Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Обоснование медико-организационных профилактических мероприятий среди работников железнодорожного транспорта с хроническими заболеваниями органов пищеварения

На правах рукописи

005048371

Ененкова Елена Алексеевна

Обоснование медико-организационных профилактических мероприятий среди работников железнодорожного транспорта с хроническими заболеваниями органов пищеварения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

1 о ЯНВ 2013

Москва, 2013г.

>

^ N

005048371

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Трифонова Наталья Юрьевна Официальные оппоненты:

Дубынина Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Росссии, профессор кафедры экономики, управления и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей

Алексеева Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Защита состоится « » _ 2013 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, к. 1. ; , ч-

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан « » _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, трудовой активности человека является важнейшей задачей современного здравоохранения и медицинской науки.

Среди наиболее значимых характеристик здоровья населения ведущее место принадлежит заболеваемости, в структуре которой в настоящее время в экономически развитых странах преобладают хронически протекающие неэпидемические заболевания.

Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний предусматривает осуществление мер дальнейшего повышения качества медицинского обслуживания, совершенствование специализированной и медико-социальной помощи населению, достижение согласия среди потенциальных партнеров по основным проблемам укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний среди населения в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Стародубов В.И., Калининская A.A., 2007;Пузин С.Н., 2008-2009;Пугиев Л.И., 2008; Степанов Ю.П., 2009; Чикинова Л.Н., 2008-2010).

Хронические^ неинфекционные заболевания в настоящее время представляют важнейшую проблему медицины в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью среди наиболее трудоспособной части населения. Повышение качества и эффективности медицинской помощи при более интенсивном использовании ресурсов медицинских учреждений является одной из важнейших задач при решении этой проблемы. Первоочередной задачей научных и практических медицинских учреждений является раннее, активное выявление больных с хронической патологией, выявление и изучение медико-социальных и профессиональных факторов риска и проведение в них оптимизации лечебно-диагностического процесса, интенсификации использования коечного фонда, повышение роли амбулаторно-поликлинических учреждений в организации лечения и реабилитации больных (Кромская Г.В., 2004; Шестаков В.П., 2008;Дмитриева Т.В., 2011).

Из огромного числа наиболее распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран различных регионов являются заболевания органов пищеварения. Важность рассматриваемой проблемы определяется тем, что количество болезней системы органов пищеварения не снижается, а такие болезни, как хронический холецистит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отличаются дальнейшим ростом, несмотря на появление новых концепций в этиологии, патогенезе многих заболеваний органов пищеварения и

з

современных подходов к их профилактике и лечению, что делает эту проблему социально значимой и весьма актуальной.

В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране отмечается увеличение заболеваемости органов пищеварения среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов -психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к представителям железнодорожного транспорта. Работоспособность работников железной дороги является одним из первостепенных условий, определяющих безопасность работы железнодорожного транспорта.

Современная патология системы органов пищеварения проявляется комплексностью патологических проявлений, дальнейшей хронизацией заболеваний и характеризуется высокой степенью как системной, так и сочетанными общесистемными поражениями. Заболевание желчевыводящих путей у 85,0% больных сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы.

Сочетаннаяпатологиягепатопанкреатодуод енальной системы объясняется ее сложными анатомическими, физиологическими и иннервационными связями (96). В настоящее время больные, поступившие с симптомокомплексом "острого живота", составляют 35,7 - 45,2% от всех лечившихся в хирургических отделениях.

Заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются от многих хронических болезней, кроме распространенности, длительностью течения, наклонностью к рецидивированию и частому обострению, что ведет нередко к снижению трудоспособности больных и наступлению преждевременной инвалидности. Увеличивается число больных хроническими поражениями органов пищеварения преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. Социальная значимость этих болезней обусловила их интенсивное изучение.

С постарением населения, увеличением контингента больных пожилого и старческого возраста холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лечебно-диагностическая и медико-социальная помощь им приобретает выраженный геронтологический оттенок (207). С возрастом заболевания протекают тяжелее, увеличивается необходимость хирургических вмешательств. В частности, острый холецистит занимает второе место среди ургентной хирургии и 40% по отношению к заболеваниям пищеварительного тракта (266).

Особенности нынешней ситуации в железнодорожном здравоохранении требуют прежде всего повышения эффективности медицинского обслуживания

4

работников железной дороги • и своевременного выявления социально значимого заболевания. В доступной литературе не встречается работ по комплексному медико-социальному исследованию проблемы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости хроническими заболеваниями органов пищеварения среди железнодорожников.

Научное обоснование методики комплексной количественной оценки распространённости основных форм гастроэнтерологической патологии среди различных групп железнодорожников позволяет улучшить систему профилактики заболеваний органов пищеварения среди данной группы населения. Разработке этих вопросов посвящено настоящее исследование, что и определило его актуальность.

Исходя из этого определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. На основании результатов комплексного медико-социального исследования состояния здоровья, образа и качества жизнижелезнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения разработать организационные формы профилактических мероприятий среди обследуемого контингента.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

1. Провести изучение и оценку заболеваемости железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения за период 2008-2011 гт., выявить особенности общей и хронической заболеваемости исследуемого контингента по данным обращаемости.

2. Изучить медико-социальные особенности госпитализированных по поводу язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита и патологии желчевыводяших путей.

3. Дать медико-социальную характеристику больным трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения и изучить влияние гастродуоденальной патологии на качество их жизни.

4. Проанализировать расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением среди больных ХЗОП, влияющие на качество медицинской помощи.

5. Разработать мероприятия и оценить их эффективность по совершенствованию профилактических мероприятий железнодорожникам трудоспособного возраста с хронической патологией органов пищеварения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- осуществлено комплексное изучение распространенности основных хронических заболеваний системы органов пищеварения населения крупного мегаполиса;

- оценены уровень, структура, динамика заболеваемости по обращаемости лиц трудоспособного возраста с заболеваниями гастродуоденальной системы.

- выявлено, что показатели качества жизни (КЖ) пациентов, имеющих гастродуоденальную патологию, существенно снижены по сравнению с практически здоровыми обследованными.

- проведен системный анализ организационных форм в оказании специализированной помощи больным с патологией отдельных заболеваний органов пищеварения;

- исследование организации специализированной медицинской помощи больным трудоспособного возраста с заболеваниями гастродуоденальной системы, выявило низкую медицинскую активность среди обследованных;

- полученные данные позволили научно обосновать и разработать перечень мероприятий по профилактике заболеванийгастродуоденальной системы у лиц трудоспособного возраста и разработатьсхему основных этапов оказания медицинской помощи данному контингенту больным.

Практическая значимость. Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения системы ОАО «РЖД» и определяется объективной потребностью реформирования здравоохранения. Обоснование организационных форм и технологий медицинского обеспечения различных групп населения с учетом образа жизни железнодорожников позволяет дифференцировать потребность в медико-социальной помощи. Установленный факт различной распространенности заболеваний желчевыводящих путей, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди трудоспособного контингента важен для разработки мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике заболеваний. Полученные сведения о знании больными мер профилактики болезней, их мнение о собственном здоровье и отношение к нему важны для разработки индивидуально направленных рекомендаций здорового образа жизни. Выявленные уровень и структура основных заболеваний органов пищеварения позволяют научно обосновать профилактические мероприятия среди работников железнодорожного транспорта, рационально использовать штаты и коечный фонд и дать оценку деятельности специалистов.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях: «Здоровье здоровых» (г. Самара, 2009г.); «Медицина, фармация, экология» (г. Иркутск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и

е

здоровье человека» (г. Махачкала, 2010 г.); научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2012 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенность состояния здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения характеризуется высоким уровнем общей и хронической заболеваемости с преобладанием в ее структуре болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней мочеполовой системы;

2. Среди социально-гигиенических факторов образа жизни, влияющих на неблагоприятные показатели здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения, наиболее значимыми являются низкий уровень медицинского поведения (нерегулярное посещение врача и выполнение его рекомендаций), неудовлетворительные внутрисемейные отношения (конфликты с близкими), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем), нарушения режима и качества питания, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, хронические очаги инфекции в носоглотке, частый (более 3-х раз в год).

3. КЖ железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения по сравнению с КЖ практически здоровых респондентов существенно снижается, особенно значительно снижаются значения показателей боли, физического функционирования и общего здоровья.

4. На сроки госпитализации больных, влияют социально-гигиенические и клинические факторы: состояние больного при поступлении в стационар. На качество медицинской помощи - расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением.

5. Осуществление в полном объеме медико-социальных профилактических мероприятий среди обследованного контингента позволяют улучшить показатели здоровья и психоэмоционального состояния железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Выпущены 2 информационно-методических письма, издана 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, содержит введение, обзор литературы, вторую главу с описанием материалов и методов исследования, три главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и 4-х приложений. Список литературы включает 312 источников, из которых 252 отечественные и 60 зарубежные авторы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, статистические данные представлены в 21 таблице.

Личныйвклад автора.

Личный вклад автора заключается в планировании и организации исследования, проведении обследования. Лично автором проведено также анонимное анкетирование лиц трудоспособного возраста, проанализированы данные официальной статистики, проведено изучение первичной и общей заболеваемости по обращаемости пациентов с гастродуоденальной патологией. Оценены уровень и структура гастродуоденальной патологии, а также их динамика за 2008-2011 гг. Выполнена статистическая обработка результатов исследования, подготовлены материалы к публикациям и оформлена диссертация.Лично автором и при участии автора производилась подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим вопросам изучения современных проблем состояния здоровья, медико-социальных факторах образа и качества жизни железнодорожников трудоспособного возраста, приводящих к распространению заболеваний органов пищеварения. Анализ научной литературы показал, что до сих пор не уделяется достаточного внимания анализу риска развития данной патологии среди трудоспособного населения, работающего в системе ОАО «РЖД», не определена факторная обусловленность возникновения и неблагоприятного течения гастроэнтерологической патологии среди данного контингента, не достаточно изучено качество жизни данных больных и не разработаны мероприятия по профилактике изучаемой патологии.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В качестве базы исследования были взяты «СМ-Клиника»,

8

поликлиника им. 1 Мая и ГКБ им. Семашко .Объектом исследования явились группы железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения и получавшие специализированную амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Единицей наблюдения явился пациент трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Под статистическим наблюдением находилось 480 лиц трудоспособного возраста, в возрасте от 20 до 60 лет. Для оценки значимых социально-гигиеническиех и медико-биологическиех факторов риска развития хронических заболеваний органов пищеварения (ХЗОП)методом «копия - пара» была подобрана контрольная группа лиц трудоспособного возраста без ХЗОП, составившая 454 человека.

Исследование состояло из 4 этапов (табл. 1). На первом этапе исследования проведено изучение первичной и общей заболеваемости по обращаемости железнодорожников трудоспособного возраста с гастродуоденальной патологией. Оценены уровень и структураХЗОП, а также их динамика за 2008-2011 гг.

Для обеспечения большей надежности информации использовались только официальные документы: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025-у), статистическая карта выбывшего из стационара (форма № 066-у), медицинская карта стационарного больного (форма № 003-у), талон амбулаторного пациента (ф. № 025-7/у-89), журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма № 001-у).

На втором этапеоценены значимые социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска ХЗОП, проведена оценка качества жизни пациентов с основной и контрольной групп.Среди населения проводилось анкетирование. При сборе материала и группировке факторов соблюдался принцип качественной однородности признаков и групп в соответствии с программой как одного из важнейших необходимых условий исследования.

Оценку КЖ определяли по опроснику «MOS SF-36» (опросник жизни «The MOS 36-Item Short-FormHealthSurvey»). Подростки заполняли опросники самостоятельно, значение качества жизни по каждому разделу оценивали в баллах. Методика определения КЖ включала 8 критериев: ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - боль; 03 - общее здоровье; Ж - жизнеспособность; СФ -• социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психологическое здоровье.

На третьем этапе исследования изучена организация медицинской помощи больным сХЗОПв амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях и оценена система преемственности и взаимосвязи вдеятельности

9

лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи больным

На четвёртом этапе осуществлена разработка комплекса мероприятий по профилактике заболеваний и совершенствованию оказания медицинской помощи железнодорожникам трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

Таблица 1. Методикапроведенияисследования.

Объект исследования Источник информации Документы и объём статистического материала Цель этапа исследования

I этап

Лица трудоспособно го возраста с заболеваниями органов пищеварения. Учетно-отчетная документация пилотных ЛПУ (2008-2011 гг.). Анкетирование. -первичная медицинская документация по изучению состояния здоровья трудоспособного населения, прикреплённого к пилотным ЛПУ (стат. талоны 2800). проанализировать особенности уровня и структуры специальной заболеваемости среди обследованного контингента в динамике за 4 года.

II этап

Лица трудоспособно го возраста с заболеваниями органов пищеварения и лица контрольной группы. Анкетирование. Опросник качества жизни «The MOS 36-Item Short-FormHealthSurve У» -анкета социально-гигиенического опроса (480 анкет основной группы и 454 анкеты контрольной группы). оценить значимые социально- гигиенические и медико-биологические факторы риска ХЗОП; провести оценка качества жизни пациентов с основной и контрольной групп.

III этап

Показатели деятельности амбулаторно- поликлиническ их и стационарных учреждений по оказанию гастроэнтероло гической помощи трудоспособно му населению. Справочно-информационн ые материалы, учетно-отчетная документация пилотных ЛПУ (за 2008-2011 гг.). - индивидуальные карты амбулаторного больного (у.ф 25) (1500 больных); - статистические талоны для регистрации заключительных диагнозов (у. ф. 025-2у); - история болезни (у.ф. № 3 туб.) 1400 медицинских карт стационарного больного; выборочная карта изучения деятельности пилотных ЛПУ. - анализ организации медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях; анализ показателей стационарной медицинской помощи.

IV этап

Разработка комплекса мероприятий по совершенствован ию оказания медицинской помощи лицам трудоспособного возраста с ГДП.

Данные анализа

всех источников

информации,

предусмотренны

х программой.

Статистический

и

аналитический методы.

- анкета социально-гигиенического опроса (480 анкет).

-разработка стратегии и тактики по

профилактике гастроэнтерологической заболеваемости среди железнодорожников трудоспособного возраста;

-оценка эффективности предложенных мероприятий._

В третьей главе «Особенности состояния здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения» представлены результаты изучения заболеваемости лиц трудоспособного возраста, больных ХЗОП, выявили у них в сравнении с пациентами контрольной группы более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1152,9%о и 989,6%о. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней органов пищеварения и инфекционных и паразитарных болезней в 1,4 раза, что обусловлено наличием у пациентов основной группы ХЗОЩрис. 1). Обращает на себя внимание, что класс психических расстройств и расстройств поведения у пациентов основной группы занимает 6-е место по уровню общей заболеваемости и составляет 90,2%о. Данный класс представлен в основном неврозами среди всех обследованных, однако, их удельный вес в основной группе в 5,6 раза выше, чем у контрольной группы.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

основная группа

Оболезни органов дыхания Оболезнн органов кровообращения ■ болезни мочеполовой системы

контрольная группа

□ болезни органов пищеварения

□ инфекционные и паразитарные болезни

Рис. 1. Структура общей заболеваемости у обследуемых основной и контрольной группы (в % к итогу).

Установлено, что среди лиц трудоспособного возраста с заболеваниями ЖКТ так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1050,1%о против 618,1%о). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 4,5 раз), заболеваний органов пищеварения (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,0 раза), костно-мышечной системы (в 2,7 раза), системы кровообращения (в 2 раза). Изучение хронической заболеваемости показало, что каждый второй обследованный основной группы (49,1%) имел 1 хроническое заболевание, у каждого третьего (30,5%) имело место сочетание 2-3 хронических заболеваний, у каждого четвертого (20,4%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, респонденты контрольной группы в 61,9% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждого пятого (28,2%), а более 3-х - лишь у 9,9% обследованных.

За четыре изучаемых года (2008-2011гг.) в поликлиники указанных выше было сделано 6115 посещений больными с патологией желчевыводящих путей, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ динамики посещений свидетельствует о тенденции увеличения их числа за изучаемый период на 0,8%. Мужчин было 47,0%, женщин - 53,0%. Посещаемость на одного железнодорожника из числа обратившихся за медицинской помощью с упомянутой патологией к числу обслуживаемого населения данных ЛПУ составила - 0,04; среди мужчин -0,05, среди женщин -0,03.

Из общего числа обращений по поводу патологии органов пищеварения, обращаемость по причине болезней желчевыводящих путей, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составила 39,4%, а из общей обращаемости в поликлинику - 9,1%.

Средний возраст больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, составил 42,2±1,2 года, больных панкреатитом -43,8±2,0 года (мужчины - 45,2, женщины - 51,4) и с патологией желчевыводящих путей - 52,4±1,6 года (мужчины - 52,5, женщины -52,4). Средний возраст больных язвенной болезнью желудка ниже, чем средний возраст больных с патологией желчевыводящих путей. Различия показателей статистически достоверны (Р<0,05). Наиболее высокая обращаемость прослеживается как среди лиц с патологией желчевыводящих путей, так и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в возрастной группе 50-59 лет независимо от пола, кроме мужчин страдающих язвенной болезнью желудка (таблица 2). При данной патологии наиболее высокая обращаемость среди мужчин выявлена в возрасте 40-49 лет. При панкреатите более высокая

12

обращаемость встречается в целом в возрастной группе 40-49 лет. В то время как среди мужчин обращаемость выше в возрасте 30-39 лет. Следовательно, мужчины обращаются чаще при панкреатите и язвенной болезни желудка в более молодом возрасте, что связано, видимо, с влиянием на их здоровье различных факторов.

В структуре обращаемости изучаемых заболеваний первое место занимает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (46,5%), второе -патология желчевыводящих путей (40,4%) и третье - панкреатит (13,1%). При сравнении показателей перечисленной заболеваемости достоверно выше заболеваемость желчевыводящих путей и язвенной болезнью желудка, по сравнению с панкреатитом (Р<0,001).

Таблица 2.

Структура заболеваемости железнодорожников по обращаемости, возрасту, полу и нозологическим формам (в % к итогу).

Возрастные Нозологические формы, %

группы Болезни Панкреатит Язвенная болезнь

желчевыводящих желудка и

путей двенадцатиперстной

кишки

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

До 20 лет 5,6 6,2 1,8 1,6 19,3 17,9

21-30 лет 11,2 11,6 16,4 14,2 19,9 3,8

31-40 лет 27,7 19,6 34,9 19,4 20,5 12,4

41-50 лет 22,1 29,1 27,1 33,0 21,5 26,6

51-60 лет 33,4 33,5 19,8 31,8 18,8 29,3

Всего: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Уровень обращаемости населения в поликлинику различного возраста, пола приведены в таблице 3. Данные таблицы свидетельствуют, что частота обращаемости с указанной патологией органов пищеварения нарастает по мере увеличения возраста. Максимум достигается в возрастной группе 51-60 лет (10,48 на 1000 населения). В младших и старших возрастных группах обращаемость заметно снижается, особенно в более молодом возрасте. Приведенная возрастная особенность обращаемости характерна как для мужчин, так и для женщин.

Таблица 3.

Структура и уровень заболеваемости железнодорожников по обращаемости по возрасту и полу.

Возрастные группы Показатели

Абсолютные % %0

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

До 20 лет 52 13 2,5 0,6 0,75 0,16

21-30 лет 213 124 10,4 5,3 3,07 1,52

23-40 лет 536 400 26,1 17,0 7,72 4,91

41-50 лет 620 860 30,2 36,6 8,93 10,56

51-60 лет 630 950 30,8 40,5 9,08 11,67

Всего: 2051 2347 100,0 100,0 29,55 28,82

Наиболее важными и широко применяемыми показателями организации работы стационара являются показатели эффективного использования коечного фонда. С этой целью нами проанализировано 127 медицинских карт стационарного больного (форма № 003-у) с конкретными нозологическими формами заболевания (болезни желчевыводящих путей, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) за четырёхлетний период хирургического и терапевтического отделений больниц. Из общего числа выписанных из стационаров больные с указанной выше патологией составили 24,9%.

Наибольший удельный вес в структуре госпитализированной заболеваемости (42,6%) занимает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 4). Доля этого заболевания в 2008г. составила 42,4%, в 2009г. - 43,9%, в 2010г. - 41,5% и в 2011г. - 42,1%. Причем мужчин лечилось в стационарах в 2,7 раза больше, чем женщин. Второе место занимают болезни желчевыводящих путей (36,1%). При данной патологии находилось на стационарном лечении в 2,7 раза больше женщин по сравнению с мужчинами.

При сравнении показателей, характеризующих долю острой и хронической форм заболевания, как среди мужчин, так и женщин, большой разницы не выявлено.

Третье место занял панкреатит (21,3%). При данной патологии, как и при болезни желчевыводящих путей, чаще направляются на стационарное лечение (в 1,4 раза) женщины. Как среди мужчин, так и среди женщин при панкреатите и болезнях желчевыводящих путей выявляется несколько выше показатель

заболеваемости с острой формой болезни по сравнению с хронической. Однако, статистически данные не достоверны.

Известно, что заболевания желчевыводящих путей в значительной части больных сопровождаются поражением органов гепатодуодено-панкреатической системы. Так, проведенные исследования позволили выявить довольно частое сочетание язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с патологией желчевыводящих путей. С увеличением длительности заболевания прослеживается тенденция к увеличению частоты их сочетанных поражений. Такая закономерность отмечается у больных в зависимости от возраста и пола. Установлено, что среди женщин чаще встречается хронический холецистит (таблица 4).

Таблица 4

Структура госпитализированных больных по нозологии и годам (общий

показатель для мужчин и женщин) (в %)

Нозологическая форма Годы наблюдения

2008 2009 2010 2011

Болезни желчевыводящих путей 36,6 34,7 37,0 36,1

в т.ч. - острая форма 52,1 49,8 50,7 50,8

- хроническая форма 47,9 50,2 49,9 49,2

Панкреатит 21,0 21,4 21,5 21,3

в т.ч. - острая форма 56,5 50,8 52,4 53,2

- хроническая форма 43,5 49,2 47,6 46,8

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 42,4 43,9 41,5 42,6

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0

Абсолютный прирост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2011 году по сравнению с 2008 годом среди мужчин составил +40. Темп прироста равен +10,8 и темп роста - 88,9%. Из числа выписанных больных из стационара мужчин было 68,1% и 31,9% женщин, т.е. на стационарном лечении находилось в 2,1 раза больше мужчин по сравнению с женщинами.

Наиболее важными и широко используемыми показателями организации работы стационара являются показатели эффективного использования коечного фонда.

Данные анализа свидетельствуют, что работа койки в году в среднем по больнице составила в 2008г. - 274,4, в 2009г. - 296,4, в 2010г. - 312,6, в 2011г. -315,1 дней, т.е. наблюдается тенденция увеличения показателя работы койки в году. В среднем длительность пребывания больных в стационаре составила -10,3 дня, в целом по городу 11,6 дней. Одним из факторов, с которым тесно связана средняя длительность пребывания больного на койке, является возрастной состав лечившихся. Установлено, что длительность пребывания больного на койке с возрастом увеличивается. Наибольший удельный вес проведенных больными койко-дней приходится на возрастную группу 41-50 лет (37,6%) и 51-60 лет (25,7%).

Одной из основных проблем ургентной хирургии являются сроки доставки и госпитализации больных в хирургическое отделение. Причинами поздней госпитализации, т.е. несвоевременной, чаще всего являлись поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, лечение больных в амбулаторных условиях и на дому без установления диагноза, отказ от госпитализации ввиду недооценки состояния больных, ошибочная диагностика и госпитализация в другие отделения или вследствие диагностических ошибок в хирургическом отделении. Оценка обоснованности госпитализации показала, что больные были госпитализированы при холецистите в 72,4% случаев, панкреатите в 87,4%», язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 59,6% случаев обоснованно. В остальных случаях (от 15,1%) до 31,2%) больные могли получать медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

По экстренным показаниям были доставлены в стационар при холецистите 55,1%), при панкреатите в 65,3%, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 72,5% больных.

Сроки госпитализации больных от начала заболевания играют существенную роль на исход лечебно-диагностического процесса и клинический прогноз. Длительность догоспитального периода от начала заболевания представлена в таблице 5.

До шести часов от начала заболевания госпитализировались больные при остром холецистите в 7,0%, панкреатите -18,0%, язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки - 7,0% случаев. При хронической форме соответственно 12,0%) и 17,0%) после 24-х часов после начала заболевания было госпитализировано при остром холецистите - 56,0%, остром панкреатите -58,0%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 74,0% случаев. При хронически протекающих заболеваниях соответственно холецистите - 69,0% и панкреатите - 44,0%.

Таблица 5

Длительность догоспитального периода в % от начала первых симптомов

заболевания

Заболевание Госпитализировано от начала заболевания, %

до 6 6-24 часа позже 24

Холецистит: - острая форма 7,0 37,0 56,0

- хроническая форма 12,0 19,0 69,0

Панкреатит: - острая форма 18,0 34,0 58,0

- хроническая форма 17,0 39,0 44,0

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 7,0 19,0 74,0

По результатам исследования больные поступили в стационар больницы скорой медицинской помощи по направлению врача поликлиники в 36,8% случаев, доставлены бригадой скорой медицинской помощи - 46,3%, направлены сотрудниками медицинской академии - 2,4%, сотрудниками больницы - 1,7%, травматологическим пунктом города - 3,5%, другими лечебными учреждениями - 0,9%, поступили без направления - 0,3% больных. Из них больные поступили в стационар по направлению врача поликлиники при холецистите в 35,0% случаев, при панкреатите - в 39,0%, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 51,0%; доставлены бригадой скорой медицинской помощи - соответственно в 52,0%, 49,0% и 36,9% случаев; переведены из другого отделения стационара - в 3,0%, 1,0% и 3,0% случаев; поступили без направления - в 7,0%, 9,0% и 5,0% случаев; переведены из других лечебно-диагностических учреждений - соответственно в 3,0%, 2,0% и 5,0% случаев. Плановая госпитализация составила 47,1%, экстренная - 52,9%. Госпитализация по экстренным показаниям имеет тенденцию роста. В 2011г. она увеличилась на 10,9% по сравнению с предыдущим годом.

В четвёртой главе «Медико-социальная характеристика железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения и особенности качества жизни лиц данной патологи» представлен медико-социальный портрет железнодорожника трудоспособного возраста с ХЗОП и определены особенности качества жизни данных больных в сравнению с контрольной группой.

Результаты проведенного медико-социологического обследования позволили распределить обследованных по возрасту следующим образом: 6,2%

- (до 20 лет), 84,2% - работающее население (21-60 лет). Среди опрошенных преобладали женщины (71,6%).

Данные обследования населения свидетельствуют, что две трети респондентов (67,5%) оценили свое здоровье как "удовлетворительное", 22,7% -как "плохое" и 9,8% - как "хорошее" или "вполне удовлетворительное". Анализ полученных результатов показывает, что мужчины указывают на свое хорошее состояние здоровья в три раза чаще, чем женщины. Вместе с тем, женщины почти в три раза чаще указывают на свое плохое состояние здоровья. Показатели удовлетворительного состояния здоровья практически одинаковы среди мужчин и женщин. Нами проводились подобные исследования в 2011 году с аналогичным вопросом - оценка собственного здоровья. Сравнительные результаты исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6

Субъективная оценка собственного здоровья обследуемого контингента с хроническими заболеваниями органов пищеварения

Пол Показатели оценки здоровья, %

Хорошее Удовлетворитель Плохое

2008 20 2008 2011 200 201

Мужчины 19,6 18, 68,8 71,6 11,6 9,5

Женщины 17,9 6,3 67,8 65,8 14,3 27,

Обапола 18,6 9,8 68,2 67,5 13,2 22,

Самооценка здоровья тесно связана с образованием опрошенных. Следует отметить, что лица с высшим образованием более критически оценивают собственное здоровье, что объясняется повышенным вниманием их к вопросам лечения и профилактики не только заболеваний органов пищеварения, но и сопутствующих болезней.

Так, лица с высшим образованием указали почти в половине случаев на наличие у них других хронических заболеваний. Среди имеющих полное или специальное среднее образование страдает другими хронически протекающими заболеваниями 73,2%, а имеющих начальное образование - в 85,3% случаев. Увеличение числа случаев наличия хронически протекающих заболеваний у больных со снижением уровня образования объясняется увеличением возрастного ценза этого контингента лиц.

Существенной стороной здорового образа жизни является фактор питания. Такие его элементы как рациональное, своевременное, сбалансированное и достаточное в количественном отношении являются важнейшими условиями здоровья человека. Результаты исследований показали, что 56,1% опрошенных мужчин и 71,9% женщин питаются регулярно.

18

Анализ характера питания показал, что фактор нарушения режима питания оказывает определенное влияние на уровень заболеваемости органов пищеварения. В возрастных группах старше 30-39 лет выявлена достоверная связь (Р<0,05) между характером питания и показателем заболеваемости среди этих контингентов, в рационе которых преобладает высококалорийная мясная пища, что тесно связано с характером деятельности и образом жизни опрошенных. Значение коэффициента корреляции (г = +0,4) позволяет говорить о прямой связи средней силы, что употребление преимущественно мясной пищи как фактор, плотно связанный с указанными возрастными группами, независимо от пола.

Из числа опрошенных 75,1 % проживали в семьях, 15,7% - холост, 4,7% -разведена (разведен) и 4,5% - вдова (вдовец). Из них 63,8% проживали в отдельных благоустроенных квартирах, 8,6% - в коммунальных квартирах, 10,1% - в общежитии, 1,5% - в домах барачного типа, 13,0% - в собственных домах и 3,0% - в других жилищных условиях. Лица в возрасте от 16 до 20 лет выразили свое удовлетворительное мнение о работе медицинского учреждения в 65,0% случаев, отрицательное -20,0%» и затруднились ответить на вопрос -15,0%) опрошенных. В возрастной группе 20-29 лет положительно отозвались 4,9%, удовлетворительно оценили работу ЛПУ 54,1 %, выразили отрицательное мнение 19,7% и 21,3% затрудняются дать ответ. В возрастной группе 30-39 лет - соответственно 4,3%, 47,0%, 29,9% и 18,8%. В возрасте от 40 до 49 лет -соответственно 5,2%, 50,6%, 22,1% и 22,1%о. В возрастной группе 50-59 лет положительно работу опрошенные оценили в 20,0% случаев, т.е. данный показатель в 4 раза выше показателей предыдущих возрастных групп. Удовлетворительно оценили 40,0%, отрицательное мнение выразили 20,0%» и такое же количество респондентов затруднились дать соответствующий ответ.

Анализ результатов исследования качества жизни (КЖ)обследованных с ХЗОП выявил достоверное снижение значений показателей КЖ у них в сравнении со значениями этих показателей у практически здоровых пациентов по суммарному результату (520,8±2,4 против 63 7,8± 1,8), (р<0,01) по большинству разделов опросника (рис.2).

Сравнение КЖ практически здоровых респондентов в зависимости от пола показало снижение значений показателей качества жизни у женщин в сравнении с мужчинами по суммарному итогу (131,5± 2,0 против 142,9±2,1), р<0,05.

□ практическиздоровые □ сгастродуоденальнойпатологией

Рис. 2. Сравнительная оценка КЖ обследованных и групп с использованием опросника «МОББР-Зб».

Сравнение КЖ в зависимости от пола свидетельствует о большем влиянии гастродуоденальной патологии на качество жизни у женщин, чем у мужчин.

ХЗОП у лиц трудоспособного возраста значительно снижает значения показателей КЖ, особенно показателя боль (Б) - с 77,1±1,2 до 51,4±0,9 балла, (р<0,001). У больных пациентов в сравнении с практически здоровыми весьма существенно снижаются значения показателей физического функционирования (ФФ) - с 85,1±2,1 до 71,9±2,7 балла, (р<0,001), показателя общего здоровья (03) - с 72,5±1,8 до 51,0±2,1 балла, (р<0,001). Наиболее стабильны значения показателей жизнеспособности (Ж) и психологического здоровья (ПЗ), наблюдается лишь тенденция к их снижению, (р>0,05).

В пятой главе «Медико-социальные аспекты профилактики среди железнодорожников трудоспособного возраста, больных хроническими заболеваниями органов пищеварения и совершенствование оказания специализированной медицинской помощи», изложены результаты анализа врачебных ошибок при оказании специализированной медицинской помощи больным с ХЗОП, влияющие на качество медицинской помощи. Среди врачебных ошибок основную долю составляют диагностические, от которых прямо зависят ошибки лечебной, прогностической и профилактической направленности.

В целях изучения частоты диагностических ошибок, выявления адекватности использования лечебных технологий при оказании специализированной помощи и путей снижения расхождений диагнозов при патологии желчевыводящих путей, панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нами было проанализировано 82 протокола с заключительным диагнозом стационара.

Анализ протоколов показал, что число диагностических ошибок допускается чаще в возрастных группах 51-60 на долю которых приходится 55,6%. Из трех изучаемых нозологических форм заболевания расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением встречается при панкреатите почти в два раза чаше, чем при болезни желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При панкреатите расхождения в диагнозе выявлены в возрасте 31-40 лет и последующих старших возрастных группах, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ошибки прослеживаются с возрастной группы 41-50лет, при болезни желчевыводящих путей с возрастной группы 51-60 лет. Расхождения в диагнозе чаще встречаются среди лиц мужского пола по всем изучаемым нозологическим формам. Среди лиц женского пола за четыре года не выявлено расхождений в диагнозах при патологии желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Расхождения диагнозов при изучаемой патологии составляет 0,6%. Ошибка была установлена среди лиц мужского пола в возрасте 41-50 лет и 51-60 лет. В целом расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением составляет 6,4-6,5%. Отмечается волнообразный характер расхождений в диагнозе, что можно объяснить более высокой технической оснащенностью больницы и ее использованием.

Показатели расхождения диагнозов в зависимости от направившего учреждения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели расхождения диагнозов в зависимости от направившего лечебного учреждения

Направившее больного учреждение Нозологическая форма заболевания, %

Болезни желчевыводящих путей Панкреатит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной

Между направившим учреждением и приемным отделением 13,0 18,1 зд

Между направившим учреждением и отделением стационара 11,3 27,9 7,8

Данные таблицы свидетельствуют о том, что удельный вес расхождений диагнозов зависит от направившего лечебного учреждения и следующим этапом оказания медицинской помощи. Так, при болезни желчевыводящих путей наиболее высокий процент несовпадения диагнозов прослеживается между направившим учреждением и приемным отделением (13,0%). При панкреатите (27,9%), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (7,8%) - между направившим лечебным учреждением и отделением стационара.

Анализ показателей свидетельствует не о выраженной тенденции увеличения числа расхождений диагнозов за изучаемый период по всем видам несовпадения диагнозов: по основному заболеванию, осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Наиболее высокий процент расхождений диагнозов встречается по основному заболеванию (7,8%). По сопутствующему заболеванию этот показатель в 2,4, а по осложнению заболевания в 3,4 раза ниже, чем по основному заболеванию. Все расхождения диагнозов между клиническим и направившим лечебным учреждением за четыре года и по трем основным видам составили 13,4%.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением мероприятий по профилактике хронических заболеваний и использованием навыков ЗОЖ. Для отбора больных с целью сокращенного их пребывания в стационаре после оперативного лечения по поводу заболеваний органов пищеварения разработан комплекс мероприятий по профилактике хронических заболеваний органов пищеварения среди лиц трудоспособного возраста с учетом социально-гигиенических, клинических и психологических факторов (схема 1).

В процессе выполнения исследования нами были разработаны и реализованы индивидуальные планы по оздоровлению лиц трудоспособного возраста из групп высокого риска по возникновению ХЗОП. Вне зависимости от пола, места проживания пациента проводился комплекс мероприятий по оздоровлению исследуемой группы, который состоял из 3-х направлений: организационного, профилактического и лечебного.

1. Организационное направление включало следующие мероприятия:

- выделение среди обследованных групп высокого риска;

- составление для каждого наблюдаемого индивидуального плана по устранению выявленных факторов риска;

обучение медперсонала проведению лечебно-оздоровительных процедур, повышение квалификации врачей и средних медицинских работников;

оснащение медицинских кабинетов физиотерапевтическим оборудованием, лечебными травами и лекарственными препаратами.

22

Схема 1. Комплекс индивидуальных мероприятий по оздоровлению лиц трудоспособного возраста из групп высокого риска по возникновению ХЗОП.

2. Лечебное направление включало следующие мероприятия:

- санация полости рта;

- санация ЛОР - органов;

- лечение невротических состояний;

- лечение глистных инвазий и лямблиоза;

- восстановительное лечение после перенесенных острых респираторно-вирусных инфекций и острых кишечных заболеваний;

- лечение аллергических заболеваний и иммунодепрессивных состояний;

- лечение анемии;

профилактический прием поливитаминных препаратов и при необходимости специфическое лечение гастродуоденальной патологии.

3. Профилактическое направление включало следующие мероприятия:

- формирование у обследуемых здорового образа жизни, негативного отношения к табакокурению, алкоголизму;

- коррекция режима дня;

- формирование принципов рационального питания;

- устранение психотравмирующих ситуаций;

- закаливающие мероприятия;

- активный образ жизни, борьба с гипокинезией;

- употребление кисломолочных продуктов.

Для реализации мероприятий по профилактике хронических заболеваний среди обследованного контингента на базе поликлиники им. 1 Мая ОАО «РЖД» и сети клиник «СМ-Мед» был создан кабинет ЗОЖ. К работе в них были привлечены врачи-гастроэнтерологи и психологи. Обучение навыкам ЗОЖ проводилось в течение года. Работа осуществлялась в группах, большая роль при этом отводилась беседам информационного, разъяснительного, убеждающего и переубеждающего содержания, что способствовало изменению у большинства больных отношения к болезни, необходимости ее лечения. При оценке эффективности использования предложенных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди обследованных, посещавших кабинет ЗОЖ (62,5%) и не посещавших (37,5%).

Реализация комплекса мероприятий ЗОЖ у лиц трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями позволила в 1,5 раза увеличить число лиц, ставших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,5% до 84,8%), в 1,5 раза сократить случаи преждевременного прекращения лечения (с 21,7% до 32,6%), в результате чего сократился в 2,0 раза удельный вес больных с частыми обострениями хронического процесса (с 53,5% до 26,7%).

Повышение уровня медицинской грамотности у 19,4% обследованных способствовало позитивному изменению образа жизни, что проявилось в достоверном (р<0,01) увеличении в 1,4 раза с 20,6% до 28,8% удельного веса лиц трудоспособного возраста, применяющих различные аспекты здорового образа жизни, в том числе 10,1% уменьшили употребление алкоголя, 15,7% отказались от курения; у 15,1% - улучшилось питание, а у 7,0% нормализовался ночной сон; двигательная активность повысилась у 6,7% обследованных.

Среди пациентов, не посещавших кабинет ЗОЖ, удельный вес лиц с частыми обострениями основного заболевания снизился не значительно (с 45,6% до 38,1%). Занятия с психологом из данной группы не посещал никто. Кроме того, пациентов, изменивших свой, образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал кабинет ЗОЖ. Так уменьшили употребление алкоголя всего 5,9% респондентов, отказалось от курения 10,1%; улучшили питание 14,5% обследуемых, а вот ночной сон нормализовался лишь в 5,4% случаях.

Приведенный анализ свидетельствует об эффективности разработанного и реализованного нами комплекса мероприятий по профилактике хронической

24

патологии органов пищеварения у железнодорожников трудоспособного возраста. Значительно повысился уровень медицинской грамотности и медицинской активности контингента, улучшилось их психоэмоциональное состояние, снизилось в 2,0 раза число больных с частыми обострениями хронических заболеваний.

Выводы

1. Анализ состояния здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения в сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1152,9%о и 989,6%о. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней органов пищеварения и инфекционных и паразитарных болезней в 1,4 раза, что обусловлено наличием у пациентов основной группы ХЗОП.

2. Установлено, что среди лиц трудоспособного возраста с ХЗОП так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1050,1%о против 618,1%о). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 4,5 раз), заболеваний органов пищеварения (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,0 раза). Каждый второй обследованный основной группы (49,1%) имел 1 хроническое заболевание, в то же время, респонденты контрольной группы 1 хроническое заболевание имели респонденты в 61,9% случаев

3. Средний возраст больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, составил 42,2±1,2 года, больных панкреатитом -43,8±2,0 года (мужчины - 45,2, женщины - 51,4) и с патологией желчевыводящих путей - 52,4±1,6 года (мужчины - 52,5, женщины -52,4). Средний возраст больных язвенной болезнью желудка ниже, чем средний возраст больных с патологией желчевыводящих путей.

4. Наибольший удельный вес в структуре госпитализированной заболеваемости (42,6%) занимает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 4). Доля этого заболевания в 2008г. составила 42,4%, в 2009г. - 43,9%, в 2010г. - 41,5% и в 2011г. - 42,1%. Причем мужчин лечилось в стационарах в 2,7 раза больше, чем женщин. Второе место занимают болезни желчевыводящих путей (36,1%). При данной патологии

находилось на стационарном лечении в 2,7 раза больше женщин по сравнению с мужчинами.

5. По результатам исследования больные поступили в стационар больницы скорой медицинской помощи по направлению врача поликлиники в 36,8% случаев, доставлены бригадой скорой медицинской помощи - 46,3%, направлены сотрудниками медицинской академии - 2,4%, сотрудниками больницы - 1,7%, травматологическим пунктом города - 3,5%, другими лечебными учреждениями - 0,9%, поступили без направления - 0,3% больных. Плановая госпитализация составила 47,1%, экстренная - 52,9%.

6. Результаты проведенного медико-социологического обследования позволили распределить обследованных по возрасту следующим образом: 6,2% - (до 20 лет), 84,2% - работающее население (21-60 лет). Среди опрошенных преобладали женщины (71,6%). Данные обследования населения свидетельствуют, что две трети респондентов (67,5%) оценили свое здоровье как "удовлетворительное", 22,7% -как "плохое" и 9,8% - как "хорошее" или "вполне удовлетворительное".

7. Анализ результатов исследования качества жизни (КЖ) обследованных с ХЗОП выявил достоверное снижение значений показателей КЖ у них в сравнении со значениями этих показателей у практически здоровых пациентов по суммарному результату (520,8±2,4 против 637,8±1,8), (р<0,01) по большинству разделов опросника. Сравнение КЖ практически здоровых респондентов в зависимости от пола показало снижение значений показателей качества жизни у женщин в сравнении с мужчинами по суммарному итогу (131,5± 2,0 против 142,9±2,1), р<0,05.

8. Анализ протоколов показал, что число диагностических ошибок допускается чаще в возрастных группах 51-60 на долю которых приходится 55,6%. Из трех изучаемых нозологических форм заболевания расхождение в диагнозе между клиническим и направивши^ лечебным учреждением встречается при панкреатите почти в два раза чаше, чем при болезни желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Приведенный анализ с учетом социально-гигиенических, клинических и психологических факторов свидетельствует об эффективности разработанного и реализованного нами комплекса мероприятий по профилактике хронической патологии органов пищеварения у железнодорожников трудоспособного возраста

Практические рекомендации.

1. В целях предупреждения развития хронической патологии органов пищеварения среди трудоспособного населения целесообразно главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений осуществлять систематический и действенный контроль за профилактическим осмотром на предмет хронической заболеваемости органов пищеварения, шире использовать различные методы санитарно-просветительской работы среди данного контингента, повышать информированность по вопросам влияния факторов риска на возможность развития хронического заболевания.

2. В целях раннего выявления у трудоспособного населения хронической патологии участковым врачам в поликлиниках в обязательном порядке направлять их на консультацию в специализированные учреждения.

3. Внедрить в практику работы амбулаторно-поликлинических учреждений осуществление регулярной и комплексной медико-профилактической работы, с участием не только врача-терапевта, но и психолога, что позволит обеспечить полноценную диагностику нарушений здоровья и проведение адекватной помощи данной категории больных.

4. Для повышения эффективности проводимых профилактических мероприятий систематически использовать разработанные в рамках данного исследования направления по использованию навыков ЗОЖ, в частности кабинетов ЗОЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ененкова Е.А. Медико-социальная характеристика трудоспособного населения с хроническими заболеваниями органов пищеварения.// Тезисы к Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 55-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», 2008. - С. 253.

2. Ененкова Е.А. Состояние здоровья трудоспособного населения//Материалы межинститутской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» - Москва, 2010 г. - С. 28-30.

3. Ененкова Е.А. Социально-гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья лиц с хроническими заболеваниями органов пищеварения.// Материалы межинститутской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» -Москва, 2010 г. - С. 50-53.

4. Ененкова Е.А. Социально-гигиенические подходы профилактики хронических заболеваний//Материалы научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2011г.).-С.99-103.

5. Ененкова Е.А. Совершенствование санаторно-курортного лечения для работающих трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями//Материалы научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2011 г.).-С. 126-130.

6. Трифонова Н.Ю., Касапов К.И., Ененкова Е.А. Анализ качества оказания медико-социальной и реабилитационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе// Ж «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2012. - №4. -С.40-43.

7. Ененкова Е.А. Факторы риска, качество жизни и разработка медико-социальных мероприятий по профилактике гастродуоденальной патологии и среди лиц молодого трудоспособного возраста //Ж «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2013. - №1. -С.40-43.

8. Трифонова Н.Ю., Ененкова Е.А. Комплексная оценка госпитализированной заболеваемости среди трудоспособного населения с хроническими заболеваниями органов пищеварения// Информационно-методическое письмо.-(г. Москва, 2013)-19 с.

9. Трифонова Н.Ю., Ененкова Е.А. Эффективность внедрения элементов здорового образа жизни в профилактике хронических заболеваний органов пищеварения// Информационно-методическое письмо.-(г. Москва, 2013)-15 с.

10. Трифонова Н.Ю., Ененкова Е.А. Медико-социальные аспекты состояния здоровья трудоспособного населения с хроническими заболеваниями органов пищеварения. - Монография.- Москва.- 2012 г. -150 с.

Заказ № 364. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, трудовой активности человека является важнейшей задачей современного здравоохранения и медицинской науки.

Среди наиболее значимых характеристик здоровья населения ведущее место принадлежит заболеваемости, в структуре которой в настоящее время в экономически развитых странах преобладают хронически протекающие неэпидемические заболевания.

Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний предусматривает осуществление мер дальнейшего повышения качества медицинского обслуживания, совершенствование специализированной и медико-социальной помощи населению, достижение согласия среди потенциальных партнеров по основным проблемам укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний среди населения в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Стародубов В.И., Калининская A.A., 2007;Пузин С.Н., 2008-2009;Пугиев Л.И., 2008; Степанов Ю.П., 2009; Чикинова Л.Н., 2008-2010).

Хронические неинфекционные заболевания в настоящее время представляют важнейшую проблему медицины в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью среди наиболее трудоспособной части населения. Повышение качества и эффективности медицинской помощи при более интенсивном использовании ресурсов медицинских учреждений является одной из важнейших задач при решении этой проблемы. Первоочередной задачей научных и практических медицинских учреждений является раннее, активное выявление больных с хронической патологией, выявление и изучение медико-социальных и профессиональных факторов риска и проведение в них оптимизации лечебно-диагностического процесса, интенсификации использования коечного фонда, повышение роли амбулаторно-поликлинических учреждений в организации лечения и реабилитации больных (Кромская Г.В., 2004; Шестаков В.П., 2008Дмитриева Т.В., 2011).

Из огромного числа наиболее распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран являются заболевания органов пищеварения. Важность рассматриваемой проблемы определяется тем, что количество болезней системы органов пищеварения не снижается, а такие болезни, как хронический холецистит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отличаются дальнейшим ростом, несмотря на появление новых концепций в этиологии, патогенезе многих заболеваний органов пищеварения и современных подходов к их профилактике и лечению, что делает эту проблему социально значимой и весьма актуальной.

В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране отмечается увеличение заболеваемости органов пищеварения среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов - психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к представителям железнодорожного транспорта. Работоспособность работников железной дороги является одним из первостепенных условий, определяющих безопасность работы железнодорожного транспорта.

Современная патология системы органов пищеварения проявляется комплексностью патологических проявлений, дальнейшей хронизацией заболеваний и характеризуется высокой степенью как системной, так и сочетанными поражениями. Заболевание желчевыводящих путей у 85,0% больных сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы. Сочетанная патология гепатопанкреатодуоденальной системы объясняется ее сложными анатомическими, физиологическими и иннервационными связями. В настоящее время больные, поступившие с симптомокомплексом "острого живота", составляют 35,7 - 45,2% от всех лечившихся в хирургических отделениях.

С постарением населения, увеличением контингента больных пожилого и старческого возраста холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лечебно-диагностическая и медико-социальная помощь приобретает выраженный геронтологический оттенок. С возрастом заболевания протекают тяжелее, увеличивается необходимость хирургических вмешательств. В частности, острый холецистит занимает второе место среди ургентной хирургии и 40% по отношению к заболеваниям пищеварительного тракта.

Особенности нынешней ситуации в железнодорожном здравоохранении требуют, прежде всего, повышения эффективности медицинского обслуживания работников железной дороги и своевременного выявления социально значимого заболевания. В доступной литературе не встречается работ по комплексному медико-социальному исследованию проблемы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости хроническими заболеваниями органов пищеварения среди железнодорожников.

Научное обоснование методики комплексной количественной оценки распространённости основных форм гастроэнтерологической патологии среди различных групп железнодорожников позволяет улучшить систему профилактики заболеваний органов пищеварения среди данной группы населения. Разработке этих вопросов посвящено настоящее исследование, что и определило его актуальность.

Исходя из этого определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. На основании результатов комплексного медико-социального исследования состояния здоровья, образа и качества жизни железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения разработать организационные формы профилактических мероприятий среди обследуемого контингента.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

1. Провести изучение и оценку заболеваемости железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения за период 2008-2011 гг., выявить особенности общей и хронической заболеваемости исследуемого контингента по данным обращаемости.

2. Изучить медико-социальные особенности госпитализированных по поводу язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита и патологии желчевыводяших путей.

3. Дать медико-социальную характеристику больным трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения и изучить влияние гастродуоденальной патологии на качество их жизни.

4. Проанализировать расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением среди больных ХЗОП, влияющие на качество медицинской помощи.

5. Разработать мероприятия и оценить их эффективность по совершенствованию профилактических мероприятий железнодорожникам трудоспособного возраста с хронической патологией органов пищеварения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- осуществлено комплексное изучение распространенности основных хронических заболеваний системы органов пищеварения среди работников железнодорожного транспорта трудоспособного возраста;

- оценены уровень, структура, динамика заболеваемости по обращаемости лиц трудоспособного возраста с заболеваниями гастродуоденальной системы.

- выявлено, что показатели качества жизни (КЖ) пациентов, имеющих гастродуоденальную патологию, существенно снижены по сравнению с практически здоровыми обследованными.

- проведен системный анализ организационных форм в оказании специализированной помощи больным с патологией отдельных заболеваний органов пищеварения;

- исследование организации специализированной медицинской помощи больным трудоспособного возраста с заболеваниями гастродуоденальной системы, выявило низкую медицинскую активность среди обследованных;

- полученные данные позволили научно обосновать и разработать перечень мероприятий по профилактике заболеваний гастродуоденальной системы у лиц трудоспособного возраста и разработать схему основных этапов оказания медицинской помощи данному контингенту больным.

Практическая значимость. Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения системы ОАО «РЖД» и определяется объективной потребностью реформирования здравоохранения. Обоснование организационных форм и технологий медицинского обеспечения различных групп населения с учетом образа жизни железнодорожников позволяет дифференцировать потребность в медико-социальной помощи. Установленный факт различной распространенности заболеваний желчевыводящих путей, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди трудоспособного контингента важен для разработки мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике заболеваний. Полученные сведения о знании больными мер профилактики болезней, их мнение о собственном здоровье и отношение к нему важны для разработки индивидуально направленных рекомендаций здорового образа жизни. Выявленные уровень и структура основных заболеваний органов пищеварения позволяют научно обосновать профилактические мероприятия среди работников железнодорожного транспорта, рационально использовать штаты и коечный фонд и дать оценку деятельности специалистов.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ Региональной дирекции медицинского обеспечения на Московской железной дороге.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научных конференциях: «Здоровье здоровых» (г. Самара, 2009г.); «Медицина, фармация, экология» (г. Иркутск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека» (г. Махачкала, 2010 г.); научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (Москва, май 2012 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенность состояния здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения характеризуется высоким уровнем общей и хронической заболеваемости с преобладанием в ее структуре болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней мочеполовой системы;

2. Среди социально-гигиенических факторов образа жизни, влияющих на неблагоприятные показатели здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения, наиболее значимыми являются низкий уровень медицинского поведения, неудовлетворительные внутрисемейные отношения, наличие вредных привычек, нарушения режима и качества питания, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, хронические очаги инфекции в носоглотке.

3. КЖ железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения по сравнению с КЖ практически здоровых респондентов существенно снижается, особенно значительно снижаются значения показателей боли, физического функционирования и общего здоровья.

4. На сроки госпитализации больных влияют социально-гигиенические и клинические факторы: состояние больного при поступлении в стационар. На качество медицинской помощи - расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением.

5. Осуществление в полном объеме медико-социальных профилактических мероприятий среди обследованного контингента позволяют улучшить показатели здоровья и психоэмоционального состояния железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Выпущены 2 информационно-методических письма, издана 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах, содержит введение, обзор литературы, вторую главу с описанием материалов и методов исследования, три главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список литературы включает 212 источников, из которых 173 отечественные и 39 зарубежные авторы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, статистические данные представлены в 21 таблице.

выводы

1. Анализ состояния здоровья железнодорожников трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения в сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1152,9%о и 989,6%о. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней органов пищеварения и инфекционных и паразитарных болезней в 1,4 раза, что обусловлено наличием у пациентов основной группы ХЗОП.

2. Установлено, что среди железнодорожников трудоспособного возраста с ХЗОП так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1050,1%о против 618,1%о). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 4,5 раз), заболеваний органов пищеварения (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,0 раза). Каждый второй обследованный основной группы (49,1%) имел 1 хроническое заболевание, в то же время, респонденты контрольной группы 1 хроническое заболевание имели респонденты в 61,9% случаев

3. Средний возраст больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составил 42,2±1,2 года, больных панкреатитом -43,8±2,0 года (мужчины - 45,2, женщины - 51,4) и с патологией желчевыводящих путей - 52,4±1,6 года (мужчины - 52,5, женщины -52,4). Средний возраст больных язвенной болезнью желудка ниже, чем средний возраст больных с патологией желчевыводящих путей.

4. Наибольший удельный вес в структуре госпитализированной заболеваемости (42,6%>) занимает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Доля этого заболевания в 2008г. составила 42,4%, в 2009г. - 43,9%, в 2010г. - 41,5% и в 2011г. - 42,1%. Причем мужчин лечилось в стационарах в 2,7 раза больше, чем женщин. Второе место занимают болезни желчевыводящих путей (36,1%). При данной патологии находилось на стационарном лечении в 2,7 раза больше женщин по сравнению с мужчинами.

5. По результатам исследования больные поступили в стационар по направлению врача поликлиники в 36,8%> случаев, доставлены бригадой скорой медицинской помощи - 46,3%о, направлены сотрудниками медицинской академии - 2,4%, сотрудниками больницы - 1,7%, травматологическим пунктом города - 3,5%>, другими лечебными учреждениями - 0,9%, поступили без направления - 0,3% больных. Плановая госпитализация составила 47,1%, экстренная - 52,9%.

6. Результаты проведенного медико-социологического обследования позволили распределить обследованных по возрасту следующим образом: 6,2% - (до 20 лет), 84,2% - работающее население (2160 лет). Среди опрошенных преобладали женщины (71,6%>). Данные обследования населения свидетельствуют, что две трети респондентов (67,5%о) оценили свое здоровье как "удовлетворительное", 22,1% -как "плохое" и 9,8%) - как "хорошее" или "вполне удовлетворительное".

7. Анализ результатов исследования качества жизни (КЖ) обследованных с ХЗОП выявил достоверное снижение значений показателей КЖ у них в сравнении со значениями этих показателей у практически здоровых пациентов по суммарному результату (520,8±2,4 против 637,8±1,8), (р<0,01) по большинству разделов опросника. Сравнение КЖ практически здоровых респондентов в зависимости от пола показало снижение значений показателей качества жизни у женщин в сравнении с мужчинами по суммарному итогу (131,5± 2,0 против 142,9±2,1), р<0,05.

8. Число диагностических ошибок допускается чаще в возрастных группах 51-60 лет, на долю которых приходится 55,6%. Из трех изучаемых нозологических форм заболевания расхождение в диагнозе между клиническим и направившим лечебным учреждением встречается при панкреатите почти в 2 раза чаше, чем при болезни желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Приведенный анализ с учетом социально-гигиенических, клинических и психологических факторов свидетельствует об эффективности разработанного и реализованного нами комплекса мероприятий по профилактике хронической патологии органов пищеварения у железнодорожников трудоспособного возраста

Практические рекомендации

1. В целях предупреждения развития хронической патологии органов пищеварения среди железнодорожников трудоспособного возраста целесообразно главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений осуществлять систематический и действенный контроль за профилактическим осмотром на предмет хронической заболеваемости органов пищеварения, шире использовать различные методы санитарно-просветительской работы среди данного контингента, повышать информированность по вопросам влияния факторов риска на возможность развития хронического заболевания.

2. В целях раннего выявления у работников железнодорожного транспорта трудоспособного возраста хронической патологии участковым врачам в поликлиниках в обязательном порядке направлять их на консультацию в специализированные учреждения.

3. Внедрить в практику работы амбулаторно-поликлинических учреждений осуществление регулярной и комплексной медико-профилактической работы, с участием не только врача-терапевта, но и психолога, что позволит обеспечить полноценную диагностику нарушений здоровья и проведение адекватной помощи данной категории больных.

4. Для повышения эффективности проводимых профилактических мероприятий систематически использовать разработанные в рамках данного исследования направления по использованию навыков ЗОЖ, в частности кабинетов ЗОЖ.