Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

На правах рукописи

КАКУРИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ

ХОЛЕЦИСТИТЕ

14 0027-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003446628

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич Российский Государственный Медицинский Университет

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится « » 2008 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 03 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу

117997, г Москва, ул Островитянова, д 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « »

2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

Актуальность исследования

В настоящее время все меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, как при хроническом, так и при остром холецистите Так по данным ряда авторов (Шипова У А, 1994, Шалимов А А с соавт,1995, Лызиков АН с соавт, 1997, Нечипай AM с соавт, 1999, Fontes PR et all, 1998, Chowbery P К et all, 2000) остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра - и послеоперационных осложнений (Блувштейн Г А с соавт, 1997, Струсов В В с соавт, 2002, Yarmuch J, et all, 1994, Lublin M et all 2004)

При возникновении интраоперационных осложнений осуществяляют переход на открытую операцию Исследования, проведенные Lee Н К (2005) показали, что конверсия при лапароскопической холецистэктомии составляет в среднем 6,2%

Одним из главных ограничений, которое существует и по сегодняшний день, являются сроки от момента заболевания Так, по мнению ряда авторов (Галингер ЮИ с соавт, 1992, Чугунов АН с соавт, 1993, Греясов В И с соавт, 1995, Hawasli А, 1994) оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания

Опираясь на собственный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, считаем, что сроки от начала заболевания могут быть использованы для прогноза выполнимости лапароскопической холецистэктомии, однако они превышают 48 часовой предел, рекомендуемый в литературе

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений

Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом в зависимости от длительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства

2 Определить ультразвуковые критерии возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом

3 Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической холецистэктомии и предотвращающих возникновение интра - и послеоперационных осложнений

4 Оценить способ обезболивания ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии

Научная новизна

Впервые произведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом не только в зависимости от длительности заболевания, но и от сроков пребывания в стационаре к моменту операции Выявлены ультразвуковые критерии для определения показаний к выполнению лапароскопической операции Апробирован новый способ обезболивания в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию препаратом «Ксефокам»

Практическая значимость

В результате проведенного исследования расширяются показания к проведению лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от длительности заболевания

Определены противопоказания к выполнению лапароскопической операции при ультразвуковом исследовании, которые позволяют индивидуализировать тактические подходы к лечению больных с острым холециститом

Предложен вариант местного гемостаза с использованием фибрин-коллагеновой субстанции, являющийся надежным способом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, что позволяет избегать конверсии при развитии кровотечения из ложа желчного пузыря

Произведена оценка эффективности антибиотикопрофилактики в ургентной хирургии у больных острым холециститом при лапароскопической холецистэктомии

Внедрение результатов исследования в практику Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены и используются в лечебной работе клинических баз кафедры ЭКХ МВФ (Городской клинической больницы № 55, г Москвы, Центральной клинической больницы Российской Академии Наук) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ЭКХ МБФ РГМУ

Апробация работы, доклады по теме диссертации Апробация работы прошла 27 февраля 2008г на объединенной научной конференции Кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ и сотрудников ГКБ № 55

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация, включая список литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста Состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций В указателе литературы приведено 149 отечественных и 149 зарубежных источников Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 613 больных острым холециститом. Все больные находились на лечении в клинике кафедры ЭКХ МБФ РГМУ, расположенной на базе Городской клинической больницы № 55.

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 597 больным из 613. В 16 (2,6%) случаях была произведена конверсия.

Из 597 больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, женщин было 75,4%, мужчин 24,6 %. Средний возраст больных составил 55,5 + 15,4 лет. Больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было 36,5% .

Средний возраст больных, которым бала осуществлена конверсия, составил 55,2 + 11,2лет. Из них больных пожилого и старческого возраста было 31,3 %.

Осложненные формы острого холецистита были представлены холедохолитиазом у 32 (5,2%), перивезикальным абсцессом у 31 (5,1%), перивезикальным инфильтратом у 21 (3,4%) больных.

Длительность заболевания к моменту операции отражена на рисунке 1.

до 24 24-48 49-72 свыше 72

Рис. 1. Распределение больных по длительности заболевания к моменту операции

В зависимости от сроков выполнения лапароскопической холецистэктомии (до 24 часов; от 24 до 72 часов; более 7 суток от момента поступления в стационар), все больные были разделены на 3 группы

В первую группу вошли больные, которым лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в срок до 24 часов от момента госпитализации, и показанием к оперативному вмешательству послужило отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 12 часов

Во вторую группу, больные, оперированные в срочном порядке у которых в первые 24-48 часов от момента поступления отмечался положительный эффект от проводимой консервативной терапии, но затем вновь возобновлялся интенсивный болевой синдром, либо у которых сохранялась окклюзия желчного пузыря к 3-м суткам, независимо от клинической картины

В третью группу вошли больные, оперированные в отсроченном порядке, после проведения курса консервативной терапии (таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства

Группы больных Срок от момента госпитализации до операции (часы) Количество больных (п=613)

Абс %

1 группа До 24ч 197 32,1

2 группа 24-72ч 223 36,4

3 группа Позже 7 суток 193 31,5

Группы сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии При обследовании больных оценивались традиционно применяемые перед операцией лабораторные исследования общий анализ крови и мочи, оценивали время свертывания крови, время длительности кровотечения, протромбиновый индекс, общий белок билирубин, сахар крови, мочевину, амилазу, диастазу, щелочную фофатазу, АсАт, АлАт Определяли группу крови и резус фактор, НВБ, НСУ - антигены, ВиЧ

Инструментальное обследование заключалось в обязательном выполнении электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Основное внимание уделено ультразвуковой и эндоскопической диагностикам

УЗИ выполнено всем больным в течение 24 часов от момента поступления Исследование проводилось с использованием ультразвукового сканера А1ока с конвексным датчиком 4,5 МГц Полипозиционно в положении больного лежа на спине и на левом боку Сканирование проводилось в косых, продольных и поперечных плоскостях при спокойном дыхании и на высоте вдоха с задержкой дыхания

Методика исследования желчного пузыря и паренхиматозных органов соответствовала общепринятым стандартам, описанным в литературе

Выполняя ультразвуковое исследование, опираясь на современные данные литературы, определяли форму острого холецистита и его осложненные формы, выделяя определенные эхографические признаки

При обнаружении во время УЗИ конкрементов в общем желчном протоке (холедохолитиаз), расширении холедоха, а так же при наличии клинических и лабораторных признаков механической желтухи, выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРХПГ), в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ)

Данные методы диагностики и вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС), внепеченочных желчных протоках, проводились с помощью эзофагогастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония) Исследование проводили в условия рентгенкабинета под контролем электронно-оптического преобразователя Исходное положение -на левом боку, а при затруднениях во время канюляции БДС - на животе После канюляции протока вводили 10-20 мл неионного водорастворимого рентгеноконтрасного препарата (омнипак-300) В случае выявления холедохолитиаза выполняли ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией с помощью корзины Дормиа При наличии крупных конкрементов в холедохе более чем 1,2-1,5 см в диаметре выполняли эндоскопическую внутрипротоковую холедохолитотрипсию с последующей холедохолитоэкстракцией После проведения ЭРХПГ и ЭПСТ всем больным в обязательном порядке проводили противопанкреатическую и гемостатическую терапию

У всех больных при гистологическом исследовании верифицированы различные формы острого холецистита (таблица 2)

Таблица 2 Формы острого холецистита

Формы холецистита ЛХЭ

(п) %

Катаральный 121 19,7

Флегмонозный 422 68,9

Гангренозный 70 11,4

Итого 613 100

Методика операции лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическую холецистэктомию выполняли с помощью инструментов и эндоскопической стойки фирмы «БиЙ1ег» При проведении операции использовалась только биполярная коагуляция

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом Используется «французская» методика выполнения лапароскопической холецистэктомии Пневмоперитонеум накладывается через разрез в области пупка по игле Уетевв Первый 10-мм троакар вводится в области пупка под углом 45 градусов по направлению к желчному пузырю, по которому проводят лапароскоп После диагностического осмотра брюшной полости осуществляется ввод остальных троакаров Два 5-мм троакара устанавливаются на 1см ниже правой реберной дуги медиальный -рядом с белой линией, латеральный - на максимально возможном удалении от предыдущего Четвертый, 10-мм троакар располагается в левой мезогастральной области, отступя около 5см от круглой связки печени Троакары вводятся под лапароскопическим контролем с применением диафаноскопии для избежания ранений сосудов брюшной полости Оси троакаров не пересекаются между собой

С целью улучшения результатов лечения больных острым холециститом нами было проведено изучение влияния антибиотикопрофилактики на течение послеоперационного периода, а так же способ пролонгированной анестезии препаратом лорноксикам

Антибиотикопрофилактика при остром холецистите

В качестве антибактериального препарата применяли амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота) Антибиотикопрофилактику применили у 37 больных, которым была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита - основная группа В группу сравнения включены 40 больных, оперированных в тот же период, что и больные основной группы

Основная и группа сравнения сходны по полу и возрасту, формам острого холецистита

Деструктивный холецистит, являющийся причиной возникновения инфекционных осложнений, в основной группе был у 28 (76%) больных, в группе сравнения - у 29 (73%)

Проводили антибиотикопрофилактику по следующей схеме препарат вводился интраоперационно в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее внутривенное введение в той же дозе через каждые 8 часов в 1-е сутки послеоперационного периода

Критериями оценки эффективности антибактериального препарата были динамика гипертермии, динамика лабораторных показателей крови (лейкоцитов), отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, отсутствие осложнений со стороны брюшной полости

С целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде применяли препарат «Ксефокам» (Лорноксикам) Под видеоконтролем после отделения желчного пузыря от ложа, до удаления его из брюшной полости, через переднюю брюшную стенку производим пункцию круглой связки печени тонкой длинной иглой Ксефокам вводим в дозе 16мг, предварительно растворив его в 40,0 мл 0,9% физиологического раствора В дальнейшем в первые сутки послеоперационного периода препарат вводим внутримышечно в дозе 8 мг 3 раза

Описанная выше методика была использована у 52 больных (основная группа), оперированных по поводу острого холецистита

Одновременно были обследованы 50 больных острым холециститом (группа сравнения), которым выполняли ЛХЭ В этой группе с целью обезболивания в случае сильных болей применяли 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1,0 мл внутримышечно В случае умеренных или слабых болей проводилось обезболивание ненаркотическим аналгетиком -внутримышечное введение анальгина 50% по 2 мл Таким образом, произведено сравнение стандартной и новой схемы обезболивания

Основная и группа сравнения сходны по полу и возрасту, формам острого холецистита

Для определения интенсивности болевого синдрома использовали шкалу вербальной оценки боли, где 0 - нет боли, 1 - слабая боль, 2 -умеренная боль, 3 - сильная боль, 4 - очень сильная «нестерпимая» боль

Результаты собственных исследований

Проведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии, в зависимости от длительности заболевания Определены сроки заболевания у больных, которым была произведена конверсия Все конверсии были у больных, оперированных позже 3-х суток от начала заболевания (таблица 3)

Таблица 3 Конверсии при ЛХЭ в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания (ч) Количество больных Количество конверсии

Абс % Абс %

До 24 ч 8 1,3 - -

24-48 ч 12 2 - -

48-72 ч 65 10,6 - -

> 72 ч 528 86,1 16 2,7

Всего 613 100 16 2,7

Таким образом, общепринятое положение о том что, оптимальными сроками для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 72 часа от начала заболевания, подтверждается и в нашем исследовании Однако, у 512 (83,5%) больных лапароскопическая холецистэктомия была выполнена позже 72 часов от начала заболевания Из 528 больных, которым планировалась лапароскопическая холецистэктомия после истечения 3-х суток от начала заболевания, лишь у 16 больных (3%) пришлось прибегнуть к переходу на открытую операцию При этом

перипузырный инфильтрат как причина конверсии был у 14 больных (2,7%) Данное положение свидетельствует о том, что сроки заболевания не являются решающим фактором в определении показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

Нами проведен анализ групп больных в зависимости от срочности оперативного вмешательства Определяли длительность заболевания к моменту операции, осложненные формы острого холецистита, характер интра - и послеоперационных осложнений

В первой группе оперированных до 24 часов от момента поступления, вошли больные с длительностью заболевания к моменту операции до 24 часов - 8 больных, 24-48 часов - 4 больных, 48-72 часа - 35 больных

Таким образом, больных, оперированных в экстренном порядке, с давностью заболевания до 72 часов, было 47 пациентов, что составило 23,9% от общего количества больных в данной группе У остальных длительность заболевания к моменту операции превышала 3-ое суток Таких пациентов было 150 (76,1%) человек

Гистологически подтверждено наличие только катаральных 121 (61,4%) и флегмонозных 76 (38,6%) изменений в стенке желчного пузыря Осложненных форм острого холецистита не было Интраоперационные осложнения возникли у 3 больных, что составило 1,5% У 2-х больных возникло кровотечение из пузырной артерии, которое в одном случае было остановлено путем дополнительного клипирования, в другом явилось причиной перехода на лапаротомию Процент конверсии был равен 0,5% Оперативное вмешательство у 3-го больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря, которое было остановлено с помощью фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб»

Из послеоперационных осложнений у 3-х больных выявлен инфильтрат в области ложа желчного пузыря, что составило 1,5% У всех этих больных инфильтрат был разрешен консервативными мероприятиями

Во второй группе больных, оперированных в течение 24-72 часов по срочным показаниям, длительность заболевания не превышала 3 суток лишь у 38 больных У 8 больных длительность заболевания составила около 2-х

суток, у 30 больных около 3-х суток Таким образом, больных оперированных до 3-х суток от начала заболевания было 17%, позже 3-х суток - 83%

Из форм острого холецистита представлены только флегмонозные и гангренозные Флегмонозные формы выявлены у 174 (78%) больных, гангренозные у 49 (22%) больных

Осложненные формы острого холецистита были представлены перивезикальным абсцессом у 18 (8,1%) больных, инфильтратом, у 21 (9,4%) больных, при этом в 14 случаях инфильтрат явился причиной перехода на открытую операцию, а процент конверсий в данной группе составил 6,3%

Интраоперационные осложнения возникли у 7 (3,1%) больных и носили следующий характер Кровотечение из ложа желчного пузыря - 5 больных, кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря — 2 больных Во всех 7-ми случаях применялся «Тахо Комб»

Послеоперационный период осложнился у 21 (9,4%) больных Среди осложнений послеоперационного периода были подпеченочная гематома -1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука), желчеистечение - 6 больных (прекратилось самостоятельно), билома - 1 больной (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука), инфильтрат в области ложа желчного пузыря - 7 больных (консервативные мероприятия), подпеченочный абсцесс - 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука), нагноение послеоперационной (околопупочной раны) - 5 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран)

В третьей группе больных, оперированных в отсроченном порядке, длительность заболевания превышала 3-е суток

Катаральных форм острого холецистита не было Флегмонозные изменения в стенке желчного пузыря были выявлены у 172 (89%) больных, гангренозные у 21 (11%) больных

Перивезикальный абсцесс во всех случаях сочетался с гангренозной формой острого холецистита и был выявлен у 13 (6,7%) больных

Такого осложнения, как перипузырный инфильтрат, в этой группе больных не было

Интраоперационные осложнения возникли у 4 (2%) больных: кровотечение из ложа желчного пузыря - 2 больных (остановлено при помощи коагуляции); кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря - 1 больной (остановлено путем применения «Тахо Комба»); пристеночное повреждение холедоха - 1 больной, явилось причиной конверсии - 0,5%.

Характер послеоперационных осложнений, которые возникли у 11 (5,7%) больных, был следующим. Желчеистечение — 2 больных (прекратилось самостоятельно); билома - 2 больных (разрешена путем однократной пункции под контролем ультразвука); инфильтрат в области ложа желчного пузыря - 2 больных (консервативные мероприятия); подпеченочный абсцесс - 1 больной (пункция и дренирование под контролем ультразвука); нагноение послеоперационной (околопупочной) раны - 4 больных (лечение согласно общим принципам ведения гнойных ран).

Соотношения осложненных форм заболевания, интра - и послеоперационных осложнений, а так же конверсий по рассмотренным группам представлены на рисунке 2.

10% э% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

□ Осложненные формы холецистита Ш Интраоперационные осложнения ■ Послеоперационные осложнения □ Конверсии

Рисунок 2. Соотношение осложненных форм острого холецистита, интра - и послеоперационных осложнений, конверсий в зависимости от сроков выполнения операций

I группа 2 группа 3 группа

Полученные данные свидетельствуют о том, что наилучшие результаты были у больных, оперированных до 24 часов от момента госпитализации (1-я группа)

Самые неблагоприятные результаты получены во 2-ой группе, у больных, оперированных на 2-3-е сутки от момента госпитализации Надо отметить, что у всех больных в этой группе операции носили «вынужденный» характер из-за неэффективности консервативного лечения и нарастания клинической картины заболевания

В третьей группе больных также встречались осложненные формы острого холецистита, интра- и послеоперационные осложнения, однако их в два раза меньше, чем во второй группе

Оценка диагностической точности УЗИ и определение ультразвуковых критериев возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

Накапливая опыт выполнения лапароскопических операций при остром холецистите, для определения показаний к данной операции опираемся на данные ультразвукового исследования Характер изменений, выявляемых при УЗИ у больных с острым холециститом в дооперационном периоде, может быть интерпретирован как в пользу выполнения лапароскопической операции, так и наоборот Для определения диагностической точности УЗИ, сравнивали данные ультразвуковой методики с данными ЭРХПГ, интраопреационными, патологогистологическими

Ультразвуковые данные по формам острого холецистита сопоставляли с данными гистологического исследования При диагностике гангренозного холецистита чувствительность метода и специфичность составили 100% Для катаральной формы 91% и 100%, а для флегмонозной формы 100% и 91% соответственно

Чувствительность УЗИ в отношении выявления билиарной гипертензии и холедохолитиаза высокая и составляет 100% и 91% соответственно

Осложненные формы острого холецистита, такие как инфильтрат, перивезикальный абсцесс сравнивали с интраоперационными данными Чувствительность и специфичность ультразвукового метода по отношению к перивезикальному абсцессу составили 100% К перивезикальному инфильтрату чувствительность составила 67% Однако, рассматривая протоколы операций, пришли к выводу, что практически во всех случаях (за исключением катаральной формы острого холецистита) идет описание инфильтративных изменений в зоне операции - от незначительных до выраженных Истинные инфильтраты были описаны у 21 больного У 7-ми больных при разделении инфильтрата удалось добиться четкой визуализации анатомических структур, что позволило выполнить лапароскопическую холецистэктомию Ультразвуковых данных об инфильтрате ни у одного из этих больных не было В 14 случаях, где не удалось выполнить лапароскопическую операцию, у 12 больных при УЗИ были выявлены инфильтративные изменения в области желчного пузыря Т е у больных, которым была осуществлена конверсия, инфильтрат был диагностирован в 85,7% случаев При этом инфильтрат определялся при УЗИ на момент поступления в стационар только у 3-х больных, что явилось причиной конверсии У 9 больных при УЗИ на момент поступления инфильтративных образований в области желчного пузыря выявлено не было Ретроспективный анализ этих случаев показывает, что в случае выполнения оперативного вмешательства у этих больных в экстренном порядке, удалось бы снизить количество конверсий

Говоря об оценке ультразвукового метода исследования, подчеркиваем его высокую диагностическую точность, выявляемые инфильтративные изменения в области предполагаемого оперативного вмешательства считаем противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии

Использование биполярной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом

В нашей клинике, на этапе освоения методики лапароскопической операции при холецистите, применяли монополярную коагуляцию Опыт применения монополярной коагуляции показал, что она обеспечивает надежный гемостаз во время выполнения технически простых вмешательств Однако, при появлении возможности выполнения данной операции при остром холецистите, пришли к выводу, что при наличии воспалительной инфильтрации тканей эффективность монополярной коагуляции резко уменьшается за счет скопления в тканях значительного количества жидкости Биполярная коагуляция обладает более выраженным гемостатическим эффектом, в том числе, при работе в инфильтрированных тканях При возникновении кровотечения из сосудов диаметром 1-2мм, при условии захвата их в биполярный зажим, удавалось получить дозированный по площади коагуляционный некроз, что обеспечивало достаточно надежный гемостаз С момента начала использования биполярной коагуляции по настоящее время мы не наблюдали ни одного случая электротермического повреждения окружающих органов и тканей, которые послужили бы показанием для перехода на открытую операцию

Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб» при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии

На нашей кафедре была проведена сравнительная оценка возможностей различных биополимеров при остановке кровотечения из ложа желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии (Горский В А 2002г) При исследовании было выявлено, что оптимальным средством окончательного гемостаза является фибрин-коллагеновая субстанция «Тахо-Комб» В анализируемой нами группе больных, интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря возникло у 11-и больных, при этом у 3-х наблюдалось и желчеистечение Добиться окончательного гемостаза с помощью

коагуляции удалось у 2-х больных с кровотечением из ложа желчного пузыря Во всех остальных случаях мы прибегли к наложению пластины «Тахо Комб» При использовании «Тахо Комба» у 9 больных добились окончательного гемостаза в 100% случаев

Результаты применения антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом

Динамику гипертермии, лейкоцитов крови и инфекционные послеоперационные осложнения определяли в зависимости от формы острого холецистита

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

100%/ \

\ *

У ___. -**

✓ * ^ 60% /

\ )

--ср^-,-,-,

1 сутки 2 сутки 3 сутки

—*—Основная группа " Группа сравнения

Рисунок 3 Динамика температуры у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

1 сутки 2 сутки 3 сутки

—Основная группа -в - Группа сравнения

Рисунок 4 Динамика лейкоцитов крови у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Из представленных рисунков 3 и 4 видно, что у больных с катаральной формой острого холецистита в основной группе нормализация температуры тела отмечена уже на 2-е сутки после операции в 100% случаев В группе сравнения на 2-е сутки температура тела нормализовалась у 60% больных, однако к 3-м суткам так же у всех больных отмечена нормализация температуры тела При оценке динамики уровня лейкоцитов крови различий

—*—Основная группа —™ Группа сравнения

Рисунок 5 Динамика температуры у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

* Основная группа "—я - Группа сравнения

Рисунок 6 Динамика лейкоцитов крови у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Из представленных рисунков 5 и 6 видно, что у больных с флегмонозной формой острого холецистита в основной группе в 95% случаев нормализация температуры тела наблюдалась уже на 2-е сутки после операции К 3-м суткам у одного больного сохранялась повышенная температура тела и повышенный уровень лейкоцитов в крови В группе сравнения нормализация температуры тела и лейкоцитов крови к 3-м суткам была у 92%

Динамика температуры тела и лейкоцитов крови у больных с гангренозной формой острого холецистита представлены на рисунках 7 и 8

1 сутки

2 сутки

-Основная группа —Я " Группа сравнения

3 сутки

Рисунок 7 Динамика температуры у больных с гангренозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

" А Основная группа —в Группа сравнения

Рисунок 8 Динамика лейкоцитов крови у больных с гангренозной формой острого холецистита в основной группе и группе сравнения

При гангренозной форме острого холецистита у больных в основной группе и группе сравнения различия в динамике температуры тела и лейкоцитов крови определяются на 2-е сутки и сохраняются к 3-м суткам.

Зависимость инфекционных осложнений от форм острого холецистита представлены на рисунке 9.

Рисунок 9. Частота инфекционных осложнений в зависимости от формы острого холецистита в основной группе и группе сравнения

Таким образом, антибиотикопрофилактика эффективна при деструктивных формах острого холецистита.

Применение препарата «Ксефокам» с целью обезболивания в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили в течение 24-х часов после операции. При анализе опроса больных и предъявляемых ими жалоб, 24-х часовой временной интервал, в течение которого проводилось наблюдение за больными, был разделен на несколько временных промежутков: от 2 до 3 часов; от 6 до 7 часов; от 9 до 11 часов; от 18 до 20 часов после перенесенного оперативного вмешательства.

В первом временном промежутке у больных основной группы в 100% случаев боли были слабыми или умеренными. В группе сравнения в 86%

случаев были умеренные и сильные боли Одному больному потребовалось назначение промедола Слабые боли отмечены лишь у 7 (14%) больных

Во втором временном промежутке в основной группе у 100% больных отмечались умеренные и слабые боли, с преобладанием последних Сильных и очень сильных болей не было 22 больным с умеренными болями произведено введение ксефокама Из 30 больных со слабым болевым синдромом 17 отказались от введения аналгетиков

В группе сравнения у 98% больных отмечены умеренные боли, а 1 (2%) больной жалоб на боли не предъявлял Это больной, которому было произведено введение промедола в первый временной промежуток

В третий временной промежуток в основной группе у 22 (42,3%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечались слабые боли и у 28 (53,9%) - умеренные Сильный болевой синдром наблюдали у 2 (3,8%) пациентов, которым были вынуждены дополнительно ввести однократно 1,0 мл 2% раствора промедола, далее обезболивание проводили ксефокамом В группе сравнения в 100% случаев были умеренные и сильные боли При этом в 24% случаев потребовалось назначение промедола

В четвертый временной промежуток в основной группе у 38 (73,1%) больных отмечались слабые боли и у 14 (26,9%) - умеренные Сильных и очень сильных болей не было

В группе сравнения у 3 (6%) больных отмечены слабые боли, а у 38 (76%) больных - умеренные Сильные боли отмечены у 9 (18%) больных, которым потребовалось назначение промедола У 1-го больного после введения промедола появились тошнота, рвота, слабость, головокружение Так же, хотим отметить, что еще 7 больным в группе сравнения потребовалось назначение промедола вечером 2-х суток после операции В основной группе промедол в дальнейшем не назначался

Приведенные выше данные указывают на эффективность «упреждающей» аналгезии ксефокамом, вводимым в круглую связку печени, т к болевой синдром у больных основной группы при остром холецистите

был выражен значительно меньше во всех временных промежутках, а назначение наркотического аналгетика потребовалось 2-м (3,9%) больным однократно В группе сравнения нам пришлось применить промедол у 12 (24%) больных, в течение суток после операции Из 12 больных, 1-му промедол вводился трижды, 8-ми дважды и 3-м однократно

Очень сильных болей не было в обеих группах, что объясняется характером оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ

1 Наилучшие результаты оперативного лечения острого холецистита лапароскопическим способом получены у больных, оперированных в первые сутки от момента поступления В этой группе больных число конверсии и количество интра- и послеоперационных осложнений было значительно меньше, чем у больных, оперированных на 2-е и 3-е сутки и отсроченном порядке

2 Отсутствие перипузырного инфильтрата при ультразвуковом исследовании является показанием к лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от срока заболевания При обнаружении инфильтрата во время лапароскопической операции необходима конверсия

3 Для предупреждения развития интраоперационных осложнений во время лапароскопической операции у больных с острым холециститом необходимо использование биполярного коагулятора Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб», при кровотечении из ложа желчного пузыря позволяет остановить кровотечение в 100% случаев и исключает необходимость перехода на лапаротомию Периоперационная антибиотикопрофилактика при деструктивных формах острого холецистита снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в три раза

4 Введение препарата «Ксефокам» в круглую связку печени во время выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с

последующим введением в послеоперационном периоде исключает необходимость назначения наркотических аналгетиков

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показания для выполнения лапароскопической операции у больных с острым холециститом должны быть определены в первые сутки от момента госпитализации

2 Ультразвуковое исследование должно носить целенаправленный поиск инфильтративных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие перивезикального инфильтрата при ультразвуковом исследовании считаем противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии

3 С целью предупреждения развития осложнений во время выполнения лапароскопической операции при остром холецистите, должна быть использована только биполярная коагуляция При возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря рекомендуем использовать «Тахо Комб»

4 С целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде считаем необходимым использование периоперационной антибиоткопрофилактики, введение амоксиклава внутривенно в дозе 1,2г интраоперационно и в течение 1-х суток послеоперационного периода, у пациентов с деструктивными формами острого холецистита

5 С целью предупреждения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и отказа от применения наркотических анальгетиков, целесообразно использование нового способа обезболивания -введения ксефокама в круглую связку печени в дозе 16 мг, с последующим трехкратным внутримышечным введением в первые сутки послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Б К Шуркалин, В А Горский, А Г Кригер, С.Н Какурин Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите II конгресс хирургов Казахстана, Алматы 2003, с 282-283

2 А Г Кригер, В А Горский, А П Фаллер, К Э Ржебаев, С Н Какурин Пути предотвращения и ликвидации желчеистечения после ЛХЭ X Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003, с 283-285

3 Б К Шуркалин, В А Горский, А П. Фаллер, С Н Какурин Сравнение способов дополнительного гемостаза в ложе желчного пузыря при ЛХЭ X Юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003, с 371

4 Б К Шуркалин, В А Горский, А Г Кригер, С Н Какурин Пути предотвращения осложнений лапароскопической холецистэктомии Сборник статей «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины», Москва, 2003, с 106-107

5 Б К Шуркалин, В А Горский, А Г Кригер, И Л Андрейцев, С Н Какурин 10-летний опыт лапароскопической холецистэктомии Анналы хирургической гепатологии, Т 9, № 1,2004, с 110-115

6 Б К Шуркалин, В А Горский, К Э Ржебаев, С Н Какурин Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений у больных острым деструктивным холециститом после ЛХЭ 7 Всеросс съезд по эндоскопической хирургии, 2004, с 186

7 В А Горский, Б К Шуркалин, К Э Ржебаев, С Н Какурин Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии Хирургия, №4, 2005, с 69-73

За последние десятилетия во многих странах мира отмечается значительный рост заболеваний желчевыводящей системы, и в первую очередь - желчного пузыря (Альперович В.И., 1983; Галингер Ю.И. с соавт., 1993; Кузин Н.М. с соавт., 1995; Адамян А.И., 1997; Болдин В.В., 2000; Gabriel S., 1990; Gabbanini М. et all. 1990; Cuschieri A. et all., 1991; Windsor J.A. et all., 1994; Erlinger S., 2000; Acalovschi M., 2001; Lohan D. et all., 2004).

В структуре заболеваемости патологией желудочно-кишечного тракта, доля желчекаменной болезни, по данным разных авторов, составляет 50-60% среди всех заболеваний гепато-билиарной системы, у 8% пациентов желчекаменная болезнь является основной причиной летальности. Установлено, что в возрастных группах 60 - 70 лет и старше, популяционная частота холецистолитиаза составляет 25% и 30% соответственно (Мансуров Х.Х., 1983; Логинов А.С., с соавт., 2000; Дадвани С.А. с соавт. 2000; Amigo L.et all., 1999; Timmer A. et all., 2000; Bartoli E.et all., 2000).

В этой связи, желчекаменная болезнь и связанные с нею многочисленные осложнения, одним из которых является острый холецистит, остаются одними из самых распространенных патологических состояний, как терапевтического, так и хирургического профилей, а проблема рационального лечения этих заболеваний является одной из наиболее актуальных в современной медицине (Колпаков Н.А., 1993; Абуладзе С.В. с соавт., 1994; Никуленков С.Ю., 1996; Брюнин А.В., 2000; Gouma D.J. et all., 1992; Valdivieso V. et all., 1993; de Lalla F., 2002; Reichen J. et all.,2003).

В настоящее время все меньше и меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, как при хроническом, так и при остром холецистите. Так, по данным ряда авторов (Шилова У.А., 1994; Шалимов А.А. с соавт.,1995; Лызиков А.Н. с соавт., 1997; Нечипай A.M. с соавт., 1999; Fontes P.R. et all., 1998; Chowbery P.K. et all., 2000), остались общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии, сохраняется большое количество интра - и послеоперационных осложнений. Следствием интраоперационных осложнений является переход на открытую операцию. Например, такое осложнение как кровотечение, возникающее во время выполнения лапароскопического вмешательства при холецистите, зачастую является причиной конверсий. Так по данным ряда авторов (Нечитайло М.Е. и соавт. и Устинова Г.Г. и соавт.) все кровотечения, которые возникли в 1,8% и 3,1% случаев соответственно явились причиной перехода на открытую операцию.

Количество конверсий по данным литературы колеблется в больших пределах - от 0,7% до 36% случаев. Основными причинами перехода на открытую операцию называют: выраженный воспалительный процесс (перипузырный инфильтрат), спаечный процесс брюшной полости, необходимость холедохотомии, анатомические особенности желчного пузыря и его прикрепления к печени, повреждения холедоха и рядом лежащих органов, кровотечения, желчеистечение из ложа желчного пузыря, билиодигистивные свищи, рак желчного пузыря.

Одним из главных ограничений, которое существует и по сегодняшний день, являются сроки от момента заболевания. Так, по мнению ряда авторов (Галингер Ю.И. с соавт., 1992; Чугунов А.Н. с соавт., 1993; Греясов В.И. с соавт., 1995; Hawasli А., 1994) оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания.

Опираясь на собственный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, считаем, что некоторые из вышеупомянутых причин невыполнимости являются следствием диагностических ошибок или недостаточной диагностики в дооперационном периоде. Например, такие причины как: перипузырный инфильтрат, рак желчного пузыря или же холедохолитиаз. Кровотечения, возникающие во время оперативного вмешательства, желчеистечение из ложа желчного пузыря, повреждения холедоха, по нашему мнению, возможно предотвратить или же «справиться» с ними не прибегая к конверсии.

Сроки от начала заболевания могут быть использованы для прогноза выполнимости или невыполнимости лапароскопической холецистэктомии, однако они значительно превышают 48 часовой предел, рекомендуемый в литературе.

Все вышесказанные утверждения и сомнения послужили основанием для проведения и написания данной работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ результатов лапароскопической холецистэктмии у больных острым холециститом в зависимости от длительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства.

2. Определить ультразвуковые критерии возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом.

3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий, повышающих безопасность лапароскопической холецистэктомии и предотвращающих возникновение интра - и послеоперационных осложнений.

4. Оценить способ обезболивания ненаркотическими аналгетиками в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии.

Объект исследования

613 больных острым холециститом, которым планировалось выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые произведена оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом не только в зависимости от длительности заболевания, но и от сроков пребывания в стационаре к моменту операции. Выявлены ультразвуковые критерии для определения показаний к выполнению лапароскопической операции. Апробирован новый способ обезболивания в послеоперционном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктоию препаратом «Ксефокам».

Практическая значимость

В результате проведенного исследования расширяются показания к проведению лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от длительности заболевания.

Определены противопоказания к выполнению лапароскопической операции при ультразвуковом исследовании, которые позволяют индивидуализировать тактические подходы к лечению больных с острым холециститом.

Предложен вариант местного гемостаза с использованием фибрин-коллагеновой субстанции, являющийся надежным способом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, что позволяет избегать конверсии при развитии кровотечения из ложа желчного пузыря.

Произведена оценка эффективности антибиотикопрофилактики в ургентной хирургии у больных острым холециститом при лапароскопической холецистэктомии.

Объем и структура работы

Диссертация, включая список литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 149 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. Наилучшие результаты оперативного лечения острого холецистита лапароскопическим способом получены у больных, оперированных в первые сутки от момента поступления. В этой группе больных число конверсий и количество интра- и послеоперационных осложнений было значительно меньше, чем у больных, оперированных на 2-е и 3-е сутки и отсроченном порядке.

2. Отсутствие перипузырного инфильтрата при ультразвуковом исследовании является показанием к лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от срока заболевания. При обнаружении инфильтрата во время лапароскопической операции необходима конверсия.

3. Для предупреждения развития интраоперационных осложнений во время лапароскопической операции у больных с острым холециститом необходимо использование биполярного коагулятора. Применение фибрин-коллагеновой субстанции «Тахо Комб», при кровотечении из ложа желчного пузыря позволяет остановить кровотечение в 100% случаев и исключает необходимость перехода на лапаротомию. Периоперационная антибиотикопрофилактика при деструктивных формах острого холецистита снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в три раза.

4. Введение препарата «Ксефокам» в круглую связку печени во время выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с последующим введением в послеоперационном периоде исключает необходимость назначения наркотических аналгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания для выполнения лапароскопической операции у больных с острым холециститом должны быть определены в первые сутки от момента госпитализации.

2. Ультразвуковое исследование должно носить целенаправленный поиск инфильтративных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие перивезикального инфильтрата при ультразвуковом исследовании считаем противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

3. С целью предупреждения развития осложнений во время выполнения лапароскопической операции при остром холецистите, должна быть использована только биполярная коагуляция. При возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря рекомендуем использовать «Тахо Комб».

4. С целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде считаем необходимым использование периоперационной антибиоткопрофилакгики, введение амоксиклава внутривенно в дозе 1,2г интраоперационно и в течение 1-х суток послеоперационного периода, у пациентов с деструктивными формами острого холецистита.

5. С целью предупреждения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и отказа от применения наркотических анальгетиков, целесообразно использование нового способа обезболивания — введения ксефокама в круглую связку печени в дозе 16 мг, с последующим трехкратным внутримышечным введением в первые сутки послеоперационного периода.