Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Минимально инвазивная хирургия новорожденных и детей грудного возраста

005555181

На правах рукописи

КОЗЛОВ Юрий Андреевич

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени . доктора медицинских наук

1 3 НОЯ 2014

Москва-2014

005555181

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук, профессор директор НИИ детской хирургии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»)

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «19» января 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайте www.rsmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Разумовский Александр Юрьевич Соколов Юрий Юрьевич

Морозов Дмитрий Анатольевич

Караваева Светлана Александровна

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий отмечены существенные достижения в детской хирургии, которые позволили выполнять эндоскопические операции у педиатрических пациентов, чей возраст превышает 3 месяца жизни. Необычайный прогресс эндохирургии привел к тому, что почти все вмешательства в этой возрастной категории детей были трансформированы в минимально инвазивные процедуры, практически не отличающиеся от тех, которые используются во взрослой популяции больных (Дронов А.Ф., 1996, 2002, 2006; Щебеньков М.В., 1997; Подцубный И.В., 1998, 2006, 2007; Боке-рия JI.A., 2002; Василенко Ю.В., 2003; Исаков Ю.Ф., 2003; Разумовский А.Ю., 2006; Алхасов М.Б., 2007; Соколов Ю.Ю., 2007,2011; Митупов З.Б., 2009,2010; LabordeF., 1993; Lobe T., 1993;GeorgesonK, 1993; SilenM., 1995; Rothenberg S., 1995; Meehan J., 1996; Esposito С, 1998; Schier F., 1998; Rothenberg S., 1998; Ure В., 2000; Le Bret E., 2002; Mattioli G., 2002; Hiñes M., 2003; Villa E., 2004; Bax K., 2008).

За пределами широкого интереса специалистов оказались исследования минимально инвазивного лечения аномалий развития и заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста, систематизация и статистическая оценка которых затруднительна из-за малого числа наблюдений (Разумовский А.Ю., 2007, 2010, 2011, 2012; Михайлова O.A., 2009; Гераськин A.B., 2009; Мокрушина О.Г., 2010; Байбари-на E.H., 2011 ; Смирнова C.B., 2012; Alain J., 1991; Sato Y., 1996;BurkeR„ 1999; Fujimoto T., 1999; Lobe T., 1999; Takao F., 1999; Georgeson K., 2003; Bax K., 2004; Rothenberg S., 2004; Holcomb G., 2005; Liem N„ 2006; Ponsky T., 2008; Капе T., 2009; Kim A., 2009; Sinha C., 2009; Metzelder M., 2010; Shah S., 2010; Georgeson K., 2011; Ure В., 2013).

Эндоскопическая хирургия y детей первых трех месяцев жизни до недавнего времени казалась невыполнимой задачей. Трудность освоения минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев заключается не только в миниатюрных размерах объектов, предназначенных для коррекции, но и в дефиците знаний, технологий и практических навыков, необходимых для производства операций, которые способствуют анатомо-функциональному восстановлению аномально развитых органов. Другим сдерживающим фактором продвижения эндохирургических методов у детей первых трех месяцев жизни является недостаток сведений о физиологических эффектах минимально инвазивной хирургии в этой возрастной группе. Истинное воздействие нового лечебного подхода на организм маленького ребенка по-прежнему остается неопределенным (Razvi H., 1996; Bozkurt P., 1999; Dunn M., 2000; Gentili A., 2000; Ure В., 2000; Wulkan M.,

2001; Kaya Y., 2002; Ure В., 2002; de Waal E., 2003; McHoney M., 2003; van der Zee D., 2003; Suempelmann R., 2006; Kalfa N., 2007; Ure В., 2007). Несмотря на то, что минимально инвазивная хирургия постепенно становится привилегированной техникой у младенцев, лапаротомия и торакотомия в 56-91,4 % случаев все еще остаются самыми популярными действующими подходами для лечения хирургических заболеваний новорожденных (Ron О., 2009; Tsao К., 2011).

Важным шагом в продвижении эндохирургических инноваций является поиск доказательств преимущества минимально инвазивных процедур у детей первых трех месяцев жизни. На основании этих данных минимально агрессивные методы могут использоваться хирургическим сообществом повсеместно. Приоритет лапароскопических и торакоскопических операций в лечении большинства аномалий развития новорожденных и детей раннего грудного возраста не доказан. Превалирующее число научных работ, где обсуждаются результаты эндоскопических процедур у детей первых трех месяцев жизни, носит описательный характер и не сообщает о преимуществах минимально инвазивной хирургии перед открытыми вмешательствами в лечении аномалий развития (Alain J., 1991; van der Zee D., 1995; Bailez M., 1997; Esposito C„ 1998; Rothenberg S., 2000, 2002; Bax K., 2001, 2002; Becmeur F., 2001, 2007; Arca M., 2003; Liem N„ 2003; Schaarschmidt К., 2005; Yang E., 2005; Nguyen T., 2006; Cho S., 2009; Kay S., 2009; Perger L., 2009). Сравнительные серии лечения врожденных аномалий развития являются раритетными (Разумовский А.Ю., 2007, 2011, 2012; Смирнова C.B., 2012; Cassady G., 1989; Campbell В., 2002; Bax К., 2004; 2008; Holcomb G., 2005; Al-Qahtani A., 2006; Leclair M., 2007; Spilde T., 2008; Gourlay D., 2009; Szavay P., 2011; Oomen M., 2012; van der Zee D., 2012; Jennings R., 2014), a их итоги часто имеют противоречивый характер и не позволяют сформировать единый взгляд на минимально инвазивное лечение хирургических заболеваний у детей первых трех месяцев жизни с позиций их безопасности и клинической эффективности (Greason К., 1995; Вах К., 2001; Szavay Р., 2005).

Актуальность настоящего научного исследования состоит в демонстрации доказательств того, что сложные эндоскопические процедуры возможны для коррекции широкого спектра аномалий и заболеваний у детей первых трех месяцев жизни и приводят к результатам, которые превосходят итоги открытых операций.

Цель исследования - разработать и научно обосновать применение минимально инвазивных операций в лечении аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы минимально инвазивных операций у новорожденных и детей грудного возраста, которые направлены на восстановление анатомии и функции аномально развитых органов.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые торакоско-пические и лапароскопические операции для коррекции аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста.

3. Определить клиническую эффективность и ранние исходы мультипор-товых методов эндоскопической коррекции врожденных пороков развития органов грудной клетки и брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста.

4. Изучить возможность применения и доказать клиническую целесообразность технологии единого лапароскопического доступа в лечении аномалий развития органов брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста.

5. Исследовать отдаленные исходы хирургического лечения новорожденных и детей грудного возраста с аномалиями развития органов грудной клетки и брюшной полости после применения методов минимально инвазивной и открытой хирургии.

Научная новизна работы

Научная новизна работы заключается в разработке теоретических и практических положений нового направления в современной медицине - минимально инвазивной хирургии аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости у новорожденных и детей грудного возраста. В ходе выполнения исследования получены новые знания о безопасности и клинической эффективности эндохирургической коррекции врожденных заболеваний у новорожденных и младенцев. Впервые доказано, что миниин-вазивные операции возможны при большинстве аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости за исключением их редких сочетаний с мальформациями сердца, сопровождающихся дуктус-зависимым легочным или системным кровотоком.

Разработана инновационная концепция технологического развития эндоскопической хирургии у новорожденных и детей грудного возраста, состоящая в продвижении приоритетных технологий лечения и способов их реализации. Установлено, что современный подход в производстве эндохирургических операций у детей первых трех месяцев жизни заключается в применении новых возможностей визуализации хирургических объектов, использовании инновационных принципов фиксации, разделения и соединения тканей, которые обоснованы анатомо-физиологическими особенностями организма маленького ребенка.

В процессе выполнения научной работы усовершенствованы существующие и изобретены новые мультипортовые и однопортовые эндоскопические операции, которые позволили улучшить результаты лечения врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости.

Впервые проведен масштабный анализ клинической эффективности тора-коскопических и лапароскопических операций, который позволил объективно оценить ранние и отдаленные исходы минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев. Благодаря сравнительной оценке установлены новые данные о преимуществе эндохирургической коррекции большинства врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости. В научной работе выявлены ранее неизвестные сведения об отдаленных результатах миниагрессивного подхода, которые заключаются в демонстрации сокращения частоты образования перитонеальных сращений и деформаций грудной клетки после минимально инвазивных операций, произведенных у новорожденных и детей грудного возраста.

Впервые установлена возможность применения единого лапароскопического доступа для производства эндохирургических операций на органах брюшной полости у детей первых трех месяцев жизни. Разработаны основы технологий выполнения однопортовых операций, которые базируются на инновационных методах обеспечения доступа инструментов в брюшную полость, использовании перекрестной техники манипулирования инструментами и применении вспомогательных маневров для фиксации органов. Определено, что однопортовые операции позволяют получить клинические результаты, сравнимые с многопортовой хирургией, и полностью избавить пациента от видимого рубца.

Проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить новое направление в хирургии аномалий развития у детей первых трех месяцев жизни, основанное на принципах минимальной агрессии в соответствии с этическими канонами детской хирургии, которые гарантируют новорожденным и младенцам оказание наиболее современной и наименее травматичной помощи.

Научно-практическая значимость работы

Практическая значимость работы определяется научным обоснованием возможности производства минимально инвазивных вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста. Инновационная концепция выполнения эндохирургических операций у детей первых трех месяцев жизни обеспечила минимальную травму пациентов, предоставив тем самым возможность быстрого послеоперационного восстановления больных и сокращения сроков их пребывания в хирургическом госпитале.

В рамках исследования осуществлена интеграция всех новейших технологий, передовых в техническом и научном плане решений, исключительного 6

опыта и компетенции в разработке и внедрении малоинвазивных операций у маленьких детей, которые изменили направление развития детской хирургии и повысили качество хирургической помощи детям с врожденными аномалиями развития.

Изобретение новых устройств (патент РФ № 2342111; патент РФ № 2392880) и способов выполнения эндоскопических операций (патент РФ № 2335246; патент РФ № 2512761), ясных интуитивных технологических решений обеспечило простоту и удобство производства минимально инвазив-ных операций у новорожденных и младенцев, позволив улучшить результаты лечения врожденных аномалий развития и свести к минимуму риск появления послеоперационных осложнений, гарантируя безопасность пациентов на всех этапах хирургического лечения.

Следуя новейшим тенденциям в эндоскопической хирургии, в исследовании адаптировано использование единого лапароскопического доступа у детей первых трех месяцев жизни и разработаны технологии однопортовой хирургии, которые оптимизировали косметические качества эндоскопической хирургии.

Внедрение разработанной стратегии минимально инвазивной коррекции врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости позволило повысить качество оказания специализированной помощи данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Техника производства эндоскопических операций у новорожденных и детей грудного возраста основана на совершенно новых принципах эндоскопической хирургии и реализуется с использованием специального оборудования, включающего телевидение высокой четкости, оптические системы малого диаметра, миниатюрные инструменты и средства их доставки в организм пациента.

2. Усовершенствованные и новые технологии выполнения минимально инвазивных операций у новорожденных и детей грудного возраста направлены на восстановление анатомии и функции аномально развитых органов и учитывают возрастные особенности организма новорожденных и младенцев.

3. Ранние результаты минимально инвазивных операций у новорожденных и детей грудного возраста превосходят итоги открытых хирургических вмешательств благодаря быстрому восстановлению после операции функций дыхания и пищеварения пациента.

4. Единый лапароскопический доступ создает преимущества, заключающиеся в улучшении косметических свойств традиционной лапароскопии, демонстрируя клинические результаты, сопоставимые с итогами мультипор-товых минимально инвазивных операций.

5. Эндохирургические операции уменьшают частоту неблагоприятных исходов лечения и улучшают отдаленные результаты коррекции аномалий развития у новорожденных и детей грудного возраста.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, разработанные в ходе исследования, используются для лечения новорожденных и детей грудного возраста с аномалиями развития грудной клетки и брюшной полости в ОГАУЗ ГИМДКБ г. Иркутска, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, Областном перинатальном центре ОГАУЗ ОКБ

г. Иркутска, ОГАУЗ ГПЦ г. Иркутска, ряде областных и краевых детских больниц Сибирского Федерального Округа, а также в процессе обучения курсантов кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО (заведующий - профессор,

д.м.н. В.Н. Стальмахович).

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение

на: научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ и врачей ОГАУЗ ГИМДКБ г. Иркутска; заседаниях общества детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2009-2014 гг.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Красноярск, 2012 г.); научно-практической конференции хирургов Сибирского Федерального Округа (Кемерово, 2013 г.); I-VI Международных конгрессах «Звезды детской хирургии на Байкале» (Иркутск, 2009-2014 гг.); 20-м Ежегодном конгрессе Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2013 г.); VIII—XII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009-2013 гг.); мастер-классах в рамках проведения Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011, 2012 гг.); European Congresses of Pediatric Surgery (Torino, Italy, 2007; Graz, Austria, 2009; Rome, Italy, 2012; Leipzig, Germany, 2013); II World Congress of Pediatric Surgery (Buenos-Aires, 2008); IV World Congress of Pediatric Surgery (Berlin, 2013); Annual Congresses of International Pediatric Endosugery Group (Venice, Italy, 2008; Cannes, France, 2009; Phoenix, USA, 2010; Praha, Chezh Republik, 2011; San Diego, USA, 2012; Edinburgh, Scotland, 2014); Annual Congresses of Pacific Association of Pediatric Surgery (Hunter Valley, Australia, 2013; Banff, Canada, 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 главы в руководстве для врачей «Хирургическая гастроэнтерология детского возраста» под редакцией профессора В.В. Подкаменева, 4 главы в учебном пособии «Лекции по детской хирургии» под редакцией проф. В.В. Подкаменева, 1 глава в монографии «Лечение паховых грыж у детей» под редакцией проф. В.Н. Стальмаховича, 1 глава в зарубежной монографии «Inguinal hernia» под редакцией Silvestre Canonico, 3 методических рекомендации и 36 научных работ в индексируемых печатных изданиях, среди которых 4 - в центральных иностранных периодических индексируемых медицинских изданиях, 32 - в центральных российских

периодических индексируемых медицинских изданиях, одобренных ВАК. Получено 4 патента на изобретения, связанные с темой диссертации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 302 страницах, содержит 3 приложения, иллюстрирована 14 диаграммами, 39 таблицами и 94 рисунками. Указатель литературы содержит 49 источников на русском и 361 — на иностранных языках.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. В.Н. Стальмахович) ГБОУ ДПО ИГМАПО (ректор - профессор, д.м.н. В.В. Шпрах), ОГАУЗ ГИМДКБ г. Иркутска (главный врач-д.м.н. В.А. Новожилов), ОГАУЗ ГПЦ (главный врач — И.В. Ежова).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 1296 пациентов с врожденными аномалиями развития органов грудной клетки и брюшной полости, которые находились в ОГАУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница (ОГАУЗ ГИМДКБ) и ОГАУЗ Городской перинатальный центр (ОГАУЗ ГПЦ) с 1 января 2002 года по 31 декабря 2012 года.

Все пациенты были распределены в две группы: основную, включающую 596 детей, которую составили больные, оперированные с использованием методов минимально инвазивной хирургии, и контрольную, состоящую из 700 детей, у которых применялись открытые технологии лечения.

Больные были сгруппированы в зависимости от области применения эндоскопических процедур, образуя когорту пациентов, у которых операции выполнялись на органах грудной клетки (293), и когорту больных, которым хирургические вмешательства производились на органах брюшной полости (1003). Это разделение имело принципиальный характер и основывалось на знаниях о различии физиологических эффектов карботоракса и карбопери-тонеума у детей первых трех месяцев жизни. В каждой группе произведено формирование клинических подгрупп в зависимости от типа хирургических процедур. В группе больных с аномалиями развития органов грудной клетки выделены следующие категории хирургических операций (таблица 1):

1. анастомоз пищевода при его атрезии;

2. клипирование открытого артериального протока;

3. пластика диафрагмы при врожденной ложной диафрагмальной грыже;

4. пластика диафрагмы при ее эвисцерации.

В группе пациентов с врожденными заболеваниями органов брюшной полости выделены следующие категории операций:

1. фундопликация Ниссена при гастроэзофагеальном рефлюксе;

2. гастростомия;

3. пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом пилоростенозе;

4. дуоденальный анастомоз при атрезии двенадцатиперстной кишки;

5. овариальная кистэктомия при врожденных кистах яичника;

6. паховая герниорафия при врожденной паховой грыже.

Таблица 1

Распределение пациентов по типам операций

Вид операций Общее количество Минимально инвазивные операции Открытые операции

Операции на органах грудной клетки

Анастомоз пищевода при его атрезии 73 32 41

Клипирование открытого артериального протока 127 26 101

Пластика диафрагмы при врожденной диафрагмальной грыже 58 34 24

Пластика диафрагмы при эвисцерации 35 17 18

Общее количество операций на органах грудной клетки 293 109 184

Операции на органах брюшной полости

Фундопликация Ниссена 108 61 47

Гастростомия 58 34 24

Пилоромиотомия 178 103 75

Дуоденальный анастомоз 63 13 50

Овариальная кистэктомия 27 16 11

Паховое грыжесечение 569 260 309

Общее количество операций на органах брюшной полости 1003 487 516

Общее количество операций 1296 596 700

Пациенты внутри клинических подгрупп были сопоставимы (р > 0,05) относительно возраста, массы тела в момент операции, пола, количества сопутствующих аномалий и прочих параметров сравнения (размер патологических образований - диаметр ОАП, диаметр ОК, давление в легочной артерии).

На протяжении последних лет отмечено увеличение количества минимально инвазивных операций у детей первых трех месяцев жизни. Возрастающая роль эндохирургии хорошо иллюстрируется диаграммами, демонстрирующими ежегодный прирост и долю эндоскопических процедур в лечении врожденных аномалий (диаграммы 1 и 2).

■ торакотомия (184) торакоскопия (109)

20

10

2012

по поводу ано-

Диаграмма 1. Количество торакоскопических и открыт малий развития органов грудной клетки

и открытых операций г эй клетки по годам.

Диаграмма 2. Количество лапароскопических и открытых операций по поводу пороков развития органов брюшной полости по годам.

Увеличение количества эндоскопических операций у новорожденных и детей грудного возраста обусловлено несколькими причинами:

- общим ростом числа хирургических операций у детей первых трех месяцев жизни, связанного с увеличением деторождения;

- всплеском интереса к эндохирургии после продолжительного периода скептицизма по поводу возможности такой хирургии у маленьких детей;

- успехами в перинатальной медицине, которые позволяют антенатально диагностировать и оказывать постнатальное лечение пациентам с аномалиями развития, ранее считавшимися инкурабельными;

- достижениями в неонатологии, обеспечивающими предоперационную стабилизацию больных и качественное послеоперационное лечение;

- развитием методов диагностического изображения, обеспечивающих надежное заблаговременное планирование операции;

- созданием новой технологической платформы - миниатюрных инструментов, высокотехнологичных устройств и компонентов технологии изображения высокой четкости, которые предназначены для использования исключительно у новорожденных и детей грудного возраста.

Клиническое обследование больных, у которых выполнялись эндохирур-гические вмешательства, включало в себя:

- пренатальную ультразвуковую диагностику аномалий развития плода;

- общеклиническое постнатальное обследование организма ребенка;

- ультразвуковое и допплеровское исследование;

- эндоскопическое исследование (видеотрахеобронхоскопия, видео-эзофагогастроскопия);

- рентгеновское исследование (обзорная рентгенография, рентгеноскопия, рентгеноконтрастные методы исследования, компьютерная мультиспиральная томография, 3D компьютерная реконструкция и виртуальная эндоскопия).

Реализация минимально инвазивных хирургических процедур осуществлялась с помощью инновационного концепта интегрированной операционной проекта Karl Storz ORI, эндоскопического оборудования и инструментов производства компании Karl Storz GmbH, устройств эндоскопического пошагового доступа STEP Access System (Covidien), электрохирургического блока ERBE V10-300D (ERBE Elektromedizin GmbH), ультразвукового генератора Harmonie Scalpel (Ethicon Endo-Surgery), инновационных устройств для аппликации клипс «Endo Clip III» (Covidien, Switzerland), систем однопортового доступа TriPort (Advanced Surgical Concepts, Olympus) и SSL (Ethicon Endo-Surgery).

Основы технологий выполнения мультипортовых и однопортовых

эндохирургических операций у новорожденных и детей грудного

возраста

Современный взгляд на производство эндохирургических операций у детей первых трех месяцев жизни заключается в создании новой технологической платформы, учитывающей анатомо-физиологические особенности организма

маленького ребенка и устанавливающей требования к оборудованию, которые заключаются в применении:

- телевидения высокого разрешения и широкоформатной оптики, которые позволяют создать экранное увеличение объекта хирургического воздействия и непревзойденную детализацию внутренних органов;

- концепта интегрированной операционной, предоставляющего возможность управлять всеми технологическими процессами в ходе выполнения эндохирургических вмешательств;

- современных низкопоточных инсуффляторов и аспираторов с вакуумом низкого давления, которые создают идеальное внутреннее пространство для производства манипуляций;

- инновационной системы доступа - системы пошагового доступа Versa Step Access System, которая минимизирует риск повреждения внутренних органов;

- современного концепта микроинструментов Click Line, заключающегося в быстрой и удобной смене инструментальных вставок;

- энергетических устройств ERBE VIO 300D, Harmonic Scalpel, обеспечивающих ювелирную диссекцию тканей и надежный гемостаз;

- новейших устройств доставки пищи в желудок MIC-KEY, протезных материалов Gore Тех Tissue Patch, которые предоставляют пациенту надежную длительную функцию протезированных органов;

- собственных патентованных продуктов и способов выполнения хирургических вмешательств, которые позволяют улучшить результаты лечения атрезии пищевода, трахеомаляции и паховой грыжи.

Достижению полученных результатов способствовало соблюдение нескольких основополагающих технологических принципов выполнения минимально инвазивных процедур, сформулированных нами:

- принцип дооперационного планирования оперативного вмешательства на основе методов диагностического изображения и виртуального построения;

- принцип «триангуляции»: эндоскоп и инструменты вводятся в полость тела ребенка с оптимальным углом размещения инструментов по отношению друг к другу 60° и возможностью отклонения на 15° в каждую сторону (45° и 75°).

- принцип фиксации тканей «без соприкосновения» («по touch») — фиксация объекта операции без прямого захвата его стенки;

- принцип разделения тканей «тяни и коагулируй» («pull & coagulate») с предпочтением использования монополярной коагуляции;

- принцип соединения тканей с доминирующей ролью ручного экстракорпорального шва.

Научное исследование полностью опровергло мнение о невозможности применения однопортового доступа у детей первых трех месяцев жизни. Некоторые выводы, появившиеся в ходе накопления собственного опыта, являются

основополагающими для производства операций с использованием технологии единого лапароскопического доступа:

- большинство однопортовых операций у маленьких детей можно выполнить без применения специальных устройств;

- использование транспариетальных швов, инструментов и телескопов различной длины, техники перекрестного манипулирования обеспечивают хирургу превосходную эргономику;

- у младенцев могут быть применены многоканальные порт-системы Triport и SSL.

Усовершенствованные и новые технологии мультииортовых

торакоскопических и лапароскопических операций

Соблюдая сформулированные принципы выполнения видеоассисти-рованных операций у детей первых трех месяцев жизни, мы усовершенствовали технику многих известных минимально инвазивных процедур, разработали устройства и оригинальные методы выполнения эндохирур-гических вмешательств, на наиболее важных аспектах которых мы акцентируем внимание:

- торакоскопический эзофагеальный анастомоз формируется впереди непарной вены, которая предупреждает реканализацию сообщения между пищеводом и трахеей;

- применение оригинального способа (патент РФ № 2335246) и устройства для окклюзии трахеопищеводного свища (патент РФ № 2342111) позволяет стабилизировать респираторный статус пациента и выполнить отсроченный эзофагеальный анастомоз с использованием торакоскопии;

- использование патентованного устройства - иглы для аортостернопексии (патент РФ № 2392880) - позволяет облегчить этап трансстернального проведения аортальных нитей в ходе торакоскопической аортопексии;

- применение у новорожденных уникального эндоскопического аппликатора клипс «Endo Clip III», имеющего самую большую длину закрытия клипсы в классе 5 мм аппликаторов, позволяет избежать использование травматичных 10 мм устройств;

- во время пластики врожденного диафрагмального дефекта его размер лучше переоценить, чем недооценить и в сомнительных случаях имплантировать с помощью торакоскопии протезный материал;

- большой диафрагмальный дефект может быть реконструирован путем использования метода экстраторакальной тракционной элонгации диафрагмы;

- инвагинационная френопликация является оптимальным способом коррекции эвисцерации диафрагмы;

- минимально инвазивная диссекция кардиоэзофагеального перехода с сохранением собственного связочного аппарата пищевода и желудка позволяет снизить количество рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса;

14

- кнопочная гастростомия является эффективным и удобным для пациента методом установки желудочной трубки;

- пилоромиотомия с использованием стандартных инструментов Alain превращает ее в одну из самых простых и быстрых эндоскопических процедур в детской хирургии;

- мембранэктомия и анастомоз Кимура являются оптимальными способами коррекции врожденной дуоденальной обструкции;

- гибридный способ хирургического лечения овариальных кист приводит к раннему восстановлению пациентов после операции;

- экстраперитонеальный метод лигирования грыжевого мешка позволяет предупредить повреждение элементов семенного канатика и способствует снижению рецидивов паховых грыж;

- преперитонеальная инъекция формообразующего геля (патент РФ № 2512761) является перспективным малоинвазивным методом коррекции паховых грыж у детей.

Сравнительный анализ результатов минимально инвазивных

и открытых хирургических операций у новорожденных и детей

грудного возраста

Для большинства типов лапароскопических и торакоскопических операций данные об их преимуществе над открытыми процедурами у новорожденных и детей грудного возраста ранее не были установлены. Мы предположили, что непрерывный процесс обучения эндохирургии может позволить сократить время операций. В качестве примеров были взяты хирургические процедуры из групп торакоскопии и лапароскопии, которые производились в достаточном количестве на протяжении как минимум последних 5 лет с использованием специальных эндоскопических навыков — экстракорпорального узловязания. Такими операциями стали торакоскопический эзофагеальный анастомоз и лапароскопическая фундопликация Ниссена.

Данные кривых обучения раскрывают и доказывают принципиально важный факт, что по мере роста количества операций сокращается длительность хирургических вмешательств (диаграммы 3 и 4). Это явление возможно объяснить ростом опыта хирурга и отсутствием потерь времени на выполнение открытого доступа. Кроме того, продвижению эндохирургии первоначально препятствовала нехватка соответствующих устройств, камер и оптических систем. Однако ситуация кардинально изменилась с появлением новых 2 мм и 3 мм инструментов, эндоскопических камер высокого разрешения, мощных осветителей и малопоточных инсуффляторов. Эти технические нововведения позволили выполнять сложные хирургические процедуры даже у пациентов, вес которых составлял менее 1 кг.

Сокращение средней длительности операций произошло во всех сравниваемых группах больных, что продемонстрировано в диаграмме 5.

!

28 -

_______

О --

1 5 10 15 20 25 30 32

Диаграмма 3. Кривая обучения торакоскопическому анастомозу пищевода в зависимости от количества выполненных операций (ось X - количество прооперированных больных; ось У - средняя длительность операции в минутах).

0 ----

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 61

Диаграмма 4. Кривая обучения лапароскопической фундопликации Ниссена в зависимости от количества выполненных операций (ось X - количество прооперированных больных; ось У - средняя длительность операции в минутах).

длительность ОР (мин) р < 0.05 ■ открытые ОР ■ минимально инвазивные ОР

Диаграмма 5. Средняя длительность оперативных вмешательств (мин.).

Время, требуемое для выполнения процедуры эндохирургическим способом, оказалось меньше во всех сравниваемых группах, чем длительность стандартной открытой операции. Эффект уменьшения длительности эндохи-рургических процедур связан с внедрением технических новшеств, которые облегчили выполнение основных этапов хирургических вмешательств.

Быстрое восстановление витальных функций пациентов в результате выполненных операций является следующим признаком успеха минимально инвазивной хирургии. Критериями послеоперационного восстановления для больных с аномалиями развития органов грудной клетки были избраны длительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии.

Показателем, определяющим степень восстановления больных после операций на органах брюшной полости, стало возвращение у пациентов нормального нутритивного статуса, индикаторами которого явились время старта энтерального питания и перехода на полное энтеральное питание.

В разделе минимально инвазивных торакальных операций у детей первых трех месяцев жизни отмечена достоверная тенденция уменьшения длительности искусственной вентиляции легких (диаграмма 6). Степень различий составила от 1,5 до 2,5 раз. Респираторные затруднения у пациентов с АП и ОАП были обусловлены, в основном, недоношенностью и сопутствующими патологическими состояниями (генетические аномалии, врожденные пороки сердца, бактериальный сепсис).

длительность ИВЛ (сут) р<0.05 ■ открытые ОР ■ минимально инвазианыеОР

8,8

6,6

Диаграмма 6. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких у пациентов с аномалиями развития грудной клетки (сут.).

Аналогичные рассуждения неприменимы к пациентам с ВДГ и ЭД, у которых основной причиной респираторных расстройств являются проблемы легочного сосудистого русла, медленно адаптирующегося к измененным условиям постнатального газообмена и циркуляции крови. Подтверждением иного происхождения дыхательных затруднений у пациентов с аномалиями развития диафрагмы являются данные определения давления в легочной артерии перед операцией и через 5 дней после хирургического вмешательства (диаграмма 7). ■ до операции ■ после операции (5 суток)

минимально открытая хирургия

инвазивная хирургия

среднее давление в ЛА (мм.рт.ст.) р<0.05

Диаграмма 7. Значения среднего давления в легочной артерии у пациентов с аномалиями диафрагмы до операции и через 5 дней после операции (мм рт. ст.).

Необходимо утвердиться во мнении, что решение основной хирургической проблемы не гарантирует полного выздоровления новорожденного и грудного ребенка. Сопутствующие заболевания и недоношенность обеспечивают задержку нахождения пациентов в палате реанимации. Наглядность этого мнения подтверждает демонстрация сроков пребывания в ПИТ (диаграмма 8) маловесных больных с открытым артериальным протоком в сравнении с длительностью нахождения в ПИТ, например, пациентов с эвисцерацией купола диафрагмы, которые чаще всего имеют нормальную массу тела к моменту операции.

пребывание в ПИТ (сут) р < 0.05 ■ открытые ОР минимально инвазивные ОР

20

16,-и

15

Н.04

1 М*

АП

Диаграмма 8. Средняя продолжительность пребывания пациентов с аномалиями развития грудной клетки в палате интенсивной терапии (сут.).

Одним из важных показателей реабилитации пациентов и нормализации функционирования пищеварительного тракта после операций на органах брюшной полости является восстановление транзитной функции кишечника. Манипуляции, которые выполняются внутри брюшной полости во время хирургических вмешательств, травмируют желудок и ДПК, подавляя активность расположенных в их стенке пейсмекеров, что сказывается в последующем на изменении ритмичности работы всех нижележащих отделов кишечника.

Конкретные сроки восстановления моторной функции органов пищеварения в результате эндохирургических операций не были определены в прежних научных работах. В нашем исследовании продемонстрировано достоверное сокращение времени старта энтеральной нагрузки у пациентов, которым выполнены минимально инвазивные процедуры на органах брюшной полости (диаграмма 9). Наиболее быстрое восстановление моторики кишечной трубки происходило у пациентов после коррекции ГЭР (0,43 сут. против 0,8 сут.), ГС (0,44 сут. против 0,8 сут.), ВГП (0,46 сут. против 0,79 сут.) и ОК (0,17 сут. против 0,45 сут.). Кишечный транзит у больных с ДА возобновлялся медленнее (2,46 сут. против 3,62 сут.).

АП

старт энтерального питания (сут) р < 0.05 ■ открытые ОР ■ минимально инвазивные ОР

3.62

3

Диаграмма 9. Данные старта энтерального питания у пациентов с аномалиями развития органов брюшной полости (сут.).

полное энтеральное питание (сут) р < 0 05

■ открытые ОР ■ минимально инвазивные ОР

15 11,25

Диаграмма 10. Данные перехода пациентов с аномалиями развития органов брюшной полости на полное энтеральное питание (сут.).

Анализ показателей перехода пациентов на полное энтеральное питание (диаграмма 10) продемонстрировал, что восстановление процессов абсорбции нутриентов происходило последовательно, а не одновременно с возобновлением моторной активности кишечника. Показано, что если моторика ЖКТ после лапароскопической коррекции атрезии двенадцатиперстной кишки начинала восстанавливаться через 2,46 суток, то процессы всасывания - только через 6,38 суток. Данные возобновления пищеварительной функции у пациентов после открытого лечения ДА были достоверно выше и составили 3,62 и

10,66 суток. Аналогичные различия зарегистрированы у больных, которым проводились фундогшикация, гастростомия и пилоромиотомия.

Таким образом, было установлено, что восстановление процессов пищеварения в кишечнике после операций на органах брюшной полости нуждается в определенном времени. Минимальная травматичность и деликатное отношение к тканям желудка и двенадцатиперстной кишки в ходе выполнения эндохирургических вмешательств позволили сократить переход пациентов на полное энтеральное питание.

Острая и хроническая боль после открытых операций являются существенными проблемами, способствующими увеличению продолжительности пребывания пациентов в ПИТ и медицинских затрат, связанных с ростом расходов на интенсивное лечение, искусственную вентиляцию легких, которые могут поставить под сомнение хирургические результаты. У новорожденных детей не существует заметной корреляции между физиологическими, биохимическими процессами и поведением как индикаторами, часто используемыми в качестве критериев боли у маленьких детей. В своем исследовании мы доказали снижение интенсивности боли после минимально инвазивных операций путем сравнения кратности приема обезболивающих препаратов. Изучение частоты послеоперационной анальгезии производилось у пациентов 3 клинических групп, у которых в послеоперационном периоде не использовалась ИВЛ и опиатные анальгетики, значительно усложняющие исследование боли у младенцев. Полученные данные (таблица 2) продемонстрировали двукратное сокращение доз приема нестероидных противовоспалительных препаратов в указанных группах больных (ВГП - 5,27 против 2,92, р = 0,001; ОК - 2,18 против 1,25, р = 0,0002; ПГ - 2,24 против 1,2, р = 0,001).

Таблица 2

Сравнение доз анальгезии у пациентов с ВГП, ОК и ПГ (группа I — лапароскопия; группа II — лапаротомия)

Группа 1 (лапароскопия) Группа II (лапаротомия) Mann-Whitney U-test

Показатель М SD SEM М SD SEM Р

Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Дозы анальгезии (число) 2,92 0,87 0,09 5,27 1,49 0,17 0,001

Овариальная киста

Дозы анальгезии (число) 1,25 0,45 0,11 2,18 0,40 0,12 0,0002

Паховая грыжа

Дозы анальгезии (число) 1,20 0,40 0,03 2,24 0,43 0,02 0,001

Примечания: N - число случаев, М - показатель среднего значения, SEM - стандартная ошибка среднего, Р - уровень доверительной значимости, SD - стан-

дартное отклонение.

Доказанные выше успехи эндохирургии - уменьшение длительности операции, быстрое восстановление пациентов и снижение послеоперационной боли - явились хорошим поводом для того, чтобы произошло сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, которое стало результирующим позитивным аспектом использования минимально инвазивной хирургии у детей первых трех месяцев жизни (диаграмма 11). Наиболее впечатляющие результаты получены у пациентов с паховой грыжей, овариальной кистой, врожденным пилоростенозом, гастростомией, желудочно-пищеводным рефлюксом.

длительность госпитализации (сут) р<0.05 ■ открытые ОР ■ минимально инвазивныеОР

50 40 30 20 10 0

Диаграмма 11. Средняя длительность госпитализации пациентов в группах сравнения (сут.).

Менее выраженные, но статистически достоверные различия обнаружены у больных с атрезией пищевода, открытым артериальным протоком, диа-фрагмальными грыжами и дуоденальной атрезией, так как эти врожденные заболевания достаточно часто сопровождались сопутствующими состояниями - недоношенностью, бронхолегочной дисплазией, ретинопатией, некротизиру-ющим энтероколитом, врожденными пороками сердца, легких и других систем, требующих длительного лечения и в некоторых случаях - дополнительных хирургических вмешательств. План лечения таких больных предполагал выполнение симультантных или этапных операций.

В исследовании установлено, что минимально инвазивный подход является безопасной альтернативой открытой хирургии. За все время производства эндоскопических процедур у детей первых трех месяцев жизни было зарегистрировано только два осложнения, связанных напрямую с лапароскопическим подходом (перфорация поперечно-ободочной кишки в результате термического воздействии коагулирующего зажима и эвентрация большого сальника через лапароцентезное отверстие). Другим предметом беспокойства

является чувствительность детей первых трех месяцев жизни к инсуффляции С02. В исследуемой серии эндоскопических операций использовалось введение углекислого газа с установленными параметрами для лапароскопии (поток - 2 л/мин., давление - 8 мм рт. ст.) и торакоскопии (поток - 0,5 л/мин., давление - 4-5 мм рт. ст.), которые не вызывали существенного повышения концентрации С02 в выдыхаемом воздухе. Многие пациенты, которым выполнены минимально инвазивные операции, имели врожденные пороки развития сердца. С накоплением опыта изменилось отношение к использованию карбоперитонеума и карботоракса у младенцев с аномалиями сердца. В ходе исследования установлено, что случайно не замеченные до операции пороки сердца не приводили к негативным гемодинамическим эффектам. Было определено, что большинство сердечных аномалий совместимо с минимально инвазивной хирургией у новорожденных за исключением дуктус-зависимых врожденных пороков сердца, которые наблюдались у двух больных. Кроме того, 3 пациента с врожденной диафрагмальной грыжей, которая сопровождалась первичной легочной гипертензией и функционирующим ОАП, также потребовали перевода видеоассистированной процедуры в открытое вмешательство. Таким образом, общее число конверсий составило 5 на 596 произведенных эндоскопических вмешательств (0,84 %).

Сравнительный анализ применения единого лапароскопического

доступа у новорожденных и детей грудного возраста

Исследование продемонстрировало возможность выполнения пилоромио-томии и паховой герниорафии у пациентов первых трех месяцев жизни с использованием единого лапароскопического доступа. На основании сравнения параметров больных с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и паховыми грыжами было установлено, что однопортовый доступ применим у детей первых трех месяцев жизни для лечения врожденных аномалий развития и является приемлемой альтернативой обычной мультипортовой лапароскопии. В ходе исследования были получены новые данные, противоречащие общим представлениям об использовании ЕЛД в этой возрастной группе. Анализ периоперативных параметров пациентов продемонстрировал сопоставимые качества минимально инвазивного лечения ВГП и ПГ с использованием муль-типортового и однопортового лапароскопического доступа. Они заключались в одинаковых показателях интра- и послеоперационных данных - времени операции, количестве доз анальгезии, длительности пребывания пациентов в хирургическом стационаре (таблица 3). Однако больные группы однопортовой хирургии демонстрировали косметический результат, превосходящий эстетические итоги мультипортового доступа, после применения которого на теле пациента по-прежнему оставались рубцы в месте ранее установленных инструментальных лапаропортов.

Таб.ища 3

Сравнение интра- и послеоперационных параметров пациентов с ВГП и ПГ

Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Группа 1 (один порт) N = 43 Группа II (три порта) N = 60 Mann -Whitney U-test

Показатель М SD SEM М SD SEM P

Длительность операции (мин) 18,09 5,03 0,77 19,67 4,95 0,64 0,216

Количество доз анальгезии (число) 3,05 0,84 0,13 2,83 0,89 0,11 0,243

Длительность госпитализации (час) 31,02 3,82 0,58 32,08 3,34 0,43 0,236

Паховая грыжа

Группа 1 (один порт) N = 180 Группа II (два порта) N = 80 Mann -Whitney U-test

Показатель М SD SEM М SD SEM P

Длительность операции(мин) 16,00 3,40 0,25 15,73 3,20 0,36 0,484

Количество доз анальгезии (N1) 1,19 0,39 0,03 1,23 0,42 0,05 0,557

Длительность госпитализации (час) 8,12 5,55 0,41 8,28 6,07 0,68 0,125

Примечания: N - число случаев, М - показатель среднего значения, SEM - стандартная ошибка среднего, Р - уровень доверительной значимости, SD - стандартное отклонение.

Главными итогами использования единого лапароскопического доступа у новорожденных и детей грудного возраста, являются следующие утверждения:

- однопортовый доступ выполним у детей первых трех месяцев жизни и реализуется с помощью стандартного лапароскопического инструмента;

- единый лапароскопический доступ может легко конвертироваться в мультипортовую лапароскопию или преобразовываться в расширенный околопупочный разрез, например, для производства «гибридных» операций;

- однопортовый подход оказывает благоприятный эффект на ход эндо-хирургического вмешательства у новорожденных и детей раннего грудного возраста и сопровождается послеоперационными результатами, аналогичными итогам мультипортовой хирургии;

- однопортовые операции у детей первых трех месяцев жизни обладают непревзойденной косметичностью и могут при стремлении хирурга стать абсолютно незаметными, перейдя в разряд операций-«невидимок».

Клиническая эффективность минимально инвазивных операций у новорожденных и детей грудного возраста

В ходе исследования произведена оценка клинической эффективности минимально инвазивной хирургии для коррекции врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости в соответствии с рекомендациями CONSORT (CONSORT 2010 Statement). Определение качества лечения было основано на анализе риска возникновения неблагоприятных функциональных и анатомических результатов в послеоперационном периоде - летальный исход, ранние осложнения, поздние осложнения (деформация грудной клетки и образование перитонеальных адгезий). Послеоперационная летальность наблюдалась в группах сравнения открытого и эндоскопического лечения (таблица 4, диаграмма 12) атрезии пищевода, открытого артериального протока, врожденной диафрагмальной грыжи, эвисцерации диафрагмы и дуоденальной атрезии, составляя 0,84 % (5 случаев) у пациентов после минимально инвазивной хирургии и 2,43 % (17 случаев) у больных после открытой хирургии (р = 0,046).

Таблица 4

Сравнение летальности в группах минимально инвазивного (группа I) и открытого лечения (группа II)

Да Нет Хи-квадрат с поправкой Йетса Р

Группа I (N = 596) 5 (0,84 %) 591 (99,16 %) 0,046

Группа II (N = 700) 17(2,43%) 683 (97,57 %)

15

открытые ОР

минимально инвазивные ОР

12

ОАП

Диаграмма 12. Данные послеоперационной летальности в группах сравнения (%).

Причина смерти этих больных не была связана с операцией и имела непосредственное происхождение из экстрахирургической патологии, которой страдали пациенты. У больных с ВДГ и ЭД это была гипоплазия легких и первичная легочная гипертензия, бактериальный грамнегативный сепсис и хромосомные аномалии; у пациентов с АП — генетические аномалии, пороки развития сердца, внутрижелудочковое кровоизлияние; у недоношенных детей с ОАП — некротизирующий энтероколит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние и бактериальный сепсис; у новорожденных с ДА - инкурабельные сопутствующие пороки развития почек, сердца и бактериальный сепсис.

При оценке клинической эффективности лечения врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости (CONSORT 2010 Statement) установлено, что минимально инвазивная хирургия способствовала снижению относительного риска (СОР) развития летального исхода на 65,4 % (95% ДИ 64,8-66,2 %), снижению абсолютного риска (САР) на 1,6 % и росту ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 неблагоприятного исхода), которое составило 63 (95% ДИ 53—72). Значение СОР, значительно превосходящее 25 %, свидетельствует о клинически значимом позитивном эффекте минимально инвазивной хирургии для предупреждения летальности. Показатель ЧБНЛ также демонстрирует значительное число больных (63), которых необходимо пролечить, чтобы получить 1 неблагоприятный исход (таблица 5).

Ta6nuifa 5

Показатели клинической эффективности минимально инвазивной хирургии в зависимости от послеоперационной летальности

чил чик СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Летальный исход 0,84 % 2,43 % 65,4 % (64,8-66,2 %) 1,6% 63 (53-72)

Технологии минимально инвазивной хирургии позволили воспроизвести иное, ювелирное качество манипулирования тканями, которое реализовалось в низком или сопоставимом уровне осложнений (таблица 6). Частота ближайших неудач у больных в результате выполненных открытых операций составила 7,29 % (51) против 3,69 % (22) после проведенного минимально инвазивного лечения (р = 0,007). Выявленные различия обусловлены снижением числа ранних осложнений со стороны раны (раневая инфекция, эвентра-ция, рост грануляций) и со стороны органов, подвергшихся хирургической коррекции (рецидив, стеноз, реканализация, кровотечение, повреждение сосудов и нервных стволов, скопление лимфы или воздуха в плевральной полости, несостоятельность анастомоза, перфорация кишечной трубки, перистомальные проблемы, гидроцеле). Этот эффект возник в результате внедрения прецизионных эндохирургических техник, предназначенных для восстановления анатомо-функциональной целостности аномально развитых

органов и основанных на принципах улучшенной визуализации и минимальной травматизации тканей.

Таблица 6

Сравнение ранних послеоперационных осложнений в группах минимально инвазивного (группа I) и открытого лечения (группа II)

Да Нет Хи-квадрат с поправкой Йетса Р

Группа 1 (N = 596) 22 (3,69 %) 574 (96,31 %) 0,0074

Группа II (N = 700) 51 (7,29 %) 649 (92,71 %)

Оценка клинической эффективности лечения врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости в соответствии с рекомендациями CONSORT (CONSORT 2010 Statement) установила, что минимально инвазивная хирургия способствует снижению относительного риска (СОР) возникновения ранних послеоперационных осложнений на 49,4 % (95% ДИ 48,9^19,9 %) и уменьшению абсолютного риска (САР) на 3,6 %. Показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 осложнения) составил 28 (95% ДИ 18-37), демонстрируя благоприятный эффект эндохирургических операций для предупреждения развития послеоперационных неудач (таблица 7).

Таблица 7

Показатели клинической эффективности минимально инвазивной

хирургии в зависимости от послеоперационных осложнений

чил чик СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения 3,69 % 7,29 % 49,4 % (48,9—49,9 %) 3,6 % 28 (18-37)

Долгосрочная выгода ухода от торакотомии у новорожденных и детей раннего грудного возраста определяется рисками возникновения послеоперационных деформаций грудной клетки в виде сколиоза, асимметричного развития грудной клетки, крыловидной позиции лопатки и слабости плечевого пояса. Минимально инвазивная хирургия позволяет полностью предотвратить эти осложнения.

С целью изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с аномалиями развития органов грудной клетки нами проведено клиническое обследование больных в возрасте 1 года и старше, оперированных по поводу АП и ОАП. Наблюдение было доступно у 55 из 73 оперированных пациентов (76,25 %) с пороком развития пищевода (торакоскопия/ торакотомия = 24/31) и у 80 из 127 оперированных пациентов (62,99 %) с гемодинамически значимым артериальным протоком (торакоскопия/тора-котомия = 18/62).

Результаты наблюдения за 31 больным, которым выполнена торакотомия по поводу атрезии пищевода, свидетельствует, что 7 из них (22,58 %) страдали скелетно-мышечными деформациями (таблица 8).

Итоги наблюдений за 62 больными старше 1 года, которые подверглись торакотомии в связи с открытым артериальным протоком, продемонстрировали, что общее количество поздних послеоперационных осложнений было достоверно выше в группе торакотомии (20,97 % против 0 %; р = 0,0336).

Таблица 8

Сравнение поздних послеоперационных осложнений у пациентов сАП и ОАП (группа I — торакоскопические операции; группа II — открытые операции)

Общее количество поздних послеоперационных осложнений - скелетно-мышечные деформации

АП

Нет Да Критерий Фишера Р

Группа 1 N = 24 (100 %) N = 0 (0 %) 0,0147

Группа II N = 24 (77,42 %) N = 7 (22,58 %)

ОАП

Нет Да Критерий Фишера Р

Группа 1 N = 18(100%) N = 0 (0 %) 0,034

Группа II N = 49 (79,03 %) N = 13 (20,97 %)

Примечания: N - число случаев, Р - уровень доверительной значимости.

При оценке клинической эффективности лечения врожденных аномалий развития органов грудной клетки (CONSORT 2010 Statement) установлено, что в группе пациентов с атрезией пищевода минимально инвазивная хирургия способствовала снижению относительного риска (СОР) развития деформаций грудной клетки на 100 % (95% ДИ 97,9-100 %), снижению абсолютного риска (САР) на 22,6 %.

В клинической группе больных с ОАП зарегистрированы аналогичные результаты: СОР 100 % (95% ДИ 97,9-100 %); САР 21 % (таблица 9). Показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить для того, чтобы у них возникла деформация грудной клетки) составил соответственно 4 и 5.

Преимущества проведения сложных операций на органах брюшной полости минимально агрессивным способом стали очевидны после изучения их отдаленных результатов. Главным позитивным моментом применения эндо-хирургических технологий, который обнаруживается при длительных сроках наблюдения, является снижение риска образования спаек.

Таблица 9

Показатели клинической эффективности минимально инвазивной _хирургии в зависимости от деформаций грудной клетки

Группа больных чил чик СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ

АП 0% 22,6 % 100% (97,9-100 %) 22,6 % 4,4 (4,2-4,7)

ОАП 0% 21,0% 100% (97,9-100 %) 21,0% 4,8 (4,4-5,2)

Для регистрации отдаленных результатов хирургического лечения больных с аномалиями развития органов брюшной полости в виде перитонеальных адгезий нами проведен ретроспективный анализ больных в возрасте 1 года и старше, оперированных по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, гастроэзофагеального рефлюкса и дуоденальной атрезии.

Наблюдение было доступно у 47 из 58 оперированных пациентов (81,03 %) с ВДГ (торакоскопия/лапаротомия = 28/19), у 78 из 108 больных с ГЭР (72,22 %) (лапароскопия/лапаротомия = 41/37) и у 50 из 63 пациентов (79,37 %) с ДА (лапароскопия/лапаротомия = 13/37).

Анализ отдаленных результатов (таблица 10) показал достоверный рост случаев поздней спаечной непроходимости у пациентов после коррекции врожденной диафрагмальной грыжи и гастроэзофагеального рефлюкса (0 % против 21,05 %, р = 0,0217 и 0 % против 16,22 %, р = 0,0091). Сопоставление частоты возникновения спаечного илеуса у пациентов с ДА не выявило статистически значимых различий в группах сравнения (0 % против 5,41 %,р= 1,0).

Таблица 10

Возникновение спаечной кишечной непроходимости у пациентов в группах сравнения (группа I — минимально инвазивные операции; _группа II — открытые операции)

Врожденная диафрагмальная грыжа

Нет Да Критерий Фишера Р

Группа I N = 28(100%) N = 0 (0 %) 0,0217

Группа II N = 15 (78,95 %) N = 4(21,05%)

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Нет Да Критерий Фишера Р

Группа I N = 41 (100%) N = 0 (0 %) 0,0091

Группа II N = 31 (83,78 %) N = 6(16,22%)

Дуоденальная атрезия

Нет Да Критерий Фишера Р

Группа I 13(100%) 0 (0 %) 1,000

Группа II 35 (94,59 %) 2 (5,41 %)

Примечания: М-число случаев, Р-уровень доверительной значимости.

При оценке клинической эффективности лечения врожденных аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости (CONSORT 2010 Statement) установлено, что в группе пациентов с ВДГ минимально инвазивная хирургия способствовала снижению относительного риска (СОР) развития спаечной кишечной непроходимости на 100 % (95% ДИ 98-100 %) и уменьшению абсолютного риска (САР) на 21,05 %.

В клинической группе больных с ГЭР зарегистрированы подобные результаты: СОР 100 % (95% ДИ 98-100 %); САР 16,22 %. В группе пациентов с ДА показатели клинической эффективности лечения представлены значениями: СОР 100 % (95% ДИ 98-100 %); САР 5,41 %. Показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить для того, чтобы у них возник хотя бы один случай спаечной кишечной непроходимости) составил соответственно 5, 6 и 19 пациентов (таблица 11), демонстрируя негативное влияние открытой хирургии на появление абдоминальных спаек у больных с ВДГ и ГЭР.

Таблица 11

Показатели клинической эффективности минимально инвазивной хирургии в зависимости от образования спаек

Группа больных чил чик СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ

ВДГ 0% 21,05 % 100% (98,0-100 %) 21,05% 4,8 (4,5-5,0)

ГЭР 0% 16,22% 100% (98,0-100 %) 16,22 % 6,2 (5,8-6,5)

ДА 0% 5,41 % 100% (98,0-100 %) 5,41 % 18,5 (17,9-19,1)

До настоящего времени не было произведено сравнительного исследования уровня формирования адгезий после лапароскопии и лапаротомии в отдаленном периоде после операций на органах брюшной полости, выполненных в первые три месяца жизни. Благодаря использованию лапаропортов и инструментов малого диаметра, а также новых принципов диссекции и соединения тканей, у большинства пациентов повреждения париетальной и висцеральной брюшины были минимальными. Наше предположение о том, что риск формирования спаек после лапароскопической хирургии у маленьких детей является крайне низким, было подтверждено результатами сравнения.

Таким образом, минимально инвазивные методы хирургического лечения аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости обладают большей клинической эффективностью по сравнению с традиционными методами выполнения операций. Снижение частоты деформаций грудной клетки и формирования перитонеальных адгезий могут быть самыми сильными аргументами в пользу предпочтительного использования минимально агрессивного подхода для коррекции аномалий развития у новорожденных.

Возможно, это одни из самых убедительных доводов для того, чтобы пропагандировать минимально инвазивную хирургию у детей первых трех месяцев жизни.

Завершая обсуждение результатов, необходимо отметить, что минимально инвазивные операции являются малотравматичными и эффективными вмешательствами для лечения детей с аномалиями развития органов грудной клетки и брюшной полости. Они позволяют выполнять процедуры любой сложности, снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить послеоперационное восстановление пациентов. Минимально агрессивный подход способствует полностью избежать различных анатомических и функциональных нарушений, связанных с выполнением торакотомии и лапаротомии, а также получить в большинстве случаев превосходные косметические результаты.

Таким образом, можно заключить, что минимально инвазивная хирургия врожденных пороков развития является новым самостоятельным направлением в медицине, под которым понимается система специальных знаний, инновационных методов лечения и особых практических навыков, направленных на восстановление анатомии и функции аномально развитых органов путем применения эндохирургических технологий. Социальное значение этого направления заключается в реализации этических принципов детской хирургии, ориентированных на предоставлении новорожденным и младенцам наименее травматичной хирургической помощи, которая обеспечивает им поддержание оптимального качества жизни.

На основании выполненной работы сделаны следующие выводы:

1. Минимально инвазивная хирургия новорожденных и детей грудного возраста является новым научным направлением в медицине, которое основано на соблюдении принципов хирургической анатомии, обладает физио-логичностью и отвечает этическим нормам детской хирургии.

2. Важной основой опережающего развития этого направления являются уникальные, используемые только в этой возрастной группе эндохирургиче-ские операции, которые прошли усовершенствования или разработаны вновь, чтобы быть адаптированными для применения у новорожденных и детей грудного возраста.

3. Минимально инвазивные операции у новорожденных и детей грудного возраста являются безопасным способом лечения врожденных заболеваний и сопровождаются низкой частотой конверсий (0,84 % - 5/596); связанных с операцией осложнений (3,69 % против 7,29 %; р = 0,007; СОР 49,4 % (95% ДИ 48,9—49,9 %); САР 3,6 %; ЧБНЛ 28 (95% ДИ 18-38) и неблагоприятных исходов лечения в виде летальности (0,84 % против 2,43 %; р = 0,046; СОР 65,4 % (95% ДИ 64,8-66,2 %; САР 1,6 %; ЧБНЛ 63 (95% ДИ 53-73).

4. Торакоскопия у новорожденных и детей грудного возраста позволяет улучшить течение раннего послеоперационного периода за счет быстрого

восстановления функции дыхания и газообмена. Использование минимально инвазивного подхода позволяет сократить продолжительность ИВЛ в 1,6—1,9 раза и снизить длительность пребывания пациентов в палатах интенсивной терапии в 1,6-2,4 раза.

5. Лапароскопия у новорожденных и детей грудного возраста приводит к лучшим результатам в раннем послеоперационном периоде по сравнению с итогами открытых операций за счет быстрого восстановления функций ЖКТ. Применение миниагрессивных методов лечения сокращает время начала эн-терального питания в 1,4-2,5 раза и ускоряет время перехода на полное энте-ральное питание в 1,5—1,8 раза.

6. Единый лапароскопический доступ выполним у новорожденных и детей грудного возраста и приводит к функциональным итогам, сравнимым с результатами мультипортовых лапароскопических операций, превосходя их в косметичности.

7. Долгосрочный эффект минимально инвазивных хирургических вмешательств заключается в снижении уровня отдаленных послеоперационных осложнений в сравнении с открытыми процедурами. Торакоскопия, выполненная у новорожденных и детей грудного возраста, достоверно снижает риски послеоперационной деформации грудной клетки при коррекции АП (0 % против 22,58 %; р = 0,015; СОР 100 % (95% ДИ 97,9-100 %); САР 22,6 %; ЧБНЛ 4,4 (95% ДИ 4,2-4,7) и ОАП (0 % против 20,97 %; р = 0,034; СОР 100 % (95% ДИ 97,9-100 %); САР 26,5 %; ЧБНЛ 4,8 (95% ДИ 4,4-5,2). Лапароскопические операции, произведенные у новорожденных и детей грудного возраста, сопровождаются достоверным снижением уровня образования перитонеальных адгезий у больных с ВДГ (0 % против 21,05 %; р = 0,022; СОР 100 % (95% ДИ 98-100 %); САР 21,05 %; ЧБНЛ 4,8 (95% ДИ 4,5-5,0) и ГЭР (0 % против 16,22 %; р = 0,009; СОР 100 % (95% ДИ 98-100 %); САР 16,22 %; ЧБНЛ 6,2 (95% ДИ 5,8-6,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Минимально инвазивные хирургические вмешательства у детей первых трех месяцев жизни рекомендуется выполнять в специализированных хирургических стационарах, имеющих технологическое оборудование для их производства и обученный персонал.

2. Необходимое рабочее пространство для производства хирургических операций без ущерба для газообмена и гемодинамики пациента рекомендуется формировать с помощью инсуффляции углекислого газа с мягкими параметрами: 4—5 мм рт. ст. и 0,5 л/мин. — для грудной клетки; 6-8 мм рт. ст. и 2 л/мин. — для брюшной полости.

3. Для улучшения визуализации и манипулирования во время проведения эндохирургических операций у детей первых трех месяцев жизни рекоменду-

ется использование телевидения высокого разрешения, специальных миниатюрных инструментов и современных средств их доставки.

4. Первичный торакоскопический анастомоз рекомендуется всем пациентам с атрезией пищевода, а при атрезии с большим диастазом предлагается использование торакоскопического удлинения его сегментов с отсроченным видеоассистированным анастомозом, которое позволяет отказаться от травматичных реконструктивно-восстановительных операций, связанных с пластикой пищевода.

5. Пациентам с атрезией пищевода и сопутствующим респираторным дистресс-синдромом рекомендуется применение двухэтапного минимально инвазивного лечения. Первоначально предлагается использование способа интралюминальной окклюзии трахеопищеводного свища для создания эффективного давления в дыхательных путях и следующим этапом - выполнение отсроченного торакоскопического эзофагеального анастомоза.

6. В качестве эффективного метода лечения трахеомаляции рекомендуется проведение аортоперикардиостернопексии, которая выполняется с помощью оригинальной иглы, обеспечивающей оптимальное проведение аортальных швов через грудину.

7. Торакоскопическое лечение ОАП у новорожденных и детей грудного возраста рекомендуется выполнять с использованием инновационных эндоскопических устройств для наложения клипс малого диаметра, которые позволяют улучшить эндоскопическую технику лечения этого заболевания и минимизировать травму грудной клетки.

8. Торакоскопическая реконструкция диафрагмальной грыжи рекомендуется у всех пациентов с ВДГ. Больным с большими диафрагмальными дефектами советуется применение технологии протезирования отверстия синтетическим протезом или использование способа экстраторакальной тракционной элонгации диафрагмы.

9. Антирефлюксные лапароскопические процедуры Ниссена у новорожденных и детей грудного возраста рекомендуется выполнять с использованием технологии минимально инвазивной диссекции пищевода и желудка, которая позволяет сохранить собственный связочный аппарат и предупредить риск развития рецидивов.

10. Лапароскопическая кнопочная гастростомия у детей первых трех месяцев жизни рекомендуется в качестве простой и эффективной процедуры для обеспечения энтеральной нагрузки пациентам с нарушениями глотания и продвижения пищи по пищеводу.

11. Лапароскопическая мембранэктомия и дуоденальный анастомоз Кимура советуются в качестве предпочтительных технологий лечения ДА, которые позволяют обеспечить оптимальное качество хирургических манипуляций благодаря улучшенной визуализации и минимальной травматизации брюшной стенки.

12. У новорожденных и детей раннего грудного возраста с овариальны-ми кистами рекомендуется использование гибридного способа выполнения операций, сочетающего в себе методы открытой и лапароскопической хирургии, который позволяет сократить длительность основного этапа и улучшить качество лечения.

13. Технология единого лапароскопического доступа рекомендуется при производстве пилоромиотомии и паховой герниорафии, позволяя добиться максимально выдающегося косметического результата при сопоставимых с пациентами мультипортовой лапароскопической группы функциональными параметрами.

14. Способ лапароскопической герниопластики с использованием формообразующего геля открывает новые перспективы минимально инвазивного лечения паховых грыж у детей раннего грудного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Козлов, Ю. А. Торакотомия и торакоскопия в лечении открытого артериального протока у детей с массой тела менее 2500 г / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, И.В. Ежова, В.Н. Медведев, A.B. Медведев, A.B. Ярошсвич, Н.И. Михеева, Н.В. Сыркин, A.A. Распутин, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 1. - С. 64-72.

2. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая преперитонеальная инъекция полиа-криламидного геля - новая техника лечения паховых грыж: предварительные результаты экспериментального исследования / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев, A.A. Распутин, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова, Н.В. Сыркин, Н.Г. Алейникова, И.Н. Вебер, Е.А. Новикова, A.A. Соловьев, П.С. Юрков // Детская хирургия. -2014. -№ 1. -С. 12-15.

3. Козлов, Ю.А. Сравнительный анализ 178 случаев лапароскопического и открытого лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 6. - С. 23-29.

4. Козлов, Ю.А. Гибридные операции в лечении овариальных кист у новорожденных и детей раннего грудного возраста / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, Н.В. Сыркин, A.B. Подкаменев, П.С. Юрков, A.A. Соловьев, О.В. Радикевич //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. - № 11. -С. 40-45.

5. Козлов, Ю.А. Технология единого лапароскопического доступа в лечении паховых грыж у детей раннего возраста / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, П.А. Краснов // Анналы хирургии. - 2013. - № 6. — С. 31-38.

6. Козлов Ю.А. Сравнение открытого и лапароскопического способов лечения врожденных диафрагмальных грыж у новорожденных и детей раннего грудного возраста / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, М.И. Кононенко, Н,Н. Кузнецова, Д.М. Портяной // Детская хирургия. - 2013. - № 5. - С. 29-35.

7. Козлов, Ю.А. Торакоскопическая пликация диафрагмы у детей первых 3 месяцев жизни / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова, Д.М. Портяной//Детская хирургия.-2013.-№6.-С. 23-27. 34

8. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса у детей первых 3 месяцев жизни / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, Н.В. Сыркин, И.Н. Вебер, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова // Детская хирургия. - 2013. - № 4. - С. 37-43.

9. Козлов, Ю.А. Применение единого лапароскопического доступа в лечении больных с врожденным гипертрофическим пилоростенозом / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 5. -С. 11-15.

10. Козлов, Ю.А. Сравнительный анализ 569 случаев лапароскопической и открытой паховой герниорафии у детей первых трех месяцев жизни / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, П.А. Краснов // Анналы хирургии. - 2013. -№ 5. - С. 49-54.

11. Козлов, Ю.А. Технологические основы минимально инвазивной хирургии у новорожденных и детей первых 3-х месяцев жизни / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, А.Н. Махов // Сибирский Медицинский Журнал. - 2013.

- № 6. - С. 24-29.

12. Козлов, Ю.А. Физиологические основы возможности применения минимально инвазивной хирургии у новорожденных и детей первых 3-х месяцев жизни / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, В.М. Ковалев // Сибирский Медицинский Журнал. -2013. - № 5. - С. 17-22.

13. Козлов, Ю.А. Сравнительный анализ использования лапаротомии и лапароскопии в лечении дуоденальной атрезии / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.C. Тысячный, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова// Анналы хирургии. -2013.

- № 4. - С. 26-35.

14. Козлов, Ю.А. Ущемленные паховые грыжи у детей / Ю.А. Козлов, А.Ф. Дронов, О.Г. Мокрушина, Д.А. Морозов, В.А. Новожилов, В.И. Петлах, И.В. Поддубный, А.Ю. Разумовский, В.М. Розинов, Ю.Ю. Соколов, В.Н. Сталь-махович, М.В. Щебеньков // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. - С. 87-96.

15. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая гастростомия у детей раннего возраста /Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, Н.В. Сыркин, М.И. Кононенко, H.H. Кузнецова // Детская хирургия. - 2013. - № 3. - С. 16-20.

16. Козлов, Ю.А. Кишечные анастомозы у новорожденных с использованием степлеров / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 3. - С. 66-69.

17. Козлов, Ю.А. Использование параумбиликального доступа в хирургическом лечении дуоденальной атрезии / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев, A.A. Распутин, М.И. Кононенко, Н.В. Сыркин, И.Н. Вебер, О.В. Ольгина, П.С. Юрков, A.A. Соловьев//Детская хирургия. - 2013. -№ 2,- С. 18-22.

18. Козлов, Ю.А. Тракционная элонгация диафрагмы - способ лечения больших диафрагмальных дефектов / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, Н.В. Сыркин, A.B. Подкаменев, М.И. Кононенко, П.С. Юрков, A.A. Соловьев, И.Н. Вебер, М.И. Кононенко // Детская хирургия. - 2012. - № 6. - С. 18-20.

19. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая дуоденодуоденостомия в лечении врожденной дуоденальной непроходимости - первоначальный опыт / Ю.А. Коз-

лов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, Н.В. Сыркин, A.B. Подкаменев, М.И. Ко-ноненко, П.С. Юрков, A.A. Соловьев, И.Н. Вебер, М.И. Кононенко // Детская хирургия. - 2012. - № 5. - С. 34-37.

20. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая паховая герниораффия - современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста / Ю.А. Козлов,

B.А. Новожилов, A.B. Подкаменев, A.A. Распутин, П.С. Юрков, A.A. Соловьев, П.А. Краснов, М.И. Кононенко, Н.Г. Алейникова, И.Н. Вебер, Ю.А. Степанова, Н.В. Сыркин, А.Н. Махов, В.М. Ковалев, М.И. Краснова, К.О. Поваринцев, О.В. Ольгина, Е.А. Новикова, О.В. Поваринцева, О.В. Радикевич // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 4. -

C. 20-27.

21. Козлов, Ю.А. Первый опыт использования однопортовой лапароскопической пилоромиотомии у новорожденных: предварительные результаты // Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.A. Распутин, A.B. Подкаменев, П.С. Юрков, П.А. Краснов, A.A. Соловьев, Н.Г. Алейникова, Н.В. Сыркин, М.И. Краснова, М.И. Кононенко, И.Н. Вебер, К.О. Поваринцев, Ю.А. Степанова, О.В. Поваринцева // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2011.-№ 2.-С. 15-20.

22. Козлов, Ю.А. Торакоскопическая реконструкция врожденной диафраг-мальной грыжи Богдалека / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев // Детская хирургия. - 2009. - № 5. - С. 22-24.

23. Козлов, Ю.А. Клиническое прогнозирование при атрезии пищевода у новорожденных / Ю.А. Козлов, В.В. Подкаменев, В.А. Новожилов, В.В. Ва-леев, A.B. Подкаменев // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. - № 5.

- С. 49-54.

24. Козлов, Ю.А. Удлиняющие эзофагеальные пластики при атрезии пищевода с большим диастазом / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев и др. // Детская хирургия. - 2008. - № 3. - С. 12-15.

25. Козлов, Ю.А. Опыт использования анастомоза Кимура в хирургическом лечении атрезии двенадцатиперстной кишки / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев // Детская хирургия. - 2008. - № 2. - С. 11-13.

26. Козлов, Ю.А. Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных / Ю.А. Козлов, В.В. Подкаменев, В.А. Новожилов, В.В. Валеев,

A.B. Подкаменев // Детская хирургия. - 2008. - № 2. - С. 13-16.

27. Козлов, Ю.А. Торакоскопическая френопликация у новорожденных (сообщение о 3 случаях данной патологии) / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов // Детская хирургия. - 2008. - № 1. - С. 52-53.

28. Козлов, Ю.А. Случай торакоскопической аортоперикардиостернопек-сии при трахеомаляции, обусловленной сосудистым сдавлением/ Ю.А. Козлов,

B.А. Новожилов // Детская хирургия. - 2007. - № 4. - С. 52-53.

29. Козлов, Ю.А. Продленная экстраплсвральная анальгезия после операций на грудной клетке у детей раннего возраста / Ю.А. Козлов, Н.Г. Алейникова, В.А. Новожилов, Т.В. Павленок, Ю.Н. Горбатых, A.B. Шунькин, О.В. Струнин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007.

- № 2. — С. 13-17.

30. Козлов, Ю.А. Лечение трахеопищеводных свищей методом окклюзии / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов //Детская хирургия. - 2006. - № 6.-С. 11-13.

31. Козлов, Ю.А. Прогностические факторы летальности у новорожденных с атрезией пищевода / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, В.В. Валеев, В.В. Под-каменев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2006. - № 6. - С. 82-86.

32. Козлов, Ю.А. Продленная экстраплевральная анальгезия в постторако-томическом периоде у младенцев / Ю.А. Козлов, Н.Г. Алейникова, В.А. Новожилов, Т.В. Павленок, А.В. Подкаменев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. -№ 5.-С. 9-13.

33. Козлов, Ю.А. Лапароскопическая пилоромиотомия / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, П.С. Юрков, Л.П. Милюкова, Н.Г. Алейникова, С.Н. Кузнецова, М.И. Кононенко // Детская хирургия. - 2006. - № 5. - С. 15-17.

34. Козлов, Ю.А. Умбиликальный доступ при пилоромиотомии Рамштедта / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, С.П. Кузнецова, Н.Г. Алейникова, И.Н. Вебер, В.М. Ковалев, А.Н. Махов //Детская хирургия. - 2006. - № 4. - С. 28-29.

35. Козлов, Ю.А. Атрезия пищевода - торакоскопическое наложение анастомоза/ Ю.А. Козлов, П.С. Юрков, В.А. Новожилов, В.М. Ковалев, В.В. Валеев // Детская хирургия. - 2005. - № 3. - С. 54.

36. Kozlov Yury, Stapled bowel anastomoses in newborn surgery/KozlovYury, Novogilov Vladimir, Podkamenev Alexey, Weber Irina // Eur J Pediatr Surg. - 2013. -№23.-P. 61-66.

37. Kozlov, Y. Laparoscopic inguinal preperitoneal injection (LIPI) - novel technique for inguinal hernia repair: preliminary results of experimental study / Kozlov Y., Novogilov V., Rasputin A., Podkamenev A., Krasnov P., Weber I., Solovjev A. // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. - 2012. - № 22. - P. 276-279.

38. Kozlov Y. Single-incision laparoscopic surgery for pyloric stenosis / Kozlov Y., Novogilov V., Podkamenev A., Rasputin A., Weber I., Solovjev A., Yurkov P. // Pediatric Surgery International. - 2012. - № 28. - P. 347-350.

39. Kozlov Y. Keyhole approach for repair of congenital duodenal obstruction / Kozlov Y., Novogilov V., Podkamenev A., Weber I., Sirkin N., Yurkov P. // Eur J Pediatr Surg. - 2011. - № 21. - P. 124-128.

40. Козлов Ю.А., Соловьев A.A. Патент РФ № 2335246 «Способ лечения трахеопищеводного свища» 2008.

41. Козлов Ю.А., Соловьев А.А. Патент РФ № 2342111 «Устройство для лечения трахеопищеводного свища» 2008.

42. Козлов Ю.А., Соловьев А.А. Патент РФ № 2392880 «Игла для аорто-стернопексии» 2008.

43. Соловьев А.А., Долгих В.В., Козлов Ю.А., Рычкова Л.В. Патент РФ № 2512761 «Способ лапароскопической герниопластики».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - атрезия пищевода

ВГП - врожденный гипертрофический пилоростеноз

ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа

ГС - гастростомия

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДА - дуоденальная атрезия

ДИ - доверительный интервал

ЕЛД - единый лапароскопический доступ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОАП - открытый артериальный проток

ОК - овариальная киста

ОР - операция

ПГ - паховая грыжа

ПИТ - палата интенсивной терапии

СОР - снижение относительного риска

САР - снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достигнуть благоприятного (или избежать неблагоприятного) исхода

ЧИК - частота исходов в группе клинического сравнения

ЧИЛ - число исходов в группе лечения

ЭД - эвисцерация диафрагмы

С02 - углекислый газ

PEG - Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - чрескожная эндоскопическая гастростомия

SILS - Single-Incision Laparoscopic Surgery - лапароскопическая хирургия с использованием одного разреза

SEAL - Subcutaneous Endoscopicaly Assisted Ligation - подкожное эндоскопически ассисти-рованное лигирование

Подписано в печать 17.09.2014. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 060-14._

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)