Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Язвенная болезнь у жителей севера Тюменской области: распространенность, клинические особенности, принципы лечения и профилактики

.¿Г

¿гт-

На правах рукописи

ЦЫГАНКОВА Юлия Александровна

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005020472

2 9 мдр 2С12

Тюмень - 2012

005020472

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Болотнова Татьяна Викторовна, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Осколков Сергей Анатольевич,

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич,

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 06 » апреля_2012 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Язвенная болезнь в России, по статистическим данным, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы (О.Н. Минушкин, 2009). Заболеваемость ЯБ в Российской Федерации колеблется в разных регионах от 3 до 21 % (М.В. Горбачев, 2001; В.Ф. Коротько, 2004). К сожалению, показатели заболеваемости язвенной болезнью в России не только не имеют тенденции к снижению, но большую тревогу вызывает тот факт, что значительно выросла заболеваемость патологией желудочно-кишечного тракта среди лиц молодого возраста (О.С. Малышенко, 2005). Наиболее серьезной проблемой «постхеликобактериой эры» является отсутствие снижения частоты деструктивных осложнений (Ю.М. Панцырев, 2003; H.A. Бородин, В.И. Долгинцев, 2004): у 10-20 % больных язвенной болезнью течение заболевания осложняется кровотечением, у 10-15 % - перфорацией (D.M. Queiroz, 1993; В.Л. Асташов, 2002; В.К. Гостищев, 2005; В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков, 2005). Кровотечения при язвенной болезни составляют 59-75 % всех геморрагических осложнений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Ю.М. Стойко, 2002; Б.Д. Комаров, 2004; T.J1. Лапина, 2006). Послеоперационная летальность составляет 10-19 %, при повторных кровотечениях - до 76 % (В.М. Черногорова, 2006). Следовательно, язвенная болезнь остается актуальной проблемой для лиц трудоспособного возраста, поскольку часто сопровождается временной нетрудоспособностью, увеличением числа случаев выхода на инвалидность, высокими экономическими потерями для предприятий.

Язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, основную роль в возникновении которого играют наследственно-конституциональные нарушения, нервно-психические сдвиги, алиментарные нарушения, вредные привычки, прием некоторых лекарственных препаратов, которые ведут к нарушению равновесия между факторами агрессии и защиты, а также Helicobacter pylori (Ю.В. Васильев, 2002; В.Б. Гриневич, 2005; В.Т. Ивашкин, 2006; R. Karen, 2010). По данным разных авторов, Helicobacter pylori обнаруживается в 80-95 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 50-70 % случаев язвенной болезни желудка (В.Т. Ивашкин, 2005; E.J. Kuipers, 2006), что определяет Helicobacter pylori как ведущий этиологический фактор язвенной болезни. Пусковым механизмом возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать совокупность факторов, которые реализуются в генетически предрасположенном к данной патологии организме. С учетом того, что факторов риска в развитии язвенной болезни и ее осложнений большое количество, необходимо понимать, какой вклад вносит каждый из факторов и когда наступает пороговый момент, который может привести к развитию болезни.

В последнее время исследователи все больше внимания уделяют

изучению влияния неблагоприятных факторов окружающей среды и производства на организм человека и их роли в возникновении различных заболеваний, в том числе язвенной болезни, являющейся одной из важнейших проблем современной медицины (В.А. Карпин, 2003; В.Р. Кейль, 2005; Г.И. Симонова, 2006; Н.Г. Кашапов, 2009). В структуре факторов, влияющих на здоровье работающего населения, большое значение имеют вредные факторы производственной среды, воздействие которых при определенных условиях приводят к высоким уровням заболеваемости с временной утратой трудоспособности (Л.А. Фаттахова, 2005). Данные отечественной литературы показывают, что в отдельных регионах страны и группах населения имеются различные факторы, влияющие на заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (И.Б. Ушаков, 2005). Поэтому при оценке комплексного влияния природных и социальных факторов на человека необходимо учитывать, что территориям промышленного освоения Севера присущи свои специфические закономерности развития, взаимодействия между человеком и природой, потенциальные характеристики здоровья, особенности этиологии и патогенеза хронических заболеваний.

В настоящее время существуют немногочисленные исследования по изучению особенностей формирования и клинического течения язвенной болезни у трудоспособного населения севера Тюменской области. Отсутствуют исследования, устанавливающие связь язвенной болезни жителей северного региона с профессией, стажем работы в условиях воздействия вредных производственных факторов и длительностью проживания на Севере.

Выявление факторов риска и особенностей клинического течения язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста в условиях северного региона позволит планировать эффективную стратегию профилактики и профессионального долголетия работающих, как на уровне конкретного региона, так и для отдельных групп работающего населения.

Эти положения определили цели и задачи нашего исследования.

Цель работы

Изучить распространенность язвенной болезни, особенности клинического течения и профилактики язвенной болезни у жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и заболеваемость язвенной болезнью у жителей Ханты - Мансийского автономного округа; оценить динамику распространенности язвенной болезни за период 2000 - 2009 гг.

2. Выявить факторы риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

3. Исследовать особенности клинического течения язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста в зависимости от длительности проживания в условиях Севера, локализации язвенного процесса и характера

осложнений.

4. Оценить влияние неблагоприятных производственных факторов (вибрации, шума, низких температур) на клиническое течение язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

5. Изучить влияние сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы на клиническое течение язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста в условиях Севера.

6. Разработать программы профилактики язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста, жителей северного региона.

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность и заболеваемость язвенной болезнью у жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Дана характеристика распространенности язвенной болезни в динамике за представительный период времени (2000-2009 гг.).

Впервые проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости язвенной болезнью жителей городских и сельских территорий северного округа. Выявлены особенности клинического течения, характер осложнений язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста в условиях крупного северного региона.

Впервые проведен системный анализ особенностей клинического течения язвенной болезни с позиций профессиоцентрического подхода в отношении представителей различных профессиональных групп в условиях севера Тюменской области.

Выявлены наиболее значимые факторы риска развития язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста крупного северного региона.

Разработан комплекс профилактических мероприятий с учетом особенностей клинического течения язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

Научно-практическая значимость работы

На основе комплексного исследования установлены клинические особенности язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона. Доказано, что наряду с распространенными факторами риска значительную роль в формировании язвенной болезни у трудоспособного населения в условиях севера играют вредные производственные факторы (вибрация, шум, низкие температуры).

Доказано, что у высокостажированных рабочих, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, риск развития язвенной болезни значительно выше при наличии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

На основе полученных результатов разработаны программы профилактики язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона, направленные на создание безопасных условий труда, качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

Для врачей первичного звена здравоохранения даны рекомендации по

ранней диагностике язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста с патологий сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость язвенной болезнью в условиях северного региона преобладает у лиц, проживающих в сельской местности, по сравнению с городским населением. Наиболее высокие показатели распространенности язвенной болезни в ХМАО-Югре установлены среди лиц трудоспособного возраста. Основными факторами риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона являются употребление алкоголя и нерегулярный прием пищи.

2. Клиническое течение язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона характеризуется преобладанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выраженным болевым синдромом, высоким процентом осложнений, непрерывно рецидивирующим течением, частым сочетанием с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. У лиц трудоспособного возраста риск развития язвенной болезни выше при наличии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

3. У лиц трудоспособного возраста в условиях северного региона значительную роль в формировании язвенной болезни играют вредные производственные факторы: вибрация, шум, низкие температуры. У высокостажированных рабочих, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов в условиях севера, высок риск развития язвенной болезни в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений города Тюмени: ММЛПУ «Городская поликлиника № 17»; ММЛПУ «Городская поликлиника № 8» и Ханты-Мансийского автономного округа: БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница»; АУ ХМАО-Югры «Центр профессиональной патологии».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России».

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования обсуждены и одобрены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

Материалы исследований представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы

организации медицины труда и управления профессиональными рисками» (Екатеринбург, 2011); 11-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения» (Иркутск, 2011).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 10 научных работ, из них - 3 в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы включает 244 источника, из них 171 отечественный и 73 иностранных авторов.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России», регистрационный номер 01.200817893.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 430 человек - лиц трудоспособного возраста, жителей северного региона.

В исследование были включены жители Ханты-Мансийского автономного округа - Югры: 1) больные язвенной болезнью, находившиеся на обследовании в Окружной клинической больнице г. Ханты - Мансийска (184 человека); 2) лица трудоспособного возраста без язвенной болезни, проходившие предварительные и периодические медицинские осмотры в Центре профессиональной патологии г. Ханты - Мансийска в 2007-2009 гг. (246 человек).

Критерии включения больных язвенной болезнью в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 59 лет с эндоскопически подтвержденным язвенным дефектом слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наличием Helicobacter pylori, подтвержденной гистологически.

Критерии исключения из исследования: отсутствие инфицированности Helicobacter pylori, симптоматические гастродуоденальные язвы.

Для проведения сравнительных исследований была сформирована группа лиц трудоспособного возраста, проходивших предварительные и периодические медицинские осмотры в Центре профессиональной патологии ХМАО - Югры. Настоящее исследование было разделено на следующие этапы:

1. Анализ распространенности ЯБ и заболеваемости язвенной болезнью жителей различных населенных пунктов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

2. Анкетирование лиц трудоспособного возраста северного региона с целью выявления факторов риска язвенной болезни.

3. Изучение клинических особенностей язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста севера Тюменской области.

4. Исследование роли вредных производственных факторов в формировании и прогрессировании язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

Обследование больных язвенной болезнью, проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ № 241 от 22 ноября 2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки". Дополнительные исследования проводили при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. Лицам трудоспособного возраста без язвенной болезни проводилось комплексное клинико-функциональное и лабораторное обследование в Центре профессиональной патологии г. Ханты-Мансийска, в соответствии с приказом МЗ РФ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

Для изучения распространенности ЯБ и заболеваемости язвенной болезнью жителей Ханты-Мансийского автономного округа были использованы официальные статистические данные Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры за 2000 год - 2009 год.

Общеклиническое обследование включало:

анализ жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания с учетом факторов риска и характера трудовой деятельности;

объективный осмотр с антропометрическими измерениями (рост,

масса тела);

физикальное обследование.

Лабораторные исследования:

общий клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, общий билирубин, прямой билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ), амилаза, сывороточное железо, гаммаглютамилтранспептидаза); анализ кала на скрытую кровь;

Для определения степени инвазии описторхоза по содержанию яиц глистов в 1 г фекалий использовался метод количественного определения яиц Op. felineus - метод Столла.

Инструментальные исследования:

эзофагогастродуоденоскопия панэндоскопом «Olympus G1F-Q20», «Olympus GIF-0140». Во время всех эндоскопических исследований

забирались биоптаты (в среднем до 4-6 биоптатов) слизистой из фундального и антрального отделов желудка, из краёв язвы в фазу обострения для проведения гистологических и цитологических исследований.

ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на ультразвуковом аппарате Acusón / Sequoia 512 конвексным датчиком с частотой 3,5-5 МГц.

Анализ медицинской документации больных язвенной болезнью и лиц трудоспособного возраста без язвенной болезни (амбулаторные карты, истории болезни, амбулаторные карты предварительных и периодических медицинских осмотров) с формированием базисных данных и регистрацией всех результатов исследования.

Методы статистического анализа. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном - непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки связи между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена. Различия средних величин и частот считали достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели распространенности и заболеваемости язвенной болезнью у жителей Ханты - Мансийского автономного округа - Югры

Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что за период с 01 января 2000 года по 01 января 2010 года среднегодовая численность населения Ханты - Мансийского автономного округа - Югры увеличилась с 1401,9 %с до 1538,5 %о. Доля городских жителей в общей численности населения в 2009 году составила 91,5 %. За последние пять лет численность населения округа увеличилась почти на 5 % и составила более 1% населения Российской Федерации. Устойчивость демографического развития Югры достигается за счет двух факторов: молодой возрастной структуры населения и сравнительно низким уровнем смертности в сравнении с другими регионами Российской Федерации. Средний возраст жителей автономного округа составляет 32,8 года. На территории округа проживают представители 123 национальностей, в том числе славянской, тюркской, финно-угорской групп. Ханты-Мансийский автономный округ является исторической родиной коренного (аборигенного) населения, которое представлено тремя небольшими по численности народностями. Это ханты, манси и лесные ненцы. Общая численность коренного населения ХМАО составляет около 1,5%.

В указанный период времени прослеживается тенденция к снижению показателей распространенности и заболеваемости язвенной болезнью в Ханты-Мансийском автономном округе. Распространенность язвенной болезни в 2000 году составляла 12,03%о, в 2009 году составила 10,7%с.

Заболеваемость язвенной болезнью в 2005 году составила 1,5%», тогда как в 2009 году составила 1,0%о (таблица 1).

Таблица 1

Динамика распространенности ЯБ и заболеваемости язвенной болезнью в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (на 1000 населения)

Показатели 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год

Среднегодовая численность населения ХМАО, тыс. 1401,9 1423,8 1444,2 1445,8 1467,6 1477,5 1487,4 1504,8 1520,1 1538,5

Распространенность язвенной болезни, %о 12,03 12,8 13,3 12,8 12,6 12,6 12,4 12,2 И 10,7

Заболеваемость язвенной болезнью, %0 - - - - - 1,5 1,4 1,4 1,1 1,0

В результате проведенных исследований установлено, что показатели распространенности и заболеваемости ЯБ в сельских и городских территориях различны. Наибольшие показатели заболеваемости язвенной болезнью в 2009 году выявлены в Нижневартовском районе - 1,8%о, в Ханты-Мансийском районе - 1,3%с, в Нефтеюганском районе - 1,2%с. Наиболее низкие показатели заболеваемости язвенной болезнью установлены в г.Ханты-Мансийске и в г. Нижневартовске - 0,6 %о (рисунок 1).

г.Ханты-Мансийск щщ Ханты-Мансийский...

г. Нефтеюганск |Ц|

Нефтеюганский район ***

г. Сургут ¡|С Сургутский район

г. Нижневартовск ■■

Нижневартовский район ЙЙ

~ сельская территория Е горццекая территория

Рисунок 1. Сравнительная характеристика заболеваемости язвенной болезнью у жителей городских и сельских территорий Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2009 г. (на 1000 населения)

«¡■Я

яиик

1.356,

■ ■■«• Ун

0,6 '■!,..

шм

Факторы риска развития язвенной болезни у жителей ХМАО-Югры

Изучены факторы риска язвенной болезни у жителей Ханты-Мансийского автономного округа: наследственная предрасположенность, поведенческие факторы и их сочетание (кратность приема пищи, употребление алкоголя, курение, индекс курильщика), социальные факторы и их сочетание (длительность проживания в северном регионе, вид трудовой деятельности, стаж работы по профессии, воздействие вредных производственных факторов).

Проведен анализ заболеваемости язвенной болезнью у жителей Ханты-Мансийского автономного округа в зависимости от длительности проживания в условиях севера. В таблице 2 представлены больные ЯБЖ, ЯБДК, сочетание ЯБЖ и ЯБДК при различной длительности проживания в условиях северного региона.

Таблица 2

Длительность проживания больных язвенной болезнью

Больные язвенной болезнью 1-5 лет 6-10 лет 11-20 лет 21-30 лет Более 30 лет

абс. чис ло % абс. числ о % абс. числ о % абс. числ о % абс. число %

ЯБЖ 5 12 5 12 5 12 14 33 13 31

ЯБДПК 8 6 17 14 28 22 42 33 31 25

ЯБЖ+ЯБДПК 1 6 2 13 4 25 5 31 4 25

В нашем исследовании наибольшее количество больных язвенной болезнью выявлено с длительностью проживания в северном округе от 21 года до 30 лет (33,2 %). Численность больных язвенной болезнью, проживших в условиях Севера от 1 года до 5 лет, составила 14 человек (7,6 %), от 6 лет до 10 лет - 24 человека (13,0 %), от 11 лет до 20 лет - 37 человек (20,1 %), от 21 года до 30 лет - 61 человек (33,2 %) и более 30 лет - 48 человек (26,1 %).

Многим исследователям не удалось получить прямых доказательств связи приема алкоголя с развитием язвенной болезни (R. Johnsen et al., 1994; M.B. Горбачев, 2002). Проведенные исследования показали, что число больных язвенной болезнью, употребляющих алкоголь, несколько превышает число лиц трудоспособного возраста без язвенной болезни (47 % относительно 23 %, р<0,05), что все же подтверждает мнение многих авторов о вредном влиянии алкоголя на верхние отделы желудочно-кишечного тракта (Ю.В. Васильев, 2001; Е.С. Кылбанова, 2006). В нашем исследовании установлено, что ЯБДПК достоверно чаще встречается в группе лиц, употребляющих алкоголь, чем в группе лиц, не употребляющих алкоголь (76% относительно 61 %; р<0,05). Также в группе больных язвенной болезнью, употребляющих алкоголь, ЯБДПК достоверно чаще встречается (76%), чем ЯБЖ (15%) и сочетание ЯБЖ с ЯБДПК (9 %), р<0,01 (рисунок 2).

20 я

о *

.— —--------- „.. . „ .. „ . 1 76%*"................................... ......£1%.......................

1 ■ ' I ] ш

нНЯН

15%** (У11 Г 9%** ВР

ЯБЖ ЯБДПК ЯБЖ+ЯБДПК

* употребляют никого ль ■ не употребляют алкоголь

Примечание: * достоверность различий между группами больных, употребляющими и не употребляющими алкоголь (р<0,05), ** достоверность различий между больными ЯБЖ и ЯБДПК; между больными ЯБЖ+ЯБДПК и ЯБДПК (р<0,01).

Рисунок 2. Употребление алкоголя больными язвенной болезнью с различной локализацией язвенного процесса.

По результатам исследований некоторых авторов кратность приема пищи реже 3 раз в день способствует развитию язвенной болезни (Е.С. Кылбанова, 2006). В нашем исследовании в группе больных язвенной болезнью кратность приема пищи менее 3 раз в день выявлена у 68 % больных относительно 32 % больных, употребляющих пищу регулярно - 3 и более раз в день (р<0,05). С целью прогнозирования вероятности развития язвенной болезни на фоне нерегулярного приема пищи был применен метод логистической регрессии. Установлено, что риск развития язвенной болезни желудка у пациентов, принимающих пищу менее 3 раз в день, в 4,3 раза выше, чем у пациентов, предпочитающих более частые приемы пищи (ОтШ 4,30; р<0,01). При оценке риска возникновения язвенной болезни ДПК и кратностью приема пищи в нашем исследовании взаимосвязи не выявлено (р>0,05).

Установлено, что наибольший процент курящих лиц, страдающих язвенной болезнью, приходится на мужчин - 75,2 %, значительно меньшее количество курящих выявлено среди женщин - 14,0 % (р<0,001). Индекс курильщика к моменту обследования у больных язвенной болезнью в группе мужчин составил 12,5±15,1 пачка/лет, у женщин - 0,6±1,8 пачка/лет (р<0,001) (таблица 3). Из вышеизложенного следует, что курение у мужчин встречается чаще, чем у женщин и носит более длительный и постоянный характер. По стадиям табачной зависимости женщин можно отнести к начальной стадии (курение 3-5 лет), а мужчин - к хронической стадии (30-40 сигарет, 6-15 лет и более).

Таблица 3

Характеристика больных язвенной болезнью

_по индексу курильщика__

Индекс курильщика (пачка/лет) Больные язвенной болезнью Статистическа я значимость различий, р 1-2

1 .Мужчины п=141 2.Женщины п=30

абс. число % абс. число %

не курят 35 25 26 86 <0,001

менее 5 19 14 2 7 >0,1

6- ¡0 26 18 2 7 >0,1

11-20 40 28 0 0 0,001

более 20 21 15 0 0 <0,025

Средний ИК 12,5±15,1 0,6±1,8 <0,001

Анализируя распределение всех вариантов язвенной болезнью в группах больных - курящих и некурящих, статистически значимых различий выявить не удалось (р>0,1). В нашем исследовании не обнаружено существенного влияния курения на развитие язвенной болезни. Длительность курения и количество выкуриваемых сигарет не выявило достоверных различий среди больных язвенной болезнью и лиц трудоспособного возраста без язвенной болезни.

лица трудоспособного возраста с ЯБ лица трудоспособного возраста без ЯБ

Примечание: достоверность различий между группой больных ЯБ и группой без ЯБ - р>0,05.

Рисунок 3. Индекс курильщика у лиц трудоспособного возраста больных язвенной болезнью и без язвенной болезни.

Оценивая индекс курильщика мужчин и женщин в группах больных ЯБ и лиц трудоспособного возраста без язвенной болезни, мы так же не выявили достоверных различий (рисунок 3).

Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста, жителей северного региона

В ходе обследования лиц трудоспособного возраста язвенную болезнь желудка выявили у 42 человек (23 %), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки - у 126 человек (68 %), язвенную болезнь с двойной локализацией язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке - у 16 человек (9 %).

Примечание: *достоверность различий между больными ЯБЖ и ЯБДПК (р<0,01); "достоверность различий между больными ЯБДПК и сочетанием ЯБЖ и ЯБДПК (р<0,01).

Рисунок 4. Характеристика язвенной болезни различной локализации в разных возрастных группах.

Результаты исследования показали (рисунок 4), что в возрастных категориях от 18 лет до 39 лет и от 40 лет до 59 лет ЯБДПК встречается чаще (72 % и 66 %), чем язвенная болезнь других локализаций (р<0,01). В то время как ЯБЖ и ЯБЖ в сочетании с ЯБДПК в возрастных группах 18 лет - 39 лет и 40 лет - 59 лет встречается реже, чем ЯБДПК - 22 %, 23 % и 5 %, 11 % соответственно (р<0,01).

Исследования показали, что у 91 пациента (49,4 %) язвенная болезнь протекала с осложнениями. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 17 человек (9,2 %) из всей группы больных ЯБ, при этом дебют заболевания с клиникой желудочно-кишечного кровотечения имел место у 7 человек (4,6 %). Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки выявлена у 9 человек (4,9 %), из них перфорация в дебюте заболевания - у 6 человек (4,0 %). На момент исследования рубцовая деформация желудка выявлена у 9 человек (8,4 %), рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки - у 69 человек (64,5 %).

Таблица 4

Стадии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки __у обследованных больных_

Больные язвенной болезнью Острая язва п=25 Хроническая язва, фазы течения

рецидив п=62 ремиссия п=97

абс. число % абс. число % абс. число %

ЯБЖ 7 28 5 8 30 31

ЯБДПК 17 68 46 74 63 65

ЯБЖ+ЯБДПК 1 4 11 18 4 4

Из таблицы 4 видно, что у 87 человек (48 %) на момент обследования при фиброгастродуоденоскопии выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Из них, у 25 больных (29%) - это впервые выявленная язва, у 62 больных (71 %) - рецидив хронической язвы. Количество рецидивов язвенной болезни у больных на момент исследования составило от 1 до 4, средняя продолжительность эндоскопической ремиссии язвенной болезни составила 3,29±6,6 лет. Сезонности рецидивирования язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста не выявлено. Установлено, что рецидивы ЯБ у лиц трудоспособного возраста с одинаковой частотой распределялись в течение всех месяцев года (Р>0,1).

болевой диспепсический астеноаегетативиый

я мужчины больные ЯБ я женщины больные ЯБ

Примечание: Достоверность различий между мужчинами и женщинами больными язвенной болезнью (*р<0,05).

Рисунок 5. Основные клинические синдромы мужчин и женщин больных язвенной болезнью.

Клиническая картина язвенной болезни у мужчин и женщин трудоспособного возраста характеризовалась преимущественно болевым и диспептическим синдромами (рисунок 5). Болевой синдром в группе мужчин выявлен у 95 % больных, в группе женщин - у 80 % (р<0,05). Диспептический синдром выявлен у 69 % мужчин и у 70 % женщин. Астеновегетативный синдром достоверно чаще встречался в группе женщин, чем в группе мужчин (25 % относительно 7 %; р<0,05).

Наиболее часто у мужчин и женщин, больных язвенной болезнью выявлена болезненность при пальпации в эпигастральной области (41 % и 46% соответственно, р>0,5).

При исследовании периферической крови у мужчин и женщин установлено, что показатели не превышают пределы физиологической нормы. Исследование биохимических параметров не выявило достоверных различий между показателями у мужчин и женщин и не превышало физиологические нормы.

Наличие описторхозной инвазии было подтверждено исследованием кала на выявление яиц Opisthorchis felineus у 45,5 % больных, отрицательный однократный результат имел место у 31,0% больных.

По результатам фиброгастродуоденоскопического исследования установлено, что средние размеры язвенных дефектов (0,5 см - 1,0 см) встречаются в 53 % случаев, небольшой язвенный дефект (меньше 0,5 см) -у 21% пациентов, крупный язвенный дефект (1,1 см - 3,0 см) - у 7 % пациентов. В нашем исследовании гигантских язв у больных ЯБ не было выявлено. Средний размер дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны больных язвенной болезнью составил 0,6±0,5 см. При сравнении результатов, полученных при эндоскопическом обследовании больных язвенной болезнью, выявлено, что средние размеры медиагастральных и пилородуоденальных язвенных дефектов у мужчин составили 0,5±0,5 см, у женщин - 0,6+0,6 см (р>0,1). При проведении исследования выявлено, что в группе мужчин соотношение ЯБЖ к ЯБДПК составило 1:3, в группе женщин соотношение ЯБЖ к ЯБДПК составило 1:7.

Анализ схем лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что эрадикация Helicobacter pylori в амбулаторных условиях проводилась лишь части больных. Чаще всего (47%) назначалась трехкомпонентная схема: омепразол (40 мг/сут) + амоксициллин (2000 мг/сут) + клацид (1000 мг/сут). Значительно реже - (5 % больных) назначались: омепразол (40 мг/сут) + амоксициллин (2000 мг/сут) + клацид (1000 мг/сут) + де-нол (480 мг/сут). В 8 % случаев пациентам назначались: амоксициллин + метронидазол (1500мг/сут) + омез + де-нол (480 мг/сут) и в 11 % амоксициллин + панитидин (300 мг/сут) + метронидазол (¡500мг/'сут).

Клиническое течение язвенной болезни у жителей северного региона осложняется наличием сопутствующей соматической патологии: желудочно-кишечного тракта - в 64 % случаев, сердечно-сосудистой системы - в 43% случаев, опорно-двигательной системы - в 20%, мочевыделительной системы

- в 8%, эндокринной системы - в 4%, бронхолегочной системы - в 4 %, нервной в - 3 % случаев. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический гастрит) наибольший процент наблюдается у больных язвенной болезнью, проживающих в условиях северного региона от 11 лет до 20 лет - 76 %.

В структуре заболеваний сердечно - сосудистой системы артериальная гипертензия выявлена у 42 % больных язвенной болезнью, ИБС - у 7 % больных. Установлено, что АГ достоверно чаще встречается у лиц трудоспособного возраста с язвенной болезнью (рисунок 6), чем у лиц трудоспособного возраста без язвенной болезни (42 % относительно 19 %; р<0,01).

Результаты исследований показали, что лица, проживающие в условиях Севера в течение 5 лет, имеют заболевания сердечно-сосудистой системы в 4 % случаев, а лица с длительностью проживания в северном регионе более 30 лет - в 43% случаев (р<0,01).

Примечание: * достоверность различий между лицами трудоспособного возраста больными язвенной болезнью и лицами трудоспособного возраста без язвенной болезни (р<0,01).

Рисунок 6. Характеристика заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью.

Учитывая статистически достоверное увеличение процента лиц с АГ среди больных язвенной болезнью с длительным проживанием в условиях северного региона, мы провели корреляционный анализ между АГ и длительностью проживания в Ханты-Мансийском автономном округе более 30 лет (г=0,32, р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между АГ и язвенной болезнью желудка (г=0,26, р<0,05); умеренная корреляционная связь между ИБС и язвенной болезнью с двойной локализацией язвенного процесса (г=0,41, р<0,05).

С целью прогнозирования вероятности развития язвенной болезни на фоне АГ и ИБС мы применили метод логистической регрессии и выявили риск возникновения язвенной болезни желудка у пациентов, имеющих АГ, и риск возникновения язвенной болезни с локализацией в желудке и

двенадцатиперстной кишке у лиц, страдающих ИБС. Пациенты, имеющие АГ, в 2 раза больше подвержены риску развития ЯБЖ, чем лица, не имеющие артериальной гипертензии (ОтШ 1,99; р <0,05). Риск возникновения язвенной болезни с двойной локализацией увеличивается в 4,4 раза при наличии у больного АГ (ОтШ 4,38; р <0,05) и в 7,8 раз - при наличии ИБС (ОтШ 7,78; р <0,05).

Роль вредных производственных факторов в развитии язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона

Проведенные исследования выявили основные вредные производственные факторы у лиц трудоспособного возраста северного региона: производственный шум - у 23,4 %, производственная вибрация - у 17,9%, низкие температуры - у 23,9 %, вахтовый метод труд - у 21,7 %.

Таблица 5

Характеристика вредных производственных факторов у

трудоспособных лиц северного региона, больных язвенной болезнью

Производственные факторы Больные ЯБ п=178

абс. число %

шум 43 23,4

вибрация 33 17,9

низкие температуры 44 23,9

вахтовый метод 40 21,7

ночные смены 21 11,0

Установлено, что лица трудоспособного возраста подвергались комплексному воздействию вредных производственных факторов. Количество вредных факторов колебалось от 1 до 5 (таблица 5). Среднее количество вредных производственных факторов, влияющих на рабочих, составило 2,6+1,2. Средний трудовой стаж больных язвенной болезнью составил 17,0+13,1 лет.

В зависимости от длительности стажа работы в условиях вредных производственных факторов больные язвенной болезнью были разделены на 3 группы:

1 группа: малостажированные рабочие (стаж 1 год - 5 лет) - 33 человека (35%). Средний стаж работы составил 2,6+1,1 год, средний возраст составил 26,0±6,4 года.

2 группа: среднестажированные рабочие (стаж 6 лет - 10 лет) - 7 человек (7 %). Средний стаж работы составил 8,3±1,1 год, средний возраст составил 33,9+3,8 лет.

3 группа: высокостажированные рабочие (стаж 10 лет - 20 лет) - 55 человек (58 %). Средний стаж составил 26,8+8,1 год, средний возраст -51,9+7,4 года.

Выявлена зависимость частоты встречаемости язвенной болезни от длительности производственного стажа, характера труда и профессии. Исследования показали, что в группе высокостажированных лиц число больных язвенной болезнью достоверно больше, чем в группе трудоспособных лиц без язвенной болезни (59% относительно 37%, р<0,01). Установлено, что с увеличением стажа физического труда увеличивается число лиц трудоспособного возраста с язвенной болезнью. В высокостажированной группе рабочих, занятых физическим трудом, выявлено наличие язвенной болезни различной локализации - ЯБЖ (17 %), ЯБДК (33%) и ЯБЖ в сочетании с ЯБДК (3 %). При той же длительности трудового стажа у лиц умственного труда ЯБЖ выявлена в 2 % случаев, ЯБДПК - в 3 % случаев..

В результате проведенных исследований установлена положительная корреляционная взаимосвязь между производственной вибрацией, производственным шумом и размерами язвенного дефекта (таблица 6).

Таблица 6

Коррелляционные взаимоевзи между вредными производственными факторами и размерами язвенного дефекта у лиц трудоспособного возраста

Вредные производственные факторы г Р

Размеры язвенного дефекта (см) вибрация г=0,58 р<0,05

шум г=0,64 р<0,05

Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р -достоверность коэффициента корреляций.

С целью уточнения роли вредных производственных факторов в развитии язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста был применен метод логистической регрессии и установлена вероятность развития язвенной болезни при воздействии вибрации, шума и низких температур. Риск развития язвенной болезни желудка у рабочих, подвергающихся воздействию производственной вибрации, в 2 раза выше, чем у рабочих без воздействия данного фактора (ОтШ 2,11; р <0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что наряду с распространенными факторами риска вредные производственные факторы (вибрация, шум, низкие температуры) являются дополнительными факторами риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

выводы

1. Распространенность язвенной болезни в Ханты - Мансийском автономном округе имеет тенденцию к снижению за период с 2000 года ( 12%о) по 2009 год (10,7 %с). Заболеваемость язвенной болезнью в Ханты -Мансийском автономном округе имеет также тенденцию к снижению за период с 2005 года (1,5 %в) по 2009 год (1,0 %с). Имеются существенные различия в показателях распространенности и заболеваемости язвенной болезни в городских и сельских территориях ХМАО - Югры.

2. Язвенная болезнь в условиях северного региона преобладает у лиц трудоспособного возраста. Средний возраст лиц трудоспособного возраста с впервые выявленной язвенной болезнью у мужчин составил 31,7±13,4 года, у женщин - 41,2±16,6 лет (р<0,01). Наибольшее количество больных ЯБЖ, ЯБДПК выявлено у лиц с длительностью проживания в условиях Севера от 21 года до 30 лет.

3. Ведущими факторами риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона являются употребление алкоголя и нерегулярный прием пищи. Мужчины, употребляющие алкоголь, составили 53%, женщины - 23% (р<0,05). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки установлена у 76% больных, употребляющих алкоголь. Риск развития ЯБЖ у лиц трудоспособного возраста, принимающих пищу нерегулярно, в 4,3 раза выше, чем у принимающих пищу регулярно (ОтШ 4,30; р<0,01). Наибольший процент курящих с язвенной болезнью приходится на мужчин - 75 % по сравнению с женщинами - 14 % (р<0,05). Индекс курильщика достоверно не различался в группах больных ЯБ и лиц без язвенной болезни (р>0,05).

4. В структуре язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста преобладает ЯБДПК - 68 %, ЯБЖ составила 23 %, сочетание ЯБЖ и ЯБДПК - 9 %. Клиническая картина язвенной болезни у мужчин и женщин трудоспособного возраста характеризуется преимущественно болевым и диспепсическим синдромами, частыми обострениями. У 49,4 % лиц трудоспособного возраста язвенная болезнь протекала с осложнениями: желудочно-кишечное кровотечение - у 9,2 % больных, при этом дебют заболевания с желудочно-кишечным кровотечением имел место у 4,6 % больных; перфорация язвы двенадцатиперстной кишки выявлена у 4,9 %, при этом в дебюте заболевания - у 4,0 % больных.

5. Клиническое течение язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона осложняется наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы: у 42 % больных установлена АГ, у 7 % больных - ИБС. Лица трудоспособного возраста с артериальной гипертонией в 1,9 раза больше подвержены риску развития язвенной болезни желудка, в сравнении с лицами трудоспособного возраста без АГ (ОтШ 1,99; р <0,05). Риск развития ЯБЖ в сочетании с ЯБДПК увеличивается в 4,4 раза у больных с артериальной гипертонией (ОтШ 4,38; р <0,05). Больные ИБС подвержены риску развития ЯБЖ в сочетании с ЯБДПК в 7,8 раз больше, чем

лица без ИБС (ОтШ 7,78; р <0,05).

6. Выявлено достоверное увеличение числа больных язвенной болезнью среди водителей большегрузной техники, подвергающихся воздействию производственной вибрации, шума и низких температур. Установлено частое сочетание язвенной болезни и АГ у лиц трудоспособного возраста в высокостажированной группе рабочих. Получена положительная корреляционная связь между производственной вибрацией и размерами язвенного дефекта (г=0,58; р<0,05), производственным шумом и размерами язвенного дефекта (г=0,64; р<0,05), что свидетельствует о роли вредных производственных факторов в формировании язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона.

Практические рекомендации

1. При проведении периодических медицинских осмотров лиц трудоспособного возраста северного региона обязательным условием является комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование с целью раннего выявления язвенной болезни.

2. При проведении диспансеризации лиц трудоспособного возраста северного региона необходимо учитывать характер профессиональной деятельности, условия труда работающих, влияние вредных производственных факторов.

3. С учетом того, что у лиц трудоспособного возраста северного региона с наличием артериальной гипертонии риск развития язвенной болезни выше, чем у трудоспособных лиц без АГ, необходимо проводить раннюю диагностику язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы.

4. Программы профилактики язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона должны быть направлены на исключение факторов риска (алкоголь, нерегулярный прием пищи, воздействие вредных производственных факторов), создание оптимальных и безопасных условий труда, качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цыганкова, Ю.А. Язвенная болезнь у лиц трудоспособного возраста крупного северного региона / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №3. - С. 97 - 98.

2. Цыганкова, Ю.А. Факторы риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста северного региона / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. Н Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №4. - С. 111-113.

3.Цыганкова, Ю.А. Вертеброгенно обусловленные дискинезии желчевыводящих путей у детей и подростков в практике семейного врача / Цыганкова Ю.А., Скрябин Е.Г., Тюрина Е.В., Суровцева В.Ю., Болотнова Т.В. // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2011. - №5. - С. 81- 86.

4. Цыганкова, Ю.А. Показатели заболеваемости язвенной болезни в разных территориях Ханты-Мансийского автономного округа / Цыганкова Ю.А. //

Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2011: Тезисы докладов 11-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Санкт-Петербург, 2011. - с. 149

5. Цыганкова, Ю.А. Факторы риска язвенной болезни / Цыганкова Ю.А. // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 45-й Всероссийской научной конференции. - Тюмень, 2011. -с.116.

6. Цыганкова, Ю.А. Клиническое течение язвенной болезни у жителей северного региона / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. И Матер. XVII Российской Гастроэнетерологической Недели. №5, Т. - XXI, Москва, 2011. - с.39.

7. Цыганкова, Ю.А. Схемы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях / Цыганкова Ю.А. // Матер. XVII Российской Гастроэнетерологической Недели. №5, Т. - XXI, Москва, 2011. -с.39.

8. Цыганкова, Ю.А. Профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста северного региона / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. // Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками: Матер. Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2011. - С. 170 - 171.

9. Цыганкова, Ю.А. Влияние вредных производственных факторов на клиническое течение язвенной болезни у трудоспособного населения северного региона / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. // Окружающая среда и здоровье населения: Матер, научно-практической конференции с международным участием. -Иркутск, 2011.-С.113- 119.

10. Цыганкова, Ю.А. Язвенная болезнь как актуальная проблема северного региона. Роль врача первичного звена / Цыганкова Ю.А., Болотнова Т.В. // Семейная медицина: проблемы и перспективы: Матер. Региональной научно-практической конференции. - Хабаровск, 2011. - С.81 - 86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс курильщика

ИМТ - индекс массы тела

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ССС - сердечно-сосудистая система

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Hp - Helicobacter pylori

ЦЫГАНКОВА Юлия Александровна

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.03.2012. Формат 60x84 1/6. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано в типографии ОАО «Информационно-издательский центр" Адрес: 628006, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 5