Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение грыж передней брюшной стенки при помощи полипропиленового эндопротеза (клинико-экспериментальное исследование)

Валуйская Нелли Михайловна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОМОЩИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ку^ск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Петр Михайлович доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН

Защита диссертации состоится «¿У » г. в /У часов

на заседании диссертационного совета Д 20<$)39.02 щт Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « У » г

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

2№Н 11.54173

ШгЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Учитывая неуклонный рост абдоминальных вмешательств, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Жебровский В.В., 1996; Altemeier А., 1991).

В настоящее время существует ряд направлений профилактики послеоперационных вентральных грыж. Первым и основным является профилактика и лечение раневых осложнений раннего послеоперационного периода (Булы-нин И.И., 1968; Тоскин К.Д. и соавт., 1990, Toy F.K., 1998), вторым - способы индукции процессов репарации в операционной ране путем введения фибриногена и криопреципитата (Мясников А.Д. и соавт., 2000; Колесников С.А. и соавт., 2001).

Третье направление заключается в модификации имеющихся способов пластики брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создание дубликатуры (Тоскин К.Д. и соавт., 1982), наложение восьмиобразных (Савельев B.C. и соавт., 1976), ретенционных швов (Hubard U. и соавт., 1972; Herrera R. и соавт., 1978).

Однако представленная система профилактики послеоперационных грыж остается малоэффективной, так как не учитывается одна из основных причин их возникновения - изменение передней брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся дооперационная анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки еще больше усугубляется после выполнения операции на органах брюшной полости.

С нашей точки зрения, перспективным направлением профилактики послеоперационных вентральных грыж является превентивное эндопротезирова-ние у пациентов, имеющих выраженную слабость брюшной стенки. Однако не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и не разработаны показания к превентивному эндопротезиро-ванию.

Оперативное лечение больших и гигантских грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания наблюдается у 10-51% оперированных больных при использовании так называемых натяжных способов пластики брюшной стенки местными тканями (Дерюгина М.С., 1975; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Heniford В.Т. et al., 2000; Pailler J.L. et al., 1999).

В этой связи представляется перспективным направление, развившееся за последние 10 лет и получившее назва^и^^е^'^ашх м»шдов герниопласти-

ки» (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Оно напрямую связано с развитием химии высокомолекулярных технологий и созданием трансплантатов для герниопла-стики, обладающих высокой прочностью (Адамян А.А., 2003; Жуковский В.А., 2003).

Устранение вентральных грыж с использованием синтетических эксплантатов в плановой хирургии находит все большее распространение в связи с относительной простотой и надежностью метода.

Вместе с тем остаются нерешенными вопросы тканевой реакции в ответ на имплантацию эндопротеза в инфицированных условиях, не обоснована возможность и условия эндопротезирования при ущемленных грыжах.

В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Предупредить возникновение и улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки путем имплантации отечественного полипропиленового эндопротеза «Эсфил».

Задачи исследования

1. В эксперименте обосновать возможность имплантации сетчатого полипропиленового протеза в брюшную стенку в инфицированных условиях.

2. Определить клинико-ультразвуковые критерии степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработать шкалу количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных грыж и на этой основе определить показания к превентивному эндопротезированию брюшной стенки при операциях на органах брюшной полости.

4. Представить клинико-ультразвуковую характеристику передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами.

5. Усовершенствовать технологию протезирования брюшной стенки у больных с большими и гигантскими ущемленными грыжами.

6. Изучить отдаленные результаты и оценить «качество жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Научная новизна

1. Впервые обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в инфицированных условиях.

2. Представлены клинико-ультразвуковые параметры анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработаны шкала количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж, позволяющая определять показания для превентивного эндопротезирования при операциях на органах брюшной полости (положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке № 2004118184) и оригинальная технология превентивного эндопротезирования (рацпредложение № 1603-04).

4. Определены показания и разработана технология протезирования брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (рацпредложение № 1629-04).

5. Проведена оценка «качества жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Практическая значимость работы

1. У пациентов с выраженной слабостью передней брюшной стенки превентивная пластика во время выполнения лапаротомий предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.

2. Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения ущемленных грыж.

3. Эндопротезирование брюшной стенки позволяет улучшить функцию брюшной стенки и «качество жизни» пациентов.

Реализация полученных результатов. Разработанный способ определения показаний для проведения превентивной пластики передней брюшной стенки и усовершенствованная технология эндопротезирования при осложненных грыжах внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы диссертации используются на практических занятиях и лекциях со студентами 3 курса на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии КГМУ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 113 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и представлены в материалах 1-й Международной конференции «Современные методы гернио-пластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (Мо-

сква, 2003), Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» (Воронеж, 2003), 3-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), на заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (2004, 2005), научной сессии КГМУ (Курск, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Полипропиленовый эндопротез «Эсфил», состоящий из монофило-ментных нитей, не обладающих капиллярностью и не поддерживающих воспалительный процесс в ране, может имплантироваться в брюшную стенку у больных с ущемленными грыжами.

2. При предоперационном обследовании больных с заболеваниями брюшной полости необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки.

3. При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки в сочетании с другими факторами риска необходимо проводить ее превентивное протезирование.

4. Имплантация протеза позволяет улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и «качество жизни» больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения диссертационных задач нами проведены экспериментальные исследования на 21 кролике и анализ результатов обследования и лечения 176 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ ГБ СМП г. Курска в 2002-2005 годах.

Опытные животные были разделены на 4 группы. Первую группу составили 6 животных, которым полипропиленовый эндопротез «Эсфил» имплантировался в асептических условиях, во вторую группу вошли 3 кролика с разработкой модели пластики брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» в инфицированных условиях. При создании модели инфицированной раны одному кролику вводилась в рану 2-миллиардная (млрд.), второму -5-млрд. и третьему - 20-млрд. культура бактерий St. aureus 603 (золотистый стафилококк) в объеме 2 мл.

Третью (контрольную) группу составили 6 животных с аутопластическим закрытием дефекта брюшной стенки в инфицированных условиях. В четвертой (опытной) группе 6 кроликам эндопротезирование брюшной стенки производилось в инфицированных условиях.

Из эксперимента животные выводились во 2 группе на 14 сутки, в 1, 3 и 4 группах на 3, 7, 14, 21 сутки, 1 и 2 месяцы после операции. В течение всего периода наблюдения проводили стандартное лечение инфицированных ран.

После выведения животных из эксперимента участки мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки вместе с имплантированным эндо-протезом подвергались гистологическому исследованию. Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. При микроскопии обращали внимание на выраженность воспалительной реакции над, под и между отдельными нитями полипропиленового имплантата, оценивали степень зрелости соединительной ткани путем выявления количества и объема коллагеновых волокон и качественной оценки клеточного состава со-единительнотканых капсул вокруг эндопротезов.

Кроме этого, при выведении животных из эксперимента во 2, 3 и 4 группах определяли по стандартной технологии микробную обсемененность ран.

Количество колониеобразующих единиц (КОЕ) микробов на 1 г ткани вычисляли по формуле: КОЕ = п • 10* 10 • К,

где п — количество микробов, выросших на чашке; 10 — пересчет на 1 г суспензии; 10 (100 или 1000) — разведение материала, засеянного на чашку, с которой вели подсчет колоний; К — коэффициент пересчета навески на 1 г биоптата.

Пациенты были разделены на четыре группы, в зависимости от вида оперативного вмешательства. В первую группу (профилактики) вошли 30 (17%) больных с эндопротезированием передней брюшной стенки во время абдоминальных вмешательств. Вторую группу (сравнения) составили 38 (21,6%) пациентов с эндопротезированием брюшной стенки в асепшческих условиях при неущемленных вентральных грыжах. В третьей (контрольной) группе 57 (32,4%) больным с ущемленными вентральными грыжами была выполнена гер-ниопластика местными тканями. Четвертая (исследуемая) группа представлена 51 (29%) пациентом с эндопротезированием передней брюшной стенки при ущемленных вентральных грыжах. Мужчин "было 39 (22,2%), женщин 137 (77,8%). Возраст пациентов колебался от 30 до 80 лет,

В группе сравнения в 71% случаев встречались срединные грыжи, боковые и паховые грыжи в 15,8% и 13,2% соответственно. В контрольной группе у 71,9% пациентов были срединные грыжи, у 12,3% - боковые и у 15,8% - паховые. В исследуемой группе 76,6% составили срединные грыжи, боковые - 7,8%, паховые -15,6%. Большие грыжи во всех группах встречались чаще гигантских более чем в 3 раза.

Целью предоперационного обследования было изучение состояния брюшной стенки, которое проводилось в два этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации брюшной стенки:

дряблость, птоз живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, куполообразный живот с выраженным диастазом прямых мышц, пупочную грыжу, степень уменьшения объема живота при напряжении брюшного пресса. На втором этапе проводили ультразвуковое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, ширину белой линии живота, эхоструктуру, толщину, ширину, степень сужения и утолщения прямых мышц живота при их напряжении.

Нами разработана ранговая система для определения показаний к проведению эндопротезирования брюшной стенки. Проанализировав клинические и ультразвуковые исследования 82 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, мы выявили ряд факторов риска. Каждый фактор риска развития послеоперационной вентральной грыжи оценивался количественно, с учетом характера выраженности и коэффициента значимости. Вычислялась сумма негативного влияния всех факторов, и на этой основе определись показания для проведения превентивной пластики брюшной стенки синтетическими протезами (таблица 1).

Отсутствие у пациентов изучаемых нами факторов риска или умеренно выраженного характера одного или двух не являлось показанием для проведения превентивной пластики (0-5 баллов).

Наличие у пациентов трех-четырех факторов риска умеренно выраженного характера и одного-двух факторов риска выраженного характера являлось относительным показанием для проведения превентивной пластики (6-10 баллов).

Наличие у пациентов более пяти факторов риска умеренно выраженного характера или более двух выраженного характера в сочетании с умеренно выраженными факторами риска являлось абсолютным показанием для проведения превентивной пластики (11 - 21 баллов).

Через 0,5 - 2 года после оперативного вмешательства у 151 (80,1%) больного с протезированием передней брюшной стенки и в контрольной группе изучалось «качество жизни» по оригинальной технологии на основании самооценки больными результатов операции.

Анкета заполнялась самим больным на основе его собственных переживаний и оценки результатов лечения. Анкета включала 20 вопросов, разделенных на 4 группы. Каждая группа состояла из 5 вопросов для оценки физического, психологического, социально-экономического состояний и функции брюшной стенки.

Таблица 1

Балльная оценка факторов риска возникновения послеоперационных вентральных грыж

Фактор риска Характеристика выраженности Балльная хар-ка выраженности Коэф. значимости (КЗ) БАЛЛ

Состояние брюшной стенки Норма Слабость легкой степени Слабость тяжелой степени 0 1 2 0,27 0 3 6

Вес Норма или ожирение 1 ст. Ожирение 2 ст. Ожирение 3 - 4 ст. 0 1 2 0,21 0 2 4

Возраст До 40 лет 40 - 60 лет 60 лет и более 0 1 2 0,17 0 2 3

Физическая нагрузка Отсутствие физ. нагрузки Умеренная физ. нагрузка Тяжелый физ. труд 0 1 2 0,10 0 1 2

Состояние дыхательной системы Нормальная работа Периодическая дыхательная недостаточность Хроническая дыхательная недостаточность 0 1 2 0,09 0 1 2

Функциональное состояние кишечника Нормальная работа Периодические запоры Хронические запоры 0 1 2 0,08 0 1 2

Состояние мо-чевыделитель-ной системы Нормальная работа Периодические затруднения мочеиспускания Постоянные затруднения мочеиспускания 0 1 2 0,08 0 1 2

Результаты оценивались по 4-балльной шкале. Отлично, пациент вернулся к прежнему образу жизни, не ощущает болей в области послеоперационного рубца, рецидива грыжи нет. Хорошо пациент соблюдает охранительный режим при тяжелой физической нагрузке, ощущает умеренную болезненность при физической нагрузке в области послеоперационного рубца, грыжевых образований нет. Удовлетворительно■ пациент может выполнять физическую нагрузку, однако чувствует необходимость ношения бандажа, поскольку возникает боль в области послеоперационного рубца, рецидива грыжи нет. Неудовлетворительно: все случаи, когда имеется рецидив грыжи. «Качество жизни» считали восстановленным при отличных и хороших результатах; улучшенным - при удовлетворительных, не улучшенным - при рецидиве грыжи.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel - 2002», «Биостатистика, 1998» (версия 4.03). Вычислялись средние'величины количественных показателей, средние ошибки и коэффициент корреляции. Существенность различий средних величин оценивали по показателю Стьюдента.

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение При имплантации полипропиленового эндопротеза «Эсфил» в ткани брюшной стенки в асептических условиях отмечается слабая воспалительная реакция в первые 3 суток. Через 7 дней следует пролиферация фибробластов с образованием тонкого слоя рыхлой соединительной ткани, окружающей и изолирующей имплантат, встречаются единичные макрофаги и лейкоциты. На 14 и 21 сутки клеточных маркеров воспаления не обнаружено. Через 1 месяц образуется соединительнотканая капсула, которая полностью созревает к концу второго месяца.

При разработке способа моделирования имплантации эвдопротеза «Эсфил» в инфицированных условиях было выявлено развитие воспалительного процесса в тканях брюшной стенки различной степени выраженности в зависимости от количества микробных тел, вводимых в рану.

Так, при введении 2 млрд. культуры St. aureus 603 на 7 сутки воспалительные изменения заключались в отеке и гиперемии краев раны, с незначительным количеством серозно-геморрагического отделяемого. Микробная об-семененность раны в среднем составила 4,31±0,58 103. К 14 дню эндопротез плотно фиксировался к мышцам и располагался в тонком слое соединительной ткани.

Введение 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в рану с имплантированным полипропиленовым эндопротезом сопровождалось частичной несостоятельностью кожных швов и серозно-гнойным отделяемым на 7 сутки. Микробная обсемененность раны составила в среднем 3,82±0,35 106. К 14 суткам протез был окружен соединительнотканой капсулой.

При введении 20 млрд. культуры St. aureus 603 в рану у животных на 7 сутки отмечалась несостоятельность кожных швов, отделяемое из раны носило гнойный характер. Определение микробной обсемененности показало сплошной рост микроорганизмов. К 14 суткам у большинства животных было отмечено отторжение эндопротеза с явлениями некроза подлежащей мышечной ткани.

Введение 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл в дальнейшем использовали как модель инфицированной раны. Данная модель применялась в 3 и 4 группе экспериментальных исследований.

При аутопластическом закрытии дефекта брюшной полости в условиях инфицирования нами подтверждены данные о трех классических стадиях раневого процесса. Динамика микробной обсемененности ран показала увеличение количества КОЕ с 1,86±0,11106 на 3 сутки до 6,35±0,11106 на 7 сутки и с последующим снижением до 7,43±0,61-103 на 14 сутки и до 3,18±0,70-102 на 21 сутки. На сроках 1 и 2 месяца от начала эксперимента микробного роста отмечено не было.

Динамика морфологических изменений в тканях при имплантации эндо-протеза «Эсфил» в инфицированных условиях была следующая: на 3 сутки нити сетчатого эндопротеза окружают широкие поля фибринозно-лейкоцитарного инфильтрата, в подлежащей мышечной ткани отмечается отек и воспалительная инфильтрация межволоконных пространств. На 7 сутки вокруг нитей сетчатого эндопротеза по-прежнему сохранялась воспалительная клеточная инфильтрация. В глубжележащих слоях отмечались отек и диффузная воспалительная инфильтрация. К 14 суткам выраженность воспалительных изменений вокруг нитей сетчатого эндопротеза существенно уменьшалась. Эндопрогез был окружен соединительнотканой капсулой, состоящей из тонких коллагено-вых волокон. В непосредственной близости к нитям сохранялась воспалительная клеточная инфильтрация. Подлежащая мышечная ткань была без выраженных изменений. На 21 сутки нити сетчатого эндопротеза окружала волокнистая соединительнотканая капсула. Незначительные воспалительные изменения имели место только в непосредственной близости к нитям эндопротеза. Подлежащая мышечная ткань, как и на предыдущем сроке, была без изменений. На сроках 1-2 месяца нити эндопротеза окружала соединительнотканая капсула, состоящая из упорядоченно расположенных и ориентированных вдоль эндопротеза коллагеновых волокон.

Динамика микробной обсемененности ран с имплантацией эндопротеза «Эсфил» при введении 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл показало сходную с контрольной группой динамику элиминации микроорганизмов. Так, вначале происходило увеличение микробной обсемененности ран с 2,24±0,55-106 на 3 сутки и до 3,82±0,35-106 на 7 сутки с последующим снижением до 8,06±0,62 103 на 14 сутки и до 1,69±0,83 102 на 21 сутки. На сроках 1 и 2 месяца микробного роста отмечено не было.

Экспериментальные исследования показали, что полипропиленовый протез «Эсфил» при имплантации в брюшную стенку в инфицированных условиях, достигаемых введением 5 млрд. микробных тел St. aureus 603 в объеме 2 мл, не оказывает негативного влияния на течение раневого процесса, не препятствует дренированию ран и элиминации инфекции.

Результаты клинических исследований и их обсуждение Нами проведено клиническое и ультразвуковое обследование 41 пациента с предполагаемыми абдоминальными вмешательствами.

По результатам клинического обследования передней брюшной стенки пациенты разделены на 3 группы: 1 группа - нормальное состояние брюшной стенки, 2 - анатомо-функциональная недостаточность 1 степени, 3 - анатомо-функциональная недостаточность 2 степени.

Сравнительная клиническая характеристика анатомо-функционального состояния брюшной стенки у абдоминальных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика анатомо-функционального состояния брюшной стенки у абдоминальных больных

Виды деформаций передней брюшной стенки Состояние брюшной стенки у абдоминальных больных

Нормальное (п=20) Недостат 1 СТ. 1 очность ге=8) Недоста 2 ст. точность (11=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

Дряблость - - 4 50 12 92,3

Птоз - - 2 25 7 53,8

Куполообразный живот - - 1 12,5 5 38,5

Функциональное состояние брюшного пресса

Хорошее 18 90 1 12,5 - -

Удовлетворительное 2 10 6 75 1 7,7

Неудовлетворительное - - 1 12,5 12 92,3

У больных с нормальным состоянием брюшной стенки деформаций живота не было. Функциональное состояние брюшной стенки хорошее. По клинической характеристике передней брюшной стенки показаний для проведения эндопротезирования не было. У всех пациентов второй группы выявлены деформации живота, но они не носили сочетанный характер. Функциональное состояние брюшной стенки удовлетворительное. В третьей группе деформации живота у больных носили сочетанный характер: дряблость сочеталась с птозом, а последний - с куполообразным животом. Функциональное состояние брюшной стенки было неудовлетворительное.

Сравнительная ультразвуковая характеристика анатомо-функционального состояния брюшной стенки у абдоминальных больных представлена в таблице 3.

Таблица 3

Ультразвуковая характеристика анатомо-функционального состояния брюшной стенки у абдоминальных больных

Ультразвуковые параметры передней брюшной стенки Состояние брюшной стенки

Нормальное (п=20) Недостаточ ность 1 ст. (п=8) Недостаточность 2 ст. (п=13)

Толщина, структура подкожной жировой клетчатки 2,5±0,1 см структура с редкими соедини-тельноткаными прослойками 5,2±0,4 см* структура с множественными со-единительнотка-ными прослойками Свыше 6,5 см * # структура дольчатая с множественными соедини-тельноткаными прослойками

Ширина белой линии живота 0,8±0,3 см 2,2±0,09 см* 3,4±0,17 см** #

Толщина прямых мышц живота 1,75±0,05 см 1,35±0,04 см* 1,05±0,03 см** #

Ширина прямых мышц 7,2±0,65 см 11,76±0,1 см* Более 12 см #

Степень утолщения прямых мышц при напряжении от исходной величины 28,4±1,0% 10,7±1,0%* 8,3 ± 0,8% #

Степень сужения прямых мышц при напряжении от исходной величины в покое )2±0,5% 7,5±0,4%* 3,25±0,7%** #

Изменение эхост-руктуры прямых мышц живота при напряжении Эхоструктура более однородна, эхогенность снижается Эхоструктура менее однородна, эхогенность повышается Эхоструктура неоднородна, эхогенность повышена

* р<0,01 между показателями 2 и 1 группы; ** р<0,05 между показателями 3 и 2 группы; # р<0,001 между показателями 3 и 1 группы.

Для пациентов с нормальным состоянием брюшной стенки характерна умеренно выраженная подкожная жировая клетчатка с редкими соединитель-ноткаными прослойками. Белая линия не расширена, истончения мышечного слоя нет. Максимально выражена степень утолщения и сужения прямых мышц живота при напряжении. У больных с 1 и 2 степенью анатомо-функциональной

недостаточности выявлено изменение всех слоев брюшной стенки: подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, присутствуют соедииительнотканые прослойки, структура дольчатая. Апо-невротический слой истончается, структура его неоднородна. Ширина белой линии живота увеличивается в 2 раза при 1 степени и в 4 раза при 2 степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 при 1 степени и в 2 раза при 2 степени поражения брюшной стенки с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя неоднородна, эхогенность при напряжении повышается вследствие жирового и соединительнотканого перерождения.

При сонографическом исследовании выявлены критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота - 2,2±0,09 см, неоднородная эхострук-тура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76+0,1 см, с сужением при напряжении на 7,5±0,4% и утолщением на 10,7±1,0% от исходной величины.

У всех пациентов группы сравнения при клиническом обследовании отмечена деформация живота за счет сочетанных деформаций и грыжевого выпячивания. При ультразвуковом исследовании передней брюшной стенки выявлено резкое истончение тканей вокруг грыжи. У 10 (26,3%) пациентов со значительным увеличением брюшной полости при УЗИ отмечается резкое истончение мышечного слоя до 0,95+ 0,05 см. Максимальная степень атрофии прямых мышц живота зафиксирована у пациентов с гигантскими грыжами, страдавших грыженосительством более 5 лет и перенесших более двух грыжесечений и ла-паротомий. У 5 (13,1%) пациентов с выраженным ожирением истонченный мышечно-апоневротический слой плохо дифференцировался от подкожно-жировой клетчатки и имел однородную структуру с множеством эхопозитив-ных сигналов. Толщина прямых мышц составила 0,75+0,05 см. При сонографическом исследовании вблизи грыжевидного выпячивания не отмечалось значимой разницы между фоновой и функциональной нагрузкой прямых мышц брюшной стенки, что свидетельствовало об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки 2 степени. Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у пациентов контрольной и исследуемой групп была аналогична группе сравнения и соответствовала анатомо-функциональной недостаточности 2 степени.

Для оптимизации лечения больных в группе профилактики нами предложен оригинальный способ фиксации протеза для превентивного эндопротези-роваиия брюшной стенки узловым швом по периметру и к краям сшиваемого апоневроза, что позволяет в случае релапаротомии производить рассечение полипропиленового эндопротеза в начале операции и сшивание - в конце.

Сущность предлагаемого технического решения заключается в следующем: после сшивания мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки на линию шва накладывается сетчатый эндопротез и фиксируется к подлежащим тканям отдельными швами по периферии и при необходимости на всем протяжении «в шахматном порядке». Параллельно краям ушитой лапаротомной раны на расстоянии 1,5 - 2 см накладывается 2 ряда узловых швов, дополнительно фиксирующих эндопротез. Считали возможным ограничиться размерами протеза длиннее на 4 см и шире 5 - 6 см линии шва на апоневрозе, поскольку этого достаточно, чтобы снять натяжение тканей по линии шва. Положительным моментом является сохранение перфорантных сосудов в зоне пластики. Мобилизация подкожной клетчатки на небольшом протяжении (до 3 см от линии шва) позволяет в послеоперационном периоде избежать длительных сером. Дренаж удаляли на 5+0,5 сутки при плановых и на 8,5+0,5 сутки при экстренных оперативных вмешательствах.

Эндопротезирование брюшной стенки в группе сравнения проводилось по стандартной технологии: надапоневротическим способом при послеоперационных и пупочных, подапоневротическим - при паховых грыжах. Дренирование раны осуществляли в течение 6,5+0,5 суток.

В контрольной группе пластика передней брюшной стенки производилась местными тканями по стандартным технологиям. У 7 (12,3%) пациентов в контрольной группе обнаружен некроз участка тонкой кишки, с явлениями острой кишечной непроходимости и диффузного серозного перитонита - в 5 (8,8%) случаях. У 33 (57,9%) пациентов с послеоперационными вентральными грыжами произведена мышечно-апоневротическая пластика с созданием дубликатуры по способу Сапежко, а 11 (19,3%) больным с пупочными грыжами - пластика по Мейо. Из 9 (15,8%) пациентов с пахово-мошоночными грыжами пластика задней стенки пахового канала выполнена по Постемскому у 5 (8,8%), по Бассини -у 4 (7,0%) больных. Пластика брюшной стенки не производилась 4 (7,0%) пациентам - рана ушивалась край в край из-за резкого уменьшения объема брюшной полости.

У пациентов исследуемой группы на первом этапе операции выделяли из Рубцовых сращений грыжевой мешок, затем в обязательном порядке вскрывали

его. Сразу после вскрытия грыжевого мешка эвакуировали грыжевые воды электроотсосом. Визуально оценивали грыжевые воды, стенки грыжевого мешка, ущемленный орган. Производили бактериологическое исследование тканей грыжевого мешка, после чего тщательно промывали полость грыжевого мешка и его содержимого раствором антисептика. У 6 (11,8%) больных в исследуемой группе имелись явления острой кишечной непроходимости, в 5 (9,8%) случаях распространенный серозный перитонит вследствие некроза участка тонкой кишки. При визуальной оценке изменения со стороны грыжевого мешка и брюшной стенки соответствовали серозному воспалению, поэтому считали возможным произвести эндопротезирование брюшной стенки.

Способ расположения эндопротеза в брюшной стенке зависел от локализации ущемленной грыжи. При послеоперационных вентральных и пупочных грыжах проводили надапоневротическую пластику как менее сложную в техническом отношении и не уступающую по результатам подапоневротической, что не противоречит исследованиям отечественных и зарубежных авторов. При лечении ущемленных паховых грыж больших размеров выполняли подапонев-ротическую пластику.

У 5 (9,8%) пациентов возникла необходимость закрытия дефекта брюшной стенки синтетическим материалом в связи с невозможностью свести края раны без резкого повышения внутрибрюшного давления. Для отграничения протеза от внутренних органов использовали большой сальник.

С целью улучшения кровоснабжения зоны пластики брюшной стенки нами предложена оригинальная технология фиксации васкуляризированного участка большого сальника, позволяющая создать дополнительный приток крови из артерий брюшной полости в зону. При этом из сальника возникает неогенез сосудов как в сторону брюшной стенки, так и в сторону протеза, замещающего дефект передней брюшной стенки. Способ осуществлялся следующим образом: в рану выводили большой сальник, визуально определяли характер кровоснабжения. В большинстве случаев наилучшую васкуляризацию имеют боковые отделы сальника, кровоснабжающиеся из правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Соответственно размерам и месту расположения дефекта брюшной стенки определяли участок большого сальника с обязательным наличием в нем осевых центральных артерии и вены. Васкуляризированный участок сальника плотно, но без натяжения располагали в грыжевых воротах с полным закрытием их просвета. Боковые сосудистые коллатерали сальника, выходящие за пределы грыжевых ворот, лигировали, чем увеличивали кровенаполнение в зоне имплан-тата. Первым рядом узловых нерассасывающихся швов сальник фиксировали в

бессосудистых участках к краям дефекта брюшной стенки. На дефект брюшной стенки поверх сальника укладывали синтетический протез, размеры которого со всех сторон превышают грыжевые ворота на 5 - 6 см. Вторым рядом непрерывным полипропиленовым швом фиксировали центральный участок протеза по окружности дефекта брюшной стенки, отступая на 1 см от места фиксации сальника. Третьим рядом швов фиксировали край протеза к апоневрозу на границе последнего и подкожной жировой клетчатки. Для этого также предпочтительно применять непрерывный полипропиленовый шов с длиной шага 1,5-2 см. Протез фиксировали без складок и без натяжения, что способствует полноценному прорастанию соединительной ткани и определяет надежность пластики.

В рану обязательно устанавливали два активных дренажа. В послеоперационном периоде в течение 5 суток всем больным для профилактики инфекции-онных осложнений вводились цефалоспорины 1-2 поколений. Дренирование раны осуществляли в течение 9,5+0,4 суток. Дренажную трубку ежедневно промывали 5-10 мл антисептика (фурацилин, диоксидин).

Сравнительная характеристика общих и местных осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений

Виды осложнений Группа профилактики (п=30) Группа сравнения (п=38) Контрольная группа (п=57) Исследуемая группа (п=51)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1. Общие осложнения: 2 6,7 2 5,2 5 8,8 3 6,0

Пневмония 1 3,3 - - 2 3,5 ] 2,0

Варикотромбофлебит нижних конечностей - - 1 2,6 - - 1 2,0

ТЭЛА - - - - 2 3,5 1 2,0

Отек легких - - - - 1 1,8 - -

ОКН 1 3,3 - ■ - ___"___

Перитонит - - 1 2,6 - - -

2. Местные осложнения 2 6,7 4 10,5 8 14,1 4 7,8

Серома 2 6,7 3 7,9 4 7,0 4 7,8

Гематома - - - - 1 1,8 - -

Инфильтрат - - - - 2 3,5 - -

Гнойный свищ - - 1 2,6 1 1,8 - -

Итого 4 13,4 6 15,7 13 22,9 7 13,8

Наименьшее количество осложнений было в группе профилактики, где большинство больных оперировано в срочном и плановом порядке, а технология эндопротезирования была менее травматична. Максимальное количество послеоперационных осложнений зарегистрировано в контрольной группе, что связано с увеличением давления в брюшной полости за счет сведения краев раны и натяжения тканей. При имплантации эндопротеза как в асептических, так и в инфицированных условиях среди местных осложнений наиболее часто встречались серомы. Гематом и инфильтратов послеоперационного рубца у пациентов с эндопротезированием не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком послеоперационной раны.

Летальных исходов в группе профилактики и группе сравнения не было.

В контрольной группе умерло 3 пациента пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелой сопутствующей соматической патологией. Причиной смерти у двух пациентов была тромбоэмболия легочной артерии, в одном случае - отек легких. Послеоперационная летальность составила 5,3%. В исследуемой группе умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Летальность в исследуемой группе составила 2%.

Анализ осложнений показал, что летальность в исследуемой группе уменьшена в 2,6 раза, число осложнений в 1,7 раза по сравнению с контрольной.

Сравнительная оценка «качества жизни» пациентов после проведенного оперативного лечения приведена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная оценка «качества жизни» пациентов в группах больных

Группы пациентов «Качество жизни» пациентов

Восстановлено (%) Улучшено (%) Не улучшено (%)

Группа профилактики 89,3 10,7

Группа сравнения 86,1 13,9 -

Контрольная группа 66 24,6 9,4

Исследуемая группа 80 20 -

«Качество жизни» максимально восстановлено, по сравнению с другими группами, у пациентов группы профилактики. Это объясняется тем, что пациенты изначально не имели грыжи или выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Оперативное лечение позволило избавиться от основного заболевания, а превентивное эндопротезирование брюшной стенки избавило пациентов от риска развития послеоперационной грыжи. У 10,7% больных, ра-

нее неоднократно оперированных по поводу кишечной непроходимости, «качество жизни» только улучшено, поскольку у них имело место развитие спаечной болезни.

В группах больных, оперированных по поводу вентральных грыж, максимальное количество пациентов, у которых полностью восстановлено «качество жизни», было в группе сравнения. Данный факт можно объяснить тем, что эта группа пациентов оперирована в плановом порядке, на фоне ремиссии сопутствующей патологии. Улучшено «качество жизни» у 13,9% больных, которые чувствовали необходимость ношения бандажа. Неудовлетворительных результатов не было.

В контрольной группе «качество жизни» восстановлено полностью только у 66% пациентов, улучшено у 24,6%, поскольку болевой синдром в области тканей, испытывающих натяжение, заставлял пациентов отказаться от физического труда и носить бандаж. Не улучшено «качество жизни» у 9,4% пациентов, у которых возник рецидив грыжи.

В исследуемой группе на 14% больше пациентов, у которых «качество жизни» восстановлено полностью по сравнению с контрольной группой. Эндо-протезирование позволило не только улучшить функцию передней брюшной стенки, но и избавиться от ношения бандажа. Улучшено «качество жизни» у 20% больных, которые отмечают умеренные болевые ощущения в области послеоперационного рубца после тяжелой физической нагрузки.

Таким образом, предложенная нами система профилактики и лечения вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопротеза является перспективной, так как снижает количество послеоперационных осложнений и летальность с одновременным повышением «качества жизни» больных.

ВЫВОДЫ

1. Имплантация эндопротеза в инфицированную рану усугубляет лейкоцитар-но-макрофагальную реакцию организма на воспаление, что приводит к удлинению сроков вживления протеза в ткани при серозном и полном его отторжении при флегмонозном воспалении.

2. Целесообразно различать две степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), умеренное истончение и расширение прямых мышц и белой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При 2 степени деформации живота носят соче-танный характер, а резкое истончение прямых мышц и белой линии приводит к нарушению функции брюшного пресса.

3. Объективно определять показания к эндопротезированию брюшной стенки позволяет разработанная шкала количественной оценки факторов риска послеоперационных грыж: при сумме баллов от 0 до 5 нет необходимости применять полимерные материалы, от 6 до 10 имеются относительные, а от 11 до 21 балла - абсолютные показания к имплантации.

4. У всех больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений, имеются анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки 2 степени в сочетании с другими факторами риска и абсолютные показания для эндопротезирования.

5. Выбор технологии эндопротезирования у больных с ущемленными вентральными грыжами зависит от вида и локализации грыжи. Протез нужно имплантировать надапоневротически при послеоперационных и пупочных грыжах, подапоневротически - при паховых грыжах. При невозможности сведения краев раны без натяжения и резкого повышения внутрибрюшного давления необходимо брюшную полость отграничить участком хорошо вас-куляризированного сальника, а дефект брюшной стенки заместить эндопро-тезом.

6. При профилактической имплантации эндопротеза во время абдоминальных вмешательств в 100% случаев удалось предотвратить возникновение послеоперационных грыж. У больных после протезирования вентральных грыж в асептических условиях «качество жизни» восстановлено у 86,1%, улучшено у 13,9%, а в инфицированных условиях - соответственно у 80% и 20% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель инфицированной раны путем введения в нее 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл позволяет изучать тканевую реакцию на имплантацию эндопротеза в брюшную стенку в условиях серозного воспаления.

2. У всех больных с планируемыми абдоминальными вмешательствами необходимо давать оценку анатомо-функционального состояния брюшной стенки. Если при объективном исследовании имеется дряблость, птоз, куполообразный живот или сочетанные деформации, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, необходимо проводить ее ультразвуковое исследование. Критическими ультразвуковыми параметрами, свидетельствующими об анатомо.-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, являются неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительнотканых включений и толщи-

ной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота - 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мьпнц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сужением при напряжении на 7,5±0,4% и утолщением на 10,7±1,0% от исходной величины. Пациентам с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки, имеющим и другие факторы риска развития грыж, показано эндопротезиро-вание брюшной стенки.

3. Превентивное протезирование следует проводить протезом длиннее первого ряда швов на 4 см и шириной 5 - 6 см. Проведение эндопротезирования в условиях инфицирования брюшной полости, при выраженном спаечном процессе в брюшной полости должно осуществляться фиксацией протеза по периметру и к краям сшиваемого апоневроза узловыми швами, что позволяет в случае релапаротомии производить его рассечение в начале и сшивание в конце операции.

4. При ущемленной грыже некроз участка кишки или большого сальника, острая кишечная непроходимость, серозный перитонит не являются противопоказанием для имплантации полипропиленового эндопротеза. Противопоказанием к имплантации является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

5. При имплантации эндопротеза в условиях серозного воспаления послеоперационную рану следует вести по программе лечения инфицированных ран: антибактериальная терапия в течение 5 дней, активное дренирование и ежедневное промывание раны раствором антисептика (фурацилин, диоксидин) до прекращения отделяемого из раны.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Использование нового сетчатого эндопротеза «Эсфил» для пластики грыж брюшной стенки / A.A. Нетяга, А.И. Бежин, Б.С. Суковатых, Н.М. Валуй-ская // Материалы 1 междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов» (25-26 ноября 2003., г. Москва). - М„ 2003. - С. 50-51.

2. Суковатых, Б.С. Качество жизни больных, оперированных по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, A.A. Нетяга // Материалы 1 междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов» (25-26 ноября 2003., г. Москва). - М„ 2003. - С. 80-81.

3. Количественная оценка факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж / A.A. Нетяга, Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, А.Е. Букрее-

ва // Материалы регион, конф. «Современные вопросы медицинской науки и практики», посвящ. 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004.-С. 120-121.

4. Суковатых, Б.С. Результаты эндопротезирования брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, A.C. Тутов// Тез. докл. 3 междунар. конф. «Актуальные вопросы герниологии» (20-21 октября 2004., г. Москва). - М., 2004. - Герниология. - 2004. - № 3. -С. 46-47.

5. Суковатых, Б.С. Технология протезирования брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, A.C. Тутов // Тез. докл. 3 междунар. конф. «Актуальные вопросы герниологии» (20-21 октября 2004., г. Москва). - М., 2004. - Герниология. - 2004. - № 3. - С. 45-46.

6. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отечественного эндопротеза «Эсфил» для пластики брюшной стенки / Б.С. Суковатых, А.И. Бежин, A.A. Нетяга и др. // Веста, хирургии им И.И. Грекова. - 2004. -№ 6. - С. 47-50.

7. Пластическая хирургия обширных и гигантских послеоперационных грыж / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, А.Е. Букреева и др. // Сб. науч. тр. 10 на-уч.-практ. конф. в рамках Междунар. выставки «Медицина и здоровье-2004» «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Пермь, 2004. -С. 103-104.

8. Эндопротезирование брюшной стенки полипропиленовым протезом «Эсфил» у больных с ущемленными вентральными грыжами / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, А.Е. Букреева и др. // Сб. науч. тр. 10 науч.-практ. конф. в рамках Междунар. выставки «Медицина и здоровье-2004» «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Пермь, 2004. - С. 104-105.

9. Валуйская, Н.М. Лечение обширных и гигантских ущемленных вентральных грыж с применением современных полимерных материалов / Н.М. Валуйская, Б.С. Суковатых, И.М. Петухов // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Центр .-Чернозем, науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. -Курск, 2005. - Т. 1. - С. 117-118.

10. Ультразвуковая диагностика ущемленных вентральных грыж / Н.М. Валуйская, Б.С. Суковатых, A.A. Нетяга, А.Л. Акатов // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. - Т. 1. - С. 116-117.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 09.11.2005 г. Подписано в печать 1). 11.2005 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ЮЗА. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»252 09

РНБ Русский фонд

2006-4 28226

Актуальность темы.

Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.

Частота возникновения послеоперационных грыж составляет 5% у больных после неосложненных чревосечений и 10% у больных после нагноения послеоперационных ран [15,17,34,40,54,94,121,136,139,154,155,197]. Эти грыжи занимают второе место после паховых и составляют 20-22% от общего числа грыж [10,18,25,35,215]. При этом абсолютное число может быть намного больше, поскольку только 13-15% больных обращаются за медицинской помощью [19,46,57,71].

Учитывая неуклонный рост абдоминальных вмешательств, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж.

Для предотвращения послеоперационных грыж ряд авторов [13,23,28,47,51,61,73,86,167] считает необходимым строгое соблюдение асептики и антисептики, тщательный гемостаз, адекватный выбор шовного материала, анатомичность соединения краев раны, устранение анемии и гипопротеинемии. Многими авторами [30,44,50,70,98,113,115,143,211] уделяется большое внимание профилактике раневых осложнений, поскольку грыжи наиболее часто образуются после экстренных лапаротомий. С.А.Колесников и соавт.(2004) в экспериментальных исследованиях предлагают имплантацию криопреципитата в глубокие слои раны в фазу репарации раневого процесса для ранней индукции фибробластической активности [5].

Однако представленная система профилактики послеоперационных грыж остается малоэффективной, так как не учитывается одна из основных причин их возникновения - изменение передней брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся дооперационная анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки еще больше усугубляется после выполнения операции на органах брюшной полости.

Оперативное лечение больших и гигантских грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким. Так, по данным большинства авторов [7,52,136,141,143,144,151,157,159,165,192,198], возврат заболевания наблюдается у 10-51% оперированных больных при использовании так называемых натяжных способов пластики брюшной стенки местными тканями.

Большие грыжи брюшной стенки следует рассматривать как самостоятельное заболевание, создающее проблемы со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [16,149,173]. Последние резко нарушают качество жизни, отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов. Повторное хирургическое лечение данной категории больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему ввиду сложности повторных операций и больших экономичных затратах государства.

Особенно неблагополучны результаты хирургического лечения гигантских и многократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж, осложненных ущемлением, где рецидив заболевания достигает 40-60% случаев [29]. Частота ущемленных вентральных грыж колеблется от 11% до 14% [51], а послеоперационная летальность составляет 3-8% [49].

В этой связи представляется перспективным направление, развившееся за последние 10 лет и получившее название «ненатяжных методов герниопласти-ки» [29,91]. Оно напрямую связано с развитием химии высокомолекулярных технологий и созданием трансплантатов для герниопластики, обладающих высокой прочностью [11,21,29,31,32,91]. По мнению A.A. Адамяна, для выбора предпочтительных эндопротезов необходимо дальнейшее изучение преимуществ и недостатков каждого из них [2].

Устранение вентральных грыж с использованием синтетических эксплантатов в плановой хирургии находит все большее распространение в связи с относительной простотой и надежностью метода. Однако сведения о применении сетчатых трансплантатов при лечении ущемленных грыж в литературе представлены единичными наблюдениями, а данные их противоречивы. Одни авторы [6,102] считают, что эндопротезирование при ущемленных грыжах является эффективной и безопасной операцией, позволяющей улучшить отдаленные результаты лечения больных, другие авторы [24,62,65] использование эндопроте-зов считают рискованным, так как инфицирование протеза приводит к тяжелым осложнениям, требующим удаления сетки.

Таким образом, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы профилактики и лечения грыж брюшной стенки. В свете выше изложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования.

Предупредить возникновение и улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки путем имплантации отечественного полипропиленового эндопротеза «Эсфил».

Задачи исследования.

1. В эксперименте обосновать возможность имплантации сетчатого полипропиленового протеза в брюшную стенку в инфицированных условиях.

2. Определить клинико-ультразвуковые критерии степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработать шкалу количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных грыж, и на этой основе определить показания к превентивному эндопротезированию брюшной стенки при операциях на органах брюшной полости.

4. Представить клинико-ультразвуковую характеристику передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами.

5. Усовершенствовать технологию протезирования брюшной стенки у больных с большими и гигантскими ущемленными грыжами.

6. Изучить отдаленные результаты и оценить «качество жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Научная новизна.

1. Впервые обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в инфицированных условиях.

2. Представлены клинико-ультразвуковые параметры анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработана шкала количественной характеристики факторов риска • развития послеоперационных вентральных грыж, позволяющая определять показания для превентивного эндопротезирования при операциях на органах брюшной полости (положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке № 2004118184 от 15.06.2004 ).

4. Определены показания и разработана технология протезирования брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (рацпредложение № 1629-04 от21.09.2004).

5. Проведена оценка «качества жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Практическая значимость работы.

1. У пациентов с выраженной слабостью передней брюшной стенки превентивная пластика во время выполнения лапаротомий предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.

2. Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения ущемленных грыж.

3. Эндопротезирование брюшной стенки позволяет улучшить функцию брюшной стенки и «качество жизни» пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полипропиленовый эндопротез «Эсфил» состоящий из монофиламент-ных нитей, не обладающих капиллярностью и не поддерживающих воспалительный процесс в ране, может имплантироваться в брюшную стенку у больных с ущемленными грыжами.

2. При предоперационном обследовании больных с заболеваниями брюшной полости необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки.

3. При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки в сочетании с другими факторами риска необходимо проводить ее превентивное протезирование.

4. Имплантация протеза позволяет улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и улучшить «качество жизни» больных.

Апробация и внедрение результатов диссертации.

Материалы исследования доложены и представлены в материалах 1-й Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдо-минопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 2003), Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» (Воронеж, 2003), 3-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), на заседаниях научно- практического общества хирургов Курской области (Курск, 2004, 2005), научной сессии КГМУ (Курск, 2004).

Разработанный способ определения показаний для проведения превентивной пластики передней брюшной стенки и усовершенствованная технология эндопротезирования при осложненных грыжах внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы диссертации используются на практических занятиях и лекциях со студентами 3 курса на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии КГМУ.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ. Получено положительное решение ФИПС на выдачу патента на изобретение по заявке № 2004118184 от 15.06.2004, 2 рацпредложения приняты Курским государственным медицинским университетом.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит -из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 113 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками.

Глубоко признательна глубокоуважаемому профессору Б.С.Суковатых за руководство данной работой.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность ассистенту кафедры оперативной хирургии к.м.н. A.A. Нетяге за помощь в проведении экспериментальной части работы.

Приношу искреннюю благодарность д.м.н., профессору Е.В.Шаталовой за оказанную консультативную помощь в проведении микробиологических исследований.

Выражаю глубокую признательность зав. паталогоанатомическим отделением МУЗ ГБ СМП Ю.И Веденьеву за оказанную консультативную помощь в выполнении морфологической части исследования.

Искренне благодарна к.х.н., доценту В.А.Жуковскому и ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербурга за предоставление эндопротезов.

Благодарю всех сотрудников МУЗ ГБ СМП за помощь и поддержку этой работы.

ВЫВОДЫ

1. Имплантация эндопротеза в инфицированную рану усугубляет лейкоци-тарно-макрофагальную реакцию организма на воспаление, что приводит к удлинению сроков вживления протеза в ткани при серозном и полному его отторжении при флегмонозном воспалении.

2. Целесообразно различать 2 степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), умеренное истончение и расширение прямых мышц и белой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При 2 степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение прямых мышц и белой линии приводят к полной утрате функции брюшного пресса.

3. Объективно определять показания к эндопротезированию брюшной стенки позволяет разработанная шкала количественной оценки факторов риска послеоперационных грыж: при сумме баллов от 0 до 5 нет необходимости применять полимерные материалы, от 6 до 10 имеются относительные, а от 11 до 21 баллов - абсолютные показания к имплантации.

4. У всех больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений имеется анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки 2 степени в сочетании с другими факторами риска и абсолютные показания для эндопротезиро-вания.

5. Выбор технологии эндопротезирования у больных с ущемленными вентральными грыжами зависит от вида и локализации грыжи. Протез нужно имплантировать надапоневротически при послеоперационных и пупочных грыжах, подапоневротически - при паховых грыжах. При невозможности сведения краев раны без натяжения и резкого повышения внутрибрюшного давления необходимо брюшную полость отграничить участком хорошо васкуляризированного сальника, а дефект брюшной стенки заместить эндопротезом.

6. При профилактической имплантации эндопротеза во время абдоминальных вмешательств в 100% случаев удалось предотвратить возникновение послеоперационных грыж. У больных после протезирования вентральных грыж в асептических условиях «качество жизни» восстановлено у 86,1%, улучшено у 13,9%), а в инфицированных условиях - соответственно у 80% и 20% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель инфицированной раны путем введения в нее 5 млрд культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл позволяет изучать тканевую реакцию на имплантацию эндопротеза в брюшную стенку в условиях серозного воспаления.

2. У всех больных с планируемыми абдоминальными вмешательствами необходимо давать оценку анатомо-функционального состояния брюшной стенки. Если при объективном исследовании имеется дряблость, птоз, куполообразный живот или сочетанные деформации, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, необходимо проводить ее ультразвуковое исследование. Критическими ультразвуковыми параметрами, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, являются: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительно-тканных включений и толщиной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота - 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сужением при напряжении на 7,5±0,4% и утолщением на 10,7±1,0 % от исходной величины. Пациентам с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки и имеющим и другие факторы риска развития грыж показано эндопротезирование брюшной стенки.

3. Превентивное протезирование следует проводить протезом длиннее первого ряда швов на 4см и шириной 5-6см. Проведение эндопротезиро-вания в условиях инфицирования брюшной полости, выраженном спаечном процессе в брюшной полости должно осуществляться фиксацией протеза по периметру и к краям сшиваемого апоневроза узловыми швами, что позволяет в случае релапаротомии производить его рассечение в начале и сшивание в конце операции.

4. При ущемленной грыже некроз участка кишки или большого сальника, острая кишечная непроходимость, серозный перитонит не являются противопоказанием для имплантации полипропиленового эндопротеза. Противопоказанием к имплантации является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

5. При имплантации эндопротеза в условиях серозного воспаления послеоперационную рану следует вести по программе лечения инфицированных ран: антибактериальная терапия в течение 5 дней, активное дренирование и ежедневное промывание раны раствором антисептика (фураци- " лин, диоксидин) до прекращения отделяемого из раны.