Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

РГ5 ОД

""" ' На правах рукописи

УДК 616.24-008.4-036.8-053.2

КУЗЬМИНА Татьяна Будажаповна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ У ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В НЕОНАГАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук Л. С. Балева, доктор медицинских наук Г.М. Дементьева.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Л.А. Савельева, доктор медицинских наук Л. П. Пономарева.

Ведущее учреждение-Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится <<5>> о-уо«^ о} 1996 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 127412, Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан <<2-%> о^-Ои^ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Патологические состояния, являющиеся причиной дыхательных расстройств, такие как синдром дыхательных расстройств (СДР), массивная мекониальная аспирация, поражение ЦНС занимают большой удельный вес в структуре заболеваемости и смертности новорожденных и их частота не имеет существенной тенденции к снижению [Ю.Е. Вельтищев, P.M. Дементьева, 1990; H.H. Ваганов, 1993; A.B. Архангельский,1993; Н. Eheren,1993 и др].

Внедрение ИВЛ в комплексную терапию дыхательной недостаточности у новорожденных, в том числе недоношенных детей, привело к отчетливому снижению смертности в неонатальном периоде жизни [J.P.Goldsmith, E.H.Karotkln, 1988].

В то же время в литературе стали появляться сведения о том, что у этих детей увеличилось количество таких осложнений как пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема, инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы, а также наблюдается формирование хронической бронхолегочной патологии, среди которой особое внимание было обращено на бронхолегочную дисплазию И.A. Heneghan, 1986; F.Riedel,1987; V.Y.H. Yu, 1991; Т.A. Merrltt, 1992; Vanhatalo, 1994.]. Однако работ этих немного, они стали появляться в основном в последние 10-15 лет, когда ИВЛ нашла широкое применение в неонатологической практике.' В то же время мнения ученых о роли различных факторов, таких как недоношенность, СДР, методы ИВЛ, в формировании повторных заболеваний нижних дыхательных путей и развитии хронической легочной патологии весьма противоречивы. Одни авторы указывают на увеличение частоты пневмоний и бронхиолита на 1-м году жизни у детей, перенесших СДР и получавших ИВЛ по сравнению с невентилированными детьми с СДР и детьми без дыхательных нарушений и связывают склонность недоношенных детей к повторным инфекциям нижних дыхательных путей с применением продленной ИВЛ [М. Stahlman, 1982, Wong,1982, Maczusku, 1986; и др.].

Другие исследователи не находили существенных различий и повышенную частоту инфекций нижних дыхательных путей объясняют преимущественно недоношенностью.[P.M.Fltzhardinge, 1981; J.M. Bertreand, 1985; A.L.Mansell, 1987.].

Однако данные, полученные разными авторами, не всегда сопоставимы, так как обследовались дети различных весовых групп, преимущественно с СДР, оценивалась роль разных методов ИВЛ (с отрицательным давлением или с положительным давлением на вдохе, СДППД, и др.) и анализировалась частота отдельных нозологических форм (шевмонии, бронхиолита или бронхолегочной дисп-лазии). Эти наблюдения в основном проводились зарубежными авторами; многие из них были основаны на ретроспективном анализе.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, касающиеся прогноза состояния здоровья детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, но они специально не касались прогноза развития бронхолегочных заболеваний СТ. И. Каганова, 1987; В. С. Анисимов, 1990; В. В. Эстрин, Е.Я. Каушанская, 1994]. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании проспективной оценки состояния здоровья детей, находившихся на искусственной вентиляции легких по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде, разработать прогностические критерии формирования хронических и возникновения повторных бронхолегочных заболеваний у них в раннем возрасте и предложить рекомендации по наблюдению за этой категорией детей в условиях детской поликлиники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I.Определить частоту и структуру бронхолегочной патологии в раннем возрасте у детей, перенесших искусственную вентиляцию легких в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств.

2. Провести сопоставление частоты возникновения и характера бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте с патологией неонатального периода, длительностью искусственной вентиляции легких, ее параметров и наличия осложнений.

3.Представить характеристику физического и психо-моторно-го развития в динамике первых 3-х лет жизни у наблюдаемых детей в зависимости от наличия у них хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте.

4. Разработать прогностические критерии формирования брон-холегочной патологии у детей, перенесших респираторные расстройства и находившихся на искусственной вентиляции в неонатальном периоде и предложить рекомендации по наблюдению за этой категорией детей в детской поликлинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании проспективного наблюдения за детьми, находившимися на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств (СДР, синдром аспирации мекония, перинатальное поражение ЦНС), установлен высокий риск возникновения у них повторных и формирования хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте (более чем у каждого третьего ребенка).

Выявлено, что наиболее частой патологией являются аллергические бронхолегочные заболевания, бронхолегочная дисплазия и рецидивирующий бронхит.

Установлена тесная зависимость развития этих заболеваний в раннем возрасте от характера патологии в неонатальном периоде, длительности и осложнений искусственной вентиляции легких, концентраций используемого кислорода, массой тела при рождении и отягощенного семейного анамнеза. Определено, что возникновение и формирование бронхолегочных заболеваний наблюдается преимущественно у детей, родившихся с массой тела < 1500г., перенесших в неонатальном периоде болезнь гиалиновых мембран в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, находившихся на ИВЛ> 6 дней, с высокими концентрациями кислорода (60% и более), и осложнениями в виде "интерстициального воздуха", пневмоторакса, пневмонии и трахеобронхита. Выявлено, что предрасполагающим фактором является также наличие патологии легких в родословной.

На основании полученных данных разработаны прогностические критерии возникновения повторных и хронических бронхолегочных забрлеваний.

Новыми являются данные о том, что более чем у половины детей с бронхолегочной дисплазией наблюдается улучшение состояния по клинико-рентгенологическим признакам к 4 годам жизни, что связано, по-видимому, с компенсаторными возможностями раз-

вивающихся легких.

Установлено, что возникновение бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте сопровождается задержкой физического и психомоторного развития, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и проявлениями минимальной мозговой дисфукции у большинства детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показан высокий риск формирования бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших дыхательные расстройства и находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде. Определена частота различных клинических форм бронхолегочных заболеваний (бронхиальной астмы, бронхолегочной дисплазии и рецидивирующего бронхита).

Определены неблагоприятные факторы в неонатальном периоде, влияющие на развитие бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте, среди которых важное место занимают те, которые связаны с проведением ИВЛ и являются управляемыми. Совершенствование проведения ИВЛ и использование низких концентраций кислорода будет способствовать улучшению прогноза у этих детей.

Представлена клиническая характеристика и течение бронхолегочной дисплазии у этих детей; установлена возможность улучшения .клинико-рентгенологических изменений при проведении профилактических и лечебных мероприятий.

Выявленное сочетание сформировавшейся бронхолегочной патологии с задержкой физического и психо-моторного развития, высокой частотой гипертензионно-гидроцефального синдрома и минимальной мозговой дисфункцией определяют проведение направленной коррекции питания, стимуляции двигательных и речевых навыков, а также специальных лечебных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Система наблюдения в раннем возрасте за детьми перенесшими ИВЛ по поводу дыхательных расстройств (СДР, массивной меко-ниальной аспирации, перинатального поражения ЦНС) в неонатальном периоде, внедрена в клинике физиологии и патологии ново-

рожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ, на базе городской клинической больнице N13 г.Москвы.

Материалы исследования представлены и обсуждены на:

1.II Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. (Челябинск 1991г.).

2. I Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск 1992г.).

3.Совместном заседании отдела физиологии и патологии новорожденных и отдела пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ.

4. Методическом совещании отдела радиационной экопато-логии детского возраста и отдела физиологии и патологии новорожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ.

По теме работы опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на ____ страницах машинописного текста,

иллюстрирована Л 9 таблицами и рисунками. Диссертация построена по обычному плану, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего работ отечественных и Л .Ч£> зарубежных авторов, приложения.

Диссертационная работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ (директор института-академик РАМН, профессор Ю. Е.Вельти-щев), в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель отдела- д.м.н. Г.М.Дементьева), отделе радиационной эко-патологии детского возраста (руководитель д.м.н.- Л.С.Балева). Клинические наблюдения проведены в отделении для недоношенных детей городской клинической больницы N13 г.Москвы (главный врач Л.С.Аронов, зам.гл.врача по детству М.И.Фролова), с участием врача невропатолога отделения А. Э. Лицева. Дети с бронхолегочной татологией наблюдались совместно со с.н.с. отдела пульмонологии С.Н.Ардашниковой, и Г. Ф.Панковой (руководитель

отдела-профессор С.Ю.Каганов). Ультрасонографические, эхо-эн-цефалоскопические. рентгенографические и стереорентгенограммо-метрические исследования легких проводились в отделе функциональных и рентгенологических методов исследования (руководитель отдела- профессор В.Л Босин). Определение показателей клеточного и гуморального иммунитета осуществлялись в лаборатории иммунологии и иммунохимии (руководитель профессору. В. Стефани) и иммуно-бактериологической лаборатории (зав. лабораторией Н.А.Изачик).

Автор приносит глубокую благодарность д.и.н. Л.С.Балевой и д.м.н. Г.М.Дементьевой за научное руководство и коллегам за практическую и консультативную помощь при выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и метода исследования.

Под проспективным наблюдением находилось 108 выживших детей, с момента выписки из отделения новорожденных до 4-х лет жизни. 58 детей родились недоношенными с массой тела 1001-3000 г. г. и ГВ 28-37 недель и 50- доношенными с массой тела 2001-5000Г.г. и ГВ 38 -42 недели. Все дети находились на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных нарушений, связанных с СДР (48 детей), массивной аспирацией околоплодных вод и мекония (43 ребенка) и перинатальным поражением ЦНС (17 детей).

Анализ анамнеза показал, что формирование наблюдаемой патологии у новорожденных происходило под влиянием многих факторов, среди которых важная роль принадлежит заболеваниям матерей, таким как-сердечно-сосудистые (19%) и аллергические(19%), заболевания верхних дыхательных путей(22%). Особенно велика была частота заболеваний гинекологических (56%), и отягощенного акушерского анамнеза (у 60%). Это во многом определило неблагоприятное течение данной беременности (98%), и родов (100%), высокую частоту токсикозов (52%), угрозы прерывания беременности (29%), кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты и другой патологией беременности (39%),

быстрых родов (30%), слабости родовой деятельности (18%). Подобные неблагоприятные условия анте- и интранатальных периодов, как известно, ведут к нарушению в формировании сурфак-тантной системы легких, регуляции дыхания и кровообращения, изменению процессов метаболизма у плода и новорожденного [К.А. Сотникова., 1975; ^РесЗго'ск, 1972; Б. ДОогЧМп^оп, 1977; 1.3Лооп, 1980;]. Эти нарушения определили рождение большинства детей в асфиксии различной степени тяжести (94%) и формирование тяжелой патологии в виде СДР, массивной аспирации околоплодных вод, и поражения ЦНС, явившихся причиной дыхательных расстройств и потребовавших проведения ИВЛ. У 28 детей ИВЛ была начата сразу после рождения, у 39 детей- от 1 до 6 часов жизни, у 34 детей- от 6 часов до 24 часов, и у 7 детей на 2 сутки.

Длительность ИВЛ и использование повышенных концентраций кислорода определялись как первичной патологией, так и такими осложнениями как пневмония, баротравма, ателектазы, бронхоле-гочная дисплазия, а также наличием сопутствующего поражения ЦНС.

Большинство детей (97 из 108, т.е. 89,8%) находились на ИВЛ более 1-2 суток, причем у 34 из них ИВЛ продолжалась от 7 до 18 дней, наиболее часто у детей с СДР (у 27 из 48 или у 56,2%), реже у детей с преимущественным поражением ЦНС (у 3 из 17, или у 17,6%) и еще реже у детей с синдромом аспирации околоплодных вод ( у 4 из 43 или у 9,3%).

Оценка дальнейшего развития этих детей и состояние их здоровья проводилась с учетом особенностей анамнеза матерей, характера и течения заболевания у новорожденных, их лечения и длительности ИВЛ.

Для решения поставленных задач, сформулированных во введении, нами были использованы следующие методы исследования:

I.Анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей. При этом обращали внимание на здоровье матерей, наличие гинекологических заболеваний, течение и исходы предыдущих беременностей, профессиональные вредности. Большое внимание уделяли течению настоящей беременности, родов, факторам приводящим к рождению ребенка в тяжелом состоянии.

2. Анализ состояния детей при рождении, показаний для проведения ИВЛ, ее параметров и длительности. Проводилась оценка клинического течения синдрома дыхательных расстройств, синдрома аспирации околоплодных вод, перинатального поражения ЦНС. При этом обращали внимание на параметры кислородного гомеоста-за, возникновение таких осложнений как пневмония, гнойный тра-хеобронхит, пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальный воздух. Анализировалось течение, тяжесть, исходы пневмоний, комплексное лечение и состояние детей к моменту выписки или перевода в другое лечебное учреждение.

Оценка состояния детей в неонатальном периоде проводилась на основании выкопировки данных из историй болезни с использованием специально разработанной кодированной карты.

3. Катамнестическое наблюдение в течение первьгх четырех лет включало:

а) Оценку физического развития с использованием центильных шкал для определенного возраста (И.М. Воронцов, A.B. Мазурин 1930г.)

б) Оценку психо-моторного развития детей. По показаниям проводилась нейросонография (НСГ), эхо-энцефалоскопия (ЭХО-ЭС).

в) Изучение частоты и характера заболеваний у наблюдаемых детей.

г) Определение напряжение кислорода в артериализованной крови (Ра 02) чрезкожным методом с использованием монитора ТСМ 202 фирмы Радиометр (Дания), а также насыщение крови кислородом Sa 02 на пульсоксиметре на 1-м году жизни, выборочное исследование кислотно-основного состояния и газов крови на аппарате микро-Аструп фирмы Радиометр (Дания).

д) Проведение по показаниям детям с хронической бронхоле-гочной патологией рентгенографии легких и стереорентгенограм-мометрии с целью оценки пневмосклеротических изменений.

е) Определение уровня общего иммуноглобулина Е, а также аллергенспецифических Jg Е антител с помощью иммуноферментной тест - системы у детей с аллергическими проявлениями.

к) Исследование у отдельных детей акустических характе-

ристик дыхательных шумов с целью диагностики бронхо-обструк-тивного синдрома.

з) Определение по показаниям уровней иммуноглобулинов А,М,G сыворотки крови методом РИД по Манчини, относительного содержания в периферической крови общих Г-лимфоцитов, теофнл-лин-чувствительных (ТФ-Ч) и теофиллин-резистентных лимфоцитов (ТФ-Р) методом розеткообразования с теофиллином.

4. В работе использовались методы математического анализа.

а) Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), сигмальных отклонений «Г), ошибки средней арифметической (м), достоверностей различия по критерию Стыэдента (t).

При сравнении относительных чисел частоты и оценки значимости различий между ними применялся критерий согласия (критерий " хи-квадрат"), предложенный Пирсоном.

Различие частот встречаемости признака в разных группах считали достоверным при (р< 0,05).

в) Определение прогностически значимых признаков проводилось с использованием критерия Кульбака.

Результаты исследования

В результате проведенных проспективных наблюдений у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств, была выявлена высокая частота бронхоле-гочных заболеваний в возрасте первых 4-х лет жизни, у 39 из 108 детей, что составило 36%.

Было установлено, что среди выявленной патологии наибольший удельный вес составили аллергические бронхолегочные заболевания, у 16 из 39 детей (41%) или 14,8% к всем наблюдаемым детям (16 из 108).

На 2-м месте среди заболеваний стоит бронхолегочная дисп-лазия (у 11 из 39 детей или 28,2%), на 3-м- рецидивирующие бронхиты (8 из 39 или 20,5%) и далее- повторные пневмонии (б из 39 или 15,4%).

Сопоставление особенностей анамнеза матерей, течения беременности и родов, состояние детей при рождении, причины дыхательных расстройств, течения заболевания в неонатальном периоде, длительности ИВЛ и кислородотерапии в группах детей с бронхолегочной патологией, выявленной в раннем в возрасте основная группа, (39 детей) и не имевших ее, группа сравнения, (69 детей), позволили выявить ряд факторов, наличие которых способствует формированию в раннем возрасте бронхолегочных заболеваний у этой категории детей

В группе детей с заболеваниями бронхолегочной системы выявлена в родословной более высокая частота патологии легких у родственников (хронический бронхит, частые пневмонии, туберкулез' легких, (х^ 8,7, р<0,001). Данная беременность у матерей в этой группе детей чаще протекала с обострениями хронических заболеваний, таких как пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, холецистит (х^ 9,8, р< 0,001). Новорожденные этой группы чаще рождались с массой тела менее 1500 г. (Х=7.0, р< 0,01) и СДР у них чаще был обусловлен болезнью гиалиновых мембран, (у 13 из 39 детей, против 1 из 69 в группе сравнения (Х=19, 7, р<0,001), т.е. имел более тяжелое течение, что, по-видимому, обусловило и более длительную ИВЛ и оксигенацию 100% кислородом у них. Так из 39 детей основной группы 20 находились на ИВЛ более 6 суток, в то время как в груше сравнения только 12 из 69 (^=7,85, р < 0,001). Длительность применения 100% кислорода более одних суток была у 19 из 39 детей основной группы, т.е. более чем у половины, а в группе сравнения у 5 из 69 детей (р<0,001).

Сравнительный анализ показал, что течение заболеваний в неонатальном периоде почти у всех детей основной группы было осложненным. Так у 31 из 39 наблюдалось развитие пневмонии, и трахеобронхита, в то время как в группе сравнения только у 29 из 69 СК~=14, 2, р< 0,001); у И были осложнения в виде пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы и пневмомедиастинума, а в группе сравнения пневмоторакс был только у 1 ребенка и интерс-тициальная эмфизема также у 1 СХ=Ю,0, р<0,001).

Бронхообструктивный синдром в неонатальном периоде (у 3 детей) и рентгенологические признаки бронхолегочной дисплазии ко времени выписки из стационара (у И детей) отмечены только

- И -

у детей основной группы.

Обращает на себя внимание, что у детей основной группы достоверно чаще СДР сочетался с повреждениями ЦНС гипоксичес-кого характера, подтвержденными при нейросонографии (внутриже-лудочковые, субэпиндимные и субарахноидальные кровоизлияния), Х=4,6 (р<0, 05).

Выявленные высоко достоверные различия в частоте встречаемости вышеперечисленных факторов, позволяют рассматривать их как прогностически неблагоприятные в плане возникновения повторных и формирования хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте у детей, находившихся на ИВЛ по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде.

Количественная оценка, проведенная с использованием критерия Кульбака позволила получить информативную значимость каждого из этих факторов.

Среди факторов, имеющих, наибольший прогностический коэффициент, на первом месте стоит СДР, обусловленный болезнью гиалиновых мембран, далее наличие рентгенологических и клинических признаков бронхолегочной дисплазии к моменту выписки в возрасте 1 1/2- 3 1/2 мес. и такие осложнения КВЛ как "интерс-тициальный воздух", пневмоторакс, пнезмомедиастинум. Достаточно высокий прогностический коэффициент имела очень низкая масса тела при рождении (1500г. и менее). Обращает на себя внимание относительно высокая значимость такого фактора как наличие бронхолегочных заболеваний в родословной, что косвенно указывает на определенный вклад наследственной предрасположенности к формированию легочной патологии у детей в раннем возрасте. Такие факторы как пневмония и трахеобронхит, а также использование высоких концентраций кислорода при ИВЛ более 1 суток, длительность ИВЛ более 6 суток, а также наличие гипок-сических перинатальных повреждений ЦНС имели среднюю прогностическую значимость по сравнению с остальными.

Среди прогностически значимых признаков выявлен также такой как обострение хронических заболеваний у матери во время беременности, хотя информативная значимость его была невысокой.

Таким образом проведенный анализ показал, что возникновение повторных и хронических бронхолегочных заболеваний у наб-

людаемой группы детей обусловлено многими факторами и тесно связано с патологией неонатального периода и осложнениями ИВЛ. Вклад каждого из этих факторов слределить трудно. Многие из них взаимосвязаны. Такляжелые фо]шы СДР, обусловленные болезнью гиалиновых мембран, чаще наблюдались у маловесных детей, требовали более жестких режимов ИВЛ и высоких концентраций кислорода по сравнению с другой патологией (синдром аспирации мекония, поражение ЦНС).

Как было выявлено, наиболее часто у обследованных детей среди бронхолегочной патологии в раннем возрасте наблюдались заболевания аллергического характера, в частности бронхиальная астма (у 16).Возникновение первых астматических проявлений отмечено у 10 детей в возрасте 8 мес, а у 6 больных в возрасте 1,5-2 лет. Диагноз бронхиальная астма был установлен 9 детям в возрасте от 1 года до 2-х лет, 5 детям в возрасте 3-х лет, а 2 детям после 3-х лет.

У всех этих детей отмечалось повышение общего Jg Е от 340 ке/л до 2100 ке/л и аллергенспецифических Jg Е антител в сыворотке крови.

Наряду с легочной патологией у этих детей (у 13 из 16) отмечены проявления эксудативного диатеза, атопического дерматита, крапивницы, отека Квинке, лекарственной аллергии, изменения со стороны кишечника в виде дисбактериоза.

Лсихо-моторное развитие у 11 из 16 этих детей характеризовалось отставанием темпов, у 12 наличием гипертензнонно-гид-роцефального синдрома.

У 5 детей наблюдалось отставание физического развития на 1 году жизни, преимущественно у недоношенных детей (4).

Сравнительный анализ факторов риска у этих детей (16) и остальных с бронхолегочной патологией (23) не выявил существенной разницы за исключением того, что дети с наличием аллергических заболеваний чаще были доношенными (р <0,02), имели менее тяжелые формы заболеваний в неонатальном периоде, ко у них в родословной достоверно чаще (р< 0,02) наблюдалась аллергическая патология среди родственников (бронхиальная астма, пищевая и лекарственная аллергия). О более высокой частоте, в частности бронхиальной астмы, у детей выживших после СДР, свидетельствуют и исследования B.Y. Nlckerson и Taussig

[,.11, [1980].

В результате проведенных исследований была впервые в отечественной практике установлена частота бронхолегочной диспла-зии (БЛД) у детей, находившихся на ИВЛ по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде. У выживших детей к моменту выписки из стационара в возрасте 1 1/2-3 1/2 мес. она составила 10% (у 11 из 108 детей). Специально проведенный нами анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и гистологического исследования легких 96 аналогичных детей, умерших в неонатальном периоде, позволил установить у 14,6% наличие морфологических признаков БЛД. Изменения в легких представляли собой следующую картину: на фоне резкого нарушения кровообращения отмечались дегенеративные изменения в альвеолоштах и эпителии бронхов, пролиферация фибробластических элементов в интерсти-цкй с гиперпродукцией волокнистых структур. Определялись участки с утолщением альвеолярных стенок за счет склероза, облитерация просвета респираторного отдела легких ( бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол). Отмечалась перестройка эпителия бронхов в многослойный плоский. Наряду с участками фиброза имелись участки эмфизематозного вздутия респираторных отделов. Почти у всех умерших детей проявления внутриальвеолярного и интерстициального фиброза сочетались с воспалительными изменениями различной степени выраженности.

На развитие БЛД у вывивших новорожденных указывала необходимость продленной ИВЛ (у некоторых детей до 1-1,5 мес.) или жестких режимов ее проведения, длительной оксигенотерапии (более 3-х недель), наличие признаков дыхательной недостаточности и торпидных изменений на рентгенограммах легких при исчезновении инфекционного токсикоза и нормализации картины периферической крови, наличие синдрома бронхиальной обструкции, который сопровождался повышенным отделением слизи из дыхательных путей, замедленная положительная динамика массы тела.

При выписке из стационара у детей отмечали рентгенологические изменения в виде локального усиления бронхо-сосудистого рисунка или легкой завуалированное™ легочных полей в средне-медиальных отделах,чередующихся с участками вздутия легочной ткани преимущественно в нижнелатеральных отделах, признаки скрытой ДН, выявпяемой при нагрузке (сосание, движения, плач),

более низкие показатели парциального напряжения кислорода в артериализованной крови, которые сохранялись и в I полугодии жизни (46,1+4,8 мм.рт.ст. против 72,7+4,8 мм. рт.ст. у остальных детей). У некоторых детей сохранялись локальные крепитиру-ющие хрипы в легких при аускультации. В дальнейшем у этих детей отмечено повторное возникновение бронхообструктивного синдрома.

Все дети с бронхолегочной дисплазией после выписки из стационара получали лечение по согласованию с пульмонологами: комплекс пассивных дыхательных упражнений, достаточные по возрасту калоразк и содержание белка в питании, карнитин с целью усиления анаболических процессов, мембрана стабилизирующие препараты (ксидифон); при проявлениях бронхообструктивного синд-рома-зуфкллин. Гормональную терапию преднизслоном получал один ребенок с частыми рецидивами обструктивного синдрома и сохраняющимися физикальныш изменениями в легких в виде крелигирую-щих хрипов.

У 7 детей из 11 клинические и рентгенологические признаки бронхолегочной дисплазии определялись до 1 года. А у 4 детей сохранялись дольше и при стереорентгенограммометрическом исследовании в возрасте 1 года у них были обнаружены участки пневмосклероза: у 2 детей в области верхней и нижней доли слева. у 1 ребенка справа в верхней, средней и нижних долях, у 1 ребенка в области средних и нижних отделов справа, и в области верхней доли слева.

У этих детей к 2-4 годам частота возникновения бронхообструктивного синдрома уменьшилась, однако в легких при аускультации сохранялись участки крепитирующих хрипов. При проведении контрольных стерэоренггенограммметрических исследований прог-рессирования пневмосклероза не было выявлено.

При оценке физического развития у 9 из И этих детей отмечалось отставание физического развития, которое сохранялось до 3-х лет. Показатели массы тела и длины у этих детей были ниже 10 центиля. Эти изменения сочетались с отклонениями и в психо-моторном развитии. Так в возрасте 1 года у 10 из 11 детей отмечено отставание темпов психо-моторного развития, у всех детей наблюдался гипертензионно-гидроцефальньй синдром, который проявлялся в виде повышения нервнорефлекторной возбу-

дамости, нарушения мышечного тонуса, на 1 году жизни у большинства умеренным расширением III и/или боковых желудочков, по данным НСГ. На 2-4 годах жизни у всех детей отмечались проявления минимальной мозговой дисфункции .

Сравнительный анализ анамнеза и течения неонатального периода у детей с бронхолегочной дисплазией (И новорожденных) и другой бронхолегочной патологией (28 детей) показал, что достоверно чаще БЛД развивалась у недоношенных детей с массой тела менее 1500г.(х=5,18, р< 0,05), с СДР, обусловленным болезнью гиалиновых мембран СХ.г=6,33, р< 0,01), требующим длительной (более 6 суток) ИВЛ (х=9,63 р< 0,001), при наличии таких осложнений как (пневмоторакс и интерстициальная эмфизема (р<0,001), концентрация 02 -100% в течение 3 дней сх=3,8, р<0, 05).

Сопоставление информативной значимости прогностических коэффициентов факторов риска БЛД указывает на большую значимость ИВЛ и ее осложнений по сравнению с незрелостью (масса тела при рождении 1500г.и менее) и использованием высоких концентраций кислорода (100%).

Следует сказать, что этиология БЛД у новорожденных до настоящего времени остается не ясной. Данные литературы показывают зависимость от многих факторов и трудно выделить роль каждого из них. На основании экспериментальных исследований установлено, что высокие концентрации кислорода вызывают морфологические изменения в легких животных, подобные тем, которые наблюдаются при БЛД у умерших детей [L.Frank, 1979, J.L.Robothara, 1987]. Однако клинический опыт показывает невысокую частоту БЛД у новорожденных, получавших высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, но не находившихся на ИВЛ [P.J. Phodes, 1975 ]. В то же время отмечены случаи БЛД у новорожденных, получавших кислород короткое время и в низких концентрациях. Исследования flllsson'a и соавт.[1975 ] выявили что проведение ИВЛ даже воздухом вызывает у экспериментальных животных широко распространенный некроз бронхиального эпителия, который выражен у незрелых особей и отсутствует у зрелых.

Следует отметить, что такие осложнения ИВЛ, как интерсти-циальный воздух чаще наблюдаются у маловесных детей [V.Y.H. Yu, 1986]. Т.е. факторы, играющие роль в развитии БЛД взаимос-

вязаны и, по-видимому, повреждающее воздействие одного зависит от наличия другого. Проведенные нами исследования также подтвердили мнение о многофакторной этиологии БЛД у новорожденных, находившихся на ИВЛ. Обращает на себя внимание также установленный нами факт, что у части детей (7 из И) клинико-рентге-нологические признаки БЛД сохранялись только до 12 месяцев. Можно полагать, что это объясняется развитием компенсаторных изменений в бронхолегочной системе. По мнению R. A.Sinkin'a и D.L.Phelps [1987], E.Bancalari и J.Sosenco [1990] "выздоровление" детей с БДД может быть обусловлено тем, что наряду с фиб-рознопролиферативным процессом в легких у недоношенных детей происходят регенераторные изменения и продолжается рост и развитие легочной ткани в последующие 1-5 лет жизни, происходит компенсация нарушенных функций. Однако точно не известен конечный результат, т.е. насколько сохраняются фиброзные изменения, так как пока еще нет данных о состоянии легких у этих детей во взрослой жизни. В то же время имеются предположения о том, что в дальнейшем БЛД может трансформироваться в бронхиальную астму. Среди детей, находившихся под нашим наблюдением и вошедших в группу больных бронхиальной астмой, у 2 в периоде восстановления СДР была диагностирована БЛД.

Наряду с выше перечисленной бронхолегочной патологией у обследованных нами детей в раннем возрасте выявлен рецидивирующий бронхит у 8 из 39 и у 6 из 39 повторные пневмонии, что значительно превышает частоту этих заболеваний среди недоношенных детей, наблюдаемых в нашей клинике ранее, в лечении которых не использовалась ИВЛ [Б.А. Красикова, 1976].

Наши исследования также показали, что частота ОРВИ в раннем возрасте у детей, находившихся на ИВЛ по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде была такой же высокой как и в общей популяции недоношенных детей, однако повторные ОРВИ (4 и более раз) наблюдались в 1,5 раза чаще в группе детей с бронхолегочной патологией.

С учетом данных литературы, высокую частоту хронических и повторных бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств, можно объяснить, по-видимому, сохраняющимися как морфологическими (при БЛД), так и функциональными нарушениями состояния бронхо-

легочной системы. Динамические исследования T.Yernardt, Е. Bancalary и др [1985] показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, хотя повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется в течение не менее 3-х лет. Отдельные исследования, проведенные у детей в возрасте 7-9 лет, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде по поводу СДР, как имевших БЛД, так и без нее, выявили и высокую частоту бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляции гистамина и метахолина [J.A.Smyth, 1984; J.В. Maclusky, 1984]. Авторы рассматривают это как результат массивной терапии СДР, включая ИВЛ и антибиотикотерапию, и как одну из причин высокой частоты повторных и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

Наблюдения показали, что у детей с повторными и хроническими бронхолегочными заболеваниями (39) достоверно чаще отмечены и другие инфекционно-воспалительные заболевания по сравнению с остальными детьми ^(69). В частности, отиты, дакриоцистит, стрептодермия Ос=9,92, р<0,001). Это указывает на более значительные изменения и в состоянии защитных сил у этих детей. Так, нами было выявлено, что в период клинического здоровья у них наблюдается достоверное снижение процентного содержания общих Т-лимфоцитов (50.2715,11% против 62,5+0,86% у практически здоровых детей этого возраста, по данным К.А. Лебедева и соавт.) (р<0,05). Уровень Тф-Р лимфоцитов, косвенно свидетельствует о снижении хелперной активности (33,8+6,3% против 46,1+1,05%).Отмечалось и снижение уровня иммуноглобулинов А и М в крови.

Кроме перечисленных заболеваний у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, выявлена высокая частота аллергического диатеза (на 1 году жизни у 75%, на 2-3-м у 30-36% детей). Обращает на себя внимание также гот факт, что у 32% детей на 1 году жизни, у 10-4% на 2-3-м году сохранялись проявления дисбактериоза, что, по-видимому, можно объяснить как патологической колонизацией кишечника, так и проводимой в неонатальном периоде массивной антибактериальной терапией у этих детей.

Такие патологические состояния как анемия (у 51% детей) и рахит (у 43%) на 1-м году жизни отмечены в 2-2,3 раза выше.

чем у недоношенных детей, в лечении которых не использовалась ИВЛ. [В.А.Красикова и соавт. 1976г.].

Патология со стороны органа зрения привлекают особое внимание в связи с внедрением ИВЛ и использованием повышенных концентраций кислорода. У 20% наблюдаемых нами детей были выявлены изменения в виде косоглазия, гиперметропического астигматизма, частичной атрофии зрительного нерва. Кроме того, у 8 % отмечен риск близорукости и у 0,9%-дальнозоркости. Грубых проявлений ритинопатии недоношенных среди обследованных нами детей не было выявлено. Это можно объяснить отсутствием среди них недоношенных с экстремально низкой массой тела (<1000г.), для которых эта патология является наиболее характерной.

Высокая заболеваемость в раннем возрасте у детей, перенесших в неонатальном периоде дыхательные расстройства и находившихся на ИВЛ, сочеталась у 43% недоношенных и 20% доношенных с отставанием физического развития и гипотрофией, когда показатели массы тела и длины, а также отношение массы тела к длине были ниже 10-го центиля оценочных кривых.

Исследования показали, что нарушение процессов роста и развития этих детей тесным образом связано с особенностями не-онатального периода. В частности было выявлено, что дети с отставанием физического развития достоверно чаще рождались с задержкой внутриутробного роста, в неонатальном периоде у них наблюдалась тяжелая форма СДР, которая требовала длительной искусственной вентиляции легких.

Следует отметить, что наличие повторных и хронических бронхолегочных заболеваний у обследованных детей неблагоприятно сказывалось на их физическом развитии этих детей.

Показатели массы и длины тела ниже 10-го центиля наблюдались у них достоверно чаще (р< 0,05), чем у остальных 69 детей. Задержку физического развития у таких детей, особенно с БЛД, отмечали и другие авторы и объясняют это низким стартовым потенциалом роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточностью при ИВЛ и длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности в последующем [¿Г. К. Сйеуе, 1995].

Низкий потенциал роста сохранялся у доношенных детей в течение 1 -2 лет, а у недоношенных более 3-х лет.

Психо-моторное развитие -у 2/3 доношенных и почти у всех

недоношенных (81%) характеризовалось задержкой темпов, высокой частотой гипертензионно-гидроцефального синдрома (у 67% недоношенных и 52% доношенных на 1-м году жизни) и формированием минимальной мозговой дисфункции (ММД) в возрасте 2-4-х лет (у 65% недоношенных и 64% доношенных). Среди синдромов ММД наиболее часто отмечен синдром гиперактивности с дефицитом внимания у 37% недоношенных детей, и у доношенных 38-44%; речевые дисфункции (у 20% недоношенных и у 22% доношенных), и вегетативные нарушения (28% у недоношенных и 18% у доношенных).

Следует сказать, что в литературе имеются данные о высокой частоте минимальных мозговых дисфункций у недоношенных детей вообще, а также у доношенных с перинатальной неврологической патологией ( в том числе легкой степени). Так по данным А. Э. Лицева [1995г.], она колеблется от 55,1% до 84% у этих детей.

Тяжелая патология ЦНС в виде ДЦП, гемипареза, эписиндрома выявлена нами у 14% обследованных детей, что существенно не отличается от частоты в общей популяции недоношенных детей.

Сравнительная оценка показателей психо-моторного развития выявила, что в группе детей с повторными и хроническими брон-холегочными заболеваниями чаще по сравнению с остальными наблюдалась задержка темпов развития Сх"=7,52, р< 0,01), гипер-тензионно-гидроцефальный синдром на 1 году жизни оС"=12, р< О, 001) жизни, а также малая мозговая дисфункция в последующие годы оС=25.0. р<0, 001).

Более высокая частота отставания психо-моторного развития у детей с бронхолегочными заболеваниями объясняется, по-видимому, рядом причин. Бо-первых, среди них больше было детей, родившихся с очень низкой массой тела и чаще отмечено перинатальное повреждение ЦНС. Во-вторых, сами по себе бронхолегоч-ные заболевания, сопровождающиеся гипоксемией, бронхообструк-тивным синдромом, также когут оказывать неблагоприятное воздействие на становление психо-моторных функций.

На основании отмеченных изменений в состоянии здоровья детей, перенесших в неокатальном периоде СДР и находившихся на ИВЛ, была создана программа наблюдения включающая: режим осмотра специалистов, комплекс необходимого обследования и лечебных мероприятий. Внедрение ее позволило улучшить прогноз у

детей с бронхолегочной дасплазией.

Таким образом, суммируя вышеизложенное можно сделать следующий вывод о том, что новорожденные, перенесшие в неонаталь-ном периоде дыхательные нарушения и находившиеся на ИВЛ, представляют собой группу риска по развитию бронхолегочной патологии в последующие годы жизни, которая формируется под влиянием неблагоприятных факторов и зависит от причины дыхательной недостаточности в неонатальном периоде, длительности и осложнений ИВЛ, и сочетается с высокой общей заболеваемостью, отставанием темпов физического и психомоторного развития.

ВЫВОДЫ

1. У детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств, наблюдается высокая частота повторных и хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте (более чем у каждого третьего ребенка) . Среда этих заболеваний наблюдаются (в порядке убывания частоты): бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия. рецидивирующий бронхит, повторные пневмонии.

2. Возникновение повторных и формирование хронических бронхолегочных заболеваний у этих детей находятся в тесной зависимости с характером легочной патологии в неонатальном периоде, длительностью ИВЛ и повышенных концентраций кислорода, осложнениями ИВЛ, а также наличием перинатальных повреждений ЦНС.

3.Прогностическими критериями формирования бронхолегочной патологии у наблюдаемых детей являются СДР, обусловленный болезнью гиалиновых мембран, в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, очень низкая масса тела при рождении (1500 и менее), длительная ИВЛ с высокими концентрациями кислорода 60-100% (>6 дней), осложнения в виде "интерсти-циального воздуха", пневмоторакса, пневмомедиастинума. пневмонии и трахеобронхита; наличие в родословной бронхолегочных заболеваний.

4.Бронхиальная астма является наиболее частой патологией у обследуемых детей к возрасту 4-х лет; она достоверно чаще (по сравнению с другими детьми с бронхолегочными заболеваниями) наблюдается у доношенных детей, имевших отягощенный по аллергии семейный анамнез, сопровождается у большинства кожными проявлениями эксудативного диатеза, повышенным содержанием иммуноглобулина Е в крови и высокой степенью сенсибилизации к различным аллергенам.

5.В формировании бронхолегочной дисплазии наиболее значимыми являются факторы, связанные непосредственно с ИВЛ и незрелостью организма. Бронхологочная дисплазия характеризуется в постнеонатальном периоде скрытой дыхательной недостаточностью, склонностью к гипоксемии, наличием участков пневмосклероза легких по данным стереорентгенг-раммометрии и повторными и обострениями с развитием брон-хообструктивного синдрома. Частота ее по клинико-рентге-нологическим данным уменьшается в 2 раза к 4-м годам.

6.Формирование хронической бронхолегочной патологии в раннем возрасте у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, сопровождается отставанием физического развития, и темповой задержкой психо-моторного развития, ги-пертензионно-гидроцефальным синдромом на 1 году жизни, а также минимальной мозговой дисфункцией в последующие годы.

7.Диспансерное наблюдение за детьми, находившимися на ИВЛ по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде, с учетом разработанных факторов риска и программы обследования и лечения позволяют улучшить прогноз состояния здоровья у этих детей и снизить частоту хронических брон-холегочных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Практическому здравоохранению предложены рекомендации то диспансерному наблюдению в раннем возрасте за детьми нахо-

лившимися на ИВЛ по поводу дыхательных расстройств в неона-тальном периоде.

2.Дети перенесшие респираторные нарушения и находившиеся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде должны быть отнесены к II Б группе здоровья и находиться на диспансерном наблюдении с участием педиатра, невропатолога, окулиста, хирурга, а по показаниям врача пульмонолога и аллерголога.

3.При диспансерном наблюдении рекомендуется:

а) На основании предложенных критериев прогноза оценить риск возникновения данных заболеваний.

К факторам риска относятся:

- масса тела при рождении 1500г. и менее

- СДР, обусловленный болезнью гиалиновых мембран

- осложненное пневмонией, баротравмой и обструктивным синдромом течение заболеваний в неонатальном периоде

- длительность ИВЛ более 6 суток (концентрации кислорода 60-100%)

- наличие бронхолегочных заболеваний в родословной.

б) Новорожденные с наличием при выписке из стационара клинико-рентгенологических или только рентгенологических признаков бронхолегочной дисплазии нуждаются в повторном рентгенологическом обследовании в возрасте 6 мес.- 1 года и контроле за состоянием функции дыхания и показателями газов крови, наблюдение врача пульмонолога.

в) Проводить профилактику риска развития аллергических заболеваний путем использования гипоаллергической диеты.

г) Своевременное выявление и коррекция отклонений в физическом и психомоторном развитии (с использованием центильных шкал), строгое соблюдение достаточного по возрасту калоража и содержания белка в питании, стимуляция двигательных навыков и эмоциональных реакций.

4. Предложена обучающая программа для матерей по уходу за детьми после выписки из стационара, включающая:а) Обучение родителей подсчету частоты дыхания у ребенка, регистрацию

свистящего дыхания.

б) Проведение комплекса пассивных дыхательных упражнений и массажа (приложение 1).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Социально-медицинские и организационные проблемы охраны здоровья детей раннего возраста //Теоретическая медицина и педиатрическая практика. Специализированная медицинская помощь детям. М.- 1987.-е. 11-15.(Соавт.: Л.С. Балева, Т.А.Ганчева, И. В.Засимова, Э.О. Исполатовская).

2. Катамнестическое наблюдение в течение 4-х лет за детьми, перенесшими синдром дыхательных расстройств (СДР) и находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в нео-натальном периоде //Тезисы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск,- 1991,- 306. (Соавт.: И.Н.Черноног, С.Н.Ардашникова, А.Э.Лицев).

3.Состояние здоровья детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в раннем неонатальном периоде // Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов и педиатров. Челябинск. - 1992,- с.282. (Соавт.: И. Н.Черноног, Г.Ф.Панкова, А.Э.Лицев).

4.Состояние здоровья на 1-3 году жизни детей, перенесших синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде и находившихся на искусственной вентиляции легких //Информационное письмо. М. - 1992,- 13 с.(Соавт.: И. Н.Черноног, Г.Ф.Панкова, А.Э.Лицев).

5. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Ростов-на-Дону. - 1994.- с.144. (Соавт.:Г.М.Дементьева, А. С.Еремеева, Н.В.Клейменова, М.И.Фролова).

6. Bronchopulmonary diseases In children of 1-4 years, treated with artificial ventilation in neonatal period // abstract of the 2 vol International Congress on Pediatric Pulmonolohy. Nice.- 1996.- ... (Dementieva G.M; Baleva L.S; Chernonog I.N; Frolova M.I.).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ГВ-гестационный возраст СДР-синдром дыхательных расстройств БГМ-болезнь гиалиновых мембран ДН-дыхательная недостаточность ИВЛ-искусственная вентиляция легких

СДППД-спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением

НСГ-нейросонография ЭХО-ЭС-эхо-энцефалоскопия Баог-насыщение гемоглобина кислородом

Ра02 -парциальное напряжение кислорода в артериализованной кро: БЛД-бронхолегочная дисплазия ММД-минимальная мозговая дисфункция