Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика гемодинамических нарушений при реконструктивных операциях на брюшной аорте у больных пожилого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

РГ6 Оа

"> 7 МДЦ *л,' .л { /<¡1 и

На правах рукописи УДК 616,136-089.5: 612.13

ПОТЕМКИН Анатолий Викторович

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология 14.00.27 —Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 г.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И. М. Сеченова, кафедре общей хирургии с курсом клинической ангиологии ФУ В ММСИ им. Н. А. Семашко, на базе Госпиталя ветеранов войны № 1, Центрального госпиталя МВД РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина доктор медицинских наук, пофессор В. В, Кунгурцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Стороженко доктор медицинских наук, профессор В. Н. Дан

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ и МП РФ

Защита состоится « » 1996 г. в часов

на заседании специализированного Ученого совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Б. М. Уртаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Надежное обеспсгсшге безопасности оперзилй у широкого контингента хирургических больных, особенно у лиц пожшого и старческого возраста требует четкой обоснованности при определении показам« к хирургическому вмешательству, его виду, объему, a также истодам анестезиологической защиты и способам коррекции сдвигов гомеостаза.

Актуальность темы сказана со зка'яггельньш повышением интереса к герон-голопиескнм проблемам, обусловленным существующей тенденцией увеличения числа лиц пожилого и старческою возраста (Д.Ф.Чеботареа 1933).

И.В.Давыдовсккй (1966) подчеркивал, что старость не являете» болезнью, но сопровождаете!! постепенно прогрессирующим снижением функций ряда систем оргшмз-ма и их адаптивных возможностей и с этим мнением согласуются данные многочисленных исследований других авторов (О.А.Долина и соавг.1984, А-З.Пнотггек и со-авт.1985, В.В.Мнхальчснко 1992идр.).

Проблемы компенсации н адаптации организма пожилых людей чрезвычайно сложны, однако современные возможности хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии создают необходимые условна к расширению показаний оперативного лечения у данной категории больныхДЕ. А.Дамир и соавт.19б7,В.Д,Малы-шев н соавт 1973,А.В.Покровский 1979, Н.А.Боровских и соавт.1988, P.Foex 1981, А_Мс Donald et а!. 1985, P.M.Laurcn et al. 1989 и др.).

Неоднозначность оценок различными авторами н исследователями возможностей использования существующих методов общей зисстезни п шшюхирургии у больных пожилого возраста явились основанием дня выполнения данной работы.

IJEJIb И ЗАЛАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - совсрщс:втвоBaiпic 11 отюпвацш методов анестезиологической защиты гернэтричесхих пациентов при операциях на брюшной аорте, направленных на профилакиясу генодшшиическнх нарушений в процессе операщш и в ближайшем послеоперационном периоде.

Доя реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Раиработэтъ метод сочстанной анестезии, позволяющий при обеспечении адсквлпшх условий вынолыенш олсрацш! на аорте и гор го-бедренном сегменте, у пожилых пациентов, стоить необходимые дозы требуемых наркотических шал-ге-пжоа и миорелахсантов на различных эгсшх вмешательства ,

2. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики, мозгового и регионарного кровообращения во врем реконструктивных операций па аорто-бедрегашм сегменте в зависимости от примененного метода общей анестезии.

3. Сравшггь итрасперациишыо возможности профилактики гемодннамнчес-К1К нарушений в условиях нейролепгатлгезии и сочстанной анестезии (атаралге-зия эпадралыш ансстезш),

■ 4. Провеет« сравнительную оценку состояния периферического кровообраще-1шя шскних конечностей s ближайшем нослеоперацнохшом периоде после рекон- ; сгрукнвных операций выполненных в различных условии анестезиологического обеспечения. . ' -

шучнля новизна

В наск>ящеи исследовании впервые, примемпелыю к рассиатриьаемой категории хируршчеекпх бо;ц>ных (пациенты пожилого возраста) проведено сравнительное исследование изменений це.пралыюй н периферической гемодинаиикн, мозгового кро-

г,07ока и некоторых показателен мегаботпма 11а основных этагих рсконсгругсттг&гх операций на брюшной аорте при двух методах анестезии.

Доказано, что сочетания анестезия (атаралгез!И + эпидуральпаа анестсти) способствует:

а) предотвращению значительного увеличения пестшгрузкн из миокард в момент пережатия аорты.

б) значительному снижению необходимых для выполнения операции доз центральных гнал гетшсо& и шгорелаксаитоп, при адекватности анестезиологической защиты;

в) более рлнкеиу ц полноценному воссталовлешно цеггтральных мехашомов ауто-регулэтвш сердечно-сосудистой системы и периферического кровообращении репаску-ляризнропанной зоны шшик конечностей.

Внедрение » клшпг'ескую практику метода СА - представ;:,тст в распоряжение прак-нчссюк анестезиологов достаточно простой и контролируемый метод анестезиологической запалы тяжелого контингента пожилых знгнохирургических больных.

СА способствует поддержанию стабильного периферического кровообращеши реваскуявризнрованной зоны в ближайшем послеоперационном периоде, что улучшает результаты хирургического лечения.

Сочетание атаралгезип н зшщуральнои анестезин, позволяя использовать ыеныюгс дозы наркотшгекнх шишетиков н мнорелаксантоп в процессе операции, »вдается методом экоиомноГг анестезин.

Результаты проведенных исследований, вывода и практические рекомендации, вытекающие га работы, внедрены в повседневную клиническую практику отделении анестезиологии Госпиталя Ветеранов воГп|№1 и Центрального Госгапаля МВД РФ.

По теме диссертации опубликовано в периодической печати 4 научных работы

АШЧ>ЕАШЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсувдеиы т совместном заседании кафедр; анестезиологии и роашгматолопш ММА им И.М.Сеченова, кафедры общей хирургии с курсом клинической ангиология ФУВ ММСИ им.Н.Л.Семашко, отделений анестезиологии ГВВ №1, Центрального Госпиталя МВД Р.Ф.

ОКЪКМ И СТГУКПТД ГАБОШ

Дисссртаииа изложена на 139 страницах машинописи, содсржггт 20 таблиц иллюстрирована 22 графиками, 4 кссрокошиши анестезиологических карт, состоит ю введения, чрех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера гурьг, ыслючающ;Iо 169 источников, ю которых 93 - отечественных и 76 иностраших.

В основу настоящей работы положено клишясо - фонологическое исследовагше при двух методах общей анестезин, как способах захциш больных ггожилого возраста во время операций на брюшной аор1с.

Исследования проведены у 60 пожилых пациентов мужского пола в возрасте от 50 до 75 лет. Все Солы яле были онер! громил в в Московском Госпитале Ветеранов войны Ла 1 и Центральном госпитале МВД Р.Ф. в период с сентября 1992 по октябрь 1995 гг.

Для выполнения поставленных задач все обследованные больные были разделены т две группы, в зависимости от примененного метода анестезиологической защиты.

В первой (1) контрольной «рупле, состомшей ш 35 больных анестезиологическая защита осуществлялась методом нейрожятганалгемм (НЛА) в классическом ее варианте. Во второй (2) группе, состоящей га 25 больных проводили разработанную нами соче-таниую анестезию (С А): атарадгезш (релаииум) + эпидуральная анестезия (2%р-р ли-докмио). При установке эшодралыюго катетера использовали уровень ТЫО - 1Л.

Расп^дслеиис больных 8 зависимости от характера основного заболевания пред- , ставлено в табл.1, из когороЛ следует; что болшииство обследоааииых больных (80%) имели дисгалмше сосуднс-тыс поражения и были в последующем оперированы.

Таблица 1 Распределение больных но характеру основного заболевания

Основное заболевание_

1. Окклюзия ннфргрсналыюго отдела

Число больных

бркшшой aopiu

2. Синдром Лершиа

3. Аневризма брюшной аорта

4. Атеросклсротическое поражпше:

12

20

16

а) почечных артерий

б) брахоцсфальиых артерий

в) вертебральныхартсрш!

б

4

Всего:

60

Возраст больных в обеих тругпах был практически одинаков: в 1-ой группе 8 пациентов в возрасте от 50 до 59 лет и 16 - в возрасте от 60 до 75 лет, во 2-ой группе в возрасте 50-59 лет было 10 человек, а 60-75 лет - 14 больных. Большинство из гак имели П или Ш стадию заболевания (А.В.Покровскнй 1979).

Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных, наиболее часто мы обнаруживали ИБС (24,8 "•>). ст енокардию напряжения (28,9 %), гипертоническую болезнь I-II ст (31,4 °о), инфаркт миокардз (42%) или инсульт (15,2%) в аизулезе, хроннчесм заболевания лаких (22 °о), бронхиальную астму (5,2 %), диабет (6,7 %) и т. д. Риск оперативного вмешательства (по классификации В.АХологорского 1987) в Обеих группах соответствовал • IV Г степени.

В зависимости от особенностей основного заболевания были лроведены различные ангихирургичесше опсрац!Ш (Табл.2).

Наиболее распространении вмешательством было аортобифеморалыюе зллопро-тезировшш'* выполненное внебрюишнио через люиботомический доступ.

Среди наблюдаемых больных преобладали лица с эукинетическим типом цент-

радыюго кровообрмцеши (72,9 %). 3 больных с птохинстичсскии типом кровообра-щешш перенесли минимальное оперативное вмешательство (поясничную снмшгэк-хоаоао), а остальным (9 человек) проведен курс консервапшюй терапии. Основной причиной отказа от реконструктивной операции в указание случаи было наличие крайне шиких значений ударного и сердечного миски» и клинических признаков сердечной недостаточности.

Таблица 2 Распределение больных по виду оперативных вмешательств.

На;ц,чшс операции

2-ц>упта ССЛ)

1. Аортобедренноо алло-иротезяровгпне:

а) одностороннее

б) двухсторошюе

2. Резекция аневризмы инфраргшшшого отдела брюшной аорты

3. Реьнзш с пояеннчной снмпатэктомясй

2 12

Всего:

2

24

4 " 10

Всего: 24

9

ь

1

В период операции ми проводили постоянный мониторинг основных показателей игмодшашоси и шучади шмснслш рада характеристик гомеоетаза на восьми этапах операции.

Всей больны« проводили искусстаелиую венпштшо легких, респиратором РО-б-Н оо полузакрытому кошуру. Необходимый уровень мноплепш поддерживали постоянным дробным введением ардуана. В -конце операции, по восстановлению спонтанного дых лню, I гриме! или у всех больных прозерин по 1-1,5 ил, с гцкдазр) гте льны и ъ!ъ введешюм 0,1% р-ра атропина 0,2-0,5 мл.

Ср< зпи продо;вю цельность операций состалл?ла 230+-Î4 midi (у больных 1-й группы 220 ( -25 MiKt, а для 2-й - 230+-36 ют).

В огделяшн аиестезнолопш Московского Госпиталя ветеранов воГпм № 1 нами был разработан метод сочстанной анестезии (атаралгсзия на фоне эпид)ральноЙ анестезш!), при котором п зависимости от конкретного этана хирургического випг!а-тельства проводили преимущественно зтаралгезию или зпидуральное введите местного анестетика (лидокаина).

центрального веночного катетера по Сельдиигеру, начинали инфузноннуго терягапо (крнсталлоццшлми растворами), б) Пунктировали зяндуральное пространство (уровень Т10 - LI) с помощыо иглы Туохи и устанавливали зпидуральный катетер после чего начинали введение в эпндуралыюс пространство лидокаина. в) Не дожцдогсь развития симпатического блока с присущим ему снижением артериального давления, начинали комбтирогшядай вводный наркоз Оеткяил - 400-700 иг, кетамнн 150200 мг), с последующим введением миорелаксантов (сукцшпихогаша), интубацией трахеи и переводом больного «а ИВЛ в режиме нормовентнляции по полузакрытому KOirrypy. г) На фоне ИВЛ, за 5-10 мин до разреза кожи вюдили эпидуральчо дополнительно 100 -200 мг 2% р-ра лвдокаиш, а внутривенно с целыо атаралгезин - рела-ниум (10 мг). Для синхронизации дополнительно вводили ардуан п дозе до 2 мг. Суммарная ннфузионная нагрузка к этому этапу операщи составляла а среднем 8001000 мл. II этап (40-60 мин) - период от разреза кожи до выделения бедренных артерий брюшного отдела аорты и пережатия аорты. За 10-15 мни до пережатия аорты вводалц зпидуралыю 100-200 мг 2% р-ра лидокаина: tJb - 10 мг реланиуиа к продолжали инсуффляцгпо 02 : N02 = 2:4. Иифриоиная нагрузка в этот период составляла до 1200-1400 мл. П1 этап <"30-40 чин) - период с момента пережатия аорты до снятия зажима и ь^сстановлсиия кровотока в дистапъном русле. Через 15-20 ш| с начала

Метол сочстанной анестезии (Дтаралгузня •*■ эпнлуряльная гиегтезнп)

а) При поступлении больного в операционную и установки

этого этапа операции начинали в/в дробное введение фенташша в дозе 2 мкг кг/ч, релаииум - 10 иг, а дм миоплешн - ардуан 1-2 мг. Инфузиоиная терапия высокомолекулярными растворами (полшлюкин, желапшояь) при скорости илфузпн 1015 мл/мин обеспечивала к моиенгу восстановления кровотока в дисталышх сосудистых бассейнах суммарную шфузшо 1600-1800 мл. IV этап (60-100 мии) - период о момента декомпрессии аорты до босстаноъпения кровотока в обеих браншах аллопро• теза. 11а 01 ом этапе отсутствует необходимость в нсподмовашт значительных доз в/а анестетиков и адекватная анестсзш достигалась инсуффляцией газонаркотической смеси 02 п №0 ш фоне остаточного эпидурального блока. Темп и качество ин-фузиоиной термам определяете» объемом кровоиотери через протез (шунтХ уровнем ЦВД и реакдаей сердечио-сосудастой системы на натрузху объемом. Уэтап (20-30 ',ч!'0 - период с момента полного еосстаночпения кровотока в бранши протеза (шунта), проведения окончательного гемостаза, угаивания ран вплоть до момента экстубацин трахеи.

При наличии пртнахои адекватного крововослолнешы (конгроль показателей НЬ, 11!, КЩС, пульсоксиметргш и АД) прекращали подачу газснаркотческой сиеси, прово-дшш рздгдгаише легких Оа, осуществляли ннсуффлщию кислорода н перевод больного на саиостозггельное дыхагме. При полном 1цх>6ужден5ш больного, сосзтаноглстш сознания и адсюапюго самостоэтслыюго дыхагаш проводили ~хстубац$по трахеи. У всех болышх 2-й группы (СА) послеоперационную аналгезию (через 120-180 мин от моыыгта завершения операции) проводили весдашеи в эпядуралыюе пространство 0,3 нл морфина. У кдциенгоз 1-й группы (Ш1А) - мирфин вводили внутримышечно.

Мегааькшцг^ отдоанщ фун'дгвй^апмомз

Основные показатели гоиеостаза н их т.менеша в процессе оперативного вмешательства регистрировали у вссх больных в обеих группах на 8-ии этапах: I. Исходные данэгые (после общенрина гой премедикадни: 0,5 мл р-ра атропина, 1,0 мл 2% р-ра пройедола и 1,0 кл р-ра димедрола) до качала проведения шестсэт.и. П. Через 5-

7 мин после проведения тщукцт! и интубации трахеи. III. В момент завсршен-м выделан га аорты, до пережатия ее. IV. Чср'л 5-7 мин после пчкжатня аорты. V. Непосредственно перед снятием зажимов с браншей протеза и госстановлешем кровотока по дистальному сосудистому руслу. VI. Через 5 ипш после восстановлен!« кровотока. VII. В конце операции, после ушнв.иси! операциошндх ран. VIII. Через 3 час л, после перевода больного в отделение интенсивной тсрятш.

Для оценки 1ПМС11С1ШЙ периферической гемодинамики регистрировали уровень артериального (систолическое и диастолнческое) давления (АД) ефншомгяокетрои по методу Н.С. Коротком. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определили по длительности интервала R-R электрокардиограммы, используя фор)(улу: ЧСС уд'гшн 60 : С, где

С - длительность интервала Я-Квыраяхштого в секундах. Среднее артериальное давле-

t

lose (САД) расштывали по формуле, как сумму систолического и Ш пульсового давления (Б. Фролков 1976). ЦВД измерили с поиошыо аппарата Вальдмаиа, после установки подклю'пгшого катетера (по Сельдиигеру). При регистрации дан;с.к ЦВД в период ИВЛ, пациента на монет- регистрации данных ЦВД отключали от респиратора. Электрокардиоскогаио осуществляли с помощью электрокардиографа "Сапйогеах FX-326 U" фирмы Fitkuda l>cnshi (Япония) и регистрировали электрокардиограмму а отведешш СВ5 (Bazaral et а!. 1981). Показатели центральной гемодинамики изучали методом шггегральной рсографии тела ИРТГ (М.И. Тищенхо 1971). Для регистрации' ИРТГ укрепляли два электрода, общая площадь козормх составляла 100 см2. Расчет ударного объема сердца (УО) производили по формуле:

УО - 0,275 х У/Ук/Р х С/Д х Л2 х Ht/47 (Ш1 Тшцецко 1973), где У - амплитуда анакроты, Уж - ашгшггуда калибровки (0,1 Ом), С - длительность сердечного цш ;а (с), Д - длительность кагакроты (с), Л - рост пациента (сн), Р - базисное сопротивление (Ом), 0,275 г коэффициент для мужчин, 0,274 - козффициет дла

женщин. Скорость дзижения регистрирующей летгш 50 им/с. МОК определяли гак произведение величины УО на ЧСС-

Расчет величины УИ и СИ производили путем деления УО и МОК на площадь поверхности тела (A. Guyton 1969, MarchaU 1972). Площадь поверхности тела вычисляли по номограмме Дюбуа (Л. Гнттер, Л. Хейлмейер 1966), построенной на зависимости этого показателя or роста и массы тела человека.

Дм оценки периферическою кровенаполнения был использован метод реовазо1ра-фшгу 10 больных в кавдой группе, поскольку наиболее информативным показателем, по мнению большинства исследователей, является регистрация и изучение динамики реовазографического индекса (Hi) (А,А. Кедров 1948, Ю.М. Гальперин и соавт. 1976, М.К. Оскольдва и соавг. 19S0, В.И. Полтщук л соавт. 1983 и др.) Все реовазографи-ческие исследования были выполнены на отечественном реотрафае "4 РГ-IA" и чер-шишюилшущем электрокардимрафе "ЭЛКАР-6", использованным в качестве регистрирующего устройства. Общее периферическое сопротивление (ОПС) определяли но формуле:

ОПС = САДУМОК х 1332 дин с см -5, где 1332-коэффициентдля перевода отноенгезыплх едощицсопротивления ведашщы системы COS (дин с см -5) (Н.И. Савицкий 1974).

Характер шыенешШ мнкроцнркуляториого русла оценивали путем решстрац1ш показателя скорости капиллярного кровотока (СКК) с помощью отечественного лазерного анализатора кагсииырного кровотока "JIAKK-01", предназначенного для ыеттзатного тиерениа скорости двюкенмя крови в капиллярах.

У 10 болишх'было проведено изучение мозгового кровотока методом реоэпцефа-лографии (РЭГ). Объемную скорость мозгов«., о кровотока (ОСМК) в мл/мин и ее взаимоотношения с МОК - индекс мозгового кровотока И и/о определяли по методу Н.Р.Па-леева и 1Ш.Каевицер (1980). Тетрапощрную РЭГ регистрировали при помощи двух мегалдичесюк электродов, иметощш-форму кольца, фиксируемых резиновой лапой в височных областях (бшгсмпоральиэе отведеине). По показаниям шкалы прибора "4 РГ- LA" отсчитывали базовый импеданс исследуемой области (3\t - церебральный)

il записывали тетра полярные рео-лщефигограммы (осноапую н дифференциальную). Onï'.ncy тонуса uqisôpanî галх сосудов производили по основной рсозицсфалограмме, с расчетом общепринятых показателей по дифференциальным рео»ргммом определяли изменение импедшеа.

Индекс мозювого кровотока определяли по формуле:

И ч/о = дЗм х Зо/ Зм х дЗо х 100 где дЗ.ч - гаиепеше церебрального лмпедлнеа; дЗо - изменник общего импеданса; 3н - це-рсбралыгии импеданс; Зо - общий импеданс

Абсолютные величины объемной скорости мозгового кровоюкл расчитывали по формуле: ОСМ1С = Им/oxМОК/ЮО

Для исключения влияния пшокешц метаболического и респираторного ацидоза на изучаемые показатели в течение общей анестезии у seex больных проведен контроль данных рОг капиллярной крови при помощи электрод! Кларка н показателей КЩС-микрометодом Дстр^тт.. ( аппарат ABL-50, "Radiometer", Copenhagen, Denmark). Динамику содержания гемоглобина и ¡пиексшгя нАдцкса i-емагакрша исследовали с помощью анаяизатороа "System - 150" (Швейцария). Коа1улолопггеские свойства кропи - аппаратом "Amelung - Coagutamcter КС 4 А". Сдаиш электролитного баланса плазмы исследовали аппаратом "Easyiyie Calcium" (USA), а уровень биохимических показателей и их сдвигов - "Kumalyzer - 2000" (Germany).

Для изучения системы транспорта кислорода в тканях шг/зшх конечностей был выбран показатель РбвОг (мм рт ст) - напряжение кислорода в бедренной г,cue наиболее ишемгаироваишй стороны и изучен у 20 пациентов обеих групп. У всех больных проводили мониторинг сатурации гемоглобина методом чрезкожной пульсовой оксиметрии (НЬОг).

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики Фн-гцер-Стыоденга ( J1.C. Каминский 1964, Н.А.Пло»шский 1970) Стапгстический .нилт данных был проведен на ЭВМ по стандартным программам с использованием пакета статистических программ SAS..

Результаты изучения двух способов анестезиологической защиты гериатрических больных но время операций на лнфрарсналышм отделе брюшной аорты и дистальных сегментах, методом нейролеитаналгезнн и сочстанным проведением атаралгезии и эпндуральнои анестезин.

Сравнительное изучения и опенка состоянии центральной и периферический гдц^диншшкн.

Результаты получешэде при проведении НЛА

Обобщенные результаты рлнстращш показателей периферической и цеигральпой

и, 1-?

гемодинамики в данной группе представлены на графике которого следует, что у пациентов 1 группы в течение всего периода проведения операции отмечается устойчивость показателей: уровень САД имел некоторую тенденцию к сшокешао га 4,2% после нидукции, умеренно поднимаясь к момешу непосредственно перед пережатием аорта на 9,9% (р<0,05) от исходного значения. На последующих этапах операнда (а усложню пережатия аорты) уровень САД увеличивался от исходного на 18,5%, а на фоне проводимой фармакологической коррекщш сосудистого тонуса его значения нрелышлли исходные лишь на 4Д°о (р<0,05). Показатель ЧСС ш всех этапах операции и общей анестезии сохранялся стабильный, однако непосредственно перед пережатием аорты у болышх в этой группе отмечали некоторое увеличение ЧСС ш 7,8°о, которое максимально возрастало на 12% к сраоисшш с исходным, к 5 шп!уте после снятия зажима с аорты.

' Исходное ЦВД в этой группе пэдвтел, несмотря на предоперационную подготовку, было с11Ю1.в!ыл) и составляло 14,21-1,69 им в ст. К основному момегпу операции (Ш этап) оно возрастало вдвое (39,4+-2,6 мм рт ст) и имело устойчивую тенденцию к увеличению в последующие этапы операции. В период пережатия аорты ЦВД достигало максимального значения (84,14-1,4 ми рч г), а'в последующей вновь описалось, ко сохранялось на уровне выше исходного и в ближайшем послеоперационном периоде.

УИ после индукции снижался на 6,1% ог исходного, оставаясь в указанных пределах вплоть до помета восстановления кровшока в /доталыюм русле. Увеличение УИ к пому момегпу операции па 4,0% от исходных значений было связано с целенаправленной и свшврсиспной коррекцией сосудистого тонуса. Дгпимика показателя СИ, как

Динамика ЧСС па элитах операхпш

гзл б в ^ а этапы операция

Д/V

Динамика среднего артериального дав-лепиа па этапах операции (САД)

3 4 5 б этапы опередил

M¿

ОД0ША) сад (ca)

Дчипмчка величины ударного индекса un этапах операции

этапы сперагаш

i tSSi УЙ (НДА) eza уи (слу

Дипалиха ЦВД im этапах операции

Динамика ОПСС ла этапах: опервтвш

А/6

ESSS снос (¡игл) Eza onœ (гл)

Динамика показателя скорости капиллярного кровотока

Динамика показателя скорости капиллярного кровотока

Этали операция

слсдус г 1и представленных выше данных, имела ¡у же направленность. Что касается характеристики ОПСС, то в потальные моменты ОД н операции показатель снижался после проведения вводною наркоза на 3,3% и, в дальнсГикем возрастал к момензу пережатия аорты на 38,5%. После восстановления кровотока, ОПСС значительно снижалось и достигало значении на 29,5% шис исходного, однако в последующем отмечено его прогрессивное восстанавлеине до исходного уровня к 3-му часу ( VIII этап) после операции.

Соответственно характеру заболевания больных, М на нижней конечности исходно был занижен и до момента пережатия аорш, ею изменения были минимальными.

I

После восстановления адекватного кровотока по реконструированному сосудистому руслу Ш существенно возрастал. (График 8 ) Результаты изучения объемной скоросгн мозгового кровотока (ОСМК)н индекса мозгового кровотока (И и/о), основаны на данных, полученных у 20 больных в каждой из 2-х групп (1рафике/0-/01а фоне IIЛ Л, до момента пережали аорты (IV этап) наблюдалось умеренное усиление объемной скорости мозгового кровотока на 5.4% при ном пережатие аорш приводило к статистически достоверному возрастанию рассматриваемого показателя на 16,2%- 20,5% (р<0,05). В последующем, на этапах после восстановления кровотока в дистальном сосудисто и русле ОСМК постепенно возвращалась 1С исходному уровню, а сразу после снятия зажима с аорты, этог показатель составлял 94,2% от исходного значения. Изменешш индекса мозгового кровотока имели аиалоптчную тенденцию.

При изучены! уровня гемоглобина и показателя гематокрига было определено, "по . все пациенты 1-й группы исходно имели удоалетворкгелыше показатели содержа: . иия гемоглобина (162+-0,б г/л) и индекса гемагокрита (0,46^-0,005), которые в процессе оперативного вмешательства на фоне проводимой иифузиоштой терапии не претерпевает существенных нзмененний сдвигов. Средняя кровопотеря в этой группе составила - 920+-50 мл, а цнфузионная терапия в средней достигала 3 л 520 мл+-150 мл. При гсмотр-псфузт' использовали цельную кровь или эртггроцитарную массу.

____(ш

Динамика изменения реографичсского индекса в процентах от неходкого

2 3 4 5 6 Эталы опершим

>\Ь-

]У 't.Ю*тЛКН ,//7> ГИ(«.»ЦИЛЛ)

Дышмнка изменения рсографического индекса в процентах от исходного

Дниамккз объемной скорости мозгового кровотока

Д>г.<амкка 5«1да<еа мозгог.яго крокскжа

д///

3 4 i Этапы операция

Сгашстичсекн обраОоглшше данные изучения показателей периферической и цен- • тральной гемодинамики при проведении СЛ.. прсдстаалены на графике^-?." В условиях СА отмечалась устойчивость показа гелей периферической гемодинамики: уровень САД имел тенденцию к сшскгнию на 5,-1% (р<0,05) после ицдукции, умеренно поднимаясь к моменту непосредственно перед пережатием аорты на ¡>,6% (р '0,05) от исходного значонн?. На последующи* этапах операции (в условиях перс'.катиа аоргы) САД увеличивалось от исходного иа 14,0 %. Показатель ЧСС у больных 2-й группы, а отличие <гг данных в 1-й группе был более стабильным, непосредственно перед пережатием аорты во 2-й труппе мы отмечали некоторое уменьшение ЧСС на 12 "о, при эгом стабильность и частота ритма сохранились на этом уровне практически в течение ссех остальных угадав операции. Исходный уровень ЦВД в этой группе составлял 18,4 +-2,1 мм.к.ст. и имея устойчивую тенденцию к постепенному увеличению в последую-. 1цпс этапы операции. На V этапе (перед снятием зажила с аорты) его значепш были максимальными и составляли от 26,3»--2,3 ми в ст до 37,2М,8 им в ст. После основного этапа, к моменту восстановления кровотока в дпеталыкш сосудистом бассейне и завершению операция, а также в раннем послеоперационном периоде значения ЦВД бы-ии выше исходных данных, на 21-50% и свидетельствовали об адекватности сердечной деятельности и восполнении объемов. УИ после индукции несколько возрастал па 4,2 -13,7 "о от исходного, оставаясь в указанных пределах до момента восстановления кровотока в днстзлмюс русло и далее до окончания операции. Динамика показателя СИ имела ту же направленность до момента восстановлен!иг кровотока, после чего СИ возрастал на 7 - 13,2 %.. Что касается характеристики изменений ОИСС, то в начальные моменты операции показатель, так же как и в 1-й группе нсс-колько возрастал после проведения «йодного наркоза на 2,4 %н в датьнейшем увс-личивался к моменту пережени аорш на 13 -14 %. После восстановления кровотока, ОПСС умеренно снижалось и достигало значешш иа 11,5 % - 13,9 % гшже Исходных. Изменения реовазо-

/

графического индекса у пациентоа 2-й группы характеризовались тенденций одпоиап-равленностп тиснений Ш, регистрируемых ш верхних и нижних конечностей. Со спе-

цнфичностью основного заболевания связал тот факт, 1т> И ш шшяк конечностях а, процессе операции возрастал более дазчгггелшо.

При изучении особенностей капиллярного кровотока у пациентов 2-й группы, оказалось, чго скорость кровотока на голени в течение операции в условиях С А, вплоть до момента нережатх аорты прогрессивно возрастала нл 38,8?о. Обратная тенденция была прослежена в отношении этого показателя на предплечье, где до момента пережатия аорты фиксировали наоборот некоторое снижение се па 5,2%. После восстаиоз-.' ленпя кровотока (VI этгп), скорость его па голени (даже при том, чго исходные показатели были резко снижен:¡ими) с -хранилась заниженной по сравнению с исходными на 34%, но к концу операции (УД тг.ш) этот показатель статистичесгл достовч^но пол-■ растал и практически превышал исходные значения на 44 % (р<0,05). На предплечье колебания показателя скорости капиллярного кровотока по сравнению с исходными значениями в течение оиерхуш были несущественны.

Изменения объемной скорости мозгового кровотока (ОСМК) и индекса мозгового кровотока (И и/о) исследованные у эрой трушш больных в условии СА, до момента • пережатия порты (IV этап) демонстрировали умерегаюз ус; итени« объемной скорости мозгового кровотока на 4,1 % при том, что пережатие аорты приводило к незначительному достоверному увеличегопо рассматриваемого показателя на 3,2 % по сравнению с предыдущим его значением (р<0,05). В последующий, на этапах после восстановления кровотока в днстзльном бассейне, ОСМК сохр лялгеь на несколько попншешюм к исходному уровню значениях от 4,3% до 11,2%. Важно от.меппь, чго непосредственно после снятия ззэаима с порты этот показатель практически не изменялся. Показатель индекса мозгового кровотока у рассматриваемой группы больных отличился стабильностью.

Изменения гемстлоСкиа и показателя тематокрита у боиыитх 2-й группы в процессе операции изменялись в пределах: 156+-0.3 г/л и 0,47+-0,С07 соответственно не претерпевая крншческих сдвигов. В случае проведения СА плат было о;кидать относительной плтоволемтга (на фене эпндурзльиого блока), которая могла бы потребовать более интенсивной инфузнонной герггаш дчя коррекции волеинчссмих сдвигов. Одиз-

ко по нашим расчетам, суммарная m фушоннаа тершсня в среднем достигал! 3 л S10 мл ->-145 чл. а средняя кровопотеря к группе составляла 872+--30 ил. Гемотрансфушю у 71Ш fwj/wj!j.4 осуществлял!! теп же способом, чго и в 1-й ípjime.

13 процессе оперативного вмешательства на «¡юне HBJÍ у больных 1-он группы (графи;; /¿показатель рН сохранялся достаточно сгаЗнльныы к увеличивался с 7,3S i--0,01 (исход) до 7,42-М),07 лишь к моменту перед пережатием аорты, в конце ее выделения (3 чти)- Однако, к концу операция рН снижал си до 7,32 »-0,02 и г нослеоаср-цпонном периоде тенденция к а..т>дояу сохранялась, достигая значения рН - 7,28+-0Д4 (р<0,05). При этом бслм'шш BE (при исходном - + 1,6-М), 05) сохраняясь в течении мею онера--цнпшгпго периода --<), на VI этапе взятия проб крози (первые мнлупл после восстанов-леиия кровотока в дцеталыюо русло) - постепенно стекалась. Дефицит буферных оснований постепенно нарастая, достигал в последующем значе;згн: -1,4М),4 ммолъ/л и более, доспи ли «ашгалльшго значения (-6.2+-0.03) к 3-му часу после операции (р<Х>,05). Подобная тенденция к сдг.:ггаи по нашему мнешко, была обусловлена метаболическими сдвигал!;!, сгизаинымн с зффе:аом перепиши; аоргы. Показатели pOz н рСО:, существенно не менялись и отражали адеквашссть ргжкчог. ИВЛ п течение всего операционного периода.

При еичегашюй анестезиологической защите пациентов (СА), на фойе исходного значении рН " 7,3? ¡-0,07, тевдецщи к метаболическому ацидозу была выражена в меньшей егепеш. Днналпвсг показателей р02 и рС02, как и у больных 1-ой груТшы (ОА), отражала адекватность режимов иеншлящш црн том, что дефицит буферных оснований (при исходном ВЕ = +1,2+-0,02 ммоль/.п), лишь к VII зтапу взятая проб (конец операции, наложеице швов на кожу) достигал максимального значения - (- 4,0+ -0,21 ммоль'л). i 1епосредствсш(о после восстановлеши кровотока (VI этап) его значение составляло - 3.2 г-0,0! ммоль'л, однако, в ттослеоперациоцом периоде было ниже чем v пациентов в 1 -oii ipyime

Сравнительные данные, представленные на 1рафнклх демонстрируют тог факг, что С.А сопровождается увеличением рОг на всех этапах операции, а метаболический аци-

22

Динзиикг кислопю-шелочиого состояния капиллярной крозп

Динамика ¡¡асыщгшш гемоглобина кислородом

■УАУ/ ' Ч

X/Í3

ийо&з ijoiidisinnurcM а cfodoTOii:! aíiiiasíiídunn CM::KÜHII|]'

Динамика буферных оснований

A/Vá"

Дмамика пзпряженпя кислорода о кроки из йедрсиой вены

Ï 4 - 5 6 Эта«1ы операции t .■,

'У/: Р.ог(£да)<СЛ) rt-oií^i íhiaí

Динамика напряжешш кислорода s краен из внутренний яремной сены

ПШбчэми.НШи) ръокфминсл)

.14 5 Этапы операции <

д/7 S

/J+7

Дшкшкха напряжения кислорода в крови нз почечной вены

3 4 5

. Зтепы cs:paicsi

•¿jr/ ¿ » ci (им) (ca) //r7SP~7'/ ПОЦяхжш) <14!i.)

' а/П

доя »хииисакиций после восстановления кровотока в консшостях, у больных 2-ой группы, хотя п достигает значешш -3,2+-0,01 - 4,0+-0,21 ммоль/н, по быстрее нормализуется. У пациентов же 1-ой трунпы - дефицит буферных оснований сохранялся более длительное время, что вероятнее всего связано с периферическим спазмом.

Об адеквашостн проводимой общей анестезин свидетельствовали к да! ты с пульс-оксиметрии. По полученным данным, уровень показателя ЬЧи.Ог % был практически постоянно па верхней границе нормы у пациентов в обеих группах.

Результаты по определение напряжеши кислорода в венозной крови из внутренней яремной, почечной н бедренной вен у всех нацистов в каждой группе, прсдстав-¡6.1Ы&

лены на графике Заборы проб из почечной вены мы проводили лишь >та этапе выделения аорш и в период инфрарснальното переданы ее, взятнтя проб ш бедрешюй вены были исключены в период пережатш аорта. По полученным данным у больных 1-й труппы изменения iiok.iwic.is рОг в яремной вене до момента пережатия аоргы (этапы I, II, Ш) находились о пределах +-5,0 мм рт ст, & у больных 2-й группы I -4.0 мм рт ст (р>0,01). В дальнейшем изменения этого гшказлте.та в обеих группах изменялись нез-изчигсльно в зех же пределах. Динамика показателя в почечной вене и обеих группах в период инфрарснальното пережатш аорты была идгипгатн. Изменения указанного показателя, регистрируемого из бедренной вены однозначно демон-стр!ф>ет тот факт, что при ансстезнолоптческой змците падаектов методом СА метаболические процессы в нижних конечностях угнетаются в меньшей степени, поскольку значение р02 в период до и особешю после переехали аорты были ниже тех же показателей у пациентов 1-й труппы. 'Кроме того, показатель рОг из бедрешюй вены у пациентов в обеих группах не снижался менее 37, 9 +-0,2 мм рт ст, т.е. не достигал критических значений, которые болыпинсиво исследователей связывают в этом случае с протрессироваппем явлений сердечной недостаточности (Э.Н.Шсневич и соавт. 1978, Г.А.Рябов 1988 и др.). Поэтому можно заключить, "по СА обеспечивает у больных на основных этапах операции большую защиту от метаболических рассройств..

Таким образом, в обеих обследованных группах, которым в процессе анпюрскон-структйвных вмешательств на дистальном сосудистом русле были проведены два раз-

лтпигых способа анестезиологической защит, тми Сил установлен факт лдекватого i обеспечения общей анестезии з обоих случаях. При средней продолжительности операций, выполненных в условии ИЛА - 220+-25 мшт, расход фситанила составил -0,9 +- 0,07 мг, а дроперндола - 31,5 +- 2,5 мг, в то врсйя как для больших 2-й труппы (при средней продолжительности - 230+-36 и ни) - расход препаратов для атаралте-зии составлял: реланиум - 35 +-- 2мг, фентанил - 0,4 +- 0,06 мг, а 2% раствора лн-докинна - 802,5 +- 25,7 мг. До лереасатш аорт мы обычно нисуффлировали гззо-наркотнчеекуто смесь 02 : N02 в соотношений 2 : 1, после же снятия зажима с аорты-1:1. По полученным даюшм cpivwnm расход миорслаксангов у 6oju.in.tx в 1-ой группе (общаг анестезия - НЛА; OA) составил: 0,2 +- 0,06 кг кг/ч, s то время как у пациентов 2-ой группы (сочетгшш агарал1езия + 01П(Дуральшя анестезия; СА) - 0,0075+-0,0002мг кг/ч. Результаты изучения функций ряда систем гомеостаза и, в первую очередь систем обеспеченна гемодинамики, позволяют считать, что сочетацгля анестезия (СА) гемодниамическн более адекватна для рассматриваемого контингента больных Резкие сдвига гемодинамики у больных со сшежешшми компенсаторными возможностями к которы м относятся все рассматриваемые большее »"регаты осложнениями и неб.чагоириягнымн конечными результатами. НеКролепгазсалгезия сопровождалась в наших наблюдениях сллк яиражецнымн колебанириш показателей С/.Д и ЧСС на основных oianax оперли т. Пернодикдухццц в обоих случаях гопровождал-ся одцоттшымн тменетаимч САД однако, а последующем, к моменту пережатия аорты уровень САД у больных 1-й трумгм увеличивался из 9,9%, в то время как у бодышх 2-й группы -и» 3,6%. В перпод пережаги* аорты, у нацист:гов 2- группы также-наблюдали менее амраженные изменения гемрлпшасш. В период восстановления кро-г.отока. по по.'этжмм дгаешм, оказалось, что у тиипяои 1-й группы отмечалось более шрааеное снижение САД и возрастание показателя ЧСС, что дополтггелыю свидегельстнует о преимуществах предлагаемой методики СА. Изменения I (ВД, которое во Ерейз опеацин подвергалось различным коздейсшим, сказанным с уровнем кросспотерн, обт емоч кнфузногаюй терапии и другими причинами »олемических сдвигов, были более выраженными у плциенгов 1-ii грущш. При этом, исходные значен:! J

29

ЦВДI! обеих группах были сниженными, а скорость и уровень увеличения этою показателя у пациентов перенеснягс операцию в условиях НЛА был выше. Если в момент пережатия аорш, у болышх 1-й группы ЦВД возрастало а 5-6 раз, то во 2-й группе это • увеличение наблюдалось всего лишь я 2 раза. Существенназ роль в подобной тенденции с нашей точки зрения, принадлежит перераспределению обьеыов, т.е. опюснтель-ной пшоволемин, возгажающей при эпидуральной анестезии.

Сравнительным анализ изменений ОПСС достогсрно демонстрировал тот факт, что, у больных 1-й группы показатель ОПСС был отчетливо выше на всех этапах операции и лишь после восстаиовлстыя кровотока в дисталыюу, сосудистом русло у болышх обеих групп он «искался ниже исходного уровня и его значения становн-лись сопоставимыми. Тенденция тиснений ударного кодекса (УИ) в сбей:; I рут их была однонаправленной при том, что значения УИ были ниже у больных 1-й группы. Индукция (при НЛА) приводила к некоторой)- снижению УИ на 6.1% от исходного, а при СА отмечалось незначительное увеличение этого показателя на 4,2%. В дальнейшем изменения УИ бь;ла умереюшми: у больных 1-й группы они находились в пределах 34,31-1,3 мм'мЗ - 44,3+-2,2 мм'и2, а у пациентов 2-й - в пределах 51,6+ -2,1 мм/м2.

Кроме вышеуказанного, по нашим данный, метод СА позволяет пракически в два раза сокрапггь расход фенганила адекватно обеспечивая при этом необходимые условия для выполнения хирургических операций.

Анзлизирул характер течения ближайшего послеоперационного периода у наблюдаемых больных следует заключить, что применение СА в период операции ни в одном случае не сопровождалось случаями развшиа таких грозных оеккхнлай, как: тромбоз мезенгериалышх сосудов, ранний тромбоз брашиеН шунта (протеза) и т.д. У всех наблюдаемых болышх рассматриваемый период протекал благополучно на фоне стабильное™ гемодинамнческих показателей, отсутствия признаков угнетения работы сердца и т.д. Через 2-3 дна больные переведшись ш отделение интенсивной терапии. •'

Таким сортом, разработанный метод анестезиологической защити больных, оперируемых на дистальшп! сегменте сосудистого русла, позволяет более ycncumo и надежно по сравнению с ненролепганалгезней обеспечить проф.члжпшу нарушений гемодинамики как в процессе опёративзюго вмешательства, тлк и в ближайшем послеоперационной периоде.

влишш

1. Сочеташая анестезия, включающая атаралгезию и эицлурзльиум анестезию, по сравнению с нейролепгапалгезисй (НЛА), характсрюуется большей стабильностью показателей центрхгыюй гемодинамики, мозгового и периферического кровообращения на всех этапах реконструктивных операций на брюшной аорте.

2. Сочетания анестезии из этапах выделения и пережагш аорты предотвращает зн.тпггелмюс увеличение постгагрузки на Миокард и сопровождается нокыщенчеч САД из 8,6% (при НЛЛ -18,4%), VII-на 9,4% (при НЛА-сшкетше на 13,9%). 1ЩЦ-на 42.9% (при НЛА на 177,4%), OI КС - на 13,»% (при НЛА на 38,4%), ОСМК - на 7,3% (при НЛА m 16,1%), и снижение- ЧСС па 13,5% (при НЛА на <9,8%').

3. В период декомпрессии аорты метод сочетанной анестезии ¿опройождлетс* ешь ЖСlIlliïL САД на 2,С":> (при НЛА на 19,4%), ЦВД ш 23,4% (при НЛЛ повышайся ш 59,1%), ЧСС на 6,5% (при КИЛ повышаете« нз10,7%), ЪПСС ш 13,9% (при í ШЛ на 29,5%), повышением УИ на 21,9% (при ILIA на 4%), ОСлПС на 11,2% (нрн Ш \ снижается на 5,8%).

4. Сочетанию применение эгащуральной ангстезнн и агаралгезод позволяет более чей 8 2 раза сшпить необходимые дм адекватной .urecteinoлогической чяиппта дозы наркотических анадтетнков (фепташта - 2-3 ми/кг ч) и шюрелакешгоа (арк ана - 0,02-0,025 мг'кг ч).

5. Сочетвнная анестезия создаетоптмадышеусловия для периферического кро-вообрзщеш!» реваекутацягагровзндай зоны мгаппя коне-шостсй в б.пнжгйгнем и раннем послеоперационном периоде, о чем свидетельствует увеличение показали Ri из 1X4.7% (при НЛА - на 32.2%). скерчсти капиллярного кровотока на голени (К) -га 44,4°» (при НЛА - сгаг-кение К на 15,8%).

6. На всех этапал реконструкции бргсшно.т асрш и днстальных ее ветвей при методе сочетаниой анестезии отмечаются более высокие значения РкОг и быстрое вос-станослаше дефицита ВЕ (после декомпрессии аорты). Значения показателя РЮг к концу операции при сочетаниой анестезии были ниже, чем при НЛЛ, но это еншке-шю составляло менее 37,^ -0,2 мм рт ст.

Я Р А К Т Н Ч К С К П К Р Е К О М К Н Д А Ц1Т Ц

1. При проведении СА для профилаеттЕсн шпотензии. 1С|дукц!ао следует осуществлять комбинацией гсксенала 4-6 мт/кт и кстамина 1 -1,5 мг/кг, на фоне этщду-рал.мюй аиестезш! (200-400 мг лцдокаши), проявляющейся шппь признаками пшо-эстезии. но не выраженного пшщурального блока.

2. Применение лшлуральноп анестезии 2% лндокаином в дозе 8-10 мг/кг в сочетании с атзралгезией (рсяаниум - 0,15-0,20 мг/кгч + ЬЧО:Ог) в момент пережатия аорты, обеспечивает стабильность центральной ¡еиодшшмики и исключает необходимость применения препаратов для управляемой вазоплегии.

3. Для предотвращения гипотензни после декомпрессии аорты, рекомендуется обеспечить к г* ому моменту суммарный объем ил [фузии в 1600-1800 мл (при отсутс-твш1 выраженной кроюпотери). При этом, последнее эпццуралыюе введешь лидо-к.ип¡.I должно быть проведено не менее чем за 80 мин до восстановления кровотока, а аналгезня в зтот момент достигается применением дозы фенташыа в 2,5-3 мк/кг ч на фоне инсуффляцнн газонаркотнческой смеси КЮ+Ог.

4. Для инотрошюЛ поддержит и обеспечештя адекватной перфузии реьлскудярн-зироватюй зотп.т. в ближайшем послеоператстонном периоде, рекомендуется приме-нятьдшшии в дозе 2-4 «кг/кг мин.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАНИЕ ПО ТЕМЕ ЩТССЕРТАТПт

1. Профилактика гемодтиамнческих нарушений во время реконструктивных операций на брюшной аорте. Тезисы докладов IX Пленума правлетви анестезиологов и реаниматологов России, М.1993 г.(соавт.Кунтурцев В.В, Дебнров М.Д, Киртадзе Д.Г.)

2." Сочетание эпндуральной анестезин лидоканном и внутривенной яюлгезтш

фснтапилом.в'комбшшрованном обезболивании реконструктивных операции на брюшной аорте. Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реашгмаголо-юз, М. 1594 г. (соавг.Мнхалькова Л.С, Киртадзе Д.Г, Адалов М.М.)

3. Интенсивная терапия метаболических нзрутетЙ после реконструкгичшлх операций на аорто-подвздошном сегменте. Материалы симпозиума "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаннмлтолоипГ М. 1994 г. (соавт. Михадькова Л.С, Киртадзе Д.Г, Адалоз ММ.)

4. Выбор анестезин гри реконструх"п:г1П.и операциях ия брюшной аорте у больных ш;хилого и старческою во >оас1а. Ж.."Лн;стезно,тог;1я. и ретпшатолошг." М 1Р5?5, №1, (соавт. Долина О. А, К}тпурцев В.В.)

HJ1A - нейролсптаналгезия

CA - оочеташая анестезия

САД - среднее аргериальное давление

ЧСС - чаеюза сердечных сокращай

СИ - сердечный 1П1ДСКС

УИ , - ударный индекс

ОПСС - общее периферическое сопротивление

ЦВД , - нейтральное венозное давление

ООМК - объемная скорость мозгового кровообращения

И лг/о - индекс мозгового кровообращения

К - показатель скорости капиллярного кровотока Ri ,. - реоваюграфическнй индекс

рН - . показатель отражающий активную реакцию кропи BE - дефицит буферных оснований

PkOz - на/ гряжение кислорода в капиллярной крови Гк-СОг - напряжение двуокиси углерода в капиллярен icpoEH

Sat О2 - показатель сатурации гемоглобина

ГнОг - напряженно кислорода в венозной крови Ш - индекс тематокр1гга * Tib г уровень гемоглобина

»а буйрак фаолиятн етарли булмагапл.ггн 01{ибатнда »¡уда куп цон ю^отишига на унииг урннни тулднрмоцца олиб келади, Упканинг гаасиэ модда алматун фаолнятн бузилиши (детоксикацион, гемокоагуляция, гемореологияда рцгшрок этиши) бос!(имча - бос^нч пайдо буладн. Гемодиализ, ге/иосорбцкя, ультрафильтрацняларшшнг игкобна роли, айиицса ударил упханинг нерсспиратор функцияси буаилишинн даволашда цуллаш муадилиги исботланган.

ANNOTATION

to the dissertation of Muradov A.M. for the competition of the scientific degree of medicine on speciality of 14.00.37 "Anestesiolpgy .and reanimatology" on the theme of "Correction of the disturbances of nongasexchanging functions of lungs in childbirth women with gestosis, complicated with hemorrhagic syndrome and acute renal insufficiancy"

In this work the results of complex clinic and laboratory analisys in gestosis in 119 of childbirth women complicated with hemorrhagic syndrome and acute renal insufficiancy (ARI) in the Republic Centre of legitimation and detoxication in Dushanbe and in 20 donors (control group) are analysed. ' ' •

For studying of nonrespiratory functions of lungs (NFL) blood of the right ventricula of the heart (MVB) and arterial blood (FAB) having taken simultinuasly during the admition of the patient in oligouratic and rehibilitative periods of ARI before and after the operation of hemodialisis Or hemosorbtion and ultrafiltration was fulfilled.

Showings of hemocoagylation in MVB and FAB were estimated with the help of biochemical tests characterizing coagulating, anticoagulating systems with the definition of fibrinolitic activity of blood.

The products of disintergration of fibrin and fibrinogen were examined. For estimation of the degree of blood toxity we used de^nition of peptides of mild molecular mass by the method of spectrophotometry, gelchromatography, definition of peptides of blood serum with the method of aminoacid analysis and definition of toxicity of blood serum with the method of paramecia. Showings characteriging reological properties of blood, eieptrolitic composition was examined.

It was proved that there is disturbance in participation of lungs in regulation of coagulatjve, hemoreologic properties of blood which are faking place together with the disturbance of detoxical functiojt, they are in interdependence1 and miitually depend on. The apperance of hypercoagulation in FAB in comparison with MVB testify the beginingof poliorgap damages (the result of microtrombosis at first in lungs, then in the other organs). '

The degree of disturbance of NFL in woman with gestosis, complicated \yith hemorrhagic syndrome and ARI, is in direct dependence with massive hemorrhages and adequaty of its compensation. Disturbances in NFL (detoxicatcd, participating in hemocoagulation, hemoreology) occurs step by step. • • .

The positive role of hemodialis, hemosorption, ultrafiltration, especially jn'treatment of disturbances of NFL was proved.