Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Продленная экстраплевральная анальгезия у новорожденных и детей раннего грудного возраста, оперированных на органах грудной полости

На правах рукописи

АЛЕЙНИКОВА Наталья Геннадьевна

ПРОДЛЕННАЯ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163920

Иркутск - 2008

003163928

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН» и на базе Ивано-Матренинской детской клинической больницы (г Иркутск)

Научный руководитель-доктор медицинских наук Новожилов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Голуб Игорь Ефимович

кандидат медицинских наук,

доцент Пак Владислав Евгеньевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (г. Москва)

Защита состоится « 2008 года в « » часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан « ¿¿Г» ¿У 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успехи современной хирургии, достижения анестезиологии и реаниматологии в области коррекции врожденных пороков развития диктуют необходимость поиска новых, прогрессивных методов лечения боли у новорожденных и детей раннего грудного возраста Актуальной стала проблема разработки адекватного анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения данной группы пациентов (Михельсон В А , 2007)

Особый интерес представляет группа младенцев, оперированных на органах грудной клетки Торакотомия является чрезвычайно травматичной манипуляцией, а ранний послеоперационный период характеризуется тяжелым течением, необходимостью проведения продленной ИВЛ, интенсивного обезболивания, тщательного мониторинга за состоянием витальных функций и длительным пребыванием в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии Существует зависимость между продолжительностью искусственной вентиляции легких и частотой возникновения различных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера (Фомичев М В , 2002) Риск развития нежелательных последствий операционной травмы и интенсивной респираторной терапии значительно увеличивается в группе новорожденных, а особенно недоношенных детей К таким последствиям можно отнести развитие бронхолегочной дисплазии, баро- и волюмотравмы легких, вентилятор-ассоциированной пневмонии, гнойного эндобронхита и сепсиса (Фомичев М В , 2002) Перечисленные осложнения могут свести к нулю результат любой виртуозно выполненной операции

При использовании традиционного метода обезболивания с применением наркотических анальгетиков ранний перевод на самостоятельное дыхание и экстубация ребенка зачастую невозможны из-за общеизвестных побочных эффектов данной группы препаратов длительного восстановления сознания, угнетения дыхательного центра, подавления кашлевого рефлекса, отсутствия дренажа мокроты, ухудшения показателей внешнего дыхания и газового состава крови Кроме того, не всегда удается добиться оптимального уровня антиноцицептивной зашиты и удовлетворительных показателей центральной и периферической гемодинамики

Учитывая вышеизложенное, существует необходимость разработки и внедрения альтернативных методов послеоперационной анальгезии у детей, включающих в себя, наряду с полноценным обезболиванием, быстрое восстановление сознания, защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, эффективного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики В значительной степени всем этим требованиям соответствует продленная экстраплевральная анальгезия (ЭПА) (Eng J , 1992, Karmakar М К , 1996, Richardson J , 1998, 2004, Arnal D , 2004)

Применение ЭПА у взрослых характеризуется простотой выполнения, надежной антиноцицептивной защитой, минимальным риском развития респираторной депрессии и нежелательных гемодинамических эффектов (Downs С S , 1997, Conacher D, 2001, Detterberck F С , 2005) Однако многие вопросы, касающиеся механизма анальгезии при использовании ЭПА и условий, влияющих на ее эффективность у младенцев, изучены не полностью

Применение ЭПА в качестве послеоперационного лечения боли у новорожденных и детей раннего грудного возраста закономерно ставит вопрос о качестве и безопасности такого обезболивания, поэтому крайне важно найти и обосновать критерии клинической оценки данного вида анальгезии у младенцев

Оценка интенсивности болевого синдрома у новорожденных представляет определенные трудности в связи с тем, что ребенок не способен сообщать о своих переживаниях Существует более 15 шкал оценки боли у новорожденных и младенцев Наиболее широко применяется наблюдение за поведением ребенка (крик, двигательная активность, изменение характера сна) Однако указанные параметры не могут быть применены у новорожденных, получающих седативную и респираторную терапию Поэтому важно определить объективные показатели, характеризующие степень выраженности болевого синдрома у пациентов данной возрастной группы

Таким образом, детальная клиническая разработка метода экстраплевральной анальгезии и критериев оценки боли в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной клетки представляется важной и своевременной задачей

Цель исследования

Повышение эффективности антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после операций на органах грудной полости на основе использования продленной экстраплевральной анальгезии.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменения гемодинамических показателей, концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке, сроки перевода на самостоятельное дыхание при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии у новорожденных и младенцев после торакотомии

2. Провести сравнительную оценку эффективности послеоперационного обезболивания при использовании наркотических анальгетиков и ЭПА

3. Разработать технологию проведения ЭПА у младенцев после операций на органах грудной клетки

4. Обосновать возможность применения ЭПА для лечения боли у детей, оперированных по поводу врожденной и приобретенной патологии органов грудной полости

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка изменения показателей гемодинамики и вариабельности концентрации кортизола и глюкозы сыворотки после оперативного вмешательства у новорожденных и младенцев при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии в постгора-котоминеском периоде

Выявлена корреляция между вариантами послеоперационной анальгезии и длительностью искусственной вентиляции легких после торакотомии Предложена рациональная схема контроля за состоянием витальных функций в постторакотомическом периоде у детей при использовании ЭПА

Разработаны принципы техники интраоперационного расположения катетера для проведения экстраплевральной анальгезии у новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования в послеоперационном периоде опиоидной анальгезии и экстраплеврального обезболивания у детей, что позволило на основе анализа изменения гемодинамических показателей и степени выраженности гуморальных реакций доказать, что продленная экстраплевральная анальгезия является наиболее оптимальным видом антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде у новорожденных и младенцев

Выявлено уменьшение времени проведения ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов, получавших ЭПА в качестве послеоперационного обезболивания, что привело к значительному снижению частоты развития ИВЛ-ассоциированных осложнений и, как следствие, к сокращению сроков госпитализации младенцев На основе использования экстраплевральной анальгезии после операций на органах грудной полости у детей доказана возможность достижения надежного обезболивания при отсутствии угнетения дыхания

Учет анатомо-физиологических принципов при проведении продленной экстраплевральной анальгезии у новорожденных позволил обеспечить оптимальный уровень антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности нейроэндокринных и гемодинамических реакций новорожденного на боль после хирургического вмешательства на органах грудной клетки коррелирует с адекватностью метода послеоперационного обезболивания

2. Продленная экстраплевральная анальгезия позволяет обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после торакотомии и является альтернативой опиоидной анальгезии

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на VI Съезде ААРИО (Иркутск, 2005), IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007)

Внедрение результатов работы

Результаты исследования нашли применение в Центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы г Иркутска

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертаций

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 7 таблицами, 50 рисунками, 4 фотографиями, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 114 источников (15 отечественных и 99 зарубежных публикаций)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика наблюдаемых больных

Работа основана на анализе клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении в Центре хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы города Иркутска

За период с 2004 по 2007 гг обследовано 106 новорожденных и детей раннего грудного возраста, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденных пороков развития и заболеваний органов грудной клетки

Для проведения проспективного контролируемого рандомизированного исследования было выбрано 37 детей, соответствующих заданным критериям Возраст пациентов на момент операции колебался от 1 до 100 суток жизни Масса тела составила от 1 200 до 5 280 граммов Среди обследованных мальчиков было 18 (48,7 %), девочек - 19 (51,3 %)

Для анализа результатов исследования все пациенты были разделены нами на 2 группы

1 Группа клинического сравнения (ГКС) представлена 18(48,7%) больными

В течение 48 часов после торакотомии обезболивание им проводилось путем непрерывной внутривенной инфузии фентанила в дозе 1-5 мкг/кг/час

2 Группа лечения (ГЛ) состояла из 19(51,3 %) больных

В первые 48 часов постторакотомического периода анальгезия в этой группе выполнялась методом продленного экстраплеврального введения бу-пивакаина в дозе 0,5-0,75 мг/кг/час через интраоперационно установленный катетер Для этого использовался 0,25% раствор бупивакаина, скорость введения составляла 0,2-0,3 мл/кг/час

Исходя из цели исследования, выбор пациентов для анализа и сопоставления данных осуществлялся по следующим критериям

1 Возраст пациентов от 1 суток до 3 месяцев

2 Стабильно тяжелое или средней степени тяжести общее состояние пациента, не требующее кардиотонической поддержки

3 Наличие врожденного порока развития или приобретенного заболевания органов грудной клетки

4 Выполненное оперативное вмешательство на органах грудной клетки

5 Гестационный возраст не менее 32 недель

6 Масса тела не менее 1 200 граммов

Новорожденные, имевшие признаки ДН И-III степени, развившейся вследствие основного хирургического заболевания, были включены в исследование

Критериями исключения были

1 Крайне тяжелое, угрожаемое для жизни состояние ребенка

2 Наличие сопутствующих пороков развития или интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью III-IV ст и требующих проведения длительной респираторной терапии в до- и послеоперационном периоде, независимо от характера хирургической патологии и объема оперативного вмешательства (органическое поражение нервной системы, терминальная стадия БЛД)

3 Повторные торакотомии с резекцией легкого

4 Гестационный возраст менее 32 недель

5 Масса тела менее 1 200 граммов

Выбор метода послеоперационного обезболивания определялся техническими особенностями оперативного вмешательства - возможностью сохранения герметичности паравертебрального участка париетальной плевры Лечение постторакотомической боли начиналось сразу после перевода пациента из операционной в палату реанимации

Техника установки экстрапчеврачьного катетера

На заключительном этапе операции производилась диссекция париетальной плевры в паравертебральной области через медиальный край торакотом-ной раны Затем выполнялась сепарация плеврального листка с размещением в образовавшемся экстраплевральном кармане перидурального катетера (№ 18G фирмы «Portex») на 2-3 межреберных промежутка выше линии операционного доступа Дистальный конец катетера выводился наружу через от-

дельный прокол с формированием подкожного тоннеля длиной 2-3 см. Производилась фиксация его к межреберным мышцам и коже (рис. 1).

шм

I t

Рис. 1. Схема расположения экстраплеврального катетера.

Клиническое обследование проводилось до проведения оперативного вмешательства и после окончания торакотомии.

В предоперационном периоде всем обследованным пациентам проводилось измерение ЧСС, неинвазивного среднего, систолического, диастолического АД, SpO-,; анализировалась сывороточная концентрация кортизола и глюкозы.

Все больные, поступившие в ЦХРН для проведения оперативного лечения, были обследованы и, в соответствии с объективным статусом, отнесены к одному из классов шкалы ASA. В зависимости от тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, степени нарушения функций систем организма пациентам присваивался III или IV класс.

У детей первой и второй групп степень тяжести состояния была примерно одинаковой — к III классу относились 10(55,6%) младенцев из ГКС и 11 (57,9 %) больных из ГЛ; к IV классу - 8 (44,45 %) и 8 (42,1 %) новорожденных соответственно; р = 0,9.

До проведения оперативного вмешательства искусственная вентиляция легких проводилась пациентам, имевшим признаки дыхательной недостаточности И—III степени. В ГКС таких детей было 6 (33,3 %), в ГЛ -8(42,1 %); р = 0,65.

Послеоперационный мониторинг: ритм и ЧСС, неинвазивное среднее, систолическое, диастолическое АД, SpO,, концентрация кортизола и глюкозы в сыворотке, длительность проведения послеоперационной ИВЛ.

Параметры регистрировались через 3,6,12,24,36,48 часов после окончания торакотомии

Регистрировались и анализировались осложнения, развившиеся в первые 48 часов постторакотомического периода

Инструментальные методы исследования

Контроль показателей гемодинамики и Sp02 осуществлялся при помощи мониторов «Nihon Kohden» (Япония) и «Agilent МЗ» (Германия) Данные регистрировались до проведения оперативного вмешательство, через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 часов после окончания торакотомии

Респираторная терапия проводилась аппаратами ИВЛ BEAR 750, Newport 100, Sechrist (США)

Биохимические методы исследования

Забор крови для определения всех исследуемых показателей проводили семикратно (до оперативного лечения, через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 часов после операции) Выполнено 518 лабораторных биохимических тестов

Определение концентрации кортизола в сыворотке проводилось с помощью набора реагентов для иммуноферментного анализа «СтероидИФА-кор-тизол-01» При использовании указанного метода за норму принимались значения от 150 до 660 нмоль/л

Количественное определение глюкозы в сыворотке проводилось глюко-зооксидазным методом с применением набора реагентов «Фотоглюкоза-2/4» У новорожденных и младенцев при использовании данного метода определения концентрации глюкозы в сыворотке крови за нормальные принимались значения от 3 до 6,9 ммоль/л

Статистическая обработка материала

Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались с помощью пакета программ Statistica for Windows (версия 6 0) По полученным данным проведен анализ их вида распределения Полученные данные не имели нормального распределения и были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Для оценки различия медиан в несвязанных выборках применяли критерий Манна-Уитни (PM-U) Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г)

В качестве уровня значимости, при оценке достоверностей различий показателей групп сравнения, принимали 95% уровень возможного совпадения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении полученных в ходе исследования данных было выявлено, что гемодинамические показатели, уровень кортизола и глюкозы в сыворотке

крови, насыщение артериальной крови кислородом у детей из группы клинического сравнения до проведения торакотомии соответствовал нормальным показателям данной возрастной группы После окончания оперативного вмешательства наиболее выраженная гемодинамическая реакция отмечена спустя 12, 24 и 36 часов (при сравнении исходных показателей с данными, полученными спустя 12 часов, получены статистически достоверные различия по ЧСС, систолическому, диастолическому и среднему АД) Аналогичные результаты продемонстрировало исследование концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке (табл 1)

Таблица 1

Дин/шика показателей в ГКС (медиана, интерквартильный размах, значение р) (п = 18)

Показатель До Срок послеоперационного периода, ч

операции 3 6 12 24 36 48

ЧСС, уд в мин Р 140 134-145 140 130-149 0,8 154 145-158 0,09 156 153-165 0,004 161 157-165 0,004 162 159-165 0,00006 145 137-154 0,6

САД, мм рт ст р 69,5 66-75 69 67-74 0,813 78,5 69-90 0,004 87,5 77-96 0,0001 93,5 88-102 0,0001 91 89-102 0,0001 74,5 68-81 0,145

ДАД, мм рт ст р 43,5 38-45,5 41,5 37-44 0,479 47,5 43-60 0,002 55 25 44-68 0,001 58,25 52-70 0,0004 59,25 54-69,5 0,002 44,5 38-48,5 0,813

Ср АД, мм рт ст р 53 47-55 51,5 47-54 0,8 57 52-70 0,002 64,5 57-76 0,00006 68,5 64-80 0,00006 69,5 67-75 0,00006 54,5 51-60 0,48

Сатурация, % Р 96 95-98 96 94-97 0,79 97 95-98 0,58 97 96-99 0,08 96 95-98 0,181 96 95-98 0,79 97 94-99 0,45

Глюкоза крови ммоль/л 5,8 4,2-6 4,9 4 6-5 5 5,6 5,4-6,1 6,7 6,6-6 8 6,6 6,1-6 8 6,75 6 2-7,1 5,6 5 3-6 1

Р 0,09 1,0 0,002 0,002 0,004 0,63

Кортизол крови, нмоль/л р 373,5 326-476 211,9 168,9300 0,034 547,1 350653,5 0,239 615,1 597,4759 0,0004 682 641,7803,9 0,0004 802,9 659,6854 0,004 502,9 433,8641,1 0,034

Примечание р - значимость отличий по сравнению с данными I этапа

При обследовании пациентов из группы лечения было очевидно, что максимальные изменения со стороны гемодинамики также произошли спустя 12, 24 и 36 часов после торакотомии, что вполне коррелирует с трансформацией уровня сывороточного кортизола и гликемии Именно в эти временные интервалы отмечалась наиболее достоверная разница с исходными показателями

Таблица 2

Динамика показателей в ГЛ (медиана, интерквартильный размах, _значение р) (я = 19)____

Показатель До операции Срок послеоперационного периода, часы

3 6 12 24 36 48

ЧСС, уд в мин Р 141 135-148 138 124-146 0,09 147 141-156 0,049 149 145-158 0,009 155 153-157 0,001 152 150-160 0,002 130 126-144 0,09

САД, мм рт ст р 70 68-73 72 65-76 0,479 76 71-81 0,006 78 79-85 0,006 84 81-87 0,002 84 79-91 0,002 71 67-76 0,479

ДАД, мм рт ст р 40 38-43 42 35-46 0,479 46 41-51 0,006 48 43-55 0,005 54 51-57 0,003 54 49-61 0,002 41 37—46 0,48

СрАД, мм рт ст р 50 48-53 52 45-56 0,48 56 51-61 0,046 58 53-65 0,006 67 62-69 0,0006 65 59-73 0,002 51 47-56 0,48

Сатурация, % Р 95 92-98 96 94-98 0,146 96 95-98 0,239 97 96-98 0,08 96 96-98 0,52 9? 95-98 0,146 97 96-98 0,302

Глюкоза крови, ммоль/л Р 4,5 3,5-6 4,5 4,1-5,5 0,814 5,4 4,9-5,8 0,359 5,8 5,2-6,9 0,022 5,8 5,2-6,5 0,048 5,8 5,3-6,4 0,049 5,7 5,3-6 0,146

Кортазол крови нмоль/л Р 421 312-540,5 224 151336,6 0,066 438 339-510 0,05 527 5 333,7610 0,048 564 500-612 0,022 541,1 444,7641 0,049 462,9 410-550 1,0

Примечание р - значимость различий по сравнению с данными I этапа

Поддержание адекватного уровня БрО, у всех пациентов являлось необходимым условием для успешной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде

При проведении сравнительного анализа клинической эффективности методов послеоперационного обезболивания у новорожденных, оперированных на органах грудной полости были получены следующие результаты

Гемодинамическис показатели

Частота сердечных сокращений

До проведения оперативного вмешательства ЧСС пациентов группы клинического сравнения и группы лечения находилась в пределах возрастной физиологической нормы В первой группе ЧСС (медиана и интерквартильный размах) составила ¡40 уд в мин (от 134 до 145 уд в мин ), во второй -141 уд в мин (от 135 до 148 уд в мин ), р = 0,26 Отсутствие разницы между частотой сердечных сокращений у детей обеих групп свидетельствовало об идентичности данного гемодинамического показателя у обследованных пациентов до операции

Через 3 часа после завершения торакотомии значения ЧСС были представлены следующим образом в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 140 уд в мин (от 130 до 149 уд в мин ), в ГЛ - 138 уд в мин (от 124 до 146 уд в мин ), р = 0,34 Отсутствие выраженных изменений сердечного ритма в ответ на хирургический стресс в первые часы после операции отражало общую тенденцию влияния препаратов, используемых для проведения анестезиологического пособия, на состояние гемодинамики, а также замедленный метаболизм опиатов в печени у новорожденных вследствие незрелости механизмов биотрансформации

Спустя 6 часов после оперативного вмешательства отмечалось изменение ЧСС в обеих группах в ГКС (медиана и интерквартильный размах) -154 уд в мин (от 145 до 158 уд в мин), в ГЛ - 147 уд в мин (от 141 до

156 уд в мин ), р = 0,35 Значения были близки к физиологическим и указывали на одинаковый уровень антиноцицептивной защиты в первые часы после торакотомии в обеих группах

Увеличение ЧСС зафиксировано спустя 12 часов после операции в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 156 уд в мин (от 153 до 165 уд в мин ), в ГЛ - 149 уд в мин (от 145 до 158 уд в мин ), р = 0,021 Хотя у большинства пациентов из группы клинического сравнения ЧСС оставалась в пределах возрастной нормы, наметилась отчетливая тенденция к смещению показателей в сторону ее верхней границы

Среди младенцев из группы лечения тахикардия более 170 уд в мин была отмечена в двух наблюдениях Тем не менее, при сравнительном анализе очевидны более стабильные значения ЧСС у детей из второй группы

К этому времени произошла полная элиминация препаратов, применяемых для анестезиологического пособия Стандартная методика послеоперационного обезболивания с применением фентанила в общепринятой дозе не обеспечила достаточно стабильного уровня ЧСС, в то время как при использовании экстраплевральной анальгезии выраженность гемодинамической реакции была значительно слабее

К концу первых суток послеоперационного периода статистические различия частоты сердечных сокращений в двух сравниваемых группах остаются значительными в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд в мин (от

157 до 165 уд в мин ), в ГЛ - 155 уд в мин (от 153 до 157 уд в мин ),р = 0,021

При анализе ЧСС в обеих группах максимальная разница наблюдалась спустя 36 часов после окончания операции В ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд в мин (159-165 уд в мин ), в ГЛ — 152 уд в мин (150160 уд в мин ), р — 0,006

Постоянная инфузия фентанила с фиксированной скоростью не позволила своевременно обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты в условиях формирующейся толерантности к фентанилу вследствие его длительного применения, в то время как при использовании регионарного обезболивания в зоне оперативного вмешательства удалось достичь оптимальной сенсорной блокады благодаря более полной защите нейронов спинного мозга

Стабилизация значений ЧСС в двух сравниваемых группах отмечалась к концу вторых суток послеоперационного периода: в ГКС (медиана и интер-квартильный размах) - 146 уд. в мин. (от 137 до 154 уд. в мин.), в ГЛ - 130 уд. в мин. (от 126 до 144 уд. в мин.); р = 0,1.

Данная тенденция объяснялась снижением интенсивности болевой им-пульсации из послеоперационной раны.

Сравнительная динамика ЧСС в обеих группах представлена на рисунке 2.

180

<и и Т а. * а Э-а- *то. хО-

с о. о

Рис. 2. Сравнительная динамика ЧСС, уд. в мин.

Среднее артериальное давление

При проведении сравнительного анализа среднего артериального давления в двух исследуемых группах отмечалась вазомоторная реакция на операционный стресс (рис. 3).

У детей в обеих группах уровень среднего АД оставался стабильным и соответствовал степени морфо-функциональной зрелости до операции, через 3,6 часов после торакотомии. Более того, при статистической обработке полученных результатов не прослеживалась большая разница между двумя группами. Увеличение срАД в ГКС и ГЛ зафиксировано спустя 12 часов после операции, причем более значительное повышение срАД имело место в ГКС (медиана и интервал) -64,5 мм рт.ст. (от 57 до 76 мм рт.ст.), чем в ГЛ — 58 мм рт.ст. (от 53 до 65 мм рт.ст.); р = 0,04. В течение первых суток послеоперационного периода продолжался рост среднего артериального давления у пациентов обеих групп: в ГКС (медиана, интервал)-68,5 мм рт.ст. (от64 до 80 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана, размах)-67 мм рт.ст. (от 62 до 69 мм рт.ст.); р = 0,035. К 36 часам после торакотомии уровень АД в ГКС и ГЛ оставался выше нормальных значений, однако выраженность артериальной гипертензии была больше в ГКС (медиана, размах) - 69,5 мм рт.ст. (от 67 до 75 мм рт.ст), чем в ГЛ (медиана, размах) - 65 мм рт.ст. (от 59 до 73 мм рт.ст.); р = 0,04. Стабилизация значений срАД отмечалась к концу вторых суток послеоперационного периода в обеих группах: в ГКС (медиана, интервал) 54,5 мм рт.ст. (от 51 до 60 мм рт.ст.), в ГЛ 51 мм рт.ст. (от 47 до 56 мм рт.ст.), исчезла статистически достоверная разница между значениями срАД у пациентов двух групп (р = 0,248), что свидетельствовало об уменьшении уровня боли к данному сроку постторакотомического периода.

Рис. 3. Сравнительная динамика среднего артериального давления, мм рт.ст.

Систолическое артериальное давление

Изучая динамику значений систолического АД в двух сравниваемых группах, мы отметили изменения, аналогичные изменениям уровня среднего артериального давления (рис. 4). У младенцев обеих групп систолическое АД находилось в пределах нормальных физиологических значений до проведения операции и несколько снижалось через 3 часа после ее окончания, что было связано с пролонгированным действием системных анестетиков на гемодинамику. Спустя 6 часов отмечался незначительный рост систолического АД у пациентов двух групп, однако статистически достоверной разницы между показателями систолического АД на данных этапах исследования зарегистрировано не было. Выраженный подъем давления имел место через 12 часов после операции: в ГКС (медиана, интервал) - 87,5 мм рт.ст. (от 77 до 96 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана, размах) -78 мм рт.ст. (от 79 до 85 мм рт.ст.); р = 0,016. Дальнейший рост систолического артериального давления происходил спустя сутки после торакото-мии, достигая в это же время максимальных значений: в ГКС (медиана, интервал) - 93,5 мм рт.ст. (от 88 до 102 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана, интервал) - 84 мм рт.ст. (от 81 до 87 мм рт.ст.); р = 0,005. Через 36 часов после окончания операции отмечалась относительная стабилизация систолического АД, причем в ГЛ показатели приближались к нормальным значениям, в то время как у пациентов из ГКС уровень давления несколько превышал физиологическую норму: в ГКС (медиана, размах) — 91 мм рт.ст. (от 89 до 102 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана, размах) — 84 мм рт.ст. (от 79 до 91 мм рт.ст.); р = 0,003.

К исходным значениям систолическое АД возвращалось через 2 суток после торакотомии, при этом исчезала статистически достоверная разница между двумя сравниваемыми группами: в ГКС (медиана, размах) -74,5 мм рт.ст. (от 68 до 81 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана, размах) - 71 мм рт.ст. (от 67 до 76 мм рт.ст.); р = 0,158.

з1 а ° га °° Ч о. 0

т <о Ю п

п О ¡к

у ®

ГМ 2

'"3

■» о

С,, .

II

о.

п

' г

СО о

" о 5 II т а.

у 00

У О-

Рис. 4. Сравнительная динамика систолического артериального давления, мм рт.ст.

Диастолическое артериальное давление

При сравнительном анализе диастолического артериального давления прослеживаются закономерности, характерные для среднего и систолического АД. До проведения операции значения диастолического АД находились в референтных пределах и не отличались у пациентов двух сравниваемых групп. Через 6 часов после торакотомии наметился умеренный рост АД, однако статистически достоверная разница отсутствует и на данном этапе исследования. Достоверный подъем диастолического АД был зафиксирован спустя 12 часов: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 55,25 мм рт.ст. (от 44 до 68 мм рт.ст.), в ГЛ - 48 мм рт.ст. (от 43 до 55 мм рт.ст.); р = 0,078. Дальнейший рост давления происходил через 24 и 36 часов после торакотомии. Изменения были сопоставимы в двух исследуемых группах:

ж через 24 часа в ГКС (медиана, размах) - 58,25 мм рт.ст. (от 52 до 70 мм рт.ст.), в ГЛ (медиана и размах) - 54 мм рт.ст. (от 51 до 57 мм рт.ст.); /з = 0,186;

* через 36 часов в ГКС (медиана и размах) - 59,25 мм рт.ст. (от 54 до 69,5 мм рт.ст.); р = 0,136.

На вторые сутки послеоперационного периода диастолическое артериальное давление приближалось к исходному уровню у пациентов обеих групп. Статистически достоверная разница между значениями диастолического АД у детей сравниваемых групп отсутствовала на всех этапах исследования (рис. 5).

65

55

45

35

-О- '

- -о.

3- ю

а « "1

4 о. о о II с а о

Рис. 5. Сравнительная динамика диастолического артериального давления, мм рт.ст.

Насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом (Sp02)

Нормальный уровень сатурации поддерживался у младенцев обеих групп с помощью применения различных методов респираторной поддержки: ИВЛ, назального CPAP, кислородотерапии. После стабилизации состояния пациентов и регрессии явлений ДН выполнялся этапный перевод детей на самостоятельное дыхание, экстубация и постепенная отмена дополнительной дотации кислорода.

Значения SpO, до операции и в раннем постторакотомическом периоде были сопоставимы у всех наблюдаемых пациентов (рис. 6).

98 ...................

97 96 -I 95 94

=г

Vt zr „ - т ~ ~

TJ (D Г^ (N о) t£ (D TJ"

р^-го - и О ГОО '"о О „О

ч. о. о II и "и «м "и м а.

ФИ ~ о. ^ о. та. т з-о- :г

с о. о

Рис. 6. Сравнительная динамика БрСХ,, %.

Биохимические показатели

Уровень глюкозы крови

В предоперационном периоде у обследованных новорожденных уровень гликемии соответствовал значениям возрастной нормы: в ГКС (медиана, интервал) - 5,8 ммоль/л (от 4,2 до 6 ммоль/л), в ГЛ - 4,5 ммоль/л (от 3,5 до 6 ммоль/л); р = 0,37. Ребенок, поступивший в ИМДКБ с явлениями гипогликемии, после корригирующей терапии имел удовлетворительные биохимические показатели.

Через 3 часа после операции у всех наблюдаемых пациентов сохранялась нормогликемия, что было связано с неполным метаболизмом препаратов, использованных во время наркоза.

Незначительный подъем уровня глюкозы в сыворотке пациентов обеих групп отмечался спустя 6 часов после торакотомии: в ГКС —5,69 ммоль/л (от 5,4 до 6,1 ммоль/л), в ГЛ - 5,4 ммоль/л (от 4,9 до 5,8 ммоль/л); р = 0,162. Через 12 часов имело место увеличение концентрации глюкозы в крови у большинства больных из группы клинического сравнения — 6,7 ммоль/л, (от 6,6 до

6.8 ммоль/л). У детей из группы лечения уровень гликемии превышал нормальные значения только в 2 случаях и аналогичные показатели были представлены следующим образом: медиана - 5,8 ммоль/л, интервал от 5,2 до

6.9 ммоль/л; р = 0,047.

Значительные колебания концентрации глюкозы в крови и максимальные различия уровня гликемии в двух сравниваемых группах отмечены через 24 и 36 часов после торакотомии:

х через 24 часа в ГКС (медиана, интервал) - 6,6 ммоль/л (от 6,1 до 6,8 ммоль/л), в ГЛ - 5,8 ммоль/л (от 5,2 до 6,5 ммоль/л), р < 0,01;

* через 36 часов в ГКС (медиана, интервал) - 6,75 ммоль/л (от 6,2 до 7,1 ммоль/л), в ГЛ - 5,8 ммоль/л (от 5,3 до 6,4 ммоль/л), р < 0,01.

К концу вторых суток послеоперационного периода у большинства пациентов обеих групп уровень глюкозы крови возвращался к нормальным значениям: в ГКС - 5,6 ммоль/л (от 5,3 до 6,1 ммоль/л), в ГЛ -5,7 ммоль/л (от 5,3 до 6 ммоль/л); р = 0,86. Восстановление нормоглике-мии на данном этапе исследования характеризовало уменьшение выраженности нейроэндокринной реакции вследствие постепенной редукции по-стторакотомической боли.

Сравнительная динамика уровня гликемии в обеих группах представлена на рисунке 7.

7

---о.

-^>--гкс —о—гл

3- -г" ™ и-Г-- X ^ X*- т ^

со ^ иэ -*о о ю

СО - ш*- Г-^о О (ОО СОСО

£ ° ПО 1 о ™ о "о !о"

Рис. 7. Сравнительная динамика концентрации глюкозы в крови, ммоль/л.

Концентрация кортизола в сыворотке крови

Сравнительная оценка изменения уровня кортизола в сыворотке продемонстрировала следующие результаты.

Перед проведением оперативного вмешательства концентрация кортизола в крови у всех обследованных пациентов колебалась в пределах от 148 до 860 нмоль/л. Показатель, превышающий референтные значения, был зафиксирован у одного ребенка из группы лечения.

Спустя 3 часа после операции у подавляющего числа больных отмечалась сниженная гормональная секреция вследствие пролонгированной циркуляции системных анальгетиков в крови.

Через 6 часов после торакотомии констатировано увеличение концентрации кортизола в сыворотке у детей обеих групп до границ референтных значений: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 547,1 нмоль/л (от 350 до 653,5 нмоль/л), в ГЛ -438 нмоль/л (от 339 до 510 нмоль/л); р = 0,137. В дальнейшем рост уровня кортизола в крови происходил преимущественно у детей ГКС, достигая максимальных значений к 24 и 36 часам послеопера-

ционного периода, в то время как у младенцев из ГЛ сохранялся стабильный уровень кортизола в большинстве клинических наблюдений:

х через 24 часа в ГКС (медиана и интервал) - 682 нмоль/л (от 641,7 до 803,9 нмоль/л), в ГЛ - 564 нмоль/л (от 500 до 612 нмоль/л), р < 0,01;

* через 36 часов в ГКС (медиана и интервал) - 802,9 нмоль/л (от 659,2 до 854 нмоль/л), в ГЛ - 541,1 нмоль/л (от 444,7 до 641 нмоль/л), р< 0,01.

Нормализация уровня кортизола происходила через 48 часов после торакотомии в обеих сравниваемых группах: в ГКС — 502,9 нмоль/л (от 433,8 до 641,1 нмоль/л), в ГЛ - 462,9 нмоль/л (от 410 до 550 нмоль/л); р = 0,248.

Сравнительный анализ адекватности различных видов обезболивания на основе динамики показателей сывороточного кортизола свидетельствовал о высокой активности стресс-реализующих механизмов в ГКС и отсутствии столь выраженного ответа при проведении экстраплевральной анальгезии.

Динамика изменения концентрации сывороточного кортизола представлена на рисунке 8.

Рис. 8. Сравнительная динамика уровня кортизола в крови, нмоль/л.

Длительность послеоперационной ИВЛ

Продолжительность ИВЛ в раннем постторакотомическом периоде значительно различалась среди пациентов группы клинического сравнения и группы лечения. В ГКС медиана и интерквартильный размах были представлены следующим образом: 75 часов (от 48 до 144 часов), в ГЛ - 38 часов (от 24 до 48 часов); р = 0,003. Длительность послеоперационной ИВЛ в обеих группах представлена на рисунке 9.

Очевидная разница во времени проведения искусственной вентиляции явилась закономерным следствием применения опиоидных анальгетиков у больных ГКС для послеоперационного обезболивания. Использование экстап-левральной анальгезии бупивакаином для лечения постторакотомической боли позволило значительно сократить время послеоперационной ИВЛ у детей из группы лечения.

о о га

гкс гл

Рис. 9. Продолжительность послеоперационной ИВЛ.

п МесПап □ 25%-75% 1 Моп-ОиШег Рапде гН- Ех^етеэ

Осложнения

В группе клинического сравнения из 18 пациентов у 9 (50 %) были описаны осложнения, развившиеся в раннем постторакотомическом периоде. В группе лечения в первые двое суток после операции осложнения отмечены у 3 (15,8 %) больных (рис. 10).

Рис. 10. Характеристика осложнений, %.

Таким образом, среди детей, которым лечение постторакотомичес-кой боли проводилось методом непрерывной внутривенной инфузии фен-танила, развитие осложнений встречалось в 3,2 раза чаще, чем у младенцев, получавших обезболивание путем продленной экстраплевральной анальгезии

Большинство осложнений, таких, как ателектаз доли легкого, длительная кислородозависимость, респираторный ацидоз, пневмония, гнойный эн-добронхит, пневмоторакс, бронхообструктивный синдром, были связаны с проведением респираторной терапии

Анализируя данные сравнительного исследования двух групп, получавших в послеоперационном периоде различное обезболивание, можно сделать вывод о том, что максимально выраженная гемодинамическая и нейроэндокринная реакция у пациентов обеих групп была отмечена, начиная с 12 часов постторакотомического периода В большей степени изменения показателей гемодинамики и уровня стрессовых индикаторов касались больных из группы клинического сравнения Между всеми изучаемыми показателями зарегистрирована статистически достоверная разница, свидетельствующая о более стабильном состоянии гемодинамического и нейрогуморального статуса пациентов из группы лечения Данная тенденция свидетельствует о наибольшей эффективности примененного метода послеоперационного обезболивания - продленной экстраплевральной анальгезии

Через 48 часов после торакотомии значения всех исследуемых показателей были сопоставимы с исходными данными

Адекватный уровень насыщения артериальной крови кислородом поддерживался у всех пациентов с помощью различных вариантов респираторной терапии, что являлось необходимым условием для нормального течения послеоперационного периода

Одним из основных аргументов в пользу продленной экстраплевральной анальгезии в постторакотомическом периоде является возможность достижения надежного обезболивания при отсутствии угнетения дыхания

Продолжительность послеоперационной ИВЛ в ГКС была почти в 2 раза больше, чем в группе лечения Учитывая гомологичность двух сравниваемых групп, можно сделать вывод о том, что именно характер послеоперационного обезболивания повлиял на время проведения ИВЛ в постторакотомическом периоде С длительностью искусственной вентиляции легких тесно связано количество ИВЛ-ассоциированных осложнений, развившихся в первые 48 часов после операции Среди пациентов группы клинического сравнения осложнения были отмечены более чем в 3 раза чаще, чем среди младенцев из группы лечения, что повлекло за собой увеличение сроков госпитализации детей

выводы

1 При изучении динамики гемодинамических показателей, концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке максимальные изменения отмечены через 12,24 и 36 часов после окончания операции, при этом показатели гемо-динамического статуса, уровень гликемии и содержание кортизола в сыворотке крови оставались стабильными при использовании ЭПА

2. При сравнительном анализе эффективности послеоперационного обезболивания при использовании наркотических анальгетиков и ЭПА установлено, что применение ЭПА позволило обеспечить оптимальный уровень ан-тиноцицептивной защиты, сократить время проведения послеоперационной ИВЛ в 2 раза, уменьшить в 3 раза количество осложнений, развивающихся в связи с проведением респираторной терапии

3. В ходе проведенного исследования доказано, что эффективной и безопасной методикой является проведение продленной ЭПА через катетер, интраоперационно установленный вблизи от позвоночника, на 23 межреберных промежутка выше места торакотомии, с формированием подкожного тоннеля, с последующим введением бупивакаина со скоростью 0,5-0,75 мг/кг/ч под контролем состояния гемодинамики, концентрации глюкозы и кортизола в сыворотке

4. На основании полученных клинических, лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования доказано, что экстраплевральная анальгезия является оптимальным методом обезболивания после оперативного вмешательства на органах грудной полости у новорожденных и младенцев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продленная экстраплевральная анальгезия может быть использована как эффективный и безопасный метод лечения постторакотомической боли у новорожденных и младенцев

2. Катетер для проведения продленной ЭПА целесообразно устанавливать интраоперационно, под контролем зрения на 3 межреберных промежутка выше линии торакотомного доступа с формированием подкожного тоннеля

3. При проведении экстраплевральной анальгезии необходимо монито-рирование ЧСС, артериального давления, сатурации

4. Противопоказанием для проведения ЭПА являются фибропластичес-кие и острые гнойные воспалительные процессы легочной ткани и плевры, новообразования и коагулопатия

5. Метод может быть рекомендован для использования в центрах, занимающихся коррекцией патологии органов грудной клетки у новорожденных и детей раннего грудного возраста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Алейникова Н Г Опыт анестезиологического обеспечения торакальных операций у новорожденных/Н Г Алейникова, В А Новожилов, Ю А Козлов, Т В Павленок // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации -2005 -№5 -С 51—52

2 Оценка эффективности продленной экстраплевральной анальгезии у новорожденных после торакотомии / Н Г Алейникова, В А Новожилов, Ю А Козлов, Т В Павленок // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгр , 25-27 октября 2005 г — М , 2005 - С 356

3 Продленная экстраплевральная анальгезия в постторакотомическом периоде у младенцев / Н Г Алейникова, В А Новожилов, Ю А Козлов, ТВ Павленок//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2006 -№5 - С 9-13

4 Продленная экстраплевральная анальгезия после операций на грудной клетке у детей раннего возраста / Н Г Алейникова, В А Новожилов, Ю А Козлов, О В Струнин и др // Патология кровообращения и кардиохирургия -2007 -№2 - С 13-17

5 Ошибки и осложнения продленной экстраплевральной анальгезии в постторакотомическом периоде у новорожденных / Н Г Алейникова, В А Новожилов Ю А Козлов, ТВ Павленок // Актуальные вопросы интенсивной терапии -2007 -№20-21 -С 60-62

6 Продленная экстраплевральная анальгезия - способ лечения постто-ракотомической боли у младенцев / Н Г Алейникова, В А Новожилов, Ю А Козлов, ТВ Павленок // Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Сб ст IV Байкальского межрегион науч -практ симпоз - Иркутск, 2007 —С 2

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - бронхо-легочная дисплазия

гкс - группа клинического сравнения

гл - группа лечения

дн - дыхательная недостаточность

ивл - искусственная вентиляция легких

чсс - частота сердечных сокращений

ЭПА - экстраплевральная анальгезия

ASA - the Amencan Society of Anesthesiologists - американская ассоциация

анестезиологов

Sp02 - насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом

Подписано в печать 21 01 2008 Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 зкз Заказ № 027-08_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)