Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПОСПЕЛОВ Валентин Павлович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1997

ст.

ст.

о со

СЧ|

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М. С. Любарский.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Шевела А. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Г. Штофин; доктор*Ледицинскйх наук, профессор В. И. Оскретков

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

"_"_ 1997 г. в _ часов на заседании диссертационного Совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 20-06-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_ "_ 1997г.

Ученый секретарь

специализированного Совета Д 084.52.03, к.м.н., доцент

Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах это заболевание приобрело значение социальной проблемы1. Рост числа больных желчнокаменной болезнью и холециститом в последние десятилетия выдвинули эту патологию на второе место в гастроэнтерологии. Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование и компьютерная томография расширило возможности выявления конкрементов желчного пузыря и желчных протоков и способствовало увеличению и без того значительной группы камненосителей.

За последние 25 лет заболеваемость желчнокаменной болезнью выросла в нашей стране в 2,8 раза (И. А. Гиленко и соавт. 1989г.), а в мире в 2,5 раза. Ежегодно в мире выполняется 2,5 млн. холецистэктомий: в США около 700 тыс., в России около 100 тыс. (О. М. Минушкин и соавт., 1991г.).

Проблема оперативного лечения желчнокаменной болезни не перестает быть одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. (Ю. М. Панцирев и соавт., 1992г.).

Операции, предпринимаемые по поводу тех или иных заболеваний желчного пузыря, требуют разработки новых методологических и технических подходов к вопросам профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями.

Хирургическая операция до настоящего времени остается ведущим методом лечения больных с калькулезным холециститом.

Однако, полостная операция всегда связана с определенным риском возникновения осложнений как в процессе самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Открытая холецистэктомия сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что может привести к гнойным осложнениям со стороны раны в ранние сроки и грыже брюшной стенки в последующем, образованию лигатурных свищей. Холецистэктомия сопровождается также целым рядом внутрибрюш-ных осложнений, таких как: образование воспалительных инфильтратов брюшной полости, формирование локальных абсцессов в области ложа желчного пузыря,возникновение послеоперационного панкреатита и др. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода, срок восстановления трудоспособности очень продолжителен.

При лапароскопических холецистэктомиях отмечены такие послеоперационные осложнения, как кровотечение, желчеистечение, жел-

чный перитонит,формирование воспалительных инфильтратов и абсцессов в области ложа желчного пузыря, нагноение пункционных каналов после введения троакаров. Частота развития гнойных осложнений со стороны брюшной полости и ран брюшной стенки после лапароскопической холецистэктомии по данным различных авторов варьирует от 2,2% до 12% (Т. В. Иванова и соавт., 1995). Развитие таких осложнений приводит к значительному увеличению длительности стационарного лечения, удорожанию стоимости лечения и в ряде случаев представляет реальную угрозу для жизни больного.

Существующие методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений холецистэктомии не позволяют полностью предупредить развитие последних. Поэтому оправдан и целесообразен поиск новых методов профилактики. Предложенная нами методика профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии с использованием методов лимфотропной терапии и модифицированный эндоскопический шов раны брюшной стенки позволяет резко сократить, а в большинстве случаев избежать развития таких осложнений, способствует гладкому течению" послеоперационного периода.

Цель исследования. Разработать метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии и изучить особенности течения послеоперационного периода при данном методе по сравнению с существующими методами.

Задачи исследования.

1. Создать методику профилактики гнойно-восщшительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии с использованием катетеризации круглой связки печени для проведения лимфотропной терапии.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода при предложенной методике и в сравнении с существующими способами.

3. Изучить состояние венозной и лимфатической систем печени у больных желчнокаменной болезнью в до- и послеоперационном периоде при различных методах профилактики гнойно-воспалительных осложнений с применением лимфореовазографии.

Научная новизна.

1. Изучены возможности непрямой лимфотропной антибиотикоте-рапии и пути поступления лекарственных препаратов при введении их в круглую связку печени с использованием лапароскопической техники.

2. Показана наибольшая эффективность нового препарата цефа-лоспоринового ряда — лоризона для профилактики гнойно-вос-

палительных осложнений в послеоперационном периоде при его новом лимфотропном способе введения.

3. Показана большая эффективность лимфотропного введения антибактериальных препаратов перед традиционными способами их введения.

4. Впервые изучена лимфореовазографическая картина печени при различных способах введения антибактериальных препаратов и доказаны изменения в лимфатической и венозной системах печени при желчнокаменной болезни.

5. Впервые проведен сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэк-томии с использованием предложенной методики и существующих способах профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая значимость диссертации.

1. Разработана методика профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии, способствующая более быстрому купированию воспалительного процесса в ложе желчного пузыря и снижающая частоту послеоперационных осложнений.

2. Разработан метод лимфотропного введения препаратов с использованием лапароскопической техники.

3. Предложена модификация эндоскопического шва брюшной стенки для профилактики осложнений со стороны операционной раны.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика лимфотропного введения антибактериальных препаратов с использованием лапароскопической техники позволяет уменьшить дозировку и кратность введения их и предотвратить или резко снизить процент гнойно-воспалительных осложнений.

2. Особенностью течения послеоперационного периода при лимфотропном использовании препаратов является быстрое купирование воспалительного процесса в ложе желчного пузыря и коррекция нарушений микроциркуляции в печени.

3. Препарат цефалоспоринового ряда "Лоризон" при регионарном лимфотропном введении может являться препаратом выбора для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в лапароскопической хирургии желчного пузыря.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического общества г. Новосибирска, 1995 г., на областной конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", 1995г.; на расширенном заседании отдела

клинической лимфологии Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, 1995г.; на VI научно-практической конференции врачей г. Новосибирска в 1996г.; на Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии", г. Москва, 1996г.; на научной конференции, посвященной 25-тилетию МСЧ-168 в 1997г.; на объединенном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института и Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН 23.06.97.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения:

1."Способ лимфотропной терапии" N 23/92 от 27.04.92 г.

2."Способ эндоскопического шва передней брюшной стенки" N7/95 от 04.10.95 г.

3."Способ профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопической холецистэктомии" N8/95 от 04.10.95 г.

Внедрение результатов работы.

Способ профилактики гнойно-воспалитсльных осложнений после лапароскопической холецистэктомии внедрен в повседневную практику хирургического отделения МСЧ-168, клиники ИКиЭЛ СО РАМН, хирургического отделения 2-й БСМП г. Новосибирска.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста (собственно текста — 130 страниц), состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (цитируется 143 источника на русском языке и 60 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 49 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии" под руководством Академика РАМН Ю. И. Бородина и д.м.н., профессора М. С. Любарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

Автор также выражает благодарность научному консультанту работы, к.м.н. Шевеле А. И. за ценные замечания и консультации,

к.м.н. В. В. Нимаеву, заведующему хирургическим отделением МСЧ-168 С. А. Опарину за помощь в работе над диссертацией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 84 больных с хроническим калькулезным холециститом.

Из обследованных больных женщин было 74 человека, мужчин 10 человек. Возраст пациентов варьировал от 21 до 67 лет. Количество больных трудоспособного возраста составило, 77.3%. Давность заболевания у больных колебалась от одного года до 20 лет.

34 из 84 больных, или 40.7% имели сопутствующую патологию. По два и более сопутствующих заболевания выявлено у 9 (10.7%) больных. Ожирением I—III степени страдали 13 (17%) больных.

1. Обследование больных.

Дооперационное обследование больных включало измерение частоты пульса, измерение температуры тела, анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), биохимическое исследование с определением следующих параметров: мочевина, уровень молекул средней массы (МСМ).

До операции всем больным проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ), лимфореовазография печени (ЛРВГ) и тепловизионное исследование проекционных зон лимфатической системы (ТВИ). Больным контрольной группы ЛРВГ печени не проводилась.

Все вышеперечисленные обследования повторялись в послеоперационном периоде на 1,3 и 5 сутки с контролем динамики пульса и температура тела.

2.1 Лабораторные методы обследования.

Уровень мочевины в плазме крови определялся диацетилмоно-оксимным методом с использованием реактивов фирмы "Ля-Хе-Ма" на аппарате фирмы "Шимадзу". Норма мочевины составляет 3.3— 8.3 ммоль/л.

Для объективизации степени эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень молекул средней массы (МСМ):

ЛИИ (Я. Я. Кальф-Калиф, 1941) определялся по формуле:

(4 МЛ + 3 Ю + 2 П + С) х (ПЛ + 1)

ЛИИ = 1--—---

(М + Л) х (Э + 1)

где: МЛ — миелоциты; ПЛ — плазматические клетки; Ю — юные; П — палочкоядерные; С — сегментоядерные; М — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы.

При использовании вышеуказанной формулы норма ЛИИ составляет 0,3—1,5.

Уровень МСМ определяли следующим образом: 1 мл плазмы смешивали с 0,5 мл трихлоруксусной кислоты и центрифугировали при 3000 об /мин в течение 30 минут. 0,5 мл супернатанта смешивали с 4,5 мл дистилированной воды. На спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254нм и 280нм определяли уровень МСМ. Норма МСМ составляет 0,180—0,250 условных единиц при длине волны 254нм и 0,260—0,380 условных единиц при длине волны 280нм.

2.2. Специальные методы обследования.

Ультразвуковое исследование внутренних органов до операции и подпеченочного пространства после операции проводилось на аппарате "Aloka SSD-630". УЗИ проводилось до операции с целью верификации калькулеза желчного пузыря, а в послеоперационном периоде для диагностики скопления жидкости в подпеченочном пространстве или в свободной брюшной полости, то есть желчеисте-чения или же формирования ограниченной гематомы в ложе удаленного желчного пузыря.

Определяется три варианта течения раневого процесса. В первом визуализируется ложе желчного пузыря без дополнительных образований, во втором — скопление жидкости в проекции ложа желчного пузыря и в третьем — скопление жидкости в подпеченочном пространстве (В. М. Буянов и соавт., 1990).

Тепловизионное исследование проекционных зон лимфатической системы (ТВИ) проводилось на тепловизоре "Электроника ТВ - 03". Полученные данные обрабатывались на компьютере по специальной программе СОВА, предназначенной для работы с тепловизором.

При обнаружении во время обследования термоасимметрии в виде очага или зоны повышенного свечения, либо перепада температур, превышающего нормальный перепад, следует говорить о наличии патологии в данной проекционной зоне, обусловленной вяло или остро текущим воспалительным процессом. В данном методе обследования проекционным зонам периферических лимфатических узлов присваивается "сигнальная" функция. Знание анатомической связи лимфатических узлов с органом или группой органов, позволяет с большой точностью констатировать наличие патологического процесса.

Преимущество метода ТВИ в том, что он является неинвазивным, не требующим особой подготовки, быстро выполнимым (М. В. Кителев и соавт., 1993).

Тепловизионное исследование проекционных зон лимфатической системы проводилось до операции, в первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода.

Лимфореовазография печени (ЛРВГ) осуществлялась больным групп "ГМ","Л" и "М" до операции, а также в первые, третьи и пятые сутки после операции.

Реография — бескровный метод исследования кровообращения, основанный на графической регистрации изменения электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока. Реография отражает изменения кровенаполнения исследуемой области тела или органа в течение сердечного цикла и скорость движения крови в сосудах.

Для записи лимфореовазограмм печени (основной, дифференциальной кривых и ЭКГ одновременно) использовался 6-каналь-ный аппарат "Biosei" (Венгрия), совмещающий в себе реограф и электроэнцефалограф. На полученных кривых измерялись следующие стандартные показатели: 1 — Время от зубца Q электрокардиограммы до начала подъема анакротической волны на основной реограмме (Qa). 2 — Время от начала подъема реограммы до максимума основной реограммы (alfa). 3 — Время от начала подъема реограммы до пика дифференциальной реограммы (alfa 1). 4 — Время от пика дифференциальной реограммы до максимума основной реограммы (alfa2). 5 — Время максимума основной реограммы до конца катакротичсской части кривой (betta). 6 — Уровень подъема основной реограммы на уровне максимума дифференциальной реограммы (Al). 7 — Максимальный уровень подъема основной реограммы (А2). 8 — Уровень основной реограммы в начале дикротической волны (A3). 9 — Максимальный уровень подъема дикротической волны основной реограммы (A4).

Показатели (в мм) заносились на специальные карточки и затем вводились в компьютер (IBM XT/AT) и обрабатывались по программе-дешифратору (разработка и реализация д.м.н. А. Ю. Ле-тягина), написанной на языке QuickBasic.

У всех больных после операции производился посев желчи на микрофлору, забираемой из удаленного желчного пузыря. При посевах желчи у больных с ЖКБ и холециститом в 70—80% случаев высевается E.coli, Enterobacter, несколько реже Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, а также Salmonella. Из анаэробных микроорганизмов выделяют Clostridium perfringens. В 10—20% случаев ЖКБ высевается Peptococcaceae. В отдельных случаях встречается смешанная аэробная и анаэробная флора.

Наиболее достоверным является исследование желчи, полученной во время операции. Посевы производились на 5% кровяной агар, среду Эндо и селенитовый бульон (для накопления сальмонелл или шигелл). Посевы помещались в термостат при температуре 37 градусов. На второй день учитывались результаты первичных посевов. В случае бактериального роста на кровяном агаре подсчитывалось количество колоний каждого вида с пересчетом на 1мл желчи и после бактериоскопии окрашенных по Граму мазков проводилась дальнейшая идентификация культур и определение чувствительности к антибиотикам (Приказ N 535 МЗ СССР от 22.04.85. "Об унификации микробиологических (бактериологических) исследований в клинико — диагностических лабораториях лечебно — профилактических учреждений").

2.3. Обоснование лимфотропной терапии.

В. М. Буяновым и соавт. проведено исследование эффективности лимфотропной терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (перитонит, аппендицит, холецистит). Данный метод антибиотикотерапии позволил значительно ускорить ликвидацию воспалительного процесса. У больных с аппендикулярным инфильтратом лимфотропная терапия позволила избежать оперативного вмешательства.

Достоинством лимфотропной терапии является то, что для достижения клинического эффекта достаточно в сутки однократного введения антибиотика в количестве 1/4 суточной дозы, используемой при его внутримышечном введении.

2.4. Методика катетеризации круглой связки печени и введения препаратов

Ю. М. Дедерером в 1976 году и независимо от него О. С. Кочне-вым в 1977 году предложена катетеризация круглой связки печени (КСП) для введения растворов антибиотиков и новокаина при лечении больных с острым холециститом и острым панкреатитом.

При катетеризации КСП введенные растворы достигают клетча-точного пространства ворот печени и распространяются на шейку желчного пузыря и головку поджелудочной железы.

При лапароскопии выяснено, что КСП отходит от передней брюшной стенки в среднем на расстоянии 8 см выше пупка. Становится очевидным, что при пункции КСП традиционным способом без видеоконтроля, вероятность попадания иглы в КСП крайне мала.

При введении контрастного вещества "Омнипак" (Никомед) в круглую связку печени было получено контрастирование ложа желчного пузыря.

Нами проведены гистологические исследования срезов КСП. В ткани КСП обнаружены лимфатические капилляры и прелимфатические щели. В доступной литературе мы не обнаружили ссылок на подобные исследования.

Это побудило нас предложить катетеризацию КСП под лапароскопическим контролем и лимфотропное введение антибиотиков с целью профилактики данных осложнений после плановых лапароскопических холецистэктомий.

Катетеризация КСП проводится по методике Сельдингера. Точка пункции определялась под видеоконтролем (в среднем выше пупка на 8 см и вправо от средней линии на 1,5—2,0 см). После введения иглы в КСП под видеоконтролем по игле проводится проводник, игла извлекается, и, по проводнику в КСП вводится стандартный катетер диаметром 1,4 мм с последующей его фиксацией.

Введение раствора антибиотика в катетер осуществлялось с помощью дозатора лекарственных веществ ДШВ-1 со скоростью 20 мл/ час.

2.5. Модифицированный эндоскопический шов умбиликальной раны

Нами предложена модификация эндоскопического шва раны брюшной стенки с использованием "бумеранговой" иглы с двойной встречной заточкой. Применение такой иглы значительно упрощает и ускоряет наложение шва.

Статистические методы исследования выполнялись на компьютере IBM 386 DX по программе "Statgraph" с использованием вариационных методов статистики Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем больным, находившимся под нашим наблюдением была выполнена лапароскопическая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом. Диагноз хронического холецистита у всех больных подтвержден гистологически. Пациенты были разделены на четыре группы, в зависимости от применявшейся послеоперационной терапии, направленной на профилактику гнойно-септических осложнений.

I группа (15 больных), которым не проводилась антибиотикоп-рофилактика (К).

II группа (25 больных), получавших в послеоперационном периоде гентамицин по 240 мг/сутки и метрогил по 100 мл внутривенно в сутки в течение трех суток (ГМ).

III группа (20 больных), получавших антибиотик мефоксин по 1 г лимфотропно в круглую связку печени 1 раз в сутки в течение трех суток (М).

IV группа (24 больных), получавших антибиотик лоризон по 1 г лимфотропно 1 раз в сутки в круглую связку печени в течение трех суток (Л).

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода проводилась по следующим критериям: частота пульса, температура тела, уровень лейкоцитов в периферической крови, ЛИИ, уровень мочевины и молекул средней массы в плазме крови, показатели ЛРВГ и данные тепловизионного исследования.

При анализе динамики пульса до операции и в течение послеоперационного периода отмечалось достоверное учащение пульса в первые сутки у больных всех групп, причем этот показатель был самым высоким у больных контрольной группы и наименьшим у больных группы "Л".

В первые сутки после операции температура тела была повышенной у больных в группах: "Л" у 54.4%, "М" — 70%, "ГМ" — 64%, "К" — 86%. На третьи сутки в группе "Л" температура у всех больных была нормальной, в группе "М" повышенной у 35% больных, в группе "ГМ" у 36% , в группе "К" у 26.6% больных.

На пятые сутки повышение температуры отмечалось у 12% больных в группе "ГМ" и у 20% больных в контрольной группе.

Изучение динамики количества лейкоцитов в периферической крови показало следующие результаты: лейкоцитоз наблюдался в первые сутки после операции у 62.5% больных в группе "Л", у 45% больных в группе "М", у 44% больных в группе "ГМ" и у 73.3% больных в контрольной группе. На третьи сутки послеоперационного периода лейкоцитоз в группе "Л" отмечен у 4.1%, в группе "М" у 25% больных, в группе "ГМ" у 20% больных, в контрольной группе у 53.3% больных. На пятые сутки уровень лейкоцитов был нормальным только у больных группы "Л", в группе "М" повышенным у 5% больных, в группе "ГМ" у 4% больных и в контрольной группе у 13.3% больных. Максимальные цифры лейкоцитоза зафиксированы в первые сутки в группе "Л"'— 13.8x10 /л, в группе "М" — 14.5x10 /л, в группе "ГМ" — 13.6хЮЧ/л, в группе "К" — 11.8х109/л. На третьи сутки нарастание лейкоцитоза отмечено только у больных контрольной группы. В группах "Л","М" и "ГМ" лейкоцитоз в динамике снижался.

В течение послеоперационного периода не отмечено достоверных изменений концентрации МСМ 254, колебания этого показателя происходили в пределах нормы. В группе "ГМ" отмечено увеличение концентрации МСМ на пятые сутки после операции, но этот показатель также не превысил нормы.

Изменения концентрации МСМ 280 также происходили в пределах нормы. Не отмечено достоверных различий этого показателя у больных разных групп.

При тепловизионном исследовании (ТВИ) до операции свечение проекционных зон лимфатической системы с термоасимметрией (ТА) выявлено у 4 (26.6%) больных группы "К", у 7 (28%) больных группы "ГМ", у 5 (25%) больных группы "М" и у 5 (20.8%) больных группы "Л". Выявленная дооперационная ТА несомненно указывает на наличие определенной степени активности воспалительного процесса в желчном пузыре, так как у этих больных не обнаружено каких-либо других очагов инфекции. В послеоперационном периоде проводилось динамическое ТВИ с целью объективного контроля за течением воспалительного процесса в ложе желчного пузыря. В послеоперационном периоде выявленная до операции ТА сохранялась, и, у ряда больных без дооперационного свечения проекционных зон выявлялась в первые сутки. У больных, получавших антибиотики лимфотропно в динамике не отмечалось увеличения термоасимметрии проекционных зон ЛС. В группах "ГМ" и "К" отмечено нарастание температуры в проекции зон лимфатической системы с медленным ее снижением и сохранением до пятых суток послеоперационного периода.

В контрольной группе по данным УЗИ в послеоперационном периоде у одной больной в первые сутки после операции определялось жидкостное образование в проекции ложа желчного пузыря, которое лоцировалось и на пятые сутки с последующим формированием подпеченочного абсцесса. У другой пациентки отмечали наличие инфильтрата в области параумбиликальной раны, который разрешили консервативно в течение 17 суток.

Течение раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы характеризовалось длительным сохранением болевого синдрома в правом подреберье, свечением проекционных зон ЛС по данным ТВИ у всех больных, сохранением субфебрилитета до пятых суток.

В группе "ГМ" по данным УЗИ в послеоперационном периоде жидкостное образование в области ложа желчного пузыря, указывающее на подтекание желчи, выявлено у трех больных. Послеоперационный период у больных этой группы протекал удовлетворительно, но отмечался значительный процент больных с гипертермией и лейкоцитозом. Практически всё- больные предъявляли жалобы на боли в правом подреберье в течение трех суток. Каких-либо осложнений воспалительного характера у больных этой группы мы не отмечали.

Объемная скорость оттока лимфы (Ом/с) (М±т)

Группы до операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

ГМ —0.65±0.37 — 1.25+0.85 —0.45±0.56 0.06±0.19*

ЛМ —0.62+0.35 —0.40±0.34 —0.46+0.50 0.47±0.12

* — достоверность различий с исходными данными.

В группе "М" по данным УЗИ у четырех больных в послеоперационном периоде выявлялось жидкостное образование в проекции ложа желчного пузыря. Отмечено, что именно у этих больных в первые сутки отмечалась наиболее выраженная гипертермия, которая сохранялась до третьих суток, а также более высокие цифры лейкоцитоза. На фоне лимфотропной терапии к пятым суткам у всех больных нормализовалась температура тела и уровень лейкоцитов в периферической крови. Осложненный со стороны брюшной полости и ран брюшной стенки у больных этой группы не отмечено.

В группе "Л" по данным УЗИ подпеченочного пространства на первые сутки после операции у трех больных выявлено жидкостное образование в области ложа желчного пузыря размерами 2x2 см, которое к пятым суткам эхоскопически достоверно не определялось. Температура тела у всех больных нормализоваласть на третьи сутки. Кроме этого, у 50% больных группы "Л" не отмечено повышения температуры тела в течение всего послеоперационного периода.

Учитывая, что параметры ЛРВГ у больных в группах "Л" и "М", получавших антибиотики лимфотропно в КСП были практически одинаковыми, при сравнительном анализе они объединены в группу "ЛМ".

По данным ЛРВГ в группах больных, получавших антибиотики лимфотропно (ЛМ) и в группе "ГМ" в первые сутки возрастает объемная скорость оттока в вены и объем сброса в венозную систему. Но в группе "ЛМ" эти изменения происходят на фоне уменьшения сопротивления венозных сосудов особенно в первые сутки, а в группе "ГМ" сопротивление венозных сосудов в течение наблюдения практически не меняется. Объемная скорость оттока лимфы (таблица 1) и объем сброса в лимфатическую систему достоверно увеличивается только на пятые сутки в обеих группах на фоне снижения сопротивления лимфатических сосудов на третьи сутки в группе "ЛМ" (таблица 2).

В группе "ГМ" этот показатель увеличивается в первые сутки, но на третьи сутки возвращается к исходному. Из этого можно сделать

Сопротивление лимфатических сосудов (с/ОМ) (М±т)

Группы до операция 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

гм 1.81 ±0.60 0.29^:0.47* 1.37±0.58# 1.09±0.45

лм 1.78+0.58 0.52±1.21 —0.09+1.99* 1.09±0.56

* — достоверность различий с исходными данными;

# — достоверность различий с предыдущим исследованием.

вывод о том, что при лимфотропном введении антибиотиков венозная система более активно выполняет функцию дренажа печеночной паренхимы до нормализации оттока лимфы и сброса ее в лимфосистему.

По результатам наших исследований установлено, что течение послеоперационного периода при лимфотропном введении антибиотиков по сравнению с имеющимися способами профилактики данных осложнений, характеризуется практическим отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, нормализацией температуры тела и картины крови на третьи сутки после операции. У половины больных в послеоперационном периоде вообще не отмечено повышения температуры тела.

При применении традиционных способов профилактики (внутримышечное или внутривенное введение антибактериальных препаратов) послеоперационный период характеризуется длительным сохранением гипертермии, воспалительных изменений крови у 4% больных, болевым синдромом и сохранением у 52% больных повышения температуры в проекционных зонах лимфатической системы, говорящих о течении воспалительного процесса в ложе желчного пузыря.

Результаты, полученные при применении лоризона позволяют сделать вывод, что он обладает высоко эффективными антибактериальными свойствами.

У больных при его использовании в послеоперационном периоде отсутствовала тенденция к нарастанию эндогенной интоксикации, наступала быстрая нормализация функций венозной и лимфатической систем печени, что, в конечном итоге, предопределило благоприятный исход лечения этой группы больных.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика профилактики возникновения гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэк-

томии с использованием катетеризации КСГГ проста в применении, позволяет проводить лимфотропное введение препаратов и высоко эффективна.

2. Особенностью течения послеоперационного периода при лимфотропном применении антибактериальных препаратов является быстрое снижение или предотвращение возникновения эндогенной интоксикации, что подтверждается клиническими и лабораторными данными.

3. При использовании лимфотропного введения препаратов в круглую связку печени после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с имеющимися способами профилактики возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационный период характеризуется гладким течением, практическим отсутствием болевого синдрома, быстрой нормализацией температуры тела и нормализацией картины крови.

4. Применение данной методики по сравнению с использованием традиционных способов профилактики позволяет добиться нормализации температуры тела на третьи сутки у 100% больных, в то время как у больных, получающих традиционную антибактериальную терапию гипертермия сохраняется у 36% больных и нормализуется на пятые сутки только у 88% больных. Лейкоцитоз у больных, получающих лимфотропную терапию к пятым суткам нормализуется у 96% больных, а при проведении традиционной профилактики только у 80% больных. Также у больных, получающих антибиотики внутривенно послеоперационный период характеризуется сохранением у 52% больных повышения температуры в проекционных зонах лимфатической системы, говорящих о течении воспалительного процесса в ложе желчного пузыря.

5. По данным лимфореовазографии у больных желчнокаменной болезнью имеется ретроградный лимфоток в паренхиме' печени. В послеоперационном периоде происходят изменения регионарной гемодинамики, характеризующиеся увеличением венозного оттока в первые сутки. Лимфоток медленно нормализуется, становясь положительным, только к пятым суткам послеоперационного периода.

6. Лимфореовазография печени является неинвазивным, достоверным методом диагностики нарушений в лимфатической и венозной системах печени и функционального контроля эффективности коррекции этих нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Любарский М. С., Поспелов В. П., Спарин С. А., Шевела А. И. Лапароскопическая холецистэктомия//Мат. конф. "Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине".—Новосибирск, 1995,—С. 34.

2. Поспелов В. П., Кителев М. В. Сравнительная оценка эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии по данным теп-ловизионного исследования//Мат. конф. "Новые методы диагностики, лечения и управление в медицине".—Новосибирск, 1995.— С. 105.

3. Любарский М. С., Шевела А. И., Поспелов В. П. и др. Эндоскопическая холецистэктомия. Профилактика осложнений/ /Мат. симп. "Осложнения эндоскопической хирургии".—Москва, 1996.— С. 85.

4. Любарский М. С., Поспелов В. П., Шевела А. И. и др. Опыт 467 лапароскопических холецистэктомий/ /Мат. юбил. конф., пос-вящ. 25л. МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 69—70.

5. Любарский М. С., Шевела А. И., Поспелов В. П. и др. Профилактика осложнений после лапароскопической холецистэктомии/ /Мат. VII научно-практ. конф."Актуальные вопросы совре-мен. медицины".—Новосибирск, 1997.—С. 329—330.

6. Любарский М. С., Шевела А. И., Поспелов В. П. и др. Эндоскопическая холецистэктомия. Профилактика осложнений//Мат. конф. "Актуальные вопросы современной медицины".—Новосибирск, 1996.—С. 165—166.

Печ. л. 1,0. Формат 60х841/1б- Заказ 54. Тираж 100 экз.

Типография СО РАМН г. Новосибирск, у. Ак. Тимакова, 9, 1997 г.