Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Продолжительность заболеваний лиц трудоспособного возраста

5"

О

ОЛ

и

1 •>»>

На правах рукописи

ГИЛЬМАНОВ АНАС АНВАРОВИЧ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

Специал ьность—14.00.33— "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 19 9 6

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор И.Г.НИЗАМОВ

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор А.Н.ГАЛИУЛЛИН доктор медицинских наук, профессор В.П.ВЕСЕЛОВСКИЙ

Ведущее учреждение — Научно-производственное объединение

медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздравмед-прома Российской Федерации (Москва)

Защита состоится ^¿-сХиу 1996 г. в 3 часов на

заседании диссертационного совета К.084.29.01 в Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета (ул.Бутлерова, 49 "Б").

Автореферат разослан " $ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, канд. мед. наук, доцент

А.Б.ГАЛЛЯМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность. В последние годы наблюдаются неблагоприятные тенденции в важнейших показателях здоровья населения, в том числе и ее экономически активной части. Существенное воздействие на формирование и состав трудовых ресурсов оказывают потери вследствие заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Объем ежегодных потерь рабочего времени, обусловленных ЗВУТ, только по Республике Татарстан превышает 13 млн. рабочих дней, где с 1969 года наблюдаются устойчивые отрицательные тенденции в динамике средней продолжительности ЗВУТ. За четверть века она возросла на 70% и составила 14,3 дня.

По признанию большинства авторов ЗВУТ является наиболее достоверным измерителем состояния здоровья и репрезентативно отражает состояние общей заболеваемости (Шахгель-дянц А.Е., 1978). Если рассматривать здравоохранение как общественную функциональную систему, то именно общественное здоровье выступает в качестве ее конечного результата и высшего критерия эффективности ее деятельности. Следовательно, по величине и динамике показателей ЗВУТ, наиболее информативным из которых является средняя продолжительность, можно судить о качестве и эффективности работы всей системы здравоохранения. С этих позиций является бесспорной необходимость непрерывных сравнительных исследований показателей ЗВУТ, углубляющих и объективизирующих наше понимание здравоохраненческих проблем.

Внедрение системы медицинского страхования, реформирование здравоохранения многократно повысили ценность продолжительности заболеваний, как критерия оценки качества и эффективности медицинской помощи, экспертизы трудоспособности. Несмотря на наличие серьезных разногласий в оценке и критериях качества как среди медиков, так и непрофессионалов (\Vutorson К. е1 а1., 1981) многие признают продолжительность заболеваний наиболее информативным показателем качества и эффективности медицинской помощи (Буйлин М.В., Рыбкин Л.И., 1985; Шапиро К.И., 1987; Ворохов Д.З. с соавт.,

1990; Веденко Б.Г., 1990; Галкин P.A., Павлов В.А., 1993; Евдокимов Д.В., 1993; Низамов И.Г., 1993; Линденбратен А.Л., 1994; Minaire Р., 1992).В этой связи изучение продолжительности заболеваний во взаимосвязи с другими аспектами качества представляет несомненный научно-практический интерес.

Следует отметить отсутствие комплексного многофакторного системного анализа продолжительности заболеваний по видам организации медицинской помощи. Выявление закономерностей формирования ее уровней в сочетании с экспертными оценками, определение наиболее весомых факторов и создание на этой основе математических моделей является необходимым условием для совершенствования организации и управления лечебно-профилактической помощью.

Цель работы. Углубленное комплексное изучение продолжительности заболеваний лиц трудоспособного возраста и разработка адекватных научно-обоснованных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи и экспертизы трудоспособности.

Задачи исследования.

1. Провести углубленное изучение продолжительности ЗВУТ по Республике Татарстан и на отдельных предприятиях.

2. Выявить и оценить закономерности формирования показателя средней продолжительности ЗВУТ при отдельных заболеваниях и травмах по видам организации медицинской помощи.

3. Провести экспертную оценку адекватности продолжительности ЗВУТ характеру и тяжести заболевания, достаточности сроков освобождения от работы для восстановления трудоспособности.

4. Выявить на основе многофакторного регрессионного анализа основные управляемые факторы, влияющие на продолжительность ЗВУТ и построить математические модели по случаям амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые выполнено углубленное исследование продолжительности ЗВУТ с позиций системного подхода по видам организации медицинской помощи с использованием современных математических методов в сочетании с экспертными оценками. Установлены важнейшие управляемые здравоохраненческие факторы, оказывающие определяющее влияние на длительность заболеваний. Построены многомерные математические модели продолжительности заболеваний при амбулаторно-поликлиничес-ком и стационарном лечении. Обоснована возможность исполь-

зования показателя продолжительности заболеваний, как одного из высокоинформативных критериев оценки качества лечебно-профилактической помощи и экспертизы трудоспособности.

Практическая значимость работы. Результаты исследования дают возможность устанавливать наиболее значимые факторы, участвующие в формировании продолжительности заболеваний, определить основные направления совершенствования организации медицинской помощи трудоспособному населению. Доказали высокую значимость показателя продолжительности заболеваний, как критерия оценки качества медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сложились устойчивые отрицательные тенденции в уровне и динамике средней продолжительности ЗВУТ, в котором находят отражение социально-экономическая ситуация в стране, демографические процессы, общественная психология и недостаточная эффективность системы здравоохранения.

2. Для объективной характеристики закономерностей формирования средней продолжительности ЗВУТ, ее уровней и динамики необходимо ее изучение по видам организации медицинской помощи. Они имеют существенные различия.

3. Сочетание углубленных комплексных исследований продолжительности заболеваний с экспертными оценками значительно повышает достоверность полученных результатов и способствует принятию близких к оптимальным решений.

4. Показатель продолжительности заболеваний адекватно характеризует качество медицинской помощи и экспертизы трудоспособности.

5. Математические модели продолжительности заболеваний, определяя количественно силу связи влияния различных факторов, позволяют совершенствовать организацию медицинской помощи, направленную на охрану и укрепление здоровья населения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на семинаре-совещании доверенных врачей ЦК профсоюза рабочих химической и нефтехимической промышленности (Казань, 1988);

— на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлиничес-кой помощи сельскому населению" (Бавлы, 1989);

— на конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа по реализации и внедрению основных разделов Республиканской программы "Здоровье" (Казань, 1989);

— на Всесоюзной конференции по социальной гигиене и организации здравоохранения научно-технического творчества молодежи (Ленинград, 1990);

— на 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России" (Москва, 1995).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 статей. В ходе работы над диссертацией подготовлено б методических рекомендаций, которые внедрены в практическую деятельность профсоюзных организаций и учреждений здравоохранения Республики Татарстан.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических предложений и внедрения в практику, списка использованной литературы (215 источников отечественных и 43 зарубежных авторов) и приложений. Диссертация изложена на ЮЗ страницах машинописного текста, включает 54 таблицей 2 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и выдвинуты задачи исследования, указана научная новизна и раскрыта практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена обзору литературы, в которой представлен исторический аспект изучения продолжительности ЗВУТ и анализируется современное состояние проблемы. Акцентировано внимание на необходимость изучения продолжительности заболеваний по видам организации медицинской помощи. Представлены современные сведения о применении экспертных оценок и математических моделей для совершенствования оптимизации управления лечебно-профилактической помощью и экспертизы трудоспособности.

Во второй главе представлен комплекс методических подходов, использованных в работе, и дана характеристика объектов исследования.

Основу настоящего исследования составили наблюдения, выполненные в период 1987—1993 гг. В качестве баз для проведения исследования отобраны 6 предприятий города Казани с числом работающих 12964 человека. Необходимый объем выборочной совокупности рассчитан по общепринятой формуле для бесповторной случайной выборки: 6

_ N t2 pq n ~ NA2 + tJ pq

Первичными документами явились листки нетрудоспособности и справки, выданные в связи с нетрудоспособностью, из которых необходимые сведения были выкопированы на специально разработанную для этой цели "Карту изучения продолжительности заболеваний трудоспособного населения". Кроме того, на большую глубину (1968—1993 гг.), были проанализированы отчеты о ЗВУТ (фЛб-ВН) Татарской республиканской федерации профсоюзов и республиканских комитетов профсоюза.

В целях изучения адекватности продолжительности сроков освобождения от работы по листку нетрудоспособности характеру и тяжести заболевания нами проведена экспертная оценка продолжительности заболеваний. Первичными статистическими документами явились листки нетрудоспособности, справки, амбулаторные карты и истории болезни. Для сбора и накопления первичной информации разработана "Карта для экспертной оценки продолжительности заболеваний лиц трудоспособного возраста". В качестве экспертов выступили профессора и доценты Казанской государственной медицинской академии.

Информация, заложенная в указанных картах, использована нами также для построения регрессионных моделей продолжительности заболеваний.

Объем собранного статистического материала составил 22 530 случаев, на которые пришлось 309 483 потерянных календарных дней. Экспертной оценке был подвергнут 521 случай ЗВУТ, начатых и законченных в медико-санитарной части завода СК им. С.М.Кирова.

Разработка материала заболеваемости осуществлялась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Девятого пересмотра.

ЗВУТ проанализирована по 108 наиболее часто встречающимся группам нозологических форм. После шифровки материал обрабатывался на ЭВМ IBM PC АТ по программе, составленной с нашим непосредственным участием.

В третьей главе представлены результаты углубленного изучения продолжительности заболеваний.

По нашим материалам средняя продолжительность ЗВУТ за 1969—1993 гг. возросла по Республике Татарстан на 70% и составила 14,3 дня. Наибольший рост показателя наблюдается в

1992 году, когда лечащим врачам было предоставлено право единовременной и единоличной выдачи листков нетрудоспособности сроком до 6 дней. Рост средней продолжительности ЗВУТ обусловили 22 нозологические формы из 29 анализируемых (фЛб-ВН). Наибольшую долю участия в росте средней продолжительности приняли болезни периферической нервной системы, глаз и его придатков, верхних дыхательных путей, артерий, артериол и вен, осложнения беременности и послеродового периода, ишемическая болезнь сердца, острые респираторные инфекции, острые фарингиты и ангины, инфекции кожи и подкожной клетчатки, гипертоническая болезнь. Отраслевые показатели средней продолжительности ЗВУТ в

1993 г. колебались от 12,5 дней (авиационная промышленность) до 16,2 дня (агропромышленный комплекс). Наивысшие ее уровни на предприятиях электротехнической промышленности и электростанциях (16,0 дня), госторговли (15,6 дня), тяжелого машиностроения (15,1 дня).

На исследуемых предприятиях средняя продолжительность варьировала с 12,6 дня (швейная фабрика № 10) до 17,3 дня (Казанская государственная медицинская академия). Уровни средней продолжительности по случаям амбулаторно-поликли-нического лечения (10,2 дня) оказались наименьшими по сравнению с показателями стационарного (15,8 дня) и сочетанного лечения (41,5 дня). Это свидетельствует, что степень влияния как отдельных факторов, так и их комплексов на формирование показателя продолжительности заболеваний по видам лечения различна (табл. 1).

Наши материалы показали, что наибольший рост средней продолжительности происходит по случаям сочетанного лечения. Одновременно в структуре сроков снижается доля коротких случаев нетрудоспособности.

По случаям амбулаторно-поликлинического лечения 97% случаев заканчивается на сроках до 30 дней, когда лечащий врач единолично проводит экспертизу трудоспособности. Следовательно, высокая профессиональная подготовленность врачей первичного звена, в том числе по экспертизе трудоспособности, может существенно повлиять на сокращение потерь по временной нетрудоспособности. Уровень сроков нетрудоспособности во многом зависит от половозрастных особенностей. Средняя продолжительность ЗВУТ мужчин (14,2 дня) выше, чем у женщин (13,2 дня) и она различна и по видам полученного лечения. Так, разница в показателях по случаям стацио-

Таблица 1

Средняя продолжительность случая ЗВУТ по выборочному кругу предприятий (в днях, 1987—1993 гг.)

Код Наименование предприятия Средняя продолжительность (Х+т)

по случаям амбулаторного лечения по случаям стационарного лечения по случаям сочетанного лечения всего

01 Завод СК

им. С.М.Кирова

(1988, 1989, 1993 гг.) 9,010,1 15,4±0,5 39,0±1,4 12,7+0,2

02 Казанский компрес-

сорный завод

(1987-1989 гг.) 10,410,1 16,4±0,8 43,0+1,0 14,0±0,2

03 Казанский завод

газовой аппаратуры

(1987-1989 гг.) 10,2±0,2 15,4+1,4 41,4±2,0 13,4+0,3

04 Казанская швейная

фабрика № 10

(1988-1989 гг.) 10,4±0,4 10,9±1,4 41,0±3,2 12,6±0,5

05 Казанская государст-

венная медицинская

академия

(1987-1989 гг.) 11,6+0,3 16,7±0,8 42,0+2,0 17,310,5

06 Казанский горпром-

торг № 3

(1987-1989 гг.) 10,8+0,3 16,9+1,9 36,0+2,8 13,710,5

В среднем 10,2+0,1 15,8±0,4 41,5+0,7 13,8+0,1

нарного лечения составляет 8,5 дня, сочетанного — 3,4 дня. Мужчины значительно больше получают листки нетрудоспособности на срок 1—6 дней и 31 и более дней. С возрастом отмечается рост показателя как у мужчин, так и женщин, достигая максимума у мужчин в возрастной группе 55—59 лет, а у женщин 60 и более лет.

Наши выводы убеждают о необходимости разработки персонифицированных медико-экономических стандартов и ориентировочных сроков временной нетрудоспособности в зависимости от нозологической формы, вида назначенного лечения, пола и возраста.

Сравнительные исследования с данными предыдущих работ показали происшедшее сближение уровней средней продолжи-

тельности ЗВУТ в зависимости от места выдачи и закрытия листка нетрудоспособности.

Если учесть, что для успешного лечения нужна совершенная и точная диагностика, то уровни совпадения предварительного и заключительного диагнозов могут достаточно объективно характеризовать качество врачебной помощи. Случаев несовпадения диагнозов оказалось 9,2%. При этом, при всех видах оказания медицинской помощи, средняя продолжительность выше при несовпадении диагнозов. В среднем по всем случаям разница составила 7,5 дней или 57%. Наибольшее количество случаев несовпадения первичного и заключительного диагнозов приходится на случаи сочетанного лечения и составляет 17,3% от их общего количества.

По нашим материалам 7% случаев ЗВУТ сопровождались сопутствующей патологией, и по ним средняя продолжительность оказалась значительно выше. Так, разница в показателях по случаям амбулаторно-поликлинического лечения составила 2,8 дня, а стационарного — 4,9 дня.

Прослеживается прямая зависимость меду ростом числа врачей, которые на протяжении одного заболевания лечили больного, и удлинением продолжительности заболеваний. Так, средняя продолжительность по случаям амбулаторно-поликлинического лечения при участии в лечебно-диагностическом процессе пяти и более врачей в четыре раза выше аналогичного показателя при лечении у одного врача.

Изучение динамических процессов ЗВУТ показало, что наибольший подъем заболеваемости приходится на январь, февраль и март с пиком ее в феврале. В то же время средняя продолжительность ЗВУТ имеет большую сезонную амплитуду колебаний. Максимальное ее значение по случаям амбулаторно-поликлинического лечения приходится на июль, август и декабрь, а минимальное на февраль. По случаям стационарного лечения наиболее длительно заболевания протекают в декабре, а наиболее короткие случаи приходятся на апрель и июнь.

Материалы исследования показали наличие определенной закономерности распределения выданных и закрытых листков нетрудоспособности по дням недели. Наибольшее количество заболевших получало листок нетрудоспособности в понедельник (29,1%). В последующие дни, начиная со вторника, это число постоянно снижается и достигает минимума в субботу (3,1%) и воскресенье (1,7%). Закрываются листки нетрудоспо-

собности наиболее часто в пятницу (35,5%). Наибольшие уровни средней продолжительности отмечаются по случаям возникновения заболеваний в конце недели и в понедельник. Особого внимания заслуживает факт максимального числа выдачи листков нетрудоспособности на 1—3 дня в среду. Изучение средней продолжительности в зависимости от кратности и повтор-ности временной нетрудоспособности выявило снижение средней продолжительности ЗВУТ у мужчин с возрастанием по-вторности заболеваний по случаям амбулаторно-поликли-нического и сочетанного видов лечения.

Материалы исследований свидетельствуют, что степень материальной заинтересованности работающих оказывает немалое влияние на уровень средней продолжительности ЗВУТ. У лиц, получающих пособие в размере среднедневного заработка (15,0 дней), она существенно выше показателя, чем у лиц, которым пособие выплачивается в меньших размерах (12,4 дня).

В четвертой главе речь вдет об экспертной оценке продолжительности заболеваний. Мы исследовали сроки нетрудоспособности в комплексе с выполнением медико-экономических стандартов и результатами лечения с позиции их адекватности для восстановления трудоспособности. Эксперты определили по каждому случаю сроки, при которых, по их мнению, трудоспособность могла быть восстановлена. Мы назвали их условно "оптимальными" сроками.

Экспертная оценка продолжительности заболеваний показала, что фактическая средняя продолжительность (12,6 дня) оказалась значительно ниже оптимальной (14,1 дня), при которой достигается полное восстановление трудоспособности. В 39% случаях фактические и оптимальные сроки совпали, в 42% случаях наблюдалось укорочение, а в 19% случаях удлинение продолжительности. При амбулаторно-поликлиническом лечении в 46% случаях больные выписывались на работу до достижения необходимого терапевтического эффекта и восстановления трудоспособности, а стационарные больные в 34% случаях продолжали находится на койке и после восстановления трудоспособности.

Мужчины несколько больше чем женщины получают листки нетрудоспособности на срок до 3-х дней. В то же время в срок до 10 дней заканчивают лечение 62,6% женщин против 54,8% мужчин. Среди закончивших лечение на сроках 11—20 дней доля мужчин и женщин равная. Но уже начиная со сроков 21 и более дней доля случаев более длительной продолжи-

тельности заболеваний у мужчин существенно возрастает. Таким образом мужчины примерно в 2 раза больше чем женщины получают листки нетрудоспособности на 1—3 дня и 31 и более дней, которые требуют повышенного внимания со стороны экспертов в отношении их обоснованности. Этот вывод подтверждается нашими исследованиями. Только в 6,6% случаях, по мнению экспертов, продолжительность заболеваний мужчин находилась в пределах 1—3 дня и 31 и более дней, а фактически их было 16,1% (табл. 2).

Таблица 2

Структура сроков нетрудоспособности среди мужчин и женщин (в процентах к итогу)

Сроки нетрудоспособности Мужчины Женщины Оба пола

факт. оптим. факт. оптим. факт. оптим.

1—3 дня 6,78 2,63 5,54 2,77 6,18 2,69

4—6 дней 18,0 10,1 23,0 12,29 20,5 11,21

7—10 дней 27,0 21,5 34,1 29,7 30,5 25,5

11—16 дней 21,1 33,2 21,8 30,0 21,4 31,6

17—20 дней 7,9 14,3 7,9 14,6 7,8 14,3

21—30 дней 9,8 14,3 3,5 9,9 6,7 12,1

31 и более 9,3 4,0 4,1 0,4 6,8 2,5

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Медико-экономический стандарт был выдержан лишь в 23% случаях. Характерно то, что по таким случаям фактические и оптимальные сроки были идентичными, при амбулаторно-поли-клиническом лечении 9,9 дня, стационарном — 18,5 дня.

В 62% случаях от общего массива эксперты отметили нарушения в объеме, характере и полноте выполнения диагностических исследований, в 8% случаях установлено полное расхождение диагнозов эксперта и врача. В 47% случаях констатированы различные отклонения от стандарта в характере и объеме лечебных процедур. Сокращение сроков восстановительного лечения и реабилитации эксперты отметили в 21% случаях. Количество дефектов при выписке эксперты отметили в 8,3% случаях, из них в 37% случаях больные выписаны к труду в разгар клинической симптоматики, а в 63% случаях больные выписаны к труду авансом без последующего осмотра.

Исследование показало, что выполнение медико-экономических стандартов, основанных на общепринятых технологиях лечебно-диагностического процесса, предусматривающих выполнение минимального объема лечебно-диагностических процедур, позволяет с определенной вероятностью гарантировать получение необходимого положительного результата лечения пациентов с различной нозологией в оптимальные сроки.

Глава 5 посвящена использованию математических моделей в целях оптимизации управления лечебно-профилактической работой. В ней отражены результаты анализа изолированного и суммарного воздействия целого комплекса факторов на продолжительность заболеваний. Применен аппарат многофакторного регрессионного анализа (Четыркин Е.М., 1977, 1982; Ве-нецкий И., 1981; Хейс Д., 1981; Шиган E.H., 1986; Низа-мов И.Г., 1993).

Зависимой переменной явилась продолжительность заболеваний по случаям амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения, независимыми переменными — 21 фактор, в основном представляющие здравоохраненческие проблемы.

В первой модели зависимой переменной явилась продолжительность заболеваний по случаям амбулаторно-поликлинического лечения, после исключения факторов, имеющих несущественные оценки коэффициентов регрессии (по критерию t-Стьюдента), факторами имеющими наибольшее влияние на результативный признак оказались: диагноз, день недели выдачи листка нетрудоспособности, наличие сопутствувующего заболевания, месяц закрытия листка нетрудоспособности, количество врачей, принимавших участие в лечебно-диагностическом процессе, должность, выполнение медико-экономического стандарта в части восстановительного лечения и своевременность выписки на работу.

Во второй модели, где зависимой переменной явилась продолжительность заболеваний по случаям стационарного лечения, факторами, имеющими наибольшее влияние на результативный признак, оказались: диагноз, день недели закрытия листка нетрудоспособности, количество лечащих врачей и своевременность выписки больного на работу.

Построенные нами модели отражая реальные здравоохраненческие вопросы могут быть использованы для принятия соответствующих управленческих решений, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и экспертизы трудоспособности.

выводы

1. Сложилась устойчивая отрицательная динамика средней продолжительности ЗВУТ. Ее рост за 1969-1993 гг. составил 70%, а размеры достигли 14,3 дня. Продолжительность заболеваний возросла по всем основным нозологическим формам. Основными причинами роста средней продолжительности являются:

— несовершенство организации медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи;

— недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, расширение показаний к госпитализации и необоснованное удлинение сроков стационарного лечения;

— отсутствие единых методических подходов определения сроков нетрудоспособности при заболеваниях и травмах, недостаточная профессиональная подготовленность лечащих врачей в вопросах экспертизы трудоспособности, наличие установочных стереотипов в их деятельности.

2. Среднюю продолжительность ЗВУТ, ее уровни, тенденции и закономерности формирования необходимо изучать по видам организации медицинской помощи, что позволит получить объективную информацю. Сочетание углубленных комплексных исследований продолжительности заболеваний с экспертными оценками значительно повышает достоверность полученных результатов и способствует принятию близких к оптимальным решений.

3. Средняя продолжительность ЗВУТ мужчин выше, чем у женщин по всем видам лечения. С возрастом и увеличением непрерывного стажа наблюдается рост показателя как у мужчин, так и у женщин.

4. На фоне роста средней продолжительности ЗВУТ по случаям амбулаторно-поликлинического лечения происходит сближение ее уровней в зависимости от места выдачи листков нетрудоспособности. В 97% случаях амбулаторно-поликлиничес-кого лечения лечащий врач самостоятельно, в течение всего периода заболевания, решает вопросы экспертизы трудоспособности.

5. По мнению экспертов, медико-экономический стандарт был выдержан только в 23% случаях. В 39% случаях наблюдалось укорочение, а в 19% случаях — удлинение продолжительности заболеваний. В 62% случаях эксперты отметили нарушения в объеме, характере и полноте выполнения диагностичес-

ких исследований, в 47% случаях отклонения в характере и объеме лечебных процедур, в 8,3% случаях различные нарушения при выписке больных.

6. Исследование динамических закономерностей ЗВУТ позволяет более рационально управлять силами и средствами ЛПУ в необходимый период или отрезок времени.

7. Математические модели продолжительности заболеваний являются действенным инструментом для принятия адекватных решений по совершенствованию лечебно-профилактической работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считать необходимым проведение периодических комплексных углубленных сравнительных исследований продолжительности заболеваний по видам организации медицинской помощи с позиции системного подхода.

2. Обеспечить постепенный переход к непрерывным технологиям лечебно-диагностического процесса с организацией полномасштабной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи во все дни недели.

3. Считать приоритетной задачей реформирование первичной медико-санитарной помощи, укрепление ее материально-технического оснащения, повышение профессиональной подготовленности кадров, переход к организации медицинской помощи по принципу врача общей практики.

4. Провести реорганизацию стационарной помощи с выделением больниц интенсивного лечения, длительного пребывания и долечивания. Для долечивания и реабилитации стационарных больных широко использовать амбулаторно-поликли-нические учреждения, санатории и санатории-профилактории.

5. Создать действенную систему контроля за постановкой экспертизы трудоспособности, которая должна основываться на научно-обоснованных методиках оценки состояния здоровья, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, степени и сроков временной утраты трудоспособности.

6. При органах управления здравоохранением создать службу контроля и оценю! качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных ЛПУ, возложив на них методическое руководство за организацией внутреннего контроля.

7. Расширить программу подготовки студентов и последипломного образования врачей по разделу экспертизы нетрудоспособности.

8. При оформлении листков нетрудоспособности проводить шифровку заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти. В целях организации целенаправленной оздоровительной работы на предприятиях восстановить учет и анализ ЗВУТ.

9. Вести активную наступательную пропаганду преимуществ здорового образа жизни. Максимальный размер выплаты пособия по ВУТ предусмотреть не более 90% от заработка (за исключением отдельных случаев).

10. В целях принятия оптимальных решений по продолжительности заболеваний использовать математические модели индивидуального прогнозирования.

11. Показатель продолжительности заболеваний в комплексе с другими может быть использован как критерий оценки качества медицинской помощи и экспертизы трудоспособности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В ходе подготовки диссертационной работы разработаны и внедрены в практическую деятельность профсоюзных организаций и учреждений здравоохранения республики:

— положение о физиопрофилакториях при сельскохозяйственных предприятиях (Постановление Президиума Татоблсов-профа от 11 мая 1984 г.);

— методические рекомендации по организации общественного контроля профсоюзов в здравоохранении (Постановление Президиума Татобсовпрофа, 21 июня 1984 г.);

— методические рекомендации по составлению комплексных программ "Здоровье" на предприятиях, учреждениях и организациях (Постановление секретариата Татоблсовпрофа от 18 декабря 1985 г.);

— методические рекомендации по разработка X раздела коллективного договора "Социальное страхование, медицинское обслуживание, организация отдыха и санаторно-курортного лечения" (Постановление секретариата Татоблсовпрофа от 12 апреля 1986 г.);

— методические рекомендации по анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности (Постановление секретариата Татоблсовпрофа от 17 марта 1987 г.);

— методические рекомендации по организации работы инженерно-врачебных бригад (Постановление секретариата Та-тоблсовпрофа и решение коллегии МЗ РТ от 8 сентября 1987 г.).

2. Результаты исследования использованы при подготовке Постановления Кабинета Министров РТ № 790 от 24.10.1995 г. "О совершенствовании порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, беременности и родам в Республике Татарстан".

3. Материалы исследования широко используются в педагогическом процессе на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии (Акт внедрения от 22 марта 1996 г.), на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения КГМУ (Акт внедрения от 20 марта 1996 г.) и на кафедре общей гигиены и экологии с курсом военной и радиационной медицины КГМУ (Акт внедрения от 20 марта 1996 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гильманов A.A. О краткосрочных случаях временно]"! нетрудоспособности //Тез. докл. Всесоюзной конференции: Задачи последипломного обучения руководящих кадров здравоохранения по реализации основных направлений улучшения охраны здоровья населения. — Казань, 1987. — С. 141.

2. Гильманов A.A. Преподавание экспертизы временной нетрудоспособности на циклах усовершенствования руководителей здравоохранения //Тез. докл. VI научно-методической конференции: Вопросы совершенствования последипломного обучения врачей. — Казань, 1989. — С. 51—53.

3. Гильманов A.A., Зиганшин Д.Р. О заболеваемости с временной утратой трудоспособности в ТАССР //Тез. докл. конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа: Молодые ученые — практическому здравоохранению. — Казань, 1989. — С. 28-29.

4. Фазылов И.Ф., Гильманов A.A., Хабибуллин М.У. Психические расстройства как причина временной нетрудоспособности работников малоподвижных профессий //Тез. докл. конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа: Молодые ученые — практическому здравоохранению. — Казань, 1989. — С. 32-33.

5. Низамов И.Г., Гилъманов A.A. Некоторые медико-социальные аспекты средней продолжительности заболеваемости с временной утратой трудоспособности в ТАССР //Сб. научн. тру-

■ дов: Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликли-нической помощи сельскому населению. — Казань, 1989. — С. 26-27.

6. Гилъманов A.A., Зиганшин Д.Р. К вопросу о продолжительности ЗВУТ колхозников //Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции: Современные проблемы оказания внебольничной помощи населению. — Чистополь, 1993. — С. 19.

7. Гилъманов A.A. К вопросу об экспертизе качества лечения больных при временной нетрудоспособности //Тез. докл. конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа. — Казань, 1995. - С. 170-172.

8. Гилъманов A.A. Качество диагностики как важнейший критерий оценки деятельности первичных звеньев здравоохранения //Материалы 2-й научно-практической конференции: Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. — Москва, 1995. - С/284—285.