Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение эндометрита после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазеро-магнитной терапии

На правах рукописи

Себастьян Кен-Амоа

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЛЕКСА ЭЛЕКТРО-ЛАЗЕРО-МАГНИТНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007 □□ЗОВОБЭО

003060530

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Антонов Юрий Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация: Астраханская государственная медицинская

академия

Защита состоится 2007 года в /^^"часов на засе-

дании диссертационного Совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «Д? » ^¿¿¿Я 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Неуклонный рост частоты операции кесарева сечения (КС), практически повсеместно превышающий 20%, закономерно влечет повышение частоты послеоперационных инфекционных осложнений [Серов В Н, 2004, Жаркин Н А , 2004 и др ] Разрез плодовместилшца наряду с прямым проникновением микроорганизмов в брюшную полость и полость матки способствуют с одной стороны нарушению ее сокращения, а с другой - еще большему снижению иммунной защиты в результате операционной агрессии

Кесарево сечение, как абдоминальная операция нередко приводит к серьезным осложнениям, среди которых септические заболевания занимают одно из первых мест По данным различных авторов, частота гнойно-септических заболеваний после кесарева сечения колеблется от 13,3 до 54,3%, а у женщин с высоким инфекционным риском они достигают 91% [Краснопольский В И, Логутова JIC, 2000, Кулаков В.И., 2001, Ананьев В А, 2004, Швец В Н, 2004, Стрижова Н В и соавт , 2005, Чернуха Е А , 2006, Sherman D et al, 1999, Patai К. et al, 2005]

Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной формой послеродовой инфекции и, по данным различных авторов, после кесарева сечения он встречается в 10-30 % случаев, что в 4-6 раз выше, чем при вагинальных родах [Гуртовой Б JI, с соавт, 2001, 2006, Омарова Н В , 2004; Стрижаков А Н. и соавт , 2004, French L , 2003, Franzblau et al, 2004; Sifacis S., et al., 2005]

Эндометрит является одной из важнейших причин развития генерализованных форм инфекции, которые до настоящего времени обусловливают материнскую смертность [Степанковская Г К с соавт , 1999, Кулаков В И,

2001, Чернуха Е А, 2005, Романовская А В , 2006] Несмотря на многообразие существующих методов профилактики и лечения эндометрита частота его развития остается стабильно высокой, что доказывает малую эффективность данных методов и диктует необходимость продолжения исследования в данном направлении

На сегодняшний день основным методом профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения является применение антибактериальных препаратов, но использование этих средств не полностью обеспечивает желаемого результата В связи с этим, поиск других методов профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения остается актуальной проблемой

Одним из перспективных методов является комбинированное использование преформированных физических факторов [Пешев JIП с соавт,

2002, Данелян С.Ж , 2004, Зуев В М , 2005, Baksu A et al, 2005] Примене-

ние их сочетанного взаймоусиливающего воздействия способствует улучшению клинического течения послеоперационного периода и повышению эффективности комплексного лечения эндометрита

Однако в доступной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании лазерного воздействия и электростимуляции на фоне магнитной индукции, в комплексе профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения.

Цель исследования.

Снизить частоту возникновения эндометрита после кесарева сечения и повысить эффективность его лечения с применением комплекса электро-лазеро-магнитной терапии (ЭЛМТ)

Задачи исследования.

1 Уточнить эффективность современных методов профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения

2. Оценить реактивность вегетативной нервной системы, особенности гуморального и клеточного иммунитета родильниц группы риска развития эндометрита после кесарева сечения.

3. Разработать метод комплексной профилактики и лечения эндометрита после абдоминальных родов на основе комбинированного использования электро-лазеро-магнитного воздействия

4 Оценить клиническую эффективность применения комбинированного воздействия лазерного излучения и электростимуляции на фоне магнитной индукции

5. Изучить вегетативный и иммунологический ответ организма оперированных родильниц группы риска на действие комбинированной элек-тро-лазерно-магнитной терапии

Научная новизна.

Уточнены факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения Показан ряд новых диагностических и прогностических моментов после кесарева сечения по определению уровня провоспалительных цитоки-нов в сыворотке крови в сопоставлении с оценкой некоторых вегетативных реакций.

Впервые научно обосновано и применено комбинированное воздействие излучением низкоинтенсивного лазера и электростимуляции на фоне магнитной индукции в профилактике и лечении эндометрита после кесарева сечения Показана более высокая клиническая эффективность комплексного метода лечения в сравнении с традиционным, подтверженная закономерными вегетативными и иммунологическими реакциями

Научно-практическая значимость.

Полученные данные расширяют современные представления о характере, патогенезе и факторах риска эндометритов, возникающих после кесарева сечения

Разработанный комплексный метод профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения с применением электро-лазеро-магнитной терапии обеспечил достоверное снижение частоты развития данного осложнения в 2,5 раза, что способствовало профилактике развития тяжелых форм заболевания, а также уменьшению медикаментозной нагрузки на организм родильниц после кесарева сечения

Эти положительные моменты, а также сокращение сроков пребывания родильниц в стационаре в среднем на 2,2 койко-дня обладают косвенным экономическим эффектом

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Общепринятый метод профилактики эндометрита не обеспечивает в полной мере предотвращения гнойно-септических осложнений у родильниц после кесарева сечения

2 Комплексный метод с включением комбинированной электро-лазеро-магнитной терапии обеспечивает более эффективную профилактику эндометритов после кесарева сечения за счет воздействия на процессы опорожнения и инволюции матки, нормализации сегментарной и надсегмен-тарной вегетативной регуляции, коррекции иммунодефицита и уменьшения бактериальной обсемененности родовых путей

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на международном конгрессе «Традиционная медицина 2007» (Москва, 2007), 1-м Регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), 65-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2007), 2-й Республиканской конференции «Иммунология репродукции теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007)

Апробация работы проведена на расширенном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФУВ и клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии и клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета 13 апреля 2007 г

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе статьи в журналах «Вестник новых медицинских технологий» и «Сибирский медицинский журнал», включенных в «Перечень ВАК» по медицинским наукам

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы содержит 232 источника 133 на русском 99 на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения намеченной цели и решения поставленных задач нами было обследовано и проанализировано течение послеродового периода у 128 родильниц с факторами риска по возникновению послеродовых гнойно-септических осложнений, родоразрешенных операцией КС Родильницы разделены на две клинические группы, группа сравнения (56 пациенток), в которой в послеоперационном периоде проводилось традиционное профилактическое лечение антибиотиками и основная группа (72 родильницы), в которой лечение дополнялось комплексом электро-лазеро-магнитной терапии

Клиническое обследование больных проводилось на базе МУЗ «Клинический родильный дом №2» г Волгограда Критериями включения в исследование были длительность безводного периода более 6 часов, острые инфекционные заболевания во время беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, хронические инфекционные экстрагенитальные заболевания, перенесенные ранее оперативные вмешательства, включая аборты, операция КС, выполненная по экстренным показаниям

В исследование не включали родильниц, не имевших перечисленных факторов риска и родильниц с тяжелой акушерской патологией

Операция КС всем беременным проводилась надлобковым разрезом по Пфанненштшпо Разрез на матке проводился поперечно в нижнем сегменте Ушивание матки производилось современным синтетическим рассасывающимся материалом непрерывным двухрядным швом с последующей пери-тонизацией непрерывным швом пузырно-маточной складкой брюшины Длительность операции не превышала 1 часа в обеих группах В послеоперационном периоде все родильницы получили традиционное медикаментозное профилактическое лечение, включающее антибактериальную, инфузионную, утеротоническую и обезболивающую терапии

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов исследования, данные о проводившихся лечебных и профилактических мероприятиях ,

Общеклинические лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, проводимые дважды - на 2 и 6 сутки после операции

Для оценки состояния вегетативной регуляции определяли показатели штриховой пробы (тип дермографизма, время латентного и видимого пери-

од), а также метод электропунктометрии по Накатани (1988) Оценивали среднее значение по всем репрезентативным точкам, разницу между максимальным и минимальным значениями электропроводности и коэффициенты асимметрии [Жаркин Н А , 1999]

С целью изучения сократительной активности матки, причин субинволюции и оценки состояния послеоперационного рубца на ней производилось ультразвуковое исследование у всех родильниц на 5-6 сутки после операции В протокол исследования включали длину, ширину, передне-задний размер матки, а также размер полости матки и характер ее содержимого

Всем обследованным родильницам проводилось динамическое исследование микрофлоры родовых путей (лохий из цервикального канала) Забор анализов осуществлялся дважды на 2-е и 6-е сутки после операции

С целью определения иммунного статуса родильниц исследовали и оценивали показатели фагоцитоза (НСТ-тест, фагоцитарный индекс), относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов/ин-дукторов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), соотношение CD4+/CD8+, зрелых B-лимфоцитов (CD 19+) методом проточной цитофлуориметрии, НК-клеток (CD16+), определяли содержание в крови иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодифузии по Манчини У обследованных производили также определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации [Змешко Е И с соавт, 2000, Ройт А с соавт, 2000, ФрейдлинИ С,2001]

С целью прогнозирования развития инфекционных осложнений после КС и оценки эффективности проведенных профилактических мер, дополнительно определяли на 2-е и 6-е сутки после операции содержание в крови провоспалительных цитокинов интерлейкины lß, 2 и 6, фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) методом иммуноферментного анализа. Все полученные данные иммунного статуса и уровни провосполительных цитокинов сравнивали с данными здоровых родильниц, полученными М С Селиховой (2006)

Общеклинические и лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинической лаборатории МУЗ «Клинический родильный дом № 2» (главный врач — к м н А Г Пупышев) и ГУЗ «Областная клиническая больница №J» г Волгограда (главный врач — к м н НА Черняева) Бактериологическое исследование лохий выполнялось в диагностической лаборатории ООО «Фармапроф» Волгоградского областного научно-исследовательского противочумного института и клинико-диагностической лаборатории «Диалайн» г Волгограда Иммунологические исследования и определение уровней провоспалительных цитокинов выполнялись в консультативно-диагностической лаборатории аллергологии и клинической иммунологии г Волгограда (главный врач - к м н , доц Ю В Антонов)

Статистическая обработка полученных результатов проводилось методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, достоверности по критерию Стыодента с помощью программного пакета EXCEL 7 0 (Microsoft, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность современных методов профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения

В плане доказательности нами был выбран дизайн простого проспективного нерандомизированного исследования с информированным согласием Именно такой формат обеспечивает получение первых достоверных сведений о действии нового компонента комплексной терапии известного заболевания, профилактика, диагностика и лечение которого могут проводиться лишь в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и стандартами [Петров В И с соавт., 2001; Franchi M, et al, 1998, Bagratee J S , et al, 2001, Greenhalgh T, 2004]

Частота инфекционных осложнений после КС у родильниц группы сравнения составила 28,6% - субинволюция матки, лохиометра, раневая инфекция, эндометриты Количество эндометритов составило 7,1% Только у 62,5% родильниц послеоперационный период протекал без лихорадки Продолжительность обезболивающей терапии составила в среднем 3,2±0,2 суток Инструментальное выскабливание полости матки проводилось у 10,7% родильниц группы сравнения в связи с наличием лохиометры Все вышеописанное расценено как неполная эффективность традиционного метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений после КС

Объективным критерием, отражающим течение послеродового периода и позволяющим оценивать динамику инволюций и тонуса матки в послеродовом периоде является параллельное определение тонуса матки и высоты стояния ее дна над лоном [Архангельский С M, 2000, Комисарова Л M, 2000, Soper D Е , 1988, Atterbuiy J L , et al, 1998] Данные собственных наблюдений показали, что нормальный послеродовый тонус матки определялся у большинства родильниц только на 6-е сутки послеоперационного периода В первые трое суток были характерны средние показатели, близкие к субинволюции матки

При УЗИ субинволюция матки диагностирована у 5,4% родильниц Понижение эхогенности области послеоперационного рубца на матке, свидетельствующее о наличии отека и инфильтрации тканей выявлено у 18% пациенток

Таким образом, можно сделать заключение о том, что традиционное ведение послеоперационного периода после КС у родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита сопровождается клинически доказанной задержкой инволюции матки

Анализ гемограммы свидетельствовал о развитии на 2-е сутки после КС типичного комплексного синдрома умеренная анемия, клинически зафиксированная как II степени, у 14% родильниц и стрессовая лейкоцитарная формула при ускорении СОЭ до 44,1+2,6 мм/ч Все эти изменения име-

ли лишь тенденцию к нормализации на 6-е сутки, хотя ускорение СОЭ, естественно, сохранялось

Динамика бактериального обсеменения родовых путей у родильниц после КС показала, что на 2-е сутки патогенная флора высевалась из родовых путей в 76,7% случаев На 6-е сутки обсемененность в этой группе составила 66,7% Даже при достаточно типичном спектре микроорганизмов (сапрофитный, реже золотистый стафилококк, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки) такой высокий процент обсемененности микроорганизмами родовых путей в условиях иммунодефицита создает на обширной раневой поверхности полости матки высокий риск развития инфекции Все это также указывало на не полностью преодоленный риск возникновения послеродового эндометрита и высокую вероятность хронизации воспалительного процесса в матке

Реактивность вегетативной нервной системы и особенности гуморального и клеточного иммунитета родильниц группы риска развития эндометрита после КС

Учитывая, что операция КС является нефизиологическим стрессом, вызывающим функциональную напряженность всех органов и систем организма женщины, решающую роль вегетативной нервной системы в поддержании оптимального уровня жизнедеятельности различных органов и систем, мы считали целесообразным оценить реактивность вегетативной нервной системы у обследованных родильниц

Исследования вегетативного статуса родильниц группы сравнения показали, что у них между 2-ми и 6-ми сутками послеоперационного периода не происходила смена преобладающего типа дермографизма Если на 2-е сутки у 66,1% родильниц группы сравнения выявлялся красный дермографизм, то на 6-е сутки - у 57,1%, а у остальных 42,9% родильниц он оказывался смешанным Эти данные указывали на незначительную тенденцию к активации адренергической системы

Данные электропунктометрии (среднее значение, коэффициенты асимметрии) также свидетельствовали о достаточно медленном восстановлении реактивности вегетативной нервной системы после КС у родильниц группы сравнения Среднее значение по всем точкам составило у родильниц группы сравнения на 2-е сутки после КС 69,56+2,2 мА, на 6-е сутки послеоперационного периода - 74,67+2,2 мА Это указывает на повышение тонуса и напряженности регулирующих отделов вегетативной нервной системы Аналогичным образом возрастала разница между максимальным и минимальным значением (от 64,0+2,2 мА до 67,04+2,1 мА) В последнее время много внимания уделяется единству нервной, иммунной и эндокринной систем в развитии острого и хронического стресс-обусловленного патологического процесса [Акмаев И Г, 2001; Крыжановский Г.Н, 2004, Bell М Е, 2002, Sravpkiss J. et al, 2003], в том числе при естественных родах и

КС В связи с этим мы проанализировали изменения со стороны иммунной системы родильниц группы сравнения

В данной группе отмечались лабораторные признаки иммунодефицита за счет подавления всех звеньев иммунитета и неспецифических факторов защиты было в 1,1-1,5 раза снижено количество ключевых лимфоцитов (CD3+, CD4+) Более чем в 1,5 раза оказалось уменьшено значение CD4+/CD8+ (до 1,23+0,43) Сниженным оказывался также процент фагоцитарной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста В спектре иммуноглобулинов определялись снижение значения как основного класса IgG до 7,0+ 0,8 г/л , так и IgA до 1,5+ 0,2 г/л. Последние, как известно, отвечают за местный гуморальный иммунитет на слизистых оболочках и раневых поверхностях [Фрейдлин И С , 1997; Хаитов Р М с соавт , 1998]

В динамике у родильниц с традиционным ведением послеоперационного периода выше перечисленные нарушения сохранялись, причем отмечалась тенденция к еще более выраженному дисбалансу иммунитета в виде статистически достоверного понижения IgG до 5,1+0,6 г/л, повышения IgM до 1,9+0,2 г/л

Понятно, что часть этих изменений являлась неизбежным последствием операционного стресса В то же время, хорошо известны и нарушения клеточного, гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты у родильниц в начале формирования эндометрита [Понедельникова О В., 1998, Баев О Р с соавт 1997, Аль-Халаф Салах с соавт, 2002, Putz S , et al, 1998, Reisenberger К etal, 1998]

Обнаруженный иммунодефицит обусловливает повышенную чувствительность родильниц после КС к бактериальной инфекции, в том числе, вызванной высокорезистентными штаммами условно-патогенной микрофлоры [Хаитов Р. М., с соавт , 1998, Каткова Н Ю , с соавт, 2002]

Таким образом, традиционное ведение послеоперационного периода после КС у родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита сопровождается существенными изменениями вегетативного статуса, не оказывает положительного влияния на иммунитет родильницы при наличии в первые 6 суток после КС обильной обсемененности родовых путей условно-патогенной микрофлорой.

Полученные данные в совокупности служат основанием к разработке новых эффективных методов профилактики эндометритов после КС у родильниц с высоким инфекционным риском.

Обоснование метода комплексной профилактики и лечения эндометрита после абдоминальных родов на основе комбинированного использования электро-лазеро-магнитного воздействия

Наиболее оптимальным подходом к изменению существующего комплекса, видимо, можно считать подключение методов, которые бы позволили снизить количество и тяжесть осложнений, и в то же время дали бы

возможность добиться ограничения фармакологической нагрузки на мать и ребенка, устранить или свести к минимуму побочные эффекты и неблагоприятное влияние лекарственных препаратов на организм женщины и новорожденного, сохранить репродуктивную функцию женщин [Серов В Н и соавт, 2001, Ляхерова О В , 2003, Normura R М. et al, 2004].

Многолетний клинический опыт использования физиотерапии и рефлексотерапии на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета свидетельствует о том, что эти методы позволяют снизить медикаментозную нагрузку на организм, улучшить результаты лечения многих заболеваний, предупредить их хрониза-цию, значительно сократить сроки терапии [Жаркин А Ф, Жаркин Н А, 2001]

В нашей работе в качестве метода, предложенного к включению в традиционный комплекс терапии, была выбрана электро-лазеро-магнитная терапия (ЭЛМТ) При выборе оптимальных режимов ЭЛМТ исходили из необходимости применить местное прямое и рефлекторное воздействие [Жаркин А Ф , с соавт, 2001] Для рефлекторного воздействия выбраны ор-ганоспецифические точки влагалища, открытые Н Buchheit (1985), расположенные во фронтальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от portio uteri vaginalis около 3 и 9 часов (рис 1) и точки акупунктуры R 12 и RP 14 расположенные в проекции внутренных половых органов на передней брюшной стенке Использование этих точек усиливает характер воздействия на организм и способствует вовлечению в ответную реакцию организма большее число сенсорных зон центральной и периферической нервной системы [Дуринян Р А , 1977, Иваничев Г А , 1998]

Рис. 1. Топография акупунктурных точек влагалища (по Н. Buchheit, 1985)

Помимо описанного рефлекторного действия, использование вагинальных точек имеет морфологическое обоснование, так как они находятся в проекции сосудисто-нервных пучков, идущих по ребрам матки Это обстоятельство способствует непрямому, но очень приближенному к кровотоку лазерному облучению магистральных маточных сосудов По данным В А Гребенникова (1992), при корпоральном воздействии лазера, кожа поглощает часть лазерного излучения, и в полость малого таза проникает лишь от 1 до 4% квантовой энергии В случае подведения источника лазерного излучения в боковой свод влагалища тонкая преграда между источником излучения и а uterina составляет всего несколько миллиметров, и состоит из слизистой и параметральной клетчатки, пропускная способность которых для монохромного света в 8-10 раз выше, в сравнении с кожей При подведении излучения через своды влагалища потери энергии существенно снижаются, и в полость малого таза проникает от 12 до 20% энергии, что позволяет с большей точностью дозировать энергию и существенно сократить продолжительность процедуры при одинаковой поглощаемой тканями дозе лазерного излучения [Ковалев М И, 2001]

Таким образом, предложенный метод воздействия предусматривает сразу 3 усовершенствования

1 - комбинация взаимоусиливающих преформированных факторов, исходящих из одного источника (эффект «три в одном»)

2 - в качестве места воздействия использованы органоспецифические точки акупунктуры, стимуляция которых вовлекает в ответную реакцию организма значительно большее число сенсорных зон центральной нервной ситсемы, способствующих мобилизации собственных защитных (саногене-тических) механизмов

3 - иммуномодулирующее действие лазерного облучения крови, доставляемого непосредственно к сосудам, обеспечивающих кровоснабжение патологического очага (инфицированного органа — послеродовой оперированной матки)

В качестве источника мультиквантовых факторов применяли аппаратный комплекс КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», генерирующий сфокусированный низкоинтенсивный инфракрасный лазерный луч в импульсном режиме длиной волны 0,85мкм (полупроводникового лазерного) и 0,95мкм (светодиодного), суммарной мощностью менее 7 Вт, постоянное магнитное поле не менее 15 мТл (в внутриполостном излучателе) и не менее 40 мТл (в накожном излучателе), «пачки» электрических импульсов амплитудой тока в импульсе 0-100 мА, чередованием импульсов и пауз 1-10 сек с интервалом 1 сек, частотной модуляцией импульсов 10-120Гц Процедуры начинали со 2-х суток после операции, экспозицией 10 минут, на курс - 5 сеансов.

Таким образом, разработанный нами метод комплексной профилактики и лечения послеоперационного эндометрита включал в себя три компонента традиционную медикаментозную терапию; вагинальную элек-тро-лазеро-магнитопунктуру, накожную ЭЛМТ.

Научное значение полученных фактов заключается в научном обосновании усовершенственного метода профилактики и лечения эндометрита после КС на основании вагинальной комбинированной рефлексотерапии.

Практическое значение данного раздела работы заключается в разработке простого доступного нелекарственного метода профилактики и лечения эндометритов после КС.

Клиническая эффективность применения комбинированного воздействия лазерного излучения н Электросгимуляции на фоне магнитной индукции у родильниц после КС

Нами проведено профилактическое лечение и анализ послеоперационного периода 72 родильниц основной группы. Сопоставление ОСНОВНЫХ показателей, характеризующих течение послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения выявило некоторые преимущества от включения нового компонента в комплекс профилактики послеродовых эндометритов после КС (рис. 2).

Рис.2. Некоторые показатели течения послеродового периода у родильниц сравниваемых групп (в %).

М Группа сравнения

н Основная группа

Субинволюция Эндометрит лохиолчетра Раневая матки инфекция

У родильниц основной группы отмечалось более быстрое улучшение самочувствия и общего состояния. Ослабление болей в области послеоперационной рамы на 3-е сутки после 2-й процедуры отмечено у 55% пациенток основной группы (в группе сравнения - 36,8%). Послеоперационный период протекал без лихорадки у 80,5% родильниц основной группы, что в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (62,5%). При этом максимальные цифры температуры тела в послеоперационном периоде у пациенток основной группы достигали только 37,6°С, в то время как в группе сравнения -38,2°С. Полученные различия расценены как доказательства менее выраженной интоксикации организма у родильниц основной группы.

Общее количество инфекционных осложнений в основной группе оказалось в 2,9 раза меньше (9,8%), чем в группе сравнения (28,6%), а количество эндометритов - в 2,5 раза меньше Данный показатель мы расцениваем как наиболее убедительное доказательство эффективности включения ЭЛМТ в комплекс профилактики послеродоперационных эндометритов

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в основной группе была на 2,2±0,13 койко-дней меньше, чем в группе сравнения Нами отмечено, что уже после 2-й процедуры ЭЛМТ ускорялась инволюция матки (рис 3) Количество случаев субинволюции матки у родильниц основной группы оказалась в 3,9 раза ниже, чем в группе сравнения У родильниц основной группы высота стояния дна матки над лоном с момента начала ЭЛМТ на всех сроках наблюдения была достоверно меньше, чем у родильниц группы сравнения

о и & 4

2 О Н-1-1-1-1-1-.-1-1-1-1

ш

123456789 10 11 Послеоперационный период (в сутках)

» Группа сравнения - -з- - Основная группа

Рис. 3. Различия высоты стояния дна матки в послеоперационном периоде у родилышц основной группы и группы сравнения

Дополнительная верификации данных процессов проведена с помощью УЗИ матки По результатам определения длины, ширины, передне-заднего размера матки и ширины ее полости было подтверждено, что на 56-е сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалось достоверно более интенсивное уменьшение размеров матки, чем в группе сравнения Низкая эхогенность области послеоперационного рубца на матке, которая свидетельствует о наличии отека и инфильтрации тканей, была выявлена только у 2,8% пациенток основной группы, в то время как в группе сравнения - 8,9%.

Это указывает на положительное влияние ЭЛМТ в отношении предположительных механизмов воздействия - уменьшение воспалительных процессов и стимулирование сократительной способности матки с обеспе-

чением адекватной инволюции и санации ее полости за счет улучшения метаболических процессов в ране, снижения отека и инфильтрации тканей

Доказательством положительного действия ЭЛМТ в составе комплексной профилактики эндометритов у родильниц после КС стали показатели бактериологического исследования лохий из цервикального канала Видовой состав практически был идентичен преобладали Staph saprophyti-cus и Е coli, во многих случаях имела место ассоциация нескольких микроорганизмов Рост микроорганизмов в посеве лохий на 6-е сутки отсутствовал в основной группе в 53,3%, а в группе сравнения - только в 33,3%

Следовательно, использование ЭЛМТ позволило ускорить процесс самоочищения родовых путей у родильниц основной группы Полученные в основной группе результаты свидетельствуют также о снижении риска трансформации бактериальной обсемененности в истинное инфекционное осложнение

Несмотря на то, что лазерное облучение использованной частоты не оказывает прямого действия на микрофлору, количество микроорганизмов вероятно снижается в результате опосредованного действия излучения - за счет усиления лейкоцитарной реакции, а также стимуляции и ускорения фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, неспецифичексих молекул резистентности [Белокриницкая ТЕ, Витовский ЮА, 1997, Буйлин В А, 1997]

Реактивность вегетативной нервной системы и особенности гуморального и клеточного иммунитета на фоне магнитной индукции у родильниц после КС

Сравнение показателей дермографизма на 2-е сутки послеоперационного периода не показало существенного различия между обследованными группами К 6-м суткам в основной ipynne смена парасимпатотонии на физиологически необходимое преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы происходила у подавляющего числа родильниц, в то время как в группе сравнения - менее чем у половины При этом произошло достоверное укорочение скрытого периода белой реакции в среднем на 1,6+0,21 с и удлинение видимого периода на 1,5+0,12 минуты (Р<0,05) Таким образом, в результате применения ЭЛМТ у родильниц основной группы достоверно интенсивнее и чаще регистрировался своевременный переход к активации адренергической системы, что свидетельствует о воздействии ЭЛМТ на механизмы нейроэндокринной регуляции.

Данные электропунктометрии (табл 1) свидетельствовали о том, что если в группе сравнения в течении послеоперационного периода имеет место нарастание вегетативного дисбаланса (увеличение среднего значения и разницы между максимальным и минимальным значениям электропровод-

ности), то в основной группе, напротив, наблюдалась четкая направленность на уменьшение вегетативной дисфункции Об этом свидетельствовала динамика коэффициентов асимметрии, которые в основной группе имели тенденцию к уменьшению к концу первой недели

Таблица 1

Сравнение показателей электропунктометрии у родильниц обеих групп в послеоперационном периоде (мА)

Показатели электропунктометрии 2-е сутки п=60 6-е «утки Р

Группа сравнения п=30 Основная группа п=30

Среднее по всем

точкам 69,56+2,21 74,67+2,23 68,26+2,20 <0,05

Разница между

макс, и мин. зна- 64,00+2,20 67,04+2,18 63,80+2,31 <0,05

чениями

Коэффициент 1

(прав./лев.) 1,08+0,05 1,07+0,04 1,02+0,09 >0,05

Коэффициент 2

(верх./низ.) 1,11+0,06 1,14+0,05 1,09+0,10 >0,05

Коэффициент 3

(Янь/Инь) 1,12+0,04 1,21+0,07 1)04+0,06 <0,05

Системные эффекты включения ЭМЛТ в комплексную профилактику эндометритов у родильниц после КС продемонстрированы при сравнительном анализе гемограмм и иммунограмм Со стороны красной крови, как и СОЭ, между группами достоверных различий не выявлено В противовес этому, в динамике показателей белой крови выявлены определенные различия между группами. В основной группе к 6-м суткам послеоперационного периода отмечалась нормализация общего числа лейкоцитов за счет их понижения при исходно высоком лейкоцитозе, у 15% родильниц основной группы отмечалась нормализация лейкоцитарной формулы к 6-м суткам, тогда как в группе сравнения такая тенденция отмечалась лишь у 66,1% родильниц

Выявленные различия показали, что ЭМЛТ оказывает определенное влияние на лейкоциты крови, что косвенно свидетельствовало об их положительном действии в отношении иммунодефицита после КС

Доказательством этого стали различия, выявленные при анализе иммунограмм (табл 2 и 3)

Применение ЭЛМТ сопровождалось ускорением нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит циркулирующих СОЗ+, характерный для раннего послеоперационного периода после КС, значительно интенсивнее восстанавливался в основной группе. Не менее интенсивно происходило восстановление дефицита С04+ и снижение уров-

ня СБ8+ Как результат, значительно раньше ликвидировался дисбаланс СБ4+/С08+, характерный для первых суток КС и являющийся одним из факторов риска инфекционных осложнений после оперативного родораз-решения

Таблица 2

Динамика показателей клеточного иммунитета у родильниц группы сравнения и основной группы

Здоровые родиль- 2-е сутки после 6-е сутки после операции

Показатели иммунограммы ницы (по Селиховой М.С.) п=46 операции п=40 Группа сравнения п=20 Осиовиая группа N=20

Лимфоциты, % кл/мкл 21,7±7,2 2034,10 ±638,4 19,2±1,8 1172,29 ±171,5 24,5±2,4 1499,19 ±148,60 27,4±2,2 1676,65 ±150,24

CD3, % кл/мкл 69,2±18,7 1548,3 ±468,2 46,6±4,7 1119,8 ±129,1 56,4±0,8 1259,17 ±116,15 65,6±0,4 11528,30 ±186,53

CD4, % кл/мкл 48,7±9,2 930,7 ±267,7 42,8±2,6 1020,3 ±84,6 52,2±1,2 1148,52 ±45,6 62,8±1,1 1448,76 ±72,32

CD8, % кл/мкл 23,7±7,4 580,3 ±144,7 34,8±2,4 834,4 ±40,3 36,3±1,3 870,11 ±63,2 26,4±1,1 632,81 ±74.30

CD4/CD8 2,0±0,5 1,23±0,25 1,43±0,08 2,4±0,4

CD16, % кл/мкл 14,5±4,4 196,6 ±54,7 7,4±1,4 176,6 ±31,6 8,7±1,1 208,05 ±30,6 8,9±1,1 212,35 ±35,4

Под действием ЭЛМТ отмечалось ускорение нормализации уровня В-лимфоцитов, который в основной группе на 6-е сутки приближался к норме для здоровых родильниц При анализе показателей гуморального иммунитета в основной 1руппе имелась тенденция к повышению содержания ^О в течение послеоперационного периода, в то время как для группы сравнения было характерно снижение этого показателя Данное повышение можно расценить как положительный фактор в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений, так как ^ в является основным классом им-

муноглобулинов, отвечающих за противоинфекционную защиту организма [Хаитов РМ с соавт, 2002]

Таблица 3

Динамика показателей гуморального иммунитета у родильниц группы сравнения и основной группы

Показатели иммунограммы Здоровые роднль-Н1ЩЫ(П0 Селиховой М.С.) п=46 2-е сутки после операции п=40 6-е сутки после операции

Группа сравнения п=20 Основная группа п=20

7,2±3,4 5,5±1,2 5,8±0,5 7,6±0,6

CD 19, % 201,4 89,6 100,55 130,89

кл/мкл ±98,2 ±18,1 ±20,60 ±22,24

IgA, г/л 2,3±0,9 1,5±0,2 1,5±0,2 1,4±0,2

IgM, г/л 1,2±0,6 1,6±0,2 1,9±0,2 1,3±0,2

IgG, г/л 12,6±0,7 7,0±0,8 5,1±0,6 9,3±0,6

HCT спонт, % 27,5±2,5 19,1±2,2 20,6±2,2 22,9±2,4

HCT инд., % 33,2±2,5 21,0±2,0 24,0±2,0 27,3±2,5

ЦИК, уел ед. 34,0±11,2 26,7±2,4 23,3±3,2 24,4±2,4

Снижение концентрации и к 6-м суткам послеоперационного периода в основной группе можно вероятно объяснить меньшей антигенной нагрузкой на организм родильницы, так как ЭЛМТ обладает опосредованной антибактериальной активностью за счет повышения сократительной функции матки, улучшения микроциркуляции и увеличения интенсивности обменных процессов в области послеоперационного рубца на ней [Малевич К И с соавт , 1992, Ковалев М И., 2002]

При изучении активности неспецифических факторов защиты в основной группе установлено повышение как фагоцитарного показателя с 64,5% до 71,5%, так и фагоцитарного числа на 12,2% (Р<0,05), в то время как в группе сравнения имелось снижение этих показателей Также отмечено значительное повышение значений НСТ-теста в основной группе.

При исследовании цитокинового профиля периферической крови на 2-е сутки после КС у родильниц обеих групп уровни ИЛ-1р и ШРа в 1,5-2,0 раза превышали аналогичные у здоровых родильниц, а ИЛ-6 - более чем в 13 раз (рис 4)

Рис. 4. Динамика уровня цитокинов в периферической крови родильниц основной группы и группы сравнении (пг/мл).

На 6-е сутки после КС в основной группе регистрировались снижение концентрации ИЛ-1р (до 2,5+0,4 пг/мл) и повышение - ИЛ-2 (до 119,9+29,0 пг/мл), ИЛ-6 (до 391,7+70,0 пг/мл) и Т№тх (до 195,6+49,4 пг/мл), что было расценено нами как относительное уменьшение напряжения первичного цитокинового каскада при сохранении высоких концентраций цитокинов, обусловливающих последующие компоненты иммунологических реакций.

В противовес этому, у родильниц группы сравнении при снижении уровня ИЛ-1 р (до 61,8+9,4 пг/мл), происходило снижение и других исследованных цитокинов: ИЛ-2 - до 50,9+6,1 пг/мл, ИЛ-6 — до 196,2+44,1 пг/мл и ТЫБа — до 195,6+55,0 пг/мл.

Данная динамика спектра цитокинов была расценена как неблагоприятная, и отражала снижение клеточного и гуморального напряжения иммунологической реактивности пациенток группы сравнения.

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно заключить, что применение ЭЛМТ в комплексе профилактики эндометрита после КС является обоснованным в связи с её высокой эффективностью. Оно приводит к положительному клиническому эффекту: нормализует естественные процессы инволюции и очищения матки; положительно влияет на вегетативный статус родильниц; ускоряет коррекцию послеродового иммунодефицита и уменьшает бактериальную обсемененность родовых путей.

ВЫВОДЫ

1. Современные методы профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения обеспечивают клиническую эффективность лишь в 71,4% случаев. Это обусловлено сохраняющейся после родоразрешения вегетативной дисфункцией, напряжением всех звеньев иммунитета и дисбалансом цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-6, и Т№-а) с формированием относительного иммунодефицита

2 Характерный для беременности и родов иммунодефицит у родильниц после кесарева сечения усугубляется снижением количества ключевых лимфоцитов (СБЗ+ - в 1,5 раза, СБ4+ - в 1,1 раза, СЭ16+ - в 2,1 раза, соотношения СБ4+/СВ8+ - в 1,6 раза), содержания ^О на 44,5%, секреторных на 34,8% и показателей фагоцитарной активности по результатам НСТ-теста на 30,6%, по сравнению с здоровыми родильницами.

3. Включение в комплексную профилактику эндометрита после кесарева сечения комбинированной электро-лазеро-магнитной терапии привело к положительному клиническому эффекту, нормализации у 84,6% родильниц основной группы иммунограмм к концу первой недели после операции, восстановлению вегетативной регуляции у 83,3% родильниц, снижению частоты бактериального обсеменения родовых путей на 33,3%, что является весомым критерием снижения риска послеродовых гнойно-септических осложнений

4 Наиболее значимым для прогаозирования и ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц группы риска после кесарева сечения, а также для оценки эффективности профилактики является содержание ИЛ-10 в сыворотке крови, которое в основной группе в динамике лечения снизилось на 95,9%

5. Включение в комплексную профилактику послеродовых эндометритов комплекса электро-лазеро-магнитной терапии обеспечивало более адекватную инволюцию матки и восстановление ее тонуса, в 3,9 раза снизило частоту случаев субинволюции матки, позволило снизить общую частоту послеоперационных инфекционных осложнений в 2,9 раза, частоту послеоперационных эндометритов в 2,5 раза и сократить послеоперационные койко-дни на 2,2 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения профилактики послеродового эндометрита у родильниц, родоразрешаемых путем кесарева сечения целесообразно проводить комплексное воздействие, состоящее из трех компонентов

- традиционная медикаментозная профилактика

- вагинальная электро-лазеро-магнитопунктура,

- накожное электро-лазеро-магнитное воздействие,

Подключение электро-лазеро-магнитной терапии обусловлено выраженным противовоспалительным, обезболивающим, иммуно- и биости-мулирующим эффектами; положительным влиянием этих физических факторов на репаративные процессы и микроциркуляцию, способностью нормализовать процессы инволюции и очищения полости матки и потенцировать действие медикаментов

Процедуры проводятся аппаратно-программным комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» ежедневно, в положении больной на гинекологическом кресле, со 2-х суток после операции, чередованием режимов №4 и №5 (по рекомендуемым режимам работы аппарата) на фоне традиционной медикаментозной терапии. В области пояснично-крестцового сплетения (Ь^, Б 1.5) прикладывают пассивный электрод На переднюю брюшную стенку в точке И 12 прикладывается электрод для накожной электростимуляции Накожная магнитно-лазерная излучающая головка попеременно устанавливается на левую и правую паховые области, что соответствуют органоспеци-фическим точкам внутренних половых органов 11Р14 Внутриполостный магнитно-лазерный излучатель с электростимулятором устанавливается в боковой свод влагалища, «окном» излучателя к ребру шейки матки Время экспозиции составляет 10 минут, на курс - 5 сеансов

2 Для прогнозирования и ранней диагностики послеродовых инфек-ционо-воспалительных осложнений и объективного контроля эффективности проводимых профилактических мер, помимо результаты общей клинической оценки состояния родильницы, целесообразно учитывать динамику ее вегетативного статуса, результаты иммунограммы, а также уровень ИЛ-1Р в сыворотки крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кен-Амоа С., Карамышева В И, Гридин Е И, Лепилкина М А Профилактика нарушения сократительной деятельности матки после кесарева сечения в целях предупреждения эндометрита с использованием аппаратного комплекса «Андро-Гин» // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины материалы 65-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ - Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2007 - С 184

2 Кен-Амоа С. Вагинальная рефлексотерапия в лечении эндометритов после кесарева сечения И Материалы 1-го Регионарного научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - С 140

3 Жаркин Н А, Кен-Амоа С. Профилактика и лечение эндометритов после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии // Материалы I международного семинара на тему «Инфекция в акушерстве и перинатологии» - Москва, 2007 - С 55-56

4 Антонов Ю В , Жаркин Н А , Кен-Амоа С. Опыт применения вагинальной рефлексотерапии в комплексном профилактическом лечении эндометритов после операции кесарева сечения // Вестник новых медицинских технологий -2007 -Т 14, №2 - С 87-89

5 Антонов Ю В , Жаркин Н А , Кен-Амоа С. Иммунологическая сторона воздействия электро-лазерно-магнитной терапии в комплексе профилактики эндометритов после кесарева сечения // Русский журнал иммунологии -2007 -Сп вып - С 12

6 Жаркин Н А, Антонов Ю В , Кен-Амоа С. Возможности вагинальной рефлексотерапии в комплексной профилактике и лечении эндометритов после операции кесарева сечения // Сибирский медицинский журнал - 2007 - Т 22, №2 - С 40-43

Подп. в печать 13.05.07. Формат 60х 84/16 Бум. пл. 65 г/м2.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 47.

Волгоградский государственный медицинский университет, 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.