Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные критерии дее- недееспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением

На правах рукописи 003062347

КЛИМОВ Владимир Александрович

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДЕЕ-НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2007

003062347

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.! В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Психоневрологическом диспансере № 15 Управления | здравоохранения Центрального административного округа г.Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна Харитонова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина |

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Павлович Котов

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по| здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 22 » мая 2007 года в 13 час. на1 заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной | и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес:119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦССП

I

им.В.П. Сербского Росздрава».

Автореферат разослан апреля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За последние десятилетия многократно увеличилось количество судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе, прирост этого вида экспертиз в основном определяется освидетельствованиями, связанными с признанием лиц, страдающих психическими расстройствами, недееспособными. (А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцева, 2005).

Как отмечалось большинством исследователей, лишение психически больного дееспособности должно служить защите его прав и интересов. В то же время многие психиатры находили, что признание недееспособным больного, сохраняющего определенные возможности адаптации, «чрезвычайно ограничивает права больного», ухудшает его социальное положение, может нарушать процессы его медико-социальной реабилитации (Шостакович Б.В., 1973, 1978).

Фактически лица, лишенные дееспособности, либо находятся в специализированных психоневрологических интернатах, где их администрация, согласно ч.4 ст.35 ГК РФ, выполняет функции опекунов, либо проживая дома, состоят под диспансерным наблюдением в психиатрических (психоневрологических) учреждениях по месту жительства, в соответствии со статьей 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказанию», т.к. психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может понимать значение своих действий или руководить ими, практически всегда отвечает критериям, изложенным в ч.1 указанной статьи 27, т.е. является хроническим и затяжным расстройством с тяжкими стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Психоневрологическим учреждениям, ведущим диспансерное наблюдение, предоставлено право обращаться в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным (ч.2 ст. 281 ГПК РФ), или о восстановлении его дееспособности (ч.2 ст.286 ГПК РФ). На практике

именно структуры психоневрологических диспансеров или диспансерных отделений больниц осуществляют первичную подготовку документов, касающихся всех аспектов опеки над лицами, признанными недееспособными, для местных органов опеки и попечительства. Традиционно, на амбулаторное звено психоневрологических учреждений возлагаются задачи не только лечения и наблюдения больного в динамике, но и решение социальных вопросов. Таким образом, эти учреждения призваны играть немаловажную роль в вопросах инициации судебных процессов о лишении или восстановлении дееспособности, оказании медико-социальной помощи недееспособным, защите их прав.

В литературе подробно рассмотрены принципы судебно-психиатрической экспертизы по вопросам о признании дее-недееспособности (Яхимович Л.А. (1990), Шостакович Б.В, Ревенок А.Д. (1992), Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и Др.), особенности СПЭ при различных нозологических формах (Шостакович Б.В. (1973-1992), Горинов В.В. (1990), Нигматуллин И.Д. и соавт. (1994) и многие другие), клинико-социальные характеристики больных отдельных нозологических групп, находящихся под опекой (Бережная Н.И. (1985)), медико-социальные характеристики больных, проходящих экспертизу в связи с решением вопроса о дееспособности (Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и др.). В последние годы активно разрабатываются медико-социальные, судебно-психиатрические экспертные, правовые проблемы осуществления психически больными гражданских актов, таких как совершение имущественных сделок (Харитонова Н.К. и соавт. (1996), Корзун Д.Н. (2004), Малкин Д.А. (2004), вступление в брак, воспитание детей и т.п. (Шостакович Б.В. (1973-1992), Горинов В.В. (1990) и многие др.), часто сопряженные с вопросами о дееспособности, современные исследования рассматривают это направление в свете изменившихся социально-экономической ситуации и правовых норм. Также имеются современные исследования (Трофимова Н.В. и соавт. (1997), Зозуля Т.В.

(1998), Акопов Л.М. (2001)), посвященные клинико-социальной характеристике больных, находящихся в психоневрологическом интернате, где преобладают недееспособные.

Однако, клинико-социальные особенности недееспособных, находящихся под диспансерным наблюдением, как группы не связанной определенным нозологическим единством никогда не являлись темой специального исследования. Вопросам восстановления дееспособности, направлениям медико-социальной работы с недееспособными с точки зрения учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в литературе в последние десятилетия уделялось мало внимания. В настоящее время, применительно к обновленному гражданскому законодательству, изменившейся социально-экономической ситуации, эти вопросы остаются во многом не затронутыми исследователями. Вышесказанным определяется актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Выделение клинико-социальных критериев, которые могут быть положены в основу деятельности психоневрологических учреждений по инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности, а также для применения дифференцированных форм социальной защиты лиц с тяжелыми психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру психических расстройств у лиц, признанных недееспособными, находящихся под диспансерным наблюдением.

2. Определить социальные характеристики лиц, признанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблюдением.

3. Провести сравнительное исследование клинико-социальных характеристик дееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, с лицами, признанными недееспособными.

4. На основании полученных данных обосновать применение дифференцированных форм социальной защиты (включая лишение и восстановление дееспособности) для лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено сплошное клинико-социальное обследование всех недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением в одном амбулаторном районном психоневрологическом учреждении, с акцентом на показателях социального функционирования, затем сравнительное исследование по сходным параметрам аналогичной по численности группы дееспособных больных, состоящих там же под диспансерным наблюдением, в целом соответствующей по нозологической принадлежности и социальному статусу (инвалидность) изученной группе недееспособных. Выявлена неравномерность степени социальной дезадаптации у недееспособных, выделены различные категории больных в соответствии со степенью дезадаптации. Определены характеристики больных с большой степенью снижения социальной адаптации, отмечены некоторые факторы, влияющие на ухудшение уровня социального функционирования больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании проведенного исследования выдвинуты и обоснованы клинико-социальные критерии, которые могут определять тактику психиатрических (психоневрологических) лечебных учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в отношении инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности. Предложены меры дифференцированного подхода к назначению и осуществлению опеки, к направлениям медико-социальной работы в отношении различных категорий недееспособных в зависимости от степени социальной дезадаптации. Выдвинуто положение о необходимости специальных мер диспансерного наблюдения и ведения больных, по своему состоянию фактически соответствующих критериям недееспособности, но

инициация процесса лишения дееспособности которых представляется нецелесообразной. Обсуждены некоторые проблемные вопросы недееспособности и наложения опеки.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на ей£>Гстранице раниц — основной текст, /¿Г страниц — указатель

литературы), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка испольуемой литературы. Работу иллюстрируют 52 таблицы и 41 диаграмма, 6 клинических наблюдений. Список цитированной литературы составляет 153 наименования (из них 124 источника на русском и 29 на иностранных языках).

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа прошла апробацию на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (декабрь 2006). Результаты работы используются в практике ПНД № 15 УЗ ЦАО г.Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 3 работы, список которых представлен в конце автореферата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Всего в рамках данной работы, проводимой в два этапа, были исследованы клинико-социальные характеристики 104 больных, состоящих под диспансерным наблюдением в Психоневрологическом диспансере № 15 Управления здравоохранения Центрального административного округа города Москвы, из них 52 были недееспособными, 52 не лишались дееспособности.

На первом этапе работы были обследованы все недееспособные больные, состоящие на диспансерном наблюдении в ПНД. Исследование велось по программе заполнения специальной формализованной карты обследования. Заполнение карты проводилось на основании изучения медицинской документации, непосредственного клинико-

психопатологического и клинико-психологического исследования больного, а также опроса опекуна (или в ряде случаев близкого родственника),

проводимого по специально разработанному опроснику. При составлении опросников и карты обследования использовался Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, предложенный Гуровичем И.Я., Шмуклером А.Б. (1999).

Непосредственное исследование больных включало традиционный клинический осмотр, стандартизированную часть и формализованный опрос по отдельным параметрам карты. Стандартизированная часть обследования была построена на выполнении требований Краткого Исследования Психического Состояния (М. F. Folstein, S. Е. Folstein, P. R. Hugh, 1975); теста Равена (J. Raven, 1936), методики исследования памяти «10 слов» (А.Р. Лурия, 1969), теста беглости речевых ответов (R.M. Reitan, 1993), теста на зрительно-моторную координацию (M.D. Lezak, 1995).

Диагностика проводилась в соответствии с критериями Класса V МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения), адаптированного для использования в Российской Федерации.

Всего в первой группе обследованных было изучено 52 больных, из них 51 человек на момент обследования являлся недееспособным, 1 больному дееспособность была восстановлена в год проведения обследования.

Среди недееспособных было 29 мужчин (55,8%) и 23 женщины (44,2%). Возраст больных на момент проведения обследования колебался от 19 до 91 полных года. Средний возраст на момент проведения исследования составил 49,1 + 14,25 лет. Наибольшей была группа больных в возрасте от 40 до 59 лет (36,5%). Период от признания больного недееспособным до момента обследования составлял от менее 1 года до 40 лет, в среднем 8,4 + 8,9 лет.

Образовательный уровень обследованных сильно разнился. В исследуемой группе преобладали больные, не получившие никакого обучения (17,3%) или не сумевшие окончить вспомогательную школу (28,8%), но имелись лица с законченным высшим образованием (13,5%) и 6

даже обладатель кандидатской степени (1,9%). Среди обследуемых преобладали лица никогда не вступавшие в брак (69,2%). Ее имели в прошлом трудового стажа 50% обследуемых. Ровно половина из больных являлась инвалидами II группы, другую половину составили инвалиды I группы.

Наибольшей группой были больные с умственной отсталостью - 25 человек (48,1%). Среди клинических форм доминировали тяжелая и умеренная (по 19,2%), глубокая степень отмечалась в 7,7% случаев, легкая была представлена одним примером (1,9%).

Вторую по величине группу составили больные шизофренией - 21 больной (40,4%). Наиболее представленным вариантом заболевания был параноидный непрерывнотекущий (30,8%), значительно меньшую долю (7,7%) занял параноидный тип с эпизодическим течением, простая шизофрения отмечалась лишь в одном случае (1,9%).

Деменция сосудистого, травматического и смешанного (обязательно включавший сосудистый компонент) генеза отмечалась в 5 случаях (9,6%), в 5,8% ей сопутствовали психотические симптомы. Один пример (1,9%) представлял собой сосудистое заболевание головного мозга без признаков слабоумия и в большинстве случаев рассматривался в группе деменции.

Согласно задачам данной работы все обследуемые второй группы не были лишены дееспособности и состояли под диспансерным наблюдением. Обязательным условием для включения служило наличие инвалидности I или II групп.

Были обследованы все больные с глубокой и тяжелой умственной отсталостью, состоящие под диспансерным наблюдением в ПНД и не лишенные дееспособности. Отбор больных с умеренной умственной отсталостью, а также страдающих шизофренией и деменцией проводился по выборке, сделанной Программой «Медкарта», используемой в диспансере для ведения учетной формы «Регистр заболевших», по таким параметрам, как соответствие коду диагноза, наличие инвалидности первой или второй

групп. Больные, вошедшие в эту выборку, обследовались в произвольном порядке до достижения количества, равного числу лиц первой группы с данной нозологией. Таким образом, на втором этапе проведения исследования, были изучены характеристики 52 больных, не лишенных дееспособности.

Доли обследованных с шизофренией и умственной отсталостью полностью соответствовали аналогичным в первой группе, больные с деменцией занимали 11,5%. Непрерывнотекущая параноидная шизофрения отмечалась в 32,7% случаев, среди страдающих умственной отсталостью больные с умеренной формой (28,8%) отчетливо преобладали над тяжелой (13,5%) и глубокой (5,8%).

Среди обследованных второй группы было 28 мужчин (53,8%) и 24 женщины (46,2%). Возраст больных колебался от 19 до 76 лет, средний возраст составил 42,6+14,45 лет, большая часть дееспособных принадлежала в возрасту от 30 до 49 лет (53,8%). Следует отметить, что вторая группа обследуемых была в среднем «моложе» первой и по наибольшему возрастному показателю, и в среднем. Интересным является факт, что основные групповые возрастные характеристики были близки к возрасту определения недееспособности в первой группе.

Во второй группе в сравнении с недееспособными было значительно меньше (3,8%) лиц, не получивших никакого образования, за счет увеличения количества (13,5%) больных, окончивших вспомогательную школу. Также высока была доля больных никогда не вступавших в брак — 65,4%. Половина обследованных, как и в первой группе, не имела трудового стажа в прошлом, а 75% являлись инвалидами II группы.

Обработка всех полученных данных проводилась с помощью программы Excel 2002, включала в себя анализ встречаемости изучаемых признаков внутри каждой группы, выделенных подгрупп и в соотношении двух групп, оценку их статистической достоверности, а также ковариационный и корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-социальные характеристики обследованных.

Параноидная симптоматика на момент обследования отмечалась в первой группе у 61,9% больных шизофренией (25% из всех недееспособных), и у 52,4% больных шизофренией (21,2% среди дееспособных) во второй, только у обследуемых с непрерывным течением заболевания.

У больных с деменцией в первой группе психозы представляли собой делириозное состояние (1,9% от числа находящихся под опекой); слабодифференцированное психотическое состояние с возбуждением и нарушениями ориентировки (1,9%); бред отношения и ущерба (3,8%). У дееспособных периодически обостряющиеся бредовые идеи часто в большей степени носили оттенок преследования.

У страдающих умственной отсталостью психотической симптоматики не отмечалось.

У дееспособных самым распространенным типом нарушения поведения оказалось агрессивное (36,5%), как и в группе недееспособных (40,9%). У больных шизофренией не лишенных дееспособности, оно встречалось даже чаще (66,7% в подгруппе нозологии), чем у больных находящихся под опекой (57,1% в подгруппе нозологии), а у страдающих умственной отсталостью достоверно реже (8% среди дееспособных умственно отсталых в сравнении с 24% у недееспособных).

Наиболее значительными отличиями, имеющими статистически достоверный характер, оказались меньшая распространенность разрушительной деятельности (7,7% в сравнении с 19,2% в первой группе) и нарушения правил безопасности в быту (9,6% в сравнении с 17,3% у недееспособных).

Стандартизированное обследование мнестико-интеллектуальных функций показало в целом низкий уровень состояния этих функций у недееспособных. Все наиболее высокие показатели отмечались в группе страдающих шизофренией, но результаты в этой нозологической подгруппе

имели широкий разброс, опускаясь иногда до уровня умеренной умственной отсталости.

Полностью недоступны проведению обследования оказались 28,8% среди недееспособных и 19,2% во второй группе, эту группу составили в основном больные с глубокой и тяжелой умственной отсталостью.

Дееспособные больные показали лучшие результаты по всем использованным в стандартизированном обследовании методикам. У 42,3% обследованных не было выявлено снижения памяти при проведении теста «10 слов». Показатели больных шизофренией были также разнообразны, но не отмечались таких низких результатов, как в первой группе.

Таким образом, больные второй группы в целом характеризовались в среднем менее продолжительным и более легким течением болезни, были моложе (средние возрастные группы преобладали над старшими), имели более сохранные социальный статус и показатели когнитивной сферы, прежде всего памяти.

Умственно отсталым в целом, представленным наиболее молодыми возрастами, в первой группе наиболее рано лишавшимся дееспособности, были свойственны отсутствие собственной семьи, отсутствие трудового стажа.

Во второй группе они значительно чаще учились (лишь 8% в нозологической подгруппе или 3,8% среди дееспособных не проходили никакого обучения в сравнении с 36% или 17,3% у находящихся под опекой) и заканчивали специализированный курс вспомогательной школы (24% или 11,5% в сравнении с 4% или 1,9% в первой группе), гораздо реже признавались инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе (68% в подгруппе по нозологии были инвалидами II группы, в сравнении с недееспособными, где 84% от больных умственной отсталостью имели I группу).

Для больных шизофренией были характерны психотические расстройства, обуславливающие разнообразные нарушения поведения и

более частые, чем у других обследованных, госпитализации, значительная часть из них никогда не имела собственной семьи (52,4% среди страдающих шизофренией в первой группе и 42,9% во второй), у них чаще имели место разводы, трудовой стаж в прошлом представлял у многих непродолжительный малоквалифицированный труд, не соответствующий по квалификации полученному образованию.

У представителей этой нозологии среди дееспособных было более распространенно законченное высшее образование, несколько преобладали больные в прошлом создававшие свою семью, отмечался в среднем более длительный и квалифицированный трудовой стаж в прошлом. Они в среднем имели несколько меньшую продолжительность заболевания, что наиболее отчетливо просматривалось в группе с длительностью течения процесса более 20 лет, реже госпитализировались.

Страдающие деменцией принадлежали к наиболее старшим возрастам, при этом длительность заболевания у них была наименее продолжительной, они имели самый сохранный семейный статус и наибольшую продолжительность профессиональной занятости в прошлом. Сопутствующие психотические расстройства часто определяли разнообразные нарушения поведения и вели к госпитализациям. Во второй группе страдающие деменцией были более сохранны по итогам исследования интеллектуально-мнестической и когнитивной сферы.

Показатели социального функционирования обследуемых.

Дееспособные имели в среднем более высокий уровень социального функционирования в сравнении с больными, находящимися под опекой.

Лишь 13,5% обследуемых второй группы оказались не способны к элементарному самообслуживанию (у недееспособных 30,8%). Были способны к частичному самообслуживанию 65,4% дееспособных (в первой группе 57,7%).

Не ориентированные в вопросах быта составили во второй группе 30,8% (у недееспособных 55,8%). Половина дееспособных частично

ориентировались в быту (в первой группе 32,7%).

У 13,5% отсутствовали какие-либо интересы (в первой группе у 23,1%), эту выборку полностью представляли больные, не способные к самообслуживанию.

Не владели информацией о современных им реалиях 38,5% (в сравнении с 61,5% в первой группе). Не имели общения за пределами семьи 34,6% (у больных находящихся под опекой - 53,8%).

Не смогли ответить ни на один вопрос, затрагивающий понимание простейших и распространенных юридических положений 44,2% обследуемых второй группы (среди недееспособных - 69,2%). Правильно отвечали на все вопросы 26,9% (у находящихся под опекой - 13,5%).

Лишь больные глубокой и тяжелой умственной отсталостью обеих групп не имели существенных отличий. Больные умеренной умственной отсталостью из второй группы в среднем осваивали большее количество и более сложных социальных функций.

В то же время необходимо отметить, что все обследованные второй группы страдали тяжелой психической патологией, обуславливающей достаточно грубые нарушения социальной адаптации. Лишь 17,3% из всех дееспособных реально могли вести полностью самостоятельное и независимое существование, среди них не было страдающих деменцией и умеренной умственной отсталостью. И, если обследование первой группы, выявило среди недееспособных лиц (в основном больных шизофренией), фактически ведущих свои дела, совершающих мелкие и среднего размера сделки, независимо от наличия или отсутствия действующего опекуна (11,5%), то во второй группе отмечено множество случаев, когда больные вследствие психического расстройства фактически не способны разрешить элементарные бытовые вопросы и даже осуществлять за собой полный уход. У 63,5% больных второй группы имелся родственник, который осуществлял уход и брал на себя выполнение всех дел, с которыми не справлялся пациент.

При сравнительном анализе ситуаций, которые у обследуемых, находящихся под опекой, предшествовали лишению дееспособности, было отмечено, что во второй группе у больных шизофренией не встречался фактор длительных частых госпитализаций, неспособности удержаться на амбулаторном лечении; у страдающих умственной отсталостью не имели место такие события, как смерть близкого, осуществлявшего уход (это коррелировало и с более молодым возрастом больных, чем в первой группе).

Следует отметить, что во второй группе в 53,8% случаев больные совершали действия, имевшие серьезные юридические и практические последствия, в 36,5% это было участие в приватизации квартиры. Сделки совершались непосредственно родными, больные, в большинстве случаев, не принимали в них деятельное участие. Было отмечено несколько случаев, когда в такой сделке, как действующее лицо, формально принимали участие больные глубокой и тяжелой умственной отсталостью, и это не встретило возражений официальных лиц.

При рассмотрении всех исследованных характеристик было выявлено, что распределение недееспособных по степени социальной адаптации от больных, не владеющих элементарными навыками самообслуживания, до обследуемых, ведущих полностью самостоятельное существование, имеет корреляции с клиническими характеристиками, показателями состояния интеллектуально-мнестических функций. Это позволило выделить в общей массе обследованных несколько различных категорий, взяв за основу способность к самообслуживанию и ориентированность в быту. Данные категории, действительно оказались, обладающими специфическими клиническйми и социальными особенностями.

Всего было выделено 4 категории недееспособных пациентов: Первая категория - больные, не способные к самообслуживанию и не ориентированные в быту;

Вторая категория — больные, способные к частичному самообслуживанию, но не ориентированные в быту;

Третья категория - больные, частично ориентированные в быту с различной степенью способности к самообслуживанию; Четвертая категория - больные, полностью себя обслуживающие и/или ориентированные в быту.

Аналогичные категории были выделены и среди обследованных дееспособных пациентов.

Первая категория была представлена в основном больными глубокой и тяжелой умственной отсталостью. Это были пациенты с грубым снижением мнестико-интеллектуальных функций. Количество больных этой категории достоверно меньше во второй группе, 13,5% в сравнении с 28,8%.

Вторую категорию преимущественно составили больные умеренной умственной отсталостью, деменцией, и в первой группе также страдающие непрерывнотекущей параноидной шизофренией с грубыми эмоционально-волевыми изменениями, апато-абулической симптоматикой и общим снижением памяти и интеллекта. Пациенты в основном не осознавали свой статус, имели крайне ограниченную сферу интересов, не имели элементарной информации о современных реалиях. Доля обследуемых во второй группе составила 17,3% в сравнении с 26,9% у недееспособных.

Статус больных первых двух категорий носил стационарный, устойчивый характер.

В третьей категории оказались наиболее сохранные больные с умеренной умственной отсталостью, страдающие деменцией и шизофренией, во второй группе только непрерывнотекущей.

Снижение в мнестико-интеллектуальной, эмоционально-волевой сферах и в области социального функционирования представителей данной категории носили неравномерный характер, они отличались сохранностью отдельных функций, иногда очень высокой. У больных встречались и ограниченная, и широкая сфера интересов, и ограниченная, и сохранная степень информированности о современности, часто они правильно понимали свой статус, могли разбираться в происходящих в социуме

процессах.

В психическом состоянии этой категории больных большее значение имеют динамические факторы, причем, как обострения психотических и психопатоподобных состояний, так и возможное углубление и развитие заболевания у лиц с шизофренией и деменцией в плане дефицитарной симптоматики, возрастные и другие динамические показатели у всех пациентов. Категория достоверно больше представлена во второй группе, 46,2% в сравнении с 30,8% среди недееспособных.

Четвертая категория была представлена в основном больными параноидной шизофренией, как непрерывнотекущим, так и эпизодическим вариантом течения.

Характерной особенностью этих больных являлась значительно более высокая сохранность в целом всех исследованных интеллектуальных, мнестических, когнитивных параметров, социальных функций в сравнении со всеми остальными обследованными. Категория достоверно преобладает у дееспособных, 23,1% в сравнении с 13,5% в первой группе.

Следует отметить, что всех представителей этой категории среди недееспособных отличало в определенные моменты патологически обусловленное неадекватное поведение, которое наносило или могло нанести ущерб им самим или их близким.

Во второй группе психотически обусловленное поведение либо не носило характера, при котором могло причинить имущественный ущерб больному или его семье, либо лучше поддавалось коррекции.

Таким образом, можно отметить, что социальное функционирование обследованных находится в тесной связи с клинической картиной, во многом определяется стационарными факторами, прежде всего сохранностью мнестико-интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер и подвержено влиянию динамических факторов, представленных в первую очередь изменениями продуктивной психопатологической симптоматики (в том числе под влиянием лечения).

Наличие столь разнообразных по степени снижения социальных функций больных среди недееспособных диктует различные задачи, в отношения ухода, реабилитации и лечения, осуществления опеки. С точки зрения таких задач должны осуществляться подбор, инструктирование, контроль за деятельностью опекунов, ведение больного, управление его имуществом.

Недееспособные, отнесенные к первой категории, нуждаются прежде всего в уходе, в отдельных случаях также в лекарственной коррекции грубых недифференцированных эмоциональных реакций. Осуществление опеки над ними и управление их имуществом, если оно есть, должно иметь цель обеспечить наиболее качественный уход, в случае необходимости дополнительные лечебные мероприятия.

Задачи опеки больных, рассмотренных во второй категории, определяются уходом, динамическим наблюдением и лечением, реабилитационной работой, направленной на возможное некоторое улучшение и, самое важное, не снижение их частичной способности к самообслуживанию, уровня интересов.

Важно отметить, что пациенты первой и второй категорий не имеют выраженных потребностей, кроме обыденных.

Недееспособные, отнесенные к третьей категории., имеют существенные отличия от больных с более низкими социально-адаптационными возможностями.

Если у больных первых двух категорий значительное улучшение их психического состояния и адаптационных возможностей представляется крайне маловероятным, то в данной категории подобный прогноз в ряде случаев представляется возможным. Сохранность отдельных адаптационных возможностей создает определенную почву для реабилитационных процессов, направленных на улучшение их состояния. Еще большое клиническое и социальное значение имеет отрицательное развитие заболевания, этим больным «есть, что терять» при углублении имеющегося у

них психического дефекта.

Еще одним важным отличием данной категории от первых двух, является то, что больные часто имеют круг интересов, могут разбираться в происходящих в социуме процессах, могут быть более активны во взаимоотношениях с окружающими.

Поэтому, хотя, как и представители первых двух категорий, эти пациенты фактически не могут самостоятельно вести свои дела и нуждаются в опеке, задачи, стоящие перед опекунами и медицинскими работниками, осуществляющими им помощь, имеют существенные различия.

Во первых, приоритетным является не уход, а лечение и активная реабилитация, направленная не только на не снижение, а также и на улучшение или восстановление их адаптационных возможностей.

Во вторых, реабилитационные задачи, требуют во многих случаях вовлечения больных в ведение их дел (что не противоречит законодательству при условии контроля за этим со стороны опекуна).

В третьих, потребности больных в массе несколько или значительно шире обыденных, что требует обязательного учета со стороны опекуна, медицинских работников, органов опеки и попечительства.

В четвертых, из всего сказанного выше вытекает, что для этих больных крайне желателен учет их мнения при принятии важных решении, затрагивающих их образ жизни, вопросы осуществления лечения и реабилитации, управления их имуществом.

Для больных данной категории имеет большое значение, чтобы процесс лишения дееспособности фиксировал их фактическую несостоятельность, предохранял от возможных последствий неадекватных действий, имеющих юридические последствия, но не служил фактором «сужающим» их адаптационные возможности.

Четвертая категория существенно отличается тем, что нарушения социальной адаптации связаны с патологически обусловленным неадекватным поведением на фоне сравнительной сохранности мнестико-

интеллектуальной сферы и «достаточного» в быту уровня социального функционирования. Категория представлена в основном больными шизофренией.

Адаптационные нарушения у больных этой категории определяются динамическими факторами, видоизменение которых с помощью эффективной терапии на современном уровне во многих случаях возможно.

Поэтому принципиальной целью, определяющей направления лечебно-реабилитационной работы с такими больными, должно являться восстановление дееспособности. Этой цели должно быть подчинено и само осуществление опеки.

Представители четвертой категории нуждаются в регулярном комплексном медико-социальном обследовании и освидетельствовании комиссией по опеке учреждения, осуществляющего диспансерного наблюдение, один раз в несколько лет или ежегодно. Для этой группы больных восстановление дееспособности - четко определенная задача (конечно, не во всех случаях достижимая), наблюдение за выполнением которой, выработка и коррекция плана лечебных мероприятий являются одной из составляющих предмета таких переосвидетельствований.

Необходимость привлечения больных третьей категории к активному участию в ведении их дел, и фактическая способность больных четвертой категории решать все вопросы, возникающие перед ними на бытовом уровне, определяет обязательность их личного участия в работе комиссии по опеке ПНД по обсуждении их дел, подготовке различных разрешений для муниципальных органов опеки и попечительства. Их пожелания и предпочтения должны быть обязательно учтены, по возможности, воплощены в жизнь.

выводы

1. Структура психических расстройств у лиц, признанных недееспособными, у лиц находящихся под диспансерным наблюдением, представлена тремя основными нозологическими группами: умственная отсталость (глубокой, тяжелой и умеренной степени); шизофрения с преобладанием непрерывнотекущей параноидной формы; деменция различного генеза.

2. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением (как недееспособные, так и не лишенные дееспособности с глубокими нарушениями социальной адаптации) отличаются внутренней неоднородностью по степени снижения адаптационных возможностей, и с точки зрения решения медико-социальных задач выделены следующие группы пациентов:

-нуждающихся в полном постороннем уходе;

-нуждающихся в частичном уходе, полном обеспечении бытовых потребностей, поддерживающих реабилитационных мерах;

-нуждающихся частично в уходе и бытовом обеспечении, а кроме того в широкой реабилитации и реадаптации, удовлетворении и расширении круга их потребностей, улучшении качества жизни;

-нуждающихся в реабилитации и лечении, направленных на максимально возможную коррекцию устойчивого патопсихологически обусловленного поведения, приносящего имущественный ущерб им самим или их семьям, или вред их здоровью, в управлении имуществом и лечебными мероприятиями в их отношении с целью обезопасить их от последствий такого поведения.

3. Деятельность психоневрологических учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, комиссий по опеке и попечительству, действующих на их базе, должна учитывать потребности каждой из выделенных групп больных.

4. Психоневрологическими учреждениями, должны превентивно инициироваться судебные процессы по лишению дееспособности больных, нуждающихся в полном уходе или полном бытовом обеспечении. Для лиц с глубокой, тяжелой и для большинства случаев с умеренной умственной отсталостью это должно производиться с момента достижения частичной дееспособности или совершеннолетия, для больных другой нозологической принадлежности после того, как станет очевидным устойчивый характер изменений психики.

5. Больные, нуждающиеся частично в уходе и бытовом обеспечении, фактически отвечающие критериям недееспособности, при благоприятных микросоциальных условиях не обязательно подлежат инициации процесса лишения их дееспособности. Они должны быть выделены в особую группу наблюдения больных со значительными нарушениями социальной адаптации, предполагающую обязательные правила более частых осмотров и периодических комплексных медико-социально-психологических обследований. Инициация судебного процесса признания их недееспособными оправдана при грубом нарастании болезненных изменений и дальнейшем снижении адаптации, при значительном дестабилизирующем изменении их жизненной ситуации..

6. Критерием лишения дееспособности более сохранных больных может служить исключительно устойчивый характер поведения, обусловленного патологическими переживаниями, направленного на причинение себе или своей семье серьезного имущественного ущерба или существенного вреда своему здоровью, в случае если все медицинские и иные меры воздействия, не принесли корригирующего эффекта. Целью опеки в таких случаях является коррекция патологически обусловленного поведения и последующее восстановление дееспособности. Такие недееспособные должны регулярно освидетельствоваться комиссией по опеке и попечительству при психоневрологическом учреждении, для

контроля выполнения лечебно-реабилитационной программы и оценки необходимости дальнейшего продолжения опеки.

7. Недееспособные, фактически полностью или частично себя обслуживающие и выполняющие необходимые бытовые операции, в целях лучшей реабилитации должны быть шире привлечены к ведению своих дел (под контролем опекуна), их мнение должно по возможности учитываться при принятии важных решений. Это определяет обязательность их личного участия в работе комиссии ПНД по опеке при обсуждении всех вопросов, затрагивающих их жизненно важные интересы.

8. Критериями восстановления дееспособности должно служить стойкое улучшение клинических и социальных факторов: отсутствие патологически обусловленного поведения, направленного на нанесение себе или своей семье серьезного имущественного вреда или существенного вреда своему здоровью, устойчивое восстановление динамически нарушенной критики к своему поведению на фоне сохранности в целом мнестико-интеллектуальных функций, установка на необходимость контакта с врачом и прием поддерживающей терапии, сохранность реальных практических бытовых навыков, удовлетворительного уровня социальной адаптации в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Климов В.А. Клинико-социальные характеристики лиц, признанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблюдением // Российский психиатрический журнал. - 2007 - № 1 - С. 11-17;

2) Климов В.А. Клинико-социальные характеристики больных с тяжелыми формами психических расстройств, находящихся под диспансерным наблюдением не лишенных дееспособности //Судебная психиатрия. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе// Под ред. Т.Б.Дмитриевой - М., 2007 - Вып.4 - С. 33-46 (В соавторстве с Харитоновой Н.К.);

3) Климов В.А. Вопросы восстановления дееспособности в гражданском процессе // Судебная психиатрия. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе// Под ред. Т.Б.Дмитриевой - М., 2007 - Вып.4 - С. 1318 (В соавторстве с Иммерман К.Л., Мишиным A.B.).

Заказ N° 170/04/07 Подписано в печать 16.04.2007 Тираж 100 экз. Уел пл. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru