Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких

Малов, Алексей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малов, Алексей Анатольевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких

На правах рукописи

Малов Алексей Анатольевич

Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространённого деструктивного туберкулёза лёгких.

14. 01.17.-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852177

Работа выполнена в Центральном НИИ туберкулеза РАМН (Директор - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.) и ГУЗ «РПТД», г. Чебоксары (Главный врач - к. м. н. Еленкина Ж. В,).

доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович доктор медицинских наук Нефёдов Владимир Борисович доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич доктор медицинских наук Паршин Владимир Дмитриевич

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Росмедтехнологий.

Защита состоится «27» сентября 2011 г. в J3_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ЦНИИТ РАМН по адресу: г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «_» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Актуальность исследования:

В последнее время в России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него (Ерохин В.В., 2009; Перельман М. И., 2007). Особое значение имеет увеличение числа больных с распространёнными формами заболевания и резистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) (Гиллер Д.Б. и соавт.,2010; Мишин В.Ю., 2005; Шилова М. В., 2008). Антибактериальная полихимиотерапия при распространённом деструктивном туберкулёзе часто недостаточно эффективна вследствие необратимых морфологических изменений в лёгких и лекарственной резистентности МБТ (Мишин В. Ю. и соавт., 2006).

Анализ данных литературы свидетельствует, что контингент фтизиохирургических больных в последние годы изменился. Если в 80-90-х годах на операцию направлялись преимущественно больные локальными формами туберкулеза в фазе стабилизации, то в последние годы расширились показания к операции при распространённых и прогрессирующих формах лёгочного туберкулёза зачастую с обширным двухсторонним поражением легких (Наумов В.Н. и соавт., 2006; Отс О. Н. и соавт., 2009; Репин Ю. М., 2007).

Недостаточная эффективность и бесперспективность химиотерапии у этой категории пациентов служит естественным основанием для более раннего их направления на хирургическое лечение. При этом хирургическое лечение таких больных из-за высокого риска осложнений и прогрессирования туберкулёза после операции представляет серьёзную проблему. Методы резекционной хирургии у пациентов с распространёнными формами туберкулёза при наличии тотального обсеменения лёгочной ткани очагами часто оказываются неприемлемыми в силу утери радикальности, невозможности предотвратить тяжёлые осложнения и прогрессирование специфического процесса в

послеоперационном периоде (Андренко А. А. и соавт., 2004; Воробьёв А. А и соавт., 2003).

В литературе последних лет появились сообщения о возрождении интереса фтизиохирургов к методикам селективного коллапса отдела лёгкого с каверной (Газалиев М. Б. и соавт., 2010; Пехтусов В. А. и соавт., 2009). Экстраплевральная торакопластика остаётся основным методом коллапсохирургии. Однако эта операция сопряжена с большой травматичностью, риском развития осложнений и часто значительным косметическим дефектом (Ленская Л. Г., 1990). Альтернативным методом является экстраплевральная пломбировка. Однако недостаточная эффективность, частые осложнения в послеоперационном периоде из-за несовершенства пломбировочного материала в прежние годы явились основным препятствием к широкому применению данной методики.

Совершенствование техники и методов послеоперационного ведения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости является актуальной задачей современной фтизиохирургии.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности лечения распространённого деструктивного туберкулёза лёгких за счёт совершенствования техники и послеоперационного ведения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.

Задачи исследования:

1. Разработать и апробировать в клинике малоинвазивный метод экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.

2. Усовершенствовать методику ведения больных после операции экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.

3. Сравнить травматизм и эффективность предложенной методики экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости и традиционной экстраплевральной торакопластики при различных формах распространённого деструктивного туберкулёза.

4. Изучить функциональные последствия и отдалённые результаты экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости в сравнении с результатами традиционной экстраплевральной торакопластики.

Научная новнзна.

1. Разработан новый способ хирургического лечения распространённых деструктивных форм туберкулёза лёгких (патент 1Ш №2280413 С1) с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой.

2. Усовершенствована методика послеоперационного ведения больных после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.

3. Уточнены показания к экстраплевральному пневмолизу с пломбировкой экстраплевральной полости.

4. Изучены функциональные последствия коллапсохирургических операций.

Практическая значимость работы.

эффективность хирургического лечения распространённого деструктивного туберкулеза.

Внедрение результатов исследования:

Предложенные методы с 2004 г. внедрены в работу туберкулёзного лёгочно-хирургического отделения ГУЗ «РПТД» МЗиСР Чувашской Республики, г. Чебоксары.

Апробация работы и публикации:

Основные положения работы доложены на совместном заседании Чувашского регионального отделения Российского общества фтизиатров и кафедры общей хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары, 2011), на апробационном совете хирургического отдела, отдела фтизиатрии, отдела функциональной диагностики, отдела иммунологоии, отделения лучевой диагностики Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрической службы» (Чебоксары, 2011), на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 151 странице машинописи, состоит из введения, пяти глав с изложением материалов проведенных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. В диссертации представлено 39 таблицы и 64 рисунка. Библиографический указатель включает наименования 90 российских и 75 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой как метод коллапсохирургического лечения распространённого деструктивного туберкулёза лёгких высокоэффективное и малотравматичное вмешательство при деструктивном туберкулёзе верхних отделов лёгких.

2) Применение экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой под контролем видеоторакоскопии при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания позволяет значительно снизить риск интра- и послеоперационных осложнений этого вмешательства.

3) После применении экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой происходит полное восстановление функциональных показателей в течении 1 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материл и методы исследования

Настоящая работа выполнялась в 2004 - 2009 гг. в туберкулёзном лёгочно-хирургическом отделении ГУЗ «РПТД», г. Чебоксары, Чувашской Республики под руководством профессора А. В. Иванова и Д. Б. Гиллера. За эти годы в туберкулёзном лёгочно-хирургическом отделении ГУЗ «РПТД» выполнено по поводу туберкулёза лёгких 687 операций, из них в 53 (7,7%) случаях оперированы больные с распространенным деструктивным туберкулезом органов дыхания, у которых хирургические вмешательства резекционного плана были невыполнимы из-за высокой вероятности послеоперационной активации специфического процесса. С учётом двухстороннего характера поражения лёгких, зачастую низких функциональных показателей операцией выбора был хирургический коллапс лёгкого, в качестве которого применялся экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой у 50 больных.

Экстраплевральный пневмолиз у больных основной группы выполнялся по оригинальной методике, предложенной нами в соавторстве с А. В. Ивановым, С. М. Чудных, Н. В. Кобелевской, С. И. Емельяновым и С. Б. Петерсон (патент ГШ №2280413 С1). В качестве пломбировочного материала использовались гемостатическая коллагеновая губка 100x100 мм производство «Белкозин» (г. Луганск, Украина) и (или) 2% раствор структурированного коллагена (ФСП 42-1221-01) производство «НИЦ БМТ» (г. Москва). В качестве группы сравнения нами изучены результаты лечения 50 больных, которым за период 1986-2004 гг. с целью стабилизации специфического процесса при аналогичной распространённости лёгочного процесса проведена экстраплевральная верхнезадняя торакопластика.

По возрастному и половому составу группы были идентичны. Преобладали мужчины (84% в основной группе и 90% в группе сравнения), средний возраст оперированных больных составил 37,3+3,1 лет в основной группе и 39,8+4,1 лет в группе сравнения.

На момент операции у больных обеих групп чаще всего определялся фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (таблица 1).

Таблица 1.

Клинические формы туберкулёза при поступлении в хирургическое

отделение

Формы туберкулеза Основная группа Сравнительная группа

абс. % абс. %

Инфильтративный туберкулёз с распадом (осложнённый лёгочным кровотечением) 4 8 2 4

Диссеминированный туберкулёз (с формированием каверн) 8 16 5 10

Кавернозный туберкулёз 14 28 13 26

Фиброзно- кавернозный туберкулёз 24 48 30 60

Всего 50 100,0 50 100,0

Дыхательная недостаточность (таблица 2) диагностирована у подавляющего большинства больных основной группы и большинства больных группы сравнения. В основной группе преобладали больные с дыхательной недостаточностью 2 степени, среди больных сравнительной группы - больные с дыхательной недостаточностью 1 степени.

Таблица 2.

Частота выявления и степень дыхательной недостаточности у больных основной и сравнительной групп

Группа исследованных больных Частота выявления дыхательной недостаточности Степень дыхательной недостаточности

1 2 3

Основная (п 50) 44 (88%) 15 (30%) 26 (52%) 3 (6%)

Сравнительная (п 50) 31 (62%) 20 (40%) 11 (22%) -

Результаты электрокардиографического исследования (таблица 3) свидетельствовали о значительной частоте нарушений гемодинамики малого круга кровообращения в основной и сравнительной группах больных.

Таблица 3.

Результаты электрокардиографического исследования больных основной н сравнительной групп

Характер выявленных нарушении Частота обнаружения

основная группа сравнительная группа

Перегрузка правого желудочка 24 (48%) 16 (32%)

Блокада правой ветви пучка Гиса 16 (32%) 19 (38%)

Отклонение ЭОС вправо 27 (54%) 23 (46%)

р-ри!топа!е 19 (38%) 20 (40%)

Синдром ранней реполяризации желудочков 32 (64%) 33 (66%)

По основным характеристикам патологического процесса и функциональному состоянию больные основной и контрольной группы были сравнимы (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика больных основной и сравнительной групп

Критерии сравнения Основная группа Сравнительная группа

Бациллярность на момент операции 92,00% 98,00%

Частота МЛУ туберкулеза 84,00% 78,00%

Частота осложнений легочного процесса 62,00% 34,00%

Частота сопутствующих заболеваний 72,00% 48,00%

Двусторонние процессы 100,00% 96,00%

Наличие дыхательной недостаточности 88,00% 62,00%

Деструкция в контрлатеральном лёгком 44,00% 20,00%

Вместе с тем, деструктивные изменения в контралатеральном лёгком выявлены более чем в 2 раза чаще в основной группе (в 44% и 20% случаях соответственно, р<0,05).

Характер и объём выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 5. У 3 больных основной группы и 2 больных группы сравнения операции хирургического коллапса лёгкого были двухсторонними (поэтапно через 4-6 месяцев). В 2 (4%) случаях в основной группе вторым этапом выполнены операции резекционного плана на контралатеральном лёгком. В основной группе через 6 месяцев в 4 (8%) случаях проведена сегментарная резекция, показание — сохранение полости деструкции в оперированном лёгком; в 2 (4%) - кавернотомия из-за неэффективности хирургического коллапса. В группе сравнения у 1 (2%) больного через 2 года

выполнена пульмонэктомия, показание - неэффективность коллапса и прогрессирование специфического процесса подтверждённое морфологически.

Таблица 5.

Виды оперативных вмешательств

Вид операции Основная Сравнительная

группа группа

Абс. % Абс. %

Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой коллагеном 53

Экстраплевральная торакопластика - 52

Сегментарная резекция лёгкого 4 8 -

Лобэктомия 1 2

Комбинированная резекция лёгкого 1 2

Кавернотомия 2 4 -

Пульмонэктомия - 1 2

Всего 61 53

Результаты исследования

Операции основной группы отличались меньшим травматизмом, длительностью и меньшей частотой интраоперационных осложнений.

Средняя длительность экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой составила 49,4+9,7 мин, экстраплевральной торакопластики 153,7+10,8 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря бьша равна 90,0± 6,7 мл и 466,4+ 18,1 мл соответственно. Если в основной группе переливания крови не

проводилось, то в сравнительной группе гемотрансфузии потребовались в 7 случаях (14,18%).

Интраоперационные осложнения (травматический пневмоторакс) развились у 4 (7,55%) больных основной группы. В группе сравнения интраоперационные осложнения встречались в 7 случаях (13,46%), в том числе травматический пневматоракс у 3, вскрытие каверны у 1 и ранение подключичных сосудов у 3.

Послеоперационные осложнения (микроперфорации каверны в сроки от 7 до 10 дней после операции) возникли в 3 (5,66%) случаях при применении экстраплеврального пневмолиза. В группе сравнения послеоперационные осложнения встречались в 9 (17,31%) случаях, что в 3 раза (р<0,05) превысило частоту осложнений в основной группе (таблица 6).

Таблица 6.

Послеоперационные осложнения в основной и сравнительной группах больных

Характер осложнений Количество (%)

основная группа контрольная группа

Нагноение раны - 1

Травматический неврит - 1

Кровотечение - 1

Пневмония - 3

Прогрессирование туберкулеза - 3

Отсутствие герметизма в экстраллевральной полости 3 -

Всего: 3 (5,7%) 9 (17,3%)

Наиболее частыми в группе сравнения были осложнения так или иначе связанные с большей операционной травмой и последующим замедленным восстановлением больного (травматический плексит и кровотечение, гипостатическая пневмония, нагноение раны), причем суммарно они составили более половины всех осложнений (6 из 9 случаев). Несмотря на

проводимое лечение в сравнительной группе умерли после операции 2 (3,85%) больных. Причиной смерти было прогрессирование туберкулёза с развитием дыхательной недостаточности. Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось.

При применении экстраплеврального пневмолиза была сокращена в 2 раза средняя длительность пребывания в хирургическом отделении: у больных основной группы в среднем 2 месяца, в группе сравнения - 4 месяца.

В комплекс рекомендованных нами мероприятий после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой по поводу распространённого туберкулеза органов дыхания входят:

- регулярный рентгенологический контроль эффективности коллапса лёгкого;

- при недостаточном коллапсе увеличение объёма экстраплевральной полости путём пункционного введения в неё замороженной нативной плазмы;

использование региональной анестезии путём введения в экстраплевральную полость раствора наропина 20 мл (2 мг/мл);

- применение ненаркотических анальгетиков с внутривенным капельным их введением в первую неделю после операции;

- интенсивная химиотерапия с учетом чувствительности микобаюгерий к препаратам и, по возможности, с максимальным использованием парэнтеральных путей введения лекарственных средств (включая введение препаратов в экстраплевральную полость);

- использование в раннем послеоперационном периоде (7-10 дней) ингаляционной аэрозольтерапии с применением лазолвана не менее 2х раз в сутки;

- использование для профилактики раневой инфекции короткого курса (7 дней) в/в введения антибиотиков широкого спектра действия с одновременным применением средств для профилактики дисбактериоза.

При сравнении эффективности лечения оперированных больных отмечено, что закрытие полостей распада и абациллирование на момент выписки из хирургического стационара в основной группе удалось достичь достоверно чаще, чем в группе сравнения (50,8+3,7% и 40,1+2,1% соответственно). В отдалённый период полный клинический эффект операций отмечался у 70,2+2,05% основной группы и у 56,1+1,98% группы сравнения (р < 0,05). При этом наибольшая эффективность, сохраняющаяся в отдалённом периоде у 99,3% больных, была достигнута в основной группе после операций по поводу инфильтративного туберкулёза с распадом, кавернозного и диссеминированного с распадом (в группе сравнения у 80,2%). Эффективность в группе пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом была существенно ниже (37,53% и 40,48% соответственно).

Функциональные показатели через месяц и через 1 год после вмешательств были достоверно лучшими в основной группе (таблица 7 и 8).

Таблица 7.

Функциональные результаты экстраплеврального пневмолиза по среднегрупповым значениям функциональных показателей до и через 1 месяц и 1год после операции

Функциональные показатели Период (или время) исследования

До операции Через 1 месяц после операции Через 1 год после операции

ЖЕЛ % должной величины 53,44+3,63 53,29 ± 2,87 78,12 + 1,24**

ФЖЕЛ % должной величины 55,21 ± 1,25 53,86 + 0,59 81,28 ±0,57**

ОФВ] % должной величины 65,70 + 4,13 65,61 ±3,26 76,98 ±2,34*

ОФВ,/ЖЕЛ% % должной величины 60,36+ 1,63 59,85 ± 2,75 69,99 ±1,4*

Ра02 мм. рт. ст. 57,41 + 2,15 63,7 ±2,6 78,56 ±1,09*

РаСОгмм. рт. ст. 47,09 ±1,01 46,1 ±2,03 44,22 ±2,31

Таблица 8.

Функциональные результаты экстраплевральной торакопластики по среднегрупповым значениям функциональных показателей до и через 1 месяц и 1 год после операции_____

Функциональные показатели Период (или время) исследования

До операции Через 1 месяц после операции Через 1 год после операции

ЖЕЛ % должной величины 68,31+4,32 60,21 ± 3,27 62,81 ±2,10

ФЖЕЛ % должной величины 66,98 ± 2,37 60,03 +0,51 61,34 ±1,92

ОФВ] % должной величины 76,22 + 5,16 72,79 ±3,36 72,91 ±2,01

ОФВ,/ЖЕЛ% % должной величины 69,95+ 1,09 68,01+2,3 68,21 ±0,61

Ра02 мм. рт. ст. 67,6 ± 2,27 69,8+2,3 70,86 ± 1,68

РаС02 мм. рт. ст. 45,98+ 1,54 45,35 ± 2,06 45,02 ±0,59

Примечание: статистическая значимость различий средних значений функциональных показателей до операции и через 1 месяц и через 1 год после операции: * - р < 0,05, ** - р < 0,02, *** - р < 0,01.

Как при выполнении экстраплеврального пневмолиза, так и при выполнении экстраплевральной торакопластики показатели внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде умеренно ухудшались, при этом газовый состав крови улучшался. Через год после операции у больных основной группы отмечено повышение показателей внешнего дыхания и газов крови отмечено у большинства 47 (94 %) больных. В группе сравнения функциональные показатели через 1 год после операции сохранялись без существенной динамики у всех больных, не зависимо от эффективности хирургического вмешательства.

Таким образом, основная группа по тяжести процессов, объему операций была сопоставима с сравнительной, однако функциональные результаты через месяц после вмешательства и в отдалённом периоде были достоверно лучшими в основной группе. Снижение показателей внешнего дыхания после малоинвазивных операции было менее выражено. У 2-4% больных отмечалось небольшое ограничение вентиляционной функции

лёгких (снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, и ОФВ,/ЖЕЛ в среднем на 5,5, 5,5, 4,5 и 7,5% должной величины). У половины больных прослеживалась тенденция к нормализации газового состава артериализованной капиллярной крови (увеличение Ра 02 и снижение РаС02 на 6,3 и 3,7 мм рт. ст.). В результате применение малотравматичной техники и предложенной нами методики послеоперационного ведения больных после коллапсохирургических операций по поводу туберкулеза органов дыхания позволило снизить риск хирургического лечения этой категории больных.

Операции основной группы имели достоверно меньшую продолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей. Сравнивая результаты операций в обеих группах можно констатировать в 1,75 раз меньшую частоту интраоперационных осложнений и в 3 раза меньшую частоту послеоперационных осложнений в основной группе (р<0,05). Средняя длительность пребывания в хирургическом отделении была сокращена в 2 раза: у больных основной группы в среднем 2 месяца, в группе сравнения - 4 месяца.

В отличие от больных сравнительной группы, в которой умерло 2 (4%) больных, в основной группе удалось избежать послеоперационной летальности.

С учётом ликвидированных послеоперационных осложнений и дополнительных хирургических вмешательств, направленных на устранение деструктивных изменений, эффективность

коллапсохирургического лечения при сроках наблюдения до 5 лет в основной группе составила 70,2±4,1%, в сравнительной группе 56,1±5,0%. При этом неудовлетворительные результаты в группе сравнения встречались в 2 раза чаще.

Функциональные показатели до операции у больных основной группы были ниже, чем у больных группы сравнения. При этом через месяц и через 1 год после хирургического вмешательства функциональные результаты были достоверно лучшими в основной группе.

Вышесказанное убедительно доказывает преимущество рекомендуемой нами тактики и техники хирургического лечения распространённого деструктивного туберкулеза органов дыхания.

Выводы.

1) Разработан видеоассистентгоракоскопический метод экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости коллагеном через межрёберный минидоступ 4-5 см, использование которого у 50 больных подтвердило его техническую простоту и малую травматичность. При этом средняя длительность операции составила 49,4+9,7 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 90±6,7 мл, ранений крупных сосудов и необходимости конверсии доступа в стандартную торакотомию ни разу не возникло.

2) Предложенная методика послеоперационного ведения больных включающая общую и локальную химиотерапию, бронхосанационную терапию, региональное и общее обезболивание без использования наркотических анальгетиков, регулярную коррекцию объёма коллапса за счёт пункционного увеличения объёма экстраплевральной полости позволила минимизировать риск развития послеоперационных осложнений (5,7%) и ранней реактивации туберкулёза, которая не встречалась ни у одного из 50 оперированных.

3) При использовании экстраплеврального пневмолиза с экстраплевральной пломбировкой у 50 больных интраоперационные осложнения развились в 1,75 раз реже (7,5% и 13,5% соответственно) чем у 50 больных перенесших экстраплевральную торакопластику. Послеоперационные осложнения встречались в 4,3 раза реже (5,7% и 17,3% соответственно), послеоперационная летальность в основной группе

отсутствовала (в группе сравнения 4 %).

4) Закрытие полостей распада и абациллирование на момент выписки из хирургического стационара в основной группе удалось достичь достоверно чаще (50,8±3,7% и 40,1+2,1% соответственно). При этом наибольшая эффективность, сохраняющаяся в отдалённом периоде у 99,3% больных, была достигнута в основной группе после операций по поводу инфильтративного туберкулёза с распадом, кавернозного и диссеминированного с распадом (в группе сравнения у 80,2%). Эффективность в группе пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом была существенно ниже (37,5% и 40,4% соответственно).

5) В отдалённый период полный клинический эффект операций был достигнут у 70,2+2,05% основной группы и у 56,1+1,98% группы сравнения (р < 0,05).

6) Функциональные показатели через 1 месяц после операции экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой незначительно снижался лишь у 4 % больных, тогда как после экстраплевральной торакопластики у большинства больных; через 1 год после операции функциональные показатели в основной группе у 96% больных повышались до нормальных, а в группе сравнения у всех больных оставались сниженными.

Практические рекомендации:

1) Увеличение в последние годы числа распространенных, деструктивных и лекарственно-устойчивых форм требует усиления роли фтизиохирургии в лечении этой категории больных.

2) Применение разработанной техники малоинвазивного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой коллагеном целесообразно у больных деструктивным туберкулёзом верхних отделов лёгкого с двухсторонним обсеменением при отсутствии клинико-рентгенологической

динамики от лечения.

3) Использование усовершенствованной нами методики послеоперационного ведения может существенно снизить риск развития осложнений после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости по поводу распространённого деструктивного туберкулеза органов дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Малов А. А., Волков В. Н. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой коллагеном при деструктивном туберкулезе легких. // Охрана здоровья населения. Материалы конференции, посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" МЗ 4P. - Чебоксары. - 2005. - С. 172173.

2) Чудных С. М., Иванов A.B., Кобелевская Н. В., Малов А. А., Емельяном С. И., Петерсон С. Б. Способ хирургического лечения деструктивных форм туберкулёза лёгких. // Патент на изобретение № 2280413 от 03.12.2004. Опубликовано 27.07. 2006, бюл. №21.

3) Чудных С. М., Иванов А. В., Малов А. А. Видеоассистированный экстраплевральный пневмолиз в лечении больных деструктивными формами туберкулёза. // Московский хирургический журнал. - 2009. - №1(5). - С.19-25.

4) Малов А. А., Дмитриев А. А. Эффективность видеоассистированного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой при деструктивном туберкулёзе лёгких. // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении туберкулеза взрослых и детей. Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом - Москва. - 2011. - С.49-50.

5) Малов А. А., Дмитриев А. А., Николаев Г. Г. Влияние коллапсохирургических операций на функцию внешнего дыхания у больных распространённым деструктивным туберкулёзом. // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении туберкулеза взрослых и детей. Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН и Всемирному дню борьбы с туберкулезом - Москва. - 20И. — С.51-53.

6) Малов А. А., Дмитриев А. А. Видеоассистированный экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой при деструктивном туберкулёзе лёгких. // Материалы научно-практической конференции. «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению» - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 170171.

7) Малов А. А., Возякова Т. Р., Дмитриев А. А., Счётчиков А. Н. Роль хирургических методов в лечении больных туберкулёзом органов дыхания. // Материалы научно-практической конференции. «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению» - Санкт-Петербург. -2011. - С.169-170.

8) Малов А. А., Возякова Т. Р., Дмитриев А. А., Счётчиков А. Н. Эффективность хирургических методов лечения больных туберкулёзом органов дыхания. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.39-40.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 409.

Отпечатано в типографии Чувашского госуниверситета 428015 Чебоксары, Московский проспект, 15

Оглавление диссертации Малов, Алексей Анатольевич :: 2009 :: Москва

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

Глава III. Техника экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной торакопластики и методика послеоперационного ведения

Глава IV. Показания к коллапсохирургическим операциям

Глава V. Непосредственные и отдалённые результаты применения коллапсохирургических операций

Введение диссертации по теме "Хирургия", Малов, Алексей Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы.

В последнее время в России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом ^смертности от него [35, 71, 88, 96; 97, 98;, 112, 146, 163]. Особое значение имеет увеличение числа больных с распространёнными формами заболевания и резистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) [21, 25, 58, 60, 88, 91, 118, 126, 127, 154, 155, 161, 164, 165]. Антибактериальная полихимиотерапия при распространённом деструктивном туберкулёзе часто недостаточно эффективна вследствие необратимых морфологических изменений в лёгких и лекарственной резистентности МБТ [7, 21, 61, 88, 153].

Анализ данных литературы свидетельствует, что контингент фтизиохирургических больных в последние годы изменился. Если в 8090-х годах на операцию направлялись преимущественно больные локальными формами туберкулеза в фазе стабилизации, то в последние годы расширились показания к операции при распространённых и прогрессирующих формах лёгочного туберкулёза зачастую с обширным двухсторонним поражением легких [63, 65, 70, 74, 153, 156].

В литературе последних лет появились сообщения о возрождении интереса фтизиохирургов к методикам селективного коллапса отдела лёгкого с каверной [5, 20, 72, 85]. Экстраплевральная торакопластика остаётся основным методом коллапсохирургии. Однако эта операция сопряжена с большой травматичностью, риском развития осложнений и часто значительным косметическим дефектом [53,56]. Альтернативным методом является экстраплевральная пломбировка. Однако недостаточная эффективность, частые осложнения в послеоперационном периоде из-за несовершенства пломбировочного материала в прежние годы явились основным препятствием к широкому применению данной методики.

Цель исследования.

Задачи исследования.

3. Сравнить травматизм и эффективность предложенной методики экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости и традиционной экстраплевральной торакопластики при различных формах распространённого, деструктивного туберкулёза.

4. Изучить функциональные последствия и отдалённые результаты экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости в сравнении с результатами- традиционной экстраплевральной торакопластики.

Научная новизна исследования.

1. Разработан новый способ хирургического лечения распространённых деструктивных форм туберкулёза лёгких (патент ГШ №2280413 С1) с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой.

3. Уточнены показания к экстраплевральному пневмолизу с пломбировкой экстраплевральной полости.

4. Изучены функциональные последствия коллапсохирургических операций.

Практическая значимость работы.

Разработанная методика выполнения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости и тактика послеоперационного ведения позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения распространённого деструктивного туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой как метод коллапсохирургического лечения распространённого деструктивного 6 туберкулёза лёгких высокоэффективное и малотравматичное вмешательство при деструктивном туберкулёзе верхних отделов лёгких.

2. Применение экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой под контролем; видеоторакоскопии при хирургическом лечении* туберкулеза» органов дыхания позволяет значительно снизить риск интра-и послеоперационных осложнений этого вмешательствам

3. После применении экстраплеврального пневмолиза. с пломбировкой происходит полное восстановление функциональных показателей в течении 1 года:

Апробация работы и публикации;

Основные положения работы доложены на совместном; заседании

Чувашского регионального; отделения Российского? общества фтизиатров и кафедры общей хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары, 2011), на апробационном совете хирургического отдела, отдела фтизиатрии, отдел^функциональнои диагностики, отдела иммунологоии, отделения лучевой диагностики Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Предложенные методы внедрены в работу туберкулёзного лёгочно-хирургического отделения ТУЗ «Р1ТГД» МЗиСР Чувашской Республики, г. Чебоксары.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописи, состоит из, введения, пяти глав с изложением- материалов проведенных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. В диссертации представлено 39 таблиц и 64 рисунка. Библиографический указатель включает наименования 90 российских и 75 иностранных, источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких"

выводы.

1) Разработан видеоассистентторакоскопический метод экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой* экстраплевральной полости коллагеном через межрёберный минидоступ 4-5 см, использование которого у 50 больных подтвердило его техническую простоту и малую' травматичность. При этом средняя* длительность операции составила 49,4+9,7 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 90+6,7 мл, ранений крупных сосудов и необходимости конверсии доступа в стандартную торакотомию ни разу не возникло.

3) При использовании экстраплеврального пневмолиза с экстраплевральной пломбировкой у 50 больных интраоперационные осложнения развились в 1,75 раз реже (7,5% и< 13,5% соответственно) чем у 50 больных перенесших экстраплевральную торакопластику. Послеоперационные осложнения встречались в 3 раза реже (5,7% и 17,3% соответственно), послеоперационная летальность в основной группе отсутствовала (в группе сравнения 4 %).

4) Закрытие полостей распада и абациллирование на момент выписки из хирургического стационара в основной группе удалось достичь достоверно чаще (50,8+3,7% и 40,1+2,1% соответственно) (р < 0,05). В отдалённый период полный клинический эффект операций был достигнут у

70,2+2,05% основной группы и у 56,1+1,98% группы сравнения (р < 0,05).

133

При этом наибольшая эффективность, сохраняющаяся в отдалённом периоде у 99,3% больных, была достигнута в основной группе после операций по поводу инфильтративного туберкулёза с распадом, кавернозного и диссеминированного с распадом (в группе сравнения у 80,2%). 4 Эффективность в группе пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом была существенно ниже (37,5% и 40,4% соответственно).

5) Функциональные показатели незначительно снижались через 1 месяц, после операции экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой лишь у 4 % больных, тогда как после экстраплевральной торакопластики у большинства больных; через 1 год после операции функциональные показатели в основной группе у 96% больных повышались до нормальных, а в группе сравнения у всех больных оставались сниженными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малов, Алексей Анатольевич

1. Абашидзе Г. Г. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс у легочно-туберкулезных больных при» расширенном пневмолизе. // Автореферат дис. д-ра мед. наук. — Тбилиси. 1957. — С. 30.

2. Агкацев Т. В. и др. Силиконовая экстраплевральная пломба в коллапсохирургии лёгочного туберкулёза. // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии. Материалы конференции. М., 2005. С. 153-154.

3. Алексеев У. А. Экстраплевральный пневмолиз при современной терапии туберкулёза лёгких. // Дис. . д-ра мед. наук. — Москва. 1966. - С. 326.

4. Андренко А. А. и др. Возможности остеопластической торакопластики в лечении больных с прогрессирующим течением туберкулёза и асоциальным поведением. // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003 — С. 309-310.

5. Антелава Н. В. Хирургия органов грудной полости. // М.: «Медгиз». 1952. - С. 360.

6. Асанов Б. М. Хирургическое лечение двухстороннего туберкулёза лёгких. // Туберкулёз в России год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. М. - 2007. - С. 457-458.

7. Афанасьев И. И., Винокуров И. И., Самсонов К. П. Эффективность коллапсохирургических вмешательств у больных деструктивным туберкулёзом лёгких. // Проблемы туберкулёза. — 1997. -№2.-С. 37-38.

8. Баженов В. С. Об остановке кровотечения при операции135экстраплеврального пневмолиза. // Проблемы туберкулеза. — 1955. № 2. -С. 18-19

9. Баженов В. С. Интра- и экстраплевральный пневмолиз при лечении деструктивных форм легочного туберкулеза. // Дис. . к-та мед. наук. Витебск. - 1956: — Т. 2. — С. 123

10. Балезина 3. Н. Критерии операбельности больных распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких по показаниям внешнего дыхания, кислотно-щелочного баланса, гемодинамики. // Дис. д-ра мед. наук М. - 1976. - С. 340.

11. Батманов Н. Я. Экстраплевральный пневмолиз, торакопластика и резекция легкого при неэффективном искусственном пневмотораксе у легочно-туберкулезных больных. // Автореферат дис. . к-та мед. наук. — Симферополь. 1962. - С. 15.

12. Богуш JI. К. Новая методика закрытия верхушечных каверн путём экстраплеврального пневмолиза с фиксацией отслоённой верхушки ребром на мышечной ножке. // Проблемы туберкулёза. 1945. - №4. - С. 41-44.

13. Богуш Л. К. К вопросу о технике операции экстраплеврального пневмолиза. // Хирургия. — 1950. № 1. - С. 50 — 57.

14. Богуш Л. К., Хрущова Т. Н. Хирургическое лечение больных туберкулёзом лёгких. // Медработник. 1955. - №5. - С. 2-6.

15. Брикманис Э. П. Кровотечения после пневмолиза и борьба с ними. // Вопросы туберкулеза. т. П. — Рига. - 1957. - С. 38-39.

16. Бродский А. Л., Циммеринов Е. М. Экстраплевральныйпневмолиз при кавернозном туберкулезе легких. // Проблемы136туберкулеза. 1958. - № 7. - С. 43-44.

17. Воробьёв А. А., Трусов В. Н., Мартос Д. В. Торакомиопластические вмешательства в хирургическом лечении туберкулёза лёгких и плевры. // Туберкулез сегодня. Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. М. — 2003. — С. 300-301.

18. Гарифуллин 3. Р., Аминев X. К. Эффективность хирургического лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом органов дыхания в зависимости от характера течения заболевания. // Туберкулёз и болезни лёгких. 2009. - №7. — С. 41-46.

19. Гиллер Г. В. Эффективность экстраплевральной торакопластики при туберкулёзе лёгких. // Проблемы туберкулёза. — 2002. -№11.-С. 32-33.

20. Гиллер Д. Б., Иванов А. В., Гиллер Б. М. и др. Способ операции экстраплеврального пневмолиза при туберкулёзе лёгких. // Патент на изобретение №2290878 от 2006.03.09. Опубликовано 2007.01.10.

21. Гильман А. Г. Экстраплевральный пневмоторакс. // Казанский медицинский журнал. 1938. - № 7. — С.,48-50.

22. Глассон А. А. Отдаленные результаты экстраплеврального пневмоторакса и олеоторакса. // Клиническая медицина. — 1954. т. 32, № 12.-С. 45-47. ';■"• ;■. '

23. Гогошвили Ш. Г., Лурсманашвили Г. Г., Вачарадзе К. В: Применение/компрессионного аппарата- после торакопластики у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. // Туберкулез сегодня: Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.-Мс,-2003 С. 300-301.

24. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А:, Краснов Д.В., Бесчетный Т.Г. Результаты хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. // Туберкулез сегодня. Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. М; — 2003. — С. 305-306.

25. Губанов А. Г. К вопросу об источниках кровотечений и нагноений после пневмолиза. // Проблемы туберкулеза. 1952. - № 4. — С. 19-21.

26. Дитерихс М. М. Хирургическое лечение туберкулеза легких.// М.- 1926.-С. 146.

27. Дротти Н., Лебедев П. Д. Экстраплевральный пневмолиз при туберкулезе легких. // Проблемы туберкулеза. 1954. - № 2. — С. 22-25:

28. Ерохин В. В. О некоторых механизмах патогенеза туберкулеза. // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2009. №11. — С. 3-8.

29. Зверев А. Ф. Результаты применения экстраплеврального138 .пневмолиза. // Проблемы туберкулеза. 1952. - № 2. - С. 16-18.

30. Иванов В. А. Экстраплевральный и смешанный пневмоторакс в лечении туберкулеза легких. // Дисс. к-та мед. наук. — Смоленск. 1958. -С. 358.

31. Итман М. Р. Применение экстраплеврального пневмолиза по расширенным показаниям. // Проблемы туберкулеза. — 1957. № 4. — С. 29-31.

32. Карецкий Л. А. Экстраплевральный пневмолиз при туберкулезе легких. // Дисс. к-та мед. наук. Л. - 1965. — С. 205.

33. Клебанова Е. Ф. Осложнения при операции экстраплеврального пневмолиза и ведение экстраплеврального пневмоторакса. // Дисс. . к-та мед. наук. М. - 1940. - С. 290.

34. Кокшарский Г. М. Ранний экстраплевральный пневмоторакс. // Дисс. . к-та мед. наук. М. - 1954. - С. 193.

35. Колесников И. С. О некоторых новых способах хирургического лечения туберкулёза лёгких. // Вопросы грудной хирургии. — 1952. №4. — С. 59-63.

36. Коробков Е. С. Экстраплевральный олеоторакс. // Дисс. . к-та мед. наук. Минск. - 1956. - Т. 1 - С. 194

37. Кравченко А. Ф. Торакопластические опреации при туберкулёзе лёгких (обзор). // Проблемы туберкулёза. — 1997. №2. - С. 38-41.

38. Кравченко А. Ф. Совершенствование торакопластических \ операций при распространённых деструктивных формах туберкулёзалёгких. // Дис. д-ра мед. наук. М. — 2003. — С. 257.139

39. Лаптев А.Н.' Торакопластика у больных с химиорезистентным, деструктивным туберкулёзом. // Сборник резюме. 12 конгресс под болезням органов дыхания. М. - 2002. - С. 129—130:

40. Левин М. Г. Эффективность экстраплеврального пневмолиза по расширенным? показаниям;. // Материалы VI Всесоюзного съезда фтизиатров. М: - 1957. - С. 169-170.

41. Ленская Л: Е. Вентиляционные показатели и биомеханика, дыхания у больных распространённым: фиброзно-кавернозным туберкулёзом до и,после торакопластики*. // Дис. . к-та мед. наук. Томск -1990.-С. 173.

42. Максименко А. А. Торакопластика из миниинвазивных доступов. // Дис. к-та мед. наук. — Барнаул. 2000. — С. 117.

43. Малиновская Е. М. Эффективность экстраплеврального пневмоторакса при лёгочном, туберкулёзе. // Материалы научной1 сессии Львовского НИИ туберкулёза. — Львов. — 1954. — G. 68-69.

44. Мамедов X. П. и» др. Коллапсохирургия у больных мультирезистентным туберкулёзом лёгких. // Туберкулёз в России год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. М. - 2007. - С. 483-484.

45. Матузкова Л. И. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс в лечении легочного туберкулеза. // Дис. . к-та-мед. наук. — Свердловск. 1955. - С. 319.

46. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый, туберкулез легких. // Учебное пособие для врачей. М.: МГМСУ - 2005. - С. 142.

47. Мишин В. Ю., Назарова Н. В., Кононец А. С., Мякишева Т. В. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулёза лёгких // Проблемы туберкулёза. 2006. - № 10. - С. 7-12.

48. Мухин Д. П. Варианты экстраплеврального пневмолиза. // Труды Государственного научно-исследовательского института климатотерапии туберкулеза. — Крым. 1950. — С. 191-193.

49. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А .Я., Токаев К.В. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких. // III Всероссийский съезд фтизиатров: Материалы съезда. — Екатеринбург. 1997. - С. 199-200.

50. Наумов В.Н., Токаев К.В. Этапная хирургическая тактика у больных двусторонним деструктивным, и осложненным туберкулезом, легких. // Актуальные вопросы торакальной хирургии. Сборник тезисов, международной конференции. — Краснодар. — 2000. — С. 95-97.

51. Нефедов А.В., Кузьмин О .В., Колмаков Н.М. Хирургическое141лечение туберкулёза лёгких на современном этапе. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной клинической медицины" Подольск. - 2001. - С. 176-177.

52. Нефедов A.B. Клеточные и тканевые технологии во фтизиохирургии. //Военно-медицинский журнал. 2007. - №4.- с.23-25.

53. Осийский И.Ю. Коллапсохирургические операции у больных с хроническим деструктивным туберкулёзом лёгких. // Сборник резюме. 12 конгресс по болезням органов дыхания. М. - 2002. — С. 335-336.

54. Отс О. Н. Шилова М. В. Синицын М. В. Современные тенденции в хирургии лёгочного туберкулёза. // Туберкулёз в России год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. М. - 2007. - С. 484-485.

55. Перельман М. И. Фтизиатрия. // Национальное руководство. — М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2007. - 512 с.

56. Радионов Б. В., Калабуха И. А., Хмель О: В. и Савенков Ю. Ф. Коллапсохнрургические операции у больных лекарственно устойчивым туберкулёзом лёгких. // Туберкулёз в России год 2007. Материалы УНТ российского съезда фтизиатров. М. - 2007. - С. 488-489.

57. Сименштейи Г. Н. Экстраплевральный пневмоторакс при кавернозном кровотечении: // Борьба с туберкулезом. 1933. - № 1. — С. 10-13. " .

58. Соболев Б. В. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс в условиях областного противотуберкулезного диспансера. // Дис. . к-та мед. наук. М. - 1957. - С. 195.

59. Стойко Н:. Г. Применение парафиновой пломбы; при верхнедолевых кавернах. // Борьба с туберкулёзом. 1934 г. - №6 - С. 483484.80: Стойко Н: Е. Экстраплевральный пневмоторакс. // Проблемы; туберкулеза. 1943. - № 5.- С. 9-12.

60. Стойко И. Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. // М.: «Медгиз». 1949. - С. 272.

61. Хованов А. В. и др. Торакопластика в хирургическом лечении туберкулёза: // Туберкулез сегодня. Материалы 7 Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - С. 312-313.

62. Хрущова. Т. Н. Экстраплевральный пневмоторакс притлечении143туберкулеза легких. // Дис. д-ра мед. наук. М. - 1949. - С. 224.

63. Хрущёва Т. Н. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при лечении деструктивных форм туберкулёза лёгких. // Вопросы грудной хирургии. 1952. - Т.4. - С: 275-276.

64. Чудных С. М., Иванов A.B., Кобелевская Н.В. Видеоассистированный экстраплевральный пневмолиз при лечении больных с деструктивными формами туберкулеза. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 3. - С. 57-60.

65. Чухломин И. М. Результаты раннего экстраплеврального олеоторакса. // Проблемы туберкулеза. — 1957. № 6. - С. 16-19.

66. Шилова М. В., Хрулева Т. С., Цыбикова Э. Б. Состояние хирургической помощи больным туберкулезом органов дыхания. // Проблемы туберкулеза. — 2005. — № 5. — С. 31—36.

67. Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2007 году. // М. 2008. -С. 152.

68. Шулутко М. JL Экстраплевральный пневмоторакс в лечении кавернозных форм легочного туберкулеза у детей, и подростков. // Дис. . к-та мед. наук. М. - 1954. - С. 288.

69. Ямпольская В. Д. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при туберкулёзе лёгких. — Москва.: «Медгиз» — 1963. — С. 204.

70. АЬе С. Anti-tuberculosis drug resistance in Japan and in the world. // Kekkaku.- 2001.- V.76. №11.- P. 699-706.

71. Abruzzini Р. II pneumotorace extrapleurico chirurgico. // Chir. Thorac. 1952. - №5. - S. 154-156.

72. Adelberger L. Die Indikation zur chirurgischen Behandlung der Lungentuberkulose. // Schweiz. Ztschr. Tuberk. 1954. - №105. - S. 3—4.

73. Alexander H. Die Nachbehandlung beim extrapleuralen Pneumothorax. // Schweiz. Ztschr. Tuberk. 1948. - №5. - S. 159-161.

74. Alexander-Baer. Praktisches Lehrbuch der Tuberkulose. // Leipzig. 1955. -S. 246.

75. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society. Infectious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. // Am J Respir Crit Care Med. — 2003. -№167. -P. 603-662.

76. American Thoracic Society; Centers for Disease Control' and Prevention; Infectious Diseases Society of America. Controlling tuberculosis in the United States. // Am J Respir Crit Care Med. 2005. - №172. - P. 11691227.

77. Arancibia G. M. F., Vega-Briceco E. L., Pizarro G. M. E. et al. Empyema and pleural efussion in children // Rev Chil Infect. — 2007. — V. 24. -№6-P. 454-461.

78. Arnold M., McNab G. Early and late results of extrapleural pneumothorax. // Tubercle. 1946. - №27. - P. 130-133.

79. Baer G. Uber extrapleurale Pneumolyse mit sofortiger Plombierung bei Lungentuberkulose. // Munch, med. Wschr. 1913. - №60. - S. 87-89.

80. Ballantyne A., Clagett O., McDonald I. Extrapulmonary oil granulomas to oleothorax. // Proc. Mayo Clin: 1952. - №27. - P. 250-254.

81. Barnes N. P., Hull J., Thomson A. H. Medical management of parapneumonic pleural disease. // Pediatric Pulmonology. 2005. - №39. — P. 127-134.

82. Baxberg W. Beiderseitige Kollapsotherapie bei Lungentuberkulose durch Thorakoplastik, Pneumolyse und ihre Kombinationen. // Z. Tuberk. — 1954.-V.105.-S. 34-36.

83. Berard M., Despierres G. Le role du sympathique dans les accidentsbrutaux au cours des insufflations du pneumothorax extra-pleural. // Rev.145

84. Tuberc. 1950. - №14. - S. 97-99:106; Berard M., Grezard L. La position actuelle du pneumothorax extrapleural dans le traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire. // Acta chir. Belg.-1959.-№5.-S. 48.

85. Betz Ri R., Steel H. H. Convex, thoracoplasty of the spine, chapter 28; In Surgical Techniques for the Spine. // New York: Thieme. — 2003. P: 131-134:

86. Bing Ji, Linden K., Hansen E., Rosen E. New plombage materials in surgical; collapsertherapy of pulmonary tuberculosis. // Acta tuberc. Scand. — 1950-№25.-P. 9-12.

87. Blendowska I. Results with extrapleural pneumothorax in the treatment of pulmonary tuberculosis. // Gruzlica. — 1958; N. 6. — P. 32-33.

88. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due; to start anti-TNF-alpha treatment, // Thorax. 2005. №60. - P. 800-805;.

89. Brugger H:, Hantelmann B. Die Ergebnisse und die Komplikationen der Pneumolyse in den verschiedenen Lebensabschnitten. // Tuberk., Arzt. -1953. №7.-S. 74-78.

90. Brun J., La tar jet M. Sul valore della pneumolisi miste nel trottamento chirurgico della tuberculosi pulmonare. // Minerva med. — 1953. -№1.-S. 211-217.

91. Brunner A. Die extrapleurale Pneumothorax. Z. // Tuberk. — 1950: — №94-S. 129-135.

92. Buchberger E. La posizione del pneumotorace extrapleurico nel146tratta-mento delle caverne: tubercolari ilo-basali del polmone. // Exerp.ta med. — 1954 -№7.-Si 259-264;

93. Churchill E. Extrapleural; pneumothorax. // Am. Rev. Tuberc. — 1940. — V.41. P.23-29

94. Demirhan R., Kosar A., Sancakli I. et al. Management of postpneumonic empyemas in children. // Acta Chir Belg. — 2008. — V.108. №. 2. P. 208-211.

95. Dewan R. K., Singh S., Kumar A. Toracoplasty: an obsolete procedure? // Indian. J. Chest. Dis. Allied Sci. 1999. - Vol; 4. - P. 83-84.

96. Effenberger H. Periston-Pneumothorax. // Tbk. Arzt. 1952. -№6. -S. 656-662.- •

97. Endberg H., Hansen: J- Extraperiostal plombage: with polistan sponge. Collàpsetherapy in severe pulmonary tuberculosis. // Acta tuberc. scand. 1953. - №28. - P. 45.

98. European recommendations on surveillance of antituberculosis drug resistance. // Wkly. Epidemiol. Rec. 2001.- V.76: - №1. - P. 2-5.

99. Fraser A., Paul M., Attamna A., Leibovici L. Treatment of latent; tuberculosis in persons at risk from multidrug-resistant tuberculosis: systematic review// Int J Tuberc. 1 .ung Dis. 2006.- V. 10.- №1. - P. 19-23.

100. Friedman E., Devanport O:, Bohorfoush J. Extrapleural1 pneumo147thorax: // Dis. Ghest. — 1949; №15. -P. 306-309.

101. Gaubatz E.' Cavernenvernichtung nach Kolläpstherapie. .// Beitr. Klin. Tuberk. 1951. - №105. - S. 1 -8.130: Goorwitchi Yf: Bate complication of extrapleural pneumolysis with» plombage. // Dis. Ghest. 1951. - №20. - P. 651-660. • ' '

102. Graf W. Uber den gegenwartigen Standi unserer Technik des extrapleuralen Selektivpneumothorax und Oleothorax. // Chirurg. 1944. -№10. .- S. 297-3041

103. Kamerlink J1 R., Engel I., Patwardhan A., Valdevit A., et al. The treatment of vertebral and chest wall deformities with expandable thoracoplasty and a prosthetic expandable implant. // J Pediatr Orthop. — 2010: №30; — P. 815.

104. Kasperzak G., Marciniak M., Addae- Boateng E. et al. Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our: experience. // Eur: J: Cardiothorac. Surg. 2004. - V. 26. - № 3. - P. 498-502.

105. Kleesattel H. Korrekturen bei erfolgloser Kollapstherapie; // Beitr. Klim Tuberk. 1950; - №1\ -S. 104-109:

106. Li S.-T. T., Gates R. L. Primary Operative Management for Pediatric Empyema: Decreases in; Hospital: Length; of Stay andl Charges in a National Sample // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008. - V. 162. - № l.-P. 44-48. .

107. Light R. W., LippincoffW. K. WelkinsW. J. Pleural deseises. Fifth edition. Philadelphia, USA. - 2007. - P. 450.

108. Maruyama R., Ondo K., Mikami K., Ueda H., Motohiro A. Clinical148course and management of patients undergoing open window thoracostomy for thoracic empyema. // Respiration. 2001. - №68. — P. 606-610.

109. Michelsson F. Zur Frage des extrapleuralen Pneumothorax und Oleothorax. // Dtsch. Med. Wschr. 1937. - №21 - S. 1766.

110. Motoyama E. K., Deeney V. F., Fine G. F., et al. Effects on lung function^ of multiple expansion thoracoplasty in children with thoracic insufficiency syndrome: a longitudinal study. // Spine. 2006. - №31(3). — P. 284-290.

111. Mutsaers S. E., Prele C. M., Brody A. R., Idell S. Pathogenesis of pleural fibrosis. // Respirology. 2004. - № 9: - P: 428-440.

112. Ottosen P., Beatty A. Extrapleural"pneumolisis with Lucite balls as plumbage material. // Acta tuberc. Scand. — 1950. №25. - P. 65-68.

113. Protsenko A. V. Choosing thoracoplasty approach for bronchial fistula and pleural empyema following pulmonectomy. // Annals of Surgery. — 2009. №2.-P." 16-17.

114. R Edward Newsome, Azul S Jaffer. Chest Reconstruction, Chest Wall Reconstruction: Treatment. // J. Thorac. Surg. 2005. - №30. -P: 23.

115. Raviglione M., Uplekar M. WHO's new Stop TB Strategy. // Lancet. 2006. - V.367. - P. 952-955.

116. Sauerbruch F. Die chirurgische Behandlung der Lungentuberkulose.// Wien. med. Wschr. 1922. - №72. - S. 65-72.

117. Schautz R. Ober nachteilige Folgen der Paraffinanwendung im Gewebw. // Beitr. Klin. Tüberk. 1955. - №114. - S. 3-12.

118. Schlange. Kongress der Deutschen Gesellschaft fur Chirurgie zu Berlin. Zbl. // Tuberk.-Forsch. 1907. - №21 - S. 38-44:

119. Schmidt P. Die Pneumolyse und ihre Spatergebnisse. // Beitr. Klin. Tuberk. 1949. - №3. - S. 102-109.'

120. Schmidt P. Spatergebnisse der Pneumolyse. //Beitr. Klin. Tuberk. — 1956.-№15.-S. 168-172.

121. Schmidt W. Gezielte Teilplastik, Pneumolyse, extrapleuraler149

122. Pneumothorax und Oleothorax als Methode einer erhaltenden und schonenden operativen Koliapstherapie. // Beitr. Klin. Tuberk. 1938. - №88. - S. 689-692.

123. Shiraishi Y., Nakajima Y., Katsuragu N., Kurai M., Takahashi N. Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multi-drug resistant tuberculosis. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2004. Y.128. - P. 523-528.

124. Sonneberg P., Murray J., Shrearer S., et al. Tuberculosis treatment failure and drug resistance-same strain or reinfection. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.- 2000.- V.94. №6. - P. 603-607.

125. Telenti A., Iseman M. Drug-resistant tuberculosis: what do we do now?// Drugs.- 2000.- V.59. №2. - P. 171-179.

126. Torim T., Tahaoglu K., Ozmen et al. The role of surgery and fluoroquinolones in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis // IntJ Tuberc. Lung Dis. 2007. - V. 11. - № 9. - P. 979-985.

127. Tuffier M. D'Ecollemen pleuroparietal en Chirurgie pleuropulmonaire. // Arch. med. chir. dApp. resp. — 1926. №1. — S. 28-36.

128. Zorini A. «Apikolysis simplex» als Behandlungsmethoden der isolierten Spitzenkavernen. // Beitr. Klin. Tuberk. 1933. - №84. - S. 224-228.

129. Zorini A. Le pneumothorax extrapleural vis a vis des methodes modernes d'exerese pulmonaire. // Publicato en il Libro de Actas de la XIII conferencia international conta la Tuberculosis. — Rome. 1953. — S. 458-462.

130. Zorzoli G., Capaldo G. II pneumotorace extrapleurico chirurgico nel trattamento delle caverne giganti del polmone. // Minerva med. — 1953. №1. — S. 218-224.

131. WHO. Global Tuberculosis Programme Anti-Tuberculosis Drug resistance in the word. Geneva. - 2005. - P. 58.

132. Walkup H., Murphy Y. A modern evaluation of extrapleural pneumolysis in the treatment of pulmonary tuberculosis with special reference to methyl methacrylate, «Plombage». Rev. of 26 cases. // Dis. Chest. — 1949. -№4.-P. 456-457.

133. Walls T. and Shingadia Delane. The epidemiology of tuberculosis in Europe // Arch. Dis. Child. 2007. - V. 92. - P. 726-729.

134. Yagi T., Yamagishi F., Sasaki Y., et al. Clinical an analysis of multidrug-resistant tuberculosis// Kekkaku.- 2001.- V.76. №12 .- P. 717-721.

135. Yagui M., Perales M.T., Asencios L. et al. Timely diagnosis of MDR-TB under program conditions: is rapid drug susceptibility testing sufficient? // Int.J Tuberc. l.ung Dis. 2006.- V. 10.- № 8. - P. 838-843.