Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений реконструктивных операций на аорте

ШЕСТАКОВ Александр Иванович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 ДЕК 2010

Нижний Новгород - 2010

004618544

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович, доктор медицинских наук Гамзаев Алишир Баги-оглы

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва.

Защита состоится « » марта 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В мире ежегодно выполняется 250 ООО повторных реконструктивных операций на сосудах с применением сосудистых синтетических эксплантатов (Евдокимов А.Г. с соавт., 2000). Гнойно-септические осложнения артериальных реконструкций являются основной причиной неудовлетворительных результатов и достигают 14-21%, что в первую очередь связано с применением имплантируемых эксплантатов (Затевахин И.И. с соавт.,1996; Страчунский J1.C. с соавт., 2000; Ерюхин И.А. с совт., 2003; Пле-чев В.В. с соавт., 2003; Шкарин В.В., 2005; Kirton О.С. et al., 2000; Hobbs S.D., 2010). Более того, несмотря на строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, тщательной предоперационной подготовки, факт контаминации микрофлорой операционной раны к концу операции имеет место практически у всех больных и подтверждается исследованиями многих авторов (Никитен-ко В.И., 1990; Савельев B.C. с соавт., 1992; Плечев В.В. с соавт., 1996; Шкарин В.В. с савт.,1998; Никитенко В.И с соавт., 2001; Медведев А.П. с соавт., 2003; Kobayashi Е. et al., 1996; Madden J.A. et al., 2002). Любой эксплантат воспринимается организмом как инородное тело, которое колонизируется бактериями, образуя на поверхности эксплантата гетерогенные популяции в виде пленки - гликокаликса. При этом значительно повышается патогенность микрофлоры, поскольку, после адгезии бактерий к поверхности эксплантата практически невозможен их лизис и элиминация с помощью антибактериальных препаратов. (Затевахин И.И. с соавт., 1997; Бухарин В.А., 1998; Выгоняй-лов А.В., Местер Н. В., 2004; Giacometti A. et al., 2002; Imahara S.D. et al., 2003). В этой связи вполне понятно, что возрастает резистентность к антибиотикам и обновление их арсенала с каждым годом становится все менее эффективным.

Нагноительные процессы в присутствии эксплантатов не корригируются общепринятой антибактериальной терапией. Перспективным может быть поиск новых схем введения с антибактериальных препаратов с целью эффективной профилактики инфекционных осложнений, а так же назначение пробиотиков.

Имплантация импрегнированных антибиотиками материалов может быть основой комплекса мер для профилактики инфекционных осложнений.

Все вышесказанное обосновывает необходимость проведения исследования по обозначенным проблемам в плане поиска возможностей создания сосудистого эксплантата с программируемыми антибактериальными свойствами, а так же методов профилактики диссеминации имеющейся микрофлоры.

Данные исследования во многом определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Повышение эффективности профилактики и ранней диагностики гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорты.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения больных с окклюзионными заболеваниями аорты с целью выявления возможных причин развития гнойно-септических осложнений.

2. Изучить характер инфекционных осложнений хирургических операций с применением сосудистых эксплантатов в реконструктивной хирургии аорты.

3. Разрабротать способ модификации сосудистого эксплантата для придания ему антимикробных, герметичных и электретных свойств.

4. Обосновать целесообразность и изучить эффективность способа ранней диагностики инфекционных осложнений в хирургии аорты.

5. Обосновать в эксперименте целесообразность применения предложенного способа модификации сосудистого эксплантата в хирургии сосудов.

6. Изучить возможность применения пробиотика «споробактерин жидкий» с целью нормализации флоры кишечника для профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии аорты.

7. Внедрить разработанные методы профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии аорты в клиническую практику.

8. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с окклюзионными заболеваниями аорты с применением предложенных методов.

Научная новизна исследования. Впервые в результате анализа инфекционных осложнений хирургических операций на аорте и магистральных артериях установили, что инфицирование сосудистого эксплантата происходит, как за счет микробной контаминации раны в операционной, так и за счет инфицирования сосудистого эксплантата флорой кишечника, возникающей при окклю-зионных поражениях висцеральных ветвей аорты.

Впервые в результате разработанного способа забора отделяемого из операционной раны стала возможной ранняя диагностика инфекционных осложнений хирургических операций на аорте и магистральных артериях.

Впервые разработан способ придания синтетическому сосудистому эксплантату пролонгированных антибактериальных, герметичных и электретных свойств улучшающих качества сосудистого эксплантата: устойчивость к инфицированию, уменьшение кровопотери и тромботических осложнений во время реконструктивных операций.

Впервые, предложенный способ заселения кишечника пациентов полезными микроорганизмами позволил уменьшить частоту инфекционных осложнений в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях.

Разработанный комплекс профилактики гнойно-септических осложнений позволил улучшить результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях: снизить количество гнойно-воспалительных осложнений с 20 до 10,86%, уменьшить летальность с 12,22 до 2,17% позволил снизить ин-траоперационную кровопотерю с 843,17 мл до 666,7 мл сократить пребывание в стационаре с 28,5±5,8 до 23,4±4,6 суток.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс профилактических мероприятий инфекционных осложнений у пациентов с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий:

1. Доказана зависимость инфицирования эксплантата бактериями от степени ишемии кишечника.

2. Научно обоснована целесообразность пролонгированной имплантаци-онной антибиотико-профилактики в виде разработанного антибактериального синтетического эксплантата.

3. Предложен способ прогнозирования инфекционных осложнений с применением индекса риска гнойно-септических осложнений X.

4. Внедрено в практику реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях назначение пробиотика «споробактерина жидкого» в качестве пе-риоперационньи профилактических процедур гнойно-септических осложнений.

5. Разработано и внедрено устройство для мониторирования микробного пейзажа ран в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В 20% реконструктивных операций на аорте с применением синтетических эксплантатов имеют место гнойно-септические осложнения.

2. Микробная контаминация сосудистого эксплантата и раны в 80% возникает в результате транслокации бактерий из кишечника и связана в основном с его ишемией.

3. Способ забора отделяемого из операционной раны позволяет установить ее инфицирование на ранней стадии.

4. Прогнозирование инфекционных осложнений реконструктивных операций на аорте на основе выведенного индекса риска X позволяет проводить профилактику гнойно-септических осложнений в ближайший послеоперационный период.

5. Модификация синтетического сосудистого эксплантата подавляет рост патогенной флоры в ране в течение 3-9-ти суток с пиком антибактериальной активности на 5-е сутки.

6. Назначение пробиотика «споробактерина жидкого» в сочетании с имплантацией модифицированного сосудистого эксплантата снижает частоту гнойно-септических осложнений с 20 до 10,9%.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику отделений хирургии сосудов ГОУ ВПО «Клиник БГМУ Росздрава» и ГУЗ

«Республиканского кардиологического диспансера», ГУЗ «Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова», ГУЗ « Республиканского онкологического диспансера» г. Уфы, Республиканской больницы г. Сухуми.

Личный вклад автора. Автор с 1984 по 2008 годы проанализировал первичные материалы из историй болезни в Клинках Башкирского государственного медицинского университета г. Уфы, в отделении хирургии магистральных сосудов, отделении кардиохирургии и отделении гнойной хирургии, оперированных по поводу окклюзионных поражений магистральных артерий, а так же осложнений реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. В процессе выполнения диссертационного исследования автор лично оперировал пациентов с синдромом Лериша, осложненной аневризмой аорты, коарктацией аорты с применением синтетических эксплантатов. Автор курировал больных в послеоперационном периоде и осуществлял диспансерное наблюдение за ними. Все результаты были получены и обобщены автором самостоятельно.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы изложены на 17-й конференции хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1992), Всероссийской Конференции хирургов (Кисловодск, 1996), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на четвертой научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. (Петрозаводск 2003), на научной конференция с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва. 2005), Всероссийской конференции посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006). Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. (Москва, 2006). Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2004, 2006), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006).

Публикации по теме диссертации. По материалам опубликовано 50 работ в сборниках научных трудов конференций, получено 3 патента РФ, 29 статей, из них 15 в журналах, рекомендованных ВАК, 5 монографий в соавторстве, 1 учебно-методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 438 источников (217 - отечественных и 211 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 54 рисунками, 4 клиническими примерами.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE, STATGRAF и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Для анализа соответствия вида распределения количественных переменных закону нормального распределения нами применен критерий Шапиро-Уилса (W). При значениях р<0,05 мы отвергали нулевую гипотезу (распределение изучаемого признака не отличается от нормального) и принимали альтернативную от отличии от нормального распределения последующей переменной. Для описания нормально распределенных переменных мы применяли следующие характеристики: число наблюдений (п), среднее значение признака (М), стандартную ошибку средней (ш), стандартное отклонение (5), 95% доверительный интервал (ДИ±95%). Для определения связи между переменными был рассчитан коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). Дня оценки силы влияния фаетора был рассчитан коэффициент детерминации (г2), (Основы матемаггико-статистической обработки медико-биологической информации; Гареев Е.М., 2009).

Достоверность различий средних величин в зависимой группе (до- и после операции) проводили с применением парного критерия Стьюдента, двух независимых выборок-с помощью критерия Сгъюдента, Mann-Whitney U.

При сравнении независимой группы контрольной группой предварительно проверяли нулевую гипотезу о равенстве всех средних с помощью однофактор-ного дисперсионного анализа, если она отвергалась (при р>0,05), то далее проводили множественные сравнения с контролем с помощью модификации критерия Ньюмена-Кейлса - критерия Даннета. Для оценки достоверности метода проводилось вычисление показателей чувствительности, специфичности и достоверности, с применением соответствующих формул и использованием 4-х польной

таблицы применяемой для исследования типа «случай-контроль» (M.J. Campbell, 1966). Интернировали результат для отношения шансов так: если ДИ (доверительный интервал) располагается в области левее единицы (все значения ДИ менее 1), то шанс развития изучаемого состояния статистически значимо выше в группе, соответствующей второй строке четырехпольной таблицы (Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. РеброваО.Ю., с. 175). Для сравнения процентных долей применялось угловое преобразование Фишера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клинический раздел исследований основан на анализе 866 историй болезни пациентов с окклюзионной патологией магистральных артерий различной этиологии, оперированных за период 1984— 2008 гг. из которых выделили 2 клинические группы сравнения.

Из общего количества больных в контрольную группу сравнения вошли 472 пациента, оперированных в клинике с использованием традиционных методов профилактики инфекционных осложнений: назначение антибиотиков за 7-10 суток до операции, и в течение 10 суток после операции, санации очагов воспаления, назначение дыхательной гимнастики. Проанализировано 472 истории болезни пациентов, из которых 449 (95,1%) были мужчинами, 23 (4,9%) женщинами. Возраст больных колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 45,5±2,5 лет. Выполнялись реконструкции аорто-бедренного и подвздошно-бедренного сегментов, висцеральных и брахицефальных ветвей аорты, открытая тромбэндартерэктомия из подвздошно-бедренного сегмента с профундопластикой. Так же оперировали 31 взрослого пациента с коарктаци-ей аорты с применением сосудистого экспланатата. На основе анализа хирургического лечения этих пациентов была определена цель и поставлень1 задачи дальнейших исследований.

Основную клиническую группу составили 394 пациента, в хирургическом лечении которых применяли новые разработки с использованием модифициро-

ванных синтетических материалов. В клинике БГМУ нами был применен модифицированный синтетический эксплантат в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях у 394 пациентов в аорто-аортальной, аорто-бедренной, аорто-висцеральной позициях для реконструкций грудной и брюшной аорты. Подавляющее большинство реконструкций для оперативного лечения хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей -аорто - бедренные реконструкции 74,4%. В основной группе из 394 пациентов выполнено 423 реконструктивных операции различных артериальных бассейнов. В наших наблюдениях в основной группе из числа пациентов было 375 (95,17%) мужчин и 19 (4,82%) женщин. Представлены так же результаты лечения пациентов старше 15 лет с коарктацией аорты, которым имплантировали модифицированный сосудистый эксплантат. Возраст больных колебался от 16 до 92 лет, в среднем 54,0±2,5 года (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ ПО ПОЛУ,

ВОЗРАСТУ, ТОПИКЕ ПОРАЖЕНИЯ

Заболевание Распределение больных

кол-во больных (к/о) мужчин (к/о) женщин (к/о) возраст, лет

ХОЗАНК 353/293 347/288 6/5 50-75

АБА 51/53 48/50 3/3 50-75

КА 31/16 22/12 9/4 16-41

С-м Денерея 21/19 19/18 2/1 33-52

Травма 16/13 15/13 15/0 16-55

Всего по группам 472/394 449/347 23/13 -

Всего ... 866 823 36 -

Примечание (к/о - контрольная/основная)

Абсолютное большинство больных имели сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца была обнаружена у 312 (79,2%), гипертоническая

болезнь у 232 (58,9%), эрозивный гастрит, дуоденит у 272 (69,0%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у 42 (10,7%) пациентов. Сахарным диабетом страдали ранее, либо он был впервые выявлен у 27 (6,9%) больных.

Хирургическое лечение основной группы пациентов сравнивалось с хирургическим лечением больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий оперированных в отделении хирургии сосудов традиционным способом без использования комплексной профилактики инфекционных осложнений.

Экспериментальные исследования. В клинике БГМУ выполнили модификацию и исследования тканых фторлон-лавсановых эксплантатов с целью профилактики гнойно-септичесих осложнений в реконструктивных операциях при окклюзионных заболеваниях аорты и магистральных артерий.

В результате модификации получили сосудистый эксплантат с антимикробными свойствами, подавляющий микрофлору в ране в течение критического срока 5-7 суток за счет депонирования антибиотика биополимером. Биополимер также обладает собственной антимикробной активностью и совместно с эритромицином проявляется их суммационный эффект. Бактерицидный эффект комплекса антибиотик - биополимер превосходил все доступные нам антибиотики, поэтому мы не искали антибиотики следующего поколения. Биополимер, обладая герметизирующими и электретными свойствами, придает эксплантату временную герметичность и атромбогенность, уменьшая кровопотерю во время операции. Обработка биополимером анастомозов эксплантата с эндар-терэктомированной артерий снижает риск несостоятельности анастомозов. Важным преимуществом предложенного способа модификации сосудистого эксплантата было то, что он не требовал сложной и длительной подготовки, дополнительных затрат и мог применяться даже в полевой обстановке.

Изучение антибактериальной активности проводили диффузией антибиотика в агар на тест культуру золотистого и эпидермального стафилококков, кишечной и синегнойной палочек, протея полученных в виде чистых культур из раневого отделяемого. Эффект аддиции антибиотика и покрывающей его полимерной

пленки особенно показателен, если сравнить свойства эксплантата, обработанного только эритромицином и свойства модифицированного эксплантата (рис. 1).

Рис. 1. Результаты посева золотистого стафилококка на тест-культуру

1. Фрагмент модифицированного эксплантата. 2. Контрольный диск с эритромицином. 3. Фрагмент эксплантата, импрегнированного только эритромицином. 4. Фрагмент эксплантата, обработанного только биополимером «Сульфакрилат».

В опытах in vivo на 25 кроликах-самцах породы «Шиншилла» эффективная активность модифицированного сосудистого эксплантата сохраняется 9-ть суток, притом, что антибиотик, высвобождаясь из эксплантата, создает эффективные его концентрации в период от 3-х до 9-ти суток с пиком антимикробной активности 3-4 суток. Исследования показали, что модифицированный эксплантат, имплантированный в ткани, обладает высокой аддитивной антимикробной активностью широкого спектра действия и перекрывает вероятностные сроки инфекционных осложнений (табл. 2).

Снижение физической порозности и адекватная биологическая пороз-ность, главные требования к сосудистым эксплантатам

Временное устранение хирургической порозности, уменьшает кровопоте-рю увеличивая толерантность к нагноению к гнойно-септическим осложнениям.

Покрытые 1% раствором биополимера эксплантаты исследовали на пьезометре П-300. Они становились проницаемыми для воды только при давлении 200 мм. рт. ст.

Видно, что временная герметичность при давлении в физиологических параметрах приближалась к 0.

Таблица 2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК СТАНДАРТНОГО ЛАВСАНОВОГО ЭКСПЛАНТАТА И МСЭ

Давление, мм. рт. ст. Стандарт, 5 л/мин Концентрация композита, мл/мин

1% 3% 5%

50 0,5 - - -

100 1,2 - - -

150 1,6 - - -

200 1,8 100 100 100

300 1,8 150 150 150

Прочность сосудистого эксплантата на разрыв характеризует механическую прочность конструкции - возможность при нахождении в живом организме выдерживать интенсивные и длительные механические нагрузки. Исследования эксплантатно-полимерного композита на линейное растяжение показали, что нанесение слоя биополимера на поверхность эксплантата сопровождалось повышением прочности, не изменяя его способности к деформируемости и сохранению линейной ориентации. Эффект повышения прочности был особенно заметен при покрытии анастомоза эксплантата с артерией - во всех случаях разрыв наступал на стенке артерии, а не по шву - следовательно анастомоз, покрытый биополимером, был прочнее артерии.

Исследования на разрывной машине показали, что прочность модифицированного эксплантата на разрыв по сравнению с промышленным фторлон-лавсановым эксплантатом увеличилась в 1,3 раза, прочность на разрыв анастомоза эксплантата и артерий, обработанных биополимером, по сравнению с ин-тактным анастомозом увеличилась в 1,7 раза (рис. 2).

Таким образом, физико-механические свойства полученного эксплантата с противомикробными свойствами значительно превышают физико-

механические свойства промышленных лавсановых эксплантатов за счет псев-домонофиламентности нитей эксплантата, покрытых полимерной оболочкой.

Изучение модификации сосудистого эксплантата на тромбообразование выполнили в лаборатории Башкирского НЦ УРО АН. Жи

ь

Рис. 2. Типичные кривые удлинения и разрыва испытываемых эксплантатов 1. Кривая удлинения и разрыва промышленного сосудистого эксплантата. 2. Кривая удлинения и разрыва эксплантата, импрегнированного антибиотиком. 3. Кривая удлинения и разрыва анастомоза эксплантата и артерии, обработанных биополимером «Суль-факрилат». 4. Кривая удлинения и разрыва модифицированного эксплантата. 5. Кривая удлинения и разрыва эксплантата, обработанного только биополимером «Сульфакрилат».

6. Кривая удлинения и разрыва промышленного анастомоза эксплантата и артерии.

С целью изучения контактного влияния биополимера на основные показатели свертывающей системы крови в момент полимеризации полимер равномерно наносили на стенки градуированной пробирки до определенного уровня. Тотчас после нанесения биополимера в эти пробирки помещали свжецитратную донорскую кровь, которая вступала в контакт с еще неполимеризованным клеем. Одновременно изучали коагулограмму крови, помещенную в абсолютно чистые пробирки, которая служила контролем. Исследования показали, что в процессе полимеризации «Сульфакрилат» не оказывал статистически значимого влияния на показатели фибринолитической активности: тромботест, времени ре-кальцификации, толерантность плазмы к гепарину. Сопоставляя экспериментальные данные с произведенными ранее микроскопическими исследованиями

предполагали, что наличие фибрина под полимерной пленкой является следствием активной сорбционной способности полимера по отношению к фибриногену в момент полимеризации. Приготовленные полимерные пленки помещали в пе-ритонеальный экссудат и свжецитратную кровь больных на 24 часа, после чего осматривали при десятикратном увеличении. Структурных изменений на поверхности пленок не отмечали.

Проведены испытания по определению заряда пленки, изготовленной из медицинского полимера «Сульфакрилат». Исследования выполнили как с ин-тактными пленками, так и с пленками, находившимися в течение суток в пери-тонеальном экссудате. На основании исследований установили, что при электризации полимерных пленок различными способами, на их поверхности индуцируется только отрицательный (-) заряд, наличие которого является важным фактором, препятствующим адгезии форменных элементов крови и на ее поверхности после полимеризации.

Для изучения влияния антибактериальной и электретной среды, которую сообщает модифицированный эксплантат, на репаративные процессы выполнили исследование морфологической реакции тканей на имплантацию промышленного и модифицированного эксплантатов посредством имплантации фрагментов обоих видов эксплантатов кроликам.

При визуальном осмотре установили, что на 7-е сутки оба вида сосудистых эксплантатов образуют рыхлые сращения с окружающими тканями. При микроскопическом изучении срезов в ранние сроки после имплантации вокруг нитей в окружающих тканях наблюдали умеренное серозно-фибринозное реактивное воспаление. Реакция окружающей ткани на имплантацию сосудистого эксплантата характерна для операционной травмы в присутствии инородного тела, однако вокруг промышленного эксплантата отмечается более выраженное воспаление в виде массивной лейкоцитарной инфильтрации с тенденцией к абсцедированию вокруг нитей. Через 3-й месяца после имплантации фрагментов обоих видов эксплантатов существенных различий тканевых процессов в зависимости от вида эксплантата не обнаруживается (рис. 3, а, б).

Через 6 месяцев после имплантации различий в структуре соединительной ткани при гистологическом исследовании двух видов сосудистых эксплантатов нет.

Таким образом, модификация эксплантата положительно сказывается на имплантации инородного тела - сосудистого эксплантата, поскольку подавляет абсцедирование вокруг нитей эксплантата.

а б

Рис. 3 а, б. Вокруг промышленного эксплантата отмечается более выраженное

воспаление в виде массивной лейкоцитарной инфильтрации с тенденцией к абсцедированию вокруг нитей. Вокруг нитей модифицированного эксплантата признаков абсцедирования нет. Окраска гематоксилин-эозином.

Микрофото Ок. 10, об. 40

В настоящее время считается доказанным факт, что ишемическое повреждение слизистой ЖКТ приводит к транслокации эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы и кровеносные сосуды (Никитен-ко В.И., 1990; Никитенко В.И. с соавт, 2001). Транслокация бактерий повреждает физиологические процессы, что проявляется синдромом воспалительного ответа. Слизистая кишечника имеет высокую степень метаболической активности и является наиболее уязвимой для ишемии. Когда эпителиоциты лишены притока питательных веществ и кислорода снижается активность репродукции клеток и их барьерной функции. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом снижен компенсаторный потенциал артериального кровоснабжения слизистой ЖКТ и нарушена барьерная функция слизистой кишечника. Миграция бактерий в мезентериальные лимфатические пути, паренхиматозные органы и кровеносное русло может способствовать инфицированию сосудистого экс-

плантата и поддерживать воспалительный ответ, что послужило основанием для дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

Возбудителей хирургической инфекции эффективно блокируют живые бактериальные препараты: споробактерин, бактисубтил, лактобактерин, бифи-думбактерин, не имеющие противопоказаний к клиническому применению. В наших исследованиях на 325 мышах-самцах Чишминской линии мы использовали пробиотик «Споробактерин жидкий». С целью моделирования процессов нагноения и отторжения сосудистого эксплантата и проверки эффективности пробиотика «Споробактерин жидкий» в подкожную клетчатку крысам имплантировали инфицированный сосудистый эксплантат и одновременно вводили взвесь метициллин - резистентного эпидермального стафилококка в концентрации 2 х 107 КОЕ/мл. Первая группа экспериментальных животных получала только антибиотик, вторая группа получала «Споробактерин жидкий» и антибиотик. Установлено, что в группе экспериментальных животных, которые получали «Споробактерин жидкий» и антибиотик, воспалительный процесс не имел тенденции к распространению на прилежащие ткани и процессы отграничения эксплантата шли значительно быстрее. Рубец, образующийся вокруг эксплантата, был мягкоэластичным и не распространялся на пограничные ткани, что свидетельствует о полноценности иммунитета, быстром уничтожении и элиминации возбудителя хирургической инфекции (рис. 4).

Макроскопическая оценка эксплантата в тканях показала, что отграничение воспалительного процесса в основной группе происходит быстрее. Вовлечение в процесс воспаления и генерализация инфекции с эксплантата на мышечную ткань брюшной стенки наблюдалось в основной группе в 39 эпизодах (12%), в контрольной группе - в 130 наблюдениях (40%) (р<0,002).

Через 1-й сутки от начала эксперимента у контрольной группы животных вокруг сосудистого эксплантата в прилегающей дерме кожи располагались многочисленные нейтрофильные лейкоциты на различных стадиях фагоцитоза и разрушения. Лейкоциты инфильтрировали не только дерму кожи, но и прилегающую поперечнополосатую мышечную ткань.

Рис. 4. На 18-е сутки после имплантации СЭ рубцовый процесс не выражен.

Макроскопически воспаления не определяется

На 10-е сутки с момента имплантации наряду с разрушающимися лейкоцитами увеличивается количество фибробластических и лимфоидных клеток со всеми признаками образования соединительнотканных структур. По истечении двух недель вокруг формирующейся соединительнотканной капсулы эксплантата отмечаются все признаки воспалительного процесса и пролиферации (рис. 5).

Рис. 5. Формирование соединительнотканной капсулы вокруг эксплантата на 15-е сутки в основной группе экспериментальных животных. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок.Ю, об. 20

Таким образом, в контрольной группе животных наряду с образованием соединительнотканнои капсулы вокруг сосудистого эксплантата продолжаются ! все признаки воспалительного процесса, проявляющиеся формированием клеточного экссудата путем миграции лейкоцитов, что сопровождается инициацией иммунной реакции организма в целом, что характерно для хронического воспалительного процесса.

В основной группе животных имплантация сосудистого эксплантата выполнялась на фоне пробиотика «Споробактерин жидкий».

Через 1-й сутки после имплантации в гистологических препаратах кожи определяются признаки воспалительного процесса в фазе альтерации. В результате развития клеточного экссудата вокруг сосудистого эксплантата формируется лейкоцитарный вал. Через 6-ть суток после имплантации эксплантата за фазой альтерации следует фаза экссудации с отеком тканей. Макрофаги формируют антимикробный барьер с уничтожением патогенного агента. Через 15-ть суток после имплантации эксплантата с применением «споробактерина жидкого» вокруг последнего отмечается дальнейшее формирование соединительнотканных структур (рис. 6).

Рис. 6. Формирование соединительнотканной капсулы вокруг эксплантата на 15-е сутки в основной группе экспериментальных животных. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок.Ю, об. 20

При использовании «споробактерина жидкого» лейкоцитарная фаза воспаления характеризуется высокой фагоцитарной активностью продуктов распада тканевых структур.

Таким образом, в основной группе экспериментальных животных, которым перорально вводился «споробактерин жидкий», отмечались все этапы реакции на местное повреждение тканей и наличие инородного тела.

Однако в отличие от контрольной группы зона острого воспаления значительно меньше. Возникает хроническое воспаление с компактным формированием соединительнотканной капсулы, изолирующей инородное тело от функционирующих тканевых структур.

В дольках печени животных контрольной группы гепатоциты увеличены в объеме за счет накопления вакуолей содержащих прозрачную жидкость в цитоплазме. Их ядро располагается среди вакуолей. Некоторые из них смещены к краевой части клетки, при этом хроматин ядра плотный и интенсивно окрашивается. Такая гистологическая деструкция указывает на гидропическую дистрофию в результате токсического гепатита. В ответ на деструктивно-регенеративные изменения печени реагируют иммунокомпетентные клетки. В этих участках печени определяется застой и полнокровие внутридольковых синусоидных кровеносных капилляров. Очаговая деструкция гепатоцитов и появление очагового скопления лимфоидных клеток в различных участках печени является мобилизацией защитной системы организма на интоксикацию в результате имплантации инфицированного инородного тела.

В ткани легких животных контрольной группы определяется очаговое полнокровие капиллярной сети респираторного отдела легкого.

В отдельных участках сети кровеносных капилляров отмечается выход эритроцитов за пределы сосудистого русла. По ходу бронхов различного калибра встречаются скопления лимфоидных клеток (рис. 7).

Большие скопления лимфоидных клеток деформируют бронхи и кровеносные сосуды, нарушая газообмен в альвеолах легкого и кровообращение. Ве-

роятно, реакция иммунокомпетентных клеток является результатом воздействия токсических факторов на организм животных при инфицировании эксплантата.

В результате применения «споробактерина жидкого» в легочной ткани основной группы животных существенных изменений не выявлено.

Рис. 7. Лимфоидные скопления вокруг мелких бронхов легкого в контрольной группе животных. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото Ок. 10, Об.40

По сравнению с контрольной группой по ходу бронхов меньше скоплений лимфоидных структур. В респираторном отделе не выявлено значительных изменений альвеол и сети кровеносных сосудов (рис. 8).

В легочной ткани выявляются очаговые изменения кровоснабжения респираторного отдела: замедление кровотока в кровеносных капиллярах альвеол, нарушение реологических свойств крови. По ходу бронхов, кровеносных сосудов, в интерстициальной соединительной ткани выявляются скопления лимфоидных клеток, как ответная реакция защитной системы организма на воспалительные процессы вокруг эксплантата. В основной группе животных при применении «споробактерина жидкого» в печени и в легких выраженных гистологических изменений не выявлено.

При имплантации инфицированного сосудистого эксплантата в подкожную клетчатку контрольной группы животных развертывается классическая картина воспалительного процесса.

Рис. 7. Мелкий бронх и альвеолы легкого в основной группе животных к концу эксперимента. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото Ок. 10. Об. 40

Воспалительный процесс с инфицированием у животных контрольной группы затягивает формирование соединительнотканной капсулы вокруг эксплантата. Артериальная и венозная гиперемия, отек тканей вокруг эксплантата, а также значительная инфильтрация лейкоцитов также способствует замедлению пристеночного пролиферативного процесса. «Споробактерин жидкий» препятствует распространению бактерий и ускоряет их элиминацию из организма: на вторые сутки после имплантации эксплантата количество клеток ста-филокка у животных основной группы уменьшилось по сравнению с контрольной. В основной группе на 10-е сутки микроорганизмы не высевались, в контрольной наблюдалось выделение бактерий. В результате исследования установили, что процесс заживления ран у животных основной группы происходит быстрее, чем у животных контрольной группы.

Таким образом, при имплантации сосудистых эксплантатов обосновано использование «споробактерина жидкого» с целью профилактики гнойно-

септических осложнений, в комплексе профилактических мер реконструктивных операций на аорте.

Клинические исследования. В клинике БГМУ нами был применен разработанный нами модифицированный синтетический эксплантат (Разрешен Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР; № Гос. Регистрации 0556/003347, ТУ 4274240209) в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях у 394 пациентов в аорто-аортальной, аорто-бедренной, аорто-висцеральной позициях для реконструкций грудной и брюшной аорты. В основной группе из 394 пациентов выполнено 423 реконструктивных операции различных артериальных бассейнов (табл. 3).

Таблица 3

ТОПИКА ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ

Топика Абсолютное число %.

ХОЗАНК 213 54,1

Такаясу 80 20,3

Висцеральные ветви Б А 19 4,8

АБА 53 13,5

КА 16 4,0

Травма 13 3,3

Итого... 394 100

В наших наблюдениях в основной группе из числа пациентов было 375 (95,17%) мужчин и 19 (4,82%) женщин. Большинство операций по поводу хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей: аорто-бедренные реконструкции 213 (54,1%). Общим для основной группы было применение в комплексе профилактики гнойно-септических осложнений модифицированного сосудистого эксплантата.

Возраст больных колебался с 16 до 92 лет, в среднем 54,0±2,5 года. Абсолютное большинство больных имели сопутствующие заболевания: ИБС была обнаружена у 312 (79,2%), гипертоническая болезнь у 232 (58,9%), эрозивный

гастрит, дуодент: у 272 (69,0), язвенная болезнь желудка и 12-перстнай кишки у 42 (10,7%) пациентов. Сахарным диабетом страдали ранее, либо он был впервые выявлен у 27 (6,9%) больных. У больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий основной группы обязательно обследовали состояние желудочно-кишечного тракта, поскольку от состояния висцерального кровотока зависела транслокация бактерий из кишечной трубки.

Считается, что пациенты, длительно получавших консервативную терапию по поводу окклюзионных заболеваний имеют поражения желудочно-кишечного тракта, поскольку большинство ангиопротекторов и дезаггрегантов ульцерогенны. Однако у пациентов имеющих окклюзионные поражения висцеральных ветвей и не получавших ранее консервативной терапии по поводу окклюзионных поражений магистральных артерий в 55% наблюдений отметили поражения желудочно-кишечного тракта (рис. 9).

Рис. 9. На фото окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

У пациентов, не имеющих окклюзионных поражений висцеральных ветвей и длительно лечившихся по поводу окклюзионных поражений магистральных артерий поражения желудочно-кишечного тракта отметили в 49%. Вероят-

но существуют другие механизмы, влияющие на повышенную частоту поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и связанные с окклюзион-ным поражением и сопутствующей ему ишемией. В основной группе из 394 пациентов у 125 выполнено фиброгастродуоденоскопическое исследование после ангиографии в двух проекциях.

При стенозах висцеральных артерий отмечено увеличение частоты поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в среднем на 23,3%. По данным протоколов вскрытия трупов пациентов, при жизни страдавших артериальными окклюзиями, поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечались в 74,5%, в 31,9% констатировалось гастродуоденальные кровотечения, острые язвы желудка и 12-персгной кишки отметили в 59,6% случаев.

Алгоритм эффективности профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии сосудов посредством применения в артериальных реконструкциях модифицированного сосудистого эксплантата с параллельным использованием препарата «споробактерин жидкий» (заявка на изобретение № 2006104279 от 13. 02. 2006) в различных артериальных реконструкциях приводим ниже.

1. Всем больным основной группы вводили суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия за 15 мин до кожного разреза. Если операция продолжалась более 3-х часов, тот же антибиотик вводили повторно в половинной дозировке.

2. Проводили предоперационную подготовку пробиотиками: пациентам назначали СЖ по 2 мл 2 раза в сутки за 5-6-ть суток до операции. В послеоперационном периоде прием препарата продолжался в течение 10 суток.

3. Сосудистый эксплантат модифицировали перед имплантацией способом, разработанным в клинике (патент РФ № 2168949).

4. Больным с имплантированным эксплантатом в раннем послеоперационном периоде обязательно выполняли мониторирование микробного пейзажа в парапротезной клетчатке (Патент РФ № 2337722 от 10.11.2008).

5. Для уменьшения времени ишемии оперированной конечности и суммарной кровопотери применялся разработанный нами способ включения реконструированной бедренной артерии в кровоток (Рацпредложение № 2612 от 14.04.2003), способ позволяет снизить кровопотерю на 150-200 мл, уменьшая индекс риска.

6. Определяли риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде на основании индекса риска инфекционных осложнений X. У больных с высоким риском инфекционных осложнений профилактику антибиотиками и пробиотиками продолжали в течение 5-6-и суток.

У пациентов с высоким индексом риска антибиотик продолжали вводить повторно в половинной дозировке через 3-й часа от начала операции и затем в адекватных дозировках в течение 3-х суток.

Группы сравнения были идентичными по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям. Предоперационное обследование и предоперационная подготовка так же в основном были идентичными, за исключением мер комплексной профилактики.

Синтетический эксплантат применяли в хирургическом лечении аневризм брюшной аорты обеих групп пациентов. В основной группе сравнения он был модифицирован, в контрольной группе применили промышленный сосудистый фторлон - лавсановый эксплантат. Споробактерин жидкий назначали по 2 мл 2 раза в сутки за 5-6-ть суток до операции. В послеоперационном периоде прием препарата продолжался в течение 10-и суток.

В результате применения профилактики гнойно-септических осложнений реконструктивных операций на аорте у пациентов основной группы не отмечалось ни одного случая нагноения сосудистого эксплантата, в контрольной группе 8 (15,7%) (рис. 10).

Нагноения операционных ран в основной группе не отмечали, в контрольной было 10 (19,6%) нагноений ран. В двух (1,9%) наблюдениях в основной группе больных отмечалась лимфорея, которая купировалась само-

стоятельно. В контрольной группе у 15 (29,4%) пациентов возникла лимфорея, потребовавшая длительного амбулаторного долечивания.

нагн.сэ нагноен.ран лимфорея

□ число(АБП) □контр(АБП) П число(прот.аорты) Нконтр(прот.аорты)

Рис. 10. Инфекционные осложнения артериальных реконструкций АБА у больных обеих групп

В результате хирургического лечения аневризм брюшной аорты результаты улучшились: в основной группе пациентов умерло 8 (15,7%) в группе сравнения 12 (23,5%). Средняя интраоперационная кровопотеря составила 1250,52 мл, что на 350,22 мл меньше, чем в группе сравнения. Уменьшение кровопотери достигнуто за счет применения модифицированного эксплантата, который при артериальном давлении от 50 до 200 мм. рт. ст. обладал абсолютной непроницаемостью для крови, сохраняя при этом высокую физическую по-розность, которая восстанавливалась после биодеградации полимерного покрытия (Патент РФ № 2141280 от 20 ноября 1999 г.) (рис.11).

Совокупное мнение многих авторов предполагает, что механизм образования аневризм анастомозов происходит в результате инфицирования. Нами выполнены бактериологические исследования 196 аневризм анастомозов у пациентов, поступающих в клинику, как в экстренном, так и в плановом порядке. Спектр культур патогенных микроорганизмов, которые расценены, как клинически значимые представлен грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. В результате исследований выяснили, что инфицировано 85,3% ложных аневризм анастомозов. Исследование дремлющей инфекции сосудистого эксплантата проводили на фрагментах ложных аневризм, посредст-

вом нанесения фрагмента на чашку Петри и получая, таким образом, рост патогенной флоры, вызвавшей аневризмообразование.

16 16

8

7

6 -4 -2 -О -

5

О

к VI11 —Клтрн_га

кол-во

нагноение

летальность

□ основная группа(плановые) Ш основная группа(экстренные) £3 основная группа(срочные) ■ основная группа(отсроченные)

И гр.сравнения(плановые) 2 гр.сравнения(экстренные) Н гр.сравнения(срочные) □ гр.сравнения(отсроченные)

Рис. 11. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты обеих групп

Мониторирование микробного пейзажа отделяемого из ран выполнялось по следующей методике (Патент РФ № 2337722 от 10 ноября 2008 г.).

Завершая операцию, на этапе дренирования послеоперационной раны в просвете стандартного трубчатого капиллярного дренажа, конец которого косо обрезается, оставляется пучок из капроновых лигатур, которые по мере потребности удаляются и отправляются на посев в лабораторию в стандартных стерильных пробирках. Для исключения контаминации флоры кожных покровов и окружающей среды дренаж оставляется несколько длиннее, чем обычно. При каждом заборе лигатуры конец дренажной трубки и рана обрабатываются спиртом, а конец дренажной трубки обрезается стерильными ножницами. В результате мы имели возможность в течение всего периода функционирования дренажа контролировать микробный пейзаж раны в динамике (рис. 12).

На рис. 12 видно, что наибольшее количество положительных высевов (124) получили с фрагментов аневризмы, затем с фрагмента эксплантата - 26, непосредственно из раны — 8, тромботические массы - 6, из забрюшинной

клетчатки - 2. Наибольшее количество высевов представлено эпидермальным стафилококком (30,4%), затем негемолитическим стафилококком (17,2%), ко-ринеформными бактериями (10,1%), дрожжеподобные грибки (7,1%). Вероятно, флора становится вирулентной при длительном нахождении в организме.

Рис. 12. Положительные высевы с аневризм анастомозов

При плановых реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте брались мазки отпечатки на флору и чувствительность бактерий к антибиотикам из области пахового доступа, забрюшинного пространства. Подвергались исследованию тромботические массы, ранее имплантированные синтетические эксплантаты, периартериальная ткань и лимфоузлы. Из 196 посевов на ! флору и чувствительность в (85,3%) случаях был высеян микроорганизм, наиболее часто обнаруживался эпидермальный стафилококк.

Повторные реконструкции анастомозов выполнялись как с применением промышленных (1-я группа), так и модифицированных нами эксплантатов (2-я группа). Больным 2-й группы в предоперационном периоде перорально мы вводили препарат « споробактерин жидкий» в дозе 2 мл 2 раза в сутки в течение 3-х суток у плановых пациентов, 4 мл однократно у пациентов, оперированных в экстренном порядке. Далее прием препарата продолжался в течение 10 суток. Таким образом, в желудочно-кишечный тракт вводили полезные микроорганизмы способные к транслокации в желудочно-кишечном тракте, региональных лимфоузлах и на маршрутах транслокации патогенных бактерий.

Анализ исследований показал, что в группе пациентов, где применялась комплексная профилактика, высеваемость флоры была достоверно ниже, чем в группе, где использовался только модифицированный эксплантат, 1,2 против 8,6% (р<0,05). В реконструкциях с применением промышленного эксплантата высеваемость также была достоверно выше, чем 2-й группе и составила 62,5% (р<0,001).

Рост бактерий регистрировался, главным образом в первые трое суток, что объяснялось нарушением защитного тканевого барьера, однако во 2-й группе у пациентов регистрировалась монофлора, которая в первые сутки исчезала, в дальнейшем отделяемое из раны было стерильным. В контрольной группе в единичных случаях регистрировались микробные ассоциации, высевание микроорганизмов продолжалось трое, иногда четверо суток, затем тканевое отделяемое становилось стерильным, либо развивалось нагноение раны, причем нагноение раны становилось сразу глубоким, минуя поверхностную фазу. Во второй группе заживление ран происходило первичным натяжением, в первой группе у трех пациентов раны нагноились, что повлекло за собой удаление синтетического эксплантата и ампутации конечности. Как правило, все эксплантаты имплантировались в заведомо инфицированный аневризматический мешок, при этом комплексная профилактика нагноений позволила выполнить артериальную реконструкцию без инфекционных осложнений. Напротив - там, где имплантировался промышленный эксплантат без специальных мер профилактики, осложнения имели место.

По количеству гнойно-септических осложнений хирургические реконструкции аортоподвздошно-бедренного сегмента лидируют в сравнении с оперативными вмешательствами на других артериальных бассейнах. Этот факт связан, по-видимому, с большим количеством дистальных трофических нарушений, наложением анастомозов с синтетическим сосудистым эксплантатом в зоне бедренных лимфатических коллекторов, с более выраженной ишемией, следовательно, с меньшей устойчивостью тканей к гнойно-септическим осложнениям.

Для реконструктивных операций у больных контрольной группы сравнения использовался промышленный синтетический фторлон-лавсановый экс-

плантат. Средняя кровопотеря при включении его в кровоток достигала 505,84±25,00 мл. В контрольной группе сравнения умерло 11 (4,34%) пациентов. Причины смерти: сердечно-легочная недостаточность 7 (2,8%), ишемиче-ский инсульт 4 (1,5%). В раннем послеоперационном периоде потребовалось 12 (4,7%) реоперций и 16 (6,3%) ампутаций конечностей. У 21 (8,3%) больного возникли поверхностные нагноения ран и лимфорея. Поверхностное инфицирование было купировано широким дренированием ран, промыванием антисептическими растворами, внутривенным введением антибиотиков и бактерицидных препаратов. В 8 (3,2%) наблюдениях отмечали глубокие нагноения — в 5 (2%) нагноения бранши бифуркационного сосудистого эксплантата, при которых выполнили резекцию бранши и экстраанатомическое шунтирование. В 3 (1,2%) наблюдениях возникли нагноения проксимального анастомоза. Выполнили перевязку аорты и подключично-двубедренное шунтирование. В контрольной группе сравнения выполнили 4 ампутации бедра, в 1 наблюдении обеих бедер. Возникали нагноения проксимального анастомоза, которые в 2-х наблюдениях закончились смертью пациентов.

Хирургическое лечение основной группы пациентов с синдромом Лериша имело ряд особенностей.

Для артериальных реконструкций применялся модифицированный сосудистый эксплантат, проводилась профилактика гнойно-септических осложнений препаратом «споробактерин жидкий »по принятой методике. Доступ к бедренным артериям осуществляли через апоневроз портняжной мышцы, поскольку он позволял обходить лимфатические узлы паховой области, не повреждая лимфатические протоки, что позволило избегать длительных лимфорей в области дистальных анастомозов. В основной группе пациентов использовали только внебрюшинный доступ к аорте. При высокой окклюзии аорты его продолжали кверху, выполняя торакофренолюмботомию. Показаниями к торакоф-ренолюмботомии считали любое техническое затруднение или ограничение технических действий, возникающее в результате доступа. Оперативное лечение выполняли под перидуральной анестезией с внутривенной седатацией, ко-

торое в совокупности с внебрюшинным доступом к аорте позволило избегать длительной атонии кишечника и дыхательной недостаточности. Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли введением анестетика в периду-ральное пространство через катетер. Осложнений, связанных с нахождением катетера в перидуральном пространстве не отмечали.

При хирургическом лечении больных с синдромом Лериша основной группы отметили 2 (0,93%) инфекционных осложнения (в группе сравнения 29 (11,6%), 3 (1,4%) пациента умерли (в группе сравнения 15-5,8%) потребовалось 6 ампутаций конечностей (в группе сравнения 16) (табл. 4).

Таблица 4

СТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПАЦИЕНТОВ С ХОЗНК В ОБЕИХ ГРУППАХ

Операции Количество операций Осложнения Летальность

реоперация нагноения абс. ч. %

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

АБШ 14/279 6,1/79 2/12 0,9/3,3 -/29 -/10,4 2/7 0,9/2

АБП 194/62 91,1/17,6 2/6 0,9/17,2 -/8 -/12,9 1/7 0,5/5

АПП 5/12 2,4/3,4 -/2 -/0,6 2/3 0,9/2,5 -/1 -/0,4

Всего... 213/359 100/100 4/20 1,8/5,6 2/40 0,9/11,5 3/15 1,4/4,4

Средняя интраоперационная кровопотеря составила 325,25 мл (505,84±25,00 мл). Кровопотерю в пределах 500 мл цитратной кровью мы не восполняли.

Анализируя послеоперационный период у пациентов, оперированных по поводу аневризм брюшной аорты и синдрома Лериша отметили, что в основной группе пациентов, получавших «споробактерин жидкий» парез кишечника сохраняется от 1- до 2-х суток - 44,9%, от 2- до 3-х суток у 46,9%, от 3- до 4-х суток у 6,1%, более 4-х суток -2,1%, у этих пациентов имели место забрюшинные гематомы. В контрольной группе пациентов от 1- до 2-х суток парез кишечника сохранялся в 64,9%, от 2-до 3-х суток у 16,1%, от 3- до 4-х суток у 13,9% и более 4-х су-

ток и в 5,1% он сохранялся более 4 суток. У 3 пациентов контрольной группы стойкий парез кишечника потребовал наложения тонкокишечной стомы. «Споро-бактерин жидкий» способствует более раннему восстановлению моторики кишечника по сравнению с контрольной группой: соответственно 1,21±0,33 и 1,93±0,36 суток (р< 0,05).

В отделении хирургии сосудов Клиник БГМУ оперировали 47 больных с коарктацией аорты старше 15 лет, в ситуациях, которые требовали применения сосудистого эксплантата. Известно, что количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения коарктации аорты увеличивается пропорционально возрасту больных и требуется протезирование аорты сосудистым эксплантатом. Если летальность у больных с коарктацией аорты в возрасте до 15 лет - 0,5-6%, то во время манифестации заболевания, у больных старше 15 лет, она достигает 11,3-13,16,%.

У больных обеих групп отмечали паракоарктационные аневризмы аорты, с истончением аневризматического мешка и угрозой разрыва аорты. Постстенотические аневризмы встречали в 46% наблюдений, престенотические в 42%. Больным обеих групп выполняли эхокардиографию, которая позволила уточнить градиент давления в пре - и постистмическом сегментах аорты. У 63% больных имелись сердечно-легочные осложнения, 12% больных страдали септическим эндокардитом.

В контрольной группе сравнения был 31 пациент 22 (71%) мужчины и 9 (29%) женщин. У всех пациентов было выполнено протезирование аорты в истмическом участке. Средняя кровопотеря составляла 1254,65±55,00 мл. У 2 (6,4%) пациентов оперативное лечение осложнилось массивным кровотечением через стенки эксплантата, темп кровопотери не позволил ее восполнить. Нагноение сосудистого эксплантата возникло у 2 (6,4%) пациентов, у одного в ближайшем и у 1-го в отдаленном периоде. Оба пациента погибли от массивного кровотечения из аорты. Лигатурные свищи осложнили послеоперационное течение у 3-х пациентов, которых долечивали амбулаторно.

В основную группу больных с коарктацней аорты включили 16 пациентов, которых оперировали с применением разработанного нами способа хирургического лечения (Патент РФ № 2168949 от 20 июня 2001 г.) с использованием модифицированного сосудистого эксплантата. Предоперационное обследование не отличалось от обследования контрольной группы больных. На обзорных рентгенограммах грудной клетки часто видна кальцинированная в этот период аорта. Предоперационная подготовка основной группы больных с коарктацией аорты не отличалась от контрольной группы. В 2-х наблюдениях больных оперировали по поводу рекоарк-тации. Выполнили аорто-аортальное шунтирование модифицированным сосудистым эксплантатом из правой плевральной полости от восходящей аорты к нисходящей с хорошими ближайшими и отдаленными результатами (рис. 13).

1 2

Рис. 13. Ангиограмма больного после аорто-аортального шунтирования

Всего прооперировано 16 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет. Из них 9 мужчин и 7 женщин.

Результаты хирургического лечения коарктации аорты у взрослых пациентов улучшились. В основной группе смертей не было в контрольной группе было 4 (12,9%) умерших. Только в 1-ом наблюдении операция осложнилась лигатурным свищом - отмечалась лимфорея из раны в течение 10 суток и прекратилась самостоятельно, тогда, как в контрольной группе было 5 (16,1%) на-

гноений. Не отметили ни одного нагноения синтетического сосудистого эксплантата. Средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 425,0±1,5 мл, в контрольной 1245,0±4,0 мл (рис. 14).

кровопотеря нагноениия лиг.свищи летальность

Рис. 12. Сравнительная таблица основной и контрольной групп пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты

Принимая во внимание роль желудочно-кишечного тракта в синдроме системного воспалительного ответа мы анализировали критерии SIRS: вечернюю температуру тела, количество лейкоцитов, частоту дыхания. Оценивали значение СОЭ и лейкоцитарный индекс инфильтрации, как наиболее простых, но информативных признаков системного воспаления (табл. 5).

Результаты исследования показали, что параметры SIRS во всех четырех группах имеют максимальные значения на 3-5-е сутки после артериальной реконструкции, затем к 9-14-м суткам нормализуются. Однако в основной группе параметры SIRS статистически значимо снижаются по сравнению с контрольной группой. Анализ лейкоцитарного индекса инфильтрации имеет такую же тенденцию, как и параметры SIRS, что подтверждает роль желудочно-кишечного тракта в поддержании системного воспалительного ответа.

В контрольной группе СОЭ остается высоким на 14-е сутки, в.основной группе к концу второй недели СОЭ достоверно снижается.

У пациентов, в профилактику гнойно-септических осложнений которых наряду с применением модифицированного сосудистого эксплантата мы вклю-

чали «споробактерин жидкий» частота гнойно-септических осложнений снизилась с 20 до 10,86%, пребывание в стационаре сократилось с 28,5±5,8 до 23,4±4,6 суток (р<0,01).

Таблица 5

ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА В ОБЕИХ

ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Параметры Группы 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 9-е сутки 14-е сутки

Вечерняя температура основная 37,49±0,57 37,05±0,36 36,91 ±0,57 36,72±0,16 36,60±0,12

контрольная 37,83±0,45 37,96±0.51 37,40±0,57 37,33±0,61 36,84±0,31

Р1-2 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р>0,05

Количество лейкоцитов крови основная 10,17±2,1 10,49±2,3 8,56± 3,2 8,21± 3,2 7,13±3,7

контрольная 10,23±2,3 12,25±3,4 11,96±3,8 9,04±3,8 8,16±4,3

Р 1-2 р>0,05 р<0,001 р<0,05 р>0,05 р>0,05

ЛИИ основная 1,29±0,31 2,85±0,41 2,41±0,33 2,09±0,29 1,68±0,27

контрольная 1,32±0,29 3,4±0,51 3,28±0,36 2,88*0,32 2,11±0,31

р1-2 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

СОЭ основная 18,9±2,25 23,9±2,42 43,5±4,1 42,5±4,4 35,9±2,27

контрольная 20,7±2,21 29,9±2,56 45,6±3,6 46,4±3,2 48,3±4,32

Р 1-2 р<0,05 р< 0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

В результате анализа экспериментальных и клинических исследований выяснили, что использование «споробактерина жидкого» совместно с модифицированным сосудистым эксплантатом является достаточно эффективным методом профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорты.

После выписки из стационара все пациенты находились под нашим диспансерным наблюдением. В первый год после оперативного лечения они приглашались на осмотр через 2 месяца, в последующие годы каждые 6 месяцев -перед очередным курсом консервативной терапии. Госпитализация в отделение хирургии сосудов клиники осуществлялась в первые 6 месяцев после операции, затем пациенты каждые полгода лечились в терапевтических отделениях по месту жительства.

Отдаленные результаты оперативного лечения 339 пациентов проанализированы путем непосредственного осмотра, изучения корреспонденции у иногородних, амбулаторных карт у умерших. Сплошной контроль осуществить не удавалось ввиду отдаленности места жительства, либо ввиду естественных причин: смены места жительства, естественной смерти. К моменту обобщения результатов не удалось осуществить контакт с 33 пациентами. Отдаленные результаты представлены ниже (табл. 6).

Таблица 6

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АОРТЫ

Количество пациентов Срок после операции, лет Всего

от 1-го до 2-х от 2- до 3-х после 3-х

Абсолютное число 37 92 210 339

% 10,9 27,1 61,9 100

Результаты оценивались, как удовлетворительные и неудовлетворительные с точки зрения возникновения инфекционных осложнений после реконструктивной операции: наличию или отсутствию проявления дремлющей инфекции со стороны анастомозов, продолжающейся лимфореи. Мы не оценивали эффективность артериальной реконструкции, с точки зрения критической ишемии конечностей или наличию градиента АД над магистральными артериями конечностей. Это не было задачей исследования.

Удовлетворительные результаты отмечали у пациентов без признаков инфекционных осложнений, как со стороны операционной раны, так и со стороны СЭ. Неудовлетворительные у больных с проявлениями инфекционных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны эксплантата (табл. 7).

Таблица 7

КОЛИЧЕСТВО ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ В СРОКИ ДО 1 ГОДА

Результат операции

Операции Число удовлетворительный неудовлетворительный

больных абс. ч. % нагноение экспл. лимфорея

абс. ч. % абс. ч. %

ХОЗНК 276 274 99,3 - - 2 0,72

АБА 49 48 97,9 - - 1 0,29

КА 14 14 100,0 - - - -

Всего ... 339 336 99,1 - - 3 0,9

Как видно из таблицы в сроки до 1 года инфекционные осложнения возникли у 3 (0,9%) пациентов из которых не возникло ни одного нагноения эксплантата. У 3 пациентов длительно существовала лимфорея и результаты были расценены, как неудовлетворительны.

Через 5 лет выяснили результаты артериальных реконструкций путем осмотра, и опроса родственников, поскольку большинство больных были иногородними. Из выписанных больных естественной смертью умерло 26 пациентов. На регулярную диспансеризацию в течение 5 лет являлись 14 пациентов с ко-арктацией аорты, 32 пациентов после резекции АБА, и только 51 пациент с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Выводы:

1. Анализ результатов лечения больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий с применением отечественных синтетиче-

ских эксплантатов кровеносных сосудов выявил послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в 20% наблюдений и операционные кровотечения в среднем объеме 843,17±25,00 мл.

2. Микробная контаминация раны и сосудистого эксплантата как экзогенной так и эндогенной флорой как фактор развития гнойно-септических осложнений возможна на всех этапах оперативного вмешательства. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных гнойно-септических осложнений явились стафилококки (60,7%), коринеформные бактерии (12,1%) и другие организмы (менее 3% каждая).

3. Разработанный способ модификации синтетического сосудистого эксплантата предусматривает наличие у него антимикробных свойств, подавляющих рост патогенной флоры в течение 3-9-ти суток, с пиком антибактериальной активности на 5-е сутки и создания временной герметичности.

4. Предложенный способ забора отделяемого из операционных ран позволяет установить инфицирование ран в первые сутки.

5. Экспериментальные исследования показали значительное снижение системного воспалительного ответа на имплантацию разработанного эксплантата.

6. В эксперименте доказан положительный эффект « Споробактерина жидкого» для профилактики гнойно-септических осложнений при имплантации инфицированного эксплантата.

7. В результате применения «споробактерина жидкого» совместно с модифицированным сосудистым эксплантатом снижается частота гнойно-септических осложнений с 20 до 10,86%, интраоперационная кровопотеря с 843,17 мл до 666,7 мл, сокращается пребывание в стационаре с 28,5±5,8 до 23,4±4,6 суток, летальность с 12,22 до 2,17%.

Практические рекомендации

1. Предоперационное обследование пациентов с окклюзионными поражениями магистральных артерий должно включать ультразвуковую сонографию

висцеральных ветвей аорты и при необходимости панаортографию с целью выявить нарушения висцерального кровообращения и возможную транслокацию бактерий в периоперационном периоде.

2. С целью профилактики гнойно-септических осложнений у пациентов, имеющих высокий риск последних: наличие трофических нарушений, окклю-зионных поражений висцеральных ветвей аорты, большой объем периопераци-онной кровопотери, высокий индекс риска X возможно использование модифицированного сосудистого эксплантата.

3. С целью мониторирования микробного пейзажа раны в послеоперационном периоде и своевременной коррекции антибактериальной терапии возможно использование предложенного способа забора отделяемого из раны.

4. С целью уменьшения объема кровопотери во время наложения дисталь-ных анастомозов при аорто-бедренной реконструкции возможно применение способа включения реконструированной бедренной артерии в кровоток.

5. С целью уменьшения риска несостоятельности проксимального анастомоза и уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении коарктации аорты у взрослых пациентов, имеющих высокий риск гнойно-септических осложнений возможно применение способа хирургического лечения коарктации аорты постдуктального типа у взрослых пациентов.

6. С целью уменьшения объема кровопотери и времени оперативного вмешательства при оперативном лечении аневризм брюшной аорты, уменьшения послеоперационной атонии кишечника возможно применение внутирпросвет-ного протезирования аорты модифицированным сосудистым эксплантатом.

7. С целью профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях возможно использование « Споробактерина жидкого» в периоперационном периоде за 6-ть суток до оперативного лечения 4 мл в сутки, и в послеоперационном периоде в течение 10-ти суток в такой же дозировке.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Карабанов, Ю.Р. Профундопластика, как метод выбора в хирургическом лечении бедренно-подколенных окклюзии / Ю.Р. Карабанов, Н.Г. Гатауллин, А.И. Шестаков И Материалы Всесоюзной Конференции хирургов. - Рязань, 1987. - С. 87.

2. Карабанов, Ю.Р. Электрическая стимуляция мышц конечностей в лечении ангиохирургических больных: депонировано во ВНИИ МЗ СССР Д-13300 / Ю.Р. Карабанов, A.B. Волгарев, А.И. Шестаков // Медицинский реферативный журнал. -1987. - № 9, разд. 4. - Реф. 2547.

3. Шестаков, А.И. Профилактика послеоперационных нагноений в реконструктивной хирургии сосудов / А.И. Шестаков, Т.В. Корнилаева, O.A. Никитин // Материалы Республиканской Конференции. - Уфа, 1988.-С. 112.

4. Оптимизация методов и средств хирургического лечения травмы магистральных сосудов / Н.Г. Гатауллин, Ю.Р. Карабанов, А.И. Шестаков [и др.] // Хирургия. -1989. - JVs 7. - С. 12J-127.

5. Тактика хирургического лечения больных с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий / Р.И. Ижбульдин, A.A. Пучков, А.И. Шестаков [и др.] // Материалы 59-й научной конференции Студентов и молодых ученых БГМИ. - Уфа, 1994.-Ч. 2.-С. 185-186.

6. Поясничная симпатэктомия, как один из методов лечения облитерирукнцих заболеваний периферических артерий / Р.И. Ижбульдин, A.A. Пучков, А.И. Шестаков [и др.] // Материалы 59-й научной конференции Студентов и молодых ученых БГМИ. - Уфа, 1994. - Ч. 2.-С. 186-187

7. Ижбульдин, Р.И. К проблеме повторных реконструктивных операций на магистральных сосудах / Р.И. Ижбульдин, А.И. Шестаков, Р.Ш. Латыпов // Юбилейных сборник научных трудов ГКБ № 6. - Уфа, 1995. - С. 34-36.

8. Шестаков, А.И. Применение клеевого композита в лечении сочетанной боевой травмы с повреждением магистральных сосудов / А.И. Шестаков, В.В. Плечев, P.P. Алакаев Сборник научных трудов хирургов РБ. - Уфа, 1995. - С. 92.

9. Хирургия осложненных аневризм аорты / А.И. Шестаков, O.A. Никитин, Р.И. Ижбульдин [и др.] // Юбилейных сборник научных трудов ГКБ № 6. - Уфа, 1995. -С. 40-41.

10. Шестаков, А.И. Хирургическое лечение критической ишемии у больных с высокой степенью риска / А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин // Материалы Всероссийской Конференции хирургов. - Кисловодск, 1996. - С. 205.

11. Ижбульдин, Р.И. Ультразвуковая допплерография в прогнозировании исходов реконструктивных операций / Р.И. Ижбульдин, А.И. Шестаков, O.A. Никитин // Материалы Всероссийской Конференции хирургов. - Кисловодск, 1996. - С. 217.

12. Плечев, В.В. Хирургия критической ишемии конечностей / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин // Новые технологии в хирургии: тезисы докладов Всероссийского Симпозиума. - Уфа; Кумертау, 1996. - С. 305-306.

13. Плечев, В.В. Травмы магистральных сосудов / В.В. Плечев, A.A. Шестаков, A.A. Пучков // Труды Ассоциации Хирургов РБ. - Уфа, 1997. - С. 23.

14. Плечев, В.В. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях с повреждением магистральных сосудов / В.В. Плечев, А.И. Шестаков // Новые технологии в хирургии: материалы Всероссийского Симпозиума и Пленума проблемной Комиссии РАМН « Колопроктология», правления Ассоциации колопрокгологов России (28-29 мая 1998 г., Уфа). - Уфа, 1998. - С. 107-109.

15. Шестаков, А.И. Новый подход к хирургической коррекции коарктации у взрослых / А.И. Шестаков, В.В. Плечев // Новые технологии в хирургии: материалы Всероссийского Симпозиума и Пленума проблемной Комиссии РАМН « Колопроктология», правления Ассоциации колопрокгологов России (28-29 мая 1998 г., Уфа). -Уфа, 1998.-С. 110.

16. Шестаков, А.И. Профилактика нагноительных осложнений после реконструктивных операций на аорте / А.И. Шестаков, В.В. Плечев // Новые технологии в хирургии: материалы Всероссийского Симпозиума и Пленума проблемной Комиссии РАМН « Колопроктология», правления Ассоциации колопрокгологов России (28-29 мая 1998 г., Уфа). - Уфа, 1998. - С. 112.

17. Плечев, В.В. Хирургическое лечение окклюзионных заболеваний инфраре-налыюй аорты / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, A.C. Рахматуллин // Актуальные проблемы хирургам и морфологии. - Уфа, 1998. - С. 101.

18. Плечев, В.В. Хирургия абдоминальных аневризм аорты / В.В. Плечев, А.И. Шестаков Н Актуальные проблемы хирургии и морфологии. - Уфа, 1998. - С. 102.

19. Шестаков, А.И. Хирургическое лечение коарктации аорты у взрослых больных / А.И. Шестаков, В.В. Плечев, A.A. Евсюков // Актуальные проблемы хирургии и морфологии.-Уфа, 1998.-С. 102.

20. Плечев, B.B. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей / В.В. Плечев, А.И. Шестаков // Руководство районного хирурга // под ред. В.М. Ти-мербулатова. - Уфа, 2000. - С. 46-52.

21. Плечев, В.В. Хронические окклюзии аорты и подвздошных артерий / В.В. Плечев, А.И. Шестаков // Очерки сердечно-сосудистой хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, Р.П. Козленко. - Уфа, 2002. - С. 158-169.

22. Способ обработки сосудистого протеза / В.В. Плечев, А.И. Шестаков // Бюл. Изобретения и полезные модели. -1999. - № 32. - С. 119.

23. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин // Очерки сердечно-сосудистой хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, Р.П. Козленко. -Уфа, 2002. - С. 169-190.

24. Способ хирургического лечения коарктацни аорты постдуктального типа у взрослых больных/В.В. Плечев, А.И. Шестаков// Бюл. Изобретения полезные модели. - 2001. -№ 17. -С. 136.

25. Шестаков, А.И. Морфологические аспекты модификации сосудистого протеза / А.И. Шестаков, В.В. Плечев // Морфология. -2002. - № 2-3. - С. 181.

26. Имплантационная антибиотикотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений в хирургии / П.Г. Корнилаев, P.P. Шавалеев, В.В. Плечев, A.A. Евсюков, А.И. Шестаков // Здравоохранение РФ. Справочник. - 2002. -№3.-С. 635-636.

27. Диагностика и лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии / Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.И. Шестаков, А.Р. Хафизов // Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. науч. тр., посвящ. 75-летию проф. Н.Г. Гатауллина. - Уфа, 2003. - С. 39-40.

28. Опыт хирургической коррекции коарктации аорты у взрослых протезом «Абактолат ПААГ» / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, A.A. Евсюков [и др.] II Актуальные вопросы клинической хирургии. - Уфа, 2003. — С. 213-216.

29. Эмболизация патологических сообщений / P.M. Гарипов, Н.Г. Гатауллин, В.В. Плечев, Л.Г. Чудновец, А.И. Шестаков // Медицинская наука-2004: материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ. - Уфа, 2004. - С. 81.

30. Плечев, В.В. Опыт применения нового протеза «Абактолат ПААГ» в реконструктивной хирургии аорты / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, А.Р. Хафизов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.И. Бакулева

РАМН. — 2003. - Т. 4, № 11: Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (18-21 ноября 2003 г., Москва). —С. 357.

31. Острая артериальная непроходимость .30-летний опыт клиники / В.В. Пле-чев, А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин [и др.] // Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. науч. тр., поев. 75-летию проф. Н.Г. Ггтауллина. - Уфа, 2003. - С. 39—40.

32. Хронические окклюзии аорты и подвздошных артерий / А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин, А.Р. Камалов [и др.] // // Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. науч. тр., поев. 75-летию проф. Н.Г. Гатауллина. - Уфа, 2003. - С. 39-40.

33. Плечев, В.В. Диагностика и лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии / В.В. Плечев, А.И. Шестков, А.Р. Хафизов // Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждения опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы Четвертой научно-практической Конференции Хирургов Северо-запада России. - Петрозаводск, 2003. - С. 173—176.

34. Имплантационная профилактика нагноений в хирургии брюшной полости / В.В..Плечев, А.И. Шестаков, А.Р. Камалов [и др.] // Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждения опорно-двигателыюго аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы Четвертой научно-практической Конференции Хирургов Северо-запада России. - Петрозаводск, 2003. - С. 173-176.

35. Чрескатетерная эндоваскулярная эмболизация в лечении сердечнососудистых заболеваний / P.M. Гарипов, В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин, А.И. Шестаков [и др.] // Здравохранение Башкортостана. - 2005. - № 1: спец. выпуск. - С. 94-97.

36. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении окклюзионной патологии сосудов / В.В. Плечев, P.M. Гарипов, Н.Г. Гатауллини, Л.Г. Чудновец, В.Ш. Ишметов, А.И. Шестаков // Здравохранение Башкортостана. - 2005. -№ 1: спец. выпуск.-С. 97-98.

37. Суммационные эффекты антибиотика и полимера « Сульфакрилат» в хирургии коарктации аорты / А.И. Шестаков, В.В. Плечев, Р.М. Гарипов [и др.] // Вестник Башкирского университета. - 200S. - № 3. - С. 38.

38. Хирургическое лечение осложненных аневризм брюшной аорты / А.И. Шестаков, P.M. Гарипов, В.В. Плечев [и др.] // Вестник Башкирского университета. - 2005. - № 4. - С. 49-50.

39. Шестаков, А.И. Имплантационная профилактика нагноений в хирургии аорты и ее ветвей / А.И. Шестаков, В.В. Плечев // Биопротезирование в сердечно-

сосудистой хирургии: материалы научной конференции с международным участием (4-5 марта 2005 г., Москва). - М„ 2005. - С. 80.

40. Эпидуральная блокада, как метод устранения периферического ангиоспазма при выполнении экстренной ангиографии / А.И. Шестаков, В.В. Плечев, P.M. Гарипов [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9: спец. выпуск. - С. 60-61.

41. Шестаков, А.И. К вопросу о транслокацин бактерий в хирургии аорты / А.И. Шестаков, А.Р. Хафизов // Вестник Башкирского университета. — 2006. -№2.-С. 70.

42. Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии аорты и ее ветвей: методические рекомендации / В.В. Плечев, А.И. Шестаков,

A.Р. Хафизов [и др.]. - Уфа, 2006.

43. Новые подходы к профилактике гнойно-септических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии / А.Р. Хафизов, В.В. Плечев, А.И. Шестаков [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы Всероссийской конференции, посвящ. 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (14 сентября 2006 г., Астрахань). - Астрахань, 2006. - С. 227-228.

44. Профилактика инфекционных осложнений в хирургии аорты и ее ветвей /

B.В. Плечев, А.И. Шестаков, А.И. Мурысева, А.Р. Хафизов // Избранные главы госпитальной хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, В.М. Тимербулатова. -Уфа, 2007.-С. 333-346.

45. Тромбэндартерэктомия из трех артериальных бассейнов при их критической ишемии / А.И. Шестаков, P.M. Гарипов, Л.Г. Чудновец [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 3. - С. 68-69.

46. Способ забора отделяемого из послеоперационной раны /А.И. Шестаков, P.M. Гарипов, В.Ш. Ишметов [и др.] // Бюл. Изобретения полезные модели. -2008.-№31.-С. 565.

47. Об оперативном доступе к сонным артериями для выполнения каро-тидных реконструкций / А.И. Шестаков, Р.Х. Юсупов, А.Р. Хафизов [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2009. -№4 (32).-С. 75-78.

48. Способ имплантационнон антибиотико-профилактикн инфицирования синтетических сосудистых протезов / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, E.H. Мурысева, БА, Олейник // Сердечно сосудистые заболевания. - 2006. - Спец. выпуск: Материалы Двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - С. 237.

49. Новые подходы к профилактике гнойно-септических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии / В.В. Плечев, А.Р. Хафизов, P.M. Гарипов, А.И. Шестаков [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 80-81.

50. К патогенезу гнойно-септических осложнений в хирургии аорты/

A.И. Шестаков, В.В. Плечев, Ш.В. Тимебулатов, Р.З. Латыпов// Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. - Л» 4. - С. 90-94. - С. 46-51.

51. Использование бактерицидно-герметизирурюших эффектов антибиотика и биополимера «Сульфакрилат» в хирургическом лечении аневризм брюшной аорты / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, P.M. Гарипов //Креативная хирургия и онкология. -2010. -№ 4. - С. 47-49.

Монографии и учебно-методические рекомендации

1. Плечев, В.В. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей /

B.В. Плечев, А.И. Шестаков // Руководство районного хирурга // под ред. В.М. Ти-мербулатова. - Уфа, 2000. - С. 46-52.

2. Плечев, В.В. Хронические окклюзии аорты и подвздошных артерий / В.В. Плечев, А.И. Шестаков // Очерки сердечно-сосудистой хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, Р.П. Козленко. - Уфа, 2002. - С. 158-169.

3. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, А.И. Шестаков, Р.И. Ижбульдин // Очерки сердечно-сосудистой хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, Р.П. Козленко. - Уфа, 2002. - С. 169-190.

4. Коарктация аорты / В.В. Плечев, И.И. Семенов, A.M. Караськов, А.И. Шестаков [и др.]. - Уфа; Новосибирск, 2005. - 248 с.

5. Профилактика инфекционных осложнений в хирургии аорты и ее ветвей / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, А.И. Мурысева, А.Р. Хафизов // Избранные главы госпитальной хирургии: монография / под ред. В.В. Плечева, В.М. Тимербулатова. -Уфа, 2007.-С. 333-346.

6. Профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии аорты и ее ветвей: методические рекомендации / В.В. Плечев, А.И. Шестаков, А.Р. Хафизов [и др.]. - Уфа, 2006.

ШЕСТАКОВ Александр Иванович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347)250-81-20, тел./факс (347)250-13-82.

Подписано в печать 08.11.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 1,95. Тираж 100. Заказ №572.

В России на долю заболеваний системы кровообращения приходится 55— 58% от числа всех случаев смерти. Главная причина развития заболеваний системы кровообращения — атеросклероз, который поражает в той или иной степени все артериальные бассейны. Проблема лечения мультифокальных окклюзи-онных поражений артерий важная медицинская, социальная и экономическая задача 21-го столетия (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 1995; Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1997; Покровский A.B., Зотиков А.Е., 1996; [Госдоклад], 1999; Белов Ю.В. [и др.], 2002; Белов Ю.В., Кузмин А.Л., 2002; Бокерия Л.А., Гудко-ва Р.Г., 2004). Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и магистральных артерий (ОПАМА) - актуальнейшая проблема ангиохирургии. В хирургической помощи больным с ОПАМА, в свою очередь, давно и прочно вошла реконструктивная хирургия аорты и магистральных артерий, которая предполагает применение синтетических заменителей кровеносных сосудов (СЭ). Однако все без исключения СЭ кровеносных сосудов легко инфицируются и поддерживают нагноение (Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1996; 1997; 1998; Ерюхин, И.А., 2003).

Несмотря на строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, тщательной предоперационной подготовки, безукоризненной техники, адекватного анестезиологического пособия, активной стимуляции иммунитета и неспецифических факторов защиты организма больного, частота нагноений СЭ в пределах 8-21% остается многие десятилетия неизменной (Антропова Н.В., Шулутко A.M., Бердин A.C., 1990; Богомолов Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков JI.B., 1995; Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1996; Гостищева В.К., 1997; Бухарин В.А. [и др.], 1998; Плечев В.В. [и др.], 1999; Блатун Л.А., 2002; Асланов А.Д., Михайлов И.П., ЛогвинаО.Е., 2003; Белобородов В.Б., 2003; 2004; Белобородова Н.В., 2004; Шкарин В.В., 2005).

На тотальный рост инфекционных осложнений мировая хирургическая практика ответила доктриной обязательного применения антибиотиков непосредственно перед оперативным вмешательством. Послеоперационное назначение длинных курсов традиционных антибактериальных средств независимо от типа оперативного вмешательства и состояния пациента только усугубляет проблему. Возникает порочный круг: для профилактики инфекционных осложнений применяют длинные курсы мощных антибиотиков, мощные антибиотики в свою очередь формируют новые штаммы антибиотикорезистентных бактерий. В результате необоснованно широкого применения антибиотиков возникают штаммы микроорганизмов резистентных к антибактериальным препаратам последнего поколения и круг замыкается. Актуальность проблемы профилактики хирургической инфекции с годами только увеличивается (Шкарин В.В. [и др.], 1998).

В настоящее время нет альтернативы СЭ. В связи с этим обстоятельством ангиохирургами ведутся исследования по периоперационной профилактике инфицирования СЭ, их усовершенствованию путем включения в их основу рассасывающихся компонентов для создания антимикробной среды. Усовершенствуются пути доставки антибиотиков к месту их предназначения в критические сроки развития воспалительного процесса (Плечев В.В. [и др.], 1999; Корнилаев П.Г. [и др.], 1997; Плечев В.В. [и др.], 1995; Дронов А.Ф. [и др.], 1991; Modak Sh.M. [et al.], 1987).

Научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией требует огромных затрат, тем не менее число инфекционных осложнений после плановых оперативных вмешательств приближается к уровню до антибиотической эры (Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1996; 1997; 1998; Бухарин В.А. [и др.], 1998; 385, 382, Berkenbaum I., Banna S. El, 2004).

Твердо установлен факт, что даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики к концу операции раны в 80-90% обсеменены различной микрофлорой и применение антибиотика ранее, чем за час до операции или после ее окончания бессмысленно, поскольку не снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений: новые, устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий препятствуют эффективной профилактике (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Савельев B.C. [и др.], 1996; Гостищева В.К., 1997; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 1998; Асланов А.Д., Михайлов И.П., Логви-наО.Е., 2003; Белобородов В.Б., 2003). В последние годы появился ряд работ о систематическом эндогенном инфицировании очага повреждения (реконструкции) бактериями желудочно-кишечного тракта. Этот феномен получил название транслокации бактерий (ТБ). Феномен ТБ R. Berg определяет, как прохождение жизнеспособных бактерий и эндотоксинов из желудочно-кишечного тракта через слизистую оболочку в экстраинтестинальные участки макроога-низма через мезентеральные лимфоузлы, печень, селезенку, кровоток (Berg R.D., Garlington A.W., 1979; Deitch Е.А., 1994; Kakkos S.K. [et al.], 1997; Lemaire L.C. [et al.], 1997; Adawi D., Molin G., Jeppsson В., 1998; Demetriades D. [et al.], 1999; Плечев B.B. [и др.], 2003; и др.). Между тем, мы не нашли в доступной нам литературе данных о состоянии микрофлоры кишечника у больных с ОПАМА. Не обнаружили так же и исследований о влиянии ишемии кишечника на частоту гнойно-воспалитель-ных осложнений.

В преодолении резистентности к антибиотикам расширение диапазона и обновление арсенала антибактериальных препаратов становится все менее эффективным. Однако перспективным может быть поиск новых схем введения с АП целью эффективной профилактики инфекционных осложнений, а так же назначение пробиотиков (Modak Sh.M. [et al.], 1987; Дронов А.Ф. [и др.], 1991).

Имплантация импрегнированных антибиотиками материалов может быть основой комплекса мер для профилактики инфекционных осложнений. По-видимому, важна так же очередность восстановления кровотока в различных артериальных бассейнах, с целью устранить ишемию кишечника, снизить интенсивность ТБ. Необходимо оценить последовательность включения артерии в кровоток, с целью уменьшения кровопотери, тем самым и частоты инфекционных осложнений реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях.

Перечисленные проблемы послужили основанием для проведения, данного исследования.

Цель работы. Повышение эффективности профилактики и ранней диагностики гнойно-септических осложнений в реконструктивной хирургии аорты.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения больных с окклюзионными заболеваниями аорты с целью выявления возможных причин развития гнойно-септических осложнений.

2. Изучить характер инфекционных осложнений хирургических операций с применением сосудистых эксплантатов в реконструктивной хирургии аорты.

3. Разработать способ модификации сосудистого эксплантата для придания ему антимикробных, герметичных и электретных свойств.

4. Обосновать целесообразность и изучить эффективность способа ранней диагностики инфекционных осложнений в хирургии аорты.

5. Обосновать в эксперименте целесообразность применения предложенного способа модификации сосудистого эксплантата в хирургии сосудов.

6. Изучить возможность применения пробиотика «споробактерин жидкий» с целью нормализации флоры кишечника для профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии аорты.

7. Внедрить разработанные методы профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии аорты в клиническую практику.

8. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с окклюзионными заболеваниями аорты с применением предложенных методов.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в результате анализа инфекционных осложнений хирургических операций на аорте и магистральных артериях установили, что инфицирование сосудистого эксплантата происходит, как за счет микробной контаминации раны в операционной, так и за счет инфицирования сосудистого эксплантата флорой кишечника, возникающей при окклюзионных поражениях висцеральных ветвей аорты.

2. Впервые в результате разработанного способа забора отделяемого из операционной раны стала возможной ранняя диагностика инфекционных осложнений хирургических операций на аорте и магистральных артериях.

3. Впервые разработан способ придания синтетическому сосудистому эксплантату пролонгированных антибактериальных, герметичных и электрет-ных свойств улучшающих качества сосудистого эксплантата: устойчивость к инфицированию, уменьшение кровопотери и тромботических осложнений во время реконструктивных операций.

4. Впервые, предложенный способ заселения кишечника пациентов полезными микроорганизмами позволил уменьшить частоту инфекционных осложнений в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях.

5. Разработанный комплекс профилактики гнойно-септических осложнений позволил улучшить результаты реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях: снизить количество гнойно-воспалительных осложнений с 20 до 10,86%, уменьшить летальность с 12,22 до 2,17% позволил снизить интраоперационную кровопотерю с 843,17 мл до 666,7 мл сократить пребывание в стационаре с 28,5±5,8 до 23,4±4,6 суток.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику комплекс профилактических процедур инфекционных осложнений у пациентов с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий:

1. Доказана зависимость инфицирования эксплантата бактериями от степени ишемии кишечника.

2. Научно обоснована целесообразность пролонгированной имплантацион-ной антибиотико-профилактики в виде разработанного антибактериального синтетического эксплантата.

3. Предложен способ прогнозирования инфекционных осложнений с применением индекса риска гнойно-септических осложнений X.

4. Внедрено в практику реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях назначение пробиотика «споробактерина жидкого» в качестве периоперационных профилактических процедур гнойно-септических осложнений.

5. Разработано и внедрено устройство для мониторирования микробного пейзажа ран в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В 20% реконструктивных операций на аорте с применением синтетических эксплантатов имеют место гнойно-септические осложнения.

2. Микробная контаминация сосудистого эксплантата и раны в 80% возникает в результате транслокации бактерий из кишечника и связана в основном с его ишемией.

3. Способ забора отделяемого из операционной раны позволяет установить ее инфицирование на ранней стадии.

4. Прогнозирование инфекционных осложнений реконструктивных операций на аорте на основе выведенного индекса риска X позволяет проводить профилактику гнойно-септических осложнений в ближайший послеоперационный период.

5. Модификация синтетического сосудистого эксплантата подавляет рост патогенной флоры в ране в течение 3-9 суток с пиком антибактериальной активности на 5-е сутки.

6. Применение модифицированного сосудистого эксплантата снижает частоту гнойно-септических осложнений с 20 до 10,9%.

7. Назначение пробиотика «споробактерина жидкого» в сочетании с эксплантацией модифицированного сосудистого эксплантата эффективная мера профилактики гнойно-септических осложнений.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику отделений хирургии сосудов ГОУ ВПО «Клиник БГМУ Росздрава» и ГУЗ «республиканского кардиологического диспансера», ГУЗ «Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова», ГУЗ « Республиканского онкологического диспансера» г. Уфы, Республиканской больницы.

Публикация и апробация работы. По материалам опубликовано 50 работ в сборниках научных трудов конференций, получено 3 патента РФ, 29 статей из них 15 в журналах, редактируемых ВАК, 5 монографий в соавторстве, 1 учебно-методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 231 странице. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 438 источников (217- отечественных и 211 — иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 47 рисунками, 4 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий с применением отечественных синтетических эксплантатов кровеносных сосудов выявил послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в 20% наблюдений и операционные кровотечения в среднем объеме 843,17±25,00 мл.

2. Микробная контаминация раны и сосудистого эксплантата, как экзогенной так и эндогенной флорой, как фактор развития гнойно-септических осложнений возможна на всех этапах оперативного вмешательства. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных гнойно-септических осложнений явились стафилококки (60,7%), коринеформные бактерии (12,1%) и другие организмы (менее 3% каждая).

3. Разработанный способ модификации синтетического сосудистого эксплантата предусматривает наличие у него антимикробных свойств, подавляющих рост патогенной флоры в течение 3-9-ти суток, с пиком антибактериальной активности на 5-е сутки и создания временной герметичности.

4. Предложенный способ забора отделяемого из операционных ран позволяет установить инфицирование ран в первые сутки с момента операции.

5. Экспериментальные исследования имплантации модифицированного сосудистого эксплантата показали значительное снижение системного воспалительного ответа на имплантацию разработанного эксплантата.

6. В эксперименте доказан положительный эффект «Споробактерина жидкого» для профилактики гнойно-септических осложнений при имплантации заведомо инфицированного эксплантата.

7. В результате применения «споробактерина жидкого» совместно с модифицированным сосудистым эксплантатом снижается частота гнойно-септических осложнений с 20 до 10,86%, интраоперационная кровопотеря с 843,17 мл до 666,7 мл, сокращается пребывание в стационаре с 28,5±5,8 до 23.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование пациентов с окклюзионными поражениями магистральных артерий должно включать ультразвуковую соногра-фию висцеральных ветвей аорты и при необходимости панаортографию для выявления нарушения висцерального кровообращения и возможную транслокацию бактерий в периоперационном периоде.

2. С целью профилактики гнойно-септических осложнений у пациентов, имеющих высокий риск последних: наличие трофических нарушений, окклю-зионных поражений висцеральных ветвей аорты, большой объем периопераци-онной кровопотери, высокий индекс риска X возможно использование модифицированного сосудистого эксплантата.

3. Для мониторирования микробного пейзажа раны в послеоперационном периоде и своевременной коррекции антибактериальной терапии возможно использование предложенного способа забора отделяемого из раны.

4. Во время наложения дистальных анастомозов при аорто-бедренной реконструкции возможно применение предложенного способа включения реконструированной бедренной артерии в кровоток.

5. Для снижения риска несостоятельности проксимального анастомоза и уменьшения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении ко-арктации аорты у взрослых пациентов, имеющих высокий риск гнойно-септических осложнений возможно применение способа хирургического лечения коарктации аорты постдуктального типа у взрослых пациентов.

6. Для уменьшения объема кровопотери и уменьшения времени оперативного вмешательства при оперативном лечении аневризм брюшной аорты, уменьшения послеоперационной атонии кишечника возможно применение внутирпросветного протезирования аорты модифицированным сосудистым эксплантатом.

7. С целью профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивных операциях на аорте и магистральных артериях возможно использование « Споробактерина жидкого» в периоперационном периоде за 6 суток до оперативного лечения 4 мл в сутки, и в послеоперационном периоде в течение 10 суток в такой же дозировке.