Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Проблемы инструментальной диагностики и прогноз безболевой ишемии миокарда

РГб од

- 8 ОН! Ш6

На правах рукописи

УДК 616.127-005.7-073.7-085.224.

КРУГЛОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОБЛЕМЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

14.00.06. - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. С. Гасилин

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В. И. Маколкин Доктор медицинских наук, профессор А. С. Мелентьев Доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко

Ведущее учреждение - Московский медицинский сгоматол гический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится " ^ ^^ 1996 г. в /£ часов на заседании диссертационного совета (Д151.18.0 Медицинского центра управления делами Президента Российсю Федерации (103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебн научного центра Медицинского центра УД Президента РФ

Автореферат разослан .....1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Н. К. Розова

Актуальность проблемы.

Связанные с атеросклерозом артерий такие патологические процессы, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения, синдром перемежающейся хромоты и др., по-прежнему остаются острой проблемой в большинстве стран мира, в том числе и России. Это обусловлено высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее работоспособной части населения, что наносит ■ огромный экономический ущерб обществу (Р. Г. Оганов, 1991; Stamler J at all, 1994).

Вопросы диагностики ИБС интенсивно разрабатываются, однако, как правило, в этих исследованиях речь идет о клинически выраженных формах, что существенно упрощает диагностический поиск, но и он нередко осуществляется в поздние сроки, когда эффективность лечения снижается.

В то же время в клинике кардиальной патологии происходят отчетливые процессы трансформации классических клинических проявлений заболевания в виде нетипичности локализации боли, ее иррадиации, интенсивности, продолжительности, что требует дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний.

Одной из тенденций является значительное учащение безболевой формы ИБС, распространенность которой составляет от 2.2% до 11%. В США имеется до 2 миллионов мужчин среднего возраста с полностью бессимптомной ишемией миокарда, а 25% лиц, внезапно умерших от коронарной болезни, имеют малосим-птомное течение ее (Р. Cohn, 1985),

У лиц с доклинической стадией ИБС даже при углубленном опросе не удается выявить специфические субъективные проявления, позволяющие на этой стадии диагностировать болезнь, что требует использования дополнительных методов исследования (О. Ф. Королева и соав., 1991).

Такая ситуация требует помимо усиления технической оснащенности лечебных учреждений, разработки ранних и новых диагностических критериев ИБС, поиск новых методических подходов к выявлению их. . •.

Вполне логично использовать для этой цели инструментальные методы исследования, широко применяемые в диагностике ИБС с отчетливыми клиническими проявлениями.

Многочисленные эпидемиологические исследования наводят на мысль, что наиболее концентрированная группа лиц с возможной хронической ИБС будет среди носителей главных факторов

риска ИБС, так как вероятность развития ИБС в этой группе в 4-5 раз выше, чем у лиц без таких факторов риска (ВОЗ, 1988,1991). • В то же время стандартный набор методов, применяемых в эпидемиологических исследованиях ИБС, имеет ограниченный диагностический диапазон как в связи с особенностями опросника Роуза, так и малой информативности ЭКГ в 12 отведениях, являющимися основными в данного вида исследованиях.

Таким образом, полное и раннее выявление возможной и малосимптомной ИБС и контингентов, наиболее угрожаемых в отношении развития клинических проявлений ее, а также особенностей течения доклинических стадий заболевания, способствовало бы более эффективному профилактическому и медикаментозному вмешательству с целью предупреждения быстрого про-грессирования болезни, серьезных осложнений ее, снижения ин-валидизации и смертности от ИБС.

Все это предопределило цель и задачи настоящей исследования.

Цель исследования: изучить возможности комплексного инструментального неинвазивного исследования в выявлении безболевой ишемии миокарда и ее прогноз у лиц с факторами риска ИБС, считающихся по данным обычного диспансерного обследования практически здоровыми. Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую и прогностическую ценность неспецифических изменений ЭКГ покоя у обследованных лиц.

2. Определить информативность холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с факторами риска ИБС по сравнению с другими методами при безболевой ишемии миокарда.

3. Уточнить диагностическое значение эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда у лиц с факторами риска ИБС без патологических процессов, способствующих развитию гипертрофии миокарда.

4. Изучить возможность получения дополнительной информации о коронарном атеросклерозе в результате сопоставления с данными о атеросклеротическом поражении других сосудистых бассейнов, полученных методом ультразвуковой допплерографии.

5. Изучить динамику состояния обследованных лиц в отдаленные сроки.

6. Выделить по данным примененного комплекса инструментальных исследований критерии скрытопротекающей стадии ИБС,

имеющие наибольшее диагностическое и прогностическое значение.

Научная новизна: Доказано, что данные неинвазивного инструментального исследование по своим качественным и количественным характеристикам сопоставимы у больных с безболевой ишемией миокарда и явными признаками ИБС.

Показано, что холтеровское мониторирование ЭКГ обладает высокой диагностической и прогностической ценностью у лиц с безболевой ишемией миокарда.

Установлено, что гипертрофия миокарда у лиц с факторами риска ИБС без артериальной гипертензии вызывается хронической коронарной недостаточностью, в том числе при бессимптомном течении.

Выявлена высокая частота сочетания бессимптомных атеро-склеротических поражений различных сосудистых бассейнов и показана обоснованность использования информации об а7еро-склеротическом поражении сосудистых бассейнов магистральных артерий головы и ног для углубленного исследования сердца с целью подтверждения или исключения скрытопротекающей ИБС.

Установлено совпадение результатов исследования холте-ровского мониторирования, нагрузочной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с таллием-201, эхокардиографии у лиц ; как с явной, так и латентной стадией ИБС с существенным возрас- ? танием значимости при их комплексном применении. '

Практическая ценность работы: Регистрация безболевых ишемических эпизодов при ВЭМ 'пробе и ХМ у практически здоро- V вых лиц с факторами риска^ ИБС в 10% случаев является проявлением скрытопротекающей стадии ИБС, что требует обязательного углубленного исследования для уточнения диагноза.

Выявление безболевых ишемических изменений у практически здоровых лиц в течение ближайших 1-2 лет от момента первой регистрации в 40% случаев является предиктором появления отчетливых клинических проявлений ИБС в виде стенокардии напряжения, инфаркта миокарда, внезапной смерти.

Признаки концентрической или локальной гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ у лиц с достоверно исключенной артериальной гипертензией, пороком сердца и т.п., но с факторами риска ИБС (кроме АД), в 40% случаев являются следствием хронической коронарной недостаточности, протекающей латентно.

Выявление гемодинамически значимого дефицита кровотока сонных артерий по данным УЗДГ диктует необходимость дообследования лиц с факторами риска ИБС с целью исключения скрыто-протекающей ИБС, т.к. ее вероятность в 3 раза выше, чем у лиц без такого дефицита.

Установлено, что нагрузочная сцинтиграфия миокарда с тал-лием-201 является высоко информативным тестом выявления скрытопротекающей ИБС с чувствительностью 80%. Это позволяет рекомендовать его в качестве наиболее информативного неин-вазивного метода диагностики латентной ИБС.

Положительные тесты комплексного неинвазивного инструментального исследования, примененного в работе, повышают вероятность диагноза латентной стадии ИБС до 92%, что сопоставимо с диагностической ценностью коронарографии.

Внедрения результатов: Предложенный комплекс инструментальных исследований и программа обследования пациентов со скрытопротекающей ИБС используется в работе Поликлиник и Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Материалы докладывались на международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985), Всесоюзной научной конференции (Москва, 1990), Пленуме правлении Всесоюзного общества терапевтов (1988), симпозиуме по проблеме неинфекционных заболеваний (г.Томск, 1989), Всесоюзной школе-семинаре (г.Суздаль, 1990), 1 конгрессе Ассоциации ультразвуковой диагностики (Москва, 1991). Материалы используются в лекционных циклах повышения квалификации врачей, учебных программах для клинических ординаторов, в компьютерных программах Учебно-научного центра для самообучения врачей.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 работ.

Материалы диссертации включены в монографию "Безболевая ишемия миокарда" (Москва, 1995), в методические рекомендации "Первичная многофакторная профилактика основных неинфекционных заболеваний в поликлиниках и стационарах" (Москва, 1989), "Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертензией в условиях поликлиник и санаториев" (Москва, 1990), а также в 4 рационализаторских предложениях.

Апробация диссертации состоялась 6 мая 1996 года на конференции кафедры участкового врача УНЦ при участии сотрудников кафедры кардиологии УНЦ, кардиологического отделения поликлиники Медицинского центра управления делами Прези-

дента Российской Федерации, консультативно-диагностического отделения поликлиники Медицинского центра управления делами Президента Российской Федерации, 3 отделения ГКБ №51, отделения МСЧ №7 завода им.Хруничева, функционального отделения онкоцентра Минздрава и МедПрома Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения,

4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и ¿^"зарубежных источников. Изложена на /Л'листах машинописи, иллюстрирована // таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ '

Общая характеристика обследованных пациентов. Под

динамическим наблюдением находились 808 мужчин в возрасте от 30 до 53 лет, средний возраст 46,2+V04 года/В возрасте 30-39 лет (средний возраст 36+\-0,6) было 97 человек, в возрасте 40-49 лет (средний возраст 45+V2) - 529 пациентов, в более старшую возрастную группу от 50 до 53 лет (средний возраст 52+\-0,2) вошли 182 человека. Срок наблюдения составил от 1- года до 7 лет. До момента включения в исследование все пациенты наблюдались в многопрофильной хорошо оснащенной поликлинике в среднем до

5 лет и проходили ежегодное диспансерное наблюдение, включающее осмотры терапевта, невропатолога, эндокринолога, хирурга, других специалистов, проведение ЭКГ в 12 отведениях, общего и биохимических анализов крови. Не реже 1 раза в 1-2 года проводилась эхокардиография, велоэргометрия, рентгенография грудной клетки. Для научного исследования отбирались пациенты с факторами риска ИБС без анамнестических, клинических и ЭКГ симптомов, характерных для ИБС. Лабораторные показатели, за исключением уровня холестерина в 43% случаев, были без каких-либо патологических сдвигов. Все пациенты имели в различных комбинациях от 1 до 5 основных факторов риска ИБС, установленных по критериям ВОЗ и общепринятыми в мировой практике. В их число входили гиперхолестеринемия, артериальная гипер-тензия, курение, избыточная масса тела, гиподинамия» Артериальную гипертензию (АГ) имели 282 (35%), гиперлипидемию (ГЛД) - 345 (43%), курение - 257 (32%), избыточную массу тела (ИМТ) -397 (39%), низкую физическую активность 797 (99%) обследуемых. Во всех трех возрастных группах факторы риска распределялись

примерно одинаково и около 40% пациентов имели 2 фактора риска, около 30% - 3 фактора. Из исследования исключались лица с сахарным диабетом, пороками сердца, пролапсом митрального клапана с регургитацией (по данным ЭхоКГ с допплером), признаками других заболеваний сердца ( кардиопатии, миокардиты и . миокардитический кардиосклероз).

Все наблюдаемые пациенты по результатам предыдущих исследований классифицировались в истории болезни поликлиники как "практически здоровые".

Характеристика методов исследования. Основой отбора методов исследования для выполнения данной работы являлась возможность оценить электрическую активность сердца (ЭКГ, ВЭМ, ХМ,), состояние микроциркуляции в миокарде (нагрузочная ЭКТ с таллием-201), структурные особенности сердца (ЭхоКГ), получить информацию о состоянии периферических и магистральных артерий головы по данным ультразвуковой допплерогра-фии (УЗДГ) и возможном атеросклеротическом поражением их, а также состояние коронарного русла (коронарография) и патомор-фологическое исследование сердца лиц с внезапной коронарной смертью.

Электрокардиография в 12 отведениях. ЭКГ съемка производилась с использованием электрокардиографов фирмы "Heilige" ФРГ с записью на термобумаге. Холтеровское монито-рирование ЭКГ. Мони-торирование ЭКГ осуществлялось в течение 24 часов комплексом "Medilog-4000" фирмы"Ох^гс!"(Англия), включающим портативный регистратор с цифровым кодированием сигналов на магнитную ленту, дешифратор с анализом записи в автоматическом и ручном режимах. Велоэргометрическая проба. ВЭМ проба проводилась на велоэргометре "Meditronic 40-3" фирмы "Heilige" (ФРГ) в положении сидя по методике ВОЗ в модификации ВКНЦ АМН СССР. Эхо кардиограф и чес кое исследование. ЭхоКГ проводилась на аппарате Aloka-600 (Япония) по стандартной методике в М и В режимах.

Эмиссионная компьютерная томография с таллием-201 с физической нагрузкой. Для оценки состояния перфузии миокарда левого желудочка внутривенно струйно вводился хлорид тал-лия-201 производства циклотронной лаборатории "Petten" фирмы "Byk-Mallinckrobt" (Голландия). Радионуклид вводился в вену локтевого сгиба в положении пациента сидя на велоэргометре при достижении критериев прекращения ВЭМ пробы.

Эмиссионная компьютерная томография проводилась на ап-1арате ИМАК (Франция). Запись информации начиналась через 6 иинут после введения таллия-201 в положении лежа на спине. ЭКТ проводилась при помощи гамма-камеры "Гамматом-9000" с зращающимся вокруг лежащего на спине пациента датчиком. За-чись информации и последующая реконструкция томографических срезов из 63 угловых проекций проводилась с помощью ЭВМ в матрицу 64*64 с толщиной одного среза 7,8 мм. Ультразвуковая допплерография и спектральный анализ ультразвуковых сигналов. Для исследования состояния периферийных артерий 5ыл применен комплекс ультразвуковой аппаратуры "Delalande -WO" (Франция) со спектральным анализом на ультразвуковой автономной системе "Vasoscan" (Англия) с компьютерной обработкой сигналов по быстрому преобразователю Фурье в реальном мас-итабе времени на микрокомпьютере Apple-2 (США). Регистрация спектрограмм осуществлялась на цветном печатном устройстве ^апоп (Япония). Использовалась частота 4 мГц. Частоту 8 мГц чрименяли для определения кровотока в поверхностно располо-кенных артериях: надглазничная, задняя большеберцовая и арте-эии тыла стопы. Коронарография проводилась по методике Judkins М.(1967). Патоморфология включала морфометрическое 1 гистохимическое исследование сердец лиц, с внезапной коро-^рной смертью.

Анализ полученных результатов по всем примененным в ра-Зоте методам исследования в отношении нормы или патологии доводился с учетом критериев, широко представленным в отечественной или зарубежной литературе и не носил оригинального характера.

Статистическая обработка материала. Полученные дан-ibie анализировались с использованием пакета прикладных статистических программ Statgräphiks. Использовались методы ана-1иза таблиц сопряженности, основанные на подсчете статистики <-квадрат. Полученные цифровые данные обрабатывались с по-иощью критерия Стьюдента для 2-х выборок, за достоверное раз-пичие принимали различие на уровне значимости 95% при р < 3,05.

Диагностическая и прогностическая ценность методов рас-

■ • а

считывалась по формулам. Чувствительность = с . где а -

чстинноположительный результат, с - ложноотрицательный ре-)ультат.

1 10

с1

I Специфичность = + . гДе ^ - истинноотрицательнй

I результат, Ь - ложноположительный результат.

! а

Предсказательная точность = , обозначения те же.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

!

Данные ЭКГ в 12 отведениях у лиц с факторами риска ИБС.

Для научного анализа отобраны ЭКГ 328 пациентов. В зависимости от характера исходной ЭКГ покоя все ЭКГ и, следова-

! тельно, пациенты были разделены на 4 группы.

I Первую группу составили 128 (39%) человек, у которых ЭКГ

покоя не имела каких-либо отклонений.

I Во 2 группу вошли 138 (42%) пациентов, у которых на исход-

ной ЭКГ выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокады передней левой ветви пучка Гиса, неполной блокады правой ветви пучка Гиса и изменения в виде расщепления комплекса ОЯБ.

I Третью группу составили 39 (12%) человек с реполяризаци-

онными изменениями ЭКГ в виде отклонений сегмента ЭТ от изолинии менее 0,1 мВ, снижение амплитуды или инверсия зубца Т.

В 4 группе было 23 (7%) пациента с сочетанием нарушений внутрижелудочковой проводимости и отклонения сегмента ЭТ-Т.

Возможные причины неспецифических изменений ЭКГ устанавливались дополнительным комплексным исследованием, включающим ВЭМ, ХМ, УЗДГ и эмиссионную компьютерную томографию с таллием-201.

Применение УЗДГ с определением дефицита кровотока в сосудах шеи и ног повышало вероятность неспецифических изменений ЭКГ именно атеросклеротической природы. Сводные данные различных методов и изменений ЭКГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность неспецифических изменений ЭК покоя

ВЭМ ХМ УЗДГ

Группа норма патолог норма патолог. норма патолог

1гр п=128 105(82%) 23(18%) 109(85%) 19(15%) 95(74%) 33(26%)

2грп=138 126(91%) . 12(9%) 119(86%) 19(14%) 116(84%) 22(16%)

Згр п=39 26(67%) 13(33%) 27(69%) 12(31%) 28(72%) 11(28%)

4гр п=23 17(72%) 6(28%) 19(83%) 4(17%) 14(60%) 9(40%)

Всего 328 328 328

Представленные данные показывают, что патологическая ВЭМ выявлялась в 1,3 раза чаще у лиц с неспецифическими изменениями сегмента ЭТ, чем с нормальной ЭКГ и в 1,5 раза чаще, чем при сочетании изменений ЭТ с нарушениями внутрижелудоч-ковой проводимости. Отмечается 2-х кратное увеличение патологического ХМ при исходно измененном сегменте ЭТ ЭКГ. Данные УЗДГ в 1,5 раза чаще давали дефицит кровотока у лиц с сочетанием изменений сегмента ЭТ и внутрижелудочковой проводимости.

Вышеуказанные соотношения в определенной мере объясняются тем, что 3 и 4 группы составили лица с отклонением сегмента БТ, более связанного с ишемическими процессами в миокарде, чем ЭКГ 2 группы с нарушением внутрижелудочковой проводимости, нередко носящими врожденный характер в результате особенности строения проводящей системы сердца.

УЗДГ также показывает, что среди пациентов 4 группы лиц с дефицитом кровотока в сосудах шеи, головы или ног в 1,5 раза больше, чем в группе с нормальной ЭКГ, что делает высоко вероятным атеросклероз сосудов этих областей, а также коронароск-лероз.

Учитывая высокую чувствительность ЭКТ с таллием-201 на ИБС, мы сопоставили характер изменений ЭКГ покоя с данными ЭКТ, которые представлены в таблице 2. Между группами с нормальными и патологическими сцинтиграммами достоверных различий выявлено не было, что не позволяет однозначно говорить о диагностическом значении неспецифических изменений ЭКГ покоя.

В то же время обращает внимание, что у 28 из 35 лиц с колебаниями сегмента ЭТ были патологические сцинтиграммы, что

составляет 80%, и этот факт позволяет рекомендовать лиц с неспецифическими колебаниями сегмента БТ для первоочередного обследования как лиц с высокой вероятностью латентной ИБС.

Оценка прогностического значения неспецифических изменений ЭКГ в нашей выборке показала, что у лиц с развившимися в течение ближайших 2 лет клиническими проявлениями ИБС оно составило 7%, причем такие изменения были у всех пациентов с инфарктом миокарда.

Таблица 2

Распространенность неспецифических изменений ЭКГ покоя в зависимости от результатов эмиссионной компьютерной томографии с таплием-201

Неспецифические изменения ЭКГ Всего

Данные ЭКТ нормальная НВЖП колебания БТ

с талием-201 ЭКГ

норма 19(49%) 13(33%) 7 (18%) 39

патология 44 (40%) 39 (35%) 28 (25%) 111

Примечание: НВЖП - нарушение внутрижелудочковой проводимости

Все вышеизложенное позволяет присоединиться к мнению Каппе! е1 а11 (1987) о том, что неспецифические изменения ЭКГ являются следствием скомпроментированного коронарного кровообращения, имеют более прогностическое, чем диагностическое значение и являются основанием для включения лиц с такими изменениями на ЭКГ в группу углубленного исследования, проведение профилактических программ по элиминации факторов риска ИБС и, возможно, лечебных мероприятий.

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с факторами риска ИБС.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено у 328 пациентов. Как правило, запись проводилась в течение суток. Снижение сегмента ЗТ горизонтального или нисходящего характера отмечено у 59 (18%) человек, инверсии зубца Т у 8 (2,4%).

Также выявлялись подъемы сегмента БТ со следующими особенностями: появлялись в покое, на фоне брадикардии, как правило ночью, характеризовались постепенным началом и медленным исчезновением при активизации пациента, что позволило их рассматривать как проявление ваготонии.

Всего зафиксированно 286 эпизодов депрессии сегмента Б (БТд), суммарная продолжительность которых у различных пациеь

тов за сутки составила от 2 до 309 минут (средняя продолжительность 41+\-56 мин). Глубина снижения сегмента ST не превышала 1,5 мм. Дневниковые записи пациентов показали, что 261 эпизод (91% от общего числа БТд) был спровоцирован физической нагрузкой, 16 (6%) эпизодов появились во время психоэмоционального напряже-ния, 9 (3%) эпизодов зафиксированы в покое без видимых причин. Большая часть случаев ЭТд зафиксирована в активное время суток, и только 3 спонтанных снижения сегмента ST отмечены во время сна.

Данные холтеровского мониторирования в зависимости от количества факторов риска ИБС.

, Учитывая общепризнанную связь большей вероятности возникновения ИБС в зависимости от основных факторов риска ИБС, нами сопоставлены ЭТд с распространенностью этих факторов в группе наблюдения.

Так как лица с повышенным риском развития ИБС имели несколько факторов риска в различном сочетании, то они были объединены в 2 группы: с 1-2 и 3-5 факторами. Результаты ХМ, распространенность факторов риска и данные сцинтиграфии миокарда с тал-лием-201 как верифицирующего метода представлены в таблице 3. Как видно из этих данных с увеличением числа факторов риска количество нормальных сцинтиграмм' уменьшается как у лиц с нормальным ХМ, так и при смещении сегмента ST. При этом значительно уменьшается количество нормальных ХМ при патологической ЭКТ с таллием-201 у лиц с 3-5 факторами риска с 57% до 38% и возрастает число патологических ЭКТ в подгруппе HP без БТд и ЭТд в сочетании с изменением зубца Т соответственно с 11% до 19% и с 32% до 43%. Однако полученные различия статистически недостоверны (р>0,1).

Эти результаты не дают возможность использовать количество факторов риска как диагностический тест, а учитывать их в качестве вероятностного фактора развития ИБС, реализующегося во времени. Более того, с увеличением количества факторов риска диагностическая ценность ХМ не повышается.

Таблица 3

Результаты холтеровского мониторирования у лиц с 1-2 и 3-5 факторами риска ИБС в сочетании с данными эмиссионной

компьюте рной томографии с таллием-201

Результаты ХМ нормальная ЭКТ патологическая ЭКТ

количество факторов риска

1-2 3-5 1-2 3-5

норма НР без ЭТ-Т БТ-Т 14(61%) 5 (22%) 4 (17%) 9 (56%) 5 (32%) 2 (12%) 25 (57%) 5(11%) 14 (32%) 25 (38%) 13(19%) 29 (43%)

всего 23(100%) 16(100%) 44(100%) 67 (100%)

Примечание: БТд и Т - смещение сегмента БТ и зубца Т; НР без БТд - нарушение ритма у лиц без смещения сегмента БТ

Однако селективная оценка факторов риска ИБС и ЭТд показала, что при наличии артериальной гипертензии снижение сегмента ЭТ фиксируется чаще, чем у лиц без повышенного АД. Так, из 104 пациентов с повышенным АД ЭТд зафиксирована в 27 (26%) случаев, без артериальной гипертензии у 32 (14%) из 224 (р<0,02).

Таким образом, наличие и интенсивность факторов риска ИБС, без артериальной гипертензии, не являлось предиктором ЭТд при ХМ. Достоверно частое появление ЭТд при артериальной гипертензии требует более детального исследования, т.к. у больных гипертонической болезнью ЭТд может вызываться ишемией миокарда на фоне коронаросклероза, относительной коронарной недостаточностью без атеросклероза коронарного русла ил1/ обеими причинами одновременно (Е.В.Коняева, 1990; П.Б.Дубов 1992).

Соотношение результатов холтеровского мониториро вания и велоэргометрии, верифицированное эмиссионной компьютерной сцинтиграфией миокарда с таллием-201.

Поскольку ХМ и ВЭМ проба являются валидными методам1 и регистрируют электрическую активность сердца, при этом ХМ н< является таким распространенным методом, как ВЭМ, для уточне ния диагностической ценности ХМ вполне логично сравнить его ( более широко применяемым методом диагностики скрытой ИБС как велоэргометрия. Данные представлены в таблице 4.

Обращают внимание тождественные результаты отрица тельных проб, равные примерно 80%, что с определенным долу щением позволяет говорить об одинаковой специфичности 2 ме тодов, т.е. способности выявлять здоровых лиц. При этом ВЭР

была положительной у 58 человек (17%), а признаки ишемии во время ХМ отмечены у 67 (20%) пациентов.

Таблица 4

Соотношение результатов холтеровского мониторирования и велоэргометрии у лиц с факторами риска ИБС

ВЭМ хм отрицат. положит. всего

ВЭМ ВЭМ

норма 249(75%) 12(3%) V 261(80%)

STA 16(5%) 43(13%) 59(18%)

инверсии 5 (2%) 3(1%) 8 (2%)

зубца Т

Всего 270(82%) 58(18%) 328(100%)

Такие данные сами по себе не говорят о высокой диагностической ценности методов, т.к. известно, что имеется определенный процент ложноположительных результатов, присущих любому методу исследования. Наибольшая вероятность скрытой ИБС у лиц с 2 патологическими пробами, которые выявлялись у 43 (13%) человек. Несмотря на более низкий процент по сравнению с результатами каждого из методов, данные достаточно близкие, что позволяет говорить о приблизительно одинаковой чувствительности или способности метода выявлять истинную патологию.

Диагностическая ценность ВЭМ и. ХМ в группе лиц с факторами риска ИБС была определена при сопоставлении данных этих исследований с результатами ЭКТ с таллием-201 как верифицирующем методе. Эмиссионная компьютерная томография сердца с таллием-201 проведена у 150 пациентов (46% обследованных ВЭМ и ХМ).

Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение результатов велоэргометрии и холтеровского мониторирования у лиц с факторами риска ИБС и данными эмиссионной компьютерной томографии с таллием-201

ЭКГ TI-201 ВЭМ. ХМ Всего

норма патолог. норма патолог.

Всего

норма 33(85%) 6(15%) 39 33(85%) 6(15%) 39

патология 75(68%) 36 (32%) 111 67(61%) 44(39%) 111

Как видно, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграмма'х' были зафиксированы у 111 (74%) человек. Сочетание патологической ВЭМ с дефектом перфузии было в 32% , а ХМ в 39% случаев.

На основании приведенных данных, по формуле предложенной Rose G. et all (1982), нами рассчитаны чувствительность и специфичность 2 методов. Чувствительность ХМ составила 39%, ВЭМ - 32%, специфичность 85% и 86% соответственно.

Статистическая разница между всеми показателями оказалась недостоверной, что позволило сделать вывод об одинаковой диагностической ценности обоих методов исследования у лиц с факторами риска и возможной ИБС.

Диагностическое значение нарушения ритма сердца у лиц с факторами риска ИБС.

Диагностически значимые аритмии, такие как пароксизмаль-ная суправентрикулярная тахикардия и групповая суправентрику-лярная экстрасистолия, справоцированные.нагрузкой, а также частая желудочковая экстрасистолия, определялись у 94 (29%) человек. Нарушения ритма, как единственное отклонение от нормы на мониторной ЭКГ было у 74 (23%) пациентов. Учет нарушений ритма в сочетании с ишемическими ЭТд позволяет расширить круг лиц с возможной ИБС до 43% (23%+ 20%).

Интересно отметить, что на ЭКГ в 12 отведениях, которые регистрировались по нескольку раз в год, нарушения ритма сердца в этой же группе лиц зарегистрированы в 24 (7%) случаях.

Для оценки диагностической ценности нарушений ритма они были сопоставлены с результатами ЭКТ с таллием-201.

Эти данные представлены в серии таблиц (6,7,8).

Приведенные в таблице 6 данные показывают, что нарушения ритма примерно одинаково часто выявлялись у лиц с патологическими и нормальными сцинтиграммами, соответственно в 30% и 26% случаев. Однако нарушения ритма, сопровождающиеся депрессиями сегмента ST, были только у 15 (14%) лиц с дефею-aMt перфузии, что указывает на их ишемический генез. Более детальный анализларушений ритма сердца у пациентов с дефектом перфузии по данным ЭКТ с таллием-201 представлен е таблице 7 и 8. Из таблицы 7 видно, что ни один из видов сулраве трикулярных нарушений ритма сердца не имел существенной свя зи с дефектом перфузии при ЭКТ с таллием-201.

Таблица 6

Соотношения диагностически значимых аритмий и данные эмиссионной компьютерной сцинтиграфии миокарда с талли-ем-201

Результаты ХМ

ЭКТ с Т1-201 норма НР НР+БТ ЭТ без НР всего

норма патология 23 (59%) 50 (45%) 10(26%) 18(16%) 0 15(14%) 6(15%) 28 (25%) 39 (100%) 111(100%))

Примечание: НР- нарушение ритма; ЭТд - депрессия ЭТ

на мониторной ЭКГ Желудочковые нарушения ритма и результаты ЭКТ с талли- / ем-201 представлены в таблице 8. Эти данные показывают, что только частая ЖЭ достоверно чаще появляется у лиц с дефектом перфузии миокарда и является признаком хронической безболевой формы ИБС. Возможен такой же вывод и в отношении ЖЭ при нарузке, которая более чем в 3 раза чаще выявлялась у лиц с дефектом перфузии, однако малое число наблюдений не позволяет провести статобработку. Чувствительность и специфичность нарушений ритма, как признака скрытой коронарной патологии, составили 30% и 70%. Это уступает аналогичным показателям для ишемических изменений ЭКГ при ХМ, равным 39% и 85%. Сравнение нарушений ритма, выявленных при ВЭМ, показало, что аритмии были в 12% случаев, при этом только в 1,5% они сочетались с депрессиями сегмента ЭТ, т.е. почти в 10 раз реже, чем при ХМ. Полученные данные подтверждают, что ХМ является высокоинформативным методом диагностики аритмий у лиц с возможной ИБС.

Таблица 7

Распространенность суправентрикулярных нарушений ритма

сердца в зависимости от результатов ЭКТ с таллием- 201

Количество лиц

Вид суправентрикулярных без дефектов пер- с дефектами

нарушений ритма фузии п=39 перфузии п=111

нет или редкая СЭ 31 (79%) 97 (87%)

частая СЭ 3 (8%) 7 (6%)

групповая СЭ 6 (15%) 10 (9%)

ПСВТ 4(10%) 7 (6%)

СЭ при нагрузке 1 (3%) 4(10%)

Примечание: все различия статистически не достоверны

Таблица 8

Распространенность желудочковых нарушений ритма сердца

Количество лиц

Вид желудочковой без дефекта перфузии с дефектом перфузии

экстрасистолии п=39 п=111

нет или редкая ЖЭ 35 (89%) 90(81%)

частая ЖЭ 2 (5%)* 19 (17%)*

ЖЭ высоких града- 2 (5%) 9 (8%)

ции 1 (3%) 12 (11%)

ЖЭ при нагрузке

Примечание: "-статистически достоверное различие(р<0,05)

Все вышеизложенное можно резюмировать следующим образом.

Даже однократный положительный тест при ВЭМ пробе у лиц с факторами риска, является высоко вероятным предиктором ИБС, протекающей без отчетливых клинических симптомов. Такие данные согласуются с мнением В1е(Ге№ е1. а11 (1990). Депрессия сегмента БТ при ХМ у лиц с факторами риска ИБС отражает ишемию миокарда вследствии коронарной патологии. Характер изменений ЭТд практически не отличается при болевой и безболевой формах ИБС. Аналогичные данные у больных ИБС с клинически выраженными и латентными формами приводит И.Ю.Ашмарин и соавт. (1990).

Прогностическое значение депрессии БТ высокое, превышает данные ЭКГ покоя, положительной ВЭМ, нарушений ритма при ХМ.

При наличии БТд, особенно развившейся при психоэмоциональной нагрузке во время первичного обследования, в 40% случаев в течение ближайших 2 лет можно ожидать развития явных кли-нических проявлений ИБС в виде стенокардии или инфаркта миокарда.

Результаты динамического наблюдения за лицами с безболевой ишемией миокарда улиц с факторами риска ИБС.

Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении нескольких лет, при этом были выделены 2 периода: краткосрочное наблюдение в течении 2 лет и долгосрочное - 7 лет. Особый интерес представляют результаты краткосрочного наблюдения, которые, по нашему мнению, сближаются с диагностическими данными, т.к. трудно ожидать за 1-2 года быстрого

прогресирования атероскероза коронарных артерий. По данным клинико-коронарографического исследования С.В.Рязановой (1994), даже выраженное прогрессирование коронарного атеросклероза происходит в среднем не менее чем в течение 5-7 лет.

Период краткосрочного наблюдения составил от 2 до 26 месяцев (в среднем 18+\-9).

Учитывалось появление новых случаев ишемических изменений ЭКГ в покое, при ВЭМ и ХМ, их сочетание, отчетливых клинических симптомов в виде классической стенокардии и инфаркта миокарда, внезапной смерти. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9

Развитие клинических и инструментальных проявлений ИБС у лиц с транзиторными депрессиями сегмента БТ и инверсиями зубца Т

Характер исходных изменений ЭКГ 1 клиническе проявления 2 новые пато-логич. ВЭМ 3 изменение ЭКГ без клиники 1+2

нетвТд п=209 6(3%) 2(1%) 12(6%) 8(4%)

;сть ЭТд п=59 6(10%) р<0,05 1(2%) 2(3%) 7(12%) р<0,05

шверсии Т п=8 1(12%] 0 2(25%) 1(12%)

>Тд+инвер.Тп= >7 7(10%) р<0,05 1(2%) 4(6%) 8(12%) р<0,05

Примечание: группа сравнения - пациенты без вТд при ХМ

Приведенные данные показывают более частое, статисти-ески достоверное появление вышеуказанных проявлений ИБС у иц с ишемическими изменениями на ЭКГ при первичном обсле-овании. Трансмуральный инфаркт миокарда развился у 1 чело-эка, интрамуральный у 2, у 10 пациентов стали отмечаться ти-лчные приступы стенокардии, сопровождающиеся колебаниями згмента ЭТ на ЭКГ покоя. Следует отметить, что у лиц с появив-имися клиническими проявлениями ИБС сыграла роль интенсив-)сть факторов риска: 11 (85%) имели 3, в 15% случаев были 1 1и 2 фактора.

У 11 (85%) пациентов этой группы отмечены сцинтиграфи-¡ские признаки недостаточности кровоснабжения миокарда.

Из 56 пациентов с патологической ВЭМ пробой (табл.10) инические проявления ИБС за период наблюдения зафиксиро-ны у 6, что составляет 46% от общего числа лиц с клиническими оявлениями. Из 67 пациентов с исходно патологическим ХМ,

клинические признаки появились у 7, что составило 54% от общего количества больных с клиническими проявлениями (статистической пазницы нет). Очевидно, что и в этом случае, как диагностически"70 так и прогностические возможности ХМ и ВЭМ, примерно равны.

Таким образом, в течение первых 1-2 лет от момента выявления безболевых ишемических изменений ЭКГ, у 10%-11% пациентов с 3-5 факторами риска ИБС появились отчетливые клинические проявления ИБС, и, следовательно, диагноз скрытопроте-кающей хронической ишемической болезни сердца на момент первого исследования был высоко вероятен. Эта ситуация ставит вопрос о необходимости дальнейшего углубленного обследования, втом числе коронарографии.

Результаты долгосрочного наблюдения проанализированы у 109 человек с безболевой ишемией миокарда. В течение 7-летнего срока наблюдения отчетливые признаки стенокардии напряжения, потребовавшие госпитализации, появились у 30 (27%) пациентов, у 3 (2,8%) развился острый инфаркт миокарда, причем в 2 случаях трансмуральный и в одном крупноочаговый. Внезапная смерть была в одном случае.

Таким образом, при длительном наблюдении отчетливые клинические проявления ИБС появились у 34 (31%) человек, т.е. в 3 раза больше, чем за 2-летний период (рис.1).

II 43

1 -2 года

2-7 лег

Рис.1. Частота появления клинических симптомов у лиц с безболевой ишемией миокарда от момента ее первого выявления.

Информативность методов оценки электрической активности сердца, предшествующих появлению отчетливых клинических проявлений ИБС, существенно возрастает при их комплексном применении. Так, если учет ишемических изменений при XIV

предшествовал появлению отчетливых клинических проявлений ИБС в 54% случаев, то учет ХМ в комбинации с ЭКГ повышал этот процент до 77%, а комбинация ХМ с ЭКГ и ВЭМ доводила его до 85%. Самым выраженным предиктором появления на фоне безболевой ишемии миокарда у лиц с факторами риска ИБС ее клинических проявлений, явилась комбинация ХМ с учетом нарушений ритма сердца в сочетании с данными ВЭМ и ЭКГ, достигающим 92%. Высокое предсказательное значение имели аритмии, зарегистрированные на ХМ. Ишемические изменения при ХМ предшествовали появлению новых случаев ИБС в 54%, а нарушение ритма сердца при ХМ в 77%.

Приведение данные суммированы в таблице 10.

Данные эхокардиографического исследования у лиц с факторами риска ИБС.

Основанием для исследования в этой области стали эпидемиологические и патологоанатомические данные о том, что ишемия миокарда приводит к увеличению массы сердца при отсутст-

Таблица10

Информативность диагностических тестов и их комбинаций как предиктора отчетливых клинических форм ИБС

Методы и число лиц инцидент ИБС % от числа но-

комбинации в группе абс.число вых случаев

п новых случаев, %% п=13

ХМ 67 7(10%) 54%

ВЭМ 56 6(11%) 46%

ХМ нр 141 10 (7%) 77%

ВЭМ нр 128 9 (9%) 69%

ХМ+ЭКГ 110 10 (9%) 77%

ВЭМ+ЭКГ 103 9 (9%) 69%

хм+вэм 77 8 (10%) 62%

ХМнр+ВЭМ 147 11 (8%) 85%

хм+вэм+экг 120 11 (9%) 85%

ХМнр+ВЭМ+ЭКГ 177 12 (7%) 92%

Примечание: ХМ-смещение ЭТ при мониторировании ЭКГ; ВЭМ-положительная нагрузочная проба; НР-нарушение ритма; ЭКГ-неспецифические изменения БТ на ЭКГ; ХМ(ВЭМ)нр-данные с учетом нарушений ритма сердца

вии сопутствующей артериальной гипертензии ( Kreger, 1987; Н.М.Митрофанов, 1980). Кроме того, повышенная масса миокарда левого желудочка является хорошим предиктором инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смерти (Casale, 1986). В исследование включено 317 пациентов с высококачественными эхо-кардиограммами, в том числе 269 человек без (1 группа) и 48 с артериальной гипертензией (2 группа). Анализировались общепринятые параметры толщины стенок, размеры полостей и сократительной способности миокарда.

Различия в локализации, степени и протяженности гипертрофии миокарда ЛЖ явились основанием для выделения двух типов гипертрофии: локальной и концентрической. Утолщение стенок ЛЖ в 1 группе выявлялось у 196 (72%), во 2 группе у 48 (100%) человек. Основные показатели результатов эхокардиогра-фического исследования представлены в таблице 11.

У 133 (68%) из 196 пациентов 1 группы, локальная гипертрофия миокарда всей межжелудочковой перегородки выявлялась в 90 (68%) случаях, задней стенки в 18 (14%). Сочетание локальной гипертрофии верхушечных отделов межжелудочковой перегородки и задней стенки было в 24 (18%) случаях. При этом масса миокарда у лиц с локальной гипертрофией составляла 151+И6 г, что превышало ее значение у пациентов без гипертрофии миокарда, равное 132+V11 (р>0,05). Во 2 группе локальная гипертрофия выявлялась у 18 (38%) из 48 человек, почти в два раза реже, чем у лиц без артериальной гипертензии. Масса миокарда практически не отличалась от массы миокарда обследованных 1 группы и составляла 157+V15 г. Концентрическая гипертрофия миокарда в 1 группе отмечена в 63 (32%) из 196, а во 2 группе в 30 (63%) из 48 случаев. Таким образом, у больных артериальной гипертензией процент концентрической гипертрофии почти в 2 раза выше, чем у лиц без повышенного АД. Как видно из таблицы 11, гипертрофия миокарда в 1 и 2 группах не сопровождалась какими-либо изменениями показателей центральной гемодинамики. Для уточнения причины гипертрофии и возможной ее связи с ишемией миокарда вследствие коронаросклероза было проведено комплексное исследование, включающее ВЭМ пробу и нагрузочную ЭКТ сталлием-201. Результаты представлены в таблице 12.

Из представленных в таблице 12 данных видно, что положительная ВЭМ проба в обеих группах выявлялась приблизительно одинаково часто. Практически не различался в обеих группах процент пациентов с дефектом перфузии миокарда при ЭКГ с талли-

ем-201 и патологическими ВЭМ пробами. Такие данные косвенно свидетельствуют о том, что в обеих группах причина изменения ВЭМ и ЭКТ одна и та же и связана с хронической коронарной недостаточностью.

Таблица 11

Основные показатели данных эхокардиографического исследования у лиц с факторами риска ИБС

Группы

Первая Вторая

Показатели ЭхоКГ локал.ГЛЖ концент.ГЛЖ п=133 п=63 локал.ГЛЖ концент.ГЛЖ п=18 п=30

МЖП см 1.1+\-0,06 1,2+4-0,07 1,1+4-0,09 1,2+4-0,08

ЗСЛЖ см 1.1+4-0,06 1,2+\-0,07 1,1+4-0,09 1,2+4-0,08

Мм гр 151+4-2 170+\-10 157+4-15 179+4-16

КДРЛЖ см 5+\-0,2 4,9+\-0,2 . 5+4-0,3 4,8+4-0,3

КСРЛЖ см 3+\-0,2 3+\-0,2 3+4-0,3 3+4-0,2

УИ мл 38+\-7 39+\-9 42+4-4 ; 39+4-5

СИ мл 2,4+\-0,6 2,4+4-0,6 2,7+4-0,6 2,5+4-0,3

ФВ %% 69+\-4 69+\-4 69+4-4 68+4-4

\/с1 окр\сек 1,4+\-0,2 1,5+\-0,5 1,6+4-0,2 1,6+4-0,2

Примечание: МЖП-межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ-задняя

стенка ЛЖ, Мм-масса миокарда, КДРЛЖ-конечно-диастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ-конечно-систолический размер левого желудочка, УИ-ударный индекс, СИ-сердечный индекс, ФВ-фракция выброса, \/с(-скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

Для уточнения этиологии гипертрофии миокарда было проведено морфологическое исследование сердец 30 мужчин, умерших внезапно в возрасте от 30 до 65 лет. Длительное диспансерное наблюдение показало, что у 21 пациента были нормальные цифры артериального давления, у 9 - повышенное АД и диагноз гипертоническая болезнь. Последнее прижизненное комплексное инстру ментальное исследование выявило неспецифические изменения ЭКГ в 3 случаях, безболевую ишемию миокарда при ВЭМ у 5, при ХМ - у одного. На ЭхоКГ в 24 случаях были признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Таблица 12

Данные велоэргометрической пробы и эмиссионной компьютерной томографии миокарда с таллием - 201 при гипертрофии миокарда у лиц с нормальным и повышенным АД

ВЭМ проба 1 группа п=59 2 группа п=22

положительная 13(22%) 6 (27%)

отрицательная 19(33%) 12 (54%)

промежуточная 27 (45%)

ЭКТ сталлием-201

дефект перфузии:

есть 47 (80%)* 35 (78%)

нет 12 (20%) 10(22%)

Примечание: у 4 пациентов (19%) 2 группы ВЭМ проба пре-

кращена из-за высокого АД

Для оценки влияния функциональной перегрузки сердца определялись морфометрические показатели, в том числе общая масса сердца, масса межжелудочковой перегородки и левого желудочка раздельно. Обструкция просвета коронарных артерий до 50% считалась незначительной, от 50% до 75% умеренной, свыше 75% значительной. Гемодинамически значимым считали стеноз в 50% и более. Сердца умерших как в группе без артериальной ги-пертензии, так и с артериальной гипертензией, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от степени стеноза коронарных артерий. В 1 подгруппу вошли сердца с обструкцией коронарных артерий до 50%, во 2 - 50% и более. Основные данные морфологического исследования представлены в таблице 13.

Исследование коронарных артерий показало, что во всех случаях наблюдалось сочетайное поражение правой коронарной и передней межжелудочковой артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии с окклюзией до 50% и более, при этом часть ветвей была с полной облитерацией. Как видно из представленных в таблице данных, масса миоарда во всех подгруппах превышала нормальные значения и степень ее увеличения зависела от степени стеноза коронарных артерий. Гипертрофия миокарда была связано прежде всего с увеличением толщины кардиомиоцитов (норма - 17+\-0,3 мкм) и величины ядер (норма - 6+\-0,02). Мелкие рубцы, вследствие хронической ишемии миокарда, выявлялись во всех сердцах. Причиной смерти у лиц с нормальным АД в 1 подгруппе был инфаркт миокарда в 25% случаев и в 39% во 2 подгруппе, т.е. чаще, но статистически не достоверно. У больных ги-

пертонической болезнью инфаркт миокарда как причина смерти отмечен только в 16% случаев при коронаросклерозе свыше 50%. В остальных случаях причиной смерти в обеих группах являлась острая коронарная или острая сердечно- сосудистая недостаточность, морфологически характеризующаяся участками набухания цитоплазмы, появлением в ней мелких вакуолей, участками фрагментации и волнообразной деформации, расширением и полнокровием капилляров.

Во всех случаях наблюдался склероз интрамуральных артерий, примерно одинаково выраженный (83%-87%) случаев, за исключением 1 подгруппы сердец лиц с гипертонической болезнью, который был в 33% случаев. Периваскулярный склероз отмечался реже (50%-69%), но был выражен более равномерно во всех подгруппах.

Таблица 13

Морфологические параметры миокарда у лиц с факторами риска ИБС в зависимости от уровня артериального давления и степени сужения коронарных артерий

Уровень артериального давления

Параметры нормальное АД п=21 повышенное АД п=9

степень стеноза степень стеноза

до 50% п=8 50% и > п=13 до 50% п=3 • 50% и > п=6

Мм ЛЖ г 391+\-16 444+\-15 р<0,05 496+\-18 525+\-19

Толщина миоцита мкм 17+\-0,4 18+\-0,5 18+\-1,5 18+\-1,5

Величина ядра мкм 7+\-0,3 6+\-0.2 7+\-0,8 7+\-0,8

Склероз ИА %% 87 84 33 83

Склероз ПВ %% 50 69 66 66

Мелкие рубцы %% 100 100 66 83

Крупные рубцы %% 25 53 0 50

инфаркт миокарда 25 39 0 16

Примечание: мкм-микрометр, ИА-интрамуральные артерии, ПВ-периваскулярный склероз

Таким образом, морфологические и морфометрические исследования показали, что хроническая ишемия миокарда вследствие атеросклеротического коронароскпероза является фактором, вызывающим гипертрофию миокарда без сопутствующей артериальной гипертензии. К аналогичному выводу в процессе клинико-анато-мических сопоставлений приходит Д.Пангоните (1985), изучавшая как случаи типичного проявления ИБС, так и нетипичной или стертой прижизненной симптоматики ее. Большей степени коронароскпероза соответствует и большая степень гипертрофии миокарда. Это дает основание расценивать ЭхоКГ, выявляющую гипертрофию миокарда в начальных стадиях ее, как косвенный метод верификации ишемии миокарда при латентном течении ИБС.

Данные ультразвуковой допплерографии как дополнительный признак коронаросклероза у лиц с факторами риска ИБС.

Исследование проведено с целью прижизненной объективизации сведений о примерно одновременном атеросклеротическом процессе в различных сосудистых бассейнах человека, с учетом наблюдений . Н.М.Митрофанова (1980). Соотношение дефицита кровотока по данным УЗДГ сонных артерий и состояние коронарного кровообращения по данным комплексного инструментального исследования представлено в серии таблиц (14, 15, 16). Видно, что патологическая ВЭМ проба в 3,7 раза чаще выявлялась у лиц с гемодинамическим дефицитом кровотока по сонным артебиям, чем у лиц без дефицита. Различие высоко достоверно (р<0,001) и свидетельствует о большой вероятности одновременного дефицита кровотока в сонных и коронарных артериях, как следствие параллельного развития атеросклероза в этих сосудистых бассейнах. Соотношения данных ХМ и УЗДГ приведено в таблице 15.

Таблица 14

Результаты велоэргометрической пробы и ультразвуковой допплерографии у лиц с факторами риска ИБС

ВЭМ УЗДГ Различие(р)

без дефицита дефицит

норма п=566 патология п=105 промежут. п=137 513(75%) 63(9%) 106(16%) 53(42%) 42(33%) 31(25%) р<0,001

Всего: 808 682 126

Таблица 15

Соотношение результатов холтеровского мониторирования и ультразвуковой допплерографии сонных артерий у лиц с факторами риска ИБС

ХМ УЗДГ Различие(р)

без дефицита дефицит

норма п=269 патология п=59 204(93%) 15(7%) 65(60%) 44(40%) р<0,001

Всего: 328 219 109 •

Данные ХМ, как и ВЭМ пробы, показали более частые изменения в группе лиц с дефицитом кровотока по сонным артериям, чем у лиц без такого дефицита, что также подтверждает предположение о сочетанной атеросклеротической патологии в коронарных и периферических артериях. Несомненно, особый интерес представляют результаты ЭКТ с таллием-201 у лиц с дефицитом кровотока по сонным артериям, которые приведены в таблице 16.

Это сопоставление показывает, что среди лиц с изменениями гемодинамики в магистральных артериях головы, достоверно чаще определяется снижение перфузии миокарда, а предыдущий вывод о возможной ИБС скрытой формы по-данным ВЭМ и ХМ почти у каждого третьего пациента подтверждается данными ЭКТ.

Таблица 16

Соотношение частоты дефектов перфузии миокарда по данным эмиссионной компьютерной томографии с таллием-201 и дефицита кровотока по сонным артериям у лиц с факторами-риска ИБС

ЭКТ Т1-201 УЗДГ Различие (р)

без дефицита дефицит

норма п=74 59(91%) 16 (70%)

патология л=13 6 (9%) 7 (30%) р<0,001

Всего п=87 64 23

Учитывая, что УЗДГ артерий не имеет массового применения, для уточнения ее диагностической и прогностической роли, приводим данные о развитии нарушений мозгового кровообращения при длительном наблюдении в группе лиц с изменениями кровотока в системе сонных артерий без сопутствующих клинических

проявлений во время первичного обследования. Эти данные представлены в таблице 17.

Из представленной таблицы следует, что у лиц с изначально выявленным дефицитом кровотока по сонным артериям (1 группа) за период семилетнего наблюдения ОНМК развилось в 4,9 раза чаще, чем в контрольной группе (Хи-квадрат=12,2; р<0,001), а метод УЗДГ подтверждает свою высокую диагностическую и прогностическую ценность в выявлении бессимптомного нарушения кровотока в системе сонных артерий.

Таблица 17

Развитие острого нарушения мозгового кровообращения в основной и контрольной группах за период семилетнего наблюдения

Острое нарушение мозгового кровообращения

Группа ТИА малый инсульт заверш инсульт

1 группа п=126 7 (5,6%) 1 (0,8%)

2 группа п=682 8 (1,2%) - 1 (0,1%)

Примечание: ТИА-транзиторные ишемические атаки; за-верш - завершенный.

Развитие клинической симптоматики ИБС у лиц с гемодина-мически значимым дефицитом кровотока по сонным артериям V без дефицита иллюстрирует рис.2.

Сопоставление данных ультразвуковой допплерогра фии магистральных артерий ног с результатами велоэрго метрической пробы и эмиссионной компьютерной томогра фии миокарда с таллием-201.

Сравнение проведено у 340 пациентов с факторами риска ИБС но без клинических проявлений как коронарного, так и перифери ческого атеросклероза. Результаты приведены в таблице 18, и: которых следует, что патологическая ВЭМ примерно в 3 раза ча ще встречалась среди лиц со скрытыми изменениями кровотока Для большей достоверности статистической обработки, лица < патологической и промежуточной реакцией ВЭМ были объедине ны. В результате этого из 42 человек с явлениями скрытой арте риальной патологии у 16 (38%) были измененные ВЭМ пробы п< сравнению с 42 (14%) из группы лиц с нормальным кровотоком ( магистральных артериях ног (разница достоверна). Уточняю щее исследование

_дефицит кровотока п = 126

без дефицита п = 682

годы

Рис.2 Частота развития ИБС у лиц с гемодинамически значимым дефицитом кровотока по сонным артериям и без дефицита

при помощи ЭКТ с таллием-201 было проведено у 16 пациентов с сочетанной патологией по данным ВЭМ и УЗДГ, которое показало, что у 14 из них выявлены дефекты перфузии миокарда. Таким образом, почти у 90% лиц этой подгруппы выявлено высоковероятное поражение двух сосудистых бассейнов: коронарного и артерий ног. Более убедительные выводы не позволяет сделать небольшое число наблюдений, недостаточное для статобработки.

Данные коронарографии в неселективной группе пациентов.

Коронарографическое исследование (КГ) было проведено у 17 пациентов, при этом в 5 случаях оно являлось истинно диагностическим, в остальных была клиника ИБС в форме впервые возникшей стенокардии. Однако, учитывая средний возраст, пол, количество факторов риска и сроки появления клинических проявлений ИБС у больных с КГ, с определенным допущением можно считать, что эта группа рандомизирована с пациентами основной группы без КГ исследования.

Таблица 1)

Соотношение результатов ВЭМ с данными исследования магистральных артерий ног методом УЗДГ с пробой "реактивная гиперемия"

УЗДГ ВЭМ норма промежут. патолог. Различия (Р)

норма п=298 256 (86%) 7 (2%) 35(12%)

патология п= 42 26 (62%) 3 (7%) 13(31%) р<0,005

Всего: 340 282 10 48

Примечание: р-между объединенными группами с патологической и промежуточной ВЭМ пробами

В контексте данной работы результаты коронарографическс го исследования использованы для определения чувствительно сти и специфичности примененных неинвазивных методов, т.е для определения их диагностической ценности, особенно в сраЕ нении с этими показателями, рассчитанными через нагрузочну* ЭКТ с таллием-201. Данные коронарографии показали, что стено передней межжелудочковой артерии свыше 50% был в 5 случая) 20% - в одном, при этом он сочетался со стенозом в 20% право коронарной артерии. Стеноз правой коронарной артерии выявле в 3 случаях. У трех пациентов было трехсосудистое поражени коронарных артерий. В одном случае был стеноз равный 70% orí/ бающей артерии. В 6 случаях коронарные артерии были интаю ные.

Расчеты, проведенные с учетом данных коронарографт инструментальных методов исследования и клинического диагнс за в этой подгруппе показали, что чувствительность неспецифич* ских изменений ЭКГ составила 23%, а специфичность 33%. Эт оказалось существенно больше, чем те же показатели, пoлyчe^ ные с учетом результатов ЭКТ с таллием-201.

Значимость полученной информации подкрепляется концег цией Байеса о том, что значение диагностического признака резн возрастает в группах больных с однотипной патологией или выс< кой вероятности однотипного заболевания.

Чувствительность и специфичность ХМ составили 33% и 50' соответственно, при этом чувствительность сопоставима с даннь ми, полученными при расчете этих же показателей через ЭКТ таллием-201 , а специфичность оказалась на 35% меньше.

Такие данные позволяют считать, что ЭТд при ХМ в 1/3 слу-^ев отражает ишемию миокарда вследствие коронарной недостаточности, а учет специфичности в 50% случаев позволяет отбивать здоровых лиц.

Результаты ВЭМ пробы оказались неожиданными, так как ^вствительность составила 71% и это в 2,2 раза больше, чем в ■руппе лиц с факторами риска ИБС (32%) по данным ЭКТ с талли-гм-201. Однако это находит объяснение в более высокой степени соронаросклероза больных неселективной группы, подтверждаемым отчетливой клинической картиной ИБС. В то же время спе-дифичность равная 67%, на 19% меньше, чем по результатам ЭКТ 86%).

Соотношение признаков гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ и коронарографии, выраженные через чувствительность и специфичность составили 40% и 33% соответственно, •.е. не менее чем у половины пациентов с ИБС и ангиографически юдт-

5ержденным коронаросклерозом возможна гипертрофия миокарда. С другой стороны, отсутствие гипертрофии миокарда левого келудочка в 60% случаев не исключает ИБС. ;

Учитывая особую роль нагрузочной ЭКТ с таллием-201 в на-ием исследовании, были определены ее чувствительность и специфичность по результатам коронарографии, которые были со-юставлены с этими же показателями, рассчитанными по факту >азвития явных клинических проявлений ИБС в течении ближай-иих 2 лет от момента первого обследования.

Установлено, что в первом варианте расчета чувствитель-юсть составила 80%, специфичность - 25%, во втором - 85% и 0% ^ответственно. Очевидно совпадение высокой чувствительности I очень низкие значения специфичности ЭКТ с таллием-201, обусловленной небольшим числом наблюдений или отсутствием южноположительных результатов. Данные о высоких диагности-1еских возможностях ЭКТ с таллием-201 согласуются с результа-ами ис-следования А.З.Эвентова (1987) и подтверждаю точку рения О'Нига (1989) о том, что информативность ЭКТ сопостави-1а с "золотым стандартом" при ИБС - коронарографией.

32

.ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали, что среди лиц с ФР ИБС, считающихся практически здоровыми, в 10%-11% случаев имеется ИБС, протекающая без явных клинических проявлений.

2. От момента первой регистрации безболевых ишемических изменений на ЭКГ при ВЭМ, ХМ, до появления первых клинических проявлений в виде стенокардии, инфаркта миокарда, проходит от 1 до 2 лет.

3. Основой выявленных безболевых эпизодов ишемии миокарда можно считать атеросклероз венечных артерий, о чем свидетельствуют результаты комплексного инструментального и патолого-анатомического исследований лиц, считавшихся при активном диспансерном наблюдении практически здоровыми и умерших внезапно. Во всех случаях в коронарных артериях были выявлены атеросклеротические бляшки с сужением просвета на 50% и более, очаги склероза, а в ряде случаев некроза миокарда.

4. В настоящее время ни один из методов неинвазивного исследования ИБС не обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что требует их комплексного применения. Комплексное неинвазивное инструментальное исследование, включающее ВЭМ, ХМ, ЭКТ с таллием-201 в сочетании с нагрузкой, позволяет выявить скрытопротекающую стадию ИБС у практически здоровых лиц с ФР ИБС с вероятностью до 92%.

5. Для выявления скрытопротекающей ИБС наибольшую чувствительность, достигающую 85%, имеет ЭКТ с таллием-201 в сочетании с нагрузкой.

6. Данные УЗДГ о наличии гемодинамически значимого дефицита кровотока сонных артерий являются дополнительным основанием для включения практически здоровых лиц с ФР ИБС в группу высокой вероятности наличия скрытопротекающей ИБС, т.к. дефицит кровотока в 1/3 случаев сочетается с признаками ишемии миокарда, а отчетливые клинические проявления ИБС развиваются в последующем в 3 раза чаще, чем у лиц без дефицита.

7. Локальная или концентрическая гипертрофия миокарда по данным ЭхоКГ у лиц с факторами риска ИБС, кроме артериальной гипертензии, является дополнительным признаком хронической коронарной недостаточности, подтверждаемой данными патоло-гоанатомического исследования , протекающей латентно, с чувствительностью 40%, специфичностью - 33%.

8. Неспецифические изменения ЭКГ покоя в 12 отведениях не имеют • самостоятельного диагностического значения и являются

предиктором отчетливых клинических проявлений ИБС у практически здоровых лиц с факторами риска ИБС в 7% случаев, что чает основание рассматривать их как показание к дальнейшему углубленному обследованию.

Э. Предсказательная точность появления отчётливых клинических проявлений ИБС у практически здоровых лиц с учетом положи-гельных результатов примененного комплекса инструментальных методов неоднозначна и составляет для ВЭМ - 46%, ХМ - 54%, ЭКТ с таллием-201 - 85%.

Практические рекомендации

При наблюдении за практически здоровыми мужчинами среднего возраста с ФР ИБС следует учитывать, что у 10% из них чмеется скрытопротекающая стадия ИБС.

В случае регистрации безболевых эпизодов ишемии миокарда у практически здоровых лиц с ФР ИБС необходимо предпола--ать развитие ИБС, протекающей латентно, и рекомендуется про-зодить углубленное исследование для исключения или подтвер-кдения диагноза.

В настоящее время наиболее высокой диагностической цен-■юстью для выявления скрытопротекающей ИБС обладают данные комплексного инструментального неинвазивного. исследования, включающие ВЭМ, ХМ, ЭКТ с таллием-201 в сочетании с на-рузкой.

Выявление локальной или концентрической гипертрофии лиокарда у практически здоровых лиц с ФР ИБС, при достоверно гаспюченных артериальной гипертензии, пороках сердца, карди-лиопатиях, следует расценивать как дополнительный признак жрытопротекающей ИБС.

Выявление гемодинамически значимого дефицита кровотока юнных артерий, протекающего без клинических симптомов, являйся основанием для исследования сердца с целью исключения жрытопротекающей ИБС. Вероятность такого сочетания отмеча-5тся у 1/3 мужчин с основными факторами риска ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алгоритмы обработки информации в комплексе техниче-жих средств доврачебного обследования/ Соавт. Л.Я.Аббакумова, ^.С.Гуров, В.Т.Новиков// Новости медицинской техники, Труды ЗНИИМП,-1985.-выл.1-с.35-37.

2. Передвижная автоматизированная лаборатория для ма совых кардиологических обследований населения/ Соав В.Т.Новиков, Р.М.Баевский, Л.А.Берсенева// Тез.докл. Междун! родного конгресса по профилактической кардиологии. 1985.-23-2 июня.-г.Москва.-с. 195.

3. Организация первичной многофакторной профилакти* ишемической болезни сердца при диспансеризации с применен! ем ЭВМ/ Соавт. Г.Н.Ушаков, А.С.Мелентьев, С.В.Коновалов// А туальные вопросы клинической медицины. 1988.-М..МЗ СССР ГУ,- с.23-29.

4. Диагностические возможности ультразвуковой допплер< графии при диспансерном обследовании практически здоровь лиц с факторами риска -ишемической болезни сердца/ Соэе В.С.Гасилин, И.И.Степанова, А.Е.Стеценко, О.И.Бойкова// Совр< менные вопросы кардиологии.-1988.-МЗ СССР 4 ГУ.-С.39-42.

5. Эффективность преемственного ведения лиц с артер| альной гипертонией на поликлиническом и санаторном этапа Соавт А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, В.А. Кругло Ю.А.Ростокин,Г.В.Чер-нышева// Актуальные вопросы клиническс медицины.-1988.-МЗ СССР 4 ГУ.-с. 124-128.

6. Диагностические возможности современных инструме! тальных методов при диспансерном обследовании лиц с факт« рами риска ишемической болезни сердца с целью ее раннего вь явления/ Соавт. В.С.Гасилин, А.Е.Стеценко, И.И.Степанова//Акт; альные вопросы клинической медицины.-1988,- МЗ СССР 4 ГУ с.105-112.

7. Возможности преемственного ведения лиц с артериальнс гипертонией на поликлиническом и санаторном этапах в условия диспансеризации/ Соавт. В.С.Гасилин, А.С.Мелентьев,Г.А.Барыи никова// Тезисы пленума правления Всесоюзн.научного общестЕ терапевтов.-1988.-г.Калининград.-с.86.

8. Медицинская эффективность первичной многофакгорнс профилактики ишемической болезни сердца при длительно сплошной диспансеризации с использованием персональног компьютера/ Совт.Г. Н.Ушаков, В.С.Гасилин, С.В.Коновало] АС.Мелентьев, А.В.Ахромеев// Сов. здравоохранение.-1989.-№9 с.34-38.

9. Первичная многофакторная профилактика основных н< инфекционных болезней в поликлиниках и санаториях/ Соав В.С.Гасилин С.В.Коновалов, Г.А.Барышникова, С.В.КоновалоЕ Методические рекомендации.-1989.-МЗ СССР 4 ГУ, г.Москва.

10. Состояние периферического и мозгового кровообраще-т у пациентов с факторами риска ИБС/ Соавт. В.С.Гасилин, И.Степа-нова// Сборник "Актуальные вопросы ангиологии", н/Дону.-1989.-С.24-25.

11. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ для ^явления нарушений ритма и ишемии миокарда у лиц с факто-|ми риска ишемической' болезни сердца/ Соавт. В.С.Гасилин, Е.Стеценко, О.И.Бойкова, В.П.Седов, Т.И.Ушакова// Кардиоло-я.-1989.-№3.-с. 10-13.

12. К вопросу о неспецифических изменениях ЭКГ покоя/ Со-!т. А.Е.Стеценко, И.И.Степанова, Б.А.Афанасьев// Деп. в НПО оюзмединформ".-1989.-№16871.

13. Умеренная артериальная гипертония при естественном чении и медикаментозной коррекции/ Соавт. В.С.Гасилин, И.Титов, Т.И.Ушакова//Тер. архив.-1989.-№1.-с.15-19.

14. Автоматизированная система "Первичная многофактор-1Я профилактика ишемической болезни сердца" в многопро-лльной поликлинике/ Соавт. С.В.Коновалов, Г.Н.Ушаков, С.Гасилин// Тезисы Всесоюзной школы-семинара "Информатика медицине", г.Суздаль.-1990.-С.24-26.

15. Диагностическая ценность холтеровского мониторирова-!я и велоэргометрической пробы у лиц с факторами риска ише-1-ческой болезни сердца/ Соавт. В.С.Гасилин, А.Е.Стеценко, .М.Малы-шев//Деп. в НПО "Союзмединформ".-1990.-№19933.

16. Сравнительная ценность программ комплексного инстру-¡нтального исследования практически здоровых лиц с факгора-I риска ишемической болезни сердца/Соавт. В.С.Гасилин, Е.Сте-ценко, И.И.Степанова, Б.А.Афанасьев// Тез. докл. ктуальные вопросы профилактики неинфекционных заболевай" Всесозн. научн. конферен.27-28 сент.1990, г.Москва.

17. Целевая комплексная программа борьбы с артериальной пертонией в условиях поликлиник и санаториев/ Соавт. З.Гасилин, В.М.Котов, А.П.Голиков// Методические рекоменда-Iи, МЗ СССР 4 ГУ, г.Москва.-1990.

18. Опыт разработки и применения медицинского автоинтер-ю на базе персонального компьютера при ежегодной диспансе-зации/ Соавт. С.В.Коновалов, А.В.Ахрамеев// Здравоохранение с. Федерации.-1990.-№1 .с.34-37.

19. Применение ультразвуковой допплерографии сонных ар-оий у пациентов с факторами риска ишемической болезни серд-

ца при диспансеризации/ Соавт. В.С.Гасилин, И.И.Степанов К.И.Овчаренко// Кардиология.-1991 .-№7.-с.5-7.

20. Инструментальная диагностика ранних и донозологич ских стадий ишемической болезни сердца/ Соавт. B.C.Гасили А.Е.Стеценко, И.И.Степанова// Ишемическая болезнь сердц Республ. сборник научн. трудов, г.Москва.-1991.:с.8-11.

21. Некоторые вопросы классификации ишемической боле ни сердца и формулировки диагноза/ Соавт. B.C. Гасили А.С.Мелентьев// Кардиология.-1991 ,-№7.-с.77-81.

22. Новые возможности эхокардиографии в ранней диагн стике ишемической болезни сердца/ Соавт. B.C. Гасили Ф.Ф.Щукина//1 конгресс Ассоциации ультразвуковой диагностики медицине.-1991.-с.89-91.

23. Ранние структурные и функциональные изменения сер, ца у лиц с факторами риска ИБС/ В.С.Гасилин, Ф.Ф.Щукина// Н; рушение центральной и местной гемодинамики и их лечени Сборник научн. трудов ПМЦ РФ.гМосква.-1994.-с.35-37.

24. Инструментальная диагностика безболевой и малосии птомной ишемии миокарда у лиц с факторами риска ишемическс болезни сердца/ Соавт. В.С.Гасилин// Клинический вестник-1994 №1.-с.11-14.

25. От ежегодной диспансеризации к первичной многофа' торной профилактике основных неэпидемических заболеваний поликлинике/ Соавт. С.В.Коновалов, О.Д.Якушкин// Клинически вестник.-1995.-№4.-с.9-10.

Монография:

26. Безболевая ишемия миокарда/ Соавт. А.Л.Вертки! И.В.Мартынов, В.С.Гасилин, А.И.Мартынов, А.В.Тополянский Тетрафарм. г.Москва.-1995.