Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные и расширенные операции при распространенных злокачественных опухолях органов малого таза

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК Василий Васильевич

КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ □ЗОВ 157-6

Санкт-Петербург 2007

003061576

Работа выполнена в ГУН НИИ онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Генеральный директор, чл -кор РАМН, профессор В Ф Семиглазов)

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Симонов Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ Национального медикохирургического центра им Н И Пирогова

Стойко Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой хирургических болезней с курсом детской хирургии лечебного факультета СПб ГМА им И И Мечникова Тоиузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор, ГОУДПО СПб МАЛО, профессор кафедры онкологии Урманчеева Адилия Феттеховна

Ведущее научное учреждение Центральный Научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2007г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 052 01 при ГУН НИИ онкологии им проф Н Н Петрова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул Ленинградская, д 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН НИИ онкологии им Н Н Петрова

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н

Р В Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В структуре заболеваемости населения России злокачественные опухоли органов малого таза составляют в совокупности более 25,0% (Чиссов В И и др , 2007)

Если в 1995 году заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 тысяч жителей, то в 2000 году уже 309,0, а в 2005 году этот показатель достиг 330,5 (Двойрин В В и др , 1996, Мераби-швили В М , 2005, Чиссов В И и др , 2007)

Можно ожидать что, при таком темпе прироста заболеваемости и численности населения Российской Федерации около 130 миллионов человек, ежегодно будет выявляться не менее 90 - 100 тысяч больных злокачественными опухолями органов малого таза

В настоящее время у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно и регионарно распространенный характер, в том числе в 20,0% случаев выявляются отдаленные метастазы Этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий (Федоров ВД и др, 1979, Брусиловский МИ и др, 1981, Трапезников НН, Аксель Е М , 2001)

При раке прямой кишки столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения имеется у 21,0 - 34,0% больных (Трапезников Н Н , Аксель Е М , 2001, Чиссов В И и др , 2007), при раке женских гениталий в 23,0 - 77,0 % наблюдений (Трапезников НН, Аксель ЕМ, 2001, Greene Р van , Luesley D , 1995)

По данным Популяционного ракового регистра г Санкт-Петербурга 65,0% больных злокачественными новообразованиями 1Устадии умирает в течение первого года после установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе составляет от 2,0 до 15,0% в зависимости от локализации первичной опухоли (Мерабишвили В М , 2006)

Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза

Использование новых технологий, позволяющих прецизионно препарировать анатомические структуры малого таза, создало условия для осуществления быстрого и надежного гемостаза Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширило

возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения (Васильев С В и др, 1998, Яицкий Н А и др , 2002; Стойко ЮМ и др , 2003)

Целенаправленные меры профилактики, прогресс в анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода способствовали уменьшению частоты осложнений Летальность снизилась с 8,9 - 17,2% в 19761986 годы до 2,5 - 6,6% в 2000-2002 годах (Симонов Н Н и др , 1999, 2000, Воробьев Г И и др , 2002, Чиссов В И и др , 2002, Топузов Э Г и др , 2006)

Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к так называемым циторедуктивным хирургическим вмешательствам не только при злокачественных опухолях яичников, но и при других локализациях, в частности, колоректальном раке (Гранов А М и др , 1996, Гринев М В , Абдусаматов Ф X , 1998, Урманчеева А Ф , Зельдович Д Р , 2001, Гранов Д А , Таразов П Г , 2002, Патютко Ю И и др , 2006)

С конца 90-х годов XX века появилось значительное число публикаций о том, что одновременное удаление первичного опухолевого очага и отдаленных метастазов в сочетании с адьювантной химиотерапией и лучевым лечением позволяет добиваться 15,0 - 40,0% пятилетней выживаемости больных метастатическим раком прямой кишки и раком женских гениталий (Бохман Я В и др, 1993, Бердов Б А и др , 1998, Александров ИИ, 2000, Давыдов МИ и др, 2002, Александров В Б и др , 2003, Мерабишвили В М , 2006)

Таким образом, выполнение обширных хирургических вмешательств по поводу местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза может увеличить продолжительность жизни многих тысяч больных

Вместе с тем, частота таких операций не столь велика Отсутствуют четко разработанные показания к комбинированным операциям в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов Недостаточно разработана последовательность мобилизации ор-ганокомплекса при различных вариантах поражения Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям Также требует разработки техническая сторона самих оперативных вмешательств

При очевидном различии колоректального рака, злокачественных опухолей женских гениталий, рака предстательной железы и забрюшинных опухолей (биологические особенности течения опухолевого процесса, чувствительность

к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению), задачи, которые стоят перед хирургом во время операции, имеют много общего, независимо от первичной локализации, в силу тесных анатомических взаимоотношений органов малого таза.

Нуждается в уточнении определение объема целесообразного предоперационного обследования больных местно распространенными опухолями органов малого таза

Требуется не только обсуждение и уточнение показаний к обширным хирургическим вмешательствам в зависимости от формы и локализации первичного опухолевого очага, степени местно-регионарного поражения, наличия отдаленных метастазов, но и определение наиболее оптимальных вариантов операции — сочетание адекватного объема и максимального сохранения естественных функций

Содержанием настоящего исследования явилось многостороннее изучение хирургического компонента комплексного лечения местно распространенных и метастатических злокачественных опухолей органов малого таза

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось совершенствование хирургических методов и повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями органов малого таза (прямой кишки, женских гениталий, мочевыделительной системы, забрюшинного пространства), имеющих не только обширное местное распространение, но и отдаленные метастазы

Основные задачи исследовании:

1 Изучить варианты наиболее частых направлений инвазии злокачественных опухолей зоны малого таза в смежные органы и структуры при различной локализации первичного очага, 2. Совместно со смежными специалистами разработать оптимальные варианты операций на мочевых путях, крупных сосудах и определить последовательность их выполнения, 3 Оценить возможности сохранения и восстановления функций терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыделительных путей и сосудов при расширенных и комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей органов малого таза;

4 Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после радикальных комбинированных и расширенных операций и разработать систему профилактических мер по снижению этих показателей,

5 Изучить отдаленные результаты после радикальных комбинированных и расширенных операций при злокачественных опухолях органов малого таза и факторы их определяющие

6 Определить показания к выполнению циторедуктивных операций по поводу местно распространенного рака прямой кишки и женских гениталий при наличии отдаленных метастазов Изучить частоту послеоперационных осложнений, летальности и отдаленные результаты этих операций

7 Оценить влияние комбинированных и расширенных операций, как ключевого пункта комплексной лечебной программы, на выживаемость и качество жизни больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза

Научная новизна исследования. Выполненная диссертационная работа является первым комплексным, многоплановым исследованием, направленным на решение насущной проблемы клинической онкологии - повышение качества лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных

Впервые на обширном клиническом материале, составившем 1016 клинических наблюдений больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза, изучены наиболее частые варианты их местно-регионарного распространения и метастазирования

Установлено, что вовлечение в опухолевый процесс одновременно нескольких органов и структур малого таза, включая не только прямую кишку, женские гениталии, мочеточники, мочевой пузырь, предстательную железу и уретру, а также внутренние, наружные подвздошные сосуды и аорту, не является непреодолимым препятствием для удаления опухолевого конгломерата

С учетом современного состояния проблемы уточнены представления о радикальном и паллиативном лечении больных злокачественными образованиями малого таза

Доказана целесообразность выполнения обширных комбинированных операций с одновременным удалением отдаленных метастазов при распространенном раке прямой кишки и женских гениталий

Установлено, что подобные циторедуктивные операции сопровождаются относительно небольшим числом осложнений, низкой летальностью и создают оптимальные условия для адъювантной лучевой и/или химиотерапии, заметно увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов

Продемонстрирована эффективность комбинированных и расширенных операций при местно распространенных злокачественных опухолях зоны малого таза, определена последовательность конкретных хирургических действий и рациональное использование современных медицинских технологий, обеспечивающих хорошие непосредственные, отдаленные и функциональные результаты

Практическая значимость работы. Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволило повысить показатели резектабельности и улучшить результаты лечения больных местно распространенными и метастатическими злокачественными опухолями органов малого таза

Строго продуманная последовательность мобилизации опухоли, использование современных технических методик, позволяющих осуществить полноценный гемостаз, пластику сосудов и органов, обеспечивает возможность выполнения комбинированной операции в самых разнообразных случаях

В результате внедрения новых технологий частота осложнений после радикальных хирургических вмешательств при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза в группе из 673 больных раком прямой кишки, женской половой сферы, предстательной железы и забрюшинного пространства снизилась с 44,0% (в 1990 - 1994г г) до 25,4% (в 2000 - 2004г г), соответственно послеоперационная летальность уменьшилась с 19,1% до 5,4%

Пятилетняя выживаемость после радикальных комбинированных и расширенных операций составила у больных раком прямой кишки 48,7%±0,6 при чисто хирургическом лечении 44,3%±0,9, при комбинированном и комплексном - 58,4%±0,7 При раке женских гениталий пятилетний срок пережили 4 из 8 прослеженных больных (у всех пациенток отсутствовали регионарные метастазы), при забрюшинных опухолях пять лет и больше прожили 7 больных из 10

Предложен метод одновременного удаления (циторедуктивные операции) местно распространенной злокачественной опухоли в зоне малого таза и отдаленных метастазов - в печени, на париетальной и висцеральной брюшине с инвазией кишечных петель, который позволяет избежать высокой послеопераци-

онной летальности, создает условия для дополнительного лечения и продлевает жизнь больного Осложненный послеоперационный период после циторедук-тивных операций не превышал 24,3%, а послеоперационная летальность составила 8,8%, что существенно не отличается от непосредственных результатов радикальных операций стандартного объема

Показатели пятилетней выживаемости после циторедуктивных операций при раке прямой кишки составили 15,6%±1,9, при раке женских гениталий -50,4%±2,1 (полная циторедукция) и 28,6%±2,1 (после частичной циторедук-ции)

Применение современных сшивающих аппаратов позволило повысить удельный вес сфинктеросберегательных операций до 79,1% при комбинированных хирургических вмешательствах на органах малого таза, что значительно улучшило качество жизни пациентов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Решающая роль в реализации комплексных лечебных программ при распространенных формах новообразований органов малого таза, составляющих не менее 25,0% онкопатологии, принадлежит совершенствованию хирургических методов

2 Комбинированые и расширенные операции, как при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза, так и при наличии отдаленных метастазов, в сочетании с химио- и лучевой терапией, существенно улучшают непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения

3 Продуманно спланированные и тщательно исполненные хирургические действия с применением современных технологий, высокая квалификация хирургов и лечебного учреждения в целом, его многопрофильность, позволяют осуществлять сложные комбинированные операции на органах и сосудах малого таза и брюшной полости, сводя к минимуму число осложнений и летальность, обеспечивая, наряду с этим, сохранение естественных функций и высокое качество жизни пациентов

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I съезде онкологов республики Узбекистан «Лечение опухолевых заболеваний» с международным участием (Ташкент, 1994); I Интернациональном симпозиуме стран Черноморского бассейна (Тбилиси, 1997); Всероссийской

конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (Волгоград, 1997), научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 1998, 1999), III Российской ежегодной онкологической конференции (Санкт-Петербург, 1999), симпозиуме ГНЦК колопроктологии «Эн-довидеохирургия в колопроктологии» (Москва, 1999), IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999), научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (В Новгород, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), I съезде колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003), VI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005)

Публикации охватывают все разделы работы По теме диссертации опубликовано 49 работ в отечественных журналах, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций Издано 2 пособия и 1 методические рекомендации для врачей

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУЗ городской многопрофильной больницы №2, ГУН НИИ онкологии им проф НН Петрова Росздрава, ГУЗ городской больнице №9 (С-Пб ), ГУЗ городской больнице им Святого Великомученика Георгия (С-Пб), ГУЗ клинической больнице им Святителя Луки В Ф Войно-Ясенецкого (С-Пб), ГУЗ клинической больнице им Петра Великого (С-Пб), ГУЗ городской больнице №31, в учебном процессе кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 226 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 52 рисунками Список литературы включает 261 источник, в том числе 161 отечественных и 100 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ клинического материала

Клиническим материалом исследования послужили данные о больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза, которые в период с 1990 год по 2004 год находились на лечении в клиниках ГУН НИИ онкологии имени профессора Н Н. Петрова, центре колопроктологии на базе Городской больницы №9 и хирургическом отделении Городской многопрофильной больницы №2, являющегося клинической базой кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова

Хирургическое отделение больницы №2 располагает собственным операционным блоком, включающим два операционных зала Оснащенность последних позволяет осуществлять любые варианты и объем хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, в том числе с использованием эндовидеохирургической техники Больница лицензирована на оказание онкологической помощи и имеет в штате онкологов-хирургов, химиотерапевта и радиолога Полноценно функционируют отделения урологии, сосудистой хирургии, гинекологии, что облегчает разрешение многих проблем, связанных с операциями в зоне малого таза

Предметом изучения явились сведения о 1016 больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза и забрюшинного пространства (в соответствии с классификацией "ШМ в пределах Т4>}(|.2М(м), когда в опухолевый процесс вовлечены два и более смежных органа Во многих случаях наблюдалась инвазия крупных артериальных и венозных стволов, брюшной стенки и забрюшинного пространства У 789 (77,7%) пациентов процесс ограничивался местно-регионарным распространением (ТдН^М,)) у 227 (22,3%) имелись отдаленные метастазы ^Г^гМ])

Распределение групп больных по ключевым параметрам исследования -локализации первичной опухоли, наличию или отсутствию отдаленных метастазов, числу радикальных и паллиативных (циторедуктивных), комбинированных и расширенных хирургических вмешательств, а также симптоматических ("разгрузочных") операций, представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли и характера хирургической лечебной помощи

Характер хирургического лечения Локализация первичной опухоли

Рак прямой кишки Рак женских гениталий Рак предстательной железы Забрю-шинные опухоли Всего

Радикальные комбинированные и расширенные операции (М0) 637 14 4 18 673

Паллиативные (циторедуктивные) комбинированные операции (МО 83 65 - - 148

Итого комбинированных и расширенных операций 720 79 4 18 821

Симптоматические операции (М0) (М,) 113 35 3 44 - - 116 79

Итого симптоматических операций 148 47 - - 195

ВСЕГО 868 126 4 18 1016

Примечание

1 Операция называется комбинированной, когда типовое хирургическое вмешательство дополняется резекцией или удалением одного или нескольких органов Расширенными называются операции, когда типовое хирургическое вмешательство дополняется увеличением объема лимфодиссекции Симптоматические операции - хирургические вмешательства ограниченного объема, выполняемые по жизненным показаниям, когда не производится удаление опухоли, а лишь устраняются осложнения основного заболевания - неф-ростомия или эпицистостомия при нарушении оттока мочи, колостомия при кишечной непроходимости и т д (Общая онкология, под ред Н П Напалкова, Ленинград, 1989г)

2 Циторедуюгивные операции заключаются в удалении первичного или рецидивного опухолевого очага и полном или частичном удалении отдаленных метастазов Таким образом, в настоящее время термин «циторедуктивные» операции, в сущности заменяет используемый обычно термин «паллиативные» (Кныш В И и др, 2003, Симонов НН, 2004, Пучков КВ, Хубезов Д А , 2005)

Из общего числа 1016 наблюдений распределение пациентов в зависимости от локализации первичного опухолевого очага выглядит следующим образом рак прямой кишки - 868 (85,4%) больных, рак женских гениталий - 126 (12,4%), в том числе рак яичников - 89, рак шейки матки - 20, рак тела матки -17; рак предстательной железы - 4 (0,4%), злокачественные забрюшинные опухоли - 18 (1,8%)

Удаление опухоли путем комбинированной и/или расширенной операции выполнено 821 больному Радикальные хирургические вмешательства проведены 673 (82,0%) пациентам, циторедуктивные (когда местно распространенная опухоль удалялась одновременно с отдаленными метастазами) - 148 (18,0%) больным В 195 случаях хирургическое вмешательство носило "симптоматический" характер (обходной анастомоз, колостомия, эпицистостомия, нефросто-мия) и эта группа больных использована нами для иллюстративного сравнения при анализе отдаленных результатов лечения

Возраст больных - от 28 до 83 лет, более трети пациентов составляли лица старше 61 года Число женщин (680 - 66,9%) почти в три раза превышало число мужчин, около половины (490 - 48,2%) больных страдали достаточно серьезными сопутствующими заболеваниями Последние несколько чаще фиксировались в группе "симптоматических операций" Среди сопутствующей патологии превалировали болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), а также сахарный диабет

Что касается причин запущенности опухолевого процесса, то проведенный нами анализ показал, что задержка начала лечения связана в равной мере с поздним обращением к врачу и неоправданной длительностью обследования

Бурный прогресс диагностических методик (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, эндовидео-лапароскопия и др ) за последние годы очевиден, в этом мы убедились на собственном опыте (15-летний период)

Если в конце 80-х годов прошлого века правильный дооперационный диагноз (не только в отношении природы опухоли, но и особенно в отношении степени распространения) мог быть поставлен лишь примерно в 40,0% наблюдений, то в последнее пятилетие точность диагностики намного превысила

80,0% уровень (рис 1) Однако, все нюансы ситуации окончательно решались лишь после лапаротомии

1990 -1994г г 1995 -1999г г 2000 - 2004г г

Рак прямой кишки п=868 И Рак женских гениталий п=126

Рис 1 Динамика качества дооперационной диагностики при распространенных злокачественных опухолях области малого таза на примере рака прямой кишки и женских гениталий

Основой проведенного исследования явились данные о 821 больном, которым были выполнены комбинированные хирургические вмешательства (как радикальные, так и циторедуктивные)

Определялись принципы подготовки больного к операции, рациональные методы анестезиологической защиты и обезболивания в послеоперационном периоде Внедрялись в практику способы профилактики хирургической инфекции, расстройств мочеиспускания, пареза кишечника, легочно-сердечных и сосудистых осложнений

Разрабатывались и оценивались технические моменты хирургических приемов операционный доступ, особенности ревизии, возможности эндовидео-скопии, последовательность действий при мобилизации обширных опухолевых конгломератов, новые методы гемостаза, использование сшивающих аппаратов для формированию! межкишечного анастомоза, варианты пластики кишечника, крупных сосудов, мочевыводящих путей, тазового дна

Разумеется, все мероприятия варьировались индивидуально, исходя из общего состояния больного, нарушения функции тех или иных пораженных опухолью органов

В зависимости от формы и расположения первичного очага в опухолевый конгломерат в малом тазу вторично вовлекались различные органы и структуры (табл 2-4)

При местно распространенном раке прямой кишки (табл 2) чаще всего наблюдалось поражение половой сферы у женщин (46,5%), различных отделов кишечника (24,6%) и мочевыводящих путей (22,5%) У 42 (4,3%) больных опухоль врастала в ткани брюшной стенки, иногда с образованием наружных свищей, а в 20 (2,1%) случаях в процесс вовлекались внутренние или наружные подвздошные сосуды

Таблица 2

Поражение органов и структур малого таза при раке прямой кишки (количество больных п = 720)

Пораженный орган Число наблюдений %

Тонкая кишка 188 19,4

Ободочная кишка 32 3,3

Червеобразный отросток 18 1,9

Матка 170 17,5

Придатки матки 202 20,8

Влагалище 79 8,1

Промежность и половые губы 1 0,1

Мочеточники 34 3,5

Мочевой пузырь 113 11.7

Семенные пузырьки и семявыносящие протоки 33 3,4

Предстательная железа 35 3,6

Промежность и мочеиспускательный канал (мужчины) 3 0,3

Ткани брюшной стенки 42 4,3

Подвздошные сосуды 20 2,1

Всего 970 100,0

Примечание Несовпадение числа пораженных органов и количества больных связано с тем, что у некоторых пациентов наблюдалось поражение (Т4 - гистологически подтвержденная инвазия) более чем двух органов

В этой группе пациентов гистологическое строение опухоли было установлено до операции Практически во всех случаях констатировано наличие аденокарциномы различной степени дифференцировки, лишь у 5 человек была выявлена леймиосаркома

При раке женских гениталий (табл 3) в опухолевый конгломерат вовлекались прямая кишка - 24,1%, другие отделы кишечника - 51,7%, мочевыво-дящие пути - 13,2%, подвздошные сосуды - 11,0%

Таблица 3

Поражение органов и структур малого таза при раке женских гениталий (количество больных п = 79)

Пораженный орган Число наблюдений %

Прямая кишка 22 24,1

Сигмовидная кишка 17 18,7

Илеоцекальный угол и червеобразный отросток 11 12,1

Тонкая кишка 19 20,9

Мочевой пузырь 8 8,8

Мочеточники 4 4,4

Подвздошные сосуды 10 11,0

Всего 91 100

Примечание Несовпадение числа пораженных органов и количества больных связано с тем, что у некоторых пациентов наблюдалось поражение (гистологически подтвержденная инвазия) более чем двух органов

Гистологическое подтверждение диагноза до начала лечения имелось в 84,8% случаев Окончательно морфологическая структура злокачественного новообразования устанавливалась при исследовании удаленного препарата

Среди больных раком яичника в 29 наблюдениях выявлена серозная папиллярная цистаденокарцинома, в 10 - серозная высокодифференцированная цистаденокарцинома, в 8 - муцинозная цистаденокарцинома и в 8 - высоко-дифференцированный эндометриоидный рак

У всех 10 больных раком тела матки установлено наличие аденокарциномы эндометрия различной степени дифференцировки

Среди больных раком шейки матки в 6 наблюдениях выявлен инвазивный высокодифференцированньга плоскоклеточный ороговевающий рак, в 2 - уме-

реннодифференцированный плоскоклеточный рак, и еще в 6 - плоскоклеточный неороговевающий рак

При забрюшинных новообразованиях (табл 4) наиболее часто наблюдалось поражение следующих органов прямая кишка и другие отделы кишечной трубки - 43,6%, мочевыводящие пути - 17,9%, органы женской половой сферы - 15,4%, крупные сосуды (аорта, подвздошные артерии и вены) - 17,9%

Таблица 4

Поражение органов и структур малого таза при злокачественных забрюшинных опухолях (количество больных п = 18)

Локализация Число наблюдений %

Прямая кишка 8 20,5

Ободочная кишка 2 5,1

Илеоцекальный угол 1 2,6

Тонкая кишка 6 15,4

Брюшная стенка 2 5,1

Мочевой пузырь 4 10,2

Мочеточники 2 5,1

Наружные подвздошные сосуды 3 7,7

Внутренние подвздошные сосуды 4 10,2

Почка 1 2,6

Матка 1 2,6

Придатки матки 5 12,8

Всего 39 100,0

Примечание Несовпадение числа пораженных органов и количества больных связано с тем, что у некоторых пациентов наблюдалось поражение (гистологически подтвержденная инвазия) более чем двух органов

По гистологическому строению преобладали злокачественные фиброзные гистиоцитомы - 14 случаев В двух наблюдениях - лейомиосаркома и по одному - невринома и липосаркома с миксоматозом

При распространенном раке предстательной железы во всех случаях (4) опухоль прорастала стенку прямой кишки Окончательно, ее гистологическая форма была определена после операции Во всех случаях морфологический диагноз - аденокарцинома

Поражение, помимо основной локализации, еще одного органа или структуры малого таза отмечено у 634 (77,2%) больных, двух - у 121 (14,8%), трех - у 43 (5,2%), четырех и более - в 23 (2,8%) наблюдениях (рис 2)

□ Один орган (634) И Два органа (121)

□ Три органа (43)

В Четыре органа (16)

□ Более четырех (7)

Рис 2 Распределение больных, которым были выполнены комбинированные и расширенные хирургические вмешательства, в зависимости от местного распространения злокачественной опухоли на окружающие органы и структуры

Радикальные комбинированные и расширенные операции произведены 673 больным В 637 случаях при раке прямой кишки, в 14 - при раке женских гениталий, в 18 - при забрюшинных опухолях, в 4 - при раке предстательной железы Причины такого количественного соотношения заключаются в том, что при злокачественных новообразованиях женской половой сферы (прежде всего при раке яичников — наиболее частой локализации у анализируемого контингента), в основном, предпринимались комбинированные циторедуктивные операции

Комбинированные циторедуктивные операции заключались в удалении не только местно распространенной опухоли малого таза (Т4), но и метастазов в другие органы Таких операций выполнено 148 (83 по поводу рака прямой кишки и 65 при раке женских гениталий) Вид операции определялся местонахождением метастатических очагов

У больных раком прямой кишки, как правило, диагностировались метастазы в печень - 73 (88,0%) наблюдения, в 4 случаях - ограниченные поля кан-цероматоза брюшины и в 6 - поражение яичников Мы считали оправданными циторедуктивные операции при этой локализации рака, если могли достичь

100%-ной визуальной циторедукции, те ликвидации всех видимых опухолевых очагов

При раке женских гениталий метастазы в печени встречались намного реже - у 8(12,3%) из 65 больных Преобладало поражение брюшины и большого сальника с инвазией кишечных петель Специфика хирургической тактики при раке яичников состояла в целесообразности не обязательно только полной, но также и частичной циторедукции, так как эти новообразования весьма чувствительны к химиотерапии эффект которой обратно пропорционален массе опухоли

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от проведенной лечебной программы

Вид противоопухолевого лечения Количество больных %

Только хирургическое лечение 171 20,8

Комбинированное противоопухолевое лечение 480 58,5

Комплексное противоопухолевое лечение 170 20,7

Всего 821 100,0

Следует указать, что лечение подавляющего большинства больных (79,2%) не ограничивалось хирургическим методом и было комплексным (табл 5), включая адъювантную химио- или лучевую терапию. Реже эти методы использовались перед операцией - неоадъювантно. Схемы лекарственного лечения и методики облучения имели множество разнообразных сочетаний, анализ которых не входил в задачу настоящего исследования

Основные варианты хирургических вмешательств на различных органах малого таза и брюшной полости представлены на рис 3-6

Всего различных видов операций на прямой кишке было выполнено 754 При первичных опухолях прямой кишки таких операций выполнено 720, остальные 34 произведены при врастании в прямую кишку опухолей других локализаций

О Передняя резекция прямой кишки (451)

Ш Брюшно-анальная резекция прямой кишки

□ ^рюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

нЬперация Гартмана (62)

8,2%

п = 754

18,0%

13,9%

59,8%

Рис 3 Варианты операций на прямой кишке, выполненные у больных изученной группы

Из рис 3 видно, что преобладали сфинктеросберегательные операции -556 (73,7%), тогда как брюшно-промежностных экстирпаций и операций Гартмана выполнено 198 (26,3%)

Различных операций на органах женской половой сферы было выполнено 537 (рис 4) Преобладали обычная экстирпация матки с придатками (212 наблюдений - 39,5%) и удаление придатков матки (235 - 43,8%)

п = 537

О Расширенная гистерэктомия (11)

□ Экстирпация матки с придатками (212)

Ш Удаление придатков матки (235)

В Резекция влагалища (79)

2,0% 14,7%

Рис 4 Варианты операций на органах женской половой сферы, выполненные у больных изученной группы

Эти операции производились, в основном, при инвазии органов женских гениталий опухолями других локализаций Кроме того, следует отметить, что

43,8%

комбинированные операции часто предпринимались при рецидивах рака женских гениталий, когда удаление вторичных опухолевых узлов нельзя было анатомически квалифицировать, как резекцию или экстирпацию какого либо органа

У 40 больных выполнялась резекция мочеточников, у 42 - резекция уретры и у 125 - резекция мочевого пузыря (рис 5) Во всех случаях мы стремились избегать постоянного наружного отведения мочи

ИНефрэктомия (1)

И Резекция мочеточника (40)

ЕЗ Резекция мочевого пузыря (125)

Ш Резекция уретры (42)

Рис 5 Виды операций на органах мочевыделительной системы, выполненные у больных изученной группы

Нами выполнено 16 цистэктомий в 9 наблюдениях было осуществлено наружное отведение мочи, в 7 внутреннее Из последних семи наблюдений в 4 случаях был наложен анастомоз между сформированным из тонкой кишки искусственным мочевым пузырем и уретрой, у 2 больных илеоцекальный резервуар соединяли с сигмовидной кишкой, а в 1 случае для цистопластики использовали большую кривизну желудка К наружному отведению мочи вынуждены были прибегать, если производилась тотальная эвисцерация таза с удалением уретры При этом во всех случаях формировался илеоцекальный резервуар

п = 208

20,2%

60,1

19,2°/

Из других вариантов хирургических вмешательств наиболее часто возникала необходимость в резекции различных отделов кишечника (рис 6)

□ Резекция тонкой кишки (213)

п = 375

□ Резекция ободочной кишки (51)

Н Резекция илеоцекального угпа (12)

ВАппендзктомия (18)

4,8% 3,2% I

□ Резекция брюшной стенки (44)

13,6%

■ Резекция наружных подвздошных сосудов и аорты (7)

В Резекция внутренних подвздошных сосудов (30)

56,8%

Рис 6 Варианты операций на различных органах брюшной полости и подвздошных сосудах, выполненных у больных изученной группы

Пластика аорты и наружных подвздошных сосудов потребовалась 7 больным В 5 наблюдениях произведена резекция наружных подвздошных артерий, в 1 - резекция наружной подвздошной вены и в 1 - резекция части стенки аорты и левой общей подвздошной артерии Использовались непосредственное анастомозирование, аутовенозная пластика, пластика синтетическими материалами, в том числе аортоподвздошное одностороннее протезирование

Тотальная эвисцерация таза выполнена 9 больным, 55 - инфра- или суп-ралеваторная эвисцерация В 35 случаях комбинированные операции дополнялись аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией

Отдельно рассмотрим те наблюдения, когда помимо комбинированной операции на органах малого таза, связанной с удалением местно распространенного опухолевого очага, производилось удаление отдаленных метастазов

Комбинированные операции по поводу рака прямой кишки и рака женских гениталий с метастазами в печень выполнены 81 больному Одновременно с удалением первичной местно распространенной опухоли в 49 случае произведена атипичная резекция печени, в 21 - левосторонняя гемигепатэктомия, в 11 -правосторонняя гемигепатэктомия Использование аргоноплазменной коагуляции при обширных резекциях печени позволило уменьшить величину кровопо-тери, в среднем, с 950мл до 500мл

Поскольку основной локализацией регионарных и отдаленных метастазов при раке женских гениталий являлась париетальная и висцеральная брюшина, нередко с метастатическим поражением петель кишечника, то главным компонентом циторедуктивной комбинированной операции у этих больных была пе-ритонеумэктомия с одновременной резекцией различных отделов тонкой и толстой кишки

По мере освоения новых хирургических методик, развития и внедрения высоких технологий возрастала хирургическая активность В последнее пятилетие комбинированных и расширенных операций было произведено едва ли не столько же, сколько за предыдущие 10 лет (335 из 673 - 49,8%). В то же время удалось добиться улучшения непосредственных результатов лечения

Методы оценки непосредственных и отдаленных результатов Статистический анализ

В качестве критериев оценки непосредственных результатов избраны общепринятые показатели частота и структура послеоперационных осложнений и летальности

Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей ("Международная классификация онкологических болезней", 1995) Степень распространения опухолевого процесса устанавливалась по шестому изданию классификации злокачественных опухолей TNM (2003) на основании данных исследования операционного материала

Данные о послеоперационных осложнениях почерпнуты из операционных журналов, историй болезни стационарных больных и протоколов патолого-анатомических вскрытий Сведения о дальнейшей судьбе выписанных из стационара больных основывались на документах диспансерного наблюдения, результатах непосредственных осмотрах больных, письменных опросах, данных амбулаторных историй болезни и данных, полученных из Популяционного канцер-регистра г Санкт-Петербурга (руководитель - проф В M Мерабишви-ли)

Отдаленные результаты оценивались с использованием показателей динамики выживаемости и показателей актуариальной 5-летней выживаемости Расчеты производились на персональном компьютере при помощи системы управления базами данных MICROSOFT ACCESS 2000 и пакета прикладных

программ для статистической обработки SPSS 110 Кумулятивные показатели выживаемости вычислялись актуариальным методом (Березкин Д П, 1982, Иванов OA и др , 1997)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осложнения и летальность

Радикальные хирургические вмешательства при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза выполнены 673 больным Осложнения, возникшие в процессе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, а также причины летальности представлены в табл 7

Таблица 7

Послеоперационные осложнения и летальность при радикальных

комбинированных и расширенных операциях (п = 673)

Вид осложнения и причина летальности Осложнение Летальность

Абс число % Абс число %

Нагноение операционной раны 48 7,2 -

Перитонит 35 5,2 19 2,8

Сепсис на почве обширных флегмон забрюшин-ных пространств и полости малого таза, в том числе нагноившихся лимфокист 13 1,9 11 1,7

Спаечная кишечная непроходимость 17 2,5 - -

Пневмония 25 3,7 4 0,6

Острый инфаркт миокарда 12 1,8 6 0,9

Кровотечение в брюшную полость, как интрао-перационное, так и потребовавшее релапарото-мии 22 3,3 8 1,2

Кровотечение из острых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта 47 7,0 4 0,6

Пиелонефрит 29 4,3 -

Атония мочевого пузыря 19 2,8 - -

Острый тромбофлебит нижних конечностей 13 1,9 ~ -

Острая печеночная недостаточность 3 0,4 3 0,4

Острая почечная недостаточность 4 0,6 4 0,6

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 15 2,2 5 0,7

Итого осложнений и летальных исходов 302 44,8 64 9,5

Общее число больных с осложнениями 219 (32,5%) Как видно из табл 7, у многих пациентов возникали сразу несколько осложнений Гладкое течение послеоперационного периода отмечено в 454 (67,5%) случаях радикальных хирургических вмешательств

Наиболее частыми и серьезными осложнениями радикальных комбинированных и расширенных операций на органах малого таза явились гнойно-септические Суммарно они составили 96 наблюдений (нагноение операционной раны 7,2%, перитонит 5,2%, сепсис 1,9%)

Самое грозное осложнение - перитонит (35 случаев) У 16 (45,7%) больных причиной перитонита явилась несостоятельность швов межкишечного анастомоза В остальных случаях перитонит развился на фоне инфицирования брюшной полости, когда имел место некроз и абсцедирование опухоли, а по периферии первичного очага - перифокальное воспаление Все 35 больных были повторно оперированы, многие неоднократно Производилась релапарото-мия, санация и дренирование брюшной полости, а при необходимости формировалась колостома Летальный исход наступил у 19 (54,3%) пациентов, у остальных больных с перитонитом лечебная тактика оказалась эффективной

При наличии забрюшинных и тазовых флегмон (в том числе лимфатических кист), инфицировании операционных ран - осложнений, приводящих к сепсису, применяли своевременное и широкое дренирование

Общая летальность после радикальных комбинированных и расширенных хирургических вмешательств составила 9,5% (64 летальных исхода на 673 операции) Основной причиной смерти больных явились последствия гнойно-септических осложнений (4,5%)

Совершенствование мер профилактики (субоперационная антибактериальная терапия, тщательный гемостаз во время операции) в сочетании с аккуратными и адекватными хирургическими действиями позволило, по мере накопления опыта, значительно снизить число гнойно-септических осложнений и повысить эффективность их лечения

В результате частота гнойно-септических осложнений уменьшилась с 18,4% до 11,6%, в том числе перитонита с 7,8% до 3,0% (р<0,01) Если до 1999 года частота перитонита превышала 7,0%, то в последнее пятилетие наступил положительный перелом - зафиксировано лишь 10 случаев перитонита на 335 комбинированных и расширенных операций (рис 7)

18,4(26)

15,7 (31)

11,6 (39)

7,8(11) 7,1 (14)

3,0(10

—1— —I—

1990-1994г г 1995-1999г г 2000-2004г г (п=141) (п=197) (п=335)

□ Гнойно-септические осложнения (96)

□ В том числе перитонит (35)

Рис 7 Динамика частоты гнойно-септических осложнений, в том числе перитонита (в % к числу операций по пятилетиям)

Одним из наиболее опасных осложнений комбинированных и расширенных операций явилось интраоперационное (или в ближайшем послеоперационном периоде) кровотечение из артериальных и венозных сосудов на стенках таза, возникшее у 22 (3,3%) пациентов Во всех случаях остановка кровотечения была произведена путем релапаротомии, лигирования и/или тугой тампонады Однако, несмотря на проведение этих мероприятий, 8 (1,2%) больных погибли

Ранее было установлено, что частота осложнений коррелирует с величиной интраоперационной кровопотери При объеме кровопотери, превышающем 25,0% объема циркулирующей крови (ОЦК) риск самых различных осложнений возрастает во много раз (Гоцадзе Д Г , 1997, Гуляев А В , 2006) По нашим данным, из 14 больных перенесших массивную кровопотерю в дальнейшем у 10 развились тяжелые осложнения острые язвы желудочно-кишечного тракта в 4 случаях, перитонит в 2-х, флегмона забрюшинного пространства у 4 пациентов

Совершенствование хирургической техники, использование специального качественного инструментария позволило, с течением времени, свести к минимуму случаи массивной интраоперационной кровопотери (рис 8) Частота этого осложнения сократилась с 6,4% до 1,5% (р<0,05)

9

и

и

1990-1994г г (п=141) 1995-1999гг (п=197) 2000-2004Г г (п=335)

□ В абсолютных числах В В % к числу операций

Рис 8 Динамика частоты кровотечений по пятилетиям (в абсолютных числах и в % к числу операций)

Профилактические меры позволили снизить и частоту пневмоний - с 7,8% до 2,1% (р<0,05) В то же время, частота возникновения острых язв желудка и тонкой кишки уменьшилась незначительно - с 8,5% до 6,0% (р>0,05), а число тромбэмболических осложнений сохранилось на прежнем уровне - 2,1% Очевидно, что предпринятые меры по предотвращению тромботических осложнений оказались не эффективными Отметим, что проблема до сих пор не решена во всем мире (Бокарев И Н , Попова Л В , 2005) В перспективе следует продолжить поиск новых, более совершенных лекарственных средств и схем профилактики и лечения этих осложнений

Что касается развития в ближайшем послеоперационном периоде острых язв желудка и тонкой кишки, то мы считаем, что, помимо адекватного анестезиологического пособия и обезболивания при обширных комбинированных операциях, необходима внутривенная инфузионная противоязвенная терапия (квамател, лосек) и минимизация кровопотери Последнее, по нашему мнению - важнейшая мера профилактики острых ("стрессорных") язв желудочно-кишечного тракта Активная хирургическая тактика при лечении острых язв желудка (прежде всего эндоскопическая операция) явилась методом выбора и позволило нам успешно справиться с этим осложнением у 43 (91,5%) из 47 больных Лишь 4 (8,5%) больных погибли на фоне массивного кровотечения из множественных острых язв тонкой кишки (0,6% к числу операций - табл 7)

Следует отметить, что, несмотря на возросшую хирургическую активность и резектабельность, в целом частота осложнений снизилась с 44,0% в 1990 - 1994г г до 25,4% в 2000 - 2004г г (р<0,05), соответственно послеоперационная летальность уменьшилась с 19,1% до 5,4% (рис 9)

1990-1994г г 1995-1999г г 2000-2004г г (п=141) (п=197) (п=335)

Рис 9 Сравнительная динамика частоты послеоперационных осложнений и летальности при комбинированных и расширенных операциях по поводу злокачественных опухолей органов малого таза (в % к числу операций в каждое пятилетие)

Комбинированные циторедуктивные операции с одновременным удалением местно распространенной первичной опухоли и отдаленных метастазов выполнены 148 больным

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 36 (24,3%) больных (табл 8), преимущественно гнойно-септические - 13,5%

Общая летальность после циторедуктивных операций составила 8,8% (13 из 148 пациентов) Основными причинами летальных исходов явились перитонит - 6 случаев, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта - 1, пневмония - 2, тромбэмболия ветвей легочной артерии - 3, острый инфаркт миокарда в 1 случае

Следует признать, что, несмотря на запущенность опухолевого процесса и большой объем хирургических вмешательств, достигнуты вполне удовлетворительные непосредственные исходы операций

Таблица 8

Послеоперационные осложнения и летальность при циторедукгивных комбинированных и расширенных операциях (п = 148)

Вид осложнения и причина летальности Осложнения Летальность

абс число % абс число %

Флегмона передней брюшной стенки 6 4,0 - -

Перитонит 14 9,5 6 4,0

Панкреатит 1 0,7 -

Спаечная кишечная непроходимость 5 3,4 -

Тонкокишечный свищ 1 0,7 -

Пневмония 5 3,4 2 1,4

Острые язвы желудка и тонкой кишки (кровотечения, перфорация) 5 3,4 1 0,7

Острый тромбофлебит нижних конечностей 1 0,7 - -

Тромбэмболия легочной артерии 3 2,0 3 2,0

Острый инфаркт миокарда 2 1,4 1 0,7

Итого осложнений и летальных исходов 43 29,1 13 8,8

Выполняя комбинированные и расширенные резекции или экстирпации органов малого таза, мы стремились последующей пластикой предотвратить или, по крайней мере, компенсировать калечащий эффект и по возможности сохранить естественную функцию жизненно важных систем организма

Так, доля сфинктеросберегательных операций на прямой кишке (в целом 73,7%), в последнее пятилетие увеличилась до 79,1% Подавляющую часть (75,8%) составили низкие передние резекции с использованием циркулярных сшивающих аппаратов, а число брюшно-анальных резекций сократилось до 3,3%

Отдаленные результаты

Важнейшим критерием эффективности лечения больных злокачественными опухолями остаются показатели выживаемости При обсуждении обоснованности таких тяжелых, зачастую калечащих вмешательств, как комбинированная экстирпация прямой кишки, гистерэктомия, эвисцерация таза, реконст-

рукция органов мочевыделительной системы, показатели "выживаемости являются, едва ли не более вескими критериями, чем уменьшение частоты послеоперационных осложнений и снижение показателей летальности

У подавляющего большинства радикально оперированных больных местно распространенными злокачественными новообразованиями зоны малого таза первичная опухоль локализовалась в прямой кишке. Больным раком женскими гениталиями комбинированные и расширенные операции чаще выполнялись при наличии рецидива заболевания, регионарных и отдаленных метастазов

Отдаленные результаты после радикальных комбинированных и расширенных операций при раке прямой кишки прослеживались у 577 больных, после симптоматических операций у 102 больных Как указывалось выше, показатели выживаемости вычислялись актуариальным методом с учетом исходного числа больных на начало каждого периода наблюдения (рис 10)

1 2 3 4 5

Годы наблюдения

Рис 10 Динамика выживаемости после радикальных и симптоматических операций при местно распространенном раке прямой кишки

[1] - радикальные операции (удален первичный опухолевый очаг, отдаленные метастазы отсутствуют)

[2] - симптоматические операции (удаление опухоли не производилось)

На рис 10 показатели выживаемости после радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу местно распространенного рака прямой кишки сопоставлены с продолжительностью жизни больных при выполнении симптоматических "разгрузочных" операций, когда опухоль не удалялась

по тем или иным причинам, хотя отдаленные метастазы не обнаруживались ни при обследовании, ни во время лапаротомии Более половины больных этой группы в дальнейшем получали лекарственную и/или лучевую терапию Дополнительному лечению подвергалось и большинство радикально оперированных больных (в рамках комплексных и комбинированных программ)

Сравнение показателей выживаемости в указанных группах, по нашему мнению, демонстрирует эффективность активной хирургической тактики при местно распространенном раке прямой кишки При выполнении радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу рака прямой кишки с большим местным распространением 3-х летняя выживаемость составила 59,3%±0,4, пятилетняя — 48,7%±0,6 После симптоматических операций, даже в сочетании с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, в течение первого года умерло более 70,0% больных, три года прожили лишь 3,0% и четыре года не прожил ни один человек

Важнейший прогностический признак - наличие метастазов в лимфатических узлах В наших наблюдениях этот показатель явился в известной мере определяющим При отсутствии метастазов в лимфатических узлах (No) пять лет и более прожили 60,2%±0,7, при их опухолевом поражении (Ni.2) -27,7%±1,5 (различие достоверно, р<0,05)

В подавляющем большинстве случаев радикальные комбинированные и расширенные операции при местно распространенном раке прямой кишки выполнялись в рамках комплексных лечебных программ Среди 577 больных, выписанных из стационара, 438 (75,9%) пациентам проводилась адъювантная лучевая или химиотерапия Исключительно хирургический метод лечения ис-пользовлся по разным причинам у 139 (24,1%) больных Естественно, представляли интерес сравнение показателей выживаемости в этих группах

Пять лет и более прожили 58,4%±0,7 больных, получавших комплексное лечение и 44,3%±0,9 у которых использовался только хирургический метод Различия показателей не являются достоверными, но тенденция выглядит очевидной

В то же время проведение адъювантной или неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии значительно уменьшают частоту развития рецидивов заболевания (Барсуков Ю А и др , 2002) Наши данные о безрецидивной выживае-

мости представлены на рис 11 и свидетельствуют о достоверном (р<0,05) увеличении безрецидивного периода

1 2 3 4 5

Годы наблюдения

Рис 11 Динамика безрецидивной выживаемости после радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу местно распространенного рака прямой кишки при хирургическом и комплексном лечении

[1] - комбинированное и комплексное лечение (операция + лучевая и/или химиотерапия)

[2] - хирургическое лечение

Все же, не подлежит сомнению, что решающая роль в лечении больных местно распространенными злокачественными опухолями принадлежит хирургическому методу Последний позволяет полностью удалить злокачественную опухоль, устранив уже имеющиеся, как правило, осложнения (нарушения проходимости кишечника и мочевых путей, очаги гнойной инфекции, кровотечение) и создать благоприятный фон для дополнительного лечения

Прослежена судьба 12 больных раком женских гениталий, которым были выполнены радикальные комбинированные и расширенные операции в сочетании с адъювантной химио- или лучевой терапией В течение первого года умерли три пациентки, пять лет прожили 4 больных из 8 прослеженных Таким образом, отдаленные результаты, несмотря на малое число наблюдений, следует признать вполне удовлетворительными

Из 18 комбинированных операций при забрюшинных опухолях зоны малого таза отдаленные результаты прослежены у 16 больных Из 10 больных, прослеженных в течение 5 лет живы 7 человек При этом следует учесть, что

около половины больных фиброгистиоцитомами подвергались за период наблюдения повторным операциям по поводу рецидива

При распространенном раке предстательной железы ситуация неблагоприятная Ни один больной из четырех оперированных не прожил более трех лет

Как видно из представленных выше данных, продолжительность жизни практически половины больных после радикальных комбинированных операций по поводу местно распространенных опухолей органов малого таза составила 5 лет и более

Всем больным раком прямой кишки и женских гениталий, которым выполнялись комбинированные и расширенные циторедуктивные операции с одновременным удалением и первичной местно распространенной опухоли и отдаленных метастазов, проводились, в последующем, те или иные варианты химиотерапии

Отдаленные результаты прослеживались у 135 больных выписанных из стационара (76 - рак прямой кишки, 59 - рак женских гениталий)

На рис 12 и 13 представлены данные о продолжительности жизни больных этой группы (в сравнении с симптоматическими операциями при МО

% ои

70 60 50 40 30 20 10 0

Комбинированные и расширенные циторедуктивные операции (п = 76) Симптоматические операции при М1 (п = 30)

О. 09,3

А 25,4 25,2_ _|-

- ■•"■ --в 15,6

-1- Т—-аГО1—1-,-

1 2 3 4 5

Годы наблюдения

Рис 12 Отдаленные результаты комбинированных и расширенных цито-редуктивных и симптоматических операций при раке прямой кишки (р<0,05)

Как видно из рис 12 комбинированные циторедукгивные операции при раке прямой кишки значительно увеличивают продолжительность жизни больных, оказывая несомненное положительное влияние на эффективность адъю-вантной лекарственной терапии Так, после симптоматических операций большинство больных погибали в течение 12 месяцев и только 7,3%±6,7 прожили 2 года, тогда как после циторедуктивных операций один год прожили 69,3%±0,7 больных, а пять лет - каждый шестой Это свидетельствует о безусловной оправданности расширения показаний к удалению первичной опухоли и отдаленных метастазов

Еще более убедительно этот тезис подтверждают данные о продолжительности жизни больных распространенными злокачественными опухолями женских гениталий (рис 13)

(п = 25)

-О—2 (п = 34)

-А—3 (п = 41)

80 70 60 50 40 30 20 10 О

71'4 66,9

Г—=—I -^65,9 --А й?.П

1—63,4

^О 44,2

Д2В,.-Д25<1 I-Г —О 28,Ь

17,8

1 2 3 4 5 Годы наблюдения

Рис 13 Отдаленные результаты комбинированных и расширенных циторедуктивных операций при раке женских гениталий (различия в показателях трех-, четырех- и пятилетней выживаемости статистически достоверны (р<0,05)

[1] - комбинированные и расширенные циторедуктивные операции (опухолевая циторедукция 100,0%),

[2] - то же (частичная опухолевая редукция - 50,0% и более),

[3] - симптоматические операции при М1

У пациенток этой категории даже неполная циторедукция при комбинированной операции существенно улучшает показатели выживаемости В то же время, очевидно, что чем больше объем циторедукции, тем эффективнее последующая химиотерапия Так, при полной циторедукции пятилетняя выживаемость составила 50,4%±2,1, а при частичной циторедукции - только 28,6%±2,1 (р<0,05)

Таким образом, при распространенных формах рака прямой кишки и женских гениталий преимущества активной хирургической тактики не вызывают сомнений Если для достижения максимальной опухолевой циторедукции необходима обширная комбинированная операция, то она должна быть выполнена, так как надлежащее обеспечение сводит к минимуму непосредственный риск для жизни больного, существенно улучшая прогноз

В заключение следует сказать, что подход к хирургическому лечению больных запущенными формами злокачественных опухолей коренным образом меняется Благодаря общему прогрессу медицинских технологий возможности выполнения обширных хирургических вмешательств существенно расширяются не только при значительном местном распространении злокачественного новообразования, но и при наличии отдаленных метастазов Удаление опухолевых очагов, в свою очередь, значительно повышает эффективность лучевого и лекарственного лечения

ВЫВОДЫ

1 Основными локализациями первичной опухоли при местно распространенных злокачественных новообразованиях органов малого таза являются прямая кишка (85,4%) и женские гениталии (12,4%), реже - мочевыводя-щие пути (0,4%) и забрюшинные опухоли (1,8%) Одновременное вовлечение в опухолевый процесс двух органов установлено у 77,2% больных, трех - у 14,8%, четырех и более - 8,0% При раке прямой кишки наиболее часто отмечалось поражение женских половых органов - 46,5%, других отделов кишечника - 24,6% При раке женских гениталий поражение прямой кишки установлено в 24,1 % случаях, других отделов кишечника - в 51,7% При за-брюшинных новообразованиях поражение кишечника отмечено в 43,6% наблюдений, женских гениталий - в 15,4%

Распространение злокачественных опухолей органов малого таза на моче-выводящие пути и подвздошные сосуды составило при раке прямой кишки - 22,5% и 2,1%, при раке женских гениталий 13,2% и 11,0%, при забрю-шинных опухолях 17,9% и 17,9% соответственно Создание многопрофильных хирургических бригад с привлечением смежных специалистов позволило осуществлять сложные и обширные хирургические вмешательства в зоне малого таза и брюшной полости с резекцией и пластикой, как различных органов, так и крупных сосудов

Использование современных медицинских технологий, внедрение в хирургическую практику различных видов пластических и реконструктивно-восстановительных операций дало возможность сохранить естественные функции терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыдели-тельных путей и сосудов Частота восстановительных и пластических операций составила на мочевыводящих путях - 25,2%, на аорте и подвздошных сосудах - 4,5%, сфинктеросберегательных операций на прямой кишке -73,7%

Радикальные комбинированные и расширенные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов малого таза выполнены 673 больным Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 32,5% больных, общая летальность - 9,5% В результате применения разработанных мер профилактики частота послеоперационных осложнений снизилась к 2000-2004 годам до 25,4%, а послеоперационная летальность - до 5,4% Частота гнойно-септических осложнений уменьшилась с 18,4% до 11,6%, в том числе перитонита с 7,8% до 3,0% (р<0,05) Снизилось число массивных кровотечений 6,4% до 1,5% (р<0,05)

После радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов малого таза пятилетняя выживаемость составила при раке прямой кишки 48,7%±0,6 (в случаях отсутствия метастазов в лимфатических узлах — 60,2%±0,7, при наличии регионарных метастазов - 27,7%+1,5), при раке женских гениталий пятилетний срок пережили 4 из 8 прослеженных больных (у всех пациенток отсутствовали регионарные метастазы), при забрюшинных опухолях пять лет и больше прожили 7 больных из 10

6 При местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза методом выбора должно являться комплексное лечение (операция + лучевая и/или химиотерапия) Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения у больных раком прямой кишки составила 44,3%±0,9, а комплексного - 58,4%±0,7 Безрецидивная пятилетняя выживаемость, соответственно, 20,7%±1,4 и 57,5 %±0,7

7 Показанием к выполнению циторедуктивных операций при местно распространенном раке прямой кишки является возможность одновременного удаления первичной опухоли и отдаленных метастазов (полная циторедук-ция) с последующим проведением химиотерапии При раке женских гениталий возможна полная и частичная циторедукция с обязательным применением химио и/или лучевых методов лечения Комбинированные циторе-дуктивные вмешательства выполнены 83 (10,1%) больным раком прямой кишки и 65 (7,9%) больным раком женских гениталий (что составило 18,0% от всех комбинированных операций) В послеоперационном периоде осложнения возникли у 24,3% больных, летальность составила 8,8% Показатели пятилетней выживаемости после циторедуктивных хирургических вмешательств составили при раке прямой кишки 15,6%±1,9, при раке женских гениталий 28,6%±2,1 (частичная циторедукция) и 50,4%±2,1 (визуально полная циторедукция)

8 Совершенствование хирургического компонента лечебных программ позволяет не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни этой тяжелой категории больных Доля сфинктеросберегательных операций при местно распространенных и метастатических злокачественных опухолях органов малого таза за период с 1990 по 2004 год увеличилась с 66,7% до 79,1% При этом удельный вес низких передних резекций прямой кишки составил 75,8%, брюшно-анальных - 3,3%

9 При местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза хирургический метод - радикальная комбинированная и расширенная операция - ключевое звено комплексной лечебной программы Наличие локализованных и доступных удалению отдаленных метастазов является показанием к выполнению комбинированной циторедуктивной операции с ликвидацией визуально определяемых опухолевых очагов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения показаний к расширенным и комбинированным операциям у больных злокачественными опухолями органов малого таза необходимо всестороннее и полноценное обследование (эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндовидеолапароскопия с биопсией) для установления морфологической природы опухолевого заболевания, инвазии смежных органов и тканей, наличия и локализации отдаленных метастазов Недопустимо решать судьбу больного при первичном осмотре, относя его к категории неоперабельных

2 Комбинированные, в том числе циторедуктивные операции при местно распространенных и метастатических злокачественных опухолях органов малого таза должны выполняться в специализированных онкологических учреждениях, либо в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц при условии возможного привлечения к хирургическому вмешательству смежных специалистов (сосудистых хирургов, урологов, гинекологов) и наличии системы преемственного противоопухолевого лечения

3 При первичном или вторичном поражении опухолью прямой кишки следует стремиться к выполнению сфинктеросберегательной операции, прежде всего - низкой передней резекции, с использованием циркулярных сшивающих аппаратов для формирования межкишечного анастомоза

4 При опухолевой инвазии мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь, уретра) желательно, по возможности, избегать формирования наружных постоянных стом При необходимости выполнения цистэктомии с удалением уретры оптимальным вариантом пластики мочевого пузыря является создание илеоцекального резервуара

5 При вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов зоны малого таза (наружные подвздошные артерия и вена, брюшная аорта) показана их резекция с последующей пластикой При резекции наружных подвздошных сосудов предпочтительно непосредственное анастомозирование, аутовенозная пластика, протезирование и пластика синтетическими материалами

6 Показанием к выполнению комбинированной циторедуктивной операции является наличие местно распространенной злокачественной опухоли зоны малого таза и доступных удалению отдаленных метастазов При раке прямой кишки подобное хирургическое вмешательство оправдано, если достигается полная циторедукция, то есть удаляются все визуально определяемые опухолевые очаги, при раке женских гениталий объем циторедук-ции может быть меньшим, поскольку опухоли этой локализации высоко чувствительны к химиотерапии 7. При распространенных злокачественных опухолях органов малого таза лучевое и лекарственное лечение проводится, как правило, в виде послеоперационного компонента лечебной программы Однако, в некоторых случаях, с целью создания более благоприятных условий для выполнения хирургического вмешательства, может быть предпринято предоперационное противоопухолевое лечение Поэтому общий лечебный план необходимо согласовывать с радиологами и химиотерапевтами до операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гуляев А В , Правосудов И В , Корхов В В , Ковалев В К , Халтурин В Ю , Олейник В В и др Современное состояние проблемы лечения рака прямой кишки // Лечение опухолевых заболеваний Тез докл I съезда онкологов республики Узбекистан с международным участием - Ташкент, 1994 - С 41-42

2 Олейник В В Тонкокишечная непроходимость в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных // Лечение опухолевых заболеваний Тез докл I съезда онкологов республики Узбекистан с международным участием -Ташкент, 1994 - С. 50-51

3 Симонов Н Н , Ушверидзе Д Г , Михайлов А П , Олейник В В и др Лечение осложненных форм колоректального рака в условиях общехирургического стационара//Медицинский журнал Чувашии -1995 -Т5, №3 - С 41-43

4 Симонов Н Н , Ушверидзе Д Г, Афонина Е В , Олейник В В Оценка качества предоперационной подготовки ургентных больных с осложнениями рака

толстой кишки // Проблемы оценки качества медицинской помощи Вестн здравоохранения СПб -1996 -С 135-137

5 Симонов Н Н , Ушверидзе Д Г , Олейник В В и др Экстренная хирургическая помощь больным ургентными формами колоректального рака // Методические рекомендации -СПб Радиоавионика, 1996 - 16с

6 Олейник В В , Максимов С Я, Симонов Н Н и др Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки // Вопр онкол - 1997 - Т 43, №3 - С 335-339

7 Симонов Н Н , Макеева Т К , Мосидзе Б А , Олейник В В К вопросу о патогенезе колоректального рака после резекции различных отделов толстой кишки//Вопр онкол - 1997 -Т43,№6 - С 580-584

8 Симонов Н Н , Рыбин Е П , Максимов С Я , Аксенов А В , Олейник В В Расширенные и комбинированные операции на органах брюшной полости при распространенных злокачественных опухолях женских гениталий // Вопр онкол - 1997 -Т43,№6 - С 650-653

9 Симонов Н Н , Рыбин Е П , Максимов С Я , Аксенов А В , Олейник В В Реконструктивные комбинированные резекции тонкой и толстой кишки при распространенных злокачественных опухолях женских гениталий //1 Интер-нац симпоз стран Черноморского бассейна Тез докл - Грузия Тбилиси, 1997 -С 88

10 Симонов Н Н , Максимов С Я, Аксенов А В , Олейник В В и др Расширенные и комбинированные операции с резекцией толстой кишки и мочевыво-дящих путей при распространенных опухолях женских гениталий // Диагностика и лечение опухолей Сб науч тр -СПбГМУ, 1997 - С 42-48

11 Котиашвили В Н, Васильев С В , Дудка В В , Михайлов В А , Чания 3 Д , Олейник В В Восстановление кишечной непрерывности после операций, завершенных наложением одноствольной колостомы // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл Всерос конф - Волгоград, 1997 - С 136-139

12 Олейник В В , Бойцова Т О , Ушверидзе Д Г и др Острые гастродуоденаль-ные язвы как осложнение в раннем послеоперационном периоде // Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч -практ конф ГМПБ№2 - СПб, 1998 - С 81-82

13 Симонов Н Н , Васильев С В , Лемехов В Г , Ушверидзе Д Г , Олейник В В и др Экстренная хирургическая помощь больным осложненными формами рака толстой кишки в условиях крупного промышленного города // Методическое пособие для врачей (утв УМС Минздрава РФ) - СПб, 1998 -26с

14 Олейник В В , Ушверидзе Д Г , Бойцова Т О и др Опыт применения «Вик-рила» в желудочно-кишечной хирургии // Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч -практ конф ГМПБ №2 - СПб , 1998 - С 86-87

15 Гуляев А В , Симонов Н Н , Халтурин В Ю , Аксенов А В , Олейник В В К вопросу о выполнении пластических операций на органах мочевыводящей системы при комбинированных резекциях прямой и сигмовидной кишок // Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч -практ конф ГМПБ№2 - СПб, 1998 - С 33-34.

16 Олейник В В , Бойцова Т О , Ушверидзе Д Г и др Комбинированные и симультанные операции на органах брюшной полости // Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч -практ конф ГМПБ №2 - СПб, 1998 - С 82-83

17 Олейник В В , Васильев С В , Ушверидзе Д Г и др Использование сшивающих аппаратов для формирования циркулярных анастомозов в желудочно-кишечной хирургии И Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч -практ конф ГМПБ №2 - СПб , 1998 - С 83-84

18 Симонов Н Н , Мосидзе Б А , Рыбин Е П , Цикоридзе М Ю , Халтурин В Ю , Олейник В В Гемигепатэктомии с реконструкцией желчевыводящих путей при опухолях печени // Новые методы диагностики, лечения и организации работы Тез докл науч-практ конф ГМПБ №2 - СПб, 1998 - С 101-102

19 Симонов НН, Бахтияров РШ, Дятченко ОТ, Шабашова НЯ, Узунова В Г, Олейник В В К методике изучения образа жизни лиц старшего возраста, перенесших тяжелые заболевания//Клинич геронтология - 1999 -№3 -С 53-54

20 Симонов Н Н, Аксенов А В , Максимов С Я, Рыбин Е П, Олейник В В Кишечная непроходимость при распространенных злокачественных опухо-

лях женских половых органов хирургическая тактика и комбинированные операции//Вестн хирургии - 1999 -Т 158, №2 - С 55-59

21 Maximov S J , Simonov NN, Olevnik V V Lymphatic cysts resulting extended surgical treatment for uterine and cervical cancer // Journal of obstetrics & women's diseases - 1999 - Vol XLVIII, Suppl I -P 149

22 Комяков Б К, Горелов С И , Новиков А И , Горелов А И, Ушверидзе Д Г, Олейник В В и др Ближайшие результаты радикальной цистэктомии // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы Тез докл науч -практ конф ГМПБ№2 -СПб ГПМА, 1999-С 65-66

23 Нечай И А, Васильев С В , Чания 3 Д, Котиашвили В Н, Олейник В В и др Использование сшивающих аппаратов в лечении рака прямой кишки // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы Тез докл науч -практ конф ГМПБ№2 -СПб, 1999 - С 83-84

24 Ушверидзе Д Г , Олейник В В , Котиашвили В Н и др Первично-восстановительные операции при осложненных опухолях левой половины толстой кишки // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы Тез докл науч-практ конф ГМПБ №2 - СПб, 1999 - С 112-113

25 Симонов Н Н , Бахтияров Р Ш , Гнездилов А В , Дятченко О Т , Шабашова Н Я , Шашкова Н Г , Олейник В В Психологические и социальные аспекты реабилитации онкологических больных // Психология зрелости и старения -1999 -№3 - С 25-26

26 Симонов Н Н , Гуляев А В , Максимов С Я , Правосудов И В , Аксенов А В , Олейник В В и др Паллиативная резекция, как первый этап комбинированного лечения распространенного рака прямой кишки и женских гениталий // Тез докл IIIРос ежегод онколог конф -СПб, 1999

27 Григорян В В , Васильев С В , Котиашвили В Н , Олейник В В и др Первый опыт лапароскопических операций на толстой кишке // Эндовидеохирургия в колопроктологии- Тез докл симпоз ГНЦК колопроктологии - М , 1999

28 Гуляев А В , Мамажанов Т М , Глушков Н И , Братчиков Е В , Олейник В В и др Осложнения у больных раком дистального отдела толстой кишки с сопутствующим сахарным диабетом // Актуальные проблемы колопроктоло-гии Тез докл IV Всерос конф с международным участием - Иркутск, 1999 - С 185-186

29 Нечай И А, Васильев С В , Чания 3 Д, Олейник В В и др Применение сшивающих аппаратов в лечении рака прямой кишки за последние 11 лет // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл IV Всерос конф с международным участием -Иркутск, 1999 - С 193-194

30 Мамажанов Т М , Олейник В В , Пятов С С Непосредственные результаты лечения рака прямой и сигмовидной кишки у больных с единственной почкой // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл IV Всерос конф с международным участием -Иркутск, 1999 - С 237-238

31 Правосудов И В , Мамажанов Т М , Ушверидзе Д Г , Олейник В В и др Ин-траоперационные повреждения мочевых органов при лечении рака прямой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл IV Всерос конф с международным участием - Иркутск, 1999 - С 238-240

32 Котиашвили В Н , Васильев С В , Олейник В В и др Первый опыт лапароскопических операций в лечении онкологических заболеваний толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл IV Всерос конф с международным участием -Иркутск, 1999 - С 468-469

33 Симонов Н Н , Гуляев А В , Максимов С Я , Правосудов И В , Олейник В В и др Эффективность комбинированных резекций и экзентераций органов малого таза, как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопр онкол - 2000 - Т 46, №2 - С 224-228

34 Яицкий Н А , Васильев С В , Нечай И А , Олейник В В и др Хирургическое лечение рака прямой кишки с использованием новых технологий // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Сб трудовГМПБ№2 - СПб, 2001 -С77-81

35 Ельцин С С , Васильев С В , Олейник В В и др Эндовидеохирургическая технология в лечении заболеваний толстой кишки // Актуальные проблемы

колопроктологии Тез докл V Всерос конф с международным участием -Ростовн/Д, 2001 -С 24

36 Мельников О Р , Максимов С Я , Олейник В В и др Осложнения после комбинированных и расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке яичников П Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников Тез докл науч -пракг конф - В Новгород, 2001 -С 108-110

37 Мельников О Р , Симонов Н Н , Максимов С Я , Олейник В В Комбинированные и расширенные оперативные вмешательства при распространенных опухолях яичников // Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников Тез докл науч-практ конф - В Новгород, 2001 - С 110-112

38 Васильев С В , Олейник В В , Симонов Н Н Комбинированные резекции и экзентерации органов малого таза при местно распространенных и метаста-зировавших опухолях прямой кишки, женских гениталий и мочевого пузыря // Актуальные вопросы колопроктологии Тез докл I съезда колопроктоло-гов России - Самара, 2003 - С 193-194

39 Oleinick V, Simonov N, Vasiljev S The role of curgical intervention in the treatment of local and metastatic pelvic tumors "rectum female genitalia and urinary bladder" // Techniques in coloproctology - 2003 - Vol VII, Suppl I - P 46-47

40 Яицкий H A, Васильев С В , Олейник В В и др Функциональные результаты при сфинктеросберегающих операциях на прямой кишке // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Сб науч трудов ГМПБ №2 (Вып III) - СПб, 2003 - С 160-163

41 Васильев С В , Ельцин С С , Олейник В В и др Эндовидеохирургия вмешательств в условиях общехирургического отделения // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Сб науч трудов ГМПБ №2 (Вып III) - СПб , 2003 - С 164-165

42 Олейник В В , Симонов Н Н., Васильев С В и др Результаты лечения местно распространенных и метастазировавших опухолей органов малого таза (прямой кишки, женских гениталий, мочевого пузыря) // Современные на-

правления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Сб науч трудовГМПБ№2 (Вып Ш) - СПб, 2003 - С 165

43 Васильев С В , Олейник В В , Симонов Н Н Расширенные и комбинированные операции при обширных и метастазировавших новообразованиях органов малого таза // Актуальные проблемы колопроктологии Тез докл VI науч конф с международным участием -М,2005 - С 179-180

44 Яицкий Н А , Васильев С В , Оношко М В , Григорян В В , Олейник В.В Комплексное лечение осложненного рака ободочной кишки // Пособие для врачей (Утв МЗ РФ Протокол №5, 07 12 2004) - СПбГМУ, 2005 - 29 с

45 Олейник В В , Ельцин С С , Бойцова Т О и др Хирургическое лечение местно распространенных опухолей малого таза // Сб науч трудов ГМПБ №2 (Вып V) - СПб, 2006 - С 81-88

46 Олейник В В Опыт лечения местно распространенных и метастазировавших опухолей органов малого таза в условиях хирургического отделения городской многопрофильной больницы // Вестн хирургии - 2006 - Т 165, №3 -С 67-70

47 Симонов Н Н , Олейник В В , Галкин А А Нутриционная поддержка при расширенных и комбинированных операциях на прямой кишке // Сб науч трудов ГМПБ №2 (Вып V) - СПб, 2006 - С 105-106

48 Олейник В В Комбинированные хирургические вмешательства при распространенных злокачественных опухолях органов малого таза // Вопр онкол -2007 -Т 53,№1 -С 79-83

49 Олейник В В , Симонов Н Н Комбинированные хирургические вмешательства при местно распространенном раке прямой кишки и женских гениталий с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивные операции) // Вестн хирургии - 2007 - Т 166, №2 - С 84-87

Актуальность темы исследования

В структуре заболеваемости населения России злокачественные опухоли органов малого таза составляют в совокупности более 25,0% (Чиссов В.И. и др., 2007).

Если в 1995 году заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 тысяч жителей, то в 2000 году уже 309,0, а в 2005 году этот показатель достиг 330,5 (Двойрин В.В. и др., 1996; Мерабишвили В.М., 2005; Чиссов В.И. и др., 2007). Можно ожидать что, при таком темпе прироста заболеваемости и численности населения Российской Федерации около 130 миллионов человек, ежегодно будет выявляться не менее 90 — 100 тысяч больных злокачественными опухолями органов малого таза.

В настоящее время у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно и регионарно распространенный характер, в том числе в 20,0% случаев, выявляются отдаленные метастазы. Этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий (Федоров В.Д. и др., 1979; Брусиловский М.И. и др., 1981; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).

При раке прямой кишки столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения имеется у 21,0 — 34,0% больных (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И. и др., 2007), при раке женских гениталий в 23,0 - 77,0 % наблюдений (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Greene P. van., Luesley D., 1995).

По данным Популяционного ракового регистра г. Санкт-Петербурга 65,0% больных злокачественными новообразованиями IV стадии умирает в течение первого года после установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе составляет от 2,0 до 15,0% в зависимости от локализации первичной опухоли (Мерабишвили В.М., 2006).

Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза.

Использование новых технологий, позволяющих прецизионно препарировать анатомические структуры малого таза, создало условия для осуществления быстрого и надежного гемостаза. Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширило возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения (Васильев С.В. и др., 1998; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003).

Целенаправленные меры профилактики, прогресс в анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода способствовали уменьшению частоты осложнений. Летальность снизились с 8,9 — 17,2% в 1976-1986 годы до 2,5 - 6,6% в 2000-2002 годах (Симонов Н.Н. и др., 1999, 2000; Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Топузов Э.Г. и др., 2006).

Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к так называемым циторедуктивным хирургическим вмешательствам не только при злокачественных опухолях яичников, но и при других локализациях, в частности, колоректальном раке (Гранов A.M. и др., 1996; Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х., 1998; Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р., 2001; Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Патютко Ю.И. и др., 2006).

С конца 90-х годов XX века появилось значительное число публикаций о том, что одновременное удаление первичного опухолевого очага и отдаленных метастазов в сочетании с адьювантной химиотерапией и лучевым лечением позволяет добиваться 15,0 - 40,0% пятилетней выживаемости больных метастатическим раком прямой кишки и раком женских гениталий (Бохман Я.В. и др., 1993; Бердов Б.А. и др., 1998; Александров И.И., 2000; Давыдов М.И. и др., 2002; Александров В.Б. и др., 2003; Мерабишвили В.М., 2006).

Таким образом, выполнение обширных хирургических вмешательств по поводу местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза может увеличить продолжительность жизни многих тысяч больных.

Вместе с тем, частота таких операций не столь велика. Отсутствуют четко разработанные показания к комбинированным операциям в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов. Недостаточно разработана последовательность мобилизации органокомплекса при различных вариантах поражения. Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям. Также требует разработки техническая сторона самих оперативных вмешательств.

При очевидном различии колоректального рака, злокачественных опухолей женских гениталий, рака предстательной железы и забрюшинных опухолей (биологические особенности течения опухолевого процесса, чувствительность к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению), задачи, которые стоят перед хирургом во время операции, имеют много общего, независимо от первичной локализации, в силу тесных анатомических взаимоотношений органов малого таза.

Нуждается в уточнении определение объема целесообразного предоперационного обследования больных местно распространенными опухолями органов малого таза.

Требуется не только обсуждение и уточнение показаний к обширным хирургическим вмешательствам в зависимости от формы и локализации первичного опухолевого очага, степени местно-регионарного поражения, наличия отдаленных метастазов, но и определение наиболее оптимальных вариантов операции - сочетание адекватного объема и максимального сохранения естественных функций.

Содержанием настоящего исследования явилось многостороннее изучение хирургического компонента комплексного лечения местно распространенных и метастатических злокачественных опухолей органов малого таза.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось совершенствование хирургических методов и повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями органов малого таза (прямой кишки, женских гениталий, мочевыделительной системы, забрюшинного пространства), имеющих не только обширное местное распространение, но и отдаленные метастазы.

Основные задачи исследования:

1. Изучить варианты наиболее частых направлений инвазии злокачественных опухолей зоны малого таза в смежные органы и структуры при различной локализации первичного очага;

2. Совместно со смежными специалистами разработать оптимальные варианты операций на мочевых путях, крупных сосудах и определить последовательность их выполнения;

3. Оценить возможности сохранения и восстановления функций терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыделительных путей и сосудов при расширенных и комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей органов малого таза;

4. Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после радикальных комбинированных и расширенных операций и разработать систему профилактических мер по снижению этих показателей;

5. Изучить отдаленные результаты после радикальных комбинированных и расширенных операций при злокачественных опухолях органов малого таза и факторы их определяющие.

6. Определить показания к выполнению циторедуктивных операций .по поводу местно распространенного рака прямой кишки и женских гениталий при наличии отдаленных метастазов. Изучить частоту послеоперационных осложнений, летальности и отдаленные результаты этих операций.

7. Оценить влияние комбинированных и расширенных операций, как ключевого пункта комплексной лечебной программы, на выживаемость и качество жизни больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза.

Научная новизна исследования

Выполненная диссертационная работа является первым комплексным, многоплановым исследованием, направленным на решение насущной проблемы клинической онкологии — повышение качества лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных.

Впервые на обширном клиническом материале, составившем 1016 клинических наблюдений больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза, изучены наиболее частые варианты их местно-регионарного распространения и метастазирования.

Установлено, что вовлечение в опухолевый процесс одновременно нескольких органов и структур малого таза, включая не только прямую кишку, женские гениталии, мочеточники, мочевой пузырь, предстательную железу и уретру, а также внутренние, наружные подвздошные сосуды и аорту, не является непреодолимым препятствием для удаления опухолевого конгломерата.

С учетом современного состояния проблемы уточнены представления о радикальном и паллиативном лечении больных злокачественными образованиями малого таза.

Доказана целесообразность выполнения обширных комбинированных операций с одновременным удалением отдаленных метастазов при распространенном раке прямой кишки и женских гениталий.

Установлено, что подобные циторедуктивные операции сопровождаются относительно небольшим числом осложнений, низкой летальностью и создают оптимальные условия для адъювантной лучевой и/или химиотерапии, заметно увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов.

Продемонстрирована эффективность комбинированных и расширенных операций при местно распространенных злокачественных опухолях зоны малого таза, определена последовательность конкретных хирургических действий и рациональное использование современных медицинских технологий, обеспечивающих хорошие непосредственные, отдаленные и функциональные результаты.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволило повысить показатели резектабельности и улучшить результаты- лечения больных местно распространенными и метастатическими злокачественными опухолями органов малого таза.

Строго продуманная последовательность мобилизации опухоли, использование современных технических методик, позволяющих осуществить полноценный гемостаз, пластику сосудов и органов, обеспечивает возможность выполнения комбинированной операции в самых разнообразных случаях.

В результате внедрения новых технологий частота осложнений после радикальных хирургических вмешательств при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза в группе из 673 больных раком прямой кишки, женской половой сферы, предстательной железы и забрюшин-ного пространства снизилась с 44,0% (в 1990 - 1994г.г.) до 25,4% (в 2000 -2004г.г.), соответственно послеоперационная летальность уменьшилась с 19,1% до 5,4%.

Пятилетняя выживаемость после радикальных комбинированных и расширенных операций составила у больных раком прямой кишки 48,7%±0,6: при чисто хирургическом лечении 44,3%±0,9, при комбинированном и комплексном - 58,4%±0,7. При раке женских гениталий пятилетний срок пережили 4 из 8 прослеженных больных (у всех пациенток отсутствовали регионарные метастазы); при забрюшинных опухолях пять лет и больше прожили 7 больных из 10.

Предложен метод одновременного удаления (циторедуктивные операции) местно распространенной злокачественной опухоли в зоне малого таза и отдаленных метастазов — в печени, на париетальной и висцеральной брюшине с инвазией кишечных петель, который позволяет избежать высокой послеоперационной летальности, создает условия для дополнительного лечения и продлевает жизнь больного.

Осложненный послеоперационный период после циторедуктивных операций не превышал 24,3%, а послеоперационная летальность составила 8,8%, что существенно не отличается от непосредственных результатов радикальных операций стандартного объема.

Показатели пятилетней выживаемости после циторедуктивных операций при раке прямой кишки составили 15,6%±1,9, при раке женских гениталий -50,4%+2,1 (полная циторедукция) и 28,6%±2,1 (после частичной циторедук-ции).

Применение современных сшивающих аппаратов позволило повысить удельный вес сфинктеросберегательных операций до 79,1% при комбинированных хирургических вмешательствах на органах малого таза, что значительно улучшило качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Решающая роль в реализации комплексных лечебных программ при распространенных формах новообразований органов малого таза, составляющих не менее 25,0% онкопатологии, принадлежит совершенствованию хирургических методов.

2. Комбинированые и расширенные операции, как при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза, так и при наличии отдаленных метастазов, в сочетании с химио- и лучевой терапией, существенно улучшают непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения.

3. Продуманно спланированные и тщательно исполненные хирургические действия с применением современных технологий, высокая квалификация хирургов и лечебного учреждения в целом, его многопрофильность позволяют осуществлять сложные комбинированные операции на органах и сосудах малого таза и брюшной полости, сводя к минимуму число осложнений и летальность, обеспечивая, наряду с этим, сохранение естественных функций и высокое качество жизни пациентов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на I съезде онкологов республики Узбекистан «Лечение опухолевых заболеваний» с международным участием (Ташкент, 1994); I Интернациональном симпозиуме стран Черноморского бассейна (Тбилиси, 1997); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (Волгоград, 1997); научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 1998, 1999); III Российской' ежегодной онкологической конференции (Санкт-Петербург, 1999); симпозиуме ГНЦК колопроктологии «Эндовидеохирургия в колопроктологии» (Москва, 1999); IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999); научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (В.Новгород, 2001); V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001); I съезде колопрок-тологов России «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003); VI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации опубликовано 49 работ в отечественных журналах, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Издано 2 пособия и 1 методические рекомендации для врачей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУЗ Городской многопрофильной больницы №2;

ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Росздрава; ГУЗ городской больнице №9 (С-Пб.); ГУЗ городской больнице им. Святого Великомученика Георгия (С-Пб.); ГУЗ клинической больнице им. Святителя Луки В.Ф. Войно-Ясенецкого (С-Пб.); ГУЗ клинической больнице им. Петра Великого (С-Пб.); ГУЗ городской больнице №31; в учебном процессе кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 226 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 261 источник, в том числе 161 отечественных и 100 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Основными локализациями первичной опухоли при местно распространенных злокачественных новообразованиях органов малого таза являются прямая кишка (85,4%) и женские гениталии (12,4%), реже - мочевыводя-щие пути (0,4%>) и забрюшинные опухоли (1,8%). Одновременное вовлечение в опухолевый процесс двух органов установлено у 77,2% больных, трех - у 14,8%, четырех и более — 8,0%. При раке прямой кишки наиболее часто отмечалось поражение женских половых органов — 46,5%, других отделов кишечника - 24,6%. При раке женских гениталий поражение прямой кишки установлено в 24,1% случаях, других отделов кишечника — в 51,7%. При забрюшинных новообразованиях поражение кишечника отмечено в 43,6% наблюдений, женских гениталий - в 15,4%.

2. Распространение злокачественных опухолей органов малого таза на моче-выводящие пути и подвздошные сосуды составило при раке прямой кишки

- 22,5% и 2,1%; при раке женских гениталий 13,2% и 11,0%; при забрюшинных опухолях 17,9% и 17,9%) соответственно. Создание многопрофильных хирургических бригад с привлечением смежных специалистов позволило осуществлять сложные и обширные хирургические вмешательства в зоне малого таза и брюшной полости с резекцией и пластикой, как различных органов, так и крупных сосудов.

3. Использование современных медицинских технологий, внедрение в хирургическую практику различных видов пластических и реконструктивно-восстановительных операций дало возможность сохранить естественные функции терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыдели-тельных путей и сосудов. Частота восстановительных и пластических операций составила на мочевыводящих путях - 25,2%, на аорте и подвздошных сосудах - 4,5%, сфинктеросберегательных операций на прямой кишке

- 73,7%.

4. Радикальные комбинированные и расширенные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов малого таза выполнены 673 больным. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 32,5% больных, общая летальность — 9,5%. В результате применения разработанных мер профилактики частота послеоперационных осложнений снизилась к 2000-2004 годам до 25,4%, а послеоперационная летальность - до 5,4%. Частота гнойно-септических осложнений уменьшилась с 18,4% до 11,6%, в том числе перитонита с 7,8% до 3,0% (р<0,05).Снизилось число массивных кровотечений 6,4% до 1,5% (р<0,05).

5. После радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов малого таза пятилетняя выживаемость составила: при раке прямой кишки 48,7%±0,6 (в случаях отсутствия метастазов в лимфатических узлах -60,2%±0,7, при наличии регионарных метастазов - 27,7%±1,5); при раке женских гениталий пятилетний срок пережили 4 из 8 прослеженных больных (у всех пациенток отсутствовали регионарные метастазы); при за-брюшинных опухолях пять лет и больше прожили 7 больных из 10.

6. При местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза методом выбора должно являться комплексное лечение (операция + лучевая и/или химиотерапия). Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения у больных раком прямой кишки составила 44,3%±0,9, а комплексного - 58,4%±0,7. Безрецидивная пятилетняя выживаемость, соответственно, 20,7%±1,4 и 57,5%±0,7.

7. Показанием к выполнению циторедуктивных операций при местно распространенном раке прямой кишки является возможность одновременного удаления первичной опухоли и отдаленных метастазов (полная циторедукция) с последующим проведением химиотерапии. При раке женских гениталий возможна полная и частичная циторедукция с обязательным применением химио и/или лучевых методов лечения. Комбинированные циторедуктивные вмешательства выполнены 83 (10,1%) больным раком прямой кишки и 65 (7,9%) больным раком женских гениталий (что составило 18,0% от всех комбинированных операций). В послеоперационном периоде осложнения возникли у 24,3% больных, летальность составила 8,8%. Показатели пятилетней выживаемости после циторедуктивных хирургических вмешательств составили: при раке прямой кишки 15,6%±1,9; при раке женских гениталий 28,6%±2,1 (частичная циторедукция) и 50,4%±2,1 (визуально полная циторедукция).

8. Совершенствование хирургического компонента лечебных программ позволяет не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни этой тяжелой категории больных. Доля сфинктеросберегательных операций при местно распространенных и метастатических злокачественных опухолях органов малого таза за период с 1990 по 2004 год увеличилась с 66,7% до 79,1%. При этом удельный вес низких передних резекций прямой кишки составил 75,8%, брюшно-анальных - 3,3%.

9. При местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза хирургический метод - радикальная комбинированная и расширенная операция — ключевое звено комплексной лечебной программы. Наличие локализованных и доступных удалению отдаленных метастазов является показанием к выполнению комбинированной циторедуктивной операции с ликвидацией визуально определяемых опухолевых очагов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения показаний к расширенным и комбинированным операциям у больных злокачественными опухолями органов малого таза необходимо всестороннее и полноценное обследование (эндоскопия с биопсией, УЗИ, КТ, ЯМРТ, эндовидеолапароскопия с биопсией) для установления морфологической природы опухолевого заболевания, инвазии смежных органов и тканей, наличия и локализации отдаленных метастазов. Недопустимо решать судьбу больного при первичном осмотре, относя его к категории неоперабельных.

2. Комбинированные, в том числе циторедуктивные операции при местно распространенных и метастатических злокачественных опухолях органов малого таза должны выполняться в специализированных онкологических учреждениях, либо в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц при условии возможного привлечения к хирургическому вмешательству смежных специалистов (сосудистых хирургов, урологов, гинекологов) и наличии системы преемственного противоопухолевого лечения.

3. При первичном или вторичном поражении опухолью прямой кишки следует стремиться к выполнению сфинктеросберегательной операции, прежде всего - низкой передней резекции, с использованием циркулярных сшивающих аппаратов для формирования межкишечного анастомоза.

4. При опухолевой инвазии мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь, уретра) желательно, по возможности, избегать формирования наружных постоянных стом. При необходимости выполнения цистэктомии с удалением уретры оптимальным вариантом пластики мочевого пузыря является создание илеоцекального резервуара.

5. При вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов зоны малого таза (наружные подвздошные артерия и вена, брюшная аорта) показана их резекция с последующей пластикой. При резекции наружных подвздошных сосудов предпочтительно непосредственное анастомозирование, аутовенозная пластика, протезирование и пластика синтетическими материалами.

6. Показанием к выполнению комбинированной циторедуктивной операции является наличие местно распространенной злокачественной опухоли зоны малого таза и доступных удалению отдаленных метастазов. При раке прямой кишки подобное хирургическое вмешательство оправдано, если достигается полная циторедукция, то есть удаляются все визуально определяемые опухолевые очаги; при раке женских гениталий объем циторедукции может быть меньшим, поскольку опухоли этой локализации высоко чувствительны к химиотерапии.

7. При распространенных злокачественных опухолях органов малого таза лучевое и лекарственное лечение проводится, как правило, в виде послеоперационного компонента лечебной программы. Однако, в некоторых случаях, с целью создания более благоприятных условий для выполнения хирургического вмешательства, может быть предпринято предоперационное противоопухолевое лечение. Поэтому общий лечебный план необходимо согласовывать с радиологами и химиотерапевтами до операции.

196