Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты динамики недееспособности

На правах рукописи 005535455

Ситчихин Павел Васильевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ОКТ 20(3

005535455

На правах рукописи

Ситчихин Павел Васильевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Бойко Елена Олеговна, доктор медицинских наук. Официальные оппоненты:

Харитонова Наталья Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе; Любов Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделом суицидологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук.

Защита, состоится «13» ноября 2013г. в 12— часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З. Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одним из наиболее негативных социальных последствий неблагоприятного течения психического заболевания является лишение гражданина дееспособности. Актуальность проблемы недееспособности в Российской Федерации (РФ) в XXI веке возрастает, являясь одновременно нормативно-правовой (Нечаева A.M., 2000; Аргунова Ю.Н., 2010, 2011; Бартенев Д.Г., 2011), организационной (Харитонова Н.К. и соавт., 2003; Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011), социальной (Михеева Л.Ю., 2004; Аргунова Ю.Н., 2009), экономической (Ястребов B.C., 2009; Любов Е.Б., 2012), и, безусловно, медицинской проблемами (Титанов A.C., 1999; Лиманкин О.В., 2007; Дмитриева Т.Б., Ткаченко A.A., Харитонова Н.К., Шишков С.Н., 2008). Признание лица с психическим расстройством (ЛПР) недееспособным лишает его возможности совершать гражданские акты, которые способствуют поддержанию социальной адаптации (поступление на работу, вступление в брак и т.п.), а также снижает качество его жизни. Количество больных, которым в результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий была восстановлена дееспособность, невелико (Климов В.А., 2007; Эльтекова Э.В. и соавт., 2011; Гажа А.К. и соавт., 2013). В связи с вышеизложенным значимость мер по предупреждению ограничения ЛПР в гражданских правах возрастает.

В настоящее время остается открытым вопрос об оценке вероятности формирования основных тенденций изменения численности недееспособных лиц (НЛ) и особенностях нозологической структуры данного контингента в динамике. Полученные данные позволят улучшить качество оказания психиатрической помощи НЛ, а также оптимизировать её направления.

Степень разработанности темы исследования. В рамках изучаемой проблемы нозологический состав контингента НЛ изучался в условиях социальных учреждений (Акопов Л.М., 2001) и психоневрологических диспансеров (Бережная Н.И., 1985; Климов В.А., 2007) на отдельный момент времени. Исследования диагностического распределения больных и распространённости недееспособности в РФ в динамике не опубликованы, ранее не освещались и вопросы снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения. Временной период опеки является важным фактором для объективного планирования реабилитационных и иных видов психиатрической помощи НЛ. Наделение стационаров психиатрических больниц опекунскими функциями расширило их права в отношении решения социальных проблем НЛ

без опекунов, но не предоставило возможностей по возвращению их в сообщество (Лиманкин О.В., 2006; Аргунова Ю.Н., 2007; Мишарин В.Ю. и соавт., 2012).

В настоящее время факторы, влияющие на динамику количества HJI на территории обслуживания психоневрологических диспансеров, изучены недостаточно, результаты самостоятельных комплексных исследований в РФ не опубликованы. Некоторые исследователи отмечали существенную значимость вопросов наследования, управления движимым или недвижимым имуществом (Михеева Л.Ю., 2004; Аргунова Ю.Н., 2009), важность изменения взаимоотношений в семье (Эльтекова Э.В. и соавт., 2010), проблем расторжения брака и воспитания детей (Горинов В.В., 1977). Вместе с тем, ранжированная классификация указанных факторов в настоящее время отсутствует.

Таким образом, актуальность диссертационного исследования является обоснованной и определяется недостаточной изученностью данной проблемы, а также её высокой социальной значимостью.

Цель исследования: выявление комплекса медицинских и социальных факторов, влияющих на динамику количества НЛ, с анализом клинической структуры психических расстройств и эпидемиологических особенностей для обоснования практических рекомендаций по оптимизации оказания психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-социальные характеристики различных контингентов НЛ г. Краснодара за период 2000-2010 гг.

2. Исследовать эпидемиологические аспекты динамики недееспособности за период 2000-2010гг.

3. Оценить вероятность изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.

4. Выявить основные медицинские и немедицинские (социальные, правовые, экономические, психологические) факторы, влияющие на динамику количества НЛ.

5. Разработать рекомендации в виде комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения психически больных дееспособности.

Научная новизна. Впервые в РФ на большом клиническом материале (1502 чел. за период 2000-2010гг.) осуществлён сравнительный анализ клинических и социальных характеристик контингента НЛ в крупном региональном центре (на примере г. Краснодара) с выявлением статистически значимых различий между группами НЛ с разными диагностическими формами. Уточнена структура психических расстройств, приводящих к необходимости лишения гражданина дееспособности. Впервые проанализированы причины снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения. Изучены общественно опасные действия (ООД) всего контингента НЛ. Впервые рассмотрены клинико-социальные характеристики НЛ, опекаемых психиатрической больницей, а также предложены направления совместной деятельности различных служб по уменьшению их численности.

Впервые в динамике исследована распространённость недееспособности на уровнях крупного городского центра, отдельного субъекта и РФ в целом. Впервые изучена вероятность формирования тенденций изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.

Предложена ранжированная классификация медицинских и немедицинских факторов, влияющих на динамику количества НЛ, и оценена величина их влияния. Разработан комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения ЛПР дееспособности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в углублении представлений о клинико-социальных характеристиках НЛ, распространённости недееспособности в динамике, а также ведущих факторах, влияющих на их количество. На основании трендовой модели динамики количества НЛ рассчитан интервальный прогноз количества НЛ. Полученные результаты показывают, что положительное влияние на последствия психических расстройств, в виде предупреждения лишения или ограничения психически больных в гражданских правах, возможно.

Практическая значимость работы заключается во внедрении в практическую работу стационарной психиатрической службы Краснодарского края методических рекомендаций по опеке, что позволило сократить сроки оформления документов для больных, опекаемых психиатрической больницей, длительность пребывания, а также их общее число в психиатрическом

стационаре на конец года. С учётом факторов, влияющих на динамику количества HJI, разработан и внедрён комплекс мер по профилактике лишения психически больных дееспособности, что привело к уменьшению числа граждан, ежегодно впервые признаваемых недееспособными.

Методология и методы исследования

Исходя из задач определены основные этапы исследования:

I. Изучение клинико-социальных характеристик различных контингентов HJI г. Краснодара за период 2000-2010гг. Критерий включения: наличие правового статуса недееспособного лица. Критерий исключения: восстановление дееспособности. Общая группа HJI составила 1502 чел., из которых 686 НЛ - архивная группа, изученная по медицинским картам амбулаторных больных. Клиническая оценка состояния 816 НЛ (цэуппа диспансерного наблюдения (Д-наблюдение)) проводилась по МКБ-Х с использованием шкал общего клинического впечатления «Clinical Global Impression - severity» (CGI-S) (Guy W., 1976) и общей функциональной оценки «Global Assessment of Functioning Scale» (GAF) (Jones S.H., Thornicroft G., Coffey M. et al., 1995). В группе Д-наблюдения отдельно рассмотрен контингент 67 НЛ, опекаемых психиатрической больницей (НЛОБ). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное для архивной группы и одномоментное дня группы Д-наблюдения. Методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-эпидемиологический.

В структуре общей группы рассмотрен контингент общественно опасных НЛ, состоявших в 2000-2010гг. под активным диспансерным наблюдением (АДН), в отношении которых применялись принудительные меры медицинского характера вследствие совершённых ООД (62 чел.). Для оценки влияния последствий лишения дееспособности на социальную опасность НЛ были разделены на две группы. Группу I составили психически больные, являвшиеся недееспособными на момент совершения первичного ООД (8 чел.). В группу II отнесены ЛПР, лишённые дееспособности после совершения ими первичного ООД (54 чел.). Все виды принудительных мер медицинского характера и АДН осуществлялись в соответствии с действующим законодательством. Формула общественной опасности (по Мальцевой М.М., Котову В.П., 1995) приведена в соответствии с заключениями комиссии врачей-психиатров.

Сравнение клинико-социальных характеристик HJI с такими диагнозами как сосудистая деменция (FOl.x), параноидная шизофрения (F20.0x) и умственная отсталость (УО) умеренной (F71.x) и тяжёлой степени (F72.x) обусловлено фактом их наибольшего распространения в общей группе.

II. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей динамики контингента НЛ. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемые методы: клинико-эпидемиологический, клинико-статистический. Проанализированы статистические показатели годовых отчётов психиатрической больницы г. Краснодара ГБУЗ «СПБ№7» МЗ КК (СПБ№7) за 2000-2010гг. (статистические формы №10 и №36). Информация о количестве НЛ в стационаре получена из отчётов службы социальной реабилитации, сведения о нозологической структуре HJI, состоящих под Д-наблюдением, - на основании оригинальной формы учёта динамики числа НЛ по нозологическим группам.

Сведения о числе инвалидов и НЛ по Краснодарскому краю и РФ получены из организационно-методического отдела ГБУЗ «СКПБ№1» МЗ КК и отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ РФ (Чуркин A.A., Творогова H.A., 2007, 2012).

Ш. Анализ факторов, влияющих на динамику количества НЛ, осуществлён с учётом мнения граждан, инициирующих лишение ЛПР дееспособности, и практического опыта опекунской комиссии СПБ№7. Социально-экономические показатели получены из официальных статистических сборников. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемые методы: клинико-эпидемиологический, социологический, клинико-статистический.

Анкетирование лиц, инициирующих лишение граждан дееспособности (84 чел.), осуществлено в 2010г. анонимно сплошным способом с помощью специально разработанной анкеты. Предлагалось выбрать одну из следующих причин: необходимость рационального расходования доходов ЛПР с целью обеспечения его жизнедеятельности; защита имущественных прав; необходимость надзора, ухода и контроля за лечением; невозможность совместного проживания с ЛПР. Критерии включения: наличие гражданства РФ, возраст >18 лет, проживание в г.Краснодаре >6 месяцев. Критерий исключения: наличие психического расстройства на момент опроса или в анамнезе.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся методами непараметрической статистики с применением пакета прикладных статистических программ «Statistika 6.0» («Stat Soft Inc.», USA, 2003) (модули описательной статистики, сравнения долей, корреляционного и регрессионного анализов) и «Microsoft Excel - 2003». Данные представлены в виде среднего арифметического и его ошибки (M ± m). Различия при р<0,05 рассматривались как статистически значимые.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура клинико-социальных характеристик различных контингентов HJI отличается внутренней неоднородностью, которую необходимо учитывать при оказании психиатрической помощи.

2. Распространённость недееспособности в 2000-2010гг. возрастала на всех территориальных уровнях (городском, субъекта РФ и России в целом).

3. Изменение численности HJ1 существенно зависит от показателей психического здоровья.

4. Значительное влияние на динамику количества НЛ в течение 20002010гг. оказывали экономические и медицинские факторы.

5. Внедрение комплекса мероприятий по оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и профилактике лишения психически больных дееспособности способно уменьшить распространённость недееспособности.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов обеспечена значительным объемом клинического материала, адекватным цели и задачам исследования, длительным периодом наблюдения, использованием стандартизированных валидных инструментов для оценки клинико-социальных характеристик, применением современных методов статистической обработки данных.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы опеки в учреждениях психиатрического профиля» (Краснодар, 2009), Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011), Краевой научно-практической конференции «Итоги работы психиатрической службы края за 2011г. и пути её совершенствования в 2012г.» (Краснодар, 2012), а также на V, VI и VII Всероссийских научно-практических

конференциях с международным участием «Здоровье населения — основа процветания России» (Анапа, 2011, 2012, 2013).

Диссертация апробирована «07» июня 2013г. на заседай™ Проблемной комиссии при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются при оказании в СПБ№7 г.Краснодара психиатрической помощи во внебольничных и стационарных условиях. Автором внедрены в практическую работу учреждения методические рекомендации «Практика и особенности применения правового регулирования опеки в лечебно-профилактическом стационаре психиатрического профиля».

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 работ, в том числе 8 статей в журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций, 1 методические рекомендации, 12 статей и тезисов в материалах международных конференций и конференций с международным участием.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 256 машинописных страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 214 отечественных и 41 зарубежных источников.

Основные результаты работы

На первом этапе исследования изучены клинико-социальные характеристики общей группы лиц, являвшихся недееспособными с 2000г. по 2010г. (1502 чел.). Среди диагностических групп психических расстройств I место занимала шизофрения (33,3%), на II месте - деменция (31,6%), на III месте - УО (27,0%). Доля женщин в общей группе преобладала (52,9%, р<0,002). Средний возраст лишения дееспособности составил 49,7±0,6 лет,

средний возраст снятия с Д-наблюдения и опеки по причине смерти НЛ -69,3±0,8 лет, а средний возраст группы Д-наблюдения- 51,5±0,7 лет.

Самый ранний возраст признания недееспособным отмечен среди лиц с УО глубокой степени (23,6±1,6 лет, р<0,0001), а наиболее поздний - среди больных сосудистой деменцией (77,1±0,5 лет, р<0,0001); при этом возраст пациентов с параноидной шизофренией (45,7±0,7 лет) не имел статистически значимых отличий от среднего по общей группе (49,7±0,6 лет). Наибольший период недееспособности отмечен среди лиц с УО умеренной степени (17,1±2,6 лет), а наименьший - среди больных сосудистой деменцией (2,4±0,3 лет). В то же время для лиц с параноидной шизофренией данный период составил 13,7±1,0 лет при среднем по общей группе - 7,3±0,4 лет. Вместе с тем, 12,6% лиц после лишения гражданских прав получали психиатрическую помощь более 20 лет.

Среди нозологических групп психических расстройств группы Д-наблюдения преобладали НЛ с УО (35,9%) вследствие их накопления, а в архивной группе - НЛ с деменцией (43,0%) по причине их высокой естественной убыли при статистической значимости разницы нозологических структур архивной группы и группы Д-наблюдения (%2 =31,3, р<0,0001). Чаще всего ЛПР, лишённые дееспособности в течение изучаемого периода, страдали деменцией (40,0%, п=1008).

К признанию недееспособными наиболее часто приводили среди дементных расстройств - нарушения сосудистого генеза (63,2%, р<0,0005), параноидная шизофрения непрерывного типа течения составила 80,7% от всех психических расстройств шизофренического спектра (р<0,0002), а среди НЛ с УО всех степеней преобладала УО умеренной степени (36,5%, р=0,45).

Причины снятия с опеки и Д-наблюдения распределились следующим образом: I место - смерть НЛ (67,2%), II место - перевод в психоневрологический интернат (ПНИ) (26,4%), III место - выезд с опекуном (6,1%), IV место - признание НЛ без вести пропавшим (0,3%), разница между всеми долями статистически значима (р<0,0001).

С помощью шкалы общего клинического впечатления (СИ-Б) установлено, что в группе Д-наблюдения доля НЛ с психическим расстройством средней тяжести составляет 16,2%, выраженным психическим расстройством - 37,4%, тяжёлым - 41,7% и чрезвычайно тяжёлым - 4,8% (различия статистически значимы с р<0,0001, кроме отсутствия различий между долями выраженного и тяжёлого расстройств (р=0,07)). В среднем

функционирования (средний уровень <30 баллов по шкале О АР) выявлено у НЛ с деменциями, детским и простым типами шизофрении, а также УО умеренной, тяжёлой и глубокой степеней, что и обусловило низкий балл в целом по группе (27,4±0,4). Более других сохранили социальное функционирование НЛ с У О лёгкой степени (38,4±0,9 баллов) и параноидной шизофренией (36,2±0,4 баллов) при статистической значимости отличий от среднего балла по группе (р<0,0001).

Распределение частот госпитализаций свидетельствовало о том, что 71,8% НЛ общей группы не нуждались в лечении в условиях психиатрического стационара в течение последних 5 лет. В группе Д-наблюдения постоянный посторонний уходе и надзор требовался 48,5% НЛ, самообслуживание в знакомой обстановке могли осуществлять 41,1% НЛ, а самостоятельное проживание с использованием вспомогательных средств, но без постоянного надзора опекуна было доступно 9,3% НЛ. Больные были социально защищены: инвалидами I группы являлись 45,3% НЛ общей группы, а инвалидами II группы - 54,4% (р<0,0001). Наиболее часто лица группы Д-наблюдения проживали с прочими родственниками (сестры, дяди, племянники и т.д.) -34,2%, а одинокими являлись лишь 12,0% больных. Недвижимость в собственности отсутствовала у 51,6% НЛ.

Среди НЛОБ по сравнению с НЛ группы Д-наблюдения преобладали больные шизофренией (58,2%, р<0,001). Средний возраст составил 56,8±1,6 лет. Превалировали лица мужского пола (58,2%). Средний балл по шкале СвЬБ = 4,7±0,1, а по шкале вАР = 25,8±1,4 балла. Одиноких лиц среди НЛОБ (61,2%) статистически значимо больше (х2=112,9, р<0,0001), чем среди НЛ группы Д-наблюдения (12,0%).

Большинство НЛОБ (59,7%) нуждались в уходе или надзоре. С другой стороны, потребность в указанной помощи отсутствовала у 40,3% лиц, и, при наличии физического липа-опекуна, они могли бы быть выписаны. Законодательный механизм выписки не нуждающихся в стационарной психиатрической помощи недееспособных и ограниченно дееспособных граждан без опекуна (попечителя) не регламентирован. При отсутствии такой возможности больные оформлялись в ПНИ (62,7% НЛОБ). Длительное пребывание НЛОБ в психиатрическом стационаре обусловлено большим сроком ожидания перевода: средний койко-день составил 964,2±83,0 дня, из которых ожидание путёвки в ПНИ - 849,8±72,3 дня, т.е. 88,1% времени

пребывания в стационаре. Таким образом, необходимо совершенствование организационно-правовых механизмов выписки НЛОБ и их перевода в ПНИ.

Распространённость общественно опасных НЛ (лиц, получающих амбулаторное и стационарное принудительные виды лечения или состоящих на АДН) составила 2,57 чел. на 100 тыс. всего населения. Число больных, лишённых гражданских прав после правонарушения (группа II), в 6,75 раз превышает количество лиц, являвшихся недееспособными до осуществления преступления (группа I). Доля НЛ группы I составила 0,53% НЛ общей группы, что существенно меньше, чем аналогичная доля НЛ группы II (3,59%, р<0,0001). Таким образом, ЛПР, признанные недееспособными до совершения ООД, представляют общественную опасность значительно реже, чем ЛПР, лишённые дееспособности после совершения ООД.

В общей группе общественно опасных НЛ преобладали мужчины (91,9%, р<0,0001). Средняя длительность нахождения на АДН составила 20,5±1,7 лет при среднем возрасте - 53,5±1,9 лет. С момента выявления психического расстройства ООД совершались в группе I через 14,3±3,5 лет, а в группе II значительно раньше - через 7,6±1,0 лет. В 93,5% случаев больные являлись инвалидами II группы.

Среди нозологических групп психических расстройств в общей группе общественно опасных НЛ преобладала шизофрения (75,8%, р<0,0001); превалирующим видом среди первичных ООД являлись правонарушения против жизни и здоровья граждан (58,1%, р<0,0001). В группе I наиболее часто ООД были реализованы посредством негативно-личностного (75,0%), а в группе II - продуктивно - психотического (59,3%) психопатологического механизма. Среди повторных ООД, совершённых 17,7% общественно опасными НЛ, преобладали правонарушения против жизни и здоровья граждан (64,7%, р=0,0088). Большинство повторных ООД осуществлены посредством негативно-личностного психопатологического механизма (58,8%).

Для обоснованного планирования мероприятий по профилактике лишения дееспособности ЛПР и реабилитации НЛ изучены клинико-социальные характеристики НЛ с сосудистой деменцией (300 чел.), параноидной шизофренией (424 чел.) и УО (за исключением УО лёгкой и глубокой степеней (286 чел.)), которые составили 67,2% всех НЛ общей группы. Большинство НЛ с сосудистой деменцией принадлежали к архивной группе (66,0%, р<0,0001); напротив, среди НЛ с параноидной шизофренией и

УО умеренной и тяжёлой степеней группа Д-наблюдения составила соответственно 55,0% (р=0,0037) и 75,2% (р<0,0001).

Инвалиды I группы преобладали среди НЛ с сосудистой деменцией (61,3%, р<0,0001) и УО (62,6%, р<0,0001), а инвалиды II группы - среди НЛ с параноидной шизофренией (80,4%, р<0,0001). Опекуны наиболее часто переезжали на новое место жительства с больными параноидной шизофренией (60,0%) и реже всего с НЛ, страдающими сосудистой деменцией (8% случаев).

Большинство пациентов получало лечение в амбулаторных условиях (69,6% больных сосудистой деменцией, р<0,0001; 64,8% лиц с параноидной шизофренией, р<0,0001; 58,1% НЛ с УО умеренной и тяжёлой степеней, р<0,0001). Наименее тяжёлые психические расстройства согласно шкале С01-8 выявлены среди НЛ с параноидной шизофренией (4,94±0,04 баллов), а наиболее тяжёлые — среди НЛ с сосудистой деменцией (5,93±0,06 баллов). Самый низкий балл общего функционирования по шкале ОАР показали НЛ с УО умеренной и тяжёлой степеней (20,1±0,6 баллов), а наилучший - НЛ с параноидной шизофренией (36,2±0,4 баллов). Также больные параноидной шизофренией превалировали среди лиц, которым доступно самообслуживание (67,8%, р<0,0001), и граждан, способных проживать самостоятельно (96,3%, р<0,0001). Таким образом, больные параноидной шизофренией составляют большинство среди лиц, в отношении которых может быть рассмотрен вопрос о полном или частичном восстановлении в гражданских правах после проведения реабилитационных мероприятий.

На втором этапе изучена эпидемиологическая динамика недееспособности в 2000-2010гг., характеризовавшаяся негативными тенденциями. За изучаемый период распространённость недееспособности среди взрослого населения увеличилась в г. Краснодаре на 47,5% (с 78,8 до 116,2 НЛ на 100 тыс. взрослого населения), Краснодарском крае на 66,8% (с 87,6 до 146,2) и РФ на 110,9% (с 59,8 до 126,1 соответственно). При изучении динамики распределения НЛ по нозологическим группам психических расстройств в г. Краснодаре выявлено, что по итогам 2009г. количество НЛ вследствие УО впервые за период наблюдения стало больше числа НЛ вследствие иных психических расстройств, в т.ч. шизофрении. В 20 Юг. данная тенденция сохранилась. Это обусловлено максимальным ежегодным абсолютным приростом количества НЛ с УО вследствие их накопления по причине малой убыли. До этого, в течение периода 2000-2008гг., лидирующее место по численности неизменно занимали НЛ с диагнозом шизофрения.

850

800

750

700

? 650

с; 600 X

550 500 450 400

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Год

Год:НЛ (чел.): г2 = 0,9896; г = 0,9948; р = 0,0000; у = -74302,4091 + 37,3727273*х

Рисунок 1. Линейная трендовая модель динамики количества НЛ в г.Краснодаре (чел.).

На основании линейной трендовой модели динамики количества НЛ (рисунок 1) рассчитан интервальный прогноз общего количества НЛ к 2015г.: их число будет находиться в диапазоне от 754 до 1252 чел., а прирост может составить до 53,4%.

При анализе динамики НЛ стационара выявлена следующая тенденция: доля находящихся в стационаре на конец года НЛ от всех НЛ, состоящих под Д-наблюдением, увеличивалась с 13,8% (2000г.) до 18,3% (2010г.). Одновременно возрастала доля НЛ от всех находящихся в нём на конец года психически больных (с 6,5% до 15,8%), что происходило на фоне уменьшения регоспитализации (отрицательная корреляционная связь: г = -0,964, р<0,0001). Кроме того, выявлены отрицательные корреляционные связи между числом ЛПР, переведённых из стационара в ПНИ, и количеством находящихся в стационаре НЛ (г = -0,949, р<0,0001) и НЛОБ (г = -0,884, р=0,0003). Таким образом, увеличение численности НЛ, находящихся в стационаре, происходило на фоне улучшения качества оказания психиатрической помощи и обусловлено в первую очередь длительным ожиданием перевода пациентов в ПНИ.

Вероятность формирования тенденций изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья за период 2000-2010 гг. оценена как в абсолютных цифрах, так и из расчета на 100 тыс. взрослого населения. Выявлена высокая отрицательная статистически значимая корреляционная связь между распространённостью НЛ и общей заболеваемостью ЛПР в г.Краснодаре (г = -0,788, р=0,0040). Снижение общей заболеваемости произошло в большей мере за счёт контингента психически

больных, получавших консультативно-лечебную помощь: доля лиц, находящихся в данной группе, уменьшилась на 12,4% (с 74,6% до 62,2%).

800 НЛ (чел.) = -592,3994-Ю,221*х; 0,95 Доа.Инт.

750

700 ........ ............................. ........... ............

с 6ЯП

т

с 600

X

ььи -...............................

500 ........ ................

450 ........

4800 5000 5200 5400 5600 5800 6000 6200 6400

Число взр. инвалидов в след. псих, р-в (чел.)

Число взр. инвалидов в след.псих.р-в (чел.).НЛ (чел.): г2 =0,9610; г =0,9803; р =

0,0000001; у = -592,399392 + 0,220955996*х

Рисунок 2. Зависимость количества НЛ от численности взрослых инвалидов вследствие психических расстройств в г. Краснодаре (чел.).

Выявлены высокие положительные статистически значимые корреляционные связи между абсолютным количеством НЛ и численностью взрослых инвалидов вследствие психических расстройств на территориях г.Краснодара (г=0,980, р<0,0001 (рисунок 2)), Краснодарского края (г=0,927, р<0,0001) и РФ (г=0,922, р' 0,0001). Соотношение вышеуказанных показателей сохраняет свою значимость (г=0,706 с р=0,0152, г=0.,855 с р<0,0008 и г=0,908 с р<0,0002 соответственно) и с учётом влияния современных демографических тенденций среди взрослого населения.

Кроме того, отмечена высокая положительная корреляционная связь между абсолютным количеством НЛ вследствие шизофрении .и абсолютной численностью взрослых инвалидов вследствие шизофрении (г=0,934, р<0,0001), а также между аналогичными показателями лиц с УО (г=0,905, р=0,0001). Это свидетельствует о сохранении структурного соотношения наблюдаемых явлений: увеличение количества НЛ с шизофренией и УО происходит параллельно возрастанию числа инвалидов вследствие шизофрении и УО.

Третий этап исследования посвящён изучению факторов, влияющих на динамику количества НЛ. С помощью анонимного анкетирования ранжированы субъективные причины, побуждавшие граждан инициировать лишение психически больных дееспособности:

I место - необходимость рационального расходования доходов ЛИР с целью обеспечения его жизнедеятельности (56,0%),

II место - защита имущественных прав ЛПР (21,4%),

III место - необходимость постоянного постороннего ухода, надзора и контроля за лечением ЛПР (15,5%),

IV место - невозможность проживания с ЛПР (7,1%).

С учётом полученных данных и практического опыта опекунской комиссии СПБ№7 предложена классификация факторов, влияющих на динамику количества НЛ по степени значимости (в порядке убывания): социальные, правовые, экономические, медицинские и психологические. Среди социальных факторов на микросоциальном уровне необходимо выделять значение личности ЛПР, семейных ценностей, одиночества, этно-культуральных особенностей, а на макросоциальном уровне - стабильную социальную политику правительства региона, наличие доступных форм социальной помощи НЛ, а также особенности преобладающей религии. Опосредованно на распространённость недееспособности влияют повышение значимости гуманистических ценностей, демографическое «постарение» (по Эльтековой Э.В. и соавт., 2010), а также изменение численности населения вследствие миграции.

К правовым факторам отнесены изменение нормативно-правовых документов, регламентирующих процедуры лишения (ограничения) дееспособности и взаимодействия субъектов права с НЛ, доступность судебного рассмотрения вопроса о недееспособности и правовая грамотность населения. Введение ограниченной дееспособности, а также учёта волеизъявления граждан до установления юридического факта недееспособности, позволит решать часть возникающих проблем ЛПР без тотального ограничения их в гражданских правах.

Экономические факторы были разделены на финансовый (обременительность содержания НЛ) и имущественный (наличие недвижимости в собственности). Влияние финансового фактора подтверждено выявлением высокой положительной корреляционной связи между абсолютным количеством НЛ и соотношением среднего размера начисленных пенсий по инвалидности с прожиточным минимумом пенсионера (г=0,758, р=0,0068, г2=0,575). Кроме того, выявлена высокая положительная корреляционная связь между численностью НЛ и общей жилой площадью, приходящейся в среднем на одного городского жителя (г=0,984, р<0,0001, г2=0,969). Вместе с тем мотив защиты имущественных прав у инициаторов процесса лишения ЛПР дееспособности не являлся превалирующим (21,4%), в т.ч. вследствие того, что правами на недвижимость обладали только 48,4% НЛ.

Среди медицинских факторов наиболее значимыми определены качество медицинской помощи, доступность квалифицированной специализированной помощи (ресурсная обеспеченность населения врачами-психиатрами, психиатрическими койками и т.д.) и численность больных с тяжелыми хроническими психическими расстройствами. Выявлены высокие отрицательные корреляционные связи между количеством НЛ на 100 тыс. взрослого населения и обеспеченностью ставками участковых психиатров для амбулаторного приёма взрослого населения (г = -0,971, р<0,0001, г2=0,943), а также обеспеченностью круглосуточными психиатрическими койками для взрослого населения, койко-местами в психиатрическом дневном стационаре и местами в лечебно-производственных мастерских для амбулаторных ЛПР (г = -0,949, р<0,0001, г2=0,902). Таким образом, увеличение распространённости недееспособности обусловлено, в том числе, уменьшением доступности психиатрической помощи.

Установлена высокая положительная корреляционная связь между количеством НЛ и численностью взрослых ЛПР, состоящих под Д-наблюдением (г=0,988, р<0,0001, г2=0,976 (рисунок 3)). Численность НЛ уменьшается по основаниям, аналогичным причинам снятия психически больных с Д-наблюдения (смерть, перевод в ПНИ, выезд, ремиссия или компенсация психического расстройства). Это позволяет полагать, что методы профилактики, лечения и реабилитации, снижающие количество ЛПР, состоящих под Д-наблюдением, будут способствовать уменьшению числа НЛ.

Число вэр. лиц с псих р-ми под Д-набл (чел )

Чтсло взр. лице псих.р-ми под Д-набл. (чел.):НЛ (чел.): г2 = 0,9764; г =0,9881; р = 0,00000001; у =-757,83418 + 0,199117917'х

Рисунок 3. Зависимость количества НЛ от численности взрослых лиц с психическими расстройствами, состоящих под Д-наблюдением (чел.).

Реализация влияния психологических факторов на микросоциальном уровне возможна в случаях конфликта потребностей (интересов) или

столкновения с жизненными трудностями с использованием в конфликтной ситуации со стороны родственников ЛПР жёстких стратегий поведения, направленных на преодоление стрессовой ситуации, в виде элиминации причины стресса. На макросоциальном уровне превалирующей психологической проблемой является стигматизация в психиатрии.

Деятельность по предупреждению лишения ЛПР дееспособности должна основываться на принципах социальной психиатрии и профилактики с выделением групп наибольшего риска. Следовательно, первичная профилактика недееспособности заключается в предотвращении предпосылок для постановки вопроса о возможности лишения гражданина дееспособности, а вторичная - в активном воздействии на факторы, влияющие на количество НЛ, в т.ч. факторы риска лишения дееспособности. Третичная профилактика предусматривает восстановление психического здоровья, социально-правовых отношений и общественной ценности психически больного, цель которой заключается в смягчении последствий ограничения гражданских прав ЛПР и частичном или полном восстановлении дееспособности. Необходимо отметить, что мероприятия по предупреждению недееспособности в полной мере могут быть реализованы только совместными усилиями психиатрической службы, государственных органов власти и социальных служб.

В течение 2011-2012гг. внедрён комплекс мероприятий по оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждению лишения ЛПР дееспособности. На уровне вторичной профилактики реализованы информационно-разъяснительная работа с родственниками ЛПР, состоящих под Д-наблюдением, или являющихся инвалидами, выявление внутрисемейных конфликтов и помощь в их позитивном разрешении, сотрудничество с нотариусами. В качестве третичной профилактики осуществлялось привлечение НЛ по мере улучшения их психического состояния к трудовой адаптации и социальной реабилитации, частичному распоряжению доходами, участию в принятии значимых для личности больного решений, а также перевод НЛОБ в ПНИ с реабилитационной инфраструктурой. Кроме того, в рамках оптимизации оказания психиатрической помощи все НЛ получали комплекс мероприятий, предусмотренных рекомендациями о Д-наблюдении. Всё вышеперечисленное позволило снизить общее количество НЛ на 17,4 на 100 тыс. взрослого населения (рисунок 4), численность НЛ, опекаемых больницей, с 67 до 13 человек, и количество ЛПР, ежегодно впервые признаваемых недееспособными на 59,6%.

Рисунок 4. Динамика распространённости НЛ в 2010-2012гг.

Меры по профилактике недееспособности проводились и на краевом уровне (взаимодействие с нотариусами края, перевод НЛОБ в ПНИ). Однако общая убыль НЛ в целом по Краснодарскому краю (2010/2012гг.) составила лишь 3,8% (рисунок 4), что статистически значимо меньше, чем на территории обслуживания СПБ№7 (14,9%, р<0,005). Таким образом, комплексный подход к профилактике недееспособности и оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ наиболее эффективен.

Заключение

Результаты диссертационного исследования по теме «Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты динамики недееспособности» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Среди клинико-социальных характеристик НЛ выявлены статистически значимые различия по следующим параметрам:

1.1. Структуре нозологических групп психических расстройств: больные шизофренией составили 33,3% (с удельным весом параноидной шизофрении непрерывного типа течения - 80,7%, р<0,0002), в 31,6% диагностирована деменция (преимущественно сосудистого генеза - 63,2%, р<0,0005), третью группу (27,0%) составили лица с УО всех степеней (с наибольшей долей её умеренной степени - 36,5%).

1.2. Возрасту признания недееспособным: наиболее ранний возраст лишения дееспособности выявлен у лиц с УО глубокой степени (23,6±1,6 лет, р<0,0001), самый поздний - у больных сосудистой деменцией (77,1±0,5 лет, р<0,0001), а возраст лиц с параноидной шизофренией (45,7±0,7 лет) не имел статистически значимых отличий от среднего по общей группе (49,7±0,6 лет).

1.3. Семейному статусу: одиноких больных среди НЛ, не имеющих опекуна и длительно находящихся в психиатрическом стационаре, в 5 раз больше, чем в группе диспансерного наблюдения (61,2% и 12,0% соответственно, р<0,0001). Организационно-правовые затруднения при выписке НЛ без опекунов, как и длительное ожидание их перевода в ПНИ, обуславливают необходимость совершенствования взаимодействия с органами опеки и попечительства.

1.4. Показателю общего функционирования: наименьшие затруднения по шкале САР выявлены среди НЛ с параноидной шизофренией и УО лёгкой степени, что позволяет рекомендовать их активное включение в реабилитационные мероприятия с целью установления в последующем статуса ограниченно дееспособного или дееспособного лица.

2. Психически больные, признанные недееспособными до совершения ООД, представляют общественную опасность в 6,75 раз реже, чем лица, лишённые дееспособности после совершения ООД. В структуре первичных и повторных ООД всех общественно опасных НЛ преобладают правонарушения против жизни и здоровья граждан, что обуславливает необходимость активных действий психиатрической службы и опекунов по профилактике ООД.

3. Распространённость НЛ в течение 2000-2010 гг. среди взрослого населения увеличивалась на уровне г. Краснодара (с 78,8 до 116,2 НЛ на 100 тыс. взрослого населения), Краснодарского края (с 87,6 до 146,2) и в целом по Российской Федерации (с 59,8 до 126,1 соответственно). С 2009г. количество НЛ с УО превалирует над численностью НЛ вследствие иных видов психической патологии, что требует тщательного подхода при обосновании необходимости лишения их дееспособности, в первую очередь лиц с УО лёгкой степени.

4. Установлены сильные статистически значимые корреляционные связи между численностью НЛ и показателями психического здоровья взрослого населения. Увеличение количества инвалидов вследствие психических расстройств соответствовало росту численности НЛ на территориях г. Краснодара (г=0,980, р<0,0001), Краснодарского края (г=0,927, р<0,0001) и Российской Федерации в целом (г=0,922, р<0,0001). В то же время увеличение количества НЛ происходило на фоне снижения общей заболеваемости психическими расстройствами (г= -0,788, р=0,0040) за счёт контингента больных, получавших в г.Краснодаре консультативно-лечебную помощь.

5. Выявлены и ранжированы в порядке убывания по степени значимости факторы, влияющие на динамику количества НЛ: социальные, правовые, экономические, медицинские и психологические. Увеличение численности НЛ в течение 2000-2010гг. обусловлено экономическими и медицинскими факторами.

5.1. Количество НЛ существенно зависит от обременительности их содержания на пенсию по инвалидности (финансовый экономический фактор; г=0,758, р=0,0068) и обеспеченности жилой площадью жителей обслуживаемой территории (имущественный экономический фактор; г=0,984, р<0,0001).

5.2. Среди медицинских факторов наибольшее влияние оказывают доступность психиатрической помощи и распространённость тяжёлых психических расстройств: количество НЛ существенно зависит от числа взрослых психически больных, состоящих под Д-наблюдением (г=0,988, р<0,0001), а уменьшение ресурсной обеспеченности взрослого населения ставками участковых психиатров для амбулаторного приёма (г= -0,971, р<0,0001) и койками в психиатрических стационарах (г= -0,949, р<0,0001) негативно воздействует на распространённость недееспособности.

6. Внедрение комплексных подходов оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и профилактики лишения психически больных дееспособности позволило существенно снизить количество граждан, впервые признаваемых недееспособными (на 59,6%), число опекаемых больницей НЛ, а также общее количество НЛ (на 14,9%).

Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

Использование полученных результатов возможно в научных исследованиях по социальной психиатрии, в практической работе учреждений, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных и амбулаторных условиях, при обучении в ВУЗах студентов и слушателей факультетов постдипломной подготовки по специальности психиатрия и взаимодействии с органами опеки и попечительства. Применение результатов исследования на практике позволяет снизить количество НЛ на обслуживаемой территории.

В дальнейшем представляется целесообразным продолжить изучение влияния медицинских и социальных факторов на распространённость недееспособности в новых социально-экономических и правовых условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Практика и особенности применения правового регулирования опеки в лечебно-профилактическом стационаре психиатрического профиля: методические рекомендации / Утв. Управлением здравоохранения муниципального образования г. Краснодар; автор-сост.: П.В. Ситчихин. -Краснодар: КИ, 2007. - 80с.

2. Ситчихин, П.В. Оказание социально-правовой помощи недееспособным гражданам / С.А. Безнос, Б.Д. Соломахин, П.В. Ситчихин // Врач и аптека XXI века. - Краснодар, 2008. - №11. - С.26-28.

3. Ситчихин, П.В. Опыт социально-правовой помощи недееспособным гражданам в ГУЗ СПБ №7 / С.А. Безнос, Б.Д. Соломахин, П.В. Ситчихин // Социальная и клиническая психиатрия. — 2010. — Т.20, №1. — С.17-19.

4. Ситчихин, П.В. Нозологические особенности динамики контингента недееспособных лиц в г. Краснодаре за период 2000-2009 гг. // Матер, регион, науч.-практ. конф. - Челябинск; Пирс, 2010. - С.57-58.

5. Ситчихин, П.В. Сравнение средних возрастов признания граждан недееспособными в г. Краснодаре в зависимости от вида деменции // Матер, всерос. науч.-практ. конф. — СПб.: ВМедА. -2011. - С.229.

6. Ситчихин, П.В. Анализ субъективных причин лишения дееспособности // Академический журнал Западной Сибири / Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. —Тюмень, 2011. — № 3. — С.19-20.

7. Ситчихин, П.В. Инвалидность и недееспособность как социальные последствия психических расстройств у лиц старше 18 лет в г. Краснодаре в XXI веке // Матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа: РГСУ, 2011. - С.302-304.

8. Ситчихин, П.В. Сравнительный анализ средних возрастов признания граждан недееспособными в г.Краснодаре в зависимости от вида шизофренического расстройства // Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ростов-на-Дону: Феникс. - 2011. - С.292-294.

9. Ситчихин, П.В. Клинико-эпидемиологические особенности динамики контингента недееспособных лиц в г. Краснодаре за период 20002010 гг. // Сб. всерос. науч.-практ. конф. - Суздаль: ИД Медпрактика-М, 2011. -С.320-328.

10. Ситчихин, П.В. Организационные аспекты оказания психиатрической помощи недееспособным лицам после упразднения Советов по опеке при психоневрологических диспансерах // Матер, рос. нац. конгр. - М. Айсинг, 2011.-С.239.

11. Ситчихин, П.В. Анализ динамики структуры недееспособных лиц города Краснодара // Матер, рос. нац. конгр. - М.: Айсинг, 2011. - С.241.

12. Ситчихин, П.В. Клинико-социальные характеристики недееспособных лиц, опекаемых психиатрической больницей / П.В. Ситчихин, H.H. Шапошников, JI.B. Астахова // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. -№1 (130). - С.154-158.

13. Ситчихин, П.В. Общественная опасность недееспособных лиц, состоявших под диспансерным наблюдением в городе Краснодаре с 2000 по 2010 год // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. — №3 (132). -С.148-153.

14. Ситчихин, П.В. О корреляциях количества недееспособных лиц города Краснодара за период 2000-2010 гг. // Тюменский медицинский журнал / Матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень,2012. - №1- С.35.

15. Ситчихин, П.В. Особенности прироста и убыли количества недееспособных лиц в городе Краснодаре // Матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа: РГСУ, 2012. - С.260-261.

16. Ситчихин, П.В. Об экономическом факторе, влияющем на динамику количества недееспособных лиц // Матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа: РГСУ, 2012. - С.262-263.

17. Ситчихин, П.В. Причины олигофрении у недееспособных лиц // Сб. тезисов всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: Альта Астра, 2012.-С. 319-320.

18. Ситчихин, П.В. Этиология дементных расстройств у недееспособных лиц // Сб. тезисов всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: Альта Астра, 2012. - С. 260-261.

19. Ситчихин, П.В. Нозологическая структура опекаемых психиатрической больницей недееспособных лиц г. Краснодара в 2010г. // Матер, междунар. науч. конф. - Чебоксары: Чуваш, ун-т, 2012. - С.121-123.

20. Ситчихин, П.В. Первичные общественно опасные действия недееспособных лиц г.Краснодара / П.В. Ситчихин, Е.В. Пашко // Матер, междунар. науч. конф. - Чебоксары: Чуваш, ун-т, 2012. - С. 123-126.

21. Ситчихин, П.В. Распространённость феномена недееспособности среди различных психических расстройств // Матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курск: КГМУД012. - С.287-292.

22. Ситчихин, П.В. Сравнительная динамика недееспособных лиц и инвалидов вследствие психических расстройств в Краснодаре, Краснодарском крае и Российской Федерации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №4 (73). - С.65-67.

23. Ситчихин, П.В. Клшшко-эпидемиологические особенности динамики контингента недееспособных лиц в г. Краснодаре за период 2000-2010гт. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2012. — Т.14, №6. — С.47-50.

24. Ситчихин, П.В. Влияние ресурсной обеспеченности психиатрической службы на распространённость феномена недееспособности // Матер, всерос. науч.-практ. конф. - Саранск: Морд.ун-т, 2012. - С.122-123.

25. Ситчихин, П.В. Этническая структура недееспособных лиц города Краснодара / П.В. Ситчихин, Е.И. Рябова // Сб. всерос. науч.-практ. конф. -Томск: Иван Федоров, 2012. - С. 103-106.

26. Ситчихин, П.В. К вопросу о ведущих факторах, влияющих на динамику количества недееспособных лиц // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал / Матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж: ВГМА, 2012. - Т. 15, № 1. - С. 172-176.

27. Ситчихин, П.В. О факторах, влияющих на динамику количества недееспособных лиц в г.Краснодаре / Е.О. Бойко, П.В. Ситчихин, A.B. Солоненко // Психическое здоровье. - 2013. - №1(80). -С.61-66.

28. Ситчихин, П.В. Сравнительная характеристика недееспособных лиц с разными диагнозами (сосудистая деменция, параноидная шизофрения и умственная отсталость) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2013. — №2 (77). — С.22-26.

29. Ситчихин, П.В. Клинико-социальные характеристики недееспособных лиц, состоявших под диспансерным наблюдением в г.Краснодаре в 2000-2010гг. // Психическое здоровье. - 2013. -№3 (82).-С.16-22.

30. Ситчихин, П.В. Направления профилактики недееспособности // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - №4(11).-С.72-74.

Подписано к печати 07.10.2013 г. Тираж 150 экз. Заказ № 628 Отпечатано в «Цифровой типографии ЮгПринт» г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31