Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВА НАДЕЖДА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2007

ООЗ176644

003176644

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор, заведующая

кафедрой акушерства и гинекологии Курского

государственного медицинского университета М Г Газазян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением патологии репродуктивной системы женщины клиники акушерства и гинекологии Московской медицинской академии имени И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ведения беременности и родов высокого риска ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий Е А Чернуха

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « » 2008 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 212 203 01 при Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г. Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан « » 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И М Ордиянц

Р И Шалина

Е М Демидова

Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства В последние годы возросший интерес к данной проблеме связан с тем, что параметры рождаемости в России меньше требуемого прироста населения почти в 2 раза, а детское население страны за 5 лет сократилось на 12,3% (Шарапова О В , 2002) Для улучшения демографической ситуации имеет значение не только снижение перинатальной смертности, уровень которой в последнее десятилетие имеет стабильные значения (Суханова Л П, 2005), но и уменьшение частоты и тяжести перинатальной заболеваемости, обусловленной гипоксически-ишемическими повреждениями плода (Фролова О Г и соавт, 2006)

По данным отечесгвенной статистики, частота рождения детей в состоянии гипоксии составляет от 0,5% до 9% и занимает 3 место в структуре причин неонатальной смертности (Барашнев Ю И , 2006, Панина О Б и соавт , 2005) Последствия перинатальных гипоксически-ишемических повреждений (ПГИП) клинически проявляются после рождения ребенка в виде разнообразной соматической и неврологической патологии и остаются на всю жизнь (Шалина Р И и соавт, 2004) Они сопровождаются умственной недостаточностью, нарушениями психической адаптации в обществе, способствуют прогрессированию вредных привычек Тяжесть постнатального страдания детей в полной мере зависит от тяжести ПГИП, состояния адаптационных механизмов, выраженности полиорганной дисфункции жизненно важных органов новорожденных (Савельева Г М, 1998, Стрижаков А Н и соавт, 2002)

Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует надежного диагностического критерия, позволяющего с уверенностью предсказать рождение ребенка в состоянии гипоксии, тем более оценить степень тяжести ПГИП Оценка новорожденного по шкале Апгар не является объективным критерием хронической гипоксии Даже такие широко распространенные методы оценки состояния плода, как кардиотокографическое (КТГ), эхографическое и допплерометрическое исследование, с высокой вероятностью диагностируют только тяжелые формы ПГИП и имеют низкую прогностическую ценность для выявления начальных форм антенатального страдания плода (Орлов А В, 2006, Хитров М В , 2005) По этой причине профилактическое лечение является мало эффективным и не дает ожидаемого эффекта, так как начинается поздно на фоне длительно существующей гипоксии с полиорганной дисфункцией (Манухин И Б и соавт, 2002) В этих случаях даже экстренное оперативное родоразрешение позволяет снизить перинатальную смертность в 1,5-2 раза, но практически не влияет на частоту перинатальной заболеваемости (Стрижаков А Н и соавт , 2000)

Безусловно, что на современном этапе необходимы новые взгляды и подходы к проблеме снижения перинатальной патологии (Радзинский В Е и соавт, 2002) Наиболее перспективным следует считать профилактический подход, направленный на предотвращение развития ПГИП до начала развития органических (структурных) повреждений центральной нервной системы и

жизненно важных органов плода, следовательно, необходимо проводить профилактику развития дисциркуляторных нарушений плодово-плацентарного (ПП) кровотока и центральной гемодинамики (ЦГ) плода Учитывая, что ПП кровоток является составной частью единой гемодинамической системы мать-плацента-плод (ГС МПП), прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция нарушений всех звеньев ГС МПП является реальным путем снижения частоты и тяжести ПГИП Наиболее эффективными профилактические мероприятия будут на начальных этапах формирования ГС МПП в первой половине беременности, так как на этом этапе профилактические мероприятия оказывают клинический эффект и не приводят к развитию патологических нарушений ПП гемодинамики и ПГИП (Савельева Г М и соавт, 2004, Милованов А П и соавт, 2004)

Целесообразным является расширение комплекса прогностических и диагностических методов, позволяющих оценить состояние фето-плацентарного комплекса (ФПК) и всей ГС МПП, а также определить уровень компенсаторно-приспособительных возможностей организма беременной женщины и плода для объективной диагностики тяжести ПГИП Назрела необходимость усовершенствования функциональной диагностики ФПК с обновлением принципов оценки МПП гемодинамики и интерпретации полученных данных Важны поиски новых эффективных подходов к оценке ГС МПП и разработке новых прогностических и диагностических критериев, надежно предсказывающих исходы беременности и родов, что позволит добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза

Цель исследования

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза путем разработки и внедрения методов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемодинамической системы мать-плацента-плод

Задачи исследования

1 Определить клинико-анамнестические факторы риска возникновения ПГИП

2 Изучить эхографические, гормональные, гемодинамические, иммунологические особенности течения ранних сроков неосложненной и осложненной беременности Разработать прогностические критерии возникновения ПГИП в первом триместре беременности

3 Выявить особенности гестационных изменений параметров ЦГ матери в основной и контрольной группе

4 Разработать диагностические критерии адекватности адаптационных изменений и критерии дезадаптации ЦГ матери в соответствии с этапами развития ФПК

5 Оценить особенности гестационных изменений МПП кровотока допплерометрическим методом в основной и контрольной группе

6 На основании полученных результатов допплерометрического исследования разработать способ диагностики начальных нарушений МПП кровотока

7 Реогистерографическим методом оценить особенности маточного кровотока в основной и контрольной группе и выделить диагностические критерии степени тяжести нарушения маточного кровотока

8 Разработать и внедрить систему профилактики ПГИП с учетом времени возникновения и степени тяжести нарушений ГС МПП

Научная новизна

Впервые гемодинамические нарушения, лежащие в основе развития ПГИП, рассматривались с позиций системного подхода Изучались гестационные преобразования центрального (ЦГ матери) и периферического звена единой ГС МПП в соответствии с 5 этапами становления и функционирования анализируемой системы, которые соответствуют периодам развития ФПК

Для оценки функционального состояния МП кровотока впервые использовано одновременное применение двух различных, но дополняющих друг друга методов исследования допплерометрического и реогистерографического

Впервые доказано, что дезадаптационные изменения ГС МПП формируются на всех этапах развития ФПК с преимущественным поражением МП кровотока на ранних сроках беременности, ЦГ матери - в конце 2 триместра, ПП кровотока - в 3 триместре

Установлена взаимосвязь гемодинамических изменений ЦГ матери и мозгового кровотока плода, а также их связь с показателями состояния плода и морфологией плаценты

Впервые представлены параметры адаптационных преобразований ЦГ матери, МП и ПП кровотока в соответствии с 5 этапами функционирования ГС МПП Кроме того, представлены прогностические критерии начальных нарушений всех звеньев ГС МПП в соответствии с 5 этапами становления и функционирования единой гемодинамической системы

Впервые предложены диагностические критерии для индивидуальной оценки адекватности адаптационных изменений ЦГ матери на протяжении беременности (патент на изобретение № 2221481 от 20 01 2004г) Разработана прогностическая таблица ранней диагностики нарушений гестационной адаптации ЦГ матери с учетом исходного эу-, гипо- и гиперкинетического типа на всех этапах функционирования ГС МПП

Положения, выносимые на защиту

1 ПГИП являются результатом нарушения становления и функционирования единой ГС МПП с ранних сроков беременности, а также несостоятельности взаимосвязи основных ее звеньев, включающих ЦГ матери и МПП кровоток

2 Выраженность ПГИП зависит не только от степени тяжести нарушений ПП кровотока, но и от длительности антенатального пребывания плода в условиях гестационной дезадаптации ГС МПП

3 Оценка гестационной трансформации ЦГ матери, общего маточного, МП кровотока в первой половине беременности является основной динамического контроля и мерой профилактики ГТГИП

4 Поэтапная диагностика нарушений МПП кровотока во второй половине беременности способствует раннему выявлению ПГИП и определению тактики ведения беременности и родов

5 Предложенная система прогнозирования, ранней диагностики и тактики ведения беременных снижает перинатальную заболеваемость и смертность гипоксически-ишемического генеза в 1,5-2 раза

Практическая значимость

В данной работе приведена оценка функционирования ГС МПП при неосложненной беременности и при развитии ПГИП в соответствии с 5 этапами развития ФПК Разработаны способы диагностики начальных нарушений центральных и периферических звеньев ГС МПП, предложен комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты и тяжести ПГИП

Впервые представлен комплекс диагностических критериев, косвенно характеризующих состояние структур МП области на ранних сроках беременности и отражающий степень нарушения инвазии трофобласта и возможного развития первичной плацентарной недостаточности (ПН) На основе полученных данных разработан способ прогнозирования степени тяжести первичной ПН по параметрам иммунного статуса матери и анатомо-функциональным показателям беременной матки на сроке 8-9 недель (патент на изобретение № 2292552 от 27 01 2007г)

Впервые использован новый методологический подход к оценке степени тяжести гемодинамических нарушений в МПП комплексе, позволяющий учитывать выраженность компенсаторно-приспособительных возможностей ПП кровотока

Впервые обосновано значение не только количественных, но и качественных показателей гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком С учетом полученных результатов предложен способ индивидуальной диагностики начальных нарушений МПП гемодинамики по данным допплерометрического исследования (патент на изобретение № 2193864 от 1109 2000г), а также разработана собственная шкала оценки степени тяжести гемодинамических нарушений МПП кровотока

Впервые разработан способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во 2 половине беременности по данным РГГ исследования (Решение о выдаче патента на изобретение № 2006113875/14(015080) от 17 апреля 2007) При анализе реогистерограмм использовался новый подход с определением объемного кровотока в спиральных артериях (СА) по специально разработанной программе для электронных вычислительных машин (Программа определения параметров реограмм, номер государственной регистрации 50200600940 от 15 06 2006г)

Разработаны критерии прогноза степени тяжести ПГИП, основанные на комплексной оценке ЦГ матери, МП и ПП кровотока в 3 триместре беременности и доказана их эффективность

Впервые на принципах системного подхода и системного анализа состояния всех звеньев- общей ГС МПП разработано поэтапное ведение беременных группы высокого перинатального риска, начиная с 1 триместра и до конца беременности

Предложен комплекс профилактических мероприятий по профилактике ПГИП на протяжении всей беременности, основанный на индивидуальном подходе и оптимальном ведении родов с учетом степени тяжести нарушения МПП кровотока и прогноза септических осложнений (патент на изобретение № 2268000 от 20 01 06)

Разработанные способы прогнозирования и ранней диагностики нарушений ЦГ матери и МПП кровотока в соответствии с этапами становления и функционирования ГС МПП являются реальной помощью практическому здравоохранению в повышении качества оказания медицинской помощи беременным и новорожденным и позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 2 раза

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные внедрены в работу акушерских отделений городских роддомов № 1, 4 и 6 г Курска, а также используются при проведении практических и лекционных занятий по акушерству со студентами 4 и 6 курса, ординаторами и интернами ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ

Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ по проблеме «Диагностика состояния плода в пре-, анте-, интра- и постнатальном периодах» под номером государственной регистрации 01 200 203165 и совместной работы с Уральским НИИ ОММ «Разработка оптимальных перинатальных технологий охраны репродуктивного здоровья» (договор № 01/001/003 с 28 06 2001 до 28 06 2006 года)

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского государственного медицинского университета (1999), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (2000, 2001, 2003, 2005 2006, 2007), областного Общества врачей ультразвуковой диагностики (2001, 2002, 2004, 2006, 2007), на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003, 2006, 2007), на 6-ой Поволжской научно-практической конференции (2000), 2 Российском форуме «Мать и дитя» (2000), 5 Российском форуме «Мать и дитя» (2003), 7 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2005), 9 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2007), конкурсе инновационных технологий торгово-промышленной палаты г Курска (2004) В конкурсе стендовых докладов на 6-ой Поволжской научно-практической конференции материалы диссертации оценены вторым призовым местом, на II Российском форуме «Мать и дитя» - первым призовым местом и премией им Н Ф Филатова, на V Российском форуме «Мать и дитя» - вторым призовым местом

Автор принимал участие в выполнении всех подготовительных, основных этапов работы и анализе полученных результатов Лично автором проведено клиническое, ультразвуковое, допплерометрическое, эхокардиографическое исследование, он участвовал в проведении морфологического исследования плацент, решении вопроса о выборе времени, способа и метода родоразрешения

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ, - 13, получено 7 патентов на изобретения, 1 свидетельство об отраслевой регистрации разработки на программу для электронных вычислительных машин по определению параметров реогистерограмм

Структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, разработанные методы прогнозирования, обсуждение полученных результатов, выводы и рекомендации для внедрения в практику, указатель используемой литературы

Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками В библиографический указатель включено 143 источника отечественной и 186 -зарубежной литературы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ за период с 1997-2007 гг проведено комплексное обследование 898 беременных из группы высокого риска перинатальной патологии, которые проходили обследование и лечение в отделении патологии беременных

После ретроспективной оценки течения беременности, исхода родов, особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации, результатов морфологического исследования плацент были выделены две группы

В основную группу вошли 414 беременных и 414 новорожденных Критериями выделения беременных в основную группу было наличие гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, выраженных проявлений ПГИП, а также результатов морфологического исследования плацент, подтверждающих хроническую ПН Случаи изолированной острой анте- или интранатальной гипоксии (отслойка плаценты, патология пуповины и тд) плода не анализировались Все случаи, где гипоксия плода не являлась следствием нарушений ГС МПП (резус конфликт, сахарный диабет, пороки развития плода, родовой травматизм, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери), исключались из нашего исследования О степени тяжести ПГИП судили по результатам комплексного исследования плода и новорожденного на протяжении периода ранней неонатальной адаптации

Контрольную группу составили 484 пациентки с неосложненным течением беременности и родов, имеющие адаптационные изменения ГС МПП,

родившие доношенных детей без признаков гипоксической энцефалопатии и других гипоксически-ишемических повреждений жизненно важных органов Морфологическое исследование последов не выявило признаков плацентарной недостаточности, а гистологическое строение плаценты соответствовало гестационному возрасту

Ретроспективно оценена прогностическая и диагностическая значимость всех проведенных исследований в различные сроки беременности и выявлены критерии физиологического и осложненного течения беременности

В 1 триместре эхографическую оценку элементов плодного яйца и беременной матки проводили с помощью ультразвукового прибора «А1ока-БЗБ-ПОО» Во втором и гретьем триместрах проводилась динамическая фетометрия, оценка функционального состояния плода, оценка количества и состава околоплодных вод, локализация, толщина и структура плаценты

Допплерометрическое исследование МПП кровотока проводилось при помощи ультразвукового прибора «А1ока-880-1700», снабженного допплерометрическим блоком Исследование проводили конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц Учитывали максимальную скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока и индекс резистентности (ИР) Критерием нарушения кровотока в анализируемом сосуде служило повышение ИР более чем на 2 сигмальных отклонения по сравнению с гестационной нормой Степень тяжести нарушения МПП кровотока определялась по собственной методике (патент № 2193864 от 19 сентября 2000г) с определением показателя ИР МА/ИР АП

Материнская гемодинамика оценивалась эхокардиографическим методом с помощью ультразвукового прибора А1ока 880-1700 в М режиме по расчетной формуле ТеюЫюк

Для индивидуальной оценки адекватности гестационных изменений ЦГ матери определяли максимальный процентный прирост минутного объема сердца (МО) с учетом исходного эу-, гипер- или гипокинетического типа ЦГ матери (патент на изобретение № 2221481)

Реогистерографическое (РГГ) исследование кровенаполнения матки осуществляли в динамике 2-3 триместра беременности Запись реогистерограмм проводилась по собственной методике с наружно-внутренним расположением электродов тетраполярным многоканальным реографом «Рео-спектр-НС 1005» фирмы «Нейрософт» (г Иваново)

Оценка параметров маточного кровотока проводилась по специально разработанной программе (Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 6364 от 13 июня 2006г)

В динамике 3 триместра всем беременным проводили КТГ с компьютерной обработкой данных Исследование осуществляли при помощи кардиомонитора «Ре1а^агс1-2000» с вычислением показателей состояния плода

Состояние плода накануне родоразрешения оценивали по разработанной нами комплексной балльной шкале оценки жизнедеятельности плода, при этом анализировали 8 параметров, полученных в результате эхографического, КТГ исследования и допплерометрической оценки интенсивности МПП кровотока

В-субъединицу хорионического гормона человека (В ХГЧ) определяли с помощью реагентов группы компаний «ВСМ биохиммак», а-плацентарный альфа-1 микроглобулин (ПАМГ-1) - «ПАМГ-фертитест-М»

Иммунный статус беременных определяли с помощью моноклональных антител (ТОО "Сорбент", г Москва), набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г Санкт-Петербург) и диагностического набора ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г Москва)

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте жизни Обследование новорожденных включало клинический, лабораторный и аппаратный мониторинг

Тяжесть ПГИП устанавливали по данным динамического мониторного наблюдения новорожденных на протяжении всего периода ранней неонатальной адаптации Тяжесть энцефалопатии новорожденных определялась по совокупности данных клинического состояния, данных лабораторного исследования и результатов эхоэнцефалографии Степень тяжести ПГИП в неонатальном периоде оценивалась количеством баллов по разработанной нами шкале

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistika for Windows, v 5,0) Проверка нормальности распределения выборок проводилась с помощью W-критерия Шапиро-Уилки Достоверность различия для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стьюдента в случае нормального распределения и непараметрического U-критерия Манна-Уитни в случае отклонения от нормального Зависимость между отдельными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена Различия между средними величинами в сравниваемых группах считали достоверными при р<0,05 Выявление ведущих связей между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ социальных, анамнестических факторов, особенностей течения беременности, родов, периода ранней неонатальной адаптации проведен между пациентками основной и контрольной группы

Средний возраст беременных составил в основной группе - 23,2±4,6 года, в контрольной - 24,8±2,3 года В основной группе сопутствующие экстрагенитальные заболевания диагностированы у 273 жен (66%), что в 2,4 раза превышало показатели контрольной группы Доминирующее место занимала патология сердечно-сосудистой системы и эндокринных органов, анемия и хронические воспалительные заболевания различной локализации Вегето-сосудистая дистония диагностирована у 114 (27,5%) женщин, анемия -у 153 (36,9%), пиелонефрит - у 168 (40,6%), тонзиллит - у 231 (55,8%) женщин Из гинекологических заболеваний в основной группе наиболее часто отмечали

хронический аднексит - 99 (23,9%), цервицит - 177 (42,7 %), кольпит - 312 (75,4%), нарушение менструальной функции (141 жен , 34,1%)

Из 132 повторнородящих основной группы только 24 пациентки (18,2%) имели неосложненное течение предыдущей беременности Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез встречался в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе

Течение настоящей беременности носило осложненный характер с первых недель гестации В первом триместре угрожающий выкидыш различной степени тяжести выявлен у 297 (71,7%) пациенток, ранний токсикоз - у 234 (56,5%), что в 5 раз выше, чем в контрольной группе Следует отметить, что в 1 триместре у каждой 3 беременной было либо обострение хронических инфекционных заболеваний, либо женщины перенесли бактериально-вирусные заболевания, обострение хронического пиелонефрита, хронического бронхита, ОРВИ Нарушение микробиоценоза влагалища (вагиноз, кольпит) с ранних сроков беременности отмечено у 219 (52,9%) пациенток основной группы У беременных основной группы чаще наблюдалась рецидивирующая угроза прерывания беременности (141 жен, 4,1%), анемия (243 жен, 58,7%), отеки беременных (207 жен, 50,0%), внутриутробное инфицирование (108жен, 47,1%) Частота гестоза составила 24,6 на 100 женщин, в контрольной группе данной патологии диагностировано не было

Анализируя осложнения беременности, связанные с системой мать-плацента-плод, выявлено, что у беременных основной группы выявлена ЗРП различной степени тяжести, ПН и внутриутробная гипоксия в 100% случаев, показатель состояния плода составил (ПСП) 1,2±0,1 балла, в контрольной группе данной патологии не было, а ПСП не превышал 0,80±0,1 балла

Своевременные роды через естественные родовые пути отмечены у 261 (63,0%) пациенток, оперативное родоразрешение операцией кесарево сечение (КС) у 153 (37,0%) женщин Частота оперативного родоразрешения в 5 раз превышала показатели контрольной группы У большинства беременных показания к КС были обусловлены тяжестью состояния плода

Масса тела новорожденных основной группы составляла 2870,2±280,7 г, что было достоверно ниже массы тела новорожденных в контрольной ipynne (3599,6±337,3г) Клинические признаки незрелости выявлены у 69 новорожденных (16,7%), гипотрофия первой степени диагностирована у 33 (8,0%), гипотрофия второй степени - у 117 (28,2%) и третьей степени - у 195 (47,1%) Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте составила 5,5±1,5 баллов, а на пятой минуте - 6,0±2,5 баллов, что указывало на рождение детей с признаками гипоксии различной степени тяжести

После родов в интенсивном лечении на базе реанимационного отделения нуждалось 192 ребенка (46,4%) ПГИП структур головного мозга, вплоть до кровоизлияния в желудочки или паренхиму мозга, были отмечены во всех анализируемых случаях (414 детей, 100%) Легкая степень повреждения ЦНС выявлена у 24 (5,8%) новорожденных, средняя степень - у 171 (41,3%) и тяжелая - у 219 (52,9%) детей При эхоэнцефалографическом исследовании интравентрикулярные кровоизлияния отмечены у 30 новорожденных (7,2%), а

п

перивентрикулярные - у 18 (4,7%), пассивная гидроцефалия или вентрикуломегалия выявлена у 60 (14,5%), отек головного мозга - у 36 (8,7%), кисты мозговой ткани - у 24 (5,8%) детей

Таким образом, сравнительная характеристика анамнестических факторов к моменту наступления беременности, течение настоящей беременности показало, что в основной группе имело место большое число факторов способных вызвать патологическое течение ранних сроков беременности и развития первичной ПН Это явилось основанием для детального исследования условий развития ФПК в группе высокого риска перинатальной патологии

Оценка формирования системы мать-плацента-плод на ранних сроках неосложненной беременности и при ПГИП

При анализе гестационных преобразований ЦГ матери и МПП кровотока мы выделили 5 этапов функциональной перестройки ГС МПП в соответствии с периодами развития плода, плаценты и всего ФПК Первый этап начинался с момента имплантации плодного яйца (2-3 нед) до 8-9 недель беременности Он характеризовался 1 волной инвазии трофобласта, образованием первичной плаценты и становлением МП и плацентарно-эмбрионального кровообращения С этого этапа реализовывались адаптивные программы беременности, которые напрямую зависели от функциональной активности основных элементов плодного яйца и матки (факторов роста, белков беременности и гормонов) Гестационные изменения в материнском организме происходили во всех органах и системах, но их выраженность представлена неоднородно Более значимые изменения отмечены в тех органах (беременная матка) и системах (иммунная система) материнского организма, которые непосредственно участвовали в осуществлении процесса инвазии трофобласта и формирования первичной плаценты

В основной группе ранние сроки беременности протекали на фоне угрожающего или начавшегося выкидыша Статистически достоверные эхографические отличия были выявлены преимущественно по тем параметрам, которые характеризовали эхо-структуру миометрия, децидуальной ткани и трофобласта, тогда как строение эмбриона и экстраэмбриональных структур соответствовали гестационной норме В большинстве случаев плодное яйцо имело неправильную вытянутую форму, обусловленную повышением общего или локального гипертонуса матки У 255 (61,6%) пациенток толщина хориона в 2 раза превышала соответствующее значение в контрольной группе Структура хориона имела неоднородный характер с множественными эхонегативными включениями Патологические изменения структуры децидуальной ткани диагностировались у тех пациенток (177 пац , 42,8%), которые имели ретрохориальную гематому или выраженную деформацию плодного яйца

Повреждение децидуальной ткани и трофобласта на ранних сроках беременности являлись основными проявлениями патологического течения 1 волны инвазии трофобласта и указывали на возможное развитие первичной

ПН Повышение тонуса миометрия обусловило деформацию плодного яйца и снижение интенсивности кровотока в маточной артерии в области локального мышечного гипертонуса ИР в 2-х маточных артериях соответствовал 0,81±0,06 отнед и превышал (р>0,05) показатели контрольной группы (0,730,79 отн ед) В основной группе асимметричность маточного кровотока превышала 21 - 24% и была связана с повышением мышечного гипертонуса В контрольной группе асимметрия маточного кровотока не превышала 10,115,0% и была обусловлена увеличением интенсивности кровотока в доминантной маточной артерии

Прогностическими критериями, косвенно указывающими на патологическое течение инвазии трофобласта, считали 1-утолщение и нарушение структуры хориона, 2-наличие ретрохориальной гематомы, 3-наличие гипертонуса матки, величиной более 1 - 1,5см, 4-снижение интенсивности маточного кровотока в виде одно или двустороннего повышения ИР МА свыше 0,79 отн ед, 5-наличие асимметричного кровотока с разницей ИР двух МА более 20%

Нарушение эхоструктуры МП области сочеталось с патологическими изменениями секреторной функции трофобласта и децидуальной ткани Это проявлялось достоверным увеличением ПАМГ-1 в 2 раза (до 22,8±4,7 нг/мл) и снижением уровня гормона В-ХГЧ в 1,5-2 раза (до 35-45 тыс МЕД/мл) по сравнению с контрольной группой (75658±9892 МЕД/мл и 12,6±3,4нг/мл)

При осложненном течении ранних сроков гестации выявлены разнонаправленные изменения всех звеньев иммунной системы материнского организма Отмечено статистически достоверное снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов процент фагоцитоза снизился до 64,5±2,4% (в контрольной группе - 78,8±2,9%), фагоцитарное число - до 5,8±0,17 (8,1±0,19), индекс активности фагоцитов - до 3,1±0,07 отн ед (6,0±0,06 отн ед), НСТ-сп - до 5,2±0,2% (7,7±0,2%), НСТ-стим - до 16,4+1,9% (21,2+1,2%)

Отмеченное нами ослабление ответа фагоцитов на ранних сроках осложненной беременности свидетельствовало о снижении функциональных резервов материнского организма противостоять различным инфекционным агентам и являлось прогностически неблагоприятным признаком

Более выраженные изменения отмечены при количественной оценке уровня Т-лимфоцитов В основной группе абсолютное число Т-лимфоцитов снизилось в 1,9 раз (р<0,05) преимущественно за счет статистически достоверного увеличения Т-хелперов и снижения Т-супрессоров Количество СД8 соответствовало 29,2+1,2% (0,53±0,03 абс число), а количество СД4-36,8±1,8% (0,78±0,04) Разнонаправленное изменение количества Т-хелперов и Т-супрессоров определило повышение показателя СД4/СД8 свыше единицы, что принципиально противоречило гестационной иммуносупрессии

На ранних сроках неосложненной беременности нами определены следующие значения показателей иммунного статуса СДЗ-52,8+7,4%, СД4-30,6+1,5%, СД8-32,3+1,8%, СД4/СД8-0,94+0,02 отн ед , СД 16-4,3+0,7%, ФНО-

а-90,2+8,7 пкг/мл, ИЛ-1(3-103,4+10,2 пкг/мл, ИЛ 6-32,1+4,7 пкг/мл По сравнению с небеременными женщинами отмечено увеличение СД8 в 1,5 раза, а также снижение СД4/СД8 в 1,3 раза, СД16 в 2,5 раза, ФНО-а в 1,5 раза и ИЛ-113-в 1,2 раза Изменение числа иммунофенотипированных лимфоцитов в сторону увеличения Т-супрессоров и снижения НК-кл при одновременном уменьшении провоспалительных цитокинов мы расценивали как гестационную иммуносупрессию и интерпретировали, как комплекс адаптационно-приспособительных моментов, создающих условия для полноценного развития плодного яйца Иммуносупрессия на ранних сроках беременности определяется активацией полиморфноядерных лимфоцитов и направлена на предотвращение отторжения эмбриона

Умеренное увеличение числа В-лимфоцитов (15,1±1,3%) и статистически достоверное повышение в 1,5 раза содержания ^ в (8,4±0,6г/л) являлось, вероятно, следствием активизации факторов неспецифической резистентности организма, необходимого для поддержания полноценной защиты матери от антигенных продуктов жизнедеятельности эмбриона и различных инфекционных агентов

Статистический анализ позволил выделить 5 наиболее значимых показателей иммунограммы, характеризующих адаптационные изменения иммунной системы материнского организма повышение уровня СД8, и^Ов 1,5 раза, снижение НК-кл в 2,5 раза, а также снижение ИСН и показателя СД4/СД8 в 1,3 раза по сравнению с небеременными женщинами

У беременных основной группы отмечено статистически достоверное увеличение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6), уровня ФНО-а, количества НК-кл по сравнению с контрольной группой Уровень ФНО-а повысился в 3 раза, ИЛ-ф - в 2 раз, ИЛ-6 - в 1,6 раз, НК-кл - в 1,7 раз Повышение уровня ФНО-а,ИЛ-1 и ИЛ- в периферической крови в 1 триместре приводит к ограничению инвазии трофобласта в эндометрии Гиперпродукция и гиперактивность НК-кл, оказывающих цигопатическое действие на клетки трофобласта, способствует образованию аутоантител к антигенам материнского организма

Количество В-лимфоцитов соответствовало значениям контрольной группы, однако уровень и ^А был достоверно ниже Выявленное снижение иммуноглобулинов возможно связано с их массивным потреблением на формирование циркулирующих иммунных комплексов

Статистически рассчитанная формула иммунологических расстройств 3 степени у беременных основной группы представлена 6 показателями снижение ИАФ в 2 раза и НСТ-сп в 1,5 раза, увеличение уровня ФНО-а в 3 раза и ИЛ-1Р - в 2 раза, количества НК-кл в 1,5 раза, показателя СД4/СД8 - в 1,5 раза

Сопоставление результатов исследования иммунного статуса матери и локальных (маточных) изменений на сроке 8-10 недель с особенностями течения беременности и перинатальными исходами позволило определить степень тяжести происходящих нарушений На основе полученных данных был

разработан способ прогнозирования степени тяжести первичной ПН (патент на изобретение № 2292552 от 27 01 2007г) и выделены группы риска развития ПГИП, позволяющие целенаправленно проводить профилактические мероприятия с ранних сроков беременности

Развитие первичной ПН легкой степени тяжести прогнозировали при локальных изменениях в МП области без снижения функциональной активности трофобласта и без системных нарушений иммунного статуса материнского организма Прогностическими критериями легкой степени первичной ПН считали эхографические параметры, указывающие на нарушение взаимоотношения трофобласта и матки (нарушение структуры и размеров хориона, умеренно выраженный гипертонус матки до 1см, который приводит к незначительной деформации плодного яйца) Вероятность развития ПГИП составляла от 12,1 до 18,0%

Развитие первичной ПН средней степени тяжести прогнозировали при повышении концентрации ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6 в 1,5-2 раза выше гестационной нормы, а также сочетании эхографических признаков нарушения структуры хориона, децидуальной ткани и миометрия с асимметричным снижением маточного кровотока на 20-25%, но без снижения функциональной активности основных элементов плодного яйца Вероятность развития ПГИП составляла 31,2-36,0%

Тяжелая степень первичной ПН прогнозировали при повышении процентного содержания НК-клеток, концентрации ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-6 в 1,52 раза выше гестационной нормы, а также при сочетании патологии эхоструктуры хориона, децидуальной ткани и миометрия матки со снижением интенсивности маточного кровотока на 25,0% и более и нарушениями функциональной активности трофобласта в виде снижения уровня Р-ХГЧ до 35000 Мед/мл и ниже и повышения уровня ПАМГ-1 до 20 нг/мл и выше Вероятность развития ПГИП превышала 73,0-78,0%

Изменения центральной гемодинамики матери на протяжении иеосложиеиной беременности и при ПГИП

На протяжении неосложненной беременности активизация насосной и сократительной функции мышцы сердца одновременно со снижением периферического сосудистого сопротивления определила увеличение объемных показателей работы сердца Величина УО возрастала до срока беременности 33-34 недели, после чего плавно уменьшалась до конца беременности Несмотря на снижение УО после 33-34 недель, величина МО сохранялась на максимально высоком уровне до 37-38 недель за счет увеличения числа сердечных сокращений (ЧСС) На сроке беременности 38-40 недель МО снижался по отношению к максимальным значениям МО в 3 триместре, но при этом на 25,0-30,0% превышал свои исходные значения

Повышение УИ и СИ в динамике 1 и 2 триместра проходило параллельно увеличению УО и МО, но после 28-30 недель отмечено быстрое снижение УИ и СИ, несмотря на продолжающееся увеличение объемных показателей работы сердца Проведенный корреляционный анализ показал, что снижение УИ и СИ

на протяжении 3 триместра в большей степени определялось быстрым приростом массы тела беременной, чем изменениями объемных показателей работы ее сердца Полученные данные позволили объяснить большую разноречивость сведений о величине УИ и СИ во второй половине беременности, а также уменьшение количества беременных с эу- и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики перед родами (Стрижаков А Н и соавт, 2003, Никологорская Е В , 2005) По этой причине использование показателей УИ и СИ для характеристики гестационных изменений материнской гемодинамики и определения типа ЦГ на протяжении 3 триместра беременности мы считаем не рациональным

В своей работе мы использовали индивидуальный подход для оценки гестационной трансформации параметров ЦГ матери с учетом исходного типа ЦГ, который определяли до беременности или на ранних сроках гестации Среди пациенток с физиологическим течением беременности исходный эу кинетический тип ЦГ выявлен в 44,2%, гипокинетический - в 21,3% и гиперкинетический - в 34,5%

На первом этапе неосложненной беременности (с 2-3 до 8-10 недель) отмечено увеличение УО и МО на 11,0-15,0% (р>0,05) у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦГ и на 6,1-12,0% - с гипокинетическим типом (р>0,05) Снижение ОПСС произошло на 10,1-14,0% у всех беременных независимо от типа ЦГ В первые дни и недели беременности адаптационные процессы материнского организма формируются благодаря сложным эволюционным циклическим изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и в меньшей степени зависят от функциональной активности экстраэмбриональных структур Наметившаяся тенденция снижения гормональной активности ФПК на сроке беременности 11-14 недель, соответствовала замедлению гестационного прироста УО и МО, что стало завершением 1 гемодинамического скачка ЦГ Второй гемодинамический скачок был диагностирован на сроке беременности 15-19 недель, что соответствовало 2 волне инвазии трофобласта и началу активного функционирования плацентарного и ПП кровотока

В результате 2 гемодинамического скачка (15-19недель) МО, УО дополнительно увеличился на 10,1-14,0% при одновременном снижении ОПСС на 9,0-10,2% у беременных с эу - и гиперкинетическим типом ЦГ У беременных с исходным гипокинетическим типом ЦГ выраженность 2 гемодинамического скачка была менее заметной УО, МО, ОПСС изменились на 6,1-8,0% (р>0,05) Вторая волна совпала с началом реализации адаптивные программы беременности и зависела от функциональной активности основных элементов плодного яйца и в частности факторов роста, белков беременности и гормонов трофобласта

На сроке беременности с 20 до 28-30 недель изменения параметров ЦГ матери характеризовались быстрым статистически достоверным увеличением объемных показателей работы сердца при одновременном снижении ОПСС на фоне стабильных значениях пульса и артериального давления 3 этап по времени совпадал с быстрым ростом плаценты и межворсинчатого

пространства (МВП) Общий прирост УО и МО с начала беременности у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ составил более 35,0%, а у пациенток с гипокинетическим типом ЦГ - более 25,0%

На основании полученных данных разработан способ прогнозирования адекватности адаптационных изменений ЦГ матери (патент на изобретение № 2221481) Адекватными считали такие гестационные изменения параметров ЦГ, при которых у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ процентный прирост МО с начала беременности до периода максимальных гемодинамических нагрузок (30-32 недели) превышал 35,0%, а у беременных с гипокинетическим типом ЦГ - 25,0%

Период с 30-32 до 35-36 недель характеризовался стабильными максимально высокими значениями УО, МО и минимальными значениями ОПСС У беременных с эу- и гиперкинетическим типом МО соответствовал 6,65±1,72л/мин, ОПСС - 931,7±23,2 динссм-5 У беременных с исходным гипокинетическим типом МО соответствовал 4,56±1,58 л/мин, ОПСС -905,1±27,4 динссм-5 Характерной особенностью данного периода было то, что он продолжался не менее 5-6 недель, а снижение объемных показателей работы сердца начиналось не ранее 35-36 недели

Период медленного снижения объемных показателей ЦГ продолжался с 35-36 недель до родов В этот временной промежуток отмечено снижение УО, МО у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ в среднем на 8,1-12,0% по отношению к его максимальным величинам в 3 триместре, а у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ - на 10,1-15,0% Несмотря на потерю в конце беременности гемодинамического потенциала, накопленного в динамике 1 и 2 триместров, дефицит МО накануне родов не превышал 50,0%, а значения МО накануне родов всегда превышали исходные значения Снижение УО сопровождалось увеличением числа сердечных сокращений матери В конце беременности ОПСС повышалось на 10,1-15,0% (р>0,05), но его значения были ниже исходных данных

Умеренное, статистически недостоверное, снижение УО, МО связано с прогрессивным повышением ОПСС матери и особенностями МПП гемодинамики, а также за счет формирующейся гиповолемии При осложненной ПГИП беременности частота выявления исходного гипокинетического типа ЦГ увеличилось в 2 раза (40,3%), а гиперкинетического типа - сократилась в 3 раза (11,7%) Увеличение числа женщин с гипокинетическим типом ЦГ при осложненном течении беременности связывали с конституциональными особенностями и компенсаторно-приспособительными возможностями сердечно-сосудистой системы

Отличительные особенности гестационной трансформации ЦГ матери при осложненной беременности выявлены на всех этапах На ранних сроках беременности (8-10 недель) характерным считали отсутствие первого гемодинамического скачка Увеличение УО и МО проходило плавно и составило у пациенток с исходным эу - и гиперкинетическим типом ЦГ 5,18,0%, с гипокинетическим типом-2,0-3,0% (р>0,05) Статистически достоверное

повышение УО, МО и снижение ОПСС было отмечено на сроке 17-19 недель Общий прирост МО к сроку 28-30 недель составил у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ менее 25,0%, а с эу- и гиперкинетическим типом -менее 35,0% Полученные результаты свидетельствовали о нарушении адекватности гемодинамической трансформации ЦГ матери и были выделены как прогностические критерии

При осложненном течении беременности период с 30-31 до 33-34 недель характеризовался максимальными гемодинамическими нагрузками, он продолжался на 3-4 недели меньше и заканчивался на сроке 33-34 недели, что на 2-3 недели раньше адаптационной нормы

Снижение объемных показателей работы сердца и одновременное увеличение ОПСС продолжалось до конца беременности (с 34-35 до 39-40 недель) Характерной особенностью для данного этапа было чрезмерно выраженное снижение УО, МО и повышение ОПСС в конце беременности Следует отметить, что значения анализируемых показателей перед родами соответствовали своим исходным значениям

--- -ОПСС,--МО---СИ

Рис 1 Процентный прирост основных показателей ЦГ у беременных контрольной (К) и основной (ОС) группы

Нарушения гестационной трансформации ЦГ матери находились в четкой взаимосвязи с патологическими изменениями МПП кровотока Снижение объемных показателей ЦГ со срока 34-35 недель на фоне постоянного увеличивающегося ОПСС являлось проявлением декомпенсации ЦГ и неблагоприятно влияло на МП и ПП кровотока Неадекватно низкий прирост МО ниже 25,0-35,0% на сроке беременности 30-32 в 66,0% случаев сочетайся с нарушением МПП кровотока различной степени тяжести в конце беременности Снижение МО перед родами до исходных прегестационных значений имело высокую корреляционную зависимость с нарушениями МПП кровотока 3 степени тяжести

Рис 2 Процентный прирост значений МО в динамике беременности у пациенток контрольной (I) и основной (II) группы с исходным эукинетическим (зу) и гипокинетическим (г) типом центральной

гемодинамики

Маточно-плацентарная гемодинамика при неосложненной беременности и

при ПГИП

Динамические изменения маточного кровотока в контрольной группе регистрировались с первых недель беременности и проявлялись увеличением интенсивности кровотока в маточных артериях и снижением ИР МА В 1 и 2 триместрах неосложненной беременности снижение ИР в основном стволе обеих МА представлено гемодинамическими скачками Первый гемодинамический скачок на 8-10 неделях соответствовал завершению 1 волны инвазии трофобласта и характеризовался снижением ИР МА в среднем на 13,2±3,4% (с 0,76±0,09 отн ед до 0,66±0,08 отн ед) Второй гемодинамический скачок с 15 до 19 недель, соответствовал 2 волне инвазии трофобласта За тот период ИР МА дополнительно снизился на 10,6±2,6% (с 0,66±0,08 до 0,59±0,05 отн ед) На сроке беременности с 20 до 28-30 недель отмечено дополнительное статистически достоверное уменьшение ИР МА на 17,5±1,6% (с 0,58±0,05 до 0,48±0,06 отн ед) Темп снижения ИР МА в этот период был максимально высоким и составил 9,4±2,5% за 2 недели Сам факт увеличения интенсивности маточного кровотока в этот период является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о низкой вероятности развития осложнений беременности Эти изменения маточного кровотока указывают на возможность дополнительной инвазии трофобласта в сосуды МП области в более поздние сроки, а не только в момент 1 и 2 волны инвазии трофобласта В период с 30 до 40 недель отмечено плавное статистически недостоверное снижение ИР МА с 0,48±0,06 до 0,44±0,07 отн ед Темп снижения ИР МА на протяжении 3 триместра был минимальный и не превышал 1-2% за 4 недели

Главная закономерность гестационных преобразований МП гемодинамики заключалась в постоянном увеличении интенсивности кровотока и снижении ИР МА с первых и до последних недель беременности В динамике беременности ИР МА снизился на 42,2±0,8% (р<0,05) с 0,76±0,09 отн ед до 0,44±0,07 отн ед

Сопоставление значений ИР левой и правой маточной артерии позволило отметить асимметричное увеличение интенсивности кровотока на протяжении первой половины неосложненной беременности На 8-10 неделях диагностирован асимметричный маточный кровоток с разницей значений ИР МА до 10,1-15,0% (р>0,05) По нашему мнению, выявленные изменения обусловлены односторонней гиперпродукцией гормонов доминантным фолликулом и желтым телом, локально влияющих на активизацию маточного кровотока в доминантной МА до беременности, а затем с односторонним снижением периферического сосудистого сопротивления в процессе 1 волны инвазии трофобласта в СА, соответствующие сосудистому бассейну доминантной МА Асимметрия маточного кровотока на ранних сроках беременности свидетельствовала об адекватности физиологических процессов, происходящих в МП гемодинамике Сохранение асимметричного кровотока в динамике 2 триместра свидетельствовало о преемственности происходящих процессов с ранних сроков беременности и продолжении гестационной трансформации СА на протяжении 2 волны инвазии трофобласта Поскольку морфологические преобразования происходили в бассейне доминантной артерии, там же имело место снижение периферического сосудистого сопротивления и снижение ИР МА

В динамике второго триместра отмечена более низкая интенсивность кровотока в МА на противоположной стороне от плаценты В МА, совпадающей с локализацией плаценты, скорость кровотока была выше, а значения ИР ниже на 13,0-19,0% (р<0,05) В 3 триместре беременности восстанавливалась симметричность маточного кровотока, а различия значений ИР в 2-х МА не превышали 3,0-6,0% (р>0,05) Сглаживание асимметрии маточного кровотока с нашей точки зрения указывало на продолжающийся рост плаценты и морфофункциональную перестройку сосудов МП области, которая при больших размерах плаценты захватывала сосудистый бассейн субдоминтной МА При амбилатеральной локализации плаценты асимметрия маточного кровотока сглаживалась на более ранних сроках беременности (в начале 2 триместра)

Выраженная асимметрия в показателях ИР МА и ее постепенное стирание по мере прогрессирования беременности, являлось маркером физиологического течения беременности Таким же надежным маркером считали постепенное и синхронное снижение периферического сосудистого сопротивления в обеих МА на протяжении всей беременности

Гестационные изменения маточного кровотока в одинаковой мере затрагивали все маточные сосуды крупного, среднего и мелкого калибра и проявлялись в виде увеличения интенсивности кровотока и снижения сосудистого сопротивления В первой половине беременности скачкообразные

периоды быстрого снижения резистентности МА, радиальных (РА) и СА совпадали по времени с 1 и 2 волной инвазии трофобласта Первыми в этот процесс вовлекались СА, затем РА и в конце крупные МА Начало первого и второго гемодинамического скачка в СА по времени опережало соответствующие гемодинамические изменения в РА и МА на 1-3 недели Также было отмечено, что ИР СА, расположенных в периферических отделах плаценты, был всегда ниже ИР СА, расположенных в центральной части плаценты

09 0 85 08 0 75 07 0 65 06 0 55 05 0 45 04

артерия -

пуповины

(АП)

12

маточная артерия (№)

7 20

терминальные ветви артерии пуповины (ТВ АП)

спиральны е артерии (СА)

36 38-40 нед срок беременности . межворсинчатое пространство (МВП)

Рис 3 Динамика изменения ИР в сосудах маточно-плацентарно-плодового комшекса в контрольной группе

Во второй половине беременности рост и развитие плаценты сочетался с медленным и плавным снижением резистентности всех маточных артерий до конца беременности ИР РА в динамике беременности снизился на 22,4±3,7% (р>0,05) с 0,72±0,06 до 0,56±0,04 отн ед , ИР СА - на 43,1±4,5% с 0,58±0,05 до 0,33±0,04 отн ед

РГГ оценка динамики МП кровотока показала, что во 2 половине физиологической беременности происходило увеличение общего кровенаполнения матки с одновременным перераспределением объемного кровотока в артериальных, венозных сосудах и МВП

С 20 до 28 недель общее кровенаполнение матки увеличилось в 2 раза, периферическое сосудистое сопротивление снизилось на 23,0-27,0%, матка превратилась в низко резистентный орган с высокой интенсивностью

артериального притока и столь же активным венозным оттоком Доля быстрого притока крови по крупным МА превышала 75,0% от общего объемного кровотока Кровенаполнение матки во время артериального притока крови в 2 раза превышала объемный маточный кровоток во время венозного оттока и в 3 раза превышала объемный кровоток МВП Наименьшая величина объемного кровотока отмечена в МП области, что являлось следствием низкою периферического сопротивления в СА и МВП Низко резистентный кровоток в сосудах МП области является благоприятным прогностическим признаком, отражающим завершение гестационной трансформации СА в динамике 1 и 2 волны инвазии трофобласта

Для характеристики перераспределения объемного маточного кровотока в начале 3 триместра (28-33 недель) физиологической беременности мы предложили использовать прогностические критерии (Н1>% РИ, Ь3=или<1/3 РИ, Ь4=или<'/2 РИ, Ь2>Ь5) указывающие, что доля быстрого наполнения крупных маточных артерий (Н1) составляет гА части от общего кровенаполнения матки (РИ) в фазу систолы, РИ в 2 раза превышает кровенаполнение матки во время венозного оттока (Ь4) и в 3 раза -кровенаполнение МП области (ЬЗ), объемный кровоток в РА (Ь2) превышает объемный кровоток в СА (Ь5)

В период с 34 до 40 недель, продолжающееся увеличение общего маточного кровотока привело к качественным изменениям в виде дополнительного перераспределения объемного кровотока, преимущественно в МП области Было отмечено увеличение объемного кровотока в СА, повышение периферического сосудистого сопротивления, замедление кровотока в МВП и затруднение венозного оттока из матки По нашему мнению, выявленные особенности МП кровотока носили компенсаторно-приспособительный характер и направлены на повышение эффективности обменных процессов в плаценте

Прогностическими критериями, отражающими особенности МП кровотока в конце физиологической беременности, считали соотношение следующих РГГ показателей Н1>3/4 РИ, Ь3=1/3 РИ, Ь4<2/3 РИ, Ь2>Ь5 Доля быстрого кровенаполнения (Н1) крупных МА составляло % части от РИ, объемный маточный кровоток во время артериального притока (РИ) в 3 раза превышал объемный кровоток МВП (ЬЗ), кровенаполнения матки во время венозного оттока (Ь4) на 1/3 часть ниже кровенаполнения матки во время артериального притока крови, объемный кровоток РА (Ь2) превышал объемный кровоток СА (Ь5)

Сопоставление результатов допплерометрического и РГГ исследования показало, что РГГ имеет ряд преимуществ и, главное, дает интегральную информацию об объемном кровотоке одновременно во всех маточных сосудах и МВП Известно, что даже при физиологическом течении беременности возможна неполная гестационная трансформация ограниченного количества СА Чисто случайная выборка РА и СА для допплерометрического исследования увеличивает процент ложноположительных результатов и затрудняет интерпретацию проведенного исследования РГГ позволяет оценить

особенности объемного кровотока сразу во всех РА и СА и сопоставить полученные результаты с МА и МВП По соотношению величин РГГ амплитудных показателей определяли особенности перераспределения кровотока по маточным сосудам и оценивали выраженность компенсаторно-приспособительных процессов

В основной группе ранние сроки осложненного течения беременности характеризовались более выраженной асимметрией ИР обеих маточных артерий Разница значений ИР в двух МА достигала 27,4±2,3%, что в 1,5-2 раза выше показателей физиологической беременности Во всех анализируемых случаях снижение интенсивности маточного кровотока совпадало по локализации с гипертонусом миометрия ИР МА на стороне локального гипертонуса матки соответствовал 0,91±0,06 отн ед, а ИР МА противоположной стороны - составлял 0,66±0,05 отн ед (р<0,05)

В первой половине осложненной беременности снижение ИР МА проходило в виде 2 гемодинамических скачков Первое скачкообразное снижение ИР МА на 12,8±0,5% произошло на сроке 8-10 недель, второе - на сроке 16-19 недель В результате 2-х гемодинамических скачков ИР МА к концу снизился на 18,2±0,8% (р>0,05) с 0,66±0,08 до 0,54±0,07 отн ед

С 20 до 30 недель отметили умеренное снижение ИР МА на 3,4-3,6% за 2 недели, а затем после короткого периода стабилизации анализируемого показателя со срока гестации 33-34 недели диагностировали повышение ИР МА, которое продолжалось до конца беременности Следует отметить, что в 3 триместре (после 33-34 нед) изменилась общая тенденция гемодинамической трансформации МП кровотока Это проявилось в виде снижения интенсивности маточного кровотока и повышения ИР МА, что не характерно для физиологического течения беременности

Динамика изменения интенсивности кровотока в РА и СА на протяжении осложненной беременности полностью соответствовала гестационным особенностям кровотока в МА Выраженность изменения кровотока на протяжении беременности зависела от величины изучаемого сосуда и места его расположения Для маточных сосудов среднего и мелкого калибра большое значение имела близость их расположения к плацентарной площадке В РА и СА в области локализации плаценты снижение резистентности сосудов начиналось на 1-2 недели раньше, а увеличение интенсивности кровотока проходило в 1,5-2 раза более активно

Течение 1 и 2 триместров беременности характеризовалось снижением ИР РА В период с 8-10 до 28-29 недель ИР РА уменьшился на 17,8±0,6%, это в 1,5 меньше, чем ИРМА (30,7±0,5%) Третий триместр характеризовался снижением интенсивности кровотока в РА и, соответственно, повышением ИР РА С 30 до 40 недель ИР РА увеличился на 5,1±0,3%, что в 3 раза ниже, чем увеличение ИР МА (15,2±2,7%) за этот же период времени

Первая половина осложненного течения беременности характеризовалась быстрым нарастанием интенсивности кровотока в СА К сроку 20-22 недели ИР СА снизился на 19,7±0,3% с 0,52±0,07 до 0 49±0,06 отн ед (р>0,05) При этом темп снижения значений ИР СА составлял от 4,0% (на сроке 8-9 недель) до 7%

(на сроке 16-19 недель) В динамике 3 триместра отмечено плавное повышение ИР СА до начала родов (с 0,49±0,06 до 0,53±0,07 отн ед) Темп увеличения значений ИР СА за 2 недели соответствовал 2,0±0,3%, а общий прирост ИР составил 8,2±0,2%, что противоречит гестационной тенденции снижения ИР СА при неосложненном течении беременности

Прогностическими критериями нарушения МП кровотока в конце 1 этапа функционирования ГС МПП (8-10 недель) считали патологическую асимметрию кровотока в двух МА свыше 20,0%, обусловленную повышением ИР МА в области локального гипертонуса матки На 2 и 3 этапе - снижение ИР МА ниже гестационной нормы, а в период с 35 до 40 недели - повышение резистентности МА (это противоречит закономерностям адаптационной трансформации МП кровотока)

По нашим данным, стойкое повышение ИР МА в 3 триместре беременности, даже с одной стороны, являлось достоверным фактором риска развития ПГИП, а выявление патологических значений ИР МА с обеих сторон свидетельствовало о выраженном нарушении МП кровотока и требовало незамедлительного начала лечения выявленной патологии Для выявления начальных нарушений МП кровотока и более точного прогноза исходов беременности большее значение имели данные не однократного измерения показателей кровотока в МА, а их динамика при повторных измерениях в течение 2 и 3 триместров

Начальные нарушения МП кровотока, выявленные РГГ методом, у беременных основной группы регистрировали в конце 2 или в начале 3 триместра Как правило, тяжелые нарушения МП кровотока имели начальные проявления во 2 триместре, а нарушения 1 или 2 степени тяжести - в 3 триместре При этом отмечена корреляционная зависимость между степенью выраженности нарушений МП кровотока и тяжестью ПГИП

Начальные нарушения МП кровотока характеризовались статистически достоверными изменениями РГГ показателей снижением отношения Ь2/Ь5 до 1,0 отн ед, увеличение ИПС (ЬЗ/Ы) в 2 раза до 0,49±0,09 отн ед и ДИА (Ь4/Ы) в 1,5 раз до 0,53±0,08 отн ед Для характеристики нарушений МП кровотока 1 степени тяжести мы предложили использовать прогностические критерии (Н1>Ь4, Н1>или=3/4 РИ (75% от РИ), Ь2=Ь5, Ь4>2/3 РИ (более 60% от РИ), ЬЗ=Ь4)

Выявленные изменения маточного кровотока были обусловлены повышением периферического сопротивления в МП области, увеличением объемного кровотока в СА и МВП, замедлением венозного оттока Объемный кровоток в маточных сосудах среднего и крупного калибра не имел патологических отклонений Замедление кровотока в МВП, на наш взгляд, являлось ответной реакцией на повышение резистентности СА и носило компенсаторно-приспособительный характер, направленный на улучшение обменных процессов в плаценте Следует отметить, что при неосложненном развитии беременности компенсаторное замедление кровотока в МВП развивалось только в конце 3 триместра на сроке 34-40 недель

При нарушениях МП кровотока второй степени тяжести гемодинамические изменения затрагивали не только МП область, но и все маточные сосуды среднего и крупного калибра, однако, выраженность выявленных нарушений не достигала критических значений и не приводила к снижению общего кровенаполнения матки Кровенаполнение матки во время артериального притока крови превышало кровенаполнение матки во время венозного оттока

У беременных с нарушениями МП кровотока 2 степени тяжести количественная оценка РГГ показателей выявила повышение резистентности СА (Ь2/Ь5-0,89±0,04), замедление кровотока в МВП (ИПС-0,69±0,08), а также выраженное перераспределение объемного кровотока в артериальном и венозном звене маточных сосудов При сохраненном общем кровенаполнении матки (РИ-0,49±0,06) отмечено статистически достоверное увеличение периферического сопротивления СА (ИПС, показатель Ь2/Ь5), РА (ИЭ±1,06+0,09) и МА (показатель Ы/Н1-1,7±0,06), замедление кровотока в МВП, затруднение венозного оттока (ДИА-0,78±0,12)

Прогностическими РГГ критериями, характеризующими нарушения МП кровотока 2 степени тяжести, считали снижение амплитуды Н1 до 66,0% (при гестационной норме 75,0-80,0%) без снижения общего кровенаполнения матки, увеличение ЬЗ до 85,0% (при норме до 33,0%), повышение Ь4 до 75,0% (при норме до 60,0%), изменение отношения показателей Н1<Ь4 (при норме Н1>Ь4) и Ь5>Ь2 (при норме Ь5<Ь2), Ь5<РИ, Ь3>1/3 РИ, Ь4<РИ

Нарушения МП кровотока 3 степени тяжести наиболее часто регистрировали у беременных основной группы в конце третьего триместра (36-40 недель) Гемодинамические нарушения затрагивали МВП, МП область и все маточные сосуды Степень выраженности выявленных нарушений достигала критических значений, это проявлялось снижением общего кровенаполнения матки во время артериального притока крови и повышением кровенаполнения матки во время венозного оттока, что отражало венозный застой в МВП и всей матки

Маточные реограммы, соответствующие нарушениям МПК 3 степени тяжести, визуально были представлены однофазной кривой РГГ волна начиналась высокой пресистолической волной Фракция быстрого наполнения маточных артерий крупного калибра (Н1) была ниже амплитуд, характеризующих объемный кровоток в МВП и РА и СА Максимальная амплитуда РГГ соответствовала амплитудному показателю Ь5 Катакрота визуализировалась в виде дугообразной линии с двумя дополнительными зубцами, которые соответствовали амплитудным показателям ЬЗ и Ь4

Для характеристики тяжелой степени нарушений маточной гемодинамики использовали следующие прогностические критерии Н1<Ь4, Ь5>Ь2>Ь1, ЬЗ>Ь1,снижение Н1 до 65,0% (при гестационной норме 75,0-80,0%), увеличение ЬЗ до 107,0% (при норме до 33,0%), повышение Ь4 до 87,0% (при норме до 60,0%), изменение соотношения показателей Н1<Ь4 (при норме Н1>Ь4) и Ь5>Ь2>Ь1 (при норме Ь5<Ь2,Ь5<Ь1)

Таким образом, трансформация МП кровотока в динамике беременности соответствовала периодами развития ФПК Гемодинамические нарушения МП кровотока, предшествующие ПГИП, характеризовались повышением резистентности и снижением скорости кровотока в МА, а также уменьшением объема артериального притока крови и застойными явлениями в МВП и венозной системе матки

Плацентарно-плодовая гемодинамика при неосложненной беременности и при перинатальных гипоксически-ишемических повреждениях

На протяжении неосложненной беременности гемодинамические изменения пуповинного кровотока проходили неравномерно с двумя периодами быстрого снижения ИР АП и, соогветственно, повышения интенсивности пуповинного кровотока Первое статистически достоверно снижение ИР АП на 11,1±0,7% (с 0,82±0,05 до 0,74±0,04 отнед) отмечено на сроке 15-19 недель На сроке беременности с 20 до 28-30 недель был диагностирован 2 период быстрого, но статистически недостоверного снижения ИР АП на 6,5-7,0% В динамике 3 триместра (31-40 недель) ИР АП снижался медленно без статистически достоверных колебаний Значения ИР АП находились в пределах 0,59±0,05 до 0,55±0,04 отн ед

За весь период наблюдения ИР АП снизился на 33,3±0,8% (р<0,05) с 0,82±0,06 отн ед (15-16нед) до 0,55±0,04 отн ед (39-40 нед)

Анализ изменений пуповинного кровотока в течение 2 и 3 триместров неосложненной беременности подтвердил наличие гестационной перестройки ПП гемодинамики в виде постоянного увеличения интенсивности кровотока и снижения резистентности АП

Увеличение интенсивности кровотока в АП тесно связано со снижением резистентности в терминальных вервях артерии пуповины (ТВАП), хотя период быстрого снижения ИР ТВАП заканчивался на 4-5 недель раньше (на сроке 2627 недель), чем в АП (на сроке 30-32 недели) и интенсивность снижения ИР ТВАП была несколько выше, чем в АП Темп снижения ИР ТВАП на сроке 1619 недель соответствовал 15,1-16,0%, на сроке 28-30 недель-6,0-8,0%, что превышало соответствующие показатели ИР АП в 1,5 и 1,2 раза

Становление полноценного двухфазного ПП кровотока происходило на 16-19 недели после завершения 2 волны инвазии трофобласта Это проявлялось одновременным, быстрым снижением ИР как в АП, так и в ТВАП За счет дополнительного развития периферических отделов плаценты и активизации плацентарного кровотока в ТВАП на сроках с 20 до 28-30 недель продолжалось увеличение интенсивности пуповинного кровотока Замедление роста плаценты в 3 триместре, завершение формирования МВП и низко резистентного плацентарного кровотока определило гемодинамическую стабильность плацентарно-пуповинного кровотока до конца беременности

Характер гестационных гемодинамических изменений в крупных МА и в АП достаточно однороден Корреляционный анализ выявил прямую зависимость изменения интенсивности кровотока в основном стволе МА и в

АП (г=0,86) Быстрое снижение ИР АП с 15 до 19 недели совпадает со вторым гемодинамическим скачком в МА, тогда как плавное, медленное снижение ИР АП во второй половине гестации сочеталось с медленным динамичным увеличением интенсивности маточного кровотока Полученные результаты стали основой для выделения нового гемодинамического показателя ИР МА/ИР АП, отражающего взаимозависимость МП и ПП кровотока В динамике 2 и 3 триместров неосложненной беременности значения показателя ИР МА/ИР АП соответствовали 0,75±0,03 отн ед с колебаниями значений от 0,72 до 0,78 отн ед, что подтверждало наличие гемодинамического равновесия МПП

_ иР!МА _____ иР!АП срок беременности

основной группы основной

группы

Рис 4 Динамика ИР МА и ИР АП у беременных основной группы по сравнению с контрольной группой

Оценка гестационных изменений плодовой гемодинамики проводилась с учетом ИР в аорте (Ао) и средней мозговой артерии (СМА) плода, начиная со срока 15-16 недель

При физиологическом течении беременности кровоток в нисходящей части Ао отличался стабильностью значений ИР Показатель ИР Ао колебался от 0,86 до 0,74 отнед Снижение ИР Ао зафиксировано на протяжении 3 триместра, минимальные значения ИР Ао отмечены накануне родов

В период с 15 до 19 недель интенсивность мозгового кровотока отличалась стабильностью Близкие к показателям ИР СМА регистрировались значения ИР Ао В период с 20 до 28 неделю отмечен прогрессивный рост периферического сопротивления в СМА и связанное с этим снижение интенсивности мозгового кровотока В течение этого же отрезка времени интенсивно снижался ИР АП и ИР Ао, свидетельствуя о перераспределении

потока крови к внутренним органам плода В этот период развития плода изменения мозговой гемодинамики направлены на снижение поступления оксигенированной крови, тем самым плод защищает свой мозг от повреждающего действия кислорода В период 28-33 недели отмечена стабилизация мозгового кровотока с оптимальным насыщением крови кислородом, так как кровоток во всех крупных сосудах за этот отрезок времени существенно не изменялся Об этом свидетельствовали показатели ИР СМА, ИР Ао и ИР АП Именно этот отрезок времени совпадал с периодом максимальных гемодинамических нагрузок ЦГ матери и периодом максимальной интенсивности МП кровотока, который, со своей стороны создает оптимальные условия роста и развития плода

Между 33 и 37 неделями отмечено изменение мозговой гемодинамики, связанной со снижением периферического сопротивления в СМА ИР СМА снизился с 0,9 в 33 недели до 0,76 отнед в 38 недель За 2 недели до родов отмечено повышение ИР СМА, причем значения ИР СМА в конце беременности соответствовали значениям показателя на сроке 15-19 недель Объяснением данного факта может служить то, что во 2 триместре защита мозга плода приходила со стороны материнского организма в виде особенностей МПП кровотока, а после 34-35 недель плод сам использует собственные механизмы поддержания гомеостаза в виде централизации кровотока Этот отрезок в жизни плода необходим ему для подготовки к родовому стрессу и интранатальной гипоксии, которая непременно развивается во время родового акта

При осложненном течении беременности выявлены разнонаправленные изменения ИР АП, которые не совпадают с общей гестационной тенденцией изменения пуповинного кровотока при физиологической беременности В динамике 2 триместра было отмечено увеличение интенсивности кровотока с одновременным снижением ИР АП, а в 3 триместре зарегистрировано противоположное изменение гемодинамических параметров в виде снижения интенсивности кровотока и повышения ИР АП На протяжении 2 триместра отмечено 2 эпизода скачкообразного увеличения интенсивности пуповинного кровотока На сроке гестации от 16 до 19 недель значения ИР АП снизились на 12,0±0,6% с 0,83±0,07 до 0,75±0,05 отнед (р>0,05) На сроке 20-28 недель диагностирован 2 эпизод снижения ИР АП на 25,3±0,4% (р<0,05) С 33-35 недель и до конца беременности отмечено снижение интенсивности пуповинного кровотока и повышение ИР АП на 25,1±2,2% с 0,52±0,06 до 0,66±0,03 отн ед Эти изменения рассматривали как нарушение адаптации МПП кровотока

Сравнение динамики пуповинного кровотока при неосложненном и осложненном течении беременности позволило установить, что существенные гемодинамические отличия между ними были только в 3 триместре При неосложненном течении беременности пуповинный кровоток в начале 3 триместра характеризовался дополнительным снижением ИР АП на 11,0-13,0%, а за 2-3 недели до родов происходила стабилизация гемодинамических параметров Темп снижения ИР накануне родов соответствовал 1,0-2,0% за 2-3

недели В отличие от контрольной группы у пациенток с осложненным течением беременности увеличение пуповинного кровотока происходило до срока 32-33 недели, а затем до конца беременности отмечалось снижение интенсивности кровотока с одновременным повышением ИР АП на 6,1-8,0% за 2 недели Накануне родов ИР АП соответствовал 0,66±0,03 отн ед, что на 27,0±2,3% ниже максимальных значений показателя в начале 3 триместра

При осложненном течении беременности значения ИР Ао плода динамично снижались с 16-20 недель (0,84±0,03 отн ед) до 36 недель (0,76±0,05 отн ед) Темп снижения ИР, а, следовательно, увеличения интенсивности кровотока в аорте плода за этот период составлял 2,0-3,0% за 2-3 недели беременности Общее снижение значений ИР Ао составило 9,5±0,6% (р<0,05) В конце беременности, начиная с 36-37 недель гестации, было отмечено снижение скорости кровотока в аорте плода на фоне повышения ИР с 0,76±0,05 до 0,80±0,04 отн ед Замедление кровотока в аорте плода регистрировалось до конца беременности Снижение интенсивности плодового кровотока в конце беременности мы рассматривали как проявления централизации плодового кровотока в ответ на нарушения МП гемодинамики

Интенсивность мозгового кровотока с 15 до 19 недели отличалась стабильностью ИР СМА колебался от 0,75±0,04 до 0,79±0,05отн ед без статистически достоверных различий На сроке с 20 до 27 недель отмечен прогрессивный рост периферического сопротивления в СМА и связанное с этим снижение интенсивности мозгового кровотока За этот период ИР СМА увеличился на 12,1-13,0% (р>0,05) В период 28-33 недели отмечено дополнительное волнообразное повышение ИР СМА С 34-35 недель и до начала родов мозговой кровоток активизировался, что проявлялось снижением ИР СМА на 27,0-28,0% (р<0,05) Значения ИР СМА в конце беременности соответствовали показателю на сроке 15-19 недель

При изучении мозгового кровообращения плода обратили внимание на то, что по сравнению с контрольной группой патологическое снижение ИР СМА отмечено в конце 3 триместра, причем значения ИР СМА накануне родов были выше исходных значений, соответственно интенсивность мозгового кровотока была ниже предела физиологической переносимости Критическим пределом централизации плодового кровотока в 3 триместре мы считали увеличение ИР Ао и ИР СМА плода до значений ИР на сроке беременности 1620 недель

Для оценки особенностей гемодинамических изменений МПП кровотока при осложненном течении беременности и выявления ранних прогностических критериев начальных нарушений МПП кровотока мы провели сопоставление процентного прироста ИР МА и ИР АП В динамике 3 триместра осложненной беременности отмечена потеря гемодинамического равновесия в МПП комплексе В ответ на первичное снижение интенсивности МП кровотока происходили гемодинамические сдвиги в плацентарно-пуповинном кровотоке, а в более тяжелых случаях присоединялись нарушения ЦГ плода Увеличение ИР МА на 20,0% влекло за собой активизацию пуповинного кровотока Повышение ИР МА свыше 35,0% определяло дезадаптационное снижение

пуповинного кровотока и нарушения ПП кровотока в виде централизации плодового кровотока и снижения интенсивности мозгового кровотока Нарушение ЦГ плода возникало при уменьшении плацентарно-пуповинного кровотока на 18,1-25,0% ниже гестационной нормы

ИР

-»-СМА —•—Ао -а АП

Рис 5 Индекс резистентности (ИР) средней мозговой артерии (СМА), аорты (Ао) плода и артерии пуповины (АП) при физиологическом течении беременности

Разбалансировка МП и ПП кровотока наглядно представлена показателем отношения ИР МА/ИР АП При осложненном течении 3 триместра беременности нарушается гемодинамическое равновесие МП и ПП кровотока При этом показатель ИР МА/ИР АП увеличился с 0,75±0,3 отн ед до 1,1 отн ед При выделении диагностических критериев нарушения МПП кровотока учитывали абсолютные значения ИР МА и ИР АП наряду с оценкой гемодинамического равновесия в МПП комплексе по показателю ИР МА/ИР АП Это позволило нам разработать оценочную шкалу степени тяжести гемодинамических нарушений МПП кровотока (патент на изобретение № 2193864 от 19 сентября 2000г )

Неосложненное течение беременности характеризовалось гемодинамическим равновесием в МПП комплексе, стабильным постоянством отношения ИР МА/ИР АП в пределах 0,72 -0,78 отн ед, независимо от срока беременности (0,75±0,3 отн ед)

Нарушение МПП кровотока проявляется снижением интенсивности кровотока в сосудах ФПК и, главное, нарушением гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком Стадии процесса представлены 3 степенями тяжести нарушения МПП кровотока

ИР

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

—»-СМА —в—Ао АП

Рис 6 Индекс резистентности (ИР) средней мозговой артерии (СМА), аорты (Ао) плода и артерии пуповины (АП) при осложненном течении беременности

Неосложнеиное течение беременности характеризовалось гемодинамическим равновесием в МПП комплексе, стабильным постоянством отношения ИР МА/'ИР АП в пределах 0,72 -0,78 отн ед , независимо от срока беременности (0,75±0,3 отн ед)

Нарушение МПП кровотока проявляется снижением интенсивности кровотока в сосудах ФПК и, главное, нарушением гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком Стадии процесса представлены 3 степенями тяжести нарушения МПП кровотока

1 степень тяжести (компенсированная) - характеризовалась снижением интенсивности только маточного кровотока на 15,1-20,0% Благодаря компенсаторно-приспособительным возможностям МП комплекса данное снижение маточного кровотока не приводило к патологическим изменениям ПП кровотока Однако представленные изменения маточной гемодинамики определяли нарушение равновесия в ГС МПП и изменяли соотношение интенсивности МП и ПП кровотока Показатель ИР МА/ИР АП соответствовал 0,80-0,89 отн ед

2 степень тяжести (субкомпенсированная) характеризовалась снижением интенсивности маточного кровотока на 21,0-35,0% Для компенсации столь выраженного нарушения маточного кровотока использовались адаптационно приспособительные возможности не только МП, но и ПП кровотока При этом повышалась интенсивность кровотока в АП, но не изменялась ЦГ плода ИР МА/ИР АП соответствовал 0,9-1,03 отн ед

3 стадия (декомпенсированиая) - развивалась при снижении маточного кровотока более чем на 35,0%, а также при истощении адаптационно-приспособительных возможностей МП кровотока и периферических отделов ПП кровотока Диспропорция между МП и ПП кровотоком проявлялась в виде повышения показателя ИР МА/ИР АП более 1,0 отнед При этом основная нагрузка выпадала на компенсаторно-приспособительные возможности ЦГ плода (централизации кровотока и нарушения мозгового кровотока)

Для более точной оценки степени тяжести ПГИП и определения тактики ведения беременности было предложено наряду с показателями КТГ и БПП использовать параметры, характеризующие степень тяжести нарушения МПП кровотока Была разработана балльная таблица, состоящая из 10 параметров Каждый параметр оценивали от 0 до 2 баллов, а затем баллы суммировали Общая сумма от 17 до 20 баллов отражала адекватное функциональное состояние плода, 10-16 баллов - ПГИП умеренной степени тяжести, оценка менее 10 баллов соответствовала ПГИП тяжелой степени Соответственно выявленной степени тяжести ПГИП предложена индивидуальная тактика ведения беременности

Прогностические признаки адаптационных и дезадаптационных изменений параметров ГС МПП в динамике беременности

При анализе гестационных преобразований ЦГ матери и МПП кровотока мы выделили 5 этапов функционирования ГС МПП Все этапы гестационной перестройки ГС МПП соответствовали периодам развития плода, плаценты и всего ФПК и характеризовались переходом количественных изменений гемодинамических показателей в качественные

1 этап (2-9 нед) начинался с момента имплантации плодного яйца, характеризовался образованием первичной плаценты, становлением МП и плацентарно-эмбрионального кровообращения и завершался окончанием первой волны инвазии трофобласта С этого этапа реализовывались адаптивные программы беременности, которые напрямую зависели от функциональной активности основных элементов плодного яйца и матки (факторов роста, белков беременности и гормонов) Гестационные изменения в материнском организме происходили во всех органах и системах, но их выраженность представлена неоднородно Более значимые изменения отмечены в тех органах (беременная матка) и системах (иммунная система) материнского организма, которые непосредственно участвовали в осуществлении процесса инвазии трофобласта и формирования первичной плаценты

Характерными критериями физиологического становления ГС МПП на 1 этапе считали

1) клинические симптомы, отражающие благоприятное развитие беременности на сроке 7-10 недель,

2) эхоструктура матки и плодного яйца соответствовала гестационному

сроку,

3) интенсивность кровотока в доминантной МА на 10-15% превышает интенсивность кровотока в контрдоминантной МА,

4) уровень В-ХГЧ соответствует 75658±9892 Мед/мл, уровень ПМГ-1 -12,6±3,4нг/мл,

5) гестационная иммуносупрессия матери повышение уровня СД8, и

в в 1,5 раза, снижение НК-кл в 2,5 раза, а также снижение ИСН и показателя СД4/СД8 в 1,3 раза по сравнению с небеременными женщинами

Прогностическими критериями патологического течения 1 этапа становления ГС МПП считали

1) клинические симптомы угрожающего или начавшегося выкидыша,

2) повышение локального гипертонуса матки, нарушение структуры МП области, наличие ретрохориальной гематомы,

3) снижение интенсивности кровотока на 20,0% и более в МА на стороне локального гипертонуса миометрия,

4) снижение уровня В-ХГЧ в 1,5-2 раза до 28660 до 44900 МЕД/мл и увеличение ПАМГ-1 в 2 раза до 22,8±4,7 нг/мл,

5) формула расстройств иммунного статуса снижение в 2 раза ИАФ (до 3,1±0,07отн ед) и в 1,5 раза НСТ-сп, увеличение уровня ФНО-а в 3 раза (до 289,0±21,8 пкг/мл) и ИЛ-1(3 - в 2 раза (до 199,5±12,0 пкг/мл), количества НК-кл и показателя СД4/СД8 - в 1,5 раза (до 1,3±0,03 отн ед )

2 этап становления ГС МПП продолжается с 10 по 18-19 неделю беременности и охватывает окончание эмбрионального периода и весь раннефетальный период Во время 2 волны инвазии трофобласта происходит гестационная трансформация миометральной части МП артерий После завершения 2 волны внутрисосудистой инвазии трофобласта активизируется МП кровоток, формируется 2-фазный ПП кровоток, увеличивается объем МВП и общее кровенаполнение матки

Прогностическими признаками нарушения становления и функционирования ГС МПП на 2 этапе считали

1) клинические симптомы рецидивирующей угрозы прерывания беременности,

2) позднее становление (после18-19 недель) 2-фазного ггуповинного кровотока

3 этап продолжается с 20 по 28-30 неделю беременности и соответствует среднефетальному периоду формирования ФПК Он характеризуется быстрым ростом беременной матки, МВП, плаценты и плода, а также интенсивным увеличением объемных показателей ЦМГ и повышением интенсивности МПП кровотока Быстрое увеличение общей поверхности ворсин определяет повышение диффузионной способности плаценты на фоне возрастающей интенсивности МП и ПП кровотока, что в конечном итоге способствует интенсивному росту тела и массы основных органов плода

Прогностическими критериями нарушения становления ГС МПП на 3 этапе считали

1) клинические и эхографические симптомы ЗРП, многоводия, ВУИ, рецидивирующей угрозы прерывания беременности,

2) неадекватные гестационные изменения ЦГ матери (прирост МО менее 35,0% у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦГ,

прирост МО менее 25,0% у беременных с исходным гипокинетическим типом

ЦГ),

3) неустойчивое гемодинамическое равновесие между МП и ПП кровотоком, показатель ИР МА/ИР АП>0,75±0,3 отн ед

4) начальные нарушения МП кровотока, выявленные РГГ методом

4 этап функционирования ГС МПП продолжается с 28-30 до 35-36 недели беременности и соответствует позднефетальному периоду развития ФПК На данном отрезке беременности ФПК претерпевает важные структурные изменения в виде созревания плаценты, позволяющие обеспечить возрастающие потребности плода и его значительную прибавку в массе тела Наряду с промежуточными дифференцированными ворсинами определяется большое количество хорошо васкуляризированных терминальных ворсин, способных увеличить обменную функцию плаценты В плаценте происходят выраженные структурные изменения ворсин при незначительном увеличении ее массы и объема МВП Медленный рост объема МВП соответствует незначительному увеличению УО, МО Наступает период стабильно высоких гемодинамических нагрузок при максимально низких цифрах ОПСС Повышение функциональной активности терминальных ворсин плаценты определяет плавный прирост интенсивности МП кровотока, что крайне важно для поддержания быстрого роста плода

Прогностическими критериями на 4 этапе функционирования ГС МПП считали

1) клинические симптомы ЗВУР плода, ПН, маловодия, угрожающих преждевременных родов,

2) короткий период (до 33-34 недель) стабильных максимально высоких значений УО, МО и низких значений ОПСС,

3) нарушение гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком, начальные нарушения МПП кровотока, выявленные допплерометрическим методом,

4) нарушения МП кровотока 2-3 степени тяжести, выявленные РГГ методом

5 этап функционирования ГС МПП продолжается с 36-37 недели беременности до родов Он характеризуется функционированием зрелой плаценты на фоне максимально высокой интенсивности МП и ПП кровотока, обеспечивающего интенсивный рост плода Плацента в течение последних 3-4 недель гестации превращается в орган с высокой функциональной активностью, что объясняет удивительный факт интенсивной прибавки массы плода при незначительном приросте массы плаценты

Прогностическими критериями нарушения функционирования ГС МПП на 5 этапе считали

1) клинические симптомы ЗРП, ПН, маловодия,

2) быстрое снижение УО, МО и повышение ОПСС со срока беременности 33-34 недели, значения показателей ЦГ матери в конце 3 триместра соответствуют уровню своих исходных прегестационных значений,

3) нарушения МП объемного кровотока 2-3 степени тяжести (данные РГГ исследования),

4) нарушения МПП кровотока различной степени тяжести (данные допплерометрического исследования)

Выводы

1 В группу риска перинатальных гипоксически-ишемических повреждений входят беременные с вегето-сосудистой дистонией, артериальной гипертензией, гипокинетическим типом центральной гемодинамики, с хроническими аутоаллергическими экстрагенитальными заболеваниями, воспалительными заболеваниями гениталий, травмой эндометрия, нарушениями менструальной и детородной функции

2-Прогностическими критериями риска возникновения перинатальных гипоксически-ишемических повреждений на ранних сроках беременности являются клинико-эхографические симптомы угрожающего выкидыша, снижение гестационной иммуносупрессии при одновременном повышении уровня ФНО-а, провоспалительных цитокинов и НК-клеток, а также повышение локального гипертонуса матки с одновременным снижением интенсивности маточного кровотока на 20%, уровня В-ХГЧ в 1,5-2 раза до 35 -45 тыс МЕД/мл и увеличения ПАМГ-1 в 2 раза до 22,8±4,7 нг/мл

3 Центральная гемодинамика матери при неосложненной беременности характеризуется ростом объемных показателей кровотока и снижением общего периферического сосудистого сопротивления в соответствии с 5 этапами развития фето-плацентарного комплекса Диагностическими критериями адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики на сроке 28-30 недель (конец 3 этапа) считается прирост минутного объема на 30,035,0% у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типами и на 20,025,0% - у беременных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики

4 Диагностическими критериями дезадаптационных изменений центральной гемодинамики являются в конце 3 этапа (28-30 недель) снижение прироста минутного объема до 20% у беременных с исходным гипокинетическим типом и до 30,0% у беременных с эу- и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики, укорочение периода максимальных гемодинамических нагрузок (4 этап) на 2-3 недели до 32-33 недель, снижение минутного объема и повышение общего периферического сосудистого сопротивления накануне родов (5 этап) до исходных значений в начале беременности

5 Адаптационные изменения маточно-плацентарно-гаюдового кровотока характеризуются сохранением гемодинамического равновесия между маточно-плацентарным и плацентарно-плодовым кровотоком на фоне динамического гестационного увеличения интенсивности кровотока всех сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса Гемодинамическое равновесие маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в динамике неосложненной беременности подтверждается значениями показателя ИР МА/ИР АП в пределах 0,73 - 0,78 отн ед

6 Начальные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока проявляются в виде нарушения гемодинамического равновесия между маточно-плацентарным и плодово-плацентарным кровотоком Диагностическим критерием начальных нарушений маточно-плацентарного кровотока является увеличение значений показателя ИР МА/ИР АП свыше 0,8 отн ед

7 Диагностическими реогистерографическими критериями нарушения маточного кровотока являются снижение кровенаполнения матки на 20,0% и более, повышение резистентности маточных артерий крупного, среднего и мелкого калибра, замедление кровотока в межворсинчатом пространстве, затруднение венозного оттока

8 Степень тяжести нарушения маточного кровотока определяется разностью между величиной артериального притока крови и выраженностью застойных явлений в межворсинчатом пространстве, а также нарушением венозного оттока

9 Совокупность предложенных способов прогнозирования ПГИП и этапная коррекция нарушений функционального состояния центрального и периферического звена ГС МПП позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 1,5-2 раза

Практические рекомендации

1 До беременности или на ранних сроках гестации рекомендуется провести эхокардиографическое исследование и определить тип ЦГ, который в дальнейшем рассматривается как исходный тип ЦГ матери

2 Первое ультразвуковое исследование рекомендуется проводить после завершения 1 волны инвазии трофобласта (8-10 нед) При эхографическом исследовании определяется пропорциональность развития эмбриона и экстраэмбриональных структур, особое внимание уделяется эхоструктуре элементов МП области, выраженности локального гипертонуса, наличию ретрохориальной гематомы Допплерометрическим методом выявляется тип формирования МП кровотока (праводоминантный или леводоминантный) с обязательной оценкой выраженности асимметрии маточного кровотока, что позволяет в дальнейшем методически грамотно оценивать гестационные изменения МП кровотока

3 Для прогнозирования степени тяжести первичной ПН и индивидуальной коррекции выявленных нарушений беременным на ранних сроках беременности, помимо эхографического и допплерометрического исследования, рекомендуется определение уровня гормона В-ХГЧ, белка ПАМГ-1 и параметров иммунного статуса матери (патент на изобретение № 2292552)

4 Эффективность проводимого лечения в ранние сроки беременности необходимо оценивать по восстановлению нормативных параметров МП кровотока, секреторной активности трофобласта и нормализации тонуса матки

5 При оценке параметров ЦГ матери важно определять не только увеличение абсолютных значений МО, УО и снижение ОПСС в динамике беременности, но и учитывать процентный прирост МО с учетом исходного

типа ЦГ матери, а также выраженность повышения ОПСС и снижения МО в конце беременности

6 При оценке гестационной трансформации МПП гемодинамики во внимание должны приниматься основополагающие физиологические маркеры асимметрия маточного кровотока на ранних сроках беременности, синхронность снижения резистентности в обеих маточных артериях на протяжении всей беременности, сохранение гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком в динамике 3 триместра Эпизодическое или длительное повышение ИР МА после 28 недель, приводящее к нарушению гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком, расценивается как патологический признак

7 В динамике беременности исследование параметров ГС МПП целесообразно проводить в соответствии с 5 этапами ее развития 8-10 нед, 1619 нед, 28-30 нед, 34-35 нед, 37-40 нед Эта схема наблюдений позволяет четко отслеживать последовательность происходящих событий в ФПК, давать информацию об адекватности гестационных преобразований ЦГ матери и МПП кровотока, прогнозировать развитие ПГИП и выбирать оптимальные сроки и методы родоразрешения

8 Критериями адекватного функционирования ГС МПП на сроке беременности 28-30 недель являются увеличение МО на 35,0% и более у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦГ, увеличение МО на 25,0% и более у беременных с исходным гипокинетическим типом ЦГ (патент № 2221481), гемодинамическое равновесие МП и ПП кровотока, характеризующееся величиной показателя ИР МА/ИР АП от 0,75±0,3 отн ед (патент №2193864)

9 Критериями адекватного функционирования ГС МПП на сроке беременности 34-35 недель являются продолжительность периода максимально высоких гемодинамических нагрузок ЦГ матери не менее 6 недель, плавное увеличение интенсивности МП и ПП кровотока при сохранении гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком (ИР МА/ИР АП соответствует 0,75±0,3 отн ед)

10 Критериями адекватного функционирования ГС МПП на сроке беременности 37-40 недель являются снижение УО и МО, а также повышение ОПСС до исходных значений, продолжение увеличения интенсивности МП и ПП кровотока при сохранении гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком (ИР МА/ИР АП соответствует 0,75±0,3 отнед), повышение резистентности СМА плода «до предела физиологической переносимости» равным значениям ИР СМА в 15-19 недель гестации

11 При отсутствии эффекта от проводимого лечения беременным с нарушениями МПП кровотока 2 степени тяжести рекомендуется преждевременное родоразрешение, при нарушении МПП кровотока 3 степени тяжести рекомендуется экстренное оперативное родоразрешение

Алгоритм ведения беременных группы риска ПГИП

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Реабилитация женщин с привычным невынашиванием / Е Н Ангалева, М Г Газазян, Н А Пономарева и др // III между нар конгр «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» -Эйлайт, 1997 - С 148

2 Иммунореабилитация женщин, страдающих привычными выкидышами / М Г Газазян, С М Юдина, Н А Пономарева, И С Лунева и др // Интернац журн иммунореабилитации - 1997 - №5 - С 611

3 Маточный фактор при привычном невынашивании беременности и опыт его лечения / М Г Газазян, И С Лунева, Н А Пономарева, В Р Тарловский // Вестн Рос ассоц акушеров-гинекологов - М, 1998 -№3 - С 95-98

4 Способ ранней неинвазивной диагностики внутриутробного инфицирования плода» МГ Газазян, ЕН Ангалева, НА Пономарева и др // Журн акушерства и женских болезней Спец вып - СПб, 1998 - С 135-137

5 Профилактика перитонита при плановом абдоминальном родоразрешении / А С Лебедев, Л В Якунина, Н И Феоктистова, Н А Пономарева // Журн акушерства и женских болезней Спец вып - СПб, 1998 - С 167-168

6 Способ ранней диагностики внутриутробного инфицирования Ангалева Е Н , Газазян М Г , Пономарева НА// Патент на изобретение № 21108000 от 10 мая 1998г

7 Выбор комплекса рационального лечения угрожающего позднего выкидыша /НА Пономарева, М Г Газазян, Е Н Ангалева // Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр 62 итог науч сес КГМУ- Курск, 1998 -С 19

8 Комплексный метод ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, Е Н Ангалева, ОЮ Иванова//Материалы 64-й итог науч конф КГМУ - Курс 1999 - С 73-75

9 Синдром системного воспалительного ответа во время беременности, как прогноз септических осложнений в послеродовом периоде / М Г Газазян, Н А Пономарева, В М Саруханов и др // Новые технологии в акушерстве и гинекологии материалы науч форума -М 1999 -С 143-144

10 Профилактика массивных кровотечений в акушерстве / МГ Газазян, Н А Пономарева, В П Горовой и др // Проблемы гемагологии и переливания крови науч -практ журн - М, 1999 - С 19

11 Аутологичное гемодонорство беременных и его влияние на течение и исход беременности / М Г Газазян, И С Рубцов, В П Горовой, Н А Пономарева // История городского медицинского объединения им СП Боткина и современное состояние специализированной медицинской помощи - Орел Изд-воОРАГС, 1999 - С 228-236

12 Современные подходы к диагностике внутриутробного инфицирования / М Г Газазян, Н А Пономарева, Е Н Ангалева и др // Материалы II Рос форума «Мать и дитя» - М , 2000 - С 32-33

13 Морфофункциональные особенности элементов плодного яйца у беременных с воспалительными заболеваниями нижних отделов гениталий

/ М Г Газазян, Н А Пономарева, Е Н Ангалева и др // Материалы II Рос форума «Мать и дитя» - М , 2000 - С 460

14 Морфофункциональные особенности хориона у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / М Г Газазян, Н А Пономарева, Л Г Афанасьева // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации сб науч тр , посвящ 65-летию КГМУ - Курск 2000 -С 285-286

15 Возможности прогнозирования плацентарной недостаточности в первом триместре / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации сб науч тр , посвящ 65-летию КГМУ -Курск 2000 -С 290

16 Динамика изменения маточного и плодово-плацентарного кровотока во втором и третьем триместрах беременности при плацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации сб науч тр, посвящ 65-летию КГМУ - Курск, 2000 - С 288-289

17 Диагностика инфекционного поражения плодного яйца в I триместре беременности / МГ Газазян, НА Пономарева, ОЮ Иванова и др // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации сб науч тр, посвящ 65-летию КГМУ - Курск 2000 - С 292

18 Возможности улучшения репродуктивной функции у женщин / М Г Газазян, Н А Пономарева, И С Лунева и др // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации сб науч тр , посвящ 65-летию КГМУ -Курск 2000 -С 292-293

19 Изучение гемодинамических критериев формирования плацентарной недостаточности в третьем триместре / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики материалы I межрегион конф специалистов УЗД в медицине, посвящ 15-летию организации ультразвуковой диагностической службы в Курской области - Курск, 2000 - С 7-8

20 Способ диагностики плацентарной недостаточности инфекционного генеза / М Г Газазян, Н А Пономарева, Г П Мосолова, Е Н Ангалева // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики материалы I межрегион конф специалистов УЗД в медицине, посвящ 15-летию организации ультразвуковой диагностической службы в Курской области -Курск, 2000-С 8-10

21 Оценка эффективности лечения внутриутробного инфицирования / Т А Миронова, Н А Пономарева, Н И Ковалева, Л А Сверчкова // Материалы 6-ой Поволжской науч -практ конф врачей акушеров-гинекологов - Волгоград, 2000 -С 169-172

22 Варианты изменения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в третьем триместре беременности / НА Пономарева, М Г Газазян, О Ю Иванова //Материалы 6-ой Поволжской науч -практ конф врачей акушеров-гинекологов - Волгоград, 2000 - С 180-183

23 Объективный метод оптимального родоразрешения при обвитии плода пуповиной / М Г Газазян, Н А Пономарева, А С Лебедев, О Ю Иванова //

Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины материалы 2-й Рос науч-практ конф -Орел, 2001 -С 153-154

24 Варианты изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока при угрожающих преждевременных родах / М Г Газазян, Н А Пономарева, А С Лебедев, О Ю Иванова //Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины материалы 2-й Рос науч -практ конф - Орел,2001 -С 155-156

25 Способы ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины материалы 2-й Рос науч-практ конф - Орел, 2001 -С 156-157

26 Антенатальный дистресс плода и состояние гемодинамики в комплексе мать-плацента-плод / МГ Газазян, НА Пономарева, 010 Иванова, О Я Янчук //Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины материалы 2-й Рос науч-практ конф - Орел, 2001 -С 157-158

27 Тактика ведения угрожающих преждевременных родов в зависимости от состояния гемодинамики фетоплацентарного комплекса / М Г Газазян, НА Пономарева, АС Лебедев, ОЮ Иванова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии материалы науч -практ конф, посвящ 80-летию проф МИ Медведевой -Курск, 2001 -С 7-9

28 Опыт лечения пациенток с внутриутробным инфицированием плода / ТА Миронова, НА Пономарева, НИ Ковалева, Л А Сверчкова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии материалы науч -практ конф , посвящ 80-летию проф МИ Медведевой - Курск, 2001 -С 11-14

29 Дифференцированный подход к родоразрешению при обвитии плода пуповиной / М Г Газазян, Н А Пономарева, А С Лебедев, О Ю Иванова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии материалы науч -практ конф, посвящ 80-летиюпроф МИ Медведевой - Курск, 2001 -С 18-20

30 Динамическое допплерометрическое исследование как способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр - Курск, 2001 -С 61-62

31 Допплерометрическое исследование в диагностике антенатального дистресса плода / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова, О Я Янчук // Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр -Курск,2001 -С 62-64

32 Оптимальный метод родоразрешения при обвитии плода пуповиной / М Г Газазян, Н А Пономарева, А С Лебедев, О Ю Иванова //Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр - Курск, 2001 - С 64-65

33 Состояние гемодинамики в системе мать-плацента плод при угрожающих преждевременных родах / М Г Газазян, Н А Пономарева, А С Лебедев, О Ю Иванова // Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр -Курск,2001 -С 66-67

34 Некоторые аспекты лечения внутриутробного инфицирования плода / Т А Миронова, Н А Пономарева, Н И Ковалева, Л А Сверчкова //

Актуальные проблемы медицины и фармации сб науч тр - Курск, 2001 -С 226-228

35 Состояние плодного яйца у беременных с воспалительными заболеваниями гениталий / М Г Газазян, Е Н Ангалева, JIГ Афанасьева и др // Материалы III Междунар научно-практ конф «Здоровье и образование в XXI веке» -М,2002 - С 141

36 Оценка степени выраженности гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод при выборе оптимальной тактики ведения беременности и родов у женщин с обвитием пуповины / ОЮ Иванова, Н А Пономарева, А С Лебедев, Н В Должиков // Материалы III Междунар науч -практ конф «Здоровье и образование в XXI веке» - М, 2002 -С 203

37 Влияние центральной гемодинамики матери на массо-ростовые показатели плода / М В Борзенкова, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Сб тр 67-й науч сес КГМУ и отд-ния мед -биолог наук Центр -Чернозем Центра РАМН -Курск,2002 -Ч 1 -С 212-213

38 Гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод как индикатор степени перинатальных гипоксических повреждений / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Сб тр 67-й науч сес КГМУ и отд-ния мед -биолог наук Центр -Чернозем Центра РАМН - - Курск, 2002 - Ч 1 -С 219-220

39 Доклинические ультразвуковые критерии степени тяжести угрожающего раннего выкидыша / М Г Газазян, Н А Пономарева, Т С Иванова, О Ю Иванова // Материалы 4 Рос форума «Мать и дитя» - М , 2002 - С 41-43

40 Опыт применения ультразвукового исследования для диагностики внутриутробного инфицирования / М Г Газазян, Н А Пономарева, Е Н Ангалева и др // Материалы 4 Рос форума «Мать и дитя» - М, 2002 -С 44

41 Перинатальные аспекты абдоминальных родов / АС Лебедев, Л В Якунина, О Ю Иванова, Н А Пономарева // Материалы 4 Рос форума «Мать и дитя» - М , 2002 - С 59

42 Способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова И Патент на изобретение № 2193864, Заявл 10 12 02

43 Состояния центральной гемодинамики во время беременности у пациенток с гипоксически-ишемическим поражениями новорожденных / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова и др // Материалы V Рос форума «Мать и дитя» - М, 2003 -С 48

44 Пути снижения гипоксических поражений плода и новорожденного / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Материалы V Рос форума «Мать и дитя» -М , 2003 -С 47

45 Возможности снижения гипоксических заболеваний плода и новорожденного / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Вестн перинеологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2004 - 554 с С 35-42

46 Оценка тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики с учетом адаптационно приспособительных реакций фето-плацентарного комплекса /НА Пономарева, О Ю Иванова, Т С Иванова, А С Лебедев // Материалы 6 Рос форума «Мать и дитя» - М , 2004 - С 164

47 Способ диагностики адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики матери во время беременности Н А Пономарева, М Г Газазян, О Ю Иванова, Н В Долженкова // патент на изобретение № 2221481, Заявл 20 01 04

48 Оценка адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики матери / М Г Газазян, Н А Пономарева, Т С Иванова // Материалы 36-го конгр междунар об-ва по изучению патофизиологической беременности организация г естоза - М, 2004 - С 42-43

49 Психологические особенности беременных с угрожающими родами / Н А Пономарева, С В Духов, А В Шапошникова // Сб работ 69-й итог науч сес КГМУ и отд-ния мед -биолог наук Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск, 2004 - 4 1 -С 134

50 Новые подходы к снижению перинатальной заболеваемости гипоксического генеза / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Сб работ 69-й итог науч сес КГМУ и отд-ния мед -биолог наук Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск, 2004 -Ч 1 -С 37-38

51 Ранняя доклиническая диагностика плацентарной недостаточности / М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Сб тр юбил науч конф КГМУ и сес Центр-Чернозем науч центра РАМН, посвящ 70 -летию КГМУ - Курск,2005 -Т 1 -С 27-28

52 Возможности оценки степени тяжести гестоза с помощью активной ортостатической пробы / А М Смирнов, М Г Газазян, Н А Пономарева, О Ю Иванова // Сб тр юбил науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН, посвящ 70 -летию КГМУ - Курск, 2005 - Т 1 - 9899

53 Гемодинамические критерии риска развития гестоза / МГ Газазян, О Ю Иванова, Н А Пономарева, А С Лебедев // Материалы У11 Рос форума «Мать и Дитя» - М, 2005 - С 44-45

54 Ранняя диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока / М Г Газазян, Н А Пономарева, Т С Иванова и др // Материалы У11 Рос форума «Мать и Дитя» - М, 2005 - С 45

55 Синдромный подход в профилактике некоторых критических состояний в акушерстве / М Г Газазян, Н А Пономарева, В М Саруханов // Материалы У11 Рос форума «Мать и Дитя» -М,2005 - С 46-47

56 Пономарева Н А Прогностические критерии развития плацентарной недостаточности в 1 триместре беременности // Материалы У11 Рос форума «Мать и Дитя» - М ,2005 - С 208-209

57 Оценка степени тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре беременности / О Ю Иванова, А А Конопля, А С Лебедев, Н А Пономарева // Вестник новых мед технологий -2006 -ТХШ,№3 -С 104-105

58 Способ профилактики эндометрита после кесарева сечения /АС Лебедев, Н А Пономарева, О Ю Иванова, А А Конопля, А М Смирнов, ВН Рыбников//Патент на изобретение № 2268758 Заявл 27 01 06

59 Способ оценки прогнозирования риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения /АС Лебедев, Н А Пономарева, О Ю Иванова, А А Конопля, А М Смирнов, И В Степаненко // Патент на изобретение № 2268000, Заявл 20 01 06

60 Программа определения параметров реограммы / Е Ф Старков, Н А Пономарева // Свидетельство об отраслевой разработке № 6364, Заявл 13 06 06

61 Способ прогнозирования степени тяжести первичной плацентарной недостаточности / НА Пономарева, Т С Иванова, О Ю Иванова, А А Конопля, А С Лебедев // Патент на изобретение № 2292552, Заявл 27 01 07

62 Новые подходы к интерпретации реогистерографических показателей при оценке начальных нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока / О Ю Иванова, А А Конопля, Н А Пономарева, Е Ф Старков // Вестник новых мед технологий -2007 -Т XIV, №2 - С 178-179

63 Интерфейс 1-\У1ге и его использование при проектировании устройств медицинской диагностики / Е Ф Старков, Н А Пономарева // Телекоммуникации -2007 - №1 -С 12-14

64 Способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во второй половине беременности / Пономарева Н А, Иванова О Ю, Конопля А А , Старков Е Ф , Лебедев А С , Рыбников В Н // Положительное решение на изобретение № 2006113875/14(015080), Заявл 24 04 06

65 Критерии адаптационных изменений центральной гемодинамики матери при физиологической беременности / М Г Газазян, Н А Пономарева, 'Г С Иванова, О Ю Иванова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М , 2007 - С 45-46

66 Современная интерпретация показателей реогистерографии при оценке начальных нарушений маточно-плацентарного кровотока. / М Г Газазян, НА Пономарева, ОЮ Иванова, А А Конопля // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - М, 2007 , - С 46-47

Профилактика, диагностика и лечение гипоксически-ишемических

повреждений.

Пономарева Н.А. (Россия).

Работа посвящена изучению механизмов развития перинатальных гипоксически-ишемических повреждений путем изучения функционального состояния центральных и периферических отделов гемодинамической системы мать-плацента-плод в динамике беременности Показано, что плодовая гемодинамика, являющаяся ведущим механизмом обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода, тесно взаимосвязана с центральной гемодинамикой матери и маточно-плацентарным кровотоком Разработан способ прогнозирования степени тяжести первичной плацентарной недостаточности Даны критерии адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики матери Разработаны способы диагностики начальных нарушений маточного и маточно-плацентарно-плодового кровотока по результатам допплерометрического и реогистерографического исследования Разработанные прогностические критерии гемодинамический дезадаптации в системе мать-плацента-плод позволяют выделить группы высокого перинатального риска и на основе объективных данных проводить профилактические мероприятия по снижению перинатальной заболеваемости и смертности

Prevention, diagnostics and treatment of hypoxic-ischemic damages Nadezhda A Ponomariova (Russia)

The work is aimed at studying mechanisms of the development of perinatal hypoxic-ischemic damages by investigating the functional condition of central and peripheral divisions of mother-placenta-fetus hemodynamic system in the dynamics of pregnancy It has been demonstrated that that fetal hemodynamics, a leading mechanism in providing fetal vital activity, growing and development, is closely interconnected with central hemodynamics and uterine-placental blood-flow in the mother's body A path has been devised to predict a degree of primary placental insufficiency Criteria to demonstrate the adequacy of adaptive change in the mother's central hemodynamics have been suggested Pathways have been designed to diagnose primary pathological changes in uterine and uterme-placental-fetal blood-flow, utilizing dopplerometric and rheogisterographic studies The devised criteria predicting hemodynamic abnormalities in the maternal-placental-fetus system make it possible to predict groups of patients with increased perinatal risk These objective data can serve as a basis for prophylactic treatments of patients at high risk

Подписано в печать // Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,5 Тираж 100 экз Заказ

Отпечатано в Издательско-полиграфическом центре Курского государственного технического университета 305040, г Курск, ул 50 лет Октября, 94

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. Особенно важное значение этот вопрос приобрел в последние годы, так как в настоящее время параметры рождаемости в России меньше требуемого прироста населения почти в 2 раза (141). По данным отечественной статистики, частота рождения детей в состоянии гипоксии составляет от 0,5% до 9% и занимает 3 место в структуре причин неонатальной смертности (6, 69).

Последствия ПГИП клинически проявляются после рождения ребенка в виде разнообразной соматической и неврологической патологии и остаются на всю жизнь, характеризуясь умственной недостаточностью, нарушениями психической адаптации в обществе, наклонностью к вредным привычкам (85, 100, 138, 139).

Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует высоко информативного диагностического признака, позволяющего с уверенностью предсказать рождение ребенка в состоянии гипоксии, тем более оценить степень тяжести ПГИП. Не вызывает сомнения, что оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием хронической гипоксии родившегося ребенка, а низкая оценка по Апгар в течение 1-5 минут после рождения не всегда правильно определяет степень тяжести перенесенной антенатальной гипоксии. Даже такие широко распространенные методы оценки состояния плода, как КТГ, эхографическое и допплерометрическое исследование с высокой вероятностью диагностируют только тяжелые ПГИП, когда профилактические мероприятия не дают ожидаемого эффекта. Используемые до настоящего времени методы оценки ЦТ плода и Ml ill кровотока имеют низкую прогностическую ценность для выявления начальных форм антенатального страдания плода (65, 67, 127). По этой причине профилактическое лечение ПГИП в большинстве случаев оказывается мало эффективным и начинается поздно на фоне длительно существующей гипоксии с полиорганной дисфункцией. В этих случаях даже экстренное оперативное родоразрешение позволяет снизить перинатальную смертность, но практически не влияет на частоту перинатальной заболеваемости (5, 111).

Безусловно, что на современном этапе необходимы новые взгляды и подходы к проблеме снижения перинатальной патологии (78, 84, 106). Наиболее перспективным следует считать профилактический подход, направленный на предотвращение развитие ПГИП до начала развития органических (структурных) повреждений ЦНС и жизненно важных органов плода, следовательно, необходимо проводить профилактику развития дисциркуляторных нарушений ЦТ плода и 1111 кровотока. Учитывая, что 1111 кровоток является составной частью единой гемодинамической системы мать-плацента-плод, прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция нарушений всех звеньев ГС Ml 111 являются реальным путем снижения частоты и степени тяжести ПГИП. Наиболее эффективными профилактические мероприятия будут на начальных этапах формирования ГС МИН в первой половине беременности, так как только на этом этапе профилактические мероприятия оказывают клинический эффект и не приводят к развитию нарушений 1111 гемодинамики и ПГИП (56, 78, 90, 93).

Назрела необходимость усовершенствования диагностики состояния плода с обновлением принципов оценки маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и интерпретации полученных данных. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработка новых прогностических и диагностических критериев, надежно предсказывающих исходы беременности и родов, что позволит добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза.

Цель исследования

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности гипоксически-ишемического генеза путем разработки и внедрения методов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемодинамической системы мать-плацента-плод.

Задачи исследования

1. Определить клинико-анамнестические факторы риска возникновения ПГИП.

2. Изучить эхографические, гормональные, гемодинамические, иммунологические особенности течения ранних сроков неосложненной и осложненной беременности. Разработать прогностические критерии возникновения ПГИП в первом триместре беременности.

3. Выявить особенности гестационных изменений параметров ЦТ матери в основной и контрольной группе.

4. Разработать диагностические критерии адекватности адаптационных изменений и критерии дезадаптации ЦТ матери в соответствии с этапами развития ФПК.

5. Оценить особенности гестационных изменений МПП кровотока допплерометрическим методом в основной и контрольной группе.

6. На основании полученных результатов допплерометрического исследования разработать способ диагностики начальных нарушений МПП кровотока.

7. Реогистерографическим методом оценить особенности маточного кровотока в основной и контрольной группе и выделить диагностические критерии степени тяжести нарушения маточного кровотока.

8. Разработать и внедрить систему профилактики ПГИП с учетом времени возникновения и степени тяжести нарушений гемодинамической системы мать-плацента-плод.

Научная новизна

Впервые гемодинамические нарушения, лежащие в основе развития ПГИП, рассматривались с позиций системного подхода. Изучались гестационные преобразования центрального (ЦТ матери) и периферического звена единой ГС МПП в соответствии с пятью этапами становления и функционирования анализируемой системы, которые соответствуют периодам развития ФПК.

Для оценки функционального состояния МП кровотока впервые использовано одновременное применение двух различных, но дополняющих друг друга методов исследования: допплерометрического и реогистерографического.

Впервые доказано, что дезадаптационные изменения ГС МПП формируются на всех этапах развития ФПК с преимущественным поражением МП кровотока на ранних сроках беременности, ЦТ матери - в конце второго триместра, ПП кровотока - в третьем триместре.

Установлена взаимосвязь гемодинамических изменений ЦТ матери и мозгового кровотока плода, а также их связь с показателями состояния плода и морфологией плаценты.

Впервые представлены параметры адаптационных преобразований ЦТ матери, МП и ПП кровотока в соответствии с пятью этапами функционирования ГС МПП. Кроме того, представлены прогностические критерии начальных нарушений всех звеньев ГС МПП в соответствии с пятью этапами становления и функционирования единой гемодинамической системы.

Впервые предложены диагностические критерии для индивидуальной оценки адекватности адаптационных изменений ЦТ матери на протяжении беременности (Патент на изобретение № 2221481 от 20.01.2004г). Разработана прогностическая таблица ранней диагностики нарушений гестационной адаптации ЦТ матери с учетом исходного эу-, гипо- и гиперкинетического типов на всех этапах функционирования ГС МПП.

Положения, выносимые на защиту

1. ПГИП являются результатом нарушения становления и функционирования единой ГС МПП с ранних сроков беременности, а также несостоятельности взаимосвязи основных ее звеньев, включающих ЦТ матери и МПП кровоток.

2. Выраженность ПГИП зависит не только от степени тяжести нарушений 1111 кровотока, но и от длительности антенатального пребывания плода в условиях гестационной дезадаптации ГС МПП.

3. Оценка гестационной трансформации ЦТ матери, общего маточного, МП кровотока в первой половине беременности является основной динамического контроля и мерой профилактики ПГИП.

4. Поэтапная диагностика нарушений МПП кровотока во второй половине беременности способствует раннему выявлению ПГИП и определению тактики ведения беременности и родов.

5. Предложенная система прогнозирования, ранней диагностики и тактики ведения беременных снижает перинатальную заболеваемость и смертность гипоксически-ишемического генеза в 1,5-2 раза.

Практическая значимость

В данной работе приведена оценка функционирования ГС МПП при неосложненной беременности и при развитии ПГИП в соответствии с 5 этапами развития ФПК. Разработаны способы диагностики начальных нарушений центральных и периферических звеньев ГС МПП, предложен комплекс профилактических мероприятий по снижению частоты и тяжести ПГИП.

Впервые представлен комплекс диагностических критериев, косвенно характеризующих состояние структур МП области на ранних сроках беременности и отражающий степень нарушения инвазии трофобласта и возможного развития первичной плацентарной недостаточности (ПН). На основе полученных данных разработан способ прогнозирования степени тяжести первичной ПН по параметрам иммунного статуса матери и анатомо-функциональным показателям беременной матки на сроке 8-9 недель (патент на изобретение № 2292552 от 27.01.2007г.).

Впервые использован новый методологический подход к оценке степени тяжести гемодинамических нарушений в MI Ш комплексе, позволяющий учитывать выраженность компенсаторно-приспособительных возможностей ПП кровотока.

Впервые обосновано значение не только количественных, но и качественных показателей гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком. С учетом полученных результатов предложен способ индивидуальной диагностики начальных нарушений Ml 111 гемодинамики по данным допплерометрического исследования (патент на изобретение № 2193864 от 11.09.2000г), а также разработана собственная шкала оценки степени тяжести гемодинамических нарушений МПП кровотока.

Впервые разработан способ диагностики начальных нарушений маточного кровотока во 2 половине беременности по данным РГГ исследования (Решение о выдаче патента на изобретение №. 2006113875/14(015080) от 17 апреля 2007). При анализе реогистерограмм использовался новый подход с определением объемного кровотока в спиральных артериях (СА) по специально разработанной программе для электронных вычислительных машин (Программа определения параметров реограмм, номер государственной регистрации: 50200600940 от 15.06.2006г).

Разработаны критерии прогноза степени тяжести ПГИП, основанные на комплексной оценке ЦТ матери, МП и ПП кровотока в 3 триместре беременности и доказана их эффективность.

Впервые на принципах системного подхода и системного анализа состояния всех звеньев общей ГС МПП разработано поэтапное ведение беременных группы высокого перинатального риска, начиная с 1 триместра и до конца беременности.

Предложен комплекс профилактических мероприятий по профилактике ПГИП на протяжении всей беременности, основанный на индивидуальном подходе и оптимальном ведении родов с учетом степени тяжести нарушения МПП кровотока и прогноза септических осложнений (патент на изобретение № 2268000 от 20.01.06).

Разработанные способы прогнозирования и ранней диагностики нарушений ЦТ матери и МПП кровотока в соответствии с этапами становления и функционирования ГС МПП являются реальной помощью практическому здравоохранению в повышении качества оказания медицинской помощи беременным и новорожденным и позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 2 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные внедрены в работу акушерских отделений городских роддомов № 1, 4 и 6 г. Курска, а также используются при проведении практических и лекционных занятий по акушерству со студентами 4 и 6 курса, ординаторами и интернами ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ.

Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ по проблеме «Диагностика состояния плода в пре-, анте-, интра- и постнатальном периодах» под номером государственной регистрации 01.200.203165 и совместной работы с Уральским НИИ ОММ «Разработка оптимальных перинатальных технологий охраны репродуктивного здоровья» (договор № 01/001/003 с 28.06.2001 до 28.06.2006 года).

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского государственного медицинского университета (1999), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (2000, 2001, 2003, 2005 2006, 2007), областного

Общества врачей ультразвуковой диагностики (2001, 2002, 2004, 2006, 2007), на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003, 2006, 2007), на 6-ой Поволжской научно-практической конференции (2000), 2 Российском форуме «Мать и дитя» (2000), 5 Российском форуме «Мать и дитя» (2003), 7 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2005), 9 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2007), конкурсе инновационных технологий торгово-промышленной палаты г. Курска (2004). В конкурсе стендовых докладов на 6-ой Поволжской научно-практической конференции материалы диссертации оценены вторым призовым местом, на II Российском форуме «Мать и дитя» - первым призовым местом и премией им. Н.Ф. Филатова, на V Российском форуме «Мать и дитя» - вторым призовым местом.

Автор принимал участие в выполнении всех подготовительных, основных этапов работы и анализе полученных результатов. Лично автором проведено клиническое, ультразвуковое, допплерометрическое, эхокардиографическое исследование, он участвовал в проведении морфологического исследования плацент, решении вопроса о выборе времени, способа и метода родоразрешения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ, - 13, получено 7 патентов на изобретения, 1 свидетельство об отраслевой регистрации разработки на программу для электронных вычислительных машин по определению параметров реогистерограмм.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 303 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений, разработанные методы прогнозирования, обсуждение полученных результатов,

ВЫВОДЫ

1. В группу риска перинатальных гипоксически-ишемических повреждений входят беременные с вегето-сосудистой дистонией, артериальной гипертензией, гипокинетическим типом центральной гемодинамики, с хроническими аутоаллергическими экстрагенитальными заболеваниями, воспалительными заболеваниями гениталий, травмой эндометрия, нарушениями менструальной и детородной функции.

2. Прогностическими критериями риска возникновения перинатальных гипоксически-ишемических повреждений на ранних сроках беременности являются: клинико-эхографические симптомы угрожающего выкидыша, снижение гестационной иммуносупрессии при одновременном повышении уровня ФНО-а, провоспалительных цитокинов и НК-клеток, а также повышение локального гипертонуса матки с одновременным снижением интенсивности маточного кровотока на 20%, уровня В-ХГЧ в 1,5-2 раза до 35 -45 тыс. МЕД/мл и увеличения ПАМГ-1 в 2 раза до 22,8±4,7 нг/мл.

3. Центральная гемодинамика матери при неосложненной беременности характеризуется ростом объемных показателей кровотока и снижением общего периферического сосудистого сопротивления в соответствии с 5 этапами развития фето-плацентарного комплекса. Диагностическими критериями адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики на сроке 28-30 недель (конец 3 этапа) считается прирост минутного объема на 30,0-35,0% у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типами и на 20,0-25,0% - у беременных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики.

4. Диагностическими критериями дезадаптационных изменений центральной гемодинамики являются: в конце 3 этапа (28-30 недель) снижение прироста минутного объема до 20% у беременных с исходным гипокинетическим типом и до 30,0% у беременных с эу- и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики; укорочение периода максимальных гемодинамических нагрузок (4 этап) на 2-3 недели до 32-33 недель; снижение минутного объема и повышение общего периферического сосудистого сопротивления накануне родов (5 этап) до исходных значений в начале беременности.

5. Адаптационные изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока характеризуются сохранением гемодинамического равновесия между маточно-плацентарным и плацентарно-плодовым кровотоком на фоне динамического гестационного увеличения интенсивности кровотока всех сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса. Гемодинамическое равновесие маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в динамике неосложненной беременности подтверждается значениями показателя ИР MA/ИР АП в пределах 0,73 - 0,78 отн.ед.

6. Начальные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока проявляются в виде нарушения гемодинамического равновесия между маточно-плацентарным и плодово-плацентарным кровотоком. Диагностическим критерием начальных нарушений маточно-плацентарного кровотока является увеличение значений показателя ИР MA/ИР АП свыше 0,8 отн.ед.

7. Диагностическими реогистерографическими критериями нарушения маточного кровотока являются: снижение кровенаполнения матки на 20,0% и более; повышение резистентности маточных артерий крупного, среднего и мелкого калибра; замедление кровотока в межворсинчатом пространстве; затруднение венозного оттока.

8. Степень тяжести нарушения маточного кровотока определяется разностью между величиной артериального притока крови и выраженностью застойных явлений в межворсинчатом пространстве, а также нарушением венозного оттока.

9. Совокупность предложенных способов прогнозирования ПГИП и этапная коррекция нарушений функционального состояния центрального и периферического звена ГС МПП позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 1,5-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для решения поставленной цели - снижения перинатальной смертности и более важного аспекта - снижения перинатальной заболеваемости гипоксически-ишемического генеза необходимо во время беременности выделять группу перинатального риска и проводить комплекс профилактических мероприятий, направленный на коррекцию выявленных нарушений ГС МПП на всех этапах ее развития и функционирования.

Оптимальными сроками беременности, для проведения первого клинико-лабораторного обследования пациентов, следует считать 8-10 недель гестации. Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования беременных следует оценить адекватность течения первого этапа формирования ГС Ml 111, а также провести эхокардиографическое исследование для определения исходного эу-, гипер-или гипокинетического типа ЦТ.

Из скрининговых методов рекомендовано проводить абдоминальное эхографическое исследование матки. По результатам первого ультразвукового исследования можно выделить группу риска развития первичной ПН. Для оценки степени тяжести первичной ПН рекомендовано провести дополнительное исследование: допплерометрическую оценку кровотока в двух МА, иммунологическое исследование сыворотки материнской крови, определение уровеня гормона 13-ХГЧ и белка ПАМГ-1.

Клиническими проявлениями патологического течения первого этапа формирования ГС МПП является самопроизвольный ранний выкидыш, в различных стадиях своего проявления. Анамнестическими факторами

260 i, высокого перинатального риска можно считать: возраст моложе 17 лет и старше 35 лет; неблагоприятные социально-бытовые условия; экологически опасное воздействие внешней среды; вредные • привычки (алкоголь, курение, наркотики); обострение хронических заболеваний или впервые возникшие острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности; наличие j хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний; осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Высокая частота реализации патологического течения процесса инвазии трофобласта в виде развития первичной ПН у первобеременных, считающих себя здоровыми женщинами, указывает на необходимость использования для выбора групп перинатального риска не только анамнестических данных,1 но и

I' объективных прогностических критериев.

Характерными особенностями физиологического становления ГС 'МПП на 1 этапе считали:

1-клинические симптомы, отражающие благоприятное развитие беременности; I

2-неизмененая эхоструктура матки и плодного яйца;

3-интенсивность кровотока в доминантной МА на 10-15% превышает интенсивность кровотока во 2-й МА;

4-уровень В-ХГЧ соответствует 75658±9892 Мед/мл, уровень ПМГ-1 -12,6±3,4нг/мл;

5-гестационная иммуносупрессия матери: повышение уровня СД 8, n ig G в 1,5 раза, снижение СД 16 (НК-кл) в 2,5 раза, а также снижение индекса стимуляции нейтрофилов (ИСН) и показателя СД4/СД8 в 1,3 раза по сравнению i с небеременными женщинами. f

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в 1 триместре беременности проводится индивидуально в зависимости от степени тяжести прогнозируемой первичной ПН.

При прогнозировании легкой степени тяжести первичной ПН рекомендована медикаментозная терапия и лечебно-охранительный режим. На ранних сроках ' предпочтение отдается немедикаментозным методам в сочетании с физиотерапией. Профилактическое лечение включает: 1 -рациональный режим; 2 - диета с большим количеством белка, молочнокислые продукты, творог; 3 - витаминотерапия (прегнавит, неовит, пренатал, матерна, рыбий жир, витамин Е); 4 - метаболический комплекс, фолиевая кислота; 5 - физиолечение (лазерная рефлексотерапия, кислородные коктейли, шейно-лицевой электрофорез с микстурой Павлова, микроволновая терапия околопочечной области в сочетании с ультрофиолетовым облучением, лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация). •

Пациентам,' которым прогнозируется развитие первичной ПН средней степени тяжести, рекомендуется обязательная госпитализация и дополнительное исследование гемостаза, верификация 2-3 методами заболеваний, передающихся половым путем, а также выявление антифосфолипидного синдрома по наличию антител к волчаночному антикоагулянту. Прежде, чем проводить терапию, направленную на сохранение беременности в данной группе, необходимо убедиться в правильности развития эмбриона и ЭЭС. Сохранение беременности «во чтобы то ни стало», интенсивная терапия, в том числе и гормональная, может увеличить число неблагоприятных прогнозов для плода, повысить число гипоксически-ишемического повреждения ЦНС плода и новорожденного.

Пациенткам с тяжелой степенью первичной ПН помимо тщательного дополнительного обследования в обязательном порядке рекомендуется расширенная пренатальная диагностика хромосомной патологии и врожденных пороков развития плода, а при необходимости легкая симптоматическая терапия. Прогностически благоприятные исходы беременности у пациенток с третьей степенью тяжести первичной ПН, как правило, возможны только после тщательной прегравидарной подготовки.

Комплексную оценку гестационной трансформации ГС МПП на втором этапе целесообразно проводить после завершения второй волны инвазии трофобласта на сроке беременности 17-20 недель. На данном этапе наиболее важным является оценка формирования маточно-плацентарного кровотока. Прогностическими критериями физиологического течения беременности следует считать: -неосложненное течение первого и второго триместров беременности (отсутствие клинических симптомов угрожающего позднего выкидыша); -раннее становление (15-17 недель) полноценного 2-фазного пуповинного кровотока.

В группу высокого перинатального риска следует объединить беременных с первичной ПН второй и третьей степенями тяжести, а также ранее не обследованных пациенток, имеющих клинические проявления рецидивирующей угрозы прерывания беременности. Помимо общепринятого обследования беременным группы риска рекомендовано провести, визуальное УЗИ для исключения внутриутробного инфицирования (ВУИ), допплерометрическую оценку интенсивности кровотока в МА и АП.

Прогностическими критериями нарушения ГС МПП на втором этапе считали: 1-клинические и эхографические симптомы рецидивирующей угрозы I прерывания беременности; 1

2-позднее становление (после18-19 недель) 2-фазного пуповинного кровотока.

I I

Для успешной коррекции МП кровотока при повышенном тонусе матки необходимо уточнить этиологические причины развившейся патологии. Для исключения формирования ПН инфекционного генеза рекомендовано провести i | дополнительное обследование с включением данных УЗИ беременной матки, «С» реактивного белка, уровня белка ПАМГ-1.

Профилактическое лечение ПГИП проводится в сроки 18-22 недели в

11 течение 2 недель: 1 - препараты, вызывающие расширение сосудов в МПП комплексе со снижением тонуса и резистентности сосудистой стенки (эуфиллин 0,15-2 раза в сутки, но-шпа 0,4 - 3 раза в сутки, папаверин 0,2 - 3 раза или в свечах на ночь, магнеВб по 2 таблетки - 3 раза в сутки); 2 - средства, вызывающие релаксацию матки и влияющие на маточно-плацентарный кровоток (гинипрал 0,25мг - 2 раза в день, бриканил 0,125 г - 2 раза в день, партусистен 0,25 мг - 2раза в день); 3 - препараты, улучшающие реологию крови (трентал 0,01 г - Зраза в день, курантил 0,025 г - 3 раза в день, компламин 0,15 г - 3 раза в день, аспирин 0,075 г в сутки); 4 - средства, нормализующие газообмен, трофическую и транспортную функции плаценты (антиоксиданты, • глютаминовая кислота 0,5 г - 3 раза в 'день, мембраностабилизаторы, эссенциале 2 капсулы - 3 раза в день);. 5 -иммунокорректоры (спленин 2,0 в/м 1 раз в сутки, виферон по 150000ЕД в I свечах 2 раза в сутки); 6 - препараты, нормализующие биоэнергетику клетки-метаболическая терапия (рибофлавин 0,05 г - 2 раза в день, липоевая кислота 0,05 7-2 раза в день, пантотенат кальция 0,2 г - 3 раза после еды, рибоксин 0,2 - 3 раза в день). , '

При подтверждении ВУИ помимо токолитической терапии необходимо I проводить комплексное лечение ВУИ, пиелонефрита, кольпита. >

Оптимальным сроком обследования беременных на третьем этапе функционирования ГС МПП считали 28-30 недель.

В группу риска включали беременных с выявленными нарушениями МПП кровотока на втором этапе, а также пациенток с патологией сердечнососудистой системы (вегето-сосудистая дистония, гипотоническая болезнь, артериальная гипертензия), исходным гипоюшетическим типом ЦТ, гестационными проявлениями воспалительных заболеваний моче-половой системы. Основными клинико-эхографическими проявлениями осложненного течений беременности считали: угрожающие преждевременные роды, задержку внутриутробного развития плода (ЗРП), ВУИ.

Из дополнительных методов исследования на сроке беременности 28-30 недель рекомендовали проводить эхокардиографическую оценку адекватности адаптационной трансформации ЦТ, РГГ определение соответствия объемного маточного кровотока сроку гестации и допплерометрическую оценку гемодинамического равновесия МП и ПП кровотока. ; t

Прогностическими критериями нарушения становления ГС МПП на третьем этапе считали: i !

1- клинические симптомы ЗРП, многоводия, ВУИ, рецидивирующей угрозы прерывания беременности;

2- неадекватные гестационные изменения ЦТ матери (прирост МО менее

35% у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦТ, прирост МО менее 25% у беременных с исходным гипокинетическим типом ЦТ); :

3- неустойчивое гемодинамическое равновесие между МП и ПП кровотоком, показатель ИР MA/ИР АП>0,75±0,3 отн.ед. i ■ I

4- начальные нарушения МП кровотока, выявленные РГГ методом. Профилактическое лечение пациенток, проводится в соответствии с общепринятыми принципами профилактики гестоза и ПН (седативные средства, антиагреганты, реолитики, токолитическая терапия, коррёкция гиповолемии, актовегин, инстинон, сернокислая магнезия) в течение 2-4 недель. Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МП и ПП кровотока, морфологические нарушения в плаценте. Для I улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических! и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжения их кислородом в комплексе профилактической терапии используют антиагреганты (трентал, курантил). Оптимизация гемодинамики и газообмена обеспечивается за счет применения сосудорасширяющих препаратов и спазмолитиков, особенно у беременных с артериальной гипертензией. С этой целью назначают антагонисты кальция (коринфар, верапамил, лекоптин). Для обеспечения достаточной антиоксидантной защиты и поддержания функции клеточных мембран используют витамин Е, аскорбиновую кислоту. С целью I поддержания функции печени, в условиях возрастающей на нее нагрузки, целесообразно применять эссенциале форте. Для стимуляции энергетических и обменных процессов назначают блок метаболической терапии (витамин В6, фолиевую кислоту, микроэлементы). ' I

В динамике третьего триместра (четвертый и пятый этапы функционирования ГС МПП) из дополнительных методов исследования

N I рекомендуется проводить допплерометрическую Оценку МПП кровотока^ КТГ и на основании полученных результатов исслежлвания определять балльную t оценку антенатального состояния плода. Частота обследования беременных на

• ( протяжении третьего триместра определяется состоянием плода, i i При удовлетворительном состоянии ; плода комплексное обследование I рекомендовано на сроке 35-36 недель и повторно накануне родов. i

При родоразрешении через естественные родовые пути у пациенток необходимо проводить динамическое КТГ исследование в динамике первого и второго периодов родов. При ухудшении состояния плода в первом периоде родов рекомендуется закончить роды операцией кесарево сечение, а во втором периоде - акушерскими щипцами. ; •

При начальных нарушениях состояния плода рекомендовано проводить медикаментозную коррекцию нарушения МПП кровотока в течение 1-2 недель с последующей оценкой эффективности проведенного лечения допплерометрическим и КТГ методами. При нормализации состояния плода динамическое обследование пациенток рекомендовано проводить через 2 недели до конца беременности.

При выраженных нарушениях состояния плода рекомендована интенсивная терапия в течение 3-6 дней с оценкой эффективности лечения на 1, 3 и 6 сутки лечения. При положительном терапевтическом эффекте и наличии первой и второй стадии нарушения МПП кровотока лечение (по принципам лечения хронической плацентарной недостаточности) можно продолжать до срока беременности 35-38 недель. При отсутствии положительного эффекта на медикаментозную терапию ставится вопрос о плановом родоразрешении в течение 6-10 дней. i

При критическом состоянии плод, проявляющееся нарушением МПП кровотока третьей степени тяжести и нарушением сердечного ритма плода рекомендовано экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение после i непродолжительной предоперационной подготовки. i