Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Проблемы профессиональной сенсоневральной тугоухости

ПЕТРОВА Наталья Николаевна

004611100

На правах рукописи

'/¿У'Ь

ПРОБЛЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 окт ?0Ю

Санкт-Петербург - 2010

004611100

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пащинин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Константинович Ревской доктор медицинских наук, профессор Виктор Робертович Гофман доктор медицинских наук, профессор Вера Борисовна Панкова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава

Защита состоится « » 10 года в /у часов

на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: Кандидат медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сенсоневральная тугоухость (CHT) относится к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий (Лопотко, Бобошко, 1999; Говорун, Мигманова, 2009; Панкова, 2010 Fortnum et al., 2001; Parving, 2003, 2004; Davis, 2003; Xingkuan et al., 2005). Прогнозы ВОЗ относительно роста численности населения с социально значимыми дефектами слуха являются неутешительными (Бабияк и др., 2002; Шахова, 2006; Голованова, 2008; Загорянская, Румянцева, 2008; Абдулкеримов и др., 2009). Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях обусловлена многообразием неблагоприятных факторов, воздействующих на организм.

Одним из важнейших направлений социально-экономической политики государства является улучшение условий труда в различных сферах производственной деятельности. Во многих отраслях промышленности продолжают оставаться опасные для здоровья работающих условия труда (Онищенко, 2004-2008; Измеров, 2005-2008). Так, доля трудящегося населения, занятого на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука в таких отраслях, как производство и распределение электроэнергии, строительство, транспорт и связь, составляла в 2007 г. свыше 2,6 млн. человек (Илькаева, 2009).

Особое место в медицине труда занимают физические факторы производственной среды, которые в определенных условиях в зависимости от их интенсивности или уровней могут наносить вред здоровью и работоспособности человека (Измеров, Суворов, 2003; Дайхес и др., 2006). Среди физических факторов наибольшего внимания заслуживает производственный шум, который, являясь решающим этиологическим фактором, может оказывать свое негативное действие либо изолированно, либо в комплексе с другими факторами, к числу которых относятся вибрация, ускорение, нервно-эмоциональное напряжение (Митрофанов и др., 2003; Артамонова, Мухин, 2004; Дроздова и др., 2006; Дораева, 2010; McBride, David I., 2004), и приводить к понижению слуха (Кундиев, 2005; Мухина, 2006; Панкова и др., 2006; Шидловская и др., 2006,2009).

Данные литературы свидетельствуют о том, что в экономически развитых странах мира в структуре профессиональных заболеваний профессиональная тугоухость не только занимает одно из центральных мест, но и отмечается ее

неуклонный рост (Кундиев, Чернюк, 2002; Измеров, 2005; Панкова и др., 2006; Синева и др., 2007; Панкова, 2007, 2008; Золотова и др., 2010; Aliroon, Hamernik, 1999), что подчеркивает социальную значимость этой проблемы. Частота профессиональной тугоухости в Российской Федерации колеблется от 10 до 77,7% (Мазитова, Рахманова, 2001; Митрофанов, 2002; Скрипаль, 2008; Чиняк, Егий, 2008; Панкова, 2009). Такой разброс обусловлен отсутствием единого подхода к учету лиц с нарушениями слуха. В большинстве европейских стран и США доля этой патологии достигает 50 % от всех случаев профессиональных заболеваний (Козин, 2005; Панкова, Козин, 2005). Особое социальное значение проблемы связано с тем, что профессиональная нейросенсорная тугоухость развивается, в основном, среди молодого трудоспособного возраста (42-49 лет) и ведет к инвалидизации трудового контингента (Панкова, 2007; Панкова и др., 2009; Илькаева, 2008, 2009; Friesen, 2005).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных данной патологии, остается нерешенным ряд вопросов патогенеза, диагностики и лечения как тугоухости в целом, так и профессиональной тугоухости (Дискаленко, 1990; Панкова, Остапкович, 1991; Косарев, Еремина, 1998; Панкова, 1998; Мухамедова и др., 2002; Еремина, 2006; Таварткиладзе, 2009; Prasher , 1998; Chen, 2003; Rubak et al., 2007; Shupak et al., 2007; Gopal, 2008). Особое место в профпатологии занимает проблема диагностики субклинических и ранних форм профессиональных нарушений слуха, т.к. более раннее выявление групп риска среди работников шумовибрационных производств позволяет проводить своевременные профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на максимальное сохранение слуховой функции.

В последние годы значительное внимание отводится изучению иммунологической составляющей в патогенезе многих заболеваний, в том числе в формировании нарушений слуха (Гофман и др., 1995; Золотова и др., 2006; Беличева, 2008; Kikuchi, 1995; Antoniadi, 2001). В современной медицине активно изучается патогенетическая роль цитокинов. Однако в научной литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные изучению показателей цитокинового статуса при нейросенсорной тугоухости. Также недостаточно полно изучены изменения, развивающиеся в процессе формирования адаптивной реакции на воздействие шумовибрационного фактора. В связи с этим изучение иммунологических особенностей,

участвующих в формировании профессиональной тугоухости, и разработка новых диагностических подходов на их основании представляются нам весьма актуальными.

Все большее внимание специалистов профпатологов привлекает проблема психосоциальных факторов производственной среды, под которыми понимают совокупность условий, ведущих к возникновению стресса на рабочем месте (Леонова, 2004; Рукавишников и др., 2009; РгопеЬе^, 2005; Са5Бко, 2007). При этом к числу таких наиболее важных факторов относят физические стресс-факторы, включающие шум и вибрацию.

Психосоматический подход в медицине предполагает выявление психологических феноменов при формировании соматических расстройств (Менделевич, 2002; Шульгатая и др., 2004). Известно, что снижение слуха является сильной эмоциональной травмой, приводящей к развитию неврозов и ухудшению качества жизни в том числе за счет понижения показателей психологического здоровья, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования (Говорун и др., 2004; Говорун, Козина, 2007; Владимирова, 2008; Кунельская и др., 2009). Изучение конституции пациентов с СНТ в рамках психического и физиологического компонентов, оказывающей влияние на выраженность сдвигов в адаптационно-приспособительных системах, к настоящему времени остается мало изученным.

Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования выявления субклинических и ранних форм профессиональной тугоухости, а также патогенетически обоснованных методов лечения. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы: совершенствование методов диагностики субклинических и ранних форм тугоухости на основании комплексного исследования патогенетических механизмов формирования заболевания для повышения эффективности лечения и реабилитации работников предприятий, занятых трудом в условиях повышенного уровня производственного шума и вибрации.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру патологической пораженности ЛОР болезнями работников шумовибрационных профессий современного предприятия.

2. Провести углубленный анализ распространенности и структуры поражений слуховой системы у работников шумовибрационных профессий. Разработать

методику оценки состояния слуха для диагностики доклинических форм профессиональной тугоухости.

3. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также цитокиновый профиль при профессиональной СНТ. Выявить информативную значимость отдельных иммунологических показателей и обосновать разработку на этой основе дополнительных критериев диагностики степени выраженности СНТ.

4. Провести определение уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем в крови обследуемых.

5. Выявить и изучить индивидуально-личностные особенности больных с профессионально обусловленными нарушениями слуха, динамику и статус их психического состояния. Определить диагностическую информативность клинико-психологического обследования и обосновать его применение в практике массовых ЛОР-обследований работающего населения.

6. Проанализировать особенности функционирования адаптационных систем организма пациентов, страдающих профессиональной СНТ, с учетом психологического и физиологического (нейроэндокринного, иммунного) компонентов адаптации.

7. Изучить влияние таурепара (производного таурина) при моделировании нарушений слуха в эксперименте на животных.

8. Разработать диагностические критерии предрасположенности к возможным нарушениям слуха с учетом данных клинико-лабораторного и психологического исследования.

Научная новизна исследования

Новизна исследования заключается в научной разработке современных технологий диагностики доклинических и ранних форм профессиональных нарушений слуха с учетом клинико-аудиологических, индивидульно-личностных характеристик работников шумовибрационных производств на основе изучения адаптивно-приспособительных реакций организма. Впервые проведено углубленное изучение распространенности и структуры ЛОР-патологии, в том числе и нарушений слуха, среди работников современного производства.

Настоящая работа является первым в Российской Федерации комплексным исследованием, посвященным изучению формирования адаптивных реакций у работников шумовибрационных производств и больных профессиональной СНТ. Впервые на основании данных исследования

иммунных механизмов, гормонального статуса и психологических тестов проведена комплексная оценка воздействия длительного профессионального стресса на организм работников шумовибрационных предприятий, страдающих сенсоневральной тугоухостью. Выявлена корреляционная зависимость между аудиологическими показателями, концентрацией кортизола и АКТГ в крови.

Впервые для повышения эффективности диагностики профессиональной СНТ разработан способ оценки нарушений слуха, основанный на исследовании уровней дискомфортной громкости в расширенном диапазоне частот (заявка на патент РФ «Способ диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости» № 2009130510 от 10.08.2009). Установлено, что повышение порогов в расширенном диапазоне частот (РДЧ) и, прежде всего, на частоте 16 кГц, повышение порогов восприятия дискомфортной громкости по воздушной проводимости на этой же частоте и сужение динамического диапазона слухового поля (ДДСП) менее 40 дБ являются наиболее показательным доклиническими симптомами развития СНТ профессионального характера при оценке слуха у лиц шумовибрационных профессий.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести профессиональной СНТ. Установлены особенности реагирования иммунной системы при воздействии шумовибрационного фактора на разных этапах развития патологического процесса, которые характеризовались: дисглобулинемией, изменением цитокинового статуса, нарушением фагоцитоза.

Выявлены особенности влияния факторов рабочей среды на иммунологические показатели и состояние системы свободно-радикального окисления в организме рабочих, страдающих тугоухостью. Впервые для диагностики и прогнозирования развития профессиональных нарушений слуха установлены и охарактеризованы лабораторные показатели, позволившие выбрать наиболее информативные биомаркеры, отражающие реакции организма на воздействие неблагоприятных факторов производства.

Впервые проведено комплексное психологическое исследование пациентов с профессиональной тугоухостью; выделены ведущие психологические факторы риска, обусловливающие высокую заболеваемость профессиональной СНТ. Показано, что эмоциональные расстройства не носят специфического характера и проявляются в виде тревожных расстройств.

Исследованы взаимосвязи психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля больных.

Впервые экспериментально установлена возможность использования метаботропных препаратов, являющихся производными таурина (таурепар), в качестве лечебного и профилактического средства при нарушениях слуха.

Практическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили получить новые научные данные, раскрывающие неизвестные ранее патогенетические механизмы формирования профессиональной тугоухости вследствие комплексного влияния неблагоприятных факторов рабочей среды в условиях современных шумо-вибрационных производств.

Разработан способ определения доклинических и ранних поражений слухового рецептора, основанный на исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Оценка состояния слуховой функции должна обязательно включать аудиометрическое исследование в расширенном диапазоне частот с использованием надпорогового теста определения уровня дискомфортной громкости. Помимо аудиометрического исследования, необходимым является контроль за адаптивными резервами организма работающего путем изучения состояния системы свободно-радикального окисления, нейрогуморального, иммунологического статуса.

Разработанные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с физическими факторами, при формулировке диагноза, на основании которого должна строиться современная стратегия лечения пациентов.

Разработанный комплекс аудиологических и клинико-лабораторных методов исследований позволяет обосновать патогенетический подход в определении клинической картины заболевания и формировании групп риска для диспансерного наблюдения. Комплексная методика обследования с целью диагностики профессиональной патологии звукового анализатора с применением клинико-лабораторных и психологофизиологических методов диагностики может эффективно использоваться в практике научных и лечебных учреждений, изучающих патологию внутреннего уха.

Внедрение разработанных методов диагностики и лечения в практику здравоохранения повысит эффективность лечения и реабилитации пациентов с профессиональными нарушениями слуха.

Представлено экспериментальное обоснование целесообразности проведения клинических испытаний с применением препаратов метаболического типа действия в частности, таурепара, для лечения нарушений слуха. Использование в оториноларингологической практике данного фармакологического средства может позволить не только повысить эффективность терапии больных с профессиональной СНТ разных стадий, но и улучшить слуховую функцию при профилактическом применении препарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное использование данных периодических и углубленных медицинских осмотров является методологической основой объективной оценки распространенности нарушений слуха.

2. Аудиометрия, основанная на исследовании порогов дискомфорта в расширенном диапазоне частот у работников шумовибрационных производств, является эффективным и качественным методом диагностики доклинических профессиональных нарушений слуховой функции и ранних клинических форм профессиональной сенсоневральной тугоухости. К доклиническим проявлениям нарушений слуховой функции профессионального характера следует отнести повышение порогов слуховой чувствительности при исследовании в расширенном диапазоне частот и выявление феномена ускоренного нарастания громкости даже при отсутствии у рабочих шумовибрационных производств изменений слуховых порогов при исследовании в конвенциональном диапазоне частот.

3. При формировании профессиональной тугоухости патофизиологические сдвиги в организме работников шумовибрационных производств проявляются напряжением регуляторных систем организма, повышением уровня глюкокортикоидов в крови, психологической дезадаптацией и дистрессом.

4. Иммунологическая характеристика профессиональной тугоухости характеризуется снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровней ^А, 1дМ, повышением содержания в крови 1РЫу, 1Ь-1Яа, 1Ь-1 р, снижением концентрации 11,-4, 1Ь-10. Биомаркерами адаптивной реакции организма при профессиональной тугоухости являются фагоцитарная активность лейкоцитов, концентрация №N7,1Ь-1Яа, 1Ь-1 р.

5. Организация профилактики, лечения и реабилитации больных с профессиональной тугоухостью должна основываться на системном комплексном подходе, учитывающем индивидуально-личностные особенности пациентов, аудиологические и клинико-лабораторные данные.

6. Перспективность использования производного таурина (таурепара) в качестве патогенетического средства лечения и профилактики сенсоневрапьной тугоухости профессионального генеза подтверждается данными экспериментальных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностическую практику амбулаторно-поликлинического звена н стационаров г. Санкт-Петербурга (клиники оториноларингологии и профессиональных болезней больницы им. Императора Петра Великого при ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова; С.-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; Российской военно-медицинской академии), Ленинградской области (Ленинградского областного центра профпатологии и областной клинической больницы), ХМАО (ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ханты-Мансийском автономном округе»), Сахалинской области (ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Сахалинской области), Липецкой области (областной больнице № 2).

Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе указанных выше вузов.

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в 3-х учебных пособиях: «Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумовибрационных производств» (2001), «Организационно-методические основы диспансеризации работников промышленных предприятий» (СПб, 2009), учебном пособии для врачей «Оториноларингология в практике семейного врача» (СПб, 2010); в 2-х главах Руководства для врачей «Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха» (СПб, 2009).

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов (2005; 2009); на научных конференциях и съездах - на XV съезде оториноларингологов РФ (1995); конференции «Экологические аспекты в оториноларингологии» (Череповец, 1999); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999); IX съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000); XVI съезде оториноларингологов России «Оториноларингология на рубеже

тысячелетий» (Сочи, 2001); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, (Санкт-Петербург, 2004); XII съезде отоларингологов России (Нижний Новгород, 2006); Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейных научных чтениях МАНЭБ «Белые ночи-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии» (С.-Петербург, 2010); на международных конференциях и съездах: Fourth international Congress on sound and vibration (St.-Petersburg, 1996); XXIXth ISPNE Congress (Germany, Trier, 1998); 42. Österreichischer HNO-Kongress (Osterreich, Baden/Wien, 1998); 36-th Workshop on Inner ear biology (Helsinki, Finland, 1999); 37-th Workshop on Inner ear biology (Uppsala, 2000); 13-th Congress on the European College of Neuropsychopharmacology (Munich, Germany, 2000); The 15th Taurine meeting «Taurine todey» (Tampere, Finland, 2005); VIII World Congress «International society for adaptive medicine (ISAM)», (Moscow, Russia, 2006); EHS Confernce Russia (St.-Petersburg, 2009).

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК, - 17 научных работ. Изданы методические рекомендации «Аудиометрические критерии состояния слухового анализатора у работников шумовибрацнонньгх производств» (2000). Получен патент на изобретение № 2232576 «Средства, обладающие антигипоксическими свойствами» от 30 июля 2002 г. Подана заявка на изобретение «Способ диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости», per. № 2009130510 от 10.08.2009.

Личный вклад автора. Участие автора осуществлялось на всех этапах работы: сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, лично проанализированы истории болезней, карты индивидуального амбулаторного наблюдения пациентов, вошедшие в исследование. Автор лично участвовал в проведении периодических медицинских осмотров работников, подвергавшихся воздействию шума и вибрации. Лично выполнена экспериментальная часть работы. Личное участие

автора в сборе, анализе, статистической обработке - до 90%. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 398 литературных источников, из них 257 - отечественных и 139 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 83 рисунками, содержит 40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Исследование проведено в период с 1998 по 2009 гг. в несколько этапов.

На 1 этапе по результатам углубленного медико-социального и клинического обследования изучена патологическая пораженность ЛОР болезнями, распространенность и структура тугоухости у работников современного предприятия.

На 2 этапе на основе учета выявленных закономерностей распространенности этих патологических состояний, проводилось углубленное выборочное клинико-функциональное обследование репрезентативной группы работников шумовибрационных производств с помощью клинических, лабораторных и психологических методов.

На 3 этапе на специально разработанной модели шумовибрационной тугоухости у животных (Петрова H.H., 1992) проведено экспериментальное исследование лечебного действия таурепара - производного таурина, обладающего антигипоксической активностью. Данный препарат был исследован в эксперименте на 65 морских свинках.

Медико-социальное исследование основных закономерностей распространения ЛОР заболеваний среди работников промышленного предприятия проводилось на базе филиала «Медицинский Центр Государственного Унитарного Предприятия «Водоканал Санкт-Петербурга» (далее - Предприятия). В рамках медицинских осмотров всех работников предприятия по программе детального ЛОР обследования, которое осуществлялось в 2008-2009 гг., осмотрено 6768 человек. При этом вся выявленная совокупность острых и хронических ЛОР заболеваний регистрировалась в соответствии с Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, МКБ-10).

Качественная и количественная репрезентативность исследования обеспечивалась применением случайного бесповторного отбора и целевого отбора, позволивших сформировать статистически репрезентативные группы наблюдения из числа лиц, находившихся на стационарном лечении и обследовании в клиниках профпатологии и ЛОР болезней СПбГМА, а также из числа рабочих шумовибрационных производств по результатам профилактических осмотров. На 2 этапе исследования объектами исследования являлись 6)2 работников шумовибрадионных производств в возрасте от 20 до 67 лет.

В зависимости от состояния слуховой функции все обследуемые были разделены на несколько групп: 1 группа - пациенты, работающие в условиях шума и вибрации и не имеющие отклонений со стороны слуха (в том числе и при аудиометрическим исследовании в конвенциональном диапазоне частот) -111 чел.; 2 группа - 92 пациенты, работающие в условиях шума и вибрации и имеющие отклонения со стороны слуха, регистрируемые при аудиометрическом исследовании в конвенциональном диапазоне частот, -чел.; 3 группа - лица с диагностированной профессиональной сенсоневральной тугоухостью I степени, - 222 чел.; 4 группа - лица с диагностированной профессиональной сенсоневральной тугоухостью 1-2 степени, - 49 чел.; 5 группа - лица с диагностированной профессиональной сенсоневральной тугоухостью 2-3 степени, - 79 чел.; 6 группа - лица с диагностированной профессиональной сенсоневральной тугоухостью 3 степени, - 59 человек. Группу сравнения составили 30 здоровых лиц.

Методы исследования

В программу комплексного обследования включали: общеклинические методы, функциональное исследование слухового анализатора, иммунологическое исследование, исследование уровня гормонов, состояния системы свободно-радикального окисления, психологическое тестирование.

Общеклиническое обследование начинали со сбора анамнеза, жалоб, проведения эндоскопического исследования ЛОР органов. При необходимости производили рентгенологическое, компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование височных костей и полости черепа. С целью выявления сопутствующей патологии пациенты консультированы

терапевтом, невропатологом, окулистом. Всем больным произведен клинический и биохимический анализы крови.

Методы исследования функционального состояния слухового анализатора. Оценку функционального состояния слуховой системы осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997). Исследование слуховой функции включало: определение восприятия шепотной и разговорной речи, камертональное обследование (тесты Ринне, Федеричи, Бинга, Вебера) камертонами С|28 и С2048. Тональную пороговую аудиометрию в конвенциональном и расширенном диапазоне частот (0,125-20 кГц), «надпороговую» аудиометрию (определение порогов слухового дискоморфта и динамического диапазона слухового поля, определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру) и речевую аудиометрию проводили по общепринятой методике с использованием клинического аудиометра GSI-61 (США) с компьютерным интерфейсом и наушниками TDH 50Р. Порогом слышимости считали интенсивность звука в децибелах (дБ), получаемую как среднее арифметическое после трехкратного исследования для каждой частоты. При необходимости дифференциальной диагностики периферической и ретрокохлеарной тугоухости дополнительно использовали импедансометрию.

Иммунологическое исследование включало:

1. Определение концентрации основных классов иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови проводили методом иммунотурбидиметрии (наборы реагентов «Randox»,Финляндия) на биохимическом анализаторе «Сопе1аЬ-20».

2. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (мол.м.6000) (Гудина Р.В., 1988).

3. Фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали в тесте с латексом. Определяли фагоцитарное число (ФЧ) - % фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее количество фагоцитированных частиц латекса, приходящихся на 1 фагоцит (Меньшиков В.В., 1987). Для анализа кислородозависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) (Лебедев К.А. и др., 1990).

4. Определение продукции про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем (ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин», Санкт-Петербург).'

1 Приношу искреннюю благодарность профессору П.Г. Назарову за помощь в проведении этих исследований

Исследование уровня гормонов. Уровень кортизола, ТТГ, Тз, Т4 определялся с помощью тест-систем для иммуноферментного анализа фирмы «Алкор-Био» с оценкой результатов на фотометре. Уровень АКТГ определяли с помощью наборов фирмы «01Ю» (США).

Определение тиолдисульфидных -5Н и -58 групп выполнялось на анализаторе тиоловых антиоксидантов АТА-1.

Психологическое исследование включало психодиагностические методики по исследованию психического состояния пациентов, свойств личности, темперамента с помощью использования различных опросников.

Методы экспериментальных исследований

Изучение активности таурепара, применяемого в качестве антисурдитанта, проводили на модели профессиональной тугоухости, моделируемой у 65 морских свинок массой 250-400 г. При исследовании слуха животные находились под нембуталовым наркозом (20-30 мг/кг массы тела, внутрибрюшинно), регистрацию показателей биоэлектрической активности улитки осуществляли с помощью комплекса отечественной аппаратуры в ответ на звуковой щелчок длительностью 0,1 мс с частотой следования 50 имп/с. При регистрации микрофонного потенциала использовались чистые тоны частотой 125-4000 Гц интенсивностью 70 дБ.

Для моделирования шумовибрационной тугоухости был использован вибростенд, работа которого сопровождалась постоянным широкополосным шумом с уровнем звука 85 дБА, максимальные значения вибрации по виброускорению приходились на средние геометрические частоты октавных полос 31,5 и 63 Гц и были равны соответственно 72 и 82 дБ. Животных подвергали воздействию шума и вибрации в течение 4-х недель по 3 часа в день. Состояние слуховой функции у животных оценивали в нормальных условиях, после действия производственного фактора, а также при сочетанном действии производственного фактора и тестируемого соединения.

После электрофизиологического эксперимента улитки морских свинок были подвергнуты морфологическому исследованию с использованием методики прижизненной изоляции лабиринтов, разработанной Я.А. Винниковым и Л.К. Титовой (1959). Часть материала исследовали в сканирующем электронном микроскопе .18М-Т-300 при ускоряющем напряжении 15 кВт. Другую часть материала после заливки в эпон-812 и изготовления ультратонких срезов исследовали в просвечивающем микроскопе

TESLA-BS-540. С целью выявления примембранного комплекса (гликокаликса) улитки фиксировали с помощью лантана и альцианового синего.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере на основе специально созданной реляционной базы данных. В качестве программного обеспечения использованы пакеты прикладных программ Statisdcafor Windows 8.0 и табличный процессор Excel. В работе использованы методы описательной и непараметрической статистики: относительные и средние величины, показатели разброса значений, средней ошибки и доверительных интервалов, доверительный критерий Стьюдента, дисперсионный анализ, критерий согласия нормированные показатели сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность ЛОР заболеваний и профессиональной тугоухости на промышленном предприятии Санкт-Петербурга

В рамках предварительных, периодических и углубленных медицинских осмотров всех работников Предприятия по программе детального ЛОР-обследования осмотрено 6768 работников предприятия водоснабжения и водоотведения С.-Петербурга.

Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, среди работников обследованного предприятия общая распространенность ЛОР заболеваний составила 335,8 случаев на 1000 обследованных или 8,2±0,1% всей патологической пораженности работников Предприятия. При анализе распределения этого показателя с учетом возраста обследованных пациентов какой-либо определенной статистически значимой тенденции роста или снижения частоты ЛОР заболеваний не обнаружено. В структуре ЛОР заболеваемости большая часть болезней относилась к X классу МКБ-10 -«Болезни органов дыхания», доля которых составила 65,3±1,1% всей ЛОР патологии. На втором месте находились болезни уха и сосцевидного отростка (VIII класс МКБ-10): 33,1±1,0% всей зарегистрированной ЛОР патологии.

Указанное распределение перечисленных классов болезней кардинально менялось по мере увеличения возраста обследованных 411,3; Р«0,001; Снорлг^0,52). Так, если в возрастной группе не старше 30 лет среди всех зарегистрированных случаев ЛОР патологии доля болезней органов дыхания (X класс МКБ-10) составляла 88,4±1,5%, то в группе 60 лет и старше доля

болезней этого класса уменьшалась более, чем в 3 раза (до 28,6+2,7%). Соответственно, доля болезней уха и сосцевидного отростка (VIII класс МКБ-10) возросла с 9,4±1,3% до 71,1+2,8%.

Соответствующим образом менялись и показатели частоты отдельных классов ЛОР заболеваний: распространенность заболеваний X класса МКБ-10 (Болезни органов дыхания) уменьшилась в 3,3 раза, распространенность заболеваний VIII класса МКБ-10 (Болезни уха и сосцевидного отростка), наоборот, увеличилась более, чем в 7 раз.

Анализ распространенности профессиональных поражений органа слуха на промышленном предприятии свидетельствует о высоком уровне распространенности данной патологии, в связи с чем особую актуальность приобретает необходимость своевременного выявления доклинических признаков профессиональной тугоухости и ее ранних форм. Всего на каждую 1000 работников предприятия было зарегистрировано 63,9 случаев ЛОРзаболеваний с нарушением слуховой функции. При этом в старших возрастных группах этот показатель существенно увеличивался. Так, в группе 60 лет и старше частота выявленных случаев заболеваний с нарушением слуха была почти в 40 раз выше, чем в возрастной группе до 30 лет: 215,9 и 14,8 случаев на 1000 обследованных работников соответственно.

Углубленная оценка этой тенденции свидетельствует, что по мере увеличения возраста обследованных пациентов частота встречаемости тугоухости возрастала в логарифмической пропорции. Статистическая аппроксимация позволила с высокой степенью детерминации (R2=0,95) впервые определить логарифмическую функцию (рис.1), описывающую эту закономерность: У = 12,276

Возраст

Рис. 1. Рост частоты потерн слуха в старших возрастных группах (на 1000 обследованных)

По мере увеличения возраста работников росла не только частота, но и доля заболеваний со снижением слуха в структуре зарегистрированной ЛОР патологии. Как свидетельствуют результаты статистического анализа, в возрастной группе не старше 30 лет ЛОР заболевания, связанные со снижением слуха, составляли 0,6%. В группе 50-59 лет этот показатель возрастал до 9,7%, а в группе 60 лет и старше он достигал 21,6% всех ЛОР заболеваний, зарегистрированных у работников этого возраста.

Результаты проведенного анализа санитарно-гигиенических особенностей условий и характера труда обследованных работников показали, что воздействию производственного шума и вибрации подвергались до 76,6-78,4% обследованных. Основным источником шума служило технологическое оборудование, генерирующее средне- и высокочастотный производственный шум, который на отдельных рабочих местах превышал предельно допустимые значения на 18 дБА. Корректированный по частоте и эквивалентный по времени уровень виброскорости составлял 98 дБ, что на 6 дБ превышало допустимую гигиеническую норму.

Основными профессиональными группами, где отмечался производственный шум, были машинисты компрессорных и насосных установок, слесари-ремонтники, слесари аварийно-восстановительных работ. У лиц этих профессиональных групп почти треть всей ЛОР патологии (более 30±2,2%) была связана со снижением слуха. Среди работников других профессиональных групп этот показатель был в 2 раза ниже - 15,9±0,9% (рис.2).

70 60

»о

О 50 ~ 10 Г 30 с. 20 10 0

Рис. 2. Изменение доли случаев ЛОР заболеваний, протекающих с нарушением слуха (на 100 зарегистрированных в каждой возрастной группе ЛОР заболеваний)

59.6

О Нет шума □ Есть шум

|

2Н,3 ,< 1 _

18,8 15.9 й

И),У 9.4

1.2 1,3 2'7 У "

до 30 30-39 10-19 50-59 60 н ст. Всего Во зраст

В структуре ЛОР заболеваний среди различных форм нарушения слуха у лиц трудоспособного возраста в качестве преобладающей отмечена сенсоневральная тугоухость (более 78%), за ней следуют смешанные формы поражения органа слуха и кондуктивная тугоухость (16,5+0,8%).

Среди всех заболеваний, зарегистрированных во время обследования работников предприятия, 12,9% составили заболевания, сопутствовавшие ЛОР патологии. Доля сопутствующих заболеваний среди всех схожих заболеваний существенно зависела от их «классовой принадлежности» (^=91,1; Р<<0,001). Наибольший удельный вес среди сопутствовавших заболеваний принадлежал IX классу МКБ-10 (Болезни системы кровообращения) - 697,70/00 среди лиц с ЛОР-патологией без утраты слуха и 1347,7°/00 среди лиц с утратой слуха.

Анализ распространенности профессиональных поражений органа слуха на промышленном предприятии свидетельствует о высоком уровне распространенности данной патологии, в связи с чем особую актуальность приобретает необходимость своевременного выявления доклинических признаков профессиональной тугоухости и ее ранних форм.

Результаты исследования функционального состояния слуховой системы при действии физических производственных факторов

У работников шумовибрационных производств 1-й группы жалобы на снижение слуха отсутствовали и при исследовании слуха в конвенциональном диапазоне частот не имелось отклонений от нормально слышащих лиц.

При исследовании порогов слуха в расширенном диапазоне частот по воздушной проводимости было выявлено их повышение, которое наблюдалось, начиная с 9000 Гц, но наиболее значимые отличия от нормы встречались при исследовании, прежде всего, на частоте 16 кГц (пороги повышены на 39,9-40,8 дБ по сравнению с контрольной группой).

Результаты исследования уровня слухового дискомфорта у лиц 1 группы показали, что пороги слухового дискомфорта в диапазоне частот 0,125-12,5 Гц несколько повышены по сравнению с контрольной группой, но в целом находились в пределах общепринятой нормы, а динамический диапазон слухового поля составлял 40 и более дБ. На частотах 14-18 кГц пороги слухового дискомфорта составили в среднем от 59,8±2,5 дБ до 46,7±2,5 дБ соответственно. Динамический диапазон слухового поля при этом сужался, достигая своего максимума в 12,9-15,5 дБ на частоте 16 кГц.

С увеличением стажа работы у лиц 1-й группы наблюдалось дальнейшее повышение порогов на частоте 16 кГц (в среднем 44,2-46,1 дБ) с максимальным снижением слуха при стаже 10 и более лет. Соответствующим образом менялись и пороги уровня дискомфортной громкости и динамический диапазон слухового поля. С расширением спектра частот, на которых происходило повышение порогов воздушной проводимости, происходило параллельное увеличение частот, на которых регистрировались значения ДДСП ниже 40 дБ.

Таким образом, при сопоставлении результатов исследования слуховой функции у лиц «группы риска» (1-ая группа) выявлена зависимость функционального состояния органа слуха от длительности воздействия шумовибрационного фактора. С увеличением стажа работы отмечается отчетливая тенденция к снижению слуха в диапазоне частот 10-20 кГц. Для выявления «группы риска» по развитию профессиональной тугоухости предпочтительно проводить диагностику в расширенном диапазоне частот не только для определения порогов по воздушной проводимости, но и для определения уровней дискомфортной громкости с вычислением такого показателя как динамический диапазон слухового поля. Полученные данные дают основание полагать, что изменение порогов слуха на частоте 16 кГц можно считать одним из наиболее показательных признаков у работников шумовибранионных профессий, а в случае выявления на этой частоте повышения порогов восприятия по воздушной проводимости и сужения ДДСП менее 40 дБ считать их доклиническими «патогномоничными» симптомами развития CHT профессионального характера.

Характеризуя состояние слуха у работников шумовибрационных производств 2-й группы необходимо отметить, что слуховая функция на оба уха ухудшалась на высоких частотах (4000 и 8000 Гц). На частоте 4000 Гц пороги составили 37,3-39,6 дБ (норма - 1±0,55 дБ, группа № 1 - 7,9±1,0), а на частоте 8000 Гц пороги составили 42,1-43,8 дБ (норма - 3±0,65 дБ, группа № 1 - 13,2±1,25). Костно-воздушный интервал на частотах 250-4000 Гц составил для правого уха 3,9-13 дБ и для левого уха 2,5-13,2 дБ. При исследовании порогов слуха по воздушной проводимости в расширенном диапазоне частот было выявлено их повышение по сравнению со здоровыми лицами и группой № 1, начиная с 9000 Гц, но наиболее значимые отличия встречаются при исследовании на частоте 12,5 кГц (пороги повышены в среднем на 59±2,85 дБ по сравнению с контрольной группой и на 39,35±1,35 дБ по сравнению с группой № 1).

Результаты исследования уровня слухового дискомфорта у лиц 2-й группы показали, что пороги слухового дискомфорта в диапазоне частот 0,1259 кГц незначительно отличались от здоровых лиц, но в целом находились в пределах общепринятой нормы, а динамический диапазон слухового поля составлял 40 и более дБ.

Таким образом, на основании аудиометрического исследования в расширенном диапазоне частот можно заключить, что для работников 2-й группы характерным является нисходящий характер аудиометрической кривой и сужение динамического диапазона слухового поля в большем диапазоне частот, чем в группе 1, начиная с частоты 10 кГц. При сопоставлении результатов исследования слуховой функции у обследованных лиц группы 2, можно выявить зависимость функционального состояния внутреннего уха от длительности воздействия шумовибрационного фактора. Так же, как и в «группе риска» (группа 1) с увеличением стажа работы отмечается отчетливая тенденция к снижению слуха в диапазоне частот 10-20 кГц. Для выявления ранних признаков развивающейся профессиональной тугоухости представляется целесообразным проводить диагностику в расширенном диапазоне частот с целью выявления феномена ускоренного нарастания громкости путем проведения исследования уровней дискомфортной громкости с вычислением такого показателя, как динамический диапазон слухового поля. Полученные данные дали основание полагать, что в качестве ранних признаков профессиональной СНТ могут рассматриваться понижение порогов по воздушной проводимости на частоте 12,5 кГц и выявленный на частотах 10-18 кГц ФУНГ (при сужении ДЦСП менее 40 дБ).

У пациентов, страдающих профессиональной тугоухостью 1 степени (3 группа), общий вид аудиометрической кривой характеризовался повышением слуховых порогов как в конвенциональном, так и в расширенном диапазоне частот. Начиная с 4000 Гц слуховые пороги существенно снижались, достигая максимума на частоте 12,5 Гц (70,4±2,7 дБ).

Результаты исследования уровня слухового дискомфорта у лиц 3-й группы показали, что пороги слухового дискомфорта в диапазоне частот 0,1254 кГц не отличались от здоровых лиц, а динамический диапазон слухового поля составлял 40 и более дБ. На частотах 8-18 кГц пороги слухового дискомфорта составили в среднем от 92,5±3,65 дБ до 85,8±3,05 дБ соответственно. Динамический диапазон слухового поля при этом сужался, достигая своего максимума в 12,9-15,5 дБ на частоте 16 кГц.

Сравнительное исследование дифференциального порога силы (ДПС) звука в различных группах на тонах 250-4000 Гц показало их существенное отличие, которое заключалось в выявлении явно положительного ФУНГ группах 4 и 5 на тонах 250-4000 Гц (величина ДПС находилась в пределах 0,40,8 дБ).

Речевая аудиометрия, проведенная в различных группах обследованных, показала, что с увеличением стажа работы происходит отклонение кривой разборчивости речи в области высоких уровней, начиная с 3 степени тугоухости 100% разборчивость речи не достигается.

Личностные особенности работников шумовибрационных производств

Как известно, основу личности составляет система субъективных отношений, нарушение которой может приводить к социально-психологической дезадаптации, и, следовательно, влиять на течение и исход заболевания. Нарушение этих субъективных отношений может влиять на адаптивные возможности личности и поведение человека в целом (Ломов, 1984; Резникова, 1998). Практически во всех моделях профессионального стресса, описывающих последствия для здоровья в зависимости от рабочей среды, важная роль отводится индивидуальным характеристикам исполнителей, таким, как состояние здоровья, стереотипы поведения, типологические свойства, интеллект и пр. (Смит,199Г, Кокс, Макей, 1995; Сар1ап « аЦ 1975).

Исследование психического состояния у работников шумовибрационных производств. При анализе психологического состояния по шкале депрессии у большинства работников шумовибрационных производств (74,4%) уровень депрессии находился в пределах нормальных значений, т.е. не превышал 50 баллов. Однако у 23,8% обследованных пациентов выявлялась легкая депрессия ситуативного или невротического характера, а у 1,8% - субдепрессивное состояние. Во всех группах доля пациентов с легкой депрессией была примерно одинаковой, за исключением группы 2, где почти у 1/3 обследованных (30%) зарегистрированы легкие депрессивные состояния. Данный факт может рассматриваться как свидетельство напряженности адаптивных процессов, развивающихся на ранних стадиях формирования профессиональной тугоухости вследствие увеличения нагрузки на эмоциональную сферу.

Поскольку одним из первых и ранних признаков нарушения эмоционального состояния больных является тревога, был использован тест Тейлора в модификации Норакидзе. Анализ результатов теста показал, что

число высокотревожных лиц возрастает с увеличением степени СНТ и соответственно с увеличением стажа работы при контакте с шумом и вибрацией. Эта тенденция к повышению уровня тревожности у пациентов наблюдалась, начиная с группы 1. Средний уровень тревоги в группах составил 17,24 ± 1,84. При этом в зависимости от группы у 41-86% больных наблюдался повышенный и высокий уровень тревоги.

Таким образом, с увеличением стажа работы в контакте с шумом и вибрацией и развитием профессиональной СНТ наблюдаются изменения психоэмоционального статуса, проявляющиеся преимущественно нарастанием тревожности. Наличие профессиональной тугоухости усугубляет психологические проблемы, которые в свою очередь способствуют дальнейшему ухудшению здоровья.

При исследовании свойств личности в тесте Спилбергера-Ханина обращало на себя внимание, что с развитием СНТ в каждой группе уменьшалось количество лиц с низкой реактивной тревожностью: с 80% (в группе 1) до 65% (в группе 4). Это происходило за счет возрастания числа лиц с умеренной РТ. Средние значения личностной тревожности (JIT) возросли до 42,53±1,5 (при норме 28,20±0,7) р<0,05 (рис. 3). Исследование соотношения низкого, среднего и высокого уровня J1T показало, что в исследуемых нами группах с нарастанием степени тяжести тугоухости увеличивалось количество пациентов с высоким уровнем тревоги до 45% при одновременном исчезновении пациентов с низким уровнем тревоги и возрастанием количества пациентов со средним уровнем тревоги. Учитывая, что состояние тревоги или ситуативная тревожность возникает как реакция человека на социально-психологический стресс, можно думать, что при формировании профессиональной тугоухости существенную роль играет хронический стресс. Таким образом, можно заключить, что именно изменения показателя уровня личностной тревожности являются наиболее информативным признаком в целом по группе обследованных работников шумовибрационных производств.

Оценивая результаты тестирования по опроснику Мини-мульт, было выявлено, что в структуре личности у пациентов с профессиональной СНТ показатели шкал соответствовали допустимому уровню Т-баллов. Однако, при этом у пациентов 3 и 4 групп отмечается тенденция к доминированию невротической триады - ипохондрии, депрессии, истерии (шкалы 1,2,3). Повышение профиля по 1 шкале, свидетельствующее о высоком сверхконтроле, нравственной

Личностная тревожность

Л

Норма 1 - 2 - 1 ст СНТ 1-2 ст 2-3 ст 3-4-5 ст Всего

работа в работа в СНТ СНТ СНТ шуме шуме

Диагноз

Рнс.З. Средние значения личностной тревожности (в баллах) в группах обследованных

требовательности и подавлении спонтанности, является, вероятно, механизмом защиты от избыточной эмоциональной напряженности и тревожности, однако, в сфере самочувствия избыточный самоконтроль может перерастать в ипохондричность. Это мнение согласуется и с другими литературными данными (Собчак Л.Н., 1985). У пациентов с выраженной степенью СНТ ( 2 и более) также отмечается повышение по 7 и 8 шкалам при одновременном снижении по 9 шкале (шкате гипомании), что классифицируется как объективный признак наличия аффективных и других психических расстройств и подтверждает наличие депрессивных тенденций.

Низкие показатели по 9 шкале профиля Мини-мульт, по сравнению с нормой, при наличии повышения по невротической триаде указывают на повышенную утомляемость, астению, апатию.

Целостная характеристика усредненного профиля группы пациентов с выраженной СНТ (2 и более степень) указывает на присущий ее представителям гипостенический тип реагирования. Повышенные значения по шкалам 2, 7 свидетельствуют о преобладании тормозных черт характера. Преобладание тормозных черт характера также свидетельствует о невротическом варианте дезадаптации на стрессовое воздействие.

При анализе результатов цветового теста Люшера оказалось, что у пациентов всех групп наблюдалась тревожность, определяемая предпочтением выбора цвета. Наибольшая интенсивность тревоги была характерна для лиц 1 группы, у них же наиболее часто встречалась неблагоприятная компенсация тревоги, для этой же группы характерно и наибольшее отклонение от аутогенной нормы (до 15,53 ± 3,92). Вегетативный коэффициент определялся

несколько ниже общепринятой нормы (1,2), составляя в общей группе работников шумовибрационных производств 1,03, т.е. имел тенденцию в сторону парасимпатикотонин, что может служить основой индивидуального стиля деятельности в экстремальных условиях. Выявленные отличия предпочтения цвета теста Люшера свидетельствуют об особенностях психологического статуса и личности больных профессиональной тугоухостью.

Исследование темперамента. На формирование и течение патологического процесса, координацию деятельности подкорковых образований, вегетативного и соматического отделов нервной системы оказывают влияние типологические и конституциональные особенности нервных процессов (Вейн A.M., 1998). Темперамент человека зависит от особенностей процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Различная степень подвижности нервных процессов у людей отражается на течении заболевания и состоянии адаптационно-приспособительных систем организма. Для оценки типа темперамента пациентов нами использован общепринятый опросник Г. Айзенка. Средние уровни значений показателя по шкале интроверсия/экстраверсия в баллах составили 3,79±0,35. Оказалось, что у работников шумовибрационных производств на всех стадиях формирования профессиональной СНТ преобладающим является интровертированный тип темперамента (достоверность р<0,05).

При исследовании трех основных характеристик типа нервной деятельности в тесте Стреляу, было получено следующее. Уровень силы

процессов возбуждения был несколько повышен во всех группах работников шумовибрационных производств, одновременно наблюдалось повышение уровня силы процессов торможения. Подвижность нервных процессов также была повышена, что свидетельствовало в пользу легкого переключения нервных процессов от возбуждения к торможению и наоборот. Дополнительным показателем является уравновешенность по силе. Так как коэффициент уравновешенности приближался к 1, все пациенты исследуемых групп характеризовались уравновешенностью.

Исследование потребностей, мотивации, интересов, профессиональных склонностей проведено с помощью исследования уровня субъективного контроля (УСК). При обследовании работников шумовибрационных производств выявлены разнонаправленные изменения по различным шкалам УСК в различных группах. Наиболее выраженные изменения касались шкалы

межличностных отношений, показатель которой понижался во всех группах в сравнении с нормой. По шкалам неудач, семейных и производственных отношений, наоборот, показатели в группах повышались, за исключением группы 1.

Результаты этих исследований позволяют предполагать, что на ранних стадиях формирования СНТ эмоциональные расстройства (тревога, депрессия) развиваются, вероятно, как своеобразная реакция на наличие производственных факторов и выпадение из привычной «социальной» ниши. Картина полиморфных психологических нарушений у пациентов с профессиональной СНТ подчеркивает не только своеобразие этих отклонений, но и отражает специфику патогенетических механизмов функционального характера. С момента начала формирования нарушений слуха до выраженных степеней потери слуха у больных с профессиональной СНТ выявляются негативные изменения в динамике психологического статуса.

Таким образом, психический статус больных с профессиональной СНТ необходимо учитывать при разработке и принятии программ социально-психологической помощи таким пациентам и других реабилитационных мероприятий.

Психосоматическое состояние пациентов с тугоухостью характеризуется психической и социальной дезадаптацией. По данным нашего исследования, можно заключить, что психологическая дезадаптация играет важную роль в формировании и течении кохлеарных нарушений. Таким пациентам в большинстве случаев показана психологическая помощь, направленная на уменьшение тревоги и на выработку адекватного отношении к своему заболеванию. В свою очередь, следует отметить профилактическую важность своевременного выявления психосоматических расстройств с целью предупреждения таких негативных последствий, как усугублеЕше течения слуховых расстройств и снижение качества жизни пациентов.

Результаты исследования состояния иммунной системы

Для установления особенностей иммунного статуса больных с профессиональной сенсоневрапьной тугоухостью было проведено изучение основных показателей гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, а также цитокинового профиля.

Сравнительная оценка показателей гуморального иммунитета у работающих в контакте с шумом и вибрацией позволила выявить

разнонаправленные изменения показателей сывороточных иммуноглобулинов. У работников шумовибрационных производств в целом по общей группе обследованных содержание ^ А (1,73±0,21 г/л) было достоверно повышено по сравнению со значениями, определяемыми в группе практически здоровых (1,25±0,10 г/л) (р<0,05). При анализе содержания ^ М обращала на себя внимание отчетливая тенденция к снижению: в целом по группе обследованных рабочих содержание 1« М составило 1,75±0,17 г/л (в норме - 2,11±0,22 г/л). Что касается сравнительной оценки уровня в сыворотке крови, необходимо отметить усиление продукции на начальных этапах формирования

профессиональной СНТ, т.е. в группе 1, где зафиксировано достоверное повышение его концентрации до 14,51±2,7 г/л (р<0,05). По-видимому, выявленное достоверное повышение концентрации в сыворотке крови обследуемых пациентов 1 группы, где преобладают лица с небольшим стажем работы, следует рассматривать как реакцию компенсации на действие неблагоприятных производственных факторов. Такие изменения иммунологической реактивности свидетельствуют, по-нашему мнению, о достаточно высокой активности иммунной системы по распознаванию и нейтрализации антигенного материала. Тенденция к повышению иммуноглобулинов классов А и й может быть связана не только с наличием различных заболеваний, в том числе и воспалительной природы, но и с неблагоприятным действием экологических и производственных факторов (Смирнов, Фрейдлин,2000).

При изучении содержания в сыворотке крови ЦИК достоверных изменений со стороны гуморального иммунитета выявлено не было, в общей группе обследованных пациентов уровень ЦИК составил 64,42±7,02 ед и не отличался от контрольных значений здоровых лиц (64,0±7,94 ед.).

Представленные результаты исследования гуморального иммунитета свидетельствуют о том, что, хотя при профессиональной СНГ у работников шумовибрационных производств и не происходит значительного изменения концентрации сывороточных иммуноглобулинов, все же существуют тенденции к разнонаправленным изменениям в содержании основных классов иммуноглобулинов, выражающиеся в дисглобулинемии с повышением классов иммуноглобулинов А и О и с понижением класса иммуноглобулина М (рис.4).

Средний НСТ-тест

Рис.4. Показатели гуморального иммунитета в норме (1) м при профессиональной тугоухости (2)

При изучении фагоцитарной активности в общей группе работников шумовибрационных производств отмечалось снижение числа активно фагоцитирующих гранулоцитов (р<0,05). Показатель фагоцитарного числа в общей группе угнетен на 20% и составлял 60,64±5,09 % по сравнению с контролем (75,1±2,39 %), что свидетельствует о понижении поглотительной способности нейтрофилов. Подобный характер изменений обнаружен при анализе фагоцитарной активности во всех группах обследованных пациентов. Одновременно со снижением фагоцитарного числа происходило снижение фагоцитарного индекса, что свидетельствует о снижении поглотительной способности нейтрофилов в группе пациентов с СНТ. Фагоцитарный индекс при профессиональной СНТ составил 3,64±0,51 (в контрольной группе -5,5±0,72). Понижение фагоцитарного индекса происходило постепенно и достигало максимальных значений при выраженных проявлениях профессиональной СНТ.

Функциональная активность нейтрофилов в НСТ-тесте характеризовалась раздражением кислородзависимых систем нейтрофилов, что проявлялось в выявленной тенденции к повышению значений НСТ-теста, отражающим повышение микробицидной способности гранулоцитов. Такие изменения были обнаружены во всех группах обследованных пациентов.

Таким образом, были выявлены определенные иммунологические отклонения со стороны неспецифической резистентности, что подтверждается достоверным снижением фагоцитарной активности нейтрофилов: фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса (р<0,05) на фоне повышения показателя НСТ. Такие результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о недостаточной поглотительной активности фагоцитов и высоком уровне выработки активных форм кислорода. Однотипность изменений фагоцитоза на различных стадиях формирования профессиональной СНТ свидетельствует о том, что фагоцитарная активность является важным патогенетическим звеном развития данного заболевания. Подводя итог изучению состояния фагоцитоза при профессиональной тугоухости, можно заключить, что данное заболевание характеризуется угнетением функциональной активности нейтрофилов, проявляющейся угнетением поглотительной активности при одновременном повышении микробицидности гранулоцитов. Подобные изменения характерны для всех стадий развития СНТ и постепенно прогрессируют. Однотипность изменений фагоцитоза при различном стаже и степени выраженности профессиональной тугоухости дает возможность считать, что фагоцитарная активность является важным патогенетическим звеном развития данного заболевания и играет существенную роль в адаптационно-приспособительных реакциях иммунной системы в процессе адаптации к воздействию неблагоприятных физических факторов.

Для изучения состояния цитокинового профиля у работников шумовибрационных производств и больных с диагностированной профессиональной сенсоневральной тугоухостью нами была определена концентрация цитокинов 1Ь-1(], 1Ь-1Яа, 1Ь-4, 1Ь-8, 1Ь-10, ТЫРа, 1РКу в сыворотке крови. При исследовании цитокинового статуса выявлена значительная вариабельность показателей. Содержание 1Ь-1р у здоровых лиц в среднем составило 58,93±3,76 пкг/мл. При сравнительной оценке уровня 1Ь-1р у работников шумовибрационных производств различных групп было показано, что уровень данного цитокина имел тенденцию к повышению. Это указывает на участие воспалительного компонента в механизме формирования СНТ.

Активность 1Ь-1р контролируется его рецепторным антагонистом (1Ь-Жа), который связывается с рецептором к 1Ь-1, но не обладает провоспалительной активностью и поэтому действует как ингибитор 1Ь-1. Исследование продукции ГЬ-Ша выявило явную тенденцию к его росту во всех

исследуемых группах по сравнению с показателями в контрольной группе (223,12±37,45 пкг/мл). 1Ь-1Яа играет важную роль в резистентности организма к внутриклеточным патогенам и ограничении дальнейшего повреждения пораженных тканей при развитии воспаления путем регулирования активности 1Ь-1. Отношение между 1Ь-1 (3 и 1Ь-1 Ка рассматривается как один из эффективных маркеров активности воспаления. Изменения уровня 1Ь-1(3 и 1Ь-1 Ка в сыворотке крови приводят к нарушению равновесия в соотношении ГЬ-111а/1Ь-1р. Анализ соотношения 1Ь-Жа/1Ь-1р в сыворотке крови пациентов обследованных групп (нормальное соотношение - 3,8) показал, что в группе «риска» данный показатель увеличивается почти в 2 раза, составляя 7,5. При нарастании тяжести заболевания (степени профессиональной тугоухости) показатель соотношения 1Ь-1Яа/1Ь-1(3 в сыворотке крови продолжает расти, достигая максимального значения 14 при наиболее выраженных проявлениях профессиональной тугоухости, превышая соответствующий показатель контрольной группы почти в 4 раза. Неадекватное нарастание )Ь-Ша уже на ранних стадиях формирования профессиональной тугоухости, вероятно, может рассматриваться как одна из причин относительной недостаточности 1Ь-1(3. Таким образом, явное преобладание сочетания повышенного соотношения 1Ь-1{1а/1ИР при одновременном относительно невысоком содержании 1Ь-1р в крови может свидетельствовать о длительной индукции синтеза 1Ь-Ша, Дисбаланс в соотношении провоспалительного цитокина 1Ь-1р и его антагониста 1Ь-1Яа может свидетельствовать об изменениях системного характера в иммунитете таких больных.

Существенных изменений уровня Т№а по сравнению с контрольной группой выявлено не было.

Далее нами исследованы сывороточные цитокины с преимущественно антивоспалительной направленностью (1Ь-4,1Ь-10). 1Ь-4 обеспечивает развитие гуморального иммунного ответа, способствуя сдвигу Т-хелперов в сторону ТЬ2. При сравнении групп больных показано, что уровень продукции 1Ь-4, вырабатываемого в основном ТЬ2, меняется у пациентов в зависимости от исследуемой группы. Так, в группе I концентрация 1Ь-4 понижалась до 5,96±4,5б пг/мл по сравнению с нормой (20,8±1,63), а при прогрессировании степени нарушении слуха она восстанавливалась до показателей нормы. Учитывая важнейшую роль лимфокина 1Ь-4 в формировании иммунного ответа, можно предположить наличие недостаточной межклеточной активации специфических факторов клеточного звена иммунитета у пациентов с

начальными стадиями профессиональной СНТ (Козлов, 2002; Маркелова, 2003; Мавзютова, 2007).

1Ь-10 является важным иммунорегуляторным цитокином, который продуцируется ТИ2 и называется «супрессорным», т.к. основная его биологическая роль заключается в подавлении П-'Ку. 1Ь-10 является типичным противовоспалительным цитокином, ингибирующим все функции макрофагов, которые стимулирует ¡РК'у, и в целом подавляет ТЫ-ответ. Содержание 1Ь-10 в группе практически здоровых в наших исследованиях составило в среднем 38,47±7,15 пкг/мл. Анализ спонтанной продукции 1Ь-10 в целом по общей группе работников шумовибрационных производств позволил установить снижение ее уровня сравнительно с нормой до 11,27±5,71 пкг/мл, т.е. в среднем в 3,5 раза. Наименьшее понижение продукции 1Ь-10 наблюдалось в группе 3, т.е. при наличии ранних клинических проявлений профессиональной СНТ.

Соотношение уровней 1Ь-1р/1Ь-10 было достоверно выше у пациентов, страдающих профессиональной тугоухостью, увеличиваясь до 7,7 при нормальном значении 1,5. Максимальное повышение коэффициента отмечалось у пациентов с начальной стадией развития СНТ (группа 2).

Очень важным для характеристики состояния иммунитета являются исследования медиатора №N7, который регулирует интенсивность иммунного ответа, усиливая экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости. Кроме того, под влиянием 1РКу повышается бактерицидность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов) за счет активации кислородозависимых и кислородонезависимых механизмов. Нашими исследованиями установлено, что содержание 1РЫу у здоровых лиц в среднем составил 92,79±14,18 пкг/мл. В целом по группе обследованных больных концентрация ШЫу повышалась (до 353,22±191,62 пкг/мл) с плавным нарастанием от стадии с наименьшими проявлениями нарушения слуха к стадиям с выраженными нарушениями слуха.

Определяя уровень 1Ь-4 и №N7, можно судить о соотношении ТЫ иТЬ2 лимфоцитов среди Т-хелперов и, соответственно, о характере общего и местного ответа. Повышение уровня IРКту в сыворотке крови отражает повышение активности ТЫ-лимфоцитов среди Т-хелперов. При этом за счет понижения уровня 11>-4 происходит одновременное понижение активности ТЬ2-лимфоцитов среди Т-хелперов (наиболее выраженное в группе 2 - т.е. на начальных стадиях формирования профессиональной СНТ). В нашем исследовании коэффициент соотношения 1РЫу/1Ь-4, характеризующий ТЫ/ТЬ2

девиацию иммунного ответа, в норме составлял около 4,4, а по общей группе работников шумовибрационных производств повышался почти в 6 раз. При этом максимальное увеличение соотношения (более чем в 10 раз) происходило во 2 группе обследованных (начальные признаки CHT), что свидетельствует о напряженности адаптивных процессов у данной категории обследованных пациентов.

IL-8 выполняет роль индуктора острой воспалительной реакции, стимулирует адгезивные свойства нейтрофилов. В целом по группе обследованных пациентов уровень IL-8 имел тенденцию к повышению (до 38,29±11,54 пкг/мл) с плавным нарастанием от стадии с наименьшими проявлениями нарушения слуха к стадиям с выраженными нарушениями слуховой функции. Вырабатываемый уже на начальных стадиях формирования профессиональной CHT IL-8 участвует в неспецифических защитных реакциях организма, регулируя все этапы местной воспалительной реакции и способствуя обратному развитию повреждения в ЦНС (Назаров, 2001; Хаитов, 2001; Симбирцев, 2002; Кашаева и др., 2005).

Результаты анализа свидетельствуют о том, что при действии шумовибрационного фактора нарушения в иммунной системе характеризуются некоторым преобладанием провоспалительных цитокинов, зависящим от степени выраженности нарушений слуха. Проведенные иммунологические исследования показали, что иммунные нарушения и сбои цитокиновой регуляции при профессиональной шумовибрационной тугоухости способствуют усугублению иммунодефицитного состояния. Вследствие потенциально большого числа процессов и факторов, способных вызвать изменения в системе иммунитета при профессиональной CHT, остается недостаточно ясным, с какими из них и каким образом в действительности ассоциированы полученные результаты. При профессиональной CHT синтез и активация цитокинов зависят от фазы заболевания. В начальной стадии наблюдается наиболее выраженный дисбаланс цитокинов с преобладанием провоспалительных цитокинов.

Таким образом, для профессиональной CHT характерен провоспалительный Thl-цитокиновый профиль, что дает основание выдвинуть гипотезу патогенеза профессиональной CHT, в основе которой лежит дисбаланс цитокинов.

Разнонаправленные изменения показателей иммунного статуса свидетельствуют о различном уровне реакции адаптационно-

приспособительных механизмов на действие таких производственных факторов как шум и вибрация, при этом наиболее выраженное напряжение защитных иммунных механизмов выявляется у малостажированных работников 2 группы.

Результаты изучения уровня гормонов

Возникновение и развитие профессиональной СНТ, по данным литературы, сопровождается стрессовым состоянием, характеризующимся активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, дисфункция которой вызывает в органе слуха адаптационно-трофические нарушения вследствие развития различных сосудистых и тканевых реакций.

Нами было изучено состояние нейрогуморальной регуляции при формировании профессиональной тугоухости у работников шумовибрационных производств

Уровень АКТГ в норме составлял 30 пг/мл. При исследовании уровня АКТГ в группе работников шумовибрационных производств с ранними признаками СНТ (группа 1) нами выявлено его резкое понижение до 5,02 пг/мл (р=0,0004) по сравнению с нормальными значениями. У рабочих с различными степенями тугоухости (т.е. при дальнейшем прогрессировании СНТ) в различных группах происходило восстановление уровня АКТГ практически до нормальных значений.

При исследовании содержания кортизола было выявлено следующее. У пациентов контрольной группы концентрация кортизола в крови была равна 492,05±74,37 нмоль/л. В группах обследованных работников шумовибрационных производств наблюдалось повышение кортизола, которое в целом по группе обследованных составило 639,30±58,88 (р=0,05). Вместе с тем по отдельным группам обследуемых наблюдалась лишь тенденция к повышению кортизола. Тенденция к некоторой гиперкортизолемии, сохраняющаяся в течение всего периода формирования профессиональной СНТ, очевидно, способствует адаптогенным, противовоспалительным и иммуномодулирующим реакциям.

Одной из возможных причин подобных изменений может являться несостоятельность работы механизмов обратной связи, поддерживающих организм в гомеостатическом равновесии. Не исключена возможность снижения чувствительности рецепторов надпочечников к инициирующим гормональным сигналам гипофиза. АКТГ и кортизол относят к гормонам, реализующим свое влияние на метаболизм. Кроме того, вторичная

иммунодепрессия при стрессе является следствием прямого влияния глюкокортикоидов на функциональное состояние лимфоцитов, в частности это может проявляться торможением фагоцитоза у нейтрофилов, клеточных и гуморальных реакций на антигены.

Таким образом, у работников с начальными признаками профессиональной СНТ отмечены изменения в гипофизарно-надпочечниковой системе в виде сниженной выработки АКТГ, носящей компенсаторный характер. Увеличение стажа работы сопровождается истощением адаптационных возможностей регуляторных систем. У больных с профессиональной тугоухостью выявлены нарушения обратной связи в системе гипофиз-надпочечники, выражающиеся в отсутствии реакции надпочечников на инициирующие сигналы гипофиза (и при низком, и при высоком содержании АКТГ уровень кортизола в крови практически не изменяется).

Исследование ТТГ не выявило каких-либо значимых отличий от показателей контрольной группы независимо от состояния слуховой функции. Однако вполне очевидна тенденция к повышению ТТГ у высокостажированных работников с выраженными стадиями профессиональной СНТ. При этом в группе I отмечались наименьшие значения ТТГ. Возможно, такие изменения связаны с предполагаемыми сдвигами в ЦНС, возникающими при длительном воздействии физических факторов (шума и вибрации).

На следующем этапе исследования было проведено изучение корреляционной зависимости между уровнем гормонов и порогами слуха при профессиональной СНТ. При исследовании корреляционной зависимости между уровнем кортизола и показателем слуховой функции, в частности, порогом слуха на 4000 Гц по воздушной проводимости, выявлена положительная корреляционная зависимость (г=0,343643, р=0,000106). Положительная корреляции выявлялась также между уровнем АКТГ и порогом слуха на 4000 Гц по воздушной проводимости (г=0,333566, р=0,004192). Кроме того, отрицательная корреляция выявлена у лиц с 1 степенью профессиональной СНТ между уровнем ТТГ и порогом слуха по воздушной проводимости на 4000 Гц (г=0,319828, р=0,079439). Результаты корреляции подкрепляют мнение о том, что в патогенезе профессиональной тугоухости играет определенную роль состояние нейрогуморальной регуляции.

Результаты исследования состояния тиолдисульфиднои системы

В нашем исследовании состояние процессов свободно-радикального окисления мы определяли по концентрации свободных SH-rpynn. Окислительный метаболизм нейтрофилов оценивали методом НСТ-теста, описанным выше. Выявлено, что в целом по группе работников шумо-вибрационных производств и отдельно во всех группах работников с проявлениями профессиональной тугоухости определяется достоверное снижение содержания SH-групп (344±11 ед) при сохранении SS-групп, в связи с чем коэффициент соотношения SH-rpynn/SS-rpynn также менялся в сторону понижения (табл.1). Снижение этих двух показателей можно считать основными признаками развития окислительного стресса в изучаемых нами группах. Установлено, что прогрессирование CHT, наблюдаемое у лиц с длительным стажем работы, сочетается с достоверным понижением SH-групп и коэффициента соотношения SH/SS у работников с более длительным стажем работы. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Цикаленко, 2010).

Таблица 1

_Показатели тиолдисульфидного равновесия_

Группы обследованных SH K=SH/SS

Контроль 480 ±25 3,50 ±0,30

Группа 1 324 ± 19 2,51 ±0,17

Группа 2 351 ±22 2,88 ±0,19

Группа 3 358 ±27 2,66 ±0,16

Группа 4 367 ± 16 2,78 ± 0,25

В целом по группам 1-4 344 ± 11 2,69 ±0,11

Таким образом, у пациентов - работников шумовибрационных производств - при развитии профессиональной СНТ отмечается достаточно высокая интенсификация процессов перекисного окисления липидов, вероятнее всего за счет преимущественно промежуточных стадий (Никифорова, 2002) и соответствующее снижение ресурсов антиоксидантной защиты. При наличии вибрационной болезни этот процесс более выражен. Параллельно с этим у пациентов выявлялось повышение окислительной активности нейтрофилов по результатам НСТ-теста. Исследование состояния процессов свободно-радикального окисления (окислительного метаболизма) в нейтрофилах у больных профессиональной СНТ, продолжающих работу в условиях шума и

вибрации, в динамике наблюдения может служить одним из маркеров риска развития СНТ.

Изменения тиолдисульфидного статуса организма, происходящие уже в начальном периоде его реакции на патогенный фактор, свидетельствуют в пользу того, что этот показатель может быть использован для ранней и донозологической диагностики профессиональной СНТ, а также при профотборе для анализа адаптационного резерва организма. Полученные данные обосновывают возможность комплексного подхода при оценке выраженности окислительного стресса, а также подтверждают значимость определения биохимических параметров при проведении периодических медицинских осмотров в условиях углубленного обследования работников шумовибрационных производств для прогнозирования индивидуального риска развития профессиональной СНТ.

Экспериментальная часть исследования

Накопленные в настоящее время теоретические, экспериментальные и клинические данные позволяют считать, что основным звеном патогенеза сенсоневральной тугоухости, развивающейся вследствие воздействия производственных факторов, является развитие гипоксии в периферическом отделе слухового анализатора с последующим нарушением энергетического метаболизма на фоне расстройства общей и регионарной гемодинамики, а также нарушения нервной регуляции. Внутриулитковая гипоксия развивается либо вследствие ограничения поступления кислорода в клетку, либо в связи с потерей способности клетки утилизировать кислород в реакциях биологического окисления. Одними из наиболее перспективных медикаментозных средств в этом отношении являются препараты, производные нейромедиаторных аминокислот тормозного действия, и антиоксиданты, которые обладают выраженными антигипоксическими свойствами (Логинова, Ускова, 1984; Рогачева, 2000; Ханбабян и др., 2004; Самсонов, 2004; Пальчун и др., 2006; Шахова, 2007, 2008; Гусейнов и др., 2009).

В отделе нейрофармакологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН синтезирован и обследован ряд соединений - производных аминокислоты таурина, обладающих метаботропным и антигипоксическим действием. В наших исследованиях в эксперименте на животных была изучена возможность применения одного из наиболее активных из соединений -таурепара (химическое вещество ]\1-изопропиламид-2-(1-фенилэтил)

аминоэтансульфо-кислоты)в качестве лечебного средства при нарушениях слуха. Защитное действие вещества изучено на модели шумовибрационной тугоухости у морских свинок с помощью электрофизиологических и морфологических методов исследования спирального органа.

Установлено, что у интактных животных при увеличении звуковой нагрузки от 20 до 70 дБ показатели биоэлектрической активности тоже увеличивались. Так, амплитуда ПД слухового нерва возрастала с 11,13±0,32 мкВ до 118,82±5,51 мкВ. Латентный период ПД, наоборот, укорачивался. Амплитуда микрофонного потенциала (МП) зависела от частоты подаваемого стимула и при звуковой нагрузке в 70 дБ составила 7,98±0,53 (частота 125 Гц), 20,8±0,91 (частота 250 Гц), 36,15±0,49 (частота 500 Гц), 20,74±0,19 (частота 1000 Гц), 18,97±1,93 (частота 2000 Гц), 16,31±0,13 (частота 4000 Гц).

При моделировании профессиональной тугоухости у животных выявлено резкое угнетение биоэлектрической активности улитки, которое проявлялось уменьшением амплитуды микрофонного потенциала (МП) и обоих пиков потенциала действия (ПД) слухового нерва. Амплитуда МП при интенсивности 70 дБ в зависимости от частоты составляла 2,72-11,69 % от нормы, а ПД -46,22-47,47 %. В целом общая зависимость амплитуда/интенсивность и латентность/интенсивность для обоих пиков ПД сохранялась.

Полученные результаты об изменении функционального состояния слухового анализатора подтверждаются морфологическими исследованиями поверхности спирального органа морской свинки в сканирующем электронном микроскопе. Показано, что у интактных животных ультраструктура ретикулярной пластинки представляет собой поверхность, составленную из плотно прилегающих друг к другу клеток, на которой отчетливо определяются три ряда наружных волосковых клеток (НВК) и один ряд внутренних волосковых клеток (ВВК). На апикальной поверхности НВК чувствительные волоски расположены тремя разновысокими рядами, образуя букву «\у». Апикальная поверхность обоих типов волосковых клеток гладкая, а многочисленные микровиллы располагаются по периферии. Результаты просвечивающей микроскопии ультратонких срезов выявили характерное для цитоплазмы НВК скопление митохондрий под кутикулярной пластинкой. Кроме того, вся цитоплазма клетки богата мембранными структурами. Данные цитохимического исследования показали, что в норме вся апикальная поверхность органа Корти содержала равномерный, отчетливый слой гликокаликса, наиболее выраженный в области апикальной поверхности

наружных волосковых клеток. Осадок продукта реакции обнаруживался на поверхности клеток Рейснеровой мембраны, обращенной в сторону улиткового канала, а также на текториальной мембране.

Выраженные патологические изменения в ретикулярной пластинке были обнаружены после совместного воздействия шума и вибрации. Эти изменения включали нарушение стройности пучков стереоцилий наружных и внутренних волосковых клеток либо в виде разрыва связей между отдельными стереоцилиями, либо в виде их слипания; на апикальной поверхности ВВК наблюдались многочисленные «грыжевые» выпячивания. Нарушение упорядоченности пучков стереоцилий у ВВК и НВК выражалось в нарушении связей между соседними волосками и их разнонаправленном положении, тогда как в норме упорядоченные пучки стереоцилий располагаются в виде четкой буквы «v». Следует отметить, что наружных волосковых клеток с нарушенной целостностью пучка было больше во втором и особенно третьем, наружном ряду. На наибольшую уязвимость третьего ряда наружных волосковых клеток при различных механических повреждающих воздействиях, и шумовых в частности, обратила также внимание N. Slepecky (1996), которая связывает подобный феномен с увеличением подвижности базилярной мембраны по мере удаления от стержня улитки. Наряду с «растрепанностью» под влиянием длительного воздействия шума и вибрации описывают слипание стереоцилий (Петрова, 1992; Cody, Rüssel, 1988; Engsrom et a!., 1983), которое чаще встречается у наружных волосковых клеток. Причем степень этого слипания может быть различной: от слипания единичных волосков в пучке или только их верхних участков до невозможности различения границ отельных стереоцилий.

У внутренних волосковых клеток, кроме нарушения связей между сенсорными волосками на апикальной поверхности в области, свободной от кутикулярной пластинки, обнаруживали «грыжевые» выпячивания цитоплазмы клетки. DJ. Lim (1980) описаны аналогичные изменения после гиперстимуляции улитки звуком, которые автор считает обратимыми. У наружных волосковых клеток подобные «грыжевые» выпячивания встречались гораздо реже, чем у внутренних волосковых клеток.

Кроме указанных изменений поверхности рецепторных клеток наблюдалось своеобразное «сглаживание» апикальной поверхности опорных клеток за счет уменьшения общего количества микровилл и слипания последних.

Описанные нами повреждения ретикулярной пластинки встречались во всех отделах улитки, но в среднем и базальном отделах они встречались в значительно меньшей степени.

При изучении ультраструктуры НВК выявлен «отток» митохондрий от апикальной области клеток. В ультраструктуре митохондрий обоих типов рецепторных клеток обнаружены значительные нарушения в виде разрушения крист, вакуолизации митохондрий. Структуры эндоплазматического ретикулюма и пузырьки аппарата Гольджи незначительно раздуты.

Результатам исследования ретикулярной пластинки были идентичны и изменения, развивающиеся в клетках сосудистой полоски. Ультраструктура всех типов клеток сосудистой полоски в норме характеризовалась наличием единичных набухших митохондрий с просветленным матриксом. Воздействие шумовибрационного фактора проявлялось разрушением крист митохондрий и вакуолизацией последних. В целом состояние клеток сосудистой полоски менялось менее значительно, чем состояние структур ретикулярной пластинки.

У животных, подвергавшихся воздействию шумовибрационного фактора, нарушение распределения гликокаликса носило отчетливый характер и проявлялось, прежде всего, нарушением его равномерности вплоть до полного отсутствия на поверхности клетки. На отдельных участках осадок имел вид «вспушенного» слоя, частично отслоившегося от поверхности клетки. Таким образом, указанные изменения примембранного комплекса, являющегося индикатором благополучия морфофункционального состояния спирального органа, подтвердили полученные нами данные электронной микроскопии и данные регистрации электрических потенциалов улитки.

При исследовании биоэлектрической активности улитки в группе животных, получавших препарат в качестве лечебного средства, положительный эффект проявлялся в увеличении амплитуды МП на различных частотах на 25-62% (в среднем на 42,65%) от нормы, а АП - на 83,45%, что свидетельствует о протективном действии препарата при развитии шумовибрационной тугоухости (рис.5). При исследовании сканирующим электронным микроскопом ретикулярной пластинки животных, получавших препарат, полного слипания стереоцилий не наблюдалось, на поверхности опорных клеток не обнаружено слипания микровилл и уменьшения их количества. Ультраструктурные изменения спирального органа были также менее выражены. Выявлено, что профилактическое введение препарата оказывало более отчетливое отопротекторное действие на спиральный орган,

приводя к лучшей сохранности ультраструктуры волосковых клеток во всех отделах улитки по сравнению с состоянием спирального органа у животных, получавших препарат с лечебной целью. На электронно-микроскопических срезах апикального отдела улиток не обнаружено разрушающихся наружных волосковых клеток. У животных, получавших препарат с лечебной целью, сохранность волосковых клеток спирального органа была менее выражена, особенно это касалось апикального отдела улитки.

Микрофонный потенциал улитки экспериментальных животных (интенсивность 70 дБ)

□ Шум + вибрация

3Лечение производным таурина

■ Профилактика производным таурина

-Контроль

Рис.5. Микрофонный потенциал улитки животных в норме, при воздействии шумо-вибрационного фактора и при лечении производными таурина

Положительный эффект применения таурепара отмечался и при цитохимическом исследовании гликокаликса. Это проявлялось почти полным отсутствием участков, совершенно лишенных продукта реакции, при сохранении единичных участков со «вспушенностью» слоя и отслоением гликокаликса. Кроме того, собственно апикальная поверхность имела достаточно равномерное покрытие из гликокаликса, а неравномерность распределения последнего встречалась на поверхности стереоцилий.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что исследуемый препарат способен оказывать защитное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет рекомендовать его в качестве патогенетического средства при лечении профессиональной сенсоневральной тугоухости шумовибрационного генеза, а также в качестве профилактического средства с целью предупреждения развития сенсоневральных нарушений слуха.

ВЫВОДЫ:

1. Уровень патологической пораженности ЛОР заболеваниями среди работников обследованного промышленного предприятия С.-Петербурга составляет 335,8 °/оо "ли 8,8±0,1% от всей патологической пораженности обследованных. В целом доля ЛОР заболеваний в структуре общей патологической пораженности с возрастом снижается с 14,6±0,1% в возрастной группе младше 30 лет, до 6,5-8,9% в группе 50 лет и старше.

2. Распространенность тугоухости коррелирует с возрастом пациентов. В возрасте старше 60 лет заболевания уха, протекающие с нарушением слуха, составляли 21,6% от всех зарегистрированных заболеваний ЛОР-органов против 0,6% в группе обследованных младше 30 лет, а показатель частоты нарушений слуха в группе старше 60 лет возрастает почти в 40 раз. В структуре преобладают сенсоневральные нарушения слуха.

3. У 12,9% работников предприятия выявлены заболевания, сопутствующие ЛОР патологии. В структуре сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются болезни системы кровообращения (IX класс МКБ-10), как для всех ЛОР заболеваний в целом, так и для заболеваний, протекающих с нарушением слуховой функции, что может служить свидетельством общности механизмов развития заболеваний.

4. С увеличением стажа работы отмечается отчетливая тенденция к снижению слуха в диапазоне частот 10-20 кГц. Частота 16 кГц может рассматриваться как одна из наиболее показательных при оценке слуха у лиц шумовибрационных профессий, особенно при отсутствии каких-либо изменений в конвенциональном диапазоне частот. Сужение динамического диапазона слухового поля менее 40 дБ на частоте 16 кГц является проявлением положительного ФУНГ.

5. В качестве объективного признака ранних стадий развития профессиональной сенсоневральной тугоухости, помимо снижения слуха на 4000 Гц, регистрировалось понижение порогов по воздушной проводимости на частоте 12,5 кГц и выявленный методом исследования уровней дискомфортной громкости ФУНГ на частотах 10-18 кГц при сужении динамического диапазона слухового поля менее 40 дБ.

6. Нарушения иммунитета и неспецифической резистентности у работников шумовибрационных производств при развитии профессиональной сенсоневральной тугоухости проявляются дисглобулинемией с повышением классов иммуноглобулинов А, О и с понижением класса иммуноглобулина М;

снижением фагоцитарной активности, угнетением функциональной активности нейтрофилов при одновременном повышении микробицидности гранулоцитов. Наиболее выражены эти изменения на начальных стадиях формирования профессиональной сенсоневральной тугоухости.

7. Одновременно с изменениями гуморального иммунитета имеет место дисбаланс цитокинового профиля, который характеризуется преобладанием провоспалительных цитокинов с более отчетливой направленностью иммунного ответа по ТЫ-типу, причем наиболее выраженный дисбаланс цитокинов наблюдается в начальной стадии формирования профессиональной сенсоневральной тугоухости в «группе риска».

8. У работников шумовибрационных производств уже на ранних стадиях формирования профессиональной тугоухости отмечаются изменения в системе антиоксидантной защиты: снижение содержания небелковых БН-групп и соотношения БН/ЗБ, что служит показателем адаптивно-приспособительных реакций организма на внешнее воздействие.

9. У работников с начальными признаками профессиональной СНТ наблюдаются отклонения в функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы. Выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием кортизола и АКТГ крови и показателями слуховой функции (г=0,343643, р=0,000106 и г=0,333566, р=0,004192 соответственно).

10. Психосоматические нарушения при профессиональной тугоухости характеризуются формированием дисбаланса между психическим и соматическим состоянием организма на фоне повышенной тревожности, напряжения, увеличения нейротизма и эмоциональных расстройств. Возникающее состояние тревожности при профессиональной СНТ является признаком нарушения механизмов адаптации, а пациенты с профессиональной СНТ представляют собой субъектов со значительным психическим напряжением адаптационно-приспособительных процессов, приводящим их в состояние хронического стресса.

11. В эксперименте установлено, что таурепар (Ы-изопропиламид-2-(1-фенилэтил)аминоэтансульфокислоты), являющийся производным тауриновой кислоты, оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет рекомендовать его для клинической апробации в качестве патогенетического средства, обладающего антигипоксическими и метаботропными свойствами, для профилактики и

лечения профессиональной сенсоневральной тугоухости. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о высокой эффективности препарата как в качестве лечебного, так и в качестве профилактического средства при шумовибрационных нарушениях слуха.

Практические рекомендации

1. Для выявления доклинических и ранних клинических признаков профессиональной тугоухости у работников шумовибрационных производств рекомендуется проводить исследование уровней дискомфортной громкости в расширенном диапазоне частот. В случае выявления повышения порогов в РДЧ, сужения ДДСП менее 40 дБ целесообразно относить таких работников к «группе риска» по развитию профессиональной сенсоневральной тугоухости с целью проведения наиболее ранних профилактических мероприятий.

2. При проведении периодических медицинских осмотров в качестве дополнительных критериев ранней диагностики профессиональной СНТ могут быть использованы показатели тиолдисульфидного состояния (содержание небелковых БН-групп и соотношения БН/ББ), гуморального иммунитета (иммуноглобулины классов А, М, в), фагоцитарной активности (ФИ, ФЧ, НСТ-тест), цитокины различных классов.

3. Особое внимание при проведении медосмотров следует уделять лицам с начальными нарушениями нервно-психической деятельности, т.к., несмотря на не резко выраженную симптоматику, у таких работников наблюдаются ухудшение самочувствия и снижение работоспособности. При отборе лиц для работы в условиях воздействия вредных производственных факторов целесообразно проведение психологического тестирования, результаты которого необходимо учитывать как при приеме на работу пациентов с профессиональной СНТ, так и при их лечении.

4. С целью предупреждения таких негативных последствий, как усугубление течения слуховых расстройств и снижение качества жизни, пациентам с профессиональной СНТ показано проведение реабилитационно-психологических мероприятий, направленных на уменьшение тревоги и на выработку адекватного отношении к своему заболеванию.

5. С целью повышения эффективности этиопатогенетического лечения и профилактики профессиональной сенсоневральной тугоухости у работников шумовибрационных производств рекомендуется использование препаратов метаболического типа действия, в частности, производных таурина.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Ультраструктурные и цитохимические изменения в рецепторном отделе слухового анализатора при действии вибрации // Новости оторинолар. и логопатол. - 1995.- №3-4.- C.17I.

2. Анализ структурных изменений, происходящих в спиральном органе под действием вибрации // Сенсорные системы. - 1996. - Т.10, № 1,- С.18-24 (соавт. Ланцов A.A., Ильинская Е.В.).

3. Состояние спирального органа после воздействия шума незначительных уровней интенсивности // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999.- № 2.- С.27-31 (соавт. Ильинская Е.В., Митрофанов В.В.)

4. Реакция спирального органа на воздействие общей вибрации// Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - №2(26). - С.95-96 (соавт. Митрофанов В.В., Ланцов A.A., Ильинская Е.В.).

5. Состояние слухового анализатора у рабочих заводов железобетонных изделий и камнеобрабатывающих предприятий // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. - 2003. - № 3 (4). - С.75-79 (соавт. Барсуков А.Ф., Валунов

B.Д.)

6. Исследование психологического состояния больных с кохлеовестибулярным синдромом // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - №4 (5). - С.169-171 (соавт. Козина И.Г.).

7. Функциональное состояние слухового, вестибулярного анализаторов и вегетативной нервной системы у лиц, перенесших в детстве острый гнойный средний отит // Рос. оторинолар. - 2005. - №3 (16). - С.8-14 (соавт. Волошин И.М., Пащинин А.Н., Пакунов А.Т.).

8. Профессиональная патология ушного лабиринта в аспектах проблем реабилитации в оториноларингологии // Рос. оторинолар. - 2005. - №3 (16). -

C. 14-17 (соавт. Волошин И.М., Лотта Т.В.).

9. Состояние иммунитета у работников бумажных производств // Медицинская иммунология - 2006. - Т.8, № 2-3. - С.380 (соавт. Гайковая Л.Б. )

10. Комплексное лечение больных, страдающих патофизиологическим пресбиакузисом // Клиническая геронтология. - 2008. - Т.14, № 9.- С. 32-33 (соавт. Барсуков А.Ф., Пащинин А.Н., Воронов В,А., Гуленко B.C.).

11. Показатели иммунитета при сенсоневральной тугоухости // Медицинская иммунология. - 2009. - Т.11., № 4-5. - С.451

12. Заболеваемость профессиональной сенсоневральной тугоухостью в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Рос. оторинолар. - 2010. - № 3 (46). -С.129-134

13. Психологические особенности личности при профессиональной тугоухости // Рос. оторинолар. -2010. - № 3 (46). -С. 125-129

14. Сенсоневральная тугоухость: распространенность и основные этиопатогенетические факторы // Медицинский академический журнал. - 2010. -№3.-С.118-128

15. Современные взгляды на этиоиатогенетическое лечение сенсоневральной тугоухости //Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -2010. -Т.8, № 2 (78). - С.35-40.

16. Характеристика патологической пораженности ЛОР заболеваниями работников промышленного предприятия Санкт-Петербурга // Профилактическая и клиническая медицина (Вестник Санкт-Петербургской гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова). - 2010. - №1 (34). - С. 11-14.

17. Современные закономерности патологической пораженности ЛОР заболеваниями со снижением слуха в условиях промышленного предприятия // Рос. оторинолар. - 2010. - № 4 (47). — С. 71-75 (соавт. А.А.Сидоров)

18. Antihypoxant properties of taurinamide derivatives: the experimental study, in: Adv. In Experimental Medicine and Biology. Taurine 6 (Oja SS, Saransaari P, Eds.).Springer, NY. - 2006. - Vol.583.- P.523-52S (соавт. Gavrovskaya L.K., Krylova 1.В., Seiina E.N., Safonova A.F., Sapronov N.S.).

Патенты:

19. Пат. 2232576 Российская Федерация, МПК7 А61 КЗ 1/185 А 61 Р 3/00 43/00. Средства, обладающие антигипоксическими свойствами / Сапронов Н.С., Гавровская Л.К., Крылова И.Б., Селина E.H., Петрова H.H., Евдокимова Н.Р.; заявитель и патентообладатель ГУ научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН; заявл. 30.07.02; опубл. 20.07.04, Бюл. №

20.- 12 с.

20. Заявка на изобретение «Способ диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости», per. № 2009130510, заявл. 10.08.2009 Методические рекомендации и главы в руководствах:

21. Аудиометрические критерии состояния слухового анализатора у работников шумовибрационных производств. Методические рекомендации. - СПб.: СПбГМА, 2000.- 21 с. (соавт. Ланцов A.A., Митрофанов В.В., Барсуков А.Ф.).

22. Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумо-вибрационных производств. Учебное пособие. - СПб.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001 - 31 с. (соавт. Митрофанов В.В., Пащинин А.Н., Воронова Е.В., Барсуков А.Ф.)

23. Методы исследования органа слуха /В кн.: Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха: Руководство для врачей/ Под ред. В.И. Бабияка и Я.А. Накатиса. - СПб.: Гиппократ, 2009. - с.488-526 (соавт. Пакунов

A.Т., Барсуков А.Ф.).

24. Профессиональные болезни органа слуха /В кн.: Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха: Руководство для врачей/ Под ред.

B.И. Бабияка и Я.А. Накатиса. - СПб.: Гиппократ, 2009. - с.527-584 (соавт. Пакунов А.Т.).

25. Организационно-методические основы диспансеризации работников промышленных предприятий. Учебное пособие. (Рекомендовано к изданию Научным советом по экологии и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ). - СПб. - 2009. - 128 с. (соавт. Зайцев В.М., Ромашов П.Г., Сидоров A.A., Дохов М.А., Аликбаева Л.А.).

26. Оториноларингология: Учебное пособие к практическим занятиям по оториноларингологии для студентов медицинских вузов. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2009 . - 80 с (соавт. Пащинин А.Н., Пакунов А.Т., Безрукова Е.В., Барсуков А.Ф.).

27. Оториноларингология в практике семейного врача: учебное пособие. -СПБ.: Медпресса, 2010. - 248 с (соавт. Пащинин А.Н.).

Статьи в других изданиях:

28. Комплексное исследование состояния спирального органа при вибрационном воздействии // 36ipHHK наукових праць, присвячений 95-р1ччю з дня народження чл.-кор.АН Украшы, проф. О.С. Коломшченка «Сучасш проблеми оториноларингологи». Кшв,1993. С.87-90 (соавт. Ланцов A.A., Ильинская Е.В.)

29. Исследование поверхности спирального органа при экспериментальном вибрационном воздействии: Сб.тр. СПб НИИ ЛОР «Нарушения слуховой и вестибулярной функции». СПб., 1993. С.18-25 (соавт. Ильинская Е.В., Иванов В.И.)

30. Investigation of vibration affect on the organ of Corti.: Fourth international Congress on sound and vibration. St.-Petersburg, 1996. Vol.3. P.1413-1416 (соавт. Lantsov A.A., Iljnskaya E.V.).

31. Реакция спирального органа на воздействие общей вибрации //В: Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». СПб, 2001. С. 219-223 (соавт. Митрофанов В.В., Ланцов A.A., Ильинская Е.В.).

32. О влиянии неблагоприятных производственных факторов на состояние слуха работающих // Мат. Международных научных чтений международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. Юбилейные научные чтения «Белые ночи-2008». Изд-во МАНЭБ, СПб, 2008. Часть 2. С.198-201 (соавт. Барсуков А.Ф.).

33. О методике выявления феномена ускоренного нарастания громкости // Рос. оторинолар. -2009.- Прилож. № 2. - С.56-60 (соавт. Барсуков А.Ф., Пащинин А.Н.).

Тезисы и материалы конференций:

34. Особенности распределения гликокаликса в спиральном органе при экспериментальном вибрационном воздействии // Тез. докл. II нейрогистологическая конф., поев, памяти чл.-корр. АН и АМН СССР И.Г. Колосова «Колосовские чтения-94»: СПб, 1994. - С.29-30 (соавт. Ильинская Е.В.).

35. Peculiarities of psychic status in patients with hearing impairment // Sei. Abstr. XXIXth ISPNE Congress. Trier, Germany, 1998. - P.65.

36. Vibrationseinfiuss auf das Gehörorgan des Meerschweinchens // Oto-Rhino-Laryngoljgia. - 1998. - N 8 (1) - S.49 (соавт. Mitrophanov W.W., lljnskaya E.V.).

37. Защитное действие производного таурина при поражении внутреннего уха // Мат. Всерос. научн. конф. с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». СПб, 1999.- С.161 (соавт. Ильинская Е.В.).

38. Сравнительная характеристика слуховой функции у рабочих «виброопасных» профессий //в: Сб. научн. тр. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях». СПб.: СП6ГМА,1999.- С.69 (соавт. Митрофанов В.В.).

39. Reaction of the organ of Corti on the total vibration influence //In: 36-th Workshop on Inner Ear Biology. Helsinki, Finland, 1999. - P.21 (соавт. Lantsov A.A., lljnskaya E.V., Mitrophanov W.W.).

40. Комплексное исследование состояния слуховой функции у работников виброопасных производств //в: Сб. тр. СПбГМА «Медико-социальные

проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний». СПб.: СПбГМА, 2000,- С.178-179 (соавт. Митрофанов В.В.).

41. Morphofunctional investigations of influence on spiral organ of derivative taurine //In: 37th Workshop on Inner Ear Biology. Uppsala, Stockholm, 2000. - P.43 (соавт. Lantsov A.A., Iljnskaya E.V.).

42. Влияние вибрации на морфофункциональное состояние сосудистой полоски улитки // Мат. Всерос. научно-практич. конф., поев. 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского,- СПб, 2004,- С.185-186 (соавт. Ильинская Е.В.).

43. Состояние слуха у лиц пенсионного возраста, страдающих профессиональной тугоухостью //в: Сб. тр., поев. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Человек и его здоровье - 2005». СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С.47 (соавт. Волошин И.М.).

44. Antihypoxant properties of taurine amide derivatives //In: 15-th Taurine Meeting «Taurine Todey». Tampere, Finland, 2005 - P.58 (соавт. Gavrovskaya L.K., Sapronov N.S., Safonova A.F.).

45. Психо-эмоциональное состояние больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью //в: Мат. XVII съезда оториноларингологов. -СПб.: РИА-АМИ. - 2006. - С.58-59.

46. Клинико-функционапьные изменения слухового анализатора при действии воспалительных и невоспалительных факторов //в: Мат. XVII съезда оториноларингологов. - СПб.: РИА-АМИ.- 2006. - С.59 (Волошин И.М., Пакунов А.Т.).

47. Речевая аудиометрия на раннем этапе диагностики профессиональных нарушений слуха // в: Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона / Под ред. Шаброва А.В/. - 2006. - С.40-41 (соавт. Волошин И.М., Пакунов А.Т.)

48. Taurine derivative - the new potential cytoprotector //In: VIII World Congress «International society for adaptive medicine (ISAM)». Moscow, Russia, 2006. -P.184 (соавт. Krylova I.V., Gavrovskaya L.K., Bulion V.V., Selina E.N., Sapronov N.S.).

49. Изучение показателей тревожности у лиц, страдающих профессиональной сенсоневральной тугоухостью //в: Мат. научно-практич. конф., поев. 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска». СПб: СПбГМА, 2007. - С.50-51.

50. Выраженность эмоциональных расстройств при сенсоневральной тугоухости //в: Мат. научно-практич. конф. «Исследования и разработки по

приоритетным направлениям в медицине». СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова,

2008.-С.187-189.

51. Нейроиммунологические особенности лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью // в: Мат. научно-практич. конф. «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова,

2009.- С. 111-112.

Список использованных сокращений

АГ1 - потенциал действия

ВВК - внутренние волосковые клетки

ДДСП - динамический диапазон слухового поля

ЛТ - личностная тревожность

МП - микрофонный потенциал

РДЧ - расширенный диапазон частот

РТ - реактивная тревожность

НВК - наружные волосковые клетки

НСТ- тест - тест с использованием краски нитросиний тетразолий

СНТ - сенсоневральная тугоухость

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

11_-1|) - интерлсПкип ф

1[.-1Ка - интерленкнн 1Ка

1Ь-4 - интерлейкин 4

11,-8 - интерлейкин 8

1И0 - интерлейкин 10

Т1\) Ра - фактор некроза опухоли

1РЫу - интерферон у

ЛР№ 020365

Подписано в печать 19.07.2010 г. Заказ № 1747 Формат бумага 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова Типограф™ «ГОУВПО СПб им. И.И. Мечникова» Санкт-Петербург, Пискаревскнй пр. 47

Актуальность исследования. Сенсоневральная тугоухость (CHT) относится к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий (Лопотко А.И., Бобош-ко М.Ю., 1999; Говорун М.И., Мигманова, 2009; ПанковаВ.Б., 2010; Fortnum Н.М. et al., 2001; Parving А., 2003, 2004; Davis A.C., 2003; Xing-kuan Bu. et al., 2005). Прогнозы ВОЗ относительно роста численности населения с социально значимыми дефектами слуха являются неутешительными (Бабияк В.И. и др., 2002; Шахова Е.Г., 2006; Голованова JI.E., 2008; Загорян-ская М.Е., Румянцева М.Г., 2008; Абдулкеримов Х.Т. и др., 2009). Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях обусловлена многообразием неблагоприятных факторов, воздействующих на организм.

Одним из важнейших направлений социально-экономической политики государства является улучшение условий труда в различных сферах производственной деятельности. Во многих отраслях промышленности продолжают оставаться опасные для здоровья работающих условия труда (Онищен-ко Г.Г., 2004-2008; Измеров Н.Ф., 2005-2008). Так, доля трудящегося населения, занятого на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука в таких отраслях, как производство и распределение электроэнергии, строительство, транспорт и связь, составляла в 2007 г. свыше 2,6 млн человек (ИлькаеваЕ.Н., 2009).

Особое место в медицине труда занимают физические факторы производственной среды, которые в определенных условиях в зависимости от их интенсивности или уровней могут наносить вред здоровью и работоспособности человека (Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., 2003; Дайхес H.A. и др., 2006). Среди физических факторов наибольшего внимания заслуживает производственный шум. Являясь решающим этиологическим фактором, может оказывать свое негативное действие либо изолированно, либо в комплексе с другими факторами, к числу которых относятся вибрация, ускорение, нервно-эмоциональное напряжение (Ревской Ю.К, 1987; Митрофанов В.В. и др., 2003; Артамонова В.Г., Мухин H.A., 2004; Дроздова Т.В. и др., 2006; Дорае-ваН.А., 2010; McBride, David I., 2004), и приводить к понижению слуха (Шидловская Т.В., 19986, 1991; Мухина И.В., 2006; ПанковаВ.Б. и др., 2006; Панкова В.Б. и др., 2009; Шидловская Т.А. и др., 2006).

Данные литературы свидетельствуют о том, что в экономически развитых странах мира профессиональная тугоухость не только занимает одно из центральных мест в структуре профессиональных заболеваний, но и характеризуется неуклонным ростом (Кундиев Ю.И., Чернюк В.И., 2002; Изме-ров Н.Ф., 2005; Панкова В.Б. и др., 2006; Синева E.J1. и др., 2007; Панкова В.Б., 2007, 2008; Золотова Т.Н. и др., 2010; AhroonW.A., Hamernik R.P., 1999), что подчеркивает социальную значимость этой проблемы. Частота профессиональной тугоухости в Российской Федерации колеблется от 10 до 77,7% (Мазитова H.H., Рахимова Г.Г., 2001; Митрофанов В.В., 2002; Скри-паль Б.А., 2008; Чиняк В.Н., Егий В.В., 2008; Панкова В.Б., 2009). Такой разброс обусловлен отсутствием единого подхода к учету лиц с нарушениями слуха. В большинстве европейских стран и США доля этой патологии достигает 50 % от всех случаев профессиональных заболеваний (Козин О.В., 2005; ПанковаВ.Б., Козин О.В., 2005). Особое социальное значение проблемы связано с тем, что профессиональная нейросенсорная тугоухость развивается, в основном, среди молодого трудоспособного возраста (42-49 лет) и может вести к инвалидизации работников (Панкова В.Б., 2007; ПанковаВ.Б. и др., 2009; Илькаева E.H., 2008, 2009; Friesen L.M. et al., 2005).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных данной патологии, остается нерешенным ряд вопросов патогенеза, диагностики и лечения, как тугоухости в целом, так и профессиональной тугоухости в частности (Дискаленко В.В., 1990; Панкова В.Б., Остапкович В.Е., 1991; Косарев В.В., Еремина Н.В., 1998; Панкова В.Б., 1998; Мухамедова Г.Р. и др., 2002; Еремина Н.В., 2006; Таварткиладзе Г.А., 2009; Prasher D., 1998; Chen G.D., 2003; Rubak Т. et al., 2008; Shupak A. et al., 2007; Gopal K.V., 2008). Особое место в профпатологин занимает проблема диагностики субклинических и ранних форм профессиональных нарушений слуха, поскольку более раннее выявление групп риска среди работников шумовибрационных производств позволяет проводить своевременные профилактические и реабилитационные мероприятия, направленные на максимальное сохранение слуховой функции.

В последние годы значительное внимание отводится изучению иммунологической составляющей в патогенезе многих заболеваний, в том числе в формировании нарушений слуха (Гофман В.Р. и др., 1995; Золотова Т.Н. и др., 2006; Беличева Э.Г., 2008; Лазарева Л.А., 2010; Kikuchi Т., 1995; Antonia-di, 2001; Garcia-Berrocal J.R., Ramirez-Camacho R., 2002; Atmaca S., Saatci M., 2005). В современной медицине активно изучается патогенетическая роль цитокинов. Однако в научной литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные изучению показателей цитокинового статуса при ней-росенсорной тугоухости. Также недостаточно полно изучены изменения, развивающиеся в процессе формирования адаптивной реакции на воздействие шумовибрационного фактора. В связи с этим изучение иммунологических особенностей, участвующих в формировании профессиональной тугоухости, и разработка новых диагностических подходов на их основании представляются нам весьма актуальными.

Все большее внимание специалистов профпатологов привлекает проблема психосоциальных факторов производственной среды, под которыми понимают совокупность условий, ведущих к возникновению стресса на рабочем месте (Рукавишников В.С. и др., 2009; Froneberg В., 2005; Cassitto M.G., 2007). При этом к числу таких наиболее важных факторов относят физические стресс-факторы, включающие шум и вибрацию.

Психосоматический подход в медицине предполагает выявление психологических феноменов при формировании соматических расстройств

Менделевич C.JI., 2002; Шульгатая Ю.Л. и др., 2004). Известно, что снижение слуха, являясь сильной эмоциональной травмой, приводит к развитию неврозов и ухудшению качества жизни в том числе за счет понижения показателей психологического здоровья, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования (Говорун М.И. и др., 2004; Говорун М.И., Козина И.Г., 2007; Владимирова Т.Ю., 2008; Кунельская Н.Л. и др., 2009). Значение конституции пациентов с CHT в рамках психического и физиологического компонентов, оказывающей влияние на выраженность сдвигов в адаптационно-приспособительных системах, к настоящему времени остается мало изученным.

Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования выявления субклинических и ранних форм профессиональной тугоухости, а также патогенетически обоснованных методов лечения. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы: совершенствование методов диагностики субклинических и ранних форм тугоухости на основании комплексного исследования патогенетических механизмов формирования заболевания для повышения эффективности лечения и реабилитации работников предприятий, занятых трудом в условиях повышенного уровня производственного шума и вибрации.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру патологической пораженности ЛОР болезнями работников шумовибрационных профессий современного предприятия.

2. Провести углубленный анализ распространенности и структуры поражений слуховой системы у работников шумовибрационных профессий. Разработать методику оценки состояния слуха для диагностики доклинических форм профессиональной тугоухости.

3. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также цитокиновый профиль при профессиональной сенсоневральной тугоухости. Выявить информативную значимость отдельных иммунологических показателей и обосновать разработку на этой основе дополнительных критериев диагностики степени выраженности сенсоневральной тугоухости.

4. Провести определение уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем в крови обследуемых.

5. Выявить и изучить индивидуально-личностные особенности больных с профессионально обусловленными нарушениями слуха, динамику и статус их психического состояния. Определить диагностическую информативность клинико-психологического обследования и обосновать его применение в практике массовых ЛОР-обследований работающего населения.

6. Проанализировать особенности функционирования адаптационных систем организма пациентов, страдающих профессиональной сенсоневральной тугоухостью, с учетом психологического и физиологического (нейроэн-докринного, иммунного) компонентов адаптации.

7. Изучить влияние таурепара (производного таурина) при моделировании нарушений слуха в эксперименте на животных.

8. Разработать диагностические критерии предрасположенности к возможным нарушениям слуха с учетом данных клинико-лабораторного и психологического исследования.

Научная новизна исследования. Новизна исследования заключается в научной разработке современных технологий диагностики доклинических и ранних форм профессиональных нарушений слуха с учетом клинико-аудиологических, индивидульно-личностных характеристик работников шу-мовибрационных производств на основе изучения адаптивно-приспособительных реакций организма. Впервые проведено углубленное изучение распространенности и структуры ЛОР-патологии, в том числе и нарушений слуха, среди работников современного производства.

Настоящая работа является первым в Российской Федерации комплексным исследованием, посвященным изучению формирования адаптивных реакций у работников шумовибрационных производств и больных профессиональной СНТ. Впервые на основании данных исследования иммунных механизмов, гормонального статуса и психологических тестов проведена комплексная оценка воздействия длительного профессионального стресса на организм работников шумовибрационных предприятий, страдающих сенсо-невральной тугоухостью. Выявлена корреляционная зависимость между ау-диологическими показателями, концентрацией кортизола и АКТГ в крови.

Впервые для повышения эффективности диагностики профессиональной СНТ разработан способ оценки нарушений слуха, основанный на исследовании уровней дискомфортной громкости в расширенном диапазоне частот (заявка на патент РФ «Способ диагностики профессиональной сенсоневраль-ной тугоухости» № 2009130510 от 10.08.2009). Установлено, что повышение порогов в расширенном диапазоне частот (РДЧ) и, прежде всего, на частоте 16 кГц, повышение порогов восприятия дискомфортной громкости по воздушной проводимости на этой же частоте и сужение динамического диапазона слухового поля (ДДСП) менее 40 дБ являются наиболее показательным доклиническими симптомами развития СНТ профессионального характера при оценке слуха у лиц шумовибрационных профессий.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести профессиональной СНТ. Установлены особенности реагирования иммунной системы при воздействии шумовибрационного фактора на разных этапах развития патологического процесса, которые характеризовались: дисглобулинемией, изменением цитокинового статуса, нарушением фагоцитоза.

Выявлены особенности влияния факторов рабочей среды на иммунологические показатели и состояние системы свободнорадикального окисления в организме рабочих, страдающих тугоухостью. Впервые для диагностики и прогнозирования развития профессиональных нарушений слуха установлены и охарактеризованы лабораторные показатели, позволившие выбрать наиболее информативные биомаркеры, отражающие реакции организма на воздействие неблагоприятных факторов производства.

Впервые проведено комплексное психологическое исследование пациентов с профессиональной тугоухостью; выделены ведущие психологические факторы риска, обусловливающие высокую заболеваемость профессиональной CHT. Показано, что эмоциональные расстройства не носят специфического характера и проявляются в виде тревожных расстройств. Исследованы взаимосвязи психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля больных.

Впервые экспериментально установлена возможность использования метаботропных препаратов, являющихся производными таурина (таурепар), в качестве лечебного и профилактического средства при нарушениях слуха.

Практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволили получить новые научные данные, раскрывающие неизвестные ранее патогенетические механизмы формирования профессиональной тугоухости вследствие комплексного влияния неблагоприятных факторов рабочей среды в условиях современных шумовибрационных производств.

Разработан способ определения доклинических и ранних поражений слухового рецептора, основанный на исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Оценка состояния слуховой функции должна обязательно включать аудиометрическое исследование в расширенном диапазоне частот с использованием надпорогового теста определения уровня дискомфортной громкости. Помимо аудиометрического исследования, необходимым является контроль за адаптивными резервами организма работающего путем изучения состояния системы свободнорадикального окисления, нейрогуморального, иммунологического статуса.

Разработанные критерии могут быть использованы при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих в контакте с физическими факторами, при формулировке диагноза, на основании которого должна строиться современная стратегия лечения пациентов.

Разработанный комплекс аудиологических и клинико-лабораторных методов исследований позволяет обосновать патогенетический подход в определении клинической картины заболевания и формировании групп риска для диспансерного наблюдения. Комплексная методика обследования с целью диагностики профессиональной патологии звукового анализатора с применением клинико-лабораторных и психофизиологических методов диагностики может эффективно использоваться в практике научных и лечебных учреждений, изучающих патологию внутреннего уха.

Внедрение разработанных методов диагностики и лечения в практику здравоохранения повысит эффективность лечения и реабилитации пациентов с профессиональными нарушениями слуха.

Представлено экспериментальное обоснование целесообразности проведения клинических испытаний с применением препаратов метаболического типа действия в частности, таурепара, для лечения нарушений слуха. Использование в оториноларингологической практике данного фармакологического средства может позволить не только повысить эффективность терапии больных с профессиональной СНТ разных стадий, но и улучшить слуховую функцию при профилактическом применении препарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное использование данных периодических и углубленных медицинских осмотров является методологической основой объективной оценки распространенности нарушений слуха.

2. Аудиометрия, основанная на исследовании порогов дискомфорта в расширенном диапазоне частот у работников шумовибрационных производств, является эффективным и качественным методом диагностики доклинических профессиональных нарушений слуховой функции и ранних клинических форм профессиональной сенсоневральной тугоухости. К доклиническим проявлениям нарушений слуховой функции профессионального характера следует отнести повышение порогов слуховой чувствительности при исследовании в расширенном диапазоне частот и выявление феномена ускоренного нарастания громкости даже при отсутствии у рабочих шумовибра-ционных производств изменений слуховых порогов при исследовании в конвенциональном диапазоне частот.

3. При формировании профессиональной тугоухости патофизиологические сдвиги в организме работников шумовибрационных производств проявляются напряжением регуляторных систем организма, повышением уровня глюкокортикоидов в-крови, психологической дезадаптацией и дистрессом.

4. Иммунологическая характеристика профессиональной тугоухости характеризуется снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровней ^А, ^М, повышением содержания в крови №N7, 1Ь-Ша, 1Ь-1р, снижением концентрации 1Ь-4,1Ь-10. Биомаркерами адаптивной реакции организма при профессиональной тугоухости являются фагоцитарная активность лейкоцитов, концентрация ШЧу, 1Ь-1Ыа, 1Ь-1р.

5. Организация профилактики, лечения и реабилитации больных с профессиональной тугоухостью должна основываться на системном комплексном подходе, учитывающем индивидуально-личностные особенности пациентов, аудиологические и клинико-лабораторные данные.

6. Перспективность использования производного таурина (таурепара) в качестве патогенетического средства лечения и профилактики сенсоневральной тугоухости профессионального генеза подтверждается данными экспериментальных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностическую практику амбу-латорно-поликлинического звена и стационаров Санкт-Петербурга (клиники оториноларингологии и профессиональных болезней больницы им. Императора Петра Великого при ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; Российской военно-медицинской академии), Ленинградской области (Ленинградского областного центра профпатологии и областной клинической больницы), ХМАО (ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ханты-Мансийском автономном округе»), Сахалинской области (ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Сахалинской области), Липецкой области (областной больнице № 2).

Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе указанных выше вузов.

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в 3-х учебных пособиях: «Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумовибрационных производств» (2001), «Организационно-методические основы диспансеризации работников промышленных предприятий» (СПб, 2009), учебном пособии для врачей «Оториноларингология в практике семейного врача» (СПб, 2010); в 2-х главах Руководства для врачей «Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха» (СПб, 2009).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов (2005; 2009); на научных конференциях и съездах- XV съезде оториноларингологов РФ (1995); конференции «Экологические аспекты в оториноларингологии» (Череповец, 1999); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999); IX съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000); XVI съезде оториноларингологов России «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, (Санкт-Петербург, 2004); XII съезде отоларингологов России (Нижний Новгород,

2006); Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейных научных чтениях МАНЭБ «Белые ночи-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии» (С.Петербург, 2010); на международных конференциях а съездах: Fourth international Congress on sound and vibration (St.-Petersburg, 1996); XXIX-th ISPNE Congress (Germany, Trier, 1998); 42. Österreichischer HNO-Kongress (Osterreich, Baden/Wien, 1998); 36-th Workshop on Inner ear biology (Helsinki, Finland, 1999); 37-th Workshop on Inner ear biology (Uppsala, 2000); 13-th Congress on the European College of Neuropsychopharmacology (Munich, Germany, 2000); The 15-th Taurine meeting «Taurine todey» (Tampere, Finland, 2005); VIII World Congress «International society for adaptive medicine (ISAM)», (Moscow, Russia, 2006); EHS Confernce Russia (St.-Petersburg, 2009).

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 17 научных работ. Изданы методические рекомендации «Аудиомет-рические критерии состояния слухового анализатора у работников шумовиб-рационных производств» (2000). Получен патент на изобретение № 2232576 «Средства, обладающие антигипоксическими свойствами» от 30 июля 2002 г. Подана заявка на изобретение «Способ диагностики профессиональной сен-соневральной тугоухости», per. № 2009130510 от 10.08.2009.

Личный вклад автора. Участие автора осуществлялось на всех этапах работы: сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, лично проанализированы истории болезней, карты индивидуального амбулаторного наблюдения пациентов, вошедшие в исследование. Автор лично участвовал в проведении периодических медицинских осмотров работников, подвергавшихся воздействию шума и вибрации. Лично выполнена экспериментальная часть работы. Личное участие автора в сборе, анализе, статистической обработке - до 90%. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации - 95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 431 литературных источников, из них 300- отечественных и 131 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 83 рисунками, содержит 40 таблиц.

250 выводы

1. Уровень патологической пораженности ЛОР заболеваниями среди работников обследованного промышленного предприятия Санкт-Петербурга составляет 335,8 %о или 8,8±0,1% от всей патологической пораженности обследованных. В целом доля ЛОР заболеваний в структуре общей патологической пораженности с возрастом снижается с 14,6±0,1% в возрастной группе младше 30 лет, до 6,5-8,9% в группе 50 лет и старше.

2. Распространенность тугоухости коррелирует с возрастом пациентов. В возрасте старше 60 лет заболевания уха, протекающие с нарушением слуха, составляли 21,6% от всех зарегистрированных заболеваний ЛОР-органов против 0,6% в группе обследованных младше 30 лет, а показатель частоты нарушений слуха в группе старше 60 лет возрастает почти в 40 раз. В структуре преобладают сенсоневральные нарушения слуха.

3. У 12,9% работников предприятия выявлены заболевания, сопутствующие ЛОР патологии. В структуре сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются болезни системы кровообращения (IX класс МКБ-10), как для всех ЛОР заболеваний в целом, так и для заболеваний, протекающих с нарушением слуховой функции, что может служить свидетельством общности механизмов развития заболеваний.

4. С увеличением стажа работы отмечается отчетливая тенденция к снижению слуха в диапазоне частот 10-20 кГц. Частота 16 кГц может рассматриваться как одна из наиболее показательных при оценке слуха у лиц шумовибрационных профессий, особенно при отсутствии каких-либо изменений в конвенциональном диапазоне частот. Сужение динамического диапазона слухового поля менее 40 дБ на частоте 16 кГц является проявлением положительного феномена ускоренного нарастания громкости.

5. В качестве объективного признака ранних стадий развития профессиональной сенсоневральной тугоухости, помимо снижения слуха на 4000 Гц, регистрировалось понижение порогов по воздушной проводимости на частоте 12,5 кГц и выявленный методом исследования уровней дискомфортной громкости феномен ускоренного нарастания громкости на частотах 10-18 кГц при сужении динамического диапазона слухового поля менее 40 дБ.

6. Нарушения иммунитета и неспецифической резистентности у работников шумовибрационных производств при развитии профессиональной сен-соневральной тугоухости проявляются дисглобулинемией с повышением классов иммуноглобулинов А, в и с понижением класса иммуноглобулина М; снижением фагоцитарной активности, угнетением функциональной активности нейтрофилов при одновременном повышении микробицидности гранулоцитов. Наиболее выражены эти изменения на начальных стадиях формирования профессиональной сенсоневральной тугоухости.

7. Одновременно с изменениями гуморального иммунитета имеет место дисбаланс цитокинового профиля, который характеризуется преобладанием провоспалительных цитокинов с более отчетливой направленностью иммунного ответа по ТЫ-типу, причем наиболее выраженный дисбаланс цитокинов наблюдается в начальной стадии формирования профессиональной сенсоневральной тугоухости в «группе риска».

8. У работников шумовибрационных производств уже на ранних стадиях формирования профессиональной тугоухости отмечаются изменения в системе антиоксидантной защиты: снижение содержания небелковых БН-групп и соотношения БН/ЗБ, что служит показателем адаптивно-приспособительных реакций организма на внешнее воздействие.

9. У работников с начальными признаками профессиональной сенсоневральной тугоухости наблюдаются отклонения в функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы. Выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием кортизола и АКТГ крови и показателями слуховой функции (г=0,343, р=0,0001 и г=0,336, р=0,004 соответственно).

10. Психосоматические нарушения при профессиональной тугоухости характеризуются формированием дисбаланса между психическим и соматическим состоянием организма на фоне повышенной тревожности, напряжения, увеличения нейротизма и эмоциональных расстройств. Возникающее состояние тревожности при профессиональной сенсоневральной тугоухости является признаком нарушения механизмов адаптации, а пациенты с профессиональной сенсоневральной тугоухостью представляют собой субъектов со значительным психическим напряжением адаптационно-приспособительных процессов, приводящим их в состояние хронического стресса.

11. В эксперименте установлено, что таурепар (1Ч-изопропиламид-2-(1-фенилэтил)аминоэтансульфокислоты), являющийся производным таурино-вой кислоты, оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, что позволяет рекомендовать его для клинической апробации в качестве патогенетического средства, обладающего антигипок-сическими и метаботропными свойствами, для профилактики и лечения профессиональной сенсоневральной тугоухости. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о высокой эффективности препарата как в качестве лечебного, так и в качестве профилактического средства при шумовибрациониых нарушениях слуха.

практические рекомендации

1. Для выявления доклинических и ранних клинических признаков профессиональной тугоухости у работников шумовибрационных производств рекомендуется проводить исследование уровней дискомфортной громкости в расширенном диапазоне частот. В случае выявления повышения порогов в РДЧ, сужения ДДСП менее 40 дБ целесообразно относить таких работников к «группе риска» по развитию профессиональной сенсоневральной тугоухости с целью проведения наиболее ранних профилактических мероприятий.

2. При проведении периодических медицинских осмотров в качестве дополнительных критериев ранней диагностики профессиональной СНТ могут быть использованы показатели тиолдисульфидного состояния (содержание небелковых БН-групп и соотношения БН/БЗ), гуморального иммунитета (иммуноглобулины классов А, М, в), фагоцитарной активности (ФИ, ФЧ, НСТ-тест), цитокины различных классов.

3. Особое внимание при проведении медосмотров следует уделять лицам с начальными нарушениями нервно-психической деятельности, т.к., несмотря на не резко выраженную симптоматику, у таких работников наблюдаются ухудшение самочувствия и снижение работоспособности. При отборе лиц для работы в условиях воздействия вредных производственных факторов целесообразно проведение психологического тестирования, результаты которого необходимо учитывать как при приеме на работу, так и при лечении пациентов с профессиональной СНТ.

4. С целью предупреждения таких негативных последствий, как усугубление течения слуховых расстройств и снижение качества жизни, пациентам с профессиональной СНТ показано проведение реабилитационно-психологических мероприятий, направленных на уменьшение тревоги и на выработку адекватного отношении к своему заболеванию.

5. С целью повышения эффективности этиопатогенетического лечения и профилактики профессиональной сенсоневральной тугоухости у работников шумовибрационных производств рекомендуется использование препаратов метаболического типа действия, в частности, производных таурина.

254