Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Болевой синдром и его лечение в послеоперационном периоде у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 617-053.2-089.168-07: 616-009.7-085.814.1-036.8-07

ЦЫПИН Леонид Ефимович

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия) (14.00.37 — анестезиология, реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (ректор — чл.-корр. РАМН, профессор В. Н. Ярыги н).

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор 10. Ф. Исаков.

Чл.-корр. РАМН, профессор В. А. М и х с л ь с о н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Л е н ю ш к и н.

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Е. Л. В и ш н е в с к и й.

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Цибуля к.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологически» институт им. А. Н. Семашко.

Защита состоится «......»..............1992 г.

в «........» часов на заседании специализированного Ученого Совета Российского государственного медицинского университета (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «.....»............1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук,

профессор М. А. Фадеева

I ....•■ •

! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

•Актуальность проблемы. Профилактика и лечение болевого синлрома в . послеоперационном перноАе у летен является одной из важнейших и далеко не разрешенных проблем детской хирурпш, анестезиологии и реаниматологии. Болевой синдром. особенно после ллительных и травматичм»,к оперативных вмешательств, является одним из ведущих негативных факторов» значительной мере определяющих течение ближайшего п^ леоперационного периода. Помимо чисто . психоэмоционального восприятия боли, проявляющегося негативной реакцией ребенка, плачем, дискомфортом и ТД, боль осущестнляет функциональную перестройку всех органов и' систем, изменяя внутренние жизненно важные константы организма (ВЛ.Михельсон с соапт. 1984; С.М.Степаненко, 1986; К.СФетисов, 1990 и др.).

Несмотря на широкий выбор препаратов и методов д\я терапии болевого синдрома нередко возникают трудности гтри выборе адекватной анальгезии, что связано с особенностями как препаратов, так и методов их применения. Так, нснаркотнческне анальгетики в подозляющем большинстве случаев не способны создавать достаточную анальгезию 'в ближайшем послеоперационном периоде. При использовании наркотических анальгетиков, наибо\ее эффектных и специфически действующих препаратов, нередко возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошнеты, рвоты, .задержки мочеиспускания и др, а также такие осложнения, как угнетение дыхания. Эпидуральная ' анальгезия местными анестетиками, оказывая хороший анальгетический эффект, способствует развитию гипотензии, особенно на фоне гипополемин, обладает токсическим действием, приводит к потере тактильной и двигательной чуствнтельности н опасности развития тотального спинального блока (В.М.Гончарова с соавт, 1984; В.В.Курек с соавт., 1974; МА.01итап е1 а1, 1980; Р.1>жп^е1 е1 а!, 1980У\

' Таким образом,Проблеме послеоперационного обезболивания у детей посвящено достаточное количество исследований. Тем не менее ряд вопросов еще далеко не разрешен." Прежде всего речь идет об. объективной оценке степени выраженности боли. Кроме того, за последние годы разработаны . новые методы борьбы с болью в послеоперационном периоде.

В начале 80-х годов был. создан новый анальгетический препарат длительного действия • морфилонг, который в настоящее время широко применяется для . послеоперационного обезболивания и купирования

..-•г-.'

хронической боли у взрослых больных (В-И-Жоров, 1986). В доступной нам : литературе мы не нашли сообщении о применении морфилонга у .'дстей. Открытие в середине 70-х годов опиатных : рецепторов и их эндогенных лигакдов в области желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга послужило толчком к распространению эпидурально« анальгезии с помощью микродоз • наркотических анальгетиков. S литературе имеется достаточное количество работ по применению. ' эпидурально« ■. анальгезии опиатами у взрослых больных.' - Что касается : источников о применении этого ' метода -обезболивания у дегген, то tu мало и, как правило, они носят описательный характер, -о не дает - возможности '.'оценить его эффективность в послеоперационном периоде у детей.'

Мы также не встретили в литературе работ, посвященных применению / \я послеоперационного обезболивания одного из' методов электропунктуры, получившего название SSP-электротерапии (silver - sp¡Ke point - серебряная сиайковая точка), который по мнению MJîiodo (1979) имеет преимущество нерел аку- и электроакупунктурой.

R нпегоящее в|>емя нет' единых общепринятых методов объективной оценки cien .ч , выраженности болевого синдрома и эффективности ;in;i\u ешчесмио действия препаратов н способов применяемых для нослеоиерициомно! о ч>бе поливания. Большинство из этих методов основано на. суГп.екшшой оценке боли самим пациентом или проводящим обезболивание врачом, что не всегда является доказательным, особенно у детей младшего возраста.

Eke вышесказанное обусловило необходимость проведения данного исследования.

Цель работы. Клиническая и физиологическая оценка болевого пшлрома и оптимизация методов обезболивания у детей в ближайшем моглеоперициоином периоде.

В связи с поставленной целью неоходимо было решить следующие

жл«'.ш;

1. Адаптировать и внедрить в клиническую практику комплекс Ы>| екшпных методовОценки болевого сиклрома и обе'Лплинаюшего эффекта иа основании изучения вегетативной нераной системы /ВИС/.

2. Определить эффективность дозы и дать клиническую и физиологическую оценку обезболивания морфилонгом в послеоперационном периоде у детей.

3 ; Оптимизировать' методику ЗБР-электротерапии для послеоперационного обезболивания у детей..

4.. Изучить рлияние различных способов обезболиваг-я на состояние жизнено-важных функций организма ребенка.

5. ' Пр< жести сравнительный анализ медикаментозных н . немедикаментозных способов обезболивания и дать рекомендации по 1« применению у детей в послеоперационном периоде в зависимости от возраста, . характера и травматичности оперативного вмешательства.

Научная 'новизна послед гикания. Впервые доказана эффективность комплексной (Щенки вегетативной -нервной системы ( ВНС ) для объективизации болевого синдрома и послеоперационного обезболивания у . детей. Исследованы показатели центральной и переферической гемодинамики, дыхания и газообмена, функционального состояния гипотоламо-гипофизарно-. надпочечниковой системы для оценки эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у детей. ^

Впервые в детской хирургической практике для послеоперационного обезболигцишя применены: пролонгированный анальгетик - морфнлонг и метод БЗР-электроггерапнн. Определены опгимальные дозы морфилонга и доказана целесообразность его применения после травматичных оперативных вмешательств. Определена высокая анальгетическая активность и продолжительность действия препарата по сравнению с промедолом н другими способами обезболивания. Выработаны оптимальные сочетания акупунктурных точек и режимов элсктросшмуляции ББР в завиа1мостн от . возраста и характера оперативного вмешательства. Определены ептимальные дозы наркотического анал14-етнка для создания пролонгированного послеоперационного обезболивания с помощью . эпидуралыюй анальгезии и ' - доказана высокая эффективность этого метола после травматичных оперативных вмешательсгв у детей разных возрастных групп.

Практнческ.-т ценность работы. На основании проведенных исследовании показана эффективность использования морфилонга и эпидуралыюй анальгезии с помощью микролоз для пролонгированного

послеоперашшннго обезболивания у летен, особенно после длительных и травматичньос опера .ивныл вмешательств. Доказано, что применение эпос методов обезболивания позволяет проводить более раннюю, что сравнимо с внутримышечным введением промедола, активацию больных, способствующую профилактике послеоперационных осложнении и сокращению времени пребывавния больн^ .х в отделениях интенсивной терапии. Установлен наиболее оптимальный режим ББР-электротерапин и сочетание электропункгорных т-'чек, способствующих эффективной анальгезии. Выявлена возможность прогнозирования эффективности ББР-элект ротерапни у детей в зависимости от возраста, характера й травматичностн оперативного вмешательства.. Представлены конкретные рекомендации по методике применення различных способов обезболивания в послеоперационном периоде, указаны пс .ожнтельные стороны, побочные эффекты и осложнения, свойственные каждому методу обезболивания. Выявлена высокая диагностическая ценность и объективность используемых электрофнзиологическнх методов оценки эффективности обезболнвавния по изменениям некоторых показателен вегетативного статуса н его регуляции.

Апробация работы. Материалы • диссертации доложены на заседании научноп, общества детских хирургов г.Москвы,на заседании научного общества анестезиологов и реаниматоллогов г.Москвы, на 3 и 4 Всесоюзных съездах анестезиологов и реаниматологов, на 3 Российском съезде анестезиологов и реаниматологов, на совместном Советско-Финском и Советско-Германском симпозиумах, на 1 Всероссийской конференции "Человек и лекарство".

Внедрение результатов работы, Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику детских городских клинических больниц г.Москвы: NN 1, 3, 9, 13,20, РАКБ, института педиатрии РАМН.

Публикации. По теме . диссертации ■ опубликовано 26 работ в центральных журналах, сборниках трудов, материалах съездов и конференций.

Объем и структура диссертации. . .

Работа изложена на страницах машинописного текста,

состорт из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекоменлагои. ' библиографического указателя.

содержащего, названий отечественных и зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 38 таблицами к рисунками.

Основные положения. выносимые к зашн'ге. Изучение функционального состояния вегетативной нервна"! системы с помощью электрофизиологических методов исследования • (кардиоинтервалографии, акупунктурной диагностики Риодараку и кожной термоассиметрки в точках акупунктуры) позволяют, на. дооперационном этапе диагностировать у детей с хирургической патологией напряжение адагггационно-приспособительных механизмов организма и применять превентивные меры нейрове. „тативнон защити еще до появления' клинических признаков заболевания.

Электрофизиологическне методы изучения ВНС позволяют объективно оценить степень, выраженности болевого синдрома и эффективность послеоперационного обезболивания.

Все методы послеоперационного обезболивания способствуют уменьшению напряжения адаптационно-приспособительных механизмов ВНС и птопгаламо-гнпофизарно-надпочечниковой системы, улучшают показатели • центральной и периферической гемодинамики, внешнего дыхания и газообмена.

По адекватности. аналитического и седативного эффектов, особенно после длительных и травматичных оперативных вмешательств, исследуемые способы послеоперационного обезболивания в порядке убывания распологаются следующим образом:- внутримышечная аналгезия морфилонгом,' эпидуральная аналгезия промедолом, внутримышечное обезболивание промедолом и ЗБР-элсетроггерапия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных. - Анализу подвергнуты результата исследований различных. методов послеоперационного обезболивания у 410 детей, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета на базе АКБ N13 им.Н.Ф.Филатова и РДКБ. Распределение больных по возрасту и типу оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и типу оперативного вмешательсгва. '•■■-- ..•■••.• .. . "■ ' .:'■ ' ■■

Тип оперативного . Возраст в годах

вмешательства " '-■. а".'' Л- '•.

1-3 4-7 ¿10 11-14 всего ■ •

Операции на органах ■ л-,.,.-: . -..

грудной клетки V ■ - 3 51 54 ■;.. 66 .174

Операции на органах '■.'■

брюшной полости 10 34 29 24 ; . : 97

С .ерашш на органах

забрюшшшого '„".; .-...•' г ■■■'

пространства ., - -V 37 .30 26 ' 93

Операции на опорно- . . - -

двигательном аппарате< и 12 ■ 27 ' у.

Прочие 3 "\ 5 . 5 ' 6 19

Итого 16 131 . 129 : 134 410

Распределение детей по возрастным группам проводилось на основании,-рекомендаций НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, выработанных при , исследовании физиологических механизмов регуляции сердечного' ритма ■ методом кардиоинтервалографии (КИГ) у большой группы здоровых детей (ЕА.Соболева с соавт, 1984).. . •>

Все больные оперировались в плановом порядке. Состояние их перед -операцией расценивалось как удовлетворительное. У 17 детей имелась. сопутствующая патология, у 12 - различные нарушения , ритма . и внутрисердечной проводимости. Операции проводились под комбинированным экдлотрахеальным наркозом: нейролегтганалгезия - 46.1%, зпндуральная анестезия местными анестетиками - 40.2% и комбинация N20, фторотана и промедола - 13.7% случаев. Продолжительность оперативного вмешательства составляла в среднем 2 часа, наркоза - 2.5 часа. Осложнений во время . операции и наркоза у исследуемых больных не было.

При поступлении в отделение реанимации состояние больных расценивалось как тяжелое. Проводилась стандартная послеоперационная

.интенсивная терапия, включающая ингаляцию увлажнённого 02, внутривенное введение жидкостей, моноторный контроль жизненно важных функций.

После окончательного проб$:*дення больных и при появлении жалоб на болевые ощущения проводилось обезболивание одним из изучаемых методов. Распределение пациеетов по типу оперативного вмешательств,! и методам послеоперационного обезболивания представлено в таблице 2.

Методы исследований. С целью объективной оценки . степени : выраженности болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания а также 'влияния различных методов послеоперационной аналгезин на состояние жизненно важных функции организма iiciioal овались методы исследований, представленные в таблице 3.

В - течение всего периода наблюдения осуществлялся непрерывный контроль и регистрация -с помощью прлифункциональпого электронного монитора "Кардиокап", фирмы "Datex" (Финляндия) следующих параметров: частота, сердечных сокращений (ЧСС). электрокардиограмма (ЭКГ) в трех стандартных отведениях, - . частота дыхания (ЧА), капнограмма, плетизмограмма с третьего пальца кисти, процентное содержание кислорода " (с/с02) во .вдыхаемом и углекислого газа (%С02) в выдыхаемом воздухе, • систолическое, диастолическве и среднее артериальное давление в мм рт.ст, ' периферическая кожная температура большого пальца стопы и ректальная температура в градусах Цельсия. Для оценки степени боли и анальгетического. -эффекта использовали ' Визуальную аналоговую шкалу 1 (BAIÜ) субъективной оценки бол^| (Г.ИАьячкова,1988; H.Abu-Saad,1984).

Изучение карлноинтериалографии (КИГ) проводилось с помощью - оригинального компьютерного комплекса, включающего в себя ЭВМ ЛВК-2М, кардиопнепмотахограф и аппарат ПКР-1, путем непрерывной регистрации 500 кардионнтервалов-во 2 стандартном отведении с одновременной математической обр^б()ткой (МАРС) по специальной -компьютерной системе "Автомед" ВЦ АМН СССР., Определялись й" анализировались такие показатели КИГ как: мода (Мо), амплитуда моды (А Мо), вариационный разброс (л X), и индекс напряжения (ИН). ; •

.Метод - акупунктурной диагностики Риодораку заключается в определении электропроводности в £4 репрезентативных точках акупунктуры (ТА) С помощью нейроизмернтеля "TORMETR'-l-W (Япония) при напряжении 12В и . силе тока : 200 мкА.. Анализировались следуюи . параметры

в

электропроводности в ТА: общая суммарная. электропроводность; (Б), суммарная электропроводность рук ($А) и ног (БР).

Таблица 2. Распределение больных по типу оперативного вмешательства и. методам послеоперационного обезболивания.

Тип оперативного проме- проме- морфи- < БР-

дол дол лонг л ерапия итого

вмешательства внутри- эпиду-

мышечно эально

Операции на ор- .

ганах грудной

клетки 30 114 18 20 182

(Операции на ор-

1 инах'брюшной

110л0с1и 24 . 45 17 22 . 108

()пер;щш1 на ор-

1 анах забрюшного ' > ■

пространства 22 - 15 18 55

Опе|)ации на

опорно-двига-

тельном аппарате 15 И 9 11 ; 46

Прочие 11 8 ' - ' 19

111 ого 102 178 59 71 410

Исследование кожной, термоассиметрии (КТас) проводилось путем намерения в 4-х симметричных ТА - 2 точки на тыльной стороне кистей й 2 -на сгоаах - кожной температуры с помощью точечного электротермометра модели МБ А/219 фирмы "НИХОН КОНДЕН" (Япония). Анализировались следующие показатели: разность кожной температуры на кистях (РА) и стопил (1)Н),разность средних кожных температур кистей и стоп (ПМА1:) и разность средних кожных температур слепа и справа (13М1_Р).

■ Таблица N3. Методы и количество проведенных исследований.

Методы исследо!>ания -' Кол-во больных . Кол-во нее • едовашш

01. Кардоинтервалография 199 1190

02. Диагностика. Риодораку . 203 1163

03. Кожная термоасимметрия 216 1157

04. Электрокардиография 167 463 .

05. Фазовый анализ систолы левого желудочка' сердца 49 147

06. Эхокардиография 157 663

07. Реовазография ' - 84 402

08. Термометрия кожная н ректальная - 239 1392

09. Определение объема циркулирующей крочи и ■■_'-. ее компонентов 102 430

10. Определение кислотно ' -основного состояния 381 2465

11. Компыотерная пневмотахография 79 474

12. Капнографня ■ • - 185 1023

13. Определение концентрации • глюкозы в крови 237. 1940

14. Определение концентрации СТГ в крови 109 384 .

15. Определение, концентрации . АКТГ в крови . 34 ■ 70

16. Определение кортнзола в крови ' " 71 293

17. Определение концентрации инсулина •72 : : > '. 303

Итого: •■.959

-. Поликардиографическнй фазовый анализ систолы левого. желудочка сердца определялся по методике, Мааса-Блюмберпера в : модификации ВЛХарпмаиа.

- Конечно-диастолический (КДО) ; и конечно-систолический (КСХЭ) объемы,. ударный отъем Сердца (УО), фракцию циркулярного укорочения (ФЦУ) передне-заднего размера левого желудочка сердца, фракцию выброса (ФВ) определяли с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате 5>5Н-40А . фирмы "ТОШИБА" (Япония), .

Исследование дыхания и газообмена проводили с помощью компьютер» т! пневмотахографии (ПТГ) с определением .частоты Дыхания ,' (ЧЛ), дыхательного (ЛО) й минутного объемов дыхания (МОД), объемной скорости вдоха и выдоха, а также капнографии на аппарате "КАРДИОКАП" Лирмы Т)АТЕХ" (Финляндия) с определением скорости элименацни С02 в выдыхаемом во-здухе и концентрации 02 - во вдыхаемом. Кислотно-основное состояние (КОС), парциальное напряжение кислорода (р02) и углекислого газа (рС02) исследовали с помощью микрометола Аструпа •• на газоанализаторе фнрмы "КОРНИНГ" (Великобритания). ' :

Исследование стресс-гормонов: соматотропного (СТГ), адренокоргтикотропного (АКТГ), кортизола (К), инсулина (И) изучали с помощью тест-наборовфирмы "Берингер-Мангейм" (ФРГ).

Изучение состояния жизненно важных • функций' организма/ и эффективности послеоперационного обезболивания провалилось на следующих этапах: 1 - за сутки до операции; 2 - при появлении жалоб на боль после операции; 3 • через час после обезболивания; 4,5,6, и 7. - через ЗД12 и 24 часа после проведения анальгезии.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью метода математической статистики (АШкнчиков с соавт, 1974) с применением Т критерия Стьюдеита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Состояние вегетативной нервной системы при послеоперационном обезболивании,

Анализ'показателей КИГ на дооперационном этапе свидетельствовал о том, что у большинства больных имелась выраженная симпатнкотония, У детей 1 возрастной группы отмечалось увеличение напряжения как

симпатического, так и парасимпатического тонуса ВНС, в то время как у пациентов 2Д и 4 групп, на фоне резко повышенного напряжения симпатического отдела • ВНС, имелось . некоторое снижение тонуса парасимпатического се отдела. Все это позволило нам сделат; вывод о том, что несмотря на удовлетворительное состояние детей перед операцией, показатели напряжения адаптационно-приспособительных механизмов у них значительно отличались от таковых у. здоровых детей. По-видимому, это можно объяснить длительно существующей болезнью, которая обуславливает необходимость постоянного напряженна адаптационно-приспособительных механизмов организма, вынужденного приспосабливаться для поддержания основных жизненно-важных функций и обменных процессов в условиях имеющейся патологии.

Таким образом, представляя собой важный диагностический критерий состояния предоперационного напряжения адаптационно-приспособительных механизмов организма, метол КИГ с МАРС позволяет еще на дооперационном эт.'пе диагностировать у больных напряжение вегетативного статуса и принимать превентивные, меры нейровегетативной зашиты до, во время и после оперативных вмешательств. Кроме этого, с помощью КИГ можно диагностировать эти И2" пения еще до развития их клинических проявлении, т.е. на более раниих стадиях заболевания, что позволяет проводить предварительные коррегирующие мероприятия, не дожидаясь развернутых патологических проявлений.

На 2 этапе исследования, при "появлении болевых ощущений, большинство показателей КИГ, ЭП и КТас значительно отличалось от таковых на предыдущем этапе. Так ПН превышал дооперационньш уровень на 450%, АМо - на 40,9%, Мо снижалась на 24,5%, а л X - на. 1543%. Таким образом, все показатели КИГ достоверно изменялись ( при Р<0,05 ) по сравнению с дооперационными данными. Показатели ЭП на этом этапе так же достоверно отличались от таковых на дооперационном этапе; Б была ниже на "• 47,0%, БА - на 66,2%, а 5Р - на 106,7%. Показатели КТас так же значительно отличались от лооперационных и достоверно превышали таковые на предыдущем этапе; ПА - на 160,7%, ОР - на 71,1%, ОМАР - на 61,1% нБМЬЯ -на 78,5%. .

Таким образом, изменения показателей КИГ, ЭП, и КТас при появлении' болевых ощущений через несколько часов п^ле операции свидетельствовали о значительном нарастании напряжения адаптационно-

приспособительных механизмов, в основном за счет выраженного повьпиения тонуса симпатического отдела ВНС, тх. имелась гиперсимпатикотоничесхая ; реакция функкций регуляции ВНС (А.М. Всик с соавт, 1984).

В дальнейшем анализ .данных проводился раздельно по видам послеоперационного' обезболивания и : каждый ; из последующих этапов ' сравнивался с дооперащюнным. .-'.'••.-';

На последующих этапах исследования имелись различия в динамике / изучаемых показателей при применяемых способах обезболивания. 3 скобках, указаны изменения при анальгезии внутримышечным введением.промедола и БвР-электрот ращш. ■ ~ • "V-.'•■• : -

На 3 этапе исследования, через час после проведения обезболивания, у детей всех возрастных групп имелось достоверное ( при Р<0,05. ) снижение ЙК ' нг 403% (62,0-и 35,7%%), АМо - на 213% (20,5 и 14,2%%),СА- на 34,0% (30,2 : и 19,2%%), БР - на 25,6% (43,5 и .15,2%%) и повышение 4 X - на38,9%(69,4 и 22,7%%), Б - на 44,0% (11,0 и 17,0%%). Показатели Мо достоверно увеличивались при обезболивании промедолом на 21,5%, а 5А и БР- при анальгезии морфилонгом на 39,2и 48,7%% соответственно. Показатели ОМАР . и ОМЬЯ при всех способах^ обезболивания изменялись незначительно, статичтически недостоверно , '-.'*,. • '

На 4 этапе исследования ИН продолжал -.снижаться при анальгезии морфилонгом и промедолом на 21,0 и 27,6%% .соответственно и не изменялся при ББР - электротерапии. АМо, Мо и д X изменялись незначительно, в пределах 3 -6%% от предыдущего этапа исследования. Показатели ЭП . . повышались при обезболивании морфилонгом и промедолом; Б - на 11,0 и 35,0%%, вА - на 9,2 и 25,4%%, БИ - на 45,9 и 483%% соответственно и практически не менялись при &Р - электротерапии. Данные . КТас в ТА на-этом этапе исследования снижались приблизительно одинаково, в среднем на 15,0 -30,0%% при всех способах анальгезии и только ОРпрн обезболивании. промедолом была выше, чем на предыдущем этапе на 12$%.

На 5 этапе исследования ИН при. обезболивании морфилонгом и промедолом увеличивался незначительно - на 9,7 и 9,0%% и снижался на 30,2% при БвР - электротерапии. Остальные показатели КИГ й. электропроводности изменялись недостоверно при всех способах обезболивания. В то же время показатели КТас - заметно огличалнсь при различных способах обезболивания. Так, при анальгезии мо|хрплонгом все ' показатели снижались: 1)А - на 30,4%, ОР - на 26,8%,1)МА1- - на 34,9% и

ОМЬИ •- на 47,2%, в то время как при обезболивании промедолом они повыШались;ОА - на 23,2%, ОР - на 36,8%, ОМЛИ - на 35,8% и БМЬЯ - на 16,5% При ЗБР - электротерапии ОА и ОМЫ* снижались на 15,5 и 9,8%%, а ЭР и ОМАР повышались на 8,3 и 3,2%% соответственно.

На 6 этапе исследования показатели КИГ изменялись неоднозначно. ИН возрастал при всех способах обезболивания на 42% (13,8 к 71,0%%). АМо , повышался на 8,5% при обезболивании морфилонгом, снижался на 9,5% при анальгезии промедолом и не изменялся при !й>Р - электротерапии. Мо увеличивалась при обезболивании промедолом на 11,5% и практически не изменялась при анальгезии морфилонгом и 55 Р . - электротерапии. д. X повышался на. 22,1% при обезболивании промедолом и снижался к 22,0 и 15,2%% при анальгезии морфилонгом и ББР - электротерапии Показатели ЭП повышались при обезболивании промедолом и морфилонгом; Б - на 21,0 и 3,0%%, 5А - на 21,7 и 8,6%% и ЭР - на 22$ и 13,2%% и не изменялись ири Э5Р

- электротерапии Динамика показателен КТас была следующей; ОА увеличивалась на93,8% (54,7 и 25,8%%), ОР повышалась при анальгезии морфилонгом и 5>5Р - электротерапии на 65,6 и 8,4%% и снижалась при обезболивании промедолом на 17,1%, ОМАР повышалась при анальгезии морфилонгом и БЭР- электротерапии на 61,8 и 21.5%% и не изменялась при обезболивании промедолом, ОМЬИ повышалась при всех способах обезболивания на 58,1% ( 14,2 и 18,2).

На 7 этапе исследования ИН при обезболивании морфилонгом увеличивался на 19,8% и снижался при анальгезии промедолом на5,6%,АМо, Мо и д X изменялись в пределах 5% при обоих способах анальгезии. Показатели ЭП' повышались при обезболивании, промедолом; Б - на 16,6%, БА

- на 22,6% и 5Р - на 8,0% и снижались при анальгезии морфилонгом на 11,0, 12Я и 153%% соответственно. ОА, ОР, ОМАР и Е)МЬЯ при обезболивании промедолом уменьшались соответственно на 7,%, 23,1, .41,2, и 34,9%%. При анальгезии морфилонгом ОА и ОМЫ* увеличивались на 39,8 и 36,0%%, а ОР и ОМАР снижались на 33,7 и 4Д%% соответственно.

Таким образом, показатели КИГ, ЭП и КТас в ТА на этап;.:* послеоперационного . обезболивания свидетельствовали о значительном снижении напряжения адаптационно-приспособительных механизмов организма и уменьшении симпатикотскической регуляции ВМС в ответ на купирование болевого; синдрома. .При этом динамика практически всех , электрофизнолопгчеста« показателей на 3 и 4 этапах исследо ния при всех

способах послеоперационного обезболивания была схожей. Однако, при этом степень снижения напряжения адаптационно-приспособительных механизмов при обезболивании морфилонгом была выше, чем при других способах, что свидетельствовало о более выраженном анальгетическом эффекте морфилонга.

При обезболивании промедолом и ББР - электротерапии после 4 этапа исследования и при анальгезии морфилонгом -, после 5 - по данным электрофизиологических методов исследования отмечалось нарастание напряжения регуляторных функций ВНС, о чем свидетельствовало повышение ИН, АМо, . эказателей КТас и снижение Мо, д X н показателей ЭП й ТА. Следует отметить, что большинство исследуемых пациентов на этих этапах субъективно болевых ощущений не испытывали. Это позволило нам сделать -ывод о том, что реакция ВНС на возникающую, ноцицегттивную импульсацию начинается раньше, чем появляются субъективные ощущения боли, что может являться критерием более раннего назначения анальгезирующих средств для купирования развивающегося болевого синдрома.

На дальнейших этапах исследования, при появлении субъективных ощущений боли пациентами, практически все показатели КИГ.-ЭП и КТас в ТА значительно изменялись и достоверно отличались от дооперационных, -' приближаясь к таковым на 2 этапе, когда больные впервые начинали жаловаться на боль.

Таким образом, впервые примененный а детской хирургической практике комплекс электрофизиологических методов исследования состояния ВНС подтвердил высокую информативность оценки степени выраженности болевого синдрома и эффективность послеоперационного обезболивания, а также позволил объективно оценить изменения вегетативного Томеостаза. и уровень напряжения адаптационно-приспособительных механизмов в ответ на болевой синдром и послеоперационное обезболивание.

Состояние сердечно-сосудистой системы при послеоперационном обезболивании.

Проведенные исследования показали, что при появлении болевых ощущений в ближайшие часы послеоперационного периода отмечалось напряжение функционального состояния сердечнососудистой системы. Частота сердечных сокращений (ЧСС) на втором этапе исследования превышала лооперашюнный уровень на 48,0%. Систолический индекс повысился на 40,0% и

тахжё достоверно прспышал предоперационный показатель во всех возрастных группах, что свидетельствовало о выраженной пшердинамической реакции кровообращения в ответ на боль. Повышение СИ происходило за счет тахикардии, а У И снижался незначэтельно, всего на 2,0% у детей всех возрастных групп, кроме 4-ой, где это снижение составило 44,2%. ГТоликарднографический • анализ ' фазовой струюгуры сстолы левого желудочка сердца так же свидетельствовал о наличии фазового сиидрома гиподи- намни миокарда в ответ на болевую импульсацию. Это заключалось в повышении внутриснсголического показателя (ВСП) на 17,4%, укорочении времени изометрического сокращения (Je) на 21,4%, периода изгнания (Е) - на 20,6%, механической систолы (Sm) - на 22,4%, увеличении времен., изгнания минутного объема (ВИМО) - на 16,6%. Всё эти изменения*происходили на фоне повышения среднего артериального давления (САД) на 203%.

Качественная оценка электрокардиографических показателей удлиннение электрической систолы, уменьшение вольтажа зубцов R и. особенно Т, его сглаженность и уплощснностъ, свидетельствовали о метаболических нарушениях в сердечной мышце.

Данные периферической реовазографни (РВГ)-повышение показателя реографического индекса (PII), времени распространения реографнческой ' волны (ВРРВ), времени быстрого кровенаполнения (а) показателя тонического напряжения стенок сосудов (Н/Н1), свидетельствовали о снижении сосудистого тонуса и кровенаполнения сосудов. О; и изменения в сочетании с некоторым изменением удельного периферического сопротивления (УПС) и значительным (на 192,0%), достоверно отличающимся, повышением кожно-ректального гради;'ui температур (К.РГТ) свидетельствовали о выраженных нарушениях периферической гемодинамики при развитии болевого синдрома.

На 3-м этапе исследования, через час после проведенного обезболивания отмечалось значительное уменьшение пшердинамической реакции кровообращения. Так СИ отжался у больных всех возрастных групп и при всех способах обезболивания на 17,0-23,0%. При этом, снижение СИ происходило за счет ученьшения ЧСС на 21,0-24,0%, так как УИ на этом этапе повышалсяу всех больных в среднем на 3,0-5,0%, а у детей 4-й возрастной группы на 34,0%, практически только за счет увеличения конечного диасголичесчкого объема (КАО).

Поле. ягельная динамика через 1 час после обезболивания заключалась и в снижении гипсрдинамнческой реакции миокарда, что

в реакции, системы, обезболивания на этом

подтверждалось тенденцией к увеличению времени те, Е, Sm, ростом МК и, уменьшением ВИМО и ВСП. Увеличивался интервал ОТ, повышался зубец R и особенно Т, что говорило об улучшении "метаболических процессов в, миокарде. . - - •

Об улучшении периферического кровообращения на этом этапе исследования свидетельствовало снижение ВРРВ,. Н/Н1, РИ. Все эти показатели уманьшались статистически недостоверно. Снижение сосудистого тонуса, увеличение кровенаполнения сосудов нижних конечностей, снижение САД в среднем на 13,5% и КРГТ в 2-3 раза, свидетельствавало об улучшении перфузии о^.анов и. тканей. Все это, в сочетании с некоторым повышением ОЦК , не превышающим 5,0%, за счет плазменного объема, улучшало венозный приток к сердцу, о чем свидетельствовало достоверное (F<0,05). . шышение КДО в среднем на 17% при всех методах послеоперационного обезболивания.

Каких либо существенных различий , кровообращения при сравнении различных методов этапе исследования мы не обнаружили, как впрочем, их не было и среди детей первых трех возрастных групп. У больныфх 4 группы имелось" значительное увеличение У И, на 34,0% и КДО '-■ на 60,9%. Именно у этих детей на предыдущем этапе исследования отмечались наибольшие нарушения гемодинамических показателей: У И был снижен на 44,2%, а КДО - на 37,0%. В этой группе пациентов имелось больше всего детей с длительно существующей хронической патологией к именно у них чаще выполнялись наиболее травматичные, часто повторные реконструктивные оперативные вмешательства. Поэтому более значительные изменения как в клиническом течении и реакции ВНС,так и со стороны сердечно-сосудистой деятельности в первые послеоперационные часы отмечались у этих больных. Хорошая динамика показателей кровообращения уже через час после проведения анальгезии еще раз подтверждала эффективность проведенного послеоперационного обезболивания Динамика основных гемодинамических показателей на 4 и 5 этапах исследования свидетельствовала об эффективности всех способов послеоперационного обезболивания. Однако, лучшие результаты, особенно на 5 этапе были у детей, анальгезия которым проводилась морфилонгом. Так СИ превышал исходное значение только на 10,5%, в то время как при обезболивании промедолом и SSI'-электригерапии -на21,0% КРГТ на этих этапах при обезболивании морфилонгом снижался еще

на 50,0%, в то время как при других способах анальгезии изменения этого показателя были значительно меньше.

На 6 этапе исследования, при обезболивании внутримышечным введением промедола и 5>5Р-элёктротерапин нарастали признаки напряжения сердечно-се)сулисгой системы. Увеличивалась тахикардия^ среднем на 25,0%, появлялась тенденция к повышению САД и СИ, увеличивалась МРЛЖ на 103% н КРГТ - на 342%. При обезболивании морфилонгом подобные изменения гемодинамических показателен отмечались только на 7 этапе, что свидетельствовало о более -длительном анальгетическом эффекте морфилонга по сравнению с другими способами обезболивания.

Следует отметить, что СИ и КАО у большинства больных, при всех способах обезболивания и на всех этапах исследования были выше исходных значений, что свидетельствовало о гнпердннамнческом режиме кровообращения. При незначительном повышении У ПС эта гипердинамия носила компенсаторный характер и была благоприятной, так как соответствовала метаболическим потребностям организма в ближайшем послеоперационном периоде.

Состояние дыхания и газообмена при послеоперационном обезболивании При появлении болевых ощущений у пациентов отмечалось увеличение ЧД в среднем на 66,6%, рС02 - на 18,1%, снижение ДО - на 22,0%, р02 - на 10,8% и %С02 в выдыхаемом воздухе - на6,6% И первые часы после операции эти изменения могут быть обусловлены остаточным действием анестетиков, • нейролептиков и других препаратов применяемых во время проведения наркоза. Мы же исследовали детей на 2 этапе тогда, когда они находились в ясном сознании, когда последействие препаратов применяемых при проведении наркоза было минимальным. Поэтому мы склонны считать, что выше указанные нарушения внешнего дыхания и газообмена были обусловлены развивающимся болевым синдромом. Наибольшие изменения отмечались у детей старшей возрастной группы, где ЧД возрастала на 88,1%, ДО отжался на 24,0% и %С02 - на 8,1%. На этом этапе исследования именно у пациентов этой возрастной группы отмечалось наиболее выраженное напряжение адаптационно-приспособительных механизмов ВНС и имелись более значительные изменения показателей кровообращения.

На 3 этапе исследования отмечалось значительное улучшение показателей механики дыхания и газообмена, что подтверждает- наше предположение о причине нарушений этих показателей на предыдущем этапе.

Улучшение показателей механики дыхания и газообмена имелись у, детей всех' возрастных групп и были .приблизительно одинаковы при всех способах обезболивания. ЧА отжалась в среднем на34,0%, рС02 - на 11,0%, АО увеличивался на 14,0%, р02 - на 12,5% и %С02 - на 9,2%. При этом, наиболее положительная динамика отмечалась у пациентов 4 группы, у которых имелись наибольшие изменения на предыдущем этапе исследования.

На последующих этапах исследования, на фоне улучшения клинических данных, адаптационно-приспособительных механизмов ВНС, гемодинамическнх показателей, отмечалась стабилизация показателей механики дыхания и . газообмена приблизительно одинаково при всех, способах послеоперационного обезболнвапния

При появлении жалоб на болевые ощущения ЧА увеличивалась в среднем на 21,0%, АО и\и не изменялся, или снижался, но не более' чем на 5,0%. Показатели газообмена не выходили за пределы нормальных значений для данных возрастных групп.

Таким образом, купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей способствует нормализации механики дыхания и газообчена, . предотвращает развитие осложнений и побочных эффектов, связанных с перенесенной операционной травмой.

Существенных изменений показателей КОС при всех способах обезболивания ни в одной из возрастных групп выявлено не было. Некоторое, статистически недостоверное, снижение рН и ВЕ отмечалось у большинства исследуемых детей на 2 этапе. На 3 этапе исследования эти показатели нормализовались и в дальнейшем оставались в пределах физиологических или близких к ним значений. У 12 больных имелись явления компенсированного метаболического ацидоза, которые не потребовали применения специальных препаратов и были купированы после улучшения мнкроциркуляции на фоне адекватного обезболивания и инфузионной терапии. ■

Влияние послеоперационного обезболивания на состояние некоторых стрссс-горм! 'В и глюкозы кропи.

Еще на дооперациончом этапе концентрация исследуемых гормонов превышала нормальные возрастные показатели, особенно у детей 1 ¡. 4

возрастных групп. При этом, концентрация соматотропного гормона (СТГ) была выше верхних границ нормы соответственно на 136,6 и 74,0%6 кортнзола (X) - на 903 и 173,7%%, инсулина (И) - на 67,0 и 98,5%%. У больных 2 и 3 ■ групп эти показатели также были повышены, но не более чем на 50,0% от возрастной нормы.

По данным оценки ВИС у детей 1 возрастной группы имелась самая низкая реактивность организма и, повидимому, для стабилизации гомеостаза и поддержания метаболических процессов на нормальном уровне им необходима . более высокая секреция гормонов гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковон системы. Среди больных 4 группы, как уже отмечалось выше, много было с хроническими заболеваниями пищевода и органов брюшной полости, воронкообразной деформацией грудной клетки и синдромальной патологией. В результате длительно существующей патологии у этих детей произошла функциональная перестройка организма и существование его на новом, энергетически более высоком уровне, с большим напряжением адаптационно-приспособительных механизмов. Аля этих двух групп детей более высокая по сравнению с возрастной нормой концетрация гормонов гипоталамо-пшофизарио-надпочечниковой системы является как 61.1 стресс-нормой.

Значительное повышение концентрации всех исследуемых гормонов и глюкозы крови при появлении у пациентов жалоб на болевые ощущения: СТГ -на. 282,7%, К - на 112,0%; И - на 137,6%, Г - на 573%, свидетельствовало о напряжении гипотоламо-птофнзарно-надпочечннксвой системы. При этом четкой закономерности повышения концентрации гормонов и глюкозы крови в зависимости от возраста пациентов отмечено не было. Так, повышение конце1працик СТГ было несколько большим у дет ей 2 и 4 групп, а К - в 1 и 3 группах, концентрация инсулина приблизительно одинаково была увеличена у больных 1, 3, и 4 групп и был выше у пациентов 2 группы. Концентрация глюкозы крови у больных первых двух групп была несколько выше, чем у детей более старшего возраста. Динамика исследуемых гормонов на этом этапе исследования была однонаправленной и хорошо коррелировала с ПН, БА и СИ, КРГТ, ЧСС, САД, МРЛЖ и СИ. Таким образом, при появлении болезненных ощущений у детей всех возрастных групп имелось значительное напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, в том числе и на гуморальном уровне.

На 3 этапе исследования, при всех способах послеоперационного обезболивания у детей всех возрастных групп .концентрация изучаемых

2С

гормонов и глюкозы крови снижались, что свидетельствовало об уменьшении напряжения гнгютоламо-пиюфизарно-налпочечникопой системы. (В скобках указано снижение концентрации гормонов при анальгезии промедолом н ¡йР-электротерапин). Так, концентрация СТГ. при обезболивании морфилонгом снижалась на 30.0% (42,2 и 48,4%%), К - на 18,7% (27,3 и 29,0%%). Инсулин . оставался практически таким же как и на предыдущем этапе при анальгезии морфилонгом и снижался на 6,4 и 73%% после обезболивания промедолом и БЗР-электротерапин. Концентрация глюкозы уменьшалась на 33,0% (19,8 и 13,5%%).На 4 этапе исследования концентрация СТГ продолжала снижаться на 25.5% (22,5 и 17,0%%). К - на 9.0% (13,4 и 17,1%), И т на 113% (33 и 4,8%%). Концентрация глюкозы не изменялась при обезболивании морфилонгом и снижалась на 7,8. и 20,5%% при анальгезии промедолом и ББР-электротерапни, при этом была выше, чем у детей обезболивание которым проводилось морфилонгом

На последующих этапах исследования лучшая положительная динамика концентрации изучаемых гормонов была после обезболивания морфилонгом и к моменту возобновления болевых ощущений концентрация СТГ превышала -исходные данные на 65.5% (265,0 и 100.0%%). К - на 35,5% (50,7 и 38,5%%), И -на 105,5% )1263 и 123,5%%), глюкозы - на 213% (393 и 24,5%%).

Самая быстрая ответная реакция была после . обезболивания эпндуралыш введенным промедолом, когда уже через 30 ■ минут - после анальгезии исследуемая концентрация гормонов снижалась в 3,5 - 2 раза, продолжали незначительно уменьшаться в течение послеЛующих 6-8 часов и внопь возрастала по мере возобновления болевых ощущений у пациентов.

Таким образом, эффективное послеоперационное обезболивание снособсгвогало уменьшению напряжения адаптационно-приспособительных механизмов организма, о чем свидетельствовало снижение концентрации ' стресс-гормонов и глюкозы крови. При этом, из всех применявшихся способов послеоперационного обезболивания лучший анальгстическнй эффект и большая прололж1ггсльность действия отмечались после анальгезии морфилонгом, о чем свидетельствовали как показатели вегетативной реактивности й вегетативного обеспечения, так и динамика изменения концеюрацнч изучаемых . гормонов и глюкозы крови на этапах послеоперационного обезболивания

Клиническое течение послеоперационного обезболивания.

После поступления больных в отделение интенсивной тераши), по мере восстановления сознания, пациенты жаловались на появление болевых Ощущений з области операционной раны. Отмечалось появление скованности, попытки принять . вынужденное положение, ограничение экскурсии грудной клетки. Лети негативно реагировали на окружающее, осмотр, манипуляции. При мониторном наблюдении отмечались: тахикардия, тахипное, повышение артериального давления, снижение амплитуды плетизмограммы и периферической температуры тела, нарастание процентного содержания С02 в альвеолярном воздухе, увеличение кожно-ректального градиента температур. Все это свидетельствовало о начале проявления болевого синдрома и являлось показанием для назначения обезболивающих средств, а по времени совпадало со вторым этапом исследования.

Послеоперационное обезболивание считалось хорошим, когда удавалось полностью уетрашггь болевые' ощущения; удовлетворительным - когда .сохранялась незнач1гтелы<ая болезненность при глубоком дыхании, кашле, перемене положения в постеле, когда дополнительного обезболивания не требовалось.

После внутримышечного .введения промедола в лозе 0,1 мл на год жизни • \% ■ раствора уже через 15 минут дети отмечали уменьшение болезненности в области операционной раны. Оценка по ВЛ111 составляла 13 балла. Через час ( 3 этап исследований) около 60,0% детей отмечали полное отсутствие боли в покое, но у большинства из них сохранялись болезненные ощущения при глубоком дыхании и откашливании мокроты. Оценка по ВАШ составляла в среднем 0,5 балла. Через 3 часа (4-jran) 89,0% детей отмечали отсутствие боли в покое, но половина из них испытывала болезненные ощущения при глубоком дыхании, кашле, попытке изменить положение в постели. Через 6 часов (5 этап) 72,0%. больных жаловались на болевые ощущения в области операционной раны в покое, испытывали дискомфорт, поведение их ■ становилось негативным, что требовало проведения дополнительного обезболивания.

После внутримышечного введения морфилонга в дозе 0,1 - 0,14 мл/кг через 30 минут отмечалось некоторое уменьшение интенсивное''- > к

ощущений в послеоперационной области, оценка по ВАШ состав 1

балла. Через час после анальгезии оценка по ВАШ снижалась до 0.> «.алла, а

через три часа псе лети отмечали полное отсутствие боли в покое, а 75,0% из них - при глубоком .дыхании, откашливании мокроты, активных движениях в постели, пальпации в области операционной раны. У 8,0%. Анальгетичеоаш эффект морфилонга был выражен в течение 19 - 24 часов. Только у 2-х больных продолжительность анальгезии была 14 и у 2-х - 17 часов, что повидимому было связано с недостаточной дозой анальгетика у детей перенесших травматичные оперативные вмешательства.

Через 1 - 1,5 часа после введения морфилонга у большинства пациентов развивалось дремотное состояние, из которого они легко выходили при. обращении к ним. Лети довольно спокойно переносили перевязки, инъекции, забор крови из пальца и другие манипуляции. Существенно улучшало«, самочувствие пациентов, изменялась их внешность, поведение.

При сравнении обезболивающего эффекта внутримышечно введенных морфилонга и промедола можно отметить, что клиническая картина первые три часа после введения препаратов была схожей. Однако, при этом, седатнвный компонент после анальгезии промедолом.'был выражен слабее, продолжительность его была короче, дети более негативно реагировали на осмотр и манипуляции, в основном бодрствовали, чаше жаловались на неудобства, дискомфорт, сохраняющиеся болезненные ощущения.

После введения промедола в эпидуральшк: пространство (ЭАП) в дозе-0,05 - ОД мг/кг, в зависимости от возраста и травматичное™ оперативного вмешательства, иитесишюсть болевых ощущений начинала уменьшаться уже через 5-7 минут, а максимальный анальгетический эффект наступал через 15 - 20 минут и оставался таковым в течение нескольких часов. Опенка боли по ВАШ не превышала 0.5 балла. Улучшалось общее состояние пациентов, изменялся их знешний вид, поведение, исчезала скованность движений, появлялась возможность активации больных. Особенно эффективна ЭАП была у детей перенесших торокопласгнку по поводу воронкообразной деформации грудной клетки. У этих детей в послеоперационном периоде, в связи с нарушением каркасной функции грудной • клетки, страдает механика дыхания. При наличии боли дыхание становилось парадоксальным, со значительной флотацией грудины. Уже через 15 минут после ЭАП болевые ощущения , исчезали, нормализовалась механика дыхания, появлялась возможность безболезненного откашливания мокроты,' глубокого вдоха, увеличивалась двигательная активность, улучшались самочувствие и настроение. 'Все это способствовало значительному снижению частоты легочных осложнений. Лишь.

у 4-х из 122 детей, оперированных на органах грудной клетки, потребовалось проведена санашюнной бронхоскопии в связи с развитием сегментарных ателектазов легких. Ни в одном случае после проведения ЭАП не было выявлено нарушений двигательной активности, тактильном и проприопептивной чувствительности..

• Хороший анальгетнческни эффект был у 43,4% больных. При этом в группе самых маленьких пациентов он составлял 32,0%, а у самых старших -50,0%. . 3 523% случаев наблюдался удовлетворительный результат обезболивания и лишь у 2-х детен'первой возрастной |-руппы анальгетического эффекта не наступило. При идентификации -положения катетера в обоих случаях он находился вне эпидуралыюго пространства..Пыло отмечено так же, что количество хороших результатов обезболивания было больше у тех детей, доза вводимого препарата у которых составляла 0,15 - 0,2 мг/кг. Хороший седативный эффект и психо-эмоциональнын покой отмечались у 31,5% больных. Каких либо существенных различий анальгетического эффекта и продолжительности обе:>боливания у больных, оперированных на органах грудной клетки и брюшной полости отмечено не было.

Продолжительность анальгетического эффекта при ЭАП зависила от возраста пациентов и дозы введенного промедола. Так у детей 1 возрастной группы она составляла в среднем 33 часа, 2 группы - 6 часов, 3 группы - 73 часов и 4-ой -. 8 часов. С увеличением дозы эпидурально вводимого промедола. наряду с возрастанием анальгетического эффекта, увеличивалась егй продолжительность. При минимальных проявлениях болевого синдрома повторяли ЭАП в Той же дозировке. Эффект от повторного введения препарата был более выражен, а продолжительность анальгетического действия превышала в среднем на 2 часа таксвую от первого введения промедола.

Уже во время сеанса {йР-электротерапии многие дети успокаивались, некоторые дремали. Через 30 минут после сеанса исчезало психоэмоциональное напряжение, значительно уменьшались болевые ощущения. Субъективная оценка боли по ВАШ составляла 13 балла.

На последующих этапах наблюдения за состоянием пациентов клиническая картина течения послеоперационного периода была схожей с таковой при внутримышечном обезболивании промедолом. Хороший анальгетический эффект был у 45,4%, удовлетворительный - у 32,7% и болевые ощущения не исчезли у 21,9% больных. При хорошем и

удовлетворительном эффектах большинство летен находились в дремотном состоянии, некоторые спали. Седатнвный эффект был лучше выражен, чем при обезболивании внутримышечно введенным промедолом и слабее, чем после после анальгезии морфилонгом и ЭЛП.

Как правило, через 4,5 - 5,5 часов после проведения сеанса SSP-электротерапии дети начинали исш>!тмпать дискомфорт, жаловаться на ' возобновление болевых ощущений в облай и операционной раны. Оценка по DALU составляла 3 4 балла.Пронолилнсь повторные сеансы .SSP- ■ электротерапии или применялись другие методы обезболивания.

В отличие от других способов анальгезии эффективность SSF-электротерапии зависила от возраста и пола пациентов. Так, у детей в -возрасте 4 -7 лет хороший и удовлетворительный эффеты были получены у 74,1%, в группе 8 -10 лет - у 783% и у легей 11 - 14 лет - у HZ2%. Ü мальчиков положительный результат отмечался в 80,8%, у девочек - в 72Д%.Эгот метод обезболивания был болае эффективен у больных оперированных на органах " грудной клетки - 813%, по сравнению с детьми оперированными на органах брюшной полосТи - 76,2%.

Побочные эффект!.I послеоперационной анальгезии.

2/ 17 детей (93%) в ближайшие часы тюле ЭА11 имелась транзнторная задержка мочеиспускания.-У 12 больных . спазмолшическая терапия была -неэффективной, что потребовало проведения катетеризации мочевого пузыря. При этом имелось довольно значительное препятствие при введении катетера н 3 детям катетеризация не удалась. Спусгя некоторое время они помочились самостоятельно. Это нарушение с одинаковой частотой наблюдалось у детей всех возрастных групп.

При обезболивании внутримышечным введением промелола транзнторная задержка мочеиспускания была' у 6 больных (5,4%). 2/ 4 пациентов эффективной была спазмолитическая терапия и у 2 была выполнена . катетеризащи мочевого пузыря. Каких либо особенностей связанных с возрастом или характером оперативного вмешательства выявить не удалось.

После внутримышечного введения мофйлонга лишь у одной девочки, 14 лет отмечалась задержка мочег ускания. После катетеризации мочевого пузыря отошло 850 мл светлой неизмененной, мочи, дальнейшее мочеиспускание было свободным.

После проведения БвР-электротерапии задержки мочеиспускания у

■ ^

детей не наблюдалось.

Рвота в ближайшем послеоперационном периоде чаше наблюдалась у детей, обезболиватое которым проводилось с помощью ЭАП. При этом из 36 человек (20,2%) две трети составляли дети старше 10 лет, т.е. с увеличением дозы промедола чаще отмечался этот побочный эффект. Рвога возникала вне зависимости от сроков эпкдурально введенного промедола.

При внутримышечном введении промедола рвота была у 11 детей (10%), при анальгезии морфилонгом - у 4 (6,8%) и при 85Р-электротерапнн - у 4

: (5,1%).

Мы не можем исключить тот факт, что остаточное действие анестетиков, интоксикация, исходящая из травмированных тканей, в значительной мере могли способствовать возникновению рвоты у детей в ближайшем послеоперационном периоде.

У 3 больных (1,1%) при введении промедола в эпидуральное пространство имелись болезненные ощущения в месге стояния катетера, что было связано с раздражением коршеко спинного мозга близко стоящим катетером. При подтягивании катетера болевые ощущения прошли и в дальнейшем не возобновлялись.

Таким образом, обезболивание внутримышечно введенным промедолом не оказывало аналгетнческого эффекта у 11,0 % больных. Сохраняющееся психоэмоциональное напряжение не позволяло многим детям комфортно провести ближайший послеоперационный период. Этот метод обезболивания практически безопасен, не вызывает угнетения дыхания и мало побочных эффектов, но не всегда достигает желаемого результата.

Эпидуральная аналгёзия промедолом практически не приводила к развитию гнпотензин, даже на фоне умеренной гиповолемни, что выгодно отличало ее от эпидурального введения местных анестетиков. 95,7% хороших и удовлетворительных результатов при • ■ достаточном седативном эффекте создавали условия для улучшения самочувствия больных в течение 6-8 часов после введения препарата. Однако, этот метод обезболивания технически сложнее внутримышечного введения промедола и оказывает больше побочных эффектов в виде тошноты, рвоты и транзиторнон за держки мочеиспускания.

Ннутрнмишечное. введение морфнлош а оказывало хо|м;шпй и уловлетиричьлыи.ш речулыат у всех обследованных больных, при этом 92,0% гициешив че|к.м о часки после аналыечин не испытывали болег.ых ощущений

при глубоком дыхании, откашлиЛашш мокроты, перемене положения , в. постели, перевязках и манипуляциях. Продолжительность анальгетнческогр, эффекта превосходила таковой при внутримышечном введении промедола в 46 раз, а при эпидуральном - в 3-4 раза. Незначительное количество побочных эфс5>ектоп и отсутствие осложнений со стороны дыхания и газообмена'делают ; его довольно безопасным в клинической практике. Недостатком этого способа обезболивания является медленное нарастание анальгстического эффекта. По-видимому, его целесообразно применять в более ранние сроки, еще до начала развития клинической симптоматики болевого синдрома.

Отсутствие обезболивания при 55Р-элсктротсрапии отмечалось у 21,9% больных. У детей с хорошим аналгетичсским эффектом отмечался достаточный седатнвный компонент в течение 4,5-5,5 часов после, проведения сеанса. 41рсимушсстоа этого метода .. обезболивания .' заключаются в на:»' азивности, экономичности, практически в отсутствии побочных эффектов, а нслосгаткн - в малой эффективности у детей, перенесших травматичные и; длител1.ные оперативные вмешательства, особенно .на органах '.брюшной , полости и у детей младшего возраста. ' - . •>

Все исследованные методы послеоперационного обезболивания помимо снятия субъективных ощущений боли и седати'вного эффекта; способствовали улучшении) функционального состояния нервной системы и, в первую очередь" с с вегетативного отдела, стабилизации центральной ц периферической гемодинамики, нормализации внешнего дыхания и газообмена, : снижению напряжения пшоталамо-гипофизарно-надпочечинковой системы. При .этом лучшие результатт.1 отмечались при использовании внутримышечно введенного морфилонга и эиидуралыюй анальгезии промедолом. :. ." • .;•.'»

выводы.

1. Электрофизиологические . методы исследования,

(кардноинтервалографня с математическим . анализом . ритма сердца,; акупунктурная . диагностика Риодараку, кожная . тсрмсглссимстрня в точках . акупунктуры) определяющие состояние вегетативного гомеостаза, являются объективными критериями оценки . болевого синдрома и эффективности; послеоперационного обезболивания Наиболее , достоверными показателями КИГ является ИН, метода Риодараку - Б, кожной термоассиметрии » ОА и БР. ' ■ ■ •"■',: '.■■'.' . '■■:-'•

2. . Применный впервые в детской хирургической практике для : послеоперационного обезболивания морфилонг обладает хорошим . анальгетнческим эффектом с выраженным седативным компонентом. В - зависимости от степени травматичности оперативного вмешательства и возраста ребенка применение морфнлонга в дозах 0.1-0.14 мл/кг позволяет создать эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

: : 3. ЭпидураЛьная анальгезия промедолом в дозах 0.05-0.2 мг/кг в / зависимости от возраста и - степени травматичности оперативного ;.' вмешательства создает эффективное обезболивание в послеоперационном периолс. продолжительность которого находится в прямой зависимости от ..' применяемой дозы промедола й возраста больных.

. 4. Впервые примененный у детей с. хирургической патологией для . послеоперационного.обезболивания немедикаментозный метод SSP-. электротерапии оказывает достаточный анальгетический и седативный эффект У детей старше 7 лет после операций на органах грудной клетки. У детей .младше 7 летнего возраста с. патологией органов брюшной полости и • забрюшннного' пространства эффективность этого способа анальгезии значительно снижается. . - ' :

5. Все . примененные методы, послеоперационного обезболивания обладают' вегетосгабилизирующим эффектом, снижают напряжение адагггашшннсъпрнспособительных и регуляторных функции ВНС, что свидетельствует об \ эффективности их анальгетических свойств. Наиболее' мощным. вегет<хтабнлизирующнм эффектом, : особенно после травматичных оперативнь« вмешательств облаюдают морфилонг и эпцдуральная анальгезия промедолом. '

' 6. При всех примененных способах послеоперационного обезболивания отмечалось улучшение центральной й периферической гемодинамики, что . проявлялось в увеличении конечного диастолического объема, ударного индекса, уменьшении минутной работы левого желудочка сердца, ^снижении частоты сердечных сокращений, систолического индекса и кожно-ректального градиента температур, улучшении метаболических процессов в миокарде. Наиболее выраженный и продолжительный эффект,, способствующий улучшению кровообращения отмечался при обезболивании морфнлонгом и эпидуралыюй анальгезией промедолом.

7.. . Изученные способы послеоперационного обезболивания способствовали улучшению функции дыхания и газообмена, у детей в

ближайшем послеоперационном периоде, купированию болевой пшовентиляции, увеличению дыхательного объема и парциального напряжения кислорода в' сметами ),| артерио-венознон крови.

о. Течение послеоперационного периода после обезболивания характеризовалось минимальными изменениями кислотно-основного состояния, значительным снижением напряжения , гипоталамо-гипоф1)зарно-надпочечниковой системы, что свидетельствовало о достаточном анальгетическом и седативном эффектах. При этом лучшие результаты отмечались после использования морфилонга и эпидуральной анальгезии промедолом.

9. Сравнителы1ый анализ методов послеоперационного обезболивания показал: при анальгезии морфнлонгом хороший эффект был получен у 75% больных, удовлетворительный - у 25%, продолжительность анальгезии составляла ' 19-24 часа; при ЭАП хороший эффект - у .43,4%, удовлетворительный - у 55,4% больных, продолжител1.носгь анальгезии - 6-10 часов; при внутримышечном введении промедола хороший эффект - у 33%, удовлетво|>ителы1ын - у 56%, неудовлетворительный у 11%; при БХР-электротсрапин хороший эффект был получен у 45,4%, удовлетворительный • у 32,7% и неудовлетворительный у 21,9%. Продолжительность анальгезии у-двух нослелннх способов составляла 4-6 часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Аля послеоперационного обезболивания выбор дозы морфилонга зависит от возраста ребенка, травматнчносгн оперативного вмешательства и веса больного. Лля детей до 7 лег-доза морфилонга не должна превышать. 0,1-0,12 мл/кг, а для детей старшего возраста после травматичных оперативных вмешательств - 0,12-0,14 мл/кг. При операциях малой й средней тяжести травматнчности дозировки выше 0,1-0,12 мл/кг нецелесообразны в любом возрасте. " . ■ [

2. Применение морфилонга в дозе, превышающей 0,15 .мл/кг может привести к развитию побочных эффектов, характерных для морфиномимети.ков - тошнота, рвота, задержка мочеиспускания и др, а также таких осложнении как угнетение дЫхания, особенно у детей младшей возрастной группы. ■

3. Перед непосредственным - введением морфилонга необходимо; его • подогреть до температуры ЗО-ЗЗград.С с цельюашжения вязкости, улучшения '.

текучести н сокращения времени начала всасывания препарата из мышечного депо.

4. В связи с острогенным началом действия морфнлонга и постепенным разв!гтием анальгетического эффекта, введение препарата целесообразно производить сразу После полного выхода больного из посгнаркознон депрессии, еще до появления болевых ощущений. Это позволит исключить развитие болевого синдрома и его негативных проявлений в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Анальгезия морфилонгом обеспечивает эффективное обезболивание. в послеоперационном периоде в течение 19-24 часов. В дальнейшем послеоперационное обезболивание можно проводить либо введением морфнлонга в дозе 2/3 от первоначальной, либо другими способами.

6. При использовании ЭАП в послеоперацйонном периоде выбор разовой дозы промедола зависит от возраста н травматичиостн оперативного вмешательства. Аля детей младшей возрастной группы доза промедола обычно составляет 0,05-0,1 мг/кг, в возрасте 5-10 лет - 0,1-0,15 мг/кг и у старш)« детей - 0,15-0,2 мг/кг.

7 Применении ЭАП в дозе, превышлющей ОД мг/кг, может вызвать точно такие же побочние эффекты и осложнения, что и при превышении дозы морфнлонга. При определении объема растварителя необходимо учитывать возраст, больных. Аля детей старше-5 лет можно пользоваться формулой: объм/мл/=возраст/в годах/-1, но не больше 10 мл.

8. ЭАП обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание в течение 6-10 часов. При повторном введении промедола продолжительность обезболивания возрастает,

9. Несмотря на небольшой процент побочных эффектов и достаточную безопасность применяемых дозировок морфнлонга и прлмедола при их использовании Для послеоперационного обезболив,j,i, необходимо контролировать ЧСС, АА. частоту и глубину дыхания^

10. При использовании для послеоперационного обезболивания SSP-электротерапии, для достижения хорошего и удовлетворительного анальгетического эффекта, необходимо работать в режиме "mixt" с частотой 3 и 20 Гц. '

. 11. После операций на органах грудной клетки целесообразно(> применять следующие точки: Н(чжунь-фу); 4 П(хэ-гу); 7 1(ле-цюс); 6 1Х(ней-гуакнь); аурнкулярные точки - шень-мень 55 X; легкое AT 101 XVI. После

операций на органах брюшной полости: 6 1Х(ней-гуань); 36 Ш(цзу-сань-ди); 6 IV (сань-ннь-цзяо); 43 VII живот; АТ 97 XV печень; АТ Н7 XIV желудок; ЛТ 91 XIV толстый кншучннк. После операции на органах забрюшного пространства; 36 Ш(ту-сань-лн); 6 1У(сань-ннь-цзяо); 3 Х1У(гжун-цзи); 4 XI У(гуань-жань); АТ 55 X шень-мень; АТ 95 XV почка; АТ 92 XV мочевой пузырь; АТ 94 XV мочеточник. . ■ •

12. 55Р-электротерапня мало эффективна у детей младше 7 лет и после травматичных операциях на органах брюшной полости и забрющного -пространства. Метод не дает практически никаких побочных эффектов и осложнений, но требует специальной подготовки и может быть рекомендован -при наличии специально обученного медиииноского персонала.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эпилуральная анестезия в детской хирургии. Материалы международного симпозиума по анестезиологии. М, 1973, 3 стр. (в соавт.)

2. Некоторые актуальные проблемы детской анестезиологии. Материалы 4 Пленума Правления Всероссийского общества анесгезиологов-1>санпм.1м)л01 ои. Калинин, 1973, 3 стр. (в соавт).

3. Первый опыт применения фентаннла в суппозиториях у детей. Материалы 1 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Свердловск, 1974, 2 стр. (в соавт).

4. Нарушение гемодинамики при дыхательной недостаточности у детей в послеоперационном периоде. Материалы Пленума Правления Всесозного обшестиа анест езиологов и реаниматологов. Фрунзе, 1975, 3 стр, (в соавт).

5. Метлы исследования состояния сердечно-сосудистой системы у ЛС1СН и послеоперационном периоде. В кн.:" Патофизиология и клиника, послеоперационного периода у детей". Москва, 1975, 9 стр, (в соавт).

6 Интенсивная сердечно-сосудистая терапия в послеоперационном периоде у летен. В кн.: "Патофизиология и. клиника послеоперационного периода у детей". Москва, 1975, 15 стр.

7. Анальгезия с помощью суппозиториев . анальгетиками н нейролептиками и детской анестезиологии. Материалы 1 научно-практической. конференции детских хирургов Таджикистана. Душанбе, 1975, 3 стр, (в соавт).

8. Клинико-фармакологические особенности ректального применения лекарственных веществ аля премедикации и обезболивания у детей. Вестник АМН СССР, 1976, И, 4 сгр, (в соает).

9; Центральная анальгезия промедолом у детей. Тезисы докладов Всемирного конгресса анестезиологов-реаниматологов. Гамбург, ФРГ, 1980, 3 сгр, (в соавт).

'.. 10. Основные принщты и дискуссионные вопросы интенсивной терапии в послеоперационном периоде у детей. Материалы 1 съезда анестезиологов и. реаниматологов Белоруссии. Минск,- 1981, 3 сгр, (в соавт.).

11. Проблемы адекватности ' анестезин у детей. Тезисы докладе» Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Красноярск, 1981, 3 сгр. (в соавт.). ■'■.''•.

12. Особенности обезболивания' и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего нозраста. В кн.: "Материалы Советско-Финского симпозиума". Москва, 1982, 7 стр, (в соавт). •

13. Центральная анальгезия промедолом в педиатрической анестезиологии. Тезисы докладов Пленума Правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов. Москва, 1982, 3 стр, (в соавт).

14. Симпато-адреналовая система у детей оперированных, в условиях анальгезирующей анестезии. Труды 3 Всесозного съезда анестезиологов-реаниматологов. Рига, 1983, 2 стр, (в соавт.).

15. Оценка эффективности анестезиологической защиты организма ребенка от операционной травмы. Вестник АМН СССР, 1984, 9, 8 стр. (в соавт.).

16. Изменение некотороых показателей гомеостаза в зависимости от травматичное™ оперативных вмешательств у новорожденных. Материалы 1 Всесоюзна"! конференции детских анестезиологов-реаниматологов. Волгоград, 1986, 2 сгр. (в соавт.).

17. Центральная анальгезия в педиатрической анестезиологии. В кн.: "Хирургическая коррекция и интенсивная терапия тяжелых патологических состояний у детей". Москва, 1987, 12 стр. (в соавт.).

18. Моннторная опенка адекватности анестезиологической защиты от основных факторов хирургического стрегса в масштабе реального времени. Материалы 4 Всесозного съезда анесгезио• опт-реаниматологов. Одесса, 1989, 2 сгр (в соат )

19. Применение: морфилонга для пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде у, детей, Актуальные проблемы детской .хирургии, рсаниматолопт и анесгезиолопш. Республиканский сборник Научных трудов. М, |989, 6 с. (в соавт.).

20. Первый опыт электропунктурной диагностики Риодараку в детской хирургии и интенсивной терапий. Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. Республиканский сборник научных трудов.-М„ 1989, 6 с. (в соавт.).

21. Исследование вегетативного гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у детей. В кн-ГАнестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических сост<»яний". Минск, 1991, 2 стр. (в соавт.).

22. Изменения состояния гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у детей. Анестезиология и реаниматология, 1992, 1, 4 с.( в соав.)

23. Применение трамала для послеоперационного обезболивания у детей. Труды 1 Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1992, 2 стр. (в соавт.).

24. Клиническое течение ■ послеоперационного обезболивания морфнлонгом и промелолом у детей. Вестник интенсивной терапии. 1992, 1, 4 стр. (в соавт.).

25. Оценка. анальгетического эффекта электропунктуры с помощью, показателей кардионнтервалографни в послеоперационном периоде у' детей. Педиатрия, 1992, 3, 3 стр. (в соавт.).

26. Оценка клинического эффекта БЗР-элсктротерапии в послеоперационном периоде у детей.. Анестезиология и реаниматология. 1992, 3, 3 стр. (в соавт.).

За«

Тир 150