Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Профилактические программы у часто болеющих детей раннего возраста в учреждениях первичного звена

На правах рукописи

Тишкина Ирина Сергеевна

Профилактические программы у часто болеющих детей раннего возраста в учреждениях первичного звена

14.01.08 - педиатрия

19 ЛВГ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005561520 Москва - 2015

005561520

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Холодова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава РФ

доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

Почетный заведующий кафедрой педиатрии и детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Защита состоится «.........»................20_года часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема острых респираторных инфекций (ОРИ) в педиатрической практике приобретает наибольшую актуальность, так как в структуре общей первичной заболеваемости детей на долю респираторных заболеваний приходится больше случаев, чем на все остальные болезни вместе взятые [Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Холодова И.Н. с соавт. 2008; Учайкин Ф.В. 2013; Seto W. Н. et al. 2013].

С ОРИ связано около 90% обращений за амбулаторной педиатрической помощью в осенне-зимний период [Смирнова Г.И. 2012; Инфекционная заболеваемость населения РФ за 2012 г.; Самсыгина Г.А 2013].

В Российской Федерации по официальным статистическим данным ежегодно в среднем регистрируется более 30 млн. случаев ОРИ, в том числе в таком крупнейшем мегаполисе как Москва, в разные годы от 3 млн. до 5 млн. случаев [Покровский В.И. 2007; Ершов Ф.И. 2009; Селькова Е.П. с соавт.2013].

У 67% часто болеющих детей (ЧБД) преимущественно рецидивирующей патологией становятся заболевания JIOP-органов. При этом патология лимфоглоточного кольца, такая как, аденоидиты, гипертрофия миндалин 2-3 степени, хронический тонзиллит, суммарно составляет более 74,3% [Гаращенко Т.И. 2010].

В 2012 г. среди общего числа заболевших детское население составило 52,8% (12 970 человек), в 2011 г. гриппом переболели 82,3% детей от общего числа заболевших (245 517 детей), в 2010 г. - 10 113 (36,9%) [Селькова Е.П. с соавт. 2013].

Ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней [Петров В.А. с соавт. 2010; Романцов М.Г. с соавт. 2011; Селькова Е.П. с соавт. 2013].

Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается группы ЧБД. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями [Маркова Т.П., Чувиров Д. 2007].

Перспективным направлением в профилактике ОРИ является использование безопасных малотоксичных, но эффективных средств защиты, имеющих природное

происхождение (гомеопатические и фитотерапевтические препараты) [Ильенко Л.И., Холодова И.Н. с соавт. 2011; Холодова И.Н. с соавт.2013].

Совершенствование медицинской помощи ЧБД позволит осуществить их оздоровление, даст реальную возможность сократить заболеваемость, улучшить показатели здоровья и качество жизни. В программах реабилитации таких детей целесообразно использовать средства природного происхождения, которые являясь эффективными и безопасными, одновременно не создают дополнительной фармакологической нагрузки на организм [Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Гаращенко Т.И. с соавт. 2008; Холодова И.Н.с соавт. 2013].

Цель исследования

Оптимизация профилактических программ у часто болеющих детей раннего возраста в учреждениях первичного звена с позиции конституциональной принадлежности и применения средств природного происхождения.

Задачи исследования

1. Проанализировать анамнез и особенности течения ОРИ у наблюдаемых

детей.

2. Определить переносимость, безопасность комплексного гомеопатического препарата (КГП) №1 (Иммунокинд), комплексного гомеопатического препарата (КГП) №2 (Афлубин) и Фитопрепарата (Иммунал) в профилактике острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет.

3. Осуществить катамнестическое наблюдение в течение 6 месяцев за детьми, получавшими различные виды профилактических программ, с определением эффективности различных способов.

4. Разработать схему профилактики ОРИ у часто болеющих детей с использованием средств природного происхождения.

5. Установить взаимосвязь между конституциональными особенностями ребенка и эффективностью проводимой терапии.

Научная новизна работы

Впервые разработан дифференцированный подход к назначению профилактической коррекции у часто болеющих детей с позиции конституциональной

принадлежности и применения средств природного происхождения в амбулаторно-поликлинических условиях.

Автором осуществлен катамнез (180 дней) часто болеющих детей в условиях детской поликлиники после проведения профилактических мероприятий.

Обосновано применение комплексных гомеопатических препаратов в программе профилактики часто болеющих детей 1-го года жизни.

Доказана необходимость проведения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ОРИ у детей не менее 3 раз в год.

Практическая значимость

Разработанная программа профилактического лечения ОРИ с использованием средств природного происхождения у детей с 6 мес. до 6 лет будет способствовать снижению заболеваемости у них, повысит качество их жизни, уменьшит полипрагмазию и формирование хронической патологии.

Выявленные особенности течения ОРИ и эффективность профилактического лечения в зависимости от конституциональной принадлежности позволят врачу-педиатру осуществить персонифицированный подход к формированию программы профилактики заболеваний респираторного тракта у детей в плановом порядке и в период эпидемического подъема ОРИ (экстренная профилактика).

Положения, выносимые на защиту

1. Для матерей часто болеющих детей характерно наличие отягощенного гинекологического и акушерского анамнезов.

2. Более 50% часто болеющих детей имели последствия перенесенной внутриутробной и интранатальной гипоксии и/или ранний перевод на искусственное вскармливание.

3. Среди часто болеющих детей дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции составляли 52,8%, с аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции - 34,2%, с нервно-артритической аномалией конституции -13%.

4. После проведения профилактических программ с использованием средств природного происхождения отмечалось снижение осложненного течения острых респираторных инфекций в 3 раза, применения антибиотикотерапии в 4 раза.

5. Более значимое уменьшение инфекционного индекса выявлено у детей, получавших КГП № 1 (Иммунокинд), что позволило перевести детей, получавших данный препарат, из 2 группы здоровья в 1 группу.

6. Профилактические мероприятия необходимо проводить 3 раза в год курсом не менее 21 день, первый курс за месяц до начала эпидемического сезона.

7. КГП № 1 (Иммунокинд) и Фитопрепарат (Иммунал) показаны детям для проведения плановой профилактики острых респираторных инфекций, в то время как КГП № 2 (Афлубин) возможно использовать как для плановой, так и для экстренной профилактики.

8. В программах профилактики ОРИ у детей первого года жизни целесообразно использовать комплексные гомеопатические лекарственные средства.

Внедрение результатов исследования

Разработанные схемы применения средств природного происхождения для защиты детей от острых респираторных заболеваний рекомендуются для использования в практической деятельности врачей поликлиник, диспансеров, центров реабилитации.

Результаты данной работы внедрены в работу поликлинического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, ДГП № 140 филиал № 1, а также используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Апробация материалов диссертационной работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной педиатрии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников поликлинического отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова; на ежегодной конференции педиатров (Самара, 2012), ежегодной конференции педиатров (Нижний Новгород, 2013), конференции педиатров в Башкирии (Уфа, 2014), научно-практической конференции «Качество и безопасность оказания медицинской помощи детям» в рамках IV Межрегионального форума «Здоровые дети -будущее России» (Нижний Новгород, 2014); международной научно - практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии» (Ростов-на-Дону,2014), ежегодной международной гомеопатической конференции (Москва, 2015).

Публикации в научной печати

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, собственные результаты, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография содержит 213 источников, из них 154 отечественных, 59 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками и 3 выписками из историй болезни детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 231 ребенок в возрасте от 6 мес. до 6 лет, которые получали профилактическую программу, направленную на снижение заболеваемости ОРИ. Все дети отнесены к группе часто болеющих детей.

Курс профилактических мероприятий составил 21 день. Далее все дети наблюдались в течение 180 дней в условиях детской поликлиники.

Исследование было открытым, рандомизированным с помощью конвертов. Перед началом профилактической коррекции детей их родители подписали информированное согласие.

Все дети были разделены на 3 группы:

1 группа (основная) - 100 детей, получавших Комплексный Гомеопатический Препарат (КГП) № 1 (Иммунокинд)- состав: Кальция карбонат (Calcium carbonicum Hahnemanni trit. D6), Кальция фторид (Calcium fluoratum trit. D6), Кальция гидрофосфата дигидрат (Calcium phosphoricum trit. D6), Иодит серы (Sulfur jodatum trit. Dl2).

2 группа (основная) - 101 ребенок, получавших КГП № 2 (Афлубин) - состав: Горечавка (Gentiana Dl), Аконит (Aconitum D6), Бриония (Brionia D6), Железа фосфат (Ferrum phosphoricum D12), Кислота молочная (Acidum sarcolacticum D12.

3 группа (сравнения) - 30 детей, получавшие Фитопрепарат (Иммунал) - состав: Эхинацеи пурпурной травы (Echinacea purpurea (L.) Moench).

Необходимо подчеркнуть, что в группах детей, получавших КГП № 1 и № 2, были дети 1-го года жизни (23 и 21 ребенок соответственно).

Критерии включения:

1. дети обоих полов в возрасте до 6 лет;

2. с частыми острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе: 3 и более острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей за последние полгода.

Критерии исключения:

1. Дети с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей или обострением хронического заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит, аденоидит, бронхит, тонзиллофарингит и др.).

2. Тяжелые сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, пороки сердца, недостаточность кровообращения, кардиомиопатия, декомпенсированные заболевания почек, печени, щитовидной железы, иммуносупрессивные состояния).

3. Врожденные иммунодефицитные состояния.

4. Онкологические заболевания.

5. Дети с известной или предполагаемой гиперчувствительностью к компонентам исследуемого препарата.

6. Дети, принимавшие любые другие иммуномодулирующие препараты в течение последних 6 месяцев.

Методы исследования

1. Анамнестический. 3. Лабораторный.

2. Клинический. 4. Катамнестический.

5. Статистический.

На первом этапе исследования был проанализирован анамнез отобранных детей с выделением факторов риска, определен конституциональный тип ребенка, разработаны таблицы учета жалоб и клинических симптомов пациента. Каждому признаку был присвоен балл.

Оценка жалоб

У всех больных на каждом визите оценивалась степень выраженности жалоб.

1. Утомляемость: отсутствует (0), в течение дня (1), по вечерам (1).

2. Кашель: отсутствует (0), влажный, с отхождением мокроты (1), сухой по утрам (2), сухой в течение дня (2).

3. Выделения из носа: отсутствуют (0), заложенность носа (1), постоянные (2).

4. Нарушения аппетита: отсутствует (0), снижение аппетита (1), полный отказ от еды (2).

5. Раздражительность: отсутствует (0), возникает периодически (1), постоянная (2).

После определения выраженности жалоб подсчитывалась сумма баллов, которая могла составить максимум 10 баллов.

Оценка объективного статуса

Объективный статус оценивался на каждом визите в баллах, при этом каждый симптом имел свою шкалу выраженности. Всего оценивалось семь симптомов:

1. Температура тела: < 37 °С (0), от 37° С до 38 0 С (1), > 38 °С (2).

2. Выделения из носа: отсутствуют (0),слизистые (1), слизисто-гнойные (2).

3. Бледность кожных покровов: отсутствует (0), присутствует (1).

4. Хрипы в легких: отсутствуют (0),сухие (1), влажные (2).

5. Немотивированное беспокойство: отсутствует (0), плач более 1 часа в сутки (1), плач и моторное возбуждение (2).

6. Проявления атопического дерматита: отсутствуют (0), эритема (1), папулы (1), экскориации (1), сухость кожи (I).

7. Активность ребенка: полностью сохранена (0), повседневная активность снижена (1), постоянная сонливость (2).

После оценки объективного статуса оценивалась сумма баллов, которая максимально могла составить 16 баллов.

Дети осматривались 5 раз: 0 день (исходный визит), 5 день от начала профилактической коррекции, 21 день от начала профилактической коррекции, 90 день, 180 день (заключительный визит).

Каждый раз проводилась бальная оценка всех симптомов.

После окончания профилактической коррекции (21 день) за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение 6 месяцев с оценкой жалоб,

клинических симптомов, регистрировались случаи ОРИ, их тяжесть и осложненное течение.

Кроме этого рассчитывался инфекционный индекс (ИИ) - отношение числа всех случаев ОРИ за определенный промежуток времени к возрасту ребенка.

Основными критериями оценки эффективности препаратов служили: (Адаптированная Интегральная шкала оценки результатов лечения, Integrative Medicine Outcome Scale, IMOS)

1. изменение частоты возникновения острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей - наступление профилактического эффекта будет считаться, если наступит уменьшение количества обострений на 40% и более;

2. изменение длительности межрецидивного периода - наступление профилактического эффекта будет при его увеличении на 30% и более;

3. изменение длительности острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей - профилактический эффект будет достигнут при уменьшении показателя на 25% и более.

Дополнительными критериями оценки эффективности были:

1. изменение суммарного балла жалоб;

2. изменение суммарного балла объективных симптомов;

3. изменение балла отдельных жалоб;

4. изменение балла отдельных симптомов;

5. изменения показателей анализа крови;

6. изменение инфекционного индекса.

Нами была проведена оценка функционального состояния организма по клиническому анализу крови у детей до начала, и после проведения профилактических мероприятий. Определяли тип адаптационной реакции (по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле) и уровень реактивности или степень напряженности (по процентному содержанию остальных форменных элементов к общему количеству лейкоцитов) до и после профилактической коррекции для оценки ее эффективности. Кроме этого определяли изменение различных показателей формулы крови в динамике. Исследование общего анализа крови проводили до начала профилактической коррекции и на 21 день проводимой профилактической коррекции у

детей с 4 до 6 лет. Индекс Гаркави-Квакиной рассчитывали по формуле лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы.

Статистическая обработка

Для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие симптома или степень тяжести проявления какого-либо нарушения) использовались - статистический непараметрический критерий хи-квадрат и точный метод Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Точный метод Фишера можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).

Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводилось попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций) и выявлялись достоверные различия между ними.

Проводилось вычисление средней арифметической величины (М), средней ошибки (т), корреляционного регрессивного анализа. Все цифровые данные представлены как М ± ш.

Использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Для формирования графиков, а также для проверки нормальности распределения количественных признаков, получения описательной статистики и проведения сравнения сформированных групп пациентов использовались критерии Стьюдента (Т-критерия) (для нормально распределенных признаков) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих отличное от нормального распределение).

Использованы пакеты программ EXCEL 2010 и STATISTICA 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При характеристике групп детей отмечено, что:

1 группа (КГП № 1) включала 100 детей: детей до 1 года - 23 человека (23%), с 1 до 3 лет - 34 человека (34%), с 3 до 6 лет - 43 человека (43%). Распределение по полу и возрасту: 53 мальчика (53%) и 47 девочек (47%), средний возраст составил 34,18 ± 2,0 месяцев. Все дети отнесены к группе ЧБД. Осложнения ОРИ наблюдались у 83 детей (83%).

2 группа (КГП № 2) включала 101 ребенка: до 1 года - 21 человек (20,8%), с 1 до 3 лет - 34 человека (33,7%), с 3 до 6 лет - 46 человек (45,5%). Распределение по полу и

возрасту: 53 мальчика (52,5%)и 48 девочек (47,5%), средний возраст составил 35,76 ± 1,99 месяцев. Все дети отнесены к группе ЧБД. Осложнения ОРИ наблюдались у 91 ребенка (90%).

1 и 2 группы были основными.

3 группа (Фитопрепарат) - группа сравнения - включала 30 детей: с 1 до 3 лет -12 человек (40%), с 3 до 6 лет - 18 человек (60%). Распределение по полу и возрасту: 12 мальчиков (40%), 18 девочек (60%), средний возраст составил 40,27 ± 2,88. Все дети отнесены к группе ЧБД. Осложнения ОРИ наблюдались у 24 детей (80%).

Дети 1, 2 и 3 групп до начала профилактической коррекции были сопоставимы по возрасту, полу, частоте и длительности заболеваний, наличию осложнений при ОРИ, длительности межрецидивного периода, суммарному баллу жалоб и симптомов (Р > 0,05).

Для выявления факторов риска, способствующих возникновению частых респираторных инфекций у детей раннего возраста, нами было проведено сравнение перинатального и раннего неонатального анамнезов у детей 2-х групп: ЧБД (70 человек) и условно-здоровые дети (УЗД) - 64 ребенка.

При сравнительном анализе данных индивидуального анамнеза были выявлены следующие особенности:

— матери часто болеющих детей достоверно чаще страдали аллергической патологией, хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, имели отягощенный гинекологический анамнез: у 69,7% матерей ЧБД в анамнезе имелись медицинские аборты, у 4,7% самопроизвольные выкидыши;

- течение беременности у матерей ЧБД достоверно чаще протекало с ранними токсикозами (р<0,05), так и с угрозой прерывания беременности (р<0,05) (рис. 1).

Ранний токсикоз Поздний гестоз Угроза прерывания Анемия Острые

беременности инфекционные

заболевания

_!вУЗД ВЧБД]_

Рисунок 1. Особенности течения беременности у матерей детей различных групп (% встречаемости признака)

Данные, полученные при изучении особенностей родов, свидетельствуют в пользу достоверно более частого возникновения вторичной слабости родовой деятельности у матерей группы ЧБД, чем у матерей условно-здоровых детей (р<0,05) (рис. 2).

Стимуляция родовой деятельности Кесарево сечение (экстренное)

Ш УЗД ■ ЧБД |_

Рисунок 2. Особенности течения родов у матерей детей различных групп (% встречаемости признака)

45,7% (32 ребенка) из группы ЧБД родились с признаками внутриутробной или интранатальной гипоксии. 61,4% (43 ребенка) - на первом году жизни имели признаки перинатального поражения центральной нервной системы в виде синдромов

гипертензионного и/или нарушения гемоликвородинамики, гипервозбудимости, мышечной дистопии, задержки психомоторного развития, в то время как дети из группы условно-здоровых имели неотягощенный интра - и постнатальный анамнезы. 67,1% (47 детей) из группы ЧБД находились на грудном вскармливании до 3-х месяцев.

На момент осмотра нервно-психическое развитие у всех ЧБД соответствовало возрасту.

До начала профилактической коррекции наиболее частыми жалобами у ЧБД всех групп были жалобы на нарушение аппетита (62,3%); заложенность носа (55%); раздражительность (49,4%); повышенную утомляемость по вечерам (27,7%) (табл. 1).

Таблица 1

Основные жалобы, регистрируемые у ЧБД (п = 231)

Жалобы Частота встречаемости (абсолютное число/%)

Нарушение аппетита 144 (62,3%)

Заложенность носа 127 (55%)

Раздражительность 114(49,4%)

Повышенная утомляемость по вечерам 64 (27,7%)

Основными клиническими симптомами у ЧБД на момент первичного осмотра были бледность кожных покровов (59,3%), выделения из носа (58,9%), проявления атопического дерматита (47,6%), гипертрофия небных миндалин (37,7%), увеличение лимфоузлов (35,1%), аденоиды I - II степени (29,9%) (табл.2).

Таблица 2

Основные симптомы, регистрируемые у ЧБД (п = 231)

Симптомы Частота встречаемости (абсолютное число/%)

Бледность кожных покровов 137 (59,3%)

Выделения из носа 136 (58,9%)

Проявления атопического дерматита 110 (47,6%)

Гипертрофия небных миндалин 87 (37,7%)

Увеличение лимфоузлов 81 (35,1%)

Аденоиды I - II степени 69 (29,9%)

Частота заболеваемости ОРИ в группах детей, получавших КГП № 1, составила 4,03 ± 0,25 дней; получавших КГП № 2 - 4,01 ± 0,23 дней, получавших Фитопрепарат -4,70 ±0,13 дней. Причем чаще всего заболевания имели затяжной характер и высокую частоту осложнений со стороны верхних дыхательных путей.

Необходимо отметить, что во время проведения профилактической коррекции ОРИ отмечалась только у 4 детей (1,73%) из 231, причем она протекала в легкой форме.

После проведенной профилактической коррекции во всех 3 группах происходило достоверное снижение патологических симптомов, однако более выраженное снижение патологических жалоб и симптомов было отмечено в группе детей, получавших в качестве профилактической коррекции КГП № 1 и КГП № 2, по отношению к группе детей, получавших Фитопрепарат (р<0,001).

В группе детей, получавших КГП № 1 КГП № 2, уменьшение жалоб составило 82% и 90,6 % соответственно. А в группе детей, получавших с профилактической целью Фитопрепарат, только 43,8%, что достоверно ниже, чем у детей 1 и 2 группы (р<0,001) (рис.3).

4 г-

КГП № 1 КГП № 2 Фитопрепарат

Рисунок 3. Суммарный балл жалоб до и после профилактической терапии

Примечание: р<0,01 для детей всех групп

Суммарный балл патологических симптомов к 180 дню наблюдения уменьшился на 83,3% после профилактической коррекции КГП № 1; на 69,4% после профилактической коррекции КГП № 2; на 42% после профилактической коррекции Фитопрепаратом, что достоверно ниже, чем у детей 1 и 2 групп (р<0,01) (рис. 4).

г

КГП № 1 КГП № 2 Фитопрепарат

Рисунок 4. Суммарный балл симптомов до и после профилактической терапии

Примечание: р<0,01 для детей всех групп

Нами также был проведен сравнительный анализ эффективности различных видов профилактической коррекции (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная эффективность различных профилактических программ

Показатель^—"" Препарат Стандартные критерии, % КГП № 1, % КГП № 2, % Фитопрепарат, %

1 • Изменение частоты ОРИ 40% 46,9% 38,7% 46,8%

2. Изменение длительности межрецидивного периода 30% 88,3% 62,8% 45,3%

3. Изменение продолжительност и ОРИ 25% 29,6% 26,8% 28,9%

Из таблицы видно, что все препараты соответствуют критериям профилактического действия, однако назначение КГП № 1 было более эффективным по сравнению с КГП № 2 и Фитопрепаратом (р<0,001), т.к. после профилактической коррекции им отмечалось более выраженное увеличение длительности межрецидивного периода, и более выраженное снижение жалоб и патологических симптомов.

Частота возникновения ОРИ при приеме КГП № 1 уменьшилась в 1,9 раза; при приеме КГП № 2 - в 1,6 раза; при приеме Фитопрепарата - в 1,9 раза (рис. 5).

Рисунок 5. Количество ОРИ у детей до и после приема препаратов

Примечание: р<0,01 для детей всех групп

Длительность межрецидивного периода при приеме КГП № 1 увеличилась в 1,9 раза; при приеме КГП № 2 - в 1,6 раза; при приеме Фитопрепарата - в 1,5 раза (рис. 6).

Рисунок 6. Длительность межрецидивного периода до и после приема препаратов (дни)

Примечание: р<0,01 для детей всех групп

КГП № 1 КГП № 2 Фитопрепарат

КГП № 1

КГП № 2

Фитопрепарат

Длительность ОРИ при приеме КГП № 1 уменьшилась в 1,4 раза; при приеме КГП № 2 - в 1,4 раза; при приеме Фитопрепарата - в 1,4 раза (рис. 7).

Рисунок 7. Длительность ОРИ у детей до и после приема препаратов

Примечание: р<0,01 для детей всех групп

Особый интерес представлял вопрос назначения антибактериальных препаратов при ОРИ у детей различных групп, т.к. по частоте их назначения можно судить о тяжести ОРИ и наличии осложнений. При сравнении показателей в 1, 2 и 3 группах было выявлено, что при использовании в качестве профилактики у детей КГП № 1 и КГП № 2 отмечается меньшая частота осложненного течения ОРИ, следствием чего было и уменьшение частоты использования антибактериальных препаратов.

Под влиянием КГП № 1 к 180 дню осложнения ОРИ уменьшились на 54%, прием антибиотиков уменьшился на 63% (р<0,05); под влиянием КГП № 2 - осложнения ОРИ уменьшились на 53% (р<0,05), прием антибиотиков уменьшился на 62% (р<0,05); под влиянием Фитопрепарата - осложнения ОРИ уменьшились на 50% (р<0,05), прием антибиотиков уменьшился на 33% (р<0,05) (рис. 8, 9).

%

100 80 60 40 20 о

83

-9ft

—, _ 80

1

р<0,05

-39-

36,7

30

Анамнестические данные

день 1 80

| В КГП № 1 Я КГП № 2 D Фитопрепарат

Рисунок 8. Влияние препаратов на частоту возникновения осложнений

Рисунок 9. Влияние препаратов на частоту применения антибиотикотерапии

Таким образом, при сравнении данных показателей в 1, 2 и 3 группах было выявлено, что во всех группах детей уменьшается частота осложненного течения ОРИ, следствием чего является и уменьшение частоты использования антибактериальных препаратов, однако более выраженное в группах детей, получавших комплексные гомеопатические препараты, причем необходимо подчеркнуть, что в 1 и 2 группах было 44 ребенка (21,9%) первого года жизни.

К сожалению, на Российском рынке, зарегистрированные для профилактики ОРИ лекарственные средства, назначаются, как правило, детям после 1-го года жизни.

В связи с этим, КГП N° 1 и КГП № 2 представляли особый интерес, т.к. индивидуальный анализ показал, что среди детей 1-го года жизни, получавших данные препараты, частота возникновения ОРИ уменьшилась в 2,8 раза, при этому всех детей отмечено легкое течение ОРИ, что не потребовало назначения антибактериальной терапии ни одному ребенку.

Рассчитанный инфекционный индекс (отношение числа всех случаев ОРИ за определенный промежуток времени к возрасту ребенка) показал, что у детей, получавших КГП № 1, его изменение было более значимым, чем в других группах, что позволило перевести детей, получавших КГП № 1, из 2 группы здоровья в 1 группу, чего не отмечалось в группах детей, получавших КГП № 2 и Фитопрепарат (табл.4).

Группа детей

ИИ до ИИ после Изменение ИИ

профилактической профилактической

коррекции__коррекции__

1 группа (КГП №1)

1,8

0,25

7,2 раза

(р<0,001)

2 группа (КГП № 2)

1,5

0,4

3,8 раза

(р<0,01)

3 группа (Фитопрепарат)

0,6

2,3 раза (Р<0,01)

Условно здоровые дети

ИИ = 0,2 - 0,3

Проведённые ранее исследования (Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Сутулова С.Г.) выявили, что у практически здоровых, редко болеющих детей, в подавляющем большинстве случаев (85%) отмечались реакции спокойной активации без напряжения, в значительно меньшем - реакция повышенной активации с небольшим напряжением по отдельным показателям. Следует отметить, что в отличие от взрослых для детей реакции тренировки нормой не являются; при «идеальном здоровье» наблюдается гармоничная реакция повышенной активации. Для часто болеющих детей характерны напряжённые реакции (с низким уровнем реактивности) тренировки, спокойной активации, повышенной активации, а также реакции переактивации.

Таким образом, определение типа адаптационной реакции и уровня реактивности помогает оценить состояние здоровья ребёнка, служит одним из методов контроля над эффективностью проводимой профилактической коррекции, при этом исследование не требует специальных усилий и дополнительных затрат, так как клинический анализ крови является обязательным и входит в план диспансеризации детского населения.

Рассчитанный индекс Гаркави-Квакиной показал, что у всех часто болеющих детей была выявлена реакция повышенной активации (индекс больше 0,75). При этом после профилактической коррекции у детей 1 и 2 групп происходило достоверное снижение данного показателя, что отражает повышение устойчивости к инфекционным агентам как в межэпидемический, так и, особенно, в эпидемический период. Однако в 3 группе, получавшей фитопрепарат, индекс Гаркави-Квакиной не изменялся (рис.10, 11,

лейкоциты

| КГП № 1 -до терапии —— КГП № 1 - после терапии |

Рисунок 10. Изменение показателей общего анализа крови до и после приема КГП № 1

лейкоциты

1 КПI № 2 - до терапии —~ КГП № 2 - после терапии |

Рисунок 11. Изменение показателей общего анализа крови до и после приема КГП № 2

| Фитопрепарат - до терапии — Фитопрепарат - после тераптГ]

Рисунок 12. Измепение показателей общего анализа крови до и после приема Фитопрепарата

При анализе заболеваемости детей, нами было обнаружено, что, как правило, дети начинали болеть на 3-4 месяце после окончания профилактики (табл. 5).

Таблица 5

График распределения заболеваемости детей по месяцам после окончания профилактики (абсолютное число/%)

Препарат 1-2 месяц 3-4 месяц 5-6 месяц

КГП № 1 14 (14%) 69 (69%) 50 (50%)

КГП № 2 17(16%) 82 (81%) 52 (51%)

Фитопрепарат 10 (33,3%) 24 (80%) 21 (70%)

Полученные данные позволили нам сделать вывод о том, что профилактические мероприятия необходимо проводить не 2, а 3 раза в год курсом не менее 21 дня по схеме: перед началом эпидемического сезона (август, сентябрь), далее ноябрь - декабрь, февраль - март.

Анализ конституциональной принадлежности ЧБД, показал, что из 231 ребенка 52,8% (122 человека) составляли дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции (ЛГАК) - малоподвижные, апатичные, с повышенной массой тела, с бледностью кожных покровов, со сниженным мышечным тонусом, увеличением

лимфатических узлов, аденоидными вегетациями, гипертрофией небных миндалин; 34,2% (79 детей) аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции (А и ЭКД) - дети с частыми аллергическими реакциями, с сухостью кожных покровов, ваготонией, различными симптомами поражения ЖКТ, эозинофилией; 13% (30 детей) нервно-артритической аномалией конституции (НАД) - дети астеничного телосложения, с эмоциональной лабильностью, симпатикотонией, частой сменой настроения, раздражительностью, нарушением сна. Статистической достоверности различий в частоте заболеваемости, длительности межрецидивного периода, длительности ОРИ зарегистрировано не было. Однако у детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции отмечалось более выраженное улучшение отдельных клинических симптомов: уменьшение гипертрофии небных миндалин, уменьшение размеров лимфоузлов, уменьшение степени аденоидов (р<0,05). Следствием чего было более выраженное уменьшение осложненного течения ОРИ и назначения антибактериальной терапии по сравнению с детьми с нервно-артритической, аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции (р<0,05).

До профилактической коррекции 198 детей из 231 имели осложненное течение ОРИ, из них 106 детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции, 66 детей с аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции, 26 детей с нервно-артритической аномалией конституции. После профилактической коррекции у 75 детей отмечено осложненное течение ОРИ, из них 37 детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции, 27 детей с аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции, 11 детей с нервно-артритической аномалией конституции.

Таким образом, количество детей с осложненным течением ОРИ с лимфатико-гипопластической аномалией конституции уменьшилось в 2,9 раза; с аллергической и экссудативно-катаральной аномалией конституции - в 2,4 раза; с нервно-артритической аномалией конституции - в 2,4раза (табл.6).

Таблица 6

Общая характеристика часто болеющих детей с позиции

конституциональной принадлежности

Конституциональ ный тип Лимфатико-гипопластический тип Аллергический и экссудативно-катаральный тип Нервно-артритический тип

Количество п= 122 п = 79 п = 30

Телосложение Гиперстенический тип Гиперстенический/ нормостенический тип Астенический тип

Основные проявления Малоподвижные дети, апатичные, с бледностью кожных покровов, со сниженным мышечным тонусом, увеличением лимфатических узлов, аденоидными вегетациями, гипертрофией небных миндалин, нарушением углеводного обмена Дети с частыми аллергическими реакциями, с сухостью кожных покровов, ваготонией, симптомами поражения ЖКТ, эозинофилией, повышенным уровнем № Дети с эмоциональной лабильностью, нарушением сна, симпатикотонией, частой сменой настроения, раздражительность ю, нарушением обмена пуринов

Тип нервной деятельности Флегматики, меланхолики Сангвиники Холерики

Осложненное течение ОРИ до профилактической коррекции п= 106 п = 66 п = 26

Осложненное течение ОРИ после профилактической коррекции п = 37 п = 27 п= 11

Уменьшение ОРИ после профилактической коррекции В 2,9 раза В 2,4 раза В 2,4 раза

Из таблицы 6 видно, что дети с осложненным течением ОРИ до профилактической коррекции и после, в основном, имели лимфатико-гипопластической тип конституции. Однако именно у детей этой группы отмечено достоверное уменьшение осложнений ОРИ после профилактической коррекции.

Таким образом, нами было доказано, что все 3 препарата могут применяться при проведении плановой профилактики ОРИ. Однако, анализируя составы препаратов,

можно выделить уточняющие показания для каждого из них. Учитывая, что в состав КГП № 1 входят гомеопатические лекарственные средства наиболее часто встречающихся конституциональных типов у детей, то, на наш взгляд, данный препарат показан для плановой профилактики ОРИ. КГП № 2 содержит компоненты, которые уменьшают симптомы начавшегося ОРИ, в связи с чем, этот препарат можно использовать как для плановой, так и для экстренной профилактики. В состав Фитопрепарата входит эхинацея, которая традиционно используется для плановой профилактики.

Переносимость всех препаратов была хорошая. Нежелательные явления на фоне профилактической коррекции зафиксированы у 15 из 231 пациента (6,5%), были не выраженными и не потребовали отмены препаратов. В четырех случаях обострения атопического дерматита связь с применяемыми препаратами была оценена как маловероятная. Назначение антигистаминных препаратов способствовало улучшению состояния кожных покровов. Однако в группе детей, получавших Фитопрепарат, эти явления регистрировались чаще, чем в других группах (Фитопрепарат - 23,3%, КГП № 1 - 6%, КГП № 2 - 1,98%) (табл.7).

Таблица 7

Нежелательные явления, зарегистрированные во время исследования

Все пациенты Группы

КГП № 1 КГП № 2 Фитопрепарат

Пациенты с нежелательными явлениями 15 (6,5%) 6 (6%) 2(1,98%) 7 (23,3%)

Острый бронхит 2 (0,9%) 1 (1%) 0 1 (3,3%)

Круп 1 (0,4%) 1 (1%) 0 0

Обострение атопического дерматита 4 (1,7%) 2 (2%) 0 2 (6,7%)

ОРИ, с повышением температуры тела более 38 С° 4(1,7%) 0 1 (0,99%) 3 (10%)

Ринорея постоянная 2 (0,9%) 1 (1%) 1 (0,99%) 0

Герпес-вирусная инфекция 2 (0,9%) 1 (1%) 0 1 (3,3%)

Родители детей были удовлетворены результатами профилактической коррекции КГП № 1 в 96% случаев (96 человек), КГП № 2 в 85,1% случаев (86 человек), Фитопрепаратом в 73,3% случаев (22 человека).

Нейтральное отношение родителей к проведенной профилактической коррекции в группе КГП № 2 отмечено у 14 детей (13,9%), в группе Фитопрепарата - у 7 детей (23,3%), тогда как в группе КГП № 1 - лишь у 3 детей (3%).

Неудовлетворительные результаты профилактической коррекции родителями отмечены по 1 случаю в каждой группе (рис.13).

Удовлетворен Отношусь нейтрально Неудовлетворен

э КГП № 1 к КГП № 2 В Фитопрепарат

Рисунок 13. Удовлетворенность лечением родителями (количество в %)

Таким образом, все препараты (КГП № 1, КГП № 2, Фитопрепарат) могут быть использованы в программах профилактики ОРИ у ЧБД. Однако при применении КГП № 1, КГП № 2 отмечен более выраженный профилактический эффект, чем при лечении Фитопрепаратом. Необходимо подчеркнуть, что комплексные гомеопатические лекарственные средства могут использоваться у детей первого года жизни.

КГП № 1 и Фитопрепарат показаны детям для проведения плановой профилактики ОРИ, в то время как КГП № 2 возможно использовать как для плановой, так и для экстренной профилактики.

Среди ЧБД дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции составляют более 50%, и именно у детей этой конституции отмечен наиболее выраженный эффект от профилактических мероприятий, причем наилучших результатов у них удается достичь при применении КГП № 1. Использование КПГ№1 позволяет перевести детей из 2 группы здоровья в 1 группу.

Применение в профилактических программах у ЧБД средств природного происхождения способствует уменьшению заболеваемости ОРИ, улучшает качество их жизни, имеет социальную и экономическую целесообразность.

Высокий показатель защищенности детей от ОРИ сохраняется в течение 2-х месяцев после окончания профилактических мероприятий, далее заболеваемость начинает расти.

ВЫВОДЫ

1. Для часто болеющих детей характерно:

- высокая частота встречаемости хронической гинекологической патологии, отягощенного акушерского анамнеза, а также неблагоприятное течение беременности и родов у их матерей;

- 50% детей имеют последствия перинатальной ишемии на первом году жизни и 67,1% находятся на раннем искусственном вскармливании;

- более 50% составляют дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции.

2. Наибольшая заболеваемость ОРИ отмечается у детей в возрастном интервале 3-6 лет (43-60%). В группах часто болеющих детей высок процент осложненного течения ОРИ (80-90%) и назначения антибиотикотерапии (56,7-81,2%).

3. После проведения профилактической коррекции у детей произошло значительное снижение осложненного течения ОРИ (29-36,7%) и назначения антибиотикотерапии (17-23,3%).

4. Эффективность профилактической коррекции была более выраженной у детей, получавших КГП № 1 (Иммунокинд). Рассчитанный инфекционный индекс у детей, получавших данный препарат, уменьшился в 7,2 раза, в то время как у детей, получавших КГП № 2 (Афлубин) и Фитопрепарат (Иммунал), в 3,8 раза и 2,3 раза соответственно.

5. Доказана возможность, эффективность и безопасность использования комплексных гомеопатических лекарственных средств у детей 1-го года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактику острых респираторных заболеваний детям до 6 лет рекомендуем проводить 3 раза в год: перед сезонным повышением заболеваемости (с августа-сентября), курсом не менее 3 недель с интервалом в 2 месяца, предпочтение следует отдавать применению комплексных гомеопатических препаратов.

2. Детям со склонностью к аллергическим реакциям и первого года жизни профилактику следует проводить комплексными гомеопатическими лекарственными средствами.

Детям с лимфатико-гипопластической аномалией конституции наиболее показан

КГП № 1 (Иммунокинд).

3. При проведении плановой профилактики ОРИ у детей возможно использование КГП № 1 (Иммунокинд) и КГП № 2 (Афлубин), Фитопрепарата (Иммунал) При проведении экстренной профилактики особенно показано назначение КГП № 2 (Афлубин).

4. Схемы профилактики:

К111№ 1 (Иммунокинд):

Дети от 6 месяцев до 6 лет - принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Таблетку следует растворить в 5 мл (1 чайная ложка) воды и полученную суспензию дать ребенку выпить. Принимать за полчаса до еды или через полчаса после еды. Дети от 3 до 6 лет -по 1 таблетке 3 раза в день. Таблетки принимают за полчаса до еды или через полчаса после еды, сублингвально медленно.

КГП № 2 (Афлубин):

Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет - по 'Л таблетки 1 раз в день. 'Л таблетки развести в 1 чайной ложке воды или материнского молока, дать выпить за 30 минут до или через 1 час после кормления. Дети от 3 до 6 лет: - по 'Л таблетки 2 раза в день за 30 минут до или через 1 час после еды, сублингвально медленно.

Фитопрепарат (Иммунал):

Дети от 1 до 6 лет - по 1 мл раствора для приема внутрь 3 раза в день. Таблетки детям 4-6 лет - по одной таблетке 1 раз в сутки. Перед приемом нужное количество препарата следует развести в небольшом объеме воды (капли).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тишкина, И.С. Новые возможности профилактики ОРЗ у детей / И.С. Тишкина, И.Н. Холодова, Л.В.Гайнова // Материалы ХП Конгресса детских инфекционистов, Москва.-2013.-С. 59.

2. Тишкина, И.С. Новые возможности улучшения качества жизни часто болеющих детей / И.С. Тишкина, И.Н. Холодова // Инновационный центр развития образования и науки. Сборник научных трудов по итогам международной научно-

практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии». - Ростов-на-Дону. - 2014. - №8. - С. 83-91.

3. Тишкина, И.С. Конституциональные особенности и частые респираторные заболевания / И.С. Тишкина, А.Ю. Костенко // Участковый педиатр. - 2014. - № 6 . -С.5.

4. Тишкина, И.С. К вопросу о профилактике ОРЗ у детей раннего возраста / И.С.Тишкина, Л.И. Ильенко, И.Н. Холодова // Практическая медицина. - 2015. -№1(86).-С. 89-91.

5. Тишкина, И.С. Особенности реабилитации часто болеющих детей / И.С.Тишкина, И.Н.Холодова // Вопросы детской диетологии. - 2015. - №2(13). - С. 8788.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПО - высшее профессиональное образование;

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение;

ДГКБ - детская городская клиническая больница;

ДГП - детская городская поликлиника;

КГП — комплексный гомеопатический препарат;

МЗ - Министерство здравоохранения;

ОРИ - острые респираторные инфекции;

РНИМУ - Российский Национальный исследовательский медицинский университет; ЧБД — часто болеющие дети.

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru