Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Профессиональная роль врача-психиатра в организации медико-социальной помощи недееспособным гражданам

На правах рукописи

/У

ЗАМЯТИНА ИННА ИГОРЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНАМ

14. 02. 05 - Социология медицины 14. 01. 06 - Психиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

Волгоград, 2014

005555736

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Оруджев Пазим Яшарович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Харитонова Наталья Константиновна, доктор медицинских наук (14. 01. 27), профессор ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В. П. Сербского» МЗ РФ; руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе;

Тигишвнли Нона Нодаровна.

кандидат социологических наук (14. 02. 05), старший преподаватель кафедры теории и методологии социальной работы ФГБОУ ВПО «Северо-Осетинский государственный университет имени Коста Леоновича Хетагурова»

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»),

Защита состоится «6» декабря 2014 г. в 12 час. 00 мин. на заседании Диссертационного совета Д 208. 008. 04 в Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: Волгоград, площадь Павших борцов, дом 1, ауц. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Волгоградского государственного медицинского университета http:\vww. volgmed. ru Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, профессор

В. В. Деларю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. В последние годы отмечается тенденция к прогрессирующему увеличению числа лиц, которые вследствие психического расстройства признаются судом недееспособными; все более актуальными становятся вопросы совершенствования медико-социальной помощи данному контингенту (Мишин А. В., 2009; Мохонько А. Р., Муганцова Л. А., 2011, 2013; Эльтекова Э. В., Овсянникова Н. Л., 2010; Аргунова Ю. Н., 2013).

Лица, лишенные дееспособности, находятся в группе диспансерного наблюдения амбулаторной психиатрической службы и проживают в домашних условиях либо находятся в психоневрологических интернатах. Такие пациенты утрачивают большинство своих личных прав, в результате становятся самой уязвимой категорией населения. Участковым врачам-психиатрам приходится заниматься не только лечебным процессом, но и участвовать в решении социальных, этических, правовых проблем недееспособных пациентов (Климов А. В., 2007; Казаков-цев Б. А., 2008, 2009; Гурович И. Я., 2012). Психосоциальные вмешательства, направленные на помощь недееспособным лицам, эффективны в случае тесного взаимодействия амбулаторных психоневрологических учреждений и организаций, обеспечивающих социальное обслуживание населения, однако действующим законодательством не предусмотрен эффективный механизм сотрудничества данных структур при оказании помощи недееспособным лицам. Дело в том, что системообразующим фактором, влияющим на качество оказания психиатрической помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам, является работа врача-психиатра. Его функции хорошо известны, но вопросы координации его усилий с другими службами во многом остаются невыясненными.

Интегративный анализ процесса объединения усилий врачей, правоохранителей, опекунов, службы опеки и социальных работников в заботе о недееспособных может быть достоверно проведен в исследовательском поле социологии медицины.

Цель исследования:

Определить параметры профессиональной роли врача-психиатра в системе обеспечения жизнедеятельности недееспособных граждан, особенности социального взаимодействия всех агентов медико-социальной помощи недееспособным больным и пути его оптимизации.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

1. Провести дескриптивный анализ клинико-социальных аспектов недееспособности.

2. Раскрыть проблематику комплементарности оказания психиатрической и социальной помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам.

3. Разработать медико-социальный портрет пациента, признанного недееспособным.

4. На материале кейс-стади типодогизировать конфликтные ситуации в работе с недееспособными пациентами и способы их разрешения.

5. Определить и описать параметры профессиональной роли врача-психиатра в структуре социальных ролей агентов опеки недееспособных пациентов.

6. Разработать рекомендации по оптимизации социального взаимодействия врачей-психиатров, служб опеки, опекунов и органов правосудия в повышении качества жизни недееспособных пациентов.

Объект исследования — система медико-социальной помощи недееспособным в РФ.

Предмет исследования - профессиональная роль врача-психиатра в организации медико-социальной помощи недееспособным гражданам.

Рабочая гипотеза исследования-недееспособные лица являются наиболее уязвимой категорией граждан, нуждающейся в особой социально-правовой защите. Существует набор социальных ролей агентов обеспечения жизнедеятельности данного контингента, центральной из которых является рать врача-психиатра. Характер его взаимодействия с другими агентами опеки недееспособных граждан определяется клиническими позициями, предписанными профессиональной ролью. Повышение эффективности медицинских, юридических и социальных действий в поддержке недееспособного пациента возможно и желательно на основе реализации системообразующего статуса врача-психиатра в данном процессе. Отклонения от требований профессиональной роли в данном случае могут иметь как позитивные, так и негативные последствия. Оптимизация взаимодействия социальных агентов жизнеобеспечения недееспособного пациента должна осуществляться на основе принципа комплементарности при ведущей роли врача-психиатра.

Научная новизна состоит в обосновании модели социального взаимодействия в системе медико-социальной помощи недееспособным на основе единого системообразующего фактора - профессиональной роли врача-психиатра. Это позволило разработать рекомендации по оптимизации клинических и социальных мероприятий по повышению качества жизни недееспособных пациентов.

В диссертации проведен дескриптивный анализ клинико-соци-альных аспектов недееспособности, обусловленной клиническими причинами, и эксплицирована динамика признания недееспособности. В

этой связи доказана актуальность оказания психиатрической и социальной помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам на основе принципа комплементарности.

Диссертантом разработана типология групп недееспособных паци ентов по критерию клинической картины болезни, разработан медико-социальный портрет пациента каждой из этих групп и определена степень участия агентов жизнеобеспечения в работе с данными группами, доказана ведущая роль врача-психиатра в организации такой работы.

В результате проведенного исследования дифференцированы конфликтные ситуации в работе с недееспособными пациентами и предложены способы их разрешения путем жесткого структурирования профессиональных ролей агентов реабилитации и опеки. Определены параметры профессиональной роли врача-психиатра в структуре социальных ролей агентов опеки недееспособных пациентов, и на этой основе разработаны рекомендации по оптимизации социального взаимодействия врачей-психиатров, служб опеки, опекунов и органов правосудия в повышении качества жизни недееспособных пациентов.

Научная новнзна работы раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Наиболее частые клинические причины, приводящие к признанию недееспособности вследствие психического расстройства, можно типологизировать по трем основным, наиболее значимым группам: умственная отсталость, шизофрения, деменция.

2. Характеристика недееспособных пациентов, разделенных на 3 группы (шизофрения, умственная отсталость и деменция), позволяет проиллюстрировать комплементарность клинических и социальных факторов, определить степень участия социальных агентов охраны здоровья недееспособного вследствие психического расстройства пациента в выделенных группах следующим образом (таблица 1).

3. Наиболее часто в работе с недееспособными пациентами происходят конфликты в связи с неправильной оценкой одной из сторон состояния больного. При этом как ошибочную можно оценить позицию того социального агента, который выходит за рамки своей профессиональной роли. В этой связи необходимо четко определить предмет профессиональной деятельности всех участников конфликта: врач дает клиническую оценку ситуации, суд - юридическую, органы опеки определяют совокупность мер социальной помощи и контролируют деятельность опекуна, социальные работники определяют потребности пациента в системах жизнеобеспечения и реализуют мероприятия по удовлетворению этих потребностей. Роль опекуна нельзя описать как профессиональную, поэтому требования к ней носят достаточно общий характер.

5

Таблица 1

Степень участия социальных агентов охраны здоровья недееспособного вследствие психического расстройства пациента

1 группа 2 группа 3 группа

Врач-психиатр высокая средняя низкая

Опекун низкая средняя высокая

Социальный работник низкая средняя высокая

Органы опеки средняя средняя высокая

Правоохранительные органы низкая низкая низкая

Органы здравоохранения средняя высокая средняя

4. Роль врача-психиатра является системообразующей в структуре медико-социальной помощи недееспособным лицам. Этот статус выражен на всех этапах ведения недееспособного, первым из которых является этап признания недееспособности и назначения опекуна. Здесь врач-психиатр обозначает вопрос о необходимости лишения дееспособности. Вторым этапом ведения недееспособного является взаимодействие врача-психиатра с назначенным опекуном. Здесь задача врача — на доступном языке объяснить и разъяснить опекуну особенности течения психических расстройств. Врач выступает и как консультант в отношениях между опекуном и органами социальной поддержки.

5. Органы правосудия, как правило, ориентируются на экспертную оценку врача при признании недееспособности. Однако бывают случаи расхождения мнений между врачами-экспертами и судьями о достаточности оснований для лишения пациента дееспособности. В этих ситуациях решение суда является окончательным. Предельно малое число подобных случаев свидетельствует о том, что экспертная роль врача остается ведущей и в отношениях с органами правосудия.

Методологическую базу исследования составили эпидемиологические и клинические методы в области психиатрии (Тиганов А. С., 1999; Дмитриева Т. Б., 2009), теоретические разработки социальных проблем психиатрической практики в области социологии медицины (Ядов В. А, 1995; Решетников А. В., 2001, 2007; Седова Н. Н., 2012; Деларю В. В., 2005, 2010, 2013). Комплементарное применение клинических и социо-

логических методов исследования основывалось на концепции Т. Пар-сонса о роли больного. Для классификации групп недееспособных пациентов применялись клинические методы исследования, диагноз устанавливался на основании критериев МКБ-10 (Чуркин А. А., Марпошов А. Н., 2010). Социальное взаимодействие агентов реабилитации и опеки изучалось при помощи качественных методов социологии медицины (кейс-ста-ди, фокус-группы). Использовался также метод простого интервью (врачи-психиатры) и анкетирования (пациенты и опекуны).

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке модели взаимодействия социальных агентов жизнеобеспечения недееспособных пациентов, основанной на ведущей роли врача-психиатра.

Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации работы амбулаторной психиатрической службы, органов опеки и попечительства на региональном уровне, при совершенствовании нормативных актов, регламентирующих деятельность врачей-психиатров, специалистов органов опеки и попечительства.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах «Психиатрия», «Медицинское право», «Социальная" работа в здравоохранении» в высших учебных и средних специальных заведениях МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2013; Волгоград, 2010, 2013; Санкт-Петербург, 2013; Ростов-на-Дону, 2013). Диссертантом проведена оптимизация деятельности областного психоневрологического диспансера, в ходе которой проводилась клинико-экспертная работа по анализу медицинских амбулаторных карг лиц, признанных недееспособными, на предмет соблюдения действующего законодательства при оказании психиатрической помощи (вид амбулаторной помощи, соблюдение кратности посещения психоневрологического диспансера, наличие сведений в случае нерешенных вопросов и т. п.), что позволило повысить качество оказываемой специализированной помощи недееспособным вследствие психического расстройства лицам. Результаты закреплены актами внедрения.

По материалам работы опубликовано 18 научных статей, из них 5 -в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (216 источников) и трех Приложений. Объем работы - 162 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность темы исследования, сформулирована новизна, практическая и теоретическая значимость работы, определена ее цель и основные научные задачи.

ГЛАВА 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит 2 параграфа и посвящена анализу состояния проблемы недееспособности лиц с психическими расстройствами, в ходе которого определено дальнейшее направление выполнения исследовательской работы.

В § 1.1. «Проблема недееспособности: клинический аспект» на основе литературных данных изучалась проблема медико-социальной помощи недееспособным лицам. Обоснована актуальность темы исследования и выяснена степень разработанности проблемы. Особенности контингента больных, специфика медико-биологических основ психических болезней и тесная сопряженность психического заболевания с социальными ограничениями в отношении больного человека определяют круг вопросов, постоянно поднимающихся в дискуссии между врачами-психиатрами и другими членами общества (Оруджев Н. Я. с соавт., 2013). Изучены научные труды, описывающие нозологии, приводящие к недееспособности пациентов, страдающих психическими заболеваниями, а также социальные факторы, лежащие в основе инициирования процесса по лишению больного дееспособности. Отмеченная в последних научных исследованиях (Климов А. В., 2007; Мишин А. В., 2009; Ситчихин П. В., 2013; Руженшв В. А. и соавт., 2013; Гажа А. К. с соавт., 2013; Бойко Е. О. с соавт., 2013; Мохонько А. Р. и соавт., 2013) тенденция роста количества недееспособных граждан в РФ предопределяет необходимость более глубокого изучения их клинико-социальных характеристик с целью разработки мероприятий медико-социальной помощи недееспособным.

Вопрос совместного подхода психиатрических служб и органов спеки и попечительства к организации работы с недееспособными гражданами и их опекунами недостаточно изучен.

В § 1.2. «Проблема недееспособности: социальный аспект» описывается тяжесть правовых последствий признания гражданина недееспособным, ограниченность возможностей лиц, страдающих психическими расстройствами, самостоятельно осуществлять право на судебную защиту, вытекающая из самого рода заболевания, возможность конфликта интересов психиатрического пациента и потенциального опекуна определяют необходимость обеспечения максимальных гарантий защиты прав и интересов данного контингента больных (Аргунова Ю. Н., 2013; Эльтекова Э. В., 2010).

Недееспособные пациенты психоневрологических диспансеров сталкиваются со значительным количеством нерешенных проблем в социально-бытовой сфере, для решения которых они чаще обращаются за помощью к врачу-психиатру, хотя оказание социальной поддержки, помощь в решении семейных, жилищных проблем далеко выходит за рамки компетенции врача. Многочисленными научными исследованиями доказано, что пациенты, получающие качественную социальную помощь, становятся более комплаентными, и, как следствие, уменьшается выраженность психопатолог ической симптоматики и необходимость в госпитализациях, что позволяет ресоциализировать больных, смягчить развитие обострений заболевания, включить пациентов в жизнь сообщества. Доказано, что качество психиатрической помощи выше, если она оказывается комплексно, бригадой специалистов - психиатрами, психологами, социальными работниками, социальными педагогами (Папсуев О. О., 2010; Трущелёв С. А., 2010; Мухарямова Л. М., Кузне-цова-Моренко И. Б., 2011; Гурович И. Я., 2012).

Многие исследователи затрагивают тему низкой правовой защищенности недееспособных граждан (Савенко Ю. С., 2010; Аргунова Ю. Н., 2007-2013). Рост числа находящихся под опекой С. А. Безнос и соавт. (2010), С. Курбанов (2010), П. В. Ситчихин (2013) связывают с возрастанием роли имущественных взаимоотношений в обществе.

Организация работы с недееспособными гражданами должна осуществляться на основе взаимодействия заинтересованных структур, постоянного обмена информацией между ними.

В результате предпринятого в главе 1 обзора отечественной и иностранной литературы диссертант приходит к выводу о том, что основное внимание отечественные ученые уделяют клиническим и правовым аспектам недееспособности. В целом же анализ отечественной литературы указывает на дефицит обобщающих, системных исследований, касающихся взаимодействия служб, оказывающих помощь недееспособным гражданам. Комплементарный подход к процессу интеграции усилий врачей, правоохранителей, опекунов и специалистов службы опеки, социальных работников в заботе о недееспособных не может быть осуществлен в рамках одного какого-то направления. Поиск новых, эффективных путей сотрудничества между социальными агентами, участвующими в жизнеобеспечении недееспособных граждан, может быть разработан в исследовательском поле социологии медицины.

В ГЛАВЕ 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» диссертант определяет основные направления исследовательского процесса в соответствии с поставленными задачами и целью работы. На первом этапе изучались клинико-эпидемиологические показатели коли-

9

чества лиц, признанных в установленном порядке недееспособными в г. Волгограде за период с 1991 по 2010 гг. Источниками информации явились «Журналы учета лиц, страдающих психическими расстройствами и признанных судом недееспособными» (приложение № 2 к приказу КЗО ABO № 349 от 10. 02. 2010 г.) и «Медицинские карты амбулаторных бальных» (форма № 025/у-04, утвержденные приказом Минздрав-соцразвития России № 255 от 22. 11. 2004 г.). Всего было изучено 580 амбулаторных карт больных, лишённых судом в установленном порядке дееспособности и получавших амбулаторную психиатрическую помощь в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер» (ГБУЗ «ВОКПНД»),

Диагноз психического расстройства устанавливался на основании клинической картины, данных психологического обследования, объективных методов исследования (MPT, KT головного мозга, ЭЭГ, Эхо-ЭГ) в соответствии с критериями Класса V МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения), адаптированного для использования в РФ.

На втором этапе исследования, на приеме в психоневрологическом диспансере или на дому, проводилось анкетирование 95 недееспособных пациентов в присутствии их опекунов. Отбор пациентов производился в случайном порядке. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, предложенного И. Я. Гуровичем, А. Б. Шмуклером (1999); автором был составлен сокращенный вариант опросника для недееспособных пациентов.

Учитывая действующее законодательство в области психиатрии, сферы опеки и попечительства, психическое состояние недееспособных пациентов, опрос недееспособных проводился в присутствии опекунов. Перед опросом во всех случаях было получено согласие как опекуна, так и самого недееспособного пациента.

Третий этап исследования включал в себя изучение вопросов медико-социального взаимодействия опекунов, врачей-психиатров и сотрудников отдела опеки и попечительства. В опросник для опекунов были дополнительно включены вопросы, касающиеся социального статуса опекуна (возраст, образование, социальное положение и т. п.). Также мы изучали мнение врачей-психиатров в отношении применения стандартов оказания амбулаторной психиатрической помощи в лечении недееспособных пациентов. Анкетирование проводилось с помощью авторских опросников.

В исследовании также применялись качественные методы социологии медицины - кейс-стади и фокус-группа. Метод кейс-стади отно-

сится к эффективным качественным методам социологии медицины. Его применение позволяет оценить и классифицировать те медико-социальные процессы и явления, которые нельзя достоверно изучить при помощи количественных методов. Для медицины это особенно важно, поскольку каждый случай здесь - уникальный. Целью применения метода кейс-стади является вычленение ситуативного инварианта в каждом таком индивидуальном случае.

Из проанализированных 580 медицинских карт нами было отобрано 73 конфликтных случая, из которых проанализировано методом кейс-стади 18 типичных ситуаций. В § 3.3. диссертации приведены примеры проведенного анализа, частные выводы к отдельным случаям и общий вывод по результатам кейс-стади.

С целью выяснения мнения экспертов о путях оптимизации помощи недееспособным пациентам была проведена фокус-группа. Фокус-группа проводилась на базе отдела этической, правовой и социологической экспертизы Волгоградского медицинского научного центра 17.04.2014 г.

ГЛАВА 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» состоит из 7 параграфов. В § 3.1.1. «Клинические и социальные процедуры признания недееспособности» из представленных данных видно, что в интервале 1991-2010 гг. отмечается устойчивая тенденция к росту количества лиц, страдающих хроническими психическими расстройствами, признанных судом в установленном порядке недееспособными, число недееспособных граждан возросло в 8,5 раз, мужчин и женщин среди них практически равное количество. Чаще всего причинами установления недееспособности являлись умственная отсталость, сосудистая деменция и шизофрения.

На следующем этапе исследования нами были опрошены 95 недееспособных лиц, параллельно изучалась медицинская карта амбулаторного больного.

В § 3.1.2,3.1.3,3.1.4 дается медико-социальная характеристика недееспособных пациентов, страдающих шизофренией, умственной отсталостью и деменцией, в результате которой составлен социальный портрет недееспособного пациента.

Социальный портрет недееспособного пациента, страдающего шизофренией, - это чаще всего женщина старше 60 лет, хотя тендерное распределение в группе соответствует общему тендерному распределению населения страны и региона. Чаще всего недееспособный пациент нигде не работает и не учится, при этом установка на трудоустройство отсутствует, соответственно, в помощи по трудоустройству не нуждается. Если работает, то без принуждения, хотя продуктивность снижена.

Самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды домашней работы, при этом отмечается удовлетворенность своей дневной активностью и физической работоспособностью. Возможности интеллектуальной продуктивности ограничены, по этому поводу испытывает неудовлетворенность. Имеет среднее специальное образование, которым больной полностью удовлетворен. Практически ничего не читает, хотя ежедневно смотрит отдельные телепередачи и (или) слушает радио. Никогда не посещает театры, музеи. Хобби не имеет. 1—2 раза в неделю совершает прогулки и посещает магазины. Пользуется общественным транспортом, но не чаще 1—2 раза в неделю. Потребность иметь друзей выражена слабо, хотя считает, что имеет разнообразный круг общения в значительной степени по собственной инициативе. Либо общается с друзьями ежедневно, либо не общается вообще. В подавляющем большинстве случаев холост или разведен, проживает вместе с детьми или другими родственниками. При этом семейным положением, жилищными условиями, характером питания, возможностью приобретения одежды, скорее, удовлетворён. Взаимоотношения с родственниками оценивает как нейтральные. Признает, что не является главой семьи, но с его мнением считаются, может распоряжаться домашним бюджетом. Свой доход оценивает как средний. Его источником чаще является пенсия по инвалидности либо помощь тех лиц, на иждивении которых он находится. Удовлетворён своими жилищными условиями (имеет отдельную комнату в квартире) и питанием (необходимый набор продуктов без излишеств). Затраты на питание умеренные. В гардеробе имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту. Жизнью в целом, скорее, удовлетворён.

Социальный портрет недееспособного пациента, страдающего умственной отсталостью, — мужчина в возрасте 36-40 лет. Образования не имеет и испытывает в связи с этим неудовлетворенность. Нигде не работает, не учится и не испытывает желания работать или учиться, поэтому в помощи по трудоустройству не нуждается. Чаще всего с трудом справляется с трудовой деятельностью, «через силу», продуктивность снижена, испытывает дискомфорт по этому поводу. Самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды домашней работы, при этом удовлетворён своей дневной активностью. Интеллектуальной продуктивностью, скорее, не удоыетворён - ничем не может заниматься. Практически никогда не читает, хотя ежедневно смотрит отдельные телепередачи. Не посещает театры, музеи, кинотеатры. Не общается с друзьями и знакомыми. Потребность иметь друзей отсутствует, вполне достаточным считает общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по своей инициати-

ве. Не имеет хобби. Прогулки совершает практически ежедневно, но в магазины не заходит, хотя 1-2 раза в неделю пользуется общественным транспортом. Типичный представитель данной группы - холостяк, проживает с родителями, отношения с которыми оценивает как хорошие.. Он удовлетворен семейным положением, жилищными условиями, характером питания, возможностью приобретения одежды, но в то же время считает, что занимает подчиненное положение в семье, целиком зависит от родственников, с его мнением не считаются, и это часто вызывает недовольство. Находится на иждивении других лиц, но в целом считает свой доход средним. Материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически приобретает одежду, возможен недорогой отдых. В то же время бывают периоды, когда с трудом «сводит концы с концами», средств хватает только на питание, другие расходы недоступны. Проживая в отдельной комнате, находит жилищные уело--вия удовлетворительными. Также удовлетворен питанием (необходимый набор продуктов без излишеств), считая расходы на него умеренными. В гардеробе имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту. Жизнью в целом, скорее, не удовлетворён.

Социальный портрет недееспособного пациента, страдающего де~ менцией, - женщина старше 60 лет. Имеет среднее специальное образование, которым удовлетворена полностью. Не работает, не учится и потребности в работе или учебе не испытывает, а потому в помощи в трудоустройстве не нуждается. Физическая работоспособность низкая -ничем не может заниматься, испытывает некоторый дискомфорт в связи с этим. Обслуживается родственниками, нуждается в уходе. Своей днев ной активностью крайне недовольна. Интеллектуальная составляющая низкая (ничем не может заниматься), что ее, скорее, не удовлетворяет. Ничего никогда не читает, но просмотр телепередач занимает большую часть дня. В театрах, музеях, кинотеатрах не бывает. Хобби не имеет. С друзьями и знакомыми не общается, потребности в общении не испытывает и свой круг общения охарактеризовать затрудняется. Гуляет редко (1-2 раза в неделю), в магазины заходит 1-2 раза в месяц. Несколько раз в месяц может использовать общественный транспорт. Типичная представительница данной группы - вдова, проживает с детьми или другими родственниками, полностью удовлетворена семейным положением. Считает, что занимает подчиненное положение в семье, целиком зависит от родственников, с ее мнением не считаются, тем не менее, характеризует отношения с родственниками как хорошие. Чаще всего находится на иждивении других лиц. Доход оценивает как низкий. Средств хватает на удовлетворительное питание, периодически приобретает одежду, возможен недорогой отдых. Имеет отдельную комнату в

13

квартире и оценивает свои жилищные условия как очень хорошие. При умеренных затратах на питание считает его удовлетворительным (необходимый набор продуктов без излишеств). В гардеробе имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту. Жизнью в целом, скорее, удовлетворена.

На следующем этапе исследования в § 3.2. «Клинико-социальные возможности повышения качества жизни недееспособных пациентов (на материале опроса врачей-психиатров)» мы изучали мнение врачей амбулаторной психиатрической службы о возможности влиять на качество жизни недееспособных пациентов с помощью клинических методов. При опросе врачей выяснилось, что большинство психиатров считают целесообразным внедрение стандартов оказания психиатрической помощи с указанием групп препаратов, перечня необходимых методов функционального обследования, при этом частота визитов к врачу, необходимый объем исследования, дозы и кратность назначения препаратов должны оставаться на усмотрение лечащего врача. Создание отдельных стандартов для недееспособных больных, по мнению врачей, нецелесообразно, возможно дополнение раздела медицинских услуг в части психообразовательной работы с недееспособными пациентами и их опекунами.

В § 3.3. «Взаимодействие врача-психиатра и других социальных агентов в работе с недееспособными пациентами» (по материалам кейс-стади) проанализированы 580 медицинских карт, из них отобраны 73 конфликтных случая, а также случаи из практики диссертанта. Из данных случаев выделены 18 типичных и проанализированы методом кейс-стади.

По материалам кейс-стади выделена структура взаимоотношений врача-психиатра и других социальных агентов при работе с недееспособными пациентами (схема 1.)

Медико-социологический анализ, типологизация сложных ситуаций при оказании медицинской помощи недееспособным лицам, изучение характера социальных отношений в этих системах позволяет выявить преобладание конфликтных ситуаций, когда родственники или социальные институты (органы опеки, соц. служба, психиатрическая амбулаторная служба) считают, что больного необходимо лишить дееспособности, а врач не видит для этого оснований. Наиболее часто в работе с недееспособными пациентами происходят конфликты в связи с неправильной оценкой одной из сторон состояния бального. При этом как ошибочную можно оценить позицию того социального агента, который выходит за рамки своей профессиональной роли. В этой связи необходимо четко определить предмет профессиональной деятельности всех

участников конфликта. Наш анализ показал, что врач является центральной фигурой при реализации взаимодействия всех социальных агентов работы с недееспособными пациентами. Но мы еще раз проверили этот тезис на материале социологического опроса и фокус-группы, представленных в следующем параграфе диссертации. Проведенное анкетирование позволило выяснить мнение врачей-психиатров, сотрудников отдела опеки и попечительства, опекунов недееспособных лиц по некоторым актуальным аспектам сферы деятельности в области опеки и попечительства.

Схема 1. Взаимоотношения врача-психиатра и других социальных агентов при работе с недееспособными пациентами

В § 3.4. «Системообразующая роль врача-психиатра в организации деятельности агентов опеки недееспособных пациентов» проведены исследования, посвященные изучению социального статуса опекуна и вопросам медико-социального взаимодействия структуры опекун - врач-психиатр -сотрудник отдела опеки и попечительства. Были получены следующие обобщенные нами ответы, которые могут рассматриваться как выводы к данному разделу диссертации:

1. Роль врача-психиатра является системообразующей в структур медико-социальной помощи недееспособным людям. Этот статус выражен на всех этапах ведения недееспособного, первым из которых является этап признания недееспособности и назначения опекуна. Здесь врач-

15

психиатр обозначает вопрос о необходимости лишения дееспособности. он может и самостоятельно выступить инициатором обращения в суд. Также врач-психиатр, наблюдая пациента, оценивает взаимоотношения в семье и может точнее подобрать и посоветовать кандидатуру на роль опекуна.

2. Вторым этапом ведения недееспособного является взаимодействие врача-психиатра с назначенным опекуном. Здесь задача врача — на доступном языке объяснить и разъяснить опекуну особенности течения психических расстройств недееспособного больного, по каким признакам можно определить, что психическое состояние ухудшается. Врач не только объясняет опекунам, что особенности поведения их опекаемого зачастую связаны с расстройством психики, но и учит правильно реагировать. Таким образом, это, прежде всего, психообразовательная работа. Врач выступает и как консультант в отношениях между опекуном и органами социальной поддержки.

3. Органы правосудия, как правило, ориентируются на экспертную оценку врача при признании недееспособности. Однако бывают случаи расхождения мнения между врачами-экспертами и судьями о достаточности оснований для лишения пациента дееспособности. В этих случаях решение суда является окончательным. Предельно малое число подобных случаев свидетельствует о том, что экспертная роль врача остается ведущей и в отношениях с органами правосудия.

4. До настоящего времени отсутствует действующий на законных основаниях регламент взаимодействия между врачами-психиатрами и органами опеки. Препятствием в работе последних эксперты признают принцип конфиденциальности, которому должны следовать врачи. Это не позволяет органам опеки быстро реагировать на изменения в жизни больного. Сейчас организация работы строится, преяоде всего, на межличностных отношениях, но необходимо внести изменения в законодательство, позволяющие органам опеки получать от врача полную и достоверную информацию о состоянии больного.

5. Согласно Закону РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», недееспособные пациенты находятся на диспансерном наблюдении, что обязывает их с определенной частотой осуществлять визиты к врачу-психиатру. Некоторые опекуны выражают недовольство, считая, что имеют право самостоятельно определять кратность посещения. Это — основное противоречие во взаимоотношениях врача-психиатра и опекунов, которое можно разрешить только в процессе индивидуально-разъяснительной работы, но не юридическим путем. Опекуны также жалуются на громоздкость отчетности перед органами опеки, но здесь врач-психиатр не

является участником взаимодействия, и проблема должна решаться на административном, но не клиническом уровне.

6. Современный Закон о психиатрической помощи требует корректировки в частях, касающихся прав врачей, например, возможность представлять интересы пациента на этапе оформления опекунства, разрешать предоставление информации о здоровье пациента по запросу органов опеки. В целом же разработка нового Закона неактуальна.

7. Громоздкость процедуры лишения дееспособности и назначения опеки, бюрократизация процесса осуществления опеки приводят к тому, что врач вынужден уделять много времени обсуждению аспектов, которые совершенно не относятся к лечебной деятельности. Отказ врача от участия в обсуждении этих вопросов тормозит процесс назначения опекуна для пациента, которого тот же врач признал недееспособным, поэтому врачи вынуждены выходить за рамки своей профессиональной роли, что снижает эффективность ее выполнения. Проблема может быть решена путем качественного переструктурирования процесса признания человека недееспособным, его алгоритмизации и дебюрократизации.

Для улучшения взаимодействия сотрудников амбулаторной психиатрической службы с органами опеки, соблюдения принципа преемственности при оказании психиатрической помощи наиболее незащищенным в социальном плане лицам, лишенным дееспособности, мы разработали анкету для врачей «Оценка медико-социальной характеристики лиц, признанных судом недееспособными», заполняя которую, врач будет ориентировать себя и других сотрудников на оценку медико-социального благополучия больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило гипотезу, представленную во Введении. Недееспособные вследствие психического расстройства лица нуждаются в особой социально-правовой защите. В распределении социальных ролей агентов обеспечения жизнедеятельности данного контингента центральной является роль врача-психиатра. Подтвердилось предположение о том, что характер его взаимодействия с другими агентами опеки и попечительства недееспособных граждан определяется в основном клиническими критериями, предписанными профессиональной ролью. Поэтому повышение эффективности работы с недееспособными пациентами непосредственно определяется системообразующим значением деятельности врача-психиатра. Отклонения от требований профессиональной роли в данном случае могут иметь как позитивные, так и негативные последствия, что и показано в исследовании.

17

выводы

1. Исследование проблемы взаимодействия социальных агентов в работе с недееспособными пациентами в модельном регионе (г. Волгоград) показало, что количество недееспособных граждан возросло за период с 1991 по 2010 гг. в 8,5 раз, мужчин и женщин среди них практически равное количество. По возрастному соотношению основное количество недееспособных лиц относится к социально активной части населения. Причины установления недееспособности носят смешанный - медико-социальный характер.

2. По нозологическим формам заболеваний недееспособные пациенты относятся к трем основным группам: больные с диагнозом умственная отсталость - 44 %, органическое поражение головного мозга - 37 % (приобретенное слабоумие, психические расстройства вследствие дисфункции или повреждения головного мозга), шизофрения — 19 %.

3. По результатам исследования составлен медико-социальный портрет недееспособного пациента.

Наименее удовлетворены своим качеством жизни недееспособные больные с умственной отсталостью (50 %, скорее, не удовлетворены жизнью в целом), что особо обращает на себя внимание, учитывая молодой трудоспособный возраст пациентов в большинстве случаев (25-55 лет). В этой группе исследования 73 % респондентов не работают и нигде не учатся, установка на трудоустройство отсутствует у 76 %. Большинство (76 %) холосты. Свое положение в семье 60 % респондентов определяют как подчиненное, считают себя целиком зависимыми от родственников, хота взаимоотношения в семье характеризуют как хорошие.

Недееспособные пациенты, страдающие шизофренией (59 %), нигде не работают и не учатся, у 67 % отсутствует установка на трудоустройство. Интеллектуальной продуктивностью не удовлетворены 63 % респондентов. Практически у всех опрошенных нет хобби, они не посещают кинотеатры и музеи - 78 и 92 % соответственно. Холостыми или разведенными являются 82 % респондентов. Удовлетворены своим семейным положением, жилищными условиями, характером питания 56 %. Большинство (74 %) жизнью в целом, скорее, удовлетворены.

Пациенты с деменцией в основном (76 %) относились к возрастной группе старше 60 лет, соответственно 97 % из них не работают, 63 % отмечают сниженную физическую работоспособность, 77 % — сниженную интеллектуальную продуктивность (94 % практически никогда не читают, 97 % не посещают театры, музеи, 89 % не имеют хобби). Ощущают подчиненное положение в семье 54 %. Жизнью в целом пациенты данной группы, скорее, удовлетворены (63 %).

4. Исследование показало, что врач-психиатр является центральной фигурой на всех этапах ведения недееспособных пациентов. При этом на разных этапах системообразующими являются его взаимоотношения с разными социальными агентами - участниками данного процесса: 1) на этапе признания недееспособности и назначения опекуна - с органами опеки и судебными органами; 2) на этапе опеки - с опекунами и социальными работниками; 3) на реабилитационном этапе - с пациентом и его родственниками. Врач-психиатр на основе клинических данных формирует установку деятельности всех других социальных агентов в работе с недееспособным пациентом.

5. Наибольшее значение в повышении качества жизни недееспособных пациентов имеет эффективное взаимодействие врача-психиатра и опекуна. Исследование показало, что опекунами недееспособных в 88 % случаев являются родственники первой линии, в 67 % случаев клиренс возраста опекуна и подопечного составил более 10 лет, 81 % опекунов проживают совместно с подопечным. Опекуны, как правило, имеют среднее или среднее специальное образование, большая часть по роду занятий - пенсионеры. В целом опекуны удовлетворены работой психоневрологического диспансера, визиты к врачу, в основном, осуществляются в связи с изменением психического состояния недееспособного. Некоторые опекуны (45 %) выражают недовольство, считая, что имеют право самостоятельно определять кратность посещений врача-психиатра. Это - основное противоречие во взаимоотношениях врачей и опекунов, которое можно разрешить только в процессе индивидуально-разъяс-нит'ельной работы, но не юридическим путем. Опекуны также жалуются на громоздкость отчетности перед органами опеки, но здесь врач-психиатр не является участником взаимодействия, и проблема должна решаться на административном, но не клиническом уровне.

6. Большинство психиатров (72,5 %) считают целесообразным внедрение стандартов оказания психиатрической помощи при лечении лиц, страдающих психическими заболеваниями, в том числе и недееспосоС»-ных пациентов, с указанием групп препаратов, перечня необходимых методов функционального обследования, при этом частота визитов к врачу, необходимый объем исследования, дозы и кратность назначения препаратов, по их мнению, должны оставаться на усмотрение лечащего врача

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-психиатрам, оказывающим помощь недееспособным пациентам, целесообразно использовать в работе анкету «Оценка медико-социальной характеристики лиц, признанных судом недееспособными», заполняя которую, врач может относить пациента к определенной группе для организации дальнейшего ведения.

2. Проведение психокоррекционной и психообразовательной работы с недееспособными пациентами и их опекунами (и/или лицами, осуществляющими уход), направленной на медицинскую, правовую грамотность, снижает степень выраженности социальных проявлений последствия психического заболевания.

3. В связи с отсутствием законодательно оформленного регламента взаимодействия между врачами-психиатрами и органами опеки необходимо внести изменения в законодательство, позволяющие органам опеки получать полную и достоверную информацию о состоянии больного, осуществлять иные мероприятия, влияющие на здоровье и социальное функционирование недееспособного лица.

4. Современный Закон «О психиатрической помощи» требует корректировки в частях, касающихся прав врачей, например, возможность представлять интересы пациента на этапе оформления опекунства.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

Публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобриауки РФ

1. Замятина И. И. Не оставим без внимания недееспособных и их опекунов // Н. Я. Оруцжев, И. И. Замятина // Биоэтика. - 2012. -№ 1. - С. 39—41. (0,2 п. л.).

2. Замятина И. И. О праве душевно больного человека на опекунство // И. И. Замятина, Н. Я. Оруцжев II Биоэтика. - 2012. - № 2. -С. 57-58. (0,2 п. л.).

3. Замятина И. И. Клннико-эпидемиологические и социальные аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи недееспособным лицам в Волгограде // И. И. Замятина, О. В. Поплавская, Н. А. Черная // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - № 3 (47). - С. 50-53. (0,4 п. л.).

4. Замятина И. И. Взаимодействие органов опеки и попечительства с амбулаторной психиатрической службой при назначении опекуна (попечителя) / И. И. Замятина, Р. В. Левкин, О. В. Поплавская // Социальное и пенсионное право. -2013. -№ 4.- С. 4-8. (0,5 п. л.).

5. Замятина И. И. Недееспособный человек в городе - кто он? // И. И. Замятина, Н. Я. Оруджев // Социология города. - 2014. - № 1. -С. 13-21. (0,3 п. л.).

Публикации в научных журналах и сборниках

6. Замятина И. И. Современные представления врачей амбулаторной психиатрической службы об оказании помощи недееспособным лицам // И. И. Замятина, Н. Я. Оруцжев, О. В. Поплавская // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - № 7. - С. 56-58. (0,3 п. л.).

7. Замятина И. И. Эпидемиологические аспекты суцебно-психиат-рических экспертиз с целью признания гражданина недееспособным в г. Волгограде // И. И. Замятина, О. В. Поплавская // Психиатрия: дороги к мастерству: Материалы Российской научной конференции с международным участием, Россия, 5 июня 2013 г. Ростов-на-Дону, 2013. -С. 268-276. (0,3 п. л.).

8. Замятина И. И. К вопросу о социальной реабилитации лиц, лишенных дееспособности в связи с психическим заболеванием // И. И. Замятина, О. В. Поплавская // Реабилитация и дестигматизация в психиатрии: Материалы научно-практической конференции с международным участием, 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург / Отв. ред. Н. Н. Петрова. -СПб: Элмор, 2013. - С. 42-43. (0,2 п. л.).

9. Замятина И. И. Медико-социальное исследование контингента недееспособных вследствие психического расстройства лиц, получающих амбулаторную психиатрическую помощь // И. И. Замятина, Н. Я. Оруцжев, О. В. Поплавская // Современная профилактическая медицина: от медицины патологий к медицине здоровья: Сборник материалов международной научной конференции. Россия, г. Москва, 25-27 сентября 2013 г. / Электронный ресурс / Под ред. проф. Л. В. Яковлевой. - Электронный текст дан (1 файл 1,7 Мб)-Киров: МЦНИП, 2013.-С. 33-36. (0,2 п. л.).

10. Замятина И. И. Социальные аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи недееспособным лицам в г. Волгограде // И. И. Замятина, О. В. Поплавская, Н. А. Черная // Социология медицины -реформе здоровья: Научные труды IV Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием), 3-4 октября 2013 г., Волгоград: Издательство ВолгГМУ, 2013. - С. 164-169. (0,3 п. л.).

11. Замятина И. И. Организационно-правовые аспекты взаимодействия социальных и амбулаторной психиатрической служб по вопросам социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстрой-

21

ствами // И. И. Замятина, Н. Я. Оруджев, О. В. Поплавская // Организационно-правовые аспекты оказания психиатрической помощи: Материалы республиканской научно-практической конференции (Минск, 29 октября 2013 г.) / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Республиканский научно-практический центр психического здоровья. — Минск: Профессиональные издания, 2013. - С. 13. (0,2 п. л.).

12. Замятина И. И. Социальная адаптация при психических расстройствах II Е. П. Хвастунова, В. В. Деларю, И. И. Замятина // Современное состояние и тенденция гуманитарных и экономических наук: Сборник научных трудов по материалам V межвузовской научно-практической конференции, г. Волгоград, 26.04.2013 г. - С. 77. (0,2 п. л.).

13. Замятина И. И. Изучение отношения работников органов опеки и попечительства к проблеме оказания помощи недееспособным в связи с психическим расстройством лицам // И. И. Замятина, О. В. Поплавская, В. В. Земцов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?», 14-17 мая 2014 г., Санкт-Петербург, Россия. Тезисы (Часть 2) [Электронный ресурс] / Под общей редакцией Н. Г. Назнанова. - 2014. - С. 155-157. -Режим доступа: http://psychiatr. ru/news/276. (0,2 п. л.).

14. Замятина И. И. Медико-социологические методы оптимизации опеки и лечения недееспособных пациентов // И. И. Замятина, О. В. Поплавская // Интегративные исследования в медицине: научные труды III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции. - Саратов: ООО «Издательский Центр "Наука"», 2014. -С. 135-139. (0,2 п. л.).

15. Замятина И. И. Конфликтные ситуации в работе амбулаторной психиатрической службы и способы их разрешения // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. — № Об (65). Часть II. - С. 147-150. (0,3 п. л.).

16. Замятина И. И. Конфликтные ситуации в работе с недееспособными пациентами и способы их разрешения // Апробация. — № 6 (21). — 2014. - С. 100-103. (0,3 п. л.).

17. Замятина И. И. Мнения врачей амбулаторной психиатрической службы о стандартах лечения недееспособных пациентов // И. И. Замятина, О. В. Поплавская // Евразийский Союз Ученых (ЕСУ). - 2014. -№ 4. - С. 139-142. (0,24 п. л.).

18. Zamyatina 1.1. Social health cohort study of people receiving outpatient psychiatric care due to incapacity due to mental disorder / I. I. Zamyatina, О. V. Poplavskay, V. K. Karaduta, N. A. Chernaya // International Journal for Experimental Education. - № 4. - 2014. - C. 30-31. (0,2 п. л.).

ЗАМЯТИНА IUIHA ИГОРЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНАМ

Автореферат на соискание учений степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.10.14. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 270

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.