Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

л ч

О ПП

.г, ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ Ш ..........АРМЕНИЯ

- ~ лц Ереванский Государственный мэяииинский унивзоситэт ' ^ '* им. М.Гераци

О ПИВ 1308

На правах рукописи

ОРД/ЯН ГЕНРИХ ЛЭДВИКОВИЧ

УЛК 616.366-089.87

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

11.0^15 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на ооискрниз учэной .стзпзчи каняичатэ мзлииинских нйук

ЕРЕВАН

- Т9Ч5

Работа выполнена не ка^элоз хиоупгичэских заболеваний № 3 Ереванского государственного меличинского "нивэоситета им. М.Гепвци на базе Медицинского центра "Малатив"

Научный руководитель - доктор медицинский нэук,

лрофессор А.Р.Меликян

Научный консультант - доктор медицинский наук,

про'^ессор С.М.Галстян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Саруханян

доктор медицинский наук, профессор З.А.Тео-Аветикян

Ведущая оиганизацио НИИ Хирургии им.. А .Л .Микаелрна КЗ РА

Зщита писсзогетии сосуоится' "2.(./" 1°9бг.

в часов на тасепании специалияиооввнного сонэта

0?7 пои Еозвпнском государственного медицинском унивеп-ситете им. М.Гзпвчи (375025, Ереван, ул.Корина,

С диссертацией мочно ознакомиться в библиотеке унивзиситзта.

|\т>?опэферат разослан "Р.У" Д^-ч- 1с95г.

• 7/ "

'чзний сэкоэтарь специализированного сопзта

кг не илат мздицинских наук, аоцент Р.УЛупгинян

Актуальность проблемы. Вопрос«' хирургического лечения воспалительных заболеваний желчевкводяцих путей остается в центре внимания хирургов всего мира. Это объясняется возрастанием числа больн'-х о воспалительными заболеваниями -тзлчевыво^чих путей, срэ-ли которых увеличивается процент осложненных форм, протекали* с тяжелыми явлениями интоксикации и развитием гнойно-воспалительных осложнений. (B.C.Савельев и соэвт.1985г., 1986г.; В.С.Земсков и соавт. 1986г., 1933г.; Э.И.Гальперин и соавт. 1983г., 1933г.; В.И.Буянов и соавт. 1985г.; I Michek et al 1983г.; b.Classon et al I984r.; rt Levis et al 1987г.;-). По данным различных авторов послеоперационная летальность при остром и осложненном хроническом холецистите составляет от 1,3^ до 29,4%, а развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений колеблется от 1,9!? до Ь2%. (З.С.Земсков и соавт. 1985, 1986г.г.; С.А.Шалимов и соавт. 193бг.; Г.Н.Богчицкая и соавт. 1985г.; М.В.Данилов'и соавт.1986г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений во многом зависит от уменьшения тяжести и длительности оперативного вмешательства. В связи с этим за последние годы во многих клиниках стали разрабатяваться эндоскопические, в том числе • и лапароскопические операции при воспалительных заболеваниях жел-чэвывояяцих путей.

Лапароскопическая холечистэктомия в настоящее время является опервчией выбора при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводятих путей, так как резко уменьшается объем и тяжесть операций, тен самим сниает частоту развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а тагге способствует быстрой послеоперационной реабилитации болвянх, что' сокращает сроки пребывания в стационаре.

Вместе с тем в досттпной литературе им-^чтся лишь единичные сведения о применении лапароскопической холецистэктомии при острых холециститах.

Учитывая преимутзство лапароскопического метола холецистэк-томии чэрзэвычайно важным представляется изучение возможности проведения данного оперативного вмешательства у больных с острым холециститом.

- ц -

Цель исслецования:

Улучшить результаты хирургического лечения больнкх с остпкм холециститом, оперируя их лапароскопическим метотом.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии и выявить группу больлых с острым холециститом, которым возможна произвести лапароскопическуо холецистэктомии).

2. Определить противопоказания для производства лапароскопической холецистэктомии V боли^х с остргм холециститом.

3. Ультразвуковым методом изучить течение послеоперационного периода у больных с острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии.

4. Изучить показатели неспецифической иммунологической резистентности организма у болняых с острым холециститом после ла-параскопической и лапаротомической холепистэктомий.

5. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику технику лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

6. Определить эффективность применения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Научная новизна оаботы

Впервые нр большом клиническом материрле доказана возмог-ность производства лапетэоекопической хо»!е"истзктомии при остром холецистите.

Чпеовке на основании У.3.И. изучены в динамике поочеопепа-ционные изменения в лоте хелчного п'-зпэв по*-ле лапароскопической холэпистэггомии.

С помочью изученир состояния неопепи^ической иммунологической резистентности организма после лапрроскопичегкой холецистэктомии доказана эффективность этой операчии.

Разработана и применена в клинике техника лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Практическая ценность реботы

Разработан« критерии и выявлена группа болня^х с остркм хопе-циститом, которым показана лапароскопическая холзпистэктомия.

Определены противопоказания для~производства лапароскопической холеиистяктомии у больных с остргм холециститом.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику техника лапароскопических *олз"истчктомий пяи остром холецистите.

Апробация_работк. Основннз положения ргботк доложен« на международной научной конференции, посвященной 20-летии основания института хиоургии им. А.Л.Микаеляна (1994 г.\ на международной юбилейной конференции, посвященной" ЗО-летив основания клинической больницы "Малатия" (1995 г.), на совместном заседании кафедры хирургических болезней № 3 ЕрМУ, кафедры оперативной хирутзгии и топографической апатомии ЕрМУ, НИЦ ЕрМУ,' хирургического отделения медицинского цзнтра "Малатия" (1995г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 работа.

Структура и объем работы.

Лиссертация излогзна на /'-V страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения,, выводов и указателя литературы. Работа содержит 9 таблиц иб рисунков. Библиологический указатель вкличазт 229 источников.

С (ДЕРГАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТ0Д1 ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на изучении результатов лечения 45 больных с различными формами острого холецистита, находившихся на стационарном лечении в медицинском центре "Малатия", котором произведена пэпароскопическ=я холецистзктомия.

- б -

Основной контингент больных был поздставлен лицами венского liona - 36, и лишь ? - мучского.

Из общего числа больных составили лица молодого и

среднего возраста. С первым приступом острого холецистита поступило 15^5% больных, от Т до 5 лет болело 51,1* больных, от 5 ю 10 лет - 26,lt больных, свыше 10 лет - 6,7 < больных. Всего под наблюдением находилось 9 больных с острым флегмонозным и 36 больных с острым катаральным холециститом.

В первые двое суток от начала заболевания поступило 37,ñ'f больных, от 2 до 5 суток - 35,5 больных, свыше 5 суток - 26,6* больных. У 17 больных (3&f) в анализе были различнге онеоации на органах брюшной полости.

У всех больных ло и после лечения нвпяиу с изучением клинических результатов с помодьл традиционных лабораторных, рентгенологических и эндоскопических методов исследования использовались специальные методы. Для решения поставленных задач применяли иммунологический, ультразвуковой и лапаооскопичзский методу исследования.

Для определения влияния операционной травмн на состояние неспецифической иммунологической резистентности организма после лапароскопической и лапаротомической холэцистэктомии нами бчло произведено сравнительное изучение мор^офункционального состояния фагоцитов крови - нзйтрофильных лейкоцитов и моноцитов. Объектом исследования случила кровь 9 здоровых доноров, 9 больных с острым флегмонозным холециститом, которым произведена лапароскопическая холецистэктомия и 9 больннх с острым флегмонозным холециститом, которым произведена лапаротомическая холецистя^томия.

Определялось:

1. Проницаемость лизосоиальных мембран метолом прижизненного флпорохромиоования акридиновым оранжевым (А.С.Голочвчкий 19780.

2. Активность кислой фосфатазы в фагоцитах kdobh мзтодом азосочетания и последующей количественной гистохимической оценке на микрофотоспектрометре.

3. Бактерицидная активность нзйтрофилов и моноцитов по маркированному методу Григорян Л.С. (1990 г.).

Указанные показатели изучались через 24.часа и на 4-е сутки после операции.

Ультраэвуковоа исследование нами производилось на ультразвуковом диагностическом аппарате А1ока ЭЗЭ-бЗО. Ультразвуковое исследование производилось всем больным до операции, а также яа 1-е, 3-е и 5-е сутки после операции.

Лапароскопическое исследование являлось первым ятапом лапароскопической операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экстренному ультразвуковому исследование подвергались все больные, поступившие с диагнозом: острый холецистит, острый панкреатит, острый гастрит, а также все больные с болями в верхних отделах живота. Плановое ультразвуковое исследование производилось практически всем больным с патологией нелуючяо-кияечного тракта. При ультразвуковом исследовании обследовались: печень, внутри- и внепеченочннэ желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и почки.

Ультразвуковое исследование позволяло выявлять желчэ-камэн-ную болезнь, определять степень восспалительяых изменений в стенке желчного пузыря, а также осложнения (перивезикальный абсцесс, подпеченочный инфильтрат, гипзртанзип внутри- и внзпеченочннх желчных протоков и их причину, панкреатит и др.). Таким образом первичное ультразвуковое исследование^ имело яиагности«згкоз значение, давало'возможность правильно выбрать тактику лечения. Если ультразвуковое' исследование давало картину выряженного отека стенок желчного пузыря в области иейки, наличие отека и инфильтрации пзридохоледохзальных тканей, эти больныэ лапароскопической холецистэктомии не подлежали. Они получали консервативную комплексную теоэпихк При положительной динамике вогспалительногс

процесса, исчезновении отека шейки пузыря и гепатодуоденальной связки, больным производилось лапароскопическая холецистомия. Е«ля же клиника деструкции нарастала, шло формирование абсцесса или развития перитонита этим больным производилась лапаротомия и сботвзтствупчее вмешательство. Ультразвуковое исследование мы производили таете всем больным, подвергшимся лапароскопической холецистэктомии в первые, третьи и пятые сутки после операции. Как показали наши исследования у болвяых после лапароскопической холецистэктомии в области ло*а желчного пузыря в первые сутки имелся незначительный ввпот (до 1-2 см^, который к третьих суткам полностью рассасывался. У больных после лапаротом'лчзской холецистэктомии были более лоубнз изменения в области лота желчного пузыря (выпот, инфильтрат, отечность тканей и т.д.'}, которые полностью исчезали лишь к 7-10 дню после операции.

На наш взгляд менее выраженные изменения в области лота желчного пузнря после лапароскопическом холецистэктомии можно объяснить: во-первых - меньшей травматизацией тканей. Последнее обусловлено тем, что при лапаооскопической холецистэктомии широкий доступ обеспечивается наложенной пневмоперитонеумом, что практически не травмиоует ткани. Во вторых - отсутствием лапаро-томной раны, из которой возможно подтекание квови в брюшную полость. В третьих - применением спепиальных технических приспособлений для коагуляционного гемостаза (вхолящих в комплект лапароскопических инструментов) и, в связи с этим, более тщательным гемостазом.

Первым этапом любой лапароскопической операции является лапароскопическая диагностика. На нашем материале лапаооскопи-ческое исследование являлось основным методом, позволяющим определять показания для производства лапароскопической холецистэктомии у болюшх с острым холециститом. Если в области гепатолуоде-нальной связки нет выраженной отечности и инфильтрации тканей, при натягивании пузыря четко контуоируптся пузырный проток, общий желчный проток, приступают к лапароскопической холе»истзктомии. Если же желчный пузырь замурован в плотном инфильтрате с большим сальником, имеется плотный инфильтрат гепатодуоденальной зоны, нарушена анатомия, нзопречзляются элементы гепатодуодэнальной связки, это является абсолютным противопоказанием тля производства

лапароскопической холецистэктомии. В этих случаях производится лапаротомия и холецистэктомня этим доступом. Лишь в двух случаях имело место несоответствие ультразвукового и лапароскопического диагнозов, когда произведенная лапароскопия выявила нздиагносци-рованные ультразвуковым исследованием грубые изменения в области • гепатодуодэнальной связки, в связи с чем мн были вынуждены произвести лапаротомия и продолжить-операцию этим доступом.

Оценка бактерицидной активности моноцитов и нейтрофилов как в клинике, так и в эксперименте позволяет охарактеризовать функциональное состояние полиморфао-нуклеарной и моноцитаряой фагоцитирующих систем организма, от которой во многом зависит элиминация внутренней среяы от микробной инвазии я восстановление нарушенного иммунного гомзостаза. В указанном аспекте показатели мор-фофункционалъяого состояния клеток моноцитарно-фагоцитирузцей системы, в известной степени, прзтзндучт на •известную информативность и самостоятельность, поскольку отражает одновременно как. состояние неспецифической иммунологической резистентности," особенно на ранних этапах ее формирования, так и конкоеткые этапы формирования аяаболитичзских реакций. В этой связи ппи острых и хронических лнфзкциояних процессах локального л диффузионного хзиак-теЪа, связанного с персистенцией в органах и тканях патогенной п условнопатогзняой микрофлоры, рзпэпэтивно-пролифзратявнуе ппопес-сы (в условиях медикаментозного я хирургического лечения^ во многом зависят от функционального состояния моноцитарно-фзгоциткруга-щзй системы. С другой стороны указанная система весьма тонко и адекватно рэапгоузт на травматическое.повреждение тквней лкбоХ этнологии, в том числе и при оперативных вмешательствах. 3 последнем случае немаловажное значение приобпетаот такие фактош, как размеры и глубина операционных разрезов, характер наложения швов, что, естественно, откладывает свой отпечаток на ход и течение восстановительного пооцесса. Таким обпазом, при хизургчческих вмешательствах в условиях течение пиффузннх и очагов?гх гнойный процессах (пиритониты, аппендициты, флегмоны, абсцессы, пэяевая инфекция, холециститы и дтО фагоциташая система весьма пано и тонко реагирует на весь симптомакочплекс повтзеждр'гнмх факторов, в том числе и возникачпих в результате операционной травми. Имен-ио поэтому, пли сопоставлении озз^льтатов лачаоотомциеского и

лапароскопического операционного вмешательства по поводу острого холецистита, мы сочли целесообразным в качестве параклинических 'кпитзригв остановиться на ключевых показателях, характеризующих состояние моноцитарпо-фагоцитаряой системы.

Нами анализирован симптомакомплекс структурных слвигов в клетках фагоцитарного ряда, характеризующих киллеркую и бактерицидную активность моноцитов и лейкоцитов, степень проницаемости их лизосомальных мембран, а такте активность кислой фофатазы -основного маркера лизосом.

Анализ получаемых результатов показал, что у больных, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии, по сравнению с больными, подвергнутыми лапаротомической холецистэктомии (контрольными того жз периода наблюдения),ухе на относительно раннем этапе послеоперационного течения четко прослеживалась тенчениия, направленная з сторону нормализации прониназмости лизосомальных мембран фагоцитов крови. Необходимо отметить, что во всех изучаемых группах показатели проницаемости лизосомальных мембран четко ' коррелировали с гистохимическими показателями активности кислой фосфатаз*! моноцитов и нзйтрофильных лейкоцитов крови. Тек V лиц подвергнутых лапаротомической холецистэктомии о повышенной прони* цаемости лизосомальных мембран свидетельствовала так же вцсокая активность мавкеоного фермента лизосом кислой фосфатазк в фагоцитах крови, причем резкое повышение активности кислой фосфатазы наблюдалось через 24 ч. т.е. в тот период, когда происходило значительное повышенна проницаемости лизосомальных мембран для токсического красителя (акридинового оранжевого).

У контингента больных, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии так-е четко прослеживалась корреляционная зависимость между изучаемыми показателями. В указанном аспекте следует отметить, что через 24 часа после лапароскопии активность кислой фосфатазы в клетках фагоцитарного ряда возрастала (по сравнению с донорами), однако значительно уступала таковой у лиц, подвергнутых лапаротомической холецистэктомии (почти в 2 раза). В относительно поздний период наблюдения, напяду с восстановлением нарушенной мембранной проницаемости, происходило также и нормализация активности

кислой фосфатазы в моноцитах- и неЯтрофнльнь'Г лейкоцитах крови.

Учитывая динамику морфофункциональннх сдвигов в клетках моноцитаоно-фэгоцитиру^'дей систему в изучаемых группах мн сочли нужным определение бактерицидной активности в фагоцитах крови именно на конкретном этапе течения восстановительного периода при проведенных опзративных вмешательствах, т.е. в период, когда при лапароскопии происходила нормализация лизосомальной пронициэ-мости и активности кислой фосфатазы. У лиц, подвергнутых лапаро-томичзской холецистэктомии на 4-з сутки констатирована сравни-тзльнО.низкая бактерицидная активность в моноцитах и нэйтрофиль-ных лгйкоцитах (соотвэтственно 10,2 - 1,7"? и 17,4 t 2,5 %). При этом взсьма четко встречались признаки незавзршзнного фагоцитоза, пякяоза и рзксиса ядзр моноцитов, вакуолизации цитоплазмы. У лиц, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии в те жз сроки в изучаемых клетках крови определилась относительно высокая фагоцитируюная и пзрэвариваючая их способность яз фонэ завершенного фагоцитоза. Дзструктивныз элементы фагоцитарного типа обнаруживались взсьма редко. Так киллерная активность фагоцитов' по сравнению с таковой у лиц, подвергнутых лапаротомической холецистэктомии в моноцитэх и яейтрофильних лейкоцитах возрастала соответственно в 3 и 2 раза (30,4 ± 3,5^ и 30,5 - 2,30. Таким образом уче на 4-е сутки после лапароскопической опзоацич нормализовались показатели морфофункционального состояния фагоцчтов крови. Подтверждением установленного факта послужили также и иммунологические исследования, в которых в условиях in vitro констатирована высокая бактериолитическая активность моноцитов и нейтрофилов крови.

Указанное свидетельствует о том, что после лапароскопической холецистэктомии зацитные реакции организма страдают в минимальной степени, чем и в определенной степени обусловлено практически отсутствие послеоперационных гчэйно-тюспалглгзльннх осложнений .

Поскольку при остром холецистита имеются определенные трудности для производства лапароскопической холецистэктомии, нами были разработаны специальные технические призмы. Так, пои флзг-монозном холецистите, стенки жел-'ного пузноя бывают отечными, пузырь - напряженным и ухватить его зажимом не улается, чревато повреждением стенки. 3 этих с*7«аях производится пункци" желчного пузыря, эвакуируется желчь. После чего желчя^ пузырь легко

ухватывается зажимом и доступен манипуляциям. Таких случя-в у нас было 6. Кроме того при остр1:х холециститах в той или иной степени имеется инфильтрация окружающих тканей, что приводит к нарушения) анатомии. Манипуляция острыми инструментами при скелетизации пузырного протока и пуз»'Т)ной артерии чревато их повреждением. 3 этих случаях нами предложен лапароскопический тупфео, манипулируя которым можно тупо расслаивая ткани более атравмати«но и бескровно скелетизировать пузырный проток и пузырную артерию. Тупфер поен-ставляет собой туго скомканный кусочек марли, который недевается на зажим. В некоторых случаях тем же тупфером удается тупо вылущить желчный пузырь из своего ложа. В случаях, когда имеется вколоченный камень в шейке желчного пузыря (таких случаев у нас было два), наложить не шейку клипс не представляется возможным. В этих случаях мы производили холецистолитотомию: производился продольный разрез на шзйке желчного пузыря длиной 1-1,5см с переходом на тело; камень дробился специальным инструментом и извлекался. После этого шзйха желчного пузыря легко клипирова-лась. В двух случаях, из-за возникших технических трудностей (тучное болшыз, рззко выраженная жировая ткань, наличие спаечного процесса), мы были вынуждены произвести дополнительный, 5-ый, 0,5 см разрез кожи на уровне пупка по средне-ключичной линии, через который введен дополнительный троакар. Введенным через гильзу этого троакара зажимом большой сальник и попэюэчно-ободочная кишка оттягиваются книзу, и тем самым, обеспечивается более широкий доступ.

По ходу операции.могут быть осложнение, такие как повреждение общего желчного протока, соскальзывание металлических клипс с пузнрной артерии, повреждение стенки желчного пузыря с изливанием желчи в брюшную полость.

При повреждении общего желчного протока необходимо сразу произвести лапаротомио и устранить дефект холэлоха.

Для'предупреждения соскальзывания клипс с пузнрной артерии, перед пересечением §е на проксимальную часть накладываются два клипса. Если же клипса соскочили, то делается попытка повторного их наложения. При безуспешности необходимо сразу произвести лапаротомию и пзревязэть сосуд.

При повреждении стенки желчного пузыря в дефект вводится электроотсос и из пузыря отсасывается желчь. Когда стенки пузыря спадаются легко мо'но закрыть дефект накладыванием клипс. Излитая желчь отсасывается из подпеченочного пространства, выпавдгие камни удаляются специальным зажимок.

Если во время операции возникают сомнения о наличии хследо-холитиаза, а так же, когда имеются аномалии внепечеяочных желчных протоков и ориентироваться в их анатомии трудно, производится интрэопереиионная холангиогррфия. Она производится следующим образом: на шейку пузыря ближе к телу накладывается металлический клипс. Дистальнее ее на пузырном протоке делается небольшой оаз-рез,через который проводится специальный катетор и вводится контрастное вещество. После произведения уолангиографии пузырный проток за имеют ни е разреза 2 клипсами и пересекают. Интраопе- • рэционна* холангчоглафия нами произведена в двух случаях. В обоих случаях у больных в анамезе была механическая желтуха.

Описанная методика лапвроскопической холепестчктомии была применена в экстренном, срочном и плановом порядке.

В группу экстренных лапароскопических холецистэктомий вошли 37 оперативных вмешательств, которые были произведены больным с острым холециститом в первые сутки поступления в стационар. В 28 случаях был диагносцирован острый катаральный холецистит, у 9 болнных флегмозннй холецистит. Если у 9 болвяых с флегмозным холециститом лапароскопическая холепистчктомия была экстренным по сути, то у 28 больных с кртаральным холециститом операция отнесена к группе экстренных лишь по срокам.

Всем больным после поступления в стационар проводилось традиционное клинико-лебораторное, ультразвуковое исследование и гостоодуоденоскопия, Проводимте исследования, особенно ультразвуковое, позволили не только выявить диагноз, но и одновременно ставить показания для лапароскопического вмешательства. При отсутствии гоубнх изменений в области гепэтодуоденальной связки, отсутствии признаков пзрфооативного холецистита (нэличие жидкости в брюшной полости, перивезикального абсцесса^ го данным ультоазвукового исследование, ставились показание для производства лапароскопической холечисттктомии. Однако окончательно показания чля проведения лапароскопической холепист-жтомии ставились

во время лапароскопии. Лишь в 2-х случаях из 37 наличие грубмх спаек флегмонозно измененного желчного пyэvpF с большим сальником и поперечно-ободочной кишкой послужили поводом для лапарото-мии и лапэротомичзской холецистэктомии.

Предоперационная подготовка и интраоперационное ведение наших больных не отличилась от таковых при лапаротомической холецистэктомии. Резко отличается послеоперационное течение. После лапароскопических холецистэктомий чеоез 4-5 часов больнке активные, практически не получают обезболивавших препаратов, не страдает функция желудочно-кишечного тракта (нет пэлчзот и диспептических растройств^.

В группу срочных и плвнов1'х лапароскопических холесистэкто-' мий включено 8 больных, оперативные вмешательства которкм произведены после 24 часов с момента поступление. Лвум болиым лапароскопическая холецистэктомии произведена от 24 до 72 часов (срочнее операции^,' и 6 больном операции произведен»', позднее 3-х суток пребывания в стационаре - плановое операции.

У двух больных с клиникой острого холецистита ультразвуковое исследование певало вгрвженную отечность гепатодуоденальной связки, что является противопоказанием для производства лапароскопической холецистэктомии. Больным назначена комплексная терапия острого холецистита и динамическое ультразвуковое исследование. К концу вторых суток по данным ультразвукового исследования отек гепатодуоденэльной связки спая, что позволило на 3-й день произвести лапароскопическую холецистэктомии).

Шесть больных были оперированы позднее 3-х суток пребывания в стацирнаре. Причинами отсрочки были резкий отек, гелатодуо-денельной связки. Причем в трех случаях наряду с этими изменениями были: сопутствуюдий панкреатит, а у одной больной и со-путствувциЯ перихоледохеальный лимфаденит с явлениями механической желтухи. Все эти больные получали комплексную терапию острого холецистопанкреатита. Одновременно проводилось динамическое ультразвуковое исследование. Отсутствие изменений гепа-тодуоценальной связки позволяло производить лапароскопическую холецистэктомию (в различные сроки). Послеоперационное течение больнкх данной группа практически не отличалось от таковой экстренно оперировеннкх больных. (больнее вставали через 4-5

часов, болевой синдром был слабо Bv-рэтен, не было послеоперационных парезов).

Таким образом, ни основании проведенного исследования можно рекомендовать применение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. По нашим данным лапароскопическое вмешательство является менее травматичным и более эффективном чем лапаро-томическая операция^ Зо время первой операции изменения в области ложа пузыря менее выражены и восстанавливаются быстрее. Нарушение иммунологической резистентности организма также менее выражены и восстанавливаются в двое быстрее. Последнее обстоятельство способствует быстрой реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

Г. На основании комплексного клинического ультразвукового и эндос опического методов исследования определены показания-и выявлена группа больных с острым холециститом, которым возможно произвести лапаооскопнчзскгю холэцистэкгомиэ.-

2. На основании динамического ультразвукового исследования у больных после лапароскопической холеыистэктомии выявлены менее грубые изменения в ткэнях лота желчного пузыря чем после лапаро-томичзской холзиистэктомии, когорыз восстанавливаются на^-ного быстрее.

3. Наэуизниэ нзспзци^ичзской иммунологичзской рззисгзчтности у больных после лапароскопической холецистэктомии выражзны ме-нзе и восстанавливаются ^дяоз быстрее, чем те же нарушения после лвпаротокичзской холецистэктомии.

4. В клинике разработана оригинальная техника производства лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

5. На основании произведенного исслздов.эчи;? доказана возможность и эффзктивчость прг'мз"зчмя лапароскопической холецистэктомии пои остром холецистите.

список

работ, опубликованных по материален диссертации

1. Первый onvT лапароскопической .холецистэктомии в Армении. А.Р.Меликян, И.Р.Карэпетян, Г.Л.Ордуян, А.С.Аракелян Вестник хирургии Армении 1994 г. " 3 с 24-25

2. Лапароскопическая холэцистэктомия при остром холецистите. А.Р.Меликян, С.Н.Галстян, Г.Л.Ордуян, А.А.Барсегян Современные аспекты реконструктивной хирургии.

Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летио основания института хирургии им. А.Л.Кикаэляна г.Еоэван 1994г. с 48-49

3. К вопросу о лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

А.Р.Меликян, С.М.Галстян, Г.Л.Ордуян, А.А.Барсегян, В.Р.Борозан Актуальные вопросы клинической медицины, г. £ ¡^с i t'^jf г.

4. Состояние неспецифической иммунологической резистентности организма у больных после лапароскопической холецистэктомии. Меликян А.Р., Зильфян A.B., Оодуян ГЛ., Барсегян A.A., Борозан В.Р.

Перспектив*- развития энюскопической хирургии в Армении Материалы междунеродной юбилейной конференции, посвященной 30-летию основания клинической больницы "Малетия" г.Еревен 1995г. с 24-27.

ï,iu и^ш p ri il lj_ n i-ifi [агцЬс^иил k!jc:vJ¡ií!i! unLp [unLbg[iuinjin(i t)iu 1ГшЪш1| î, . 1,.0рЦП1. JuTj

UlTOi '•■r.îiir

U2iJminuili¡3(i í¡iiftii!uib !; unLp [un(_bg|nunjiinn4 ^ф'ЛцЪЬр^ ^[цЛи^щЛjuiti luiuw-

iTnL¡pjni.Wjbp¡i ЧЬишс^пциГи'Ъ прп^Э l^iuinupt'bi t |.Ш1ЧшРпикпи1ЬЦ. [ип1.Ьд|1Шл£1^чп-

ilfiius ¿,bmtuqnCTi[b L ^Tj opcuirti|iqd,|i n¿ uu^hgb'î'Ь4. i?^Ш-Ъп^пс^ш^шЪ ^uijnt.lini.(} juiíi gnt-дшЪ|12^Ьрс iiut!iiupnul|_nu|jit¡_ Il i^H^nniand't'll. fanцЬg[iuin^Ця1 п^Ь1"JЬз ^inns Uquigntg-фаЬ fc, пр ЦвцшрпиЦпиф^ [unLbg|puntuinir¡i«ij|ig íbmn opcyiA)|iqtí|i n¿ ищЬд^^ livlnf-linincJiuilLMli l^tjjntliriLpjnиt;Q «ni. ЛчиГ î; tu¡bj_¡i nb¿ L. ijbpi!:l¡w1jcWnL if £ bpl¡_nL

"JJitreiifJili ShnnqninriL^ jratinil íbnmcimnijh l t Lbr^'ji-^pLJi pnL-

t'ngfi IjnL uOuibnlibnJi i¡ini[-r!briL[>jm-Mib.: p i_!'jy;uipnulinL>¡il^ h. [t'jquinmnnLr[iL|_ [ur.[_b-

pJiuuitl^nmTtiuíbinn:

'Jt^uariLgtluib nC [.юиуарги'.^пг^ [unLbg|iuu-.5i)_nniT[".uijfig íbinn [_Ь|]и.".;шрЩ1 pnL-\ing¡i 1 jnLU iJabnYib prn.iT nn^nJ-jnuljnLWibTQ ral'hiLÏ1 ирпщЧаjmijtab:

li'2iu!i_i[iüb £ ¡.шгшргш'^П'-аМ^ ''jn[_bc;hunj¡i 'лЬ^Л^риЪ uni. p ^in [_ b g ¡i Uli ¡i i^lib р ¡3 (teiTuAiuih •

llr.iTi'^vjpiiiajhlj Ibrmoni-.rL^ jplIi^*! Viifuiíi t)pv-' uiriugnLri ЛоЬ (; |_u!t'juipnuí|tii[!ib [jn^bg¡iup.l;!]Lnmnir 'b v'JrnnL" jntlj It (; /Ы|ифiIiil^ jriLVp urup [urn_bn|iui.nfmíjbn(i

(}ш iTia^iu'^î