Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом
На правах рукописи
/
ИРХИН Андрей Александрович
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБРЮШНЫХ И РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград - 2007
003177260
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете
Научный руководитель доктор медицинских наук профессор
Маскин Сергей Сергеевич
Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор
Воробьев Александр Александрович
доктор медицинских наук
Егоров Вячеслав Иванович
Ведущее учреждение Астраханская государственная медицинская академия
Защита диссертации состоится " 21 " декабря 2007 г в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д208 008 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, Волгоград, пл Павших борцов, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан" " 2007 г
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,
профессор
Л.Д.Вейсгейм
Актуальность исследования Острый холецистит (ОХ) является самым частым острым хирургическим заболеванием (Шулутко AM , 1990, Савельев В С и др., 1994, Ермолов АС и др , 1998, Hayashi М , 1996; Tokunaga Y и др , 1997). Уровень послеоперационной летальности достигает 4 - 12% (1993; Савельев ВС и др и др , 1994, Родионов В В и др , 1996, Martines Ramos С и др, 1993), а у больных пожилого и старческого возраста до 10 -30% (Кузин НМ и др , 1995; Смаков Г М и др , 1998, Patterson Е J и др , 1996, Tokunaga Y. и др., 1997)
Проблема усугубляется тем, что у больных пожилого и старческого возраста преобладает деструктивный холецистит (ДХ) (Пиковский ДЛ и ГольбрайхВ.А., 1984; Гальперин Э И, 1998; Ермолов АС и др , 1998, Борисов А.Е и др., 2004; Gruber Р J. и др, 1996), с развитием гангрены, септических осложнений, желтухи, бактериохолии, холангита (Алиев С.А, 1998; Tokunaga Y и др, 1997).
Тактика лечения ОХ обсуждались на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994, Петрозаводск, 1998, Екатеринбург, 2004; Омск, 2004, Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения данной категории больных
ОХ первоначально считали противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), но сегодня эта технология используется даже для осложненного ДХ (Борисов А Е и др , 2001; Черкасов М Ф и др., 2004, Вой-новский А Е. и др., 2005, Лохвицкий С В и др , 2007, Назыров Ф Г и др , 2007; Рововой А.А. и др, 2007, Svanvik J., 2000, Brunt LM и др, 2001, Pessaux Р. и др , 2001, Chau С Н и др., 2002, Coenye К.Е и др , 2005).
В настоящее время для хирургического лечения различных форм холецистита широко применяются три варианта холецистэктомии: открытая (ОХЭ), минидоступная (МХЭ) и лапароскопическая (ЛХЭ) Частота гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) остается на достаточно высоком уровне, особенно при деструктивных формах ОХ Существующие способы антибио-тикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу холецистита применяются в зависимости от степени загрязненности операции, обладают достаточно эффективностью Однако нет четких рекомендаций по объему профилактики при различных формах холецистита, раз-
личных вариантах холецистэктомии Не вполне четко определена роль и необходимость дренирования подпеченочного пространства после различных вариантов ХЭ при различных форма холецистита
Проблема гнойно-воспалительных раневых и внутрибрюшных осложнений после холецистэктомии (ХЭ) является актуальной, особенно при ДХ
Распространенность ОХ, не вполне удовлетворительные результаты профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений определяют актуальность исследования и необходимость поиска эффективных способов профилактики.
В основу исследования положена гипотеза о возможности повышения эффективности профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений в зависимости от формы холецистита и способа холецистэктомии Применение эффективных технологических приемов выполнения операции, создание эффективных концентраций антибиотиков в зоне операционного действия, адекватное дренирование подпеченочного пространства должно привести к снижению частоты этих осложнений, что приведет к улучшению результатов лечения данной категории больных.
Все это определяет актуальность исследования по теме диссертации, которое выполнено в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии Вол-ГМУ, номер госрегистрации 01.9 90000422.
Цель исследования Снизить частоту послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений и летальность при различных вариантах холецистэктомии и улучшить результаты лечения больных с ДХ.
Задачи исследования. 1 Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у больных, перенесших холецистэктомию.
2 Разработать и оценить технические приемы при лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом, позволяющие снизить возможность интраоперационных осложнений;
3 Провести сравнительную клиническую оценку результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при ДХ;
4. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности анти-биотикопрофилактики и дренирования подпеченочного пространства в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при ДХ,
5. Уточнить принципы профилактики осложнений при открытой, ми-нидоступной и лапароскопической холецистэктомии у больных ДХ
Научная новизна. 1 Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита
2 Получены новые данные об эффективности различных способов профилактики внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений при различных вариантах холецистэктомии
Практическая ценность. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после ОХЭ, МХЭ и ЛХЭ при деструктивном холецистите при использовании различных способов профилактики, показывающие практические преимущества малоинвазивной холецистэктомии
2 Разработаны и внедрены модифицированные приемы выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите
3 Внедрение разработанных методов профилактики позволило снизить частоту внутрибрюшных и раневых осложнений после различных вариантов холецистэктомии при деструктивном холецистите
Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12 г Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава» Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедрах госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета ВолГМУ
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004), на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004)
Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ госпитальной хирургии, хирургических болезней с проктологией ФУВ, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП,
МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 на Российском и международном уровне, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы
Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 379 источников, из них 259 на русском языке и 120 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинического материала
В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 802 больных, оперированных по поводу различных форм деструктивного холецистита (ДХ). Репрезентативность исследования достигалась включением только больных без местного и распространенного гнойного перитонита. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники ВолГМУ на базе МУЗ КБ № ¡2 и МУЗ №25 КБСМП в период с 2000 по 2007 гг Исследование было открытым проспективным контролируемым. Для проведения исследования все больные были разделены на 3 группы в 1-ую группу вошли 317 пациентов с деструктивным холециститом, которым выполнялась открытая холецистэктомия (ОХЭ), во 2-ую группу включено 244 пациента, которым выполняли холецистэктомию из минидоступа (МХЭ), в 3-ю группу включен 241 больной, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) (Табл.1).
Таблица 1
Распределение больных с деструктивным холециститом по группам
Группы Количество больных
больных абс %
1 — ОХЭ (Открытая холецистэтомия) 317 39,5
2 - МХЭ (Минидоступная холецистэктомия) 244 30,4
3 — ЛХЭ (Лапароскопическая холецистэктомия) 241 30,1
Всего 802 100
Пациенты, которым вынужденно выполнялась конверсия в ОХЭ при малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) - исключены из данного исследования с целью достижения его репрезентативности
Женщин было в 3,1 раза больше, чем мужчин - 75,3% и 24,7% соответственно Во всех группах эти соотношения сохранялись, однако, в группе больных с ОХЭ женщин было меньше (69,7%), чем в группе ЛХЭ (81,3%)
Таблица 2
Распределение больных с деструктивным холециститом по возрасту
Группы больных до 60 лет 61 - 70 лет старше 70 лет Всего
абс % абс % абс % абс %
1 - ОХЭ 70 22,1 215 67,8 32 10,1 317 100
2-МХЭ 152 62,3 77 31,6 15 6,1 244 100
3-ЛХЭ 109 45,2 102 42,3 30 12,5 241 100
Итого 331 41,3 394 49,1 77 9,6 802 100
Из всех 802 оперированных больных с ДХ преобладали пациенты старшей возрастной группы (старше 60 лет) - 471 (58,7%), больных старше 70 лет было 77 (9,6%) Пациенты работоспособного возраста составили 41,3% Открытая ХЭ чаще (67,8%) выполнялась больным в возрасте 61-70 лет, а МХЭ - в трудоспособном возрасте (62,3%) ЛХЭ одинаково часто выполнялась у пациентов в группах до 60 лет и от 61 до 70 лет, в целом — ЛСХЭ чаще применена у больных пожилого и старческого возраста - 54,8% (132 из 241)
По длительности заболевания до поступления больные распределились так до 1 суток поступило небольшое количество больных - 11%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток (53,5% и 30,8% соответственно) Свыше 5 суток от начала заболевания поступило небольшое количество больных - 4,7%. Больных пожилого и старческого возраста поступали сравнительно позднее от начала заболевания (Табл 3)
Таблица 3
Распределение больных с деструктивным холециститом
по длительности заболевания__
Группы больных До 1 суток 1-2 суток 3-4 суток 5-7 суток Всего
абс % абс % абс % абс % абс %
1 - ОХЭ 34 10,7 140 44,2 116 36,6 27 8,5 317 100
2-МХЭ 26 10,7 153 62,7 65 26,6 - - 244 100
3-ЛХЭ 28 11,6 136 56,4 66 27,4 И 4,6 241 100
Итого 88 11,0 429 53,5 247 30,8 38 4,7 802 100
Более половины пациентов с деструктивным холециститом имели различную сопутствующую соматическую патологию
Для проведения рандомизированного контролируемого исследования по сравнительной оценке антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости проведен анализ результатов холецистэктомии у 540 из всех 802 пациентов - 540, оперированных по поводу ДХ открытая холецистэктомия (ОХЭ) - 180 пациентов, минидоступная (МХЭ)- 180, лапароскопическая (ЛХЭ) - 180 Все больные разделены методом случайной выборки на группы сравнения в зависимости от способов профилактики ПГО (по 30 пациентов в каждой группе) 1 группа - антибиотикопрофилактика (АП) 5-7 суток; 2 группа - АП 5-7 суток + дренирование брюшной полости; 3 группа - АП ин-траоперационная, 4 - АП интраоперационная + дренажи, 5 группа - дренирование брюшной полости без АП; 6 группа — без дренирования и АП
Характеристика методов исследования Клинико-лабораторные методы
Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов, общий анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией и диастаза, общий билирубин с фракциями, общий белок, мочевина; тимоловая проба, сулемовая проба; аланинаминотрансфераза, аспартатами-нотрансфераза, амилаза, коагулограмма, сахар крови, ЭКГ и УЗИ.
Методы лучевой диагностики Ренгенологические исследования: интраоперационная холангиографии (ИОХГ) и послеоперационная фистулохолецистохолангио- или холангиографии через холецисто- или холангиостому по традиционным технологиям, вульво-фистулография
Ультразвуковые исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: выполнялись на аппаратах SonoAce 8800 фирмы Medison и Sonolain SL1 фирмы Siemens с серой шкалой механическим секторальным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5 МГц, с получением изображения в реальном масштабе времени при сложном ручном сканировании, в В-режиме
Микробиологические методы
Выделение и идентификацию микроорганизмов осуществляли обще-
принятыми бактериологическими методами (Приказ МЗ СССР от 22.04 85 г "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений"). Для изучения степени микробной обсемененности (МО) гнойных очагов определяли количество микробных тел в 1 мл(г) экссудата на основе метода, разработанного под руководством проф.В М Буянова и Г В.Родомана в клинике общей хирургии л/ф РГМУ При отрицательных результатах посевов проводили микроскопию мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли стандартными методами и экспресс-методом с помощью ТТХ-теста. Для изучения степени МО желчи использовали экспресс-методы определения бактериохо-лии по В.М.Буянова и др, (1989) под микроскопом с фазовоконтрастным устройством ФК-4 или МФА-2 (ув 800-900). Степень МО 1 мл желчи определяется путем прямого подсчета количества бактерий в данном препарате и сравнения с данными таблицы.
Статистические методы
Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики Величины статистической значимости различий (Р) определялись по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тактика при ДХ. Холецистэктомию при ДХ выполняли по срочным показаниям в течение одних суток с момента поступления больных (средний срок был от 6 до 18 часов) Холецистэктомию стремились выполнять с использованием малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ). Основанием для традиционной открытой операции были такие факторы, как перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, противопоказания для повышения внутрибрюшного давления при введении газа (декомпенсированная легочно-сердечная недостаточность), плотный околопузырный инфильтрат, определяемый клинически и сонографически, выраженная патология внепе-ченочных желчных протоков (холедохолитиаз с гнойным холангитом), при которой предпочтительно выполнение эндоскопической папиллосфинктеро-томии и назобилиарного дренирования с одновременным или последующим
выполнением ЛХЭ; инфицированный панкреонекроз с парапанкреатическими осложнениями В этих условиях для возможности выполнения операции с использованием миниинвазивных технологий немаловажное значение придавали квалификации и опыту хирурга (как в лапароскопической, так и в открытой хирургии желчевыводящих путей)
В комплексном лечении ДХ и его осложнений важное значение имела антибактериальная профилактика или лечение, адекватное дренирование подпеченочного пространства, адекватная терапия после операции
На основании данных литературы, решений Российских хирургических и эндохирургических форумов, проведенных нами исследований — разработан алгоритм выбора способа операции при ДХ представленный в виде схемы.
Содержание алгоритма оперативного лечения больных с ДХ вытекает из основных принципов выбора тактики и методов хирургического лечения ДХ. В основе выбора способа холецистэктомии лежит принцип минимизации операционной травмы, выбор наименее инвазивных методов (особенно больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями), что позволяет снизить частоту осложнений и летальность -улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных с ДХ.
Микробиологическая характеристика ДХ
Бактериологические исследования проведены у 122 больных с различными формами ДХ. Обращает внимание, что в 51 случае (41,8%) при наличии измененной (инфицированной) желчи при посевах в аэробных условиях роста получено не было, что расценено как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях и побудило нас провести вторым этапом бактериоскопи-ческие исследования, результаты которых приведены и анализированы ниже В целом, при всех формах ОХ чаще высевалась Г- микрофлора- преобладала E.coli - 44,6%, K1 pneumonie - 13,3%, Enterococcus - 9,6%, Ps aeruginosa - 8,4%; среди Г+ микрофлоры чаще встречались: S aureus - 15,7%, S faecahs - 12,1% Часто встречались ассоциации Г- и Г+ аэробных микроорганизмов
Ранее нами было выяснено, что при катаральном ОХ встречалась только аэробная микрофлора (все посевы были положительными), несколько чаще Грам-отрицательная
При ДХ роста не было в 24 случаях флегмонозного ДХ (32,9%) и в 27
случаях гангренозного ДХ (55,1%), что свидетельствует о большой роли анаэробной микрофлоры при ДХ В структуре аэробных микроорганизмов сохранялись примерно те же соотношения
Результаты бактериоскопических исследований при отсутствии роста в аэробных условиях показали из 51 отрицательного посева в аэробных условиях во всех случаях при бактериоскопических исследованиях выявлены микроорганизмы Чаще выявлялись Г- палочки (Bacteroides, Fusobacterium) и Г+ кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus) Эти соотношения сохранялись при флегмонозном и гангренозном ДХ. Г+ палочки (CI perfringens, Actinomyces) определялись значительно реже, в единичных случаях при гангренозном ДХ обнаруживали Г- кокки (Acinetobacter)
Проведенные исследования указывают на значительную роль анаэробной, преимущественно неклостридиальной микрофлоры при деструктивном ОХ, что, в свою очередь, свидетельствует о более быстром формировании эндотоксикоза и его тяжести
Второй важнейшей стороной микробиологических аспектов ДХ является оценка микробной обсемененности содержимого желчного пузыря, динамика которой при различных патоморфологических формах ДХ в зависимости от длительности заболевания Выявлена общая закономерность - при всех формах ДХ микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает в зависимости от срока от начала заболевания, а так же - при более выраженных патоморфологических изменениях стенки желчного пузыря (р<0,001) Ранее полученные данные показали, что при катаральных формах воспаления желчного пузыря микробная обсемененность 1 мл желчи не превышает 104 микробных тел, а в сроки от 1 до 3 суток от начала заболевания не имеет статистически достоверных различий (р>0,05) При деструктивных формах воспаления микробная обсемененность прогрессивно нарастает в каждые последующие сутки от начала заболевания, особенно при гангренозном холецистите, что обуславливает значимость микробиологического компонента в структуре эндотоксикоза при ДХ
Представленные данные о соотношении микробиологических параметров и патоморфологических форм острого холецистита Результаты исследований подтверждают необходимость и значимость ранней декомпрессии и санации желчного пузыря или ранней холецистэктомии (до суток от начала заболевания) при ДХ, как методов неотложной хирургической детоксикации
Технические приемы при ЛХЭ у больных с ДХ
При ограничении доступа к подпеченочному пространству при наличии спаечного процесса и перивезикального инфильтрата использовали пятый 5 мм троакар на 3-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева для отведения большого сальника, 12-перстной и печеночного изгиба ободочной кишки, петель тонкого кишечника. Изменяли положение операционного стола в позицию Фовлера 15 град, и наклоном стола влево на 15-20 град. Подобные манипуляции облегчали визуализацию и подход к желчному пузырю, его шейке, гепатодуоденальной связке, что снижало риск интраопераци-онных повреждений анатомических образований гепатодуоденальной связки.
Использовали «малый» карбоперитонеум (6-10 мм.рт.ст.), что благоприятно сказывалось на показателях венозного возврата и дыхательной функции после операции.
Операционные действия начинали с окаймляющего рассечения брюшины над шейкой желчного пузыря, для этого переводили гартмановский карман в положение, при котором его тракция осуществлялась вправо и на себя. По мере рассечения брюшины, гартмановский карман постепенно перемещали медиально с сохранением натяжения до перевода желчного пузыря в положение "левого поворота" - методика динамического холецистолиф-тинга В такой позиции наиболее доступна латеральная стенка органа.
При наличии фиксации желчного пузыря плотными сращениями к окружающим органам выполняли разделение спаек наконечником электроотсоса с одновременной подачей и эвакуацией физиологического раствора под напором С целью предупреждения перфорации стенки желчного пузыря при выделении и кровотечения из ложа пузыря в печени, использовали технический прием- проделывали отверстие в серозе по бокам желчного пузыря у места ее перехода на печень, вводили наконечник 5 мм аквапуратора и вводили жидкость под серозную оболочку желчного пузыря (гидропрепаровка тканей). Выполнение этого приема в начале операции позволяло проще и достоверней визуализировать трубчатые структуры в зоне треугольника Кало.
Визуализация анатомических структур в подпеченочном пространстве была значительно затруднена при наличии перивезикального инфильтрата. В этих условиях для диссекции элементов в зоне треугольника Кало тоже использовали гидропрепаровку наконечником аквапуратора, так как считаем, что разделение инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря с применением
коагуляции крайне опасно и может использоваться только после визуализации и идентификации анатомических структур
Принципиально отказались от клипирования пузырного протока при наличии воспаления и инфильтрата, так как инфильтрированные ткани могут прорезываться клипсами, что приводит к их преждевременному соскальзыванию и развитию желчеистечения В этих случаях применяли лигатурный способ - пузырный проток перевязывали двумя петлями Редера нитью поли-сорб 3/0 Данный подход позволил достигнуть надежной окклюзии просвета трубчатых структур - не было случаев желчеистечения после ЛХЭ.
При наличии плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, с переходом на гепато-дуоденальную связку, который не удавалось разделить тупым способом - применяли вариант ЛХЭ «от дна». При этом желчный пузырь пересекали в доступной зоне шейки Выделяли из ложа в печени и удаляли, только после этого продолжали осторожную мобилизацию пузырного протока, который перевязывали 2 двумя петлями Редера
Таким образом, применяемые нами технические приемы и модификации приемов позволяют выполнять все этапы ЛХЭ при ДХ и его осложнениях эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных
Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите
Всего было оперировано 802 пациента с ДХ без местных и распространенных форм гнойного перитонита (включая перивезикальные абсцессы)
Среди всех 802 пациентов флегмонозный холецистит встречался наиболее часто - 82,2%. Во всех группах чаще был флегмонозный холецистит -от 76,7% при ОХЭ до 90,2% при МХЭ В старшей возрастной группе гангренозные формы воспаления встречались почти в 2 раза чаще, чем у пациентов до 60 лет. Гистологическая форма в большинстве случаев соответствовала интраоперационному диагнозу
Анализ результатов операций выявил следующее всего умерло 8 больных - летальность составила - 1,0%, из них после МХЭ и ЛХЭ - по 1 пациенту (0,4%), после ОХЭ - умерло 7 (2,2%)
Таблица 4
Показатели летальности после различных вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом
Группы Кол-во Показатели летальности
больных больных Умерло %
1 - ОХЭ 317 7 2,21 ± 0,1
2-МХЭ 244 1 0,41 ± 0,01
3 - ЛХЭ 241 1 0,42 ± 0,01 *
Всего 802 8 1,0 ±0,02
Р <0,001
* - р>0,05 - по отношению к предыдущей строке
Показатели летальности при малоинвазивных способах холецистэктомии (МХЭ и ЛХЭ) были статистически достоверно ниже, чем после традиционной ОХЭ (р<0,001) Это можно объяснить малой травматичностью и переносимостью таких способов холецистэктомии, сравнительно быстрой активизацией и реабилитацией пациентов. Однако ради объективности следует отметить, что МХЭ чаще выполнялась у лиц более молодого возраста и при меньшем количестве гангренозных форм холецистита.
Причины летальности были эктраабдоминальные у всех больных, только в первой группе (ОХЭ) 1 из 7 больных умер от послеоперационной пневмонии, остальные пациенты скончались от ишемического инсульта (1), острого инфаркта миокарда (3), тромбоэмболии легочной артерии (1), острой сердечно-сосудистой недостаточности (2) Тромбоэмболия возникла в 1-е сутки после ЛХЭ, что, возможно, связано с отрицательным действием повышения внутрибрюшного давления при стандартном карбоперитонеуме (10-12 мм рт ст) С целью профилактики подобных осложнений мы использует карбо-перитонеум с внутрибрюшным давлением в пределах 6-8 мм рт ст и не наблюдали каких-либо осложнений, связанных с технологией обеспечения операции Сердечно-легочные причины летальных исходов были связаны с хроническими заболеваниями пациентов на фоне эндотоксикоза при ДХ.
Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения учтены только у 794 из 802 выписанных пациентов (8 умерли), данные в табл. 5
ПГВО развились у 135 больных (17,0%), подавляющее большинство составили раневые ПГВО - 14,4%, внутрибрюшные ПГВО встретились в 2,6% случаев
Таблица 5
Частота раневых и внутрибрюшных ГТГВО после холецистэктомии при ДХ
Группы больных Раневые Внугрибрюшные Всего
абс % абс % абс %
1-ОХЭ (п=311) 55 17,7+1,0 9 2,9+0,1 64 20,6+1,1
2 - МХЭ (п=243) 45 18,5+1,2 8 3,3+0,2 53 21,8+1,4
3-ЛХЭ (п=240) 14 5,9+0,3 * 4 1,7+0,1 * 18 7,5+0,5 *
Итого (п=794) 114 14,4+0,5 21 2,6+0,1 135 17,0+0,6
Р >0,05 >0,05 >0,05
- р<0,001 - по отношению к другим группам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (р>0,05) Наименьшей частотой осложнений сопровождалась ЛХЭ - 7,5% - получены высокодостоверные статистические различия с другими вариантами холецистэктомии (р<0,001) Аналогичные различия выявлены и в структуре ПГВО (раневых и внутрибрюшных)
Среди внутрибрюшных ПГВО у 21 пациента большинство составили инфицированные скопления жидкости (абсцессы) в зоне ложа пузыря в печени - у 17, еще у 2 пациентов в сочетании со сформировавшимся поддиафраг-мальным абсцессом справа, еще у 2 больных были инфицированные подпе-ченочные гематомы. Частота ПГВО была наиболее высокой при ОХЭ и МХЭ - между ними не выявлено статистически достоверных различий (р>0,05). В таблице 6 представлены данные о структуре раневых ПГВО Наиболее часто развивалось нагноение послеоперационных ран - 6,9% (р<0,001), серомы и инфильтраты возникали суммарно примерно с такой же частотой (4,5% и 2,9%). При ЛХЭ частота всех видов раневых ПГВО была ниже, чем при МХЭ и ОХЭ (р<0,001), что мы связываем с троакарными доступами и низкой интраоперационной контаминацией
Таблица 6
Частота раневых ПГВО после холецистэктомии при ДХ
Группы больных Нагноение Серома Инфильтрат Всего
абс % абс % абс % абс %
1-ОХЭ 29 9,3+0,7 17 5,5+0,4 9 2,9+0,2 55 17,7+1,0
2-МХЭ 20 8,2+0,6 14 5,8+0,4 11 4,5+0,3 45 18,5+1,2
3-ЛХЭ 6 2,5+0,2 * 5 2,1+0,2 * 3 1,3±0,1 * 14 5,9+0,3 *
Итого 55 6,9+0,3 36 4,5+0,2 23 2,9+0,1 114 14 4+0,5
Р >0,05 >0,05 <0,01 >0,05
* - р<0,001 - по отношению к другим группам
При ЛХЭ все раневые осложнения развивались в области околопупочной раны, через которую извлекали удаленный желчный пузырь. Для снижения травматичности данного этапа операции и снижения микробной контаминации околопупочной раны использовали расширение раны 2-х и 3-х лепестковым расширителем, крючками Фарабефа, извлечение препарата в контейнере в пластиковом или резиновом контейнере.
При МХЭ и ОХЭ нагноения и серомы возникали практически с одинаковой частотой (р>0,05), а инфильтраты статистически достоверно чаще были после МХЭ - 4,5% против 2,9% после ОХЭ (р<0,01) Достаточно большое число раневых ПГВО после МХЭ связано с ограниченным доступом, необходимостью достаточно длительного расширения минилапаротомной раны со сдавлением ее краев, а так же с относительной сложностью интраоперацион-ных манипуляций, особенно в зоне шейки желчного пузыря и треугольника Кало в условиях ДХ с наличием перипузырного инфильтрата и воспаления.
Развитие раневых и внутрибрюшных ПГВО связано с эндогенным до- и
периоперационным инфицированием на фоне деструктивного холецистита.
* * *
Сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности после различных вариантов холецистэктомии у больных с ДХ имели различия
Среди всех 794 из 802 выписанных пациентов (8 умерли) средний срок стационарного лечения составил 11,3 к/дней, а средний срок нетрудоспособности — 24,2 дня. Показатели сроков лечения при малоинвазивных способах (МХЭ и ЛХЭ) были достоверно ниже, чем после ОХЭ (р<0,01 - 0,001), причем, после ЛХЭ эти показатели были ниже, чем при МХЭ (р<0,001).
Таблица 7
Сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности после различных вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом
Группы больных Кол-во выписанных больных с. зоки лечения
Койко-день Сроки нетрудоспособности
1 - ОХЭ 311 14,6 ± 0,8 29,8 ± 1,7
2-МХЭ 243 11,1 ±0,7* 23,3 ± 1,5 *
3 - ЛХЭ 240 7,3 ± 0,4 18,1 ±1,1
Всего 794 11,3 ±0,4 24,2 ± 0,8
Р < 0,001 <0,001
* - р<0,01 - по отношению к предыдущей строке
Таким образом, сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии показала, что при выполнении ЛХЭ снижается частота раневых и внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений почти в 3 раза Ма-лоинвазивные варианты операции - минидоступная и лапароскопическая хо-лецистэктомия - сопровождаются низкой летальностью, которая почти в 5 раз ниже, чем после традиционной открытой холецистэктомии
Клиническая оценка эффективности и принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после ОХЭ, МХЭ и ЛХЭ при ДХ
Проведена сравнительная оценка различных способов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ПГВО) при ДХ
В исследование включено из всех 802 пациентов - 540, оперированных по поводу ДХ ОХЭ - 180 пациентов, МХЭ - 180, ЛХЭ - 180. Все больные разделены методом случайной выборки на группы сравнения в зависимости от способов профилактики ПГВО (по 30 пациентов в каждой группе) 1 группа - антибиотикопрофилактика (АП) 5-7 суток; 2 группа - АП 5-7 суток + дренирование брюшной полости; 3 группа — АП интраоперационная, 4 — АП интраоперационная + дренажи; 5 группа - дренирование брюшной полости без АП; 6 группа - без дренирования и АП
Изучали микробный пейзаж и обсемененность содержимого желчного пузыря и послеоперационных гнойных очагов. Выбор антибиотика осуществляли по данным антибиотикограмм, полученных в клинике ранее при ДХ -использовали цефалоспорин 3-й генерации (цефтриаксон) Дренирование осуществляли 2 полихлорвиниловыми и силиконовыми трубками диаметром 5-8 мм в под- и надпеченочное пространство Оценивали частоту раневых и внутрибрюшных ПГВО при различных способах холецистэктомии в зависимости от способов профилактики. Частота внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после различных вариантов холецистэктомии у больных с ДХ представлена в таблице 8
Всего внутрибрюшные ПГВО развились у 14 из 540 больных - 2,6% Наименьшей частотой внутрибрюшных осложнений сопровождалась ЛХЭ -1,7% - получены достоверные статистические различия с другими вариантами холецистэктомии (р<0,05) Частота осложнений при ОХЭ и МХЭ не имела достоверных различий (р>0,05) и находилась на уровне 2,8% - 3,3%
Таблица 8
Частота внутрибрюшных ПГВО после различных вариантов
холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы больных охэ (п=180) (по 30 в группе) МХЭ (п=180) (по 30 в группе) ЛХЭ (п= 180) (по 30 в группе) ) Всего (п=540) (по 90 в группе)
п % п % П % п %
1 2 6,7+1,1 2 6,7+1,1 2 6,7+1,1 6 6,7+0,7
3 4 1 3,3+0,5 1 3,3+0,5 - - 2 2,2+0,2
5 6 2 6 7+1,1 3 10,0+1,7 1 3,3+0,5 6 6,7+0,7
Итого 5 2 8+0,4 6 3,3+0,5 3 1,7+0,2 * 14 2,6+0,1
Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,001
* - р<0,05 - по отношению к предыдущим столбцам
Остальные различия между данными в таблице статистически не достоверны (р>0,05)
Частота внутрибрюшных ПГВО отличалась при различных способах профилактики не было выявлено подобных осложнений при 2,4 и 5 способах, т е там, где использовано адекватное дренирование брюшной полости в сочетании с АП и без нее Представляют интерес результаты, полученные при выполнении ЛХЭ, где осложнения отмечены только при длительном послеоперационном курсе АП (1 гр ) и при отсутствии АП и дренирования (6 гр), что так же указывает на роль адекватного дренирования брюшной полости
Полученные данные показали, что на развитие внутрибрюшных ПГВО мало оказывают влияния режимы АП, а основное значение имеет - адекватное дренирование. Несколько иные результаты получены при анализе частоты раневых ПГВО (табл 9)
Таблица 9
Частота раневых ПГВО после различных вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы больных ОХЭ МХЭ ЛХЭ Всего
(п= 180) (по 30 в группе) (п-180) (по 30 в группе) (п=180) (по 30 в группе)) (п=540) (по 90 в группе)
п % п % п % п %
1 6 20,0+3,5 7 23,3+4,1 2 6,7+1,1 * 15 16,7+1,7
2 6 20,0+3,5 7 23,3+4,1 2 6,7+1,1 * 15 16,7+1,7
3 4 13,3+2,3 4 13,3+2,3 0 _ * 8 8,9+0,9
4 4 13,3+2,3 5 16,7+2,9 0 _ ★ 9 10,0+1,0 **
5 6 20,0+3,5 6 20,0+3,5 2 6,7+1,1 * 14 15,6+1,6
6 7 23,3+4,1 6 20,0+3,5 3 10,0+1,7 * 16 17,8+1 8
Итого 33 183+1 3 35 19,4+1,4 9 5,0+0,3 * 77 14,3+0,6
Р >0,05 >0 05 <0,01 >0,05
* - р--0,01-0,001- по отношению к предыдущим столбцам ** - р<0,01 - по отношению к другим строкам
Всего раневые III ВО развились у 77 из 540 больных - 14,3% Наименьшей частотой раневых осложнений сопровождалась ЛХЭ — 5,0% - получены достоверные различия с другими вариантами холецистэктомии (р<0,001). Частота осложнений при ОХЭ и МХЭ не имела статистически достоверных различий (р>0,05) и находилась на уровне 18,3% - 19,4%
Раневые осложнения были при всех способах профилактики. Частота их отличалась при различных способах профилактики: статистически достоверно ниже эти показатели были лишь при 3 и 4 вариантах профилактики (р<0,01), где применялись интраоперационные режимы АП; между остальными вариантами профилактики не было получено статистически достоверных различий (р>0,05) Между ОХЭ и МХЭ так же не выявлено достоверных различий в частоте раневых 111 ВО (р>0,05). Лишь при ЛХЭ частота ПГВО при всех вариантах профилактики была достоверно ниже, чем при ОХЭ и МХЭ (р<0,01-0,001), а при интраоперационных режимах АП этих осложнений не зарегистрировано
Одним из самых серьезных раневых осложнений является нагноение послеоперационной раны; частота нагноений ран приведена в табл.16 Всего нагноения ран развились у 36 из 540 больных - 6,7% Наименьшей частотой раневых осложнений сопровождалась ЛХЭ - 2,2% - получены достоверные статистические различия с другими вариантами холецистэктомии (р<0,001) Частота этих осложнений при выполнении ОХЭ и МХЭ не имела статистически достоверных различий (р>0,05) и находилась на уровне 9,4% - 8,3%
Таблица 10
Частота нагноений послеоперационных ран после различных вариантов холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом (абс/%)
Группы больных ОХЭ МХЭ лхэ Всего
(п=180) (п=180) (п=180) (п=540)
(по 30 в группе) (по 30 в группе) (по 30 в группе) ) (по 90 в группе)
п % п % п % п %
1 3 10,0+1,7 4 13,3+2,3 1 3,3+0,5 * 8 8,9+0,9
2 3 10,0+1,7 3 10,0+1,7 1 3,3+0,5 * 7 7,8+0,8
3 2 6,7+1,1 ** 1 3,3+0,5* ** 0 - * *« 3 3,3+0,3 **
4 2 6,7+1,1 ** 1 3,3+0,5* ** 0 _ * *# 3 3,3+0,3 **
5 3 10,0+1,7 3 10,0+1,7 1 3,3+0,5 * 7 7,8+0,8
6 4 13,3+2,3 3 10,0+1,7 1 3,3+0,5 * 8 8,9+0,9
Итого 17 9,4+0,7 15 8,3+0,6 4 2,2+0,1 * 36 6,7+0,3
Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
*-р<0,01-0,001-по отношению к предыдущим столбцам **- р<0,05-0,001-по отношению к другим строкам
Нагноения ран были при всех способах профилактики Частота их отличалась при различных способах профилактики: статистически достоверно ниже эти показатели были лишь при 3 и 4 вариантах профилактики (р<0,05-0,001), причем при всех способах холецистэктомии, где применялись интрао-перационные режимы АП, между остальными вариантами профилактики не было получено достоверных различий (р>0,05) Между ОХЭ и МХЭ так же не выявлено достоверных различий в частоте нагноений ран (р>0,05). Лишь при ЛХЭ частота ПГВО при всех вариантах профилактики была достоверно ниже, чем при ОХЭ и МХЭ (р<0,01-0,001), а при интраоперационных режимах АП этих осложнений не зарегистрировано. Однако следует отметить, что частота нагноений при МХЭ на фоне интраоперационных режимов АП статистически достоверно была ниже, чем при ОХЭ (р<0,05)
* * #
Полученные данные показали, что на развитие внутрибрюшных ПГВО мало оказывают влияния режимы АП, основное значение имеет — адекватное дренирование А интраоперационная АП является эффективным методом профилактики раневых ПГВО.
ВЫВОДЫ
1 При деструктивном холецистите преобладает Грам- отрицательная аэробная микрофлора и анаэробная микрофлора При ДХ микробная обсеме-ненность содержимого желчного пузыря нарастает вместе со сроком от начала заболевания и выраженности деструктивных изменений в стенке пузыря
2 Ультразвуковыми признаками деструктивного холецистита являются: поперечный размер желчного пузыря более 30 мм и двухконтурность его стенки, которые встречаются в 100% случаев
3 Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холеци-столифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обрабоки пузырного протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение желчного пузыря) позволяют безопасно выполнить этапы операции при ДХ и осложненном холецистите
4 Малоинвазивные операции при ДХ - МХЭ и ЛХЭ - сопровождаются низкой летальностью - 0,4%, которая в 5 раз ниже, чем после ОХЭ - 2,2%
5 При ЛХЭ частота раневых и внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений ниже, чем при ОХЭ и МХЭ в 3 раза, а
частота нагноений ран снижена с 9,3-8,2% до 2,5%
6 Малоинвазивные варианты операции при деструктивном холецистите приводят к сокращению сроков стационарного лечения с 14,6 до 11,1-7,3 к/дня и сроков нетрудоспособности с 29,8 до 23,3-18,1 дня.
7 Принципы профилактики ПГВО после холецистэктомии при ДХ основаны на периоперационной антибиотикопрофилактике и адекватном дренировании под- и надпеченочного пространства На частоту внутрибрюшных ПГВО мало оказывают влияния режимы АП, основное значение имеет - адекватное дренирование Интраоперационная антибиотикопрофилактика - эффективный способ профилактики раневых ПГВО.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Для диагностики ДХ необходимо использовать УЗИ в динамическом режиме1 100% признаками деструкции стенки желчного являются - поперечный размер более 30 мм и двухконтурность его стенки.
2. Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холеци-столифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обработки пузырного протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение пузыря из брюшной полости) позволяют безопасно выполнить все этапы операции при ДХ
3. Холецистэктомию из мини-доступа при ДХ желательно выполнять только в малые сроки от начала заболевания, при отсутствии перивезикаль-ных осложнений Данный вариант операции не приводит к существенному снижению частоты послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с открытой холецистэктомией.
4. ЛХЭ может быть операцией выбора при ДХ при отсутствии плотного перивезикалъного инфильтрата или распространенного перитонита
5. Основой профилактики ПГВО после холецистэктомии при ДХ являются: интраоперационная антибиотикопрофилактика препаратами, подавляющими Грам- отрицательную аэробную и анаэробную микрофлору и адекватное дренирование под- и надпеченочного пространства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите технические особенности и профилактика осложнений // Эндоскопическая хирургия - 2001. - №2. - С 40 - 40
(соавт . Маскин С С., Бобырин А В , Шеманаев Ю.Ф , Слышкин Н М, Скоркин В В , Выскуб М.Н, Ряснянская Е Е.)
2 Лапароскопическая и миниинвазивная холецистэктомия при остром холецистите // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии / Матер. Пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии. - СПб • Предприятие ЭФА. Изд-во Б&К, 2002 -С 66-67
(соавт. Маскин С С., Фетисов Н И., Бобырин A.B., Ряснянская ЕЕ)
3 Малоинвазивная хирургия острого холецистита // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии - 2002 - Т 12, № 5 (Прилож. № 17) - С 57-57
(соавт Маскин С.С., Фетисов Н.И, Бобырин AB)
4. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при деструктивном холецистите / Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические и социальные аспекты). — Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (Выпуск № 3, том № 60). - Волгоград- ООО «Принт», 2004. - С. 164 - 167 (соавт Маскин С С., Фетисов Н И., Ирхин А.И )
5. Профилактика гнойных осложнений после холецистэктомии при деструктивном холецистите Матер XI международ конф хирургов-гепатологов России и стран СНГ / Анналы хирургической гепатологии - 2004. - С 138- 138 (соавт. Маскин С С , Фетисов Н.И,)
6 Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений в хирургии деструктивного холецистита // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопростологии - 2004 -Т 14, №5. (Прилож №23) - С. 103 -103 (соавт Маскин С С , Фетисов НИ)
7 Профилактика гнойных осложнений срочной холецистэктомии при деструктивном холецистите // Международный хирургический Конгресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005 - С 224-225 (соавт Маскин С С , Фетисов НИ)
Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать трафаретная Гарнитура Тайме Заказ 1027 от19 11 2007г ТиражШО экз
Изготовлено ООО «Парус-Н», ул Таращанцев, 7
Оглавление диссертации Ирхин, Андрей Александрович :: 2007 :: Волгоград
Страницы
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСОВ
ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Обзор литературы) 10
1.1. Современное состояние вопросов выбора тактики и способов хирургического лечения деструктивного холецистита 10
1.2. Современные принципы профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в хирургии деструктивного холецистита 18
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Характеристика клинических исследований 36
2.2. Характеристика методов исследования 40-
ГЛАВА 3 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ПРИ
ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕХНИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 44
3.1. Принципы диагностики и выбора тактики лечения деструктивного холецистита 44
3.2. Микробиологическая характеристика деструктивного холецистита 50
3.3. Клиническая оценка разработанных технических приемов при лапароскопической холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом 54-
ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОФИЛАКТИКИ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ 58
4.1. Сравнительная клиническая оценка ближайших результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите 58
4.2. Клиническая оценка эффективности и принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите 64
Введение диссертации по теме "Хирургия", Ирхин, Андрей Александрович, автореферат
Актуальность исследования. Острый холецистит (ОХ) является самым частым острым хирургическим заболеванием у больных пожилого и старческого возраста (Буянов В.М. и др., 1986; Шулутко A.M., 1990; Савельев B.C. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1998; Hayashi М., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997). Уровень послеоперационной летальности достигает 4 - 12% (Стручков В.И. и др., 1978; Пиковский Д.Л. и др., 1984; Балалыкин А.С. и др., 1990; Малиновский Н.Н. и др., 1993; Савельев B.C. и др. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Смаков Г.М. и др., 1998; Martines Ramos С. и др., 1993), а у больных пожилого и старческого возраста до 10 - 30% (Буянов В.М. и др., 1990; Мирошников Б.Н. и др., 1994; Кузин Н.М. и др., 1995; Смаков Г.М. и др., 1998; Patterson EJ. и др., 1996; Tokunaga Y. и др., 1997).
Проблема усугубляется тем, что у больных пожилого и старческого возраста преобладает деструктивный холецистит (ДХ) (Пиковский Д.Л. и Гольбрайх В.А., 1984; Шулутко A.M., 1990; Мирошников Б.Н. и др., 1993; 1994; Дуданов И.П. и др., 1997; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С. и др., 1998; Gruber P.J. и др., 1996), с развитием гангрены, септических осложнений, желтухи, бактериохолии, холангита (Джалашев Я.Х., 1992; Алиев С.А., 1998; Abraham Н. и др., 1991; Tokunaga Y. и др., 1997). При выраженных па-томорфологических изменениях в желчном пузыре и брюшной полости клинические проявления часто бывают стертыми, что обуславливает трудности диагностики и невозможность установления истинных форм заболевания и его тяжести (Буянов В.М. и др., 1990; Быков А.В. и др., 1994; Гурин Н.Н. и др., 1994; Родионов В.В. и др., 1996; Дуданов И.П. и др., 1997; Prousalidis J. и др., 1996).
Тактика лечения обсуждались на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва
2005) в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенно стью результатами лечения данной категории больных.
Проблема гнойно-воспалительных раневых и внутрибрюшных осложнений после холецистэктомии (ХЭ) является актуальной, особенно при деструктивных формах холецистита.
В настоящее время для хирургического лечения различных форм холецистита широко применяются три варианта холецистэктомии: открытая (ОХЭ), минидоступная (МХЭ) и лапароскопическая (ЛХЭ). Частота гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) остается на достаточно высоком уровне, особенно при деструктивных формах ОХ. Существующие способы антибио-тикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу холецистита применяются в зависимости от степени загрязненности операции, обладают достаточно эффективностью. Однако нет четких рекомендаций по объему профилактики при различных формах холецистита, различных вариантах холецистэктомии. Не вполне четко определена роль и необходимость дренирования подпеченочного пространства после различных вариантов ХЭ при различных форма холецистита.
Распространенность холецистита, не вполне удовлетворительные результаты профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений определяют актуальность исследования и необходимость поиска эффективных способов профилактики.
В основу исследования положена гипотеза о возможности повышения эффективности профилактики гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений в зависимости от формы холецистита и способа холецистэктомии. Применение эффективных технологических приемов выполнения операции, создание эффективных концентраций антибиотиков в зоне операционного действия, адекватное дренирование подпеченочного пространства должно привести к снижению частоты этих осложнений, что приведет к улучшению результатов лечения данной категории больных.
Все это определяет актуальность исследования по теме диссертации, которое выполнено в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии Вол-ГМУ, номер госрегистрации 01.9. 90000422.
Цель исследования. Снизить частоту послеоперационных внутри-брюшных и раневых осложнений и летальность при различных вариантах хо-лецистэктомии и улучшить результаты лечения больных с деструктивным холециститом.
Задачи исследования. 1. Определить микробиологическую картину деструктивного холецистита у больных, перенесших холецистэктомию.
2. Разработать и оценить технические приемы при лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом, позволяющие снизить возможность интраоперационных осложнений;
3. Провести сравнительную клиническую оценку результатов открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном-холецистите;
4. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности анти-биотикопрофилактики и дренирования подпеченочного пространства в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите;
5. Уточнить принципы профилактики осложнений при открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом.
Научная новизна. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита.
2. Получены новые данные об эффективности различных способов профилактики внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений при различных вариантах холецистэктомии.
Практическая ценность. 1. Получены новые данные о частоте послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений после открытой, минидоступной и лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите при использовании различных способов профилактики, показывающие практические преимущества малоинвазивной холецистэктомии.
2. Разработаны и внедрены модифицированные приемы выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите.
3. Внедрение разработанных методов профилактики позволило снизить частоту внутрибрюшных и раневых осложнений после различных вариантов холецистэктомии при деструктивном холецистите.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедрах госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ «Новые технологии в медицине экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004); на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004).
Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: госпитальной хирургии, хирургических болезней с проктологией ФУВ, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 на Российском и международном уровне, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом"
ВЫВОДЫ
1. При деструктивном холецистите преобладает Грам- отрицательная аэробная микрофлора и анаэробная микрофлора. При деструктивном холецистите микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает вместе со сроком от начала заболевания и выраженности деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
2. Ультразвуковыми признаками деструктивного холецистита являются: поперечный размер желчного пузыря более 30 мм и двухконтурность его стенки, которые встречаются в 100% случаев.
3. Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холе-цистолифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обрабоки пузырного протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение желчного пузыря из брюшной8 полости) позволяют безопасно выполнить все этапы операции при деструктивном и осложненном холецистите.
4. Малоинвазивные варианты операции при деструктивном холецистите - минидоступная и лапароскопическая холецистэктомия - сопровождаются, низкой летальностью — 0,4%, которая в 5 раз ниже, чем после традиционной-открытой холецистэктомии - 1,9%.
5. При ЛХЭ частота раневых и внутрибрюшных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений ниже, чем при ОХЭ и МХЭ в 3 раза, а частота нагноений ран снижена с 9,3-8,2% до 2,5%.
6. Малоинвазивные варианты операции при деструктивном холецистите приводят к сокращению сроков стационарного лечения с 14,6 до 11,1-7,3 к/дня и сроков нетрудоспособности с 29,8 до 23,3-18,1 дня.
7. Принципы профилактики ПГВО после холецистэктомии при деструктивном холецистите основаны на периоперационной антибиотикопрофилак-тике и адекватном дренировании под- и надпеченочного пространства. На частоту внутрибрюшных ПГВО мало оказывают влияния режимы антибиотикопрофилактики, основное значение имеет — адекватное дренирование. Интраоперационная антибиотикопрофилактика - эффективный способ профилактики раневых ПГВО.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики деструктивного холецистита необходимо использовать УЗИ в динамическом режиме: 100% признаками деструкции стенки желчного являются - поперечный размер более 30 мм и двухконтурность его стенки.
2. Модифицированные технические приемы ЛХЭ (динамический холе-цистолифтинг, гидропрепаровка, лигатурный способ обработки пузырного протока, ЛХЭ «от дна», безопасное извлечение желчного пузыря из брюшной полости) позволяют безопасно выполнить все этапы операции при деструктивном и осложненном холецистите.
3. Холецистэктомию из мини-доступа при деструктивном холецистите желательно выполнять только в малые сроки от начала заболевания, при отсутствии перивезикальных осложнений. Данный вариант операции не приводит к существенному снижению частоты послеоперационных внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с открытой холецистэктомией.
4. ЛХЭ может быть операцией выбора при деструктивном холецистите при отсутствии плотного перивезикального инфильтрата или распространенного перитонита
5. Основой профилактики ПГВО после холецистэктомии при деструктивном холецистите являются: интраоперационная антибиотикопрофилактика препаратами, подавляющими Грам- отрицательную аэробную и анаэробную микрофлору и адекватное дренирование под- и надпеченочного пространства.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Ирхин, Андрей Александрович
1. Алиев С.А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 25 - 29
2. Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Роль неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе осложненных форм острого холецистита // Клин.хир. -1986.- № 9. С. 20-22
3. Арикьянц М.С., Тышко А.Г., Захараш М.П. и др. Диагностика, профилактика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции печени и желчных путей: Метод, рекомендации. К., 1987. - С.24
4. Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в этиологии и патогенезе желчнокаменной болезни // Хирургия.- 1988. №9. - С. 70 - 72
5. Арикьянц М.С., Тышко А.Г., Захараш М.П. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей. Киев: Наук, думка, 1991. - С. 112
6. Арипов У.А., Арипова Н.У. Холецистит и его осложнения // Респ. Научно-практическая конференция с международным участием. Бухара,1997. С.6-7
7. Атаджанов Ш.К. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Всеросс. Конф. Хирургов. Махачкала: Республик. Газетно-журнальная типография, 2005.- С.110-110
8. Ахундов И.Т. Эндолимфатическая терапия перитонита // Хирургия.1998.-№7.- С.17-19
9. Бабаев Ф.А., Климов А.Е., Иванов В.А. Ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия.- 2006. № 3. -С. 21-22
10. Барсегян А.А., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ятрогенное повреждение диафрагмы при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хир. 2001. - №3. - С. 18 - 19
11. Бебуришвили А.Г., Житникова К.С., Нестеров С.С. и др. Принципы лечения острого холецистита. В сб. Экстренная хирургия, желчнокаменной болезни. Тез. Всеросс. конф. хир. - Ессентуки, 1994. - С. 105 - 106
12. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Пугачева Л.Л., Иевлев В.А. Лимфо-логические методы в комплексном лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Вестник ВМА. Волгоград, 1995.- №1. - С.117-121
13. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Гольбрайх В. А., и др. Принципы эндо-лимфатической терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Актуальные вопросы современной хирургии. -Астрахань, 1996. С.113-118
14. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.Н., Бурчуладзе Н.Ш. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита. Хирургия.- 2005,- №1. С. 43-47
15. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.Н. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаро-томных и лапароскопических операций. Эндоскопическая хирургия. -2005. №4. -С. 29-34
16. Безрук И.А. Внутрибольничная инфекция хирургического стационара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика: вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики ) // Автореферат дисс. .канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1991. -С 23
17. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций // Медицинский журнал. Фарматека.- 1998. №5. - С.84-86
18. Белобородое В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций //Хирургия. Приложение -№1,- 2004.- С.11-13t
19. Белобородое В.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций // Хирургия. (Приложение №1).- 2005. - С. 26-30
20. Белов Е.Н., Афендулов С.А., Смирнов А.Д. и др. 10-летний опыт видеолапароскопического лечения острого калькулезного холецистита // Меж-, дународный хирургический конгресс. Труды конгресса.2005.- Ростов-на-Дону., С191
21. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Кубачев К.Г., Непомнящая С.Л. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита // Вестн. хир. 2001. - Т. 160, № 6. - С. 92 - 95
22. Борисов А.Е., Левин Л.А. Ш съезд Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.) // Вест. хир. 2001. -Т. 160, №1. - С. 106-108
23. Бородач В.А., Бородач А.В. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. — 2002. -№11.-С. 38-41
24. Брискин Б. С. // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. -№ 2(4) -С. 127.
25. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибиоти-копрофилактика в абдоминальной хирургии // Хирургия. №1'. 2003. Приложение №1. - С.9-13
26. Брискин Б.Н., Хачатрян Н.Н. Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных перитонитом // В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре.- М., 2003. С. 34-45
27. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии. Хирургия. 2005. -№6. — С. 2430
28. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия (особенности, результаты) // Эндоскопическая хир. 2001. - №3. - С. 11 - 12
29. Бударин В.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии. Хирургия.- 2005. -№5. -С. 35-38
30. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Бродинона Н.С., Харитонов С.В. Фармако-кинетика и клиническая оценка лимфотропной антибиотикотерапии // Советская медицина. 1987. - №9. - С.41-45
31. Буянов В.М. Профилактика нагноений послеоперационных ран. Актуальные вопросы современной хирургии // Труды всероссийской научно-практической конференции хирургов. Волгоград, 1993, - С 12
32. Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. //Хирургия. 1996. - №9. - С.4-7
33. Буянов В.М., Ахметеи Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита. // Хирургия. 1997. - №8. - С. 13-18
34. Быков А.В. Диагностика нарушений лимфообращения при хирургических заболеваниях//Хирургия. 1990. - №5. - С.149-153
35. Быков А.В., Лысманова Е.Г. Диагностика и хирургическое лечение скрытой формы гнойно-деструктивного холецистита. В сб.: Экстр: хирургия желчнокаменной болезни. — Тез. Всеросс. конф. хир. Ессентуки, 1994. - С. 54 - 55
36. Вавилов В.Н., Мясникова М.О., Фатеева Л.И. и др. // Клиническая лим-фология. Москва; Подольск, 1985. - С.145 - 146
37. Веселовский Б.А., Уханов А.П. Основные принципы использования, лапароскопии в лечении больных острым холециститом // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса. Ростов-на-Дону., 2005.-С.196-197
38. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Сафронов В.В., Кашеваров С.Б., Шпаченко Ф.А. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии. Хирургия,- 2002. -№3. -С. 4-9
39. Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных, больных. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. I конгресс московских хирургов. Тез. Докл. М.: Геос, 2005. - С. 281-282
40. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тезисы докладов П российской научно-практической конференции с международным участием. -М., 1999. G.51-52
41. Возлюбленный С.И., Деговцов Е.Н. и др. Оперативное лечение острого холецистита // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса. Ростов-на-Дону.-2005.- С.197-198
42. Возлюбленный С.И., Деговцов Е.Н., Возлюбленный Д.Е., Возлюбленный А.С. Опыт оперативного лечения острого холецистита. Неотложнаяи специализированная хирургическая помощь. 1< конгресс московских хирургов. Тез. Докл. М.: Геос, 2005. - С. 284-284
43. Войновский А.Е., Колтович А.П. Эндовидеохирургические вмешательства при остром холецистите // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса,- Ростов-на-Дону.,-2005.- С 198
44. Воробьев В.А., Маштаков Д.В., Сорокин Ю.В., Сторожук В.Т. Лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хир. гепа-тологии . 2004. - Т 9, №2. - С. 116
45. Галашев В.И., Зотиков С.Д., Глянцев С.П. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. -№3.-С. 15-18
46. Галимов О.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.П., Нуртдинов М.А. Осложнения при лапароскопических холецистэктомиях // Тезисы V Съезда Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии.- 2002. — С. 5-7
47. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Лапароскопическая холецистэктомия осложнения и их профилактика. //Анналы НЦХ РАМН. - 1996. - №6. - С.14-18
48. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Серьезные хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия . 1998. - №1. - С.22-23
49. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. -С. 336
50. Гальперин Э.И. Гепатобилиарная хирургия 2008 года. Какой она будет? // Анналы хир. гепатологии. 1998. - Т.З, №1. - С. 132 -135
51. Ганжий В.В. Организационно-тактические вопросы лечения острого холецистита у гериатрических больных // Клин. хир. 1997. - №5-6. - С. 37 -39
52. Гарелик П.В., Могилевец Э.В., Цилиндзь И.Т. Совершенствование техники лапароскопической холецистэктомии // Анналы хир.гепатологии. -2007. Т. 12, №3. — С.53-54
53. Гельфанд Б.Р., Трескина О.С. Руководство по неотложной хирургии // Под ред. В.С.Савельева,- М., 1986.- С.78-110
54. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции.- М., 2002.-С. 144
55. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Пухаев А.Д. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. // В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре.-М., 2003,- С.46-58
56. Глухов В.И. Применение малоинвазивных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости // Тихоокеанский медицинский журнал. 2002. - № 2 (9). - (Спец. вып. - Современные технологии в хирургии). -С. 42 - 45
57. Гоголь Л.И., Порханов В.А., Равовой А.А., Мултух И.Г. и др. Антибиотикопрофилактика в современной хирургии // Методические рекомендации. Краснодар, 1997. С. 21-22
58. Гольбрайх В.А., Житникова К.С., Писарев В.Б. Морфологические изменения желчного пузыря и микрофлора желчи при первичном остром* холецистите // Хирургия. 1986. - №2. - С. 28 - 32
59. Гольбрайх В.А., Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: Дисс.док.мед. наук- Волгоград, 1998. -С.5
60. Горбунов О.М., Савченко Ю.П., Коровин А.Я., Сахно В.Д. К рациональной тактике при экстренной хирургии желчно-каменной болезни. В сб.: Экстренная хирургия желчно-каменной болезни. Тез. Всеросс. конф. хир. - Ессентуки, 1994. - С. 144 -174
61. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агалов М.А., Корниенкр B.C. Причины формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии // Анналы хир.гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С.55-56
62. Горский В.А., Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Ованесян Э.Р., Герцог А.А., Воскресенский П.К. Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецистэктомии и варианты его остановки // Анналы хир. ге-патологии. 2001. - Т.6, №2. - С. 95 - 99
63. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей.-М.: Медицина , 1996.- С.415
64. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. — М., 1997.-С. 212
65. Гостищев В.К. // Профилактика раневой инфекции. Методические рекомендации. М., 1998.-С.17
66. Гринзад Ю.М., Мельникова В.И., Василенко А.Ю. Иммуномодуляция физическими факторами в профилактике послеоперационных инфекций // Тезисы докладов П российской научно-практической конференции с международным участием.- М., 1994. С.75-76
67. Гуляев А.Е., Лиховицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии //Клиническое руководство.- М., 2003.- С. 19-47
68. Давыдовский И.В. Морфология раневого процесса и основные закономерности его развития. // В кн.: Труды конференции по раневой инфек-ции.-М., 1946.-С.5-21
69. Данилов К.Ю. Регионарная лимфотронная терапия гнойно-воспалительных хирургических заболеваний: Автореф. дис. . д-ра мед.наук: М., 1989.-С. 50
70. Данилов К.Ю., Родоман Г .В., Ордуян С.Л. и др. Антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей. В сб.: Акт. вопр. абдомин. хир. (Тез. докл. VII Всероссийск. съезда хирургов). -Л., 1989. С. 39 - 40
71. Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И., Возлюбленный М.С., Сердюкова Т.В., Васин Е.И., Ефременко Н.Д., Возлюбленный А.С. Миниинвазивное оперативное лечение острого деструктивного холецистита // Анналы хир. гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С.62-62
72. Дедерер Ю.М., Крылов Н.П. Антибактериальная терапия при заболеваниях печени и желчных путей // Хирургия. 1988. - №1. - С. 106
73. Джорджикия Р.К., Курмаев Ш.М., и др. Опыт малоинвазивной хирургии острого холецистита // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса. Ростов-на-Дону,2005. - С.204-205
74. Джорообеков А.Д., Ибраимов Д.С., Ниязбеков К.И., Мадумаров А.Г. Холецистэктомия из минидоступа // Анналы хир. гепатологии. 2007. -Т.12,№3.-С.62-62
75. Джумабаев С.У., Рахинов В.А., Хакинов В.А. и др. Регионарная лимфо-тропная терапия // Хирургия. 1994. - №11. - С.70-73
76. Джумабаев С.У., Буянов В.М., Данилов К.Ю., Джумабаев Э.С. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикоте-рапии в хирургии // Клиническая хирургия . 1987. - С. 14-17
77. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смоланский А.З. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической практике . М., 1999. - С.65
78. Добровольский С.Р., Голдин В.А., Богопольский П.М., Иванов М.П. и др. Осложнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Анналы хир гепатологии. 2004. - Т.9,№2. - С. 121
79. Донцов В.И., Попова Т.А., Башкова Н.М., Юровская А.И. Внутриболь-ничные инфекции в г.Екатеренбурге в 90-егг. XX века // Тезисы докладов II российской Научно-практической конференции с международным участием. М.,1999.- С.87-88
80. Дубров Э.Я., Иванов П.А. УЗИ и выбор лечебной тактики у больных острым холециститом // Хирургия. 2001. - № 10. - С. 65 - 66
81. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А., Андреев Ю.В., Алонцева Н.Н., Соболев В.Е. Оценка эффективности дренирования' брюшной полости // Вест. хир. 2001. - Т. 160, №1. - С. 63 - 66
82. Евтихова Е.Ю., Евтихов P.M., Гагуа А.К., Сорокин С.Ю. и др. Лечебная тактика при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хир. гепатологии. -2004. Т.9, №2 С. 122
83. Егоров В.И., Цвилих С.М. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. -1997. №2. С.20-22
84. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегян А.А. Лапароскопическая холе-цистэктомия при остром холецистите // Анналы хир. гепатологии. -2001. Т.6, №2. - С. 72 - 82
85. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Григорян А.Р. и др. // Клиническая лим-фология. — Москва; Подольск, 1985.- С.145 146
86. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Белопольский А.А., Григорян А.Р. Состояние неспецифического гуморального иммунитета при эндолимфати-ческой антибиотикотерапии хирургических инфекций // Хирургия .-1987.-№1.- С.76-78
87. Ермолов А.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. и др. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1998. - №2. - С. 11 - 13
88. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему. Хирургия.- 2004.-№ 5.-С. 4-9
89. Ерюхин И.А., Белый В .Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция. Л., 1989. - С. 262
90. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции // Руководство.- СПб: Питер; 2003. С. 864
91. Ефименко НА., Базаров А.С., Белобородов В.Б., Войновский Е.А. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных, форм хирургических инфекций. // Методические рекомендации ГВМУ МО РФ. Москва; 2004.-С.5-7
92. Ефименко Н.А., Гучев И.А. Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. // Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. - С. 12-13
93. Ефименко Н.А., Гучев И.А. Антибактериальная терапия и профилактика цефалоспоринами Ш поколения (без антисинегнойной активности) в абдоминальной хирургии. // Хирургия. Приложение-№1.- 2005.- С 37- 43
94. Жебровский В.В., Меньшикова Г.Т., Медшцев В.Г. Ранние осложнения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу деструктивных форм аппендицита // Физилогия и патология органов пищеварения. Симферополь, 1978; - С.50-94
95. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.- М.: Медицина, 1981.- С.5-181
96. Жданов Г.Г., Савинов Т.Х. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия при гнойно-септических заболеваниях в хирургии. Актуальные вопросы современной хирургии // Труды всероссийской научно- практической» конференции хирургов. Волгоград 1993. - С.19
97. Жидовинов Г.И., Иголкина JI.A. Синдром эндогенной интоксикации при остром холецистите и его лечение. В сб.: Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. Тез. Всеросс. конф. хир. - Ессентуки, 1994. - С. 124 - 125
98. Загидов М.З., Загидова A.M. Гнойно-септические осложнения острого» холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. I конгресс московских хирургов. Тез. Докл. М.: Геос, 2005. - С. 296-296
99. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Горбенко Ю.Ф. с соавт. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в сосудистой хирургии // Клиническая хирургия. 1990. - №3. - С.З0-32
100. Захаров Ю.И., Лобаков А.И., Филижанко В.Н. К вопросу о профилактике осложнений лапароскопической холецистэктомии, связанных с диагностическими и тактическими ошибками, Всеросс. Конф. Хирургов.
101. Махачкала: Республик. Газетно-журнальная типография, 2005.-С.132-133
102. Земсков B.C., Тышко А.Г., Арикьянц М.С. Неклостридиальная анаэробная инфекция при осложненном холецистите // Вестн. хир. — 1986. — Т. 137, №9. С. 35 - 38
103. Зубарев П.Н., Синиченко F.H. Современное состояние проблемы анти-биотикотерапии при хирургической инфекции брюшной полости // Вестн.хир. 1990. - №4. - С. 145
104. Зубарева Н.А., Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И., Паршаков А.А. и др. Периоперационная профилактика гнойно-септических осложнений при остром калькулезном холецистите // Анналы хир. гепатоло-гии. 2004 . - Т.9, №2. - С.125
105. Зубков М.Н., Чегин В.М., Зубков М.М. Современные принципы анти-биоткопрофилактики хирургических инфекций // Кремлевская медицина. Клинический вестник . 2001.- №2,- С.25- 32
106. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи: М:: МГУП., 2002. - С. 270
107. Иванов Г.А., Лебедев В.Ф., Сидельникова О.П., Суборова Т.Н. Частота-выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран различного происхождения // Актуальные вопросы инфекции в хирургии.- М., 1999. С.155-157
108. Иванов C.B., Голиков А.В., Бельченков А.В. Хирургическая тактика у больных с острым холециститом // Анналы хир. гепатологии.-2004. -Т.9, №2. С. 126
109. Кайкенов Т.Е., Кожахметов С.Б., Эстияров Д.Б., Зачупейко А.В., Ивченко В.В., Васенин С.А. Малоинвазивные операции на желчных путях // Анналы хир. гепатологии. — 2007. Т.12, №3. - С.74-74
110. Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н., Боев С.Н. и др. Экстренные видеолапа-роскопичекие холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса.- Ростов-на-Дону.,- 2005.- С.212
111. Кибизова А.Э., Тотиков В.З. Лапароскопические холецистэктомии у больных старше 60 лет с деструктивными формами острого холецистита // Международный хирургический конгресс. Труды конгресса.- Ростов-на-Дону., 2005.-С.212
112. Клейменов О.П., Гиршин М.С. Профилактика гнойно-септических осложнений в сердечно-сосудистой хирургии // Тез. докл. 8-го Веер, сьезда хир. Краснодар, 1995. - С. 494
113. Козаченко Н.В., Шетинов Ю.М., Бисмильдин Х.Б. и др. Влияние прямой -эндолимфатической терапии на показатели иммунного статуса // Клиническая лимфология: Тез. докл. Всесоюзн. конф.- М.- Подольск , 1985.-С.226
114. Козлов В.А., Чернядьев С.А., Прокопов А.Ю., Айрапетов Д.В., Мака-рочкин А.Г. преимущества экстренных операций при остром калькулез-ном холецистите // Анналы хир. гепатологии. 2007. - Т.12, №3. - С.76
115. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. JL: Медицина, 1989. - С. 160
116. Колкер И.И., Борисова O.K. Микробиологические аспекты проблемы не-клостридиальной анаэробной инфекции в хирургии. П Всесоюзн. конф. "Раны и раневая инфекция" Тез. докл.: Москва, 1986. - С. 204 - 206
117. Колкин Я.Г., Шаталов А.Д., Хацко В.В., Дудин A.M., Шатаов.С.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите в современной хирургической клинике // Анналы хир. гетатологии. — 2004.-Т.9, №2.- С. 131
118. Колуканов И.Е., Уланова В.И. Беспалова Г.И. Основные возбудители послеоперационных гнойных осложнений и их чувствительности к антибиотикам // Веста. Хирургии.- 1994.- №5-6. С.118-120
119. Короткевич А.Г., Кузнецов В.В. Профилактика осложнений хирургического лечения острого холецистита // Анналы хир. гепатологии. 2004. -Т. 9, №2. - С.132
120. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.-М.Медицина, 1990.- С.5- 28
121. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М., Пинаев В.А. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болезни // Вестн. хир. 1997. - Т. 156, №1. - С. 32 - 35
122. Короткевич А.Г., Кузнецов В.В. Профилактика осложнений хирургического лечения острого холецистита // Анналы хир. гепатологии. 2004. — Т.9,№2. - С. 132
123. Коротков Н.И., Косысин В.П., Фетисов С.Н. Причины осложнений и их профилактика при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. - С.36-37
124. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Л., 1990. - С. 39
125. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Бабаниязов А.А. Внутрибрюшное желчеистечение после холецистэктомии // Хирургия. 2001.-№ 11. - С. 44 - 46
126. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция.- М.гМедицина, 1981.-С.688
127. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А., Хлебников Е.П. и др. // Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии. Метод, рекомендации. -М., 1985.- С.20
128. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Хлебников Е.П. и др. Профилактическое применение антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии. // Хирургия.- 1986.-№3.- С.7-11
129. Кузин М.И., Костюченок Т.М., Кулешова С .Я. Анаэробная неклостриди-альная инфекция в гнойной хирургии // Раны и раневая инфекция.- I Всесоюзная конференция.- Тезисы докладов- М., 1986.- С. 201-202
130. Кузнецов Н.А., Аронов JI.C., Харитонов С.В., Бронтвейн А.Т., Зинякова М.В. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром, холецистите. Хирургия.- 2003.-№ 5.-С. 35-40
131. Курочкина А.И., Тимин Е.Н. Современные методы анализа медицинских данных // Анналы хир. гепатологии. 1998. - Т.З, №1. - С. 127 - 131
132. Кяккинен А.И., Ерохина Е.А., Колосовский Я. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями // Анналы хир. гепатологии. 2007. - Т.12, №3. - С.81-82
133. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М.: Медицина, 1986.-С. 288
134. Левин Ю.М. Буянов В.М., Данилов К.Ю. и др. Лимфотропная антибио-тикотерапия // Хирургия.- 1987.-№ 1С.72-76
135. Лобанков В.М., Слизысо С.М., Анискевич В1Ф., Коновалов В.В. Интра-абдоминальные осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1998.- №1.- С.34-35
136. Лохвицкий С.В., Баширов А.Б. Лапароскопическая холецистэктомия как современный вариант тактики лечения острого холецистита // Анналы хир. гепатологии . 2004. Т.9, №2. - С. 136
137. Лохвицкий С.В:, Адайханов А.Ж., Джабыкпаев С.Р. Варианты? дренирования в лапароскопической хирургии, острого деструктивного холецистита // Анналы хир. гепатологии. 2007. - Т.12, №3. - G.82-83
138. Лукичев О.Д., Бахарев К.А., Гаврилов В.В. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия 1998. -Ж.-С.39
139. Лукьянов G.B. Современные цефалоспорины в профилактике и лечении хирургической инфекции // Тихоокеанский медицинский журнал. 2002. - № 2 (9). - (Спец. вып. - Современные технологии в хирургии). - С. 87 -89
140. Лупальцев В.И. Выбор способа оперативного вмешательства при осложненных формах острого холецистита // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Труды конгресса. Ростов-на-Дону. - 2005, - С. 222
141. Майстеренко Н.А. Шейко С.Б. с соавт. Системный подход в лечении инфекций желчевыводящих путей // Международный хирургический конгресс.- Сборник трудов.- Ростов-на-Дону.- 2005.,- С. 80
142. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1993. - №6. - G. 7 - 14
143. Малюга В.Ю. Хирургическая тактика при лечении деструктивных форм калькулезного холецистита // Автореферат дисс. канд. мед. наук -Москва, 2000.- С. 23
144. Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванов В.А., Климов А.Е., Усенко А.М: Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита. Анналы хир. 2001.-№ 5. - С. 42-46
145. Масалин М.М. Холецистэктомия из небольшого разреза брюшной стенки // Хирургия. 1988. - №9. - С. 62 - 66
146. Маскин С.С. Антибиотикопрофилактика гнойных раневых осложнений-в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы современной хирургии: Труды всероссийской научно-практической конференции хирургов: Волгоград, 1993.- С.26
147. Маскин С.С., Бобырин А.В., Круч В.И. и др. Сравнительные аспекты лапароскопической, минилапаротомической и стандартной холецистэктомии // Анналы хир. гепатологии. 1996. - Т.1. (Приложение). - С. 55 - 56
148. Маслагин А.С., Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Кислицын В.А. Пути улучшения лечения больных желчнокаменной болезнью в условиях районной больницы. Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№ 3.- С. 7-9
149. Маслагин А.С., Комаров Н., Комаров Р.Н., Канашкин О.В. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№ 4.-С. 22-23
150. Меджидов Р.Т., Койчуев Р.А., Алиев М.А. Тактика лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной острым холангитом. Всеросс. Конф. Хирургов. Махачкала: Республик. Газетно-журнальная типография, 2005.-С.163-163
151. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.- М. Медицина, 1990. -С. 560
152. Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.А. Опыт лечения острого холецистита у больных старше 70 лет // Вестн. хир. 1993. -№1-2.-С. 108-111
153. Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.А. Лечение острого холецистита у больных страше 80 лет // Хирургия. 1994. - №1. - С. 23 -25
154. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: Антибактериальная профилактика и терапия. Инфекции и антимикробная терапия // Инфекции и антимикробная терапия.- 2002. Т.2. - С.50-58
155. Митторин М.С., Ситников В.Н., Турбин М.В. и др. Выбор тактики лечения у больных с деструктивными формами острого холецистита // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Труды конгресса. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 227
156. Михайулусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите //
157. Сборник материалов научно-практической конференции (к 35-летию ГИУВ МО РФ),- 2003.- С.56-57
158. Мохов Е.М., Сибилев В.Н. О прогнозировании течения патологического процесса и профилактике послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите // Анналы хир. гепатологии. 2004.- Т.9, №2: -С.139
159. Мурадов Р.Г. Сравнительная оценка эндолимфатических способов введения антибиотика (эксперим.-клинич.исследов.): Автореф. Дисс. . канд.мед.наук. Баку, 1992. - С. 24
160. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия // М.:Медицина,Л982: С.333-335.
161. Нажмудинов 3.3., Абдулжалилов М.К. Холецистэктомия у больных с повышенным оперативным риском. Всеросс. Конф: Хирургов. — Махачкала: Республик. Газетно-журнальная типография, 2005.- С. 23-24
162. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Касымов Ш.З., Нишанов М.Ш. Конверсия и ее причины при лапароскопических холецистэктомиях у больных с острым холециститом // Анналы хир.гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. -С.91-92
163. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш. Лапароскопическая холе-цистэктомия у больных с острым холециститом // Анналы хир.гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С. 92-92
164. Научные труды IX съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва 15-17 февраля 2006 г.). Эндоскопия.- 2006. -№3.-С. 49
165. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балки-зов 3.3. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений. Хирургия.- 2003.-№ 10.- С. 41-44
166. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А. и др. Хирургическая тактика при неосложненном остром холецистите //Анналы хир. гепатологии. 2004. - Т.9, №2. - С.141
167. Нузов Б.Г., Солосин В.В., Григорьев А.Г., Мощенко В.Н. Варианты анатомии внепеченочных желчных путей и сосудов. Профилактика повреждений. Хирургия.- 2004.-№4.-С. 30-31
168. Олейник С.В., Баулин Н.А. Об эпидемиологическом анализе послеоперационной гнойной патологии в хирургических стационарах // Журнал микробиология, эпидемиология и иммуноогия . 1992. - №4. - С. 26-28
169. Омельяновский В.В. Некоторые фармакоэкономические предпосылки профилактического применения антибиотиков в хирургии // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. М., 1997. - С.38 - 41
170. Оскрепсов В.И., Шумихин П.Ю., Коваленко П.Г., Коваленко Е.И. Нужна ли периоперационная антибиотикопрофилактика при видеолапароскопической холецистэктомии? Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№5. С. 21-24
171. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В:, Щербакова Э.Г. Эндолим-фатическая антибиотикотерапия // М.:Медицина, 1984.-С.12-14
172. Пиковский Д.Л., Гольбрайх В.А. Первичный острый обтурационный холецистит и его лечение // Хирургия. 1984. - №2. - С. 22 - 24
173. Плеханов А.Н., Борбоев Л.В., Ольховский И.А., Товаршинов А.И.// Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите и их коррекция // Анналы хир. гепатологии. -2004.- Т.9, №2,- С. 144
174. Подачин П.В. Бактериологическая характеристика острого деструктивного холецистита. — Острый холецистит и его осложнения. М., 1986. — С. 31-33
175. Покровский В.И. Предисловие к руководству « Профилактика внутри-больничных инфекций ».- М., 1993. С. 3
176. Политика применения антибиотиков в хирургии. Смоленск, 2003.-С.5-6
177. Портиков В.В. Бактериология желчи и антибактериальная терапия механической желтухи// Анналы хир. гепатологии -1999.- №3.- С.123-124
178. Потемин С.Н. Операционная травма у больных холециститом с сопутствующим ожирением при открытой и лапароскопической холецистэктомии: автореф. дисс. . канд.мед.наук.,- Краснодар, 1998.- С. 26
179. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита. Хирургия." 2005.-№5.-С. 32-34
180. Рововой А.А., Лищенко А.Н., Попов А.Ю. Активная тактика лечения у больных острым холециститом // Анналы хир.гепатологии. 2007. -Т. 12, №3. - С. 106-106
181. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии // Русский мед. журн. 1998. - Т.6, № 4 (64), февр.-С. 251
182. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Инфекции в хирургии // Хирургия. 2003. Приложение - №2. - С.45-53
183. Руднов В.А. Комбинированная антибактериальная терапия тяжелых инфекций: смена представлений// Хирургия. 2004. Приложение -№2,-С.8-11
184. Рыбачков В.В., Романова М.И., Руднев Н.Е. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни у больных старческого возраста. Всеросс. Конф. Хирургов. Махачкала: Республик. Газетно-журнальная типография, 2005.-С.183-184
185. Савчук Т.Д. Гнойный перитонит. М: Медицина, 1979. — С. 188
186. Самарцев-В.А., Сандаков П.Я., Аристов И.Г., Кириллова Т.А. После-оперционные осложнения и летальность при остром деструктивном холецистите .- 2004. Т.9,№2. - С. 148-149
187. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И., Новикова Н.В. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений // Анналы хир. гепатологии. 2004. - Т.9,№2. - С.150
188. Семина Н.А., Прямухина Н.А., Жилина Н.Я. Заболеваемость внутрибо-льничными инфекциями в Российской Федерации // ЖМЭИ,- 1995.-№2.-С.30-34
189. Семина Н.А., Ковалева Е.Т., Генчиков Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций // Новое в профилактике госпитальной инфекции. Информационный бюллетень.- М.,1997. - С.3-9
190. Сендерович Е.И., Галимов О.В., Гололобов Ю.Н., Санаев Э.М. Хирургия печени и желчных путей. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии // Тезисы V Сьезда Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии. 2003. -С. 34-35
191. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? // Эндоскопич. хир. 2001. - № 6. - С. 15 - 16
192. Сорокин И.В. Сравнительная оценка эндолимфатической, лимфотроп-ной и внутримышечной антибиотикотерапии в комплексе лечения острого холецистита: Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 1989. С. 15
193. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999. С. 335.
194. Степанов В.Н. Периоперационная профилактика инфекций Возможность однократного введения антибактериальных средств // Новый медицинский журнал.- 1998.- №4.- С.23-24
195. Страхов А.В., Градусов В.П., Теремов С.А., Самсонов А.В., Зубеев П.С. Сравнительная оценка ближайших исходов холецистэктомии при миниинвазивных вмешательствах по поводу хронического калькулезно-го холецистита. Хирургия.- 2006.-№2.-С. 10
196. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Атибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации." М., 1997.- С. 12- 22
197. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия // Практическое руководство М., 2000.- С. 190I
198. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антибактериальная химиотерапия // Руководство для врачей М., 2002 — С.395 - 403
199. Суздальцев И.В. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста (клинико-эксперим. ис-след.): Автореф. дисс. .док.мед.наук.,- Краснодар, 2001. С. 41.
200. Суладзе Б.С., Топузов Э.Г., Зубаровский И.Н. Холецистэктомия из ми-нидоступа при деструктивном холецистите // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Труды конгресса.-Ростов-на-Дону.- 2005.-С. 224
201. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н., Пакалюхин С.Н. и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите // Вестн. хир.— 1990. -Т.145, №8. С. 129-133
202. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номонбеков А.У. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хир. 2001. - №1. - С. 25 - 27
203. Тимербулатов В.М., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б. Анатомо-ьслиническое обоснование лапароскопических и комбинированных операций. Хирургия.- 2005.-№5.- С. 43-46
204. Токин А.Н., Митичкинв А.Е., Чистяков А.А., МамалыгинаЛ.А., Желябин Д.Г. Новый подход к технике выполнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хир.гепатологии. — 2007. Т.12, №3. — С. 115-115
205. Толстокоров И.Г., Яцын А.М., Гонтарев И.Н., Осипов Е.С. Видеолапароскопические холецистэктомии у гериатрических больных в отделениях ургентной хирургии. Эндоскопическая хирургия.- 2006.-№1.- С. 12-13
206. Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,Березницкий Ф.Г. Послеоперационные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы //Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.'.Медицина, 1990.- С.84-133
207. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия.- 2005.-№6.- С. 20-23
208. Устинов Г.Г., Цеймах Е.А. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Методические рекомендации. -Барнаул,1997.-С. 11-12
209. Федоров В.Д., Плешаков В.Г., Страчунский JI.C. и др. Периоперацион-ная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Смоленск, 2004. - С.7-15
210. Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И. Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля // Тезисы докладов П российской научно-практической конференции с международным участием.- М., 1999. С.254-255
211. Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты) // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- №9.- С.35-43
212. Хабурзания А.К. Классификация осложнений операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) // Анналы хир. гепатологии. 2004. Т.9,№2.- С.158-159
213. Хачатрян Н.Н., Ионов С.А. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики. // Медицинский журнал Фарматека- 2005. -№4/5.- С.84-90
214. Хелл К. Антибиотикопрофилактика в хирургии: препараты пролонгированного и непролонгированного действия. // Антибиотики и химиотерапия. -1992.-Т.37, №7.- С. 38-42
215. Хитарьян А.Г., Абоян И.А., Сапов А.В., Титова Н.А. Пути повышения качества оказания хирургической помощи больным желчекаменной' болезнью // Эндоскопеческая хирургия . -1998.- №1.- С. 9
216. Хитарьян A.F., Кузнецов А.В. Инфекции в эндохирургии.// Материалы Ш всероссийской конференции общих хирургов с международным участием.- Ростов-на-Дону Анапа. - 2005.- С.231-233
217. Хлебников Е.П. Клинико-микробиологическая характеристика гнойных ран при лечении в управляемой абактериальной среде.// Автореф. дисс. канд. мед.наук.-1984.-С.4-6
218. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В. и др. Антибиотикопро-филактика в плановой хирургии //Антибиотики и химиотерапия.-1990.-№5.- С .42-43
219. Хлебников Е.П., Кубышкин В.А., Елагина Л.В., Корнях Б.С., Павлова М.В. Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений после лапароскопических холецистэктомий // Эндоскопическая хирургия. -1998.- № 1.-С.7
220. Ходаков В.В. Выбор метода малоинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью: Автореф. дисс. . докт.мед.наук,- Екатеринбург, 2001.- С .46
221. Хожибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Баймурадов Ш.Э. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Всеросс. Конф. Хирургов. Махачкала: Республик. Га-зетно-журнальная типография, 2005.-С. 198-199
222. Хоконов М.А., Михайлусов С.В., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // В сб: Проблемы неотложной помощи в клинической практике.- 2001.- Т.8, -С. 104-105
223. Черкасов В.А., Зубарева Н.А., Горовиц Э.С. Антибиотики в хирургии желчных путей // Вестник Хирургии.- 2002.- №2.- С .111- 114
224. Черкасов М.Ф., Ситников В;Н., Митюрин М.С., Турбин М.В., Чиненая Л.В: Лапароскопические операции при остром холецистите. Хирургия.-2004.-Ш-С. 15-18
225. Чернов НА., Демченко А.И., Сенин В.В. Забрюшиннаяфлегмона редкое осложнение лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хир. - 2001.-№1.-С. 40-41
226. Чудинов Е.Н., Коротеев Ю.Г., Исаков А.В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении больных с острым холециститом // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Труды конгресса. Ростов-на-Дону.- 2005., - С.225
227. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике:-2001.-С. 128
228. Шойхет Я.Н;, Устинов Г.Г. Острый холецистит. Тактика и лечение Методические рекомендации.- Барнаул, 1997.- С.4- 6
229. Шойхет Я.Н;, Петриков А.С. Предоперационная профилактика гнойно-септических осложнений цефтриаболом при остром холецистите // Современные антибиотики . ABOLMED, 2004.- С. 14-17
230. Шулутко А.М. Прогнозирование риска операций и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами* желчнокаменной болезни: Автореф. дис.докт. М., 1990. - С. 3-5
231. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г, Горский В.А., Ованесян Э.Р. и др. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Анналы хир. гепатологии,- 2004 -Т.9, №2.- С. 167-168
232. Эль-Джамаль М.С., Аль-Хайри Г.И. Нагноение постхолецисэктомиче-ской раны // Клин. хир. 1989. - №9. - С. 15 - 17
233. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Ньюамед АО, 1997.- С.148
234. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактике инфекционных осложнений в хирургии // Клинич. антимикроб, химиотер. 1999.-Т.1,-С.32-34
235. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Современная антибактериальная терапия в таблицах //Консилиум. 1999;1(1): С. 18-36
236. Яковлев В.П. Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. М., 2003.- С. 1008
237. Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию ин-траабдоминальных инфекций // Хирургия.- 2003.- Приложение №2,- С. 12-15
238. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии.// Вестник хирургии.- 1998.- №1,- С.56-61
239. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Павлов В.В., Шевченко В.П. К вопросу о трехпрокольной лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопич. хир. 2001. - №1. - С. 31 - 33
240. Ярема И., Евдокимов В. Лимфатические методы диагностики и лечения // Медицинская газета № 83 от 25.10.2002.
241. Agrawal C.S., Sehgal R., Singh R.K., Gupta A.K. Antibiotik prophylaxis in elective cholecystectomy : a randomized , double blinded study comparing ciprofloxacin and cefiiroxime. Indian j Physiol Pharmacol 2001 Oct; 43(4): 501-4.
242. Andaker L., Hojer H., Kihlstrom E., et al. Stratified duration of prophylactic antimicrobial treatment in emergency abdomimal surgery. Metronidazoie-fosfomycin vs. Metronidazole- gentamicin in 381 patients. Acta Chir Scand 1987; 153:185-192.
243. ASHP Reports Antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health- Syst Pharm Vol 56 Sep 15 1999; 305: 795- 9.
244. Bagratee J.S., Moodley J., Kleinschmidt I., Zawilski W. A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery. Minerva Ginecol 200Г. 64:284- 8.
245. Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.p., et al. A randomized, double blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenem- ci-lastatin in the treatment of complicated intra- abdominal infections. Arch Surg 1997; 132: 1294-302.
246. Berne T.V., Yellin A.E., Appleman M.D. et al. Controlled comparison of cefmetazole with cefoxitin for prophylaxis in elective cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet. 1990; 170; 137- 140.
247. Bernand H.R., Cole W.R. The prophylaxis of surgical infection.// Surgery/1964.56: 151-157.
248. Bingener J; Richards ML; Schwesinger WH; Strodel WE; Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003 May;138(5):531-5; discussion 535-6
249. Biver A.L'infection de la plaie operatoire. Analyse et measures de prevention. Rev. Med. Liege.-1973.-28.-P.569-578.
250. Bochud P-Y., Glauser M.P., Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive'Care Med 2001; 33-48.
251. Bohnen J.M.A., Solomkin J.S., Dellinger E.P., et al. Guidelines for clinical care: anti- infective agents for intraabdominal infection. A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992; 127: 83- 9.
252. Brachman P.S., Dan B.B., Haley R.W. et al. Nosocomial surgical infections: Incidence and cost // Surg clin North Am. 1980; 60:1.
253. Braun В., Blank W. Gllenblasenpunktion und drainage als Therapie der akuten Cholezystitis // Med. Klin. 1996, Jun. - Bd. 91, l6. - S. 359 - 365
254. Brunt LM; Quasebarth MA; Dunnegan DL; Soper NJ. Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001 Jul;15(7):700-5
255. Burke A., Cunha M.D. Antibiotic essentials. Physicians' Press.-2003.-P.406.
256. Cainzos M., Potel J., Puente J.L. Prospective, randomized, controlled study of prophylaxis with cefamandole in hing- risk patients undergoing operations upon the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 27- 32.
257. Chau CH; Tang CN; Siu WT; Ha JP; Li MK. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study. Hong Kong Med J 2002 Dec;8(6):394-9
258. Chikamori F; Kuniyoshi N; Shibuya S; Takase Y. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and percutaneous papillary balloon dilatation for cholecys-tocholedocholithiasis. Dig Surg 2003 ;20(1): 12-7
259. Chiristou N.V., Turgron P., Wassef R., et al. Management of intra-abdominal infections. The case for intraoperative cultures and comprehensive broand-spectrum antibiotic coverage. Archsurg 1996; 131: 1193-201.
260. Claesson B.E.B., Holmlund D.E.W., Matzsch T.W. Microflora ofthe gall-blander related to duration of acute cholecystitis // Surg. Gynec. Obstat. -1986.-Vol. 162, ^.-P. 531 535
261. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical infection. // N. Engl. J. Med. 1992; 326: 281-286.
262. Coenye KE; Jourdain S; Mendes da Costa P. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study. Hepatogastroen-terology 2005 Jan-Feb;52(61): 17-21
263. Colizza S; Rossi S; Picardi B; Carnuccio P; Pollicita S; Rodio F; Cucchiara G. Surgical infections after laparoscopic cholecystectomy: ceftriaxone vs ceftazidime antibiotic prophylaxis. A prospective study. Chir Ital 2004 May-Jun;56(3):397-402
264. Cooper C. Acute cholecystitis Aletter; commentu CM: Comment on: Ann Emerg Med 1996 Sep; 28(3): 267-72.// Ann-Emerg-Med. 1997 Apr; 29(4): 554-5
265. Cooper G.S., Shlaes D.V., Salata R.A. Intraabdominal infection: differences in presentations and outcome between youger patients and elderly. Clin Infect Dis 1994; 19:146-78.
266. Cruse P.J., Foord R. Surg ClinNortd Am 1980; 27-40.
267. CubaB. Semin Respir Inf2002; 17: 231-239.
268. Dellinger E.P. Reu Infect Dis 1991; 13(Suppl lO): 858- 68.
269. Dellinger E.P., Gross P.A. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infect. Control Hosp. Epidemiol.- 1994; -15: -182-188.
270. Dellinger E.P. Approach to the patient with postoperative fever. In: Gorbach S., Bartlett J., Blacklow N., editors. Infectious diseases in medicine and surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. P. 903- 9.
271. Delgado GJr., Barletta J.F., Kanji S. et al. J. Trauma 2002; 53 (4): 673- 8.
272. De Vincenzo R; Haramati LB; Wolf EL; Klapper PJ. Gallstone empyema complicating laparoscopic cholecystectomy. J Thorac Imaging 2001 Jul; 16(3): 174-6
273. Dionigi R., Rovera F., Dionigi F. et al. Risr factors in surgery. J Chemother 2001; 13(1): 6-11.
274. DiPiro J.T., Cheug R.P., Bowder T.A. et al. Single-dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg. 1986; 152: 552-559.
275. Donohue J.H.,Farnell M.b., Grant C.S. et al. Laparoscopic cholecystectomy : early Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc. 1992; 67; 449- 55.
276. Dounely J.P. Selective decontamination of the digestive tract and its role in antimicrobial prophylaxis // J Antimicrob Chemother. 1993; 31; 813-829.
277. Fry D.E. Basic aspects of general problems in surgical infections. Surgical Infections 2001; 2 (SI): S3-S11.
278. FSHP commission on therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimi-crobal prophylaxis in surgery. Clin. Pharm. -1992; 11:- 483-513.
279. Galandiuk S., Polk H.C., Jagelman D.G. et al. Reemphasis of priorities in surgical antibiotic prophylaxis. Surg Gynecol Obstet. 1989; 169: 219- 221
280. Garcia N., Kapur S., McClane J., et al. Surgical infections and prophylactic antibiotics: 341 consecutive cases of gall bladder surgery in the era of laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 1997; 7: 157-1621
281. Grant M.D., Jones R.C., Wilson S.E. et al. Single dose cephalosporin prophylaxis in hign- risk patients undergoing surgical treatment of the-biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1992; 174: 347- 54.
282. Haerty W.; Schelling G.; Haller M. Generalisierte Gasbrand- infektion mit Rhabdomyolyse nach Cholezystektomie// Anaesthesist. 1997 Mar; 46(3): 207-10
283. Haley R.W., Scbaberg D.R., Crossley K.B. et al. Am J Med 1981; 70: 51-58.
284. Harries S.A., Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in general surgery. In: Management of bacterial infections. Part 1, Surgical Infections. Current Medical Literature Ltd., London, 1995, 14-8.
285. Hayashi M. Acute cholecystitis // Ryikibetsu. Shokogun. Shirizu. 1996. - !9. -P. 206-209
286. Hopkins J.A., Lee J.C.H., Wilson S.E. Susceptibility of intra-abdominal isolates at operation: a predictor of postoperative infection. Am Surg 1993; 59: 791-6.
287. Horan T.C., Gaynes R.P., Martone WJ., Jarvis W.R., Emori T.G. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 1969; 66:97-103.
288. Jauregui L.E., Appelbaum P.C., Fabian T.C. et al. J Antimicrob Cbemotber 1990;3:423-33.
289. Kaizer A., Wening J.V., Kupka P. et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in hip operations. Penetrations into bone capsule tissue and cartiage exem-plifed by cefuroxim. Unfallchirurgie 1997; 23: 4: 161-170.
290. Karachalios G.N., Zografos G., Patrikakos V. et al. Biliary tract infections treated with ciprofloxacin // Infection. 1993. Jul-Aug. - 21 (4). - P. 262 - 264
291. Katz S., Glicksman A., Levy Y. Et al. Cefuroxime prophylaxis in biliary surgery: single versus triple dose. Israel J Med Sci. 1993; 29: 673- 6.
292. Kernodle D.S., Kaiser A.B. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editos. Principles and practice of infectious deseases.5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000: P. 3177-91.
293. Krajden S., Yaman M.,Fuksa M. et al. Peperacillin versus cefazolin given perioperatively to high- risk patients who under-go open cholecystectomy : a double- blind, randomized trial. Can J Surg. 1993; 36: 245- 50.
294. Krige J.E., Isaacs S., Stapleton G.N. et al. Prospective randomized study comparing amoxicillin- clavulanic and cefamandole for the prevention of wound infection in high- risk patients undergoing elective biliary surgery J
295. Hosp Infect. 1992; 22(suppl A): 33- 41.
296. Krizek T.J., Robson M.C. Evolution of quantitative bacteriology in wound managtment. Am.J. Surg. 1975.-130.-P.579-584.
297. Kujath P. Brief report: antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Am J Med. 1989; 87 (suppl 5A): 255-257.
298. Kumar V; Pande GK. Complications of cholecystectomy in the era of laparoscopic surgery. Trap Gastroenterol 2001 Apr-Jun;22(2):72-9
299. Kuster G.G., Domagk D. Laparoscopic cholecystostomy with delayd chole-cystostomy as an alternative to conversion to open procedure // Surg. Endose. 1996, Apr. - Vol.10, 4. - P. 426 - 428
300. Lambert H.P., Finch R.G., Greenwood D. Churchill Livingstone, New-York, 1997; 594-613.
301. Lapointe R.W., Roy A.F., Turgeon P.L. et al. Comparison of single dose ce-fotetan and multidose cefoxitin as intravenous prophylaxis in elective, open biliary tract surgry: a multi- centre, double- blind, randomized study. Can J Surg. 1994; 37:313-8.
302. Laycock WS; Siewers AE; Birkmeyer CM; Wennberg DE; Birkmeyer JD. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis. Arch Surg 2000 Apr; 135(4):457-62
303. Lippert H. Antimicrobial prophylaxis in laparoscopic and conventional cholecystectomy. Conclusions of a large prospective multicenter quality assuranse studyin Germany. Chemotherepy, 1998; 44: 355-363.
304. Lorens R., Lehn N., Born P. et al. Antibiotic prophylaxis using cefuroxime in bile duct endoscopy. Dtsch Med Wochenshr 1996; 121: 8:223-230.
305. Mahatharadol V. A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized collntrolled trial. J. Med. Assos Thai.- 2001 Jan; 84(1) : 348-350.
306. Marusri J.T., Sawyer R.G., Nathens A.B. et al. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: evidence for the recommendations. Surg Infect 2002; 3: 175-234.
307. Mascellino M.T., Chirletti P., Mongio F. et al. Problemi microbiologoci nella diagnosi delle infezioni biliari // Chir. Gastro enteral. — 1987. - Vol. 21, №1.-P. 60-68
308. Mehta R.M., Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии(ОРИТ). // В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. Москва.-2003,- С. 34-36
309. Meijer W.S., Schmitz P.I. Prophylactic use of cefuroxime in biliary tract surgery: randomized, controlled trial of single versus multiple dose in high- risk patients. Galant Trial Study Group. Br J Sung. 1993; 80: 917-21.
310. Meijer W.S., Schmits P.I.M., Jeeke J. Meta- analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Sung. 1990; 77: 282- 90.
311. Menzies D., Gilbert J.M., Shepherd M.J. et al. A comparison between amoxycillin / clavulanate and mezlocillin in abdominal surgical prophylaxis. J An-timicrob Chemother. 1989; 24: 203- 8B.
312. Michalik M; Czajkowska M; Witzling M; Rutka M; Ciesielski M. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Wiad Lek 2000;53(7-8):394-8
313. Moellering R.S. Principles of anti-infective therapy 5th en Philadtlphia: Churchill Livingstone.
314. Montori A; Boscaini M; Gasparrini M; Miscusi G; Masoni L; Onorato M; Montori J. Gallstones in elderly patients: impact of laparoscopic cholecystectomy. Can J Gastroenterol 2000 Dec; 14(11): 929-32
315. Montraves P., Gauzit R., Muller C., et al. Emergence of antibiotic resistant bacteria in cases of periotonitis after intra-abdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996; 23: 486- 494.
316. Murray B.E. Problems and dilemmas of antimicrobial resistance. Pharmacotherapy. 1992; 12: 86- 93.
317. Nguyen T.T., Garibaldi J.A. Cephalosporin vs penicillin. J Calif Dent Assoc. 1994; 22: 46- 55.
318. O'Brien T.P., Green R.W. Endophthalmitis. Mandell G.L., Bennett J.E., Do-lin R., eds. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churhill Livingstone; 1995: 1120- 9.
319. O'Grady F., Lampert H.P., Finch R.G., Greenwood D. In: Antibiotics and chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy. // Seventh ed. New York 1997; 594-613.
320. Page C.P., Bohnen J.M.A., Fletcher J.R., McManus A.T., Solomkin. J.S., Wittman D.H. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993; 128: 79-88.
321. Parker L.J., Vukov L.F., Wollan P.C. Emergency department evaluation of geriatric patients with acute cholecystitis // Acad. Emerg. Med. 1997, Jan. -Vol.4, 4- P. 51 -55
322. Patterson E.J., McLoughlin R.F., Mathieson J.R., et al. An alternative approach to acute cholecystitis. Percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystostomy // Surg. Endosc. 1996, Dec. - Vol. 10, 42. -P. 1185 - 1188
323. Pavlovs'kyi MP; Popyk MP; Markevych Iu O; Havrysh Па. Treatment of an acute cholecystitis in elderly and senile patients with diabetes mellitus. Klin Khir2001 Aug;(8):35-7
324. Pessaux P; Regenet N; Tuech JJ; Rouge C; Bergamaschi R; Arnaud JP. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Aug;ll(4):252-5
325. Piatt R., Zucker J.R., Zaleznik D.F. et al. Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery. J Antimicrob Chemother. 1993;31:43-8.
326. Polk H.C., Lopes-Mayor J.F. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. // Surgery. 1969; 66: 97-103.
327. Prousalidis J., Fahadidis E., Apostolidis S. et al. Acute cholecystitis in aged patients // HPB. Surg. 1996. - Vol. 9, №3. - P. 129 - 131
328. Rakovels S. Intravenous and oral antibiotic prophylaxis in biliary surgery. // THE 33-RA WORLD CONGRESS OF SURGERY. Abstract book, Toronto -1989.-P. 81-81
329. Reese R.E., Betts R.F. A practical approch to infectious disease. // Foueth ed., New York 1996; 1097-1116.
330. Sbeen- Cben S.M., Cben W.J., Eng H:L. et al. Am. J Infect Control 2000; 28: 298-301.
331. Schein M., Assalia A., Bachus H: Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: a prospective study. Br. J. Surg 1994; 81: 989-91.
332. Scher K.S. Studies on the duration of antibiotic administration'for surgical prophylaxis. Am Surg . 1997; 63: 59-62.
333. Shah P.M. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis. Frankfurt am mMain, 1997.
334. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol.-1992.-13(10).-P.599-605
335. Sianesi N., Ghirarduzzi A., Recudani M., Dell'Anna B. Cholecystostomy for acute cholecystitis: timing of operation bacteriologic aspects and postoperative course// Am. J. Surg. 1984. - Vol.148, »5. - P. 609 - 612
336. Sirinek K.R., Schauer P.R., Yellin A.E. et al. Single- dose cefuroxime versus multiple- dose cefazolin as prophylactic therapy for high- risk cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1994; 178: 321- 5.
337. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections. Crit Care Med, 2001; 29 (suppl. 4): 97-9.
338. Stanford J.P., Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobial therapy. 26th Edition . Antimicrobial therapy Inc., Dallas, USA, 1996. Antimicrobial pro-philaxis in surgery. The Medical Letter 1995; 37(Issue 957): 79- 82.
339. Stone H.H., Haney B.B., Koeb H.D. Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economics // Ann Surg. 1979; 189: 691-9.
340. Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Abdominal Surgery. J Chemother. 1993; 5: 37- 42.
341. Stuart R., Turnidge J. J. Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 369- 82.
342. Svanvik J. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Eur J Surg Suppl 2000;(585):16-7
343. Targarona E.Mi, Garau J., Munoz- Ramos C. Et al. Single- dose antibiotic prophylaxis in patients at high risk for infection in biliary surgery: a prospective and randomized study comparing cefonicid with mezlocillin. Surgery. 1990; 107; 327- 34.
344. Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Antibiotic and Chemotherapy: antiinfective agents and their use in therapy.7th Edition: Ed: By F.O'Grady.
345. Tokunaga Y.; Nakayama N.; Ishikawa Y.; Nishitai R.; Irie A.; Kaganoi J.; Ohsumi K.; Higo T. Surgical risks of acute cholecystitis in elderly.// Hepatogastroenterology. 1997 May-Jun; 44(15): 671-6