Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии

На правах рукописи

ЕФРЕМОВ АНАТОЛИЙ БОРИСОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в региональном колопроктологическом центре ГУЗ „Белгородская областная клиническая больница № 1"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Сажин Вячеслав Петрович

Ведущее учреждение:

Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится « 25 » февраля 2004 г. в 12 часов, на заседании диссертационного совета Д.208.009.01. при ГУВ и ППО „Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО „Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко"

Автореферат разослан « 22 » января 2004 г.

Д 10).

Ученый секретарь диссертационного совета

2004-4

27384 туальность темы. Несмотря на достижения современной медицины, в общей структуре хирургических заболеваний и послеоперационных осложнений превалирует гнойная хирургическая инфекция. Не менее 5% больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению (B.C. Савельев, 2000; В.К. Гостищев, 2002; Б.Р. Гельфанд, 2002). Ежегодно инфекционные осложнения развиваются примерно у 5 млн. больных хирургического профиля; у половины из них - после оперативных вмешательств, в результате чего в стационарах страны теряется более 25 млн. койко-дней (Л.А. Блатун и соавт., 1995; Е.П. Хлебников и соавт., 1998; А.Г. Кригер, 2002). В структуре послеоперационной летальности на больных с гнойно-септическими осложнениями приходится около 30% (В.Ф. Федоров, 2001; В.Б. Белобородое, 2002 и др.). Увеличение числа послеоперационных гнойных осложнений с учащением случаев генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций, неудовлетворительные результаты лечения гнойных ран свидетельствуют о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая приобретает всё" большую социально-экономическую значимость (Б.М. Даценко и соавт., 1995; В.К. Гостищев, 1997; Б.С. Брискин, 2001 и др.).

Довольно значительным остается общее число осложнений в лапароскопической хирургии, которое колеблется от 1% до 8,5% (Е.П. Хлебников, В.А Ку-бышкин, 1998; Т.В. Иванова, А.В. Опоприев, 1995; B.C. Савельев, 2000; В.В. Стрижелецкий 2000 и др.). Основная их доля приходится на гнойно-септические осложнения, развивающиеся как внутри брюшной полости, так и вне ее, достигая 1%-8,7% (Р.Б. Мумаладзе и др., 1999; О.Э. Луцевич, 2002 и др.). Эти цифры могли бы быть и другими, если бы примерно в половине случаев количество гнойных осложнений после лапароскопических операций не скрывалось (К. Франтзайдес, 2000).

Поэтому проблема профилактики и лечения осложнений в лапароскопической хирургии является такой же актуальной, как и в традиционной хирургии.

Целью исследования явилось улучшение результатов лапароскопических оперативных вмешательств на органах брюшной полости путем разработки и внедрения комплексной программы профилактики гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные причины и характер гнойно-септических осложнений в лапароскопической абдоминальной хирургии.

2. Разработать и внедрить новый антисептический препарат, лекарственная форма которого отвечала бы требованиям лапароскопической хирургии.

3. Провести клиническое и бактериологическое изучение нового антисептического препарата для профилактики гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии.

4. Оптимизировать элементы лапароскопической техники вмешательств на органах брюшной полости путем разработки оперативных приемов, направленных на снижение интра- и послеоперационных осложнений.

5. Оценить эффективность использования и определить показания для применения ультразвукового гармонического скальпеля при выполнении лапароскопических операций. j РОС. HAU ">НАЛЬПАМ ,

БИБЛИОТЕКА | 3 I СПе

09

"3j

6. Разработать рациональную схему профилактики гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

Научная новизна.

Определены особенности клинического, лабораторного и инструментального методов обследования с целью предварительной оценки возможных трудностей и осложнений при выполнении лапароскопических операций.

Систематизированы известные и выдвинут ряд новых технических приемов, направленных на снижение интраоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.

Разработаны и внедрены способы санации и дренирования зоны оперативного воздействия и близлежащих областей.

Впервые экспериментально и клинически проведено изучение эффективности нового антисептического препарата „Октасепт" на всех этапах лечения хирургических больных, подтвержденной бактериологическими исследованиями.

Предложен способ профилактики воспалительных осложнений при остром холецистите и случаях „трудной" лапароскопической холецистэктомии путем введения в просвет желчного пузыря нового антисептического препарата „Окта-септ" в виде пенного аэрозоля.

Доказана клинически и подтверждена с помощью бактериологических методов целесообразность и эффективность применения ранее разработанных антибактериальных препаратов „Диоксизоль" и раствора мирамистина в лапароскопической хирургии.

С помощью сравнительной оценки течения послеоперационного периода у исследуемых больных доказана эффективность ультразвукового скальпеля со строгим соблюдением разработанной комплексной программы профилактики гнойных осложнений.

Практическая ценность работы.

Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по комплексной профилактике гнойно-зоспалительных осложнений при выполнении лапароскопических операций на всех этапах лечения больных.

Предоперационное обследование больных с учетом клиники и анамнеза позволяет прогнозировать возможные трудности при выполнении оперативного пособия с применением лапароскопической техники и быть готовым к применению специальных мероприятий по профилактике возможных осложнений.

Использование ряда щадящих приемов в оперативной технике и отказ в „трудных случаях" от монополярного тока в пользу ультразвукового скальпеля или переход на лапаротомию позволяет избежать тяжелых интра- и послеоперационных осложнений с непредсказуемыми последствиями для больного.

Применение для обработки операционного поля раствора „Октасепт" и одноименного пенного аэрозоля для введения в просвет удаляемого органа создает благоприятные условия для неосложненного течения послеоперационного периода.

Добавление в раствор для орошения в брюшной полости зоны оперативного воздействия препарата „Диоксизоль" и 0,02%-го раствора мирамистина, а затем её дренирование, ,череа дополнительный прокол двухлросветной силиконовой

трубкой диаметром не менее 8 мм с использованием „закрытой системы дренирования" позволяет не только значительно снизить число интраабдоминальных осложнений, но и объективно судить о течении воспалительного процесса в брюшной полости и своевременно вносить коррективы в лечение.

Двухпросветный дренаж в ряде случаев можно использовать для активного проточно-аспирационного метода орошения с применением вышеуказанных препаратов.

Введение в троакарные раны комбинированного препарата „Диоксизоль", который, наряду с антимикробным действием, содержит пролонгированный анестетик, позволяет не только уменьшить микробное загрязнение ран, но и значительно сократить потребность в применении анальгетиков.

Предложенные меры профилактики гнойно-септических осложнений могут быть в полной мере использованы при выполнении операций традиционным способом.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проблема гнойно-септических осложнений и их профилактика в лапароскопической хирургии так же актуальна, как и при выполнении операций традиционным способом.

2. Клиническое использование нового антисептического препарата „Окта-септ" в форме раствора и пенного аэрозоля в сочетании с другими антимикробными препаратами при местном их применении в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет значительно снизить число интраабдоминальных и раневых гнойных осложнений после лапароскопических операций.

3. В своей антимикробной активности используемые препараты „Октасепт", „Диоксизоль" и раствор мирамистина в различных лекарственных формах ничем не уступают, а во многих случаях и превосходят аналогичные зарубежные и отечественные препараты.

4. Предложенный способ введения в просвет удаляемого органа аэрозольного пенного препарата „Октасепт" является важным и эффективным звеном в программе профилактики гнойно-септических осложнений после лапароскопических операций.

5. Применение разработанных положений программы профилактики воспалительных осложнений в лапароскопическом лечении хирургических больных эффективно при условии использования ее на всех этапах лечения больных.

Апробация работы и публикации: Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Белгородского областного общества хирургов (1994, 1996, 1999, 2003 гг.), объединенном заседании XI съезда хирургов Липецкой области и проблемной комиссии Российской ассоциации эндоскопической хирургии (2001 г.), IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии (Минск, 2001 г.), межобластной научно-практической конференции „Новые лечебно-диагностические технологии в медицине" (Старый Оскол, 2002 г.), международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002 г.), межрегиональной научно-практической конференции „Актуальные вопросы эндовидеохирургических вмешательств в хирургии и гинекологии" (Воронеж, 2002 г).

По теме диссертации опубликовано И научных работ, из них 2 в иностранной печати, получено свидетельство на рационализаторское предложение и приоритетная справка на изобретение.

Реализация работы: Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику ОКБ г. Белгорода и используются при обследовании и лечении больных, хирургическая помощь которым оказывается с применением лапароскопической техники.

Объем и структура работы. Диссертация изложена в 6 главах на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, а также библиографического указателя, включающего 313 отечественных и зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Материал клинических исследований включает обобщенные данные по обследованию, предоперационной подготовке и лечению 1315 больных, оперированных по поводу различной хирургической патологии с использованием эндо-видеохирургической технологии за период с января 1996 по январь 2003 года. За этот период выполнено 1412 лапароскопических операций при различной хирургической патологии на базе хирургического отделения городской больницы №1 г. Белгорода и регионального центра колопроктологии областной больницы г. Белгорода.

Основную группу наблюдений составили 509 больных, находившихся на лечении в региональном колопроктологическом центре Белгородской областной клинической больницы, с различной хирургической, гинекологической, урологической патологией, заболеваниями толстой кишки за период с февраля 1999 года по январь 2003 года включительно. При лечении данной группы больных применялась разработанная программа профилактики гнойно-септических осложнений.

Контрольную группу составили 806 больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 г. Белгорода за период с января 1996 года по январь 1999 года включительно с различной хирургической патологией. Методы профилактики гнойных осложнений сводились у данной группы больных к назначению по показаниям антибактериальной терапии, дренированию брюшной полости после санации ее 0,9%-м раствором хлористого натрия с помощью силиконового дренажа малого диаметра через 5-мм троакар, ранней активизации больных.

Сравнительный анализ между группами по полу, возрасту, частоте и характеру сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости больных основной и контрольной групп по исследуемым показателям.

Материатом исследований данного раздела работы также являлись современные антимикробные лекарственные препараты (повидон-йодин, диоксидин, мирамистин), а также компоненты лекарственных основ (полиэтиленоксиды разной молекулярной массы, твины, полипропиленгликоль, проксанол и др.).

Клиническая эффективность антибактериальных препаратов для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопических операциях изучена при их применении в пред -, интра- и послеоперационном периодах ме-

тодом сравнительного анализа с результатами лечения больных контрольной группы и подкреплена результатами бактериологических исследований.

Материалом для бактериологического исследования являлись мазки с операционного поля перед операцией и после ее окончания, мазки из раны через сутки после операции, содержимое полого органа при его пункции и после введения антисептика, содержимое брюшной полости до и после ее санации, экссудат из раны на следующий день и через 3-е суток после операции, а также экссудат из дренажа на 1- 3 сутки после операции.

Антимикробные свойства разработанных комбинированных препаратов изучены с использованием методики серийных разведений с определением минимальной бактерицидной концентрации, а также методики диффузии препарата в мясо-пептонный агар (метод «колодцев»). Чувствительность культуры к изучаемому препарату определялась по величине зоны задержки роста вокруг лунки, выраженной в миллиметрах.

Лабораторные исследования выполнялись с использованием унифицированных методик, утвержденных приказами МЗ СССР (1972, 1975, 1979 гг.), регламентирующих работу клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений, и рекомендаций МЗ РФ (1993 г.) на биохимических анализаторах FP-901M (Финляндия), „ Doctor Lange" (Германия) и гематологическом анализаторе Medonic (Германия).

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах „Diagnost" и „ALOKA 1500", фиброгастродуоденоскопия - с помощью аппаратов GIF-XP20, GIF-1T30 фирмы „OLIMPUS, ретроградная панкреатохолангиография, а при необходимости — эндоскопическая папиллосфинктеротомия производилась с использованием дуоденофиброскопа TJF-30 фирмы „OLIMPUS" и рентгеновского комплекса фирмы „PHILIPS", фиброколоноскопии выполнялись аппаратами PCF-20 и CF-40L фирмы „OLIMPUS".

Оперативные пособия выполнялись в специальной лапароскопической операционной, оснащенной полифункциональным операционным столом, наркозным оборудованием.

В работе использовались 2 видеокомплекса фирм „Stryker" (США) и „Richard Wolf Германия, оснащенных расширенными наборами лапароскопических инструментов, и ультразвуковой гармонический скальпель фирмы „Джонсон и Джонсон" (США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики при помощи программы „Statistica Version 5.5 А" на ПК „Pentium IV". Различия признавались достоверными при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выбор препарата для местного применения должен определяться не только фазой раневого процесса, но и видом микробного возбудителя, степенью его чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

В связи с этим комбинированные препараты для профилактики инфекционных осложнений и лечения гнойных очагов в I фазе воспаления должны обладать широким спектром антибактериального действия против всех видов возбудителей инфекции, включая ассоциации аэробов с анаэробами, грибами и вирусами. Препараты также должны оказывать выраженный сорбционный эффект

и одновременно защищать тканевые структуры от избыточной дегидратации и гиперосмолярного шока.

Это возможно при создании принципиально новой лекарственной основы, т.к. созданная ранее стандартная гидрофильная основа из смеси полиэтиленок-сидов обладает высокой сорбционной активностью, что ведет к избыточному обезвоживанию нормальных клеток и даже к их гибели от гиперосмолярного шока. Это было достигнуто благодаря замене полиэтиленоксида-1500 на про-ксанол-286 и введению определенного количества пропиленгликоля.

Дополнительное введение в состав основы различных лекарственных веществ (антимикробных, ранозаживляющих, некролитических и др.) определило направленность их лечебного действия и позволило широко применять в целях предоперационной подготовки, интраоперационно и в послеоперационном периоде. При неосложненном течении раневого процесса - использовать для обеспечения условий скорейшей репарации тканей и профилактики вторичного инфицирования, а при развитии гнойных осложнений - для эффективного местного лечения (Б.М. Даценко,1995; В.Ф. Куликовский, 1997).

Требования к лекарственным препаратам на каждом из этапов их применения различны. Это определило специфику состава комбинированного лекарственного средства, а также его лекарственную форму (растворы, мази, пенные аэрозоли и др.).

Высокая антимикробная активность, охватывающая максимально широкий спектр возбудителей гнойной инфекции, включая госпитальные штаммы, является главным требованием к препаратам для профилактики раневой инфекции. Этим требованиям в настоящее время наиболее полно соответствуют современные антисептики, к которым у микроорганизмов резистентность не развивается.

Для предоперационной профилактики гнойной инфекции необходимо эффективное обеззараживание рук хирурга и операционного поля с использованием комбинированных препаратов с направленной антимикробной активностью, и действие их должно быть усилено лекарственной основой (анионные поверхностно-активные вещества (ПАВ).

Более предпочтительным в настоящее время следует считать использование в качестве антисептиков различного рода йодоформов, в которых йод иммобилизи-рован на полимерах или солюбилизирован с помощью ПАВ. При этом утрачивается побочное действие йода, но сохраняются его антимикробные свойства, устраняется кумулятивное действие и повышается стабильность препаратов при хранении (Г.Е. Афиногенов и соавт., 1987; Л.Х. Державец и соавт., 1981).

В мировой практике наиболее популярным антисептиком из этой группы является повидон-йодин, применяемый в различных лекарственных формах. Повидон-йодин в 2 раза дешевле йодопирона и йодовидона, он зарегистрирован в России и Украине и выпускается в разных лекарственных формах (Н.А. Ляпунов, 1999).

Оригинальной лекарственной формой в хирургии являются пенные препараты в аэрозольной упаковке. Пены - это дисперсные системы, в которых дисперсной фазой является газ, а дисперсионной средой - жидкость. Для образования пены необходимы пенообразователи, которыми служат гидрофильные ПАВ, а для ее стойкой стабилизации нужно применять ПАВ совместно со ста-

билизаторами, которыми обычно являются высшие жирные спирты (ВЖС) или другие липофильные ПАВ.

Пены, получаемые из аэрозольных упаковок, - одна из наиболее перспективных форм лекарственных веществ для местного применения, что обусловлено их свойствами. Поскольку при местном применении препарата терапевтический эффект зависит не от общей дозы нанесенного вещества, а определяется его концентрацией в основе, использование пенных аэрозолей создает предпосылки для повышения эффективности лечения с одновременным снижением побочных эффектов.

Пена быстро, локально, безболезненно и атравматично наносится на пораженный участок и создает барьер для инфицирования раны извне. В то же время она обеспечивает паро-, газо- и теплообмен тканей с окружающей средой, не допуская проявления «парникового эффекта». В пены можно переводить различные дисперсные системы (растворы, эмульсии и суспензии), что открывает большие возможности для создания комбинированных препаратов многонаправленного действия (мягкий осмотический эффект, смачивающие свойства и способность к пенетрации лекарственных веществ в воспаленные ткани и под струп). Именно эти свойства присущи пенам на основе водно--гликолевых растворов проксанола-268 (Н.А Ляпунов и соавт., 1992).

Их осмотическая активность регулируется определенными количественными соотношениями входящих в состав основы компонентов (%): проксанола-268 -5-30, 1,2-пропиленгликоля - 0-50, полиэтиленоксида-400 (ПЭ0-400) - 0-50, воды очищенной - 20-30.

С использованием указанных основ для клинического применения разработан ряд пенных препаратов в аэрозольной упаковке. Часть из них („Диокси-золь", ,Диоксипласт", „Сульйодовизоль", „Гипозоль-АН", аэрозоль мирамисти-на и др.) разрешена к применению в медицинской практике и промышленному выпуску.

При выборе ПАВ, которое должно обеспечивать пенообразование, смачивание кожи, раневой поверхности и слизистых, предпочтение было отдано алкил-сульфатам первичных жирных спиртов фракции Сц-Сп.

Пена, стабилизированная одним анионным ПАВ, быстро разрушается (в течение нескольких минут) и обладает низкой вязкостью (1,2 Па • с). Поэтому в состав аэрозольного препарата было введено в качестве стабилизатора пены липофильное неионогенное ПАВ (спирты синтетические первичные высшие жирные фракции С16-С20 в концентрации 1 %), которое входит также в состав аэрозоля „Сульйодовизоль". Стабильность пены при этом становилась выше 12 ч, а структурная вязкость повышалась до 3,2 Па • с.

В качестве пропеллента был использован хладон-12 в концентрации 14 % (7 г на упаковку с 50 г препарата), что обеспечило выход препарата более чем на 90 % при плотности пены примерно 0,08 г/см3.

Отечественные аэрозоли с йодовидоном и йодопироном в форме растворов в России до настоящего времени не производились. Производство аэрозоля „Сульйодовизоль" также не было освоено отечественными производителями, в то время как такие препараты крайне необходимы здравоохранению.

Рациональным была замена в препарате йодопирона или йодовидона на более дешевый и качественный повидон-йодин с регистрацией этого препарата

под другой торговой маркой „Октасепт". Его серийное производство начато в РФ на ОАО „АИ СИ ЭН "Октябрь"" (г. С.-Петербург) в 1999 году в форме раствора и пенного аэрозоля с последующим широким внедрением в медицинскую практику. Разработчиком явился коллектив научных работников Государственного научного центра лекарственных средств г. Харьков (Украина) под руководством доктора фарм. наук, проф. НА Ляпунова при нашем участии.

Раствор „Октасепт" (раствор повидон-йодина 10%-й) имеет следующий со-став:(г/100 г):

Повидон-йодина (в пересчете на содержание активного йода 10%-го -10,0 Проксанола 268 - 5,0

Пропил енгли коля - 20,0

Натрия фосфорнокислого 12-водного - 0,4

Воды очищенной - 64,6

Результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований убедительно доказали, что раствор „Октасепт" обладает выраженным бактерицидным действием в отношении основных возбудителей гнойно-воспалительных процессов (в том числе синегнойной инфекции), фунгицидным действием в отношении кандид и умеренной гиперосмолярной активностью. Применение в медицинской практике препарата с повидон-йодином экономически более целесообразно по сравнению с использованием отечественных аналогов с йодопироном и зарубежных с повидон-йодином, что обусловлено более низкой стоимостью раствора „Октасепт".

Состав лекарственного средства, которое было названо аэрозоль „Октасепт" (аэрозоль повидон-йодина 10 %-го), выглядит следующим образом (г / упаковку):

Повидон-йодина (в пересчете на содержание активного йода 10 %-го) - 5,0 Алкилсульфатов первичных жирных спиртов фракции СИ- С13 - 7,5 Спиртов синтетических первичных высших жирных фракции С16-С2о - 0,5

1,2-Пропиленгликоля -2,0

или пропиленгликоля -12,0

Натрия фосфорнокислого 12-водного - 0,2

Воды очищенной - 2,3

Хладона12 -7,0

В своей практике раствор „Октасепт" мы применяли местно для обработки операционного поля при лапароскопических операциях у всех больных (509 пациентов) основной группы с различной хирургической, гинекологической, урологической патологией.

Кожу операционного поля протирали стерильным марлевым тампоном, смоченным в растворе „Октасепт" в течение 5 минут. Затем очищали стерильной марлевой салфеткой операционное поле и повторно наносили раствор „Окта-септ" в количестве примерно 1 мл на 50-70 см2 поверхности кожи, оставляли до полного высыхания и только затем начинали операцию.

Эффективность препарата контролировалась бактериологическими посевами с кожи операционного поля после обработки раствором „Октасепт" и после окончания операции.

Аэрозоль-пену „Октасепт" также применяли местно у проктологических больных путем введения ее в просвет кишки в пред- и в послеоперационном

периодах с целью ,,стерилизации" просвета кишки и зоны анастомоза, а также у больных с ЖКБ путем введения в просвет желчного пузыря аэрозоль-пены.

Интраоперационно, а в ряде случаев и в послеоперационном периоде, применялись для профилактики гнойных осложнений раствор-шампунь „Диокси-золь" и раствор мирамистина.

Препарат „Диоксизоль" содержит 1,2% диоксидина на гидрофильной основе и применяется для местного лечения ран и ожогов.

Диоксидин обладает выраженной антибактериальной активностью и широким спектром действия. Важно, что к диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Благодаря этим свойствам, диоксидин нашел широкое применение в медицинской практике в качестве высокоэффективного антибактериального средства (Е.Н.Падейская, 1989).

Состав препарата „Диоксизоль" был подобран таким образом, что скорость высвобождения диоксидина по сравнению с водным раствором замедлялась и пролонгировалась. Полнота его высвобождения (83%) была ненамного меньше, чем для 1%-го водного раствора (95%), и компенсировалась чуть более высокой концентрацией диоксидина (1,2%). Но, в отличие от водного раствора, полнота высвобождения диоксидина достигается не к 7-8 часу, а к 21-22 часу. В связи с такой кинетикой высвобождения „Диоксизоль" не оказывает токсических эффектов, свойственных водному раствору. При замене тримекаина на лидокаин кинетика высвобождения диоксидина не изменяется.

В Украине и России зарегистрирован препарат ,,Диоксизоль" в форме раствора и пенного препарата в аэрозольной упаковке.

Состав препарата „Диоксизоль", % масс:

Диоксидин - 1,2

Лидокаин - 6,0

Проксанол - 268 - 25,0

Пропиленгликоль - 40,6

Вода очищенная - 27,2

Препарат „Диоксизоль" интраоперационно применяли для орошения зоны оперативного воздействия и близлежащих областей, а также в операционные раны перед их ушиванием, а в послеоперационном периоде „Диоксизоль" по показаниям вводили в дренажи и раны при перевязках. Эффективность применения данной методики подтверждена сериями бактериологических посевов.

При операциях на толстой кишке и в ряде других случаев, когда имела место реальная угроза бактериального обсеменения в зоне операции, в раствор для промывания брюшной полости кроме „Диоксизоля" добавляли мирамистин (катионноактивный ПАВ) из расчета 0,2 г на 1 литр физиологического раствора (0,02%-й р-р.).

Ценным в мирамистине является наличие широкого спектра бактерицидных свойств с фунгицидной и вирулицидной активностью при низкой токсичности. Кроме того, экспериментальные исследования выявили у мирамистина иммуно-модулирующий эффект, заключающийся в стимуляции функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. Такой комплекс свойств выгодно отличает мирами-

стан от всех остальных катионных антисептиков, которые применяются в медицинской практике в России и странах СНГ.

Характер оперативных, вмешательств в контрольной и основной группах представлен в табл.1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств, выполненных с использованием лапароскопической технологии за период с 1996 по 2003 гг.

Название операции Контрольная группа (ян-варь1996 г. -январь1999 г.) Основная группа (февраль 1999 г.-январь 2003 г.' Всего операций

Холецистэктомия при хроническом холецистите 598 337 935

Холецистэктомия при остром холецистите 112 70 182

Холецистостомия 8 - 8

Острый панкреатит с папкреатогенным перитонитом 17 - 17

Гинекологические операции (удаление кист придатков, салышнголизис, саль-пингостомия, удаление субссрозных миоматозных узлов, стерилизация и др.) 88 48 136

Колопроктологичсские операции - 47 47

Липсндэктомия - 5 5

Операции при варикоцсле - 19 19

Рслапароскопия 3 - 3

Диагностическая лапароскопия 29 31 60

Всего 855 557 1412

После изучения результатов лечения данной группы больных пришли к убеждению о необходимости предупреждения гнойных осложнений после лапароскопических операций, разработав для этого специальную программу:

А. Предоперационные мероприятия

• всестороннее обследование больных для выявления сопутствующей патологии, ее коррекции с привлечением врачей разных специальностей, санации хронических очагов инфекции;

• пребывание пациента в стационаре до операции не должно превышать более двух суток (больные госпитализируются после санации очагов инфекции и коррекции сопутствующей патологии);

• бритье волосяного покрова за 1 -2 часа до операции;

• строгое соблюдение правил асептики и антисептики при подготовке операционной, белья и инструментов;

• обработка операционного поля и рук операционной бригады йодофор-содержащим антисептиком „Октасепт";

Б. Интраоперационные

• строгий контроль за целостностью перчаток во время операции;

• проведение местной антимикробной профилактики:

а) у проктологических больных - введение в прямую кишку пенных аэрозолей („Сульйодовизоль", „Диоксизоль", „Октасепт").

б) у больных с ЖКБ - введение в просвет желчного пузыря (ЖП) аэрозоля-пены ,,Октасепт";

• - тщательная санация брюшной полости с использованием растворов „ Диок-

сизоль" и мирамистина;

• строгое соблюдение разработанных принципов рациональной хирургической техники (топографо-анатомическое рассечение тканей, атравматичность в обращении с тканями, тщательный гемостаз с применением электрокоагуляции и ультразвукового гармонического скальпеля, применение монофила-ментных рассасывающихся нитей, сшивающих аппаратов и т.д.);

• адекватное дренирование брюшной полости;

• введение в троакарные раны перед их ушиванием раствора „ Диоксизоль" и дренирование раны, через который удалялся препарат, желобоватым полихлорвиниловым дренажом.

В. Послеоперационные

• ранняя активизация больных;

• тщательный контроль за количеством и качеством отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде;

• обязательная ревизия ран на 1-е и 3-й сутки с эвакуацией раневого секрета и введением в раны раствора „ Диоксизоль";

• УЗИ-мониторинг зоны оперативного вмешательства и отлогих мест брюшной полости при малейших изменениях в течении послеоперационного периода.

Профилактические мероприятия в предоперационном периоде Успех оперативного лечения с использованием эндохирургическон технологии во многом определяется четким соблюдением показаний, противопоказаний и отбором больных к малоинвазивному вмешательству.

Квалифицированно проведенное УЗИ в большинстве случаев позволяет заранее прогнозировать возможные трудности и нестандартные ситуации при выполнении оперативного пособия и быть готовыми к ним технически и теоретически.

Ультразвуковой метод диагностики достаточно информативен для прогнозирования ожидаемых технических трудностей при эндохирургической диссекции ЖП (определение размеров, формы пузыря, его расположение, количество и размеры конкрементов и т.д.).

Интраоперационная профилактика гнойных осложнений Большая доля лапароскопических операций в основной группе приходилась на лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) и различные колопроктологи-ческие операции (454 операции из 557, или 81,5%), поэтому следует подробнее остановиться на методах интраоперационной профилактики у данной категории больных.

При ЛХЭ факторами риска для возникновения гнойно-септических осложнений являются следующие:

1. Острый калькулезный или острый бескаменный холецистит.

2. Хронический калькулезный холецистит, осложненный водянкой или эмпиемой ЖП.

3. Хронический калькулезный холецистит:

а) если при выделении ЖП был случайно вскрыт его просвет;

б) при внутрипеченочном расположении ЖП, если после его выделения остается обширная и глубокая рана в области ложа;

в) при склерозированном ЖП, когда после его удаления в области ложа остается обширная рана печени с зоной коагуляции;

г) при обширном спаечно-инфильтративном процессе в подпеченочном пространстве с вовлечением ЖП, когда после его выделения остаются травмированные и ишемизированные окружающие ткани;

д) у лиц пожилого возраста с неосложненным калькулезным холециститом и факторами риска по развитию инфекционных осложнений (сопутствующая патология, нарушения иммунной системы и т.д.).

4. При выполнении симультантных операций с помощью лапароскопической техники.

В этих ситуациях, кроме бережного щадящего отношения к тканям и строгого соблюдения топографо-анатомических взаимоотношений, пользуемся следующими приемами:

А. Пункция ЖП

С целью уменьшения случаев ошибок и неудач во время „трудных" холеци-стэктомий и для профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде нами предложен метод введения в просвет ЖП аэрозоль-пены „Октасепт" (удост. на рац. пр. №2564 выдано 6.09.02 г. ВГМА им. Н.Н. Бурденко), который интраоперационно применен в основной группе у 149 больных с ЖКБ.

Техника введения аэрозоля-пены в просвет ЖП заключается в следующем:

— после наложения пневмоперитонеума, ревизии органов брюшной полости оценивается операционная ситуация, изменения в стенке ЖП, прогнозируются возможные трудности при выделении пузыря из ложа;

- в области дна лапароскопической иглой через третий 5-мм троакар пунктируем просвет пузыря и шприцем аспирируем его содержимое, характер которого также оценивается:

а) если содержимое без примеси желчи, а по данным УЗИ конкременты крупные (отключенный ЖП), сразу после эвакуации содержимого через переходник (силиконовая трубка соответствующего диаметра) соединяем наконечник аэрозольной упаковки с иглой и нажатием на клапан баллона в течение 0,5-1 с (в зависимости от объема аспирированного содержимого ЖП) его просвет наполняем аэрозолем-пеной „Октасепт" примерно до первоначального объема. После извлечения иглы на пункционное отверстие накладываем атрав-матичный зажим и приступаем к холецистэктомии;

б) в том случае, если при аспирации из пузыря была получена желчь, считаем целесообразным перед введением антисептика выделить и клипировать пузырный проток с целью исключения возможного попадания в гепатикохоледох вводимого раствора и мелких конкрементов.

Показаниями для пункции ЖП с последующим введением в его просвет пенного препарата являлись:

1) острый калькулезный холецистит (ОХ) - 70 случаев (100% от всех больных с острым холециститом в основной группе);

2) хронический калькулезный обтурационный холецистит (водянка или эмпиема) - 79 случаев (23,4% от всех случаев плановой ЛХЭ);

3) когда топографо-анатомические особенности и сама операционная ситуация предполагали „трудную" холецистэктомию с большим риском вскрытия просвета желчного пузыря.

По нашим данным, положительные моменты при использовании пенного аэрозоля состоят в следующем:

• после введения в просвет ЖП препарата достигается лучший контакт со всей слизистой благодаря свойству пены легко растекаться по отлогим местам и между складками слизистой. При этом более эффективно проявляется бактерицидный эффект, что доказано полученными во всех случаях отрицательными посевами из просвета ЖП после введения в него пенного аэрозоля;

• в случае повреждения стенки ЖП пена практически не поступает в свободную брюшную полость благодаря своей стабильности и вязкости;

• самостоятельного выпадения конкрементов из просвета пузыря, в котором присутствовал и пенный аэрозоль, практически не наблюдали.

• стабильность и стойкость пены также придают ЖП после его пункции свою первоначальную форму, облегчая и делая более безопасным его выделение; При использовании данной методики интраоперационных осложнений не

наблюдали, степень ее эффективности отражена при освещении данных бактериологических исследований.

Б. Использование ультразвукового гармонического скальпеля Одним из основных моментов программы профилактики гнойно-септических осложнений считаем малотравматичность операций, бережное и щадящее отношение к тканям, надежный гемостаз, осторожность при манипуляциях вблизи жизненно важных структур.

С этой целью с 2000 года мы стали применять в своей работе ультразвуковой гармонический скальпель фирмы „Джонсон и Джонсон", используя его как в открытой хирургии, так и при выполнении операций лапароскопическим методом при выполнении наиболее „ответственных" этапов операций.

В нашей практике использовали гармонический скальпель у 40 больных: в 28 случаях при ЛХЭ, в 3 случаях при удалении кисты яичника и в 9 случаях при резекциях толстой кишки. Применяли его на разных этапах: при рассечении спаек вблизи полых органов и крупных трубчатых структур, мобилизации резецируемых участков кишки, используя чаще всего в качестве рабочей насадки ножницы. Манипуляции проводились на разных уровнях мощности: как для коагуляции, так и для рассечения тканей. Во всех случаях был получен желаемый эффект, осложнений во время операции при применении ультразвукового скальпеля не было, продолжительность операции и течение послеоперационного периода не отличались от случаев, когда применялась обычная методика.

В. Санация и дренирование зоны оперативного вмешательства и отлогих близлежащих мест брюшной полости

Санацию брюшной полости проводили у всех больных, входящих в группу риска по развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

При выполнении лапароскопических операций раствор „Диоксизоль" использовался при санации брюшной полости в 126 случаях у больных из основной группы (22,6%):

- ЛХЭ при остром воспалении ЖП - 70 случаев;

- ЛХЭ при хроническом холецистите, когда при выделении ЖП вскрывался его просвет- 22 случая;

- при выполнении симультантных операций (ЛХЭ + удаление кисты придатков матки) -16 случаев;

- резекция толстой кишки у колопроктологических больных — 11 случаев;

- удаление кисты придатков матки при выраженном спаечном процессе в полости малого таза.

Санация заключалась в неоднократном порционном промывании зоны оперативного воздействия и близко расположенных отлогих областей 1,5-2 литрами физиологического р-ра, в который был добавлен раствор-шампунь „Диокси-золь" (из расчета 10 мл на 0,5 л р-ра). При этом, кроме антибактериального эффекта, достигался эффект флотации свободнолежащих в брюшной полости фрагментов (сгустки крови, кусочки жировой ткани и т.д.).

В 42 случаях в раствор для промывания брюшной полости кроме р-ра ,,Ди-оксизоля" добавляли мирамистин из расчета 0,2 г на 1литр физиологического раствора (0,02%-ный р-р)

Дренирование брюшной полости проводили после иеосложненной ЛХЭ во всех случаях с целью раннего выявления послеоперационных осложнений, их профилактики и лечения. Для этого использовался четвертый 5-мм троакар.

При наличии факторов риска развития гнойно-септических осложнений (все 126 случаев), для дренирования использовали дополнительный 12-мм троакар, который вводили под визуальным контролем по средней аксиллярной линии справа на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Через просвет троакара проводили двух-просветную силиконовую трубку с 3-4 боковыми отверстиями диаметром 8-9 мм, либо силиконовый дренаж несколько меньшего диаметра в паре с полихлорвиниловым дренажом от инфузионной системы. Удлинение трубок, чтобы они входили в мерную емкость, облегчало уход за больными и повышало эффективность дренирования.

Интраабдоминальных осложнений у данной группы больных не было.

Г. Ушивание и дренирование троакарных ран

Риск развития гнойных осложнений в зоне троакарных ран обусловлен следующими возможными причинами инфицирования:

• с кожи пациента;

• из брюшной полости при вскрытии просвета полого органа;

• при удалении инфицированного препарата через троакарную рану;

• термическое поражение тканей брюшной стенки при использовании электрохирургических инструментов с нарушенной изоляцией (емкостный пробой);

• формирование внутритканевой гематомы в области пункции брюшной стенки троакаром.

Принимая во внимание вышеизложенное, во всех 509 случаях у больных основной группы после завершения лапароскопической операции с профилактической целью вводили в троакарные раны перед их ушиванием 2-3 мл раствора ,,Диоксизоль", а околопупочную рану дополнительно дренировали расщепленным на Уг желобоватым полихлорвиниловым дренажом от одноразовой инфу-зионной системы, благодаря которому происходит достаточный отток раневого секрета в повязку. Дренаж удаляли через сутки, опасаясь возможного вторичного инфицирования.

В случае электрохирургического ожога кожи и подкожной клетчатки в месте стояния троакаров производим иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов.

В 1 случае (0,87% против 2,68% в контрольной группе) наблюдали нагноение троакарной раны, в 4 случаях у больных группы риска был диагностирован воспалительный инфильтрат в ране (3,5% против 4,2% от всех больных контрольной группы).

Профилактика гнойных осложнений в послеоперационном периоде

Активное поведение пациентов в раннем послеоперационном периоде имеет немаловажное значение в профилактике возможных осложнений, в том числе и воспалительного характера.

Дополнительно проводились ингаляции с бронхолитиками, антисептиками, контролировалось функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, на следующий день разрешали прием препаратов базовой терапии сопутствующей патологии.

При малейшем отклонении от обычного течения послеоперационного периода проведение неотложных лабораторно-диагностических мероприятий по выявлению причины наступивших изменений является определяющим в благоприятном исходе послеоперационного периода. Наиболее информативными в этих случаях являются УЗИ в динамике и КТ, благодаря которым на ранних этапах выявлялись наступившие изменения, возникшие в зоне оперативного вмешательства, и проводилась с учетом бактериологического посева содержимого ЖП своевременная корригирующая общая и местная антибактериальная терапия с благоприятным исходом.

Бактериологические исследования в программе профилактики гнойно-септических осложнений в эндовидеохирургии

Оценка эффективности профилактических мероприятий и применяемых препаратов возможна лишь при идентификации микроорганизма с качественной и количественной его оценкой, а также с анализом полученных данных в динамике.

Всего взято 494 забора материала для бактериологических исследований у 121 больного в пред-, интра- и послеоперационном периодах (см. табл. 2).

Посевы с операционного поля после обработки его 10%-ным раствором „Октасепт" во всех случаях были стерильны, при посевах с операционного поля после окончания операции лишь в одном случае был высеян в единичных колониях. Данный факт мы связываем не с использованием препарата, а, вероятнее всего, с нарушением на одном из этапов операции правил асептики.

Материалы для бактериологического исследования

Харакгер материала Количество объектов (п) Количество баклгасевов (п)

Мазок с кожи после обработки 10%-пым р-ром „Октасспт" 50 100

Мазок с кожи после окончания операции 50 100

Мазок из раны после удаления препарата 50 152

Мазок из раны через сутки после операции 46 142

Содержимое полого органа при его пункции 121 361

Содержимое полого органа посте введения антисептика 51 172

Содержимое брюшной полости до ее санации р-рами антисептиков 42 105

Экссудат из дренажа в 1-е сутки после операции 42 105

Экссудат из дренажа на 3-й сутки после операции 42 105

ВСЕГО 494 1352

Благоприятное течение раннего послеоперационного периода при ЛХЭ в значительной мере зависит от изменения микрофлоры и патоморфологического процесса в ЖП.

Бактериологические посевы содержимого ЖП проведены у 121 больного с различными формами холецистита, когда операционная ситуация требовала его пункции. При этом выполнен 361 посев. В целом, при всех формах калькулезно-го холецистита чаще высевалась грамотрицательная (Гр(-)) микрофлора: преобладала E.coli - 22,4% и Enteгococcus - 6,1%. Среди Гр(+) микрофлоры чаще выделяли: S.auгeus - 10,5% и S.faecalis - 8,9%. Во многих посевах (65,8%) выделены ассоциации Гр(-) и Гр(+) аэробных микроорганизмов.

Обращает на себя внимание, чго в 81 случае (22,4%) при наличии измененной (инфицированной) желчи при посевах в аэробных условиях роста получено не было. Это расценено нами как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не дающих роста на обычных питательных средах в аэробных условиях.

Для идентификации возбудителей были выполнены бактериоскопические исследования. Из 81 отрицательного посева в аэробных условиях во всех случаях при бактериоскопических условиях выявлены следующие микроорганизмы: наиболее часто выявлялись Гр (-) палочки (49,4%) и Гр(+) кокки (33,3%). Гр(+) палочки определялись значительно реже (16,1% случаев), а в единичных случаях при гангренозном холецистите обнаруживали Гр(-) кокки — 1,2%.

Второй важнейшей стороной микробиологических аспектов является оценка микробной обсемененности содержимого (ЖП), динамика которой при различных формах ОХ, в зависимости от начала заболевания до исследования, представлена в табл. 3.

Выявлена общая закономерность - при всех формах ОХ микробная обсеме-ненность содержимого ЖП нарастает в зависимости от длительности заболева-

ния. При более выраженных деструктивных изменениях стенки ЖП нарастает статистическая значимость разницы результатов.

Таблица 3

Микробная обсемененность желчи из ЖП при различных формах ОХ

Микробный пейзаж пузырной желчи (в 1мл) (М±т)

Формы холецистита п=70 Длительность заболевания (сутки) Р

до суток 1-2 сут. 2-3 сут. более Зсут.

Катаральный 36 8,4x102 ± 0,8x102 2,4x103 ± 0,9x103 6,1x103 ± 2,1x103* 3,9x104 ± 0,4x104 <0,05

Флегмонозный 32 3,2x105 ±- 0,7x105 2,7x106 ± 0,3x106 9,8x106 ± 1,3x106 5,6x107 ± 0,9x107 <0,05

Гангренозный 2 -- ... 6,2x108 ± 0,8x108 1,3x109 ± 0,3x109 <0,05

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

• _ р < 0,05 — по отношению к предыдущим суткам

Бактериологические исследования содержимого ЖП после введения в него аэрозоля-пены „Октасепт" с экспозицией 0,5 - 1 час (время, необходимое для окончания операции и транспортировки материала в лабораторию) дали следующие результаты (172 посева):

- роста микрофлоры не получено ни в одном случае;

- при бактериоскопическом исследовании нативного препарата и после окраски в 115 случаях (67%) обнаружены Гр(+) и Гр(-) палочки и кокки, однако во всех случаях отмечены признаки их нежизнеспособности (неподвижность, отсутствие упорядоченности в расположении Гр (-) палочек и Гр (+) кокков, изменение формы как палочек, так и кокков, отсутствие в цитоплазме гранул и др.).

Бактериологическое исследование троакарной раны после удаления препарата произведено в 50 случаях, выполнено 152 посева. В 104 случаях (68,4%) посевы были отрицательными, в 48 посевах (31,6%) получен рост микрофлоры, которая в 6 случаях (12,6%) была представлена ассоциациями Гр(+) и Гр(-), а микробная обсемененность во всех случаях не превышала 103 микробных тел.

Исследование мазков из троакарной раны на следующий день после операции (где перед ушиванием ее вводился раствор „Диоксизоля") показало, что в 96,5% рост микрофлоры отсутствовал и лишь в 5 посевах обнаружены монокультуры микроорганизмов. Бактериоскопические исследования также подтвердили отсутствие возбудителей инфекции в ране.

Для объективной оценки влияния микробного фактора на риск возникновения интраабдоминальных гнойных осложнений и эффективности применения

антибактериальных препаратов (р-р „Диоксизоль" и р-р мирамистина) была изучена микробная обсемененность брюшной полости перед ее санацией и дренированием, а также на 1-е и 3-й сутки после ЛХЭ.

К моменту окончания операции ЛХЭ (в большинстве случаев по поводу деструктивного холецистита) уровень обсемененности достигал 5,6хЮ5±1,Зх105. Через сутки после санации и через 3-е суток динамика обсемененности шла в соответствующей регрессии.

Антибактериальное действие применяемых для профилактики гнойных осложнений в лапароскопической хирургии препаратов изучено совместно с работниками Государственного научного центра лекарственных средств (г. Харьков) и лаборатории Харьковского НИИ микробиологии и иммунологии им. И.И.Мечникова.

Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Антимикробная активность препаратов (метод диффузии в агар)

Микроорганизм Диаметр зон задержек роста микробов препаратами (мм)

Раствор „Октасепт" 10°/ Раствор ,Диоксизоль" 1,2% Раствор мирамистина 0,02%

S.aureus 25 ± 0,5 21 ±1,2 16 ±0,7

S. fecalis 24 ± 0,7 28 ±1,3 16 ± 1,3

E.coli 24 ± 0,9 32 ±1,4 14 ± 0,6

Pr. vulgaris 21 ±0,8 28 ± 1,5 рост

Ps.aeruginosa 20 ± 0,6 28 ± 0,9 рост

Cl.pcrfringens 27 ±1,2 29 ± 1,5 17 ±0,9

Peptostreptococcus 25 ± 1,0 35 ±1,5 17 ± 1,2

Candida albicans 22 ±0,9 26 ±1,4 20 ± 1,1

р < 0,05

Из таблицы следует, что используемые в практической работе препараты обладают высокой антибактериальной активностью к основным возбудителям гнойной инфекции. Отсутствие приобретенной резистентности у микроорганизмов к данным препаратам, а также использование их в составе многокомпонентных растворов и аэрозоля-пены, составляющие которых потенцируют антимикробное действие, позволяет рекомендовать их для широкого практического применения в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в „открытой " и лапароскопической хирургии.

Характер осложнений после лапароскопических операций

Структура интраоперационных осложнений выглядит следующим образом (табл. 5).

Интраоперационные осложнения при выполнении лапароскопических операций

Осложнения Основная группа п = 557 Контрольная группа п = 855 Всего п=1412

п % п % п %

Повреждение ВЖП 1 0,18 1 0,12 2 0,14

Повреждение двенадцатиперстной кишки 0 0 1 0,12 1 0,07

Повреждение поперечной ободочной кишки 1 0,18 0 0 1 0,07

Кровотечение из ветвей пузырной артерии 2 0,36 2 0,23 4 0,28

Перфорация ЖП с выпадением конкрементов 6 1.08 31 3,62 37 2.63

Всего 10 1.80 35 4.09 45 3.19

Возникшие в послеоперационном периоде осложнения в контрольной и основной группах носили следующий характер (см. табл. 6).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения после лапароскопических операций

Основная групп Контрольная группа Всего

Осложнения п =557 п= 855 п= 1412

п % п % п %

1 2 3 4 5 6 7

Л.Ранние:

профушое рецидиви-

рующее желудочно-

кишечное кровотечение 1 0,17 0 0 1 0,07

образование подпе-

чёночного абсцесса

(оперированы) 0 0 2 0.23 2 0,14

образование подпе-

ченочного инфильтрата

(разрешились консер-

вативно) 0 0 2 0.23 2 0,14

желчерея в течение

2-4 суток (прекрати-

лась самостоятельно) 2 036 2 023 4 т

обострение хрониче-

ского панкреатита 6 1.07 8 0.93 14 0,99

нагноение около-

пупочной раны 3 0,54 23 2,68 26 1,83

1 2 3 4 5 6 7

воспалительные ин-

фильтраты в области

пупка, разрешившиеся до

консервативно 11 36 4,2 47 332

пневмония с 0

абсцедированием 0 1 0,12 1 0,07

восходящий тром-

бофлебит подкожных

вен голени и бедра 3 0,54 4 0,48 7 0,49

миграция дренажей в

брюшную полость на

1-е - 2-е сутки (удалены

с помощью реланаро-

скопии) 1 0,17 5 0,58 6 0,42

Б. Поздние

холедохочитиаз через

1-1,5 года после опера-

ции 2 0^6 3 035 5 036

Формирование после-

операционной грыжи в

околопупочной области 4 0,72 7 0,82 11 0,78

BOTO 33 5,89 93 1085 126 8,89

р<0,05

Из вышеприведенных таблиц следует, что всего за анализируемый период отмечен 171 случай интра- и послеоперационных осложнений (12,1%), из них в основной группе - 43 случая (7,7 %), в контрольной группе - 128 (14,8 %). При детальном анализе выявлено, что количественные и качественные показатели ранних послеоперационных осложнений в изучаемых группах значительно различаются между собой. Это в первую очередь касается воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства, которые среди всех осложнений в основной группе составили 32,6% , а в контрольной группе - 49,2 %, что наглядно отображено в приведенных ниже таблицах 7 и 8.

Из приведенных данных видно, что процент воспалительных осложнений в основной группе больных намного меньше, чем в контрольной (2,5 % против 7,34 %), причем осложнений, представляющих угрозу жизни больного (интра-абдоминальные абсцессы и инфильтраты) зарегистрировано не было, в то время как у больных контрольной группы подобные серьёзные осложнения наблюдались у 4 пациентов (0,46 %).

Структура ранних послеоперационных осложнений в изучаемых группах больных

Основная группа Контрольная группа Всего

Характер осложнений п = 557 п = 855 п=1412

п % п % п %

Неинфекционные 10 1,79 15 1,75 25 1,76

Инфекционные:

А. В зоне операт. воздей-

ствия

1) общие (интраабдоми-

кальные) 0 0 4 0,47 4 0,28

2) местные

Б. Вне зоны операт. воз- 14 2,50 59 6,88 73 5,16

действия 3 0,54 5 0,58 8 0,56

Всего 27 4.83 83 9,68 110 7,76

Таблица 8

Соотношение осложнений в их общей структуре

Основная группа Контрольная группа Всего .-171

Осложнения п= 43 п= 128

п % п % П %

Иктраоперационные 10 23,3 35 27,3 45 26.3

Послеоперационные:

Л) Ранние:

1) воспалительные в

зоне операции; 14 32,6 63 49,2 77 45,0

2) воспалительные вне

зоны операции; 3 7,0 5 3,9 8 4,7

3) Неинфекционные; 10 23,2 15 11,7 25 14,6

В) Поздние 6 13,9 10 7,8 16 9,4

Всего 43 100 128 100 171 100

р <0,05

По нашему мнению, основной причиной снижения числа воспалительных осложнений в 2,9 раза у бальных основной группы является внедрение разработанной комплексной программы профилактики гнойно-септических осложнений.

Выводы

1. Возникшие гнойно-воспалительные осложнения в лапароскопической хирургии по своим причинам и характеру не отличаются от подобных при „открытом" способе оперирования.

2. Разработанный при нашем участии и внедренный в практику комбинированный лекарственный препарат „Октасепт" в форме раствора и пенного аэрозоля полностью отвечает особенностям лапароскопической хирургии.

3. „Октасепт" обладает широким спектром антибактериальной активности и не вызывает развития к нему резистентности микроорганизмов.

4. Оптимизированы известные и внедрены ряд собственных элементов техники лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости (введение в просвет полого органа пенного препарата, санация и дренирование брюшной полости и троакарных ран).

5. Использование ультразвукового скальпеля зарекомендовало себя высокоэффективным методом гемостаза и показано в сложных интраопера-ционных ситуациях при работе вблизи жизненно важных анатомических образований.

6. Соблюдение положений разработанной программы профилактики гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии на всех этапах лечения больных позволило уменьшить число воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства в 2,9 раза, сократить сроки пребывания больного в стационаре на 1,4 койко-дня.

Практические рекомендации

1. На этапе предоперационного обследования больных необходимо выявлять категории больных с риском развития у них в послеоперационном периоде воспалительных осложнений и прогнозировать возможные трудности при выполнении оперативного пособия.

2. Обработку операционного поля и рук операционной бригады рекомендуется проводить современными высокоэффективными йодофор-содержащими антисептиками с широким спектром действия, к которым у микроорганизмов не развивается резистентность, а действие их усилено лекарственной основой (анионные ПАВ).

3. У больных с ЖКБ при выполнении ЛХЭ аэрозоль-пену „Октасспт" рекомендуется вводить в просвет ЖП при остром холецистите, хроническом воспалении ЖП, когда топографо-анатомические особенности и сама операционная ситуация предполагают „трудную" холецистэктомию с большим риском вскрытия просвета пузыря.

4. Санация зоны оперативного воздействия интаоперационно производится раствором ,,Диоксизоль" (в количестве 7-10 мл) либо добавлением такого же количества препарата в 0,5л промывной жидкости (физиологический раствор) с последующей аспирацией.

В случаях, когда имеется высокий риск развития гнойно-септических осложнений, в раствор для промывания брюшной полости целесообразно добавлять мирамистин из расчета 0,2г на 1 литр физиологического раствора (0,02%-ный р-р).

5. Для дренирования брюшной полости у лиц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений используется дополнительный 12-мм троакар, через который проводится двухпросветная силиконовая трубка с 3-4 боковыми отверстиями диаметром 8-9 мм, либо силиконовый дренаж несколько меньшего диаметра в паре с полихлорвиниловым дренажом от инфузионной системы.

6. Перед ушиванием троакарных ран производится орошение их 2-3 мл раствора ,,Диоксизоль" и дренирование раны, через которую удалялся препарат, расщепленным желобоватым выпускником от одноразовой инфузионной системы.

7. Малейшее отклонение от обычного течения послеоперационного периода и факт избыточного отделяемого по дренажам из брюшной полости требует проведения неотложных лабораторно-диагностических мероприятий по выявлению причины наступивших изменений. Наиболее информативными в этих случаях являются УЗИ в динамике и КТ. При недостаточной верификации

24

причины наступивших изменений в течении послеоперационного периода показана релапароскопия.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Куликовский, В.Ф. Использование раствора „Октасспт" для профилактики гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии / В.Ф. Куликовский, Л.Б. Ефремов, Н.Л. Ляпунов // Актуальные проблемы колопроктологии: Тезисы докл. V Всерос. конф. с междунар. участ. - Ростов-н/Д, 2001. - С. 137-138.

2. Куликовский, В.Ф. Воспалительные осложнеюиг в абдоминальной эндовидеохирур-гии и методы их профилактики / В.Ф. Куликовский, А.Б.Ефремов // Актуальные вопросы хирургии: Тезисы докл. Объедеиенного заседания XI съезда хирургов Липецкой области и пробл. комиссии Рос. ассоциации эндоскоп, хирургии. -Липецк, 2001.-С. 24-25.

3. Куликовский, В.Ф. Пути профилактики гнойно-септических осложнений в лапо-роскопической хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б.Ефремов /УПроблеми медично! науки та оевгги.- Харгав, Украша. - 2001 - № 1. - С. 58-60.

4. Куликовский, В.Ф. Интраоперационная профилактика воспалительных осложнений в лаиароскопиической хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов, Д.А. Сторожи-лов // Матер, междунар. конгр. хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 76-78.

5. Куликовский, В.Ф. Особенности профилактики и гнойно-септических осложнений в лапаросокопической хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б.Ефремов // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: Сб. науч. трудов и практич. работ. — Старый Оскол, 2002. - С.108-110.

6. Куликовский, В.Ф. Первый опыт применения гармонического скальпеля в открытой и лапароскопической хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: Сб. науч. трудов и практич. работ. - Старый Оскол, 2002 .-С. 110-112.

7. Куликовский, В.Ф. Сочетанные операции при выполнении видеолапаросконических вмешательств / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: Сб. науч. трудов и практич. работ.- Старый Оскол, 2002.-С. 113-115.

8. Сравнительная оценка результатов традиционного и лапароскопического методов наложения колостомы больным раком толстой кишки / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов, Б.А. Головнин и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер, научно-практ. конф.- Улан-Удэ,2002.- С. 109-111.

9. Куликовский, В.Ф. Послеоперационные осложнения в лапароскопической хирургии и пришщпы их профилактики / В.Ф. Куликовский, Л.Б.Ефремов //Актуальные вопросы колопроктологии: Матер, научно-практ. конф. -Улан-Удэ, 2002. - С. 114-116.

10. Принципы профилактики гнойных осложнений в лапароскопической колорек-талыюй хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов, Н.В. Олейник и др.// Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы IV Республ. научно-практ. конф. с междунар. участ. - Минск, 2001. - С. 255-257.

11. Куликовский, В.Ф. Применение препаратов „Октасепт " и „Диоксизоль " в программе профилактики воспалительных осложнений в лапароскопической хирургии / В.Ф. Куликовский, А.Б. Ефремов // Актуальные вопросы эндовидеохирургических вмешательств в хирургии и гинекологии: Материалы межрегион, научно-практ. конф. - Воронеж, 2002.- С. 29-33

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ профилактики воспалительных осложнений при лапароскопическом лечении желчнокаменной болезни / А.Б. Ефремов, В.Ф. Куликовский; ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. -Удостоверение на рац. предложите № 2564; заявл. 29.07.02; выдано 06.09.02.

Подписано в печать 21.01 2004. Формат 60*80/16 Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Л» 5. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015 г. Белгород, ул Победы, 85

»-2010

РНБ Русский фонд

2004-4 27384

Несмотря на достижения современной медицины, одной из наиболее актуальных остается проблема гнойной инфекции в хирургии, проявляющаяся от нагноения послеоперационных ран до развития сепсиса с его осложненными формами. По данным литературы (1, 4, 5, 10, 36, 51, 117, 161, 183, 238, 264, 283 и др.), частота гнойных осложнений в хирургических отделениях составляет от 26 до 55% и продолжает нарастать. Ежегодно примерно у 5 млн. больных развиваются внутригоспитальные инфекции; у половины из них они развиваются вследствие оперативных вмешательств, в результате чего в стационарах страны «теряется» более 25 млн. койко-дней (29). Летальность вследствие возникших гнойных осложнений различной локализации достигает 30-40% (1, 26, 117 и др.). Об актуальности проблемы гнойно-септических осложнений у хирургических больных и путях их профилактики свидетельствуют материалы и решения XXXI Всесоюзного съезда хирургов (1986), 2-й Всесоюзной конференции «Раны и раневая инфекция» (1986), Всесоюзной конференции «Местное лечение ран» (1991), VIII Всероссийского съезда хирургов (1995), 2-го. Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (1999) и др.

Огромный клинический опыт, накопленный хирургией в области теории и практики лечения ран, свидетельствует, что даже самые эффективные вначале лекарственные средства в процессе их применения снижают свою активность и начинают вызывать неожиданные побочные эффекты. Широкое применение антибиотиков к 60-70-м годам привело к возникновению ряда сложных проблем (53, 7, 312 и др.). Их мутагенное действие на патогенную микрофлору обусловило изменение как этиологической структуры гнойной хирургической инфекции, так и биологических свойств микробной клетки с появлением анти-биотикорезистентных штаммов. Следствием этих изменений явилось прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии на фоне растущей аллергизации населения (14, 17, 36, 174, 61, 112, 218, 251, 283 и др.).

Не менее важной причиной, осложняющей ситуацию в современной гнойной хирургии, следует считать отмечаемые в последние годы неблагоприятные изменения иммунобиологической реактивности макроорганизма под действием как повреждающих факторов общетехнического прогресса (загрязнение окружающей среды, «химизация» образа жизни, ионизирующее облучение и др.), так и чисто медицинского характера (гемотрансфузии, введение вакцин и сывороток, применение антибиотиков, стероидных гормонов и т. д.). Указанные причины определяют наблюдаемое повсеместно увеличение числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями, а также ухудшение результатов их лечения (15, 87, 189, 218, 243).

Об экономических потерях общества, связанных с затратами на лечение больных с гнойной хирургической инфекцией, некоторое представление дают сведения из зарубежных источников. Так, по данным американских авторов, гнойные осложнения у хирургических больных увеличивают сроки их госпитального лечения на 7-68 дней; дополнительные затраты на каждого больного составляют в среднем 3000 долларов; ежегодные расходы на лечение, только связанные с внутрибольничной инфекцией и нагноением послеоперационных ран, в целом по США за последнее десятилетие стабильно составляют 9-10 млрд. долларов (217, 235, 251 и др.).

Наступившие в последнее время изменения клиники гнойно-септических заболеваний, накопленный и пересмотренный опыт лечения антибиотиками, появление малоинвазивных хирургических технологий, достижения современной интенсивной терапии позволяют с новых позиций рассматривать проблему гнойно-септических осложнений на современном этапе. Программа пересмотра всей стратегии борьбы с больничной инфекцией и профилактика ее включает в себя отказ от устаревших, малоэффективных препаратов (фурациллин, хлорамин и др.), внедрение современных дезинфекционных средств, широкое использование новых антисептиков (йодопирон, йодовидон, сульйодопирон), мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, йодопи-роновая мазь и др.), пено- и пленкообразующих аэрозолей (сульйодовизоль, диоксизоль, диоксипласт и др.), раневых покрытий (альгипор, альгимаф, гентациколь), а также разработку и внедрение в практику новых комбинированных препаратов многонаправленного действия (59, 60, 89, 90, 106.).

Последнее десятилетие ознаменовалось быстрым развитием и широким внедрением в большинство областей хирургии методов малоинвазивных вмешательств и, в первую очередь, лапароскопической технологии. Лапароскопическая хирургия обеспечила существенное улучшение результатов и сроков лечения.

Однако, по мере накопления опыта по применению нового метода хирургического лечения и анализа полученных результатов, обозначилось много серьезных проблем и задач технического, организационного и лечебного плана, от успешного решения которых во многом зависит будущее малоинвазивной хирургии.

В первом ряду проблем, которые тормозят прогресс лапароскопической хирургии и требуют своего решения, стоят вопросы профилактики возможных осложнений, среди которых более половины составляют осложнения гнойно-септического характера. Вопросы их профилактики и лечения являются такими же актуальными, как и в открытой хирургии, однако этому вопросу уделяется недостаточное внимание, несмотря на широкое внедрение лапароскопических операций в неотложную хирургию, онкологию, колопроктологию и другие области хирургии, где риск возникновения гнойных осложнений значительно выше.

Имея почти 10-летний опыт малоинвазивного лечения больных с различного рода хирургической патологией, выполнив за это время более 1500 лапароскопических операций, пройдя периоды освоения, становления и широкого применения нового перспективного метода с анализом полученных результатов, мы пришли к выводу о необходимости создания программы профилактики гнойных осложнений в эндовидеохирургии.

выводы

1. Проблема гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде в лапароскопической хирургии стоит так же остро, как и в «открытой хирургии».

2. Принципиально новым элементом в разработанной программе профилактики гнойно-септических осложнений в лапароскопической хирургии является местное применение современных высокоэффективных комбинированных лекарственных препаратов в форме растворов и полифункциональных пенных аэрозолей, некоторые из которых (раствор «Октасепт» и пенный аэрозоль «Октасепт») разработаны с нашим участием.

3. «Октасепт» и используемые комбинированные препараты в форме растворов и пенных аэрозолей обладают широким спектром антибактериальной активности, не вызывают развития к ним резистентности у бактериальной клетки и используются местно: в предоперационном периоде для обработки рук операционной бригады и кожных покровов пациента (раствор «Октасепт»); интраоперационно: а) для санации брюшной полости или зоны оперативного воздействия во время операции и после ее завершения (растворы «Диоксизоль» и мирамистина); б) для введения в просвет полого органа перед его мобилизацией и удалением (пенный аэрозоль «Октасепт»); в) для введения в троакарные раны перед их ушиванием (раствор «Диоксизоль»); в послеоперационном периоде для введения в троакарные раны во время перевязок для обеспечения оптимальных условий их заживления (раствор «Диоксизоль»).

4. Оптимизированы известные и внедрены ряд собственных элементов техники лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости (введение в просвет полого органа пенного препарата, санация и дренирование брюшной полости и троакарных ран).

5. Использование ультразвукового скальпеля зарекомендовало себя высокоэффективным методом гемостаза и показано в сложных интраопе-рационных ситуациях при работе вблизи жизненно важных анатомических образований.

6. С учетом существенных изменений в этиологической структуре гнойной хирургической инфекции (прогрессирующий рост грамотрицательной микрофлоры, анаэробов и разного рода микробных ассоциаций) и биологии микроорганизмов (полиантибиотикорезистентность, растущий госпитализм) разработана комплексная программа профилактики и лечения гнойных осложнений в лапароскопической хирургии на всех этапах лечения больных, которая предусматривает: предоперационную подготовку с выявлением и лечением сопутствующей патологии; сокращение до минимума сроков пребывания больных в стационаре перед выполнением оперативного пособия; соблюдение приемов «правильной» хирургической техники и дифференцированного подхода к способам гемостаза, с предпочтением в сложных топографо-анатомических ситуациях ультразвукового гармонического скальпеля; строгий контроль за течением послеоперационного периода с целью раннего выявления отклонений от его обычного течения.

7. Эффективность ее подтверждена многочисленными бактериологическими исследованиями и позволила: уменьшить число воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства в 2,9 раза; свести на нет развитие гнойно-септических интраабдоминальных осложнений, представляющих явную угрозу жизни больного; сократить сроки пребывания больного в стационаре на 1,4 койко-дня и значительно сократить сроки лечения.

-113

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе предоперационного обследования больных с учетом анамнеза, клинических проявлений заболевания, данных дополнительных методов обследования необходимо выявление категорий больных с риском развития у них в послеоперационном периоде воспалительных осложнений, а данные расширенного ультразвукового исследования позволят спрогнозировать и быть готовым к возможным трудностям при выполнении оперативного пособия.

2. Больным с риском развития воспалительных осложнений показано предоперационное лечение сопутствующей патологии, а также прием в течение 2-3 недель гепатопротекторов и иммуномодуляторов (карсил, эссенциале, Т-активин, иммунал, комплексы витаминных препаратов и т.д.).

3. Бритье волосяного покрова операционного поля необходимо выполнять за 1-2 часа до операции, уменьшив тем самым возможность инфицирования брюшной полости и троакарных ран с поверхности кожи.

4. Обработку операционного поля и рук операционной бригады рекомендуется проводить современными высокоэффективными йодофор-содержащими антисептиками с широким спектром действия, в которых йод иммобилизиро-ван на поливинилпирролидоне (повидон-йодин «Октасепт»), йодопирон, йодо-видон, сульйодопирон). К этим препаратам у микроорганизмов не развивается резистентность, а действие их усилено лекарственной основой (анионные ПАВы).

5. Специфическую антимикробную профилактику рекомендуется проводить: а) у проктологических больных: местное введение в прямую кишку пенного аэрозоля «Октасепт», а также в/в на стадии вводного наркоза 2 г цефатоксима в сочетании с 500 мг метронидазола; б) у больных с деструктивным холециститом — в/в введение 2 г цефатоксима вместе с 500 мг метронидазола;

-114в) при выполнении у больных симультантных операций — в/в введение 2 г цефатоксима; г) у больных при продолжительности операции более 2,5 часов - повторное в/в введение 2 г цефатоксима.

6. У больных с желчнокаменной болезнью при выполнении ЛХЭ аэрозоль-пену «Октасепт» рекомендуется вводить в просвет ЖП (удостов. на рац. пр. №2564 выдано 6.09.02 г. ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

Показаниями для введения являются:

- наличие острого холецистита;

- хроническое воспаление ЖП, когда топографо-анатомические особенности и сама операционная ситуация предполагают «трудную» холецистэктомию с большим риском вскрытия просвета ЖП.

Техника введения аэрозоля-пены в просвет ЖП выглядит следующим образом:

- после наложения пневмоперитонеума производится ревизия органов брюшной полости и оценка операционной ситуации. Обращается внимание на изменения в стенке ЖП, его размеры и «пальпаторно» инструментом оценивается степень внутрипросветного давления, характер спаечного процесса в под-печеночном пространстве, прогнозируются возможные трудности при выделении пузыря из ложа;

- в области дна пунктируется лапароскопической иглой через третий 5-мм троакар просвет пузыря и шприцем аспирируется его содержимое, которое также подвергается оценке;

- если содержимое без примеси желчи и, по данным УЗИ, конкременты крупные (отключенный ж/пузырь), сразу после эвакуации содержимого через переходник (силиконовая трубка соответствующего диаметра) соединяется наконечник аэрозольной упаковки с иглой и нажатием на клапан баллона в течение 0,5-1 с (в зависимости от объема аспирированного содержимого ЖП) наполняется просвет ж/пузыря аэрозолем-пеной «Октасепт» примерно до первоначального объема. По технической характеристике за 1 с из баллона высвобождается 50 см пенного аэрозоля. После извлечения иглы на пункционное отверстие накладывается атравматичный зажим и выполняется холецистэкто-мия;

- в том случае, если при аспирации из пузыря получена желчь, целесообразно перед введением антисептика выделить и клипировать пузырный проток с целью исключения возможного попадания в гепатикохоледох вводимого препарата и мелких конкрементов.

Положительные моменты при использовании пенного аэрозоля состоят в следующем:

• после введения в просвет ЖП препарата достигается лучший контакт со всей слизистой благодаря свойству пены легко растекаться по отлогим местам и между складками. При этом более эффективно проявляется бактерицидный эффект, что доказано рядом посевов из просвета ЖП до и после введения в него пенного аэрозоля;

• в случае повреждения стенки ж/пузыря пена практически не поступает в свободную брюшную полость благодаря таким своим свойствам, как стабильность и вязкость;

• самостоятельное выпадение конкрементов из просвета пузыря, в котором присутствовал пенный аэрозоль, происходит намного меньше;

• стабильность и стойкость пены придают ЖП после пункции его первоначальную форму, облегчая и делая более безопасным его выделение.

7. Интаоперационно для санации зоны оперативного воздействия используется препарат «Диоксизоль» путем орошения зоны оперативного воздействия и близлежащих областей 7-10 мл раствора либо добавлением такого же количества препарата в 0,5л промывной жидкости (физиологический раствор) с последующей аспирацией. Антибактериальные свойства препарата обусловлены диоксидином (устойчивость к нему у микробной клетки практически не развивается) в сочетании с гидрофильными свойствами основы-носителя. Несмотря на присутствие в препарате диоксидина и гиперосмолярные свойства основы, «Диоксизоль» не оказывает общетоксического, местнораздражающего и аллергизирующего действия, а благодаря присутствию ПАВ достигается эффект флотации свободнолежащих фрагментов в брюшной полости (сгустки крови, кусочки жировой ткани и т.д.).

В случаях, когда имеет место воспалительный процесс в брюшной полости (острый холецистит) или операции характеризуются большой травматично-стью и продолжительностью более 1,5 часов с высоким риском развития гнойно-септических осложнений («трудные» холецистэктомии, симультантные операции, колопроктологические операции, некоторые лапароскопические операции при гинекологической патологии), когда имеет место реальная угроза бактериального обсеменения в зоне операции, рекомендуется в раствор для промывания брюшной полости кроме р-ра «Диоксизоль» добавлять мирамистин из расчета 0,2 г на 1 литр физиологического раствора (0,02% р-р). Ценным в мирамистине является наличие широкого спектра бактерицидных свойств с фунгицидной и вирулицидной активностью при низкой токсичности. Кроме того, экспериментальные исследования выявили у мирамистина иммуномодулирую-щий эффект, заключающийся в стимуляции функциональной активности Т- и В-лимфоцитов.

8. При наличии факторов риска развития гнойно-септических осложнений для дренирования используется дополнительный 12-мм троакар, который вводится под визуальным контролем с наклоном операционного стола влево на 20-30° градусов по средней аксиллярной линии справа на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Через просвет троакара проводится двухпросветная силиконовая трубка с 3-4 боковыми отверстиями диаметром 9-10 мм либо силиконовый дренаж несколько меньшего диаметра, связанный вместе с полихлорвиниловым дренажом от инфузионной системы. Направление троакара визуально контролируется и ориентировано на кратчайшее расстояние в подпеченочное пространство к ложу удаленного ЖП. Эффективность дренирования оценивается уже на операционном столе. При ускоренной подаче углекислоты из брюшной полости быстро удаляются остатки крови, промывной жидкости.

Дренирование в зависимости от ситуации может продолжаться 3-7 сут. и более. Удлинение трубок для того, чтобы они входили в мерную емкость, облегчает уход за больным и повышает эффективность дренирования. При наличии показаний может быть налажена активная аспирация с проточно-ирригационной системой для местного орошения брюшной полости. Дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом с использованием «закрытой» системы дренирования после технически трудной, осложненной лапароскопической операции, а также у больных с острым холециститом является эффективной мерой профилактики гнойно-септических осложнений и позволяет объективно судить о течении воспалительного процесса и своевременно вносить коррективы в лечение.

9. Перед ушиванием троакарных ран производится орошение их 2-3 мл раствора «Диоксизоль» и дренирование раны, через которую удалялся препарат, расщепленным желобоватым выпускником от одноразовой инфузионной системы. Дефект в апоневрозе ушивается монофиламентной рассасывающейся синтетической нитью (полисорб №2 или №3) под визуальным контролем всех слоев брюшной стенки и брюшины после тщательного гемостаза в ране. В случае электрохирургического ожога кожи и подкожной клетчатки в месте стояния троакаров производится иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов.

10. Осуществление тщательного контроля за состоянием дренажей и отделяемого по ним, наблюдение за троакарными ранами (удаление желобоватого дренажа через сутки с бактериологическим посевом раневого секрета и введением раствора «Диоксизоль», ревизия раны на 3-й и 5-е сутки после операции с повторным введением антибактериального препарата при наличии показаний) позволяют значительно снизить у больных количество нагноений в области ран, образование инфильтратов и формирование в последующем лигатурных свищей и послеоперационных грыж.

11. Малейшее отклонение от обычного течения послеоперационного периода и оценка избыточного отделяемого по дренажам из брюшной полости требует проведения неотложных лабораторно-диагностических мероприятий по выявлению причины наступивших изменений. Наиболее информативными в этих случаях являются ультразвуковое динамическое исследование и КТ, благодаря которым выявляются на ранних этапах наступившие изменения в зоне оперативного вмешательства и проводится своевременная корригирующая антибактериальная общая (с учетом бактериологического посева содержимого ЖП) и местная терапия (введение в дренажи растворов «Диоксизоль» и 0,02% раствора мирамистина). При недостаточной верификации причины наступивших изменений в течение послеоперационного периода показана релапароско-пия.

12. Большинство предложенных мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений могут быть эффективно использованы при выполнении различных операций традиционным способом.

- 119