Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Поздние осложнения реконструктивных операций с применением синтетического сосудистого заменителя при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента

На правах рукописи

ТЮКАЧЁВ ВЛАДИМИР ЕЛИЗАРОВИЧ

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО

СОСУДИСТОГО ЗАМЕНИТЕЛЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2005

Научный консультант'

доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Владимир Семенович Баринов доктор медицинских наук, профессор Феликс Владимирович Баллюзек доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Сорока

Ведущее учреждение' Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 06 2005 г в « /5 » часов

на заседании Диссертационного совета Д 208 090 05 в Санкт-Петербургском государственном университете имени академика ИП Павлова по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8, в Зале заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П. Павлова

Автореферат разослан « » ^ 2005 г

Ученый секретарь Диссертационного совета профессор

М О. Мясникова

Непосредственный успех хирургического лечения атеросклеротических аорто-подвздошно-бедренных поражений с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть больных в ближайшие сроки после восстановительных операций. Однако от 14,0 до 50,0% больных, перенесших первичную артериальную реконструкцию, в связи с возникшими местными осложнениями нуждаются в повторных хирургических операциях реконструктивного характера (Артюхина Е.Г., и соавт. 2000; Белов Ю.В., и соавт. 1998; Бойко В.В., и соавт. 2001; Герасимов В.Г., и соавт. 1997; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Евдокимов А.Г., и соавт. 2000, Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Покровский A.B., и соавт. 1996; Седов В.М., и соавт. 1997; Шор H.A., и соавт. 1997; Faidutti В., et al. 1991; Olofsson Р., et al. 1995; Schneider J., et al. 1992).

Несмотря на накопленный за многие годы опыт повторных реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, вопросы диагностики, показаний и тактики при выполнении данных вмешательств остаются недостаточно решенными и сегодня (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Говорунов Г.В., и соавт. 1996; Затевахин И.Н., и соавт. 1998; Казанчян ПО, и соавт. 1997; Кузнецов М.Р., и соавт. 2003; Курский A.A., 1994; Леменев В.Л., и соавт 1997; Покровский A.B., и соавт. 1996, Степаненко А.Б., и соавт. 1993, Geroulakos G., et al, 1988; Nevelsteen A., et al, 1991; Valentine R.J., et al. 1995).

Повторные реконструкгивно-восстановительные операции выполняются, в основном, при тромбозах эксплантата, гемодинамически значимых стенозах анастомозов, ложных аневризмах сосудистых анастомозов, инфицировании сосудистого заменителя, прогрессировании заболевания в отводящих и приводящих артериях Общепризнанным в данных случаях является хирургический метод лечения, который позволяет сохранить не только функцию конечности, но и жизнь пациента (Вахидов В.В., и соавт. 1985; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Затевахин И.Н, и соавт 1996; Малышев H.H., и соавт 1990; Никоненко A.C., и соавт. 1997 Покровский A.B., и соавт 1996; Полянцев A.A., и соавт. 2001 Сафонов В.А., и соавт. 2000; Цветков В.О., и соавт. 2001; Gawenda Н„ et al. 1994; Hollier Ltd., etaL198Q; Ricntta J.J., et al. 1991; Valentine

R.J., et al. 1995)

Различный 1 гёне^я

Bt'.n, \

fivit-pCjpr

пч

отдаленных осложнении

•C.OY

реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях диктует дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям, выбору оптимального операционного доступа, метода хирургической коррекции и определяет сложность и актуальность проблем в лечении этих больных (Барсуков А.Е, и соавт. 2000; Затевахин И.Н., и соавт 1998; Кунгурцев В.В., и соавт 1991; Покровский A.B., и соавт. 1997; Спиридонов А А.., и соавт 2000; Чернявский В., и соавт. 1997; Щербюк А Н., и соавт 2002; Carson S.N., etal. 1983; CurlG.B., etal. 1992; Ricotta J.J , etal. 1991).

При относительной решенности тактических вопросов лечения больных с тромботическими осложнениями (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Леменев В.Л., и соавт. 1997, Chang J.В., 1981; Haiart D.C., et al. 1991) и инфицированием зоны реконструкции (Доминяк А.Б., и соавт. 1993; Затевахин И.Н., и соавт 1996; Reilly L.M., et al. 1987; Ricotta J.J., et al. 1991; Rudich M., et al. 1979) вопрос о хирургическом лечении пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов остается спорным (Барсуков А Е., и соавт. 2000; Говорунов Г.В., и соавт. 1992; Ивченко О.А, и соавт. 2000; Овчинников В.А., и соавт 1998; Покровский A.B., и соавт. 1994; Фокин A.A., и соавт. 2001; Alimi Y , et al. 1995; Meliere D., et al. 1996; Witkowski M., et al. 1996).

Диагностические сложности настоятельно требуют оценки эффективности различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, так как наличие ложной аневризмы сосудистого анастомоза является безусловным показанием для хирургического лечения, ввиду бесперспективности консервативной терапии и возможности развития грозных осложнений.

Многообразие известных факторов в формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента определяет необходимость в уточнении основной патогенетической причины их развития, от которой в значительной степени могла бы зависеть адекватная хирургическая тактика у пациентов с данной тяжелой патологией.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с поздними осложнениями после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с применением синтетического сосудистого заменителя. Основой

исследования является сравнительный анализ клинических данных, результатов хирургического лечения, микробиологического, гистологического исследования операционного материала, показателей липидного обмена и исследования иммунологического состояния у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после хирургической коррекции артериального кровообращения при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

Задачи исследования

1. Оценить роль различных факторов в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

2. Изучить результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

3 Провести микробиологическое исследование операционного материала у больных с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

4. Провести гистологическое исследование операционного материала при хирургическом лечении пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

5. Провести исследование липидного обмена у больных с данными осложнениями.

6. Изучить показатели иммунологического статуса у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя

7 Оценить эффективность различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

8 Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с изолированной ложной аневризмой проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента эксплантатом.

9. Выработать оптимальную хирургическую тактику у больных с изолированной ложной аневризмой дистального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя

10. Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с сочетанными ложными аневризмами проксимального и дистального анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента эксплантатом.

11 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя

Научная новизна

Впервые проведено комплексное микробиологическое и гистологическое исследование, изучены показатели липидного обмена и иммунологического состояния у пациентов с поздними осложнениями реконструктивных операций при

атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя

Впервые на основе сравнительного анализа полученных результатов исследований определена решающая роль фактора хронического воспаления в зоне реконструкции в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте Выявлено, что хроническое воспаление в зоне реконструкции приводит к развитию ложной аневризмы сосудистого анастомоза в аорто-подвздошно-бедренном сегменте вне зависимости от срока после первичной реконструктивной операции.

Проанализирована роль различных факторов в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Выявлено, что другие общеизвестные факторы развития ложных аневризм сосудистых анастомозов носят отягощающий характер.

Определено преимущество комплексного ультразвукового исследования зоны реконструкции в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов Выявлено, что наибольшая информативность, оцененная по

критериям чувствительности, специфичности и точности, достигнута при проведении комплексного ультразвукового исследования.

Определены тактические решения при хирургическом лечении пациентов как с изолированными, так и с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте

В работе впервые прослежены 5-летние результаты хирургического лечения пациентов в зависимости от характера к ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-

бедренном сегменте, свидетельствующие о высокой эффективности повторных реконструктивных операций при ложных аневризмах ; сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

Практическая значимость работы

Микробиологическое исследование операционного материала при поздних осложнениях реконструктивных операций с применением синтетического сосудистого заменителя при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента показало, что при ложных аневризмах сосудистых анастомозов наиболее частым микробным агентом является эпидермальный и золотистый стафилококк, при инфицировании эксплантата - смешанная бациллярная и кокковая флора При позднем тромбозе зоны реконструкции результаты микробиологического исследования были отрицательными.

При гистологическом исследовании препаратов артериальной стенки в области анастомоза выявлены изменения, вызванные независимо от срока развития ложной аневризмы продуктивным хроническим воспалением, при инфицировании эксплантата -признаки острого гнойного воспаления, при поздних тромботических осложнениях - фиброзно-дегенеративные изменения.

Исследование основных показателей липидного обмена у пациентов с поздними осложнениями выявило наличие менее выраженной дислипидемии при ложных аневризмах сосудистых анастомозов, чем у больных с тромботическими осложнениями.

Изучение основных показателей иммунного статуса не выявило значительных отклонений Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов и с поздними тромбозами эксплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте При инфицировании зоны реконструкции отмечено изменения ряда показателей, характеризующих напряжение гуморального иммунитета.

В работе определен тактико-диагностический алгоритм при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

Предложены оптимальные тактические варианты хирургического лечения пациентов с ложной аневризмой проксимального анастомоза в зависимости от уровня его первичного формирования

Определены показания для экстраанатомических вариантов реваскуляризации конечности при хирургическом лечении ложной аневризмы дистального анастомоза с одномоментной резекцией последней из отдельного доступа.

Разработаны тактические варианты при хирургическом лечении пациентов с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методом выбора в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов является комплексное ультразвуковое исследование зоны реконструкции

2. Ведущую роль в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента играет хроническое воспаление в области анастомозов

3. Учитывая роль инфекционного фактора, хирургическая тактика лечения пациентов с данной патологией должна носить дифференцированный характер в зависимости от локализации ложных аневризм сосудистых анастомозов.

4. Метод хирургического лечения инфицирования сосудистого заменителя должен заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечностей с одномоментным удалением инфицированного сосудистого заменителя до развития аррозивного кровотечения.

5 При позднем тромбозе эксплантата методом выбора первичной реконструкции является закрытая ретроградная тромбэктомия с пластикой дистального анастомоза

6 Дислипидемия у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов менее выражена, в сравнении с аналогичными показателями при тромботических осложнениях

7. Количественная характеристика Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов не имеет существенных отклонений

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Республиканская больница им В А. Баранова» МЗ Республики Карелия (185019, Республика Карелия, г Петрозаводск, ул Пирогова, 3), Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (185020, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул Кирова, 40), Кемской центральной районной больнице (186600, Республика Карелия, г. Кемь, ул Энергетиков, 6), Сегежской центральной районной больнице (186420, Республика Карелия, г Сегежа, ул Мира, 40), Надвоицкой районной больнице N2 Сегежского района (186430, Республика Карелия, п. Надвоицы, ул. Ленина, 12). Теоретические выводы используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского госуниверситета (185640, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, 33).

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на, ХУШ, XX научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 1995; Санкт-Петербург, 1997), на заседании общества хирургов Карелии (1999), на научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва-Петрозаводск, 1996), на У1 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997), на II и УН ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им АН. Бакулева (Москва, 1998, 2003), на научно-практическом семинаре "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода" (Петрозаводск-Санкт-Петербург, 1999), на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад. И П. Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 25-летию ГКБ № 26 г Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000), на II международной научно-практической конференции "Болезнь Ходжкина" (Петрозаводск, 2001), на 51-ом интернациональном конгрессе Европейского

общества сердечно-сосудистых хирургов (Helsinki, 2002), на региональной научно-практической конференции "Проблемы современной ангиологии" (Санкт-Петербург, 2003), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на третьей Международной междисциплинарной конференции - Петрозаводск.-2004.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 14 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 121 рисунком Список использованной литературы включает 434 источников, из них 229 отечественных и 205 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования

Объектом клинического раздела исследований стали 929 пациентов, которым выполнена реконструктивная операция в период 1989-2004 года по поводу атероскперотического поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента в Республиканской больнице им В.А. Баранова министерства здравоохранения Республики Карелия

Исследованию подвергнуты результаты хирургического лечения 217 пациентов с наиболее часто встречающимися осложнениями реконструктивных операций. При первичной реконструкции использовался отечественный фторлон-лавсановый сосудистый заменитель тканой конструкции производственного объединения "Север". Среди наблюдаемых 203 (93,5%) пациентов были мужского пола и 14 (6,5%) - женского Возраст больных колебался от 32 до 81 года, в среднем, составил 61,7+0,81 года

По характеру патологии для сравнительного анализа больные разделены на три клинические группы

Группа Кол-во больных Срок развития осложнения (мес) Частота (%)

Ложные аневризмы анастомозов I 66 от 5 до 169 90,4±9,52 7,0

Инфицирование зоны реконструкции II 27 от 7 дн. до 37 7,7±3,83 2,9

Поздние тромбозы зоны реконструкции III 124 от 3 до 122 21,9±2,94 13,4

Всего 217 23,1

Габлица 2

Вид первичной операции ЛАПА ЛАДА ЛАПА+ ЛАДА ЛАПА+ 2ЛАДА 2 ЛАДА Всего

Абс Абс Абс Абс Абс Абс (%)

БАБШ 8 12 4 2 4 30 (45,5)

БАБП 4 2 1 1 1 9 (13,6)

Линейное АБШ 2 6 2 ~ 10 (15,1)

Линейное АБП 1 3 1 5 (7,6)

ПБШ 3 2 3 8 (12,1)

ПБП 1 2 1 - 4 (6,1)

Всего пациентов 19 27 12 3 5 66 (100,0)

Всего аневризм 19 27 24 9 10 89

Вид первичной операции Количество

Абс (%)

Бифуркационное АБШ 7 (25,9)

Бифуркационное АБП 4(14,8)

Линейное АБШ 4(14,8)

Бифуркационное АБШ + БПШ 1 (3,8)

ПБШ 3(11,1)

Протезирование ОБА 3(11,1)

«Анатомическая» резекция ЛАДА 5(18,5)

Всего 27(100,0)

Таблица 4 Характер первичной реконструктивной операции в III группе

Вид первичной операции Количество Абс (%)

Бифуркационное АБШ 48 (38,7)

Бифуркационное АБП 20 (16,1)

Линейное АБШ 14 (11,3)

Линейное АБП 11 (8,9)

ПБШ 19 (15,3)

ПБП 12 (9,7)

Всего 124 (100,0)

Группа IIB III IV

Абс (%) Абс (%) Абс (%)

I 38 (57,6) 16 (24,2) 12(18,2)

II 12 (44,5) 7 (25,9) 8 (29,6)

III 77 (62,1) 32 (25,8) 15(12,1)

Таким образом, у пациентов II группы с исходной IV степенью хронической артериальной недостаточности конечностей инфицирование эксплантата развилось в 29,6% случаев, тромбоз реконструированного сегмента в III группе произошел в 12,1% случаев. У больных I группы, имеющих язвенно-некротические дефекты на стопе, как один из факторов формирования ложных аневризм сосудистых анастомозов наличие осложнения имело место только в 18,2% случаев.

Таблица 6

Степень хронической артериальной недостаточности нижних

конечностей п

>и повторной госпитализации

(по классификации A.B. Покровского)

Группа I НА МБ III IV Данных нет

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

I 3 (4,5) 5 (7,8) 16 (24,2) 17(25,8) 13(19,7) 3 (4,5)

II 4(14,8) 12(44,5) 7 (25,9) 1 (3,7) 3(11,1) -

III - - 54 (49,5) 41 (37,7) 14(12,8) -

Всего 7 (3,2) 17(7,8) 77 (35,5) 59 (27,2) 30(13,8) 3(1,4)

Необходимо отметить, что у пациентов, имеющих изолированную ложную аневризму дистального анастомоза или ее сочетание с ложной аневризмой проксимального анастомоза, степень хронической артериальной недостаточности конечностей была более выражена. В данной группе у 22 (33,3%) пациентов диагностировано наличие хронической артериальной недостаточности Ш-М степени Клиническая картина тромбоза

эксплантата (III группа) характеризовалась, прежде всего, рецидивом ишемии конечностей У 106 (85,5%) больных она была более выраженной, чем до первичной операции Из сопутствующей патологии встречаемость гипертонической болезни, как одного из факторов развития ложных аневризм сосудистых анастомозов достоверно в анализируемых клинических группах не различалась (t=1,72; р>0,1). В предоперационное исследование пациентов в клинических группах входило выполнение лабораторных методов диагностики- общеклинические и биохимические анализы Всем пациентам во II группе произведено бактериологическое исследование крови и раневого отделяемого Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) дистальных ветвей брюшной аорты в I группе выполнена 63 (95,5%) пациентам, во II группе всем пациентам. В III группе ультразвуковая допплерография сосудов произведена 123 (99,2%) пациентам. Исследование проводилось на аппаратах "Angiodine-2" (DMS, Франция) и "Спеюра-300" (Россия), которые имеют компьютерное обеспечение с цветным картированием допплеровского спектра, с применением частотных датчиков 4 и 8 МГц. Степень артериальной недостаточности оценивалась по показателям регионарного систолического индекса (РСИ). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) области проксимального и дистального анастомоза в I группе произведено 52 (78,8%) больным. Сонография зоны реконструкции и парапротезного пространства во II группе выполнено в 8 (29,6%) случаях. В III группе комплексное ультразвуковое сканирование зоны реконструкции произведено у 61 (49,2%) больного Комплексная сонография проводилась на ультразвуковом сканере "Sonos 100" (Hewlett Packard, США) с использованием В-режима, импульсно-волнового спектрального допплеровского режима и "Ultramark-9" (ATL, США) имеющего цветное допплеровское картирование скорости и энергии потока. С этой целью применялись трансдьюссеры с частотой от 2,5 до 5 МГц. С 2000 года данные исследования выполняли на аппарате "Vivid Five, Vingmed Technology" (General Electric, США) с трансдьюссерами с частотой от 1,7 до 10 МГц. Фистулография во II группе проведена у 6 (22,2%) пациентов. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) области проксимального анастомоза с дополнительным внутривенным введением водорастворимого контрастного вещества произведена в I группе в 22 (64,7%) случаях. Исследования выполнены на аппарате "СТ МАХ 640" (General Electric, США), в котором используется принцип прямого веерного луча с вращающимся массивом детекторов и

пульсирующим источником рентгеновского излучения, при шаге томографа от 2,0 до 10,0 мм и толщине среза 2,0 или 5,0 мм Рентгенконтрастная ангиография (РКАГ) в I группе выполнена 62 (93,9%) пациентам Для определения состоятельности дистального русла ангиография во II группе произведена у 11 (40,7%) больных, причем в 4 (14,8%) случаях она выполнена непосредственно на операционном столе В III группе 108 (87,1%) пациентам выполнена рентгенконтрастная ангиография, из них для оценки состояния дистального русла в 9 (8,3%) случаях она была дополнена интраоперационной Ангиографическое исследование 16 (12,9%) пациентам в III группе не произведено, в связи с противопоказанностью реконструктивной операции. В данном случае всем пациентам выполнена первичная ампутация конечности. Ангиографические исследования до 1999 года проводились на аппарате "Chiralux" (Chirana, ЧССР), далее на рентгенангиографическом комплексе "Advantx LC+" (General Electric, США).

Микробиологическое исследование операционных препаратов и идентификация микробного агента проведена культуральным, бактериоскопическим и биохимическим методами

Гистологическое исследование серийных срезов операционных препаратов окрашенных гематоксилином и эозином представляло возможность рассмотреть общее строение ткани и дифференцировать различные клеточные элементы. Окраска по Ван-Г изону и Вейгерту позволяла выявить распределение эластических и коллагеновых волокон и определить структуру артериальной стенки

Биохимическое исследование основных показателей липидного обмена проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе "Vitalab Flexor Е" (Нидерланды) с применением стандартных наборов фирмы "Вюсоп" (Германия), "Cobas Е Mira" (F. Hoffmann - La Roche Ltd, Щвейцария), с использованием стандартных наборов фирмы "Human" (Германия), на фотоэлектрокол ори метре КФК-3, на аппарате фирмы "Cormay" (Польша), с использованием наборов фирмы "Cormay" (Польша)

Иммунный статус исследуемых пациентов в клинических группах оценивался с помощью унифицированных лабораторно-иммунологических тестов по Р В Петрову. Тесты I уровня отражают функционирование основных звеньев иммунной системы (фагоцитарное, клеточное и гуморальное). Данные тесты позволяют выявить грубые поломки и дефекты иммунитета

Основные результаты Результаты хирургического лечения в 1А группе

В 1А группу вошли 19 пациентов с изолированной ложной аневризмой проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента Методы хирургического лечения включали:

1). Подключично-бедренно-подколенное шунтирование с "выключением" ложной аневризмы после подвздошно-бедренного протезирования

2.) Интерпозицию линейной синтетической вставки в область проксимального анастомоза после резекции ложной аневризмы

3). Ушивание дефекта в анастомозе после перенесенной резекции ложной аневризмы с интерпозицией линейной синтетической вставки.

4). Бифуркационное аорто-бедренное репротезирование из вышележащего сегмента брюшной аорты после резекции ложной аневризмы

5). Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование из вышележащего сегмента брюшной аорты после резекции ложной аневризмы

6) Бифуркационное аорто-бедренное протезирование из вышележащего сегмента брюшной аорты после резекции ложной аневризмы

Таблица 7

Результаты хирургического лечения (группа (А)

_(Анатомическая методика)__

Характер операции Кол-во Рецидив Ампутация конечности Летальность

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Интерпозиция линейной вставки 3 1 1 -

Ушивание дефекта в анастомозе 1 - - 1

"Выключение" ложной аневризмы и подключично-бедренно-подколен шунтирование 1 - I -

Всего 5 (26,3) 1 (33,3) 2 (40,0) 1 (20,0)

Характер операции Кол-во Рецидив Ампутация конечности Летальность

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Репротезирование из вышележащего сегмента аорты (методы 4,5,6) 14 (73,7) - - 2 (14,3)

Таким образом, рецидив ложной аневризмы при методике интерпозиции линейной синтетической вставки в область проксимального анастомоза составил 33,7%. При выполнении репротезирования из вышележащего сегмента аорты после резекции ложной аневризмы рецидива ложной аневризмы не отмечено, ампутации конечности не производилось, при использовании других методик частота ампутаций конечности составила 40,0%. Летальность при хирургическом лечении с репротезированием из вышележащего сегмента аорты после резекции ложной аневризмы составила 14,3% случаев. При использовании других методик при хирургическом лечении изолированной ложной аневризмы проксимального анастомоза летальность выявлена в 20,0% случаев.

Результаты хирургического лечения в 1Б группе

В 1Б клиническую группу вошли 27 пациентов с изолированной ложной аневризмой дистального анастомоза. Методы хирургического лечения включали:

1). «Анатомическую» резекцию ложной аневризмы

2) Одномоментную экстраанатомическую реконструкцию через мышечную лакуну с резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа

3). Одномоментную экстраанатомическую реконструкцию через запирательное отверстие с резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа

4). Ампутацию конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы

Характер операции Кол-во Глубокое нагноение Поверхностное нагноение раны Дополнительное шунтирование

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

"Анатомическая" резекция ложной аневризмы 6 5 - -

Первичная ампутация конечности 4 1 1 -

Всего 10 (37,0) 6 (60,0) 1 (10,0) -

Таблица 10

Результаты хирургического лечения (группа 1Б)

_(Экстраанатомическая методика) _

Характер операции Кол-во Глубокое нагноение Поверхностное нагноение раны Дополнительное шунтирование

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Экстраанатомическая реваскуляриза-ция с резекцией ложной аневризмы (методы 2,3) 17(63,0) - 3(17,6) 2(11,8)

Таким образом, инфицирование раны с вовлечением в гнойный процесс эксплантата после "анатомической" резекции ложной аневризмы развилось у 5 (83,3%) пациентов, потребовавшее в дальнейшем экстраанатомического варианта реваскуляризации конечности. В то же время, при экстраанатомическом варианте реконструкции с резекцией ложной аневризмы из отдельного

доступа рецидив ложной аневризмы в сроки наблюдения до 36 месяцев не отмечен Имело место лишь поверхностное нагноение раны в области резекции ложной аневризмы в 3 (17,6%) случаях. Летальных исходов не зарегистрировано.

Результаты хирургического лечения в 1В группе

1В группу составили 20 пациентов с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-к подвздошно-бедренного сегмента Методы хирургического лечения

включали:

1). Одномоментную "анатомическую" резекцию двух ложных ^ аневризм дистального анастомоза

2). Бифуркационное аорто-бедренное репротезирование и экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей с резекцией двух ложных аневризм дистального анастомоза из отдельного доступа

3). Резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза с бифуркационным репротезированием из вышележащего сегмента брюшной аорты и экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей с резекцией двух ложных аневризм дистального анастомоза из отдельного доступа

4). Резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза с бифуркационным репротезированием из вышележащего сегмента брюшной аорты и экстраанатомическую реваскуляризацию конечности с одной стороны и анатомическое проведение бранши протеза с другой и резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа

5) Резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза с ) бифуркационным протезированием из вышележащего сегмента

брюшной аорты и экстраанатомическую реваскуляризацию конечности с одной стороны и анатомическое проведение бранши I протеза с другой и резекцию ложной аневризмы дистального

анастомоза из отдельного доступа

6). Ампутацию конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы

7). Ампутацию конечности с одномоментным "выключением" ложной аневризмы проксимального анастомоза и резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза

Характер операции Кол-во Рецидив Глубокое нагноение раны Поверхностное нагноение раны Дополни -тельное шунтиро -вание Летальность

Абс Абс Абс Абс Абс Абс

"Анатомическая" резекция ложной аневризмы 3 2 1 - - 1

Первичная ампутация конечности 3 - 1 1 - 1

Всего 6 2 2 1 - 2

Таблица 12 Результаты хирургического лечения (группа 1В) (Экстраанатомическая методика)

Характер операции Кол-во Рецидив Глубокое нагноение раны Поверхностное нагноен раны Дополни тельное шунтиро вание Летальность

Абс Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Экстраана томичес- кая ревас- куляри- зация (методы 2,3,4,5) 14 - - 3 (21,4) 1 (7,1) 2 (14,3)

Следует отметить, что при сочетанных ложных аневризмах сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-

бедренного сегмента "анатомическая" реконструкция в 66,7% случаев привела к рецидиву ложной аневризмы, а при экстраанатомической методике реваскуляризации данных осложнений не отмечено. При "анатомической" резекции ложных аневризм сосудистых анастомозов летальность составила 33,3%, а при экстраанатомической методике реваскуляризации летальность составила 14,3% случаев.

Результаты хирургического лечения во II группе

В 16 (59,3%) случаях наблюдалось частичное инфицирование эксплантата с локализацией гнойного очага в паховой области. Количество аррозивных кровотечений при частичном инфицировании эксплантата составило 25,0%, причем в 75,0% случаях они носили рецидивирующий характер. В 11 (40,7%) случаях отмечено тотальное инфицирование эксплантата. Количество аррозивных кровотечений при тотальном инфицировании эксплантата составило 72,7%, причем в 62,5% случаях они носили рецидивирующий характер. Методы хирургического лечения включали:

1. Подключично-бедренное шунтирование с двух сторон с одномоментным удалением инфицированного бифуркационного аорто-бедренного протеза.

2 Одномоментную реваскуляризацию конечности аутовеной через мышечную лакуну с резекцией инфицированного эксплантата

3. Одномоментную реваскуляризацию конечности аутовеной через запирательное отверстие с резекцией инфицированного эксплантата

4. Ампутацию конечности с одномоментной резекцией инфицированного протеза

Таблица 13

Результаты хирургического лечения частичного

инфицирования эксплантата (II группа)

Характер операции Количество Летальность

Абс (%) Абс (%)

Экстраанатомическая реваскуляризация с одномоментной резекцией эксплантата (методы 2,3) 14 (87,5) 2 (14,3)

Ампутация конечности 2(12,5) 1 (50,0)

Всего 16 (59,3) 3(18,8)

Характер операции Количество Летальность

Абс (%) Абс (%)

Подключично-бедренное шунтирование с двух сторон с одномоментным удалением эксплантата 2 (18,2) 1

Экстраанатомическая реваскуляризация с одномоментной резекцией эксплантата (методы 2,3) 4 (36,4) -

Ампутация конечности 5 (45,5) 3 (60,0)

Всего 11 (40,7) 4 (36,4)

При частичном инфицировании синтетического сосудистого заменителя с локализацией гнойного процесса в паховой области количество ампутаций конечности, без одномоментной реваскуляризации составило 12,5%, а при одномоментной экстраанатомической реваскуляризации ампутаций конечности не отмечено Летальность без одномоментной экстраанатомической реваскуляризации конечности составила 50,0%, а при проведении одномоментной реваскуляризации конечности летальность составила 14,3%. При тотальном инфицировании эксплантата количество ампутаций конечности без одномоментной реваскуляризации составило 45,5%, а с одномоментной экстраанатомической реваскуляризацией ампутаций конечности не отмечено Летальность без одномоментной экстраанатомической реваскуляризации составила 60,0%, а при проведении одномоментной реваскуляризации конечности - 16,7% Следует отметить, что при применении активно-выжидательной тактики количество аррозивных кровотечений при инфицировании эксплантата составило 44,4%, причем в 66,7% случаях они носили рецидивирующий характер.

Результаты хирургического лечения в III группе

Методы хирургического лечения включали'

1. Пластику дистального анастомоза после закрытой тромбэктомии из бранши протеза

2. Резекцию дистального анастомоза после закрытой тромбэктомии из бранши протеза

3 Бифуркационное аорто-бедренное репротезирование с удалением синтетического сосудистого заменителя

4 Ампутацию конечности

Таблица 15

Причины позднего тромбоза эксплантата (группа III)

Причины Количество Абс (%)

Неоинтимальная и интимальная гиперплазия 63 (50,8)

Прогрессирование атеросклеротического процесса в отводящих артериях 41 (33,1)

Прогрессирование атеросклеротического процесса в приводящих артериях 10(8,1)

Прочие причины 8 (6,4)

Причина не установлена 2(1,6)

Всего 124(100,0)

Результаты хирургического лечения поздних тромбозов эксплантата показывают, что ампутации конечности выполнены в 15,3% случаев. В дополнительной реконструкции бедренно-подколенного сегмента при выполнении пластики дистального анастомоза и резекции анастомоза нуждались 10,5% и 12,2% пациентов, соответственно. При проведении закрытой тромбэктомии с пластикой дистального анастомоза кровотечение не отмечено, а при выполнении закрытой тромбэктомии с резекцией дистального анастомоза кровотечение имело место у 6 (14,6) пациентов. Первичная ампутация конечности, в связи с отсутствием дистального русла и хронической артериальной недостаточностью НМУ стадии выполнена у 17 (13,7%) больных, с послеоперационной летальностью 23,5% Летальность при хирургическом лечении позднего тромбоза эксплантата обусловлена тяжелой сопутствующей патологией и поздним обращением за специализированной помощью и составила 4,0%

Характер Кол-во Дополн реконстр Тромбоз Кровотечение Нагноен раны Ампут конечн Летал

Абс Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Пластика дистальн анастомоз после закрытой тромбэкт 57 6 (10,5) 4 (7,0) - 5 (8,8) 2 (3,5) -

Резекция дистальн анастомоз после закрытой тромбэкт 41 5 (12,2) 3 (7,3) 6 (14,6) 4 (9,8) - -

Аорто-бедренное репротези рование 9 - - - 2 (22,2) - 1 (11,1)

Первичная ампутация конечности 17 - - - 7 (41,2) - 4 (23,5)

Всего 124 11 (8,9) 7 (5,7) 6 (4,8) 18 (14,5) 19 (15,3) 5 (4,0)

Результаты микробиологического исследования

При ложных аневризмах сосудистых анастомозов в 58 (87,9%) случаях произведено бактериологическое исследование ткани эксплантата в области проксимального и дистального анастомозов и в месте отсечения боковых бранш протеза, стенки аорты, приводящих и отводящих артерий в области анастомозов. В посевах ткани эксплантата в области отсечения боковых бранш и в месте резекции протеза микрофлоры не выделено. У 51 (87,9%) пациента отмечен рост флоры из стенки аорты или артерии из области анастомоза. В 7 (12,1%) случаях получен отрицательный результат В 25 (49,0%) наблюдениях получен рост Staphylococcus epidermidis,

в 21 (41,2%) - Staphylococcus aureus, в 3 (5,9%) - Proteus mirabilis и в 2 (3,9%) - Streptococcus haemolyticus.

При инфицирование сосудистого заменителя в 26 (96,3%) случаях, произведено бактериологическое исследование ткани эксплантата, раневого отделяемого и стенки приводящих или отводящих артерий в гнойной ране. При всех исследованиях получен положительный результат. В 9 (34,6%) случаях выявлен рост Escherichia coli в сочетании с Staphylococcus epidermidis. В 6 (23,1%) наблюдениях получен рост Staphylococcus aureus в сочетании со Streptococcus viridans У 5 (19,2%) пациентов выявлен рост Staphylococcus aureus. В 4 (15,4%) случаях отмечен рост Pseudomonas aeruginosa в сочетании со Staphylococus epidermidis, в 2 (7,7%) - Escherichia coli в сочетании с Klebsiella pneumoniae

При позднем тромбозе эксплантата в 92 (74,2%) случаях произведено бактериологическое исследование ткани протеза в области анастомоза и стенки отводящих артерий. В 88 (95,7%) случаях получен отрицательный результат. В 4 (4,3%) - в посевах стенки отводящих артерий выявлен рост Staphylococcus epidermidis.

Результаты гистологического исследования

Гистологическое исследование аорты, прилежащей к анастомозу, при ложной аневризме произведено в 22 (64,7%) случаях В 19 (86,4%) исследованиях серийных препаратов отмечена деструкция наружной эластической мембраны за счет вклинения зрелой грануляционной ткани, инфильтрированной лимфоцитами с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов. В 3 (13,6%) случаях в серийных препаратах выявлены фиброзные изменения со склерозом наружной эластической мембраны без клеточной инфильтрации. Гистологическое исследование бедренной артерии, прилежащей к анастомозу, при ложной аневризме произведено в 38 (69,1%) случаях. В 34 (89,5%) случаях при исследовании серийных препаратов выявлена очаговая и диффузная лимфоцитарная инфильтрация с разрастанием зрелой грануляционной ткани с деструкцией наружной эластической мембраны и продуктивным воспалением, инфильтрацией лимфоцитами и отдельными макрофагами В адвентиции неравномерно выраженный фиброз с диффузно-очаговой лимфоцитарной инфильтрацией. В 4 (10,5%) случаях в серийных срезах артериальной стенки, прилежащей к анастомозу, обнаружены фиброзно-дегенеративные изменения без клеточной инфильтрации.

Гистологическое исследование артериальной стенки в области анастомоза из гнойной раны при инфицировании сосудистого заменителя произведено в 21 (77,8%) случаях Во всех препаратах отмечена полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация, представленная единичными лимфоцитами с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, проникающих через все слои артериальной стенки, деструкцией наружной и внутренней эластических мембран. В зоне дефекта стенки артерии определялась диффузная инфильтрация всех слоев артериальной стенки нейтрофильными лейкоцитами.

Гистологическое исследование бедренных артерий, прилежащих к анастомозу, при позднем тромбозе эксплантата, произведено в 87 (70,2%) случаях. В серийных срезах во всех препаратах выявлены умеренные фиброзно-дегенеративные изменения без клеточной инфильтрации.

Результаты исследования липидного обмена

В I группе исследование липидного обмена произведено у 38 (57,6%) пациентов, во II группе у 16 (59,3%) больных и в III группе у 72 (58,1%) пациентов. Сравнительное изучение концентраций основных показателей липидного обмена в исследуемых клинических группах показало что, дислипидемия более выражена у больных с поздними тромботическими осложнениями Обращает на себя внимание получение при электрофоретическом исследовании ремнантов липопротеидов - хиломикронов и липопротеидов (а) только в группе пациентов с поздними тромботическими осложнениями. По результатам электрофоретического исследования статистический анализ суммарного содержания ЛПНП и ЛПОНП в клинических группах не выявил достоверного различия данного показателя I и II группы (t=0,87; р>0,1) Однако статистически значимое различие было получено при сравнении показателя суммарного содержания ЛПНП и ЛПОНП в I группе и в III группе (t=4,74; р<0,05); во II группе и в III группе (t=4,78; р<0,05)

Результаты иммунологического исследования

В I группе исследование иммунологического состояния выполнено у 32 (48,5%) пациентов, во II группе у 14 (51,9%) больных, в III группе у 61 (49,2%) пациента. Количественная характеристика Т-клеточного иммунитета и анализ показателей субпопуляции Т-звена иммунитета, иммунорегуляторного индекса не выявила значимых нарушений в иммунитете Исключением составляют пациенты II

группы, где прослеживается тенденция к иммуносупрессии Изучение показателей В-гуморального иммунитета в клинических группах свидетельствуют об отсутствии существенных отклонений Гипериммуноглобулинемия (класс А и С), повышение фагоцитарного индекса нейтрофилов и концентрации ЦИК во II группе могут быть объяснены текущим гнойным процессом в реконструированном сегменте с вовлечением сосудистого заменителя

Отдаленные результаты реконструктивных операций

Прослежены отдаленные результаты повторных реконструктивных операций у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте в сроки до 5-ти лет, оцененные актуарным методом по кумулятивной частоте проходимости зоны реконструкции и сохранности функции оперированной конечности

Рецидива ложной аневризмы проксимального анастомоза в 1А, 1В группах при методике репротезирования из вышележащего сегмента аорты, и в 1Б и в 1В группах при экстраанатомической реваскуляризации конечностей с последующей резекцией ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа в данные сроки наблюдения не отмечено

Таблица 17

Наблюдаемые пациенты_

Сроки наблюдения 1А группа (п=14) 1Б группа (п=23) 1В группа (п=14)

Абс (%) Абс (%) Абс (%)

1 год 10(71,4) 18 (78,3) 10(71,4)

3 года 8(57,1) 11 (47,8) 7 (50,0)

5 лет 5 (35,7) 7 (30,4) 4 (28,6)

В 1А клинической группе (изолированная ложная аневризма проксимального анастомоза) в первый год наблюдения результаты повторных операций не отличались от таковых при первичной реконструкции. Тромбозов реконструированного сегмента и ампутации конечности не отмечено. К третьему году наблюдения кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции составила 71,0%, при показателе частоты сохранности функции конечности в результате консервативной терапии - 86,0%. К пятому году кумулятивная частота проходимости реконструированного сегмента оказалась наихудшей и составила 30,5%, при этом частота

100,0%

- Проходимость зоны реконструкции Годы —1—Сохранность функции конечности

Рис. №1

Кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции и сохранности функции конечности в IA группе

В 1Б группе (изолированная ложная аневризма дистального анастомоза) в первый год наблюдения кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции отмечена в 81,0%. При этом показатель частоты сохранности функции оперированной конечности в результате повторной операции или консервативной терапии составил 92,0%. К третьему году кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции составила 48,6%, при показателе частоты сохранности функции конечности - 67,2% случаев. К пятому году наблюдения кумулятивная частота проходимости реконструированного сегмента оказалась наихудшей и составила 24,0%, при этом частота сохранности функции оперированной конечности отмечена в 43,8% случаев.

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

29

Р вЖС*"*"»™*: Щ * % V 92,0% 67,2%

81,0% N __ % 43,8°/.

Ч

48,6% ^ к в

ч

- "о

- ■ ---- 24,0% Г" -■■ ■

5

Годы

0 1 3

—♦ - Проходимость зоны реконструкции

—в— Сохранность функции конечности

Рис. №2

Кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции и сохранности функции конечности в 1Б группе

В 1В группе (сочетанные ложные аневризмы сосудистых анастомозов) в первый год наблюдения кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции отмечена в 62,0%, при показателе частоты сохранности функции конечности в результате повторной операции и консервативной терапии - 75,0%. К третьему году наблюдения кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции составила 27,9%, при частоте сохранности функции конечности - 33,8%. К пятому году наблюдения кумулятивная частота проходимости реконструированного сегмента оказалась наихудшей и составила 9,0%. В результате повторной операции и консервативной терапии избежать ампутации конечности удалось в 27,0% случаев.

I »

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

% 75,0%

* _ Ч 1 ч ъ 4 к \

62,0% ^ \ 4 . 33,8%

- N X. % 1 N 27,0%

- 27,9% -1— ------ % 9,0% " -т-

0 13 5

—Проходимость зоны реконструкции Годы

—Сохранность функции конечности

Рис. №3

Кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции и сохранности функции конечности в 1В группе

Несмотря на гемодинамически неблагоприятное в 1Б и в 1В группах расположение эксплантата за первый год наблюдения кумулятивная частота проходимости зоны реконструкции остается достаточно высокой - 74,0%, при показателе кумулятивной частоты сохранности функции конечности - 87,0%.

Выводы

1. В диагностике ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте наибольшая информативность, оцененная по критериям чувствительности, специфичности и точности, достигнута при проведении комплексного ультразвукового исследования.

2. Ведущую роль в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента играет хроническое воспаление в зоне реконструкции

3. Общеизвестные факторы развития ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте носят отягощающий характер.

4. Микробиологическое исследование сосудистой стенки в области анастомоза показывает, что наиболее частым микробным агентом хронического воспаления при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте является эпидермальный и золотистый стафилококк, при инфицировании сосудистого заменителя - смешанная бациллярно-кокковая флора, тромбозы зоны реконструкции носили асептический характер.

5. При гистологическом исследовании операционных препаратов сосудистой стенки при поздних осложнениях реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте выявлено, что в области ложной аневризмы сосудистого анастомоза отмечается расслоение и деструкция наружной эластической мембраны за счет вклинения через адвентицию зрелой грануляционной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией, при инфицировании синтетического сосудистого заменителя отмечена лейкоцитарная инфильтрация, при позднем тромбозе эксплантата - фиброзно-дегенеративные изменения без воспалительной реакции

6. Показатели липидного обмена и степень иммунологических сдвигов дают основание отнести пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте в группу с относительно благоприятным течением атеросклероза, в сравнении с пациентами с поздними тромбозами эксплантата.

7 Учитывая роль инфекционного фактора, хирургическая тактика лечения пациентов должна носить дифференцированный характер в зависимости от локализации ложной аневризмы сосудистого анастомоза.

8 Хирургическая тактика при изолированной ложной аневризме проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента должна включать резекцию ложной аневризмы и репротезирование из вышележащего сегмента аорты.

9 Хирургическая тактика при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента должна заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа

10 При сочетанных ложных аневризмах проксимального и дистального анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте хирургическое лечение включает резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза, репротезирование из вышележащего отдела аорты, экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей

и одномоментную резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа.

11 Хирургическая тактика при сочетанных ложных аневризмах дистального анастомоза при интактном проксимальном анастомозе не отличается от таковой при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза и может носить одномоментный или этапный характер.

12 Метод хирургического лечения инфицирования сосудистого заменителя должен заключаться в экстраанатомической 1 реваскуляризации конечностей с одномоментным удалением инфицированного сосудистого заменителя до развития аррозивного кровотечения. «

13. При позднем тромбозе эксплантата методом выбора первичной реконструкции является закрытая ретроградная тромбэктомия с пластикой дистального анастомоза.

14. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о высокой эффективности повторных реконструктивных операций при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте

Практические рекомендации

1 В диагностике ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте наиболее приемлемым является проведение комплексного ультразвукового исследования

2 Хирургическое лечение изолированной ложной аневризмы проксимального анастомоза после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции должна включать резекцию аневризмы и репротезирование из вышележащего сегмента аорты

3 При локализации ложной аневризмы проксимального анастомоза

во II и III сегменте инфраренальной аорты необходимо резецировать *

аорту и формировать анастомоз, соответственно, в I и II сегменте При локализации ложной аневризмы проксимального анастомоза в I сегменте следует производить реваскуляризацию с использованием грудного отдела аорты или выполнять подключично-бедренное шунтирование

4. Хирургическое лечение изолированной ложной аневризмы дистального анастомоза после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции должно заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа

5. Выбор способа проведения эксплантата зависит от локализации ложной аневризмы дистального анастомоза При преимущественно

латеральном расположении ложной аневризмы на бедре сосудистый заменитель необходимо проводить через запирательное отверстие. При преимущественно медиальном расположении ложной аневризмы эксплантат целесообразно проводить через мышечную лакуну

6 При сочетанных ложных аневризмах проксимального и дистального анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте хирургическое лечение включает резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза, репротезирование из вышележащего отдела аорты, экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей и одномоментную резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа.

7 Хирургическая тактика при сочетанных ложных аневризмах дистального анастомоза при интактном проксимальном анастомозе не отличается от таковой при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза и может носить одномоментный или этапный характер

8 При хирургическом лечении ложных аневризм сосудистых анастомозов после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции с применением синтетического сосудистого заменителя целесообразно применение системной и массивной местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде

9. При позднем тромбозе эксплантата в качестве первичной реваскуляризации необходимо выполнение закрытой ретроградной тромбэктомии с пластикой дистального анастомоза, при последующих операциях - резекция анастомоза с репротезированием зоны реконструкции

10. Динамическое комплексное ультразвуковое исследование зоны реконструкции необходимо осуществлять пациентам, перенесших аорто-подвздошно-бедренную реконструкцию и повторные операции по поводу поздних осложнений, через каждые 6 месяцев.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Бутылкин АА, Тюкачёв В.Е, Суханов А.Г. Экстраанатомическая реконструкция в лечении инфекционных осложнений после операций на аорто-бедренном сегменте // XYIII научн.-практ конфер хирургов Карелии Тезисы докл - Петрозав.-1995 - С 100-101 2 Бутылкин A.A., Тюкачёв В Е , Суханов А.Г Хирургическое лечение ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте // Научн конфер серд,-сосуд хирургов "Актуальн пробл. корон и сосуд, хирург" Тез докл -Москва.-".996 - С 96

3. Бутылкин АА, Тюкачёв В.Е., Суханов А Г Результаты хирургического лечения ложных аневризм сосудистых анастомозов // Ангиология и сосуд, хирург -1996 -№.2 - С 10-11 4 Бутылкин A.A., Тюкачёв В Е , Суханов А Г Хирургическое лечение осложненных ложных аневризм магистральных артерий // XX научн -практ конфер. хирургов Карелии совм с Санкт-Петерб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе' Тез докл -С -Петерб -1997,- С.77-78. 5. Бутылкин A.A., Тюкачёв В Е , Суханов А Г , Белов С В Результаты повторных операций при реокклюзии аорто-бедренного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997 -№ 3 - С 14 6 Бутылкин А А , Тюкачёв В Е , Прунцева Г К Инфекционный фактор в патогенезе ложных аневризм сосудистых анастомозов // Грудн и сердечно-сосуд. хирургия.-1998.-№.3.-С.27-29

7. Бутылкин A.A., Тюкачёв В Е. Хирургическое лечение ложных аневризм проксимального анастомоза после аорто-бедренной реконструкции // II ежег сессия научн цент, серд -сосуд хирург, им А.Н. Бакулева: Тез докл. и сообщ - Москва.-1998 - С 52

8. Бутылкин А А Тюкачёв ВЕ Хирургическое лечение ложных аневризм дистального анастомоза после аорто-бедренной реконструкции // II ежег сессия научн цент серд -сосуд хирург им А.Н Бакулева: Тез докл. и сообщ - Москва -1998 - С 60.

9. Бутылкин A.A., Тюкачёв В.Е , Белов С В Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого заменителя после аорто-бедренной реконструкции // Матер, научн -практ семин. "Серд.-сосуд хирург Пробл послеопер. периода" - Петроз - Санкт-Петерб -1999 - С.5

10 Тюкачёв ВЕ, Морозов ИВ, Бутылкин А А Морфологические особенности сосудистой стенки при ложных аневризмах анастомозов после аорто-бедренной реконструкции // Матер научн -практ семин "Серд.-сосуд хирург Проблемы послеоперационного периода" - Петрозав,- Санкт-Петербург -1999 - С 20

11 Тюкачёв В Е., Бутылкин А А Хирургическое лечение ложных аневризм дистального анастомоза после аорто-бедренной реконструкции // Матер, научно-практ семин "Серд - сосуд хирург Пробл Послеопер. периода" - Петрозав - С-Петерб -1999 - С 47-48

12 Тюкачёв В.Е., Бутылкин А А Хирургическое лечение ложных аневризм проксимального анастомоза после аорто-бедренной реконструкции // Матер, научно-практ семин "Серд -сосуд хирург Пробл Послеопер. периода" - Петрозав -Санкт-Петерб -1999 - С 48

13 Тюкачёв В.Е., Бутылкин АА, Морозов И.В, Белов С.В Повторные операции при позднем тромбозе эксплантата после аорто-бедренной реконструкции // Матер научно-практ семин

"Серд -сосуд, хирург Проблемы послеопер периода" - Петрозав -С,-Петерб -1999 - С.49

14 Бутылкин А А, Тюкачёв В Е Хирургическая тактика при ложных аневризмах проксимального анастомоза после реконструкции аорто-бедренного сегмента // Хирургия -1999 -№ 12,- С. 10-12.

15 Тюкачёв В Е, Бутылкин A.A. Хирургическая тактика при инфекционных осложнениях аорто-бедренной реконструкции // Матер юбилейной конференции, посвящ. 100-летию кафедр факульт. хирургии и факульт терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад И.П Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов",- Санкт-Петерб. -2000.- С. 185

16 Тюкачёв В.Е , Бутылкин А А Хирургическое лечение ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-бедренного сегмента // Матер юбилейной конфер., посвящ 100-летию кафедр факульт. хирургии и факульт терапии Санкт-Петербургского Государст. медиц. универ. им. акад. И.П. Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов",- Санкт-Петерб. -2000,- С.206

17. Тюкачёв BE, Бутылкин АА, Морозов И.В Морфологические особенности сосудистой стенки при ложных аневризмах анастомозов в аорто-бедренном сегменте // Грудная и сердечно -сосудистая хирург.-2000 -№.5.- С.57-62.

18 Тюкачёв BE., Бутылкин А А. Хирургическая тактика при ложной аневризме проксимального анастомоза в аорто-бедренном сегменте // Сборник научн работ научно-практ конфер. "Актуальные пробл. клинич медиц.", посвященной 25-летию ГКБ №26 г. Санкт-Петербурга.- Санкт-Петерб,- 2000,- С.48

19 Тюкачёв В.Е Ложные аневризмы сосудистых анастомозов в аорто-бедренном сегменте. Обзор литературы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2000 -№.6 - С 66-72

20 Емельянова Т П , Балашов А Т , Белорукова С Б , Чавгун Л Б , Тюкачёв В.Е, Бутылкин A.A. Возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ложных аневризм сосудистых трансплантатов // Матер II международная научно-пракгичекая конфер "Болезнь Ходжкина".- Петрозав.-2001.- С. 105-106.

21 Tyoukachev V.E., Butylkin A.A., Belov C.V., Suchanov A.G., Chtcheglov E A. Local chronic inflammation and development of vascular anastomosis false aneurysms after aorto-femoral reconstructions // Cardiovascular Surgery.-June -2002 - 51st International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery.- Helsinki.- P.70

22 Tyoukachev V.E., Butylkin A.A, Belov CV, Suchanov AG., Chtcheglov E A Complex ultrasound investigation in the diagnosis of the vascular anastomosis false aneurysms after aortic-iliac-femoral reconstruction // Cardiovasc. Surgery-June.-2002 - 51st International Congress of the European Society for Cardiovasc Surg - Helsinki.- P.85

23 Тюкачёв В.E., Бутылкин A.A, Прунцева ГК, Морозов И.В Ложные аневризмы анастомозов после аортобедренной реконструкции // Вестник хирургии.-2002 -Т 161,№.3 - С.48-52.

24 Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Золотарев А В , Михеев В.Б , * Чехонин Л В , Емельянова Т П , Пабоева И И Диагностика ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аортоподвздошно-бедренного сегмента II Грудная и сердечно - ; сосудистая хирургия.-2002 -№.5,- С.33-37

25. Тюкачёв В Е., Бутылкин А.А Отдаленные результаты хирургического лечения ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // УП ежег сессия Научного центра серд.-сосуд. хирург им. А Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых Тез докл и сообщ. -Москва.-2003 - С.73.

26 Тюкачёв В.Е., Бутылкин АА, Белов С В Результаты хирургического лечения ложных аневризм сосудистых анастомозов // Медицинск. академич. журнал -2003 - Т 3,№ 2 (Прилож. 3). - С 181.

27 Тюкачёв В.Е, Бутылкин А А., Щеглов ЭА Инфицирование сосудистого заменителя после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции II Медицинский академический журнал.-2003.-Т 3,№ 2 (Приложение 3). - С 181-182.

28. Тюкачёв В.Е , Бутылкин А.А, Морозов И В , Белов С В , Щеглов Э А Роль локального хронического воспаления в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после аорто-подвздошно- * бедренных реконструкций // Медицинский академич журнал -2003.-

Т.3,№.2 (Приложение 3). - С.182

29. Тюкачёв В Е , Бутылкин А А., Белов С В., Суханов А.Г, Щеглов Э.А. Тактические вопросы хирургического лечения ложных аневризм проксимального анастомоза в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Медицинский академический журнал-2003.- Т3,№2. (Приложение 3). - С. 183.

30. Тюкачёв BE., Бутылкин АА, Белов СВ, Морозов ИВ. Результаты хирургического лечения позднего тромбоза эксплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Медицинский академический журнал.-2003 - Т 3,№ 2 (Приложение 3) - С 184-185

31 Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Белов C.B., Суханов А.Г, Щеглов Э.А., Емельянова Т.П., Чавгун Л Б , Белорукова С.Б., Пабоева И.И., Якушева Л.В. Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике ложных аневризм анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Медицинский академ. журнал.-2003,- Т 3,№.2 (Приложение 3). - С. 185.

32 Тюкачёв В.Е., Бутылкин А А., Щеглов Э.А., Емельянова Т.П., Якушева Л.В., Михеев В.Б., Золотарев A.B. Основные методы диагностики ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Амбулаторная хирургия.-2003 -№.3 - С.76.

33. Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Морозов И.В., Щеглов Э.А Роль локального хронического воспаления в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций // IX Всероссийский съезд серд.-сосуд. хирургов. Тез докладов и сообщ - Москва.-2003.- С 147.

34. Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Суханов А.Г., Белов C.B., Щеглов Э.А Тактика при инфицировании сосудистого заменителя после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции II IX Всероссийск. съезд серд.-сосуд. Хирург. Тез. докл. и сообщ.- Москва.-2003,- С.148.

35. Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Белов C.B., Суханов А.Г., Щеглов Э.А. Отдаленные результаты хирургического лечения ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте II Матер. Ill Междунар. междисциплин, конфер. -Петрозаводск.-2004,- С. 16.

36. Тюкачёв В.Е., Бутылкин А А., Харитонова H.A., Суханов А.Г., Белов C.B., Щеглов Э.А Дислипидемия при поздних осложнениях аорто-подвздошно-бедренных реконструкций II Матер. Ill Междунар. междисциплинарной конфер. - Петрозаводск.-2004,- С.16-17.

37. Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A., Суханов А.Г., Белов C.B., Щеглов Э.А. Тактические вопросы хирургического лечения ложных аневризм проксимального анастомоза в аортоподвздошно-бедренном сегменте II Грудн и сердечно-сосуд. хирургия.-2004.-№.1.- С.37-40.

38. Тюкачёв В.Е., Бутылкин A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте II Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия -2004 -№ 4 - С.42-45.

Подписано в печать 21.02.2005 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Уч.-изд. л.2 Тираж 100 экз. Изд №41

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГу 185910, Петрозаводск, пр Ленина 33

У

РНБ Русский фонд

2005-4 48028

2659

2 2 MAP 2005

Непосредственный успех хирургического лечения атероскперотических аорто-подвздошно-бедренных поражений с купированием симптомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности значительную часть- больных в ближайшие сроки после восстановительных операций. Однако от 14,0 до 50,0% больных, перенесших первичную артериальную реконструкцию, в связи с возникшими местными осложнениями нуждаются в повторных хирургических операциях реконструктивного характера (Артюхина Е.Г., и соавт. 2000; Белов Ю.В., и соавт. 1998; Бойко В.В., и соавт. 2001; Герасимов В.Г., и соавт. 1997; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Евдокимов А.Г., и соавт. 2000; Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Покровский А.В., и соавт. 1996; Седов В.М., и соавт. 1997; Шор Н.А., и соавт. 1997; Faidutti В., et al. 1991; Olofsson P., et at. 1995; Schneider J., et al. 1992).

Несмотря на накопленный за многие годы опыт повторных реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, вопросы диагностики, показаний и тактики при выполнении данных вмешательств остаются недостаточно решенными и сегодня (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Говорунов Г.В., и соавт. 1996; Затевахин И.Н., и соавт. 1998; Казанчян П.О., и соавт. 1997; Кузнецов М.Р., и соавт. 2003; Курский А.А., 1994; Леменев В.Л., и соавт. 1997; Покровский А.В., и соавт. 1996; Степаненко А.Б., и соавт. 1993; Geroulakos G., et al, 1988; Nevelsteen A.,etal, 1991; Valentine R.J.,etal. 1995).

Повторные реконструкгивно-восстановительные операции выполняются, в основном, при тромбозах эксплантата, гемодинамически значимых стенозах анастомозов, ложных аневризмах сосудистых анастомозов, инфицировании сосудистого заменителя, прогрессировании заболевания в отводящих и приводящих артериях. Общепризнанным в данных случаях является хирургический метод лечения, который позволяет сохранить не только функцию конечности, но и жизнь пациента (Вахидов В.В., и соавт. 1985; Гришин И.Н., и соавт. 1997; Затевахин И.Н, и соавт. 1996; Малышев Н.Н., и соавт. 1990; Никоненко А.С., и соавт. 1997; Покровский А.В., и соавт. 1996; Полянцев А.А., и соавт. 2001; Сафонов В.А., и соавт. 2000; Цветков В.О., и соавт. 2001; Gawenda Н„ et al. 1994; Hollier L.H., et al. 1980; Ricotta J.J., et al. 1991; Valentine R.J., et al. 1995).

Различный генез отдаленных осложнений реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях диктует дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям, выбору оптимального операционного доступа, метода хирургической коррекции и определяет сложность и актуальность проблем в лечении этих больных (Барсуков А.Е., и соавт. 2000; Затевахин И.Н., и соавт. 1998; Кунгурцев В.В., и соавт. 1991; Покровский А.В., и соавт. 1997; Спиридонов А.А., и соавт. 2000; Чернявский В., и соавт. 1997; Щербюк А.Н., и соавт. 2002; Carson S.N., et al. 1983; Curl G.B., et al. 1992; Ricotta J.J., et al. 1991).

При относительной решенности тактических вопросов лечения больных с тромботическими осложнениями (Белов Ю.В., и соавт. 1998; Затевахин И.Н., и соавт. 1993; Леменев В.Л., и соавт. 1997; Chang J.B., 1981; Haiart D.C., et al. 1991) и инфицированием зоны реконструкции (Доминяк А.Б., и соавт. 1993; Затевахин И.Н., и соавт. 1996; Reilly L.M., et al. 1987; Ricotta J.J., et al. 1991; Rudich M., et al. 1979) вопрос о хирургическом лечении пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов остается спорным (Барсуков А.Е., и соавт. 2000; Говорунов Г.В., и соавт. 1992; Ивченко О.А., и соавт. 2000; Овчинников В.А., и соавт. 1998; Покровский А.В., и соавт. 1994; Фокин А.А., и соавт. 2001; Alimi Y., et al. 1995; Meliere D„ et al. 1996; Witkowski M„ et al. 1996).

Диагностические сложности настоятельно требуют оценки эффективности различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, так как наличие ложной аневризмы сосудистого анастомоза является безусловным показанием для хирургического лечения, ввиду бесперспективности консервативной терапии и возможности развития грозных осложнений.

Многообразие известных факторов в формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента определяет необходимость в уточнении основной патогенетической причины их развития, от которой в значительной степени могла бы зависеть адекватная хирургическая тактика у пациентов с данной тяжелой патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с поздними осложнениями после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с применением синтетического сосудистого заменителя.

Основой исследования является сравнительный анализ клинических данных, результатов хирургического лечения, микробиологического, гистологического исследования операционного материала, показателей липидного обмена и исследования иммунологического состояния у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после хирургической коррекции артериального кровообращения при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить роль различных факторов в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

2. Изучить результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

3. Провести микробиологическое исследование операционного материала у больных с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

4. Провести гистологическое исследование операционного материала при хирургическом лечении пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

5. Провести исследование липидного обмена у больных с данными осложнениями.

6. Изучить показатели иммунологического статуса у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов, инфицированием зоны реконструкции и поздним тромбозом эксплантата после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

7. Оценить эффективность различных методов исследования пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

8. Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с изолированной ложной аневризмой проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента эксплантатом.

9. Выработать оптимальную хирургическую тактику у больных с изолированной ложной аневризмой дистального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

10. Выработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов с сочетанными ложными аневризмами проксимального и дистального анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента эксплантатом.

11. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное микробиологическое и гистологическое исследование, изучены показатели липидного обмена и иммунологического состояния у пациентов с поздними осложнениями реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

Впервые на основе сравнительного анализа полученных результатов исследований определена решающая роль фактора хронического воспаления в зоне реконструкции в генезе ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Выявлено, что хроническое воспаление в зоне реконструкции приводит к развитию ложной аневризмы сосудистого анастомоза в аорто-подвздошно-бедренном сегменте вне зависимости от срока после первичной реконструктивной операции.

Проанализирована роль различных факторов в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Выявлено, что другие общеизвестные факторы развития ложных аневризм сосудистых анастомозов носят отягощающий характер.

Определено преимущество комплексного ультразвукового исследования зоны реконструкции в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов. Выявлено, что наибольшая информативность, оцененная по критериям чувствительности, специфичности и точности, достигнута при проведении комплексного ультразвукового исследования.

Определены тактические решения при хирургическом лечении пациентов, как с изолированными, так и с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

Впервые прослежены 5-летние результаты хирургического лечения пациентов в зависимости от характера ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте, свидетельствующие о высокой эффективности повторных реконструктивных операций при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Микробиологическое исследование операционного материала при поздних осложнениях реконструктивных операций с применением синтетического сосудистого заменителя при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента показало, что при ложных аневризмах сосудистых анастомозов наиболее частым микробным агентом является эпидермальный и золотистый стафилококк, при инфицировании эксплантата - смешанная бациллярная и кокковая флора. При позднем тромбозе зоны реконструкции результаты микробиологического исследования были отрицательными.

При гистологическом исследовании препаратов артериальной стенки в области анастомоза выявлены изменения, вызванные независимо от срока развития ложной аневризмы продуктивным хроническим воспалением, при инфицировании эксплантата - признаки острого гнойного воспаления, при поздних тромботических осложнениях - умеренные фиброзно-дегенеративные изменения.

Исследование основных показателей липидного обмена у пациентов с поздними осложнениями выявило наличие менее выраженной дислипидемии при ложных аневризмах сосудистых анастомозов, чем у больных с тромботическими осложнениями.

Изучение основных показателей иммунного статуса не выявило значительных отклонений Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов и с поздними тромбозами эксплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. При инфицировании зоны реконструкции отмечено изменения ряда показателей, характеризующих напряжение гуморального иммунитета.

В работе определен тактико-диагностический алгоритм при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

Предложены оптимальные тактические варианты хирургического лечения пациентов с ложной аневризмой проксимального анастомоза в зависимости от уровня его первичного формирования.

Определены показания для экстраанатомических вариантов реваскуляризации конечности при хирургическом лечении ложной аневризмы дистального анастомоза с одномоментной резекцией последней из отдельного доступа.

Разработаны тактические варианты при хирургическом лечении пациентов с сочетанными ложными аневризмами сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента с использованием синтетического сосудистого заменителя.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методом выбора в диагностике как изолированных, так и сочетанных ложных аневризм сосудистых анастомозов является комплексное ультразвуковое исследование зоны реконструкции.

2. Ведущую роль в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента играет хроническое воспаление в области анастомозов.

3. Учитывая роль инфекционного фактора, хирургическая тактика лечения пациентов с данной патологией должна носить дифференцированный характер в зависимости от локализации ложных аневризм сосудистых анастомозов.

4. Метод хирургического лечения инфицирования сосудистого заменителя должен заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечностей с одномоментным удалением инфицированного сосудистого заменителя до развития аррозивного кровотечения.

5. При позднем тромбозе эксплантата методом выбора первичной реконструкции является закрытая ретроградная тромбэктомия с пластикой дистального анастомоза.

6. Дислипидемия у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов менее выражена, в сравнении с аналогичными показателями при тромботических осложнениях.

7. Количественная характеристика Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета у пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов не имеет существенных отклонений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» МЗ Республики Карелия (185019, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Пирогова, 3), Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (185020, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Кирова, 40), Кемской центральной районной больнице (186600, Республика Карелия, г. Кемь, ул. Энергетиков, 6), Сегежской центральной районной больнице (186420, Республика Карелия, г. Сегежа, ул. Мира, 40), Надвоицкой районной больнице N2 Сегежского района (186430, Республика Карелия, п. Надвоицы, ул. Ленина, 12). Теоретические выводы используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского госуниверситета (185640, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, 33).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на XYIII, XX научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 1995; Санкт-Петербург, 1997), на заседании общества хирургов Карелии (1999), на научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), на Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва-Петрозаводск, 1996), на YI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997), на II и УИ ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 1998, 2003), на научнопрактическом семинаре "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода" (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 1999). На юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 2000). На научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины", посвященной 25-летию ГКБ № 26 г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000), на II международной научно-практической конференции "Болезнь Ходжкина" (Петрозаводск, 2001), на 51-ом интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Helsinki, 2002), на региональной научно-практической конференции "Проблемы современной ангиологии" (Санкт-Петербург, 2003), на IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003), на третьей Международной междисциплинарной конференции - Петрозаводск.-2004.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 14 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 121 рисунком. Список использованной литературы включает 434 источников, из них 229 отечественных и 205 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В диагностике ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте наибольшая информативность, оцененная по критериям чувствительности, специфичности и точности, достигнута при проведении комплексного ультразвукового исследования.

2. Ведущую роль в развитии ложных аневризм сосудистых анастомозов после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента играет хроническое воспаление в зоне реконструкции.

3. Общеизвестные факторы развития ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте носят отягощающий характер.

4. Микробиологическое исследование сосудистой стенки в области анастомоза показывает, что наиболее частым микробным агентом хронического воспаления при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте является эпидермальный и золотистый стафилококк, при инфицировании сосудистого заменителя - смешанная бациллярно-кокковая флора, тромбозы зоны реконструкции носили асептический характер.

5. При гистологическом исследовании операционных препаратов сосудистой стенки при поздних осложнениях реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте выявлено, что в области ложной аневризмы сосудистого анастомоза отмечается расслоение и деструкция наружной эластической мембраны за счет вклинения через адвентицию зрелой грануляционной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией, при инфицировании синтетического сосудистого заменителя отмечена лейкоцитарная инфильтрация, при позднем тромбозе эксплантата -умеренные фиброзно-дегенеративные изменения без воспалительной реакции.

6. Показатели липидного обмена и степень иммунологических сдвигов дают основание отнести пациентов с ложными аневризмами сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте в группу с относительно благоприятным течением атеросклероза, в сравнении с пациентами с поздними тромбозами эксплантата.

7. Учитывая роль инфекционного фактора, хирургическая тактика лечения пациентов должна носить дифференцированный характер в зависимости от локализации ложной аневризмы сосудистого анастомоза.

8. Хирургическая тактика при изолированной ложной аневризме проксимального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента должна включать резекцию ложной аневризмы и репротезирование из вышележащего сегмента аорты.

9. Хирургическая тактика при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза после реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента должна заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа.

10. При сочетанных ложных аневризмах проксимального и дистального анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте хирургическое лечение включает резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза, репротезирование из вышележащего отдела аорты, экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей и одномоментную резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа.

11. Хирургическая тактика при сочетанных ложных аневризмах дистального анастомоза при интактном проксимальном анастомозе не отличается от таковой при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза и может носить одномоментный или этапный характер.

12. Метод хирургического лечения инфицирования сосудистого заменителя должен заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечностей с одномоментным удалением инфицированного сосудистого заменителя до развития аррозивного кровотечения.

13. При позднем тромбозе эксплантата методом выбора первичной реконструкции является закрытая ретроградная тромбэкгомия с пластикой дистального анастомоза.

14. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о высокой эффективности повторных реконструктивных операций при ложных аневризмах сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике ложных аневризм сосудистых анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте наиболее приемлемым является проведение комплексного ультразвукового исследования.

2. Хирургическое лечение изолированной ложной аневризмы проксимального анастомоза после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции должна включать резекцию аневризмы и репротезирование из вышележащего сегмента аорты.

3. При локализации ложной аневризмы проксимального анастомоза во II и III сегменте инфраренальной аорты необходимо резецировать аорту и формировать анастомоз, соответственно, в I и II сегменте. При локализации ложной аневризмы проксимального анастомоза в I сегменте следует производить реваскуляризацию с использованием грудного отдела аорты или выполнять подключично-бедренное шунтирование.

4. Хирургическое лечение изолированной ложной аневризмы дистального анастомоза после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции должно заключаться в экстраанатомической реваскуляризации конечности с одномоментной резекцией ложной аневризмы из отдельного доступа.

5. Выбор способа проведения эксплантата зависит от локализации ложной аневризмы дистального анастомоза. При преимущественно латеральном расположении ложной аневризмы на бедре сосудистый заменитель необходимо проводить через запирательное отверстие. При преимущественно медиальном расположении ложной аневризмы эксплантат целесообразно проводить через мышечную лакуну.

6. При сочетанных ложных аневризмах проксимального и дистального анастомозов в аорто-подвздошно-бедренном сегменте хирургическое лечение включает резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза, репротезирование из вышележащего отдела аорты, экстраанатомическую реваскуляризацию конечностей и одномоментную резекцию ложной аневризмы дистального анастомоза из отдельного доступа.

7. Хирургическая тактика при сочетанных ложных аневризмах дистального анастомоза при интакгном проксимальном анастомозе не отличается от таковой при изолированной ложной аневризме дистального анастомоза и может носить одномоментный или этапный характер.

8. При хирургическом лечении ложных аневризм сосудистых анастомозов после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции с применением синтетического сосудистого заменителя целесообразно применение системной и массивной местной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

9. При позднем тромбозе эксплантата в качестве первичной реваскуляризации необходимо выполнение закрытой ретроградной тромбэктомии с пластикой дистального анастомоза, при последующих операциях - резекция анастомоза с репротезированием зоны реконструкции.

10. Динамическое комплексное ультразвуковое исследование зоны реконструкции необходимо осуществлять пациентам, перенесших аорто-подвздошно-бедренную реконструкцию и повторные операции по поводу поздних осложнений, через каждые 6 месяцев.