Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование тактики ведения женщин климактерического периода с урогенитальными расствройствами в регионе высокой рождаемости

На правах рукописи

МИРЗАБЕКОВА БАХАРГУЛЬ ТОКТОРБАЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003494142

Душанбе-2010

003494142

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор доктор медицинских наук, профессор A.A. Ахмедов).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманова Фируза Муиновна

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Рустамова Мехриниссо Сангиновна

Ведущее учреждение

ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. Академика В.И. Кулакова

Защита диссертации состоится » ¿-¿¿у-

/??2010 года

в «.^^/ъ часов на заседании диссертационного совета К

737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734042 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан « -Р » (С/ ^/С^-С-^2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник л Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние годы проблема урогенитальных расстройств у женщин климактерического возраста стала лидирующей среди других симптомов климактерических нарушений, что обусловлено крайне выраженным отрицательным их влиянием на качество жизни этой категории пациенток. О недостаточном внимании к урогенитальным расстройствам в нашей стране свидетельствует распространенное среди стареющих женщин мнение о том, что эта патология являются неотъемлемой частью старения, а также неуверенности женщин в возможности реальной медицинской помощи [Есефидзе Ж.Т., 2001;Балан В.Е.,2004].

Установлено единое эмбриональное происхождение всех структур нижнего отдела урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам, то есть эстрогену, а также роль эстро-генного дефицита в развитии всех клинических проявлений урогенитальных расстройств [Балан В.Е., 2004].

Исследования последних лет свидетельствуют, что у каждой второй женщины климактерического периода отмечаются симптомы неблагополучия со стороны урогенитального тракта в виде расстройств мочеиспускания, недержания мочи, диспареунии, сухости и зуда во влагалище [Крыжановская И.О. 2000; Балан В.Е., 2004, АполихинаИ.А., 2004; Кулаков В.И., 2006;]. Многие исследователи дают дифференциацию и частоту данного патологического состояния. По данным Гаджиевой З.К. (2001), частота недержания мочи (НМ) у женщин, проживающих в г. Москве составляет 8,7% в возрасте 25-34 лет и увеличивается до 33,6% в возрасте 55-74, при этом преобладает стрессовый тип НМ (78%).

Литературные данные российских авторов указывают, что пролапс органов гениталий имеет тесную взаимосвязь со стрессовым недер-жанием мочи. Признана общность их этиопатогенеза и, следовательно, они часто сочетаются у одних и тех же больных: стрессовое недержание мочи сопутствует пролапсу гениталий в 60% случаев [Краснопольский В.И.,2000].

Исследования зарубежных авторов свидетельствуют, что распространенность НМ у женщин старшего возраста в США составляет 37%, в континентальной Европе - 26%, в Великобритании - 29%, и в Японии - 27% [Епсэоп О.Р. 2000; Шоих .1.Е., 2000]. Установлено, что если симптомы урогенитальной атрофии в пременопаузе обычно являются легкими, то с увеличением длительности постменопаузы

возрастает не только их частота, но и тяжесть [Сметник В.П., 2000; Есефидзе Ж.Т., 2001; Пушкарь В.Ю., 2002].

Исследования, проведенные в Таджикистане, показали, что среди женщин с климактерическим синдромом частота атрофии влагалища составляет 20% [Мухамадиева С.М.,Усманова Ф.И., 2007].

Вышеуказанное свидетельствует о наличии территориальных особенностей развития урогенитальных нарушений, характерных для различных периодов климактерия.

Недержание мочи является не только причиной значительной медицинской и психосоциальной заболеваемости, но и влечет за собой огромные экономические затраты [Буянова С.Н., 2005]. Установлено, что 10-20% гинекологических операций производится по поводу пролапса гениталий и недержания мочи. После перенесенной гистерэктомии, частота опущения купола влагалища, по некоторым данным достигает 43%, а рецидивы после хирургического лечения пролапса наступает приблизительно в 30% случаев [Зайнулина Р.М., 2002].

Анализ современной литературы, касающийся этиологии и патогенеза недержания мочи, корреляции между уровнем половых стероидов и заместительной гормональной терапией свидетельствует, что до настоящего времени отсутствуют стандарты эффективного лечения этой патологии. Широкий арсенал препаратов гормонозаместительной терапии, имеющих ряд противопоказаний, указывает на необходимость использования альтернативных методов коррекции, как поведенческая терапия в комплексе с гомеопатическими и антиоксидантными средствами [Татевосян А.Г., 2000; Аполихина И.А., Балан В.Е, 2004; Усманова Ф.У., 2009].

В связи с этим, раннее выявление урогенитальных расстройств у женщин климактерического возраста позволит своевременно провести коррекцию выявленных нарушений и оздоровить данную категорию пациенток.

В этом аспекте, в Таджикистане, регионе высокой рождаемости, не проводилось целенаправленных исследований по изучению урогенитальных расстройств среди женщин климактерического периода, что определило выбор настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности урогенитальных расстройств у женщин климактерического периода, проживающих в регионе высокой рождаемости и разработать предложения для своевременной коррекции выявленных нарушений и оздоровления этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру урогенитальных расстройств у женщин с климактерическим синдромом и определить факторы, влияющие на их развитие в регионе высокой рождаемости.

2. Оценить особенности клинических проявлений нарушений мочеиспускания и тяжесть их проявлений в различные периоды климактерия у женщин с климактерическим синдромом.

3. Изучить клинические проявления атрофического вагинита у женщин с климактерическим синдромом.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению женщин с урогенитальными расстройствами в периоде климактерия для своевременной коррекции выявленных нарушений и профилактики развития поздних осложнений климактерического синдрома.

Научная новизна

Впервые в регионе высокой рождаемости представлена медико-социальная характеристика женщин с урогенитальными расстройствами, изучена их частота и структура среди пациенток с климактерическим синдромом. Установлены наиболее значимые факторы, влияющие на развитие урогенитальных нарушений в климактерическом периоде: многократность родов, ожирение, заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, пролапс органов гениталий.

Доказано, что у женщин с климактерическим синдромом урогенитальные расстройства имеют раннее начало и тяжелое течение, отрицательно влияющие на качество жизни пациенток во всех возрастных группах. Характерными клиническими проявлениями нарушений мочеиспускания у женщин с КС является смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового, которые у каждой второй пациентки сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Подтверждена эффективность комплексного подхода к ведению женщин климактерического возраста с использованием шкалы оценки расстройств мочеиспускания и менопаузального индекса Купермана для выбора лечебного воздействия и профилактики урогенитальных расстройств.

Разработан дифференцированный подход к ведению женщин с урогенитальными расстройствами с учетом тяжести выявленных нарушений в различные периоды климактерия.

Практическая значимость

Разработанные предложения позволят своевременно выявить женщин климактерического периода с урогенитальными расстройствами и выбрать рациональную тактику ведения с учетом выраженности урогенитальных расстройств, провести коррекцию выявленных нарушений, что положительно отразится на качестве жизни этой категории пациенток.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека» (Душанбе, 2007), республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), республиканской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование методов обучения, диагностики и лечения заболеваний с применением инновационных технологий» (Душанбе, 2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам (протокол №7 от 26.11.09 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов НИИ АГиП, Национального Центра репродуктивного здоровья, Областного ЦРЗ Согдийской области, ЦРЗ Б. Гафуровского района, ЦРЗ г. Вахдат. Полученные результаты исследований внедрены в учебный и научный процессы кафедры акушерства и гинекологии ТИППМК и гинекологического отдела ТНИИ АГиП. На основании полученных результатов составлены и внедрены в прак-тическое здравоохранение методические рекомендации «Клиника и диагностика климактерических нарушений» (2008 г.).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - 90%, обобщение, анализ и внедрение в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе высокой рождаемости урогенитальные расстройства у женщин с климактерическим синдромом характеризуются высокой частотой и ранней манифестацией клинических симптомов. Предрасполагающими факторами, влияющими на развитие

урогенитальных расстройств, являются многократность родов, ожирение, заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, воспалительные заболевания и пролапс органов гениталий.

2. Характерными клиническими проявлениями урогенитальных расстройств у женщин с климактерическим синдромом в регионе является смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового, отрицательно влияющие на качество жизни этой категории пациенток. В клинической картине атрофического вагинита преобладают затруднение при половых контактах, сухость и зуд во влагалище, неприятные выделения из половых путей, снижение либидо.

3. Комплексное использование вопросников позволяет своевременно определить тяжесть урогенитальных нарушений и оценить эффективность лечебного воздействия. Поведенческая терапия в комплексе с гомеопатическими препаратами (Ременс) и гормоно-заместительной терапией (Овестин) положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая выраженность урогенитальных расстройств и улучшая качество жизни.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 журнальные статьи, рецензируемые ВАК РФ, разработаны 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 31 таблицами и 6 рисунками. Библиография состоит из 189 источников, включает 172 отечественных и 17 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Соответственно целям и задачам исследования проведен анкетный опрос 500 женщин в возрасте 40-60 лет с установленным климактерическим синдромом (КС), обратившихся в гинекологический отдел и консультативно - диагностическую поликлинику Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии за период 2006-2009 годы. Основную группу составили 350 пациенток с выявленными урогенитальными нарушениями, из которых 146 страдали пролапсом органов малого таза.

Критериями включения в исследуемые группы явились пациентки с естественной менопаузой, не получавших гормонозаместительную терапию, наличие различных типов недержания мочи, отсутствие в анамнезе хирургического лечения по поводу недержания мочи, а также других причин дизурии (камни, опухоли мочевого пузыря, паравезикальные патологические процессы, ингерстициальный цистит. Контрольную группу составили 150 женщин с КС без урогенитальных расстройств той же возрастной группы. Сравнительный анализ проводился среди 204 женщин в 3-х подгруппах: в периоде пременопаузы - I группа (67), в периоде менопаузы - II группа (73), в периоде постменопаузы - 1П группа (64).

Исследование производилось по специально разработанной карте, состоящей из блоков, отражающих медико-социальные аспекты, состояние репродуктивной системы, наличие соматических и гинекологических заболеваний, паритет и контрацептивный анамнез.

Среди 350 женщин основной группы в возрасте 4044 лет находились 17,4% женщин, 45-49 - 37,2%, 50-59-38,5%, 60-67 лет - 6,9% . Возрастной состав в контрольной группе составил: 40-44 года-28,7%, 45-49 лет-42,7%, 50-54 года-18,0%, 55-59 лет-7,3% и женщин старше 60 лет - 3,3%.

Большинство респондентов были таджичками и узбечками 460 (92,0%), остальные - русскоязычной национальности 40 (8%). Каждая четвертая пациентка была городской жительницей 130 (25,0%), остальные - сельскими 370 (75,0%); домохозяек было 421, что составляет 84,2%. В браке состояли 410 (82,0%) женщин, не состояли 10 (2,0%), вдов было 50 (10,0%), разведенных-30 (6,0%). В основной группе 286 (81,7%) женщин были многорожавшими, что в 1,4 раза больше, чем в контрольной группе 88 (58,7%). Повторнородящих в основной группе было 51 (14,5%), с одними родами в анамнезе-3 (0,9%) и нерожавших было 10(2,9%). В контрольной группе повторнородящих было - 44 (29,3%) и нерожавших - 8 (5,3%).

При анкетировании с использованием модифицированного менопаузального индекса Купермана в модификации Уваровой (1982) оценка степени выраженности нейровегетативных расстройств проводилась по 3 балльной шкале, сумма которых оценивалась как слабая -<10-20 балов, умеренная - 21-30 балов, тяжелая >30баллов. Психоэмоциональные нарушения оценивались как слабая степень - <1-7 баллов, умеренная -8-14 балов, тяжелая ->14 баллов, метаболических расстройств Оценивалась как слабая - 1-7 баллов, умеренная - 8-14 балов, тяжелая ->14 баллов. По сумме данных нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений оценивалась шкала модифицированного

менопаузального индекса: слабая- <12-34 балла, умеренная-35-57 баллов, тяжелая - >58 баллов.

Для оценки тяжести субъективной симптоматики урогенитальных расстройств проводилось анкетирование с помощью шкалы простатических симптомов (в модицификации 1Р85, 2001 г.). Анкета, состоящяя из 10 вопросов, позволяла оценить следующие симптомы нарушений мочеиспускания: цистальгию, частое мочеиспускание, прерывистое мочеиспускание, ургентное, императивное, стрессовое недержание мочи, слабую струю мочи, напряжение во время мочеиспускания, никтурию и прокладочный тест. Степень тяжести нарушений мочеиспускания оценивалась по пятибалльной системе: 0 баллов - ни разу, 1 балл - меньше одного раза из 5 случаев, 2 балла -меньше половины из всех случаев, 3 балла - около половины всех случаев, 4 балла - больше половины случаев, 5 баллов - почти всегда. Прокладочный тест оценивался также по пятибалльной системе: 0 баллов

- не использовали, 1-2 балла - использовали не более одной прокладки в день, 3-5 баллов - более двух прокладок в день.

При оценке качества жизни в соответствии с мочеиспусканием задавался следующий вопрос: Если бы вам пришлось провести остаток своей жизни с нынешним мочеиспусканием, как бы вы оценили свое самочувствие? Оценка проводилась также по пятибалльной системе: 0 баллов

- прекрасно, 1 балл - хорошее, 2 балла - удовлетворительное, 3 балла -неопределенное, 4 балла - неудовлетворительное и 5 баллов - тяжелое.

Для диагностики атрофического вагинита определяли РН влагалища с помощью рН индикаторных полосок Naherey-Nagel - Оигер (интервал измерения 3,5-9,0).

Всем пациенткам проводилась кашлевая проба и проба Вальсальва. Для проведения кашлевой пробы в мочевой пузырь стерильным катетером вводили 200 мл. теплого антисептического раствора. Тест считался положительным, если при натуживании или кашле происходило непроизвольное выделение мочи. При проведении пробы Вальсальва женщинам с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагали с силой потужиться. Проба считалась положительной, если в области наружного отверстия уретры появлялись капли мочи.

В комплекс обследования входило проведение простой и расширенной кольпоскопии, цитологическое исследование мазков цервикального канала, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, матки, бактериологическое обследование мочи, отделяемого из влагалища и уретры, а также гормональные исследования (определение уровня ФСГ, эстрогена, прогестерона и пролактина).

Ультразвуковое исследование органов малого таза производили с помощью аппарата KOMBISON-325, работающего в масштабе реального времени с секторальным и влагалищным датчиком с частотой 3,5 и 5 МГц.

При ультразвуковом исследовании почек и мочевого пузыря, оценивали анатомическое и функциональное состояние почек и мочевого пузыря.

Гормональное исследование выполнено методом иммунофер-ментного анализа с использованием иммуноферментного анализатора «Униплан 2000» (Россия) и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-МЕДИКА» (Россия). Определяли эстрадиол (пмоль/л), ЛГ (мМЕ/ л) и ФСГ (мМЕ/л).

Использованные нами методы лечения включали поведенческую терапию в комплексе с гомеопатическими и гормонозаместительными препаратами. Поведенческая терапия - метод тренировки мышц тазового дна (ТМТД), при котором женщина осуществляет произвольное напряжение периуретральных и перивагинальных мышц, анального сфинктера без подключения мышц живота, ягодиц и внутренней поверхности бедра в режиме многократного повторения от 2 секунд до 2 минут, три раза в сутки по 20-50 сокращений. В качестве гомеопатического препарата использовали Ременс, содержащий цими-фугу (17,9 мг), сангвинарию канадскую (37,2 мг), пилокарпус (37,2 мг), секрет железы каратицы (3 7,2 мг), яд змеи сурукуку (3 7,2 мг). Для гор-монозаместительной терапии использовали Овестин - препарат, содер-жащий эстрадиол 1 мг и дидрогестерон 10 мг по общепринятой схеме.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы Stat Soft Inc. (США) Достоверность различий оценивали при помощи однофакторного дисперсионного анализа, дифференци-ального теста для пропорций средних и относительных величин методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при Р<0,05 (t>2,0).

Таким образом, в настоящей работе использовались доступные, информативные и безопасные методы исследования, позволяющие провести комплексную оценку женщин с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде и разработать мероприятия для профилактики и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Автор выражает огромную благодарность сотрудникам гинекологического отдела, консультативно-диагностической поликлиники и функциональной диагностики, лаборатории клинической биологии и

иммунологии НИИ АГиП за поддержку в проведении настоящего исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты анкетного опроса свидетельстволи, что в регионе высокой рождаемости частота урогенитальных расстройств среди женщин с климактерическим синдромом составляет 51,0%, при этом в периоде пременопаузы -32,8%, менопаузы - 35,8%, постменопаузы -31,4%.

Средний возраст женщин с урогенитальными расстройствами в периоде пременопаузы составлял 45,2±4,5 лет, в менопаузе - 48,5±3,4, в постменопаузе - 55,6±3,4 года.

Установлено, что нарушением мочеиспускания страдали 73,5% женщин климактерического возраста, атрофическим вагинитом 26,5%.

Изучение социального статуса показало, что основную категорию женщин с нарушением мочеиспускания составили домохозяйки (84,4%).

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что 81,4%) женщин с урогенитальными расстройствами были многорожавшими, почти каждая шестая пациентка была повторнородящей (14,7%), нерожавших было 2,9%, одни роды в анамнезе имели 2 женщины (1,0%).

Полученные нами результаты демонстрируют важную роль экстрагенитальных заболеваний и гинекологической патологии в развитии урогенитальных нарушений во всех возрастных группах женщин периода климактерия. Женщины пременопаузального периода с выявленными урогенитальными расстройствами страдали заболеваниями мочевыде-лительной системы в 1,2 раза чаще (53,1±5,8%) по сравнению с пациентками менопаузального периода (43,8±3,9%) и в 2,6 раза чаще, чем женщины постменопаузального возраста (20,3±5,0%) Р<0,005.

Среди женщин пре- и менопаузального периода ожирение встречалось у каждой второй (51,6±2,8% и 54,8±2,3% соответ-ственно), что в 1,5 раза чаще, чем среди пациенток постменопа-узального возраста (36,5±3,2%) Р<0,005.

Заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит, пневмония) страдали 27,4±1,6 женщин, причем среди пациенток постменопаузального периода эта патология встречалась в 2,6 раза чаще по сравнению с женщинами периода пременопаузы (39,0±1,1% и 14,9±2,0% соответственно) Р<0,005.

Установлено, что из общего количества обследованных пациенток с урогенитальными расстройствами 75,0% имели в анамнезе гинекологические заболевания, при этом 46,5% больных указали на воспали-тельные процессы органов малого таза (ВЗОТ), 3 8,2% страдали пролап-сом органов

малого таза, 28,9% - миомой матки, у 15,1% диагности-рованы гиперпластические процессы репродуктивной системы.

Среди женщин пременопаузального возраста ВЗОТ наблюдались 1,4 раза чаще по сравнению с пациентками менопаузального периода (53,7±6,0% и 39,7±5,2% соответственно); миома матки - в 1,6 раза (43,2±6,1% и 26,0±5,1 соответственно), гиперпластические процессы эндометрия - в 2,6 раза (26,9±4,1% и 9,3±2,2% соответственно) Р<0,005. К сожалению, в этой группе женщин каждая третья (30,1±3,9%) имела пролапс органов малого таза, что имеет немаловажное значение в развитии ранних урогенитальных нарушений.

У пациенток постменопаузального периода также установлен высокий процент воспалительных заболеваний органов малого таза (46,8±5,7%), миомы матки (17,1 ±4,7%) и гиперпластических процессов (9,3±2,2%), каждая вторая женщина страдала пролапсом органов гениталий (51,5±5,3%).

Анализ контрацептивного анамнеза показал, что 36,2% женщин в прошлом не использовали контрацептивы, а среди использовавших каждая вторая (51,4%) предпочитала внутриматочную контрацепцию. Установлен достаточно низкий процент использовавших ранее гормональные методы контрацепции , что указывает на низкий уровень информированности женщин старшей возрастной группы о преимуществах гормональных средств контрацепции в профилактике климактерического синдрома.

Таким образом, медико-социальными факторами, влияющими на развитие урогенитальных нарушений, являются низкий социальный уровень жизни населения, многократные роды, ожирение, высокая частота заболеваний мочевыделительной и дыхательной систем, хронических воспалительных и гиперпластических процессов репродуктивной системы, пролапс органов малого таза.

Результаты анкетирования с использованием менопаузального индекса Купермана в модификации Уваровой, показали, климактери-ческий синдром у женщин с выявленными урогенитальными расстройст-вами протекает в 60% в умеренно-тяжелой форме. Психоэмоциональные нарушения у каждой второй (54,0%) были оценены как умеренная степень тяжести и почти у каждой десятой (9,3%) - как тяжелая. Нейровегетатив-ные нарушения проявлялись у каждой третьей (31,3%) женщины в умеренной степени и у 12,0% пациенток были оценены как тяжелая сте-пень. Бальная шкала оценки степени тяжести климактерического синдрома показала, что менопаузальный индекс (МММ) был оценен как, умеренно (35-58 баллов) - в 43,3% и тяжело (более 58 баллов) - в 1,3% случаев.

Результаты анонимного анкетирования женщин в различные периоды климактерия с использованием шкалы нарушений мочеиспускания представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Клинические проявления расстройств мочеиспускания у женщин с климактерическим синдромом в различные периоды климактерия

Симптомы Пременопауза (п=50) Менопауза (п=50) Постменопауза (п=50) Всего (п=150)

Абс. Абс. 1 Р±ш% Абс. Р±ш% Абс. Р±т%

Ци сталь гия 16 32,0±6,5 | 18 | 36,0±6,8* 8 16,0±5,2* 42 28,6±3,7

Частое мочеиспускание 36 72,0±6,3* | 33 66,0±6,7 24 48,0±7,1* 93 65,3±3,5

Прерывистое мочеиспускание 9 18,0±5,4 13 26,0±2,6 1 16 32,0±6,6 38 25,3±3,5

Ургентное недержание мочи 33 66,0±6,7 37 74,0±6,2 46 92,0±3,8 116 77,3±3,4

Слабая струя мочи 9 18,0±5,4* 1 11 1 22,0±5,8 25 50,0±7,1* 45 30,0±3,7

*Р <0,005

Таблица 2

Клинические проявления расстройств мочеиспускания у женщин с климактерического синдрома в различные периоды климактерия (продолжение)

Симптомы Пременопауза (п=50) Менопауза (п=501 Постменопауза <п=50) Всего (п=150)

Абс. Р±т% Абс. Р±т% Абс. 1 Ра=ш% 1 Абс. Р±т%

Напряжение в начале мочеиспускания 9 18,0±5,4* 13 26,0:16,2 35 70,0±6,5* 57 38,0±6,7

Императивное недержание мочи 26 52,0±7,1 * 35 70,0=16,5 40 80,0±5,6* 101 67,3±3,8

Стрессовое недержание мочи 39 78,0±5,8 43 86,0±4,9 41 82,0±5,4 123 82,0±3,1

Прокладочный тест 40 80,0±5,6 47 94,0 50 100,0 1 137 91,3±23

Никтурия 28 56,0±7,0 26 52,0±7,1 31 | 62,0Л5.9 | 85 56,6

*Р <0,005

Показано, что среди обследованных женщин лидирующими проявлениями нарушений мочеиспускания явились стрессовое (82,0%), ургентное (77,3%), императивное (67,3%) недержание мочи и частое мочеиспускание (65,3%).

Каждая вторая из опрошенных женщин страдала ниетурией, каждая третья отмечала напряжение во время начала мочеиспускания, слабую струю мочи и цистальгию, каждую четвертую женщину беспокоило прерывистое мочеиспускание.

Исследования показали, что наиболее частыми клиническими проявлениями нарушений мочеиспускания в периоде пременопаузы явились стрессовое недержание мочи (78,0%), частое мочеиспускание

(72,0%) Установлено, что более 50,0% женщин этой возрастной группы страдали никтурией (56,0%) императивным недержанием мочи (52,0%), каждая третья - отмечала цистальгию (32,0%), каждая шестая

- прерывистое мочеиспускание и слабую струю мочи (18,0%).

Анализ анкетного опроса среди женщин менопаузального периода показал, что клинические проявления нарушений мочеиспускания у них были более выражены, чем у пациенток, находившихся в периоде менопаузы. Установлено, что стрессовым недержанием мочи страдали 86,0%, ургентным и императивным 74,0% и 70,0% соответственно.

Среди женщин постменопаузального периода наиболее выраженным клиническим проявлением нарушения мочеиспускания являлось ургентное недержание мочи (92,0%), более 80,0% страдали стрессовым (82,0%) и императивным недержанием мочи (80,0%), 70,0%

- напряжением при мочеиспускании, 62,0% - никтурией, 50,0% - слабой струей мочи и каждая третья (32,0%) женщина указала на прерывистое мочеиспускание, 16,0% - на цистальгию.

Сравнительный анализ показал, что в периоде пременопаузы частое мочеиспускание наблюдалось достоверно в 1,5 раза чаще по сравнению с постменопаузой (72,0±6,3 и 48,0±7,1 соответственно), цистальгия-в 2 раза (36,0±6,8 и 16,0±5,2 соответственно) Р<0,005.

Установлено, что в постменопаузе симптомы напряжения в начале мочеиспускания наблюдаются в 4 раза чаще по сравнению с периодом пременопаузы (70,0±6,5 и 18,0±5,4 соответственно), слабой струи мочи в 2,7 раза (50,0±7,1 и 18,0±5,4 соответственно) и императивного недер-жания мочи-в 1,5 раза (80,0±5,6 и 52,0±7,1 соответственно) Р<0,005.

Оценка тяжести клинических проявлений нарушений мочеиспускания показала, что стрессовое недержание мочи (эпизоды недержания мочи при физическом напряжении, беге, кашле, чихании, смехе) в 54,6% случаев имело тяжелое течение: каждая третья женщина (34,1%) отмечала эти симптомы почти всегда (5 баллов), каждая четвертая (20,6%) - в половине случаев (4 балла); ургентное (проблемы при попытке задержать начало мочеиспускания) было оценено как тяжелое течение в 46,6% случаев, императивное (эпизоды недержания мочи при возникновении позыва к мочеиспусканию) - в 42,9%: каждая четвертая (25,0%) отмечала эти нарушения почти всегда (5 баллов), каждая пятая (21,6%) - в половине случаев (4 балла), у остальных 53,4% эти нарушение проявлялись в слабой и умеренной степени (1 -3 балла). Частое мочеиспускание (мочеиспускание в течение 2 часов) имело тяжелое течение у каждой четвертой женщины (25,8%). Такие проявления мочеиспускания, как никтурия (количество мочеиспусканий в течение ночи), напряжение во время начала

мочеиспускания (потребность напрягаться, чтобы начать мочеиспускание), слабая струя мочи (частота слабой струи мочи), цистальгия (болезненное мочеиспускание) и прерывистое мочеиспускание в более 80% случаев протекали в слабой и умеренной степени.

Результаты исследований показали, что среди женщин пременопаузального периода стрессовое недержание мочи имело тяжелое течение у каждой третьей (33,3%): 15,4% респондентов отмечали эти симптомы почти всегда (5 баллов), 17,9% - в половине случаев (4 балла). Ургентное недержание мочи и частое мочеиспускание у более 80,0% пациенток проявлялись в слабой или умеренной степени.

Оценка шкалы расстройств мочеиспускания в менопаузе показала, что ургентное недержание мочи имело тяжелое течение у более 50,0% женщин, стрессовое у 30,2%, императивное недержание мочи у 37,2% и частое мочеиспускание - у 36,2%, прерывистое мочеиспускание у 24,3%,цистальгия - у 22,2%.

В периоде постменопаузы тяжелое течение имели стрессовое (73,2%), ургентное (65,3%) и императивное (65,0%) недержание мочи. Частое мочеиспускание было оценено как тяжелая степень клинического проявления у каждой третьей жеенщины (33,3%), напряжение при мочеиспускании и слабая струя мочи - у каждой пятой (20,0%).

Прокладочный тест (использование прокладок во избежание промокания белья в связи с недержанием мочи) был оценен на 3-5 баллов, то есть женщины использовали более двух прокладок в день у 63,5% женщин: 53,2% - у женщин в пременопаузе, 75,0% - в постменопаузе

Общий оценочный балл среди женщин с нарушениями мочеиспускания составлял 20,5±1,2, что превышает нормальные показатели в 3 раза (в норме от 3 до 7 баллов).Среди женщин периода пременопаузы оценочный балл составлял 18,6±1,1. в периоде менопаузы 20,1±1,1., постменопаузы - 24,1±1,3.

Проведенные исследования свидетельствовали, что 67,4% женщин имеют низкое качество жизни, связанное с нарушениями мочеиспускания: 62,0% больных периода пре-и менопаузы и 80,0% пациенток постменопаузального возраста.

Общий оценочный балл качества жизни у женщин с нарушениями мочеиспускания составил 3,3±1,2, что превышает нормальные показатели в 2,2 раза (в норме 1,5 балла): в периоде пременопаузы -2,9±0,8, менопаузе- 3,3±0,9, постменопаузы - 3,6±1,4.

Установлено, что среди женщин с урогенитальными расстройствами в 84,6% случаев кашлевая проба и проба Вальсальва были

положительными: у 73,3% женщин в периоде пременопаузы, 80,0% -в менопаузе и 94,1% - в постменопаузе.

Результаты исследования показали, что среди 146 женщин с урогенитальными растройствами пролапс тазовых органов состовлял 38,2%), при этом у каждой третьей (30,0%) пременопаузального и у каждой второй (51,3%) - постменопаузального периода.

В связи с этим, большой интерес представлял анализ особенностей урогенитальных расттройств у данной категории пациенток. Использование шкалы расстройств мочеиспускания у женщин с пролапсом органов гениталий показало, что все пациентки имели стрессовое и более 80,0%> симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Результаты исследований показали, что из 204 женщин с урогенитальными расстройствами каждая вторая (51,0%) имела симптомы атрофии влагалища, средний возраст которых составлял 46,4±2,03 года.

Нами установлено, что с увеличением длительности менопаузы увеличивается не только частота, но и тяжесть симптомов урогенитальной атрофии.

В периоде пре- и менопаузы наиболее частыми проявлениями атрофии гениталий явились неприятные выделения из половых путей (73,3% и 71,9% соответственно), часто повторяющиеся кольпиты (80,0%) и 62,0% соответственно). Снижение либидо отмечали соответственно 50,0%) и 53,1% женщин, сухость и зуд во влагалище испытывали 40,0% и 50,0% соответственно, затруднение при половом контакте - 33,3% и 71,9% соответственно.

Установлено, что 100,0% женщин постменопаузального периода жаловались на снижение либидо, затруднение при половой жизни -95,2%, сухость и зуд во влагалище - 61,2%).

Об усугублении атрофического вагинита свидетельствовало повышение влагалищного рН. У женщин с симптомами урогенитальной атрофии в возрасте 40-44 лет показатель рН влагалища составлял 6,1±1,5, 45-49 лет - 7,1±3,0, 50-54 лет - 8,0±2,2, 55-59 лет - 8,5±3,4, старше 60 лет- 8,8±2,3. Р<0,005.

Следует указать, что среди обследованных женщин с атрофией влагалища 84,3% были многорожавшими , средний показатель рН влагалища у которых был высоким и составлял 7,3±1,1, что также указывает на раннее развитие атрофического вагинита.

Результаты гормональных исследований подтвердили роль эстрогендефицитного состояния в развитии урогенитальных расстройте, (таблица 3).

Таблица 3.

Содержание гормонов у женщин в различные периоды климактерия (п=50)

Гормоны Контрольная Основная

Прсме-нопауза Мсно-Пауза Постменопауза Преме-нопауза Менопауза Постменопауза

Эстрад иол ммоль/л 67,1±6,9* 65,4±2,9 58,2±2,7 38,3±2,3 35,4±2,6 27,4±1,4*

ЛГ мМЕ/л 20,2±2,4 17,9±2,3 18,3±2,1 1 86,5±1,8* 20,4±1,4 20,3±1,5

ФСГ мМЕ/л 27,4±1,5* 30,7± 2,4 55,6±2,3 | 86,5±2,6* 32,6±1,8 43,6±2,3

*Р<0,005

Представленные данные свидетельствуют, что у женщин с урогенитальными расстройствами в периоде пременопаузы содержание уровня эстродиола в плазме крови в 1,7 раза ниже, чем в контрольной группе (38,3±2,3 ммоль/л и 67,1 ±6,9 ммоль/л. соответственно). Р<0,005

Высокие показатели ФСГ и ЛГ, указывают на выраженность гормонального дисбаланса уже в периоде пременопаузы.

Результаты проведенных исследований позволили разработать дифференцированный подход к ведению женщин с урогениатльными расстройствами.

Пациенткам пременопаузального периода (50 женщин) с легким проявлениями стрессового, императивного и ургентного недержания мочи (1-3 балла) назначалась поведенческая терапия в комплексе с гомеопатичесим препаратом РЕМЕНС, пациентки с умеренно и тяжело выраженными нарушениями мочеиспускания и симптомами урогенитальной атрофии (25 женщин) использовали заместительно -гормональную терапию препаратом «Овестин» в комплексе с поведенческой терапией.

Результаты исследований показали, что через 3 месяца наблюдения стрессовое недержание мочи у изучаемого контингента уменьшилось в 1,6 раза, через 6 месяцев - в 3,6 раза и через 9 месяцев - 13,3 раза. Следовательно, эффективность метода через 3 месяца составляла 30,0%, через 6 месяцев - 58,0% и через 9 месяцев - 66,0%. Императивное недержание мочи через 3 месяца терапии уменьшилось в 1,7 раза, через 6 месяцев - 3,6 раза и через 9 месяцев - в 7,3 раза. То есть, если через 3 месяца эффективность оставляла 25,0%, то через 6 месяцев - 52,0% и через 9 месяцев - 62,0%. Ургентное недержание мочи уменьшилось через 3 месяца в 1,3 раза, через 6 месяцев - в 1,7 раза и через 9 месяцев - в 4,3 раза. Эффективность метода составляла 16,0%, 28% и 52,0% соответственно.

Об эффективности проводимой терапии свидетельствовали результаты кашлевой пробы и пробы Вальсальва. Эти пробы был и

отрицательными через 3 месяца в 28,0% случаев, через 6 месяцев - в 58,0%, через 9 месяцев - в 68,0%.

Критериями отбора пациенток для гормоно-заместительной терапии препаратом «Овестин» являлись наличие признаков эстрогенной недостаточности: атрофический вагинит, индекс Купермана более 10, нормальные результаты микроскопического и бактериологического исследования мочи, отсутствие других причин дизурии (камни, опухоли мочевого пузыря, паравезикальные патологические процессы, интерстициальный цистит) и отсутствие противопоказаний для эстрогензаместительной терапии.

Критериями эффективности являлись динамика количества баллов по шкале ¡РББ. Уменьшение количества баллов по шкале ¡РББ на 50%) оценивалось как выраженный эффект, на 25-49% - хороший и менее 25%) - удовлетворительный эффект.

Результаты исследований показал, что при использовании ЗГТ в сочетании с поведенческой терапией хороший эффект отмечался через 3 месяца в 31,5% случаев, через 6 - в 43,5%; через 9 месяцев у 66,8% пациенток установлен выраженный эффект. Показатель качества жизни приблизился к нормальным показателям и уменьшился в 2,5 раза.

При повторном анкетировании менопаузальный индекс Купермана через 3 месяца у изучаемого контингента женщин уменьшился в 1,6 раза, через 6 месяцев - в 1,9 раз и через 9 месяцев - вЗ,5 раза(21,0±1,2, 18,0±2,4 и 10,0±1,0 соответственно) Р<0,005.

Результаты исследования о снижении показателя влагалищного рН через 3 месяца в 1,1 раза, через 6 месяцев - в 1,2 раза и через 9 месяцев -в 1,3 раза (6,8±1,6 6,3±2,1 и 6,0±1,8 соответственно ) Р<0,005.

Об эффективности проведенной терапии свидетельствовали данные гормональных исследований (таблица 4).

Таблица 4

Эффективность использования гормонального препарата «Овестин» у женщин с урогенитальными расстройствами в пременопаузальном периоде (п=25)

Гормоны До лечения После лечения

Через 3 месяца Через 6 j Через 9 месяцев месяцев

Эстрадиол ммоль/л 38,3±2,3* 50,1±1,8 733±2,3 | 90,0±2,0*

ЛГ мМЕ/л 86,5±1,8* 39,5±2,3 36,9±1,8 31,9±2,2*

ФСГ мМЕ/л 86,5±2,6* 46,3±2,4 40,5±2,3 36,1±2,1*

*Р<0,005

Через 3 месяца уровень эстрадиола повысился в плазме крови в 1,5 раза, через 6 месяцев - в 2,1 раза и через 9 месяцев - в 2,6 раза, то есть приблизился к нормальным показателям, характерным для женщин климактерического возраста. Лютеинизирующий и фолликулостиму-лирующий гормоны через 9 месяцев уменьшились почти в 1,4 раза

ВЫВОДЫ

1. Частота урогениатальных расстройств у женщин климактерического периода, проживающих в регионе высокой рождаемости, составляет 51,0%. Медико-социальная характеристика пациенток с урогенитальными расстройствами представлена домохозяйками (84,4%), многорожавшими женщинами (81,4%), каждая вторая из которых страдает ожирением (51,6%), заболеваниями мочевыделительной (43,6%) и дыхательной систем (27,4%). Значимыми факторами риска, влияющими на развитие урогенитальных расстройств, являются воспалительные заболевания и пролапс органов малого таза, миома матки.

2. Средний возраст женщин с урогенитальными расстройствами в периоде пременопаузы составляет 45,2±4,5 лет, в менопаузе - 48,5±3,4, в постменопаузе - 55,6±3,4 года, при этом у 34,3% пациенток клинические симптомы проявляются в возрасте 40-44 лет.

Среди женщин с климактерическим синдромом в 73,5% случаев урогенитальные расстройства проявляются симптомами нарушения мочеиспускания: стрессового в 82,0%, ургентного -77,3%, императивного -67,3%, частого мочеиспускания -65,3%.

3. Особенностями клинических проявлений нарушения мочеиспускания являются тяжелое их течение во всех возрастных периодах климактерия: стрессового - в 54,6%, ургентного - в 46,6%, императивного -в 42,9%. В периоде пременопаузы симптомы частого мочеиспускания преобладают в 1,5 раза (72,0%), цистальгии - в 2 раза чаще (32,0%) по сравнению с периодом постменопаузы (48,0% и 16,0% соответственно). В периоде постменопаузы симптомы напряжения в начале мочеиспускания наблюдаются в 4 раза чаще (70,0%), слабой струи мочи в 2,7 раза (50,0%), и императивного недержания мочи - в 1,5 раза (80,0%) по сравнению с периодом пременопаузы (18,0% , 18,0% и 52,0% соответственно).

4. У каждой второй женщины (51,0%) нарушение мочеиспускания сочетается с атрофическим вагинитом, среди которых 28,8%-премено-паузального периода, 84,3% составляют многорожавшие.

5. Урогенитальные расстройства у 62,0%женщинпре-именопау-зального возраста отрицательно влияют на качество жизни. С

длительностью периода климактерия качество жизни снижается в 1,3 раза, составляя в постменопаузе - 80,0%.

6. При слабо выраженных нарушениях мочеиспускания у женщин с климактерическим синдромом применение гомеопатического препарата Ременс в комплексе с поведенческой терапией уменьшает клинические проявления урогенитальных расстройств через 3 месяца на 30,0%, через бмесяцев - на 58,0% и через 9 месяцев - на 66,0%.

При умеренно-тяжелой степени выраженности урогенитальных расстройств применение гормонзаместительного препарата Овестин в сочетании с м-холиномиметиками и поведенческой терапией эффективно в 31,5% через 3 месяца, в 43,5%-через 6 месяцев и 66,8% - через 9 месяцев. Оценочный показатель нарушения мочеиспускания при лечебном воздействии снижается через 9 месяцев в 2,5 раза, показатель качества жизни - в 1,5 раза, ММИ - в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам климактерического периода необходимо проводить тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска развития урогенитальных расстройств и использовать менопаузальный индекс Купермана для выявления климактерического синдрома и шкалу расстройств мочеиспускания для установления типа нарушений мочеиспускания.

2. Пациенткам с урогенитальными расстройствами проводить комплексное обследование, включающее гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, эстрадиол), определение рН влагалища с использованием тест-полосок, тесты с физической нагрузкой (кашлевая проба и проба Вальсалвы).

3. При слабо выраженных урогенитальных расстройствах женщинам с климактерическим синдромом в пре-, мено- и постменопаузальном возрасте использовать гомеопатический препарат Ременс (по 1 таблетке 3 раза в день) и проводить поведенческую терапию (тренировка мышц тазового дна) по 20-30 секунд 2-3 раза в день. Динамика наблюдения через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Критериями эффективности лечебного воздействия являются снижение менопаузального индекса Купермана, общего оценочного показателя нарушения мочеиспускания и качества жизни.

4. При умеренно-тяжелой выраженности урогенитальных расстройств женщинам с климактерическим синдромом в пре-, мено-и постменопаузальном возрасте проводить заместительно-

го

гормональную терапию системного воздействия препаратом Овестин в комплексе с м-холиномиметиками и поведенческой терапией. Динамика наблюдения - через 3, 6, 9, и 12 месяцев. Критериями эффективности лечебного воздействия являются определение уровня половых гормонов в плазме крови, снижение менопаузального индекса Купермана, общего оценочного показателя нарушения мочеиспускания и качества жизни.

5. Специалистам первичного звена обучиться принципам консультирования женщин климактерического возраста по профилактике урогенитальных расстройств и своевременной их коррекции для улучшения качества жизни этой категории пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамадиева С.М. Результаты комплексной оценки состояния молочных желез и шейки матки у женщин с климактерическим синдромом / С.М. Мухмадиева, Ф.И. Усманова, М.М. Мухамадиева, Б.Т. Мирзабекова // В кн.: «Медицина 21 века» - Материалы XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием. -Душанбе, 2006. - С.236-238.

2. Мирзабекова Б.Т. Урогенитальные расстройства у женщин перименопаузального возраста / Б.Т. Мирзабекова, Ф.И. Усманова // В кн.: «Современные аспекты общественного здравоохранения» - Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. -Душанбе, 2007. - С. 291-293.

3. Мухамадиева С.М. Клинические проявления климактерического синдрома у женщин мено- и постменопаузального возраста / С.М. Мухамадиева, Б.Т. Мирзабекова, Ф.И. Усманова // «Доклады Академии наук РТ». - 2007. - Т. 50. - №1. - С.79-84.

4. Мухамадиева С.М. Современные представления о климактери-ческом синдроме / С.М. Мухамадиева, Б.Т. Мирзабекова, Ф.И. Усманова // «Известия АН РТ». - Душанбе, 2007. - Т. 158. - №1,- С.45-54.

5. Мирзабекова Б.Т. Оценка минеральной плотности костной ткани у женщин перименопаузального возраста / Мирзабекова Б.Т. // В кн.: «Современные подходы к улучшению здоровья человека» - Материалы XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2007. - С.234-236.

6. Мухамадиева С.М. Клиника и диагностика климактерических нарушений / С.М. Мухамадиева, Ф.И. Усманова, Б.Т. Мирзабекова, Н.С Султанова // Методические рекомендации. - Душанбе, 2007. - 18 с.

7. Хайридинова Д.А. Структура заболеваний шейки матки у женщин перименопаузального возраста/ДА Хайридинова, Б.Т. Мирзабекова, О.Д. Чалова, К.С. Сафарова// В кн.: «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» - Материалы международной научно-практический конференции.

- Москва, 2008. - С. 153-154.

8. Мирзабекова Б.Т. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин перименопаузального возраста / Б.Т. Мирзабекова // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье» - Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Душанбе, 2008.-С.317-318.

9. Мирзабекова Б.Т. Денситометрические показатели костной ткани у женщин перименопаузального возраста в регионе высокой рождаемости / Б.Т. Мирзабекова // В кн.: «Роль последипломного и непрерывного медицинского образования в решении современных проблем здравоохранения» - Материалы XIV годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2008.-С.221-224.

10. Мирзабекова Б.Т. Оценка расстройств мочеиспускания у женщин перименопаузального возраста / Б.Т. Мирзабекова // В кн.: «Роль последипломного и непрерывного медицинского образования в решении современных проблем здравоохранения» - Материалы XIV годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием.

- Душанбе, 2008. -С.215-218.

11. Мирзабекова Б.Т. Роль бисфосфонатов нового поколения в профилактике и лечении остеопороза у женщин мено- и постменопаузального возраста / Б.Т. Мирзабекова, С.М. Мухамадиева, Г.У. Болиева // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье» - Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Душанбе, 2008. - С. 147-149.

12. Мухамадиева С.М. Клиническая оценка расстройств мочеиспус-кания у женщин пременопаузального возраста / Б.Т. Мирзабекова, С.М. Мухамадиева, Ф.И. Усманова // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье» -Материалы научно-практической конференции с междуна-родным участием. -Душанбе, 2008. - С. 147-149.

13. Мухамадиева С.М. Особенности урогенитальных расстройств у женщин с пролапсом тазовых органов / С.М. Мухамадиева, М.Х Курбанова, Б.Т. Мирзабекова // «Здравоохранение Таджикистана». - 2009. - №3. - С.226 -228.

Подписано в печать 03.02.2010 г. Отпечатано в ООО РИА "Статус" Формат 60x84 1/16. Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз.

В последние годы проблема урогенитальных расстройств у женщин климактерического возраста стала лидирующей среди других симптомов климактерических нарушений, что обусловлено крайне выраженным отрицательным их влиянием на качество жизни этой категории пациенток. О недостаточном внимании к урогенитальным расстройствам в нашей стране свидетельствует распространенное среди стареющих женщин мнение о том, что эта патология являются неотъемлемой частью старения, а также неуверенности женщин в возможности реальной медицинской помощи [18,48]. Установлено единое эмбриональное происхождение всех структур нижнего отдела урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам, то есть эстрогену, а также роль эстрогенного дефицита в развитии всех клинических проявлений урогенитальных расстройств [18].Исследования последних лет свидетельствуют, что у каждой второй женщины климактерического периода отмечаются симптомы неблагополучия со стороны урогенитального тракта в виде расстройств мочеиспускания, недержания мочи, диспареунии, сухости и зуда во влагалище [10, 19, 69,78]. Многие исследователи дают дифференциацию и частоту данного патологического состояния. По данным Гаджиевой З.К. (2001), частота недержания мочи (НМ) у женщин, проживающих в г. Москве составляет 8,7% в возрасте 25-34 лет и увеличивается до 33,6% в возрасте 55-74, при этом преобладает стрессовый тип НМ (78%) [37]. Литературные данные российских авторов указывают, что пролапс органов гениталий имеет тесную взаимосвязь со стрессовым недержанием мочи. Признана общность их этиопатогенеза и, следовательно, они часто сочетаются у одних и тех же больных: стрессовое недержание мочи сопутствует пролапсу гениталий в 60% случаев [65]. Исследования зарубежных авторов свидетельствуют, что распространенность НМ у женщин старшего возраста в США составляет 37%, в континентальной Европе - 26%, в Великобритании - 29%, и в Японии - 27% [179]. Установлено, что если симптомы урогенитальной атрофии в пременопаузе обычно являются легкими, то с увеличением длительности постменопаузы возрастает не только их частота, но и тяжесть [ 48, 113, 138 ]. Исследования, проведенные в Таджикистане, показали, что среди женщин с климактерическим синдромом частота атрофии влагалища составляет 20% [94].Вышеуказанное свидетельствует о наличии территориальных особенностей развития урогенитальных нарушений, характерных для различных периодов климактерия.Недержание мочи является не только причиной значительной медицинской и психосоциальной заболеваемости, но и влечет за собой огромные экономические затраты [29]. Установлено, что 10-20% гинекологических операций производится по поводу пролапса органов гениталий и недержания мочи. После перенесенной гистерэктомии, частота опущения купола влагалища, по некоторым данным достигает 43%, а рецидивы после хирургического лечения пролапса наступает приблизительно в 30% случаев [53]. Анализ современной литературы, касающийся этиологии и патогенеза недержания мочи, корреляции между уровнем половых стероидов и заместительной гормональной терапией свидетельствует, что до настоящего времени отсутствуют стандарты эффективного лечения этой патологии. Широкий арсенал препаратов гормонозаместительной терапии, имеющих ряд противопоказаний, указывает на необходимость использования альтернативных методов коррекции, как поведенческая терапия в комплексе с гомеопатическими и антиоксидантными средствами [9, 18, 94,146]. В связи с этим, раннее выявление урогенитальных расстройств у женщин климактерического возраста позволит своевременно провести коррекцию выявленных нарушений и оздоровить данную категорию пациенток. В этом аспекте, в Таджикистане, регионе высокой рождаемости, не проводилось целенаправленных исследований по изучению урогенитальных расстройств среди женщин климактерического периода, что определило выбор настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности урогенитальных расстройств у женщин климактерического периода, проживающих в регионе высокой рождаемости и разработать предложения для своевременной коррекции выявленных нарушений и оздоровления этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Установить частоту, структуру урогенитальных расстройств у женщин с климактерическим синдромом и определить факторы, влияющие на их развитие в регионе высокой рождаемости.

2. Оценить особенности клинических проявлений нарушений мочеиспускания и тяжесть их проявлений в различные периоды климактерия у женщин с климактерическим синдромом.

3. Изучить клинические проявления атрофического вагинита у женщин климактерического возраста.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению женщин с урогенитальными расстройствами в периоде климактерия для своевременной коррекции выявленных нарушений и профилактики развития поздних осложнений климактерического синдрома.

Научная новизна

Впервые в регионе высокой рождаемости представлена медико-социальная характеристика женщин с урогенитальными расстройствами, изучена их частота и структура среди пациенток климактерического возраста. Установлены наиболее значимые факторы, влияющие на развитие урогенитальных нарушений в климактерическом периоде: многократность родов, ожирение, заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, пролапс органов гениталий.

Доказано, что у женщин с климактерическим синдромом урогенитальные расстройства имеют раннее начало и тяжелое течение, отрицательно влияющие на качество жизни пациенток во всех возрастных группах. Характерными клиническими проявлениями нарушений мочеиспускания у женщин с КС является смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового, которые у каждой второй пациентки сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Подтверждена эффективность комплексного подхода к ведению женщин климактерического возраста с использованием шкалы оценки расстройств мочеиспускания и менопаузального индекса Купермана для выбора лечебного воздействия и профилактики урогенитальных расстройств.

Разработан дифференцированный подход к ведению женщин с урогенитальными расстройствами с учетом тяжести выявленных нарушений в различные периоды климактерия.

Практическая значимость

Разработанные предложения позволят своевременно выявить женщин климактерического периода с урогенитальными расстройствами и выбрать рациональную тактику ведения с учетом выраженности климактерического синдрома, провести коррекцию выявленных нарушений, что положительно отразится на качестве жизни этой категории пациенток.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека» (Душанбе, 2007). На научно-практическом семинаре с международным участием «Остеопороз клиника, современные методы диагностики, лечения и профилактики» (Душанбе, 2008), республиканской научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), республиканской научно-практической конференции «Совершенствование методов обучения, диагностики и лечения заболеваний с применением инновационных технологий» (Душанбе, 2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам (протокол №7 от 26.11.09 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов НИИ АГиП, Национального Центра репродуктивного здоровья, Областного ЦРЗ Согдийской области, ЦРЗ Б. Гафуровского района, ЦРЗ г. Вахдат. Полученные результаты исследований внедрены в учебный и научный процессы кафедры акушерства и гинекологии ТИППМК и гинекологического отдела ТНИИ АГиП. На основании полученных результатов составлены и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации «Клиника и диагностика климактерических нарушений» (2008 год).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - 90%, обобщение, анализ и внедрение в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе высокой рождаемости урогенитальные расстройства у женщин с климактерическим синдромом характеризуются высокой частотой и ранней манифестацией клинических симптомов. Предрасполагающими факторами, влияющими на развитие урогенитальных расстройств, являются многократность родов, ожирение, заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, воспалительные заболевания и пролапс органов гениталий.

2. Характерными клиническими проявлениями урогенитальных расстройств у женщин с климактерическим синдромом в регионе является смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового, отрицательно влияющие на качество жизни этой категории пациенток. В клинической картине атрофического вагинита преобладают затруднения при половых контактах, сухость и зуд во влагалище, неприятные выделения из половых путей, снижение либидо.

3. Комплексное использование вопросников позволяет своевременно определить тяжесть урогенитальных нарушений и оценить эффективность лечебного воздействия. Поведенческая терапия в комплексе с гомеопатическими препаратами (Ременс) и гормоно-заместительной терапией (Овестин) положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая выраженность урогенитальных расстройств и улучшая качество жизни.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 журнальные статьи, рецензируемые ВАК РФ, разработаны 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 31 таблицами и 6 рисунками. Библиография состоит из 189 источников, включает 172 отечественных и 17 зарубежных авторов.

выводы

1. Частота урогениатальных расстройств у женщин климактерического периода, проживающих в регионе высокой рождаемости, составляет 51,0%. Медико-социальная характеристика пациенток с урогенитальными расстройствами представлена домохозяйками (84,4%), многорожавшими женщинами (81,4%), каждая вторая из которых страдает ожирением (51,6%), заболеваниями мочевыделительной (43,6%) и дыхательной систем (27,4%). Значимыми факторами риска, влияющими на развитие урогенитальных расстройств, являются воспалительные заболевания и пролапс органов малого таза, миома матки.

2. Средний возраст женщин с урогенитальными расстройствамив периоде пременопаузы составляет 45,2±4,5 лет, в менопаузе - 48,5±3,4, в постменопаузе- 55,6±3,4 года, при этом у 34,3% пациенток клинические симптомы проявляются в возрасте 40-44 лет

Среди женщин с климактерическим синдромом в 73,5% случаев урогенитальные расстройства проявляются симптомами нарушения мочеиспускания: стрессового в 82,0%, ургентного - 77,3%, императивного -67,3%, частого мочеиспускания - 65,3%.

3. Особенностями клинических проявлений нарушения мочеиспускания являются тяжелое их течение во всех возрастных периодах климактерия: стрессового - в 54,6%, ургентного - в 46,6%, императивного -в 42,9%. В периоде пременопаузы симптомы частого мочеиспускания преобладают в 1,5 раза (72,0%), цистальгии - в 2 раза чаще (32,0%) по сравнению с периодом постменопаузы (48,0% и 16,0% соответственно). В периоде постменопаузы симптомы напряжения в начале мочеиспускания наблюдаются в 4 раза чаще (70,0%), слабой струи мочи в 2,7 раза (50,0%), и императивного недержания мочи - в 1,5 раза (80,0%) по сравнению с периодом пременопаузы (18,0% , 18,0% и 52,0% соответственно).

4. У каждой второй женщины (51,0%) нарушение мочеиспускания сочетается с атрофическим вагинитом, среди которых почти каждая третья (28,8%) - пременопаузального периода.

5. Урогенитальные нарушения у 62,0% женщин пре- и менопаузального возраста отрицательно влияют на качество жизни. С длительностью периода климактерия качество жизни снижается в 1,3 раза, составляя в постменопаузе - 80,0%.

6. При слабо выраженных нарушениях мочеиспускания у женщин с климактерическим синдромом применение поведенческой терапии в комплексе с гомеопатическим препаратом Ременс уменьшает выраженность урогенитальных расстройств через 3 месяца на 30,0%, через бмесяцев - на 58,0% и через 9 месяцев - на 66,0%.

При умеренно-тяжелой степени выраженности урогенитальных расстройств применение гормонзаместительного препарата Овестин в сочетании с м-холиномиметиками и поведенческой терапией эффективно в 31,5% через 3 месяца, в 43,5% -через 6 месяцев и 66,8% - через 9 месяцев. Оценочный показатель нарушения мочеиспускания при лечебном воздействии снижается через 9 месяцев в 2,5 раза, показатель качества жизни - в 1,5 раза, ММИ - в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам климактерического периода необходимо проводить тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска развития урогенитальных расстройств и использовать менопаузальный индекс Купермана для выявления климактерического синдрома и шкалу расстройств мочеиспускания для установления типа и тяжести нарушений мочеиспускания.

2. Пациенткам с урогенитальными расстройствами проводить комплексное обследование, включающее гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, эстрадиол), определение рН влагалища с использованием тест-полосок, тесты с физической нагрузкой (кашлевая проба и проба Вальсалвы).

3. При слабо выраженных урогенитальных расстройствах женщинам с климактерическим синдромом в пре-, мено- и постменопаузальном возрасте проводить поведенческую терапию (тренировка мышц тазового дна) по 2030 секунд 2-3 раза в день в комплексе с гомеопатическим препаратом Ременс (по 1 таблетке 3 раза в день). Динамика наблюдения через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Критериями эффективности лечебного воздействия являются снижение общего оценочного показателя нарушения мочеиспускания, качества жизни и менопаузального индекса Купермана.

4. При умеренно-тяжелой выраженности урогенитальных расстройств женщинам с климактерическим синдромом в пре-, мено- и постменопаузальном возрасте проводить заместительно-гормональную терапию системного воздействия препаратом Овестин в комплексе с м-холиномиметиками и поведенческой терапией. Динамика наблюдения - через 3, 6, 9, и 12 месяцев. Критериями эффективности лечебного воздействия являются определение уровня половых гормонов в плазме крови, снижение менопаузального индекса Купермана, общего оценочного показателя нарушения мочеиспускания и качества жизни.

5. Специалистам первичного звена обучиться принципам консультирования женщин климактерического возраста по профилактике урогенитальных расстройств и своевременной их коррекции для улучшения качества жизни этой категории пациенток.