Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Профилактическая роль амбулаторно-поликлинической помощи в обеспечении профессионального здоровья железнодорожников в новых экономических условиях

На правах рукописи

ФОМИЧЕВА Марина Леонидовна

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РОЛЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ

УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении

Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН и Государственном учреждении здравоохранения Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск

Научный руководитель:

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены МПС РФ

Защита состоится 24 июня 2004 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 001.048.02

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ КЭМ СО РАМН

доктор медицинских наук

Куделькина Нина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Трофимович Е.М.

доктор медицинских наук,

Чернышев В.М.

мая 2004

Г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук:

Одинцов СВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в России отмечено (Петровский Б.В., 1996, Гичев Ю.П., 2000) ухудшение общественного здоровья, особенно в Сибирском регионе (Гафаров В.В. и соав.г 1991, Никитин Ю.П. и соав., 1995, Куделькина НА и соав., 1998,2001). Это привело к осознанию неэффективности традиционной «лечебной» медицины в связи с недостаточной ее профилактической направленностью. В соответствии с рекомендациями международной программы СИНДИ (1993) первичная профилактика неинфекционных заболеваний должна быть ключевым звеном здоровья нации. Принцип сохранения «здоровья здоровых» особенно актуален в прикладной медицине, обеспечивающей сохранение здоровья в производственных отраслях, особенно на железнодорожном транспорте в период экономических реформ (Журавская Н.С. и соав., 1998). Поскольку эпидемиологическими исследованиями была установлена заболеваемость железнодорожников Западной Сибири на уровне показателей тяжелой промышленности (Куделькина Н.А. и соав., 1998,1999), то сохранение профессионального здоровья «здоровых» железнодорожников становится главной категорией профессиональной «надежности и безопасности» (Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999).

Несмотря на активно формирующееся в научной среде мнение о первичной профилактике заболеваний с акцентом на работу со здоровым человеком (Овчаров В.Н, 1994, Пискунов В.А., 1994) в железнодорожной «лечебной» медицине данное направление отражено лишь в единичных работах (Егорова И. П. и соав., 1991). Кроме того, переориентация системы здравоохранения железнодорожного транспорта в сторону большей профилактической направленности выявила недостаточную предупредительную роль- амбулаторно-поликлинических учреждений отрасли в обеспечении уровня здоровья и профессиональной пригодности железнодорожников, прежде всего работников ведущих отраслей железнодорожного транспорта. В этой связи ослаблена роль отделений профилактики поликлиник и цеховой службы, которые должны заниматься активной диспансеризацией не только больных, но и здоровых работников. Работа санаториев-профилакториев также не ориентирована на здоровый контингент железнодорожников. Это вызывает настоятельную необходимость переоценки роли амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта, поиска путей совершенствования и дальнейшего развития новых форм медицинского обеспечения, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности среди железнодорожников, улучшения медицинского аспекта их профессиональной надежности и. качества жизни. В этой связи актуальны исследования по разработке оптимальной системы медицинского обеспечения работников отрасли на основе приоритетного направления в стратегии - первичной и вторичной профилактики (Талалаев А. А., 1996) и созданию новых организационных форм первичной профилактики (Пискунов В.А, 1994). ■ ■ ■■ ■ .

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

»

Цель исследования: оптимизировать opганизационно-методические подходы к обеспечению здоровья железнодорожников в работе амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах первичной профилактики

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность профилактической деятельности существующей организационной структуры амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта на основе изучения основных показателей здоровья железнодорожников.

2. Определить роль, разработать и внедрить в амбулаторно-ноликлиническую службу новые формы профилактического обеспечения для сохранения здоровья работников ведущих профессий отрасли.

3. Определить дополнительные функции врачебно-экспертной комиссии в структуре амбулаторно-поликлинической помощи системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах сохранения и укрепления здоровья железнодорожников как фактора надежности в медицинском аспекте обеспечения безопасности движения поездов.

4. Адаптировать и внедрить новую систему оздоровительной реабилитации по сохранению и укреплению здоровья работников подвижного состава локомотивного депо ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги.

5. Оценить экономическую эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта в новых экономических условиях на принципах стратегии профилактики.

Научная новизна

Впервые оценена и оптимизирована существующая структура амбула-торно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта в плане эффективности профилактической деятельности на примере Западно-Сибирской железной дороги. Разработаны, оценены и внедрены в ам-булаторно-поликлиническую службу формы профилактического обеспечения для сохранения здоровья работников ведущих профессий отрасли с применением «Способа заблаговременного профилактического восстановления здоровья человека в трудовой (организованной) популяции», с помощью которого оценивается уровень индивидуального здоровья железнодорожников на основании количественного метода оценки здоровья (рискометрии) в баллах, определяется дальнейший прогноз состояния здоровья и намечается план профилактических «оздоровительных технологий» Оценена роль врачебпо-экспертных комиссий в профессиональном отборе работников железнодорожного транспорта и разработаны новые дополнительные ее функции, способствующие не только отбору, но и сохранению и укреплению здоровья железнодорожников. Определены новые дополнительные функции отделений профилактики на принципах первичной профилактики в структуре амбулаторно-поликлинической помощи системы здравоохранения МПС. Предложена новая функциональная структура обеспечения первичной профилактики, объединяющая цеховую медицинскую службу, отделение профилактики, врачебно-эксперпгую комиссию, службу ла-

бораторной и функциональной диагностики, оздоровительный центр (на примере локомотивного депо ст. Новосибирск), профилакторий ЗападноСибирской железной дороги, информационно-компьютерный центр, инженерно-врачебные бригады, способствующая в новых экономических условиях сохранению и укреплепию здоровья здоровых работников отрасли и, в конечном счете, дающая определешгый экономический эффект.

Практическая значимость

Адаптирована и внедрена в амбулаторно-поликлиническую службу новая система оздоровительной реабилитации работников подвижного состава локомотивного депо ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги на принципах первичной профилактики. Оценена роль врачебно-экспертных комиссий, и отделений профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения Западно-Сибирской железной дороги. Повышена экономическая эффективность оптимизированной функциональной структуры амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта дороги в новых экономических условиях на принципах стратегии профилактики.

Положения, выносимые на защиту

1. Деятельность оптимизированной структуры амбулаторно -поликлинической помощи системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах первичной профилактики более эффективна в обеспечении здоровья железнодорожников.

2. В настоящее время система профилактики в амбулаторно-поликлинической помощи на железнодорожном транспорте: вакцинация, профилактические осмотры, диспансеризация — не предполагает существования нового звена (новых форм) превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней для сохранения профессионально значимых функций у работников железнодорожного транспорта.

3. Дополнительные функции врачебно-экспертных комиссий в системе оздоровительных технологий состоят из анализа полученных данных об уровне здоровья работника, определения резерва здоровья и постановки задачи о реабилитации.

4. В новой системе оздоровительной реабилитации работников подвижного состава Западно-Сибирской железной дороги основной акцент делается на приоритет первичной профилактики, которая выражена в создании «профилактического комплекса - оздоровительного центра» локомотивного депо станции Новосибирск.

5. В новых экономических условиях работы железнодорожной отрасли и системы здравоохранения железнодорожного транспорта экономическая эффективность оптимизированной профилактической деятельности первичного звена здравоохранения — амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивается снижением заболеваемости с временной утратой трудоспособности, сохранением профессиональной пригодности.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и разработок внедрены в практику амбулатор-но-поликлинических учреждений Западно-Сибирской железной дороги. Опубликованы методические рекомендации «Организация первичной профилактики для укрепления здоровья работников наземного и подземного железнодорожного транспорта Западной Сибири». Издана монография «Стратегия профилактики в реформируемой системе здравоохранения железнодорожного транспорта -ключевой фактор сохранения профессионального здоровья железнодорожников» (2003 г.).

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Здравоохранение на железнодорожном транспорте СНГ на этапе реформирования: теория и практика» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. методические рекомендации, монография.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 154 работы отечественных и 86 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач, объектом исследования избрана организованная популяция - работники железнодорожного транспорта Западно-Сибирской железной дороги, которая по своей протяженности охватывает Омскую, Новосибирскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край. На данной дороге имеется 246 предприятий с общей численностью работающих 139664 человека (на 01.01.2002г.), из них 56,1% составляют мужчины и 43,9% - женщины. Сеть лечебно-профилактических учреждений Западно-Сибирской железной дороги представлена многопрофильными больницами (узловыми, отделенческими и Дорожной клинической больницей на ст. Новосибирск) с общим коечным фондом 3730 коек и 32 поликлиническими отделениями с фактической мощностью 9875 посещений в смену.

Эффективность профилактической деятельности существующей организационной структуры амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта (1-ая задача исследования) нами

оценивалась на основе изучения основных показателей здоровья железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД): общей первичной заболеваемости, впервые выявленной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, утраты профессиональной пригодности (по заключению врачебно-экспертной комиссии - ВЭК). Источником информации о состоянии здоровья работников ЗСЖД служили первичная медицинская документация: амбулаторная карта, листки нетрудоспособности, форма отчета по временной нетрудоспособности 16-ВН Госкомстата, акты заключения МСЭК, форма НО-21 МПС РФ.

Общая первичная заболеваемость. Источником статистического анализа являлась обращаемость населения за медицинской помощью, которая регистрировалась с помощью статистического талона уточненного диагноза. Рассчитывались все случаи первичного посещения взрослого населения в амбулатор-но-поликлинические учреждения ЗСЖД в отчетном году (в том числе с диагнозом, установленным впервые) в абсолютных цифрах и на 1000 соответствующего населения.

Впервые выявленная заболеваемость. Источником информации служил статистический талон со знаком + (форма 0-25-10/у-97 МЗ РФ). Рассчитывались все случаи первичного посещения взрослого населения в амбулаторно-поликлинические учреждения в отчетном году с диагнозом, установленным впервые, в абсолютных цифрах и на 1000 соответствующегонаселения.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Информация черпалась из листков нетрудоспособности. ЗВУТ регистрировалась в абсолютных цифрах и рассчитывалась на 100 работающих по числу случаев и дней нетрудоспособности из-за заболевания и несчастных случаев (травм, отравлений). Кроме заболеваний, в этот показатель включались случаи и дни по уходу за больными, карантину, санаторно-курортному лечению. Средняя длительность случая равнялась результату деления числа дней нетрудоспособности на число случаев заболевания.

Первичный выход на инвалидность рассчитывался, исходя из численности лиц, впервые признанных инвалидами, на 10000 работающих.

Утрата профессиональной пригодности определялась, как число лиц признанных непригодными к работе из числа освидетельствованных на врачеб-но-экспертной комиссии (ВЭК) старослужащих.

Для решения 2,3 и 4 задач исследования по разработке и внедрению новых форм профилактического обеспечения для сохранения и укрепления здоровья работников подвижного состава железнодорожного транспорта на основе принципов первичной профилактики, объектами внедрения нами определены локомотивные бригады (машинисты и их помощники) локомотивного депо ст. Новосибирск (основная группа). Контрольной группой исследования взяты локомотивные бригады локомотивного депо ст. Инская, где разработанная нами система оздоровительных технологий не внедрена. Эти два коллектива ЗСЖД являются крупными предприятиями важнейших железнодорожных узлов (ст. Новосибирск и ст. Инская), с новыми передовыми технологиями производства

и большим объемом пассажирского и грузооборота. Характеристика работающих в локомотивном депо ст. Новосибирск и ст. Инская и их возрастная структура в динамике лет (1998-2002 г.) представлены в таблицах 1,2. При распределении машинистов локомотивных депо ст. Новосибирск и ст. Инская по возрасту нами использована возрастная классификация Израилева И.Л.

Таблица 1

Характеристика работающих в локомотивном депо ст. Новосибирск

Показатель Годы

1998 1999 2000 2001 2002

Среднесписочное число работающих 196S 1903 1928 1893 1770

В том числе локомотивные бригады 811 857 851 828 836

От 15 до 20 10 9 9 11 12

От 21 до 40 523 563 543 528 549

От 41 до 50 212 221 236 227 211

От 51 до 60 66 64 63 62 64

Средний возраст (лет) М±т 35,0±Z6 35,1*2,9 35,0±2,7 34,8±2,6 34,8±2,1

Таблица 2

Характеристика работающих в локомотивном депо ст. Инская

Показатель Годы

1998 1999 2000 2001 2002

Среднесписочное число работающих 1651 1594 1690 1656 1793

В том числе локомотивные бригады 731 709 760 765 913

От 15 до 20 И 12 9 14 16

От 21 до 40 423 399 451 468 630

От 41 до 50 221 224 229 217 204

От 51 до 60 76 74 71 66 63

Средний возраст (лет) М±га 35,1±3,1 35,3±2,8 34,9±2,6 34,6*2,7 34.3±2,4

Как видно из представленных таблиц, названные предприятия Новосибирского и Инского узла сопоставимы для сравнения по количеству работающих, полу, возрастной структуре и среднему возрасту работающих. По критерию Стъюдента мы не получили достоверных различий (р>0,05) в этих возрастных группах.

Для реализации предложенной нами системы первичной профилактики мы использовали программу КСИОУЗ - компьютерный вариант «Способа интегральной оценки здоровья человека» (патент РФ на изобретение № 2119768 от 1998 г. Щетинина А.Н.), разработанную для использования в профилактиче-

ской медицине и предложенную нами (совместно с АН Щетининым) к применению

Эффективность первичной профилактики в системе здравоохранения железнодорожного транспорта связывают с новым методологическим подходом к категории «здоровье», как фактору надежности в обеспечении безопасности движения поездов (Сибилев В М, 1993). Новый профилактический подход основывается на здоровье работника и его профессиональной деятельности, увязывает профессиональное долголетие с изучением вопросов гигиенической оценки производственной среды, организации труда, общей оценки состояния здоровья и проведения реабилитационной терапии на основе системы оздоровительных технологий. В реализации данного подхода нами использовалась выше упомянутая «Компьютерная система интегральной оценки уровня здоровья человека» (КСИОУЗ).

Программа применялась для оценки уровня индивидуального здоровья работника, и обеспечивалась следующими документами:

1. «Карта Банка данных для интегральной оценки уровня здоровья человека», заполнялась врачом отделения профилактики и содержала следующие разделы: общий раздел (паспортные данные), раздел объективных сведений системы «здоровье», отражающий функциональные характеристики основных физиологических систем человека (тест толерантности к физической нагрузке, иммунограмму, антропометрические данные) и условий окружающей природной и социальной среды (степень загрязнения внешней и производственной среды по уровням вредного влияния на здоровье человека (ПДК), демографические данные, критерии социального благополучия населения). В карте имеются пронумерованные варианты возможных ответов в соответствии с вопросником и резервные пункты. Она приспособлена для анкетирования в любых условиях с последующей компьютерной обработкой.

2. Формализованный вопросник (для анкетирования обследуемого врачом отделения профилактики), содержащий 175 вопросов с перекрестной проверкой получаемых субъективных данных объективной информацией, отражающий факторы и показатели здоровья обследуемого: болезнь или дефект развития, уровень и гармоничность физического развития, функциональное состояние организма, уровень неспецифической резистентности и иммунологической защиты, уровень мотивационных установок здоровья; и факторы здоровья - факторы среды и общества, воздействующие на человека: образ жизни, условия внешней среды, уровень культуры общественных отношений, уровень доступной медико-санитарной помощи.

3. Итога интегральной оценки уровня здоровья с прогностическими рекомендациями в виде предложенного нами специального бланка, как результат компьютерной обработки программистом полученных данных по программе КСИОУЗ. Оценка каждого из 10 элементов системы «здоровье» производилась на основе бальных единиц Система количественно дифференцирует здоровье по 6 уровням: 5-6 уровень здоровья оценивается как положительный, 3-4 - без изменений, 1-2 - оценивается как отрицательный уровень здоровья.

Результат компьютерной обработки данных в виде индивидуальной оценки здоровья обследуемого Golota Л.А., 33 лет, представлен на иллюстрации 1.

4. Индивидуальный профессионально-профилактический маршрут, предложенный нами, как приложение к утвержденной форме профессионального маршрута работника, содержащий перечень рекомендованных профилактических технологий в отношении профессионально значимых функций профессиональных вредностей, наиболее распространенных классов заболеваний с временной утратой трудоспособности, а также содержащий даты их выполнения. Составлялся в двух экземплярах, один из которых выдавался работнику, а другой находился в личной медицинской карте.

Иллюстрация 1

КСИОУЗ

Итоги интегральной оценки уровня здоровья с прогностическими рекомендациями.

Golota A. A Возраст 33

Дата обследования: 03.06.99

Статистическая обработка данных нами проведена с применением пакета прикладных программ SPSS VI 0.0. Применялись стандартные статистические методы, включающие вычисление средних арифметических, стандартных отклонений (M±SD), стандартных ошибок среднего (M±SE). Достоверность различий в группах оценивалась с помощью параметрических методов (t-Стьюдента). Достоверность различий частот оценивалась с помощью критерия %2. Различия при уровне значимости р<0,05 расценивались как достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методические принципы и схема реализации первичной профилактики в организованной популяции железнодорожников

Приоритетность нервотной профилактики для сохранения здоровья проявляется преимущественно в оздоровительной работе и обеспечивается определенной методической базой. Исходя из поставленной цели и задач, при разработке системы профилактических «оздоровительных технологий» нами были определены следующие организационно-методические принципы ее реализации: базисный принцип, принцип непрерывности, принцип целенаправленности формирования оздоровительных технологий, принцип функциональности.

Реализация базисного принципа первичной профилактики основана на новых подходах в оценке общего состояния здоровья работника, необходимой для оптимального выбора и разработки конкретной системы оздоровительных технологий, усилению профилактической направленности существующих организационных форм здравоохранения (периодических медицинских осмотров, предрейсовых осмотров локомотивных бригад, врачебно-экспертных комиссий), созданию новых форм первичной профилактики.

Предлагаемый принцип непрерывности обеспечения здоровья здоровых работающего контингента реализуется регулярным превентивным применением оздоровительных технологий, их новой профилактической ролью в обеспечении здоровья профессионально пригодных работников, в отличие от ныне существующей «ограниченной» функции - в качестве инструмента вторичной профилактики заболеваний или их осложнений. Данный принцип заключается, прежде всего, в том, чтобы оздоровление трудоспособного работника превратить в постоянный непрерывный процесс, поддерживаемый регулярной системой разнообразных оздоровительных технологий, сопровождающей каждого труженика с момента поступления его на работу.

Принцип целенаправленности формирования оздоровительных технологий, определяемый характеристикой объектов (людей) первичной профилактики, обусловленных следующими особенностями:

а) профессионально значимыми функциями;

б) видом имеющихся профессиональных вредностей;

в) основными классами заболеваний с временной утратой трудоспособности в данной профессиональной группе;

г) индивидуальной оценкой и прогнозированием уровня здоровья конкретного сотрудника.

Принцип функциональности в организации обеспечения первичной профилактики, придающий новой организационной структуре гибкость и позволяющий маневрировать силами и средствами оздоровительных технологий для оперативного решения меняющихся профилактических задач, обусловленных динамикой изменчивости вышеперечисленных условий.

На основе изложенных принципов, нами предложена и внедрена новая функциональная структура обеспечения первичной профилактики в системе амбулаторно-поликлинического звена (на примере Западно-Сибирской железной дороги) для сохранения и укрепления здоровья железнодорожников, которая объединяет:

1. Оздоровительный центр локомотивного депо ст. Новосибирск, являющийся новой эффективной формой первичной профилактики системы здравоохранения железнодорожного транспорта, основной задачей которого является организационно-методическая работа по разработке и внедрению оздоровительных технологий.

2. Загородный санаторий-профилакторий Новосибирского отделения Западно-Сибирской железной дороги, обеспечивающий восстановление здоровья работникам не только вследствие различных заболеваний, но и практически здоровым железнодорожникам.

3. Отделение профилактики дорожной поликлиники, к прежним задачам которого добавляется оценка общего состояния здоровья работника железнодорожного транспорта и составление индивидуальной профилактической программы.

4. Лабораторная и функциональная медицинская служба, представленная отделением функциональной диагностики и иммунологической лабораторией Дорожной клинической больницы, обеспечивающих необходимой информацией процесс оздоровления железнодорожников в соответствии с запросами отделения профилактики дорожной поликлиники.

5. Цеховая медицинская служба, включающая цехового врача и здравпункт. Цеховой врач осуществляет связь между здравпунктом и всеми медицинскими службами поликлиники и больницы, обеспечивая единство и преемственность лечения и профилактики (первичной и вторичной). Для здравпункта ставится новая задача по дополнительной специализации фельдшерского состава в освоении необходимых оздоровительных технологий, включая ин-формациопную технологию и искусственную спелеотерапию, массаж, фитотерапию и т.д.

6. Вычислительный (информационно-компьютерный) центр, предназначенный для оперативной обработки данных медицинских осмотров и создания банка данных в целях обеспечения преемственности между различными подразделениями медицинской службы.

7. Инженерно-врачебные бригады по замыслу своего предназначения, рекомендующие и контролирующие создание условий для функционирования оздоровительных технологий на основе оптимального баланса интересов работника, медицинской службы, администрации предприятия по обеспечению здоровья и профессиональной деятельности работающих, а также в перспективе решающие вопросы стимулирования здоровых сотрудников, не пользовавшихся листами временной нетрудоспособности за определенный период времени. Это новая функционально-организационная структура обеспечения первичной профилактики (общественно-рекомендательная по своему составу, куда входят

представители администрации, профсоюзной организации, медицинской службы) должна способствовать развитию оздоровительных технологий, как основного объекта своего внимания.

Новая организационно-функциональная модель медицинской службы железнодорожного транспорта требует в перспективе новой отчетно-учетной документации, новых критериев оценки эффективности профилактической работы медицинской службы. Нами предложен новый документ первичной профилактики под названием «профессионально-профилактический маршрут», как приложение к утвержденной форме профессионального маршрута работника, отражающий рекомендованный комплекс оздоровительных технологий для конкретного работника. Он должен предъявляться для периодического этапного осмотра при предрейсовом контроле и при периодической врачебной экспертизе. Указанный документ может являться вкладышем в личную медицинскую карту работника.

Схема организационно-методических форм профилактической работы амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта на ст. Новосибирск

Исходя из цели исследования, нами разработана принципиально новая схема первичной профилактики, которая состоит из следующих разделов: интегральная оценка уровня здоровья, индивидуальный профилактический маршрут, направленный на объекты первичной профилактики в системе оздоровительных технологий. Схема организационно-методических форм первичной профилактики (система оздоровительных технологий) представлена на рис.1.

Представленная нами система оздоровительных технологий апробирована и внедрена у работников подвижного состава локомотивного депо ст. Новосибирск.

Система обеспечения первичной профилактики для сохранения и укрепления здоровья работников локомотивных бригад состояла из оценки общего состояния здоровья сотрудника с помощью программы «КСИОУЗ», оценки факторов производственной среды (профессионально значимых функций, профессиональных вредностей, основных классов заболеваний с ВУТ), составления «профессионально-профилактического маршрута» в виде направлешгого комплекса оздоровительных технологий; совместной оценки работником и врачом эффективности оздоровления на отдельных этапах всего профилактического процесса и, наконец, итоговым анализом результатов восстановления здоровья на врачебно-экспертной комиссии.

На 1 (подготовительном) этапе врачом отделения профилактики проводился сбор необходимой информации в отношении профессионально значимых функций, профессиональных вредностей, основных классов ЗВУТ, характерных для данной профессиональной группы, факторов среды и общества, воздействующих на обследуемого (по данным врача профпатолога, цехового терапевта, ГЦСЭН, службы статистики и медицинского обеспечения на ЗСЖД, территориальных органов здравоохранения).

Рис. 1 Схема организационно-методических форм первичной профилактики (система оздоровительных технологий)

2 этап оценки уровня индивидуального здоровья работника включал:

индивидуальное обследование работника в рамках обязательного периодического профилактического медицинского осмотра (ВЭЮ. и индивидуальное дополнительное обследование работника по программе КСИОУЗ;

заполнение врачом отделения профилактики предложенной нами «Карты банка данных», содержащей: паспортные данные, раздел объективных сведений системы «здоровье», отражающий функциональные характеристики основных физиологических систем человека (тест толерантности к физической нагрузке, иммунограмма, антропометрические данные);

врачом отделения профилактики проводилось анкетирование обследуемого с помощью предложенного нами формализованного вопросника, содержащего вопросы, включающие показатели и факторы здоровья обследуемого. При заполнении использовались данные, полученные врачом на предварительном этапе (степень загрязнения внешней и производственной среды по уровням вредного влияния на здоровье человека (ПДК), демографические данные, критерии социального благополучия населения. Врачом отделения профилактики информация из вопросника заносилась в «Карту банка данных» в соответствии с пронумерованными вариантами возможных ответов.

3 этап: компьютерная обработка данных программистом и оценка врачом отделения профилактики уровня индивидуального здоровья с прогностическими рекомендациями в виде предложенного нами специального бланка.

4 этап: врач отделения профилактики поликлиники анализировал полученные результаты, разъяснял итоги обследования работнику, намечал цели и составлял «профессионально-профилактический маршрут», предложенный нами, как приложение к утвержденной форме профессионального маршрута работника, в котором были отражены основные направления и виды риска.

С учетом полученных данных составлялась индивидуальная оздоровительная программа, реализуемая в реабилитационном центре локомотивного депо в период межсменного отдыха работника. Эта программа включала: отрицательную аэроионизацию (искусственную «соляную пещеру»), мануальный и вибраакустический массаж, физические дозированные нагрузки (на велоэрго-метре), аппаратные методы психофизиологической и электромагнитной релаксации (капсула Санспектра), гидроаэротерапию (сауну, бассейн, душ), фито-профилактику (фиточай), вакцинацию против гриппа, психофизиологический тренинг, рекомендации по здоровому образу жизни.

Для повышения эффективности процесса оздоровления нами использовались: предрейсовый контроль фельдшера здравпункта, периодическое этапное тестирование по программе КСИОУЗ для поддержания мотивации сотрудника по укреплению здоровья, регулярные заседания инженерно-врачебной бригады для обеспечения функционирования оздоровительных технологий.

Заключительным этапом рабочей схемы являлось ежегодное представление конечного результата оздоровления на врачебно-экспертную комиссию в качестве дополнительной информации о состоянии здоровья. В случае выявления дефекта здоровья ВЭК сначала ставила задачу о возможной реабилитации и только после проведенного курса принимала решение о профессиональной пригодности. Таким образом, становление профилактической деятельности врачебно-экспертных комиссий (ВЭК) осуществлялось через диагностику1 и оценку уровней здоровья работающих железнодорожников. При этом ВЭК расширила свои функции в направлении реабилитационно-экспертного назначения.

Таким образом, создание звена превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней в структуре существующей амбулаторно-поликлинической помощи определило дополнительные функции отделения профилактики, ВЭК, цехового терапевта, фельдшеров здравпункта по решению вопросов оздоровления работников отрасли.

Динамика показателей заболеваемости у работников Западно-Сибирской железной дороги

Для оценки значимости мероприятий первичной профилактической работы, проводимой амбулаторно-поликлиническим звеном системы здравоохранения Западно-Сибирской железной дороги, нами изучены основные показатели заболеваемости железнодорожников дороги за 1998-2002 гг. Динамика индикаторов здоровья взрослого населения Западно-Сибирской железной дороги представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика основных индикаторов здоровья взрослого населения Западно_Сибирской железной дороги (1998-2002гг.)

Показатель / голы

1998

1999

2000

2001

2002

Общая заболеваемость на 1000 населения,

926,4

997,8

1074,0

1082,2

1204,6

В том числе с впервые установленным диагнозом %

47,0

47,4

46,5

46,2

43,6

Заболеваемость с ВУТ на 100 работающих: -в случаях -в днях

78,4 1312,4

83,0 1317,9

97,4 1492,2

93,4 1494,3

87,1 1450,6

Первичный выход на инвалидность на 10000 работающих_

41,3

31,9

28,3

40,4

35,2

Первичный выход на инвалидность по сс-ти дорог МПС РФ

35,1

34,6

33,4

34,7

34,3

Уровень профессиональной непригодности старослужащих (в %)

Уровень профессиональной непригодности водителей (в %)_

1,23 1,70

1,19 1,17

1,23 1,16

1,95 6.02

1,01 1,31

По данным таблицы, за исследуемый период времени на ЗСЖД отмечался ежегодный рост общей первичной заболеваемости, рост случаев ЗВУТ и

дней нетрудоспособности с 1998г. по 2001 год; первичный выход на инвалидность в 1998,2001,2002гг. превышал сетевые показатели. Уровень здоровья железнодорожников непосредствегаю связан с таким социально значимым критерием, как профессиональная пригодность. Несмотря на то, что утрата профессиональной пригодности па Западно-Сибирской железной дороге была на уровне сетевого показателя МПС РФ, актуальность его обусловлена целым рядом медицинских и социально-экономических аспектов и связана с убылью по состоянию здоровья квалифицированных кадров трудоспособного возраста, необходимостью их рационального трудоустройства, а также потребностью подготовки дополнительного числа работников.

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности профилактических мероприятий, проводимых амбулаторно-поликлинической службой ЗСЖД. Нам представляется перспективной оптимизация профилактической деятельности существующей амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта за счет создания нового звена превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней.

Оценка эффективности оздоровительных технологий первичной профилактики в амбулаторно-поликлиническом звене железнодорожной больницы

Предложенный нами «Способ заблаговременного профилактического восстановления профессионального здоровья здорового человека в трудовой (организованной) популяции (заявка на изобретение № 2003113280 от 22.04.03 г.) внедрен в локомотивном депо ст. Новосибирск. Создание звена превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней в амбулаторно-поликлинической службе здравоохранения Западно-Сибирской железной дороги началось в 1999 г. (открытие оздоровительного центра локомотивного депо ст. Новосибирск, как формы первичной профилактики) и полностью завершилось в 2001 году. Для того чтобы выявить направленность влияния предлагаемого нами комплекса оздоровительных мероприятий первичной профилактики, мы изучили показатели заболеваемости работников локомотивного депо ст. Новосибирск (где внедрена предложенная система оздоровительных технологий) и ст. Инская (где этот комплекс не применялся). Роль и значимость новых форм профилактического обеспечения для сохранения здоровья железнодорожников мы определяли по динамике заболеваемости с ВУТ в случаях и днях на 100 работающих за 1998-2002гг. в локомотивных депо ст. Новосибирск и ст. Инская.

Динамика заболеваемости с ВУТ в локомотивных депо станций Новосибирск и Инская представлеш на рис.2 в сравнении с показателями по ЗСЖД. Каждый год нами рассматривался как этап исследования. За исходный (базисный) год сравнения взят 1998 год.

Анализируя данные на рис 2, необходимо отметить следующее, на 1 этапе исследования (1999 г.) заболеваемость с ВУТ в случаях увеличилась на ЗападноСибирской железной дороге и в локомотивном депо ст. Инская на 1,6% и 12,3% соответственно, а в локомотивном депо ст. Новосибирск она снизилась на 26,2%.

Рис.2. Динамика заболеваемости с ВУТ в случаях на 100 работающих на Западно-Сибирской железной дороге и локомотивных депо ст. Инская и ст. Новосибирск.

Примечание: динамика представлена как коэффициент прироста и снижения по отношению к исходному 1998 году, который принят за 0%.

Такую положительную динамику показателя частоты случаев заболеваемости с ВУТ в локомотивном депо ст. Новосибирск можно связать с началом внедрения предложенной системы оздоровительных мероприятий первичной профилактики на данном предприятии. На 2 этапе исследований (2000 г.) этот показатель увеличился во всех сравниваемых группах железнодорожников соответственно на 23,0%, 13,9%, 1,1% В этом году вступил в действие прихаз МПС РФ № 6Ц, который резко повысил требования В ЭК к здоровью железнодорожников и увеличил заболеваемость за счет вновь выявленной патологии и лечения имеющихся хронических заболеваний. Однако и в этом году, несмотря на указанные выше объективные обстоятельства, частота случаев заболеваемости с ВУТ в локомотивном депо ст. Новосибирск была на 22,0% ниже, чем в целом на Западно-Сибирской железной дороге и на 12,0% ниже в сравнении с локомотивным депо ст. Инская.

На 3 этапе (2001 г.) уровень заболеваемости возрос в каждой из исследуемых групп па 19,2%,20,9%, 4,1% соответственно В этом году требования

ВЭК к здоровью машинистов локомотивов еще более возросли, т.к. на ЗападноСибирской железной дороге планировалось внедрить новую технологию перевозок - поездную работу машинистов «в одно лицо» (без помощника машиниста). Эксперимент не получил широкого внедрения из-за отсутствия людей с должным уровнем здоровья. Вместе с тем, необходимо отметить, что прирост частоты случаев ЗВУТ в коллективе локомотивного депо ст. Новосибирск был небольшим - 4,1%, в то время как на Западно-Сибирской железной дороге и в локомотивном депо ст. Инская прирост составил соответственно - 19,2% и 20,9% (т.е. выше в 4-5 раз, чем в локомотивном депо ст. Новосибирск).

В 2001 г. полностью завершилось внедрение в локомотивном депо ст. Новосибирск системы первичной профилактики. На 4 завершающем этапе исследования (2002 г.) заболеваемость с ВУТ в случаях на 100 работающих возросла на Западно-Сибирской железной дороге на 12,0% (относительно исходного уровня), в локомотивном депо ст. Инская -на 23,4%, а в локомотивном депо ст. Новосибирск снизилась на 3,6%. Причем снижение этого показателя на данном предприятии в сравнении с предыдущим годом составило 7,9%.

Для оценки результатов исследования по эффективности внедрения оздоровительных технологий первичной профилактики для сохранения профессионального здоровья машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск мы проанализировали, показатели заболеваемости с ВУТ в этих профессиональных группах в случаях на 100 работающих по основным классам заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра. Удельный вес основных классов в общем количестве заболеваний у машинистов в случаях составил по локомотивному депо ст. Инская 81,3%, а по локомотивному депо ст. Новосибирск - 81,6%. В днях он составил у машинистов локомотивного депо ст. Инская 69,9%, локомотивного депо ст. Новосибирск - 77,0%. Исходя из этих данных, мы выявили, что в структуре заболеваемости с ВУТ у работников локомотивных бригад наибольший удельный вес заняли следующие классы ХНИЗ: болезни органов системы кровообращения, костно-мышечной и нервной систем, заболевания органов дыхания и пищеварения, болезни мочеполовой системы, кожи, уха, что обосновало наши методические подходы к проведению первичпой профилактики профессионально значимых неинфекционных заболеваний.

Проанализировав заболеваемость в случаях с ВУТ на 100 работающих локомотивных бригад сравниваемых депо по вышеназванным нозологиям, мы отметили значительное снижение уровня заболеваемости по основным хроническим неинфекционным заболеваниям у машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск. Следовательно, в локомотивном депо ст. Новосибирск профессионально значимые для машинистов функции сохранены лучше, чем в локомотивном депо ст. Инская, что свидетельствует о более эффективном их медицинском обеспечегаш, ключевым звеном которого является предлагаемая схема организации первичной профилактики.

С целью определения возможного экономического эффекта внедрения системы первичной профилактики, мы проанализировали заболеваемость с

ВУТ в днях на 100 работающих в локомотивных депо ст Инская и ст Новосибирск за 1998-2002 гг, которая отражена на рис 3

Рис. 3. Динамика заболеваемости с ВУТ в днях на 100 работающих

в локомотивных депо ст. Инская и ст. Новосибирск Примечание динамика представлена как коэффициент прироста и снижения по отношению к исходному 1998 году, который принят за 0%

Исходя из представленных данных на рис.3, мы констатируем, что на 1 этапе исследования (1999г.) заболеваемость в ВУТ в днях нетрудоспособности уменьшилась в локомотивном депо ст. Инская на 1,8%, а в локомотивном депо ст. Новосибирск - на 28,9% В этом году, как мы отмечали ранее, был открыт оздоровительный центр локомотивного депо ст. Новосибирск. На 2 этапе (2000г.) изучаемый показатель снизился на 2,3% и 2,8% соответственно в исследуемых группах. За 2001 г. отмечен рост уровня заболеваемости в днях в локомотивном депо ст. Инская на 10,1%, а в локомотивном депо ст. Новосибирск только на 0,8%. На 4 этапе исследования (2002 г ) уровень заболеваемости в днях превышал исходный в локомотивном депо ст. Инская на 7,9%, а в локомотивном депо ст. Новосибирск только на 1,9% (т е. в 4 раза ниже)

Оценивая уровень заболеваемости с ВУТ на 100 работающих в днях в локомотивных депо на ст. Новосибирск и ст Инская, мы установили, что у работников локомотивного депо ст. Инская он был заметно выше, чем в локомотивном депо ст. Новосибирск в 1998-2002 гг. соответственно на 365,7 дня (23,3%), 784,4 дня (70.2%), 365,1 дней (23,2%), 584,9 дней (34,6%), 476,0 дней (29,7%)

Основываясь на этих показателях, мы рассчитали эффективность экономии по фонду социального страхования в локомотивном депо ст Новосибирск в 2002 году Поскольку во 2 главе диссертации доказано, что оба коллектива

локомотивных депо сопоставимы, мы посчитали возможным взять за основу среднюю заработную плату работника локомотивного депо ст. Новосибирск и умножить на количество дней трудоспособности, которые проработали сотрудники в результате снижения заболеваемости. Это составило - 8425 дней. Средний заработок работника локомотивного депо ст. Новосибирск выразился в 451,3 рублях за календарный день. Следовательно, экономия по фонду социального страхования составила 3,8 млн. рубля.

Заключение. Таким образом, нами разработана и внедрена принципиально новая схема первичной профилактики, для обеспечения которой теоретически обоснована и практически реализована новая функциональная структура амбулаторно-поликлинической помощи за счет создания звена превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней. Предложенная функциональная структура имеет свои методические особенности, взаимодействует с различными медицинскими учреждениями (ГЦСЭН, органы территориального здравоохранения), структурными подразделениями железной дороги (психофизиологическая лаборатория и оздоровительный центр локомотивного депо ст. Новосибирск, администрация и профсоюзные организации предприятий, служба охраны труда на ЗСЖД, инженерно врачебные бригады). Нами разработаны новые показатели этих связей, система учета уровней здоровья железнодорожников по заболеваемости, анамнезу, профмаршруту, предложены для применения новые документы и, наконец, пути совместной реализации первичной профилактики путем решения вопросов по оздоровлению работников.

Создание звена превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней в структуре существующей амбулаторно-поликлинической помощи определило дополнительные функции отделения профилактики, ВЭК, цехового терапевта, фельдшеров здравпункта по оздоровлению железнодорожников за счет имеющихся резервов.

Эффективной формой первичной профилактики и улучшения морфо-функциональных показателей здоровья железнодорожников является «профилактический комплекс - оздоровительный центр», где на основе рекомендаций врача отделения профилактики амбулаторно-поликлинической службы выполняются реабилитационные процедуры, с занесением конечного результата в персональный банк данных.

Применение системы оздоровительной реабилитации у машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск позволило снизить заболеваемость с ВУТ, в первую очередь в группе хронических неинфекционных заболеваний, которые в значительной мере определяют частоту первичного выхода на инвалидность и причины профессиональной непригодности. Реализованная нами схема первичной профилактики, позволила сохранить профессионально значимые функции у машинистов, дала положительный результат в оздоровлении в связи с изменением мотивации к здоровью, стилю работы, улучшила качественные показатели здоровья и качество жизни.

Выводы

1. Оптимизированная функциональная деятельность амбулаторно-поликлинической службы системы здравоохранения железнодорожного транспорта более эффективна в сравнении с работой существовавшей организационной структуры за счет разработки и внедрения нового звена превентивной диагностики и первичной профилактики, которое заключается в активном выявлении уровня здоровья профессиональных когорт железнодорожников, его прогностической оценке и использовании оздоровительной и предупредительной реабилитации.

2. Разработаны методические принципы деятельности функциональной структуры первичной профилактики и апробированы в локомотивном депо ст. Новосибирск. Звено первичной профилактики включает: оздоровительный центр, отделение профилактики дорожной поликлиники, выполняющее скри-нинговую диагностику здоровья и определяющее необходимость углубленной диагностики и составляющее программу оздоровительной реабилитации, цеховую медицинскую службу с функцией выявления первичных признаков нарушения здоровья и осуществляющую контроль за проведением оздоровительных мероприятий, инженерно-врачебную бригаду, а также лабораторную и функциональную службы Дорожной больницы.

3. В системе оздоровительных технологий врачебно-экспертная комиссия получила дополнительные функции в направлении реабилитационно-экспертного назначения: анализа полученных данных от врача отделения профилактики об уровне здоровья работника, определения резерва здоровья и постановки задачи о восстановительной реабилитации.

4. Эффективной формой первичной профилактики и укрепления уровня здоровья железнодорожников является «профилактический комплекс -оздоровительный центр», где на основе рекомендаций профилактического отделения амбулаторно-поликлинической службы выполняются реабилитационные процедуры, с занесением конечного результата в персональный банк данных.

5. Внедрение новой системы оздоровительной реабилитации у машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск позволило снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности в случаях на 100 работающих за счет хронических неинфекционных заболеваний, значимых для сохранения профессиональных функций, в 2002 году на 7,9% в сравнении с предыдущим годом и иметь ее ниже на 39,7%, чем в сопоставимом локомотивном депо ст. Инская.

6. Использование предлагаемой системы оздоровительных технологий в амбулаторно-поликлинической службе на принципах первичной профилактики в локомотивном депо ст. Новосибирск за счет снижения заболеваемости работников позволило получить в 2002 году экономию по фонду социального страхования 3,8 млн. рублей.

Практические рекомендации

1. В новой функциональной структуре обеспечения первичной профилактики локомотивного депо ст. Новосибирск главными подразделениями являются оздоровительный центр и отделение профилактики дорожной поликлиники.

2. Руководство повседневной работой по первичной и вторичной профилактике должно осуществлять отделение профилактики поликлиники, а этапный контроль врачебно-экспертная комиссия.

3. Отделению профилактики поликлиники следует рекомендовать: анкетирование всех железнодорожников по программе КСИОУЗ, оценку уровня их здоровья и составление рекомендаций по индивидуальной реабилитации.

4. Программу КСИОУЗ использовать не только для индивидуальной оценки здоровья, но и для оценки факторов окружающей и производственной среды с целью конкретных рекомендаций по охране труда и улучшению санитарно-гигиенических условий трудовой деятельности организованного коллектива.

5. Предлагаемая система оценки уровня индивидуального здоровья может использоваться в качестве новой формы диспансеризации.

Список печатных работ по теме диссертации.

1 .Щетинин А.Н., Куделькина Н.А., Фомичева М.Л. Информационная технология в программах профилактики для укрепления здоровья железнодорожников// Тез. докл. Всерос. конф. «Настоящее и будущее технологичной медицины».- Ленинск-Кузнецкий, 2002.- С.28-29.

2. Куделькина НА, Щетинил АН, Фомичева МЛ. Стратегия и тактика в современной методологии первичной профилактики для укрепления профессионального здоровья железнодорожников Западной Сибири// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М., 2003.- № 1, т.6.- С. 41-43

3. Куделькина Н.А, Щетинин АН., Фомичева МЛ. Оптимизация методологических и организационных подходов к усилению профилактической направленности системы здравоохранения железнодорожного транспорта// Здравоохранение Российской Федерации М, 2003.- № 1.- С. 18-20.

4. Куделькина НА, Щетинин АН., Фомичева М.Л., Дергачева Е.Н. Профилактические подходы к обеспечению здоровья железнодорожников Западной Сибири// Сб. «Здравоохранение на железнодорожном транспорте СНГ на этапах реформирования: теория и практика».- М., 2003.- С.45-46

5. Куделькина Н.А, Щетинин АН., Фомичева М.Л. Усиление профилактической направленности в условиях реформирования организации железнодорожного здравоохранения Западной Сибири// Там же.- С.46-48

6. Фомичева М.Л., Куделькина НА., Щетинин АН. Организация профилактических технологий для обеспечения профессионального здоровья железнодорожников в поликлиническом звене многопрофильной больницы//

Тез.докл. Вссрос.конф. «Многопрофильная больница: проблемы и решения» -Ленинск-Кузнецкий, 2003 - С.57-58

7. Куделькина НА, Щетинин А.Н., Фомичева М.Л. Организационное обеспечение технологий первичной профилактики у железнодорожников Западной Сибири// Бюллетень НИИ социальной гигиены М, 2002.- № 4, ч. 1.- С. 85-88

8. Куделысина НА, Щетинин А.Н, Фомичева МЛ. Современная методология первичной профилактики для укрепления профессионального здоровья железнодорожников Западной Сибири// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины М., 2003.- № 5.- С. 44л45

9.Щетинин А.Н., Зайко СВ., Фомичева М.Л., Шаропуто В.М., Салашин Г.Ф. Первичная медицинская профилактика работников Новосибирского метрополитена как составная часть проблемы безопасности движения// Метро и тоннели.- М., 2002.- № 9.- С.47

Ю.Фомичева М.Л., Щетинин Л.Н., Крохина В.М. Организация первичной профилактики для укрепления здоровья работников наземного и подземного железнодорожного транспорта Западной Сибири// Методические рекомендации Новосибирск, 2002.- 35 С.

11.Куделькина НА, Щетинин А.Н. Фомичева МЛ. Стратегия профилактики в реформируемой системе здравоохранения железнодорожного транспорта - ключевой фактор сохранения профессионального здоровья железнодорожников// Монография Новосибирск, 2003.- 414 С.

12.Куцелысина Н.А, Щетинин А.Н., Фомичева М.Л. Профилактика в реформировании системы здравоохранения железнодорожного транспорта// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- М, 2004.-№1.-С.ЗЗ-35

Заявки на изобретение.

Никитин Ю.П., Куделькина Н.А., Щетинин А.Н., Фомичева МЛ.

Способ комплексного профилактического вмешательства для системного обеспечения здоровья человека в отдаленных местах проживания на основе мобильного многопрофильного центра.

№ 2003109392 от 26.03.03 г.

Куделькина Н. А., Щетинин А.Н., Фомичева МЛ.

Способ заблаговременного профилактического восстановления профессионального здоровья человека в трудовой (организованной) популяции.

№ 2003113280 от 22.03.03 г.

Список сокращении

ВУТ - временная утрата трудоспособности ВЭК - врачебно-экспертная комиссия

ГЦСЭН - государственный центр санитарно-эпидемиологического надзора

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности ЗСЖД - Западно-Сибирская железная дорога

КСИОУЗ - компьютерная система интегральной оценки уровня здоровья

МКБ - международная классификация болезней

МПС — министерство путей сообщения

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ПДК - предельно-допустимая концентрация

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

Подписано в печать 12.05.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ.л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 91 -п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@rambter.fu

if 1217

Ухудшение в последние годы общественного здоровья в России (Петровский Б.В., 1996, Дмитриева Т.Б., 1998, Гичев Ю.П., 2000), особенно в Сибири (Гафаров В.В. и соав., 1991, Никитин Ю.П. и соав., 1995, Куделькина H.A. и соав., 1998, 2001) привело к пониманию неэффективности традиционной «лечебной» медицины с ослаблением ее профилактической направленности (Денисов И.А., Архангельская Е. Ф., 1997, Измеров Н.Ф., 2000, Оганов Р.Г. и соав., 2002). Главной задачей в улучшении здоровья нации становится осуществление общегосударственной программы профилактики неинфекционных заболеваний («К здоровой России» ГНИЦ профилактической медицины, 1994), в которой ключевым стратегическим направлением, в соответствии с рекомендациями международной программы СИНДИ (1993), должна стать первичная профилактика. Именно на определяющем принципе сохранения «здоровья здоровых» должно быть основано реформирование отечественного здравоохранения (Щепин О.П. и соав., 1998, Разумов А.Н., 2001). Особенно актуально вопрос изменения методологии профилактики встает перед прикладной медициной, обеспечивающей здоровье работников в производственных отраслях, в частности, на железнодорожном транспорте, являющемся одним из базовых отраслей российской экономики в период экономических реформ (Журавская Н.С. и соав., 1998). Причем во главу угла поставлен новый принцип медицины, рассматривающий в качестве преимущественного объекта воздействия - здорового человека, профессиональное здоровье которого становится главной категорией профессиональной «надежности и безопасности» (Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999). Как раз в производственных отраслях научно-технический прогресс особенно ярко выявил факт утраты медициной «упреждающей» профилактической роли социального толка (Пономаренко В.А. и соав., 1990). И вполне закономерно, что эпидемиологическими исследованиями была установлена заболеваемость железнодорожников Западной Сибири на уровне показателей у работников отраслей тяжелой промышленности (Куделькина H.A. и соав., 1998,1999).

Научно-технический прогресс, связанный с развитием новых производственных технологий и появлением новых профессиональных вредностей на фоне нарастающих негативных тенденций в состоянии здоровья железнодорожников (Сорокин О.Н., 1996, Куделькина H.A. и соав., 1998), делает необходимым поиск и разработку новых организационно-методических подходов к повышению качества медицинской помощи, особенно для решения новых специальных задач -поддержания определенного уровня здоровья железнодорожников, профилактики снижения восстановительных резервов здоровья, своеобразного «износа организма» (Сибилев В.М. и соав., 1990). Несмотря на активно формирующееся в научной среде мнение о первичной профилактике заболеваний с акцентом на работу со здоровым человеком (Овчаров В.К., 1994, Пискунов В.А., 1994), в железнодорожной «лечебной» медицине данное направление отражено лишь в единичных работах (Егорова И.П. и соав., 1991). В то время как специфические условия железнодорожного транспорта, связанные с безопасностью движения и надежностью «человеческого» фактора, способствовали развитию отраслевой гигиены, как самостоятельного, глубоко разработанного направления в отечественной профилактической медицине (Капцов В.А., 1995).

Переориентация системы здравоохранения железнодорожного транспорта в сторону большей профилактической направленности выявила недостаточную предупредительную роль амбулаторно-поликлинических учреждений отрасли в обеспечении уровня профессионального здоровья и профессиональной пригодности железнодорожников, прежде всего работников ведущих профессий железнодорожного транспорта. В этом аспекте ослаблена роль отделений профилактики поликлиник и цеховой службы, которые должны заниматься активной диспансеризацией не только больных, но и здоровых работников предприятий данной отрасли. Работа санаториев-профилакториев не ориентирована на здоровый контингент железнодорожников. Это вызывает необходимость переоценки роли амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта, поиска путей совершенствования и дальнейшего развития новых форм медицинского обеспечения, направленных на снижение заболеваемости (общей и с временной утратой трудоспособности), инвалидности среди железнодорожников, улучшения медицинского аспекта их профессиональной надежности и качества жизни. В этой связи в настоящее время являются актуальными исследования по разработке оптимальной системы медицинского обеспечения работников отрасли на основе приоритетного направления в стратегии - первичной и вторичной профилактики (Талалаев A.A., 1996) и созданию новых организационных форм первичной профилактики (Пискунов В.А., 1994).

Цель работы: оптимизировать организационно-методические подходы к обеспечению здоровья железнодорожников в работе амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах первичной профилактики.

Задачи

1. Оценить эффективность профилактической деятельности существующей организационной структуры амбулаторно-поликлинической помощи в системе железнодорожного здравоохранения на основе изучения основных показателей здоровья железнодорожников.

2. Определить роль, разработать и внедрить в амбулаторно-поликлиническую службу новые формы профилактического обеспечения для сохранения здоровья работников ведущих профессий отрасли. 3. Определить дополнительные функции врачебно-экспертной комиссии в структуре амбулаторно-поликлинической помощи системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах сохранения и укрепления здоровья железнодорожников как фактора надежности в медицинском аспекте обеспечения безопасности движения поездов.

4. Адаптировать и внедрить новую систему оздоровительной реабилитации по сохранению и укреплению здоровья работников подвижного состава локомотивного депо ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги.

5. Оценить экономическую эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта в новых экономических условиях на принципах стратегии профилактики.

Научная новизна

Впервые оценена и оптимизирована существующая структура амбулаторно-поликлинической помощи в системе здравоохранения железнодорожного транспорта в плане эффективности профилактической деятельности на примере Западно-Сибирской железной дороги. Разработаны, оценены и внедрены в амбулаторно-поликлиническую службу формы профилактического обеспечения для сохранения здоровья работников ведущих профессий отрасли с применением «Способа заблаговременного профилактического восстановления здоровья человека в трудовой (организованной) популяции». Оценена роль врачебно-экспертных комиссий в профессиональном отборе работников железнодорожного транспорта и разработаны новые дополнительные ее функции, способствующие не только отбору, но сохранению и укреплению здоровья железнодорожников. Определены новые дополнительные функции отделений профилактики на принципах первичной профилактики в структуре амбулаторно-поликлинической помощи системы здравоохранения МПС. Предложена новая функциональная структура обеспечения первичной профилактики, объединяющая цеховую медицинскую службу, отделение профилактики, врачебно-экспертную комиссию, службу лабораторной и функциональной диагностики, оздоровительный центр (на примере локомотивного депо ст. Новосибирск), профилакторий Западно-Сибирской железной дороги, информационно-компьютерный центр, инженерно-врачебные бригады, способствующая в новых экономических условиях и применении современных технологий производства сохранению и укреплению здоровья здоровых работников отрасли и, в конечном счете, дающая определенный экономический эффект.

Практическая значимость

Адаптирована и внедрена в амбулаторно-поликлиническую службу новая система оздоровительной реабилитации работников подвижного состава локомотивного депо ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги на принципах первичной профилактики. Оценена роль врачебно-экспертных комиссий и отделений профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения Западно-Сибирской железной дороги. Повышена экономическая эффективность амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения железнодорожного транспорта дороги в новых экономических условиях на принципах стратегии профилактики.

Положения, выносимые на защиту 1. Деятельность оптимизированной структуры амбулаторно-поликлинической помощи системы здравоохранения железнодорожного транспорта на принципах первичной профилактики более эффективна в обеспечении здоровья железнодорожников.

2. В настоящее время система профилактики в амбулаторно-поликлинической помощи на железнодорожном транспорте: вакцинация, профилактические осмотры, диспансеризация - не предполагает существования нового звена (новых форм) превентивной диагностики здоровья и первичной профилактики болезней для сохранения профессионально значимых функций у работников железнодорожного транспорта.

3. Дополнительные функции врачебно-экспертных комиссий в системе оздоровительных технологий состоят из анализа полученных данных об уровне здоровья работника, определения резерва здоровья и постановки задачи о реабилитации.

4. В новой системе оздоровительной реабилитации работников подвижного состава Западно-Сибирской железной дороги основной акцент делается на приоритет первичной профилактики, которая выражена в создании «профилактического комплекса -оздоровительного центра» локомотивного депо станции Новосибирск.

5. В новых экономических условиях работы железнодорожной отрасли и системы здравоохранения железнодорожного транспорта экономическая эффективность оптимизированной профилактической деятельности первичного звена здравоохранения - амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивается снижением заболеваемости с временной утратой трудоспособности, сохранением профессиональной пригодности.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и разработок внедрены в практику амбулаторно-поликлинических учреждений Западно-Сибирской железной дороги. Опубликованы методические рекомендации «Организация первичной профилактики для укрепления здоровья работников наземного и подземного железнодорожного транспорта Западной Сибири». Издана монография «Стратегия профилактики в реформируемой системе здравоохранения железнодорожного транспорта - ключевой фактор сохранения профессионального здоровья железнодорожников» (2003 г.).

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Здравоохранение на железнодорожном транспорте СНГ на этапе реформирования: теория и практика» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, методические рекомендации, монография.

Личное участие автора

Разработана программа и дизайн исследования, представленные в диссертации статистические материалы, результаты исследования обработаны и проанализированы лично автором. и

ВЫВОДЫ

1. Оптимизированная функциональная деятельность амбулаторно-поликлинической службы системы здравоохранения железнодорожного транспорта более эффективна в сравнении с работой существовавшей организационной структуры за счет разработки и внедрения нового звена превентивной диагностики и первичной профилактики, которое заключается в активном выявлении уровня здоровья профессиональных когорт железнодорожников, его прогностической оценке и использовании оздоровительной и предупредительной реабилитации.

2. Разработаны методические принципы деятельности функциональной структуры первичной профилактики и апробированы в локомотивном депо ст. Новосибирск. Звено первичной профилактики включает: оздоровительный центр, отделение профилактики дорожной поликлиники, выполняющее скриннинговую диагностику здоровья, определяющее необходимость углубленной диагностики и составляющее программу оздоровительной реабилитации, цеховую медицинскую службу с функцией выявления первичных признаков нарушения здоровья и осуществляющую контроль за проведением оздоровительных мероприятий, инженерно-врачебную бригаду, а также лабораторную и функциональную службы Дорожной больницы.

3. В системе оздоровительных технологий врачебно-экспертная комиссия получила дополнительные функции в направлении реабилитационно-экспертного назначения: анализа полученных данных от врача отделения профилактики об уровне здоровья работника, определения резерва здоровья и постановки задачи о восстановительной реабилитации.

4. Эффективной формой первичной профилактики и укрепления уровня здоровья железнодорожников является «профилактический комплекс - оздоровительный центр», где на основе рекомендаций профилактического отделения амбулаторно-поликлинической службы выполняются реабилитационные процедуры, с занесением конечного результата в персональный банк данных.

5. Внедрение новой системы оздоровительной реабилитации у машинистов локомотивного депо ст. Новосибирск позволило снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности в случаях на 100 работающих за счет хронических неинфекционных заболеваний, значимых для сохранения профессиональных функций, в 2002 году на 7,9% в сравнении с предыдущим годом и иметь ее ниже на 39,7%, чем в сопоставимом локомотивном депо ст. Инская.

6. Использование предлагаемой системы оздоровительных технологий в амбулаторно-поликлинической службе на принципах первичной профилактики в локомотивном депо ст. Новосибирск за счет снижения заболеваемости работников позволило получить в 2002 году экономило по фонду социального страхования 3,8 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В новой функциональной структуре обеспечения первичной профилактики локомотивного депо ст. Новосибирск главными подразделениями являются оздоровительный центр и отделение профилактики дорожной поликлиники.

2. Руководство повседневной работой по первичной и вторичной профилактике должно осуществлять отделение профилактики поликлиники, а этапный контроль врачебно-экспертная комиссия.

3. Отделению профилактики поликлиники следует рекомендовать: анкетирование всех железнодорожников по программе КСИОУЗ, оценку уровня их здоровья и составление рекомендаций по индивидуальной реабилитации.

4. Программу КСИОУЗ использовать не только для индивидуальной оценки здоровья, но и для оценки факторов окружающей и производственной среды с целью конкретных рекомендаций по охране труда и улучшению санитарно-гигиенических условий трудовой деятельности организованного коллектива.

5. Предлагаемая система оценки уровня индивидуального здоровья может использоваться в качестве новой формы диспансеризации.