Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические основы охраны здоровья и медико-организационное обеспечение безаварийной работы железнодорожного транспорта

На правах рукописи

р Г Ь О А Кудрин Вадим Александрович

2 3 АПР V ^

Социально-гигиенические основы охраны здоровья и медико-организационное обеспечение безаварийной работы железнодорожного транспорта

14.00.33. - "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва -1996

Работа выполнена во Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены (ВНИИЖГ) Врачебно-санитарного управления Министерства путей сообщения Российской Федерации

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Киселев A.C. Доктор медицинских наук, профессор Гринина О.В. Доктор медицинских наук, профессор Лаврова И.Г.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится УУУ??^ 1996 г.

час. на заседании диссертационного совета Д 084.58.01. при НПО Медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 127254 г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

Научный доклад разослан

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

Е.И. Сошников

I. Общая характеристика работы

Актуальность про блемы. Развитие народного хозяйства и стабилизация экономики России неразрывно связаны с надежной и устойчивой работой всей системы государственного железнодорожного транспорта. Неизменно высокие потребности в перевозках грузов и пассажиров требуют четкости и слаженности между всеми составляющими звеньями транспортной отрасли, увеличения скоростей движения и грузоподъемности поездов, повышения уровня безаварийной работы магистралей.

В этой связи особое значение приобретает поиск эффективных путей сохранения и укрепления здоровья работающих на железных дорогах как основных гарантов безопасности движения.

Именно эта уникальная роль работников железнодорожной отрасли, транспортного строительства и метрополитена является причиной того, что служба охраны их здоровья - железнодорожное здравоохранение неизменно является самостоятельной ведомственной системой. Вместе с тем, ему присущи все черты отечественного здравоохранения (доступность, гарантированность определенного объема услуг и др.). В основу его деятельности положены законодательные акты Российского государства по охране здоровья населения, а также концептуальные позиции развития системы здравоохранения (A.A. Аскалонов, 1992; В.З. Кучеренко, 1992; И.В. Пустовой, 1993; Ю.М. Комаров, 1994; Ю.П. Лисицын, 1994; О.П. Щепин, 1994).

Исторические корни ведомственного здравоохранения заложены выдающимся ученым-гигиенистом Ф.Ф. Эрисманом, который являлся инициатором создания в 1879 г. секции железнодорожных врачей. На разных этапах изучению здоровья железнодорожников и специфических черт их медицинского обслуживания были посвящены работы С.Ф. Казанского (1953), A.A. Прохорова и его учеников (1965 - 1995), М.М. Веренцова (1982), C.B. Суворова (1994), В.Л. Фисенко (1995) и других авторов.

Широкий круг проблем, стоявших перед исследователями ведомственного здравоохранения по разработке профилактических мер охраны здоровья железнодорожников, главным образом, включал медицину труда, гигиену пассажирских перевозок, эпидемиологию и охрану окружающей среды (A.A. Прохоров, A.M. Волков, Э.И. Гольдман, A.M. Лакшин, Ю.Н. Коршунов, Ю.Н. Каменский, В.А. Полякова, В.А. Капцов, C.B. Суворов, И.Ф. Боярчук и др).

В области организации здравоохранения следует отметить исследования A.A. Прохорова с соавт. (1973-1995), работы Л.В. Орла (1967) и П.М. Секретты (1972) то вопросам диспансеризации железнодорожников, В.З. Кучеренко и др. (1977) по эценке профессиональной пригодности, А.З. Цфасмана с соавт. (1990) по анализу эаспространенности неспецифических заболеваний среди локомотивных бригад, З.Л. Фисенко (1986, 1995) по изучению инвалидности железнодорожников, В.Б. 1анковой (1995) по вопросам профессиональной патологии. Традиционно высокая активность в разработках лечебно-профилактической направленности войственна Врачебно-санитарному управлению МПС РФ (Н.Д. Лежнев, 1972; 5.М. Сибилев, 1990; С.Д. Кривуля, 1990; О.Н. Сорокин, 1992).

Настоящая работа выполнена как обобщающий труд по научному ¡боснованию развития системы охраны здоровья работников железнодорожного ранспорта на основе многолетних социально-гигиенических исследований и недрению их результатов в практику.

Цель исследования состояла в том, чтобы на основе комплексного оциально-гигиенического изучения состояния здоровья железнодорожников и ценки оказываемой им лечебно-профилактической помощи научно обосновать, пробировать и внедрить систему медико-организационных мероприятий по

совершенствованию службы охраны здоровья на транспорте и повышению качества медицинского обеспечения безопасности движения поездов.

Задачи исследования

1. Разработка и внедрение методики анализа, оценки и прогноза состояния здоровья и медицинского обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте.

2. Социально-гигиеническая оценка состояния здоровья работающих на железнодорожном транспорте, транспортном строительстве и метрополитене, а также членов их семей и прикрепленного "железнодорожного населения" по результатам многолетнего исследования общей заболеваемости по данным обращаемости, посещаемости, госпитализаций и медицинских осмотров, а также заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности.

3. Теоретическое и медико-организационное обоснование развития службы охраны здоровья и медицинского обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте.

4. Структурно-функциональный анализ и определение потребности работающих и населения в различны* видах амбулаторно-полнклинической и стационарной помощи на всех уровнях лечебно-профилактического обслуживания (центральный, дорожный, отделенческий, узловой и линейный).

5. Разработка приоритетных направлений профилактики заболеваний и травматизма на железнодорожногом транспорте, формирование здорового образа жизни.

6. Изучение организации медицинской помощи пассажирам железнодорожного транспорта на вокзалах и в пути следования.

7. Разработка предложений по совершенствованию системы медицинского обеспечения безопасности движения поездов на основе изучения и оценки совокупности элементов этой системы - комплекса профилактических осмотров, мер сохранения и восстановления профессиональной пригодности, а также параметров медико-социальной защиты здоровья работающих на железнодорожном транспорте.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана, апробирована и внедрена методология анализа, оценки i прогноза состояния здоровья работающих в системе железнодорожной: транспорта, основанная на выявлении социально-гигиенических и медико демографических особенностей их здоровья, на классификации всех категорш работающих по профессионально-производственным группам (ППГ), согласи« факторам и условиям труда;

в рамках транспортной отрасли адаптирована и применен фундаментальная методика изучения здоровья населения (ВНИИ социально! гигиены, управления и экономики здравоохранения им. H.A. Семашко), н повторенная ни в одной из систем отраслевого здравоохраенния, позволивша обосновать отвечающую современным требованиям систему охраны здоровья ; медицинского обеспечения безопасности движения на железнодорожно! транспорте, разработать нормативы потребности в различных видах медицинско помощи, усовершенствовать штатно-организационную структуру лечебно профилактических учреждений;

- разработана оценочная классификационная шкала параметров здоровь работающих на железнодорожном транспорте;

- создана теоретическая основа построения службы охраны здоровья с концепции до научно-информационных технологий;

- определены и представлены в единой системе все элементы медицинского обеспечения безопасности движения поездов;

- исследованы все виды профилактических медицинских осмотров декретированных контингентов на транспорте, их организационно-функциональные особенности и эффективность;

- в соответствии с основами первичной медико-социальной помощи обоснован линейный принцип медицинской помощи работающим, дан анализ стационарных и передвижных ее видов в единстве специфических черт железнодорожного здравоохранения;

- оценено состояние организации медицинской помощи пассажирам железнодорожного транспорта на вокзалах и в пути следования;

- разработаны, обобщены и систематизированы научные и организационные подходы, информационные, компьютерные программы и технологии, международный опыт сотрудничества для динамичного развития отраслевой службы охраны здоровья.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что его материалы и результаты широко внедрены в практику управления отраслевым здравоохранением (62 руководящих, нормативных и методических документа) и опубликованы в 122 научных трудах.

1. Настоящая работа позволила систематизировать, проанализировать и оценить;

1.1. результаты социально-гигиенических исследований общей и госпитализированной заболеваемости железнодорожников, транспортных строителей и работников метрополитена (4, 13, 17, 18, 22, 30, 34, 93), заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности (84, 92), медико-демографические аспекты здоровья (25, 30, 31, 43, 85);

1.2. структурно-функциональные особенности отраслевого здравоохранения (19, 23, 24, 54, 86, 87), качество и результативность различных видов медицинской помощи(15, 16, 69, 76), втом числе передвижных ееформ(4, 100);

1.3. социально-гигиенические и организационные аспекты медицинского обеспечения безопасности движения поездов, всей системы профилактических медицинских осмотров (3, 44, 77, 83, 107), а также отдельных их видов -предрейсового контроля локомотивных бригад (1, 2, 5, 21, 27, 33), периодических медицинских освидетельствований яиц, связанных с безопасностью движения поездов (20, 70, 90) и личной безопасностью (105), а также мер, направленных на снижение заболеваемости с ВУТ (3, 7, 55, 96, 97, 111), травматизма (8, 10, 47, 78) и первичного выхода на инвалидность (108), включая деятельность врачебно-инженерных бригад (57, 64, 79), систему медико-социальной охраны здоровья железнодорожников (14, 56, 81, 112, 115);

1.4. медико-организационные и профилактические мероприятия в отношении транспортных рабочих (72, 119, 122), работников метрополитена (73, 80, 104), железнодорожников основных профессиональных групп (9, 26, 36, 37, 40, 48, 61, 75, 89, 103, 114), целого ряда транспортных и промышленных предприятий (39, 62, 71, 84, 94, 98, 110), для сохранения профессиональной работоспособности и формирования здорового образа жизни (52, 58, 59, 67, 68, 74, 102, 121);

1.5. медицинское обслуживание пассажиров на железнодорожных вокзалах и в пути следования (95, 101), создание оптимальных санитарно-гигиенических условий пассажирских перевозок (109, 120).

2. Практическая направленность исследования дополнена вкладом в прикладную науку (II, 42, 51, 60, 113), разработкой самостоятельных методик и оригинальных методических подходов (26, 45, 106, 123), научным обоснованием и реализацией профессиональных льгот для отдельных групп трудящихся (снижение

возраста выхода на пенсию для водителей локомотивов, составителей поездов, осмотрщиков вагонов, электромонтеров контактной сети и др.), участием в формировании и реализации целевых отраслевых программ (106), к примеру, программы профилактики неинфекционных заболеваний (66, 91), создании организационных и компьютерных технологий (12, 46, 63, 116, 118), разработкой информационных и учебно-методических материалов для медицинских работников, базирующихся на собственном материале (2, 116, 118) и обобщением передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений сети железных дорог (82).

3. Большой вклад в решение научно-практических вопросов отраслевого здравоохранения внесло многолет-нее международное сотрудничество в рамках Постоянной Рабочей Группы медицинских служб, входящих в состав Организации сотрудничества железных дорог (ОСЖД), в научной деятельности которой мы принимали участие в течение 1975-1992 г.г. (88, 99).

4. По материалам исследования нами разработаны и внедрены следующие отраслевые директивные, нормативно-распорядительные, методические и информационно-справочные материалы.'

4.1 Руководящие документы:

4.1.1 Приказ МПС и МЗ СССР № 13 Ц-278 от 17 марта 1976г. "О дальнейшем улучшении медицинской помощи железнодорожникам и членам их семей, усилении санитарного надзора на железнодорожном транспорте и порядке взаимодействия органов и учреждений здравоохранения Министерства путей сообщения СССР и Министерства здравоохранения СССР".

4.1.2 Приказ МПС № 16/ЦЗ от 13 марта 1978 г. "О медицинских осмотрах работников железнодорожного транспорта".

4.1.3 Приказ МПС и Минтрансстроя № К-22507/Г-777 от 06 июля 1978 г., "О медицинских осмотрах работников железнодорожного транспорта и транспортного строительства, работающих на железнодорожных путях и у поездов в целях личной безопасности" и Указание МПС и Государственной корпорации "Трансстрой" № П-20006-у от 23 декабря 1991г..

4.1.4 Инструкция по проведению предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад. Утверждена ГВСУ МПС № ЦУВС-6-42 от 02 августа 1979 г.

4.1.5 Приказ МПС № 34 Ц от 10 октября 1982 г. "О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья работников железнодорожного транспорта".

4.1.6 Указание ГВСУ МПС "О порядке применения приказов Министерства здравоохранения СССР в учреждениях здравоохранения железнодорожного Транспорта" № ЦУВС-6-25 от 11 мая 1983 г.

4.1.7 Указание МПС по организации предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад. Утверждено МПС от 20 декабря 1984 г. № 4256/ЦТ-ЦУВС.

4.1.8 Отраслевая научно-техническая программа С. 18. в области медицины "Разработать новые методы комплексного лечения и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи больным с переломами костей" на 1986-1990 г.г. Согласована АМН СССР от 21 мая 1985 г. и утверждена приказом Министра здравоохранения СССР от 26 августа 1985 г. № 1137.

4.1.9 Указание ГВСУ МПС "О введении всеобщей диспансеризации на железнодорожном транспорте"!^ ЦУВСЛ-2-6 от 14 апреля 1986 г.

4.1.10 Приказ МПС № 23 Ц от 07 июля 1987 г. "О медицинском освидетельствовании работников железнодорожного транспорта, связанных с

движением поездов" (раздел "Правила", "Положения", "Формы статистического учета и отчетности").

4.1.11 Временная инструкция по оперативному медицинскому контролю за состоянием здоровья работников железнодорожного транспорта и метрополитена, занятых обслуживанием пассажиров на вокзалах, станциях и в поездах, и имеющих повышенный риск заболеваний. Утверждена МПС от 26 августа 1987 г. № ЦУВС-4527.

4.1.12 Указание МПС от 26 декабря 198S г. № ЦУВС-6-9 об утверждении Положений по совершенствованию организации медицинской помощи на дому работникам железнодорожного транспорта, членам их семей и детям: Положение о пункте (отделении) медицинской помощи на дому, Положение о враче-терапевте пункта (отделения) медицинской помощи на дому, Положение о фельдшере (медицинской сестре) пункта (отделения) медицинской помощи на дому, Положение о пункте (отделении) медицинской помощи детям на дому, Положение о враче-педиатре пункта (отделения) медицинской помощи на дому.

4.1.13 Постановление Министерства труда и занятости населения Российской Федерации № 21 от 11 июня 1992 г. об утверждении разъяснения № 5В "О порядке применения списка профессий рабочих локомотивных бригад, а также профессий и должностей работников отдельных категорий, непосредственно осуществляющих организацию перевозок и обеспечивающих безопасность движения на железнодорожном транспорте и метрополитене, пользующихся правом на пенсионное обеспечение в соответствии с пунктом "д" статьи 12 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР", и перечень ранее применявшихся наименований профессий и должностей работников железнодорожного транспорта и метрополитена, работа в которых дает право на льготное пенсионное обеспечение.

4.1.14 Предложения от 30.10.93 г. к проекту "Положения о социально-гигиеническом мониторинге в Российской Федерации" (задание МПС Российской Федерации № 3379пр от 30.09.93 г. для исполнения Распоряжения Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 10 августа 1993 г. № 1425-р, подписанного Черномырдиным B.C. и к проекту Федеральной целевой программы необходимых мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения преждевременной смертности населения (1994-1996 г.г.).

4.1.15 Предложения от 27.06.95 г. к проекту Федерального Закона "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

4.2 Нормативно-регламентирующие документы:

4.2.1 Приказ МЗ СССР № 555 от 14 июля 1977 г. об утверждении "Штатных нормативов медицинского персонала поликлиник и амбулаторий системы Министерства путей сообщения СССР".

4.2.2 Штатные нормативы медицинского персонала медицинских пунктов вокзалов железнодорожного транспорта. Утверждены МПС № К-5560 от 17 февраля 1978 г.

4.2.3 Приказ МПС № 734 от 04' августа 1978 г. "О дополнении штатных нормативов медицинского персонала поликлиник и амбулаторий системы МПС".

4.2.4 Положение о больницах на железнодорожном транспорте. (Положение о Центральной клинической больнице, Положение о дорожной больнице. Положение об отделенческой больнице, Положение об узловой больнице, Положение о линейной больнице на железнодорожном транспорте). Согласовано с МЗ 10 октября 1978 г. и утверждено МПС 24 октября 1978 г.

4.2.5 Приказ МПС № 45/ЦЗ от 29 декабря 1978 г. "О номенклатуре врачебных специальностей амбулаторно-поликлинических учреждений Министерства путей сообщения".

4.2.6 Положение о поликлиниках и детской больнице на железнодорожном транспорте. (Положение о Центральной поликлинике, Положение о дорожной поликлинике, Положение об отделенческой поликлинике, Положение об узловой поликлинике, Положение о линейной поликлинике и Положение о линейной амбулатории на железнодорожном транспорте, Положение о детской больнице на железнодорожном транспорте). Согласовано МЗ СССР 24 апреля 1980 г. и утверждено МПС 28 апреля 1980 г. (Ш ЦУВС-3898 - ЦУВС-3904).

4.2.7 Указание МПС № Д-11863 от 10 апреля 1983 г. "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического и педагогического персонала больниц и диспансеров на железнодорожном транспорте".

4.2.8 Временное положение об отделении профилактики центральных, дорожных и отделенческих поликлиник на железнодорожном транспорте. Утверждено МПС от 23 декабря 1985 г.

4.2.9 Временное положение о консультативно-диагностических отделениях центральных и дорожных больниц на железнодорожном транспорте. Утверждено МПС от 23 декабря 1985 г.

4.2.10 Положение о разъездном (линейном) враче на железнодорожном транспорте. Утверждено МПС от 27 февраля 1986 г. № ЦУВС-4439.

4.2.11 Положение о фельдшерском здравпункте станции метрополитена. Утверждено ГВСУ МПС от 07 июля 1986 г. № ЦУВСЛ-23.

4.2.12 Типовое положение о комплексной инженерно-врачебной бригаде по оздоровлению условий труда и снижению заболеваемости на предприятиях железнодорожного транспорта, метрополитена и транспортного строительства. Утверждено МПС и отраслевым ЦК профсоюза 22 декабря 1987 г., издано тиражом 500 экз. - М., 1988. - 11 с.

4.2.13 Положение о медицинском пункте на железнодорожном вокзале (станции). Утверждено МПС от 13 февраля 1989 г. № ЦУВС-4675, издано тиражом 1000 экз.

4.2.14 Положение о комнате матери и ребенка на вокзалах железнодорожного транспорта. Утверждено МПС от 14 сентября 1990 г. № ЦУВС-4815, издано тиражом 500 экз.

4.2.15 Временное положение о Центре профпатологии на железнодорожном транспорте. Утверждено ГВСУ МПС от 19 марта 1992 г. № ЦУВС-6-2.

4.2.16 Указание МПС РФ "О введении в действие Положения о взаимодействии в системе обязательного медицинского страхования" N2 Б-641-у от 02 августа 1994 г.

4.3 Организационно-методические документы:

4.3.1 Методические рекомендации по оптимизации условий труда и быта, улучшению лечебно-профилактического обслуживания и организации рационального питания поездных диспетчеров. Согласованы ЦД МПС № ЦДТ-15 от 05 февраля 1981 г. и утверждены ГВСУ МПС № ЦУВС-6-16 от 14 апреля 1981 г. -М., 1981.-47 с.

4.3.2 Комплексный план основных организационных мероприятий по пропаганде мер борьбы с курением среди работников железнодорожного транспорта и членов их семей на 1987-90 г.г. Утвержден МПС от 12 марта 1987 г.

4.3.3 Методические указания по организации лечебно-профилактической помощи работникам метрополитена. - М., 1988. - 24 с. Утверждены ГВСУ МПС от 30 декабря 1988 г. № ЦУВСЛ-2-1.

4.3.4 Комплекс лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по охране здоровья и снижению заболеваемости работающих на заводах по ремонту электроподвижного состава МПС (методические указания). Утверждены ЦТВР МПС от 30 марта 1990 г. № ЦТВР-А2 и ГВСУ МПС от 23 марта 1990 г. № ЦУВСИ-49.

4.3.5 Методические указания по организации медицинского обслуживания передвижными медицинскими формированиями на железнодорожном транспорте. - М„ 1991. - 36 с. Утверждены ГВСУ МПС от 11 октября 1991 г. № ЦУВСЛ-2-25, изданы тиражом 200 экз.

4.3.6 Методические указания по комплексной системе охраны здоровья электромехаников и электромонтеров, обслуживающих устройства СЦБ. - М., 1994. - 57 с. Согласованы с ЦШ МПС РФ от 15 декабря 1994 г. и утверждены ВСУ МПС РФ от 20 декабря 1994 г. № ЦУВСИ-44, изданы тиражом 350 экз.

4.3.7 Методические рекомендации по улучшению санитарно-гигиенического контроля и противоэпидемическому обеспечению на объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами на железнодорожных вокзалах. - М., 1994. - 27 с. Согласованы с ЦЛ МПС РФ от 23 декабря 1994 г. и утверждены Главным санитарным врачом железнодорожного транспорта от 27 декабря 1994 г. № ЦУВСС-12, изданы тиражом 125 экз.

4.4 Справочно-ииформационные материалы:

4.4.1 Справка по анализу инженерного благоустройства и техническому состоянию зданий лечебно-профилактических учреждений. Утверждена ГВСУ МПС от 27 декабря 1981 г. № ЦУВСФ-14.

4.4.2 Информационное письмо "Профилактические осмотры и диспансеризация работающих на железнодорожном транспорте". - М., 1985. - 20 с. Утверждено ГВСУ МПС от 10 июня 1985 г. № ЦУВСЛ-15.

4.4.3 Перечень терминов (названий, понятий), используемых в совместных научных исследованиях и работе медицинских железнодорожных служб стран-членов Организации сотрудничества железных дорог (ОСЖД). Определение терминов на китайском, немецком и русском языках. I издание, согласовано годовым совещанием Постоянной Рабочей Группы по транспортной медицине в г. Гера (ГДР) июнь 1989 г. и утверждено Комитетом ОСЖД от 22 августа 1989 г. № V/2-5-4-19/89.

4.4.4 Программное обеспечение для ПЭВМ "Автоматизированная система учета и контроля заболеваемости с временной нетрудоспособностью" (АСАЗ). Поставлено и внедрено в здравпункте Московского локомотиворемонтного завода концерна "Росжелдорреммаш" МПС (1990-1992 г.г.).

4.4.5 Программное обеспечение для ПЭВМ "Автоматизированная информационно-поисковая система по контролю за использованием средств ВТ в учреждениях здравоохранения МПС" (АИПС ЭВМ). Поставлено и внедрено в отделе строительства и новой техники ВСУ МПС (1991 г.).

4.4.6 Программное обеспечение для ПЭВМ "Автоматизированная информационно-справочная система для передвижных медицинских формирований" (АИС ПМФ). Поставлено и внедрено в оперативно-распорядительном отделе ВСУ МПС (1-я очередь - в 92 г., 2-я очередь - в 1993 г.)

4.4.7 Комплексная система профилактики первичной инвалидности работников ведущих профессий железнодорожного транспорта. (Информационно-методическое письмо). Утверждено ВСУ МПС РФ от 26.12.95 г. № ЦУВСИ-42.

4.5 Учебно-методические и санитарно-просвепштельные материалы:

4.5.1 Методические рекомендации "Антиалкогольное воспитание работников железнодорожного транспорта". - М., 1987. - 12 с. Утверждены ГВСУ МПС от 30 марта 1987 г. № ЦУВСЛ-2-3, изданы тиражом 250 экз.

4.5.2 Методические рекомендации "Основные принципы проведения лекционной антиалкогольной пропаганды". - М., 1987. - 16 с. Утверждены ГВСУ МПС от 29 апреля 1987 г. № ЦУВСЛ-2-5, изданы тиражом 250 экз.

4.5.3 Методические рекомендации "Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и проблемы гигиенического воспитания". - М., 1987. - 9 с. Утверждены ГВСУ МПС от 03 июля 1987 г. № ЦУВСЛ-2-8, изданы тиражом 550 экз.

4.5.4 Методические рекомендации "Организация свободного времени как один из ведущих факторов формирования здорового образа жизни населения". - М., 1987. - 24 с. Утверждены ГВСУ МПС от 03 июля 1987 г. № ЦУВСЛ-2-10, изданы тиражом 550 экз.

4.5.5 Методические рекомендации "Антинаркотическая пропаганда среди работников железнодорожного транспорта". .- М., 1987, - 14 с. Утверждены ГВСУ МПС от 09 сентября 1987 г., изданы тиражом 500 экз.

4.5.6 Методические материалы в помощь лектору "Малые дозы алкоголя - как основная причина транспортных происшествий" (Методические рекомендации). -М., 1987. - 14 е., изданы тиражом 500 экз.

4.5.7 Методические материалы в помощь лектору "Стресс и медико-социальные аспекты предупреждения его неблагоприятных последствий" (Методические рекомендации). - М., 1987. - 33 е., изданы тиражом 500 экз.

4.5.8 Приказ МЗ СССР № 469 от 31 марта 1987 г. об утверждении "Комплексной программы научных исследований по актуальным проблемам медицины и повышению уровня специализированной медицинской помощи населению г. Москвы на 1987-1990 г.г." (подпрограмма "Санитарно-гигиеническое воспитание населения и формирование здорового образа жизни", раздел 4 "Антиалкогольная пропаганда и формирование здорового образа жизни среди различных групп населения").

4.5.9 Методические материалы в помощь лектору "Антиалкогольная пропаганда среди работников железнодорожного транспорта",- М., 1988. - 16 е., изданы тиражом 20.000 экз.

4.5.10 Материалы и результаты исследования использованы в течение 1990-1993 г.г. в учебном процессе на кафедре железнодорожной медицины и инженерной психологии Всероссийского института повышения квалификации руководящих работников и специалистов железнодорожного транспорта (ВИПК) МПС.

4.6 Методические материалы и прикладные программные средства (разработанные но нашей постановке задачи) выполненные по заказу:

4.6.1 Ленинградского метрополитена (1989).

4.6.2 Транспортного строительного управления Северо-Западного региона России (1990).

4.6.3 Московского локомотиворемонтного завода ст. Перово (1991).

4.6.4 Локомотивного депо станции Лихоборы Московской ж. д. (1988).'

4.6.5 Локомотивного депо станции Отрожка Юго-Восточной ж. д. (1990).

4.6.6 Локомотивного депо станции Московка Западно-Сибирской ж. д. (1993).

4.6.7 Локомотивного депо станции Муром Горьковской ж. д. (1995).

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования были доложены: на научно-техническом совещании "Основные проблемы скоростного движения поездов на железных дорогах СССР" (Ленинград, 1977); Всесоюзной научной конференции "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения" (Новокузнецк, 1982); на VI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва. 1985); на Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий" (Новосибирск, 1985); на Всесоюзной научной конференции "Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья" (Москва, 1985); на Всесоюзной научной конференции "Медико-педагогические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков" (Москва, 1985); на Областной научно-практической конференции "Диспансеризация населения и вопросы практической медицины" (Орел, 1986); на 3-ей Республиканской научно-практической конференции "Информатика в биомедицине и здравоохранении" (Ашхабад, 1986); на 11-й Всесоюзной конференции "Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита человека" (Москва, 1986); на Всесоюзной конференции "Актуальные медико-социальные аспекты пропаганды здорового образа жизни" (Иваново, 1986); на Всесоюзной конференции "Методологические, социально-гигиенические и клинические проблемы научно-технического прогресса в медицине" (Москва, 1986); на X съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1987); на Всесоюзной научно-практической конференции "Социально-экономические проблемы ускорения развития железнодорожного транспорта" (Москва, 1987); на 111-ей Всесоюзной конференции по физическому воспитанию и школьной гигиене (Москва, 1987); на 32-ой Международной конференции Европейской организации по контролю качества (ЕОКК) "Качество - Прогресс - Экономика" (Москва, 1988); на V-ом Всесоюзном съезде травматолов - ортопедов (Одесса, 1988); на Всесоюзной научно-практической конференции "Ускорение и внедрение достижений науки и техники в практическое здравоохранение" (Москва, 1988); на Ш-ей Всесоюзной конференции по автодорожной медицине (Горький, 1989); на Республиканской конференции "Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического и неврологического профилей" (Горький, 1989); на научно-теоретической конференции ВНИИЖГ, посвященной 80-летию проф. A.M. Волкова (Москва, 1990); на Всесоюзной научной конференции "Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья" (Санкт-Петербург, 1992); на Украинской межведомственной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины транспорта" (Одесса, 1993); на 1-й научно-практической конференции "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения" (Москва, 1994); на Межвузовской научной конференции "Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе" (Москва, 1994); на Международном симпозиуме "Ямал"-95" "Труд и здоровье на Севере" (Новый Уренгой, 1995); на Консультативном международном семинаре "Политика по отношению к здоровью пожилых в России" (Москва, 1995); на научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995); на Международных конференциях медицинских служб железных дорог-членов ОСЖД: 1Х-ой (Лейпциг, 1977), XI-ой (Варшава, 1984), ХИ-ой (Одесса, 1988); на научных конференциях ВНИИЖГ в 1975, 1982, 1985, 1989, 1990, 1992, 1993, 1995 г.г.; на научных конференциях отдела социальной гигиены и организации здравоохранения института 1973-1995 г.г. (годовые отчеты).

В целом, материалы исследования были доложены и обсуждены на трех съездах, на 35 научных и научно-практических конференциях, в том числе на 8 Международных и 13 Всероссийских (Всесоюзных).

Объем и структура работы

Диссертационное исследование представлено в 122 опубликованных работах за период 1979-1995 г.г., в том числе в 4 монографиях, в 21 моноавторской и в 97 публикациях в соавторстве. В центральной и зарубежной печати опубликовано 40 работ, в ведомственных научных изданиях - 52, 11 работ носят учебно-методический характер. Кроме научных публикаций, результаты исследований представлены в 62 руководящих, нормативных и методических документах, разработанных и внедренных в практику отраслевого здравоохранения, прикладную науку и учебный процесс.

Основные положения, выносимые на защиту

- Комплексная оценка состояния здоровья железнодорожников на основе анализа обращаемости, посещаемости и госпитализаций, а такж; данных профилактических медицинских осмотров, временной и стойкой нетрудоспособности, травматизма, профессиональной пригодности, положенная в основу развития медицинской службы на транспорте.

- Методика формирования профессионально-производственных групп для всех категорий работающих, оценочная классификация уровней здоровья и прогноз заболеваемости железнодорожников на основе математического моделирования.

- Теоретическое обоснование развития службы охраны здоровья на основе разработанных концептуальных положений, единой терминологической основы и научно-технологического подхода к проблеме.

- Принципы и характеристики организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения системы МПС контингенту работающих на железнодорожном транспорте, транспортном строительстве и метрополитене, а также формы лечебно-профилактического обслуживания прикрепленных контингентов населения (члены семей, неработающие пенсионеры, инвалиды, учащиеся) и пассажиров.

- Научное обоснование системы медико-социальной защиты охраны здоровья, включая формирование здорового образа жизни ведущих профессиональных групп работающих на железнодорожном транспорте.

- Система управления и организационно-методические основы медицинского обеспечения безопасности движения поездов в качестве единого комплекса целевого динамичного контроля параметров здоровья и как основного критерия профессиональной пригодности к труду железнодорожников.

II. Методика исследования

Разработка теоретических и медико-организационных основ развития службы охраны здоровья на транспорте проводилась в течение 1973-1995 г.г. (схема 1) в двух взаимосвязанных направлениях:

1. Комплексное поэтапное социально-гигиеническое изучение заболеваемости "железнодорожного населения", дополненное углубленным анализом специфических аспектов состояния здоровья железнодорожников.

Здесь и далее под, так называемым, "железнодорожным населением" понимается весь контингент работающих на предприятиях, в учреждениях и организациях, входящих в систему МПС России, метрополитена и транспортного строительства, а также - неработающие члены семей железнодорожников (дети, учащиеся, беременные женщины, инвалиды, пенсионеры) и другие группы населения, обслуживаемые учреждениями здравоохранения на железнодорожном транспорте.

Схема 1. Программа и план исследования

Согласно статистическим материалам Врачебно-санитарного управления (ВСУ) МПС Российской Федерации "железнодорожное население" достаточно велико по численности и составляло в 1994 году 6.653.067 чел., включая 2.960.977 чел. непосредственно работающих в системе МПС Российской Федерации.

2. Оценка состояния и перспектив развития отраслевого здравоохранения на основе анализа традиционных и специфических для транспорта форм медицинской помощи.

Общий объем наших исследований и внедрения результатов относится как к периоду существования сети железных дорог, включавшей всю транспортную систему союзных республик бывшего СССР - Советские железные дороги (СЖД), так и позднее - Российских железных дорог (РЖД).

Сеть железных дорог (в границах бывшего СССР) имела 669 больниц на122826 коек, 1274 амбулатории и поликлиники на 120 млн. посещений, 4400 здравпунктов на предприятиях и в учреждениях, а также 367 медпунктов и 209 комнат матери и ребенка на вокзалах (4). Число врачебных кадров составило в 1991 году около 54 тыс. и среднего медицинского персонала - более 129 тыс. человек.

Российские железные дороги к 1995 г. располагали 784 амбулаторно-поликлиническими учреждениями, в которых работало 16305 врачей различных специальностей; общее число выполненных посещений за 1994 г. составило около 50,0 млн. в поликлиниках и около 30,0 млн. - на дому. При этом среднее число посещений на 1 человека из прикрепленного контингента равнялось 9.1. Кроме того функционировало 397 больничных учреждений, с числом коек более 70,0 тыс., оказывавших стационарную помощь. В общей сложности за 1994 год было пролечено около 1,2 млн. пациентов.

Исходя из двух основных направлений исследований объектом наблюдения являлись:

- железнодорожники, члены их семей, прикрепленное к лечебно-профилактическим учреждениям МПС территориальное население и состояние их здоровья;

- система медицинского обслуживания на железнодорожном транспорте.

В целом, объектам исследования, с одной стороны, присущи четкие групповые свойства, а с другой - взаимосвязь и взаимодействие в направлении единой цели -сохранения здоровья железнодорожников, членов их семей, прикрепленного территориального населения, пассажиров транспорта, а также медицинское обеспечение безопасности движения поездов.

Решение поставленных задач предусматривало проведение 4 разделов работы:*

* Мы выражаем глубокую признательность и благодарность сотрудникам ВНШ1ЖГ, которые в разное время принимали участие в выполнении совместных научных исследований: проф. A.A. Прохорову, проф. В.А. Капцову, проф. В.З. Кучеренко, проф. C.B. Суворову, проф. Э.И. Гольдману, проф. А.З. Цфасману, проф. В.Б. Панковой, д. м. н. И.Ф. Боярчуку, д. м. н. В.Г. Кудриной, д. б. н. P.M. Хвастунову, к. м. н. М.М. Веренцову, к. м. н. Т.А. Корольковой, к. м. н. Л.С. Никулиной, к. м. н. Т.Д. Лиенко, к. м. п. С.Т. Алимовой, к. б. н. С.А. Зшшной, к. м. н. Н.И. Вахрамеевой, к. м. н. Н.Т. Конкиной, к. м. н. Б.Б. Елизарову, к. м. н. Таливановой, к. м. н. В.А. Поляковой, к. м. н. Е.Д. Бренеру, к. м. н. В.А. Гапоновои, А.И. Манаеву, В.А. Воронкову, С.Н. Гусаревой, Е.В. Ширяевой, М.В. Стародубцеву, В.А. Кашицыну, Л.П. Тарасовой, Т.К. Серегиной, Н.И. КрпвопаловоМ. И.Ф. Николенко.

1 раздел:

Социально-гигиеническая характеристика и основные виды заболеваемости "железнодорожного населения" и последующее углубленное исследование состояния здоровья железнодорожников и работников метрополитена во взаимосвязи с производственно-профессиональными особенностями труда (19771988 г.г.1.

На этом этапе работ использовалась модификация фундаментальной методики изучения состояния здоровья населения и определения потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, утвержденной Минздравом СССР (Г.А. Новгородцев, Г.В. Базиян, 1976).

Итогом работы стало создание и внедрение нормативно-методической базы отраслевого здравоохранения.

Детальное обоснование методических подходов, определения баз исследования представлено при дальнейшем обобщении и обсуждении результатов исследования.

Для выявления специфических черт заболеваемости железнодорожников и работников метрополитена совместно со специалистами отдела гигиены труда ВНИИЖГ разработана методика дифференцированного подхода к изучению заболеваемости в зависимости от профессионально-производственных групп, составленных с использованием метода кластерного анализа (статистическая обработка материалов выполнена специалистами ВЦ Всесоюзного заочного института инженеров железнодорожного транспорта). Полученные сведения охватывали практически всю совокупность - более 2 тыс. профессий работников на железнодорожном транспорте и метрополитене.

2 раздел:

Специальные социально-гигиенические проекты по основным и массовым транспортным профессиям, ведущим производствам и транспортным предприятиям, медико-демографическим группам, "факторам риска", группам и показателям здоровья (1973-1995 г.г.1.

Более чем за 20-летний период нами было выполнено 14 самостоятельных научных проектов по изучению здоровья и разработке конкретных медико-социальных программ охраны здоровья и снижения заболеваемости. Объекты исследования - поездные диспетчеры, осмотрщики железнодорожных вагонов, стрелочники, монтеры пути, работницы связи (телефонисты и телеграфисты), рабочие ремонтных заводов МПС, массовые профессии работников, обслуживающих пассажирские перевозки и др.

Наиболее широкий спектр заданий был решен в рамках сводного проекта исследований состояния здоровья ведущей профессиональной группы железнодорожников - машинистов и помощников машинистов локомотивов.

3 раздел:

Теоретический анализ для обоснования направлений развития системы охраны здоровья (концептуальные положения, науковедческий и терминологический анализ, определение целей и приоритетов развития отрасли, ресурсный анализ мощности ЛПУ МПС РФ (1986-1995) и научно-технологический подход к проблеме (1986-1995 г.г.).

Концептуальные установки, предложенные нами, обобщены в ходе обоснования основных направлений развития и организационной реформы отраслевого здравоохранения, проведенного по самостоятельной программе теоретического анализа (4, 22, 24, 25, 112, 115), а также исследований по методикам и при участии (научных консультациях) ученых и специалистов ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН, Государственного НИЦ профилактической медицины и

НПО Медсоцэкономинформ Минздравмедпрома Российской Федерации и других научных и практических учреждений. 4 раздел:

Медико-организационные_аспекты деятельности_отраслевого

здравоохранения (1973-1995 г.г.).

На этом этапе работы нами проведена систематизация и дан анализ медико-организационных характеристик деятельности отраслевого здравоохранения по выполнению, с одной стороны, общегосударственных задач охраны здоровья работающих на железнодорожном транспорте, транспортном строительстве и метрополитене, а также пассажиров и в целом "железнодорожного населения" и, с другой стороны, сугубо специфических мер по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов на железных дорогах и организации экстренной помощи пострадавшим при крушениях и авариях поездов. Примечание: для системы железнодорожного транспорта оперативная готовность медицинской службы к работе в экстремальных условиях является неотложным требованием в соответствии с "Федеральным Законом Российской Федерации о Федеральном железнодорожном транспорте" (1995г.).

В ходе поэтапного исследования изучены:

- состояние и развитие службы охраны здоровья, традиционных и специфических для транспорта форм организации лечебно-профилактической помощи на основе объективного анализа сети и структуры учреждений здравоохранения, пропорциональности их развития на всех уровнях медицинского обслуживания, сопоставительный анализ с территориальной службой здоровья по обеспеченности "железнодорожного населения" медицинскими кадрами, коечным фондом, квалифицированной и специализированной медицинской помощью, передвижными формированиями;

медицинское обеспечение безопасности движения поездов (лонгитудинальное исследование за период 1966-1994 г.г. по данным статистических отчетов ВСУ МПС РФ);

- медицинское обслуживание пассажирских перевозок (анализ и обобщение деятельности и поэлементных затрат рабочего времени врачебного и среднего медицинского персонала, разработка штатно-организационной структуры медпунктов, а также комнат матери и ребенка на железнодорожных вокзалах, фельдшерских здравпунктах на станциях метрополитена);

- экстренная медицинская помощь пострадавшим при авариях и крушениях на железнодорожном транспорте, анализ статистических материалов о ликвидации последствий чрезвычайных происшествий за период 1987-1994 г.г., оценка элементов системы медико-организационных мероприятий, создание справочно-инфсрмационной системы по учету и контролю деятельности медицинских служб по ликвидации последствий крушений и аварий пассажирских поездов.

Для обеспечения представленных направлений и конкретных разделов исследований под нашим руководством и при нашем участии выполнены следующие научно-исследовательские темы, соответствующие основным направлениям научных разработок ВНИИЖГ в области железнодорожной медицины:

1973-1975 г.г. "Изучение условий труда женщин на железнодорожном транспорте" № Гос. регистрации 69017955:

1975-1977 г.г. "Социально-гигиеническое изучение условий труда и быта поездных диспетчеров" № Гос. регистрации 7602408;

1977-1981 г.г. "Нормативы потребности работников железнодорожного транспорта и членов их семей в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на всех этапах медицинского обслуживания по данным обращаемости и госпигалыюй заболеваемости" № Гос. регистрации 80041140;

1978-1981 г.г. "Социально-гигиеническое изучение условий труда и быта лиц основных железнодорожных профессий" № Гос. регистрации 77020918;

1981-1987 г.г. "Разработать научные основы совершенствования организации медицинской помощи на железнодорожном транспорте на различных уровнях ее оказания в системе МПС" № Гос. регистрации 01.840033966, ведомственный шифр 25.00.01.;

1982-1987 г.г. "Разработать научные основы совершенствования организации медицинской помощи работникам метрополитена" ведомственный шифр 25.00.08.;

1985-1991 г.г. "Автоматизированная система управления в здравоохранении на железнодорожном транспорте" ведомственный шифр 25.00.03.;

1986-1989 г.г. "Научное обоснование форм и методов диспансеризации работников железнодорожного транспорта" ведомственный шифр 25.00.02.;

1988-1989 г.г. "Применение электронной обработки данных в системе здравоохранения железнодорожного транспорта и его интеграция в рамках ОСЖД", шифр ОСЖД (Международной Организации сотрудничества медицинских служб железных дорог) У5-2-8-18/88;

1988-1990 г.г. "Разработать систему качественной оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений МПС" ведомственный шифр 25.00.21.;

1988-1991 г.г. "Единое определение терминов и понятий, используемых в совместных научно-исследовательских работах, выполняемых Постоянной Рабочей Группой по транспортной медицине Комитета ОСЖД", шифр ОСЖД У5-2-8-12/88;

1990-1991 г.г. "Изучение опыта и экспертная оценка уровня функционирования современных средств вычислительной техники в здравоохранении" (научно-технические услуги);

1990-1991 г.г. "Разработать методические указания по организации работы передвижных медицинских формирований на железнодорожном транспорте", ведомственный шифр 25.00.29.;

1990-1993 г.г. "Автоматизированная информационно-справочная система передвижных медицинских формирований", ведомственный шифр 25.00.47.;

1991-1995 г.г. "Система лечебно-профилактических мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при крушениях пассажирских поездов на железных дорогах", ведомственный шифр 25.00.70.;

1992-1993 г.г. "Основные направления и концепция реформы ведомственного здравоохранения МПС", ведомственный шифр 25.00.51. (ВНИИЖГ и НПО "Медсоцэкономинформ" Минздравмедпрома Российской Федерации);

1995-1996 г.г. "Система анализа и прогноз заболеваемости работников основных профессий железнодорожного транспорта с использованием ПЭВМ. Комплексная система профилактики неинфекционных заболеваний" ведомственный шифр 25.01.12.

Помимо перечисленных плановых тем, в том числе с международным участием, за 20-летний период было выполнено около 30 научных разработок в рамках целевых и отраслевых программ, по заказам учреждений и предприятий системы МПС и в рамках . сотрудничества с НИИ системы РАМН и Минздравмедпрома Российской Федерации. , а также 15 самостоятельных научных тем , содержащих разделы социально-гигиенических исследований.

В целом в основу изучения актуальных проблем охраны здоровья работающих и обслуживаемых контингентов на железнодорожном транспорте и медицинских аспектов обеспечения безопасности движения поездов на железных дорогах положены общепринятые методы и оригинальные подходы социально-гигиенических исследований; методы сбора и статистической обработки информации, изучение официальных документов, непосредственного наблюдения, многоступенчатого отбора, выкопировки, анкетного социологического опроса, построения классификаций, экспертный, аналитический, санитарной статистики,

создания баз данных на основе современных компьютерных технологий, а также -методы нормирования, математического моделирования , научного прогноза и системного анализа.

I. Результаты исследования. '

Первые из комплекса социально-гигиенических исследований, обобщенных в настоящей работе, относятся к концу 70-х - началу 80-х годов, их результаты были положены в основу научного обоснования направлений развития отраслевого здравоохранения на период до -2000 года.

Последовательность этапов работы за период 1973-1995 г.г. представлена в разделе II "Методика исследования".

Изучение общей заболеваемости и разработка нормативов потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи проводилась на основе и в полном соответствии требованиям фундаментальной методики, разработанной во ВНИИСГиОЗ им. H.A. Семашко и утвержденной Минздравом СССР, а также положенной в основу дифференцированных нормативов потребности населения в стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи до 1990 г. По мнению Е.А. Логиновой, А.Г. Сафонова, В.З. Кучеренко и др. (1989) именно этой нормативной базой в настоящее время руководствуются в планировании медицинской помощи органы и учреждения здравоохранения.

В процессе нашей работы эта методика подвергалась модификации с учетом особенностей здравоохранения МПС - наличие этапов медицинского обслуживания работников железнодорожного транспорта ("восходящее" движение потоков пациентов в следующей последовательности: линейная амбулатория и поликлиника (больница) - отделенческая (узловая) поликлиника (больница) -дорожная поликлиника (больница) - центральная клиническая больница)^ также сочетание территориально-производственного, участкового и линейного принципов оказания медицинской помощи. Иерархически построенная система отраслевого здравоохранения представлена на схеме 2.

Базами исследования были отобраны медицинские учреждения с максимально высокой обеспеченностью амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью по всем основным специальностям, полностью укомплектованные штатами и с четкой постановкой учетно-отчетной работы. Соблюдение указанных качеств при выборе учреждений позволило учесть обращаемость как наиболее близкую к истинному уровню заболеваемости. Всем перечисленным требованиям отвечали отобранные методом гнездовой (серийной) выборки 42 медицинских учреждения системы МПС основных уровней: дорожного, отделенческого, узлового и линейного, расположенные в Европейской части страны на Львовской, Октябрьской и Московской ж. д. Выкопировке предшествовала перепись по амбулаторным картам поликлиник всего "железнодорожного населения", прикрепленного к отобранным лечебно-профилактическим учреждениям . (38). При численности "железнодорожного населения" на Октябрьской, Львовской и Московской ж. д. 455 тыс. человек выборочная совокупность составила 45636 железнодорожников, членов их семей и прикрепленного населения или более 10% всей генеральной совокупности.

Учитывая структуру распределения населения по начальным буквам фамилий, был использован метод механического отбора путем сплошной выкопировки из амбулаторных карт лиц с фамилиями, начинающимися на букву "С", которые составили 10,1%. Это дало возможность получить требуемую выборочную совокупность. Численный состав отобранного контингента по уровням обслуживания представлен в табл. I.

Схема 2. Организационная' структура системы

здравоохранения на железнодорожном транспорте

Первичными учетными документами послужили: медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025); карта выбывшего из стационара (учетная форма № 266); карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 030). На основе собранных материалов были выделены все случаи заболеваний, госпитализаций, амбулаторных посещений и профилактических осмотров железнодорожников и членов их семей за календарный год, которые группировались и подбирались на "одно лицо".

Общая заболеваемость, выявленная на основе обращений за медицинской помощью, составила 1190,2 случая заболеваний на 1000 человек прикрепленного населения (без педиатрии и стоматологии). У женщин обращаемость несколько выше, чем у мужчин (р< 0,05) (табл. 2). В структуре обращаемости преобладали болезни органов дыхания (29,9%), системы кровообращения (13,0%). нервной системы и органов чувств (13,0%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,6%), несчастные случаи, отравления и травмы (6,8%), болезни органов пищеварения (6,5%) и мочеполовых органов (6,1%). Анализ выявил сильную зависимость заболеваемости от возраста (коэффициент корреляции р=+0,94).

Наиболее высокая заболеваемость отмечена в группе пациентов 60 лет и старше (1390,4 случая на 1000 чел.), самая низкая - в группе 20-29 лет (946,9).

Таблица 1.

Распределение численности выборки "железнодорожного населения" по уровням медицииского обслуживания

Железные дороги Всего в том числе по уровням

дорожный отделенческий узловой линейный

абс % абс % абс % авс % абс %

Октябр ьская 27539 100,0 2797 10,2 6560 23,8 13858 50,3 4324 15,7

Львовская 11328 10,0 1864 16,4 5993 52,9 3035 26,8 436 3,9

Москов -екая 6769 100,0 6769 100,0 — — — — — —

Итого 45636 100,0 11430 25,0 12553 27,5 16893 37,0 4760 10,4

Сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости взрослого городского (Ю.П. Лисицын, 1987) и "железнодорожного населения" выявил совпадение ведущих причин - болезней органов дыхания, системы

кровообращения, нервной системы и органов чувств - формирующих на 60-70 % структуру общей заболеваемости. Дальнейшая последовательность распределения показателей приобретает существенные различия. В связи с тем, что среди "железнодорожного населения" работники эксплуатационных служб транспорта составляют 34,8% и подвергаются в процессе труда воздействию комплекса специфических неблагоприятных факторов (работа на открытой местности во все сезоны года, травмоопасность, тяжелый физический труд и др.), изменяется и структура заболеваемости - в ней, в отличие от городского населения, значительно повышается доля болезней костно-мышечной системы и травматизма (4 и 5 ранговые места).

Наше предположение о своеобразии структуры заболеваемости в связи с профессионально-производственной обусловленностью подтверждено

результатами исследования заболеваемости по данным обращаемости железнодорожников различных профессиональных групп, у которых выявленные тенденции проявились еще более наглядно, в частности, болезни костно-мышечной системы заняли 2 ранговое место.

Таблица 2.

Заболеваемость по данным обращаемости "железнодорожного населения" (на 1000 чел.)

Класс болезней по МКБ-9 Мужчины Женщины Оба пола

Инфекционные и паразитарные болезни 39,8 35,1 _ 37,4

Новообразования 16,3 35,9 26,2

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 9,1 25,9 13,1

Болезни крови и кроветворных органов 1,8 2,1 1,9

Психические расстройства 27,9 50,0 39,1

Болезни нервной системы и органов чувств 146,9 161,5 154,3

Болезни системы кровообращения 126,1 183,1 155,0

Болезни органов дыхания 363,4 348,3 355,7

Болезни органов пищеварения 78,7 75,9 77,2

Болезни мочеполовых органов 37,7 107,1 72,9

Осложнения беременности, родов и послеродового периода — 38,8 19,7

Болезни кожи и подкожной клетчатки 74,1 55,0 64,4

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 86,7 93,6 90,2

Симптомы и неточно обозначенные состояния 1,6 1,2 1,4

Несчастные случаи, отравления и травмы '' 102,5 61,0 81,4

Всего: 1114,6 1263,6 1190,2

Для разработки нормативов потребности населения в медицинской помощи анализ заболеваемости по всем ее вйдам был дополнен Данными комплексных медицинских осмотров (КМО). Основная их цель - определение частоты распространенности длительно протекающих заболеваний, при которых население самостоятельно не обращалось в лечебно-профилактические учреждения, что позволяет внести поправки в объем работы амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, а также установить дополнительное число нуждающихся в диспансеризации, которая на транспорте с годами была сохранена в первоначальном ее профилактическом предназначении.

КМО проводили бригады 'врачей 8 специальностей: терапевт, оториноларинголог, дерматовенеролог, онколог и акушер-гинеколог, а также по показаниям врачи узких специальностей - уролог, эндокринолог, пульмонолог и др.. КМО проводились в Дорожной больнице Львовской ж. д. и линейной железнодорожной поликлинике ст. Крюково Октябрьской ж. д., ими было охвачено около 2,3 тыс. человек.

Медицинские обследования прикрепленных контингентов дополнительно выявили 201,2 случая заболеваний на 1000 обследованных, в том числе 121,3 у мужчин и 290,8 у женщин. Среди впервые установленных заболеваний преобладали болезни нервной системы и органов чувств (28,4%), системы кровообращения (19,6%), мочеполовых органов (10,1%) и органов пищеварения (9,4%).

Изучение материалов госпитализаций железнодорожников и членов их семей показало, что их частота относится к частоте обращаемости как 1 к 7 и составляет 168,5 на 1000 человек (у мужчин 162,7 случая, у женщин - 174,8). Стационарное лечение исследуемого контингента осуществлялось преимущественно в общетерапевтических (34,4%) и общехирургических (24,7%) отделениях больниц. В структуре причин госпитализаций преобладали болезни органов дыхания (25,8 случаев на 1000 чел.), системы кровообращения (21,4), органов пищеварения (21,0), заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (19,2), болезни мочеполовых органов (15,2).

Для оценки объема амбулаторно-пояиклинической помощи работникам железнодорожного транспорта нами проанализировано Число врачебных посещений в поликлиниках системы МПС. В целом (без посещений по поводу педиатрических заболеваний и болезней зубов и полости рта) показатель посещаемости медицинских учреждений составил 3998,6 на 1000 чел., из которых 63,6 % пришлось на долю врачей основных специальностей: терапия и хирургия, соответственно, 1982, 1 и 561,3 (табл. 3).

Среди фактически выполненных врачебных посещений преобладали лечебно-консультативные - 2738,9 на 1000 населения (или 68,5%), причем удельный вес этого вида посещений к врачам терапевтам и хирургам наиболее высок, соответственно, 76,8% и 75,0% всех посещений. В общей структуре посещаемости, преимущественно работников железнодорожного транспорта, значительное место занимают посещения поликлинических учреждений, выполненные с профилактической целью - 914,8 посещения на 1000 чел. (22,9% всех посещений).

Высокий уровень указанного вида посещений связан с тем, что определенная часть работников (около 20%) подлежала профилактическим осмотрам в соответствии с приказами МПС и Минздрава. Показатель посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в целях диспансеризации .составил 344,9 посещения на 1000 чел. (8,6% всех посещений).

Методика проведения КМО предусматривала заполнение специальной Карты, в завершающей части которой приводилось заключение компетентных врачей - экспертов о Нуждаемости в дополнительных- объемах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи или в диспансерном наблюдении.

Полученные в итоге данные исчерпанной заболеваемости применены для обоснования потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной

помощи, а также разработки и внедрения штатных нормативов медицинского персонала (4.2.1., 4.2.З., 4.2.5., 4.2.7.).

Алгоритм определения потребности, предложенный В.И. Кантом (1978), модифицирован нами в соответствии с отраслевыми особенностями, в первую очередь, с учетом большого объема профилактических медицинских осмотров разного вида и назначения (схема 3).

Проведенный расчет нормативов потребности "железнодорожного населения" в амбулаторно-поликлинической помощи показал, что его величина должна составлять 8,14 врачебных посещений на 1 жителя в год (без посещений педиатра и стоматолога), в том числе по основным специальностям: терапия - 3,5; хирургия - 0,9; акушерство и гинекология - 0,8; неврология - 0,8; офтальмология -0,6 и отоларингология - 0,5 всех видов посещений (лечебно-консультативных, профилактических и диспансерных). Норматив потребности в стационарной помощи составил 9,88 больничных коек на 1000 чел. (без педиатрии, стоматологии, инфекционных болезней, психиатрии и фтизиатрии), в том числе по основным специальностям: терапия - 3,53; хирургия - 1,77; неврология - 1,05 и акушерство - гинекология - 0,5 больничных коек на 1000 населения.

Таблица 3.

Распределение посещений работников железнодорожного транспорта и членов их семей по профилю врачебных специальностей и видам врачебных посещений (на 1000 чел.).

Посещения

Специальность лечебно- профилактич в порядке Всего

консульта еские диспансериза

тивные ции

Терапия 1522,6 244,8 214,7 1982,1

Хирургия 421,0 114,0 26,3 561,3

Акушерство и гинекология 80,3 82,9 20,0 183,2

Оториноларингология 148,1 121,7 10,7 280,5

Офтальмология 158,7 143,1 10,1 311,9

Невропатология 228,5 140,0 22,7 391,2

Психиатрия 3,3 3,6 4,5 11,4

Фтизиатрия 47,8 3,0 27,5 78,3

Дерматовенерология 107,2 53,5 3,6 164,3

Онкология 21,2 8,4 4,5 34,1

Итого: 2738,9 914,8 344,9 3998,6

Трудоемкая работа как на подготовительном организационном этапе, так и непосредственно при ее реализации была связана с начальным периодом нашей научной деятельности. В связи с этим, как обозначенное исследование, так и дальнейшие работы были построены на единых методических подходах, группировках и классификациях, каждое последующее исследование, на наш взгляд, логично продолжало и дополняло предшествующее, используемые приемы совершенствовались на основе современной методологии.

Несмотря на то, что исследования 1 этапа проводились в 70-е - 80-е годы, их результаты имели стратегическое значение для железнодорожного здравоохранения. Впервые было установлено, что отраслевые нормативы

Схема 3. Алгоритм изучения потребности населения < амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи

потребности в целом соответствовали значениям нормативов, рекомендованных Минздравом СССР (с учетом внесения необходимых дополнений по специальностям, не включенным в разработку - педиатрия и стоматология). Из этого следовало , что ресурсное обеспечение сети ЛПУ на железнодорожном транспорте может и должно быть ориентировано на единые подходы в базовом ресурсном обеспечении, но с обязательным учетом специфических компонентов медицинской помощи на транспорте. Это положение было реализировано в руководящих и нормативных документах (4.1.1., 4.2.1., 4.2.3,, 4.2.5., 4.2.7) и с переходом на медицинское страхование приобрело современное толкование (4.2.16.).

В связи с тем, что первое широкомасштабное исследование предусматривало обоснование нормативов потребности для всех уровней "восходящего" движения пациентов, объектом наблюдения в нем являлось "железнодорожное население" в целом. Однако своего разрешения требовали вопросы медицинского обеспечения непосредственно работников железнодорожного транспорта с ориентацией, с одной стороны, на специфику их труда, а с другой, - на медицинские требования к состоянию здоровья для обеспечения безопасности движения на транспорте.Базы для изучения заболеваемости железнодорожников были отобраны на тех же принципах, что и для первого исследования. Ими стали медицинские учреждения отделенческого уровня: Орловское отделение Московской ж. д. и Георгиу-Дежское отделение Юго-Восточной ж. д.

Именно отделение железной дороги фактически является структурообразующим элементом в системе железнодорожного транспорта и включает в себя все основные производственно-технологические процессы; ЛПУ отделения наиболее полно характеризуют качество медицинской помощи, а также обеспечивают работающим гарантированность и доступность как первичной медико-социальной, так и специализированной помощи.

Для формирования выборочной совокупности учтено, что при изучении заболеваемости должно быть не менее 25 тыс. наблюдений, позволяющих получить репрезентативные данные о составе больных по всем тем нозологическим формам, которые встречаются в генеральной совокупности не менее 0,1%. В ходе проведенного нами многолетнего исследования собраны сведения о 25,6 тыс. работников железнодорожного транспорта.

Изучение состояния здоровья начато с переписи контингента работающих на предприятиях с занесением на "Карту полицевого учета" сведений из трудовых книжек и личных карточек работающих за 3-х летний период. Помимо общепринятых сведений, доступных для фиксации, учитывался профессиональный маршрут железнодорожников и наличие профессиональных вредностей. Шифровка всех учетных признаков проводилась на специальную шифровальную карту. Градация причин заболеваний осуществлялась в соответствии с Международной классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9).

В табл. 4 представлена возрастная структура лиц, составивших объект наблюдения, 3/4 из которых относились к наиболее активному трудоспособному возрасту до 50 лет. В целом возрастно-половая структура изученного контингента соответствовала отраслевому распределению работающих в системе МПС.

Таблица 4.

Возрастная структура работающих на железнодорожном транспорте

_(в процентах)____

Возрастные группы до 29 лет 30-39 40-49 50-59 60 лет и старше Всего

По базам исследования 25,0 20,5 26,0 25,5 3,0 100,0

В целом по МПС 27,1 22,8 24,6 21,1 4,4 100,0

Источником информации о заболеваемости и объемах медицинской помощи железнодорожникам явились данные обращаемости и посещаемости, а также случаи госпитализаций работающих на предприятиях отделений дорог во все лечебно-профилактические учреждения МПС, включая дорожные и центральные клинические больницы, за 3 года, полученные путем выкопировки сведений из первичной учетной документации этих учреждений. Данные накопленной заболеваемости дополнены сведениями о заболеваемости с ВУТ "круглогодовых" работников, материалами предварительных и периодических медицинских осмотров, что позволило избежать проведения специальных КМО.

В среднем частота заболеваемости среди работающих на железнодорожном транспорте составила по нашим данным 1432,0 случая на 1000 работающих, в том числе у мужчин - 1297,2 и у женщин - 1615,9, что свидетельствует о высоком уровне распространенности болезней (14, 22).

Структура и распространенность заболеваемости сопоставлены (соотнесены) с показателями временной нетрудоспособности при последующем детальном анализе полученных коэффициентов. Примечание: В последующем данный подход оказался весьма полезным для экстраполяции суждений о состоянии здоровья по заболеваемости с ВУТ.

В табл. 5 приведены соотнесенные показатели заболеваемости общей и с временной утратой трудоспособности по трем профессиональным группам, отличающимся различными условиями труда. При этом самый высокий уровень по всем видам заболеваемости отмечен среди ведущей группы - машинистов локомотивов и их помощников.

Обращает на себя внимание, что "пик" заболеваемости у водителей локомотивов приходится на возраст 30-39 лет, в то время как у монтеров пути и механиков рефрижераторных поездов показатели ниже, и "пик" сдвигается на возраст 50-59 лет.

Таблица 5.

Соотношение показателей общей заболеваемости по данным обращаемости н временной нетрудоспособности в отдельных профессиональных группах работников железнодорожного транспорта

(фрагмент таблицы)

Профессиональные группы Общая заболеваемость по данным обращаемости (в случ. на 1000 работающих) Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случ. на 1000 работающих) Соотношение показателей (в%)

Машинисты п помощники машинистов локомотивов 1864,4 1286,7 69,0

Монтеры мути 886,2 423,1 47,7

Механики рефрижераторных поездов 735.9 232,2 31.6

По отдельным хозяйствам и службам ведущие ранговые места по уровню заболеваемости заняли локомотивная служба (1720,3 на 1000 работающих), транспортные строители (1548,6), пассажирская служба (1439,7), служба перевозок (1342,1) и вагонная служба (1251,4). Наибольший уровень заболеваемости характерен для старших возрастных групп: 40-49 лет (1520,9) и 50-59 лет (1672,7), при этом показатели увеличиваются пропорционально трудовому стажу (25).

В структуре заболеваемости преобладали болезни органов дыхания (38,8% всех случаев), костно-мышечной системы (10,5%), органов пищеварения (8,8%), системы кровообращения (8,3%) и травмы (7,7%). Дополнительный прирост числа случаев хронических заболеваний отмечен за счет "накопленной" заболеваемости и составил 19,7% от исходного уровня. Оценка такого вида заболеваемости является наиболее полной и объективно отражает параметры здоровья популяции и в системе здравоохранения МПС выполнена впервые.

Принимая во внимание высокий удельный вес болезней костно-мышечной системы, отражающий профессиональную обусловленность заболеваемости железнодорожников, целесообразно отметить, что внутри класса 61,5% причин связаны с пояснично-крестцовым радикулитом, артритами, остеохондрозом грудного и шейного отделов позвоночника.

Столь же важной проблемой для железнодорожного транспорта является травматизм, который в 35% случаев формируется за счет производственных травм (76). Структура обращаемости железнодорожников по поводу травм в 65,1% случаев обусловлена поверхностными повреждениями и ушибами, открытыми ранами, переломами верхних и нижних конечностей (47, 80). Проблема оказалась столь острой и существенной (54, 72), что ее изучение было включено в Отраслевую научно-техническую программу в области медицины С. 18., раздел "Анализ травматизма и меры по его предупреждению", выполнявшейся под руководством ЦИТО им. H.H. Приорова (4.1.8.).

Материалы исследования свидетельствуют, что травматические повреждения играют существенную роль в формировании структуры и частоты заболеваемости с ВУТ отдельных профессиональных групп работников железнодорожного транспорта. Так, у составителей поездов травмы определяют 8,7% всех случаев и 13,1% всех дней нетрудоспособности, у мужчин - монтеров пути, соответственно, 11,4 и 20,8%. Вместе с тем, среди мужчин - поездных диспетчеров, фактически не имеющих травмоопасных факторов риска, в структуре временной нетрудоспособности травмы имеют значительно меньший удельный вес - 3,7% случаев и 8,8% дней нетрудоспособности (30).

Собственный опыт изучения работы инженерно-врачебных бригад (ИВБ) на транспорте позволил нам обосновать наиболее эффективные медико-организационные меры профилактики травматизма на основе взаимодействия ИВБ с администрацией предприятий, здравпунктами и поликлиниками (57, 64).

Анализ других причин потерь здоровья железнодорожников представлен нами в отдельных публикациях, среди них следует отметить анализ заболеваемости гипертонической болезнью (31), новообразованиями (90), патологии, обусловленной воздействием шума и вибрации (91, 92), других профессиональных факторов, например, риска заболеваний гортани у телефонисток (28). Основное число публикаций сгруппировано по конкретным производственным группам и особенностям их заболеваемости (32, 40, 61, 77, 88, 101, 125), взаимосвязи с показателями профессиональной пригодности (56, 118).

В процессе исследования были изучены объем и структура потребности работников железнодорожного транспорта в медицинской помощи. Фактическая посещаемость амбулаторно-поликлинических учреждений системы МПС составила в среднем 9598,7 случая на 1000 чел. (9,6 посещений к врачу на одного работающего в год), при этом на долю лечебно-консультативных посещений

пришлось 41,1% от их общего числа, на долю посещений с профилактической целью - 44.5%.

Представляется, что при сложившейся структуре посещений около 60% общего объема медицинской помощи могли быть переданы врачу общей практики. В настоящее время фактически к этой категории специалистов относятся разъездные (линейные) врачи, обслуживающие "железнодорожное население" - работающих и постоянно проживающих на отдаленных станциях.

Охват различными видами профилактических осмотров и освидетельствований составил в среднем 1417,2 на 1000 работающих, в том числе 1199,4 среди мужчин и 1711,2 - среди женщин. Среднее число случаев госпитализаций - 204,1 сл. на 1000 человек.

Статистика заболеваемости была дополнена материалами изучения первичной инвалидности среди работающих железнодорожников по документации ВТЭК и лечебно-профилактических учреждений на базах исследования: "Акту освидетельствования во ВТЭК" и "Статистическому талону к акту". В результате получена информация о составе лиц, впервые вышедших и находящихся на инвалидности, о характере заболеваний и причинах инвалидности. Средний уровень первичной инвалидности среди железнодорожников составил 32,5 случая на 10.000 работающих, что коррелирует с данными, полученными В.Л. Фисенко на Северо-Кавказской ж. д. (1995).

Для оценки полноты и адекватности медицинской помощи специально были созданы экспертные комиссии, включавшие специалистов более высокого уровня лечебных учреждений - дорожных больниц.

Основными исходными материалами для экспертизы являлись подобранные на "одно лицо": Карта полицевого учета; Карта профилактического осмотра; Статистическая карта амбулаторного больного; Карта заболеваемости с ВУТ; Статистическая карга г оспитализированного больного; Статистическая карта для регистрации инвалидов. Результаты экспертной оценки заносились в специальный раздел "Статистической карты амбулаторного больного".

Полученные сведения общей заболеваемости, временной и стойкой утраты трудоспособности, госпитализаций и медицинских осмотров позволили оценить состояние здоровья каждого железнодорожника и условно отнести его к одной из пяти общепринятых групп здоровья:

Группа! - Здоровые лица: болеющие редко и только острыми заболеваниями (не более 3 раз в году) - 51,4%;

Группа // - Практически здоровые: лица, имеющие функциональные отклонения, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, снижена иммунологическая резистентность (частые острые заболевания, свыше 3 раз год), снижена функция зрения и т. п. - 8,3%;

Группа III - Лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации, а также - имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, не нарушающие однако приспособленности к труду и иным условиям жизни - 36,5%;

Группа IV - Лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации (с физическими недостатками, пороками развития, последствиями гравм, со снижением функциональных возможностей организма) - 3,7%;

Группа У - Хронические больные в стадии декомпенсации (инвалиды I и II групп) - 0.1" ;..

Несмотря на достаточно высокий уровень здоровья - 60% железнодорожников не выходят за критерии "практических здоровых", цифра в 40% весьма велика и лица, вошедшие в Ш-У группы требуют особого внимания медицинской службы.

Одним из аспектов исследования заболеваемости железнодорожников явилось изучение ее взаимосвязей с производственно-профессиональными факторами.

В общем виде этот раздел работы был построен по следующей схеме:

- группировка профессий (совместно с сотрудниками отдела гигиены труда ВНИИЖГ) в производственно-профессиональные группы (ППГ);

- формирование групп риска на основе расчета специальных оценочных стандартизированных величин - нормированных интенсивных показателей (НИП) при нормирующем показателе - среднеотраслевом уровне заболеваемости;

- углубленное исследование влияния ряда конкретных условий труда на здоровье работающих;

- прогнозирование и моделирование здоровья различных профессиональных групп работающих.

Следует подчеркнуть, что формирование производственно-профессиональных групп использовалось нами преимущественно при сопоставлении по показателям заболеваемости, выявлении определенных социально-гигиенических зависимостей, прогнозных тенденций, ориентиров и приоритетов в медико-организационном плане.

Эти материалы нашли свое отражение в документах, регламентирующих диспансеризацию на транспорте (4.1.5., 4.1.9., 4.2.6., 4.4.2.), профилактические медицинские осмотры (4.1.3., 4.1.10., 4.4.2.), деятельность отделений профилактики (4.2.8.) и консультативно-диагностических служб (4.2.9.), профессиональную патологию (4.2.15.).

Формирование производственно-профессиональных групп проводилось в следующем порядке:

- из 2384-х профессий в отрасли (отчетные данные о численности работников по профессиям в МПС) экспертами-гигиенистами было отобрано около 1000 (без дублирующих и "сквозных" по всем отраслям народного хозяйства);

- гигиенические факторы производственной среды (микроклимат, шум, вибрация, пыль, химические и биологические факторы, тяжесть и напряженность труда, включая режим труда и др.) оценивались в качественных параметрах по уровням воздействия и на каждую профессию гигиенистами заполнялась специальная "Карта санитарно-гигиенической характеристики профессии". При этом, к примеру, уровень нервно-эмоционального напряжения (Н) был представлен как средний (Н1) И высокий (Н2). Для ведущей транспортной профессии "водители локомотивов" характеристика выглядела следующим образом: Н2Ш2В2 - высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, в сочетании с шумом, превышающим ПДУ, общей и локальной вибрацией.

По одним ППГ в научных отделах ВНИИ железнодорожной гигиены такие характеристики уже имелись, их получение было связано с предварительным изучением, по другим формулировались впервые на основе экспертных оценок.

Для группировки 2000 профессий железнодорожного транспорта по 22 признакам был использован метод многофакторного анализа распознования образов - кластерный анализ, позволяющий получить группы - кластеры.

Программа кластеризации, включая графическую иллюстрацию процесса кластеризации (дендрограмму), выполнена на ВЦ Всесоюзного заочного института инженеров транспорта (ВЗИИТа). В результате компьютерной обработки получено 28 достаточно однородных профессионально-производственных групп (ППГ), охватывающих всю совокупность профессий железнодорожного транспорта.

Анализ состояния здоровья работников железнодорожного транспорта во взаимосвязи с оценкой профессионально-производственных факторов открывает новые перспективы для социально-гигиенических исследований. Среди них - поиск и изучение ранее не исследованных на транспорте факторов, способных при модульном построении системы дополнять и расширять наши представления о причинности и путях профилактики как в целом, так и по отдельным заболеваниям.

К примеру, до последних лет не учитывалось влияние электромагнитных излучений от тяговых двигателей при исследовании структуры и причин болезней системы кровообращения у железнодорожников. Такое исследование проведено в 1994-1995 г.г. совместно с Санкт-Петербургским филиалом института земного магнетизма РАН (ИЗМИРАН).

Нами дан сравнительный анализ заболеваемости с временной нетрудоспособностью, с одной стороны, водителей магистральных электровозов и пригородных электропоездов с водителями тепловозов, а с другой - водителей электровозов с работающими в других структурных подразделениях железной дороги, не связанных с воздействием магнитных полей (исследование проведено на Октябрьской ж. д.). Установлено, что показатели заболеваемости с ВУТ статистически достоверно выше (р<0,05) у всех водителей локомотивов с электрической тягой. Постоянные колебания и повышенные уровни магнитных полей на рабочем месте водителей локомотивов имеют потенциальную опасность в виде "спускового" механизма при развитии сердечно-сосудистой патологии у водителей (113).

По материалам ранее проведенных исследований в 1994-1995 г.г. нами был обоснован новый научно-методический подход к моделированию параметров здоровья работников ведущих профессий железнодорожного транспорта, послуживший основой для прогностических оценок риска развития отдельных заболеваний.

Оценка состояния здоровья работников железнодорожного транспорта сопряжена с изучением взаимосвязи социально-гигиенических, медико-демографических, производственно-профессиональных и других факторов с показателями заболеваемости, исследованием их изменчивости во времени. Такая комплексная оценка определяет преимущественное применение вероятностно-статистических методов для обработки данных заболеваемости, прогнозирования и моделирования здоровья конкретных профессиональных групп трудящихся.

В качестве базовой методики построения модели индивидуального и коллективного уровня заболеваемости железнодорожников (на основе показателей заболеваемости с ВУТ, полученных по результатам многолетних социально-гигиенических исследований), выбран метод многомерного корреляционно-регрессионного анализа (E.H. Шиган, 1986). Объектом для моделирования определены работники локомотивных бригад. Одним из предварительных результатов моделирования являлось составление многомерного регрессионного уравнения для количественного описания зависимости результативного показателя (У) от набора факториальных признаков (X):

У = f (XI Х2 ХЗ...Хп).

По приведенной формуле определена количественная зависимость результативного показателя (в нашем случае - показателя числа случаев временной нетрудоспособности, приходящихся в течение календарного года на одного работника локомотивной, бригады или коллектив водителей отдельной колонны в локомотивном депо) от исследуемой совокупности факторов.

Анализируемые нами факторы, с достаточной мерой условности, подразделены на две категории. .....

К первой категории отнесены альтернативные критерии (Ф):,

Ф1 - профессия (должность); Ф2 - стаж работы на локомотиве;

ФЗ - возраст; Ф4 - тип локомотива; Ф5 - вид движения.

Вторую категорию факторов (Р) составили разнообразные критерии, наличие п значимость которых определены по специальной шкале, разработанной группой компетентных экспертов;

Р1 - характеристика санитарно-гигиенических условий и режима труда; Р2 -климато-географические особенности региона; РЗ - характеристика места проживания; Р4 - доступность медицинской помощи для работающих (расстояние от места работы до учреждения здравоохранения); Р5 - коэффициент сменяемости кадров; Р6 - результаты медицинских освидетельствований на профессиональную пригодность во врачебно-экспертных комиссиях; Р7 - данные о количестве отстранений от работы при предрейсовых медицинских осмотрах.

По каждому из перечисленных факторов группой экспертов определялись их весовые коэффициенты, пропорциональные силе и направлению воздействия этих признаков на уровень временной нетрудоспособности. Основой гигиенической оценки тяжести и напряженности труда стали характеристики, разработанные во ВНИИЖГ.

Для прогнозирования индивидуального и коллективного уровня заболеваемости работников локомотивных бригад предложена универсальная математическая модель, отражающая многообразие факторов и признаков, построенная на принципах системного анализа и вероятностных статистических зависимостей:

Нслуч. = 1/Ф X (Ф1+Ф2+ФЗ+...+Фп) + 1/Р х (Р1+Р2+РЗ+...+Рп) х Н х К

или в более компактной форме:

ф р

Нслуч. = 1/Ф2 + I/PZ х Н х К,

х=1 у=1

где Нслуч. - число случаев временной нетрудоспособности работников локомотивных бригад, ожидаемое в прогнозируемом году; Фл - число факторов первой категории, Рп - число факторов второй категории, X - число градаций в факторе Ф, У - число градаций в факторе Р,

Н - базовый уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в один из предыдущих годов),

К - поправочный коэффициент, учитывающий влияние прочих дополнительных факторов.

На основе данной разработки была создана математическая модель прогноза сердечно-сосудистой патологии применительно к водителям'локомотива, которая зарегистрирована как рационализаторское предложение (соавт. д.б.н. Хвастунов P.M.).

В целом, проведенное исследование состояния здоровья железнодорожников во взаимосвязи с условиями их труда по постановке и решению задачи не имело аналогов на транспорте, позволило создать методологию и научно обосновать принципиально новый подход к изучению здоровья, выявлению и оценке медико-демографических и производственно-профессиональных факторов, формирующих уровень и структуру общей заболеваемости работников отрасли. Полученные результаты стали исходным материалом для обоснования и внедрения конкретных медико-социальных рекомендаций по оптимизации условий труда (4.3.1.; 4.3.6.), повышению качества медицинской помощи (4.1.12.; 4.3.1.) и, в первую очередь, на цеховых участках (4.2.12.; 4.3.4.), а также по обоснованию предоставления профессиональных льгот работающим в ряде профессий (4.1.13.).

По нашему мнению, начало 80-х годов являлось наиболее плодотворным временем для сбора качественно и количественно репрезентативного материала, для приобретения опыта проведения фундаментальных социально-гигиенических исследований, создания объективной базы формирования и развития лечебно-профилактических учреждений на транспорте.

Параллельно с исследованием заболеваемости железнодорожников в 1983 г. была начата многолетняя работа, аналогичная по методическому обеспечению, объект наблюдения в которой - работники метрополитена.

Следует подчеркнуть, что метрополитен в отличии от железнодорожного транспорта был к моменту исследования мало изученной сферой даже для гигиенистов и физиологов труда. Лишь на исторически короткий период железнодорожный транспорт и метрополитен соединялись в единую систему медицинского обслуживания (22). В связи с этим есть существенная доля уверенности утверждать, что для служб метро наше исследования, проведенное на Московском метрополитене, останется единственной крупномасштабной работой, выполненной по полной программе изучения заболеваемости работающих.

Исследование здоровья работников метрополитена было начато с переписи работающих по данным отделов кадров всех предприятий, учреждений и организаций Московского метрополитена. Общая численность изученного контингента работающих составила 17256 человек. Статистический анализ медицинских данных проводился по всем видам заболеваемости и стойкой нетрудоспособности в аспекте пола, возрастно-стажевых групп, по профессиям, службам и предприятиям. Как и на железнодорожном транспорте, возрастной состав работающих представлен идентичными группами, составившими в среднем от 20,4% до 24,2% в каждой.

Специфику работы на метрополитене определяет то, что он действует как транспортный конвейр непрерывно 19 часов в сутки. Лишь в течение небольшого ночного "окна" длительностью до 3,5 часов у службы имеется возможность заботиться не о безопасности перевозки пассажиров, а о состоянии самого метрополитена, его подвижного состава, путей и тоннелей.

Отличительной чертой социально-гигиенического исследования на метрополитене явилось то, что для его работников существует проблема ограничения доступности в основных видах помощи (в т. ч. на дому) в ведомственной поликлинике.

В условиях крупных городов территориальная сеть лечебно-профилактических учреждений становится основной в обеспечении медицинской помощи работникам метрополитена особенно при острых заболеваниях. По данным В.М. Сибилева (1988) поликлиника метрополитена удовлетворяла лишь 23,7% потребности работающих в лечебной помощи. Наши данные детализируют приведенный показатель: лишь 21,7% листков временной нетрудоспособности выдается и закрывается поликлиникой метрополитена, т. е. амбулаторное лечение полностью находится под контролем цехового врача: частичное оформление временной нетрудоспособности обеспечивается поликлиникой метрополитена в 2,0% случаев. Большинство же работников метрополитена (76,3%) обслуживаются по месту жительства, где начинают и завершают свое лечение.

Объективная картина предпочтительного лечения в территориальной сети изменяет функции поликлиники, играющей роль в консультативно-диагностической работе, а также в организации профилактических осмотров различных декретированных контингентов и медицинских освидетельствований лиц. связанных с безопасностью движения электропоездов. По нашему предложению, изложенному в методических указаниях (4.З.З.), в условиях крупных городов, где расположен метрополитен, на базе поликлиник метрополитена организованы консультативно-диагностические отделения, в них размешены кабинеты восстановительного лечения и реабилитации. "Центр тяжести" лечебно-профилактической работы перенесен на здравпункты предприятий метрополитена

и фельдшерские медпункты станций метрополитенов. Для координации их работы выделена специальная должность врача - заведующего здравпунктом.

По завершении" основополагающих исследований, развитие выбранного социально-гигиенического направления изучения здоровья было продолжено в рамках специальных проектов, сводные данные о которых приведены на схеме 4. Анализ состояния здоровья работников железнодорожного транспорта по специальным проектам проведен для отдельных профессиональных групп и производств. В соответствии с программами исследований изучены все виды заболеваемости (проекты 4, 8, II, 13), производственный травматизм (проекты 4, 8, 10, 11), результаты профилактических осмотров декретированных контингентов (проекты 1, 5, 10, 12), медицинских освидетельствований железнодорожников, связанных с безопасностью движения поездов (проекты 2, 3, 7, 9, 14).

Наряду с методами социально-гигиенических исследований (статистический, экспертный, социологический - анкетный опрос) использованы методические подходы, специфичные для гигиены и физиологии труда, клинические методы (применены специалистами по этим дисциплинам и научным направлениям).

Специальные проекты предусматривали не только проведение исследований, но и разработку 'конкретных профилактических программ: формирование здорового образа жизни среди подростков (проект 6), целевых комплексных программ "Здоровье", автоматизированных систем по учету и контролю заболеваемости для мониторинга здоровья.

Достигнут существенный эффект от внедрения предложенных мероприятий. К примеру, в течение периода проведения исследования и практической реализации целевой комплексной программы "Здоровье" на Московском локомотиворемонтном заводе (проект 11) уровень заболеваемости с ВУТ снизился на 32,5% в случаях и на 12.3% в днях, при этом отмечена стабильная положительная тенденция уменьшения этих показателей (84, 111).

Наряду с решением задач по каждому из проектов ("по горизонтали") выделен ряд аспектов для сопоставительного анализа среди большинства проектов "по вертикали". Такой подход позволил исследовать общеотраслевые проблемы, среди которых особенности текучести кадров и резервы сохранения трудовых ресурсов отрасли в зависимости от характеристик потерь здоровья.

Существенный вклад в потери здоровья вносит группа "часто и длительно болеющих" (ЧДБ). Удельный вес "длительно болеющих" (лиц, имевших на протяжении календарного года 30 и более дней временной нетрудоспособности по этиологически однородным заболеваниям) составил среди железнодорожников 3,5% и практически одинаков у мужчин и женщин. Доля "часто болеющих" (лиц, имевших в течении календарного года 3 и более случая временной нетрудоспособности по этиологически однородным заболеваниям) оказалась несколько ниже - 3,2%. Выявлено, что доля ЧДБ выше среднесетевых показателей в 8 службах из 21. К ним относятся службы: движения, локомотивного хозяйства, пути, грузовая, пассажирская и др.

Существенным фактором, характеризующим стабильность трудовых коллективов и, несомненно, носящим неблагоприятный характер, является сменяемость (текучесть) кадров, которая по данным нашего исследования составила 25-30%, а в отдельных массовых профессиях до 40-50% в год. Как показали результаты социологических опросов, это обстоятельство связано, главным образом, с опасными и вредными условиями труда, нервно-эмоциональным напряжением, продолжительностью смен до 12 часов, опасностью травматизма и т. д., невысокой его престижностью в ряде профессий.

Результаты корреляционного анализа ( от + 0,61 до + 0,83, достоверные с высокой степенью вероятности), позволяют утверждать, что в генеральной совокупности контингента работающих существует взаимосвязь между состоянием здоровья - по удельному весу групп ЧДБ, и сменяемостью

Схема 4. Перечень и характеристика специальных социально-гигиенических проектов, выполненных за период 19731995 г.г.

№ № Производственно-профессиональная группа трудящихся, служба и хозяйство ж.д. транспорта Базь. исследован ия Количест во обследов анных (в тыс. чел.) Методы исследования Период наблюде ния (годы) Полученные в ходе исследования результаты и внедрение

1 2 3 4 5 6 7

1 Работницы связи (телефонисты и телеграфисты). Главное управление сигнализации и связи МПС Дистанции сигнализаци И и связи 12-ти железных дорог 2,5 Статистический, социологический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года 1973-1975 Предложения по профилактике и снижению заболеваемости, улучшению условий труда и бьгта. Публикации (26, 28, 31).

т Дежурные постов централизации управления стрелочными переводами (стрелочники). Главное управление перевозок МПС 24 грузовые станции 18-та железных Дорог 2,8 Статистический, социологический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года, клинические* 1973-1970 Предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, снижению заболеваемости и ■ производственного травматизма, улучшению условий труда и быта. Публикации (31, 37).

3 Поездные диспетчеры. Главное управление перевозок МПС 26 Отделений 20-ти ' железных дорог 4,5 Статистический, социологический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 5 лет, изучение организации и качества питания (совместно с Киевским НИИ питания М3 Украины) 1976-1981 . Рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи, улучшению условий труда, быта и рационализации питания (4. 3. (). Публикации (30, 32, 36, 48, 75, 103, 114).

со

* разделы научно-исследовательских работ, выполненные совместно с другими подразделениями ВНИИЖГ.

1 2 3 4 5 6 7

4 Монтеры пути. Главное управление пути МПС 6 дистанций пути и 4 путевые механизиров анные станции 2-х железных дорог 2,5 Статистический, социологический, гигиенические *; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года и заболеваемости по данным обращаемости, анализ утраты профессиональной пригодности 1981-1985 Предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи, снижению заболеваемости и производственного травматизма, улучшению условии труда и быта. Публикации (7, 40,61).

5 Массовые профессии работников пассажирского транспорта, обслуживающи х пассажирские перевозки Железнодор ожные вокзалы г. Москвы 1,7 Статистический, углубленное изучение ЗВУТ за 3 года 1986-1987 Инструктивно-методический документ по улучшению контроля и учета заболеваемости работающих (4.1.2.) Публикации (72, 89).

6 Учащиеся специализированных ПТУ и железнодорожных техникумов. Управление кадров и учебных заведений МПС 2 техникума, 4 СПТУи Дортехшкол а машинистов 3-х железных дорог 1,5 Социологический, статистический 1986-1988 Рекомендации по борьбе с пьянством и курением; предложения по формированию здорового и активного образа жизни (4.3.2., 4.5.1., 4.5.2., 4.5.4., 4.5.5., 4.5.6., 4.5.9.). Публикации (43, 50, 59, 67, 73, 74).

7 Осмотрщики железнодорожных вагонов. Главное управление вагонного хозяйства МПС. Пункты техническог о осмотра пассажирски х и грузовых вагонов на 5-ти железных дорогах 1,2 Статистический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года, анализ утраты профессиональной пригодности 1987-1989 Обоснование льготного пенсионирования для отдельных профессий и должностей, предложения по улучшению условий труда и качества медицинского обслуживания. Публикации (9).

f ? 3 4 5 6 7

8 Работники эксплуатационной (локомотивные бригады) и ремонтной служб отдельных локомотивных депо: Управления и отделения железных дорог 8.1. Локомотивное депо "Лихоборы" Московской ж.д. 8.2. Локомотивное депо "Отрожка" Юго- В осточной ж.д. 8.3. Локомотивное депо "Московка" ЗападноСибирской ж.д. 8.4. Локомотивное депо "Муром" Горьковской ж.д. 1.2 2,0 2,1 Комплексное изучение состояния здоровья (ЗВУТ, обращаемость, медицинские освидетельствования и предрейсовые медицинские осмотры) и организации лечебно- профилактической помощи в поликлиниках н здравпунктах локомотивных депо 1987-1988 1988-1990 1990-1993 Предложения по профилактике и снижению заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, производственного травматизма; совершенствование медицинского обслуживания и взаимодействия цеховых участков поликлиник и здравпунктов; целевые комплексные программы "Здоровье", автоматизированные системы по учету и контролю заболеваемости (мониторинг состояния здоровья). Публикации (3, 31, 37, 93, 96, 97, 112, 113, 115).

J.9 1993-1995

9 Машинисты и помощники машинистов поездов метрополитена. Управление метрополитена МПС 3 электродепо Л енингра дского метрополитена 0,9 Статистический, социологический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года, оценка организационных форм и результатов медицинских освидетельствований и предрейсовых осмотров 1987-1989 Предложения по совершенствованию медицинской помощи, снижению заболеваемости и повышению безопасности движения поездов, улучшен;по условий труда. Публикации (80, 104).

ОТ

1 3 4 5 6 7

10 Работники военизированной охраны. Управление военизированной охраны МПС. Отряды ВОХР 3-х железных дорог 0,6 Статистический, углубленное изучение ЗВУТ за 3 года, анализ производственного травматизма, гигиенические.* 1988-1990 Предложения по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, улучшению условий труда и быта. Публикации (105).

II Рабочие основных профессий транспортных ремонтных заводов. Главное управление по ремонту подвижного состава и выпуску запасных частей МПС. Московский локомотиво- ремонткый завод (МЛРЗ) 2,5 Статистический, социо лоп шеский. гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 5 лет и заболеваемости по данным обращаемости, результатов профилактических осмотров, анализ производственного травматизма. 1958-1992 Методические указания по охране здоровья, снижению заболеваемости и профилактике производственного травматизма; целевая комплексная программа "Здоровье"; автоматизированная система по учету (1 контролю заболеваемости (мониторинг состояния здоровья). Публикации (71, 84, 92, 94, 98, 111. 122).

12 Электромеханики и электромонтеры сигнализации и связи. Главное управление сигнализации, связи и вычислительной техники МПС Узловые станции 3-х железных дорог 0,5 Статистический, гигиенические*; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года 1993-1994 Рекомендации по охране здоровья и улучшению условий труда (4.3.6.). Публикации (110).

13 Механики рефрижераторных поездов. Главное управление вагонного хозяйства МПС 3 рефрижераторных депо 3-х железных дорог 1.5 Статистический, углубленное изучение ЗВУТ за 3 года и обращаемости за медицинской помощью, клинические* 1994-1995 Предложения по улучшению организации медицинской помощи

14 Проводники пассажирских вагонов Главное пассажирское управление МПС 2 вагонных депо 2-х железных дорог 0.6 Статистический; углубленное изучение ЗВУТ за 3 года и заболеваемости по данным обращаемости, анализ утраты профессиональной пригодности 1994-1995 Предложения по улучшению условий и организации труда, совершенствованию лечебно-профилактического обслуживания, снижению временной и стойкой нетрудоспособности

-о

(текучестью) кадров. Кроме того, возникает дополнительный аспект оценки группы ЧДБ, весьма острый для кадровой политики отрасли. Прослеживается определенная зависимость между стажем работы и параметрами группы ЧДБ: Численность этой группы у мужчин возрастает в 2 раза после стажа работы 3-4 года, а затем остается почти без изменений. У женщин численность группы ЧДБ возрастает со стажем более продолжительный период, достигая максимального уровня через 5-9 лет, а затем остается почти без изменений по "длительно болеющим", тогда как группа "часто болеющих" сс стажем постепенно увеличивается в итоге почти в 2 раза. На наш взгляд, выявленные тенденции свидетельствуют о вполне логичном факте: развитие компенсаторных реакций на воздействие условий и факторов труда у мужчин и женщин отличается как по срокам и степени, так и по исходам. Работающие женщины в среднем адаптируются хуже, особенно в самой уязвимой по здоровью группе ЧДБ. Ориентируясь на эти и другие аналогичные факты, а также на то, что доля женщин среди работающих на транспорте составляет 42% (по отчетным данным МПС РФ 1994 г.), по инициативе независимого ЦК отраслевого профсоюза было принято решение о выделении "социально-гигиенических вопросов труда женщин" в самостоятельное научное направление исследований на транспорте (83), которое реализовано в проектах 1, 2, 3, 4, 5, 14. В ходе разработки организационных подходов и реальных мер по развитию медицинской службы на железнодорожном транспорте в определенный промежуток времени (начало 90-х годов) социал-гигиенисты и организаторы отраслевого здравоохранения были поставлены перед фактом отсутствия научно обоснованных положений (концепций) развития отраслевого здравоохранения.

В этой связи первоначально нами были разработаны аналитические материалы, в частности, по структуризации проблемы "Охрана здоровья на железнодорожном транспорте" и созданию для нее единого терминологического словаря. Далее проводились научно-практические разработки для выбора критериев состояния здоровья и развития сети ЛПУ для контроля и оценки.

Структурный анализ проблемы "Охрана здоровья на железнодорожном транспорте" основывался на науковедческой характристике массива публикаций по проблеме "Медицина труда, гигиена, экология и организация здравоохранения на железнодорожном транспорте" - 483 источника (116) и 324 нормативных и руководящих документа, инструктивных, методических и учебных материалов, информационных писем и других материалов, разработанных и внедренных в 1985-1995 г.г. (118). Структура тематики документов представленная в табл. 6 свидетельствует, что наибольшая творческая активность отмечена по научному направлению "Социальная гигиена, организация, планирование и управление здравоохранением". Терминологический анализ по проблеме проводился в ходе международной тематики по созданию единой понятийной основы отраслевого здравоохранения на базе "Перечня терминов, используемых в совместных научных исследованиях и работе медицинских железнодорожных служб стран-членов ОСЖД" (1989 г., Гера, ГДР).

Свод терминов из 250 понятий образовал макротерминосистему "Медицинская служба охраны здоровья и обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте", в последующем на уровне "микротерминосистем" развитых национальными службами отраслевого здравоохранения дорог - членов ОСЖД.

При разработке концептуальных положений учтено, что система охраны здоровья работников железнодорожного транспорта функционирует как часть целостной системы здравоохранения России. Обе системы централизованы и имеют как общие, так и специфические черты и недостатки. Право на существование отраслевых систем доказано практикой многих стран, где в национальную систему охраны здоровья встроены отраслевые подсистемы,

связанные со спецификой военной службы, авиации, железнодорожного, водного транспорта и др. Службы эти обычно не замыкаются только на свою сеть ЛПУ, а широко сотрудничают с общей сетью органов и учреждений здравоохранения. Границы сферы замкнутости во многом определяются разницей в уровне районирования и финансирования общетерриториального и ведомственного здравоохранения.

Развитие отраслевой медицинской службы учитывает особенности железнодорожного транспорта. Они сопряжены прежде всего с несоответствием его структурных подразделений административно-территориальному делению России (только Московская ж. д. проходит через 11 областей). Кроме того, характерна линейная система расселения и рассосредоточение железнодорожников, строителей железных дорог и членов их семей вдоль магистрали. Предлагаются следующие цели и направления развития отрасли на перспективу в контекте совершенствоавания всей системы здравоохранения Российской Федерации:

Таблица 6

Распределение научных публикаций, нормативных и инструктивно-методических документов по проблеме "Охрана здоровья на железнодорожном транспорте".

Научные проблемы и направления отраслевых научных исследований Публикации за 1990-1995 г.г. Нормативные и методические документы 1985-1995 г.г.

абс абс %

Социальная гигиена, организация, планирование и управление здравоохранением 110 22,8 66 20,4

Общие проблемы медицины труда и железнодорожной гигиены 53 11,0 49 15,1

Медицина труда в отдельных службах и хозяйствах железных дорог, метрополитене и в транспортном строительстве 114 23,6 53 16,4

Экология и охрана окружающей среды, радиационная безопасность 51 10,5 42 13,0

Клиника, лечение и профилактика профессиональных и неспецифических заболеваний у работающих на железнодорожном транспорте 42 8,7 27 8.3

Медицинское обеспечение безаварийной работы железнодорожного транспорта и медицина катастроф 38 7,9 25 7,7

Санитарно-гигиеническое и противолидемическое обеспечение пассажирских перевозок 22 4,6 22 6.8

Прочие 53 10,9 40 12.3

Всего: 483 100,0 324 100,0

- смещение акцентов от медицины лечебной к медицине профилактической; социальная профилактика болезней; возрастание ответственности службы перед обществом по критерию здоровья; развитие информационной (сигнальной) функции здравоохранения;

- внедрение системы медицинского страхования; развитие интенсивных механизмов: повышение качества услуг здравоохранения; подготовка кадров к работе в новых условиях; стимулирование в дифференцированной оплате труда медицинских работников на контрактной основе и повышение их ответственности перед обществом; установление рациональных пропорций в структуре медицинского персонала;

- укрепление "линии фронта" отраслевого здравоохранения - первичной медико-социальной помощи; акцент на интеграцию в медицине (Примечание: девизом 60-70х годов была "специализация");

- научное обоснование стратегии здравоохранения, приоритетных направлений науки и практики с возможным их первоочередным развитием; разработка самостоятельных отраслевых и участие в национальных программах; законотворческие инициативы, систематизация и использование существующих правовых механизмов для охраны здоровья граждан.

В целом, предусматривается расширение возможностей отраслевого здравоохранения в оказании медицинской помощи все более широким слоям населения и по большому объему медицинских услуг.

Наряду с положительными тенденциями усиления взаимодействия с территориальным здравоохранением неизбежна относительная замкнутость железнодорожной медицинской службы, которая не может быть демонтирована, во-первых, - в аспекте повседневного реагирования на меняющуюся ситуацию на магистралях России и обеспечения медицинского круга вопросов по безопасности движения, а также помощи как персоналу, так и пассажирам, и во-вторых, - в части действий в обстановке чрезвычайных ситуаций (крушения и аварии поездов).

Перечисленные компоненты традиционных и специфических сторон отраслевого здравоохранения разработаны, систематизированы и проанализированы нами, а полученные материалы использованы в распорядительно-нормативных, методических и информационно-справочных документах.

Для контроля и оценки медико-социальной полезности (продуктивности) и экономической эффективности медицинской помощи на транспорте нами использоваНВследующие виды показателей:

- характеристики состояния здоровья;

- показатели распространенности факторов, влияющих на состояние здоровья (питание, потребление алкоголя, курение, физическая активность);

показатели обеспеченности лечебно-профилактической помощью (доступность, качество медицинской помощи, профилактическая работа);

- специфические показатели, характеризующие надежность системы медицинского обеспечения безопасности движения.

1. Характеристики состояния здоровья.

Изучены по всем видам заболеваемости "железнодорожного населения", железнодорожников, транспортных строителей и работников метрополитена на основе модифицированной фундаментальной методики ВНИИСГиОЗ им. H.A. Семашко (раздел I), а также дополнена данными специальных социально-гигиенических проектов (раздел 2).

На основе проведенных исследований нами по итогам анализа заболеваемости предложена оценочная классификационная 4-х уровневая шкала параметров

здоровья работающих на железнодорожном транспорте (табл. 7). При разработке шкалы именно оценочного назначения мы ориентировались на аналитические материалы ВОЗ, представленные в ходе решения задачи № 27 "Ресурсы служб здравоохранения и управления ими"*. В них отмечен как один из наиболее типичных недостатков при формулировании целей реформ ориентир на термины оздоровления населения, повышения эффективности и снижения расходов, удовлетворенности населения оказанной помощью; однако в этих понятиях редко уточняются критерии, по каким конечные результаты реформы могут контролироваться и оцениваться. В этой связи предложенная оценочная шкала приобретает теоретический интерес и научно-практическое значение.

2. Показатели распространяемости факторов, влияющих на состояние здоровья (питание, потребление алкоголя, курение и др.).

Изучены по методикам Национальной Интегральной программы профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ), имеющей официальный статус НРБ ВОЗ; в рамках исследования с консультативным участием сотрудников Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины по созданию Модели профилактики некнфекционных заболеваний для ряда железнодорожных профессий (водители локомотивов, рабочие по ремонту подвижного состава). Кроме того, нами был организован и по специально разработанным методикам проведен социологический опрос по ряду самостоятельных направлений: выявление факторов, обозначающих понятие "курение" среди железнодорожников (447 респондентов) и "употребление алкоголя" (1615 респондентов). Результаты социологических опросов, проведенных нами, свидетельствуют, что 96,8% работающих употребляют алкоголь, в том числе у 58,7% опрошенных отмечается постоянная и у 9,8% -сильная алкогольная привязанность.

Большинство железнодорожников курят (69,9%), либо курили раньше (10,1%), при этом число курящих в группах молодых рабочих и учащихся более 80%. Установлено, что 2/3 водителей локомотивов имеют факторы риска развития заболеваний за счет избыточного веса, гиподинамии, стабильного повышения артериального давления.

Следует отметить, что на первых этапах организации и проведения социологических опросов (1985 г.) методическую поддержку нашим исследованиям оказывал ЦНИИ санитарного просвещения (в последствии -ВНИИ здорового образа жизни) Минздрава СССР, а сами меры антиалкогольной и антитабачной пропаганды являлись предметом рассмотрения на Коллегиях МПС и Президиуме ЦК профсоюза рабочих железнодорожного транспорта и транспортного строительства (№ ЦУВС - 20 от 23.09.86 г.). По результатам проведенных исследований нами разработан и внедрен набор методических санитарно-просветительных материалов, ориентированных на целевое формированиездорового образа жизни работающих в отрасли.

3. Показатели обеспеченности лечебно-профилактической помощью.

Этот вид показателей определен и оценен по ряду позиций совместно с сотрудниками НПО "Медсоцэкономинформ". Первоначально был

проведен ресурсный анализ мощности ЛПУ МПС РФ в сравнении с общероссийскими показателями. Такая работа в рамках российских железных дорог в сопоставлении с общероссийскими показателями состояния сети лечебно-профилактических учреждений проведена впервые. На наш взгляд, весьма полезным для обоснования развития отраслевого здравоохранения является тот факт, что в исследовании была обеспечена полная идентичность методических подходов к анализу ресурсов здравоохранения Российской Федерации (H.A. Кравченко. 1994) и транспортной отрасли. Анализ пропорциональности развития

Таблица 7

Оценочная классификационная шкала параметров здоровья . работающих на железнодорожном транспорте.

Уровни заболеваемости Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности Удельный вес группы "часто и длительно" болеющих в (%) Заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью (в случ. на 1000 раб.) Первичный выход на инвалидное ть (в случ. на 1000 раб.)

случаи на 100 раб. дни на 100 раб. % болевших лиц

1. Ниже среднего и средний (оптимальный) до 80 до 750 до 50 до 5 до 1000 до 35

2. Выше среднего (допустимый) 80-94 750-899 50-59 5-7,4 1000-1249 35-44

3. Высокий (неблагоприятный) 95-114 900-1049 60-69 7,5-10 1250-1499 45-54

4. Очень высокий (экстремальный) 115 . и выше 1050 и выше 70 и выше 10 и выше 1500 и выше 55 и выше

сети ЛПУ железнодорожного транспорта свидетельствует, что отраслевое здравоохранение располагает мощной современной базой амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, обеспечивающих оказание доступной квалифицированной и специализированной медицинской помощи работающим на железнодорожном транспорте, а также контингентам населения, обслуживаемых ведомственной службой здравоохранения (схема 5).

С учетом специфических особенностей работы транспортной отрасли, размещение ее объектов как на крупных узлах, так и на железнодорожных линиях, система здравоохранения имеет отлаженную схему . типизации . и пропорционального распределения по уровням иерархии организации медицинской помощи (центральный, дорожный, отделенческий, узловой и линейный). Принцип доступности развит при обосновании распределения ресурсов между стационарными (фиксированными) и передвижными формами обслуживания прикрепленного "железнодорожного населения", обеспечения гарантий оказания медицинской помощи линейному населению. Для организации высококвалифицированной стационарной помощи с учетом разумной интеграции и специализации врачебных кадров существенное значение приобретают параметры мощности больниц. В настоящее время международный стандарт определяет оптимальную мощность больницы в 600-800 коек. Оценка средней мощности стационарных учреждений системы МПС свидетельствует, что этому критерию соответствуют стационарные учреждения центрального и дорожного уровней, имеющие в своем составе 22,0% всего отраслевого коечного фонда. Это позволяет развернуть в указанных больницах основной спектр отделений, включая и специализированные, что обеспечивает высокий уровень оказания помощи по большинству видов патологии. Большая часть больничных коек сосредоточена в отделенческих (42,4%) и узловых (29,1%) стационарных учреждениях. Сравнительно небольшая часть коечного фонда (6,5%) располагается на базе линейных больниц, предназначенных для оказания медицинской помощи лишь по нескольким основным специальностям. Кроме того, на железнодорожном транспорте имеются детские больницы, суммарной мощностью более 2400 коек, и специализированнщестационарные учреждения (туберкуле пиле инфекционные, физиотерапевтические и психиатрические больницы), насчитывающих около 2000 коек для взрослого населения. Исходя из численности прикрепленного населения, дорожные стационары могут был, отнесены к крупным многопрофильным больницам общего типа, а центральные - к разряду клинических узкоспециализированных больниц. Проведенный нами сопоставительный анализ госпитальной заболеваемости среди населения Российской Федерации и в системе МПС РФ показывает, что уровни этого вида заболеваемости существенно отличаются - их соотношение составляет 0,84 для взрослого населения и 0,92 - для детей,при этом выявленные пропорции свидетельствуют, что по определнным видам стационарной помощи взрослым сравниваемые уровни практически равны (0,91-0,99): болезни системы кровообращения, эндокринной системы, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы; по другим, имеют более низкие значения. Отмечены и отличия в уровнях госпитализации в зависимости от профиля больничных коек: у

* Цит. по: "Совещание ВОЧ и Института изучения систем здравоохранения по оценке продуктивности, практической и экономической эффективности и качества служб здравоохранения". - Копенгаген. ЕРБ ВОЗ. - 1995. - С. 2.

Выход на инвалидность

| Схема 5. Комплексная система охраны здоровья работающих на \ железнодорожном транспорте (на примере водителей локомотивов).

взрослого населения госпитализация в системе МПС РФ и в целом по России одинакова по основным специальностям (терапия, хирургия) и несколько ниже по отдельным видам специализации.

Анализ состояния госпитализации показывает, что ведомственная служба здравоохранения в целом обеспечивает потребность прикрепленных контингентов в основных и специализированных видах медицинской помощи. Вместе с тем. требуется взаимодействие с территориальным здравоохранением для лечения в стационарных условиях больных с отдельными нозологическими формами заболеваний, что предусматривается утвержденным совместным приказом МПС и Минздрава, подготовленным при нашем участии (4.1.1.).

Сопоставление основных показателей амбулаторно-поликлинической помощи в системе МП С РФ и в России свидетельствует о практически полном совпадении их величин. Так, число врачебных посещений составило, соответственно, 7,61 и 7,87 на I жителя в год; число посещений к стоматологу - 1,19 и 1,15: обеспеченность врачами амбулаторно-поликлинических учреждений на 10.000 населения - 19,81 и 20,25; и функция врачебной должности - 3943 и 3917. Таким образом, в сравниваемых системах здравоохранения имеются единые основы ресурсного обеспечения и сохраняются общие тенденции пропорциональности развития, что связано с однотипными концептуальными подходами к охране здоровья населения и нормативно-методическим базисом в организации и планировании медицинской помощи. В настоящее время в основу организации медицинского обслуживания в системе МПС положен поэтапный принцип: доврачебная помощь оказывается в фельдшерско-акушерском или фельдшерском пунктах (ФАП, ФП); первая врачебная помощь - в линейной врачебной амбулатории; амбулаторно-поликлиническая помощь - в узловой, отделенческой или дорожной поликлинике или больнице. Сущность этой системы заключается в том, что на каждом из этапов больному оказывается соответствующая помощь, которая не могла быть обеспечена на предыдущем.

Одной из особенностей является организация медицинского обслуживания железнодорожного населения, проживающего вне населенных пунктов, где расположены ЛПУ. К этому контингенту относятся железнодорожники и их семьи, проживающие на линейных станциях, рабочих отделениях, на станционных разъездах, а также - транспортные строители, которые длительное время работают на путевых машинных станциях (ПМС), строительно-монтажных поездах (СМП), мостоотрядах и др., в отдаленных от населенных пунктов местностях.

В проведении лечебно-профилактической работы, приближении квалифицированной врачебной помощи большая роль принадлежит передвижным медицинским формированиям (ПМФ): амбулаториям, вагонам-лабораториям, специальным поездам, работа которых ежегодно планируется и контролируется врачебно-санитарными службами дорог, а на отделениях - отделенческими и узловыми ЛПУ. Функционирование ПМФ осуществляется в специально приспособленных вагонах-поликлиниках, которые находятся или в составе культурно-бытовых поездов (КБП), или выезжают самостоятельно. Кроме них железнодорожное население, проживающее на линии, обеспечивается разъездными (линейными) врачами и фельдшерами, регламент работы которых определяется специальным отраслевым положением (4.2.10.), а также -периодически обследуется бригадами врачей - специалистов для своевременного выявления больных на туберкулез, онкологические и другие заболевания. Для этого используются вагоны-флюрографы, санитарно-бактериоло! ические. радиологические и другие вагоны-лаборатории.

Необходимость организации и внедрения такого вида помощи вызвана специфическими условиями труда работников ряда служб, а также тем, что около 15% всех работающих проживает с семьями па линейных станциях и других участках железных дорог, удаленных от ЛПУ. Постоянное наблюдение за

состоянием их здоровья, условиями труда и быта возможно только с использованием ПМФ, специалисты которых систематически осуществляют медицинское наблюдение за обслуживаемым контингентом, выявляют начальные формы заболеваний, берут их на учет и проводят профилактические и лечебные мероприятия, обеспечивают наблюдение за беременными женщинами и т. д. В составе ПМФ в настоящее время на сети железных дорог работают 92 специализированных вагона, а на Западно-Сибирской дороге создан передвижной диагностический центр в составе поезда.

ПМФ (вагоны-поликлиники) являются структурным подразделением узловой, отделенческой или дорожной больницы (поликлиники), в качестве постоянно или временно действующего на определенный период (сезон). Штаты этих подразделений устанавливаются в пределах штатной численности медицинских работников и состоят из трех врачей: терапевта, акушера-гинеколога, стоматолога; ст. медсестры, 2-х медсестер (одна из которых процедурная), регистратора, санитарки. Организационно-методические основы деятельности специализированных ПМФ регламентируются специальными методическими указаниями, разработанными нами и утвержденными МПС РФ (4.З.5.), а также программным обеспечением автоматизированной информационно-справочной системы "ПМФ", внедренной во Врачебно-санитарном управлении МПС РФ (4.4.6.)

4. Система медицинского обеспечения безопасности движения поездов занимает центральное место в системе здравоохранения на железнодорожном транспорте, порядок проведения медицинских освидетельствований и осмотров регламентируется специальными приказами: в отношении врачебной экспертизы профессиональной пригодности приказом МПС № 16/ЦЗ от 30.03.78 г. (4.1.2.), приказом МПС № 23 Ц от 07.07.87 г. (4.1.10), В настоящее время закончена подготовка к изданию нового руководящего отраслевого документа, в котором при нашем участии существенно переработана организационно-методическая основа и инструктивно-методические документы, регламентирующие порядок и сроки проведения освидетельствований работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов. Помимо перечисленных документов, при нашем участии были разработаны и внедрены такие отраслевые документы, как приказ МПС и Минтрансстроя № К-225-07/Г-777 от 06.07.78 г. и Указание МПС № П-2006-у от 23.12.91 г. по проведению медицинских осмотров лиц, связанных с личной безопасностью работы на траспорте, приказ МПС № 29 о медицинских осмотрах работников ведомственной военизированной охраны (4.1.З.). Организация предрейсового медицинского контроля водителей локомотивов осуществляется также на основе специальных инструктивных документов МПС, разработанных непосредственно нами и внедренных на сети дорог (4.1.4. и 4.1.7.).

В зависимости от характера выполняемых служебных обязанностей и совокупности производственно-профессиональных факторов, а также условий и режима труда этот контингент работников, связанных с безопасностью движения, подразделяется на следующие группы: водители; сопровождающие поезда; диспетчерско-оиераторские работники; станционно-маневровые работники; работники путевого хозяйства; работники служб электрификации, сигнализации и связи; руководящие работники.

Врачебная экспертиза профессиональной пригодности железнодорожников имеет периодический характер и основана на системе научно обоснованных клинических и социально-трудовых критериев оценки уровня их здоровья и функционального состояния применительно к условиям и характеру трудовой деятельности. Ежегодно во Врачебно-экспертных комиссиях (ВЭК), расположенных на базе железнодорожных поликлиник, проходят предварительные медицинские освидетельствования 205 тыс. вновь поступающих на работу лиц и 275 тыс. работающих переосвидетельствуются по периодическому графику.

В общей структуре профессиональной непригодности работников железнодорожного транспорта преобладают такие нозологические формы заболеваний, наличие которых абсолютно противопоказано для лиц. связанных с безопасностью движения поездов. Общий уровень показателя утраты профессиональной пригодности среди кадровых работников железнодорожного транспорта в 1994 г. составил 12,3 случая на 1000 освидетельствованных во Врачебно-экспертных комиссиях (ВЭК). Среди основных причин утраты профессиональной пригодности преобладали аномалии рефракции и нарушения цветоразличения (24,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы (19,1%), снижение остроты зрения и слуха (9,3%.). Уровень этих показателей взаимосвязан с возрастом и стажем работающих.

Проблема профилактики профессиональной непригодности имеет комплекный характер и предусматривает решение . медико-социальных, гигиенических, социально-экономических и организационно-технических задач. Среди медицинских аспектов этой проблемы ведущим направлением является разработка современных форм и методов диагностики, экспертизы, лечения и профилактики заболеваний, приводящих к утрате профессиональной пригодности, особенно среди лиц, предрасположенных к этим заболеваниям и имеющих факторы риска.

Важным элементом, составляющим - систему охраны труда и здоровья, следует считать медицинскую и социально-трудовую реабилитацию работающих, которая включает рациональное трудоустройство лиц, утративших профессиональную пригодность. Создание благоприятных условий для трудовой деятельности и постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья способствуют сохранению в отрасли квалифицированного кадрового потенциала.

Особое внимание уделяется мерам по охране труда и здоровья работников ведущих профессий на железнодорожном транспорте - машинистов локомотивов и их помощников. В этих целях постоянно проводятся медицинский и профессиональный отбор кандидатов на водительские профессии, а также врачебная экспертиза профессиональной пригодности работающих по медицинским показаниям, осуществляются профилактические медицинские осмотры для выявления и предупреждения производственно обусловленных заболеваний.

Наряду с предварительными и периодическими осмотрами машинистов локомотивов и их помощников большую роль в охране их здоровья играют предрейсовые медицинские осмотры, число которых ежегодно составляет около 30 млн. Они занимают важное место в обеспечении безопасности движения поездов, так как предусматривает систематический и целевой контроль за состоянием здоровья и уровнем работоспособности работников локомотивных бригад, за соблюдением ими оптимального режима труда и отдыха, уровнем самоподготовки к предстоящей работе (схема 6).

Средний отраслевой показатель отстранения водителей локомотивов от поездки по итогам 1994 г. составил 0,71 на 1000 осмотренных машинистов и 0,69 на (000 осмотренных помощников машинистов. В структуре отстранении от рейса преобладали: острые респираторные заболевания и грипп (45,5%), болезни системы кровообращения (25,2%), травмы (1,8%), прочие болезни (11,5%), а также

Медицинские мероприятия

Предварительный медицинский и профессиональный отбор

кандидатов в водительские профессии

При посту работу (од пленил на нократно)

Оценка состояния

здоровья и профессиональной пригодности кандидатов в водительские профессии, выявление профессиона льн о важных качеств, физиологических и психологических свойств личности, соответствующих выбранной профессии

Периодическая экспертиза профессиональной пригодности работающих

Диспансеризация

Профилактические медицинские осмотры

Кратность проведения

1 раз в 1-3 года в зависимости от профессии и возраста обследуемого

I раз в год

П ре дрен сов ые медицинские осмотры

Цель проводимых I

Определение профессиональной пригодности на основе заключения ВЭК

Динамическое медицинское наблюдение за

Состоянием здоровья всего контингента работающих, профилактика и лечение заболеваний

I раз в год

мероприятии

Перед каждой очередной поездкой

Профилактика профессиональны х

заболеваний и неб лагопри ятных

воздействий производственной среды

Постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья, работоспособно стьтои соблюдением режима труда и отдыха

Контроль за соблюдением

санитарно-гигиенических услоеиГ: на рабочих местах

Периодическое наблюдение

Предупредительный санитарный надзор,

обследование локомотивных депо, условии и режима труда водителей локомотивов

Схема 6. Структура и цели медицинских мероприятий по обеспечению безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте, проводимых среди локомотивных бригад

алкогольное опьянение или посталкогольная интоксикация (4,8%) и недостаточный по продолжительности отдых между рабочими сменами (1.2%).

Существенное значение в системе здравоохранения на желещодорож-ном транспорте отводится такому специфическому разделу работы, как организация лечебно-профилактической помощи пассажирам на железнодорожных вокзалах (станциях) и в пути следования, а также созданию оптимальных санитарно-гигиенических условий и противоэпидемическому обеспечению массовых перевозок людей железнодорожным транспортом. Контингент пассажиров представлен всеми группами населения и включает большое число детей и лиц пожилого возраста, которым в пути следования и на станциях наиболее часто требуется оказание различных видов лечебно-профилактической помощи, в ряде случаев - экстренной.

Организация медицинского обслуживания пассажиров обеспечивается персоналом медицинских пунктов и комнат матери и ребенка (КМиР) на железнодорожных вокзалах, здравпунктов станций метрополитена и другими учреждениями здравоохранения системы МПС. расположенных на железнодорожных вокзалах и крупных станциях.

В настоящее время насчитывается 324 медицинских пункта, в том числе 43. врачебных и 281 фельдшерских. В оказании медицинской помощи пассажирам принимают участие около 800 врачей, 2100 фельдшеров. 1500 медицинских сестер и 700 человек младшего медицинского персонала. В среднем за год регистрируется более 735 тыс. посещений к врачам, более 2,4 млн. - к фельдшерам и 300 тыс. - к среднему медицинскому персоналу. В медицинские учреждения ежегодно госпитализируется в среднем около 90 тыс. пассажиров.

Комнаты матери и ребенка (КМиР), как правило, размещаются на крупных вокзалах и станциях пересадок и являются специальными учреждениями для кратковременного отдыха пассажиров с детьми, а также оказания помощи. Их число составляет 209 на сети железных дорог. В течение года в КМиР обращается в среднем около 2,3 млн. человек, включая 1,1 млн. детей. Важное значение КМиР имеют в предупреждении распространения инфекционных заболеваний, своевременном выявлении и госпитализации больных детей.

Режим работы медицинских пунктов вокзалов весьма специфичен, характеризуется круглосуточным характером работы, постоянно меняющимся контингентом обслуживания, разнообразием причин обращений, нередко ограниченным во времени контактом с больным (при оказании медицинской помощи в проходящих поездах), своеобразием и сложностью осуществления противоэпидемических мероприятий в случае инфекционного заболевания (особенно при особо опасных инфекциях) и т. д. В этих условиях на первых этапах оказания медицинской помощи пассажирам возрастает роль не только медицинских работников, но и железнодорожников, соприкасающихся по роду своей работы с пассажирами (проводники, дежурные по вокзалу, билетные кассиры, администраторы, носильщики и др.). В соответствии с разработанными нами "Положением о медицинском пункте на железнодорожном вокзале (станции)", утвержденным МПС от 13.02.89 г. № ЦУВС - 4675 (4.2.13.) и "Положением о комнате матери и ребенка на вокзалах железнодорожного транспорта", утвержденным МПС от 14.09.90 г. № ЦУВС - 4815 (4.2.14.), сформулированы основные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи пассажирам железнодорожного транспорта. Определен порядок взаимодействия этих учреждений в лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работе с вокзальными службами, амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями территориального здравоохранения и системы МПС, службой скорой медицинской помощи.

В основных задачах акцентировано внимание на проведении всего комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих предупреждение заболеваний и травм среди пассажиров железнодорожного транспорта и обслуживающих их работников вокзалов. Разработаны примерные перечни медицинского оснащения и оборудования, упорядочена учетно-отчетная документация, утвержденная Постановлением Госкомстата № 203 от 26.02.88 г. (форма № НО-11). На основе специальных научных исследований нами была изучена потребность в различных видах лечебно-профилактической помощи, оказываемой пассажирам железнодорожного транспорта и метрополитена, разработаны и внедрены штатные нормативы персонала на вокзалах (4.2.1.), Временная инструкция по оперативному медицинскому контролю за состоянием здоровья работников железнодорожного транспорта и метрополитена, занятых обслуживанием пассажиров (4.1.11.), Положение о фельдшерском здравпункте на станции метрополитена (4.2.11.), Методические рекомендации по улучшению санитарно-гигиенического контроля и противоэпидемическому обеспечению на объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами на железнодорожных вокзалах (4.3.7.) и другие документы.Поэтапное внедрение проведенных под нашим руководством и при нашем участии научных разработок позволило решить актуальные медико-организационные вопросы одного из разделов транспортного здравоохранения, связанного с совершенствованием лечебно-профилактического обслуживания пассажиров железнодорожного транспорта.

На железнодорожном транспорте вопрос организации медицинской помощи пострадавшим при крушениях и других чрезвычайных ситуациях решается в соответствии с инструкцией ВСУ МПС, согласно которой по установленному регламенту на место событий в составе восстановительного поезда следует санитарный вагон с соответствующим оснащением, экипировкой и медицинской аварийной бригадой. Кроме того, в зависимости от тяжести медицинских последствий чрезвычайных ситуаций регламентирован выезд ответственных работников, главных и ведущих специалистов ВСУ МПС, врачебно-санитарных служб железных дорог, дорожных и отделенческих больниц.

Из систематизированных нами ретроспективных данных об аварийных ситуациях на железных дорогах за 1981-1994 г.г. следует, что при численности пострадавших до 5 чел. и относительно небольшом расстоянии медпункты вокзалов самостоятельно справляются с оказанием медицинской помощи и госпитализацией. При большей численности пострадавших и удаленности места событий экстренная медициская помощь оказывается в основном силами бригад СМП и медицинским персоналом близлежащих территориальных и железнодорожных больниц. Это положение прослеживается на протяжении всего опыта ликвидации последствий нарушения безопасности движения на железных дорогах и, видимо, сохранится на ближайшее будущее.

Целенаправленное изучение материалов состояния безопасности движения поездов на железных дорогах показало, что за период 1991-1994 г. отмечено непрерывное увеличение числа происшествий: 1991 г. - 57, 1992 г. - 94, 1994 г. - 105. Количество пострадавших также неуклонно возрастает: в 1991 г. при крушениях и авариях поездов на железных дорогах России пострадало 316 чел., из них 78 погибли на месте, в 1992 г. - соответственно, 386 и 114, в 1993 г. - 352 и 91 и в 1994 г. - 517 и 122. Статистические данные МПС РФ свидетельствуют также и о повышении числа случаев наезда на железнодорожных переездах: в 1992 г. - 39, в 1993 г. - 72, в 1994 г. - 75. Для совершенствования организации и управления

медицинской помощью пострадавшим при чрезвычайных происшествиях на железнодорожном транспорте, при нашем участии создана и внедрена специализ!грованная АС по учету и контролю деятельности медицинских сил и средств МПС при ликвидации последствий крушений и аварий пассажирских поездов (4.4.7.).

В медицинском аспекте каждая трагедия на железных дорогах, особенно крупномасштабная, не имеет аналогов, что в значительной степени затрудняет выработку решений при организации медицинской помощи в связи с крушениями, авариями и в другими экстремальными ситуациями на железных дорогах, связанными с массовой гибелью и поражением людей.

Собранные нами статистические данные показывают, что железнодорожный травматизм, имеет свои особенности: как правило, это тупые повреждения и множественные ушибы тела, закрытые травмы черепа с тяжелыми сотрясениями мозга, это синдром длительного раздавливания тканей при отсутствии средств быстрого высвобождения пострадавших из конструкций вагона, это высокий процент комбинированных и сочетанных травм, особенно при крушениях с возгоранием подвижного состава. Как показали результаты исследований, эти особенности остро проявляются при крупномасштабных крушениях и авариях, которые дают достаточно высокий процент неотложных состояний (до 20%) и определяют необходимость совершенствования медицинской помощи на месте событий.

Как правило, отсутствие медицинских данных в первичной информации затрудняет и делает менее оперативной оценку обстановки на месте событий и затрудняет определение потребности в необходимых силах и средствах для оказания помощи пострадавшим. Крупномасштабные крушения и аварии на железных дорогах показали, что без централизованного руководства и службы быстрого реагирования в экстремальных ситуациях с применением самых современных и оперативных технических и транспортных средств вопрос об эффективности действий при ведении спасательных работ и работ по оказанию медицинской помощи пострадавшим оптимально решить практически невозможно. Эта проблема может быть решена путем создания подвижных комплексов скорой помощи в вагонах и их постоянное содержание в высокой степени готовности, создания укладок с необходимым имуществом, инструментарием, перевязочным материалом и медикаментами. Важным звеном при работах в экстремальных условиях являются подготовленные при нашем участии должностные инструкции о содержании, последовательности и порядке действий медицинской службы МПС в чрезвычайной обстановке.

Логично, что поиски путей оптимизации сбора, представления и использования информации о здоровье и функционально-организационных особенностях отраслевой медицинской службы не ограничились созданием управленческих и информационных технологий, методических подходов к анализу традиционных и специфических аспектов. Поддержка идей компьютеризации реализована по нескольким направлениям.

Одно из них - обоснование и создания в структуре ВНИИЖГ сектора "АСУ в здравоохранении", который в течение 1984-1991 г.г. входил в состав отдела социальной гигиены и организации здравоохранения ВНИИЖГ. Другое -разработка эффективных компьютерных технологий, реализованная нами при постановке задачи для автоматизированной системы "Медико-компьютерные технологии в МПС" (AC MKT МПС). Организационно-техническая сущность АС MKT МПС - включение в традиционный контур управления здравоохранением функций автоматизированного сбора и регистрации данных об использовании средств ВТ и математических методов обработки информации. Собранные сведения накапливаются в базе данных и используются для информационной поддержки лиц, принимающих решения (ЛПР).

В триединстве "управление - организационные процессы - компьютерные системы" проявляется научно-технологический подход к информации. О том, наскольно уровень и совокупная мощность компьютерной техники достаточны для потребностей управления медицинской службой МПС определено методами личного наблюдения, статистического и экспертного анализа в рамках темы "Изучение опыта и экспертная оценка уровня функционирования современных средств вычислительной техники в здравоохранении МПС". На основе материалов, полученных статистическим методом с объектов автоматизации, составлена объективная картина и определены последовательные этапы компьютеризации стационаров, поликлиник и других единиц медицинской службы МПС.

Компьютеризация отраслевого здравоохранения как самостоятельное направление находит свое развитие в комплексе автоматизированных систем, предусматривающих не столько обеспечение "транспортных" функций в продвижении информации, сколько ее аналитической насыщенности на различных уровнях и этапах поддержки управления медицинской службой МПС. К этой группе АС, е частности, разработанных под нашим руководством относятся "Автоматизированная система анализа заболеваемости" (АСАЗ) на базе Московского локомотиворемонтного завода, предназначенная для информационного обеспечения целевой программы "Здоровье" на уровне предприятия (1992); АИС "Передвижные медицинские формирования" (1992); АС "Анализ и прогноз заболеваемости работников основных профессий железнодорожного транспорта" (1995); АС "Мониторинг и управление здоровьем водителей локомотивов депо Московка Западно-Сибирской ж. д." (1995); АС "Учет и контроль деятельности медицинских служб при крушениях и авариях поездов на железнодорожном транспорте" (1995); АС "Оказание медицинской помощи пострадавшим при наездах поездов" (1995); ИСС "Врачебная экспертиза профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта" (1996).

В заключении целесообразно отметить, что материалы исследования проблем охраны здоровья и медицинского обеспечения безопасности движения на железнодорожном транспорте использованы по всему циклу реализации научных знаний: в практическом здравоохранении, в научном процессе и при подготовке кадров, причем в обучении применены как собственные научные результаты, так и обобщенный опыт работы отраслевого здравоохранения на протяжении более 20 -летнего периода.

Выводы и предложения.

1. Отраслевая система здравоохранения на всех этапах и в разные периоды строительства и эксплуатации железных дорог являлась важной составной частью инфраструктуры отечественного железнодорожного транспорта, призванной решать широкий круг актуальных медико-социальных проблем организации лечебно-профилактической помощи и укрепления здоровья "железнодорожного населения", включающего как непосредственно работающих на железнодорожном транспорте, транспортном строительстве и метрополитене, так и членов их семей и другие контингенты населения.

Служба охраны здоровья в системе Министерства путей сообщения представляет собой неотъемлемую часть государственного здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора, руководствуется в своей работе законодательными и

государственными нормативно-методическими документами, а также ведомственными приказами, указаниями и инструкциями.

В настоящее время система здравоохранения Российских железных дорог обслуживает более 6,5 человек "железнодорожного населения", среди которого около 3,0 млн. работников железнодорожного транспорта, занятых более чем в 2000 профессиях; имеет развитую сеть ЛПУ, насчитывающую 784 амбулаторно-поликлинических и 397 больничных учреждений с числом коек превышающим 70 тыс.; численность врачей составляет более 16 тыс.

Существенным специфическим элементом профилактической работы отраслевой службы здравоохранения является организация и проведение комплекса специальных мер, направленных на медицинское обеспечение безопасности движения поездов на железных дорогах.

2. Для оценки состояния здоровья работников железнодорожного, транспорта, транспортного строительства и метрополитена, а также прикрепленного населения использованы материалы завершенных комплексных социально-гигиенических исследований, позволившие на качественно и количественно репрезентативной выборочной совокупности определить объективные параметры и динамику общей заболеваемости, дать медико-демографическую и производственно-профессиональную характеристику, изучить систему организации основных видов лечебно-профилактической помощи и ее особенности на всех уровнях оказания, разработать и внедрить конкретные предложения и рекомендации по совершенствованию структурно-функциональной основы и нормативно-методической базы отраслевого здравоохранени.

3. По результатам исследований заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью составила 1190,2 на 1000 населения, ее структура в целом соответствовала заболеваемости городского взрослого населения и на 70% определялась болезнями органов дыхания, системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, болезнями костно-мышечной системы и травматизмом. Частота госпитализаций соотнесена с обращаемостью как 1:7 и составила 168,5 на 1000 населения. В структуре причин госпитализаций преобладали болезни органов дыхания, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой систем.

4. По данным обращаемости в медицинские учреждения проведено перспективное планирование нормативов потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в системе МПС, которые в целом соответствовали общегосударственным. Вместе с тем требуют учета особенности организации медицинской помощи по охране

здоровья работающих на транспорте, заключающиеся в наличии многоуровневой системы лечебно-профилактического обслуживания (центральный, дорожный, отделенческий, узловой, линейный), а также деятельности врачебно-санитарных служб железных дорог по обеспечению специальных медицинских мер для безопасности движения поездов. Эти целевые установки приняты за основу при дифференцированном подходе к научному обоснованию и внедрению в практику железнодорожного здравоохранения адекватной штатно-организационной структуры и нормативной базы лечебно-профилактических учреждений МПС.

5. Проведенная оценка общей заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью 25,6 тыс. работников железнодорожного транспорта позволила установить, что:

- средний уровень заболеваемости составил 1432,0 на 1000 работающих (в том числе у мужчин - 1297,2 и у женщин - 1615,9), что согласно разработанной нами оценочной шкале параметров здоровья соответствует высокому уровню;

- уровень и структура общей заболеваемости тесно взаимосвязаны с социально-демографическими характеристиками, которые имеют ряд особенностей: низкий удельный вес молодежи, преобладание лиц 40 лет и старше;

- показатели заболеваемости в старших возрастных группах работающих 40-49 и 50-59 лет выше и пропорционально увеличиваются в зависимости от продолжительности общего трудового и, особенно, профессионального стажа;

- структура заболеваемости преимущественно формируется болезнями органов дыхания (38,8%), костно-мышечной системы (10,5%), органов пищеварения (8,8%), системы кровообращения (8,3%) и травмами (7,7%). Дополнительное число случаев хронических заболеваний выявлено в результате анализа "накопленной" заболеваемости и составило около 1/5 от исходного уровня, что позволяет считать этот вид заболеваемости одним из наиболее объективных и полных критериев состояния здоровья;

имеется отчетливая производственная обусловленность заболеваний работающих, которая отмечена, прежде всего, по классу болезней костно-мышечной системы и травмам, занявшим соответствующие ранговые места в общей структуре и присущим профессиональным группам, подвергающимся воздействию вредных и опасных факторов.

- существуют различия параметров здоровья среди работающих в отдельных хозяйствах и эксплуатационных службах МПС, а также превышение среднеотраслевых показателей в " локомотивной, пассажирской, вагонной службах, службе перевозок, на ремонтных предприятиях и в транспортном строительстве;

6. Объем фактически выполненных врачебных посещений в ЛПУ составил в среднем 9,6 на одного работающего в год, при этом на долю лечебно-консультативных посещений пришлось 41,1%, на профилактические осмотры - 44,5% и 14,4% - по поводу диспансеризации. В целом охват различными видами осмотров и освидетельствований равнялся 1417,2 на 1000 работающих.

Столь значительный объем профилактической работы связан , с одной стороны, с акцентом на охрану "здоровья здоровых", составляющих среди железнодорожников около 60% личного состава и нуждающихся лишь в оздоровлении и подлежащим специальным осмотрам, во-первых, для экспертизы соответствия требованиям безопасности движения и, во-вторых, для контроля за влиянием неблагоприятных условий труда, а также в целях вторичной профилактики и лечения хронических больных, удельный вес которых среди железнодорожников достигает 40% и является контрольной величиной при оценке профессиональной пригодности лиц,( обеспечивающих безаварийную работу транспорта или имеющих фактор личной опасности для жизни и здоровья.

Динамического медицинского наблюдения требует группа "часто и длительно болеющих", одинаково представленная у мужчин и женщин и превышающая 3% от общего числа работающих железнодорожников.

7. Предложенная классификация работающих по отраслевым производственно-профессинальным группам во взаимосвязи с комплексной оценкой состояния здоровья предоставила возможность:

- на основе стандартизированных и нормированных показателей заболеваемости сформировать статистические группы работающих, имеющие конкретные факторы риска от воздействия неблагоприятных условий труда;

- разработать меры медико-социальной защиты здоровья трудящихся ведущих транспортных профессий, основанных на апробированных методах первичной профилактики заболеваний на индивидуальном и коллективном уровнях, широком использовании принципов формирования здорового образа жизни, взаимодействии администрации, медицинских служб и отраслевых профсоюзных организаций в снижении заболеваемости и травматизма;

рекомендовать статистический подход к определению обусловленности влияния производственно-профессиональных факторов на структуру показателей заболеваемости, подлежащих устранению или коррекции и обосновать приоритетные направления оздоровления работников железнодорожного транспорта;

изучить взаимосвязь производственно-профессиональных, социально-гигиенических и медико-демографических факторов на основе информационно-математического моделирования и

предложить параметры здоровья для прогностических оценок риска развития отдельных форм заболеваний.

В целом проведенное исследование состояния здоровья внесло определенный вклад в совершенствование методологии его оценки путем развития принципов "приоритета", "ведущего звена", "комплексности", "универсальности" и других при разработке специального статистического подхода формирования и анализа факторных характеристик здоровья.

8. Для теоретического обоснования научно-практических решений основных проблем отраслевого здравоохранения, определения целей и приоритетов службы здоровья на транспорте наиболее информативны:

- сравнительный и сопоставительный анализ пропорциональности развития ведомственной и территориальной медицинской сети на основе изучения обеспеченности лечебно-профилактической помощью, ресурсного анализа мощности и состояния материально-технической базы ЛПУ МПС РФ;

- разработка оценочных критериев для мониторинга здоровья и контроля результативности медицинских и профилактических мер в ведущих профессиональных группах железнодорожников.

Наиболее полно проблема охраны здоровья на железнодорожном транспорте решается при координации усилий социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения с гигиенистами, клиницистами и другими специалистами. Повышению ценности и практической полезности результатов на ведомственном уровне способствует кооперация с НИУ МЗМП РФ и РАМН, использование научного потенциала отечественной медицины и здравоохранения, международное сотрудничество.

9. Для системы здравоохранения на железнодорожном транспорте характерна интеграция традиционных и специфических задач лечебно-профилактической помощи, среди которых приоритетными являются внедрение современных форм и методов профилактики и лечения неинфекционных заболеваний, медицинское обеспечение безопасности движения поездов, организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи работающим и населению на отдаленных железнодорожных станциях и линиях.

Именно перечисленные разделы деятельности отраслевого здравоохранения требуют опережающего развития за счет внедрения передовых эффективных подходов и форм работы, накопленных отечественной и зарубежной медицинской наукой. Среди них актуальной остается подготовка и повышение квалификации разъездных (линейных) врачей и среднего медицинского персонала, занятого обслуживанием около 15% всего "железнодорожного населения", работающего и постоянно проживающего на

значительном удалении от основных ЛПУ на принципах общей (семейной) практики.

Другим направлением совершенствования работы отраслевого здравоохранения должна стать качественно новая система деятельности передвижных медицинских формирований (ПМФ) на основе внедрения современных технологий и информационного обеспечения мониторинга здоровья, что позволяет достичь существенного медицинского эффекта.

Перечисленные задачи решены в результате широкого внедрения в практику инструктивно-методических документов и компьютерных систем по сбору, обработке и анализу медицинской информации о состоянии здоровья линейного "железнодорожного населения".

10. Система медицинского обеспечения безопасности движения поездов на железных дорогах представляет ключевую комплексную проблему железнодорожного здравоохранения, которая включает оценку и экспертизу профессиональной пригодности железнодорожников по состоянию здоровья, профессиональный отбор и предрейсовый медицинский контроль работников локомотивных бригад.

Ежегодно на сети железных дорог Российской Федерации проводится более 200 тыс. медицинских освидетельствований вновь поступающих в профессии, связанные с движением поездов, и переосвидетельствований около 275 тыс. работающих. Врачебная экспертиза профессиональной пригодности основана на разработанных при нашем участии положениях о регламенте и порядке проведения освидетельствований, инструктивно-методических документах, формах учета и статистической отчетности, включенных в специальный приказ МПС. В среднем число лиц, утративших профессиональную пригодность к труду, составляет 12,3 на 1000 освидетельствованных. Для железнодорожного транспорта актуальной задачей является совершенствование профилактики профессиональной непригодности, которая основана на единстве медико-социальных мероприятий.

Оперативный динамический контроль за состоянием здоровья и работоспособностью практически всех водителей локомотивов обеспечивает система предрейсовых медицинских осмотров, число которых ежегодно составляет около 30 млн.

В результате медицинских мер, направленных на безаварийную работу железнодорожного транспорта, в последние годы отмечена тенденция снижения удельного веса происшествий при движении поездов по причине т. н. "человеческого фактора".

11. Одним из наиболее важных и существенных разделов деятельности системы здравоохранения Российских железных дорог является организация доступной и квалифицированной помощи

пассажирам железнодорожного транспорта, оказываемая как на вокзалах, так и в пути следования. Такой вид помощи обеспечивается в специализированных учреждениях: в медпунктах и в комнатах матери и ребенка на железнодорожных вокзалах, в медпунктах станций метрополитена.

В среднем в течение года регистрируется более 3,5 млн. посещений к персоналу медпунктов вокзалов по причине оказания экстренной медицинской помощи (несчастные случаи, пищевые отравления, резкое обострение хронических заболеваний, преждевременные роды и т. д.). Более 200 комнат матери и ребенка обеспечивают кратковременный отдых 2,3 млн. транзитных пассажиров с малолетними детьми и в необходимых случаях - проводят их лечение. Наиболее трудоемким этапом в оказании этого вида медицинской помощи является создание отлаженной системы лечебно-профилактического обслуживания пассажиров в пути следования.

К настоящему времени решены кардинальные вопросы по совершенствованию штатно-организационной структуры этих учреждений и материально-техническому оснащению, улучшению их взаимодействия с городскими лечебно-профилактическими учреждениями и службами скорой медицинской помощи, внедрению передовых форм и методов деятельности и лечения, изложенные в директивных отраслевых документах, подготовленных и внедренных в практику при нашем участии.

12. Особое значение в отраслевой службе здоровья придается организации работы в экстремальных условиях, возникающих при крушениях и авариях пассажирских поездов. Статистика свидетельствует об ежегодном увеличении числа пострадавших на железных дорогах и нарастании тяжести полученных травм за счет сочетанных и комбинированных повреждений, требующих оказания экстренной медицинской помощи на месте происшествия и на всех этапах эвакуации. В целях совершенствования этого вида деятельности здравоохранения МПС нами предложены конкретные методические рекомендации и разработаны автоматизированные системы по контролю и планированию сил и средств специализированных медицинских формирований по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

13. Перспективным направлением повышения качества и эффективности управления отраслевым здравоохранения является создание и широкое использование медицинской информационной базы и современных компьютерных технологий, которые способствуют оперативности и объективности принятия стратегических и тактических решений, усилению контрольных функций органов и учреждений здравоохранения. Разработанные при нашем участии программные средства предусматривают

систематизацию медико-статистической информации и ведение баз данных для оценки параметров и динамики здоровья работающих на железнодорожных предприятиях, учета и планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи "железнодорожному населению", ликвидации последствий крушений и аварий поездов, при экспертизе профессиональной пригодности работников, обеспечивающих безопасность движения на железных дорогах, в других информационно-справочных системах и автоматизированных регистрах. С учетом наших рекомендаций составлен раздел по информатизации здравоохранения и внедрению средств вычислительной техники, включенный в широкомасштабную программу информатизации железнодорожного транспорта Российской Федерации.

14. Результаты и материалы проведенного нами многолетнего социально-гигиенического исследования охраны здоровья и медицинского обеспечения безопасности движения поездов на железных дорогах опубликованы в отечественной и зарубежной научной литературе, предметно использованы при разработке и внедрении многочисленных руководящих, нормативных, методических и информационных отраслевых документов,а также - в учебном процессе при повышении квалификации руководителей и специалистов здравоохранения на железнодорожном транспорте.

Список

работ, опубликованных по теме диссертации

/. Авторство в книгах:

1 .Предрейсовые медицинские осмотры локомотивных бригад. - М.: Транспорт. - 1984. - 62 с. (в соавт. с A.A. Прохоровым и В.З. Кучеренко).

2.Руководство по железнодорожной медицине. Т.1. "Медицинское обеспечение безопасности движения поездов" / Под ред. В.М. Сибилева. -М., 1990 (в соавт. с А.И. Орловым в главе "Предрейсовые медицинские осмотры локомотивных бригад", С. 153-159).

3.Гигиенические, психологические, физиологические и клинико-профнлактические мероприятия по улучшению труда локомотивных бригад. - Обзорная информация "Железнодорожный транспорт" серия "Локомотивы и локомотивное хозяйство. Ремонт локомотивов". - М., ЦНИИТЭИ МПС. - 1991. - Вып. 1. - С. 1-36 (в соавт. с Ю.Н. Коршуновым, C.B. Суворовым, Ю.Н.Каменским и др.).

4.3дравоохранение на железнодорожном транспорте и транспортном строительстве. - М.: Транспорт. - 1992. - 223 с. (в соавт. с В.М. Сибилевым, О.Н. Сорокиным, A.A. Прохоровым).

II. Авторство в журналах, трудах научных съездов, конферениий, тематических сборниках и других материалах (моноавторские публикации):

5. Эффективность предрейсовых медицинских осмотров локомотивных бригад // Проблемы социальной гигиены и организации здравоохранения на железнодорожном транспорте I Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1983. - С. 15-1 В.

6. Научно-практический вклад ВНИИЖГ в решение комплекса проблем предрсйеовых медицинских осмотров локомотивных бригад // Современные комплексные проблемы гигиены на железнодорожном транспорте и в транспортном строительстве / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1984. - С. 23-27.

7. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности монтеров пути и основные напрвления ее профилактики II Улучшение условий труда работников железнодорожного транспорта и метрополитена / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1986. - С. 18-23.

8. Медико-социальные аспекты травматизма на железнодорожном транспорте // Актуальные проблемы повышения качества медицинской иомоши работникам железнодорожного транспорта / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1989. - С. 7-8.

9. Состояние здоровья осмотрщиков вагонов // Там же. - С. 22-24.

10. Социально-гигиенические проблемы травматизма среди работающих на железнодорожном транспорте // Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического и неврологического профилей / Тез. докл. республ. конф. - Горький. - 1989. - С. 90-91.

11. Направление научных исследований по перестройке работы органов здравоохранения на железнодорожном транспорте // Медицина

труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ.-М„ 1989.-Вып. 1. - С. 131-138.

12. Проблемы информационного обеспечения отраслевой науки II Перестройка и совершенствование санитарного надзора на железнодорожном транспорте / Матер, совещ. - М. -1990. - С. 55-57.

13. Показатели госпитализации работников железнодорожного транспорта и членов их семей в стационары // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорта / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. -1990.-Вып. 4.-С. 133-136.

14. Современные вопросы охраны здоровья работающих на железнодорожном транспорте II Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1991. - Вып. 5.-С. 158-165.

15. К вопросу оценки качества и эффективности системы здравоохранения // Там же. - С. 166-172.

16 Проблемы качества и эффективности службы здравоохранения // Сб. докладов XIII научной конференции медицинских служб-членов ОСЖД. -София, - 1992.-С. 66-67.

17. Методика анализа общей заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте И Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья / Матер. Всесоюзн. науч. конф. Санкт-Петербург 2-4 июня 1992 г. / Под общ. ред. Г.М. Сидоренко, М.П. Захарченко. - Санкт-Петербург: Наука. - 1992. - С. 126.

18. Распространенность стоматологических заболеваний среди работников железнодорожного транспорта // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. -1992.-Вып. 10.-С. 94-97.

19. Современная концепция медицинского страхования // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1992. - Вып. 12. - С. 73-77.

20. Врачебная экспертиза профессиональной пригодности на железнодорожном транспорте II Актуальные проблемы медицины транспорта / Тез. докл. Украинской межведомств, науч.-практич. конф. 2224 сент. 1993 г. - Одесса. - Вып. 1. - 1993. - С. 176.

21. Предрейсовый медицинский контроль в системе здравоохранения на железнодорожном транспорте// Там же. - С. 177.

22. Показатели здоровья работающих на железнодорожном транспорте // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения / Матер. 1-ой науч.-практич. конф. 30-31 мая 1994 г. - М. - 1994. - С. 166-167.

23. Система организации медицинской помощи на железнодорожном транспорте // Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе / Матер, межвузовск. науч. конф. 23 ноября 1994 г. - М. - 1994. - С. 37-38.

24. Организация стационарной медицинской помощи работающим на железнодорожном транспорте II Современные проблемы стационарной медицинской помощи / Сб. науч. тр. / Под ред. Н.И. Вишнякова. - Санкт-Петербург. - 1994. № в. . С. 45-48.

25. Медико-демографические аспекты заболеваемости работников железнодорожного транспорта / Политика по отношению к здоровью пожилых в России / Матер, консультативн. международн. семинара 9-10 ноября 1995г. - М. - 1995. - С. 43-46.

III. Публикации в журналах, трудах научных съездов, конференций, тематических сборниках и других материалах (соавторство}:

26. Социально-гигиеническое исследование условий труда, быта и состояния здоровья работниц связи железнодорожного транспорта // Гигиена, физиология и эпидемиология на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1977. - № 63. - С. 17-21.

27. Vber die Tanglichrecitsbeniteilung der Triebfahrzengiuhrer ver jedem Einsatz I! IX Wissen Schaftliche Konferenz der standigen Arbeits gruppe fur die Zusammenarbeit der Bahnarztlichen Dienste der OSShD-Mitgliedsbahen, Leipzig, DDP. - 1977. - S. 117-120.

28. Некоторые вопросы риска заболеваний гортани у телефонисток // Гигиена труда и профзаболевания. - 1978. -№ 3. - С. 16-20.

29. Роль медицинских мероприятий в обеспечении безаварийной работы железнодорожников // Гигиена и санитария. - 1978. -№ П. - С. 5154.

30. О заболеваемости с временной нетрудоспособностью поездных диспетчеров железнодорожного транспорта // Проблемы социальной гигиены и организации здравоохранения на железнодорожном транспорте/ Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1979. - С. 6-11.

31. Анализ заболеваемости гипертонической болезнью с временной утратой трудоспособности работниц ряда профессий железнодорожного транспорта И Там же. - С. 15-18.

32. О комплексном подходе при изучении заболеваемости и профессиональной непригодности поездных диспетчеров // Гигиена труда и профзаболевания. - 1979. -№ 10. - С. 12-15.

33. Анализ влияния производственно-профессиональных факторов на состояние здоровья - обязательная стадия прогнозирования социально-гигиенических проблем в системе управления охраной здоровья трудовых коллективов // Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения / Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. -Новокузнецк. - 1982. - Ч. 1. - С. 101-102.

34. Итоги изучения заболеваемости железнодорожников и членов их семей // Медико-демографические исследования I Сб. науч. тр. Моск. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. - М. - 1982. - С. 153-156.

35. Опыт проведения предрейсовых медицинских осмотров на железнодорожном транспорте // Медико-психологические проблемы безопасного дорожного движения / Сб. науч. тр. ВНИИБД МВД СССР. -М. - 1983. - С. 46-54.

36. Использование результатов анализа условий труда и здоровья поездных диспетчеров в планировании оздоровительных мероприятий // Гигиена труда и профзаболевания. - 1984. - № 1. - С. 10-14.

37. Социально-гигиенические аспекты труда работников массовых железнодорожных профессий // Матер. IV Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей / Сб. науч. тр. - М. - 1985. - С. 107-112.

38. Заболеваемость работников железнодорожного транспорта II Сов. здравоохранение. - 1985. - № 9. - С. 29-33.

39. Актуальные вопросы оценки состояния здоровья и сохранения трудовых ресурсов на железнодорожном транспорте Н Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий / Тез. докл. Всесоюзн. конф. - Новосибирск. - 1985. - Т. 2. - С. 32-33.

40. Социально-гигиенические проблемы заболеваемости монтеров пути железнодорожного транспорта// Там же. - Т. I. - Ч. I. - С. 200.

41. Предрейсовые медицинские осмотры как элемент системы повышения безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте II Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирования здоровья / Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. / Под ред. Е.И. Воробьева. - М. - 1985. - С. 353.

42. Итоги и актуальные направления социально-гигиенических исследований на железнодорожном транспорте II Проблемы гигиены н эпидемиологии на железнодорожном транспорте и транспортном строительстве / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1985. - С. 5-9.

43. Заболеваемость по данным обращаемости учащихся и молодых рабочих железнодорожного транспорта П - Медико-педагогические проблемы профессиональной подготовки школьников и подростков / Тез. Всесоюзн. науч. конф. - М. - 1985. - С. 164-165.

44. Опыт медицинского обеспечения безаварийного движения поездов на железных дорогах И Обзорная информация "Железнодорожный транспорт" серия "Охрана труда". - М.: ЦНИИТЭИ МПС. - 1985. - Вып. 2. -С. 40-45.

45. Методические подходы к изучению состояния здоровья работников железнодорожного транспорта // Диспансеризация населения и вопросы практической медицины / Тез. докл. обл. науч.-практич. конф. - Орел. -1986. - С. 57-59.

46. Методологические проблемы информационного обеспечения и управления научными исследованиями II Информатика в биомедицине и здравоохранении / Тез. докл. 3-й Республ. науч.-пратич. конф. - Ашхабад: Илым. - 1986.-С. 82-83.

47. Травматизм на железнодорожном транспорте и его профилактика // Гигиена труда и профзаболевания. - 1986. - № 11. - С. 37-40.

48. Оценка состояния здоровья и профессиональная надежность поездных диспетчеров на железнодорожном транспорте // Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита человека / Тез. докл. И Всесоюзн. конф. / Под ред. Е.И. Воробьева. - М. - 1986. - С. 57.

49. Анализ функционального состояния машинистов локомотивов в процессе проведения предренсовых медицинских осмотров // Там же. - С. 58.

50. Актуальные проблемы профилактики пьянства и алкоголизма на железнодорожном транспорте // Актуальные медико-социальные аспекты пропаганды здорового образа жизни / Тез. докл. Всесоюзн. конф. / Под ред. Е.Ф. Попова. - Иваново. - 1986. - С. 224-225.

51. Комплексные социально-гигиенические проблемы научно-технического прогресса на железнодорожном транспорте // Методологические, социально-гигиенические и клинические проблемы научно-технического прогресса в медицине / Матер. Всесоюзн. конф. - М. -1986. - С. 108-111.

52. Методология социологического исследования в решении проблемы антиалкогольной пропаганды // Медико-социологические исследования в здравоохранении / Сб. науч. тр. Моск. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. - М. - 1986. - С. 211-213.

53. Антиалкогольное воспитание работников железнодорожного транспорта // Метод, рекомендации / ВНИИЖГ. - М. - 1987. - 14 с.

54. Совершенствование системы травматологической помощи и социально-трудовой реабилитации на железнодорожном транспорте II Х-й съезд травматологов-ортопедов Украины / Тез. докл. - Одесса. - 1987. - Ч. I. - С. 43-44.

55. Актуальные проблемы охраны здоровья в условиях научно-технического прогресса на железнодорожном транспорте // Социально-гигиенические проблемы ускорения развития железнодорожного транспорта / Тез. докл. Всесоюзн. науч.-практич. конф. - М. - 1987. - С. 236.

56. Медико-социальные проблемы профилактики профессиональной непригодности работников железнодорожного транспорта // Там же. - С. 237-238.

57. Совершенствование работы инженерно-врачебных бригад по снижению заболеваемости и травматизма на предприятиях железнодорожного транспорта У/ Экспресс-информация "Железнодорожный транспорт" серия "Охрана труда". - М.: ЦНИИТЭИ МПС. - 1987. - Вып. 1. -С. 10-16.

58. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и проблема гигиенического воспитания // Метод, рекомендации/ ВНИИЖГ. - М. - 1987. -11с.

59. Медико-педагогические проблемы физического развития, воспитания и состояния здоровья учащихся СПТУ железнодорожного транспорта И Тез. докл. Ш-й Всесоюзн. конф. по физическому воспитанию и школьной гигиене. - М. - 1987. - С. 127.

60. Социально-гигиенические аспекты научно-технического прогресса на железнодорожном транспорте // Технический прогресс в современной промышленности и вопросы гигиены труда / Сб. науч. тр. Моск. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - М. - 1987. - С. 41-48.

61. Комплексный подход к оценке труда и здоровья монтеров пути железнодорожного транспорта II Гигиена и санитария. - 1987. - № 10. - С. 25-27.

62. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих Челябинского электровозоремонтного завода // Актуальные медико-социальные проблемы охраны здоровья работающих на

железнодорожном транспорте а условиях научно-технического прогресса / Сб. статей ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1987. - С. 79-80.

63. Качество информационного обеспечения - основа научно-технического прогресса // Там же. - С. 87-89.

64. Системный подход к оценке деятельности инженерно-врачебных бригад на железнодорожном транспорте // Там же. - С. 125-127.

65. Малые дозы алкоголя как основная причина транспортных происшествий. Методические материалы в помощь лектору // Метод, рекомендации/ ВНИИЖГ. - М. - 1987. - 14 с.

66. Стресс и медико-социальные аспекты предупреждения его неблагоприятных последствий. Методические материалы в помощь лектору // Метод, рекомендации/ ВНИИЖГ. - М. - 1987. - 33 с.

67. Антинаркотическая пропаганда среди работников железнодорожного транспорта // Метод, рекомендации/ ВНИИЖГ. - М. -1987. - 14 с.

68. Организация свободного времени как один из ведущих факторов; формирования здорового образа жизни // Метод, рекомендации/ ВНИИЖГ. -М. - 1987.- 24 с.

69. Медико-социальные проблемы повышения качества лечебно-профилакгической помощи // Современные проблемы гигиены и здравоохранения на железнодорожном транспорте / Матер, к XII международн. конф. ОСЖД, 22-27 июня 1988 г. - Одесса. - 1988. - С. 8-9.

70. Проблемы медицинской экспертизы профессиональной пригодности работников железнодорожного транспорта // Там же. - С. 1415.

71. Направления оптимизации условий труда и улучшения здоровья рабочих электровозоремонтных заводов // Там же. - С. 24-26.

72. Охрана здоровья работников железнодорожного транспорта и метрополитена, обслуживающих пассажирские перевозки // Вопросы организации здравоохранения на метрополитене / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. -М. - 1988. -С. 62-67.

73. Проблемы антиалкогольной пропаганды среди работников метрополитенов // Там же. - С. 71-74.

74. Медико-социальные проблемы антитабачной пропаганды II Там же.-С. 124-128.

75. Организация рационального питания поездных диспетчеров II Социально-гигиенические вопросы организации питания на железнодорожном транспорте/Сб. матер, совещ. - М. - 1988. - С. 67-74.

76. Urgent problem of quality improvment in desease prevention medical service II Quality - Progress - Economy, 32-d EOQC Annual Conference. Moscow, USSR, 13-17 June 1988. - Moscow. - 1988. - Vol. 2. - P. 382-384.

77. Wissenschaftlich - technischer Fortschritt und damit zusammenhangende vom Eisenbahn - Gesundheitswesen zu losende Probleme // Zeitschrift der OSShD. Organisation für die Zusammenarbeit der Eisenbahnen. -Warschau. - 1988. -№ 4/180. - S. 12-14.

78. Вопросы организации профилактики травматизма . на железнодорожном транспорте // V Всесоюзн. съезд травматологов-ортопедов / Тез. докл. Одесса 22-24 сентября 1988 г. - M.- 1988,- 4.1.- . 42-43.

79. Инженерно-врачебные бригады и проблемы практической реализации мер по охране здоровья железнодорожников // Ускорение внедрения достижений науки и техники в практическое здравоохранение / Тез. докл. Всесоюзн. науч.-практич. конф. Москва, 13-14 декабря 1988 г. / Под ред. А.А. Киселева. - М.: ВНИИМИ МЗ СССР. - 1988. - С. 37-38.

80. Организация лечебно-профилактической помощи работникам метрополитена // Метод, указания. - М. - 1988. - 24 с.

81. Программно-целевой и системный подход в организации и планировании профилактических медицинских осмотров работников локомотивных бригад// Охрана здоровья на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М.: Транспорт. - 1989. - С. 26-29.

82. Формы передового опыта работы медицинских учреждений на железнодорожном транспорте II Там же. - С. 25.

83. Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения на транспорте // III Всесоюзн. коиф. по автодорожной медицине. Тез. докл. /Подред. А.И. Вайсмана. - Горький. - 1989. - С. 31-32.

84. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающих на Московском локомотиворемонтном заводе ст. Перово II Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1989. - Вып. 1. - С. 96-100.

85. Состояние здоровья женщин, работающих на железнодорожном транспорте, и пути повышения качества лечебно-профилактической помощи//Там же.-С. 121-124.

86. Организация медицинской помощи и показатели здоровья работников железнодорожного транспорта II Перестройка и совершенствование санитарного надзора на железнодорожном транспорте / Матер, совет. - M. - 1990. - С. 93-95.

87. Medizinischer Systeme im Eisenbahnvvesen I Zeitschrift der OSShD. Organisation fur die Zusammenarbeit der Eisenbahnen. - Wazschan. - 1990. № 1/ 189.-S. 8-10.

88. Итоги и перспективы международного научного сотрудничества в области транспортной медицины // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1990. -Вып. 3. - С. 3-9.

89. Заболеваемость работников железнодорожных вокзалов, занятых обслуживанием пассажиров // Там же. - С. 83-87.

90. Совершенствование организации и проведения профилактических осмотров на железнодорожном транспорте // Там же: - С. 87-91.

91.Заболеваемость и профилактика новообразований/ГГам же.-С.119-

126.

92. Оценка состояния здоровья работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным влиянием шума и вибрации II Актуальные вопросы улучшения условий труда работающих на

железнодорожном транспорте / Докл. на науч.-теорет. конф. ВНИИЖГ, посвящ. 80-летию проф. A.M. Волкова,22 января1990 г.- М. - 1990. - С. 33-36.

93. Общая, заболеваемость железнодорожников, работающих в условиях шума, вибрации и нервно-напряженного труда // Там же.- С. 45-49.

94. Условия труда в литейных цехах и мероприятия по их улучшению на Люблинском литейно-механическом заводе // Там же. - С. 58-62.

95. Совершенствование работы медицинских пунктов на железнодорожных вокзалах // Медицина труда и проблемы жологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч тр. ВНИИЖГ. - М. - 1990. - Вып. 4. -С. 133-136.

96. Значение фактора и режима труда в заболеваемости с временной утратой трудоспособности у работающих железнодорожников // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. -М. - 1991.-Вып. 5. - С. 173-185.

97. Система организационно-методических мероприятий по снижению заболеваемости локомотивных бригад// Там же. - С. 185-196.

98. Особенности условий труда и заболеваемости слесарей разборки и цеховой сварки электроподвижного состава II Там же. - С. 196-205.

99. Международное научное сотрудничество в области транспортной медицины // Там же. - С. 266-279.

100. Организация медицинского обслуживания передвижными медицинскими формированиями на железнодорожном транспорте// Метод, указания/ВНИИЖГ. - М. - 1991.-36 с.

101. Организация медицинского обслуживания пассажиров на железнодорожном транспорте // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте I Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1991. - Вып. 8. -С. 146-151.

102. Основные принципы изучения состояния здоровья работников железнодорожного транспорта при диспансеризации // Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья / Матер. Всесоюзн. науч. конф. Санкт-Петербург, 2-4 тоня 1992 г. / Под общ. ред. Г.И. Сидоренко, М П. Захарченко. - Санкт-Петербург: Наука. - 1992. - С. 355-356.

103. Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья диспетчерско-операторской группы железнодорожников // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - М. - 1992. - Вып. 9. - С. 74-77.

104. Медико-социальные вопросы охраны здоровья машинистов поездов метрополитена // Там же. - С. 78-81.

105. Оценка заболеваемости работников военизированной охраны железных дорог // Там же. - С. 85-88.

106. Медико-социологический подход при разработке проекта программы "Здоровье" (на примере оздоровительной программы для строительных рабочих) // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте / Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. - Вып. X. - М. -1992.-С. 64-77.

107. Профилактические медицинские осмотры работников железнодорожного транспорта// Там же. - С. 80-83.

108. Показатели первичной инвалидности работников железнодорожного транспорта II Там же. - С. 90-93.

109. Гигиеническая оценка организации питания пассажиров железнодорожного транспорта II Гигиена и санитария. - 1994. - № 8. - С. 4548.

110. Условия труда электромехаников и электромонтеров, обслуживающих сортировочные горки и маневровые районы II Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 2. - С. 15-18.

111. Проблемы охраны здоровья и снижение заболеваемости работающих на Московском локомотиворемонтном заводе II Там же. - С. 18-21.

112. Медико-социальные аспекты лечебно-профилактической помощи и охраны здоровья локомотивных бригад// Там же. - С. 45-47.

! 13. Анализ заболеваемости работников железнодорожного транспорта в связи с уровнем магнитных полей от тяговых двигателей // Гигиена и санитария. - 1995. -№ 3. - С. 13-16.

114. Влияние характера труда на состояние здоровья маневровых диспетчеров железнодорожного транспорта // Гигиена и санитария. - 1995. -№ 5. - С. 20-22.

115. Медико-социальные проблемы охраны здоровья работников локомотивных бригад // Там же. - С. 22-25.

116. Медицина труда, гигиена, экология и организация здравоохранения на железнодорожном транспорте II Бибилиографич. указатель ВНИИЖГ. - Вып. 6 (1990-1994 г.г.). - М. - 1995. - 104 с. (ответственный за выпуск).

117. Охрана здоровья работающих на железнодорожном транспорте // Здоровье населения Республики Казахстан: Тез. науч.-практич. конф. -Алматы. - 1995. - С. 90-92.

118. Перечень нормативных, руководящих и методических документов по вопросам медицины труда, гигиены, эпидемиологии и организации здравоохранения на железнодорожном транспорте // Библиограф, указатель ВНИИЖГ. - Вып. 2 (1985-1995 г.г.). - М. - 1995. - 55 с. (ответственный за выпуск).

119. Состояние здоровья работников железнодорожного транспорта Северных районов России // Тез. докл. международн. симпозиума "Ямал-95" "Труд и здоровье на Севере" 5-7 сентября 1995 г. - Новый Уренгой. - 1995. -С. 81.

120. Организация питания пассажиров на вокзалах // Железнодорожный транспорт. - 1995. -№ 9. - С. 12-13.

121. Проблемы антиалкогольной и антитабачной пропаганды среди работающих на железнодорожном транспорте // Актуальные проблемы профилактики неспецифических заболеваний: Тез. докл. науч.-практич. конф. с международным участием 28-30 ноября 1995 г. - М.: Медиа Сфера. -¡995.-С. 84.

122. Охрана здоровья и профилактика заболеваний на предприятиях железнодорожного транспорта // Там же. - С. 84-85.