Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и хирургическое лечение сложных дефектов брюшной стенки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМАШКО

, На правах рукописи

'V- УДК 617.55-089.197.1.004.6.

Любых Евгений Николаевич

РОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993.

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте им. Н.Н.Бурденко и Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцевич, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Боброва, доктор медицинских наук, профессор Э.Г.Быков.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Выренков, доктор медицинских наук, профессор А.К.Георгадзе, доктор медицинских наук, профессор А.А.Адамян.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1993г., в_часо

на заседании специализированного Ученого Совета Д0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте им Н.А.Семашко ( Москва, ул.Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( Москва, ул.Вучетича, 9а )

Автореферат разослан" & " '^-¿ЦМ 1993г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.В.Ярема

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы значительно возрасло число больных, перенесших операции по поводу послеоперационных гркж, части случаи эвентраций в раннем послеоперационном периоде, чаще стали выполняться ре-лапаротомни. '¿то обусловлено увеличением числа обширных хирургически/. вмешательств, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста, ростом числа онкологических заболеваний, а также существенным расширением показаний к плановой релапаротомии, т.н. управляемой лапаростомии с целью санации брюшной полости при лечении тяжелых форм перитонита, контроля за жизнеспособностью кишечника при мезентериальном тромбозе и другим показаниям.

Послеоперационнке грыжи возникают после 2 -Ь% лапарото-мий (Н.З.Монаков,1959; ЙА^агез ,19В9), чаще у лиц преклонного возраста - до Ыл случаев (С.Д.Андреев и соавт. , 1991). При обширных и гигантских грыжах, которые составляют до 58$ от всех послеоперационных грыж (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990), частота рецидивов достигает 40-42$ (В.Б.Петровский, 1980; В.В.Гранкин,1983; П.Н.Корнилов и соавт.,1987), а летальность (Н.Н.Скутельсккй и со&вт.,1982).

Эвентрации, частота которых в течение многих лет не имеет тенденции к снижению, осложняюг 0,5-2,35$ всех лапаротомий (В.С.Савельев, Б.Д.Савчук,1976; И.Н.И!ошас,19Ьб), нередко сопровождаются возникновением килечных свищей, способствующих повышении риска неблагоприятного исхода, летальность при них достигает 27-50)» (Е.С.Баймышев:19Е9; М.М.Швферман и соавт., 1992; Г.БсИ^г е! а1 ,1934).

Патогенетически весьма близкими к эвентрациям считаются операционные раны брюшной стенки возникающие при релапарото-миях, особенно многократных. Именно после них очень часто возникают эвентрации, с последующим формированием больших послеоперационных грыж.

Тесные причинно-следственные связи между эвентациями, повторными лапаротомиями и послеоперационными грыжами, а также общность их патогенеза обусловливают целесообразность комп-

лексного изучения вопросов их профилактики и лечения.

Надежность решения проблемы профилактики и лечения этих сложных патологических состояний определяется рядом факторов, которые не всегда принимаются во внимание. Недостаточно изучены и осЕещены в литературе анатомические, функциональные и морфологические особенности брюшной стенки, возникающие при послеоперационных грыжах, отсутствуют комплексные исследования э.тих изменении, не выяснена их роль в этиологии рецидивов, особенно в случаях заживления операционной раны первичным натяжением. Еще менее изучены биомеханические аспекты устранения больших дефектов брюшной стенки. В литературе имеют место лишь единичные сообщения.

Аутопластические спосооы при лечении обширных и гигантских послеоперационных грыж, особенно с большими грыжевыми воротам!., не всегда аффективны, что нередко вгнуждает прибегать ¡с сложным пластическим способам операций. Причём, такие операции часто не только не способствуют восстановлению нарушенной анатомической структуры, но приводят к дополнительной её дезорганизации.

Клиьический опит и данные литературы свидетельствуют о нерешенности проблемы эффективной профилактики и лечения эвен-траций, способствующих почти нелбежному формировании в последующем вентральных грыж, возникновению-кишечных свищей и высокой летальности.

Изложенное свидетельствует о том, что дальнейший поиск путей повышения эффективности профилактики и хирургического лечения сложных дефектов брюшной стенки актуален.

Цель исследования- повышение эффективности профилактики и улучшение результатов лечения больных страдающих сложными дефектами брюшной стенки, путем аутопластики с аппаратным обеспечением оптимальных условий для заживления операционной раны.

Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

I. Изучить топографо-анатомические и функциональные особенности брюшной стенки при послеоперационных грыжах больших размеров.

2. Исследовать морфологические особенности трансформации прямой мышцы живота и стромы эндомизия, активность сукцинатде-гидрогеназы, мор|о- и стереологические показатели с идентификацией морфо-гистохимических признаков различимости у больных с большими послеоперационными грыжами и лиц с неизмененной анатомией брюшной стенки.

3. Исследовать биомеханические процессы, возникающие при устранении дефектов брюшной стенки разных размеров и локализации и их роль в возникновении послеоперационных грыж, их рецидивов и других осложнении.

4. Выявить механизм и определить сроки адаптации брюшной стенки к натяжению, возникшему в момент устранения дефекта.

5. Разработать способ хирургического лечения обширных и гигантских, послеоперационных грыж на основе принципа лекальной иммобилизации брюшной стенки вместе с операционной раной.

6. Разработать двухэтапный способ хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж у лиц с высокой степенью операционного риска, исключающий существенное повышение внутрибрюшного давления после устранения грыжи при минимальном ограничении двигательной активности больного.

7. Разработать эффективные способы хирургической профилактики экентраций после операций на органах брюшной полости с чревосечением.

8. Обосновать дифференцированный подход к лечению эвен-трации в "чистую" и "гнойную" рану и разраб тать оригинальные приспособления для его осуществления. Усовершенствовать способы временного и окончательного ушивания раны брюшной стенки при релапаротомии, в том числе и программированной, с использованием разработанных устройств.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со сложными дефектами брюшной стенки. Внедрить разработанные способы в клиническую практику.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное топографо-анатомическое, функциональное, морфологическое

и биомеханическое исследование при сложных дефектах брюшной стенки., в том числе и в процессе хирургического лечения их, с применением разработанного способа локальной иммобилизации брюшной стенки вместе, с операционной раной.

Впервые получены данные, свидетельствующие о глубоких и распространенных изменениях гистоархитектоники мышечных волокон прямой мышцы живота при больших дефектах, развитии очагов миолиза, пролифирации ретикулиновых и коллагековых волокон во внутреннем эндомизии, выраженном снижении активности сук-цинатдегидрогеназь и изменении её топохимии в саркоплазме.

Установлено, что одним их существенных этиологических факторов, приводящих к рецидивам послеоперационных грыж, является действие в раннем послеоперационном периоде центробежных сил, способствующих растяжению краев раны пропорционально величине устраняемого дефекта, и зависящих как от локализации дефекта, так и продолжительности заболевания.

Б процессе исследования выявлено, что адаптация брюшной стенки к натяжению, возникшему в момент устранения дефекта происходит в ограниченные сроки и может бить достигнута с помощью специальных приспособлений до хирургического вмешательства с наложением швов, что является эффективным средством профилактики рецидивов грыж.

Сравнение опорной роли различных элементов мышечно-апо-невротического слоя по отношению к швам, выполненное при анатомическом исследовании, показало ведущую роль апоневро-тических структур и, особенно, переднего листка влагалищ прямых мышц живота.

Произведенные исследования позволили разработать концепцию хирургического лечения и профилактики сложных дефектов брюшной стенки, основанную на необходимости аппаратного обеспечения растяжения анатомических структур брюшной стенки создающего оптимальные условия покоя для раны как ведущей предпосылки её заживления с формированием прочного рубца и полного восстановления функции брюшной стенки. Разработаны и обоснованы эффективные способы профилактики и лечения эвен-трации после хирургических вмешательств на брюшной стенке.

- 4 -

Практическое значение работы. Разработанные способы хирургических операции и нетрадиционен хирургическая тактика позволили сократить частоту рецидивов при обширных и гигантских послеоперационных грыжах с П% до 9,2$; в 3,3 раза снизить частоту рецидивов эвентраций и возникновения кишечных свищей после хирургического устранения овентрации, в 2,1 раза сократить летальность, уменьшить частоту возникновения послеоперационных грыж после эвентраций с 69$ до 23,5$; исключить образование к.ишечных свищей и эвен-трации после релапаротомий. Разработанные способы лечения, основанные на принципе аутопластики при восстановлении анатомической структуры брюшной стснки, открывают большие возможности в восстановлении трудоспособности и социальной реабилитации больных.

Разработанная программа и способы профилактики и хирургического лечения сложных дефектов брюшной стенки- внедрены в клиническую практику 01делений хирургического профиля Город-окон клинической больницы скорой медицинской помощи г.Воронежа, на базе которой решением Комитета по здравоохранению с 1991г. открыт Воронежский областной .герниологический центр; отделении хирургического профиля Городской клинической больницы №3 г.Воронежа; Центральной клинической больницы №4 МПС РФ, г.Лосква; хирургического отделения Таловского ТМО Воронежской области.

Изложенные в диссертации положения используются при обу- ' чении студентов и подготовке специалистов по хирургии на кафедрах хирургического профиля Воронежского государственного медицинского института им. H.H.Бурденко и Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на: Воронежской областной конференции хирургов, Воронеж,19Ь8; межобластной конференции хирургов, Курск,1991; научной конференции ЬГМИ,Воронеж,1991; заседаниях Областного научно-практического общества хирургов,Воронеж, 1990,1991,1992; межобластной конференции хирургов "Восстановительная хирургия органов брюшной полости и брюшной стенки"

Воронеж,1992; совместной заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2 ШСИ им.Н.А.Семашко и сотрудников хирургических отделений ЦКБ мПС Rt,1992; совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМИ им.Б.Н.Бурденко,1992; научно-практической конференции "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости",Мытищи,1993; 2363 заседании Хирургического общества москвы к Московской области от 21 сентября 1993г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 методических пособия, получено 8 авторских свидетельств и положительных решений на изобретения и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, разработан раздел унифицированной программы для студентов, суб-ординагоров и слушателей §УВ.

Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 309 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4-5 таблицами и 58 рисунками.

Основные положения,'ьыносимле на защиту. I. Самостоятельное этиологическое значение в возникновении рецидивов после операций по поводу послеоперационных грыж играет действие сил, растягивающих края раны, обусловленных натяжением брюшной стенки возникшим при устранении дефекта и пропорциональных его величине. 2. адаптация брюшной стенки к натяжению, возникшему при устранении грыжевых ворот, осуществляется путем её растяжения в ограниченные сроки. 3. До- и послеоперационное аппаратное обеспечение адаптации брюшной стенки к предстоящему или возникшему натяжению обеспечивает покой для операционной раны, оптимальные условия для формирования послеоперационного рубца, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения сложных дефектов брюшной стенки.

- 6 -

.Диссертация выполнена на хафсдро факультетской хирургии Воронежского государственного медицинского института имени II. II.Бурденко (зав.-проф. II.В.Боброва) и кафедре хирургических болезней №2 Московского медицинского стоматологического института имени Н.Л.Семашко (заз.-проф. Э.В.Луцевич),в Центральной научно-исследовательской лаборатории ВГМИ (,зав,-проф. 3.Г.Быков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ¡■1а тз риал и методы исследования. Диссертация основана на анализе результатов лечения 493 больных в возрасте от 23 до 85 лет; из них у 309 имели место сложные дефекты брюшной стенки (обширные и гигантские послеоперационные грыжи - 209 больных, эвентрации - 57, релапаро-томии - *»3).У Ш4* больных был отмечен высокий риск эвентра-ции. После проведенных лапаротомий у этих больных осуществлялась хирургическая профилактика этсго осложнения. Мужчин было 267, женщин - 226, среди них лица в возрасте от 30 до 50 лет составляли 69,2/Ь. Всем 309 больным со сложными дефектами были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на брюшнои стенке.

При обследовании больных до операции и в послеоперационном периоде проводилось общеклиническое, клиникобиохимичес-кое, иммунологическое исследование; изучались топографо-ана-томические особенности мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки до операции при стандартном напряжении прямых мышц, а также во время выполнения операции, и утомляемость прямых мышц живота с применением функциональной пробы на основе электромиографии; производилось биомеханическое измерение усилий, прилагаемых для сведения до соприкосновения краев дефекта брюшной стенки; проводилось биомеханическое исследование опорной роли различных элементов мышечно-апоневротического слоя по отношению к швам (анатомическое исследование); осуществлялся ультразвуковой контроль эффективности иммобилизации операционной раны в послеоперационном периоде с помощью танталовых маркёров.

Морфологические и гистохимические показатели мышечных волокон прямой мышцы живота изучены методами светооптической

морфологии и гистоэнзимологии. Материал операционных биопсий заливали в парафин и в срезах толщиной V мкм выявляли коллаген окрашиванием по ван Гизон, эластику - фукселином по Аар-ту, ретикулиновые волокна - импрегнацией азотнокислым серебром по Футу; для исследования гистоструктуры срезы окрашивали гематоксилином Караци-эозином (Г.А.Меркулов,1961). В криоста-тных срезах толщиной 7 мкм идентифицировали активность сук-цинатдегидрогеназы инкубацией при 37°С в среде, содержащей нео-тетразолий хлористый производства СЬемаро! при рН 7,6 и цианистый калий (5.Г.БыковД992). Лорфо- и стереологические исследования включали измерение площадей поперечного сечения мышечных волокон и их толщины, вычислялся индекс площади среза, занятый гранулами моноформазана при увеличении микроскопа 100x7, используя окуляр с сеткой вставкой имеющей 256 узлов.

Математический анализ полученных результатов (цифровых массивов) проводили на ПЭВМ "Электроника-65" с использованием пакетов прикладных программ СТХ и "Статистика-Р" (Э.Г.Быковсс соавг.,1967). Получали значения центральных моментов функции распределения, параметры выборки, диагносциро-вали статистическую модель совокупности мышечных золокон на основе распределений Пирсона. Частотные гистограммы морфо--, стереологических показателей получали при числе разрядов равном 76. Для определения различимости статистических показателей выборок использован критерий Вилкоксона в его модификации С.Р.Рао и96Ь), М.Кендалла и А.Стьюарта (1973) с вычислением величины критерия, его верхней и нижнеи границ с заданной вероятностью различий (.'о.Г.Быков с соавт. ,1990).

Непосредственные результаты профилактики и лечения энен-траций, лечения ран брюшной стенки при релапаротомиях и послеоперационных грыж изучены у всех оперированных больных (.493). Отдаленные результаты исследованы в сроки от б месяцев до 11 лет у 34 (из 57) пациентов после устранения эьен-траций и 188 (из 209) после грыжесечения по поводу послеоперационных грыж.

Выполненное исследование топографических взаимоотношений элементов брюшной стенки у 104 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами позволило выявить, что при грыжах срединной локализации (62 больных) имело место расхождение прямых мышц живота до 72,1 - 5,2 мм и было более выраженным в чревной области. При этом расхождение прямых мышц у практически здоровых лиц (без дефектов брюшной стенки) не превышало 20Д ± 3,1 мм (?< 0,001). Величина расхождения прямых мышц измеряемая на операции была несколько большей, чем при пальпаторном исследовании (на 17,5 - 2,3 мм), что связано с эффектом сближения прямых мышц при их умеренном дозированном напряжении. Определялось также сужение разошедшихся прямых мышц. При пальпаторном исследовании поперечник прямых мышц был равен 58,2 - 3,9 мм тогда как у здоровых лиц его величина на том же уровне равнялась 66,8 - 4,2 мм (Р<0,05). Отмеченные различия сохранялись и при инструментальном измерении на операции. При боковых грыжах, возникших после операций выполненных косым и поперечным доступом с пересечением прямых мышц живота (25 больных), также, отмечалось умеренное достоверное расхождение прямых мьгац, но значительно менее выраженное чем при срединной локализации, и их сужение. Диаметр поперечника этих мышц равнялся 56,3 ± 3,7 мм (на уровне пупка) при 66,0 - 4,2 мм у здоровых лиц (Р<0,05). При этом сужение мь'шц было более выражено на стороне локализации грыжи. При локализации послеоперационных грыж в подвздошной области (.17 больных), во всех случаях возникших после аппендэк-томии, произведенной дост пом без пересечения прямых мышц живота, топографо-анатомические изменения были ещё менее выражены. У всех больных отмечалось умеренное достоверное сужение прямых мышц живота, причем несколько более выраженное на стороне локализации грыжи, а расхождение прямых мышц было недостоверным.

Изучение функционального состояния брюшной стенки путем исследования степени утомляемости прямых мышц кивота, произведенное у тех же 104 больных, позволило установить у большинства из них наличие функциональной не- 9 -

достаточности этих мышц, более выраженной при грыжах срединной локализации, степень утомляемости составила 1,91 ± 0,19 ед (Р<0,01). несколько менее выраженная слабость прямых мышц брюшной стенки выявлена при грыжах, возникших после применения косых и поперечного доступов с пересечением прямых мышц. Степень утомляемости при них составила 1,81 - 0,46 ед по сравнению с 1,18 - 0,2 ед у здоровых лиц (Р<0,05). Большие функциональные отклонения у всех больных определялись на стороне локализации грыжи, достигая 2,03 - 0,52 ед на стороне операции, при 1,59 ^ 0,4 ед на противоположной стороне (Р<0,05). При грыжах, расположенных в подвздошной области после операций доступами без пересечения прямых мышц живота, определялись существенно меньшие функциональные нарушения: степень утомляемости прямых мыыц составила у таких больных 1,46 - 0,36 ед по сравнению с 1,18 ± 0,2 ед у здоровых лиц, при незначительной асимметрииеё величины.

Проведенные исследования показали, что степень выраженности анатомических к функциональных нарушений брюшной стенки соответствует величине грыжевых ворот и зависит от продолжительности заболевания. Так, при послеоперационных грыжах срединной локализации диаметр поперечника мышцы равный 72,2 - 3,9 мм при ширине дефекта до 50 мм, уменьшался при увеличении дефекта до 51,5 - 2,9 мм (Р 0,01), а степень утомляемости прямых мышц повышалась с 1,52 ± 0,14 ед до 2,38 ± 0,37 ед (Р<0,05). Диаметр поперечника прямых мышц у больных с продолжительностью заболевания до 2 лет составлял 64,2 - 3,8 мм и уменьшался до 51,8 ± 2,9 мм при большей продолжительности существования грыжи (Р<0,01). Степень утомляемости мышц повышалась с 1,42 ± 0,4 ед до 2,29 ± 0,3 ед (Р< 0,01).

При морфологическом исследовании установлено, что в мышечных волокнах прямый мышцы живота у больных с большими грыжевыми дефектами развиваются процессы пролиферации ретикулина во внутреннем эндомизии, крайним выражением которых является формирование специфических по организации муфт ьокруг мышечных волокон. Одновременно происходит увеличение массы коллагеновых волокон в наружном ондомизии и, частично, внутреннем. Мышечные волокна на попе- 10 -

речных срезах полиморфны по сравнению с показателями клинического контроля, изменяются площади их сечений, что выражается в сдвиге гистограммы вправо и увеличении числа разрядов, отражающие появление новых групп мышечных воловон. При измерении толщины волокон выявлено характерное для материала, полученного у больных с грыжами изменение частот в разрядах гистограмм и сокращение числа разрядов.

Саркоплазма мышечных волокон становится неоднородно ок-сифильной, стимулируются процессы амитотического деления ядер, в результате чего под сарколеммой распределяются непрерывные цепочки ядер, с равномерно распределенным умеренно окрашенным хроматином и чаще одним ядрышком. Постоянным признаком является появление гиперконтрактур и очаговый миолиз, который выявляется в фрагментах волокон, формируя картину парциального повреждения мышечных волокон. Расширяются межфибриллярные промежутки, теряется специфическая исчерченность связанная с актомиозиновым комплексом, в саркоплазме формируются щели,

Гистоэнзимологическое исследование биопсий показало выраженное снижение активности сукцинатдегидрогеназы, используемой как маркер красных мышечных волокон. Б материале груп= пн клинического контроля типична гетерогенность активности сукцинатдегидрогеназы, связанная о различным содержанием активных митохондрий, которые распределены в саркоплазме соответственно элементам цитоскелета мышечного волокна. Активность сукцинатдегидрогеназы определяется во всех мышечных волокнах. Формирование грыжевого дефекта приводит к снижению уровня активности сукцинатдегидрогеназы, величины площадей мы'лцы, в пределах которых определяются гранулы форма-зана (0.199 ± 0.02, контроль - 0.964 ± 0.002). Ь саркоплазме формируются аггломераты гранул, развивается их полиморфизм, повышается интенсивность окрашивания, что отражает изменение проницаемости мембран митохондрий. Гранулы монофор-мазана смещаются под сарколемму. На больших площадях срезов с низкой активностью сукцинатдегидрогеназы остаются отдельные мышечные волокна или их небольшие группы, содержащие

моноформазан. Снижение активности не связано непосредственно с формированием очагов ыиолиза и отмечается в мышечных волокнах с сохраненной гистоструктурой. На гистограммах частотного распределения определяются резко выраженные изменения частот в разрядах, сдвиг влево, формирование разрядов гистограммы, отражающих наличие отдельных скоплений мышечных волокон с активностью сукцинатдегидрогеназы. Судя по результатам микроскопического и компьютерного анализа показатели выявленные при исследовании активности сукцинатдегидрогеназы оказались наиболее информативными по сравнению с теми, что можно получить методиками гистологического исследования, (табл. I).

Таблица х.

Морфометрические и стереологические показатели материала биопсий прямой мышць кивота у здоровых лиц и больных с грыжевык дефектом брюшной стенки

№ Исследуемый признак . М ± ы /1

1 Площадь поперечного сечения ¡'¡В ъ мкм - контроль 5759±147,9 3313,8 57,5 1,22 2,23 1,5 Ь,2

2 Площадь поперечного сечения МБ в мкм - больные 6317,4±155 3463,6 54,6 1,0 0,9 1,0 3,9

3 Толщина МБ в мкм-контроль 37,8±0,5 10,6 28,0 0,4 0,13 0,2 ¿,9

Толщина !<1В в мкм-больные 43,0±0,6 13,3 30,9 0,51 0,23 с,з 3,2

5 Индекс величины площади ¡Ж с активностью СДГ -контроль С,96410,002 0023 2,4 1Д 1,23 1.2 4,3

б Индекс величины площади «В с активностью СДГ -больные 0,19910,025 0,251 125,5 212 3,35 4,5 ¿,3

Таким образом, состояние брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах характеризуется выраженными топографо-ана-томическими, функциональными и морфологическими патологическими нарушениями прогрессивно нарастающими с течением заболевания.

Исследование биомеханических изменений, наступавших при устранении грыжевых ворот, производилось путём измерения усилий (в Ньютонах, СИ), которые необходимо было приложить для соприкосновения краев мышечно-апоневро-тического слоя раны брюшной стенки. При этом было установлено, что при срединных послеоперационных грыжах с грыжевыми воротами, расположенными в чревной области, эти усилия были равными 18,9 - 4,1 Н. При отом следует отметить, что усилия прилагаемые для сведения краев раны после обычной лапарото-мки до их соприкосновения в стой же области оказались значительно меньшими и составляли 7,5 - 1,3 Н 0,001). Б под-чревног, области для сведения краев раны брюшной стенки до их соприкосновения требовались усилия значительно большие,чем в чревной, составлявшие 20,5 - 2,3 Н СР< 0,01). В надчревье необходимо было приложить усилия еще большие, которые исчислялись 34,5 2 3,2 Н (Р<0,01). При боковых послеоперационных грыжах после доступов с пересечением прямых мышц живота для сближения разошедшихся краев этих мышц требовались усилия, равные 28,4 - 3,1 Н (Р< 0,05), и значительно меньшие при сближении краев дефекта в проекции боковых мышц живота, 15,5 - 3,2 Н (Р<0,05). При локализации грыж в подвздошной овласти после доступов без пересечения прямых мышц живота максимальные усилия требовались на уровне наибольшего расхождения краев раны и составляли 29,5 ¿-3,4 Н (Р<0,01). Полученные результаты,по нашему мнению, отражают анатомические особенности областей, в которых расположены грыжевые ворота.

Очевидно, что значительные усилия, прилагаемые для сведения краев больших грыжевых ворот сразу же после их устранения трансформируются в адекватные им, но противоположно направленные силы, растягивающие края раны. Действие этих сил увеличивает риск прорезывания тканей шгами и возникновения рецидивов в последующем, что позволяет отнести их к одному

из существенных этиологических факторов. В таких случаях механизм возникновения рецидива при заживлении операционной раьы первичным натяжением представляется следующим. Воздействие сил, растягивающих края раны обусловленных натяжением брюшной стенки, всегда увеличивается в связи с повышением в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшного давления. Бее это влечет за собой прорезывание тканей швами, за которым следует" расхождение краев мышечно-апоневроти-ческого слоя раны брюшной стенки, возникновение подкожной, частичной, полной или истинной эвенграции с последующим формированием грыжевых ворот и грыжевого меика и, нередко, заканчивается возникновением послеоперационной грыжи.

Действие значительных растягивающих края раны сил обусловлено натяжением брюшной стенки, возникшим при устранении дефекта. Продолжительность негативного воздействия этих сил, по нашему мнению, одного из самых существенных этиологических факторов в возникновении послеоперационной грыжи, определяется сроками адаптации брюшной стекки к натяжению.Изучение динамики изменений длины окружности кивота, восстановления общей электрической активности прямых мышц живота и некоторых параметров внешнего дыхания (жизненной ёмкости лёгких, форсированной жизненней ёмкости лёгких, объёмной скорости потока) в раннеу послеоперационном периоде позволило установить, что адаптация брюшное стенки к натяжению, возникшему при устранении дефекта, осуществляется преимущественно путём её растяжения, причём придефек-тах не превышающих 150 мм в диаметре процесс растяжения обычно завершается к 8 - 10 суткам.

Сравнительная оценка опорной роли различных элементов мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки по отношению к швам, произведенная в эксперименте на анатомическом материале (на 40 трупах), показала, что ведущую опорную роль при срединных доступах и доступах с пересечением прямых мышц играет передняя стенка влагалища этих мышц. Критическая нагрузка на швы, приводящая к надрыву апоневроза передьего листка влагалища составила 36,1 ± 9,1 Н, заднего листка влагалища 10,2 - 1,4 Н (Р<0,05), а массива

прямой мышцы без влагалища - 5,2 - 1,1 Н (Р<0,05). При доступах в подвздошной области без пересечения прямой мышцы живота апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы с кх фасциями играют примерно равную роль, критическая нагрузка на швы составила в этих случаях 19,4 ± 4,2 Н и 19,8 ± 2,3 Н, соответственно. Роль поперечной фасции передней брюшной стенки весьма незначительна (3,2 ± 1,1 н).

Очевидно, что при лечениии послеоперационных грыж с большими грыжевыми воротами, возникшими после срединных доступов или доступов с пересечением прямой мышцы живота необходимо учитывать преобладающую опорную роль по отношению к швам передних листков влагалищ прямых мышц живота, а при грыжах сформировавшихся после доступов в подвздошных областях при пластике дефекта одинаково большое внимание следует уделять пластике как апоневроза наружной косой мышцы, так и глубже лежащих мышц и их фасций, в связи с почти раЕнсй их опорной ролью, хотя и значительно меньшей, чем роль переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Полученные результаты исследований и проведенный анализ причин рецидивов позволили сформулировать принципы лечения сложных дефектов брюшной стенки, С социальной и экономической точек зрения при лечении послеоперационных грыж и других сложных дефектов брюшной стенки полностью млеет удовлетворить только результат, обеспечивший восстановление работоспособности больного. Для достижения этой цели необходимо последовательно осуществить воссоздание нормальных топографо-анатомических отношений элементов брюшной стенки, как правило, значительно нарушенных ; восстановить функциональное состояние брюшного пресса, частично или полностью утраченное в результате заболевания; возвратить утерянные профессиональные навыки больного.Восстановление топографо-анатомических элементов брюшной стенки с сохранением естественных источников иннервации и кровоснабжения должно быть реализовано при выполнении операции, далее требуется постепенная реабилитация больного. Причём

способ операции должен обеспечить не только эффективное устранение мышечно-апоневротического дефекта собственными тканями, но и, как необходимое условие полноценного заживления раны, создать достаточный покой для брюшной стенки, содержащей операционную рану.

Применение бандажей, поясов, бинтование живота с целью иммобилизации краев рань недостаточно эффективно и приводит к вынужденному ограничению дыхательной функции брюшного пресса, что значительно увеличивает риск кардио-респиратор-ных расстройств, развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и других осложнений. Применение этих средств не предотвращает прорезывание швов с возможностью последующего возникновения эвентрации и формирования послеоперационной грыжи. Естественно, что создать полноценный покой для рань можно только при условии устранения в раннем послеоперационном периоде действия сил, растягивающих её края. Очевидна в таких условиях целесообразность создания покоя хотя бы для ограниченного фрагмента брюшной стенки, в пределах которого расположена операционная рана, что может быть осуществлено при иммобилизации краев операционной раны, представленных мышечно-апоневротическим комплексом, после её ушивания.

Локальная иммобилизация операционной раны на срок, достаточный для адаптации брюшной стенки к натяжению, и связанная с этим большая возможность двигательной активности больного в значительной степени сохраняют дыхательную функцию передней брюшной стенки, что является эффективным средством профилактики кардио-респираторных осложнений и послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, '¡акая иммобилизация может быть обеспечена наложением оригинальных швов на рану и специально разработанных, фиксирующих брюшную стенку устройств.

При особенно больших дефектах, когда одномоментное сведение краев дефекта брюшной стенки до соприкосновения их практически невозможно или связано с необходимостью приложения чрезмерно больших усилий, угрожающих прорезыванием швов, а также у больных с хроническими заболеваниями орга-

нов дыхания и сердечно-сосудистой системы, где риск обострения их при одномоментном устранении дефекта с неизбежным резким повышением внутрибрюшного давления велик, целесообразно применение разработанного в клинике двухмоментного способа операции. Суть его заключается в предварительном постепенном дозированном сближении до соприкосновения краев дефекта (первый этап), с последующей операцией грыжесечения и пластики дефекта (второй этап). Сближение краев грыжевых ворот осуществляется с помощью специального устройства по-существу не ограничивающего активных движений больного и фиксированного к брюшной стенке и краям дефекта.

Особенно большое значение имеет иммобилизация операционной раны для профилактики и лечения эвентраций, а также при . лечении больных после релапаротомии или управляемой лапаро-стомии. Выраженное воспаление в области краев раны резко снижает активность процессов репаративной регенерации и способствует прорезыванию швов. Иммобилизация раны по оригинальной методике, наряду с использованием рутинных способов профилактики к лечения гнойно-септических осложнений повышает эффективность предложенных способов лечения.

Разработанные способы операций значительно дополняют возможности хирургического лечения сложных дефектов брюшной стенки с использованием аутопластики.

Лечение послеопрационных грыж.

Проведенные исследования и изучение результатов лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки показали, что традиционные способы пластики обеспечивают хорошие результаты (95$) только у тех больных, у которых ширина грыжевых ворот не превышает 30 - 50 мм (в зависимости от локализации дефекта).

При дефектах брюшной стенки от 30 - 50 мм до 80 - 120 мм в диаметре в клинике разработан и применяется способ операции, сущность которого заключается во временной иммобилизации опе рационной раны на срок достаточный для адаптации брюшной стенки к натяжению, возникшему при устранении дефекта (а.с. №1796158 ). Иммобилзация операционной раны достигается применением съемных иммобилизующих швов различной конфигурации, проведенных через края мышечно-апоневротического слоя

- 17 -

раны. Эти швы закрепляются на накожных устройствах, позволяющих регулировать степень их натяжения в достаточно широком диапазоне и таким образом предупреждать возможное прорезывание швов, которые соединяют края устраняемого дефекта, препятствуя их полной несостоятельности. При срединных грыжах применяются следующие устройства: Хирургический мостик для закрепления швов - I (а.с. №1066574) и Хирургический мостик для закрепления швов -2 (положительное решение по заявке №5027940/14). Последнее имеет усовершенствованную систему регулирования натяжения швов, обеспечивающую его плавность (рис.1).

Рис.1. Схема иммобилизации срединной операционной раны брюшной стенки устройствами I и 2. А-поперечный разрез. Б-вид сверху. 1-кожа; 2-подкожная клетчатка; 3-мышца; 4-предбрюшинная клетчатка; 5~брюшина; 6-устройство;

7-иммобилизующий шов.

При грыжах расположенных в боковых отделах брюшной стенки, возникающих после косого или поперечного хирургического доступа, особенно расположенного в непосредственной близости от костных образований (реберная дуга, крыло подвздошной кости), применяется приспособление специально разработанное для таких случаев - Устройство для закрепления швов - 3 (положительное решение по заявке #5025174/14, рис.2).

Для иммобилизующих швов применяем лигатуры из капрона, лавсана или другого синтетического материала с сечением

от 1 до 2 мм, предпочтительнее в виде мононити. Нити такой

толщины сводят к минимуму возможность прорезывания швов, не оказывая существенного отрицательного влияния на заживление раны.

Рис.2. Схема иммобилизации операционной раны в боковых отделах живота устройством 3. А-поперечный разрез; Ь-вид сверху. 1-кожа; 2-подксжная клетчатка; З-мышечно--апоневротический слой; 4-предбрюшинная клетчатка; 5-брюшина; 6-устройство; 7-иммобилизугащий шов.

Регулирование натяжения иммобилизующих швов начинается на 2 день после операции и в последующем осуществляется через 1-2 дня. При этом путем поворота специально 1 головки или перебрасыванием лигатур через штифты поддерживается исходное натяжение иммобилизующих швов, что исключает воздействие сил направленных на растягивание краев раны. Снятие иммобилизующих швов производится на 8 - 10 день, к моменту полной адаптации брюшной стенки к натяжению.

Разработанный способ лечения послеоперационных грыж применен у 173 больных с обширными и гигантскими грыжами (по классификации В.В.Жебровского,1986) с грыжевыми воротами шириной от 50 до 170 мм. Среди них было НО женщин и 69 мужчин в возрасте от 28 до 74 лет. Сопутствующие заболевания в виде генерализованного атеросклероза, ишемической болезни, хронических заболеваний легких и бронхов, а также печени и почек были отмечены у 82 больных (в 47,9$ случаев).

Влияние иммобилизации брюшной стенки на частоту послеоперационных осложнений отражено в таблице 2.

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения при лечении послеоперационных грыж с применением иммобилизации брюшной стенки и операционной раны

группы больных осложнения

респираторные кардиологические стойкий парез кишечника нарушение мочеис- кания

абс % абс % абс % абс %

Основная (п-173) 7 4,0 14 6,1 7 4,0 24 23,9

Контрольная (п-П2) 13 10,6 17 15,2 8 7,1 21 18,8

Отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде при применении разработанного способа связано с ранней двигательной активностью больных, сохранением функции брюшной стенки , меньшей травматичностью и продолжительностью операции.

Отдаленные результаты изучены у 11521 больных в сроки от 6 месяцев до II лет (таблица 3).

Таблица 3

Результаты лечения послеоперационных грыж с применением разработанного способа иммобилизации операционной раны

группы больных заживление операционной раны вторичным натяжением отдаленные результаты

рецидивы

число больных % число больных %

Основная 8 4,5 11521 9,2

Контрольная^- 112) 4 3.6 112 15 13,6

В контрольную группу, которая сопоставима с основной по возрасту, продолжительности заболевания, наличию и характе-сопутствующих заоолеваний и другим факторам, были включены больные подвергнутые операции традиционными методами, стра-

давшие послеоперационнымигрыжами различной величины, в том числе и с грыжевыми воротами менее 50 мм в диаметре, и только у 47 из них были обширные и гигантские грыжи.

Несколько большая чем в контрольной группе частота нагноений, 4,5%и 3,6?«соответственно, по нашим наблюдениям, связана

как с большими по размерам грыжевыми воротами, что удлиняет операцию, так и с расширением показаний к хирургическому лечению у больных с наличием лигатурных свищей к трофических язв в области послеоперационного рубца. Таких больных в основной группе было 27 (15,6/0, в контрольной - 4 (3,6í). Тем не менее, частота рецидивов у больных основной группы оказалась существенно меньшей, чем среди больных контрольной группы (.9,2% и 13,6% соответственно).После операций по поводу обширных и гигантских гриж среди 47 больных контрольной группы рецидивы выявлены у 8 (в 17,0$ случаев), что ми объясняем отсутствием иммобилизации операционной раны. В раннем послеоперационном периоде умерло двое больных, причинами летального исхода явились: тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда.

При послеоперационных грыжах с шириной грыжевых ворот превышающей 80 - 120 мм усилия, прилагаемые для сведения краев дефекта столь велики, что осуществить надежную иммобилизацию операционной раны не представляется возможным. В таких случаях применяется разработанный нами двухэтапный способ операции, сущность которого заключается в дозированном сближении краев грыжевых ворот до операции (1 этап) с последующим грыжесечением и восстановлением анатомической структуры брюшной стенки собственными тканями больного (2 этап). Сближение краев грыжевых ворот осуществляется оригинальными прспособлениями: Устройством для сведения краев раны брюшной стенки - 1 (положительное решение по заявке №4917812/14) и Устройством для сведения краев рани брюшной стенки - 2 (положительное решение по заявке №5025173/14). Конструкция последнего обеспечивает лучшую адаптацию устройства к пространственным изменениям сближаемых тканей, тем самым расширяя объём движений больного. Операция первого отапа заключающаяся в фиксации устройства и осуществляется следующим образом. Через отдельные небольшие кожные разрезы опорные

элементы устройства укрепляются на краях дефекта мышечно--апоневротического слоя, затем соединяются между собой мостиком. Сведение краев грыжевых ворот производится ежедневно при помощи съемного резьбового толкателя, расположенного на мостике. Процесс сближения осуществляется плавно, темп его регулируется реакцией больного: при появлении даже незначительной боли сближение прекращается. Обычно края грыжевых ворот сближаются на расстояние 5-10 мм в течение 1 суток (рис.3).

Рис.3. Положение устройства (.1 и 2) при'сближении краев раны. 1 этап двухмоментного способа. А-поперечный разрез, начало сближения. Б-поперечный разрез, сближение закончено. В-вид сверху. 1-кожа; 2-подкожная клетчатка; 3-прямая мышца; ¿(-предбрюишшая клетчатка; 5-брюшина; 6-устройство; 7-грыжевой мешок; 8-медиальные края влагалищ прямых мышц живота.

На следующий день после сведения краев грыжевых ворот до соприкосновения больному производится грыжесечение одним из традиционных способов, предпочтительнее с образованием дуп-ликатуры.

Двухэтапное лечение гигаьтских грыж произведено 36 больным в Еозрасте от 30 до 53 лет, 26 из них были мужчины и II женщины. У всех больных имелись срединные гигантские грыжи с шириной грыжевых ворот от 180 до 230 мм и соответствующим расхождением прямых мышц живота. У 23 больных имели место сопутствующие заболевания в стадии ремиссии. В 13 случаях -- сердечно-сосудистой системы (генерализованный атероскле-

роз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), из них у 4 в прошлом был инфаркт миокарда, а 5 имели клинические признаки недостаточности кровообращения 11^.У 10 пациентов были диагносцированы хронические заболевания дыхательной системы (обструктивный бронхит, хроническая пневмония, пульмоскле-роз, бронхиальная астма), из них у 3 имелись признаки легкой дыхательной недостаточности. Болевой синдром и признаки частичной кишечной непроходимости были отмечены у 27 больных (из 36). Первый этап лечения - сведение краев грыжевых ворот -продолжался 17 - 23 дня при среднем суточном сближении равном 8 мм. Со 2 - 3 дня больным разрешалось вставать с койки, с этого момента им рекомендовался свободный режим. Заживление оперо-ционной раны у всех больных произошло первичным натяжением. В раннем послеоперационном периоде у 3 больных отмечены приступы тахикардии, которые были купированы медикаментозно, у 2 - обострение хронического бронхита, у I - приступ бронхиальной астмы. Летальных исходов в этой группе больных не было. Отдаленные результаты изучены у всех 36 больных е сроки от б месяцев до 2 лет, рецидив грыжи выяЕлен у I больного (2,7$).

Существенный интерес представляет степень дестабилизирующего влияния на организм больного двухмоментного способа операции, особенно, в связи с исключением негативного воздействия резкого одномоментного повышения внутрибрюшного давления, характерного для одномоментных операций. Изменения некоторых параметров внешнего дыхания (жизненой ёмкости легких, форсированной жизненой емкости легких, объемной скорости потока), общей электрической активности прямых мышц живота и длины окружности живота па этапе сближения были выражены незначительно. Так, изменения параметров внешнего дыхания не превышали 6,1$, общая электрическая активность прямых мышц

не снижалась ниже уровня 7,4$, а длина окружности живота уменьшалась не более чем на ^,2После выполнения второго этапа перечисленные выше показатели были несколько более выраженными чем на первом этапе, но существенно меньшими по сравнению с таковыми при традиционных одномоментных способах операций (таблица 4)-. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности предложенного подхода к лечению послеоперационных грыж брюшной стенки больших размеров.

Таблица '1.

Изменения параметров внешнего дыхания, общей электрической активности прямых мышц и длины окружности живота в послеоперационном периоде после выполнения второго этапа (грыжесечения)

объект изучения сроки исследования

до операции на 2 день на 6 день на 10 день

0 3 А (М - м)мкв О 382 * 24 172 ± 31 254 ± 22 351 * 31

д 376 ± 21 295 ¿19* 356 ± 24* 368 ± 29

МЕЛ (М ± м) л О 2,5 1 0,2 1,9 ± 0,3 2,3 * 0,3 2,4 ± 0,3

д 2,4 ± 0,3 2,2 л 0,4* 2,4 * 0,4* 2,4 ± 0,3

Ф Ж Е Л (М ± м) % О 83,9 ± 3,1 67,2-2,4 78,5-2,8 83,714,2

д 81,3 ± 2,9 74,1*3,6* 80,2-3,1 * 80,9^3,2

ОСП (М ± и)л/с О 3,5 А 0,7 2,3 ± 0,4 3,2 ± 0,5 3,Ь 1 0,3

А 3,2 ^ 0,6 2,9 ± 0,4* 3,1 ± 0,7* 3,3 * 0,3

Окружность живота (М ^ м) см О 123 А 11 94 ± 17 114 ± Б л 124 * 13

А 130 1 21 118 ± 13 * 128 ± 18 * 129 * 17

О - одномоментные операции: Д - двухмоменгные операции. * - различия достоверны (Р<0,05).

Профилактиа и лечение эвенгра-ц и й. Экстремальность ситуации, необходимость экстренног хирургического вмешательства исключают полноценную дооперацион-ную коррекцию часто имеющихся у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости грубых имунных, обменных, респираторных и других нарушений, приводящих к угнетению процессов репаративной регенерации тканей операционной раны. Б этих случаях особенно велика роль хирургической профилактики эвентраций, которая включает специальные методики ушивания раны, и таким образом создание оптимальных условий её заживления, предотвращение нагноения и повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Отмеченные меры профилактики должны осуществляться на фоне мощной инфузконной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза, обусловленных основным заболеванием, хи-

рургическим вмешательством и сопутствующими заболеваниями.

Хирургическая профилактика овентраций производилась по следующим показаниям: разлитой гнойный перитонит; острая п постгеморрагическая анемия различного происхождения со снижением уровня гемоглобина менее 60 г/л и количества эритроцитов менее 2'10^/в; злокачественные новообразования органов брюшной полости в III - 1У клинической стадии, после радикальных и паллиативных операций, или I - II стадии, после обширных комбинированных операций; лапаротомии по любым другим, не отмеченным выше, показаниям при наличии у больного одного из следующих сопутствующих заболеваний: хронических заболевании верхних дыхательных путей, хронических заболеваний сердца и сосудов с недостаточность кровообращения Hj - Hiy> сахарного диабета средней и тяжелой степени, цирроза печени, онкологических заболеваний, механической желтухи, ожирения; наличие у больного гипопротеинсмии, анемии, коагулопатии, гипергликемии неустановленного происхождения Столько при срочных и экстренных операциях).

В основе хирургическом профилактики эвентраций лежит иммобилизация краев операционной раны на 10 - 12 дней -срок достаточный для устранения негативного воздейтсвия основных производящих факторов (пареза кишечника, рвоты, затруднения мочеиспускания, двигательного возбуждения) и коррекции, способствующих угнетению репаративной регенерации тканей и замедлению заживления операционной раны. Иммобилизация операционной раны осуществляется по описанной методике, применяемой при лечении послеоперационных грыж с особенностями, которые заключаются в следующем. Иммобилизующие швы накладываются реже, с расстоянием 40 - 50 мм между стежками в местах наиболее частой локализации эвентраций: при верхней срединной лапаротомии - в нижней половине раны; при средней срединной - на уровне пупка; при нижней срединной - в верхней половине раны. Обычно накладываются два иммобилизующих шва при помощи одного устройства. Иммобилизация операционной раны с целью профилактики при высоком риске возникновения авеитрации произведена 67 больным в возрасте от 23 до 75 лет. У всех больных удалось предупредить возникновение эвентраций.

Известно, что при нижних срединных лапаротомиях частота эвентрации выше, чем при других срединных доступах, что обусловлено анатомическими особенностями строения влагалищ прямых мышц живота ниже Дугласовой линии. В таких случаях нами применя тся специально разработанный способ ушивания срединных операционных ран в гипогастрии (положительное решение по заявке ¡M947030/14)• Сущность способа заключается в применении оригинального шва, при завязывании которого происходит полное восстановление влагалищ прямых мышц, достигается достаточным по площади контакт однородных тканей и практически исключается интерпозиция мышечной ткани. Разработанный способушивания операционных ран в гипогастрии применен у 64 больных в возрасте от 35 до 85 лет. У 42 больных операция была произведена по экстренным показаниям, у 22 - при плановых операциях. Во всех случаях не отмечено возникновение эвентрации.

При косых и поперечных доступах, произведенных с пересечением прямых мышц живота, овентрация чаще всего возникает именно в зоне прямых мышц, что вполне объяснимо как с анатомической, так и с функциональной точек зрения. В таких ситуациях нами применяется оригинальный способ ушивания ран брюшной стенки при пересечении прямых мышц, сущность кото poro заключается в применении оригинального шва, обладающего свойствами полиспаста. При завязывании такого шва происходит полное сопоставление пересеченных прямых мышц и селективная адаптация листков их влагалищ. При этом каждый листок влагалища одновременно ушивается двумя петлями одного шва.Таким способом произведено ушивание операционных ран у 53 больных в возрасте от 24 до 79 лет, оперированных по плановые (36) и экстренным (27) показаниям. У всех больных признаков эвентрации в послеоперационном периоде не отмечено.

Лечение эвентрации заключается в хирургическом вмешательстве, характер которого в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности воспалительных изменений в ране. Так, при асептических эвентрациях применяется уже описанный способ ушивания срединных операционных ран, особенностью которого является применение восьмиоб-

разных иммобилизующих швов. Б таких случаях накладываются только иммобилизующие швы, без дополнительных швов на края мушечно-апоневротического слоя раны. Последние не применяются из-за высокого риска нагноения и образования лигатурных свщей. Бо ьсех случаях большой сальник укладывается по дну раны, прикрывает органы брюшной полости и при этом нередко фиксируется к париетгльнои брюшине отдельными шзами. При подкожной эвентрации подкожная жировая клетчатка и кожа ушиваются редкими швами.При полной и истинной асептической эвентрации, в связи с частичным или полным выпадением органов брюшной полости и вероятностью массивного инфицирования операционной раны, а значит высоким риском нагноения, на подкожную клетчатку к кожу накладываются провизорные швы, пред-брюшинное пространство обязательно дренируется по Гедону. Иммобилизующие швц при устранении асептических эвентрации сн снимаются на 13 - день. При устранении эвентрации в "гнойную рану" очевидна нежелательность проведения лигатур через инфицированные стенки раны, в сгязи с высоким риском распространения инфекции на окружающие ткани, вовлечение их в гнойный процесс. Отсюда вытекает целесообразность проведения швов вне раны, по сторонам отнеё. Для устранения эвентраций в "гнойную рану" нами использовался способ В.С.Савельева и Б.Д.Савчука (1976) в нашей модификации (положительное решение по заявке №521')ЗУ/14). Особенность модифицированного способа заключается б том, что накладываемые по сторонам от раны П-образные швы имеют близкое к касательному положение по отношению к брюшной стенке. Это в сочетании с применением устройства, позволяющего регулировать их натяжение, обеспечивает оптимальное соприкосновение краев раны (рис.4).

При эвентрации "в гнойную рану" особое внимание должно уделяться борьбе с гнойно-воспалительным процессом. На протяжении раны, между большим сальником и брюшной стенкой (по возможности париетальной брюшиной) помещается двухпрос-ветная дренажная трубка с множественными отверстиями диаметром 5-7 мм. Через дренажи осуществляется постоянное (в те-' чение 2 - дней),- а затем периодическое промывание раны

растворами антисептиков (на протяжении 6-8 дней), используемых с учётом чувствительности микрофлоры. Продолжительность иммобилизации краев раны, ушитой таким способом, определяется индивидуально, в зависимости от особенностей течения раневого процесса и составляет в среднем 14 - 16 дней.

Рис.Устранение эвентрации "в гнойную рану'.' Л-попе-речный разрез раны. Б-вид сверху. 1-кожа; 2-подкожная клетчатка; З-мышца: г1-предбрюшинная клетчатка; 5-брюши-на; 6-усгройство; /-П-ооразный шов; Ь-большой сальник;

9-дренажная трубка.

Предложенные способы устранения эвентраций применены у 57 больных в возрасте от 32 до 79 лет, 31 мужчины и 26 женщин. Непосредственные результаты хирургического лечения эвентраций представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Непосредственные результаты хирургического леченая эвентраций

течение без осложнений осложнения

группы больных кишечные свищи повторные эвентрации летальность

п % п % п %

О^новн^я 45 - - 3 5,3 9 15,8

Контрольная (п-51) ' 37 11 21,5 9 17,6 17 33,3

п - число больных

- '¿Ъ -

Как следует из приведенных в таблице 5 данных, среди больных подвергнутых операции предложенными способами, в 1,6 раза увеличилось число пациентов с заживлением операционной раны первичным натяжением, в 3,3 раза сократилась частота повторных эвентраций, у всех больных удалось избежать возникновения кишечных свищей, в 2,1 раза сократилась летальность. Отдаленные результаты изучены у 3'| пациентов основной группы в сроки от 4 месяцев до 2 лет. У 8 из них (¿3,5/0 выявлены послеоперационные грыжи; в контрольной группе из ¿2 обследованных в срокиот 3 месяцев до 3 лет послеоперационные грыжи выявлены у 16 (ь9,7%), т.е. более чем в 2 раза чаще, что, по нашему мнению, является важным свидетельством преимущества разработанных способов лечения эвентраций и активной хирургической тактики.

Проведенные в клинике исследования, как и данные литературы, показывают, что р е л а п а ротомии после операций на органах брюшной полости выполняются, как правило, у лиц с выраженными обменными, иммуными, респираторными, кардиологическими и другими нарушениями, связанными как с основным заболеванием, так и с сопутствующей патологией. Повтор-н ,е и особенно многократное послойное ушивание операционной раны традиционными способами в таких случаях приводит к деструктивным изменениям её стенок, изменяет биомеханические свойства тканей, способствует более быстрому прорезыванию швов, несостоятельностиих и снова к рецидиву эвентрации. Бее это свидетельствует о необходимости дт]ференциро1анного подхода к выбору способа ушивания операционной раны.При окончательном ушивании операционном раны после так называемых программируемых лапаростомий следуетсчитать оправданным принцип послойного ушивания её с наложением редких швов на кожу и иммобилизацией брюшной стенки по разработанной методике. При малой вероятности нагноения, четкой тенденции к обратному развитию воспаления в ране и перитонита в брюшной полости, рана после повторной лапаротомии ушивается по методике, раз-, работаьной для ушивания раны при асептической эвентрации с обязательным дренированием брюшной полости. При высокой вероятности нагноения, отсутствии тенденции к ликвидации явлений воспаления в операционной ране, применяется способ

устранения эвентраций "в гнойную рану", при котором швы располагаются вне раны, с той особенностью, что лигатуры П-образных швов проводятся через стенки раны в непосредственной близости от кожи и выводятся через кожу на противоположной стороне. Это позволяет регулировать сближение стенок раны и способствует улучшению адаптации слоев брюшной стенки. Предбрюшииная клетчатка обязательно дренируется с последующим активным промыванием раны антисептическими растворами. Временное ушивание операционной раны производится, если при выполнении лапаротомии принимается решение о необходимости плановой релапаротомии (программируемой лапаростомии) в последующем. При этом учитывается то обстоятельство, что традиционные способы временного ушивания операционной раны с наложением простых, восьмиобразных, Г1-образных швов через все слои брюшной стенки, нередко с применением резиновых прокладок, пуговиц, "молний" и др. имеют существенные недостатки. Обычные швы через все слои брюшной стенки нарушают кровообращение в краях раны, прорезываются, механически травмируют и разрушают окружающие ткани, не обеспечивают полный контакт стенок раны на всем протяжении. В дальнейшем боковые мышцы живота, лишенные точек фиксации, подвергаются атрофии, теряют элластичность, становятся ригидными. При окончательном ушивании операционной раны в таких случаях требуются значительные усилия для сведения её краев, что определяет высокий риск прорезывания швов и повышает вероятность эЕентрации и формирования послеоперационной грыжи в

последующем. Для временного ушивания операционной раны нами применяется описанный способ лечения эвентраций "в гнойную рану" с той особенностью, что иммобилизующие швы фиксируются на устройстве через крайний наиболее латерально расположенный от раны штифт.

Предложенная методика позволяет в течение буквально нескольких секунд закрыть и раскрать операционную рану. Для этого достаточно обе лигатуры над хирургическим мостиком снять со штифтов и поднять над кожей, мостик повернуть на "ребро" по отношению к коже и вывести в латеральном направлении, в результате чего рана оказывается раскрытой. Для

закрытия раны необходимо произвести описанные действия в обратном порядке (рис.5).

Рис.5. Техника раскрытия и закрытия операционной рани при временном ушивании (поперечный разрез). А-рана раскрыта. Б-рана закрыта. 1-кожа; 2-под-кожная клетчатка; 3-мышца; ч-предбрюшинная клетчатка; 5-брюшина; б-П-обраьный шов; 7-устроиство;

8-операционная рана.

Разработанный способ повторного ушивания операционной раны передней брюшной стенки применен у 43 больных, которым выполнены 54 релапаротомии. Мужчин было 27, женщин - 16 в возрасте от 23 до 58 лет. Плановые релапаротомии сделаны 16 больным, которым выполнено 28 повторных операций. В 14 случаях по поводу перитонита, в 2 - для контроля состояния кровообращения при тромбозе мезентериальных сссудов.Срочные релапаротомии выполнены 27 больным, у 21 из них по поводу перитонита, у б - по поводу ранних послеоперационных осложнений, таких как кишечная непроходимость (3), внутрибрюш-ное и кишечное кровотечения (2), мезентериальный тромбоз (I). С целью сравнения взяты 34 больных, которым релапаротомш производилась по экстренным показаниям, а послеоперационная рана ушивалась традиционным способом. Обз группы больных, основная группа и группа сравнения, сопоставимы по характеру заболевания, выраженности иоспаления, возрасту больных. Особенности заживления операционной раны и летальность у больных обеих групп отражены в таблице 6.,

Таблица 6.

Результаты заливления операционной раны и летальность после релапаротомий

группы больных число релапаротомий заживление первичным натяжением "ТТУ" К ИИ с ев п чные ищи овен ции п тра- лета нос п ль~ ть

Основная (п-43) 54 26 ! 65,1 - - - 14 32,6

Контроль-! ная(п-34)! 34 16 |47Д 3 8,8 1 5 ^14,7 16 47,0

п - число больных

Таким образом, в результате применения разработанных способов лечения эвенграции удалось сократить частоту нагноений операционной раны с 52,% до 34,9л, предупредить возникновение кишечных свищей и эвентраций у всех больных, что оказало влияние на показатели летальности у этой группы наиболее тяжелых больных, которая снизилась с 47$ до 32, Ь%.

Подведя итог изложенному, есть основания утверждать, что разработано новое направление аутопльстического закры- ' тия дефектов брюшной стенки, сущность которого состоит в аппаратном обеспечении оптимальных условий для заживления раны брюшной стенки путём эффективной иммобилизации её краев на срок адаптации брюшной стенки к натяжению, возникшему при закрытии большого дефекта,а дооперационного аппаратного' дозированного растяжения брюшной стенки с целью постепенной мягкой адаптации её к натяжению, исключающей резкое одномоментное повышение внутрибрюшного давления в моментустранения дефекта и в раннем послеоперационном периоде.

Разработанные способы хирургического пособия позволяют в подавляющем числе случаев устранять дефект собственными тканями с восстановлением анатомической структуры брюшной стенки, а в последующем и её функции, добиваться хорошего косметического результата, восстановления трудоспособности больного. Предложенные способы лечения и разработанные

устройства для их осуществления, дают возможность производить устранение больших дефектов брюшной стенки без существенного повышения внутрибрюшного давления и ограничения двигательной активности больных, что позволяет не только, значительно расширить показания к оперативному лечению у лиц с высокой степенью операционного риска, но и значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения сложных дефектов брюшной стенки.

ВЫВОДЫ

1. Возникающие при послеоперационных грыжах дефекты брюшной стенки характеризуются, как правило, тяжелыми анатомическими и функциональными изменениями ее мышечно-апоневро-тической структуры.При срединной локализации грыжевых ворот эти изменения наиболее выражены - имеют место диастаз и атрофия (сужение в поперечнике) преимущественно прямых мышц, порождающие функциональную неполноценность как прямых мышц, так и брюшной стенки в целом. При дефектах, расположеных в боковых отделах брюшной стенки атрофия и слабость прямых мышц более выражены на стороне локализации дефекта, особенно при его распространении на прямые мышцы. Степень анатомических и Функциональных нарушений передней брюшной стенки находится в прямой зависимости от величины, локализации дефекта и продолжительности заболевания.

2. Развитие грыжевого дефекта сопровождается мелкоочаговыми некро-биотичееккми изменениями мышечных волокон прямых мышц живота, расширением внутреннего эндомизия, пролиферацией ретикулиновых толокон, формированием очагов фиброза интерстиция. Одновременно редуцируется физиологическая гетерогенность мышечных волокон, активность сукцинатдегид-рогеназы, уровень которой существенно снижается. Изменение гранул моноформазана, их внутренней топохимии, указывает

на повышение проницаемости мембран митохондрий и ингибиро-вание процессов дыхания.

3. Проведенные биомеханические исследования показали, что при устранении сложных дефектов брюшной стенки необходимо приложение достаточно больших усилий для сведении кра-

ев дефекта до соприкосновения и последующего удержания их в приданном положении и связи с наличием противоположно направленных сил, обусловленных натяжением брюшной стенки и приводящих к растяжению краев раны и их расхождению. Действие значительных центробежных сил, растягивающих края раны, является одним из главных этиологических факторов в возникновении сложных дефектов брюшной стенки и их рецидивов после операций. Величина этих сил зависит от размеров и локализации грижовых ворот, а также продолжительности заболевания.

Патогенетическим фактором, нередко определяющим течение послеоперационного периода, особенно после устранения больших дефектов, является натяжение брюшной стенки, возникшее в момент устранения дефекта и продолжающееся после операции. Адаптация тканей к натяжению, расслабление их, достигается преимущественно путем растяжения и, при дефектах не превышающих 150 мм в диаметре, завершается к 6-10 суткам.

5. Разработанный способ операции при обширных и гигантских послеоперационных грыжах, сущность которого состоит в локальной иммобилизации брюшной стенки вместе с операционной раной с помощью специальных устройств на срок, достаточный для адаптации брюшной стенки к натяжению позволяет сократить частоту рецидивов при обширных и гигантских вентральных грыжах с 17,0$ до 9,2%, обеспечивает сохранение дкхателыюй функции бршной стенки и двигательной активности больных.

6. Предложенный способ двухотапного хирургического лечения послеоперационных грыж с особенно большими грыжевыми Еоротами, заключающийся в предварительном постепенном дозированном сведении краев грыжевых ворот до соприкосновения (I этап) с последующей хирургической аутопластикой дефекта (II этап), обеспечивает эффективное

устранение срединных гигантских послеоперационных грыж с шириной грыжевых ворот 180 - 230 мм и более. Яри этом способ обеспечивает предупреждение наиболее; часто встречающихся у таких больных кардио-респираторных осложнении.

7. Хирургическая профилактика эвентрации и формирования послеоперационной грыжи может быть обеспечена временной иммобилизацией фрагмента брюшной стенки вместе с операционной раной с помощью разработанных устройств, а также предложенных оригинальных способов ушивания операционных ранраз-личной локализации. Применение комплекса разработанных способов и устройств позволило предупредить возникновение эвентрации у всех 184 больных с повышенным риском их воз-нккновенияпосле операции на органах брюшной полости с чревосечением, которым производилась хирургическая профилактика.

8. Применение разработанных способов при устранении эвентрации как в. асептическую, так и в гнойную раны позволило расширить показания к хирургическому лечению всех видов эвентрации, дало возможность избежать возникновения кишечных евкцей, снизить частоту повторных эвентрации в 3,3 раза, сократить частоту образования послеоперационных грыж в отдаленные сроки после эвентраций с 69,1% до 23,снизить летальность в 2,1 раза. Ушивание операционной рани послерелапаротомип предложенными способами позволило полностью исключить возникновение эвентраций и кишечных свищей, снизить летальность у таких болышх на 1/3.

9. Разработанные в клинике способы хирургического лечения сложных дефектов брюшной стенки дают возможность расширить показания к применению аутопластических методов закрытия больших дефектов брюшной стенки, в том числе существенно уменьшить операционный риск у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор способа оперативного лечения послеоперационных грыж должен определяться размерами грыкевых ворот и их

локализацией, величиной грыжевого тнпячиваьш. Величина грыжи имеет второстепенное значение и учитывается, как правило, при чрезвычайно больших и невлравимых грыжах.

Традиционные способы аутопластики (Сдпежко, Мартынова и др.) достаточно надежны и доказаны при ширине грыжевых ворот до 30 -50 мм б зависимости от локализации.

При ширине грыжевых ворот до 80 - 130 мм существующие способы аутопластики ненадежны, в связи с воздействием на края раны значительных растягивающих сил, приводящих к прорезыванию. При таких дефектах рекомендуется применение разработанного в клинике способа ушивания средкннмх операционных ран брюшной стенка, в основе которого лежит иммобилизация краев операционной раны до адаптации брюшной стенки к натяжению, возникшему при устранении дефекта, обычно на протяжении 8 -10 суток.

При больших дефектах (более 80 - 130 мь) эффективность иммобилизации по предложенной методике снижается, что связано с чрезмерным натяжением тканей и лигатур, повышением риска прорезывания евов. В таких случаях целесообразно применение разработанного нами двухэтапного способа аутопластике при лечении послеоперационных грыж, включающего дооперационное длительное дозированное сведение краев грыжевых ворот до их соприкосновения специальными устройствами (I этап) с последующей хирургической аутопластикой дефекта (II этап).

Применение иммобилизации операционной раны и двухэтапного способа лечения послеоперационных грыж особенно показано у лиц с высоким операционным риском, обусловленным наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем в связи с возможностью значительного расширения двигательной активности больных в раннем послеоперационном периоде, без риска возникновения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Хирургическая профилактика эвентраций, включающая иммобилизацию операционной раны, а также применение разработанных в клинике способов ушивания ран брюшной стенки, расположенных в областях наиболее частого возникновения эвентраций (в гипогастрин при срединном доступе и при косых и поперечных доступах с пересечением прямых мышц живота), показана при высоком риске их возникновения - наличии у - ' 36 -

больных распространенного гнойного перитонита, злокачественных новообразований, сахарного диабета, анемии, гипо-протеинемии и др., а также у больных с риском респираторных осложнений при наличии хронических заболевании дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы.

Тактики прилечении эвентраций должна быть активной -- оперативное лечение показано при всех видах овентраций, за исключением тех случаев, при которых операционный риск выходит за пределы разумного.

Устранение асептической эвэнтрацин рекомендуется производить накладыванием на края мышечно-апоневротического слоя раны только воеьмиобразных швов и накожного устройства, позволяющего регулировать их натяжение. Швы и устройства снимаются на 12 - 14 день.При полной и истинной эвентрации обязательно дренирование подапоневротического пространства раны, при отом накладываются редкие швы на кожу или провизорные швы.

При устранении эвентрации в гнойную раьу показано применение способа операции, особенностью которого является размещение п-образных швов по сторонам от раны под углом к поверхности брюшной стенки и фиксации их на накожном устройстве, позволяющем регулировать их натяжение сближая т самым края операционной раны. Продолжительность фиксации краев рань определяется индивидуально, в зависимости от течения раневого процесса и процессов заживления. Особое внимание уделяется профилактике нагноения путем послойного активного дренирования рапы с постоянным или дробным промыванием её растворами антисептиков.

Временное ушивание операционной раны брюшной стенки при необходимости плановой релапаротсмии в последующем, производится способом для лечения эвентрации в гнойную рану, который позволяет быстро и многкратно раскрыть и закрыть операционную рану не повреждая её стенки.

Окончательное ушивание операционной раны после релапаро-томии или управляемой лапаростомии производится способом для ушивания операционных ран брюшной стенки с иммобилизацией операционной раны и обязательным применением перечисленных мэр хирургической профилактики нап.оений.

РАБОТ¡¿, ОПУБЛИКОВАННЫЕ J10 ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Активная хирургическая тактика при лечении эвентраций.-В кн.-."Неотложная хирургия груди и живота".-Воронеж.-1987.-

С.II7-I2I. В соавт.

2. Релапаротомии /показания и тактика/.-В кн.:"Неотложная хирургия груди и живота".-Воронеж.-1987.-С. 67-G9. В соавт.

3. Способ ушивания срединных операционных ран передней брюшной стенки.-Рукопись депонирована в НИИМИ МЗ РФ.-»7I0-e2.-MPJtl.-1983.-C.28.

4. Методика оперативного лечения эвентраций после срединных лапаротоиий.-Рукопись депонирована в НИИМИ МЗ РФ.-(t5709-82.-MPI.-I9P3.-P3.-С.28. В соавт.

5. К вопросу о профилактике эвентраций.-В кн.:"Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии".-Курск.-1991,-С.119-120.

6. Локальная иммобилизация брюшной стенки'при лечении послеоперационных грыж.-В кн.:"Актуальные вопросы клинической медицины".-Москва.-1991.-С.136-137. В соавт.

7. Хирургическая тактика при эвентрации.-В кн.:"Актуальные вопросы клиническом медицины".-Москва.-1991.-С.139-140. В соавт.

8.Профилактика и хирургическое лечение эвентраций. -Методические рекомендации.-Москва.-1991. В соавт.

9. Локальная иммобилизация б|юшной стенки при лечении послеоперационных грыж.-Методические рокомэндации.-.'Юсква.-1991.- В соавт.

10. Способ лечения послеоперационных грыж у лиц с высокой степенью операционного риска.-В кн.': "Реконструктивная и восстановительная хирургия".-Воронеж.-1992.-С.143-145.

В соавт.

11. Иммобилизация операционной рани при лечении послеоперационных грыж..-В кн.: Реконструктивная и восстановительная хирургия".-Воронеж.-1992.-С.146-153. В соавт.

12. Топографо-анатосические и функциональные особенности брюшной стенки при сложных дефектах.-Рукопись депонирована

в НИИМИ МЗ РФ.-JÉ22802 от 01.10.1992. В соавт.

13. Биомеханические аспекты лечении сложных дефектов брюшной стенки.-Рукопись депонирована в НИИМИ МЗ РФ.-№22803, от 01.10.3992. В соавт.

14. Лечение послеоперационных грыж с большими дефектами брюшной стенки.-В кн.:"Современные аспекты клинической хирургии".-Москва.-1992.-C1I0-112. В соавт.

15. Особенности ушивания срединных операционных ран в гипогастрии.-В кн.:"Соврекенные аспекты клинической хирургии".-Москва .-1992.-С. 112-114. В соавт.

16. Способ хирургического лечения звентраций.-В кн.: "Современные аспекты клинической хирургии".-Москва.-1992.-С.114-117. В соавт.

17. Споссб ушивания операционной раны брюшной стенки при пересечении прямых мышц.- В кн.:"Современные аспекты клинической хирургии".-Москва.-1992.-С117-118. В соавт.

18. Аутопластика сложных дефектов брюшной стенки с применением специальных устройств.-£! кн.:"День науки. У научно-практическая конференция".-Липецк.-1993.-С.78-79. В соавт.

19. Особенности морфологических и гистохимических изменений прямой мылцы живота у Сольных с грькевым дефектом бркшной стенки.-В кн.: "Экстренная хирургия заболевший и повреждений органов брюшной полости".-Москва.-1993.-С.100-102.

Б соавт.

Изобретения

20.1. Хирургический мостик для закрепления швов. Авторское свидетельство на изобретение НС66574.-1984.-Ьюл.№2.

21.2. Способ ушивания срединных операционных ран брюшной стегки.-Авторское"свидетельства нч изобретение !с179615&.-1993.-Бюл. Г7.

22.3. Устройство д.:я сведения краев рани брюшной стенки.-Положительное .юшение по заявке на изобретение №4917812/14

от 13.01.1992г!

23.4. Устройство для закрепления швов.-Положительное решение по заявке на изобретение №5025174/14 от 29.10.1992г.

24.5. Устройство для сведения краев раны брюшной стенки.-Положительное решение по заявке на изобретелие №5025173/14

от 29.10.1992гГ

25.6. Хирургический мостик для закрепления швов.-Положительное решение по заявке на изобретение №5027940/14 от

18.С2.1992г.

26.7. Способ лечения эвентраций "в гнойную рану".-Положительное решение по заявке на изобретение ^521ч39/14 от 10.08.1992г.

27.8. Способ ушивания ран брюшней стенки в гипогастрки.-Положительное решение по заявке на изобретение И947030/14 от 10.10.1992гГ