Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг для профилактики предотвратимых потерь в республике Ингушетия

На правах рукописи

Камурзоева Сацита Шамсудиновна

Совершенствование организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг для профилактики предотвратимых потерь в республике Ингушетия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 <^8 2015

005558600

Москва - 2015

005558600

Работа выполнена в бюджетном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства образования и науки РФ

«Ингушский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куликова Наталья Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и

перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России,

доктор медицинских наук Лившиц Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты

Защита состоится « У/ » 00(уо1ЮМ 2015 г. в_часов

на заседании диссертационного'сова^га Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. сайт vniijg.ru

^ ' 2015 г.

Автореферат разослан « 1£~ »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук /1 Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние десятилетия человечество столкнулось с такими социально-актуальными явлениями, как рост показателей предотвратимых потерь здоровья у лиц трудоспособного возраста (Холостова Е.И., 2002; Татарников М.А., 2006; Тарасов Ю.И., 2005). Предотвратимые потери здоровья связаны с инвалидностью и смертностью по причине предотвратимых случаев, являющиеся наиболее информативными

показателями здоровья взрослого населения и показатели трудовых ресурсов республики (Гераськин A.B., 2004; Скворцова В.И., Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С., 2013; Комаров Ю.М., 2010, 2013).

Инвалидность - это сложный многофакторный процесс, зависящий от лечебно-диагностической, профилактической деятельности лечебных учреждений и многих других моментов. Соответственно, медицинские ошибки и ятрогенн ые состояния, способствующие росту показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности, означены как вред, причиненный неправильной медицинской тактикой, несвоевременным и некачественным оказанием медицинской помощи. Немногочисленные работы в Российской Федерации по данному вопросу свидетельствуют о высоком уровне предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста: у 25% госпитализированных больных выявляются медицинские и врачебные ошибки. Несовершенство правовых аспектов в системе здравоохранения, снижение квалификационной подготовки медицинского персонала, безнаказанность за низкое качество предоставляемых медицинских услуг, обусловили рост ятрогенных состояний, медицинских и врачебных ошибок. Отчетные документы последних лет из лечебно-профилактических учреждений и департамента здравоохранения субъектов Российской Федерации отражают снижение качества медицинской помощи взрослому населению по сравнению с 80-и годами прошлого столетия.

Представленное исследование затрагивает медико-организационные аспекты системы здравоохранения на уровне республики Ингушетия,

направленные на повышение качества медицинской помощи и снижение показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности. Важность оценки показателя инвалидности у лиц трудоспособного возраста определяется тем, что распространенность и структура инвалидности, с одной стороны, являются важнейшими характеристиками здоровья населения, а с другой -способствуют падению трудовых ресурсов на территории что определяет медико-социальную и государственную значимость данного исследования. Единица наблюдения - лицо трудоспособного возраста (18-55 лет - ж; до 60 лет - м) с первичной инвалидностью. Объект исследования - лица трудоспособного возраста с первичной инвалидностью, получавшие последние 5 лет медицинскую помощь в республике Ингушетия. В качестве учитываемых признаков выбраны: возраст, пол, образовательный уровень, семейное положение, вредные привычки, нозологические причины, послужившие установлению группы инвалидности; обращаемость в лечебные учреждения республики.

Актуальность проблемы основана на росте показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Данное явление требует выявления приоритетных превентивных мероприятий для снижению уровня предотвратимых потерь по причине инвалидности, что определило необходимость проведения медико-социального анализа в параллелях с изучением особенностей организации медицинской и реабилитационной помощи лицам-инвалидам, направленное на повышение качества медицинской помощи и снижение уровня предотвратимых потерь в республике, обуславливая своевременность проведения исследования и его высокую научно-практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать организационную модель совершенствования медико-реабилитационной помощи лицам трудоспособного возраста, способствующую профилактике предотвратимых потерь в республике Ингушетия, по причине инвалидности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить медико-социальные особенности и показатели качества жизни лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью и инвалидностью, которую можно предотвратить;

2. Проанализировать структуру лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью и инвалидностью, относящейся к предотвратимой (на основании совершенствования медико - организационных аспектов медицинской и реабилитационной помощи);

3. Выявить особенности организации медицинской и реабилитационной помощи лицам трудоспособного возраста на уровне ЛПУ республики, способствующие росту показателей предотвратимых потерь здоровья по причине инвалидности;

4. Провести социологическое исследование мнений специалистов бюро МСЭ и ЛПУ г. Назрани по вопросам повышения качества медицинской помощи лицам трудоспособного возраста;

5. Разработать организационную модель совершенствования качества медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста в республике Ингушетия.

Научная новизна. Показана высокая социальная значимость проблемы снижения предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста и необходимость повышения её значимости среди проблем общественного здравоохранения. Определены медико-социальные черты инвалидов и дана им оценка с учетом возраста, пола, профессии, образовательного уровня, семейного положения, причин выхода на инвалидность. Получены новые научные сведения о динамике и структуре первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в республике Ингушетия за 5-летний период (2008-2012 гг.). Установлена зависимость показателей качества жизни инвалидов от медико-социальных черт и организационных мероприятий на этапах республиканского здравоохранения. Впервые дана оценка адекватности, доступности и результативности лечебно-

профилактических мероприятий инвалидам с учётом их проживания в городской/сельской местности и этапов лечения в республике. Изучены потенциальные резервы первичного звена и системы реабилитации по улучшению качества медицинской помощи инвалидам.

Научно-практическая значимость. Полученная информация о качестве жизни и медико-социальных особенностях инвалидов применена для динамической картины предотвратимых потерь в республике по причине инвалидности. Результаты данной работы используются в виде информационно-методического обеспечения на уровне Департамента здравоохранения и в учебных заведениях республики Ингушетия для повышения уровня профессиональной грамотности специалистов и СМП в отношении предотвратимых потерь. На основе социологического опроса экспертов БМСЭ, специалистов первого-второго этапов и системы долечивания разработан «Реестр инвалидов». Предложены новые подходы к оценке эффективности реабилитационных мероприятий для инвалидов в зависимости от степени их доступности. По результатам работы предложено организовать «Школу для лиц с ограниченными физическими возможностями» и внедрить регулярные «оп-Iine» программы/циклы обучения трудоспособного населения по вопросам факторов риска в условиях рабочей/сельской среды.

Внедрение результатов исследования в практику. В здравоохранение республики Ингушетия внедрены научно-обоснованные рекомендации для врачей и организаторов здравоохранения о резервах республиканского здравоохранения, направленные на снижение предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Результаты исследования используются в работе Назрановского реабилитационного Центра и республиканской больнице, что улучшило их показатели деятельности.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на Университетской конференции с участием специалистов БМСЭ г. Назрани и сотрудников СтГМУ. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры

терапии с курсом общественного здоровья и здравоохранения (2008, 2009, 2012), на научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге (2010); г. Киеве (2010); г. Москве (2010-2011); г. Ижевске (2011), г. Ставрополе (2011;2013). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; 6 — в сборниках международных конференций, 5 - в сборниках трудов ВУЗ-ов; 1-Методическое пособие.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание работы изложено на 144 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 3 схемами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и материалов, подтверждающих внедрение результатов, списка литературы, состоящего из 151 отечественных и 40 работ зарубежных авторов. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР -номер государственной регистрации № 01200853601.

Личный вклад автора

Автор разработал программу и методику, позволившую изучить состояния здоровья инвалидов трудоспособного возраста. Провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработала инструментарий опроса врачей, СМП, экспертов БМСЭ; инвалидов (анкеты, вопросники) по соответствующим направлениям исследования; собрала первичный материал и осуществила математико-статистический анализ; подготовила методические документы и материалы, методические рекомендации, информационные письма, доклады и публикации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальные черты лиц трудоспособного возраста с инвалидностью основаны на: тендерных (у мужчин выше, чем у женщин) и возрастных различиях (доминирование у лиц младшего рабочего возраста); низкой профессиональной занятости и качестве жизни; слабом уровне

медицинской информированности; низкой обращаемости за медицинской помощью;

2. Закономерности роста предотвратимых потерь в республике связаны с: медико - организационными факторами и с показателями качества жизни лиц -инвалидов трудоспособного возраста.

3. Резервы снижения предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста основаны на повышении: настороженности врачей в отношении ущерба от инвалидности; медицинской осведомлённости населения о факторах риска, приводящих к инвалидности, а также необходимости совершенствования организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста с инвалидностью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении диссертации представлено обоснование актуальности исследования, определены цель, задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы и сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор литературы) представлен анализ научных публикаций, свидетельствующий, что подъём уровня «предотвратимых потерь» и «предотвратимой инвалидности» - проблема не только организаторов здравоохранения и практических врачей, но и властных структур. Анализ литературы показал недостаточную проработку данного вопроса в имеющейся литературе.

Во второй главе представлен план, программа, методы, объем и база исследования, выбраны единицы наблюдения (лицо трудоспособного возраста, наблюдавшееся в медицинских учреждениях Ингушетии с 2008 по 2012 годы); объекты исследования (лица трудоспособного возраста с первичной инвалидностью, проживающие в республике Ингушетия); учётные признаки (возраст, пол, диагноз заболевания как основная причина инвалидности, село/город проживания, показатель обращаемости и госпитализированного

лечения в учреждениях республики). Использовали общие сведения по республике Ингушетия, входящей в состав Северо-Кавказского ФО РФ: численность населения (на 01.01.2008 г.) - 499502 человек; городское население - 42,5%; сельское население - 51,5%; численность населения в г. Назрани - 100,2 тыс. человек. В соответствии с задачами исследования

разработаны четыре этапа.

На первом этапе проведено исследование: изучение динамики и структуры причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста за

период с 2008-2012 г.г.

На втором этапе проведено выборочное исследование с анализом медико-социальных черт инвалидов, для чего из 502 инвалидов, прикрепленных к поликлинике, были обследованы 288 лиц трудоспособного возраста. При этом сделаны акценты на возрастные, тендерные, семейные, социальные черты, вредные привычки, качество жизни, обращаемость за медицинской помощью и доступность реабилитационных услуг. Методика оценки качества жизни инвалидов (NAÏF - New Assessment and Information form to Measure Quality of life) основана на изучении следующих показателей качества жизни: физическая мобильность, эмоционально-духовное состояние, социальное состояние, интеллектуально-культурное качество и экономическое состояние. Для изучения качества жизни инвалидов трудоспособного возраста разработаны специальные модифицированные карты-вопросники.

На третьем этапе проведена оценка потенциальных возможностей учреждений здравоохранения первого-второго этапов и реабилитационной службы по снижению первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Проведен структурно-нозологический анализ динамики первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста с учётом групп инвалидности.

На четвертом этапе с учётом изученных медико-социальных особенностей инвалидов (288 чел.), мнений врачей (145 чел.) и СМП из ЛПУ и реабилитационной службы (234 чел.), экспертов БМСЭ (39 чел.), работавших с инвалидами, проведена оценка потенциальных возможностей

этапов республиканского здравоохранения по сокращению предотвратимых потерь среди трудоспособного населения. Разработаны Республиканские программы по снижению уровня предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста, в котором были учтены: кадровое, лекарственно-материальное обеспечение ЛПУ, медико-социальная и информационная поддержка инвалидов; степень доступности в медицинской помощи и реабилитационных услугах для инвалидов. Установлено, что увеличение численности лиц с первичной инвалидностью и рост предотвратимых потерь в республике по причине инвалидности основан на: низкой доступности и значительной удалённости мест проживания от учреждений здравоохранения и реабилитационной службы, слабой развитости транспортной инфраструктуры, низких показателях качества жизни инвалидов, низкой медицинской грамотности инвалидов. Прогнозирование подъёма предотвратимых потерь в республике диктует формирование «Реестра инвалидов» с учетом их медико-социальных черт и качества жизни.

В третьей главе «Медико-социальные особенности лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью» проведена оценка показателей качества жизни и медико-социальных особенностей инвалидов, демонстрирующих, что каждый четвертый среди впервые признанных инвалидами, утратил трудоспособность в возрасте моложе 40 лет (женщины) и 45 лет (мужчины). Установлено, что первичная инвалидность представлена лицами старших возрастных групп - старше 40 лет. Предотвратимые потери здоровья по причине инвалидности, прежде всего, формируются за счёт лиц молодого рабочего возраста. Уровень первичной (19,9%) инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в республике выше, чем в целом по России (13,5%), что обосновывает прогнозирование роста предотвратимых потерь по причине повышения уровня первичной инвалидности. Увеличилось численность инвалидов среди лиц молодого рабочего возраста, прежде всего мужчин. Уменьшилась доля мужчин, проживающих в селе, изменив процентное соотношение между мужчинами/женщинами: в городе -

1:1,32/селе - 1:1,14. Средний возраст инвалидов с первичной инвалидностью составляет 40,42±3,1 лет, что на 13,4 года выше, чем у лиц с установленным фактом предотвратимой инвалидности - 27,09±2,3 лет (р<0,01). Возрастная структура и распределение обследуемых лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью по группам инвалидности представлены в таблице (табл. 1.).

Таблица 1

Возрастная структура обследуемых инвалидов (в абс.ч.; %)

Группы инвалидности Возрастные группы Итого:

19-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-60 лет

I группа 9 чел. (3,1 %)** 10 чел. (3,5%)** 7 чел. (2,4%)** 5 чел. (1,7%)*** 31 чел. (10,7 %)

II группа 7 чел. (2,4 %)*** 11 чел. (3,8%)** 10 чел. (3,5 %)** 14 чел. (4,9%)** 42 чел. (14,6 %)

III группа 45 чел. (15,6%)** 51 чел. (17,7)** 66 чел. (22,9%)** 53 чел. (18,5 %)** 215 чел. (74,7 %)

Всего: 63 чел. 71 чел. 80 чел. 63 чел. 288 чел.

% к итогу 21,9% 24,6 % 27,7 % 21,8% 100,0%

Достоверность между показателями по возрасту и итогом: * р <0,05; ** р <0,01; «»«р<0,001

За последние 5 лет изменилась структура инвалидности по группам: в 2008 году доминировала II группа (50,4%) и III группа инвалидности (40,4%) при низкой доле I группы (9,2%); в 2012 г. доля инвалидов III группы стала занимать 74,7%, против 25,3% инвалидов I (8,7%) и II групп (16,6%) (рис. 1).

"Рабочие "Служащие ^Остаются раоотать ¿Инвалиды 3 "Инвалиды 2 ° Инвалиды I

Рис. 1 Распределение инвалидов по группам и социальному положению

По данным 2012 года проведение медико-социальной и профессиональной реабилитации у 62,4% инвалидов молодого рабочего возраста вернула их на прежнюю работу. При этом число инвалидов II группы с рабочими специальностями пополнилось лицами без разрешения тяжелого труда. В динамике пятилетнего наблюдения доля инвалидов II и III групп снизилась за счёт лиц молодого рабочего возраста, составив 42,5%, прежде всего, из числа служащих.

По мнению инвалидов, после физической лабильности страдает эмоциональное качество жизни, что обусловлено, по их мнению: нестабильным характером жизни и болезнью, приведшей к инвалидности; усугублением социально-экономической нестабильности в семье и снижением физических показателей качества жизни. При этом 70,5% инвалидов указывают на то, что наиболее низкие показатели качества жизни обусловлены: отсутствием современных лечебных технологий на уровне доступных учреждений; сложностью трудоустройства и снижением показателей физического здоровья, приведших к ухудшению уровня самостоятельности и экономической независимости; сложностью инфраструктурного обеспечения себя качественной медицинской помощью и реабилитационными услугами.

Низкий уровень жизни инвалидов (прежде всего, в сельской местности), подъём уровня первичной инвалидности по причинам сердечно - сосудистой и онкологической патологии, травм/отравлений, основано на ослаблении профилактической направленности республиканского здравоохранения и низкой доступности для лиц трудоспособного возраста профилактических и реабилитационных услуг. По нашим данным, своевременное выполнение комплекса реабилитационных услуг и улучшение медицинской помощи инвалидам улучшает показатели их качества жизни в среднем на 35-40%.

Нозологическая структура причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста свидетельствует о росте показателей инвалидности по причине гипертонической болезни (41,2%); злокачественных новообразований (18,3%); травм/отравлений (15,2%), нервно-психических

расстройств (5,2%); болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,1%), показатели которых выше среднероссийских, а болезни эндокринной системы (4,4%) и туберкулёза (1,4%), укладываются в среднероссийские нормы при их расчете на 10 тысяч человек (рис. 2).

2012

2ГУ11

1 ; м

■ш 1 . 1 1 ■ 1

...... ■ | : 1 .......................... 1,

20Ш | Н1

ршшт'МЦ«. , ■■-.........г.......

аСЕС

10+озй5

птршл^ар

иДлич-я

■Тубадта

20

40

Ю

80

Ю0

Рис. 2 Нозологическая структура причин первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста за 2009-2012 г.г.

Показатель первичной инвалидности по классу болезней системы кровообращения основан на росте инфаркта миокарда и осложнений гипертонической болезни: инвалидность по причине цереброваскулярной патологии и ишемического инсульта выросла на 29,1% (в 3,9 раз на 100 тыс. трудоспособного населения). За последние пять лет повысилась доля инвалидов с нервно-психическими заболеваниями в среднем на 13,5%, что, по мнению инвалидов, связано с возросшими нагрузками психо-эмоциального характера (стресс-фактор) и низким качеством жизни, прежде всего, в сельской местности. Повозрастная характеристика лиц с первичной инвалидностью свидетельствует о доминировании у мужчин после 45 лет и женщин после 50 лет болезней системы кровообращения в структуре первичной инвалидности. Возрастная характеристика мужчин инвалидов молодого рабочего возраста (1829 лет) свидетельствует об увеличении травм и отравлений (на 1,7±0,5 на 1000). А также, нервно-психических патологий (на 2,1±0,35 на 1000), эндокринных расстройств (на 0,9±0,05 на 1000) и туберкулёза (на 0,5±0,02 на 1000) в структуре предотвратимых потерь по причине инвалидности. При

11

относительном снижении числа больных туберкулезом (до 0,5 на 10 тысяч трудоспособного населения) его уровень сохраняет позиции 7-го рангового места в нозологической структуре первичной инвалидности. С учетом низкого подъёма уровней заболеваний, формирующих предотвратимые потери здоровью по причине первичной инвалидности, следует, что при улучшении качества организационных мероприятий при оказании медицинской помощи и реабилитационных услуг, в том числе с применением современных технологий, его рост возможно снизить в среднем на 25%.

Глава четвертая «Организация медицинской помощи лицам с первичной инвалидностью» посвящена изучению организации медицинской помощи инвалидам на этапах республиканского здравоохранения.

По данным официальной статистики, в 2012 г. разница по обращаемости между городским и сельским населением составила 108 случаев на 1000 человек, а средний показатель ежегодной обращаемости инвалидов, проживающих в городской местности в 1,9 раз выше, чем у инвалидов из сельской местности. Показатели обращаемости инвалидов - мужчин 18-29 ниже, чем у женщин соответствующего возраста, указывая на низкий уровень медицинской информированности у лиц мужского пола молодого рабочего возраста в отношении факторов риска инвалидности, что определяет рост предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц мужского пола. Показатели обращаемости инвалидов в учреждения первичного звена здравоохранения (сельские ФАПы и амбулатории), поликлинику по месту жительства, стационарные учреждения республики и реабилитационные службы ниже, чем среднероссийские (7,9 раз в году). Рост обращаемости инвалидов в лечебные учреждения республики Ингушетия отмечен, прежде всего, среди городского населения - до 7,2 обращений в течение года (норматив до 9) и более характерен для инвалидов в городской местности (до 5,6 обращений), против 3,4 обращений у инвалидов из села (р<0,05). Что определяет рост числа предотвратимых потерь по причине инвалидности у жителей из сельских регионов республики Ингушетия. Продолжительность

госпитализированного лечения у мужчин - инвалидов, получивших лечение в условиях ЦРБ республики составляет - 14,3 дня, что выше, чем у женщин -10,7 дней, в среднем на 3,6 койко-дней (р<0,087) (табл.2).

Таблица 2

Особенности организации медицинской помощи инвалидам

Обращаемость в учреждения здравоохранения Б-е с первичной/предотвратимой инвалидностью Р

Жители сельской местности Жители городской местности 166 (57,6%) 122 (42,4%) 0,001 0,025

Продолжительность заболевания/ село до установления инвалидности /город 1,2±1,1 2,9±0,06 0,001

Обращаемость в Л ПУ за последние 3-5 мес после установления инвалидности Город Село

обращения в поликлинику или ФАП 1998 (91,4%) 189 (58,6%) 0,05

Регулярность до 9 и выше раз в году 2258 (88,2%) 301 (11,8%) 0,01

Регулярность до 5-6 и ниже раз в году 580(11,8%) 49 (88,2%) 0,001

вызов службы скорой помощи 200 (90,09%) 22(9,10%) 0,015

госпитализация 191 (75,1%) 10 (10,9%) 0,080

Обращаемость в ЛПУ за последние 12 мес. после установления инвалидности

больничный лист > 1 дня 126 (80,7%) 27(17,6%) 0,001

Регулярно обследовались в поликлинике; ФАП 74 (52,5%) 28 (21,5%) 0,072

Прошли реабилитационное лечение в поликлинике 60 (52,3%) 5 (7,7%) 0,002

Не прошли реабилитационное лечение в поликлинике 155 (27,7%) 26 (82,3%) 0,001

Направлены на реабилитационное лечение -2-й этап 97 (18,9) 7(14,81) 0,001

Не прошли реабилитационное лечение -2-й этап 130 (8,8%) 7 (67,59%) 0,002

Направлены на реабилитационное лечение -3-йэтап 31 (3,5%) 9 (22,5%) 0,08

Не прошли реабилитационное лечение -3-йэтап 26 (5,3%) 10 (44,91%) 0,05

Длительность лечения в к/днях

лечение -2-йэтап 9,7 (85,4%) 10,4 (91,5%) 0,027

лечение -3-йэтап 14,9 (14,6%) 16,3 (8,5%) 0,081

Эффективность проводимого лечения после установления гр. инвалидности

в поликлинике -улучшение -ухудшение -без изменения 26(43,8%) 5(1,7%) 157(54,5%) 10(30,4%) 2(2,6%) 80(62,0%) 0,001 0,052 0,052

в стационаре - улучшение -ухудшение -без изменения 194(67,3) 4(0,3%) 19(32,4%) 57(79,8%) 1(0,4%) 13(19,2%) 0,001 0,05 0,05

в системе долечивания - улучшение -ухудшение - без изменения 115(89,9%) 13(0,1%) 5(10,0%) 62(82,5%) 4(0,1%) 5(17,4%) 0,001 0,01

Исходы лечения

- снятие группы инвалидности (выздоровление) - перевод гр. в сторону улучшения - перевод гр. в сторону ухудшения - переезд в др. местность 23(7,9%) 132(55,8%) 24(28,0%) 24(8,3%) 15(5,2%) 60(51,9%) 34(31,8%) 24(11,1%) 0,05 0,08 0,05 0,05

Средняя длительность лечения инвалидов в стационарных учреждениях второго этапа республики -10,4 к/дней; в реабилитационных учреждениях республики - 15,3 к/дней, при наличии высокой прямой корреляции между длительностью лечения, тяжестью группы инвалидности и возрастом инвалидов (т=+0,93; р<0,05). Показатели среднего пребывания инвалидов 18-29 лет в реабилитационном отделении - 11,5 дней, 30-39 лет - до 14,6 дней; 40-49 и 50-59 лет - более 16,3 дней. Между тем, в рамках базовой программы ОМС на одно застрахованное лицо с установленной группой инвалидности для проведения медицинской реабилитации и оказания помощи по профилю «Медицинская реабилитация» отведено 0,033 койко-дней, что ниже среднероссийского показателя на 10,5% и явно недостаточно (р<0,01).

Исходы реабилитационного лечения и его эффективность имеет прямую связь с группой инвалидности, возрастом инвалидов, этапом и факторами реабилитационного воздействия (табл. 3).

Таблица 3

Исходы реабилитационного лечения инвалидов в динамике с 2008 по 2012 г.

(в абс. ч.; % к итогу)

№ Результативность 2008 2009 2010 2012 Р

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

1 Частичная медицинская реабилитация 169 чел. 59,0%* 179 чел. 62 Д%* 191 чел. 66,4%** 185 чел. 64,3%** 0,001

2 Полная медицинская реабилитация 30 чел. 10,3% 31 чел. 10,8%* 36 чел. 12,7%* 42 чел 14,5 %* 0,05

3 Показатель стабильности I инв. 11 чел. 3,9%* 11 чел. 4,0% 13 чел. 4,4% 18 чел. 6,5%* 0,69

4 Показатель стабильности II группы инвалидности 76 чел. 26,5%* 91 чел. 31,7%* 104 чел. 36,2% 118 чел. 41,3%* 0,61

5 Показатель стабильности III группы инвалидности 200 чел. 69,6%* 216 чел. 75,0%* 189 чел. 64,9 % * 208 чел. 72,4%* 0,01

6 Суммарный показатель стабильности групп инвалидности 128 чел. 44,5%* 134 чел. 46,8% 135 чел. 46,9% 137 чел. 47,9%* 0,42

7 Суммарный показатель утяжеления групп инвалидности 7 чел. 2,5% 16 чел. 5,7%* 8 чел. 2,5% 7 чел. 2,5% 0,073

Достоверность между показателями по возрасту и итогом: * р <0,05; ** р <0,01; ***р<0,001

14

Критерии доступности, результативности медицинской помощи и реабилитационных услуг инвалидам в условиях поликлиники основаны на анализе результатов социологического опроса инвалидов (удовлетворены -43,5%, не удовлетворены - 36,9%, имеют пограничное мнение о качестве и доступности медицинской помощи - 19,6%). После проведения реабилитационных мероприятий с применением высокотехнологичных методов третьего этапа лечения у 37,5% инвалидов удалось добиться стойкой стабилизации состояния здоровья: у 3,4±0,5% инвалидов I группы; у 33,9±2,8 % инвалидов II группы; у 70,4±5,1% инвалидов 1П группы. При этом суммарный показатель утяжеления группы инвалидности в среднем составил 2,5%, кроме двукратного подъёма до 5,7% в 2009 году, когда реабилитационное отделение при поликлинике было закрыто на ремонт с показателем простоя коек в 5,9 к/дней.

Реабилитационное лечения инвалидов в республике основаны на: 1. физиотерапевтическом лечении (68,5%), нагрузка на врача-физиотерапевта-7380 больных и на медицинскую сестру ФТО - 5680 единиц; 2. лечебной физкультуре (43,7%) нагрузка на врача-ЛФК - 8520 больных и на инструктора по ЛФК - 5890 единиц; 3. психологической реабилитации (32,7%) при нагрузке на врача психотерапевта - 7120 больных, в том числе в виде логопедической реабилитации - у 12,5% инвалидов. В результате проведения профессионально-трудовой, социально-психологической и медицинской реабилитации 12,4% лиц-инвалидов с Ш-й и И-й группами инвалидности были рационально трудоустроены, 63,8% - профессионально переобучены; 23,8% больных (инвалиды I группы) - не имели возможности трудоустроиться по состоянию здоровья согласно ТК РФ. В полном объёме выполнена социальная, профессиональная, медицинская и психологическая реабилитация лишь у 30,9% инвалидов, что явно недостаточно.

В этой же главе проведена оценка потенциальных резервов этапов здравоохранения республики по снижению предотвратимых потерь здоровья по причине инвалидности. Сравнительный анализ общероссийских данных и

республики Ингушетия позволил выявить резервы, направленные на повышение качества медицинской помощи и реабилитационных услуг инвалидам в соответствии с этапами их проведения.

Согласно мнений экспертов ФГУ Бэро МСЭ в качестве мер улучшения качества медицинской помощи и реабилитационных услуг инвалидам предлагают: повышение медицинского и лекарственного обеспечения инвалидов (85,5%); обеспечение доступности реабилитационного лечения и повышение реализации реабилитационных программ с оптимизацией объёма на уровне первого-второго этапов (65,9%); повышение качества и доступности диспансерных и профилактических технологий (39,5%). Мотивирование специалистов и обеспечение условий для повышения их профессионального уровня, ответственности, нравственности и информированности по аспектам ущерба по причине инвалидности (35,3%); оптимизацию реализации реабилитационных мероприятий, в том числе, за счёт создания выездных бриг из узких специалистов вышестоящего этапа с выполнением высокотехнологичных методов (56,3%). Респонденты отметили о необходимости проведения стентирования (ни у одного инвалида не были выполнены за последние 5 лет) и расширения объёма тромболитических и тромбоэмболических мероприятий (в настоящее время - 10,5% и 15,5%), для снижения показателей предотвратимых потерь по причине сердечно -соудистой и церебро - васкулярной патологий в республике. Высокий уровень первичной инвалидности и слабое развитие высокотехнологичных методов лечения снижает долю инвалидов, получивших реабилитационное лечение на третьем этапе до 11,6%. Доля инвалидов трудоспособного возраста, получивших реабилитационное лечение на уровне учреждений первого-второго этапов - 55,3%, на уровне третьего этапа - 22,5%; вообще не получили реабилитационное лечение по разным причинам - 25,1%.

Специфика сельских регионов основана на существенном отставании служб системы здравоохранения, направленных на обеспечение основными видами медицинской помощи инвалидов. Оценка резервов первого-второго

этапов республиканского здравоохранения, прежде всего, основана на улучшении диспансерного контроля лиц трудоспособного возраста и лиц с первичной инвалидностью в условиях поликлиники (табл. 4).

Таблица 4

Охват диспансерным наблюдением лиц трудоспособного возраста по причинам

первичного выхода на инвалидность в Ингушетии в 2011-2012гг. (абс.ч.; %)

Заболевания, приведшие к инвалидности 2011 г 2012 г. Р

абс.ч. % абс.ч. %

Инфаркт миокарда 126 20,3 132 22,9 р<0,87

Ишемический инсульт 101 16,3 116 18,8 р<0,01

Сахарный диабет 52 8Д 53 8,55 р< 0,85

Травмы/отравления 115 17,5 117 18,9 р< 0,05

Нервно-психические заболевания 88 12,2 90 14,5 р< 0,05

Туберкулез 33 5,1 37 5,9 р< 0,001

Заболевания органов дыхания 94 15,2 103 16,6 р<0,0038

Болезни мочеполовой и урогенитальной системы 46 7,4 55 8,9 р<0,77

Динамика диспансерного наблюдения свидетельствует о росте сердечно сосудистой, онкологической, нервно-психической патологии, травм/отравлений и эндокринных заболеваний у инвалидов. Существенной проблемой в работе поликлиники является низкая организация диспансерной работы с инвалидами: 49,5±2,5% инвалидов ни разу не вызывались в течение года и у 23,7% в поликлинике отсутствовали карты диспансерного контроля. Снято с диспансерного учета по причине выздоровления 6,55% инвалидов (7,9% -город; 5,2% - село); переведены в группу с ухудшением показателя инвалидности - 29,85% (28,05% - город; 31,8% - село); переведены в группу с улучшением показателя инвалидности - 53,8% (55,8% - город; 51,9% - село); в связи с переездом - 9,7% (8,3% - город; 11,1% - село). В ходе исследования установлено, что слабая реализация реабилитационных программ (51,5%) у инвалидов на уровне первого этапа здравоохранения основана на следующих организационных дефектах: нет отражения в планах участковых врачей (12,9%); нет анализа результатов лечения с применением реабилитационных

технологий (26,9%); нет отражения лечебно-охранительного режима для инвалидов с указанием реабилитационного комплекса (60,2%). Не в полной мере отражены методики реабилитационного комплекса, выполняемые у инвалидов в рамках преемственности между этапами, что дублирует мероприятия и снижает их эффективность. Весьма важным моментом в повышении эффективности реабилитационной медицины, является целесообразность совершенствования механизмов оценки и контроля качества реабилитационных технологий, в том числе на уровне ПМСП.

Реабилитационные услуги на уровне поликлиники ежегодно получают лишь 21,1% инвалидов (первый этап); на уровне ЦРБ - 43,1% инвалидов (второй этап); на уровне Центра профилактики республики - 33,3%% (третий уровень), а ежегодно направляются в санаторные учреждения - только 2,5% инвалидов

Анализ классов болезней, по поводу которых было проведено госпитализированное и реабилитационное лечение у инвалидов, как в городской, так и сельской местности, свидетельствует о доминировании болезней системы кровообращения (34,3% - мужчин, 29,6% - женщин), онкологических заболеваний (20,5% - мужчин, 22,1% - женщин), травм/отравлений (18,2% - мужчин, 12,9 - женщин), цереброваскулярной патологии (13,5% - мужчин, 9,8% - женщин), нейропсихических расстройств (10,8% - мужчин, 9,4% - женщин), заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,2% - мужчин, 12,5% - женщин) и эндокринной патологии (4,2% - мужчин, 2,6% - женщин) и прочих расстройств (10,8% -мужчин, 13,2% - женщин).

По мнению 50,2% инвалидов, особенно сложно попасть на приём к таким врачам, как: отоларингологи, неврологи, эндокринологи, акушеры-гинекологи, фтизиатры и врачи клинико/лабораторной и ультразвуковой службы. При этом 67,5% инвалидов указывают, что ожидание указанных специалистов на уровне поликлиники в среднем составляет 7,3 дней, 23,7% инвалидов - до 1-2-х недель и 8,8% инвалидов - в течение месяца и более. Доля вызовов к хроническим

больным и инвалидам имеет четкую тенденцию к снижению, как среди городского, так и сельского населения. В структуре вызовов бригад СМП, как к инвалидам в городе, так и сельской местности, преобладают случаи экстренной патологии, составившей 65,6%: инфаркт миокарда, гипертонический криз, инсульт, травма/отравление, острая эндокринная патология. При изучении полноты объёма реабилитационных программ инвалидам в условиях поликлиники его показатель не превышает 48,6±2,1% (р<0,001).

Таким образом, резервы республиканского здравоохранения по снижению предотвратимых потерь в связи с инвалидностью среди трудоспособного населения лежат в плоскости: улучшения кадрового, лекарственного и технологического обеспечения лечебных учреждений на этапах республиканского здравоохранение; повышении роли высокотехнологичных методов и реабилитационных услуг; расширении объёма реабилитационного лечения и диспансерных профилактических мероприятий; повышении бдительности специалистов в отношении патологии, приводящей к инвалидности и ущерба в республике по её причине.

ВЫВОДЫ:

1. Определены медико-социальные особенности лиц трудоспособного возраста с инвалидностью, относящейся к предотвратимой - мужчина трудоспособного возраста (27,09±2,3 лет) с низким образовательным уровнем, не работающий на производстве и редко обращающийся за медицинской помощью в медицинские учреждения.

Медико-социальные особенности лиц с первичной инвалидностью - лица трудоспособного возраста (40,42±2,1 лет), служащие по социальному статусу, обращающиеся в поликлинику до 7,1 раз и более, имеющие хроническую патологию на протяжении 7,9±1,3 лет и лояльно оценивающих качество медицинской помощи в учреждениях здравоохранения республики;

2. Выявлены критерии качества жизни лиц трудоспособного возраста с инвалидностью основанные на: низком уровне физического и психического

здоровья (36,5); сложностях социально - экономического свойства, в том числе ограничивающие приобретение необходимых лекарственных средств (28,5%); низкой доступностью в дорогостоящих диагностических и реабилитационных услугах, профилактическом лечении (20,4%);проблемах с трудоустройством на производстве (5,0%).

3. Структура первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста по нозологическим формам представлена: болезни системы кровообращения; новообразования; нервно-психические расстройства, травмы/отравления, болезни костно - мышечной системы и соединительной ткани и эндокринная патология;

Структура инвалидности, относящаяся к предотвратимой представлена: травмы/отравления, нервно-психические расстройства, туберкулез, сердечнососудистая и онкологическая патология;

4. Выявлены факторы, способствующие росту уровня предотвратимых потерь здоровья по причине инвалидности (данные изучения деятельности ЛПУ республики и социологического опроса специалистов ЛПУ и Бэро МСЭ г. Назрани), основанные на: слабой диспансерной работе с лицами трудоспособного возраста; интеграционных проблемах между этапами; низком уровне внедрения высокотехнологичных, реабилитационных и узкоспециализированных видов медицинской помощи; слабых показателях кадрово-лекарственного обеспечения ЛПУ республики; низкой медицинской грамотности трудоспособного населения и на необходимости улучшения квалификационных показателях специалистов с высшим и средним медицинским образованием.

5. Разработаны - "Реестр инвалидов" с учетом медико - социальных особенностей и критерий качества жизни лиц трудоспособного возраста с инвалидностью; предложено организовать «Школу для лиц с ограниченными физическими возможностями» и внедрить регулярные «on-line» программы/циклы обучения трудоспособного населения по вопросам факторов риска в условиях рабочей/сельской среды; Республиканская программа, в

котором учтены: кадровое, лекарственно-материальное обеспечение ЛПУ, медико-социальная и информационная поддержка лиц трудоспособного возраста с инвалидностью, степень доступности в медицинской помощи и реабилитационных услугах для инвалидов, - позволившие повысить качество жизни лиц инвалидов на 35-40% и снизить уровень предотвратимых потерь в республике в среднем на 25%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для специалистов Департамента здравоохранения республики

На основании данных полученных в ходе исследования предложено:

1. органам власти и департаменту здравоохранения республики Ингушетия совершенствовать систему подготовки, додипломной/последипломной подготовки кадров в области реабилитации;

2. Разработать систему создание дополнительных структур реабилитационной направленности, в том числе в виде «Реабилитационного центра для лиц с ограниченными возможностями»;

3. Активизировать общественно-просветительскую работу с целью повышения внимания общественности и организаторов системы здравоохранения к проблеме качества жизни инвалидов в республике и снижение формальности подхода при выполнении контрольно-надзорных мероприятий в учреждениях республиканского здравоохранения;

Для организаторов здравоохранения первичного звена

1. С целью улучшения организации медицинской помощи инвалидам

трудоспособного возраста на первом - втором этапах регионального здравоохранения необходимо: устранить выявленный кадровый дисбаланс в обеспеченности первого-второго этапов здравоохранения; увеличить численный состав узких специалистов; повысить квалификационные показатели ЛПУ; повысить мотивацию врачей и средних медицинских работников в отношении раннего выявления инвалидизирующих факторов риска;

2. Совершенствовать и оптимизировать вклад высокотехнологичных лечебных, диагностических и реабилитационных услуг в лечебные учреждения республики;

Для специалистов лечебных учреждений республики

1. Используя материалы исследования, разработать современную документацию, позволяющую врачам и среднему персоналу получать в максимально короткие сроки необходимую информацию об инвалидах;

2. Создать «Реестр инвалидов» с целью осуществления комплексного лечения их в условиях этапов республиканского здравоохранения;

3. Внедрить современные технологии, «Школу инвалидов», «оп-Нпе»-передачи и циклы лекций, направленные на повышение медицинской просвещенности населения;

4. Методические рекомендации позволяют привлечь повышенное внимание к этой проблеме со стороны организаторов здравоохранения для повышения доступности, результативности и эффективности реабилитационных услуг и медицинской помощи инвалидам;

5. В учебные программы медицинских учебных заведений, кафедр дополнительного медицинского образования ВУЗов включить выявленные медико-социальные особенности инвалидов трудоспособного возраста и показатели качества жизни, с целью снижения предотвратимых потерь в республике по причине инвалидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Этнические проблемы в управлении эндокринологического сектора здравоохранения // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.//С6. научн. тр. «Менеджмент в здравоохранении». М., 2010, с. 105-107

2. Медико-правовые аспекты в современной кадровой политике в здравоохранении // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А. // Сб. научн. тр. международной науч. конф. «Управление в системе здравоохранения». Ижевск, 2011, с. 13-15

3. Рационализация управления узкоспециализированным эндокринологическим комплексом по результатам маркетингового анализа и прогностического моделирования // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А., Дымура E.H. // Сб. научн. тр. международной научн. конференции «Современные проблемы здравоохранения». Киев, 2011, с. 30-32

4. Медико-социальные аспекты предотвратимой инвалидности при эндокринной патологии // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Сб. научн. тр. конференции «Менеджмент в здравоохранении». М., 2011, с. 111-1113

5. Маркетинговый анализ и прогностическое моделирование в здравоохранении - пути снижения предотвратимой смертности и инвалидности при эндокринной патологии // Сб. научн. тр. конференции «Менеджмент в здравоохранении». М., 2011, с. 99-102.

6. Проблемы управления эндокринологическим здоровьем // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.//С6. научн. тр. «Менеджмент в здравоохранении». М., 2011, с. 110-112.

7. Моделирование первичной и предотвратимой инвалидности среди лиц трудоспособного возраста // Труды двенадцатой межд. науч. конф. «Менеджмент в здравоохранении». М., 2011, с. 110-112.

8. Медико-социальная характеристика инвалидов трудоспособного возраста// Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Бюллетень Национального Научно исследовательского института общественного здоровья РАМН. М., вып. 2., 2011, с. 103-105.

9. Проблемы социальной политики и социальной поддержки населения в современной России // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Сб. науч. тр. «Организация здравоохранения». Спб., 2011, с. 68-71

10. Предотвратимая инвалидность и смертность у лиц трудоспособного возраста// Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Сб. науч. тр. международной конференции. Ереван., 2011, с. 45-47.

11. Профилактика первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста с учетом предотвратимых случаев//Методические рекомендации, 2011, с. 36-38.

12. Медико-социальные аспекты первичной и предотвратимой инвалидности у лиц трудоспособного возраста//Куликова Н.Г., Камурзоева

23

С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Проблемы соц-й гашены, здравоохранения и истории медицины. М., 2012, №6., с. 13-15.

13. Особенности медико-социальных черт инвалидов в республике Ингушетия // Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.// Материалы межд. науч. конф, «Управление в системе здравоохранения». М., 2012. с.100-103.

14. Пути снижения инвалидности у лиц трудоспособного возраста//Куликова Н.Г., Камурзоева С.Ш., Хаджимурадова М.А.//Проблемы соц-й гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2013, №6., с. 2931.

15. Медико-социальные особенности больных трудоспособного возраста с первичной инвалидностью// Проблемы соц-й гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2014, №2., с. 14-16.

Отпечатано в типографии ООО «ЛОМ» Россия, Республика Ингушетия, г. Назрань, 386102, ул. Московская 5, офис 1 Тел.: 8 (928) 099 07 90 e-mail: ingmen@pochta.ru Заказ №7 от 12.01.2015 г. Тираж 100 экз.