Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика, диагностика и лечение инфекционных, тромботических и геморрагических осложнений после реконструктивных операций, связанных с применением эксплантатов

направахрукописи

АБДУЛГАСАНОВ РАМИЗ АЛИ оглы

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ, ТРОМБОТИЧЕСКИХ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ЭКСПЛАНТАТОВ

14. 00.44 - сердечно- сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.

Научный консультант:

академик РАМН Л.А. Бокерия Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Матюшенко

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев

доктор медицинских наук И.Ю. Сигаев

Ведущее учреждение: институт Хирургии им. АВ. Вишневского РАМН л Защита диссертации состоится <«^7 •1(4&7('Т?004 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

ЯрмЯ*о

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, Главный научный сотрудник

Д.Ш. Газизова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Значительное место среди болезней системы кровообращения занимают заболевания аорты и магистральных артерий. В РФ в год выполняются около 4,5 тыс. операций по поводу окклюзирующих заболеваний аорто- подвздошно- бедренного (АПБ) сегмента и специфические осложнения остаются ведущими причинами летальных исходов (Л.А. Бокерия и соавт., 2001, АА Спиридонов и соавт., 2003).

После реконструкции АПБ сегмента инфицирование эксплантатов встречается у 1,0 -12% пациентов, сохраняется большая (до 75%) частота ампутаций нижних конечностей (НК) (В.В. Кунгурцев. 1983; Ю.В. Белов и соавт.,1995; П.О. Казанчян и соавт,1997; А.В, Покровский и соавт., 1996; В.Л. Леменев и соавт., 1998;, A. Freyrie, 1992). При этом летальность достигает до 20- 100 % (И. И. Затевахин и соавт., 1998; А. Nevelsten.1997; В. D. Justin et al., 2003). Операции в АПБ сегменте нередко сопровождается тромбозом эксплантата, с частотой от- 6 до 42% (Шехонин Б.В. и соавт., 1995; А.В. Покровский и соавт.,1996). Объем кровопотери при реконструкции аорты и магистральных артерий достигает в некоторых случаях 10 и более литров (А.А. Рагимов и соавт., 1999; И .А. Крапвкин,1999).

На протяжении многих лет для профилактики вышеуказанных осложнений серьезное внимание уделяется созданию новых эксплантатов. Антимикробные, тромборезистентные и низкопористые текстильные эксплантаты в РФ и СНГ серийно не производятся. Зарубежные низкопористые эксплантаты, герметичны, но не содержат в своем составе каких-либо антимикробных, антитромботических препаратов, также не доступ-

ны большинству отечественных ангиохирургических клиник (А А. Спиридонов и соавт., 2002; Л.А. Бокерия, 2003). Разработка подобных антимикробных эксплантатов для нашей страны очень важно еще и в аспекте снижение затрат на лечение ангиохирургических больных. В связи с этим возникла необходимость разработать, испытать, внедрить в клиническую практику новые, экономически выгодные, антимикробные, тром-борезистентные и низкопористые отечественные эксплантаты «БАС-ЭКС» (Бокерия- Абдулгасанов- Спиридонов эксплантаты).

Цель работы

Поиск путей уменьшения частоты инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений и летальности, усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения этих осложнений, улучшение результатов реконструктивных операций за счет применения новых антимикробных, тромборезистентных, низкопористых эксплантатов "БАСЭКС".

Задачи работы

1. Изучить частоту инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений при применении различных традиционных и модифицированных эксплантатов.

2. „ Определить ведущие причины, факторы риска инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений в реконструктивной ангиохирургии и разработать адекватные пути их профилактики и лечения.

3. Выявить наиболее ранних клинических, гематологических, иммунологических признаков для прогнозирования специфических осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

4. Изучить эффективность консервативных и оперативных методов лечения при инфекционных осложнениях и разработать наиболее рациональную тактику ведения этих больных.

5 Разработать рабочую классификацию инфекционных, тромботи-ческих осложнений после реконструктивных операций с применением эксплантатов, усовершенствовать алгоритм профилактики, диагностики и лечения осложнений, связанных с имплантацией эксплантатов.

6. Подобрать различные антимикробные, антитромботические и герметизирующие композиции, изучить их совместимость и эффективность, разработать новую многостадийную технологию для длительной фиксации и пролонгированного выделения лекарственных препаратов из модифицирующего покрытия.

7. Создать новые антимикробные, тромборезистентные и низкопористые эксплантаты в зависимости от их назначения.

8. Изучить антимикробность, тромборезистентность, герметичность, физико-химических и биологических свойств покрытий in vitro, in vivo и в клинике,

9. Определить сроки биодеградации модифицирующих покрытий, кинетику выделения антимикробных, тромборезистентных и герметизирующих лекарственных препаратов из модифицирующего покрытия эксплантата.

10. Определить иммунологический статус и реологические параметры крови у больных до и после имплантации эксплантатов "БАСЭКС".

11. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения эксплантатов "БАСЭКС" в клинике.

Научная новизна Впервые на большом клиническом материале (914 больных) анализированы основные причины, факторы риска специфических осложнений, разработаны пути их профилактики, ранней диагностики и лечения. Впервые разработаны новые отечественные антимикробные, тромборезистентные, низкопористые эксплантаты «БАСЭКС»,

проанализированы результаты их применения. Также анализированы непосредственные, отдаленные результаты применения различных традиционных эксплантатов. Доказано, антимикробность, тромборе-зистентность, низкопористость эксплантатов "БАСЭКС" in vitro, in vivo и в клинике. Покрытие эксплантата "БАСЭКС* полностью деградирует в организме от 6 до 8 недель. При применении эксплантатов «БАСЭКС» частота инфицирование эксплантатов снизилась до 0%. Впервые изучена роль-важного маркера бактериальной инфекции про-кальцитонина (ПКТ) в ангиохирургии. Впервые в стране изучена этиология, патогенез, профилактика и лечение «периэксплантатной реакции» (ПР). Разработаны рабочие классификации инфекционных и тромботических осложнений. Впервые описан ранний признак при, инфицировании забрюшинной части эксплантатов (Анналы хирургии, 2001).

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику эксплантатов «БАСЭКС» и разработанного комплекса мероприятий позволяют уменьшить инфицирования эксплантатов, даже при глубоком инфицировании послеоперационной раны в течение 6-8 недель до 0%, снизить количества ампутаций НК, сократить интраоперационную кровопотери в среднем на 350 + 80 мл, а в ряде случаев отказаться от использования донорской крови, сократить средние сроки лечения больных на 8 + 2 дней, добиться значительного экономического эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту

Достичь герметичности эксплантатов возможно с помощью биоде-градируемым покрытием. Герметизирующее покрытие без антимикробных компонентов не повышает бактериорезистентность эксплантата к инфекции. Антимикробность эксплантата повышаются при соз-

дании комбинации коллагена с АБ препаратами. Разработанная технология позволяет добиться антимикробности, антитромбогенности, герметичности эксплантата. Эксплантат "БАСЭКС" обладает хорошими эксплуатационными свойствами и вживляемостью.

Внедрение результатов в практику

Эксплантаты «БАСЭКС» в настоящее время по лицензии МЗ РФ серийно производятся в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты исследований используются в повседневной практике отдела ангиологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН, в учебном процессе при обучении студентов, курсантов, ординаторов, аспирантов.

Эксплантаты "БАСЭКС" прошли успешные клинические испытания в ВНЦХ РАМН, в институте Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ЦССХ II! ЦВКГ им. А.В. Вишневского МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН, в Центральной больнице ЦБ РФ, Кемеровском ССЦ и других клиниках РФ, ближнего зарубежья. В настоящее время в различных клиниках успешно выполнено более 4000 операций с использованием эксплантатов "БАСЭКС".

Апробация работы

Положения и результаты исследования доложены на 1,11,111, IV, V,VI, VII, VIII, IX Всероссийских съездах сердечно- сосудистых хирургов, 1,11,111, IV, V.VI, VII, VIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, на конференции "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1995), объединенной конференции отделений и лабораторий Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ А.Н. Бакулева (Москва, 26 февраля 2004г.), других Всероссийских и международных конференциях.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 67 работы, в том числе 15 статей в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, содержит 305 страниц машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 53 рисунками. Библиофафия содержит 156 отечественных и 290 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая характеристика материала

Для решения поставленной цели и задачи нами был проведен анализ результатов операций у 15 собак и 914 оперированных больных с заболеваниями аорты и артерий в отделении артериальной патологии НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН с 1987 г. по 2002 год. Заболеваниями АПБ сегмента страдали больше больные мужского пола, от 41 до 60 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Этиологическим фактором у 706 (97,1 %) больных был атеросклероз, у 10 (1,4%) НАЛ , у 5 (0,7%) постэмболическая окклюзия (ПЭО), у 6 (0,8%) гипоплазия. У 545 (75%) имелись различные сопутствующие заболевания. ИБС наблюдалась у 411 (56,5%) пациентов, нарушения ритма сердца у 41 (5,6% %), поражение клапанного аппарата у 17 (2,3 %), артериальная гипертензия у 200 (27,5%), поражение брахиоцефальных артерий у 59 (8,5%). По классификации Fontaine R. - Покровского А.В. I ст. ишемия НК наблюдалась у 43 (5,9%) больных, НА у 59 (8,1%), II Б у 421(57,9 %), III у 98(12,1%), IV у 89 (13,5 %) Во время первичных операции у 481 (66,2%) больных проксимальный анастомоз с аортой был наложен по типу "конец в конец "(КК), у 246 (33,8%) "конец в бок" (КБ) Дистальный анастомоз с бифуркацией ОБА по типу КБ был сформирован в 86,9 % случаях, у остальных больных с бифуркацией ОБА по типу КК. У 65 (9,4%) больных дистальный анастомоз с ГБА был наложен по типу КК после профундопластики (ПП). Одновременная реконструкция АБ и БП зонь» (АББП, АББШ + БПШ) была выполнена 39 (5.6%) больным. Отдаленные результаты операций в АПБ сегмента были изучены у 596 (85,8%) больных.

Методы исследования

Прокальцитониновый тест(ПКТ). Определение концентрации ПКТ плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Gmb H, Berlin, Germany). Для иммунохемилю-минесцентного исследования использовали 20 мкл плазмы больного. Тест выполняли в течение 2 ч с конечным счетом результатов на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic® Lite II, «Bayer».

Сцинтиграфия с мечеными аутолейкоцитами (СМЛ). СМЛ осуществляли на «Дайна - камере - 2» фирмы «Picher» (США). В случа-

ях инфицирование эксплантата отмечалась большая активность меченых лейкоцитов в области инфекции.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах: "Picher LSC 7000" фирмы "Hitachi" (Япония) с конвексными датчиками 3.5 и 5 MHz, "Sonos 1000" фирмы ."Hewllett Pakkard" (США) со спектральными датчиками 2.5, 3.5, 7.5 и 10 MHz, допплерофафичесжии спектральный анализатор "Vasoflow-3c" фирмы "Sonicaid" (Великобритания).

Дуплексное сканирование_ выполнялось на аппаратах "Picker LSC 7000" фирмы "Hitachi" (Япония) с конвексными датчиками 3.5 и 5 MHz, и "Sonos 1000" фирмы "Hewlett Pakkard" (США) с секторальными датчиками 2.5, 3.5 и 5 MHz.

Компьютерная томография_ была выполнена на аппарате "Tonoscan-CH" фирмы "Phillips" (Нидерланды).

Результаты исследований подвергнуты биометрической обработке. При статистической обработке вычислялись средние арифметические величины, средняя ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t- критерию Стьюдента, различия считали статистически значимыми (достоверными) при Р < 0,005 (вероятность в пределах больших чем 95%).

Результаты современных методов исследования Прокальцитониновый тест (ПКТ) в ранней диагностике инфекционных осложнений ПКТ- тест использовался у 39 больных. Пациенты условно были разделены на 2 фуппы. I фуппу составили 21 больных с поверхностным, II 18 с глубоким нагноением послеоперационной раны. Для сравнительной оценки параллельно были изучены и другие показатели (табл.1.).

Таблица 1

Результаты основных лабораторных исследований (п= 39)

Лабораторные показатели Группы больных

1 группа (п=» 21) II фуппэ (п= 18)

Лейкоциты, »10"/л 9.5 ± 4,55 15,21 * 8,12*

СОЭ, мм 1 ч 44.14 ±21,82 48,45 ±16,8в*

ЛИИ, ед 4,51 3,41 8,6 ± 6,64*

СРБ, мм 3,41± 0,91 5,88 ♦ 0,68

ПКТ, нг/мл 0,55 ±0,84 2,27 »3.62-

'Достоверность различий между группами (р <0,05)

У всех пациентов уровень ПКТ до и во время операции был < 0,5 нг/мл. Через 6- 8 ч. после операции отмечалось умеренное (до 1,5 нг/мл) повышение уровня ПКТ у всех больных. Количество лейкоцитов имело тенденцию увеличению у всех больных через 6 ч после операции. Уровень СРБ начал повышаться только через 24 ч. после операции и достиг до максимума на 2-ые сутки. Результаты изучения ПКТ и других лабораторных показателей представлены в таблице 1. В I группе отмечалось умеренное повышение ПКТ. Только у одного пациента с нагноением ла-паротомной раны до эвакуации гноя наблюдалась умереннзя гилер-кальцитонинемия (ГКЭ) (2,5 нг/мл), у остальных уровень ПКТ имел субнормальные значения.

Более выраженная ГКЭ выявлена у больных во II группе и в среднем составил 5,1 +1,5 нг/мл. У больных во II группе степень увеличения ПКТ отражала тяжесть инфекционного процесса и максимальную концентрацию ПКТ наблюдали до санации инфекционного очага -5,21±1,88 нг/мл (2,55 - 9,82 нг/мл). У 5 больных после санации ран и АБТ уровень ПКТ в течение 24- 48 ч. снижался до субнормальных или нормальных цифр (< 1,5 нг/мл). У одного больного с забрюшинной флегмоной была отмечена более выраженная ГКЭ (26,2- 21,4 нг/мл). После са-

п

нации забрюшинного пространства уровень ПКГ через 48 часов снизился до 1,6 — 1 ,2 нг/мл. При выписке больного уровень ПКТ нормализовался (0,4 нг/мл). У 2 пациентов умерших от сепсиса наблюдалась выраженная ГКЭ (29,1 и 24,1 нг/мл).

Таблица 2.

Показатели ПКТ и других лабораторных исследований различных

группах

Повторные операции, многокомпонентная терапия у умерших пациентов не привела к снижению ГКЭ по сравнении с выздоровевшими больными (1, 4 ±1,6 нг/мл) (р<0,05). Уровень ПКТ на фоне лечение снижался только у выживших больных. При анализе данных умерших больных выявлено, что клиническому улучшению состояния пациента всегда предшествует снижение концентрации ПКТ и отсутствие снижения показателей ПКТ на фоне адекватного лечения, имеет серьезное прогностическое значение. Стойкая ГКЭ в течение 48- 72 часов на фоне адекватной АБТ всегда предсказывает тяжелое течение и плохой прогноз инфекционного процесса, также неэффективность АБТ или хирургической санации очага. Во II группе степень ГКЭ коррелировала со степенью интоксикации и тяжестью состояния пациентов (р<0,05).

Изучение ПКТ у больных с гладким послеоперационным течением показало умеренное повышение (< 1,5 нг/мл) ПКТ у всех через 6 - 8 ч. после операции и в течение 48 ч. и на 4 сут. после операции уровень ПКТ снизился до нормальных и субнормальных цифр (< 1,0 нг/мл). При сравнительном анализе чувствительность и специфичность ПКТ теста в прогнозировании развития инфекционного процесса превосходили другие клинические и лабораторные показатели - температура тела, лейкоцитоз, ЛИИ, СОЭ и СРВ Результаты сравнительного анализа представлены в табл.2.

Между показателями СРБ, ЛИИ, иммуноглобулинов, ЦИК, количество лейкоцитов, степенью выраженности инфекционного процесса не имелась никакой достоверной корреляции. Эти показатели оказались малоинформативными и не имели важного значения в диагностике и прогнозирование инфекционных осложнений.

Таким образом, ПКТ- тест является более информативным, чувствительным методом в диагностике, прогнозирование и лечение послеоперационных инфекционных осложнений. Повышение ПКТ > 5 нг/мл и отсутствие снижение его уровня на фоне лечения является достоверными признаками развитие инфекционных осложнений.

Результаты сцинтиграфии с аутологическими мечеными лейкоцитами (СМЛ) в ранней диагностике инфекционных осложнений

Из 12 больных с инфицированием послеоперационной раны после реконструкции АБ сегмента у 11 (91,7%) СМЛ точно указала на инфицирование периэксплантатного пространства. У одного пациента с инфильтратом раны отмечалось нечеткое накопление РФП в проекции эксплантата. СМЛ у многих больных позволяла избегать повторных операций. В нашем материале у 5 больных с поверхностным нагноением, инфильтратом, некрозом, лимфореей раны при СМЛ отсутствие накопления меченых лейкоцитов в эксплантате позволило продолжить местную и общую АБТ без удаление эксплантата. Консервативные мероприятия привели к выздоровлению всех больных и в отдаленном периоде отсутствуют признаки инфекции.

СМЛ еще у 3 больных выявила воспалительный процесс в проекции эксплантатов Однако, количественная характеристика накопления меченых лейкоцитов в этих областях была менее 10 %. Этим пациентам под контролем ПКТ, УЗИ успешно была проведена терапия и все больные выздоровели без повторных операций. Эти примеры наглядно показывают возможности СМЛ в ранней диагностике инфицирование эксплантата и контроль за проведением целенаправленной АБТ.

Таким образом, отсутствие накопления меченых лейкоцитов в эксплантате позволяет продолжить интенсивную терапию без удаления

эксплантата.

Периэксплантатная реакция (ПР)

ПР после операций наблюдалась у 14 (1,9%) больных в виде безболезненного или умеренно болезненного жидкостного, инкапсулированного образования по ходу эксплантата. У двух (13,3%) пациентов ПР осложнилась инфицированием эксплантатов. Оба пациента погибли от профузного кровотечения. ПР по всей длине эксплантата без признаков воспаления наблюдалась у 10 (66,7%) больных. У 5 (33,3%) больных ПР была хорошо отграничена в виде кисты. После удаления кист больные выздоровели. Частичное удаление эксплантата при ПР выполнено 4 больным с хорошим эффектом. У двух больных эксплантат был заменен эксплантатом из другого материала. За срок наблюдения от 2 до 5 лет рецидив болезни не наблюдается. В двух случаях выполнено полное удаление эксплантата без его замены. Одному больному производилась ампутация НК из-за КИНК, у другого удаление эксплантата без замены не привело к КИНК и после консервативного лечения, через 3 мес, ему выполнено ПБ шунтирование эксплантатом из другого материала с хорошим эффектом. Еще у одного больного опорожнение жидкости не привело к успеху и только после удаления старого эксплантата пациент выздоровел. Одному больному выполнено пункционное опорожнение жидкости с промыванием полости антисептиками и введением склерозирующего препарата с хорошим эффектом. Трем больным проводилась рентгенотерапия с хорошим эффектом. У всех пациентов удалось ликвидировать осумкованную жидкость и добиться выздоровления. Двое больных из-за небольших размеров образований, отсутствия особых жалоб и из-за тяжелых сопутствующих заболеваний не были оперированы. Наблюдение за больными в течение 5 лет не показало прогрессирования ПР. В сроки от 3 до 64 мес. рецидива болезни

не обнаружено у 13 (86,7%) больных Гематологические, иммунологические, гемостазиологические, бактериологические показатели у всех больных без инфицирования эксплантата были в пределах нормы.

Этиология ПР до сих пор еще неясна. По нашим данным, основным патогенетическим фактором является неадекватное "вживление" эксплантата в окружающие ткани, нарушение герметизма его стенки, трансмуральная фильтрация плазмы. Также нельзя исключить роль механической травмы - постоянная травматизация окружающих тканей пульсирующим эксплантатом По нашему мнению, ПР является прединфекционным состоянием с угрозой инфицирования эксплантата При ПР должна применятся активная тактика с полной или частичной заменой эксплантата из другого материала. С помощью рентгенотерапии нам удалось у 3 (20,0%) пациентов ликвидировать ПР и добиться выздоровления. При инфицировании эксплантата больным показаны экстраанатомические операции. Попытка консервативного лечения может рассматриваться только у больных с высоким риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При рецидиве ПР показана радикальная операция с заменой эксплантата.

Профилактика ПР: по возможности укрытие эксплантата не подкожной жировой клетчаткой, а другими близлежащими тканями; не расширять показания к экстраанатомическим операциям; эксплантаты желательно провести вдоль естественного хода артерий.

Таким образом, ПР редкое, непрогнозируемое, прединфекционное осложнение, требует пристального внимания всех клиницистов и подлежит дальнейшему детальному изучению.

Инфицирование эксплантатов

Инфицирование традиционных эксплантатов в АБ сегменте возникло у 17 (2,3 %) больных У 70,6% пациентов инфицировались экс-

плантаты «ПТГО- Север». У 7(1,0%) пациентов при использовании эксплантатов "БАСЭКС* послеоперационный период осложнился глубоким нагноением послеоперационных ран без их инфицирования. Раннее инфицирование эксплантатов отмечалось у 13 (76,5 %). позднее у 4 (23,5 %) больных при использовании традиционных эксплантатов. Сроки возникновения инфицирования эксплантатов представлены на рис.2.

||аД

Рис.2. Сроки возникновения инфицирования эксплантатов

Инфицирование традиционных эксплантатов у 49,0% больных возникло в течение 2 недель, у 24,0% - от 1 до 3 мес, у 10,0% - от 3 мес. до 1 года, у 16,9% через 1-4 года после первичной операции. У 73% больных инфицирование возникло до 3 мес. С поздним инфицированием АБ эксплантатов из 4 у 3 (75%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде имелись различные раневые осложнения и по нашему мнению, у всех больных инфицирование эксплантатов произошло ин-тра или в ближайшем послеоперационном периоде. Микроорганизмами при инфицировании эксплантатов явились стафилококки (41,2%), кишечная (17,6%), синегнойная (17,6%) палочки, стрептококки (5,9%), клебсиеллы (5,9%) и различные микробные ассоциации (17,6%). Инфицирование ран у 26(3,6%) больных сопровождалось длительной лимфо-реей. Инфильтрат, периэксплантатная гематома, антибиотикорезистент-

ный мочевой синдром, стойкая гипертермия более 6 суток, значительное повышение уровня ПКГ плазмы (>10,0 нг/мл), увеличение ЛИИ явились наиболее ранними симптомами инфицирования забрюшинной части эксплантата..

Таблица 3.

Результаты различных лечебных мероприятий

Виды печения К-ао 6-х Результаты лечения

Рецидив инфекции Смерть Выписан

с амлута- без ампута- с ампута- без ампута-

Консервативные методы при инфицировании традиционных эксплантатов 4 1(25,0%) 1 (25,0%) 3(75,0.%)

Консервативные методы при использовании эксплантатов «БАСЭКС» 7 - 7(100%)

Гемостатические швы 2 2(100%) 1 (50,0%) - 1 (50.0%) -

Полное удаление эксплантата без ' реваскуляриэа-ции 2 1 (50,0%) 1 (50.0%)

Полное удаление эксплантата с повторной ревасгу-ляриэацией 2 1 (50.0%) 1 (50,0%) 1 (50.0%)

Частичное удаление эксплантата с повторной ре-васкупярмзафей 5 2 (40,0%) 2(40,0%) 1(20.0%) 1(20,0%) 1(20,0%)

Частичное удаление эксплантата 6«* повторной реваскуляризации 2 2(100%)

Всего.... 24(100%) 6(25,0.%) 6(25,0.%) 1 (4.2%) 6 (25,0.%) 11 (45,5 %)

Диагностическая ценность УЗИ, АГ, КГ, ЯМР при инфицировании эксплантатов оказалась низкой Из 17 больных лишь у б (29,4%) данные УЗИ позволили установить диагноз до развитии инфицирования'экс-плантатов. При лечении 17 больных были использованы практически все из пропагандируемых методов Результаты использованных методов при лечении 17 больных с инфицированием традиционных эксплантатов и 7 глубоким нагноением ран при применении эксплантатов «БАСЭКС» представлены в табл. 3.

Консервативное лечение проводилось 4 (23,5%) больным с частичным инфицированием эксплантатов на бедре без бактериемии и привлечения анастомозов в процесс. Из 4 у 3 (75,0 %) больных был получен хороший результат с купированием инфекционного процесса. У одного (25%) пациента консервативные мероприятия не привели к успеху и после ампутации наступила смерть. Глубокое нагноение раны на бедре при использовании эксплантата «БАСЭКС» произошло у 7 больных. После консервативных мероприятий, санации периэксплантатного пространства, миопластики, наложения вторичных швов все больные выздоровели. Через 3 года у одного пациента произошел тромбоз одной бранши АББШ из—за прогрессирования атеросклероза. В течение 4 - 5 лет рецидива инфекционного процесса нет.

Гемостатические швы у 2 пациентов не привели к успеху и обоим больным была выполнена ампутация. Один больной умер от, интоксика-ции-В 2 (11,8%) случаях из-за тяжелого состояния больных выполнено полное удаление эксплантата с прошиванием аорты и артерий Во время операции умер один пациент. Другой больной после ампутации был выписан домой Полное удаление эксплантата и подключично - бедренное шунтирование выполнено двум больным После операций у одного

пациента произошло инфицирование ЭАШ, и была выполнена ампутация НК. У другого пациента через несколько часов после операции наступил тромбоз ЭАШ с развитием КИНК. После ампутации пациент умер от полиорганной недостаточности. Частичное удаление эксплантата с повторной реваскуляризацией выполнено 5 (29,4%) больным.- Повторные операции спасли только двух (40,0%) больных. Позже один из этих пациентов перенес ампутацию по поводу тромбоза шунта. Реин-фекция эксплантатов наблюдалась у 2 (40,0%) больных, которым была выполнена ампутация. Трое больных (60,0%) погибли от интоксикации: Частичное удаление эксплантата без повторной реваскуляризации у 2 больных сопровождалась КИНК и ампутацией НК. После операций больные остались живыми. Рецидив инфекции наблюдался у 35,3% больных. Госпитальная летальность составила 41,2%. Ампутация была выполнена 12 (70,6%) пациентам.

Нами не отмечено достоверной прямой корреляции между возрастом больных и частотой инфицирование эксплантатов (р >0,05). Частота инфицирование эксплантата находилась в прямой зависимости от ранних тромбозов и кровотечений в послеоперационном периоде. Из 17 больных у 6 (27,3%) в течение 24- 48 ч. после операции выполнены повторные вмешательства по поводу тромбоза или кровотечения. У 710 больных не имевших инфекции эксплантата, ранние повторные операции выполнялись только у 60 (8,2%) пациентов (р <0,01). Не подтвердилась роль длительного предоперационного периода, прогностическая ценность ЛИИ, СОЭ, СРБ, число лимфоцитов, ценность соотношения-фракций Т-лимфоцитов, содержание альбумина. Достоверных различий в иммунологическом статусе у больных с глубоким инфицированием и без него не получено. Установлена важная роль поверхностного инфи-

цирования ран, периэксплантатной гематомы, медиального доступа к бедренным артериям, длительной лимфореи, длительность операции

Динамическое изучение ПКГ, СМЛ позволяло, вполне объективно оценить степень риска развития инфекции эксплантатов Профилактическая АБТ, особенно у больных с КИНК имеет важное значение, предотвращает инфицирование эксплантатов Профилактика повторных, особенно экстренных вмешательств в раннем послеоперационном периоде должна проводиться в дооперационном периоде Дооперацион-ный период требует всестороннего обследования больных для определения операбельности, выбора оптимального вида, объема операции, особенно при МЭОП Полноценная предоперационная информация позволяет значительно сократить частоту послеоперационных осложнений и количество повторных вмешательств

По нашим данным, при. инфицировании эксплантатов ни один из пропагандируемых методов лечения не дает полной гарантии купирование инфекционного процесса, и это катастрофическое осложнение требует разработки более надежных профилактических мероприятий Профилактические мероприятия (использование эксплантатов "БАСЭКС, рациональное применение АБТ,.активная хирургическая тактика) позволили снизить частоту инфицирования эксплантатов до 0%

Таким образом, меры профилактики должны быть основаны на проведении местных (исключение травматизации, соблюдение асептики, антисептики, профилактика кровопотери) и общих (2-х, 3-х дневный курс со стандартной АБТ при использовании эксплантатов «БАСЭКС», 3-4-дневный курс лечения бактерицидными препаратами широкого спектра действия в до, интра- и послеоперационном периоде) мероприятий

Ранние тромбозы эксплантатов АПБ сегмента

Ранние тромбозы наблюдались у 20 (2,8%) больных. При сравнении различных эксплантатов АБ сегмента между группами достоверных различий не отмечается (р >0,01). Конфигурация проксимального анастомоза и тип эксплантата не влияли на частоту раннего тромбоза (р>0,01). Ранний тромбоз из 20 больных у 18 (90,0%) возник при анастомозе по типу КБ с ОБА. Основными причинами у 19 больных (95%) ранних тромбозов явились технические и тактические ошибки. Все 20 больных с ранними тромбозами были повторно оперированы. Хорошие результаты были получены у 18 (90%) больных. Двум больным (10,0 %) выполнена ампутация НК.

Таким образом, ранние тромбозы эксплантатов после реконструктивных операций АПБ сегмента являются довольно серьезными осложнениями, требуют повторные операции и профилактические меры тром-ботических осложнений должны быть комплексными.

Поздние тромбозы эксплантатов АПБ сегмента и результаты хирургического лечения

Одновременный тромбоз обеих бранш наблюдали у 12 (5,0%) больных, одной бранши у 230 (95,5%). Тактические и технические ошибки явились причинами тромбоза в 12 случаев, гиперкоагуляционные состояния в 11, эмболии в 6, сдавленна эксплантата различными образованиями в 2, гемодинамические нарушения в 3, ложные аневризмы анастомозов в 7. Инфицирование, структурные изменения эксплантата привели к тромбозу у 12 больных. При повторных операциях у всех больных были выявлены признаки прогрессирования атеросклероза или гиперплазии интимы анастомозов. Поздние тромбозы у 3 (0,4%) больных наступили из-за неправильного выбора места наложения проксимального анастомо-

за, у 2 (0,3%) превышения показаний к расширенной операции, у 3 (0,4%) из-за формирование конкурирующих шунтов в разные сроки. Исходный гиперкоагуляционный синдром явился причиной тромбоза у 2 (0,3%), гемостатическая терапия у 2 (0,3%), остро возникшие гиперкоагуляцион-ные состояния у 4 (0,6%), острая дегидратация организма у 2 (0,3%). обильный прием спиртного у одного пациента. У 6 (0,9%) пациентов причинами тромбоза эксплантатов были эмболии, у одного (0,1%) травма эксплантата, у двух (0,3%) сдавление эксплантата миомой матки и инфильтратом сигмовидной кишки, у двух (0,3%) длительное пребывания за рулем, у двух (0,3%) перегиб эксплантата. Тромбоз у трех (0,4%) больных наступил из-за кратковременной остановки кровообращения и снижения АД, у 7 (2,9%) ложной аневризмы анастомозов, у 2 (0,8%) инфицирования эксплантата, у одного пациента из-за дилатации эксплантата с пристеночным тромбозом.

При сравнении видов эксплантата, способ наложения проксимального анастомоза статистического различия не обнаружили. Выявлено, что этиологический фактор также не влияет на возникновение поздних тромбозов (р<0,05). Формирование дистального анастомоза с ГБА и одновременное выполнение БПШ при поражении ПБА значительно снижает частоту отдаленных тромбозов (р<0,05). Одним из ведущих факторов в генезе поздних тромбозов является распространенность и "многоэтажность" поражения, которая статистически достоверно влияет на частоту тромбозов (р<0,01).

Повторные операции выполнены 242 больным. Трансфемораль-ная тромбэктомия (ТФТЭ) из бранш эксплантата в сочетании с другими вмешательствами выполнена 193 (79,8%) больным. У 181 больных ТФТЭ была выполнена с одной, у 12 с обеих сторон. При тромбиро-

ваннных аневризмах дистальных анастомозов выполнено 7 операций. Резекция неинфекционных аневризм дистальных анастомозов с тромбозом эксплантата выполнена 5 больным, инфекционной этиологии 2 пациентам. У 4 больных операции выполнены с одной, у 3 с двух сторон. ТФТЭ с одновременным БПШ выполнена 14 больным, причем с одной стороны у 12, с двух у 2. Повторные АББШ и АБШ выполнены 12 больным, в том числе одному пациенту от нисходящей грудной аорты В отдаленном периоде ампутация НК выполнена 98 (16,4%) больным. Благодаря повторным операциям удельный вес ампутаций резко снизился: Количество сохраненных конечностей составило 498 (83, 6%) (рис.3.). Согласно нашим результатам, причина поздней окклюзии многофакторная и как правило к тромбозу эксплантатов приводит сочетание нескольких факторов. При этом, достоверных различий в отдаленной проходимости между традиционными эксплантатами в АБ позиции не существует. Однако, кумулятивная проходимость эксплантатов "БАСЭКС" при реконструкции АБ сегмента недостоверно лучше (р>0,001).

I I } ( ) ( 1 I « и и а и ки

1уи »ЯРИПИПИП »^ш

Рис. 3. Уровень сохранения НК после реконструкции АПБ сегмента

Конфигурация проксимального анастомоза не влияет на раннюю и отдаленную проходимость эксплантата. Более хорошие показатели отдаленной проходимости оказались при наложении дисгального анастомоза с ГБА при окклюзии ПБА и артерий голени. Отдаленная проходи-

мость после АББШ при проходимой ПБА была выше, хотя и недостоверно, чем при ее окклюзии Одновременная реконструкция АБ и БП зоны (АББШ+ БПШ) улучшает раннюю и отдаленную проходимость эксплантатов, особенно при применении аутовены для БПШ. Самые плохие отдаленные результаты были у больных, которым при БПШ использовались эксплантаты «ПТГО- Север». Подобные эксплантаты все тромби-ровапись к концу 1-2-го года. Несмотря при МЭОП реконструкция только АБ зоны сопровождалась "резидуальной" ишемией НК, одномоментные вмешательства выполняли только в случае КИНК.

Одномоментные АБ и БП реконструкции в сочетании с ПП по показанию при МЭОП на фоне рациональной АБТ и антитромботической "защиты" значительно повышают проходимость эксплантатов, предупреждает их инфицирование Постоянный прием аспирина (50-100 мг в сутки) статистически достоверно повышает кумулятивную проходимость эксплантата, уменьшает частоту инфаркта миокарда, ишемического инсульта и летальности.

Предоперационная оценка состояние миокарда и головного мозга помогает в выявлении больных, которым первично необходимо выполнять операции на коронарных или брахиоцефальных артериях. Однако, при ишемии НК IV стадии, какая операция должна выполнятся в первую очередь зависит от многих факторов. Традиционная и интраоперацион-ная АГ в сочетании с УЗИ методами являются высокоинформативными процедурами и использование этих методов позволило значительно уменьшить количество ошибок в последние годы.

Таким образом, операции на АПБ зоне продлевают жизнь больным, значительно улучшают качество жизни, снижают частоту ампутаций. Значительная часть поздних тромбозов эксплантатов по нашему мнению обусловлена с неадекватным отбором больных, нарушением

методики выполнения оперативных вмешательств Повторные операции позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у более 75% пациентов, повышают кумулятивную проходимость эксплантатов

Отдаленные результаты операций АПБ сегмента

Отдаленные результаты операций АПБ сегмента были изучены у 596 (82,0%) больных В отдаленном периоде умерло 214 (35,9%) больных Летальность изучена через 1, 3, 5 и 10 лет. Уровень выживаемости через 12 мес составил - 89,5 %, через 3 года - 86,2%, через 5 лет -78,5%, через 10 лет - 64,2% (рис.4.) От 30 дней до 12 мес погибло 63 (10,5%) больных, до 3 лет 20 (3,4%), до 5 лет 45 (7,6%), до 10 лет 86 (14,4%) Кардиальные осложнения явились причиной смерти в 73 (34,1 %) случаях, осложнения связанные с тромбозом, инфекцией эксплантата, ложных аневризм анастомозов в 46 (21,4 %), онкологические заболевания в 39 (18,2%), ОНМК в 36 (16,8%), разными причинами в 12 (5,8%) У 8 (3,7%) пациентов причины смерти установить не удалось

12145(719 10 Вфмя * том « моивяп мкржцм

Рис.4. Уровень выживаемости после реконструкции АПБ сегмента

Отдаленные результаты операций зависели от степени поражения коронарных и брахиоцефальных артерий. Проходимость эксплантатов АПБ сегмента изучена через 1, 3, 5, 10 и 15 лет (рис.5.). Первичная проходимость через 12 мес составила - 88,1%, через 3 года - 79,2%,

через 5 лет - 71,4%, через 10 лет - 62,2%, через 15 лет- 56,1%. При анализе типа формирования проксимального анастомоза достоверных различий не выявили (р <0,01).

Рис.5. Кумулятивная проходимость эксплантатов после первичных операций

Изучение взаимосвязи между уровнем наложения дистального анастомоза на проходимость эксплантата показало, что при поражении ПБА формирование анастомоза с ГБА частота тромбозов статистически достоверно ниже, чем при анастомозах с ОБА по типу КБ. При формировании анастомоза с ОБА на фоне поражения ПБА результаты операций достоверно хуже (р< 0,01). Это связано с образованием "слепого мешка" в начальных отделах ПБА предрасполагающего к апозиционному росту тромба с последующей тромбозом эксплантата. При формировании анастомоза с ГБА по типу КК создаются лучшие гемодинамические условия, чем при анастомозе КБ. Одновременное выполнение АББШ + БПШ, особенно с использованием аутовены значительно повышает отдаленную проходимость эксплантатов (р<0,01). При МЭОП с поражением ПБА и артерий голени проходимость эксплантата статистически достоверно ниже, чем в группе больных без поражения этих зон (р>0,01) Поясничная СЭ приводит к снижению частоты отдаленных тромбозов, составляя 48,8% 10-му году наблюдения. Послеоперационная анти-тромботическая терапии значительно улучшает результаты операций. У

больных постоянно принимающих аспирин (50 - 100 мг в сутки) 15- летная проходимость даже на фоне стеноза дистальных анастомозов 1,4 раза выше (р<0,01).

Неинфекционные геморрагические осложнения при реконструкции

АПБ сегмента

Кровотечение с значительной кровопотерей в интра- и ближайшем' послеоперационном периоде наблюдалось у 18 (2,5%) больных. Геморрагические осложнения были обусловлены у 2 (11,1%) пациентов с ят-рогенным повреждением НПВ, у 1 (5,6%) подвздошных вен, у 3 (16,7%) соскальзыванием лигатур из поясничных артерий, у 1 (5,6%) из верхней брыжеечной вены, у 7 (38,9%) дефектом анастомозов. Выраженная артериальная гипертензия явилась причиной кровотечении из анастомозов у 5 (27,8%) пациентов У 4 (22,2%) больных истончение стенки артерии после ЭАЭ привело к кровотечению. Причиной кровотечения у 2 (11,1%) больных явилось соскальзывание лигатур из мелких артерий, у 3 (16,7.%) выраженная гипокоагуляция, у одного высокопористый некачественный эксплантат. Из- за применение высокопористых эксплантатов гематома наблюдалась у 4 (22,2 %) больных, гемоперитонеум у 7 (38,9%) Кровотечение у 16 (88,8%) больных привело к образованию пе-риэксплантатной гематомы При сравнении используемых высокопористых и низкопористых эксплантатов "БАСЭКС" оказалось, что при применении высокопористых эксплантатов частота геморрагических осложнений и объем интраоперационной кровопотери выше (от 145 до 245 мл)

Средняя интраоперационная кровопотеря при АББП с пластикой начальных отделов бедренных артерий составила 950 ± 110мл, с ауто-гемотрансфузией - 480+130 мл, при резекции суб-, интер - или инфраре-нальной АБА с бифуркационным протезированием (шунтированием)

средняя кровопотеря составила 1120 ± 180 мл, со средним возвратом -650 ± 130 мл. При резекции АБА с АББП -1380±210 мл, средний возврат составил 780±160 мл, при резекции АБА с АББШ или АББП с пластикой 2-х ветвей аорты и начальных отделов бедренных артерий кровопотеря составляла 1430±390 мл, средний возврат - 840±190 мл. При АБА и подвздошных артерий (без пластики ветвей) общая интраоперационная кровопотеря составляла 1160±360 мл, средний возврат - 640±210 мл. АПБП с пластикой одной ветви аорты (почечная или НБА) сопровождалось кровопотерей 1200±360 мл, со средним возвратом - 740±220 мл, при пластике 2-х и более ветвей -13901340 мл со средний возвратом -760±180мл.

Для ранней диагностики кровотечений использовали активное дренирование периэксплантатного пространства, также широко применяли УЗ методы исследования. При интенсивном поступлении крови по дренажам, обязательно в экстренном порядке исключали нарушение свертываемости крови, передозировку антитромботических препаратов и проводили коррекцию системы гемостаза.

При кровотечениях повторно было оперировано 18 больных. Ге-мостатические швы на анастомозы наложены 7 (38,8%) больным, прошивание, перевязка кровоточащих сосудов выполнено 11 (61,1 %). У 12 (66,7%) пациентов из-за гематомы возникло инфицирование эксплантатов. Кровотечение было причиной летальности у 2 (0,3%) больных.

Кровосберегающие мероприятия (использование эксплантатов "БАСЭКС", аппаратов аутогемотрансфузии, электрокоагуляции), отказ от переливании донорской крови предотвращают геморрагические, постге-мотрансфузионные осложнения.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКСПЛАНТАТОВ «БАСЭКС»

С 1996 по 2002 гг. эксплантаты "БАСЭКС" были использованы у 12 собак и 312 больных с приобретенными и врожденными заболеваниями аорты и артерий Оперированные больные мужчины (269- 86,2 %) и женщины (43-13,8%) в возрасте от 12 до 78 лет (средний возраст 56±6,4 года). У 72,1% больных этиологическим фактором был атеросклероз, у 0,6% НАА, у 21,5% врожденные заболевания, у 1,9 % аневризмы инфекционной этиологии, у 1,3 % травмы сосудов в условиях инфицированной раны, у 2,6% другие причины. Эксплантаты были использованы у 181 больных для реконструкции грудной, грудобрюшной, брюшной аорты, у 6 при аневризмах инфекционной этиологии, у 3 при заболеваниях бра-хиоцефальных артерий, у 132 при заболеваниях АПБ сегмента, в том числе у 35 с КИНК

С 1996 по 2002 гг. из 132 больных у 4 (3,0 %) из-за тактических и технических ошибок наступил ранний тромбоз эксплантатов АПБ сегмента В отдаленном периоде тромбоз эксплантатов наступил у 8 (6,1%) больных из-за прогрессирования атеросклероза. У 124 больных (93,9 %) сохраняется хорошая проходимость эксплантатов Поверхностное нагноение раны наблюдалось у 15 (11,4%) больных У 7 (5.3%) больных послеоперационный период осложнился глубоким нагноением послеоперационной раны После санации, дренирования раны и наложения вторичных швов у всех больных наступило выздоровление, заживление послеоперационных ран без признаков инфицирования эксплантатов Через 3-4 года после операции рецидив инфекции нет, эксплантаты функционируют. Длительный хилоторакс наблюдался у 6 (4,5%), инфицированный гидро- и гемоторакс у 2 (0,6%) больных После консервативных мероприятий ни в одном случае инфицирования эксплантатов

"БАСЭКС" не произошло. После операций умерло 18 (5,7 %) больных. От острой сердечной, легочной, почечной недостаточности умерло 15 больных, от перитонита двое, от профузного кровотечения один.

По нашему мнению, кумулятивная проходимость, составляющая 93,9%"за семилетний период, без инфицирования эксплантатов (0%) является благоприятным показателем по сравнению с другими сериями исследований. Если при применении традиционных эксплантатов инфицирование последних составило 2,2 %, то использование эксплантата "БАСЭКС" частоту подобных осложнений снизило до 0 %.

Таким образом, эксплантаты «БАСЭКС» антимикробны, тромбо-резистентны, герметичны, инертны, апирогенно, значительно снижают интра- и послеоперационную кровопотерю, аллогемотрансфузию, экономически выгодны (низкая стоимость) и могут широко применяться в реконструктивной ангиохирургии.

ВЫВОДЫ

1. Причины инфицирования традиционных эксплантатов многофакторны и основными факторами являются; инфильтраты ран (81,3%), длительная лимфорея (70,6%), поверхностные нагноения (65,0%), шелковые лигатурные свищи (59,3%), периэксплантатная гематома (33,9%), повторные, особенно экстренные операции (27,3%), краевые некрозы кожи (27,1%), интраоперационная кровопотеря более 1,5 л с массивной. аллогемотрансфузией.

2. Стойкая гипертермия более 5 суток, повышение уровня ПКТ более 10,0 нг/мл, увеличение ЛИИ, местные проявления воспаления являются наиболее ранними признаками инфицирования эксплантатов. При инфицировании забрюшиннои части эксплантата самым ранним признаком является «антибиотикорезистентный мочевой синдром».

3. Значительное повышение (>5-10 нг/мл) концентрации ПКТ после операции является достоверным признаком развитие инфекционных осложнений, отсутствие снижение его уровня в течение 48- 96 ч , на фоне АБ терапии с высокой вероятностью - предсказывает тяжелое течение, плохой прогноз инфекционного процесса, неэффективность терапии или хирургической санации инфекционного очага. Нормальные показатели ПКГ, СМЛ при подозрении на инфицирование эксплантата с высокой долей вероятности позволяют продолжить интенсивную АБ терапию без повторного оперативного вмешательства 4 Самыми надежными методами профилактики инфицирования эксплантатов являются использование эксплантатов «БАСЭКС», рациональная, многокомпонентная АБ терапия бактерицидными препаратами, интраоперационные кровосберегающие мероприятия. Использование этих мероприятий сокращает курса АБ терапии на 4-5 дней и длительность нахождения больного в стационаре на 8 + 2 дней.

5. Показатели СОЭ, ЛИИ, СРБ, иммуноглобулинов, ЦИК, количество лейкоцитов являются малоинформативными и не имеют важного диагностического и прогностического значения при инфицировании эксплантатов.

6. Модифицирующее покрытие эксплантата «БАСЭКС» полностью деградирует в течение 6- 8 нед. и эксплантат сохраняет свою бактерире-зистентность, тромборезистентность, герметичность в течение биоде-градиции.

7 СМЛ является высокоинформативным методом и у 91,7 % больных позволяет установить диагноз. Стойкая гипертермия с наличием пе-риэксплантатной жидкости являются абсолютными показаниями к экстренному проведению СМЛ для верификации диап-юза.

8. Результаты предоперационного комплексного обследования позволяют оценить операбельность больных, объективно определить показания, противопоказания к операциям, выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства. Результаты первичных операций зависят не только от тактических, технических ошибок, прогрессирова-ния основного заболевания, также от послеоперационной антимикробной и антитромботической терапии.

9. Кровосберегающие мероприятия (использование эксплантатов "БАСЭКС, аппаратов аутогемотрансфузии, электрокоагуляции), отказ от аллогемотрансфузии предотвращают геморрагические, постгемотранс-фузионные и инфекционные осложнения.

10. При МЭОП результат реваскуляризации через ГБА зависит от состояния глубокобедренно- подколенно- берцовых коллатералей Про-фундопластика с включением в кровоток ГБА у большинство (более 85,0%) больных позволяет получить положительный эффект.

11. Эксплантаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны, герметичны, инертны, апирогенно, значительно снижают интра- и послеоперационную кровопотерю, аллогемотрансфузию, экономически выгодны (низкая стоимость) и могут широко применяться в реконструктивной ангиохирургии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение инфекции эксплантатов необходимо выполнять только после динамической СМЛ и определения уровня ПКТ.

2. Пациентам с поздними тромбозами обеих бранш бифуркационных эксплантатов с окклюзией аорты показана открытая ТЭА из аорты тора-кофренолюмботомическим доступом.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

С Петербург

09 300 »«

3. Консервативные методы лечения при инфицировании функционирующего эксплантата могут применятся только у тяжелых больных.

4. Всем больным с КИНК и трофическими изменениями дистальных отделов НК показано использование эксплантатов «БАСЭКС» с рациональной АБТ.

5. Профилактика длительной лимфореи, периэксплантатной гематомы, рациональная, превентивная АБТ снижают риск инфицирования эксплантатов.

6. При окклюзирующих заболеваниях АПБ сегмента у 30% больных отмечается гиперкоагуляционный синдром и в интра-, послеоперационном периоде пациенты нуждаются коррекции этой патологии.

7. При тотальном инфицировании эксплантата показано его полное удаление, а при инфицировании только дистальной его части при ин-тактности анастомозов операцией выбора является резекция инфицированной части эксплантата с ЭАШ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Спиридонов АА, Клионер Л.И., Тутов Е.Г., Амбатьелло СП, Исаева И.В., Абдулгасанов Р.А, Левин В В Опыт применения сосудистых трансплантатов в хирургическом лечении ВРГ // Проблемы сосудистой трансплантологии, Тбилиси, 1990, С. 51

2. Абдулгасанов Р.А., Тутов Е,Г, Ярощук А.С., Прядко СИ. Хирургическое лечение "многоэтажных" окклюзирующих поражений терминальной аорты и артерий нижних конечностей // Тез. докл. 3 Всерос. съезда серд.- сое. хирургов., 17-20 декабря, 1996: М, с. 248.

3. Абдулмеджидов М.Б., Тутов Е.Г., Ярощук АС, Прядко СИ., Шумилина М.В., Горчаков М.Е., Абдулгасанов Р.А. Отдаленные результаты

хирургического лечения больных с тромбоблитерирующими поражениями подключичных артерий.// Там же, с. 127.

4. Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Ярощук А.С., Исаева И.В., Абдулгасанов РА Реконструктивная хирургия висцеральных и почечных артерий у больных с аневризмами аорты.// Там же, с. 243.

5. Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Ярощук А.С., Прядко СИ., Абдулгасанов РА, Чернышев А.И., Гамзаев Н.Р., Фитилева Е.Б., Вради АС. Опыт 2063 реконструктивных операций при хронической ишемии нижних конечностей.// Там же, с. 244.

6: Аракелян B.C., Фитилева Е.Б, Тутов Е.Г., Ярощук А.С., Абдулгасанов РА, Исаева И.В., Прядко СИ., Спиридонов А.А. Факторы риска у больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом, М,1996,с, 8.

7. Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Ярощук А.С. Аракелян B.C., Прядко СИ., Абдулгасанов РА, Исаева И.В., Чернышев А.И. Тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты в сочетании с поражением висцеральных и почечных артерий // Там же, с. 16.

8. Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Ярощук А.С, Фитилева Е.Б., Прядко СИ., Аракелян B.C., Исаева И.В., Абдулгасанов РА, Горчаков М.Е., Чернышев А.И. Опыт 161 операций по поводу аневризм грудной аорты // Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. М, 1996, с. 78.

9. Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Ярощук АС, Аракелян B.C., Абдулгасанов РА, Прядко СИ., Исаева И.В., Чернышев А.И. Пластика висцеральных и почечных артерий у больных с аневризмами аорты // Там же, с. 82.

Ю.Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С., Фитилева Е.Б., Абдулга-санов Р.А., Прядко СИ., Исаева И.В., Мирзаев Б.Т. Поиск новых путей снижения летальности при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты // Там же, с. 87.

И.Абдулгасанов РА, Спиридонов АА, Тутов Е.Г. Тактика хирургического лечения" многоэтажных" окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей.// Тез. докл. I ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва.1997, 19-21 мая, с. 129-130.

12.Спиридонов А.А., Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г, Новикова СП., Кис-линовская Н. Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш. и др. Применение новых отечественных сосудистых эксплантатов при хирургическом лечении заболеваний аорты и ее ветвей.// Там же, с. 114-115.

13 Кислиновская Н.В., Новикова СП., Николашина Л.Н., Абдулгасанов Р.А. Покрытие с пролонгированным выделением лекарств для протезов сосудов.// Там же, с. 137-138.

14.Абдулгасанов Р.А., Спиридонов А.А., Тутов Е.Г. Первый опыт применения новых отечественных сосудистых эксплантатов при хирургическом лечении заболеваний аорты и ее ветвей.// Там же, с. 88.

15.Абдулгасанов Р.А., Спиридонов АА Перший досвад застосувания нових вггчизняних судинних експлантапв при х1рурпчному л1куваны

аорти та и плок// Мат. межд. конф. "Аюуальн! питания сучасно'| х1рургм" посвященной 100-летию со дня рождения проф. О. В. Фе-динця, Ужгород, 18-20 сентября, 1997, С.95.

16.Спиридонов А.А., Тутов Е.Г, Абдулгасанов Р.А., Новикова СП., Кис-линовская Н.В., Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Островская Е.А. Клинические и экспериментальные исследования новых антимикробных, низкопористых и тромборезистентны сосудистых эксплантатов в

реконструктивной ангиохирургии//Анналы хирургии. 1998,№1, С.58-63.

17.Абдулгасанов РА, Тутов Е.Г., Спиридонов АА, Новикова СП., Кис-линовская Н.В. Клинические и экспериментальные исследования новых низкопористых, антимикробных и тромборезистентных эксплантатов в реконструктивной хирургии аорты и магистральных сосудов // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов, Научно- практ. конф. поев, к 100-летию Спб. Гос., Мед. Университета им. И.П. Павлова, Спб, 8-11 декабря, 1997., с 103.

18.Бокерия Л.А., Спиридонов АА Новикова СП., Кислиновская Н. В, Новикова СП., Абдулгасанов Р.А., Сугоняева Н.П., Колединский Д Г. Новые биодефадируемые покрытия для модификации текстильных сосудистых протезов // Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов, Спб, 8-11 декабря, 1997., с. 110.

19..Прядко СИ., Быкова Н.В., Семенов А.П., Гамзаев Н.Р., Абдулмеджи-дов М.Б., Абдулгасанов РА Ложные аневризмы дистальных анастомозов после реконструктивных операций на аорте- бедренном сегменте // Тез. докл. 1 ежегодной сессии НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева, 121 мая, 1997, с. 189.

20.Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Прядко СИ., Ярошук АС, Аракелян B.C., Абдулгасанов РА Современный взгляд на вопросы диагностики и тактики хирургического лечения < сочетанных окклюзирующих поражений висцеральных и почечных артерий// Тез. докл. I ежегодной' сессии НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева/1-21 мая, 1997, с. 129-130.

21 Абдулгасанов РА, Тутов Е.Г., Абалмасов КГ, Морозов К.М.; Фити-лева Е.Б., Федорович АА, Прядко СИ., Гамзаев Н.Р., Нисневич Э.Д. Хирургическое лечение " многоэтажных" окклюзирующих поражений

брюшной аорты и артерий нижних конечностей.// Грудная и сердечно, -сое. хир. 1997.-№ 6 -С.ЗО-33.

22.Спиридонов АА, Тутов Е.Г., Прядко СИ., Абдулгасанов РА, Араке-лян B.C., Гамзаев Н.Р. и др.- Особенности диагностики и лечения ят-рогенных повреждений магистральных артерий и вен//- 6-я (XI) Межд. конф. Росс, об-ва ангиол. и сосуд, хирургов. "Повторные реконструк. операции. Травм, повреждения сосудов. М, 1-3 октября, 1997, с. 197.

23.Тутов Е.Г.. Гамзаев HP., Аракелян B.C., Прядко СИ.; Абдулгасанов Р.А., Абдулмеджидов М.Б., Морозов К.М.; Шумилина М В. Ятрогенные повреждения магистральных артерий и вен в-клинике сердечнососудистой хирургии // Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов. Научно- прак. конф. поев, к 100-летию Спб. Гос, Мед. Университета им. И.П. Павлова, Спб, 8-11 декабря, 1997., с. 146-147.

24. Спиридонов А.А., Абдулгасанов РА, Новикова СП., Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Островская ЭА Профилактика гнойно-септических осложнений в реконструктивной ангиохирургии // Матер. 9-ой (XIII) межд. конференции Росс, общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов, 1998, С. 128.

25.Быкова Н.В., Шумилина М.В., Абдулгасанов РА Результаты восстановительных операций по поводу ложных аневризм дистальных анастомозов после аорто- бедренного шунтирования// Тез. IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 1998, С 135.

26. Спиридонов АА, Абдулгасанов РА, Новикова СП. Островская Э.А., Самсоно'ва Н.Н., Самуилова Д.Ш. Новые отечественные антимикробные эксплантаты в реконструктивной хирургии аорты и ее ветвей // Донецк. 2-й съезд хирургов Украины. 1998, С. 86.

27. Новикова СП., Межнева В.В , А.А. Спиридонов,- РА. Абдулгасанов, Николашина Л.Н., Островская Э.А. Тромборезистентные и антимикробные текстильные сосудистые протезы // Матер. 2-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, май, 1998.С.44.

28. Абдулгасанов РА Новые отечественные антимикробные, тромборезистентные, низкопористые сосудистые эксплантаты в реконструктивной ангиохирургии// Матер. 2-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, май,'1998.с. 43.

29. Бухарин В.А., Спиридонов А.А., Абдулгасанов РА, Тутов Е.Г. Сосудистые эксплантаты с тромборезистентным, антибактериальным и герметизирующим биодеградируемым покрытием в реконструктивной ангиохирургии // Груд, и серд.- сое. хирургия, 1998, N 1, С. 45-51.

30.Тутов Е.Г, Аракелян B.C., Абдулгасанов РА, Чшиева И.В. Случай разрыва брюшной аорты без предшествующей аневризмы //Ангиол. и сосуд, хирургия, 1998, С. 110-112.

31.Тутов Е.Г, Абдулгасанов РА, Гамзаев Н.Р., Чшиева И.В., Прядко СИ., Курочкин В М., Бощян К.Г Случай изолированной патологической извитости и аневризмы брюшной аорты при синдроме Марфана //Грудная и серд. - сосудистая хирургия, 1998, №6, С. 55.

32Абдулгасанов РА, Тутов Е.Г, Новикова СП., АА Спиридонов. Сравнительная оценка инфекционных осложнений аорто- подвздош-но-бедренных реконструкций с использованием традиционных эксплантатов и эксплантатов " БАСЭКС" // Матер. 4-го Всерос. съезда серд. -сое. хирургов, 1998, М, С. 88.

33..Новикова СП., Межнева В.В., Спиридонов АА, Абдулгасанов РА Николашина Л.Н. Характерные особенности сосудистых эксплантатов • БАСЭКС"//Там же, 95.

34. Spiridonov A., Novicova S., Abdulgasanov R., TOUTOV E., New modified vascular grafts in reconstructive vascular surgery // IX International Conference on Modem Materials and Technologies, Florence, Itali, 1998.

35. Быкова Н.В., Шумилина М.В., Абдулгасанов Р.А, Лечение ложных аневризм дистальных анастомозов аорто- бедренных реконструкций //Матер. 4-го Всерос. съезда серд.-сос. хирургов, 1998, М, С. 135.

36.Spiridonov A.A., Toutov E.G., Arakelyan VS., Priadko S.I., Morosov K.M., Abdulghasanov R.A Surgical Treatment of latrogenic Vascular Disturbances In Cardiovascular Clinic. // 9-th Mediterranean Congress of Angiology and Vascular Surgery. -Tel Aviv, Israel, 1999.

37. Абдулгасанов Р.А., Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Гамзаев Н.Р., Чшие-ва И.В., Морозов К.М., Мелкумян А.Л.. Шумилина М.В., Кузовкина А.В. Профилактика инфекционных, тромботических и геморрагических осложнений в реконструктивной ангиохирургии // Матер. 10-й (XVI ) межд. конф. Росс, общества ангиологов и сосудистых хирургов, Кемерово, июнь, 1999, С.З.

38.Абдулгасанов РА Отдаленные результаты реконструктивных операций с использованием эксплантатов "БАСЭКС7/ Матер. 3-ей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, май, 1999.С 59.

39. Абдулгасанов Р.А. Профилактика гнойно- септических осложнений в сосудистой хирургии // Матер. II конференции ассоциации флеболо-гов России, Москва, 1999 .с. 142.

40. Абдулгасанов Р.А. Профилактика инфекционных осложнений в сосудистой хирургии// Матер. 5-го Всерос. съезда сердечно- сосуд, хирургов, Новосибирск, ноябрь, 1999, С.97

41.Абдулгасанов Р.А., Спиридонов АА., Тутов Е.Г., Новикова СП., Межнева В.В., Аракелян B.C., Прядко СИ., Мелкумян А.Л. Новые отечест-

венные эксплантаты в ангиохирургии // Матер. 5-го Всерос. съезда сердечно-сосуд, хирургов, Новосибирск, ноябрь, 1999, С.97.

42. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г, Прядко СИ., Аракелян B.C., Абдулгаса-нов Р.А. Результаты реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных артериях с применением различных типов сосудистых эксплантатов.// Матер. 5-го Всерос. съезда сердечно- сосуд, хирургов, Новосибирск, ноябрь, 1999, С. 114.

43. Спиридонов АД Абдулгасанов Р.А., Новикова СП., Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Островская Э.А. Профилактика гнойно-септических осложнений в реконструктивной ангиохирургии// Мат. 8-ой (XII) Международной конференции Рос. общ. ангиол. и сосуд, хирургов. Запорожье, сентябрь, 1998, с. 128.

44. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г, Абдулгасанов РА, Аракелян B.C., Ko-нысов М.Н., Насыров И.М.Темодинамические изменения при оперативных реконструктивных вмешательствах по поводу аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты// В кн.: Актуальные проблемы хирургии. М., 2000, с. 130-133.

45. Абдулгасанов РА Результаты клинического и экспериментального использования отечественных антимикробных, тромборезистентных и низкопористых эксплантатов «БАСЭКС» в реконструктивной хирургии аорты и артерий// Там же, с. 25- 251.

46.Спиридонов АА, Тутов Е.Г, Абдулгасанов Р.А. Конысов М.Н. Краевая резекция мешковидных аневризм брюшной аорты // В кн: Актуальные проблемы хирургии. М., 2000, с. 130-133.

47.Абдулгасанов РА. Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной ангиохирургии //Мат. 11-ой (XY) Межд. конф. Рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов, М., 2000, С. 1-2.

48. Конысов М.Н., Абдулгасанов Р.А, Мелкумян - Профилактика тромбо-тических осложнений в хирургии окклюзионных поражений брюшной аорты // В кн.: Актуальные проблемы хирургии. М., 2000, с. 247- 250.

49.Спиридонов А,А. , Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г., Конысов М.Н. Сравнительная оценка инфекционных осложнений при реконструкции аорты и ее ветвей с применением различных традиционных эксплантатов и эксплантатов «БАСЭКС» // В кн.: Актуальные проблемы хирургии. М., 2000, с. 137-139.

50.Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Абдулгасанов РА, Аракелян B.C., Ли-шук ВА, Газизова Д.Ш., Конысов М.Н., Насыров И.М. Комплексное мониторирование показателей центральной гемодинамики при оперативных реконструкциях грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты// В кн.: Актуальные проблемы хирургии. М., 2000, с. 133-137.

51. Абдулгасанов Р.А. Результаты 300 реконструктивных операций с использованием новых отечественных эксплантатов "БАСЭКС"// Тезисы докл. VII Всеросс. съезда серд.- сосуд, хирургов.- Москва,2001.-а 81.

52.Абдулгасанов РА. Пятилетний опыт применения новых отечественных эксплантатов "БАСЭКС" в реконструктивной ангиохирургии // Анналы хирургии.-2001.- N2. - С.21-25.

53.Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г. Новикова СП., Островская Э.А., Спиридонов А.А.// Профилактика и лечение гнойно- септических осложнений в реконструктивной хирургии аорто- бедренной зоны с использованием эксплантатов//Анналы хирургии.-2001.- N6. - С.48- 55.

54.Бокерия Л.А., Абдулгасанов РА, Спиридонов А.А., Тутов Е.Г, Новикова СП., Гамзаев Н.Р. Результаты 300 реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях с применением новых отечественных антимикробных, тромборезистентных и низкопористых эксплантатов "БАСЭКС"// Анналы хирургии, 2001 .N6.C. 26- 33.

55.Абдулгасанов Р.А., Новикова СП., Ершова Е.Н., Гамзаев Н.Р. Шестилетний опыт применения эксплантатов "БАСЭКС" в реконструктивной ангиохирургии //Мат. ежегодной, сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2002, с. 55.

56.Абдулгасанов РА, Ершова Е.Н. Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на аорте и магистральных сосудах //Мат. ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, май, 2002, с.56.

57.Абдулгасанов Р.А Периэксплантатная реакция в ангиохирургии Что это такое? // Тезисы докладов VII Всерос. съезда сердечно- сосудистых хирургов.- Москва,2002.-с.88.

58.Абдулгасанов Р.А. Новые отечественные антимикробные, тромборе-зистентные и низкопористые эксплантаты "БАСЭКС" в сосудистой хирургии// Вопросы рекон. и пластической хирургии, 2003,№ 2(5), 24-27.

59.Абдулгасанов Р.А. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г. Профилактика геморрагических осложнений в ангиохирургии с применением эксплантатов// Анналы хирургии, 2002., N3, а 54-60.

60.Абдулгасанов РА Эксплантаты в реконструктивной ангиохирургии: аспекты истории // Грудная и серд.- сое. хирургия, 2002, №4, с.67-71.

61.Абдулгасанов РА, Спиридонов АА Профилактика и успешные случаи лечения инфицированных эксплантатов фуднои и фудобрюшной аорты //Анналы хирургии, 2003, № 5, с.28-34.

62. Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г, Аракелян B.C., Аб-дулгасанов РА, Азарян А.С., Шумилина М.В., Гукасян Л.В. Отдаленные результаты реконструктивных операций у пациентов с аорто-бедренными окклюзирующими поражениями // Мат. IX Всерос. съезда сердечно-сосуд, хирургов, 19-21 ноябрь, 2003, с. 119.

63.Спиридонов А А., Абдулгасанов Р.А., Тутов Ё.Г. Пёриэксллантатная реакция в реконструктивной ангиохирургии с использованием эксплантатов// Грудная и серд.- сое. хирургия, 2003, №1, С. 57-62.

64.Бокерия Л А., Абдулгасанов РА., Спиридонов АА.,Тутов Е.Г., Новикова СП. Семилетний опыт применения новых отечественных антимикробных, тромборезистентных и низкопористых эксплантатов «БАСЭКС» в реконструктивной ангиохирургии // Анналы хирургии, 2003., №2, С. 32-38.

65.Спиридонов А.А., Бузиашвипи Ю.И., Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Аза-рян А С, Абдулгасанов Р.А., Шумилина М В , Гукасян Л В. Влияние ишемической болезни сердца на отдаленные результаты после реконструктивных операций на аорто- бедренном сегменте // Матер. VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, май, 2004.С. 142.

66.Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., A6--дулгасанов Р.А, Азарян А.С., Шумилина М.В., Гукасян Л.В. Результаты хирургического лечения пациентов с окклюзирующими поражениями аорто- бедренного сегмента// (принята в печать)

67. Спиридонов А А., Абдулгасанов РА.Тутов Е.Г.Гамзаев Н Р.,Азарян А.И.,Айгунов Ш.С., Мамырбаев А. Результаты реконструктивных опе раций аортобедренной зоны с применением различных эксплантатов // (принята в печать).

Издательская лицензия ЛР № 065802 от 09.04.98. Подписано в печать 17.05.2004. Усл. печ. л. 2,8125 Тираж 100 экз. Заказ 80.

Отпечатано в типографии ООО «Мультипринт» 121352, г. Москва, ул. Давыдковская, д. 10, корп. 6. Тел.:230-44-17

»1 4 2 37

Значительное место среди болезней системы кровообращения занимают заболевания аорты, аорто-подвздошно-бедренного (АПБ) сегмента и своевременная хирургическая коррекция позволяет сохранить конечность, улучшить качество жизни больного, а подчас и сохранить ему жизнь [1, 15, 52, 113, 145, 242, 285]. В РФ в год выполняются около 4,5 тыс. оперативных вмешательств по поводу окклюзирующих заболеваний АПБ сегмента, что составляет 12 - 14% от числа всех оперативных вмешательств на артериальной системе, и при восстановительных операциях большое значение имеет выбор эксплантата. По данным МЗ и CP РФ, в 2000 г. число реконструктивных вмешательств по поводу окклюзирующих заболеваний АПБ сегмента увеличилось на 5,0% по сравнению с 1999 г. В 13,9% случаев реконструктивные вмешательства были повторными (в 1999 г. 13,4%). С увеличением количество оперативных вмешательств отмечается и рост различных осложнений [17].

В США по поводу окклюзирующих заболеваний АПБ сегмента ежегодно выполняются 62 тыс. ампутаций с экономическим ущербом 9 млрд $ в год. По сведениям Национального центра здравоохранения США, в стране ежегодные потери, связанные с заболеваниями АПБ сегмента, составляют 7,7 млн. человеко-лет рабочего времени. По данным ассоциации сосудистых хирургов США, в стране средняя госпитальная летальность после реконструкции АПБ сегмента от различных осложнений в среднем в 1997 г. составила 3,3%, в стационарах, где выполнялась более 25 операций, - 2,2% [103,285].

Несмотря на достигнутые успехи в ангиохирургии гнойно-септические, геморрагические, тромботические осложнения по-прежнему остаются ведущими причинами летальных исходов. Частота осложнений нередко достигает 50-70% с летальностью от 3,5 до 100% [1, 2, 15, 29, 30, 42, 111, 131]. Лишь очень немногим клиникам, обладающим большим опытом подобных операций, удалось снизить летальность до 1,5-7% [133, 134,284,289,290, 326, 327].

При инфицировании эксплантатов результаты лечения нельзя признать удовлетворительными, а частота этого осложнения за последние 20 лет не имеет существенной тенденции к снижению. Инфицирование эксплантатов после операций встречается у 1 -12% пациентов, сохраняется большая (до 75%) частота ампутаций НК [31,48,110]. При этом летальность достигает 20- 100 %. Инфекционный фактор в 12-65 % случаев является причиной возникновения ложных аневризм анастомозов [111, 329, 290]. В Европейских странах лечение сепсиса, в том числе ангиогенного, требует примерно трехнедельной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70 000 - 90 000 $ США. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года составляет от 100 000 до 250 000 $ США [125].

Реконструктивные операции нередко сопровождаются тромбозом эксплантата с частотой от 6 до 42%, повторные операции не всегда заканчиваются успехом [52, ИЗ, 155, 156]. У больных с поражением АПБ сегмента часто наблюдается синдром гиперкоагуляции, который у 1-5% больных приводит тромбозу эксплантатов [99, 103], Объем кровопотери, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники при реконструкции АПБС с использованием эксплантатов, достигает в некоторых случаях 10 литров и более и является причиной летальных исходов в 16,6 % [73,116],

Многими авторами [38,41,44,70, 80-82, 86, 88, 89, 111, 113,212,242, 349] были изучены основные причины таких осложнений, как тромбозы, инфицирование эксплантатов, аневризмы анастомозов, кровотечения, доказана целесообразность выполнения различных повторных оперативных вмешательств.

При этом многие вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений как интра-, так и послеоперационного периодов еще далеки от решения и требуют дальнейшей разработки. Также в настоящее время отсутствуют работы, посвященные комплексному рассмотрению данной проблемы.

На протяжении многих лет в нашей стране и за рубежом для профилактики вышеуказанных осложнений серьезное внимание уделяется созданию новых эксплантатов, содержащих антимикробные, антитромбогенные соединения [86, 114, 126, 140, 267, 268, 318, 321]. Результаты использования модифицированных эксплантатов оцениваются положительно, поскольку частота осложнений в данном случае снижается. Однако эти исследования носят преимущественно экспериментальный характер, а ограниченные клинические испытания пока не привели к серийному производству антимикробных, тромборезистентных, низкопористых эксплантатов.

Одним из направлений усовершенствования текстильных эксплантатов с целью снижения хирургической пористости является их модификация биодеградируемыми композициями на основе высокомолекулярных соединений. Преимуществами таких эксплантатов являются: сокращение продолжительности операции, уменьшение объема кровопотери и аллогемотрансфузии, снижение риска посттрансфузионных, иммунологических, гнойно-септических осложнений [114, 126, 140, 149, 283, 321].

Антимикробные, тромборезистентные и низкопористые текстильные эксплантаты в РФ и СНГ не производятся. Низкопористые эксплантаты с биодеградируемыми покрытиями, предлагаемые зарубежными фирмами ("Vascutek", "В. Braun", "Bard" и др.), герметичны, но не содержат в своем составе каких-либо антимикробных и антитромбогенных лекарственных препаратов. В табл.1, даны некоторые характеристики зарубежных и отечественных эксплантатов.

Таблица 1.

Характеристика некоторых отечественных и зарубежных эксплантатов

Фирма-производитель Основа покрытия Срок биодеградации, нед. Цена одного эксплантата

Gore-Tex" (США) Без покрытия - 1200-2300$

Витафлон" (Россия) Без покрытия - 1200-12000 руб.

Vascutek" (Шотландия) Желатин 2-4 200-1100$

В. Braun" (Германия) Желатин 4-8 300-2800 $

Bard" (Испания) Человеческий альбумин Не указан 450-650 $

БАСЭКС (РФ, НЦССХ) Желатин 6-8 1800- 6000 руб.

Как видно из таблицы, не все эксплантаты из-за высокой стоимости не доступны большинству отечественных ангиохирургических клиник. Оснащенность сердечно-сосудистых центров страны высококачественными эксплантатами в настоящее время недостаточна.

До 30% больных, оперированных по поводу огнестрельных ранений артерий, требующих реконструктивных операции, погибают в результате присоединившейся гнойной инфекции из- за отсутствия бактериорезистентных эксплантатов [17].

Разработка подобных антимикробных эксплантатов для нашей страны очень важно, еще и в аспекте снижение затрат на лечение ангиохирургических больных. 4

В связи с этим возникла необходимость разработать, испытать и внедрить в клиническую практику новые, экономически выгодные, антимикробные, тромборезистентные и низкопористые отечественные эксплантаты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Поиск путей уменьшения частоты инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений и летальности, усовершенствования существующих методов профилактики, диагностики и лечения этих осложнений, улучшения результатов реконструктивных операций за счет применения новых антимикробных, тромборезистентных, низкопористых эксплантатов "БАСЭКС".

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений при применении различных традиционных и модифицированных эксплантатов.

2. Определить ведущие причины, факторы риска инфекционных, тромботических, геморрагических осложнений в реконструктивной ангиохирургии и разработать адекватные пути их профилактики и лечения.

3. Выявить наиболее ранние клинические, гематологические, иммунологические признаки для прогнозирования специфических осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

4. Изучить эффективность консервативных и оперативных методов лечения при инфекционных осложнениях и разработать наиболее рациональную тактику ведения этих больных.

5. Систематизировать рабочую классификацию инфекционных, тромботических осложнений после реконструктивных операций с применением эксплантатов, усовершенствовать алгоритм профилактики, диагностики и лечения осложнений, связанных с имплантацией эксплантатов.

6. Подобрать различные антимикробные, антитром ботические и герметизирующие композиции, изучить их совместимость и эффективность, разработать новую многостадийную технологию для длительной фиксации и пролонгированного выделения лекарственных препаратов из модифицирующего покрытия.

7. Создать новые антимикробные, тромборезистентные и низкопористые эксплантаты в зависимости от их назначения.

8. Изучить физико-химические и биологические свойства (антимикробность, тромборезистентность, герметичность) покрытий in vitro, in vivo и в клинике.

9. Определить сроки биодеградации модифицирующих покрытий, кинетику выделения антимикробных, антитромботических и герметизирующих лекарственных препаратов из модифицирующего покрытия эксплантата.

10.Определить иммунологический статус и реологические параметры крови у больных до и после имплантации эксплантатов "БАСЭКС".

11.Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения эксплантатов "БАСЭКС" в клинике.

Основные положения» выносимые на защиту

Достичь герметичности эксплантатов возможно с помощью биодеградируемого покрытия. Герметизирующее покрытие без антимикробных компонентов не повышает бактериорезистентность эксплантата к инфекции. Антимикробность, тромборезистентность эксплантата повышаются при создании комбинации желатина с антибактериальными и антитромботическими препаратами. Разработанная технология позволяет добиться антимикробности, антитромбогенности, герметичности эксплантата. Эксплантат "БАСЭКС" обладает хорошими эксплуатационными свойствами и вживляемостью. Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале (914 больных) анализированы основные причины, факторы риска специфических осложнений, разработаны пути их профилактики, ранней диагностики и лечения. Впервые разработаны новые отечественные антимикробные, тромборезистентные, низкопористые эксплантаты «БАСЭКС», проанализированы результаты их применения. Также проанализированы непосредственные, отдаленные результаты применения различных традиционных эксплантатов. Доказана антимикробность, тромборезистентность, низкопористость эксплантатов "БАСЭКС" in vitro, in vivo и в клинике. Покрытие эксплантата "БАСЭКС" полностью деградирует в организме от 6 до 8 недель. При применении эксплантатов «БАСЭКС» частота инфицирование снизилась до 0%. Впервые изучена роль важного маркера бактериальной инфекции прокальцитонина (ПКТ) в ангиохирургии. Впервые в стране изучена этиология, патогенез, профилактика и лечение «периэксплантатной реакции» (ПР). Разработаны рабочие классификации инфекционных и тромботических осложнений. Впервые описан ранний признак при инфицировании забрюшинной части эксплантатов (Анналы хирургии, 2001),

Практическая ценность работы

Внедрение в клиническую практику эксплантатов «БАСЭКС» и разработанного комплекса мероприятий позволили уменьшить инфицирование эксплантатов даже при глубоком инфицировании послеоперационной раны в течение 6-8 недель до 0%, снизить количества ампутаций НК, сократить интраоперационную кровопотери в среднем на 350 + 80 мл, а в ряде случаев отказаться от использования донорской крови, сократить средние сроки лечения больных на 8 + 2 дней, добиться значительного экономического эффекта.

Благодаря разработанной новой технологии для больных с наличием факторов риска можно изготавливать индивидуальные эксплантаты. Внедрение результатов в практику

Эксплантаты «БАСЭКС» с 1998 г. по лицензии МЗ и CP РФ серийно производятся в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и успешно используются во многих клиниках РФ. Результаты исследований используются в повседневной практике отдела ангиологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, в учебном процессе при обучении студентов, курсантов, ординаторов, аспирантов.

Эксплантаты "БАСЭКС" прошли успешные клинические испытания в ВНЦХ РАМН, в институте Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ЦССХ 3 ЦВКГ им. А.В. Вишневского МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН, в Центральной больнице Центрального Банка РФ, Кемеровском ССЦ и других клиниках РФ, ближнего зарубежья. В настоящее время в различных клиниках успешно выполнено более 4000 операций с использованием эксплантатов "БАСЭКС". Работа основана на 727 клинических наблюдениях с аневризматическими и окклюзирующими поражениями АПБ сегмента, прооперированных в отделении в период с 1987 по 2003 г., также 312 операциях с использованием нового отечественного антимикробного, тромборезистентного, низкопористого эксплантата «БАСЭКС». При выполнении работы нами были использованы архивные материалы: истории болезни, рентгенограммы, АГ, протоколы операций, описание морфогистологических препаратов больных. Все больные, послуживших объектом изучения, нами наблюдались лично,

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность моему научному консультанту, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академику РАМН Jleo Антоновичу Бокерия за руководство, сотрудничество и всемерную поддержку в разработке этой темы.

За предложенную тему и постоянное руководство в работе приношу глубокую благодарность моему учителю, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Алексею Александровичу Спиридонову,

Хочу искренно поблагодарить за сотрудничество в совместной разработке эксплантата «БАСЭКС» лауреата премии правительства РФ, доктора химических наук, профессора Светлану Петровну Новикову.

Также хочу поблагодарить всех сотрудников отдела хирургии магистральных сосудов и ангиологии во главе с их руководителями (профессора Абалмасова Константина Георгиевича, докторов мед. наук Тутова Евгения Григорьевича, Аракеляна Валерия Сергеевича, Пирцхалаишвили Зураба Константиновича).

Приношу благодарность сотрудникам лаборатории химии и технологии (рук. - проф. Светлана Петровна Новикова), экспериментального отделения (руководитель - проф. Михаил Владимирович Соколов), лаборатории клинической микробиологии (рукуководитель - проф. Наталья Владимировна Белобородова), гематологии (руководитель - д.м.н. Наталья Николаевна Самсонова) и других подразделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Причины инфицирования традиционных эксплантатов многофакторны и основными факторами являются; инфильтраты ран (81,3%), длительная лимфорея (70,6%), поверхностные нагноения (65,0%), шелковые лигатурные свищи (59,3%), периэксплантатная гематома (33,9%), повторные, особенно экстренные операции (27,3%), краевые некрозы кожи (27,1%), интраоперационная кровопотеря более 1,5 л с массивной аллогемотрансфузией.

2. Стойкая гипертермия более 5 сут, повышение уровня ПКТ более 10,0 нг/мл, увеличение ЛИИ, местные проявления воспаления являются наиболее ранними признаками инфицирования эксплантатов. При инфицировании забрюшинной части эксплантата самым ранним признаком является «антибиотикорезистентный мочевой синдром».

3. Значительное повышение (>5-10 нг/мл) концентрации ПКТ после операции является достоверным признаком развитие инфекционных осложнений, отсутствие снижение его уровня в течение 48- 96 ч., на фоне АБ терапии с высокой вероятностью предсказывает тяжелое течение, плохой прогноз инфекционного процесса, неэффективность терапии или хирургической санации инфекционного очага. Нормальные показатели ПКТ, СМЛ при подозрении на инфицирование эксплантата с высокой долей вероятности позволяют продолжить интенсивную АБ терапию без повторного оперативного вмешательства.

4. Самыми надежными методами профилактики инфицирования эксплантатов являются использование эксплантатов «БАСЭКС», рациональная, многокомпонентная АБ терапия бактерицидными препаратами, интраоперационные кровосберегающие мероприятия. Использование этих мероприятий сокращает курса АБ терапии на 4-5 дней и длительность нахождения больного в стационаре на 8 + 2 дня.

5. Показатели СОЭ, ЛИИ, СРБ, иммуноглобулинов, ЦИК, количество лейкоцитов являются малоинформативными и не имеют важного диагностического и прогностического значения при инфицировании эксплантатов.

6. Модифицирующее покрытие эксплантата «БАСЭКС» полностью деградирует в течение 6- 8 нед. и эксплантат сохраняет свою бактерирезистентность, тромборезистентность, герметичность в течение биодеградиции.

7. СМЛ является высокоинформативным методом и у 91,7 % больных позволяет установить диагноз. Стойкая гипертермия с наличием периэксплантатной жидкости являются абсолютными показаниями к экстренному проведению СМЛ для верификации диагноза.

8. Результаты предоперационного комплексного обследования позволяют оценить операбельность больных, объективно определить показания, противопоказания к операциям, выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства. Результаты первичных операций зависят не только от тактических, технических ошибок, прогрессирования основного заболевания, также от послеоперационной антимикробной и антитромботической терапии.

9. Кровосберегающие мероприятия (использование эксплантатов "БАСЭКС", аппаратов аутогемотрансфузии, электрокоагуляции), отказ от аллогемотрансфузии предотвращают геморрагические, постгемотрансфузионные и инфекционные осложнения.

Ю.При МЭОП результат реваскуляризации через ГБА зависит от состояния глубокобедренно- подколенно- берцовых коллатералей. Профундопластика с включением в кровоток ГБА у большинство (более 85,0%) больных позволяет получить положительный эффект.

11. Эксплантаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны, герметичны, инертны, апирогенно, значительно снижают интра- и послеоперационную кровопотерю, аллогемотрансфузию, экономически выгодны (низкая стоимость) и могут широко применяться в реконструктивной ангиохирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение инфекции эксплантатов необходимо выполнять только после динамической С МЛ и определения уровня ПКТ.

2. Пациентам с поздними тромбозами обеих бранш бифуркационных эксплантатов с окклюзией аорты показана открытая ТЭА из аорты торакофренолюмботомическим доступом.

3. Консервативные методы лечения при инфицировании функционирующего эксплантата могут применятся только у тяжелых больных.

4. Всем больным с КИНК и трофическими изменениями дистальных отделов НК показано использование эксплантатов «БАСЭКС» с рациональной АБТ.

5. Профилактика длительной лимфореи, периэксплантатной гематомы, рациональная, превентивная АБТ снижают риск инфицирования эксплантатов.

6. При окклюзирующих заболеваниях АПБ сегмента у 30% больных отмечается гиперкоагуляционный синдром и в интра-, послеоперационном периоде пациенты нуждаются коррекции этой патологии.

7. При тотальном инфицировании эксплантата показано его полное удаление, а при инфицировании только дистальной его части при интактносги анастомозов операцией выбора является резекция инфицированной части эксплантата с ЭАШ.