Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты

На правах~рукописи

О

Гулаев Олег Георгиевич

Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Москва 2013 г.

005534808

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Дибиров Магомед Дибирович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Степаненко Анна Борисовна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ГБОУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Отделение кардиохирургическое I (хирургии аорты и ее ветвей)

Аракелян Валерий Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится «_ 2013г. в 14.00

часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65)

Автореферат разослан « 1_» октября 2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор / С.А.Матвеев

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

АББП - аорто-бедренное бифуркационное протезировние

АБШ — аорто-бедренное шунтирование

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфекционные осложнения в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты остаются наиболее сложной проблемой современной ангиохирургии. Частота развития инфицирования сосудистого протеза колеблется от 4,7 до 14 % и не имеет тенденции к снижению ( Затевахин И.И., 1998; Щербюк А.Н., 2003; Покровский А.В., 2004; Михайлов И.П.,2007; Earnshaw J.J., 2000; Bunt TJ., 2001; Tsuji Y., 2002; Chiesa R., 2002; Taylor G., 2005; Soetevent C., 2007; Seify H, 2010).

Летальность при инфицировании сосудистых протезов составляет от 25 до 88 %, частота ампутаций достигает 45 % ( Затевахин И.И., 1998; Balas Р., 2000г).

Причиной первичного инфицирования протезов является интраоперационное попадание инфекции, нарушение правил асептики, наличие инфицированного очага в стопе и голени с хроническим лимфаденитом паховой области (Дрюк Н.Ф.,Полищук Ю.Э., Доминяк А.Б., 2005).

Вторичное инфицирование происходит на фоне послеоперационных осложнений, таких как парапротезная гематома, лимфоррея, поверхностное нагноение раны (Coselli J.S., Koksoy С., LeMaire S.А.,2009). Половина всех случаев развития инфекции происходит в ранние сроки после операции. Инфицирование аортальных протезов происходит в среднем в течении 40 месяцев после имплантации(Хамитов Ф.Ф.,Лисицкий Д.А.,Маточкин Е.А, 2006).

Staphylococcus aureus является наиболее частым возбудителем ранних инфекционных осложнений, поздние инфекционные осложнения, как правило, вызываются Staphylococcus epidrmidis Candida( Леменев В.Л., Михайлов И.П., 2004) .

Современные исследования показывают, что инфицирование сосудистых протезов происходит даже после антибактериальной терапии ( Страчунский Л.С., 2003; Vicaretti М., 1999; Stewart А., 2006).

Особенностью инфекционного процесса вокруг синтетического материала является склонность к хроническому воспалению, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсутствие тенденции к самостоятельному купированию воспалительного процесса ( Parola Р., Alimi Y., Juhan С., Brouqui P., 2002).

Вторичное инфицирование протезов, вследствие нагноения послеоперационных ран выявляется у 3-5% больных ( Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2006).

Причинами нагноения послеоперационных ран являются: ослабление адаптивных возможностей организма, снижение регенерации тканей и их устойчивости к инфекции, наличие хронических трофических расстройств, связанных с длительным анамнезом заболевания. У больных с IV стадией артериальной недостаточности частота гнойно-септических осложнений колеблется от 57% до 65% и не зависит от применения системной антибиотикопрофилактики ( Покровский A.B., Зотиков А.Е.,2005, Naylor A.R., Payne D., London N.J.,2007).

В 25-88% наблюдений гнойные осложнения могут привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, особенно при возникновении сепсиса, аррозивных кровотечений, ложных аневризм анастомозов и аортокишечных свищей ( Затевахин И.И., Комраков В.Е.,1998, Coselli J.S., Koksoy С., 2001, Biro G. et al., 2011).

Течение заболевания при раннем и позднем инфицировании протезов различна, так при раннем инфицировании протезов чаще развиваются острые септические состояния, а позднее инфицирование сопровождается образованием парапротезных свищей и аневризм анастомозов ( Степаненко А.Б. 2001, Михайлов И.П. 2004).

Наиболее дискутабельным остаются вопросы тактики лечения при инфицировании бифуркационных протезов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Одни авторы предпочитают выжидательную тактику: местное лечение, активное дренирование, антибактериальная терапия, иммунокоррекция (Clagett G.P., Valentine R.J., Hagino R.Y. 2004), другие- предлагают активно- выжидательную тактику, т.е. оперативное вмешательство проводить при угрозе развития осложнений: аррозивное кровотечение, сепсис (Троицкий A.B., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И., 2008).

И, наконец, третья группа авторов считает целесообразным хирургическую тактику: полное удаление протезов и одномоментное замещение ауто- или биотрансплантатом ( Biro G., et al, 2011., Pupka A., et al., 2011 ).

Таким образом, проблема поиска новых путей профилактики гнойно-септических осложнений, а также выбор тактики лечения больных с инфицированием сосудистых протезов остается одним из нерешенных вопросов современной сосудистой хирургии.

ЦЕЛЬ

Разработать оптимальную тактику лечения инфицирования синтетических сосудистых эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту развития инфицирования синтетических эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.

2. Выявить факторы риска развития инфицирования сосудистых эксплантатов.

3. Уточнить меры профилактики и лечения инфекционных осложнений, до и после сосудистых реконструктивных операций на

магистральных артериях.

4. Определить возможность замещения инфицированных протезов аутовенозными кондуитами.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с инфекционными осложнениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлено, что инфицирование синтетических эксплантатов после операций на аорто- подвздошно-бедренном сегменте встречается в 2,8% наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде и 1,8 % - в отдаленном периоде.

Впервые доказано, что оптимальной и эффективной тактикой при инфицировании синтетических эксплантатов в ближайшем послеоперационном периоде является активная хирургическая тактика: полное удаление синтетического эксплантата вне зависимости от его вида и одномоментное замещение его по методике «¡п-Бки» аутовенозным кондуитом.

Факторами риска инфицированных синтетических эксплантатов являются: гнойно-некротические изменения мягких тканей нижних конечностей у (23,7%), критическая ишемия нижних конечностей (70,9%), послеоперационная гематома и повторные операции (1,8%), лимфоррея (20%) и сахарный диабет (52,7%).

Доказано, что тактика полного замещения бифуркационного синтетического эксплантата на аутовенозный кондуит по методике «¡п-вки» позволяет сохранить обе конечности в 83,6% наблюдений, одну конечность в 7,2% наблюдений, и снизить летальность до 3,6%.

Доказано, что в отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет, проходимость бифуркационных аутовенозных протезов составила 80%, сохранение конечностей-94,5%. Тромбоз аутовенозных протезов отмечался в 7,2% и был связан с недостаточностью дистального артериального русла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В предоперационном периоде необходимо ликвидировать воспалительный процесс на нижних конечностях и санировать гнойные очаги.

При развитии у больных инфицирования протеза необходимо хирургическое вмешательство до развития осложнений:

аррозивного кровотечения, сепсиса и аорто-кишечных свищей. В диагностике инфицирования протеза в аорто-бедренной позиции необходимо ориентироваться на клинические проявления, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и аорто-артериографию.

Операция с удалением синтетического аорто-бедренного эксплантата с одномоментным замещением по методике «т-эИи» аутовенозным кондуитом позволят снизить летальность и количество ампутаций.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Соискателем самостоятельно проанализированы результаты всех гистологических и бактериологических исследований, а также материалов и историй болезни пациентов, которым выполнено 1200 различных реконструктивных сосудистых операций на аорте с использованием синтетических эксплантатов. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку собранных материалов.

Автором самостоятельно осуществлялся и контролировался процесс обследования пациентов, их клиническое и динамическое наблюдение. Проводил предоперационную подготовку больных. Участвовал в выполнении этапов оперативного пособия. Заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные, перенесшие реконструктивные операции на аорте с гнойно-септическими осложнениями, требуют обязательного стационарного лечения в отделениях сосудистой хирургии с детальной оценкой: дистального артериального русла, глубокой венозной системы нижних конечностей и бактериемии.

2. Все больные с инфицированием сосудистых эксплантатов после реконструктивных операций на брюшной аорте должны быть оперированы до развития осложнений.

3.Наиболее оптимальной хирургической тактикой при инфицировании сосудистых эксплантатов в аорто-подвздошно-бедренной позиции является, полное удаление синтетического протеза с замещением аутовенозным кондуитом.

4. Удаление инфицированного протеза с лигированием артерий возможно только с целью сохранения жизни и при достаточном для анатомической целостности конечностей коллатерального кровотока.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей стационарных отделений городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, поликлиники №81 CAO города Москвы. Материалы диссертации используются в учебно-методической работе со студентами и курсантами ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008), на XXVI съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр МГМСУ, (18 марта 2011 года, протокол № 7) и на XXVII

международной конференции Актуальные вопросы сосудистой хирургии (Санкт-Петербург,2012).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе - 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМЫ РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Список литературы включает 177 источников (100 отечественных и 77 зарубежных).

СОДЕРАЖНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В работе проведена комплексная оценка данных клинико-инструментального обследования и ретроспективный анализ факторов риска и результатов лечения инфекционных осложнений после реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях у больных, оперированных в период с 1999 по 2010 г.г., в ГКБ №81 г. Москвы.

Выполнено 1200 различных реконструктивных сосудистых операций на аорто-бедренном артериальном сегменте с

использованием синтетических эксплантатов. По поводу окклюзионно-стенотического поражения аорты и подвздошных артерий выполнено-1032 (86%) операций, по поводу аневризмы аорты с поражением подвздошных артерий-168(14%) операций. Из них 420(35%) из стандартного лапаротомного доступа, 780(65%) из мини доступа. В послеоперационном периоде инфицирование синтетического сосудистого протеза было выявлено у 55(4,6%) пациентов, которые и

стали предметов нашего исследования.

Проведен сравнительный анализ между основной и контрольной группами по параметрам дооперационного статуса больных, характера выполненных первичных и повторных оперативных вмешательств, возрасту больных , виду эксплантатов, сроков развития инфицирования, характеру трофических и воспалительных явлений.

Основную группу составили 33 пациента, которым выполнено полное удаление инфицированного эксплантата и его одномоментное замещение аутовенозным кондуитом.

В основной группе средний возраст больных составил 64,9 ± 7,3 года, из них женщин -2(6%), мужчин -31(94%). Следует отметить что, ишемия конечности III и IV степени была у 20 пациентов (60,6%).

Из сопутствующей патологии у пациентов основной группы: сердечно-сосудистая наблюдалась у 32 (97%) больных, желудочно-кишечная у 19(57,5%), сахарный диабет у 19(57,5%), хроническая венозная недостаточность у 12 пациентов (36,4%).

В контрольную группу вошли 22 пациента, которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу инфицирования протеза: частичное замещение протеза аутовеной и (или) аутоартерией, закрытие ложных аневризм после резекции протеза аутовенозными заплатами, экстраанатомическое шунтирование, ксенопротезирование, лигатурные операции. Средний возраст пациентов составил - 66,2 ± 7,5 лет (р>0,05). Из сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистые наблюдались у 21(95,5%) пациентов, желудочно-кишечные у 16 пациентов (72,7%),сахарный диабет у 10 пациентов (45,5%).

Методы исследования Всем больным с инфицированием синтетического аорто-бедренного протеза, для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний, проводилось комплексное обследование.

Бактериологическое исследование посева из раны в до и после операционном периоде.

Специальные методы исследования включали в себя ультразвуковые и рентгенологические с контрастным усилением.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ. Таблица 1

II этап

Дополнительные исследования

МСКТ брюшной аорты и магистральных артерий Селективная ангиография аорты и артерий нижних конечностей

5

Раннее осложнение

Ограниченное инфицирование

III этап

Контрольная группа

Позднее

осложнение

И

Тотальное инфицирование (1

Основная группа

Виды операций

частичное замещение протеза

полное удаление инфицированного

аутовеной,

эксплантата и

закрытие ложных аневризм

его замещение аутовенозным

аутовенозными заплатами,

кондуитом.

экстраанатомическое шунтирование, ксенопротезирование, лигатурные операции.

Группа больных (основная) которым было выполнено полное замещение инфицированного протеза, составила 33 пациента (60%)(п=55).

При наличии инфекции в зоне сосудистого протеза, бактериологическое исследование раневого отделяемого проводилось у всех 55 (100%) пациентов в до операционном периоде и во время операции. Производился забор материала непосредственно с синтетического протеза и из раневого канала. Определялся рост микрофлоры и чувствительность к антибиотикам.

В дооперационном периоде пациентам обоих групп проводили ультразвуковое доплеровское сканирование.

Рис 1. Инфильтрация парапротезного пространства

В задачи доплеровского ангиосканирования входило: определение скорости кровотока по протезу, наличие тромботических масс, обнаружение

газа и жидкости парапротезного пространства, ложных аневризм анастомозов, наличие гнойных затеков. (Рис 1.)

Фистулографию свищевых ран проводили с помощью контрастных препаратов омнипак 350мг, ультравист, урографин.

Рис 2. Фистулография свищего хода раны бедра Фистулограммы выполнялись для уточнения протяженности процесса и связи с окружающими тканями, наличия затеков.(Рис 2.) В контрольной группе выполнено 10 пациентам(45,4%),в основной-12 больным (36,3%).

Рис 3. МСКТ- Парапротезная жидкость Рис 4. МСКТ-ангиография

подвздошно-бедренного сегмента после замены на аутовенозный кондуит

МСКТ -ангиография (Рис.3,Рис.4) позволяла получить детальную информацию о протяженности ложной аневризмы, ее диаметре, состоянии подвздошных артерий, выявить проявления раннего,

позднего, ограниченного, тотального инфицирования эксплантата, а также давала возможность выявить кальциноз стенок аорты и его локализацию, наличие и характер внутрипросветного тромба. В основной группе выполнено исследований у 25 пациентов (78,2%), в контрольной у 15 больных (68,2%).

Рис 5. Ложная аневризма проксимального анастомоза

Рентгеноконтрастная ангиография (Рис.5) использовалась как дополнительный метод исследования у 11(50%) больных контрольной группы 22(40%), и 20(60%) пациентов основной группы, при наличии клинических данных за поражение почечных и висцеральных артерий, а также с целью определения путей оттока при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранние и поздние послеоперационные гнойно-септические осложнения имели место в 55(4,6%) из 1200 клинических наблюдений.

Всем больным основной и контрольной группы, ранее были выполнены реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошно-бедренных артериях. При этом в основной группе у 18(54,5%) больных имели местно ранние осложнения, а в контрольной группе ранние инфекционные осложнения выявлены у 13(59%) пациентов.

Поздние осложнения в основной группе были у 11(33,3%), в контрольной у 10(45,4%), а у 3(5,4%) имели место как ранние, так и поздние осложнения. У 20(36,3%) оперированных в обеих группах сочетались как местные, так и общие инфекционные осложнения.

Поверхностные нагноение наблюдались у 20 из 31 пациентов (64,5%), глубокие - у 9 из 31 (29%). У 2 больных (6,5%) развился ангиогенный сепсис.

Клинические проявления местных осложнений в контрольной группе (п=22): лимфоррея -у 8 пациентов(36,3%),ложная аневризма анастомоза выявлена -у 3 пациентов(13,6%),гнойный свищ -у 6 больных (27,2%),некроз тканей выявлен -у 3 пациентов(13,6%),аррозивное кровотечение у одного больного (4,5%). В основной группе местные осложнения операционных ран сопровождалось у 11 пациентов -лимфоррей (33,3%), у 6(18,2%)пациентов отмечалась лимфоррея и нагноение операционной раны, у 1(3%) больного выявлено аррозивное кровотечение.

К общим осложнениям в контрольной группе у 3(13,6%) пациентов внебольничная пневмония, цистит у 4(18,2%) больных. В основной группе пневмония выявлена у 5(15,1%) пациента, у одного(3%) больного выявлена эвентрация и перитонит.

В основной и в контрольной группах пациенты представлены лицами пожилого и старческого возраста. В обеих группах преобладали мужчины. Женщин в основной группе было -2(6%),в контрольной - 4 (18,2%) (р>0,05) .

По поводу окклюзионно-стенотического поражения аорты и подвздошных артерий, в основной группе оперированы 31(94%) больных, а в контрольной в 20(91%) больных (р>0,05).

Аневризмы инфраренального отдела аорты явились причиной хирургического вмешательства в 2(6,1%) наблюдениях у пациентов основной группы и в 2(9,1%) случаях у больных контрольной группы (р>0,05).

Распределение больных по виду первичных операций на аорте.

Таблица 2

Вид первичной операции Основная гр.(п=33) Контр-ная гр.(п=22) Достовер. различий

п % п %

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) из минидоступа 17 51,5 9 40,9 р>0,05

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование из стандартного доступа 5 15,2 4 18,2 р>0,05

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование (АББП) из мини доступа 4 12,1 3 13,6 р>0,05

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование из стандартного доступа 3 9,1 3 13,6 р>0,05

Резекция аневризмы аорты с АББП из мини доступа 1 3 1 4,5 р>0,05

Резекция аневризмы аорты с АББП из стандартного доступа 1 3 1 4,5 р>0,05

Другие вмешательства (линейное АБШ, подвздошно-бедренное шунтирование) 2 6,1 1 4,5 р>0,05

Достоверных различий в развитии инфекционных осложнений не отмечено.

По степени хронической ишемии больные основной группы распределялись следующим образом: у 12 больных (36,4%) до первой

операции зарегистрирована II б степень тшемии по классификации Фотейна-Покровского, у 8 больных (24,3%) - III степень, у 5(12,2%) -IV ст., и у 3(9,1%) пациентов была критическая ишемия.

В контрольной группе с ишемией II б ст, -10 пациентов (45,4%). III степень ишемии была у 6(9,1%), у 3(13,7%) была IV степень ишемии, и 2(9,1%) пациента был - с критической ишемией. (Рис.6)

■ Основная гр. ж Контрольная гр.

ХИНКШ ХИНК2Б ХИНК1У

Рис 6. Распределение больных по степени ишемии конечностей

Как видно из данного рисунка 55% больных основной группы и 64% пациентов контрольной группы первично оперированы по поводу критической ишемии нижних конечностей (р>0,05).

При реконструктивных сосудистых операциях на аорто-бедренном артериальном сегменте нами использовались различные синтетические эксплантаты. (Таблица 3).

Виды имплантированных протезов Таблица 3

Тип сосудистого эксплантата Всего имплантировано эксплантатов данного типа (п) Случаев инфицирования данного эксплантата (%) Инфицирования эксплантата

Васкутек 495 21 4,2

Гортекс 364 16 4,4

Басэкс 82 5 6,1

Интергард 101 6 5,9

Интергард silver 84 4 4,8

Север 41 2 4,9

Экофлон 26 2 7,7

Другие 7 0 0

Наиболее подверженными инфицированию стали в процентном соотношении протезы Экофлон.

Вид и частота выявления микрофлоры в основной и контрольной группах, представлены в (таблице 4). Таблица 4

Инфекционный агент Основная rp.(n=33) Контр-ная гр. (n=22) Достовер. различий

n % n %

S. aureus 8 24,2 6 27,3 p>0,05

S. epidermidis 7 21,2 3 13,6 p>0,05

S. aureus + S. epidermidis 4 12,1 2 9,1 p>0,05

Escherichia coli 3 9Д 2 9,1 p>0,05

S. saprophytics 2 6,1 2 9Д p>0,05

Proteus v.+ S. aureus 2 6,1 2 9,1 p>0,05

Ps. aeruginosa 4 12,1 3 13,6 p>0,05

Acinetobacter 1 3 1 4,5 p>0,05

Нет роста 2 6,1 1 4,5 p>0,05

Как следует из таблицы 4, так и в литературных источниках основными возбудителями инфекции сосудистых протезов стали золотистый и эпидермальный стафилококки, а также их симбиоз. Характер оперативных вмешательств при ограниченном инфицировании, в контрольной группе представлен в таблице 5.

Таблица 5

Оперативные вмешательства п=22

Количество %

Частичное замещение протеза аутовеной 8 36,4

Пластика артериотомий аутовенозными заплатами 3 13,6

Экстраанатомическое шунтирование 4 18,2

Ксенопротезирование 5 22,8

Лигатурные операции. 2 10

Надо отметить, что наибольшее количество замещений было при поражении одной из бранш сосудистого протеза -11случаев (50%).

Всем больным основной группы применена тактика полного удаления бифуркационного протеза и одномоментного замещения его аутовенозным кондуитом по методике «т-вки». ( Рис.7,8,9,10,11).

Оперативное вмешательство состояло из Зх этапов:

Рис 7. I этап - забор поверхностных бедренных вен на всем протяжении обеих нижних конечностей

Рис 10-11. III этап -аорто-бедренное бифуркационное аутовенозное репротезирование.

Результаты

Результаты хирургического лечения в обеих группах характеризовали как:

хорошие, при сохранении обеих нижних конечностей и функционировании артерий (аутовенозных протезов в паховой области).

- удовлетворительные, при сохранении одной конечности или обеих конечностей с ишемией III - IV степени (по классификации Фонтейна-Покровского),

3)- неудовлетворительные, при летальном исходе.

Рис 8 -9. II этап - удаление инфицированного эксплантата.

Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов в основной и контрольной группах представлен в таблице 6.

Таблица 6

РЕЗУЛЬТАТ основная % контрольная %

Хороший 27 82 10 45,4

Удовлетворительный 6 18 8 36,4

Неудовлетворительный 0 ~ 4 18,2

ВСЕГО 33 100 22 100

Таким образом как следует из таблицы 6, хорошие результаты лечения достигнуты у 82% в основной группе, при полном отсутствии неудовлетворительных результатов, тогда как в контрольной группе, хорошие результаты отмечены у 45,4% больных. В 4 случаях наступил летальный исход, в следствии прогрессирования сепсиса и развития полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

Инфицирование аорто-бедренных синтетических эксплантатов после операций на брюшном отделе аорты развиваются в 4,6 % наблюдений. 1. Факторами риска инфицирования протезов являются : гнойно-некротические изменения мягких тканей дистальных отделов конечностей (23,7%), критическая ишемия нижних конечностей (70,9%),

послеоперационная гематома в ране и повторные операции при тромбозах (1,8%), лимфоррея (20%), сахарный диабет (52,7%), возраст >60 лет, кровопотеря > 500мл.

3. Оптимальной и эффективной методикой при инфицировании

синтетических эксплантатов в ближайшем послеоперационном периоде является активная хирургическая тактика: полное удаление синтетического

эксплантата вне зависимости от его вида и одномоментное замещение его по методике «¡п-Бки» аутовенозным протезом.

4. Использование тактики полного замещения бифуркационного синтетического эксплантата на аутовенозный по методике «¡п-эки» позволяет сохранить обе конечности в 83,6% наблюдений, одну конечность в 7,2% наблюдений, летальность составляет 3,6%.

5. Тактика «минимального объема» - удаление синтетического эксплантата с перевязкой артерий или аутовенозной пластикой артериотомических ран приемлема при объективном достоверном прогнозировании отсутствия ухудшения кровоснабжения нижних конечностей.

6. В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6-х месяцев до 5 лет проходимость аутовенозных протезов составила 80%, сохранение конечностей в 94,5% наблюдений. Тромбоз аутовенозного протеза отмечался в 7,2% и был связан с недостаточностью дистального артериального русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка больных к реконструктивным операциям на брюшном отделе аорты требует всестороннего обследования больных, на наличие хронических очагов инфекции с возможной их санацией; проведения санационных операций при гнойно-некротических процессах в мягких тканях конечностей; предоперационной антибактериальной терапии; коррекции уровня гликемии.

2. При первичных операциях на брюшном отделе аорты следует строго соблюдать основные принципы хирургии: тщательный гемостаз, снижение кровопотери, уменьшение время пережатия аорты, интраоперационная антибактериальная профилактика ванкомицин 500мг х2 р в\в, метрогил 100,0мл х2р в день, активное дренирование ран.

3. Операцию по удалению синтетического аорто-бедренного эксплантата с одномоментным замещением по методике «¡п-Бки» аутовенозным протезом следует выполнять двумя бригадами хирургов

а) забор поверхностной бедренной вены на всем её протяжении с обеих конечностей.

б) дренирование и ушивание ран после забора аутовен.

в) выделение брюшного отдела аорты и проксимального анастамоза. Выделение дистальных анастамозов и бедренных артерий.

г) формирование аутовенозного бифуркационного протеза.

д) удаление синтетического протеза, промывание ложа протеза антисептическими растворами.

е) формирование анастамозов аутовенозного протеза с аортой и бедренными артериями.

4. При недостаточности длины поверхностных бедренных вен при формировании бифуркационного протеза следует использовать следующие аутоматериалы по степени их пригодности: а) плечевые вены; б) большие подкожные вены; в) поверхностные бедренные артерии при их окклюзии.

5. При выполнении операции необходимо использовать аппараты для быстрой реинфузии крови типа «cell sover», а также свежезамороженную плазму, антистафилоккоковую плазму, эрритроцитарную массу.

6. В послеоперационном периоде кроме подобранной антибактериальной терапии необходимо лечение венозной недостаточности и профилактика венозных тромбозов - антикоагулянтная, ангиотропная, флеботоническая терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Верткина Н.В., Хамитов Ф.Ф., Лисицкий Д.А., Гулаев О.Г., Чельдиев К.В. Клинико-экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста // «Клиническая Геронтология», № 4- 2008 - С.5-10.

2. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Чельдиев К.В., Гулаев О.Г. Дистальные реконструктивные операции у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, //

Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - Сердечно- сосудистые заболевания, 2008, с. 107.

3. Хамитов Ф.Ф, Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Гулаев О.Г. Дистальные реконструктивные операции у больных с критической ишемией нижних конечностей // 20-ая Всероссийская научная конференция ангиологов и сосудистых хирургов, 9-10 октября 2008г.

4. Хамитов Ф.Ф., Гаджимурадов Р.У., Лисицкий Д.А., Гулаев О.Г., Аорто-бедренное аутовенозное репротезирование при инфицировании синтетического эксплантата // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сб. научных работ XXVI съезд сердечно- сосудистых хирургов -2010, том 11, №6. С.106.

5. Чельдиев К.В., Гулаев О.Г. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий // XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф.-Москва -2008. С.365-368.

6. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Чельдиев К.В., Гулаев О.Г.,

Опыт хирургического лечения хронических торакоабдоминальных аневризм аорты // Сб. научных работ XXVII международной конференции Ангиология и сердечно сосудистая хирургия — 2012 №2-18 С.426.

7. Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф., Гаджимурадов Р.У., Гулаев О.Г., Реваскуляризация In Situ с применением аутоэксплантатов и протезов импрегрированых серебром при инфицировании аортального протеза // Сб. научных работ XXVII международной конференции Ангиология и сердечно сосудистая хирургия — 2012 №2-18 С.427.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 308. Тираж 100 экз.