Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные критерии дее- и недееспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением

За последние десятилетия многократно увеличилось количество судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе, прирост этого вида экспертиз в основном определяется освидетельствованиями, связанными с признанием лиц, страдающих психическими расстройствами, недееспособными (А.Р. Мохонько, J1.A. Муганцева, 2005).

Как отмечалось большинством исследователей, лишение психически больного дееспособности должно служить защите его прав и интересов. В то же время многие психиатры находили, что признание недееспособным больного, сохраняющего определенные возможности адаптации, «чрезвычайно ограничивает права больного», ухудшает его социальное положение, может нарушать процессы его медико-социальной реабилитации (Шостакович Б.В., 1973, 1978). Отдельные современные публикации в юридических научных изданиях (Нечаева A.M., 2001; Шейфер М.С., Зейгер М.В. 2004) даже употребляют выражение «гражданская смерть», как определение положения лица, лишенного дееспособности, отмечают многочисленные нарушения прав недееспособных, случаи использования недееспособности больных в корыстных интересах, в том числе и медицинскими работниками. Параллельно с этим рост числа судебно-психиатрических экспертиз по вопросам имущественных сделок, совершаемых больными, отражает тот факт, что в новых экономических условиях лица, страдающие психическими расстройствами, часто совершают сделки со значительным ущербом для себя, лишаясь при этом значительной собственности, особенно часто недвижимого имущества. На практике не только среди родных психически больных, но иногда даже и в профессиональной врачебной среде бытует мнение, что признание больного недееспособным служит лучшей защитой больного и его семьи от подобных сделок.

Фактически лица, лишенные дееспособности, либо находятся в специализированных психоневрологических интернатах, где их администрация, согласно ч.4 ст.35 ГК РФ, выполняет функции опекунов, либо проживая дома, состоят под диспансерным наблюдением в психиатрических (психоневрологических) учреждениях по месту жительства, в соответствии со статьей 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», т.к. психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может понимать значение своих действий или руководить ими, практически всегда отвечает критериям изложенным в ч. 1 указанной статьи 27, т.е. является хроническим и затяжным расстройством с тяжкими стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Психоневрологическим учреждениям, ведущим диспансерное наблюдение, предоставлено право обращаться в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным (ч.2 ст. 281 ГПК РФ), или о восстановлении его дееспособности (ч.2 ст.286 ГПК РФ). На практике именно структуры психоневрологических диспансеров или диспансерных отделений больниц осуществляют первичную подготовку документов, касающихся всех аспектов опеки над лицами, признанными недееспособными, для местных органов опеки и попечительства. Традиционно, на амбулаторное звено психоневрологических учреждений возлагаются задачи не только лечения и наблюдения больного в динамике, но и решение социальных вопросов. Организационно штаты социальных работников, созданные для оказания целенаправленной профессиональной помощи лицам с психическими расстройствами, размещены в учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение. Таким образом, эти учреждения призваны играть немаловажную роль в вопросах инициации судебных процессов о лишении или восстановлении дееспособности, оказании медико-социальной помощи недееспособным, защите их прав.

В литературе подробно рассмотрены принципы судебно-психиатрической экспертизы по вопросам о лишении гражданина дееспособности (Фрейеров О.Е. (1955, 1957), Шостакович Б.В (1973-1992), Яхимович Л.А. (1990), Шостакович Б.В, Ревенок А.Д. (1992), Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и др.), соотношение юридического и медицинского критериев недееспособности (В.П. Сербский (1895), О.Е.

Фрейеров (1955), Е.М. Холодковская (1967), Шостакович Б.В. (1978, 1980) и др.). Большое внимание уделялось критериям недееспособности при различных нозологических формах (Фрейеров О.Е. (1957), Лунц Д.Р. (1967-1975), Яхимович Л.А. (1974), Шостакович Б.В. (1973-1992), Василевский В.Г. (1978), Горинов В.В. (1979, 1990), Герасимов С.В. и соавт. (1982), Печерникова Т.П. и соавт. (1985), Васюков С.А. (1989), Нигматуллин И.Д. и соавт. (1994)), Изучались клинико-социальные характеристики больных отдельных нозологических групп, находящихся под опекой (Бережная Н.И. (1985)), медико-социальные характеристики больных, проходящих экспертизу в связи с решением вопроса о дееспособности (Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и др.). В многочисленных работах (Е.М. Холодковская (1967), Шостакович Б.В. (1973-1992), Морозов Г.В. (1975), Василевский В.Г. (1978), Сапожникова И.Я. (1978), Герасимов С.В. и соавт. (1982), Носова С.К. (1987) Горинов В.В. (1979, 1990), Васюков С.А. (1993, 1995), Харитонова Н.К. и соавт. (1995) и многие другие) отмечены противоречия между жесткими критериями определения недееспособности и фактическими особенностями больных с неполным нарушением социальной адаптации, предложены и обоснованы положения о необходимости введения категории ограниченной дееспособности для психически больных. В течение многих десятилетий разрабатываются медико-социальные, судебно-психиатрические экспертные, правовые проблемы осуществления психически больными гражданских актов, таких как совершение имущественных сделок, вступление в брак, воспитание детей и т.п., часто сопряженные с вопросами дееспособности. В современных исследованиях это направление рассматривается в свете изменившихся социально-экономической ситуации и правовых норм. Обращают на себя внимание также последние работы (Трофимова Н.В. и соавт. (1997), Зозуля Т.В. (1998), Акопов Л.М. (2001)), посвященные клинико-социальной характеристике больных, находящихся в специализированном психоневрологическом интернате, среди которых преобладают недееспособные.

Однако, клинико-социальные особенности недееспособных, находящихся под диспансерным наблюдением, как группы не связанной определенным нозологическим единством никогда не являлись темой специального исследования. Вопросам восстановления дееспособности, направлениям медико-социальной работы с недееспособными с точки зрения учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в литературе в последние десятилетия уделялось мало внимания. В настоящее время, применительно к обновленному гражданскому законодательству, изменившейся социально-экономической ситуации, эти вопросы остаются во многом не затронутыми исследователями. Вышесказанным определяется актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Выделение клинико-социальных критериев, которые могут быть положены в основу деятельности психоневрологических учреждений по инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности, а также по разработке и применению дифференцированных форм социальной защиты лиц с тяжелыми психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру психических расстройств у лиц, признанных недееспособными, находящихся под диспансерным наблюдением.

2. Определить социальные характеристики лиц, признанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблюдением.

3. Провести сравнительное исследование клинико-социальных характеристик дееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, с лицами, признанными недееспособными.

4. На основании полученных данных обосновать применение дифференцированных форм социальной защиты (включая лишение и восстановление дееспособности) для лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.

Научная новизна

Впервые проведено сплошное клинико-социальное обследование всех недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением в одном амбулаторном районном психоневрологическом учреждении, с акцентом на показателях социального функционирования, затем сравнительное исследование по сходным параметрам аналогичной по численности группы дееспособных больных, состоящих там же под диспансерным наблюдением, в целом соответствующей по нозологической принадлежности и социальному статусу (инвалидность) изученной группе недееспособных. Выявлена неравномерность степени социальной дезадаптации у недееспособных, выделены различные категории больных в соответствии со степенью дезадаптации. Описаны характеристики больных с большой степенью снижения социальной адаптации, отмечены некоторые факторы, влияющие на ухудшение уровня социального функционирования больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования выдвинуты и обоснованы клинико-социальные критерии, которые могут определять тактику психиатрических (психоневрологических) лечебных учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в отношении инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности. Предложены меры дифференцированного подхода к назначению и осуществлению опеки, к направлениям медико-социальной работы в отношении различных категорий недееспособных в зависимости от степени социальной дезадаптации. Выдвинуто положение о необходимости специальных мер диспансерного наблюдения и ведения больных, по своему состоянию фактически соответствующих критериям недееспособности, но инициация процесса лишения дееспособности которых по ряду причин представляется нецелесообразной. Обсуждены некоторые проблемные вопросы недееспособности и наложения опеки.

Выводы

1. Структура психических расстройств у лиц, признанных недееспособными, у лиц находящихся под диспансерным наблюдением, представлена тремя основными нозологическими группами: умственная отсталость (глубокой, тяжелой и умеренной степени); шизофрения с преобладанием непрерывнотекущей параноидной формы; деменция различного генеза.

2. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением (как недееспособные, так и не лишенные дееспособности с глубокими нарушениями социальной адаптации) отличаются внутренней неоднородностью по степени снижения адаптационных возможностей, и с точки зрения решения медико-социальных задач выделены следующие группы пациентов:

-нуждающихся в полном постороннем уходе;

-нуждающихся в частичном уходе, полном обеспечении бытовых потребностей, поддерживающих реабилитационных мерах;

-нуждающихся частично в уходе и бытовом обеспечении, а кроме того в широкой реабилитации и реадаптации, удовлетворении и расширении круга их потребностей, улучшении качества жизни;

-нуждающихся в реабилитации и лечении, направленных на максимально возможную коррекцию устойчивого патопсихологически обусловленного поведения, приносящего имущественный ущерб им самим или их семьям, или вред их здоровью, в управлении имуществом и лечебными мероприятиями в их отношении с целью обезопасить их от последствий такого поведения.

3. Деятельность психоневрологических учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, комиссий по опеке и попечительству, действующих на их базе, должна учитывать потребности каждой из выделенных групп больных.

4. Психоневрологическими учреждениями, должны превентивно инициироваться судебные процессы по лишению дееспособности больных, нуждающихся в полном уходе или полном бытовом обеспечении. Для лиц с глубокой, тяжелой и для большинства случаев с умеренной умственной отсталостью это должно производиться с момента достижения частичной дееспособности или совершеннолетия, для больных другой нозологической принадлежности после того, как станет очевидным устойчивый характер изменений психики.

5. Больные, нуждающиеся частично в уходе и бытовом обеспечении, фактически отвечающие критериям недееспособности, при благоприятных микросоциальных условиях не обязательно подлежат инициации процесса лишения их дееспособности. Они должны быть выделены в особую группу наблюдения больных со значительными нарушениями социальной адаптации, предполагающую обязательные правила более частых осмотров и периодических комплексных медико-социально-психологических обследований. Инициация судебного процесса признания их недееспособными оправдана при грубом нарастании болезненных изменений и дальнейшем снижении адаптации, при значительном дестабилизирующем изменении их жизненной ситуации.

6. Критерием лишения дееспособности более сохранных больных может служить исключительно устойчивый характер поведения, обусловленного патологическими переживаниями, направленного на причинение себе или своей семье серьезного имущественного ущерба или существенного вреда своему здоровью, в случае если все медицинские и иные меры воздействия, не принесли корригирующего эффекта. Целью опеки в таких случаях является коррекция патологически обусловленного поведения и последующее восстановление дееспособности. Такие недееспособные должны регулярно освидетельствоваться комиссией по опеке и попечительству при психоневрологическом учреждении, для контроля выполнения лечебно-реабилитационной программы и оценки необходимости дальнейшего продолжения опеки.

7. Недееспособные, фактически полностью или частично себя обслуживающие и выполняющие необходимые бытовые операции, в целях лучшей реабилитации должны быть шире привлечены к ведению своих дел (под контролем опекуна), их мнение должно по возможности учитываться при принятии важных решений. Это определяет обязательность их личного участия в работе комиссии ПНД по опеке при обсуждении всех вопросов, затрагивающих их жизненно важные интересы.

8. Критериями восстановления дееспособности должно служить стойкое улучшение клинических и социальных факторов: отсутствие патологически обусловленного поведения, направленного на нанесение себе или своей семье серьезного имущественного вреда или существенного вреда своему здоровью, устойчивое восстановление динамически нарушенной критики к своему поведению на фоне сохранности в целом мнестико-интеллектуальных функций, установка на необходимость контакта с врачом и прием поддерживающей терапии, сохранность реальных практических бытовых навыков, удовлетворительного уровня социальной адаптации в целом.

251

Заключение

Исследование показало, что недееспособные страдали тремя основными видами заболеваний: умственной отсталостью с преобладанием тяжелой и умеренной форм; шизофренией, преимущественно с параноидным непрерывным течением; деменцией, которой часто сопутствовали психотические расстройства. В группе в целом были распространены низкий уровень образования, квалификации и занятости в прошлом, семейной устроенности, все больные были нетрудоспособны, половина из них признавалась нуждающимися в уходе.

Полученные нами данные в целом соответствуют описанию контингентов больных, признаваемых судебно-психиатрической экспертизой недееспособными (Боброва И.Н. и соавт., 1980), и находящихся в Психоневрологическом интернате общего типа (Акопов J1.M., 2001).

В группе отмечались достаточно низкие показатели ориентировки памяти, интеллекта, внимания, когнитивных функций.

Умственно отсталым, представленным наиболее молодыми возрастами, были свойственны крайне низкий уровень образования, отсутствие трудового стажа, собственной семьи, в подгруппе превалировали инвалиды, нуждающиеся в постороннем уходе. Среди них были распространены психопатоподобные расстройства и различные виды нарушения поведения, тем не менее редко достигающие такого уровня, чтобы вызвать необходимость госпитализаций. Их реальные показатели памяти и интеллекта были в соответствии с характером заболевания крайне низки, когнитивные навыки были практически не развиты.

Для больных шизофренией были характерны психотические расстройства, обуславливающие разнообразные нарушения поведения и длительные, частые госпитализации, но на момент обследования в большинстве случаев на первом плане стояла дефицитарная симптоматика. Значительная часть из них не имела своей семьи, трудовой стаж в прошлом представлял у многих непродолжительный малоквалифицированный труд, не соответствующий по квалификации полученному образованию. Их мнестико-интеллектуальные показатели имели широкий разброс, простираясь от уровня умеренной умственной отсталости до нормальных показателей, самых высоких в группе.

Дементные принадлежали к наиболее старшим возрастам, при этом длительность заболевания у них была наименее продолжительной, они имели самый сохранный семейный статус и наибольшую продолжительность профессиональной занятости в прошлом. Сопутствующие психотические расстройства часто определяли разнообразные нарушения поведения и вели к госпитализациям. Показатели памяти и интеллекта часто находились на уровне умеренно умственно отсталых, но когнитивные навыки были значительно выше.

Больные второй группы в целом характеризовались в среднем менее продолжительным и более легким течением болезни, были моложе (средние возрастные группы преобладали над старшими) и имели более сохранные социальный статус, показатели когнитивной сферы, прежде всего памяти.

Страдающие умственной отсталостью во второй группе значительно чаще учились и заканчивали «имбецильный» класс вспомогательной школы, гораздо реже признавались инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе. У них было меньше отягчающих заболевание неврологических расстройств (последствия ДЦП), психопатоподобные расстройства встречались меньше и лучше корригировались.

У больных шизофренией среди дееспособных было более распространенно законченное высшее образование, несколько преобладали больные в прошлом имевшие свою семью, отмечался в среднем более длительный и квалифицированный трудовой стаж в прошлом. Они в среднем имели несколько меньшую продолжительность заболевания, что наиболее отчетливо просматривалось в группе с длительностью течения процесса более 20 лет, реже госпитализировались, меньше проявляли различные виды нарушения поведения в социуме, за исключением агрессивного поведения. Их показатели интеллектуально-мнестических и когнитивных функций были также разнообразны, но не отмечалось таких низких результатов, как в первой группе, и большинство результатов приближалось к средней норме, принятой для тестов, или соответствовало ей и превышало ее.

При рассмотрении всех исследованных характеристик было выявлено, что распределение недееспособных по степени социальной адаптации от больных, не владеющих элементарными навыками самообслуживания, до обследуемых, ведущих полностью самостоятельное существование, имеет корреляции с клиническими характеристиками, показателями состояния интеллектуально-мнестических функций. Это позволило выделить в общей массе обследованных несколько различных категорий, взяв за основу способность к самообслуживанию и ориентированность в быту. Данные категории, действительно оказались, обладающими специфическими клиническими и социальными особенностями.

Всего было выделено 4 категории недееспособных:

1. не способные к самообслуживанию и не ориентированные в быту;

2. способные к частичному самообслуживанию, но не ориентированные в быту;

3. частично ориентированные в быту с различной степенью способности к самообслуживанию;

4. полностью себя обслуживающие и/или полностью ориентированные в быту.

Категория 1. была представлена в основном больными глубокой и тяжелой умственной отсталостью. Это были больные с грубым снижением мнестико-интеллектуальных функций.

Категорию 2. преимущественно составили больные умеренной умственной отсталостью, деменцией, и страдающие непрерывнотекущей параноидной шизофренией с грубыми эмоционально-волевыми изменениями, апато-абулической симптоматикой и общим снижением памяти и интеллекта. Больные в основном не осознавали свой статус, имели крайне ограниченную сферу интересов, не имели элементарной информации о современных реалиях.

Статус больных первых двух категорий носил стационарный, устойчивый характер.

В категории 3. оказались наиболее сохранные больные с умеренной умственной отсталостью, дементные, больные шизофренией.

Снижения в мнестико-интеллектуальной, эмоционально-волевой сферах и в области социального функционирования у представителей данной категории носили неравномерный характер, они отличались сохранностью отдельных функций, иногда очень высокой. У больных встречались и ограниченная, и широкая сфера интересов, и ограниченная, и сохранная степень информированности о современности, часто они правильно понимали свой статус, могли разбираться в происходящих в социуме процессах.

В психическом состоянии этой категории больных большее значение имеют динамические факторы, причем как обострения психотических и психопатоподобных состояний, так и возможное углубление и развитие заболевания у лиц с шизофренией и деменцией в плане дефицитарной симптоматики, возрастные и другие динамические показатели у всех пациентов.

Категория 4. была представлена в основном больными параноидной шизофренией, как непрерывнотекущим, так и эпизодическим вариантом течения.

Характерной особенностью этих больных являлась значительно более высокая сохранность в целом всех исследованных интеллектуальных, мнестических, когнитивных параметров, социальных функций в сравнении со всеми остальными обследованными.

Тем не менее, всех этих больных отличало в определенные моменты патологически обусловленное неадекватное поведение, которое наносило или могло нанести ущерб им самим или их близким.

Таким образом, можно отметить, что социальное функционирование обследованных находится в тесной связи с клинической картиной, во многом определяется стационарными факторами, прежде всего сохранностью мнестико-интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер и подвержено влиянию динамических факторов, представленных в первую очередь изменениями продуктивной психопатологической симптоматики (в том числе под влиянием лечения).

Так, еще О.Е. Фрейеров (1957) полагал, что «При олигофрении решающее значение для суждения о дееспособности имеет, естественно, не выяснение психическое состояния субъекта в момент совершения сделки., а оценка тяжести и глубины слабоумия вообще, так как есть основания считать, что у этих больных все основные особенности психики в момент совершения сделки, были такими же, как и в момент психиатрического освидетельствования» , иными словами, что у умственно отсталых клинические характеристики, определяющие недееспособность, носят устойчивый, стационарный характер.

Наличие столь разнообразных по степени снижения социальных функций больных среди недееспособных диктует различные задачи, в отношения ухода, реабилитации и лечения, осуществления опеки. С точки зрения таких задач должны осуществляться подбор, инструктирование, контроль за деятельностью опекунов, ведение больного, управление его имуществом.

Недееспособные, описанные нами в категории 1., нуждаются прежде всего в уходе, в отдельных случаях также в лекарственной коррекции грубых недифференцированных эмоциональных реакций. Осуществление опеки над ними и управление их имуществом, если оно есть, должно иметь цель обеспечить наиболее качественный уход и, в случае необходимости, дополнительные лечебные мероприятия.

Задачи опеки больных, рассмотренных в категории 2., определяются уходом, динамическим наблюдением и лечением, реабилитационной работой, направленной на возможное некоторое улучшение и, самое важное, не снижение их частичной способности к самообслуживанию, уровня интересов.

Важно отметить, что пациенты категорий 1. и 2. не имеют выраженных потребностей, кроме обыденных. Проблемы судебной психиатрии. Сборник VII. М, 1957, стр. 103-104

Недееспособные, отнесенные к категории 3., имеют существенные отличия от больных с более низкими социально-адаптационными возможностями.

Если у больных первых двух категорий значительное улучшение их психического состояния и адаптационных возможностей представляется крайне маловероятным, то в данной категории подобный прогноз в ряде случаев представляется возможным. Сохранность отдельных адаптационных возможностей создает определенную почву для реабилитационных процессов, направленных на улучшение их состояния. Еще большое клиническое и социальное значение имеет отрицательное развитие заболевания, этим больным «есть, что терять» при углублении имеющегося у них психического дефекта.

Еще одним важным отличием данной категории от первых двух, является то, что больные часто имеют круг интересов, могут разбираться в происходящих в социуме процессах, могут быть более активны во взаимоотношениях с окружающими.

Поэтому, хотя как и представители первых двух категорий, эти пациенты фактически не могут самостоятельно вести свои дела и нуждаются в опеке, задачи, стоящие перед опекунами и медицинскими работниками, осуществляющими им помощь, имеют существенные различия.

Во первых, приоритетным является не уход, а лечение и активная реабилитация, направленная на не снижение, а также и на улучшение или восстановление их адаптационных возможностей.

Во вторых, реабилитационные задачи, требуют во многих случаях вовлечения больных в ведение их дел (что не противоречит законодательству при условии должного контроля за этим со стороны опекуна).

В третьих, потребности больных в общей массе несколько или значительно шире обыденных, что требует обязательного учета со стороны опекуна, медицинских работников, органов опеки и попечительства.

В четвертых, из всего сказанного выше вытекает, что для этих больных крайне желателен учет их мнения при принятии важных решении, затрагивающих их образ жизни, вопросы осуществления лечения и реабилитации, управления их имуществом.

Для больных данной категории имеет большое значение, чтобы процесс лишения дееспособности фиксировал их фактическую несостоятельность, предохранял от возможных последствий неадекватных действий, имеющих юридические последствия, но не служил фактором «сужающим» их адаптационные возможности.

Категория 4. существенно отличается тем, что нарушения социальной адаптации связаны с патологически обусловленным неадекватным поведением на фоне сравнительной сохранности мнестико-интеллектуальной сферы и «достаточного» в быту уровня социального функционирования. Категория представлена в основном больными шизофренией.

Адаптационные нарушения у больных этой категории определяются динамическими факторами, видоизменение которых с помощью эффективной терапии на современном уровне во многих случаях возможно. Поэтому, такие больные особенно нуждаются в применении в их отношении «динамического подхода к установлению опеки, т.е. своевременности ее назначения и отмены»*.

Поэтому принципиальной целью, определяющей направления лечебно-реабилитационной работы с такими больными, должно являться восстановление дееспособности. Этой цели должно быть подчинено и само осуществление опеки. Безусловно, такие больные нуждаются в наименьшем ограничении их прав, и в максимально возможном учете их мнения при принятии решений, затрагивающие вопросы конкретного осуществления лечения и управления их имуществом.

Представители категории 4. нуждаются в регулярном комплексном медико-социальном обследовании и освидетельствовании комиссией по опеке учреждения, осуществляющего диспансерного наблюдение, один раз в несколько лет или ежегодно. Для этой группы больных восстановление Яхимович Л. А. Социальная и клиническая психиатрия, 1994, № 4, стр.103 дееспособности - четко определенная задача (конечно, не во всех случаях достижимая), наблюдение за выполнением которой, выработка и коррекция плана лечебных мероприятий являются одной из составляющих предмета таких переосвидетельствований.

Освидетельствования больных, отнесенных к категории 3., могут быть более редкими (до 1 раза в пять лет), их задача контроль качества медико-социальных мероприятий, исследования динамики состояния больного с учетом показателей социальной адаптации. При значительном улучшении состояния они могут быть «переведены» в категорию 4., восстановление их дееспособности должно несколько запаздывать по отношению к возможному восстановлению их функций, улучшения должны носить качественный и устойчивый характер (поскольку обуславливающие недееспособность факторы менее динамичны).

Большие комплексные комиссионные освидетельствования недееспособных, отнесенных к категориям 1. и 2., нецелесообразны, могут проводиться в особых случаях по представлению лечащего врача. Больные должны планово обследоваться в динамике лечащим врачом, специалистом по социальной работе. Контроль за медико-социальными мероприятиями и осуществлением ухода со стороны комиссии по опеке ПНД должен проводиться в плановом порядке (как и для больных других категорий).

Полагаем, что опекуны, особенно тех пациентов, что рассмотрены нами в категориях 3. и 4., должны быть ориентированы на осуществление медико-реабилитационных задач, с учетом этой цели по возможности должны подбираться их кандидатуры, на это должна быть направлена разъяснительная и инструктивная, а возможно, и психокоррекционная работа с ними. К сожалению, Гражданский кодекс РФ, определяющий среди задач опекунов несовершеннолетних воспитание их подопечных, как обязанность всех осуществляющих опеку, в том числе и над недееспособными вследствие психического расстройства, рассматривает только «заботу об обеспечении уходом и лечением», а не активное содействие лечебным и реабилитационным мероприятиям. Но это не запрещает медицинским учреждениям с таких позиций подходить к деятельности опекуна.

Необходимость привлечения больных категории 3. к активному участию в ведении их дел, и фактическая способность больных категории 4. решать все вопросы, возникающие перед ними на бытовом уровне, определяет обязательность их личного участия в работе комиссии по опеке ПНД по обсуждении их дел, подготовке различных разрешений для муниципальных органов опеки и попечительства. Их пожелания и предпочтения должны быть обязательно учтены, по возможности, воплощены в жизнь.

Лечащим врачом и специалистом по социальной работе под контролем комиссии по опеке ПНД должна вырабатываться тактика, какие значимые бытовые функции полностью передаются опекуну, какие подопечный выполняет самостоятельно, отдельные действия они могут производить совместно. Тактика должна быть направлена на постепенное (но осторожное и оправданное) расширение социально значимой деятельности недееспособного.

Критерием восстановления дееспособности должно служить устойчивое восстановление динамически нарушенных критических и прогностических способностей на фоне сохранности в целом мнестико-интеллектуальных функций, удовлетворительного уровня социальной адаптации.

Свидетельством такого восстановления являются: стабильное психическое состояние (ремиссия или полностью упорядоченное поведение в социуме на фоне резидуальных или неразвивающихся патологических переживаний); установка на необходимость контакта с врачом и прием поддерживающей терапии, сохранность в целом мнестико-интеллектуальных функций, проявляющаяся в экспериментально-психологическом исследовании и в статусе больного, в его способности к социальной активности; реальные практические навыки разрешать все бытовые вопросы; наличие элементарных представлений, характеризующих современную социально-экономическую ситуацию.

При наличии таких критериев учреждением, осуществляющим диспансерное наблюдение, должен инициироваться процесс восстановления дееспособности больного.

По нашему мнению, существование группы больных с грубо не нарушенными адаптационными возможностями, способных обслуживать себя и вести свои дела в целом, но по мотивам, диктуемым психопатологическими изменениями, способных наносить материальный вред себе и близким в результате осуществления практической деятельности, (в нашем материале больные категории 4.), подтверждает выводы многочисленных предыдущих исследователей о необходимости введения для лиц с психическими расстройствами ограниченной дееспособности.

Критерием ограниченной дееспособности, по нашему предположению, должна служить сохранность в целом мнестико-интеллектуальных, критических и прогностических функций, удовлетворительный уровень социальный адаптации при наличии динамических психопатологических нарушений, вследствие которых больной наносит существенный имущественный вред себе или своей семье, или своему здоровью.

Как нам кажется, попечитель, назначаемый больному, должен распоряжаться крупным имуществом больного, в том числе причитающимися ему выплатами, и обладать полномочием решать вопросы, связанные с осуществлением медико-социальных мероприятий, давать от имени больного согласие на прохождение медико-социальной экспертизы, при отказе больного от амбулаторного лечения иметь право по согласованию с органами опеки и попечительства давать от имени больного разрешение на его проведение, в том числе путем введения пролонгированных инъекционных препаратов.

Однако, высказанные положения, к сожалению, до сих пор носят дискуссионный характер. Они требуют дальнейших клинических, социальных исследований, юридических разработок для того, что иметь возможность быть введенными в законодательство и в практику.

Отдельные случаи позволяют предположить, что в определенных ситуациях, при достаточно критичном отношении к заболеванию и опасениям со стороны самих больных стать жертвой недобросовестных сделок или совершить ошибку при выполнении бытовых операций, врачами-психиатрами и социальными работниками психоневрологических учреждений может рекомендоваться использование патронажа, предусмотренного ст.41 ГК РФ, после восстановления дееспособности. Это дискуссионное предположение обсуждается в главе IV.

Навыки социального функционирования у больных второй группы были в среднем выше. Данное наблюдение отмечалось и при рассмотрении различий между категориями, которые также были выделены у дееспособных аналогично первой группе, кроме подгруппы не способных к самообслуживанию.

Можно отметить, что для больных умеренной умственной отсталостью для повышения степени социальной адаптивности огромное значение имеет обучение, наличие тяжелой неврологической симптоматики может быть фактором, косвенно неблагоприятным для развития социально значимых навыков.

Для больных шизофренией условием, резко снижающим степень социальной адаптивности является низкий интеллект и апато-абулическая симптоматика. Тенденция к безремиссионному течению и нарастание дефицитарных расстройств, а возможно и длительность заболевания (что особенно заметно при сравнении больных с продолжительностью болезни более 20 лет), имеют существенное значение для ухудшения степени социальной адаптации.

Изучение всего материала показывает, что группа больных с умственной отсталостью глубокой, тяжелой и умеренной степени, с деменцией и с непрерывнотекущей параноидной шизофренией с длительным течением процесса и выраженными дефицитарными расстройствами, представляет собой в основной массе социально дезадаптированных, и часто фактически не способных осуществлять свои права.

Анализ социального функционирования больных второй группы показал, что 76,9% обследованных фактически не могли вести самостоятельное существование, и бытовое ведение их дел частично, а более чем в 30,8% полностью было переложено на плечи родных. По существу эта большая группа юридически дееспособных больных соответствовала критериям недееспособности, по крайне мере постановка такого вопроса была бы оправданной.

Исследователи и раньше отмечали, что круг больных «фактически недееспособных» значительно шире группы тех, кто дееспособности лишен (Затуловский М.И., 1957, Дочева М.И., Дочев В.И., 1995). Дочев В. И., Клюев Е.В. (1995) говорили о необходимости приведения в соответствие фактической и юридической недееспособности.

Подобное утверждение является безусловно верным в отношении больных, характеристики которых отвечают описанным в категориях 1. и 2. (фактическая несостоятельность которых является очевидной). Частым бытовым возражением против этого, высказываемым врачами и родственниками больных (в том числе и при проведении опроса родных обследованных второй группы) становиться утверждения о трудности подбора опекуна и помещении больного в Психоневрологический интернат в случае его отсутствия.

Важно подчеркнуть, что больные не могут ни при каких обстоятельствах вести самостоятельное существование, они нуждаются в уходе и по своему психическому состоянию лишены возможности как-либо сами организовать этот уход. Для них нет другого варианта: либо они должны будут быть помещены в ПНИ, либо кто-то возьмет на себя ведение их дел и организацию ухода. Здесь судебное решение лишь закрепит факты и упростит положение человека, реально осуществляющего опеку. Совершение такими лицами любых юридических актов представляет собой формальность, на деле принятие ими решений невозможно. Приведенные в работе примеры, когда от имени больных совершались сделки приватизации и обмена квартиры, хотя несостоятельность пациентов была очевидна, распознание ее не требовало специальных знаний и навыков, показывают, что таким образом могут быть осуществлены и грубо нарушающие их права действия.

Отправление больного в ПНИ в случаях отсутствия кандидатуры опекуна и необходимых для осуществления более качественного ухода средств, является вынужденной и необходимой мерой.

Таким образом, в отношении больных глубокой, тяжелой и в подавляющем большинстве случаев умеренной умственной отсталостью психоневрологическим учреждением, осуществляющим диспансерное наблюдение, должны возбуждаться процессы лишения их дееспособности, в отношении страдающих глубокой и тяжелой формой расстройства это может проводиться даже превентивно, до достижения 18 лет. Опекунами таких больных должны становиться люди, которые уже осуществляют за ними уход (на практике, это чаще всего это родители). Будущее, когда они не смогут осуществлять этого, должно заранее продумываться, безусловно лучше, чтобы больной находился в качественных условиях и рядом с ним были лица, привязанные к нему. Но с родными должна проводиться разъяснительная работа, должно быть выработано понимание того, что больной не может существовать без ухода и управления его делами.

Лица, достигающие интеллектуально-мнестического дефекта того же уровня, степени социальной дезадаптации, как у больных, описанной в категориях 1. и 2., должны быть признаны недееспособными после того, как станет очевидным устойчивый характер изменений психики. Преимущественно, это больные с глубокой деменцией различного генеза, с параноидной непрерывнотекущей шизофренией с грубыми изменениями эмоционально-волевой сферы в виде апато-абулической симптоматики, часто с сопутствующим общим снижением памяти и интеллекта, утратой элементарных социальных навыков.

Пациенты, подобные описанным в категории 1. и 2., в случае отсутствия лиц, осуществляющих за ними уход и решающих за них бытовые вопросы, должны быть незамедлительно помещены в лечебные или социальные стационарные учреждения до решения вопроса о назначении опекуна и обеспечении ухода на дому.

Сложнее выглядит вопрос о больных, подобным отнесенных к категории

3.

Больные фактически соответствуют критериям недееспособности. Однако, как уже говорилось, процесс лишения дееспособности не должен служить фактором «сужающим» их адаптационные возможности. Помещение таких больных в психоневрологический интернат (к чему часто приводит определение недееспособности и невозможность подобрать опекуна) является нежелательной мерой, так как во многом может ограничить их возможности, препятствовать осуществлению их интересов и склонностей, которые могут быть достаточно широки. Большинство из них способно частично вести свои дела, частично себя обслуживать, высказывать адекватное мнение по ряду вопросов, более того реабилитационные задачи требуют, чтобы ведение всей этой группы больных стремилось достигнуть такого результата. Необходимо помнить, что такие больные часто правильно понимают свой статус и тяготятся им, поэтому в этих случаях необходимо учитывать и психотравмирующий фактор лишения дееспособности. Состояние таких больных в значительно большей степени подвержено изменениям, их реальная способность осуществлять социальные навыки также может колебаться.

С другой стороны эти больные имеют гораздо больше шансов нанести имущественный и иной вред себе и своей семье в результате неадекватного совершения юридически значимых действий, поскольку в отличие от представителей категории 1. и 2. они могут значительно шире контактировать с окружающими. Психотические и психопатоподобные нарушения определяют значительные трудности в содержании таких больных.

Тем не менее, лишение дееспособности всех больных, которые соответствуют ее критериям, приведение «фактической недееспособности» во всех случаях к юридическому оформлению является и реально не осуществимым на практике, и не всегда оправданным с точки зрения лечения, реабилитации и даже защиты прав больных. Закон определяет, что гражданин, состояние которого соответствует медицинскому и юридическому критерию «может быть признан судом недееспособным», но не утверждает обязательность такого решения (статья 29 ГК РФ).

По нашему мнению, больные, отнесенные к категории 3., должны быть выделены учреждениями, осуществляющими диспансерное наблюдение, в специальную группу больных со значительными нарушениями социальной адаптации (наподобие выделения социально опасных). Диагноз деменции (начальные и парциальные формы с сохранением частичной ориентированности в быту) должен предопределять отнесение больного к этой группе, больные с непрерывнотекущей параноидной шизофренией с длительностью заболевания более 20 лет или с меньшей при грубом нарастании негативных изменений должны рассматриваться, как потенциальные кандидаты в нее. В отдельных случаях, больные умеренной умственной отсталостью с высокими для своей нозологии показателями когнитивных функций и социального функционирования, фактически стоящие «на границе» легкой степени заболевания, могут быть отнесены к данной группе, допущено сохранение их статуса юридически дееспособных лиц. При иных нозологических формах больной должен вводиться в эту группу по представлению участкового врача в случае выявления стойкого нарушения социальной адаптации, неспособности полностью самостоятельно вести свои бытовые дела.

Больные должны не менее 1 раза в год проходить социальное обследование, состояние их дел должно регулярно оцениваться специалистом по социальной работе с высшим образованием, больной и его родные должны опрашиваться на предмет определения уровня социального функционирования, материального положения, решения юридически значимых вопросов. Больной должен периодически (один раз в несколько лет) проходить комплексное психиатрическое и патопсихологическое освидетельствование с участием председателя комиссии по опеке. Для больного должна обязательно существовать реабилитационная программа, направленная на расширение степени социального функционирования. Такие пациенты и их родные нуждаются в дополнительной юридической поддержке.

Исковые заявления о лишении дееспособности должны быть подготовлены и направлены в суд в следующих случаях:

- оставление больного близкими без поддержки или действия близких, направленные против интересов больного;

- грубое нарастание степени социальной дезадаптации, утрата имеющихся социальных навыков;

- систематический отказ от лечения (в том числе соматического характера), наносящий вред здоровью, в случае отказа от амбулаторного лечения у психиатра - также ведущий к нарастанию социальной дезадаптации;

- все формы необоснованного отказа от различных льгот и выплат, приводящего к значительному ухудшению материального положения;

- систематическое нанесение имущественного вреда себе или своей семье, или действия, которые могут привести к таким последствиям;

- повышенная внушаемость и появление в окружении больного лиц, которые пытаются использовать его состояние в своих интересах;

- попытки или направленность (в том числе обусловленная бредом) на совершение неадекватных сделок;

- ситуации, имеющие существенное юридическое значение, требующие активного участия больного и высокого уровня критической и прогностической оценки. Такой ситуацией может быть любой гражданский судебный процесс с участием больного в качестве активной стороны, необходимость совершения сделок, принятие жизненно важных решений (например, переезд при расселении коммунальной квартиры, сносе жилья) и т.п.;

- внезапное и в корне меняющая привычное состояние дел ситуация, прежде всего смерть ближайшего родственника, осуществляющего за ним уход.

Для больных сохраняющих трудоспособность (что в целом для данной категории представляется сомнительным) условия, требующее инициативы диспансера по лишению больного дееспособности должны быть более жесткими. Лишение дееспособности должно быть проведено в максимально щадящих условиях, необходимость его, насколько возможно, должна быть разъяснена больному. Насколько будет возможно должны быть сохранены трудовая занятость и брачные отношения больного.

Как уже отмечалось выше, помещение больного в ПНИ вследствие отсутствия кандидатуры опекуна, является нежелательным, так как больной нуждается не только в уходе, но часто и в реализации своих индивидуальных склонностей, цели лечения и реабилитации требуют осторожного и постепенного расширения его возможностей, а не сужения их.

Инициатива лишения дееспособности больных, сходных с отнесенными к категории 4., должна выдвигаться исключительно в случае:

- устойчивого характера поведения, обусловленного патологическими переживаниями, направленного на причинение себе или своей семье серьезного имущественного вреда (утрата недвижимости, ценностей, материальных средств, существенных для имущественного состояния больного) или существенного вреда своему здоровью, если все медицинские и иные меры воздействия, допускаемые законом, исчерпаны и не принесли своего плода.

Это группа недееспособных представлена в основном больными шизофренией, к ней могут относиться другие случаи заболеваний с психотическими расстройствами.

Инициатива расторжения реального брака, особенно длительно существующего, может рекомендоваться опекуну только при действиях со стороны супруга, прямо приносящих существенный вред больному, в других случаях, должно быть рекомендовано категорическое не использование таких прав. Все возможные способы сохранения трудовой занятости у таких больных (которые, к сожалению, не велики или находятся за рамками действующего законодательства) должны быть использованы. Сохраняющаяся трудоспособность является одним из существенных обстоятельств для откладывания инициативы по лишению дееспособности, которая в этом случае может быть только крайней и единственно возможной мерой по защите интересов больного.

Такие недееспособные не должны подлежать направлению в психоневрологические интернаты при отсутствии у них опекуна, орган опеки и попечительства может при помощи учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение, нести опекунские обязанности, контролируя лишь крупные сделки и иные, имеющие существенное юридическое значение акты, ведение бытовых дел больные могут осуществлять самостоятельно.

Как отмечалось выше, цель наложения опеки в таких случаях - полная коррекция устойчивого поведения, приведшего к грубому нарушению своих интересов, и восстановление дееспособности.

Другие дискуссионные возможности использования органами опеки и попечительства своего права выполнять функции опекуна, а также применение доверительного управления имуществом недееспособного в целях реализации описанных задач, потенциал возмездного осуществление опеки, пока рассматриваемого законом, как исключение и не имеющего разработанной юридической базы рассматриваются в главе VI.

Подытоживая, можно отметить, что уровень социального функционирования, в тесной взаимосвязи с клинической картиной заболевания, во многом может определять вопросы, связанные с фактическим соответствием больных критериям недееспособности, и может быть положен в основу тактики медицинских учреждений в отношении инициации судебных процессов по ее лишению или восстановлению, принципов осуществления медико-социальной помощи недееспособным и больным с выраженными нарушениями социальной адаптации в целом.

248