Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций

На правах рукописи

Овчинников Роман Сергеевич

Изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций

(сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44, кардиология -14.00.06)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители: Академик РАМН Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита состоится_2005 г. в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, д. 135)

JI.A. Бокерия Д.Ш. Газизова

B.Т. Селиваненко

C.B. Иванов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан_2005 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

2- OOÇ^A

1Ô0Ï3

¿¿/S оззъ-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время эффективность реконструктивных операций у больных с поражением грудной и брюшной аорты не вызывает сомнений [JI.A. Бокерия, A.A. Спиридонов, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов, 2003]. В литературе утверждается, что летальность после операций резекции аневризм грудной и брюшной аорты составляет от 0,9 до 8 %. Так по данным анализа результатов оперативного лечения аневризм нисходящей грудной аорты средняя летальность составляет 6,4 % [A.A. Спиридонов, 1999]. В 50-80 % случаев она объясняется острой сердечной недостаточностью в результате гипертензии при пережатии аорты [A.A. Спиридонов и др., 1999; C.B. Иванов, 2002; Ph. Fransais, 1998]. Резкое повышение постнагрузки приводит к повышению сократимости миокарда, если коронарный кровоток увеличивается и в свою очередь увеличивается сердечный выброс [В.Т, Селиваненко с со-авт., 2000]. Так Marini считает, что контроль артериального давления в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты необходим для предотвращения левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта из-за повышения давления при пережатии аоргы, особенно прокси-малыгее чревного ствола и левой подключичной артерии [С.P. Marini, J. Levison, 1998]. При лечении наиболее тяжёлых больных, невозможно, как показал опыт, предусмотреть тактику лечения заранее и для её адекватного выбора необходим контроль, представление и анализ всех данных о больном и хода лечения в целом, вместе и в реальном масштабе времени [JI.A. Бокерия с соавт., 1989, 2003]. Потому актуально применение мониторно-компьютерного контроля и онерагивного патофизиологическою анализа с использованием современного интеллектуального инструментария [Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук 1998, 2003]. Мониторирование основных параметров гемодинамики во время операции значительно снижает частоту операционных осложнений [Ю.В. Белов и др., 1995, 2003].

Современный подход в решении этой проблемы лежит в плоскости интраопе-рационного мониторирования каждого сердечного сокращения при манипуляциях на аорте, проведения синдромной диагностики гемодинамических нарушений с выдачей конкретных рекомендаций по коррек

Выбор цели исследования определило то, что остаётся существенный пробел в разработке объективных критериев нарушения гемодинамики и методов, позволяющих избежать этих изменений, применительно к операциям резекции грудных и торакоабдоминальных аневризм.

Цель исследования Выявить и количественно оценить изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты.

Задачи исследования

1. Изучить изменения гемодинамики при пережатии и пуске кровотока во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты

2. Определить основные типы реакций гемодинамики при хирургическом вмешательстве на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций.

3. Оценить количественно реакции гемодинамики и определить их значимость в хирургическом лечении.

4. Найти и обосновать методы коррекции интраоперационных нарушений гемодинамики у больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

Научная новизна

Впервые произведён комплексный непрерывный поцикловой математический анализ гемодинамики у 82 больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты для каждого сердечного цикла с использованием катетера Сван-Ганц и компьютерной системы «Mirror».

Разработан принципиально новый подход в оценке реакций гемодинамики: расчёт параметров для каждого сердечного цикла при пережатии и пуске кровотока, усреднение этих показателей за 60 с. до и после пережатия, до и после пуска кровотока. Определены основные типы изменений гемодинамики при манипуляциях на аорте.и детально рассмотрены нетипичные реакции. Впервые удалось правильно интерпретировать такие свойства гемодинамики, как ОПС, ЭА, ЭВ и

СИ, которые имеют другую смысловую нагрузку при исключении из маг истраль-ного кровотока большей части сосудиста о ложа дистальнее пережатия.

Практическая значимость работы Состоит в возможности оперативного выявления изменений гемодинамики в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты и выбора оптимальной хирургической тактики и медикаментозной коррекции. Применение оперативного мониторно-компьютерного анализа каждого сердечного цикла для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы на этапах пережатия и пуска кровотока позволяет проводить реконструктивные вмешательства на аорте у больных с высоким риском кардиальных осложнений и максимально быстро в критической ситуации выявлять ведущее патологическое звено и целенаправленно оказать на него патогенетически обоснованное лечебное воздействие.

Реализация результатов исследования Результаты проведённого исследования и разработанные на их основе рекомендации используются при коррекции гемодинамических нарушений в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в работе других медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При пережатии аорты имеет место выраженная реакция гемодинамики, которая выявляется при мониторном контроле каждого сердечного цикла.

2. При резком пережатии аорты и при быстром снятии зажима с неё имеет место выраженный регуляторный ответ сердечно-сосудистой системы организма. Этот ответ несёт скорее деструктивный характер.

3. Мерами профилактики деструктивных реакций регуляторных систем организма являются контролируемое пережатие и дозированный пуск кровотока, а также проведение операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях функционирования обходного шунта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвёртой, Пятой и Шестой ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, май 2000-2002 гг.), на Девятом съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003 г), на III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 г) и на объединенной конференции отделения хирургического лечения артериальной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии и лаборатории математического моделирования и мониторинга НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (январь, 2005 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 журнальные статьи, 5 тезисов.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 232 цитируемых источника, из них 120 отечественных и 112 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 24 таблицами.

Клинический материал и методы исследования

За время исследования с 1999 по 2004 г.г. в отделении хирургии артериальной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева проведён комплексный непрерывный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у 100 плановых больных. В исследование вошли 82 пациента. По специфике операционного процесса они были разделены на три группы. В первую группу вошли 64 больных, оперированных в плановом порядке за период с 2001 - 2004 г.г. Из них, расслаивающая аневризма аорты (РАА) 3 типа была у 22 больных; аневризма перешейка грудной аорты - 12 больных; РАА 1 тип - 6 больных; РАА 2 тип - 4 больных; паракоарктационные аневризмы - 4 больных; РАА 4 тип - 4 больных; аневризмы грудной аорты - 4 больных; субренальные аневризмы - 6 больных; другие типы - 2 больных. Во второй группе рассматривалось 16 больных, которым операции резекции аневризмы торакоабдоминального отдела аорты выполнялась в условиях вспомогательной перфузии. Также отдельно рассматривалась ipynna из 12 больных, которым операции резекции аневризмы торакоабдоминального отдела аорты выполнялась в условиях обходного шунтирования (группа III). Такое разделение пациентов было обусловлено методикой операционного процесса. 6

Возраст больных колебался от 12 до 71 года (средний 51 год). Соотношение мужчин и женщин -2:1. ИБС (классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР, 1984) диагностирована у 34 больных (стенокардия напряжения ФК1 - у 8 больных, ФК2 - у 22 больных, ФКЗ - у 4 больных, постинфарктный кардиосклероз - у 4 больных, аритмии - у 6 больных). Артериальная гипертензия наблюдалась у 34 больных. Недостаточность кровообращения (классификация Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко) I стадии у 14 больных, IIА - у 4 больных.

Степень риска хирургического вмешательства определялась по алгоритму, основанному на шкале кардиальных факторов риска Detsky-Goldman, результатах нагрузочных проб, количестве поражённых сегментов аорты, условиях операции - нормо-термия, гипотермия, вспомогательное кровообращение [A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян с соавт., 2000].

Табл. 1. Распределение больных по уровню и времени пережатия.

Уровень пережатия Кол-во больных Время пережатия, мин. 14

Проксимальнее левой общей сонной артерии (ОСА далее в тексте) 2

Между левой общей левой сонной и подключичной артерией 26 42

Дистальнее левой подключичной артерии 14

Раздельно: дуга, лев. подключичная, нисходящая грудная аорта 14 72

Дистальная треть грудной аорты 10

Выше чревного ствола 12 64

Брюшная аорта, над и под почечными артериями (соответственно) 2,2 32

Операции проводились при ингаляционном и внутривенном наркозе с раздельной интубацией бронхов, в условиях умеренной гипотермии и дренирования спинномозговой жидкости, при вспомогательной перфузии «бедренная артерия - бедренная вена» или «бедренная вена - грудная аорта» (16 больных) или обходном шунтировании (12 больных). Особенности анестезии и методики операций описаны в публикациях НЦ ССХ.

Патофизиологический анализ гемодинамики проводился с помощью программного комплекса «Mirror» [В.А. Лищук, ДЛИ. Газизова, 1991,1995J по следующему алгоритму: 1. Ввод исходных данных о пациенте, диагноза, протокола лечебных мероприятий, а также роста, Н - (м), веса, W - (кг), площади поверхности 1ела, S - (м^).

2. Контроль и измерение мгновенных значений артериального давления АД (О, центрального венозного давления ЦВД (0, лёгочного давления ЛАД (I) с помощью катетера Сван-Ганц, электрокардиограммы ЭКГ (О, реоплетизмограммы РПГ (I).

3. Вычисление из мгновенных значений поцикловых и/или средних за заданное время оценок функций: артериального давления среднего - АД (мм. рт. ст.), систолического -АДС, диастолического - АДД, лёгочного артериального давления среднего - ЛАД, систолического - ЛАДС, диастолического - ЛАДЦ, центрального венозного давления -ЦВД, лёгочного венозного давления - ЛВД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, сердечного индекса - СИ (л. мин"1м"2), периода сердечных сокращений - Т, (мин-').

4. Далее программой, по набору оценок функций в соответствии с моделью, вычислялись поцикповые и/или средние за заданное время оценки свойств: индекс насосной способности левого и правого желудочков - ИЛЖ, ИПЖ (см^ с~1 м~2 мм рт. ст.*1); индекс общего сосудистого сопротивления - ИСС (дин с м2 см"5); индекс лёгочного сопротивления -ИЛС (дин с м2 см-5); индекс эластичности артериального, лёгочного артериального, венозного и лёгочного венозного резервуаров - ГО А, ГОЛА, ИЭВ, ИЭЛВ (смЗ ммрг.ст. м'2).

5. По требованию рассчитывался индекс ударной работы левого и правого желудочков - ЯУ8\У1 (дж/м2), соответственно, согласно формулам: 1Л^1=0,22*10-5*УИ*(АД-ЦВД), КУ8^=0,22*10"5*УИ*(ЛАД-ЛВД). В ходе анализа центральной гемодинамики в качестве базисных параметров применялись нозологические нормы больных ИБС [Л.А. Бокерия, В.А. Лищук, Д.Ш. Газизова, 1993] и нозологические нормы больных ТАА [И.М Насыров, 2001]. Анализ гемо-динамического состояния больного осуществлялся в соответствии с математической моделью кровообращения [В.А. Лищук, 1991].

Для количественной оценки гемодинамики на этапах после пережатия аорты и до пуска кровотока использовались индексы плечеголовной части тела: сердечный индекс плечеголовной части тела (СИпчт), индекс общего сосудистого сопротивления плечеголовной части тела (ИССпчт), индекс эластичности артериального сосудистого резервуара плечеголовной части тела (ИЭАпчт) и индекс эластичности венозного сосудистого резервуара плечеголовной части тела (ИЭВпчт).

Непосредственно во время операции проводилась диагностика по критерию слабого звена, и определялись относительные изменения параметров гемодинамики. Результаты представлялись в графическом (рис. 1) и численном виде (табл. 2), а также в 8

виде текстовых заключений. При контроле каждого сердечного цикла возможно с точностью до одного удара оценить изменения параметров гемодинамики.

рирования гемодинамики у больного Б. (ИБ 120.02).

Обращает на себя внимание характер изменения кривой артериального давления в ответ на пережатие аорты при изменении числовых показателей с 157 до 218 за

несколько сердечных сокращений (см. табл. 2)

Табл. 2. Фрагмент поциклового контроля гемодинамики больного Б. (ИБ 120.02).

Время АД цвд АДС АДД Л АДС ЛАДД УО

52:52:56 97 5,9 _| 157 67 30 14 54,8

52:53:52 102 7,3 171 68 32 14 48,5

52:54:28 118 6,3 198 77 28 14 46,7

52:55:9 127 5,8 209 86 30 13 45,2

52:55:95 132 5,9 214 87 31 13 51,3

52:56:83 135 7,2 219 89 33 14 46,4

52:57:69 136 6,1 218 91 29 14 55,4

При необходимости проводились статистические усреднения и обобщения, а также модельная имитация. Тяжесть гемодинамических нарушений оценивалась на основе клинико-математической классификации [В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук и др., 1986,2001].

Результаты и обсуждение

Комплексный непрерывный анализ состояния сердечно-сосудистой системы

во время реконструктивных операций по поводу аневризм торакоабдоминального

9

отдела аорты у 64 больных выявил доминирующий тип реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты и пуск кровотока, когда выражено и равнонаправленно реагирует АДС и АДЦ. Такая реакция наблюдалась в 91% случаев (у 58 больных), см. рис. 2. Назовём её «типичной реакцией» при пережатии аорты и пуске кровотока. 91%

□ Типичная реакция (58) ШНе типичная реакция (6)

9%

Рис. 2. Распределение по виду ответа гемодинамики при пережатии аорты в основной группе

Рассмотрим реакции гемодинамики у больных в основной группе (группа I). При пережатии аорты средние изменения параметров гемодинамики составили: ДАДС - 84,9 ± 7,1 мм.рт.ст.; ДАДЦ = 38,8 ± 3,8; ДЛАДС = 13,8 ± 0,7; ДЛАДД = 9,7 ± 0,7; ДЦВД = 6,1 ± 0,5 (более подробно см. табл. 3).

Табл. 3. Средние статистические показатели гемодинамики каждого сердечного цикла за 60 с (по 80 замеров в среднем для каждого больного) на этапах до и после пережатия аорты, до и после пуска кровотока у 58 больных с «типичной реакцией» при пережатии аорты.

До пережатия После пережатия Изменение, % До пуска кровотока После пуска кровотока Изменение, %

АД 83,7±4,1 137,8±5,2 64,7 109,5±4,6 78,9+5,1 -27,9

вд 5,9±0,8 12,0±0,9 103,1 8,6±1,1 7,7±0,9 -10,1

АДС 114,7±5,5 199,6±8,7 74,0 154,2±7,2 108,1 ±6,3 -29,9

АДД 68,1 ±3,9 106,9+3,6 56,9 87,2±4,9 64,4+4,2 -26,1

ЛАДС 25,7±1,3 39,4±1,6 53,6 26,3+1,4 32,1±1,4 22,1

ЛАДД 11,б±1,2 19,4±1,4 66,2 11,1±1,6 16,1±1,5 44,7

ЛАД 16,3+1,1 26,1+1,4 59,6 16,2±1,5 21,5±1,1 32,47

СИ 2,1 ±0,2 -32,1 2,0±0,3 7,2

СИпчт 1,4+0,3 1,9±0,4

Т 0,9±0,04 0,8±0,04 15,1 0,7+0,05 0,7±0,03 2,3

Реакция артериального резервуара при манипуляциях на аорте достоверная и значимая. АДС выражено реагирует увеличением на пережатие аорты и снижением при снятии зажима с аорты. Изменения ЛАДС, ЛАДД и ЦВД также достоверны

и значимы. При пережатии аорты проксимальнее левой подключичной артерии 10

ЛДС резко возрастало за два-три удара сердца и оставалось повышенным в среднем за минуту на 84,9 ± 7,1 мм. рт. ст. (минимальная величина до пережатия аорты в течение минуты была 50,7; максимальная - 153,9). ЛАД возрастало за 9 - 15 ударов сердца и оставалось повышенным в среднем за минуту на 13,8 ± 0,7 мм. рт. ст. (минимальная величина до пережатия аорты в течение минуты была 12,41; максимальная - 32,5). ЦВД возрастало за 9 - 15 ударов сердца и оставалось повышенным в среднем за минуту на 6,1 ± 0,5 мм. рт. ст. (минимальная величина до пережатия аорты в течение минуты была 2,1, максимальная - 13,7). Несмотря на значительные колебания показателей гемодинамики при манипуляциях на аорте, быстрая и адекватная их коррекция позволяли избегать развития фатальных осложнений кардиального характера у исследуемой категории больных. Сердечный индекс при пережатии аорты снижался. Среднее изменение за минуту составило 0,68 ± 0,1 л/(мин м2). Минимальная величина до пережатия аорты в течение минуты была 1,15; максимальная 3,45. Индекс насосной способности левого желудочка сердца в ответ на пережатие аорты после окончания переходного процесса снизился в среднем за минуту на 60 %, правого - на 66. Адекватное снижение мощности ЛЖ в ответ на пережатие аорты свидетельствовало об адаптации функции кровообращения к структурным изменениям сердечно-сосудистой системы.

Табл. 4. Средние за 60 с оценки свойств сердечно-сосудистой системы на этапах до и после пережатия аорты, до и после пуска кровотока у 58 больных с «типичной реакцией» при пережатии аорты.

До пережатия После пережатия Изменение, % До пуска кровотока После пуска кровотока Изменение, %

илж 3,0 1,2 -60,0 2,8 2,1 -25

ипж 6,0 2,0 -66,7 3,7 4,3 16,2

ИСС 2936 137,2 2838 -33,8

ИССпчт 6965 4291

иле 177 371 109,6 215 213 -0,9

ИЭА 0,68 -70,6 0,56 60,0

ИЭАпчт 0,2 0,35

ИЭВ 87 -44,8 68 0,0

ИЭВпчт 48 68

ИЭЛА 2,3 0,9 -60,9 1,5 1,5 0,0

ИЭЛВ 13,1 7,2 -45,0 10,2 10,2 0,0

Индекс лёгочного сопротивления в ответ на пережатие аорты увеличился в среднем за минуту на 110 %. При пережатии аорты постнагрузка для левого желудочка, в соответствии с изменением артериального систолического давления, в среднем за

11

минуту достоверно увеличивалась на 74 %; средняя перегрузка левого желудочка составила 41±1,5 %, правого желудочка - 46±1,6. Ударные перегрузки - 156±46.

Согласно приведённым данным, пережатие аорты и пуск кровотока по протезу после завершения реконструктивного этапа являются критическими моментами в ходе выполнения оперативных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты. Оба этих момента потенциально опасны в плане развития фатальных кар-диальных осложнений, т.к. могут индуцировать не корригируемую ишемию миокарда (в первом случае вследствие увеличения постнагрузки на левый желудочек в условиях скомпрометированного коронарного кровотока; во втором случае - гипотония ухудшает объемный кровоток в коронарном русле).

Клинико-физиологические исследования выявляют, что ведущими патоло-i ическими изменениями при пережатии аорты у всех больных в I группе с «типичной реакцией» гемодинамики (п=58) являются повышение выходного сопротивления ЛЖ сердца, что обусловлено уменьшением объема сосудистого резервуара при пережатии аорты. Ведущим патологическим изменением при пуске кровотока у всех больных в I группе с «типичной реакцией» гемодинамики (п=58) является централизация кровообращения, обусловленная как увеличением объёма сосудистого резервуара при пуске кровотока в аорту, так и активизацией регуляторных реакций [II.M. Амосов, В.А. Лищук, 1964]. Основным компенсаторным изменением было снижение функции правого желудочка. Это важная ре-гуляторная реакция организма. Её характер, как правило, имеет полезную направленность: защищает левый желудочек от перегрузки и предотвращает гидродинамическую перегрузку малого круга кровообращения, что должно учитываться при назначении лекарственной терапии.

Одной из особенностей реакций гемодинамики при манипуляциях хирурга на аорте - это изменение сердечного выброса. В среднем СИ снижался, однако при рассмотрении изменений СИ для каждого пациента индивидуально, выяснилось, что в каждом 6-ом случае СИ не изменяется относительно уровня, имеющегося до манипуляции, а в каждом 10-ом - отмечается достоверно значимое его увеличение.

В качестве репрезентативного примера оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при манипуляциях на аорте приводятся данные больного Т.В.Г, 53 лет, (ИБ 422.02), которому выполнена операция резекции расслаивающей аневризмы 3 типа с протезированием 24-мм эксплантатом «Басекс» с ликвидацией проксимальной и дистальной фенестрации в условиях умеренной гипотермии и математического моделирования кровообращения по технологии «Mirror», см рис. 3. 12

Больной Т. ИВ 422.02

Рис. 3. Реакция АДС, АДД, АД на полное пережатие аорты дистальнее левой ОСА у больною Т. (ИБ 422.02).

• Систолическое давление реагирует мгновенно, достигая максимума за 2 - 3 сокращения сердца. Нагрузка на сердце возрастает в режиме удара. В данной ситуации прирост постнагрузки составил 35 %.

• Диастолическое артериальное давление резко возрастает при 2-3 сокращении сердца и остаётся на такой величине, изменяясь равнонаправленно с АДС.

• Все показатели малого круга кровообращения и венозное давление достоверно не изменились (см. рис. 4). Не проявилась реакция и при дальнейшем контроле до следующих действий хирурга.

Больной Т. ИБ 422.02

Рис. 4. Реакция ЛАДС, ЛАДД, ЛАД и ЦВД на полное пережатие аорты дистальнее левой ОСА у больного Т (ИБ 422.02).

Модельная статистическая имитация выявила следующие реакции ССС:

1. Патологические сдвиги - тотальная сердечная недостаточность (ИПЖ снижен в 1,9 раза; ИЛЖ снижен в 1,8 раза), что обусловлено пережатием аорты и активизацией каскада компенсаторных реакций.

2. Защитные реакции - спазм резисшвных сосудов лёгких (ИЛС увеличен 1,7 раза).

Остальные типы реакций гемодинамики сотавили 9% и отличались направленностью реагирования системного диастолического давления, в ответ на пережатие аорты. А именно:

A) АДД резко возрастало, но за 2 -3 удара сердца снижалось, снижалось до исходной величины;

Б) АДД резко возрастало, но за 3 -10 ударов сердца снижалось до уровня, достоверно ниже исходного;

B) АДД сразу снижалось.

Такие изменения АДД могут быть следствием повышения резистивной проводимости периферического русла плечеголовной части тела. Эта реакция может быть направлена на защиту левого желудочка сердца и системы кровоснабжения мозга от перорузки давлением, обусловлена рефлекторной регуляцией спиналь-ных или бульбарных сердечно-сосудистых центров саморефлекторных механизмов мозгового кровотока, особенно если при этом в защитные регуляторные реакции включаются шунты. Аналогичным образом ведет себя и среднее давление. Однако оно после подьема остается умеренно повышенным.

Рассмотрим реакции при снятии зажима с аорты. В целом отмечается симметричность изменений гемодинамики: ДАДС = - 46,2 ± 6,8 мм. рт. ст.; ДАДД =

Рис. 7. Реакция АДС, АДД, АД на быстрый пуск кровотока при снятии зажима с аорты, наложенного дистальнее левой ОСА у больного Б. (ИБ № 1256.01). 14

Диастолическое артериальное давление резко снижается в режиме 2-3 ударов сердца и далее остаётся неизменным в течение минуты. • Систолическое артериальное давление снижается менее резко, достигая минимальных значений за 12-14 ударов сердца.

Изменение средних значений систолического артериального давления составило 33,2 % с 139±0,58 мм. рт. ст. до пуска кровотока до 89±0,54 мм. рт. ст. после пуска кровотока. Нагрузка на сердце возрастает не столь значительно для приведенной ситуации, но, по сути, в режиме удара.

Приведённые материалы иллюстрируют гемодинамическую значимость изменений параметров давлений в ответ на пережатие аорты и снятие зажима.

В работе было исследовано 16 больных (II группа), которым производилась операция резекции аневризмы торакоабдоминального отдела аорты в условиях дистальной аортальной перфузии по схеме общая бедренная вена - общая бедренная артерия или общая бедренная вена - нисходящая грудная аорта. По результатам непосредственного наблюдения, контроля и статистической обработки можно сделать вывод, что реакция артериального резервуара для этих больных при манипуляциях на аорте чёткая и значимая. Всегда АДС реагирует увеличением на пережатие аорты и снижением при снятии зажима с аорты, если специальные меры по предупреждению этих колебаний не проводились. СИ сильно варьирует. Качественная и количественная оценка свидетельствует о снижении кровотока в 50 % случаев, об отсутствии изменений в 38 % и в 12 % - о его увеличении. У больных I и II группы не было выявлено достоверных и гемодинамически значимых различий параметров гемодинамики при пережатии аорты и пуске кровотока.

В работе было исследовано 12 больных (III группа), которым была произведена модифицированная операция Краффорда. Рассмотрим пример реакции гемодинамики в ответ на манипуляции на аорте при операции резекции аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием эксплантатом «Басекс» (вариант для ТАА с ветвями) с пластикой висцеральных и почечных артерий, имплантацией критических поясничных артерий на аортальной площадке в условиях временного

обходного шунтирования от левой подключичной артерии и умеренной гипотермии (рис. 8).

Рис. 8. Схема патологии и операции резекции расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с протезированием у больного К., 67 лет.

• Систолическое и диастолическое давление реагирует повышением, достигая максимума за 4 - 5 сокращений сердца. Нагрузка на сердце возрастает на 8 %.

• Статистически достоверных изменений систолического и диастолического лёгочного давления, а также ЦВД за иллюстрируемый промежуток времени не было.

яде

ЯДД 85.7 68.8 ПЛДС 26 22.1

ЛЯДД 18.8

И.

ЦВД 6.В7: 5.24 АД 114 89.8_ ЛЯД 21.8 18

' V4-.

26 22.1 18.8 14 6.8? 5.24 114 83.8 21.8 18

14:33:00 14:34:00

Рис. 9. Реакция АДС, АДД, АД, ЛАДС, ЛАДД, ЛАД, ЦВД на полное пережатие аорты проксимальнее чревного ствола у больного К. Функционирует обходной шунт. Аорта пережата на уровне диафрагмы.

Особенность операции - временное обходное шунтирование. В отличие от предыдущих примеров, при пережатии аорты и пуске кровотока не наблюдались

патологические реакции гемодинамики, что объясняется демпфированием изменения давления обходным шунтом.

Одними из достоверно эффективных способов предупреждения средних и ударных перегрузок миокарда является поэтапное и дозированное снятие зажима с аорты. Рассмотрим это на примере операции резекции расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с протезированием 24-мм эксплантатом «Басекс».

На рис. 10 представлены реакции давлений на медленное и дозированное снятие зажима с аорты, осуществляемое под мониторно-компьютерным контролем каждого сердечного сокращения.

ЯДС 163

яда

163

95.1__

13:27:06 13:28:00 13:29:«

Рис. 10. Реакция АДС, АДД, АД у больной Б. (ИБ № 1159.01) при медленном дозированном снятии зажима с аорты в течение полутора минут во время операции резекции расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты.

Необходимо отметить, что изменения показателей гемодинамики во время операций на торакоабдоминальном отделе аорты столь многообразны, что говорить об общих рекомендациях для всего класса операций на основе нашего опыта и анализа литературы не представляется возможным. Но есть возможность сделать обобщения по основной группе больных (п=64). В любом случае, для каждой конкретной ситуации необходим индивидуальный подход, что является возможным лишь при адекватном поцикловом контроле и анализе в реальном времени изменений гемодинамики. Это позволяет оперативно находить и реализовывать индивидуальные терапевтические и хирургические решения.

Выводы

1. Выявлены кардиодинамически значимые быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА и пуск кровотока у 64 больных при реконструктивных операциях на грудном и тора-коабдоминальном отделе аорты.

1.1. Артериальное давление при пережатии аорты за два-три удара сердца достоверно возрастает и остаётся повышенным в среднем за минуту систолическое на 84,9 ± 7,1 мм. рт. ст.; среднее на 54,2 ± 4,7 и диастолическое на 38,8 ± 3,8.

1.2. Лёгочное артериальное давление достоверно возрастает (за 10 - 16 ударов сердца) и остаётся повышенными в среднем за минуту систолическое на 13,8 А 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 9,7 ± 0,7 и диастолическое на 11,1 ± 0,8.

1.3. Центральное венозное давление достоверно возрастает за 9 - 15 ударов сердца и остаётся повышенным в среднем за минуту на 6,1 ± 0,5 мм. рт. ст.

1.4. Сердечный индекс при пережатии аорты снижается. Среднее изменение за минуту составляет 0,7 ± 0,1 л/(мин м2). Минимальная величина до пережатия аорты 1,2; максимальная - 3,5.

1.5. Артериальное давление при пуске кровотока достоверно снижается за два-три удара сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 46,9 ± 5,8 мм. рт. ст.; среднее на 30,6 ± 4,1 и диастолическое на 22,8 ± 2,3.

1.6. Лёгочное артериальное давление при пуске кровотока снижается (за 10 - 16 ударов сердца) и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 5,8 ± 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 5,3 А 0,7 и диастолическое на 4,9 ± 0,8.

1.7. Центральное венозное давление при пуске кровотока снижается за 8 - 16 ударов сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту на 0,9 ± 0,2 мм. рт. ст.

1.8. Сердечный индекс при пуске кровотока увеличивается. Среднее изменение за минуту составляет 0,2 ± 0,1 л/(мин м2). Минимальная величина до пережатия аорты 0,8; максимальная - 4,27.

2. У 9 % больных (п=6) выявлены нетипичные быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА при реконструктивных операциях на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

Индекс насосной способности левого желудочка сердца в ответ на пережатие аорты после окончания переходного процесса снижается в среднем за минуту на 60 %, правого - на 66 %.

Индекс лёгочного сопротивления в ответ на пережатие аорты увеличивается в среднем для всех больных за минуту на 110 %.

Период сердечных сокращений в ответ на пережатие аорты увеличивается на 0,13 сек. Минимальная величина 0,48; максимальная - 0,97. При пережатии аорты постнагрузка для левого желудочка в соответствии с изменением артериального систолического давления в среднем за минуту достоверно увеличивается на 74 %.

В ответ на пережатие аорты имеет место реакция сердечно-сосудистой системы деструктивного характера, являющаяся пусковым механизмом в развитии острой сердечной недостаточности.

У больных, оперированных по модифицированной методике Краффорда, манипуляции на торакоабдоминальном отделе аорты не вызывают патологических реакций гемодинамики.

Практические рекомендации

С целью оперативной оценки состояния и выявление перегрузок сердца при проведении манипуляций на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций целесообразно использовать поцикловой мониторно-компьютерный контроль, позволяющий в реальном времени контролировать каждое сердечное сокращение и в репрезентативном виде отображать на дисплее изменения оценок функции сердца.

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты целесообразно использовать методы, нозологические нормы и классификации, разработанные в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, для определения патофизиологических расстройств гемодинамики, позволяющие максимально быстро в критической си-

туации выявить ведущее патологическое звено и целенаправленно оказать на него патогенетически обоснованное лечебное воздействие.

3. Для профилактики резкого роста артериального давления и перегрузки левого желудочка сердца рекомендуется:

• до пережатия аорты уровни давлений должны соответствовать нозологической норме для данного хирургического этапа;

• выполнять пережатие аорты под контролем поциклового измерения давления, постепенно, не быстрее, чем за 20 е.;

• снятие зажима и пуск кровотока необходимо проводить под контролем каждого сердечного сокращения, учитывая инерционные свойства сердечнососудистой системы, не быстрее, чем за 30 е.;

4. При использовании обходного шунта его пропускная способность должна рассчитываться исходя из демпфирования давления при пережатии аорты.

5. Для купирования перегрузки левого желудочка сердца, необходимо:

• снизить системное давление (до нижней границы нозологической нормы) с помощью введения венозных дилятаторов, учитывая инерционность гладких мышц сосудов;

• при отсутствии у больного ишемической болезни сердца показано применение как кардиотоников, так и вазопрессоров, действующих на резистив-ные и ёмкостные сосуды;

• при наличии коронарной патологии, необходимо использовать вазотоники, действующие преимущественно на резисчивные сосуды. I

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. JI.A. Бокерия, В.А. Лищук, A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян, Д.Ш. Газизова, Л.В. Сазыкина, P.C. Овчинников «Изменение показателей центральной гемодинамики на основных этапах операций по поводу аневризм груд-

кого и торакоабдоминального отделов аорты». // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 4, № 7, июль 2003 г., стр. 31-46.

2. JI.A. Бокерия, В.А. Лищук, A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян, Д.Ш. Газизова, Л.В. Сазыкина, P.C. Овчинников «Влияние пережатия аорты на гемодинамику при реконструкции грудной и брюшной аорты» // Журнал «Ангиология и ангиохирургия», Том 10, №1, 2004 г., стр. 125-135.

3. Л.В. Сазыкина, Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук, Г.В. Казарин, С.Л. Неверов, A.C. Бурмистров, P.C. Овчинников «Анализ 30-летнего опыта мониторно-компьютерной поддержки решений врача в кардиологической и кардиохирургиче-ской практике». // Медицинская кибернетика в клинической практике: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Часть И. М.: ГКВГ им. H.H. Бурденко, 2004 г. - стр. 3-18.

4. Л.В. Сазыкина, Д.Ш. Газизова, Г.В. Казарин, С.Л. Неверов, A.C. Бурмистров, P.C. Овчинников «Мониторинг клинико-физиологического состояния больных и современные методы обработки данных в блоках интенсивной терапии и операционных» // Журнал «Клиническая физиология кровообращения», №2,2004 г., стр. 58-65.

5. P.C. Овчинников, Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук «Реакция гемодинамики при манипуляциях на аорте: сравнение с зарубежными исследованиями» // 5 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. Тезисы. - 2001 г.

6. P.C. Овчинников Реакция гемодинамики при манипуляциях на аорте // 6 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. Тезисы, доклад. - 2002 г.

7. P.C. Овчинников Изменение гемодинамики при манипуляциях на аорте // Девятый съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы, доклад. - 2003 г.

8. P.C. Овчинников, O.E. Блохина, A.C. Бурмистров, С.Л. Неверов III Конференция молодых ученых России с международным участием. «Реакция гемодинамики при манипуляциях на аорте во время реконструктивных операций», Сборник тезисов: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», январь 2004 г., стр. 43-44.

V

Подписано в печать 11.04.2005. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1372

/^.ИЗДАТЕЛЬСТВ О

«¿¿МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛРМ 062809 от 30.06 98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДМ 53-305 от 05.12 97 г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

h «

1150t

РНБ Русский фонд

2006-4 10093

В настоящее время эффективность реконструктивных операций у больных с поражением грудной и брюшной аорты не вызывает сомнений [JI.A. Бокерия, A.A. Спиридонов, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов, 2003]. В литературе утверждается, что летальность после операций резекции аневризм грудной и брюшной аорты составляет от 0,9 до 8 %. Так по данным анализа результатов оперативного лечения аневризм нисходящей грудной аорты средняя летальность составляет 6,4 % [A.A. Спиридонов, 1999]. В 50-80 % случаев она объясняется острой сердечной недостаточностью в результате гипертензии при пережатии аорты [J. Levinson, Ph. Fransais, С.Р. Marini et al, 1998; A.A. Спиридонов с соавт., 1999; C.B. Иванов, 2002]. Так С.Р. Marini с соавторами считает, что контроль артериального давления в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты необходим для предотвращения левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта из-за повышения давления при пережатии аорты, особенно проксимальнее чревного ствола и левой подключичной артерии [С.Р. Marini, J. Levison, F. Caliendo, I.M. Nathan, J.R. Cohen, 1998].

У большинства больных, оперируемых на нисходящей аорте, имеют место нарушения центральной и периферической гемодинамики [В.А. Неговский, 1986; Е.А. Лужников с соавт., 1989; Н. Don, 1995]. Вследствие нарушений гемодинамики страдает кровоснабжение жизненно важных органов, что увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и патогенетически обоснованной коррекции [Э.В. Недашковский с соавт., 1999; Х.Х. Хапий, 1987; М.Б. Ярустовский, 1998].

Имеющиеся в распоряжении врача методы оценки, такие как неинвазивный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, измерение центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, данные общеклинического обследования, лабораторные показатели в большинстве случаев не позволяют провести в сжатые сроки детальный контроль, анализ, диагностику и патогенетически обоснованную коррекцию выявленных нарушений гемодинамики [В.И. Бураковский, JI.A.

Бокерия, Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук с совт., 1995]. Эта ситуация диктует необходимость применения мониторно-компьютерного контроля и оперативного патофизиологического анализа с использованием современного интеллектуального инструментария [Brun-Buisson С., 1995; D.J. Muckart. et al., 1997].

Мониторирование основных параметров гемодинамики во время операции значительно снижает частоту операционных осложнений [Ю.В. Белов с соавт., 1995, 2003]. При лечении наиболее тяжёлых больных, невозможно, как показал опыт, предусмотреть тактику лечения заранее и для её адекватного выбора необходим контроль, представление и анализ всех данных о больном и хода лечения в целом, вместе и в реальном масштабе времени [J1.A. Бокерия 1987, 1989]. Это реализуется с помощью современного оснащения операционной [Е.В. Флёров, 2004]. Для контроля гемодинамики во время операции необходим мониторный контроль артериального и центрального венозного давления, а также определение давления в лёгочной артерии, давления «заклинивания» и МОК с помощью катетера Сван-Ганц [В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия, 1996]. Причём только при контроле каждого сокращения сердца выявляются истинные значения параметров гемодинамики на наложение и снятие зажима с аорты. [В.А. Лищук, Д.Ш. Газизова, Л.В. Сазыкина, 2003]. Современный подход в решении этой проблемы лежит в плоскости интраоперационного мониторирования каждого сердечного сокращения при манипуляциях на аорте, проведения синдромной диагностики гемодинамических нарушений с выдачей конкретных рекомендаций по коррекции состояния пациента.

Выбор цели исследования определило то, что остаётся существенный пробел в разработке объективных критериев нарушения гемодинамики и методов, позволяющих избежать этих изменений, применительно к операциям резекции грудных и торакоабдоминальных аневризм.

Цель исследования

Выявить и количественно оценить изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты.

Задачи исследования

1. Изучить изменения гемодинамики при пережатии и пуске кровотока во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

2. Определить основные типы реакций гемодинамики при хирургическом вмешательстве на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций.

3. Оценить количественно реакции гемодинамики и определить их значимость в хирургическом лечении.

4. Найти и обосновать методы коррекции интраоперационных нарушений гемодинамики у больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

Научная новизна

Впервые произведён комплексный непрерывный поцикловой математический анализ гемодинамики у 82 больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты для каждого сердечного цикла с использованием катетера Сван-Ганц и компьютерной системы «Mirror».

Разработан принципиально новый подход в оценке реакций гемодинамики: расчёт параметров для каждого сердечного цикла при пережатии и пуске кровотока, усреднение этих показателей за 60 с. до и после пережатия, до и после пуска кровотока. Определены основные типы изменений гемодинамики при манипуляциях на аорте и детально рассмотрены не типичные реакции. Впервые количественно оценена эффективная постнагрузка за период выраженного изменения гемодинамики. Впервые удалось правильно интерпретировать такие свойства гемодинамики, как ОПС, ЭА, ЭВ и МОК, которые имеют другую интерпретацию при исключении из магистрального кровотока нижней половины тела.

Практическая значимость работы

Состоит в возможности оперативного выявления изменений гемодинамики в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты и выбора оптимальной хирургической тактики и медикаментозной коррекции. Применение оперативного мониторно-компьютерного анализа каждого сердечного цикла для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы на этапах пережатия и пуска кровотока позволяет проводить реконструктивные вмешательства на аорте у больных с высоким риском кардиальных осложнений и максимально быстро в критической ситуации выявлять ведущее патологическое звено и целенаправленно оказать на него патогенетически обоснованное лечебное воздействие.

Реализация результатов исследования

Результаты проведённого исследования и разработанные на их основе рекомендации используются при коррекции гемодинамических нарушений в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в работе других медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При пережатии аорты имеет место выраженная реакция гемодинамики, которая выявляется при мониторном контроле каждого сердечного цикла.

2. При резком пережатии аорты и при быстром снятии зажима с неё имеет место выраженный регуляторный ответ сердечно-сосудистой системы организма. Этот ответ несёт скорее деструктивный характер.

3. Мерами профилактики деструктивных реакций регуляторных систем организма являются контролируемое пережатие и дозированный пуск кровотока, а также проведение операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях функционирования обходного шунта.

Выводы

1. Выявлены кардиодинамически значимые быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА и пуск кровотока у 64 больных при реконструктивных операциях на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

1.1. Артериальное давление при пережатии аорты за два-три удара сердца достоверно возрастает и остаётся повышенным в среднем за минуту систолическое на 84,9 ± 7,1 мм. рт. ст.; среднее на 54,2 ± 4,7 и диастолическое на 38,8 ± 3,8.

1.2. Лёгочное артериальное давление достоверно возрастает (за 10 - 16 ударов сердца) и остаётся повышенными в среднем за минуту систолическое на 13,8 ± 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 9,7 ± 0,7 и диастолическое на 11,1 ± 0,8.

1.4. Центральное венозное давление достоверно возрастает за 9 - 15 ударов сердца и остаётся повышенным в среднем за минуту на 6,1 ± 0,5 мм. рт. ст.

1.5. Сердечный индекс при пережатии аорты снижается. Среднее изменение за минуту составляет 0,7 ±0,1 л/(мин м2). Минимальная величина до пережатия аорты 1,2; максимальная - 3,5.

1.5. Артериальное давление при пуске кровотока достоверно снижается за два-три удара сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 46,9 ± 5,8 мм. рт. ст.; среднее на 30,6 ±4,1 и диастолическое на 22,8 ± 2,3.

1.6. Лёгочное артериальное давление при пуске кровотока снижается (за 10 -16 ударов сердца) и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 5,8 ± 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 5,3 ± 0,7 и диастолическое на 4,9 ± 0,8.

1.7. Центральное венозное давление при пуске кровотока снижается за 8 -16 ударов сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту на 0,9 ± 0,2 мм. рт. ст.

1.8. Сердечный индекс при пуске кровотока увеличивается. Среднее изменение за минуту составляет 0,2 ± 0,1 л/(мин м ). Минимальная величина до пережатия аорты 0,8; максимальная - 4,27.

2. У 9 % больных (п=6) выявлены нетипичные быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА при реконструктивных операциях на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

3. Индекс насосной способности левого желудочка сердца в ответ на пережатие аорты после окончания переходного процесса снижается в среднем за минуту на 60 %, правого - на 66 %.

4. Индекс лёгочного сопротивления в ответ на пережатие аорты увеличивается в среднем для всех больных за минуту на 110 %.

5. Период сердечных сокращений в ответ на пережатие аорты увеличивается на 0,13 сек. Минимальная величина 0,48; максимальная - 0,97.

6. При пережатии аорты постнагрузка для левого желудочка в соответствии с изменением артериального систолического давления в среднем за минуту достоверно увеличивается на 74 %.

7. В ответ на пережатие аорты имеет место реакция сердечно-сосудистой системы деструктивного характера, являющаяся пусковым механизмом в развитии острой сердечной недостаточности.

8. У больных, оперированных по модифицированной методике Краффорда, манипуляции на торакоабдоминальном отделе аорты не вызывают патологических реакций гемодинамики.