Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндометрит после кесарева сечения у женщин с анемией

На правах рукописи

УМАРОВА НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА

ЭНДОМЕТРИТ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г0541

Душанбе - 2009

003470541

Работа выполнена в Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (ректор - д.м.н., профессор У.А. Курбанов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманова Фируза Муиновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Саттаров Саидбек Саттарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

. Защита диссертации состоится «Ю» 2009г. в

часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан « 2 » ЗЛСХх^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из основных приоритетов деятельности любого государства и общества является снижение материнской заболеваемости и смертности. В настоящее время, несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, эта проблема далека от окончательного решения. По данным официальной статистики, в Республике Таджикистан в последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению материнской смертности, однако ее показатель в отдельных регионах достигает 157,1-1075,3 на 100000 живорожденных.

В последние годы во многих странах показатель и структуру причин материнской смертности определяют септические осложнения. Среди причин материнской смертности на территории Республики Таджикистан удельный вес акушерского сепсиса составляет 11,4% [Касымова М.К., 2005], что сопоставимо с данными по России, где доля сепсиса в структуре причин смертности беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц в последние годы достигает 10,5-12,4% [Минздравсоцразвития РФ, 2007].

Кесарево сечение (КС) является фактором риска эндометрита у родильниц, материнской смертности от кровотечения и генерализованной септической инфекции [Стрижаков А.Н., 2001; Краснопольский В.И., 2005]. По данным литературы, риск материнской смертности после КС превышает таковой при родах через естественные родовые пути в 12 раз [Чернуха Е.А., 2005].

Между тем, снижение индекса здоровья беременных, способствующее увеличению материнской заболеваемости, акушерская агрессия в родильном стационаре обусловили четкую тенденцию к росту в последние годы частоты КС (в России -192,7 на 1000 родов в 2007г.), которое, по данным различных авторов, в 13,364,3% сопровождается инфекционными осложнениями, в том числе эндометритом - в 5-6% случаев планового абдоминального родоразрешения, в 22-85% случаев - при выполнении экстренных операций [Крюковский С.Б., 2002; Кадырова Ф.К., 2006].

В настоящее время у 60,4% беременных женщин в Республике Таджикистан течение гестационного периода отягощают различные экстрагенитальные заболевания, из них наиболее распространены анемия, болезни нейроэндокринной, мочеполовой систем и системы кровообращения. Согласно официальной статистике,

распространенность анемии среди родильниц региона составляет 375,2 на 1000 родов, это 76,7% от всех случаев осложненных родов в республике (489,4 на 1000 родов). Однако, по данным ряда исследований, частота анемии среди беременных женщин, проживающих в территориях с традиционно высокой рождаемостью, достигает 80% [Холова Ш.И., 2004; Касымова М.К., 2005].

Рациональный подход к снижению числа инфекционных осложнений после операции КС предусматривает выделение группы риска для проведения активных профилактических мероприятий, уменьшение степени травматизации тканей в процессе оперативного вмешательства и риска контаминации операционной раны патогенной микрофлорой, а также своевременную адекватную терапию заболевания с учетом его патогенетических особенностей.

В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию инфекционных послеродовых осложнений, к которым относится и железодефицитная анемия [Крюковский С.Б., 2002; Холова Ш.И, 2004; Cibles R.S., 2000]. Течение беременности и родов у женщин, страдающих хроническими экстрагенитальными заболеваниями, имеет ряд особенностей в силу их негативного влияния на способность адаптации к гестационным изменениям, происходящим в организме будущей матери. Наличие гемической и тканевой гипоксии, характерное для анемии, позволяет говорить о высокой степени риска патологического течения послеоперационного периода. Между тем в настоящее время отсутствют четкие критерии, позволяющие прогнозировать развитие и тяжесть течения эндометрита в этой когорте родильниц.

Известно, что в ответ на инфекционное или механическое повреждение тканей в организме формируется неспецифическая воспалительная реакция, направленная на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины -1,2,4,6, 5,8, фактор некроза опухоли и у-интерферон [Радзинский В.Е., 2001; Симбирцев A.C., 2005]. Определение их содержания в области возникновения и развития инфекционного процесса, может использоваться для ранней диагностики эндометрита после КС, что нашло свое отражение в некоторых публикациях [Иванян А.Н., 2004].

Большое значение в развитии инфекционного процесса имеет устойчивость тканей к повреждающему действию инфекционного

агента, что во многом зависит от состояния клеточных мембран, их морфофункциональной основы, которую составляют фосфолипиды. Решающим фактором деструкции клеточных мембран в очаге воспаления является нарушение равновесия между ферментативным и перекисным окислением в сторону последнего. Усиление перекисного окисления лнпидов (ПОЛ), в процессе которого происходит синтез биологически активных веществ, в частности, медиаторов воспаления простагландинов, простациклинов и тромбоксана, изменяет липидный состав, структуру и функциональную активность клеточных мембран, что снижает их устойчивость к повреждающим воздействиям и способствует развитию патологического процесса в организме.

Равновесие между перекисным и ферментативным окислением обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами [Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001 ; Бурмистров С.О. с соавт., 2002; Lukas V.N., 2001], что послужило основанием для применения антиоксидантов в акушерстве с лечебно-профилактической целью, в том числе при инфекционных послеродовых заболеваниях [Шукурова З.Т. с соавт., 2004]. Однако этот раздел медицины до сих пор таит множество нерешенных вопросов, в частности, роль ПОЛ в развитии эндометрита у родильниц с анемией изучена недостаточно, не раскрыты возможности определения показателей ПОЛ для прогноза развития и тяжести инфекционных послеродовых осложнений, в том числе эндометрита после КС.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современного шовного материала, антмбиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, лечение эндометрита после КС в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве. По мнению большинства авторов, кроме назначения антибактериальной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии, рациональным является использование физиолечения, иммунокорригирукяцих препаратов, а также методов, обеспечивающих активное непосредственное воздействие на очаг инфекции [Крюковский С.Б., 2002; Ялович Ю.А. с соавт., 2006; Серов В.Н. с соавт., 2006].

Таким образом, существует необходимость оптимизации исходов КС у женщин группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, что и определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить исходы кесарева сечения у родильниц с анемией, снизить частоту развития эндометрита после кесарева сечения в этой когорте женщин на основе разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Определить частоту эндометрита после кесарева сечения и уточнить факторы риска его развития в регионе обследования.

2. Выявить клинико-патогенетические особенности эндометрита после кесарева сечения у родильниц с железодефицитной анемией.

3. Разработать комплекс мероприятий по профилактике и комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые в регионе обследования определена частота эндометрита после КС, который развивается у каждой девятой беременной, родоразрешенной абдоминальным путем (11,2%). Расширены представления о роли анемии как фактора, патогенетически значимого для развития эндометрита после абдоминального родоразрешения. Выявлены факторы, усугубляющие риск развития данного осложнения на фоне анемии: экстренное КС (100,0%); оперативное вмешательство, произведенное во втором периоде родов (98,2%); осложненное течение родов (93,6%); преждевременные роды (98,2%); переношенная беременность (89,0%); повторное КС (89,0%).

Выявлены и изучены особенности иммунологических нарушений и их роль в патогенезе эндометрита у родильниц с анемией, на основании чего сформирована концепция развития инфекционно-воспалительных заболеваний после КС. Доказано, что наличие железодефицитного состояния у родильниц приводит к разнонаправленным изменениям иммунного статуса, при этом тяжесть анемии тесно коррелирует с формированием иммунодепрессии, предшествующей гнойно-септическим осложнениям. Операционная кровопотеря способствует усугублению тяжести дефицита железа, что, в свою очередь, снижает иммунорезистентность и эффективность традиционной терапии.

Впервые в регионе на основании исследования активности провоспалительного цитокина интерлейкина 1В (ИЛ-1В) и маркера

ПОЛ малонового диальдегида (МДА) в маточных лохиях, а также уровня супероксиддисмутазы (СОД) в крови определены критерии ранней диагностики и оценки эффективности профилактики и лечения эндометрита после КС.

Показано положительное влияние естественных цитокинов и антиоксидантных препаратов на сократительную функцию и инволюцию матки после КС. На основании исследования процессов ПОЛ в полости матки, динамики местного и системного иммунитета научно обосновано применение у родильниц изучаемой когорты препаратов естественных цитокинов и антиоксидантов для направленной иммунокорригирующей профилактики и терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией.

Практическая значимость

Разработанная антианемическая терапия существенно снижает частоту и улучшает результаты лечения эндометрита после КС у родильниц с анемией.

Научно обоснован, разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленный на улучшение исходов КС у родильниц с анемией, который, наряду с восполнением дефицита железа, включает клинический и параклинический мониторинг, позволяющий прогнозировать развитие эндометрита, оценена эффективность лазеротерапии, комплекса антисептических средств, иммуномодуляторов и антиоксидантных препаратов. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении частоты развития эндометрита после КС у родильниц с анемией на 50,0% (р<0,05), сокращении среднего пребывания в стационаре у родильниц в послеродовом периоде на 44,4% (р<0,05).

Апробация диссертационной работы

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: 52-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004); XI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции

ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино 22 ноября 2008 года, протокол №1.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу септико-обсервационного родильного дома (СОРД) №2 г. Душанбе, центральных районных больниц Турсунзадевского и Гафуровского районов, областной Хорогской больницы (ГБАО); внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали Ибни Сино.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке -более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анемия является фактором риска эндометрита после кесарева сечения, учащая его до 11,2% (г=1,0). Факторами, усугубляющими риск развития данного осложнения (г>0,8) у родильниц с анемией, являются экстренное КС; оперативное вмешательство во втором периоде родов; осложненное течение родов; повышенный объем кровопотери свыше 600 мл; преждевременные роды; переношенная беременность; повторное КС.

2. Этиологическими факторами эндометрита после КС у родильниц с железодефицитной анемией являются ассоциации грамположительной и грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры, в которых преобладают Е.соП, ЕгП:егососсив и ЗаргорИуйсиз. Клиника заболевания характеризуется стертым течением и скудной клинической симптоматикой, что обусловлено развитием на фоне анемического состояния иммунного дисбаланса с преобладанием иммунодепрессии, имеющей прямую корреляцию с тяжестью течения эндометрита.

3. В основе патогенеза эндометрита после КС у родильниц с анемией лежит операционный стресс и кровопотеря, которые,

усугубляя железодефицитное состояние, способствуют активации цитокинового каскада, процессов ПОЛ и снижению антиоксидантной защиты организма, предопределяя тем самым повышение контаминации эндометрия условно-патогенной микрофлорой и развитие вялотекущего воспалительного процесса в полости матки.

4. Определение концентрации ИЛ-1В, показателей ПОЛ (МДА в маточных лохиях и СОД в крови) у родильниц с анемией после КС способствует ранней диагностике эндометрита и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

5. Включение в комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией естественных цитокинов и антиоксидантов патогенетически обосновано, поскольку способствует более быстрой и адекватной ликвидации иммунной дисфункции, что проявляется повышением эффективности лечения и профилактики тяжелых форм эндометрита за счет активации системного иммунитета, нормализации ПОЛ, снижения активности медиаторов воспаления и ускорением репаративных процессов в полости матки.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 журнальные статьи, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Библиография состоит из 171 источника, включает 112 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны три основных направления исследования: определение частоты эндометрита после КС в регионе обследования, а также факторов, ее

определяющих; выявление особенностей развития инфекционного процесса в полости матки, состояния локального иммунитета и клинического течения эндометрита у родильниц с анемией, родоразрешенных путем операции КС; обоснование и внедрение комплекса мероприятий по оптимизации исходов КС у родильниц с железодефицитной анемией, оценка его эффективности.

Настоящее исследование проводилось в период 2003-2005гг. на базе СОРД №2 г. Душанбе. Для определения территориального показателя частоты эндометрита после КС производилась сплошная выборка архивной первичной медицинской документации родильниц с абдоминальным родоразрешением за период 1991-2002 гг. (п=976). Из них путем типологической выборки документации родильниц с эндометритом была сформирована исследуемая группа (п=109), остальные составили группу сравнения. Сбор материала для изучения факторов риска развития эндометрита после операции КС у беременных с анемией осуществлялся путем выкопировки данных с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты. Критериями включения явились: клинические проявления эндометрита; повышение температуры тела выше 38°С более 2 раз, начиная со вторых суток после операции при отсутствии признаков острой или обострения хронической экстрагенитальной инфекции; внутриматочные вмешательства, начиная со вторых суток после КС; развитие тромбофлебита и/или перитонита после КС; применение антибиотиков, начиная с третьих суток после операции; обнаружение лохиометры при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Для изучения клинико-патогенетических особенностей эндометрита после КС у родильниц с железодефицитной анемией исследуемая группа была сформирована методом сплошного отбора в соответствии с критериями включения из числа родильниц, родоразрешенных путем операции КС, у которых течение послеоперационного периода осложнилось развитием эндометрита (п=100).

Возраст пациенток колебался от 18 до 45 лет, преимущественно 20-29 лет (56%), в то же время удельный вес женщин в возрасте старше 30 лет составлял 29,5%. Горожанки составили 69,0%, жительницы сельской местности - 31,0%.

При анализе паритета установлено преобладание первобеременных первородящих женщин (44,0%), немногим менее

трети были повторнобеременными первородящими (29,0%), 27,0% -повторноберемеиными повторнородящими. Соответственно отягощенный репродуктивный анамнез выявлен у 50% родильниц, наиболее часто отмечали самопроизвольное прерывание желанной беременности (25,0%), перенесенные искусственные аборты (13,0%), КС при предыдущей беременности (13,0%).

У женщин исследуемой группы установлена высокая распространенность хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (соответственно 66% и 45%). Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались железодефицитная анемия (98,0%), хронический тонзиллит (39,0%), заболевания мочевыделительной системы (31,0%), ожирение (20,0%) и болезни органов дыхания (20,0%). Среди гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания гениталий (67,5%) и доброкачественные болезни шейки матки (15%).

Осложненное течение данной беременности отмечали у (73,5%) обследованных родильниц, наиболее часто развивалась угроза прерывания беременности (37,5%). Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось более чем у каждой четвертой (26,0%).

Все пациентки родоразрешены в сроке от 36 до 41 недели беременности, подавляющее большинство (90%) - при доношенной беременности. В экстренном порядке прооперировано 59,0% женщин изучаемой когорты.

При выполнении операции КС производили нижнесрединную лапаротомию, при повторном вхождении в брюшную полость - с иссечением старого рубца. Разрез на матке выполняли по методике Гусакова, ушивание миометрия производили отдельными швами капроагом с последующей перитонизацией непрерывным швом с помощью пузырно-маточной складки брюшины. Кровопотеря во время операции составила в среднем 684±37,7 мл.

В послеоперационном периоде проводилось клиническое наблюдение за родильницами, учитывались общее состояние, выраженность и длительность лихорадки, инволюция матки, характер лохий, наличие осложнений (субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит). Кроме этого, у всех пациенток исследовались в динамике анализы крови, уровень сывороточного железа, проводили бактериологические, иммунологические исследования.

Уровень сывороточного железа определяли на аппарате MiniSekret, Kit-набор фирмы Hospitex Diagnosties, в лаборатории НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (зав. лабораторией - к.м.н., ст. научн. сотр. Атаджанов Т.В.).

УЗИ органов малого таза проводили на аппарате «Алока» SSB-650 (Япония) в СОРД №2 (врач высшей категории Умарова 3.3.).

Исследование иммунного статуса выполняли в лаборатории иммунологии НИИ Профилактической Медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (зав. лабораторией - к.м.н., ст. научн. сотр. Вялушкина М.Д.). Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов проводили с использованием реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini G. et al. (1970) в модификации Mayer R.J,, Walker J.H. (1980). Показатели клеточного звена иммунитета исследовали по методике Петрова Р.В.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000) с учетом результатов на спектрофотометре СФ-48, по концентрации белка в преципитате судили о концентрации ЦИК, результаты выражали в усл.ед.

Неспецифическую иммунорезистентность оценивали на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных частиц латекса (фагоцитарное число), учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (фагоцитарный индекс).

Исследование уровня ИЛ-IB и бактериологическое исследование проводилось на кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (д.м.н., проф. Сатторов С.С.). ИЛ-IB определялся иммуноферментным методом. Результаты анализа вычисляли по калибровочному графику после измерения оптической плотности на фотометре для иммуноферментного анализа со светофильтром на 492 нм.

Уровни МДА в маточных лохиях и СОД в крови определяли на кафедре биохимии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (д.м.н., проф. Сабурова A.M.). Для количественного определения МДА использовали спектрофотометр СФ-1,6 при длине волны 535 и 580. Одновременно в крови определяли уровень СОД.

В ходе разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий по оптимизации исходов КС у родильниц с анемией была выдвинута гипотеза о том, что в основе патогенеза эндометрита у них лежит угнетение иммунной системы, обусловленное хроническим железодефицитным состоянием, которое усугубляется беременностью, зачастую осложненной, и оперативными родами с неизбежной кровопотерей. Появление операционной раны определяет необходимость активизации репаративных процессов, которые в условиях гемической и тканевой гипоксии сопровождаются активацией ПОЛ, что способствует дестабилизации клеточных мембран, снижению локального иммунитета и повышает риск восходящей инфекции послеоперационной раны на матке.

Исходя из этой концепции, в комплекс терапии эндометрита, развившегося после КС у женщин с анемией, целесообразно включать препараты и методы, обладающие местным и системным иммунокорригирующим действием, антиоксиданты, антисептические препараты, способствующие снижению контаминации патогенной и условнопатогенной микрофлорой, что повысит эффективность терапии развившегося эндометрита, а, в случае выявления его доклинических форм, позволит предупредить развитие заболевания.

Для подтверждения данной гипотезы и обоснования оптимизации терапии эндометрита, развившегося после КС у женщин с анемией, исследуемая группа была рандомизирована на две статистически сопоставимые подгруппы: первую (основную) составили пациентки (п=50), которые наряду с традиционной комплексной терапией эндометрита (антибактериальной, детоксикационной, десенсибилизирующей) и лечением анемии получали местно лиофилизированный комплекс полипептидов «Суперлимф» (утвержден главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 16.01.2003 г.), обладающий активностью провоспалительных цитокинов (внутриматочное введение 100 мкг, растворенного в 200,0 мл 0,9% раствора №С1 по 40,0 мл в течение 5 дней); антиоксидантный препарат «Мексидол» (утвержден руководителем департамента госконтроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ 30.01.2003 года, одобрен Фармакологическим комитетом МЗ РФ 17.10.2002 г., протокол 11/5). Ежедневно проводились внутриматочные инсталляции 5% раствора «Мексидола» по 20 мл; внутрь фитоантиоксидантный сироп

- И -

«МАЗ»ежеднев»о по 100 мл 2 раза в день; обработка влагалища 0,02% антисептическим раствором уресултана и лазерная акупунктура на биологически активные точки от 10 до 20 мин. Во вторую (группу сравнения) вошли родильницы, получавшие традиционную терапию эндометрита (п=50).

Для обоснования повышения эффективности профилактики эндометрита после КС были проспективно обследованы еще 40 родильниц, анамнез которых был отягощен частыми абортами, воспалительными заболеваниями гениталий, угрозой прерывания беременности, наличием раннего токсикоза и гестоза, а также экстрагенитальными заболеваниями (анемия, обострение инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, мочевыводящих путей) и 10 здоровых родильниц. Из их числа были сформированы основная группа (п=20) и группа сравнения (п=20), здоровые родильницы составили контрольную группу.

Пациенткам основной группы интраоперационно проводилась обработка влагалища 0,02% раствором уресултана, перед разрезом стенки матки в толщу мышцы, в область плацентарной площадки и в область швов, инъецировался «Суперлимф» (100 мкг сухого вещества, растворенного в 200,0 мл раствора №С1 0,9% по 40,0 мл). После восстановления стенки матки через катетер вводилась остальная часть раствора в холодном виде в течение 30 минут. В последующем проводили ежедневные орошения полости матки 5% раствором «Мексидола» по 20,0 мл. Одновременно пациентки получали фитооксидантный сироп «МАЗ» по 100 мл 2 раза в день и низкочастотное лазерное излучение на биологически активные точки от 10 до 20 минут ежедневно в течение всего послеоперационного периода. У женщин группы сравнения ведение послеоперационного периода проводилось традиционно: антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия.

На каждую родильницу заполнялась специально разработанная карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования.

Всем пациенткам проводили УЗИ послеоперационной матки на 2, 5 и 7 сутки после операции кесарева сечения, при этом оценивались: длина, ширина, переднезадний размер и объем матки. Особое внимание уделялось состоянию швов на матке.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали при помощи однофакторного дисперсионного анализа, дифференциального теста для пропорций и средних и методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции г > 0,75 связь оценивалась как сильная, при г > 0,25, но < 0,75 - как умеренная, и при г < 0,25 - как слабая.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ показал, что частота эндометрита после КС в регионе составляет 11,2%. Следует отметить, что в ходе экспертного анализа первичной медицинской документации были выявлены факты, косвенно свидетельствующие о высокой вероятности недорегистрации данного осложнения, такие как несоответствие назначений и дневников в историях родов, неоправданно высокая частота внутриматочных вмешательств после КС, увеличение продолжительности пребывания в стационаре после операции без видимых причин. Полученные данные позволяют предполагать более высокую распространенность эндометрита после КС в регионе, что требует отдельного исследования.

В ходе настоящего исследования установлено взаимоотягощающее влияние анемии и эндометрита. Развитие последнего в 81,7% случаев сопровождается достоверным снижением уровня гемоглобина (г=-Ю,88). Наличие железодефицитного состояния, предшествовавшего родоразрешению, имело место у 68,8% родильниц с эндометритом, развившимся после КС, вместе с тем после верификации диагноза эндометрита гипохромная железодефицитная анемия в послеоперационном периоде диагностирована у 100% женщин. При этом у половины (55,0%) выявлена анемия I степени (табл.1), у каждой третьей (35,0%) - II степени и у каждой десятой (10,0%) - III степени. Установлено, что течение эндометрита с проявлениями интоксикационного синдрома и снижение уровня гемоглобина имеют абсолютную корреляционную связь (г=+1,0).

Таблица 1

Показатели гемограммы у женщин с эндометритом (до лечения)

Группы Ане-:,,. , Н1), г/л мня,. % ; М±т 1., 10' М±т соэ, им/ч (М±т) Эо1,% (М±т) Пал,% М±т Сегм,% (М±т) Лимф, %, (М±т) Мои,"/. (М±т) Ге, мкмоль/л М±т

I степень

Основная 56,0 п г . 0,01 11,0-Ь 0,4 „г. -. , 0,9 3,1± 0,1 13,0± 0,2 63,5± 0,2 12,1± 0,1 8,52± 0,1 62,7± 0,7

Сравнения 54,0 9,3± 0,05 9,6± 0,1 44,7± 0,4 5,0± 0,2 14,5± 0,2 64,2± 0,4 14,8± 0,4 8,48± 0,2 61,1± 0,5

II степень

Основная 34,0 8,1± 0,12 14,0± 0,4 48,7± 1,4 4,4+ 0,1 14,1± 0,5 64,4± 0,6 12,3± 0,3 10,4± 0,4 6,4 8± 0,8

Сравнения 36,0 7,3± 0,01 12,1± 0,1 44,2± 0,8 4,6± 0,4 13,1± 0,4 67,4± 0,6 12,3± 0,3 10,4± 0,4 6,48± 0,8

III степень

Основная 10,0 4,32± 0,1 14,8± 0,5 53,2± 2,8 5,2± 0,5 16,0± 0,7 64,2± 1,7 14,6± 0,9 10,8± 0,9 3,4± 0,3

Сравнения 10,0 4,64± 0,1 14,5± 0,1 47,4± 0,9 5,4± 0,5 15,0± 0,7 63,4± 1,3 15,0± 1,1 8,4± 0,5 4,05± 0,3

Выявлено, что важным фактором риска развития эндометрита в изучаемой когорте родильниц, ассоциированным с оперативным вмешательством, является объем кровопотери (г=+0,88). Так, при кровопотере во время КС менее 500 мл эндометрит развивался у 28,0% женщин, в то время как при объеме кровопотери, превышающем 800 мл - в 3 раза чаще (82,0%, р<0,05). Проведенный анализ позволил установить, что снижение уровня гемоглобина после оперативного родоразрешения более чем на 20% в сравнении с таковым до родов практически всегда сопровождается развитием эндометрита (г=+0,77). При наличии же исходного железодефицитного состояния, предшествовавшего абдоминальному родоразрешенню, корреляционная связь значительно возрастает (г=+0,84).

Как видно из данных, представленных в табл.2, наиболее значимыми факторами, способствующими развитию эндометрита у родильниц с анемией после КС, являются экстренное родоразрешение; оперативное вмешательство, произведенное во втором периоде родов; осложненное течение родов; преждевременные роды, переношенная беременность, а также повторное КС.

Таблица 2

Факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения

Факторы "/<> риска Анемия, % Коэффициент корреляции, г

Общие факторы

Доношенная беременность 51,0 78,0 +0,69

Преждевременные роды 69,0 98,0 +0,88 "" +0,81

Переношенная беременность 66,0 89,0

Плановое кесарево сечение 43,0 89,0 +0,77

Экстренное кесарево сечение 88,0 100,0 +0,92

Кесарево сечение до начала родовой деятельности 38,0 77,0 +0,58

Кесарево сечение в 1 периоде родов 56,0 п 69,0 +0,61

Кесарево сечение во 2 периоде родов 82,0 98,0 +0,89

Повторное кесарево сечение 77,0 89,0 +0,82

Осложненное течение беременности 56,0 92,0 +0,74

Осложненное течение родов 88,0 94,0 +0,88

Наличие анемии 93,0 100,0 +1,0

Нам представляется, что присоединение одного или нескольких из этих факторов, наряду с операционной кровопотерей, усугубляет риск развития инфекционного поражения тканей оперированной матки, доходя до абсолютного.

Основным клиническим симптомом заболевания была лихорадка (67%), причем у 49% родильниц наблюдался субфебриллитет. Проявления интоксикационного синдрома (головная боль, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита) отмечались у 39,0% женщин, болезненность матки при специальном исследовании отмечали 27,0% пациенток. В периферической крови родильниц исследуемой группы при поступлении отмечали умеренный лейкоцитоз до 10-15х103, повышение содержания нейтрофилов, повышение СОЭ до 35 мм/ч у 48,0% пациенток.

Результаты бактериологических исследований лохий показали, что микробный пейзаж полости матки при эндометрите после КС у пациенток исследуемой группы представлен преимущественно условно-патогенными микроорганизмами (рис.1).

Основная группа

St. aur St. epi Sl.sap E. coli Strep Entero Clib Cand □ 1-е сутки ИЗ сутки И5-е сутки

Группа сравнения

IL

St. aur St. epi St.sap E. coli Strep Entero Clib Cand □ 1-е сутки В 3 сутки 0 5-е сутки

Рис. 1. Видовой состав микроорганизмов в полости матки у женщин с эндометритом.

Enterococcus обнаружены у 23,0% пациенток, во многих случаях имела место ассоциация, состоящая из нескольких микроорганизмов. Как видно из диаграмм, представленных на рис. 1, на 3 сутки терапии эндометрита после КС наблюдается увеличение обсемененности бактериальной микрофлорой полости матки, преимущественно за счет Е. coli, Enterococcus и St. Saprophyticus.

При УЗИ у родильнице эндометритом после КС на фоне анемии отмечалось уменьшение размеров матки и ее полости, развитие перифокальной реакции в области плацентарной площадки,

сопровождающейся значительными наложениями фибрина, который через 2 суток исчез. В то же время выявлялась субинволюция матки без расширения полости, снижение эхогенности миометрия, умеренный отек в области швов на матке, наложения фибрина в полости матки, почти у 60% - лохиометра. Признаков несостоятельности швов на матке не было ни у одной пациентки.

В ходе исследования нормализация температуры к 3-4 суткам на фоне проводимого лечения наблюдалась у 70,0% пациенток основной группы (в группе сравнения - 40,6%, р<0,05), к 5 суткам -соответственно у 30,0% и 60,0% женщин (р<0,05). При сравнении динамики показателей анализов крови (табл.3) различий между группами не получено (р>0,05).

Таблица 3

Показатели гемограммы у женщин с эндометритом

(после лечения)

Группы НЬ, г/л М±т Ц103 М±т соэ, мм/ч <М±т) }<п, % (М±т) Пал, % М±т Ссгм, % (М±т) Лимф, %, (М±т) Мои, % (М±т) Ре, мк моль/л М±т

Основная* 10,5± 10,0± 35,0± 2,8± 12,0± 60± 10,5± 8,0± 8,3±

0,03 0,4 0,6 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,4

Сравнения* 10,7± 10,2± 36,0± 2,7± 12,4± 59± 10,6± 8,2± 8,3±

0,04 0,3 0,05 0,1 0,3 0,2 0,1 0,2 0,4

* - достоверных различий не выявлено (р>0,05).

У пациенток основной группы по сравнению с таковыми группы сравнения на 5 сутки отмечено снижение (р<0,05) частоты обсемененности полости матки условно-патогенными микроорганизмами (Б^аигеиБ, Е.соК, Етегососиз), в то время как в группе сравнения такой динамики не выявлено.

В процессе лечения эндометрита у 70% родильниц группы сравнения, несмотря на назначение утеротонических средств, сохранялась субинволюция матки, умеренная задержка лохий, отложения фибрина на швах в полости матки, свидетельствующие о снижении тонуса и сократительной активности матки, увеличение полости и патологических включений в ней.

На 1, 3 и 5 сутки терапии у пациенток в маточных лохиях производили определение МДА, в крови - определение СОД. Как видно из табл. 4, 5, содержание МДА в лохиях и СОД в крови в 1-е и 3-е сутки в обеих группах практически идентичны, однако, к 5 суткам их концентрации у пациенток всех групп достоверно снижаются.

Таблица 4

Уровень содержания МДА в маточных лохиях

Группы 1 сутки, усл.ед. 3 сутки, усл.ед. 5 сутки, усл.ед.

Основная 5,35±0,1 4,75±0,06 4,59±0,07*

Сравнения 5,54±0,2 4,65±0,06 4,36±006*

Контрольная 4,85±0,16 4,10±0,03 4,32±0,1*

* - различие достоверно между 1 и 5 сутками (р< 0,05)

При повышении уровней МДА в маточных лохиях на 3-5 сутки после операции появилась типичная картина послеродового эндометрита, проявившаяся ухудшением самочувствия, фебрильной лихорадкой, субинвсшюцией матки.

Таблица 5

Показатели СОД в крови у пациенток с эндометритом

Группа СОД до лечения, усл.ед. СОД после лечения, усл.ед

Основная 9,4±0,06 14,5±0,05*

Сравнения 8,9±0,06 10,8±0,09*

*- различия до и после лечения достоверны (р<0,05)

Мы считаем, что уровни МДА более 4,86±0,14 ммоль/л в первые сутки послеродового периода свидетельствуют о высоком инфекционном риске по развитию эндометрита после КС.

При определении ИЛ-1В у обследуемых пациенток у 20% женщин группы сравнения активность ИЛ-1В в маточных лохиях в среднем составила 986±84 усл. ед. В дальнейшем у 55% пациенток основной группы отмечалось постепенное снижение уровня ИЛ-1В до 975±83 усл. ед.и ниже, у 25% родильниц контрольной группы содержание составило 980±84 усл. ед.

Таблица 6

Иммунологические показатели крови пациенток с эндометритом

Показатели иммунограммы Основная, п=10 Группа сравнения, п=10

Ье, 10л 13,200±0,2 83,05±01

Т-л,% 72,7±0,9 60,б±0,4*

В-л,% 31,3±0, 27,4±0,4*

А, г/л 4,07+0,1 2,3 ±0,1

М, г/л 2,64+0,1 0,7±0,07

^ в, г/л 15,48±0,2 8,4±0,09

ФАНЛ, % 54,9±1,1 45±0,2

ФАЧ, % 12,04±0,1 8,04±0,1

ЦИК, усл.ед. 456,4±0,4 394±3,7

* - различия достоверны (р< 0,05)

Как видно из табл.6, у пациенток основной группы отмечалось достоверное повышение Т- и В-лимфоцитов; увеличение субпопуляций, содержащих Т-хелперы, и снижение содержания Т-супрессоров; повышение фагоцитарной активности

нейтрофильных лейкоцитов, а также достоверное снижение уровня ЦИК (р=0,001), в то время как у пациенток группы сравнения -достоверное снижение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета (р<0,05).

Таким образом, включение в комплекс терапии эндометрита после КС препарата «Суперлимф» с естественной провоспалительной цитокиновой активностью, 5% раствора «Мексидола» и фитоантиоксидантного сиропа «МАЗ», лазерной акупунктуры, инсталляции влагалища 0,02% раствором «Уресултан» позволил повысить ее эффективность, избежать развития генерализованных форм заболевания, корригировать показатели ПОЛ и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Это способствовало укорочению сроков пребывания в стационаре на 44,4% - до 10,0±0,1 койко-дней (в группе контроля - 18,0±0,2, р<0,05).

Полученные в ходе исследования результаты сравнения эффективности профилактики эндометрита после КС у женщин группы риска показали, что предложенные мероприятия способствуют более интенсивному сокращению послеоперационной матки. При анализе ультразвуковых параметров выявлено, что у пациенток основной группы инволюция матки происходила быстрее, чем в группе сравнения. Так, несмотря на то, что длина матки у женщин обеих групп в динамике была сопоставимой (129,4±1,5 мм и 116,7±1,4 мм) и снижалась в динамике (соответственно (119,7±1,1 мм и 107,5±1,6 мм на 5 сутки; 102,5±1,7 мм и 105,5±1,55 мм на 7 сутки), уменьшение переднезадних размеров и ширины маткиу больных основной группы уже на 5 сутки приобретает статистическую достоверность (соответственно 73,1±1,6 мм против 63,5±0,9 мм и 115,7±1,6 против 106,9±1,5, р<0,01), в отличие от аналогичных показателей группы сравнения (соответственно 71,9±1,4 мм против 68,7±1,2 мм на 5 сутки; 112,2±2,0 против 102,2±1,9 на 7 сутки, р>0,05) - их достоверное уменьшение происходит лишь на 7 сутки после операции (соответственно 61,0±1,2 и 102,0±3,45, р<0,05). Согласно полученным данным, необходимо проводить тщательное измерение переднезаднего размера, ширины и объёма матки, причем наиболее четко указывает на положительную динамику инволюции матки показатель ее объема.

Наиболее часто в послеоперационном периоде выявлялись гиперэхогенные включения в полости матки, лохиометра и субинволюция матки, которые чаще диагностировались у пациенток группы сравнения (р<0,05). Течение послеоперационного периода осложнилось развитием эндометрита у 15,0% женщин основной группы и у 30% родильниц группы сравнения. Субинволюция матки наблюдалась также у 5% родильниц, в то время как у женщин группы сравнения - в 3 раза чаще (15%, р<0,05).

Таблица 7

Показатели гемограммы у женщин группы оптимизации профилактики (до лечения)

Группы НЬ, г/л М±ш Ь, 103 М±т соэ, мм/ч (М±т) Эоз, % (М±т) Пал, % М±т Ссгм,% (М±т) Лимф, %, (М±т> Мон,% (М±т) Ре, мк моль/л М±т

Основная* (п=20) 10,4± 0,2 11,3± 0,3 40,1± 0,7 2,6± 0,2 11,5± 0,3 59,0± 0,2 10,4± 0,3 8,3± 0,1 10,2± 0,5

Сравнения* (п=20) 10,7± 0,08 0,2 38,4± 0,4 2,4± 0,3 1и± 0,1 58,(Ь 0,3 10,0± 0,1 8,1± 0,2 10,3± 0,3

Таблица 8

Показатели гемограммы у женщин группы оптимизации профилактики (после лечения)

Группы НЬ, г/л М±т ГЛО1 М±т СОЭ, мм/ч (М±т) Эоз, % (М±т) Пал, % М±т Сегм,% (М±т) Лимф, %, (М±т) Мон,% (М±т) Ре, мк моль/л М±т

Основная (ч=20) 8,6± 0,1 12,0± 0,2 47,2± 0,9 2,9± ОЛ 2,3± 0,2 62,7± 0,3 11,5± 0,1 8,8± 0,2 Г7,3± 0,8

Сравнения (п=20) 8,4± 0,08 12,3± 0,2 50,7± 1,4 3,3± 0,1 12,2± 0,3 64,2± 0,5 11,5± 0,1 8,0± 0,2 6.3±

достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Группа сравнения

27.5

25 - ] 22.5

м

5« вар Е.соМ

ш 1-е сутки Ш 3-е .

спь

Основная группа

Clib Сапа

St.aur Step St.sap E.coli Strep Ent

J в 1 e су ткн в 3-й су тки □ 7-е су тхи |

Рис. 2. Видовой состав микроорганизмов в полости матки у женщин группы оптимизации профилактики после ее проведения (основная и группа сравнения).

При динамическом бактериологическом исследовании лохий выявлено различие между группами на 7 сутки (р<0,05).

Различия между уровнями МДА в маточных лохиях в группах сравнения не обнаружено (рис.3).

■ сз

о -

1-е сутки

3-е сутки

¡^Контрольная группа й Основная группа!

5-е сутки

Рис. 3. Динамика содержания МДА (мкМоль/л) в маточных лохиях у группы оптимизации профилактики после ее проведения (основная и группа сравнения).

Вместе с тем концентрация СОД в крови у пациенток основной группы и группы сравнения достоверно отличается (р<0,05).

16

5 1

3 ■ 2 . 1

До печения После лечения

С2Коытропьная группа а Основная группа

Рис. 4. Концентрация супероксиддисмутазы (усл. ед) в крови пациенток группы оптимизации профилактики после ее проведения (основная и группа сравнения).

Как видно из табл.9, у пациенток основной группы отмечено достоверное повышение Т-лимфоцитов, увеличение субпопуляции Т-хелперов и снижение содержания Т-супрессоров, повышение и фагоцитарной активности лейкоцитов. У пациенток группы сравнения показатели как клеточного, так и гуморального звена иммунитета достоверно ниже (р<0,05).

Таблица 9

Иммунологические показатели крови у родильниц группы оптимизации профилактики после кесарева сечения

Показатели Основная группа (п=15) Группа сравнения(п=15)

Ье.Ю"' 8,0±0,4 7,360±0,2

Т-л,% 53±0,9 53±0,9

В-л,% 53,4±1,1 41,6±0,5

А, г/л 3,7±0,2 3,54±0,1

^ М, г/л 1,5±0,1 1,66±0,1

^ б, г/л 8,4б±0,5 7,98±0,3

ФАНЛ, % 84,2±1,3 80,2±0,9

ФАЧ, % 8,78±0,3 8,04±0,2

ЦИК, усл.ед. 5б,4±0,01 53,2±0,9

Таким образом, у родильниц основной группы было отмечено более благополучное течение послеоперационного периода, отмечалось более быстрое улучшение клинических и параклинических показателей.

Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить, что родильницы с анемией, особенно имевшей место до родоразрешения, формируют группу высокого риска по развитию эндометрита после КС. Возникновение и развитие эндометрита может быть обусловлено изменениями активности эндогенных цитокинов и интенсивности ПОЛ в полости матки, приводящими к дестабилизации клеточных мембран, нарушению репаративных процессов, снижению локального иммунитета. Это ухудшает заживление тканей в оперированной матке и создает благоприятные условия для реализации эндогенной инфекционной агрессии.

Особенностями клинического течения заболевания у родильниц с анемией являются скудная клиническая симптоматика и прямая корреляция тяжести течения эндометрита и выраженности железодефицитного состояния. Они определены течением воспалительного и репаративного процессов в условиях гемической и тканевой гипоксии, что сопровождается угнетением местного иммунитета, активацией ПОЛ и условно-патогенной микрофлоры.

Для оптимизации исходов КС у родильниц с анемией необходимо: своевременное восполнение дефицита железа; выделение из числа этих женщин группы высокого риска по развитию инфекционных осложнений послеоперационного периода. Прогностическую ценность несут в себе падение уровня гемоглобина более чем на 20% от исходного, большая кровопотеря, осложненное течение беременности и родов, увеличение уровня цитокинов и повышение содержания маркеров ПОЛ в маточных лохиях. Включение в комплекс терапии местных антисептических средств, способствующих профилактике восходящей инфекции, физиотерапевтических методов и препаратов, ликвидирующих состояние нммунодепрессии и антиоксидантов позволяет снизить частоту развития эндометрита после КС у родильниц с анемией (р<0,05), значительно сократить их пребывание в стационаре (р<0,05).

выводы

1. Эндометрит после кесарева сечения у родильниц с анемией в регионе обследования встречается с частотой 11,2%, и является следствием комплексного негативного влияния анемии (г=+1,0) и акушерских факторов, таких, как экстренное кесарево сечение (г—К),92); оперативное вмешательство во втором периоде родов (г=+0,89); осложненное течение родов (г=+0,88); большой объем кровопотери - свыше 600 мл (г=+0,88); преждевременные роды (г=+0,88), переношенная беременность (г=+0,81); повторное кесарево сечение (г=+0,82). При этом отмечается взаимоотягощающее влияние железодефицитного состояния и оперативного вмешательства (г=+0,84), а также эндометрита, развившегося после абдоминального родоразрешения, и степени тяжести анемии в послеоперационном периоде (г=+0,88).

2. Развитие эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией предопределено дисбалансом системного и местного иммунитета в сторону иммунодепрессии. Триггерным фактором его развития является операционная кровопотеря на фоне анемии, прогрессирование которой сопровождается местной и системной интенсификацией процессов ПОЛ, дальнейшим угнетением иммунной системы и развитием в области операционной раны воспалительного процесса, вызванного условно-патогенными микроорганизмами и имеющего стертую клиническую картину.

3. Для оптимизации исходов КС у родильниц с анемией необходимо: своевременное восполнение дефицита железа; выделение группы риска, подлежащей клиническому и параклиническому мониторингу с целью доклинической диагностики эндометрита; включение в комплекс терапии местных антисептических средств, способствующих снижению обсемененности условно-патогенной микрофлорой, физиотерапевтических методов и препаратов, способствующих ликвидации системной и локальной иммунодепрессии, антиоксидантов. Это позволяет предупредить развитие клинически манифестных форм эндометрита после КС у 50,0% родильниц с анемией (р<0,05), на 44,4% сократить их пребывание в стационаре (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с железодефицитной анемией формируют группу высокого риска по развитию эндометрита после абдоминального родоразрешения и, наряду с адекватной антианемической терапией, нуждаются в интенсивном клиническом и параклиническом мониторинге в целях ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Для доклинической диагностики и прогноза тяжести течения эндометрита целесообразно определять содержание МДА и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом уровень ИЛ-1В более информативен.

3. При УЗИ в послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное измерение всех размеров и объема матки, который наиболее четко указывает на положительную динамику инволюции матки после операции КС.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии доклинической диагностики и прогноза тяжести эндометрита необходимо определять содержание МДА и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом показатель ИЛ-1В более информативен.

5. В комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией, помимо восполнения дефицита железа, целесообразно включать местные антисептики, комплекс естественных цитокинов «Суперлимф», антиоксиданты и фитоантиоксиданты, а также лазерную акупунктуру.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умарова Н.Г. Место операции кесарева сечения в современном акушерстве / Н.Г. Умарова // Материалы 52-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии». - Душанбе, 2004. - С. 314-315.

2. Абдурахманова Ф.М. Профилактика послеродового эндометрита у родильниц с анемией местным применением комплекса естественных цитокинов/Ф.М. Абдурахманова, Т.Д. Исмаилова, Н.Г. Умарова [и др.] // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2005.-С.7-8.

3. МсмаиловаТ.Д. Ферментативный кюретаж полости матки при послеродовом эндометрите / Т.Д. Исмаилова, Э.К. Муратов, Н.Г. Умарова[и др.] // «Известия АН РТ». - Душанбе, 2004. - №1-2(151). -С. 74-79.

4. Исмаилова Т.Д. Наш опыт ведения родильниц с гнойно-септическими осложнениями / Т.Д. Исмаилова, Н.Г. Умарова II «Здравоохранение Таджикистана». - Душанбе, 2004. - №3. - С.94-95.

5. Умарова Н.Г. Послеродовые гнойно-септические осложнения при анемии и йод-дефицитных состояниях / Н.Г. Умарова [и др.] // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С.372.

6. Абдурахманова Ф.М. Оптимизация профилактики эндометрита после кесарева сечения / Ф.М. Абдурахманова, М.К. Абдурахманов, Н.Г. Умарова // Материалы Совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». - Душанбе, 2008. - С.259 -260.

7. Умарова Н.Г. Влияние локальной цитокинотерапии на иммунный статус родильниц с анемией после кесарева сечения / Н.Г. Умарова [и др.] // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2005. - С.264-265.

8. Умарова Н.Г. Применение провоспалительных цитокинов, антиоксидантов, местного антисептика и низкочастотного лазерного излучения в комплексной терапии эндометрита после родов и кесарева сечения / Н.Г. Умарова [и др.] // Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе, 2008. -№1-2. - С. 104-106.

9. Исмаилова Т.Д. Акушерство и гинекология, обоснование активной хирургической тактики ведения больных послеродовым эндометритом /Т.Д. Исмаилова, Н.Г. Умарова//Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны». - Душанбе, 2005. - №1-2. - С.80-85.

Разрешено в печать 22.04.2009 г. Формат60х84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Одним из основных приоритетов деятельности любого государства и общества является снижение материнской заболеваемости и смертности. В настоящее время, несмотря на значительные достижения медицинской науки и практики, эта проблема далека от окончательного решения.

По данным официальной статистики, в Республике Таджикистан в последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению материнской смертности, однако ее показатель в отдельных регионах достигает 157,1-1075,3 на 100000 живорожденных.

В последние годы во многих странах показатель и структуру причин материнской смертности определяют септические осложнения. Среди причин материнской смертности на территории Республики Таджикистан удельный вес акушерского сепсиса составляет 11,4% [49,], что сопоставимо с данными по России, где доля сепсиса в структуре причин смертности беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц в последние годы достигает 10,5-12,4% .

Кесарево сечение (КС) является фактором риска эндометрита у родильниц, материнской смертности от кровотечения и генерализованной септической инфекции [90,91,92,57,58,59]. По данным литературы, риск материнской смертности после КС превышает таковой при родах через естественные родовые пути в 12 раз [101,102],

Между тем, снижение индекса здоровья беременных, способствующее увеличению материнской заболеваемости, акушерская агрессия в родильном стационаре обусловили четкую тенденцию к росту в последние годы частоты КС (в России - 192,7 на 1000 родов в 2007г.), которое, по данным различных авторов, в 13,3-64,3% сопровождается инфекционными осложнениями, в том числе эндометритом - в 5-6% случаев планового абдоминального родоразрешения, в 22-85% случаев - при выполнении экстренных операций [49,60,61].

В настоящее время у 60,4% беременных женщин в Республике Таджикистан течение гестационного периода отягощают различные экстрагенитальные заболевания, из них наиболее распространены анемия, болезни нейроэндокринной, мочеполовой систем и системы кровообращения. Согласно официальной статистике, распространенность анемии среди родильниц региона составляет 375,2 на 1000 родов, это 76,7% от всех случаев осложненных родов в республике (489,4 на 1000 родов). Однако, по данным ряда исследований, частота анемии среди беременных женщин, проживающих в территориях с традиционно высокой рождаемостью, достигает 80% [99].

Рациональный подход к снижению числа инфекционных осложнений после операции КС предусматривает выделение группы риска для проведения активных профилактических мероприятий, уменьшение степени травматизации тканей в процессе оперативного вмешательства и риска контаминации операционной раны патогенной микрофлорой, а также своевременную адекватную терапию заболевания с учетом его патогенетических особенностей.

В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию инфекционных послеродовых осложнений, к которым относится и железодефицитная анемия [60,61,99, 124]. Течение беременности и родов у женщин, страдающих хроническими экстрагенитальными заболеваниями, имеет ряд особенностей в силу их негативного влияния на способность адаптации к гестационным изменениям, происходящим в организме будущей матери. Наличие гемической и тканевой гипоксии, характерное для анемии, позволяет говорить о высокой степени риска патологического течения послеоперационного периода. Между тем в настоящее время отсутствют четкие критерии, позволяющие прогнозировать развитие и тяжесть течения эндометрита в этой когорте родильниц.

Известно, что в ответ на инфекционное или механическое повреждение тканей в организме формируется неспецифическая воспалительная реакция, направленная на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 5, 8, фактор некроза опухоли и у-интерферон [82,87]. Определение их содержания в области возникновения и развития инфекционного процесса, может использоваться для ранней диагностики эндометрита после КС, что нашло свое отражение в некоторых публикациях [39,40,41,43.45,46.47].

Большое значение в развитии инфекционного процесса имеет устойчивость тканей к повреждающему действию инфекционного агента, что во многом зависит от состояния клеточных мембран, их морфофункциональной основы, которую составляют фосфолипиды. Решающим фактором деструкции клеточных мембран в очаге воспаления является нарушение равновесия между ферментативным и перекисным окислением в сторону последнего. Усиление перекисного окисления липидов

ПОЛ), в процессе которого происходит синтез биологически активных веществ, в частности, медиаторов воспаления простагландинов, простациклинов и тромбоксана, изменяет липидный состав, структуру и функциональную активность клеточных мембран, что снижает их устойчивость к повреждающим воздействиям и способствует развитию патологического процесса в организме.

Равновесие между перекисным и ферментативным окислением обеспечивается эндогенными или экзогенными антиоксидантами [69,19,150,22], что послужило основанием для применения антиоксидантов в акушерстве с лечебно-профилактической целью, в том числе при инфекционных послеродовых заболеваниях [109]. Однако этот раздел медицины до сих пор таит множество нерешенных вопросов, в частности, роль ПОЛ в развитии эндометрита у родильниц с анемией изучена недостаточно, не раскрыты возможности определения показателей ПОЛ для прогноза развития и тяжести инфекционных послеродовых осложнений, в том числе эндометрита после КС.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии, лечение эндометрита после КС в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве. По мнению большинства авторов, кроме назначения антибактериальной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии, рациональным является использование физиолечения, иммунокорригирующих препаратов, а также методов, обеспечивающих активное непосредственное воздействие на очаг инфекции [60,61,111,112,85].

Таким образом, существует необходимость оптимизации исходов КС у женщин группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, что и определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить исходы кесарева сечения у родильниц с анемией, снизить частоту развития эндометрита после кесарева сечения в этой когорте женщин на основе разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту эндометрита после кесарева сечения и уточнить факторы риска его развития в регионе обследования.

2. Выявить клинико-патогенетические особенности эндометрита после кесарева сечения у родильниц с железодефицитной анемией.

3. Разработать комплекс мероприятий по профилактике и комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в регионе обследования определена частота эндометрита после КС, который развивается у каждой девятой беременной, родоразрешенной абдоминальным путем (11,2%). Расширены представления о роли анемии как фактора, патогенетически значимого для развития эндометрита после абдоминального родоразрешения. Выявлены факторы, усугубляющие риск развития данного осложнения на фоне анемии: экстренное КС (100,0%); оперативное вмешательство, произведенное во втором периоде родов (98,2%); осложненное течение родов (93,6%); преждевременные роды (98,2%); переношенная беременность (89,0%); повторное КС (89,0%).

Выявлены и изучены особенности иммунологических нарушений и их роль в патогенезе эндометрита у родильниц с анемией, на основании чего сформирована концепция развития инфекционно-воспалительных заболеваний после КС. Доказано, что наличие железодефицитного состояния у родильниц приводит к разнонаправленным изменениям иммунного статуса, при этом тяжесть анемии тесно коррелирует с формированием иммунодепрессии, предшествующей гнойно-септическим осложнениям. Операционная кровопотеря способствует усугублению тяжести дефицита железа, что, в свою очередь, снижает иммунорезистентность и эффективность традиционной терапии.

Впервые в регионе на основании исследования активности провоспалительного цитокина интерлейкина 1В (ИЛ-1В) и маркера ПОЛ малонового диальдегида (МДА) в маточных лохиях, а также уровня супероксиддисмутазы (СОД) в крови определены критерии ранней диагностики и оценки эффективности профилактики и лечения эндометрита после КС.

Показано положительное влияние естественных цитокинов и антиоксидантных препаратов на сократительную функцию и инволюцию матки после КС. На основании исследования процессов ПОЛ в полости матки, динамики местного и системного иммунитета научно обосновано применение у родильниц изучаемой когорты препаратов естественных цитокинов и антиоксидантов для направленной иммунокорригирующей профилактики и терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная антианемическая терапия существенно снижает частоту и улучшает результаты лечения эндометрита после КС у родильниц с анемией.

Научно обоснован, разработан и внедрен комплекс мероприятий, направленный на улучшение исходов КС у родильниц с анемией, который, наряду с восполнением дефицита железа, включает клинический и параклинический мониторинг, позволяющий прогнозировать развитие эндометрита, оценена эффективность лазеротерапии, комплекса антисептических средств, иммуномодуляторов и антиоксидантных препаратов. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении частоты развития эндометрита после КС у родильниц с анемией на 50,0% (р<0,05), сокращении среднего пребывания в стационаре у родильниц в послеродовом периоде на 44,4% (р<0,05).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Анемия является фактором риска эндометрита после кесарева сечения, учащая его до 11,2% (г=1,0). Факторами, усугубляющими риск развития данного осложнения (г>0,8) у родильниц с анемией, являются экстренное КС; оперативное вмешательство во втором периоде родов; осложненное течение родов; повышенный объем кровопотери свыше 600 мл; преждевременные роды; переношенная беременность; повторное КС.

2. Этиологическими факторами эндометрита после КС у родильниц с железодефицитной анемией являются ассоциации грамположительной и грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры, в которых преобладают Е.соН, Ег^егососсиэ и 81. 8аргор11у1;юиз. Клиника заболевания характеризуется стертым течением и скудной клинической симптоматикой, что обусловлено развитием на фоне анемического состояния иммунного дисбаланса с преобладанием иммунодепрессии, имеющей прямую корреляцию с тяжестью течения эндометрита.

3. В основе патогенеза эндометрита после КС у родильниц с анемией лежит операционный стресс и кровопотеря, которые, усугубляя железодефицитное состояние, способствуют активации цитокинового каскада, процессов ПОЛ и снижению антиоксидантной защиты организма, предопределяя тем самым повышение контаминации эндометрия условно-патогенной микрофлорой и развитие вялотекущего воспалительного процесса в полости матки.

4. Определение концентрации ИЛ-1В, показателей ПОЛ (МДА в маточных лохиях и СОД в крови) у родильниц с анемией после КС способствует ранней диагностике эндометрита и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

5. Включение в комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией естественных цитокинов и антиоксидантов патогенетически обосновано, поскольку способствует более быстрой и адекватной ликвидации иммунной дисфункции, что проявляется повышением эффективности лечения и профилактики тяжелых форм эндометрита за счет активации системного иммунитета, нормализации ПОЛ, снижения активности медиаторов воспаления и ускорением репаративных процессов в полости матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу септико-обсервационного родильного дома (СОРД) №2 г. Душанбе, центральных районных больниц Турсунзадевского и Гафуровского районов, областной Хорогской больницы (ГБАО); внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали Ибни Сино.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка

выводы

1. Эндометрит после кесарева сечения у родильниц с анемией в регионе обследования встречается с частотой 11,2%, и является следствием комплексного негативного влияния анемии (г=+1,0) и акушерских факторов, таких, как экстренное кесарево сечение (г=+0,92); оперативное вмешательство во втором периоде родов (г=+0,89); осложненное течение родов (г=+0,88); большой объем кровопотери - свыше 600 мл (г=+0,88); преждевременные роды (г=+0,88), переношенная беременность (г=+0,81); повторное кесарево сечение (г=+0,82). При этом отмечается взаимоотягощающее влияние железодефицитного состояния и оперативного вмешательства (г=+0,84), а также эндометрита, развившегося после абдоминального родоразрешения, и степени тяжести анемии в послеоперационном периоде (г=+0,88).

2. Развитие эндометрита после кесарева сечения у родильниц с анемией предопределено дисбалансом системного и местного иммунитета в сторону иммунодепрессии. Триггерным фактором его развития является операционная кровопотеря на фоне анемии, прогрессирование которой сопровождается местной и системной интенсификацией процессов ПОЛ, дальнейшим угнетением иммунной системы и развитием в области операционной раны воспалительного процесса, вызванного условно-патогенными микроорганизмами и имеющего стертую клиническую картину.

Для оптимизации исходов КС у родильниц с анемией необходимо: своевременное восполнение дефицита железа; выделение группы риска, подлежащей клиническому и параклиническому мониторингу с целью доклинической диагностики эндометрита; включение в комплекс терапии местных антисептических средств, способствующих снижению обсемененности условно-патогенной микрофлорой, физиотерапевтических методов и препаратов, способствующих ликвидации системной и локальной иммунодепрессии, антиоксидантов. Это позволяет предупредить развитие клинически манифестных форм эндометрита после КС у 50,0% родильниц с анемией (р<0,05), на 44,4% сократить их пребывание в стационаре (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с железодефицитной анемией формируют группу высокого риска по развитию эндометрита после абдоминального родоразрешения и, наряду с адекватной антианемической терапией, нуждаются в интенсивном клиническом и параклиническом мониторинге в целях ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Для доклинической диагностики и прогноза тяжести течения эндометрита целесообразно определять содержание МАД и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом уровень ИЛ-1В более информативен.

3.При УЗИ в послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное измерение всех размеров и объема матки, который наиболее четко указывает на положительную динамику инволюции матки после операции КС.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии доклинической диагностики и прогноза тяжести эндометрита необходимо определять содержание МАД и ИЛ-1В в маточных лохиях в динамике на 1 и 3-5 сутки послеоперационного периода, при этом показатель ИЛ-1В более информативен.

5. В комплекс терапии эндометрита после КС у родильниц с анемией, помимо восполнения дефицита железа, целесообразно включать местные антисептики, комплекс естественных цитокинов «Суперлимф», антиоксиданты и фитоантиоксиданты, а также лазерную акупунктуру.