Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Проблемы и пути повышения эффективности глазного протезирования

Направахрукописи

ШКЛЯРУК Виктор Васильевич

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

14 00 08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского университета Дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Душин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Э. Луцевич доктор медицинских наук И. А. Филатова

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "23" мая 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д.11- а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "22" апреля 2005 г.

Учёный секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Н. В. Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важных проблем офтальмологии является повышение эффективности глазного протезирования.

Показатель распространения анофтальма в стране составляет 21-22,3 на 10 000 населения (Макаров П.Г.,1968; Грязнова И.И.,1969; Кирюхина С. Л., 1991).

В 1989 году в стране имелось около 640 000 человек с анофтальмом, пациенты с врождённым микро - и анофтальмом, субатрофией глазного яблока составляли 2-5 % от числа людей, обращающихся в лечебные учреждения по поводу глазного протезирования (Иванов А.Н.,1991).

В России количество ежегодно производимых энуклеации составляет 7,5-12 тысяч, такое же количество пациентов нуждается в отсроченном формировании постэнуклеационной культи (Гундорова Р.А.,1994; Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц.,1995,1997; Филатова И.А., 1994,2001).

Существующие в настоящее время способы исправления дефектов анофтальмической полости часто не дают желаемого косметического результата (Бельченко В.А.,1996; Кугоева Е.Э., 1997; Катаев М.Г.,1998).

Формирование опорно-двигательной культи различными имплантатами производится не более чем в 20 % случаев (Гундорова Р.А., с соавт., 1992; Филатова И.А.,1994).

Отсутствие имплантата при формировании опорно-двигательной культи, приводит к развитию косметических дефектов - западению орбито-пальпебральной борозды, малой подвижности или неподвижности глазного протеза, наклонному положению его в орбите, атонии и отвисанию нижнего века, увеличению объёма конъюнктивальной полости, использованию больших, тяжёлых глазных протезов, которые не устраняют косметический дефект, а наоборот подчёркивают данный изъян (Катаев М.Г., 1986; Гундорова Р.А. с соавт.,1992; Rose G.E.,1990; Kaltreider S.A., 2000).

Залогом хороших косметических результатов глазного протезирования является соблюдение всех этапов операции с использованием адеквагного имплантата, позволяющего сформировать опорно-двигательную культю оптимальную для последующего косметического протезирования (Свердлов Д.Г., 1947; Калачёв И.Н., 1970; Шиф Л.В. 1973,1981; Друянова Ю.С., 1977; Гундорова Р.А,1980;

Вериго ЕН,1981; Рубинчик Л.З., Тальдаева А.Х., 1981; Мосяк М.А.,1990; Давыдов Д.В., 1994; Филатова И.А.,1994).

Даже при выполненной по всем требованиям пластической хирургии операции после протезирования пациенты часто страдают от: болей, жжения, сухости, затруднённого промаргивания, воспалительных процессов, вызванных различными причинами, травматического раздражения конъюнктивы протезированной полости, почти постоянного дискомфорта, несовершенства методов протезирования (Друянова Ю.С., 1977, 1980; Шиф Л.В.,1981; Рыжов В. А, 2003). Всё это ухудшает косметический эффект протезирования и вызывает у пациентов психологическую травму, плохое самочувствие и настроение, депрессию, чувство физической неполноценности, снижает работоспособность.

Протезирование, производимое с косметическими и лечебно-

профилактическими целями, является чрезвычайно важным видом

специализированной помощи взрослым и детям, оно благотворно действует на травмированную психику человека лишившегося глаза, помогает ему чувствовать себя полноценным членом общества, устроить личную жизнь и сохранить семью.

Таким образом, дальнейшее исследование причин неудовлетворительных результатов протезирования и поиск путей, повышающих косметический эффект и комфортность ношения протезов, являются чрезвычайно важной проблемой и составляют главную цель исследования

Цель работы. Проанализировать причины неудовлетворительного глазного протезирования и разработать пути повышения его эффективности.

Задачи исследования:

1.Провести анализ зависимости эффективности глазного протезирования от состояния опорно-двигательной культи.

2.Проследить сроки проведения первичного протезирования, повторных замен изношенных протезов и их влияние на комфортность ношения и косметический эффект протезирования.

3.Проанализировать этиологию воспалительных процессов конъюнктивальной полости: а) изучить состояние кислотно-щелочного баланса (рН) конъюнктивальной полости и степень его влияния на комфортность ношения глазного протеза и срок его эксплуатации;

б) исследовать характер отложений на поверхности глазных протезов и выявить их роль в развитии воспалительных процессов в конъюнктивальной полости.

4.Предложить новые способы и средства по уходу за глазными протезами и конъюнктивальной полостью, оценить их эффективность и разработать рекомендации по их применению.

Научная новизна:

1.Выявлена зависимость эффективности глазного протезирования от состояния опорно-двигательной культи, сформированной на этапе энуклеации глазного яблока

2.Доказано отрицательное влияние несвоевременных первичного протезирования и повторных замен изношенных глазных протезов на наличие дискомфорта при их ношении и снижение качества протезирования.

3.Показано негативное влияние щелочного рН отделяемого конъюнктивальной полости на состояние глазного протеза и сокращение срока его эксплуатации.

4.Впервые при микроскопическом и электронномикроскопическом исследовании обнаружены белковые, жировые, минеральные отложения и зоны роста микроорганизмов на поверхности протезов, приводящие к развитию конъюнктивитов, дискомфорту ношения и сокращению сроков эксплуатации глазных протезов.

5.Впервые предложены многофункциональные расгворы "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma , "Solo care brand" фирмы Ciba Vision по уходу за контактными линзами, увлажняющие и смазывающие капли "Comfort drops" фирм Sauflon и Avizor, для эффективной дезинфекции и очистки, увлажнения, смазывания протеза, нормализации кислотно-щелочного баланса полости и повышения комфортности ношения глазного протеза

6.Разработанная нами методика комплексного ухода за конъюнктивальной полостью и глазным протезом позволяет достичь эффективной дезинфекции, очистки глазных протезов от различных видов отложений и продлить срок ношения глазных протезов в 2-4 раза.

Практическая значимость работы:

1.Проведён анализ зависимости эффективности глазного протезирования от состояния опорно-двигательной культи (формы, размеров, отсутствия подсадки имплантата).

2. Обоснована необходимость проведения первичного протезирования в течение первого месяца после операции и своевременной плановой замены изношенных протезов, для достижения хорошего косметического эффекта и комфортного использования глазного протеза.

3.Предложены многофункциональные растворы по уходу за контактными линзами которые эффективно дезинфицируют, очищают глазные протезы от белковых, жировых и кальциевых отложений и продлевают срок их эксплуатации.

4.Установлено, что применение увлажняющих, смазывающих капель "Comfort drops" фирм Sauflon и Avizor нормализует кислотно-щелочной баланс конъюнктивальной полости и повышает комфортность ношения глазных протезов.

5.Предложеная комплексная система по уходу за конъюнктивальной полостью и глазным протезом позволяет повысить эффективность и качество глазного протезирования, а также продлить сроки эксплуатации глазных протезов в 2-4 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные причины неэффективного глазного протезирования: а)неудовлетверительное состояние опорно-двигательной культи; б)несвоевременные первичное протезирование и повторные замены изношенных протезов.

2. Доказана роль белковых, жировых и кальциевых отложений на поверхности глазных протезов и щелочной рН среды конъюнктивальной полости в развитии воспалительных процессов и их отрицательное влияние на результат протезирования.

3. Многофункциональные растворы, увлажняющие и смазывающие капли для ухода за контактными линзами способствуют дезинфекции и эффективной очистке глазных протезов от: слизисто-гнойного отделяемого, засохшей слизи, белковых, жировых и кальциевых отложений. Их использование предупреждает развитие воспалительных изменений в конъюнктивальной полости, повышает комфортность ношения и продлевает срок эксплуатации глазных протезов.

4. Предлагаемая методика по уходу за протезом и конъюнктивальной полостью значительно эффективнее существующих методов.

Внедрение результатов работы в практику. Метод прошел испытания и внедрён в клиническую практику отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ и ООО "Центр глазного протезирования".

Материалы диссертации включены в план лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования врачей-офтальмологов, студентов медицинского факультета кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов (март 2000, июнь 2001); на совместном заседании кафедры глазных болезней РУДН и отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ (июнь 2001); в ООО "Центр глазною протезирования" (июль 2001, октябрь 2002); на научно -практической конференции офтальмологов г. Москвы (апрель 2001); на IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002; на заседании кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов (апрель 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей в периодической печати, в том числе в центральной печати - 1, в материалах научно- практических конференций и симпозиумов - 6.

Структура и объём работы. Диссертационная работа изложена на № страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 242 источника, в том числе 171 отечественных и 71 зарубежных. Работа иллюстрирована 49 фотографиями, содержит 26 таблиц, 6 диаграмм.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Работа проводилась в клинике глазных болезней Российского университета Дружбы народов (отделение микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ) и в ООО "Центр глазного протезирования" (г. Москва). Под нашим наблюдением находилось 624 пациента (624 глаза) в возрасте от 1 месяца до 92 лет. Мужчин было 380 (60,9%), женщин - 244 (39,1%), из них детей -71 (11,4%). Сроки пользования глазными протезами колебались от 1 месяца до 64 лет. Глазное протезирование проведено: 458 пациентам с анофтальмом (73,4%), 116 пациентам с субатрофией глазного яблока (18,6%), 46 пациентам с врождённым микрофтальмом (7,4%) и 4 пациентам с врождённым анофтальмом (0,6%). 74,5% пациентов отмечали

дискомфорт при ношении протезов (чувство инородного тела, давление протеза, боль, резь, жжение, сухость, затрудненное промаргивание, воспалительные явления в конъюнктивальной полости, вызванные различными причинами)

Методы обследования. Большое значение придавали наружному осмотру, состоянию конъюнктивальной полости и глазного протеза

В работе использованы биомикроскопические, электронномикроскопические и лабораторные методы исследования, проведена статистическая обработка полученных данных. При сборе анамнеза выявляли сроки с момента травмы, болезни, этапы и объём специализированной помощи Особое внимание уделяли методике хирургического вмешательства, срокам первичного протезирования и повторных замен протезов, устанавливались и анализировали причины неудовлетворительного косметического эффекта.

1 Для оценки косметического эффекта глазного протезирования исследовали.

а) наличие птоза и его степень;

б) западение протеза,

в) суммарную подвижность протеза в четырех главных меридианах;

г) ширину, смыкание глазной щели.

2 Качество поверхности глазных протезов исследовали с помощью разработанной нами методики экспресс - диагностики используя мягкий графитовый карандаш или канцелярскую копирку. Данный способ позволяет окрашивать дефекты поверхности глазных протезов.

3. Для определения равномерности слезной пленки на поверхности протеза, наличия слизистого отделяемого, кальцификатов и других отложений инсталлировали 1% раствор флюоресцеина. Микроскопическое исследование проводили с синим светофильтром на щелевой лампе ЩЛ-ЗГ.

4.Слезопродукцию проверяли с помощью пробы Ширмера.

5 Кислотно-щелочной баланс конъюнктивальной полости изучали с помощью универсальной индикаторной бумаги рН (0..-12), фирмы Lachema (Чехия), для более точного исследования использовали универсальную бумагу индикаторные полоски которой соответствовали значениям рН фирмы Lachema

(Чехия), и (pH 5,2-5,5-5,8-6,2... — 7,4), фирмы Madaus Diagnostik (Германия)

6. Микробиологическую диагностику отделяемого протезированной конъюнктивальной полости (посев) проводили в бактериологической лаборатории МСЧ №1 АМО ЗИЛ.

7.Электронномикроскопические исследования стеклянных и пластмассовых протезов и идентификацию отложений на их поверхности выполняли с помощью растровой микроскопии (электронный сканирующий микроскоп BS 340 фирмы Tesla, Чехия) в лаборатории электронной микроскопии института туберкулёза и на кафедре гистологии Российского университета Дружбы народов.

Результаты собственных исследований. Критериями оценки эффективности косметического протезирования являлись: наличие опорно-двигательной культи (её объем, форма, подвижность), своевременность проведения первичного протезирования и плановой замены протезов, их качество. Особое внимание уделяли хроническим воспалительным заболеваниям конъюнктивальной полости, состоянию протеза, способам ухода за полостью и глазным протезом.

Удовлетворительный результат глазного протезирования определяется наличием: адекватной, подвижной опорно-двигательной культи, глубокими сводами, достаточной подвижностью глазного протеза, симметричностью глазных щелей, смыканием век, своевременным первичным протезированием и плановыми заменами глазных протезов, с нормальной слёзопродукцией и кислотно-щелочным балансом, отсутствием птоза и западения протеза, отсутствием воспалительных процессов конъюнктивальной полости, слизисто-гнойного отделяемого, отложений на поверхности глазного протеза.

Неудовлетворительный результат глазного протезирования характеризуется: неадекватной, малоподвижной, деформированной опорно-двигательной культёй, сформированной без введения какого-либо имплантата, мелкими сводами, недостаточной подвижностью глазного протеза большого объёма, западением верхнего века, асимметричностью глазных щелей, несмыканием век, несвоевременным первичным протезированием и плановыми заменами глазных протезов, наличием птоза и западением, разворачиванием протеза, воспалительными процессами конъюнктивальной полости, слизисто-гнойным отделяемым, изменением кислотно-щелочного баланса отделяемого конъюнктивальной полости в щелочную сторону.

Косметические результаты глазного протезирования

1. Состояние опорно-двигательной культи.

Объективная картина сравнительных результатов косметического эффекта глазного протезирования у 624 пациентов при различной патологии отражена в (рис.1).

Лучшие результаты получены при субатрофии глазного яблока, где изменённый собственный глаз является наиболее адекватной, хорошо подвижной опорно-двигательной культёй для глазного протеза. Удовлетворительный результат получен в 84,5%, неудовлетворительный - в 15,5% случаев. При врождённом микро-и анофтальме своевременное ступенчатое протезирование дает положительные результаты, и удовлетворительный косметический результат получен в 80,4% и 75% случаев, неудовлетворительный в 19,6% и 25 % соответственно.

Наименьший процент положительных результатов косметического протезирования получен у больных с анофтальмом, где в 63,1% отмечен удовлетворительный результат, в 36,9% - неудовлетворительный

Рис.1

РЕЗУЛЬТАТЫ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ

Основными причинами, неудовлетворительных результатов глазного протезирования при анофтальме явились: несвоевременное первичное протезирование (79,1%), несвоевременная плановая замена протеза (58,5%),

неудовлетворительное состояние опорно-двигательной культи (46,6%), воспалительный процесс конъюнктивальной полости (39,9%).

Из 458 пациентов с анофтальмом только у 95 пациентов (20,7%) опорно-двигательная культя сформирована с использованием различных имплантатов. У 363 пациентов (79,3%) энуклеация произведена без формирования опорно-двигательной культи каким-либо имплантатом. Причём в 64 % случаев противопоказаний для введения имплантата и формирования опорно-двигательной кульги не было. Удаление глазного яблока, производимое без подсадки имплантата, или неадекватный размер опорно-двигательной культи влекут за собой появление различных дефектов век и конъюнктивальной полости, которые снижают косметический эффект (табл.1). Недостаточная подвижность глазного протеза выявлена у 271 пациента. Асимметрия глазной щели наблюдалась у 214 пациентов. Особенно страдает эффективность протезирования при сочетании нескольких дефектов: западении верхнего века у 127 пациентов, неполном закрытии глазной щели у 64 пациентов (табл.1). Косметический эффект глазного протезирования значительно снижается от неправильного положения протеза в полости, в частности от его западения (92) или разворачивания (27 пациентов).

Табл.1

КОСМЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (п=624)*

№ Признаки косметических дефектов глазного протезирования Количество случаев

Абсолют ное число Относительное число

п %

1. Недостаточная подвижность протеза 271 34,1

2. Асимметрия глазных щелей 214 26,9

3. Западение верхнего века 127 16,0

4. Западение протеза 92 11,6

5. Неполное закрытие глазной щели 64 8,0

6. Разворачивание протеза 27 3,4

*число признаков превышает число пациентов, так как у одного пациента может

встречаться несколько признаков Дефекты глазного протезирования, связанные с отсутствием адекватной

опорно-двигательной культи, её недостаточными размерами, частично корригируются

назначением индивидуальных глазных протезов, которые пациенты использовали в

96%. В 4 % случаев проведено протезирование стандартными формами массового изготовления в ранние сроки после операции, курса лучевой терапии, при ступенчатом протезировании у детей, заочной повторной замене протеза по старым образцам у иногородних пациентов.

2. Своевременность проведения первичного протезирования и плановых замен изношенных глазных протезов Большое значение для достижения хорошего косметического эффекта имеет своевременно проведённое первичное протезирование. Это особенно актуально у детей с врождённым ано-и микрофтальмом для правильного формирования костей лицевого черепа У 53 пациентов (79,1%) выявлено несвоевременное первичное протезирование при анофтальме, причём только у 14 пациентов первичное протезирование выполнено в рекомендованные сроки, большинство пациентов обратились за помощью в течении 3-18 месяцев с момента операции (табл.2). Первичное протезирование необходимо проводить в течение первого месяца с момента операции у пациентов с анофтальмом. Из обследованных нами пациентов первичное протезирование у пациентов с анофтальмом проведено в первые 2 месяца с момента операции у 14 пациентов (20,9 %), у троих пациентов (4,5%) протезирование впервые проведено спустя 2-5 лет с момента операции, ещё один пациент (1,5%) впервые обратился по поводу протезирования через 9 лет с момента операции.

Табл. 2

№ Сроки замены протезов Число пациентов

Абсолютное число п Относительное число %

1. Через 1-2 месяцев 14 20,9

2. Через 3-5 месяцев 18 26,9

3. Через 6-12 месяцев 15 22,4

4. Через 1 год 16 23,9

5. Через 2-5 лет 3 4,5

6. Через 6-9 лет 1 1,5

В большинстве случаев пациенты обращаются за помощью к протезистам через 3-18 месяцев с момента операции по различным социально- экономическим

причинам, что способствует рубцовой деформации конъюнктивальной полости, длительно сохраняющемуся отёку, хроническим воспалительным процессам в конъюнктивальной полости, нервным стрессам и переживаниям.

Первичные сроки протезирования у пациентов с удовлетворительными результатами составили от 7 до 30 дней с момента операции у пациентов с анофтальмом и 6-18 месяцев после травмы у пациентов с субатрофией глазного яблока. Наряду с несвоевременным первичным протезированием ухудшает результаты глазного протезирования и снижает его эффективность несвоевременная замена изношенных протезов. Рекомендуемым сроком эксплуатации стеклянного глазного протеза является 10-12 месяцев, пластмассового - 1,5-2 года. Превышение сроков эксплуатации глазных протезов приводит к появлению дефектов их поверхности. Они становятся шероховатыми, покрываются трудно удаляемым налетом, вызывают хронические воспалительные процессы конъюнктивальной полости и ухудшают косметический эффект. У 365 пациентов (58,5%) косметический эффект протезирования был снижен из-за их несвоевременной замены (табл. 3), у 25 пациентов (4%) срок замены глазных протезов составил 6-8 месяцев. В эту группу вошли пациенты, которым первичное протезирование было произведено непосредственно после операции. По прошествии этого срока глазной протез стал мал или сместился, что привело к замене протеза.

Табл.3

№ Сроки замены протезов Число пациентов

Абсолютное число п Относительное число %

1. Через 6-8 месяцев 25 4,0

2. Через 1 год 151 24,2

3. Через 2 года 217 34,8

4. Через 3-5 лет 168 26,9

5. Через 6-10 лет 52 8,3

6. Более 10 лет 11 1,8

У151 пациента (24,2%) срок замены глазного протеза составил один год, 217 пациентов (34,8%) сменили глазные протезы через 2 года, причем 134 пациента (21,5%) использовали стеклянные глазные протезы, а 83 пациента (133%) -пластмассовые. 168 пациентов (26,9 %) сменили глазные протезы через 3-5 лет, из

них 104 пациента (16,7%) использовали стеклянные глазные протезы, а 64 пациента (10,3%) - пластмассовые. 52 пациента (8,3%) сменили глазные протезы через 6-10 лет, 11 пациентов (1,8%) использовали глазные Протезы более 10 лет, из них один пациент использовал изношенный стеклянный глазной протез 17 лет и 2 пациента пользовались пластмассовыми глазными протезами 20 и 27 лет.

Несвоевременная замена изношенных протезов приводит к снижению эффективности глазного протезирования. При наружном осмотре у всех пациентов с удовлетворительным косметическим эффектом при всех видах патологии, требующей протезирования, контуры век были нормальные, глазные щели симметричны, не было западения или углубления в верхнеглазничной области, западения протеза Среднестатистическое значение подвижности глазного протеза составило 94,5°±2,5°, что является хорошим показателем. При проведении пробы Ширмера было выявлено, что слёзопродукция соответствовала норме (не менее 1,5 см. за 5 мин), рН - среды протезируемой полости у этих пациентов составил 6,9-7,8 - что также соответствовало норме. Отделяемое в протезируемой полости практически отсутствовало. Роста микробов не выявлено. Качество протезов, как показал анализ экспресс- диагностики их поверхности, было хорошим. Метод сканирующей микроскопии показал, что отложений на поверхности протезов не было. Плановая замена осуществлялась, как правило, один раз в 10-12 месяцев для стеклянных и один раз в 1,5-2 года для пластмассовых протезов.

З.Воспалительные процессы протезированной полости

Значительную роль в снижении эффективности глазного протезирования играют воспалительные процессы в конъюнктивальной полости. 465 пациентов (74,5%) периодически отмечали чувство инородного тела, давление протеза, болезненность под веками чаще к концу дня или при недосыпании и переутомлении, во время работы на открытом воздухе или в плохо проветриваемом помещении. У 215 пациентов (34,4 %) наблюдалось слизисто-гнойное отделяемое, у 249

пациентов (39,9%) выявлена отёчная, рыхлая, практически постоянно гиперемированная конъюнктива культи и краев век, 160 пациентов (25,6%) жаловались на затрудненное промаргивание, подсыхание поверхности протеза У 400 пациентов (64,1 %) обнаружены органические и минеральные отложения на передней и задней поверхностях протеза При исследовании рН среды и отделяемого протезируемой полости с помощью универсальной индикаторной бумаги рН (0..-12),

рН (6,6-6,9-7,2-7,5-7,8-8,1), фирмы Lachema (Чехия), и (pH 5,2-5,5-5,8-6,2... - 7,4),

фирмы Madaus Diagnostik (Германия), выявлено, что у 380 пациентов (60,9%) рН равнялся 8,0-11,0 (при норме рН 6,7-7,8), что соответствует значительному алкалозу. Щелочная среда в конъюнктивальной полости приводит к разрушению поверхностного слоя стекла, поверхность протеза становиться неровной и идентичной "наждачной бумаге", что вызывает механическую травму, которая характеризуется длительно сохраняющимся воспалительным процессом в протезируемой полости.

Табл.4

ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ(п=624)*

№ Клинические и лабораторные признаки воспалительных процессов Число пациентов

Абсолютное число (П) Относительное число (%)

1. Жжение, зуд, болезненность, чувство инородного тела 465 74,5

2. Слизисто-гнойное отделяемое 215 34,4

3. Отёк, гиперемия конъюнктивы 249 39,9

4. Подсыхание протеза, затруднённое промаргивание 160 25,6

5. рН-индуцированный дискомфорт (рН 8,0 -11,0) 380 60,9

6. Наличие возбудителя 96 15,4

7. Отложения на протезе 400 64,1

• число признаков превышае т число пациентов, так как у одного пациента

может встречаться несколько признаков

Пациентов беспокоят боли, жжение, слезотечение, отделяемое. Явления острого или хронического конъюнктивита отмечены у 96 пациентов (15,4%), при посеве отделяемого конъюнктивальной полости патогенная микрофлора обнаружена у 63 пациентов (ШД%), непатогенная у 25 пациентов (4%). При микробиологическом исследовании чаще всего высевался патогенный стафилококк в 60% случаев, пневмококк - в 19%, грамотрицательная палочка в сочетании со стафилококком или пневмококком - в 21% случаев. В 15,4 % случаев при проведении лечения антибиотиками широкого спектра действия после микробиологического исследования воспалительный процесс купировался, косметический эффект

улучшался, эффективность протезирования повышалась, хотя пациенты указывали на частые рецидивы конъюнктивитов. В 8 % случаев при исследовании отделяемого из конъюнкгивальной полости патогенные микроорганизмы отсутствовали. В 26% случаев выявлен конъюнктивит токсико-аллергической этиологии, от умеренно выраженного воспаления с отёком, гиперемией и немногочисленными фолликулами конъюнктивы верхнего и нижнего века в 22,3% случаев, до ярко выраженного гигантского папиллярного конъюнктивита в 3,7 % случаев. В данных случаях при микробиологических исследованиях отмечалось отсутствие патогенной флоры. Причиной аллергических конъюнктивитов протезированной полости чаще всего являлись засохшая слизь с минеральными отложениями на поверхности протеза, которые диагностированы у 106 пациентов (25,6 %). Эти пациенты чаще других предъявляли жалобы на дискомфорт, жжение, зуд, затруднённое промаргивание, появляющееся через 4-6 часов после обработки протеза. Аллергизирующими факторами могут являться (органические, белковые и слизистые отложения), а также полимерные материалы, химические средства очистки, лекарственные препараты.

Глазной протез, находящийся в конъюнктивальной полости является механическим раздражающим фактором для бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, количество которой увеличивается в процессе носки глазного протеза. Появление вторичной инфекции в конъюнктивальной полости, основным источником которой являются грязные руки пациентов, приводит к ещё большему количеству слизисто-пюйного отделяемого и сдвигу рН среды в щелочную сторону, что способствует появлению на поверхности протеза минеральных отложений и зон роста микроорганизмов. Различные отложения на протезах обнаружены в 64,1% случаев (табл.5).

Табл.5

ВИДЫ ОТЛОЖЕНИЙ НА ГЛАЗНЫХ ПРОТЕЗАХ ПАЦИЕНТОВ (п=400)

Характер отложений Число пациентов

Абсолютное число Относительное число %

1. Белковые 153 38,25

2. Жировые 140 35

3. Кальцификаты (минеральные) 68 17

4. Зоны роста микроорганизмов 39 9.75

Каждый тип отложений имеет свой цвет, структуру, размер. При биомикроскопии белковые отложения, обнаружение у 153 пациентов (38,25%) представляют собой полупрозрачные пятнышки, диффузно рассеянные по поверхности глазного протеза, образованные мукопротеинами слезы преимущественно денатурированным лизоцимом. Затем они сливаются между собой и образуют тонкую однородную плёнку. Белковые отложения денатурируются и являются причиной дискомфорта, а в некоторых случаях приводят к развитию гигантского папиллярного конъюнктивита. Уход за протезом состоит в механической очистке мягкой фланелевой салфеткой или ваткой с обязательной периодической ферментной очисткой. Жировые отложения при биомикроскопии видны в виде сальных пятен и подтеков, которые имеют крепкий контакт с передней поверхностью глазного протеза, не сдвигаются при мигании и не удаляются с поверхности протеза при обработке кипячёной водой, раствором фурацилина или хлоргексидина. Эти отложения образуются в основном из секрета мейбомиевых желез. Уход за протезом при наличии подобных отложений состоит в применении специальных липидных очистителей и обработке краёв век для улучшения секреции мейбомиевых желез. Из 400 обследованных нами пациентов жировые отложения были обнаружены у 140 пациентов (35%). Кальциевые отложения при биомикроскопии видны в виде белёсых приподнятых отложений на склеральной и роговичной части глазного протеза Они состоят из лизоцима, жиров и фосфата кальция. Чаще эти отложения появляются на пластмассовых глазных протезах в ночное время, чему способствуют подсушивание поверхности протеза, уменьшение выработки слезы и отсутствие мигательных движений во время сна, а также у пациентов с несмыканием глазной щели. Кальцификаты постоянно увеличиваются в размерах, при попытке их "сковырнуть" появляется дефект стекла в виде раковин, на пластмассе повреждается гладкий слой, и она становиться шероховатой. Уход и меры профилактики состоят в применении ферментных растворителей. На ранних стадиях и при небольшой площади поражения пластмассовые протезы можно отшлифовать, стеклянные рекомендуется заменять. Из обследованных нами 400 пациентов кальцификаты обнаружены у 68 пациентов (17 %). Зоны роста микроорганизмов напоминают нитевидные структуры, называемые грибницами, которые имеют разнообразную окраску, чаще белёсую, реже коричневую, оранжевую и чёрную. Чаще всего они имеют грибковую или дрожжевую природу. Причинами роста микроорганизмов являются: несоблюдение пациентами

правил ухода и дезинфекции глазных протезов. У обследованных нами пациентов они встречались у 39 пациентов (9,75%). Таким образом, анализ неудовлетворительных результатов протезирования выявил зависимость их от многих факторов. Отсутствие адекватной опорно-двигательной культи без подсадки имплантата после удаления глазного яблока, несвоевременное первичное протезирование, несвоевременная плановая замена изношенных глазных протезов значительно снижают эффективность глазного протезирования.

Воспалительный процесс в протезированной полости и отложения на протезе ещё больше ухудшают косметический эффект протезирования, комфортность ношения протеза и ускоряют его износ.

П. Пути оптимизации и повышения эффективности глазного протезирования Для ухода за протезируемой полостью и протезами, эффективной дезинфекции, удаления отложений, нормализации рН конъюнктивальной полости, создания равномерной слёзной плёнки, замедления испарения слезы с поверхности протеза для облегчения промаргивания и повышения комфортности, смазки их применены многофункциональные растворы по уходу за контактными линзами, увлажняющие и смазывающие капли, они не содержат хлоргексидин, тимеросал и другие ртугьсодержащие вещества. Многофункциональные растворы представляют собой стерильный буферный изотонический водный раствор, содержащий: полигексанид (0,0001%) обладающий эффективным антимикробным действием на Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Candida albicans, Fusarium solani, полоксамер- очищает и смазывает, уменьшает трение, увеличивает ощущение комфорта, при этом он не токсичен, фосфат натрия - буфер, поддержавает рН (осмотическое давление и кислотность) в диапазоне 6,5-8,0, что является наиболее комфортным для глаза, ЭДТА 0,3% эффективно усиливает воздействие дезинфицирующего вещества на Pseudomonas aeruginosa и на грамотрицательные кишечные бактерии.

Увлажняющие и смазывающие капли "Comfort drops" используем для предотвращения появления несмачиваемых участков на поверхности глазного протеза. В их состав входят: полигексанид- дезинфиктант, увлажняющий агент хлорид натрия, смазывающие добавки в виде глицерола, гидроксипропилметилцеллюлоза увеличивает вязкость вещества, способствует

равномерному распределению слезы и предотвращает её испарение с поверхности протеза, фосфат натрия - буфер, поддерживает рН в диапазоне 6,5-8,0.

Для более объективной оценки эффективности ухода за полостью, протезом и лечения конъюнктивитов протезированной полости различного генеза пациенты были разделены на 2 группы по 75 человек - контрольную и опытную. Сроки наблюдения составили 3,5 года.

В контрольную группу вошли пациенты, которым противовоспалительное и антибактериальное лечение, обработка протеза и уход за протезированной полостью проводились общепринятыми методами: использовалась кипяченая вода, раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты или 0,05% раствор хлоргсксидина биглюконата.

В опытную группу вошли пациенты, которым уход за конъюнктивальной полостью и протезом проводили многофункциональными растворами: "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma, "Solo care brand" фирмы Ciba Vision, увлажняющими и смазывающими каплями "Comfort drops" фирм Sauflon и Avizor.

При наличии воспалительного процесса в конъюнктивальной полости пациентам обеих групп проводилась этиотропная терапия с применением сульфаниламидов, антибиотиков. Проведение общепринятых методов обработки протезов и использование традиционных дезинфицирующих препаратов для санации протезируемой полости и протеза достаточного эффекта не имели, а их способность очищать глазные протезы от различных видов отложений отсутствовала вовсе.

Как показали проведённые исследования, результаты обработки протезов и конъюнктивальной полости многофункциональными растворами с применением дезинфицирующих, увлажняющих и смазывающих капель намного превышали результаты контрольной группы (рис.2). При исследовании рН среды протезируемой полости в контрольной группе выявлен сдвиг в щелочную сторону в 80 % случаев, что приводит к сокращению сроков эксплуатации глазных протезов в 2-4 раза и развитию воспалительных явлений конъюнктивальной полости. В опытной группе сдвиг в щелочную сторону выявлен только в 22,7% случаев. Жалобы на чувство инородного тела, жжение, резь в конъюнктивальной полости у пациентов контрольной группы оставались у 49,3% пациентов. В опытной группе значительно

повышалась комфортность ношения протеза, и жалобы на чувство инородного тела, жжение, резь предъявляли лишь 20 % пациентов

Рнс.2

СРАВНЕНИЕ ЭФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ МЕТОДОВ ПО УХОДУ ЗА ГЛАЗНЫМИ ПРОТЕЗАМИ И КОНЪЮИКТИВАЛЬИОЙ ПОЛОСТЬЮ С ТРАДИЦИОННЫМИ (11=150)

Подсыхание поверхности протеза, затрудненное промаргивание наблюдалось у 60% пациентов контрольной группы после лечения, тогда как в опытной группе пациенты предъявляли подобные жалобы только в 12 %. У пациентов опытной группы, как подтвердили микроскопические и электронно-микроскопические исследования, при использовании многофункциональных растворов отделяемое, слизь, плёнки и отложения с поверхности протезов при специальной обработке удалялись через 5-10 минуг. В течение всего периода применения (3,5 года) растворов и увлажняющих и смазывающих капель протезы оставались свободными от отложений. Только в 5,3 % случаев выявлены жировые отложения, в 2,5% случаев выявлены минеральные отложения Отделяемое и отложения на протезе, смываемые при механической обработке в дезинфицирующих растворах, быстро появлялись

снова у 56% пациентов контрольной группы Гиперемия и отёк слизистой у пациентов контрольной группы оставалась в 54,7 % случаев, в опытной группе в 25,3 % После проведенного этиотропного лечения у пациентов обеих групп посевы были стерильными, но в контрольной группе у 24 % пациентов часто отмечались рецидивы воспалительных явлений и наличие патогенных микроорганизмов

В опытной гр>ппе при регулярном использовании многофункциональных растворов и капель комфортности наличие патогенных микроорганизмов, гиперемия и отек слизистой диагностированы в 8 % случаев, против 24% у пациентов контрольной группы Слизисто-гнойное отделяемое у пациентов контрольной группы после проведения традиционного лечения оставалось в 22,7% случаев, в опытной группе у 10,7% пациентов

Таким образом, эффективность и скорость очистки, нетоксичность, качественное удаление белковых, жировых, минеральных отложении, колонии микроорганизмов, засохшей слизи и слизисто-гнойного отделяемого намного выше, чем при традиционных методах обработки протезируемой полости и протезов и превышает отдельные показатели от 2 до 10 раз Нами не отмечены случаи с отрицательной динамикой или иными осложнениями при использовании рекомендуемой методики по уходу за протезируемой полостью и протезом в течение 3,5 лет

Увлажняющие, смазывающие и дезинфицирующие капли ликвидируют ощущение инородного тела, жжение, резь, сухость, повышая комфортность ношения протезов и значительно улучшая косметические результаты глазного протезирования и продлевают срок эксплуатации глазных протезов от 2 до 4 раз

выводы

1. Комплексное клинико-лабораторное исследование 624 пациентов из различных регионов России и стран СНГ позволило проанализировать неудовлетворительные результаты и повысить эффективность глазного протезирования до 96% случаев (599 пациентов) с помощью индивидуального протезирования. Показаниями для глазного протезирования явились: 458 пациентов (73,4%) с анофтальмом, 116 (18,6%) с субатрофией глазного яблока, 46 (7,4%) с врождённым микрофтальмом и 4 (0,6 %) с врождённым анофтальмом.

2. Высокая эффективность глазного протезирования отмечена у пациентов с субатрофией глазного яблока (в 84,5%) и с врождённым микрофтальмом (в 80,4%) случаев и объясняется наличием собственного изменённого глазного яблока выполняющего роль опорно-двигательной культи. Выявлено, что у пациентов с анофтальмом опорно-двигательная культя с введением имплантата была сформирована только в 20,74% случаев.

3. Несвоевременное первичное протезирование в 79,1% случаев (53 пациента) проведено значительно позже рекомендованных сроков - от 3-х месяцев до 9 лет с момента операции, что приводило к уменьшению объёма конъюнктивальной полости, укорочению сводов, образованию рубцов конъюнктивы культи с конъюнктивой век и снижало эффективность протезирования.

4. Несвоевременная замена глазных протезов обнаруженная в 58,5 % случаев (365 пациентов), являлась причиной хронического воспалительного процесса в конъюнктивальной полости из-за изношенности протезов и также снижала эффективность глазного протезирования.

5. Результаты лабораторного исследования показали, что у % больных (15,38%) наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов в конъюнктивальной полости являлись: патогенный стафилококк в 60% случаев, пневмококк в 19%, грамотрицательная палочка в сочетании со стафилококком или пневмококком в 21% случаев.

6. Доказана негативная роль слизистого и слизисто-гнойного отделяемого в развитии щелочной реакции в конъюнктивальной полости, что приводит к сокращению сроков службы глазных протезов и появлению тягостного рН-индуцированного дискомфорта у пациентов.

7. Впервые получены клинические и микроскопические характеристики белковых, жировых, кальциевых отложений и колоний микроорганизмов на поверхности глазных протезов, способствующих развитию хронических воспалительных процессов, в том числе токсико-аллергических конъюнктивитов протезируемой полости, приводящих к сокращению сроков эксплуатации глазных протезов в 2-4 раза.

8. Впервые показана высокая эффективность использования многофункциональных растворов по уходу за контактными линзами "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma, "Solo care brand" фирмы Ciba Vision, капель "Comfort drops", способных увлажнять, смазывать, дезинфицировать, очищать от белковых, жировых, кальциевидных отложений поверхность глазных протезов, нормализовывать кислотно-щелочной баланс (рН) в конъюнктивальной полости. Использование предложенной методики значительно повышает комфортность ношения глазных протезов, продлевает срок их эксплуатации от 2 до 4 раз.

Предложенная методика социально интегрирована, экономически выгодна и доступна для большинства пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее высокая эффективность глазного протезирования, точная передача цвета, формы и других индивидуальных физиологических особенностей, максимальный комфорт ношения, могут быть достигнуты с помощью индивидуального протезирования.

2. Залогом высокого косметического эффекта глазного протезирования является прежде всего наличие адекватно сформированной опорно-двигательной культи с подсадкой имплантата, которая обеспечивает оптимальную подвижность протеза, симметричное открытие глазных щелей, отсутствие западения протеза и орбито-пальпебральной борозды.

3.Для достижения хорошего косметического эффекта первичное протезирование должно проводится в течение первого месяца с момента операции у пациентов с анофтальмом, в течение 6-18 месяцев с момента травмы у пациентов с субатрофией, в течение 3-х месяцев с момента рождения у детей с врождённым ано-и микрофтальмом.

4.3амена стеклянных глазных протезов должна проводится через 10-12 месяцев эксплуатации протеза, пластмассовых - через 1,5-2 года.

5.Для эффективной очистки и дезинфекции глазных протезов рекомендуется обработка их в многофункциональных растворах "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma, "Solo care brand" фирмы Ciba Vision в течение 5-10 минут 1 раз в 1-3 дня и 1 раз в 5-7 дней в течение 2-4 часов в зависимости от состояния конъюнктивальной полости и наличия слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.

Для обработки глазного протеза не целесообразно использовать воду из-за её жёсткости и отсутствия очищающих и дезинфицирующих свойств. Не оправдано применение растворов, содержащих хлоргексидин и его аналогов, из-за их токсичности и аллергенных свойств.

6.Для дезинфекции, увлажнения, смазывания глазных протезов, нормализации кислотно-щелочного баланса конъюнктивальной полости рекомендуется постоянно инсталлировать "Comfort drops" no 1 капле от 2 до 5 раз в день.

7.При наличии воспалительного процесса в конъюнктивальной полости, связанного с ношением глазного протеза рекомендуется проводить этиотропную терапию в течение 7-14 дней. Длительное, бесконтрольное использование антибиотиков и сульфаниламидов для лечения хронических воспалительных заболеваний конъюнктивальной полости не целесообразно, так как способствует развитию дисбактериоза и аллергической реакции.

8 Пациентам, которым проводилось облучение тканей орбиты, абсолютно противопоказано удаление глазного протеза из полости даже на короткое время (10-15 минут). Поэтому им рекомендовано иметь два протеза идентичной формы и размера и использовать один из них при проведении дезинфекции другого протеза

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Анализ глазной патологии приводящей к протезированию. //Сборник работ, поев. 50 летию основания Южно-Казахстанской областной больницы. - Чемкент. -2000. - С. 105-106. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В.).

2. Современные аспекты глазного протезирования. //Тезисы VII Съезда офтальмологов России. -М. - 2000. - С. 89-90. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В.).

3. Анализ патологии приводящей к глазному протезированию. //Тезисы научно-практической конференции офтальмологов посвященной 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - М.- 2001. -ч. 2. - С. 177. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В.).

4. Наш опыт глазного протезирования. // Матер, научно - практ. конф. посв.20-летию Клинической больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ" Опыт лечения и диагностики". - М -2001.-С. 32 - 35. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В., Баликоев Т.М.).

5. Медико-социальная реабилтация больных после энуклеации с последующей лучевой терапией. //Магер. научно - практ. конф. посв. 25-летию отделу офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Офтальмоонкология: достижения и перспективы". - М. - 2001. -С. 53. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В., Баликоев Т.М.).

6. Пути повышения эффективности глазного протезирования. //Вестник офтальмологии. №6, -2002. -С. 25-28. (соавт. Душин Н.В., Кравчинина В.В., Баликоев Т.М., Кузина Л.Д.).

7. Формирование подвижной опорно-двигательной культи с помощью гомохряща. //Сб. научн. статей. IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза.- М. -2002. -С. 220-223. (соавт. Душин Н.В., Иванов В. Ю.).

N

i > • у

19 МАЙ 2005^ . . 00U

Глазное протезирование является признанным средством устранения косметического дефекта лица и избавления пациентов от калечащего и часто уродующего состояния при анофтальме. Оно благотворно действует на травмированную психику человека, лишившегося глаза, помогает ему чувствовать себя полноценным членом общества, устроить личную жизнь и сохранить семью [1,34,38,50,53, 66,93,107,134,135, 142,145,184].

Единственным методом медико - социальной реабилитации этих пациентов на сегодняшний день остаётся либо глазное протезирование, либо хирургические операции в области орбиты в сочетании с глазным протезированием [2,17,20,27,29,31,33,37,40,45,51,73,77,80,90,109,112,125, 128,147,151,156,167, 168, 212,213,217,225,231].

Кроме пациентов с анофтальмом после удаления глаза в глазном протезировании нуждаются пациенты с врождёнными аномалиями развития- анофтальмом и микрофтальмом, количество которых составляет от 2 до 5 % , а также с посттравматической субатрофией глазного яблока, количество которых составляет от 10 до 15 % от числа больных, которые обращаются в лечебные учреждения по поводу глазного протезирования [52,54,59,65,72,141,194].

Использование современных лекарственных препаратов и, особенно кортикостероидов, совершенствование микрохирургической техники в офтальмологии привели к значительному снижению удалений глазного яблока, но офтальмологам не всегда удаётся сохранить зрительные функции и глаз, как анатомический орган, от последствий заболеваний различной этиологии и травм [18,35,44,48,114,117,137,152,153,155].

По данным отечественной литературы количество энуклеаций в России и странах СНГ составляет 11500-12000 в год. Интенсивный показатель частоты энуклеаций составляет 0.4 на 10000 человек [85,155].

Московским НИИ глазных болезней имени Гельмгольца совместно с Всесоюзным НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н. А. Семашко был вычислен показатель распространённости анофтальма в стране (СССР) - 22,3 на 10 ООО населения. Таким образом, на начало 1989 года в нашей стране теоретически имелось около 640 ООО человек с анофтальмом [72].

По данным литературы количество энуклеаций составляет от 5,7% до 22% от поступивших с травматическим поражением глазного яблока, 92,5% от этого количества приходится на возраст до 40 лет [82,145,217].

Результаты исследований Московского НИИ имени Гельмгольца свидетельствуют, что в структуре глазного травматизма 58 % составляют больные в возрасте от 20 до 40 лет. Это значит, что проблема косметической реабилитации сохраняет свою актуальность. Однако, анализ статистических данных по стране показывает, что в большинстве случаев удаление глаза не сопровождается имплантацией какого-либо вкладыша для формирования культи. А это приводит к снижению эффективности косметического протезирования у больных, страдающих анофтальмом [45,53,57,65,71,80,112,130,147,151,156,165168].

Формирование опорно-двигательной культи на местах производится не более чем в 20 % случаев. Качество произведённых операций зачастую неудовлетворительно, даже при наличии имплантата отмечается ограничение подвижности культи и протеза, наблюдается деформация век и орбиты [15,19,37,46,150,147,154].

Одной из основных причин снижения зрения и слепоты у молодого и трудоспособного населения является травма органа зрения, занимающая первое место в структуре инвалидности по зрению и составляющая 22,8 % первичной инвалидности [42,137].

Удельный вес прободных ранений глаз в детском возрасте колеблется от 1,5 до 4,5% всех повреждений органа зрения, а функциональная гибель глаза при этой патологии достигает 25% [89].

До 49% больных детских глазных стационаров составляют дети с травмами глаз, среди причин двусторонней слепоты травма глаз занимает у детей третье место, односторонней слепоты - первое [6].

Одной из наиболее частых причин слепоты и потери глаза при прободном ранении является внутриглазная инфекция, которая осложняется от 5 до 50 % ранений, в детской практике этот показатель достигает 40% [41,152].

Повреждения органа зрения и придаточного аппарата глаза являются составной частью травм головы, которые наблюдаются как в мирное время, так и при военных действиях [48,216].

К концу XX века среди травм мирного времени наиболее распространённой причиной повреждения висцерального скелета, в том числе и орбиты, стали автомобильные травмы, глубокие переломы с распространением на заднюю половину орбиты являются частыми и составляют не менее 20 % от числа переломов нижней стенки орбиты [7,10,95].

В последнее время наблюдается увеличение случаев тяжёлых осложнений при травмах органа зрения- с рубцовыми изменениями роговицы после кератотомии [16].

Одним из наиболее тяжёлых исходов механических травм глазного яблока, ожогов и некоторых воспалительных заболеваний является субатрофия, удельный вес которой среди прочих посттравматических осложнений колеблется от 29,6 до 36,9% [43,113].

Сравнительно высокий процент гибели глаз объясняется недостаточно квалифицированным уровнем лечебной помощи, проводимой зачастую без учёта современных требований [82,117], причём большинство больных не могут оказаться в специализированном учреждении для получения высококвалифицированной хирургической помощи после травмы в оптимальные сроки - до 10 дней [96].

Учитывая функциональный и косметический дефект субатрофичного глаза, большинство клиник прибегают к профилактической энуклеации, которая до сих пор остаётся высокой - 32,9 % [43].

При этом большинство пациентов с субатрофией - это молодые люди в возрасте до 45 лет. Длительно текущий воспалительный процесс с гипотонией и образованием шварт в стекловидном теле приводит к отслойке сетчатой оболочки, прогрессированию субатрофии глазного яблока и другим тяжёлым осложнениям [18,19,41,86].

Внутриглазная инфекция, в особенности эндофтальмит, является причиной субатрофии в 25 % -35 %, а в 20 % - 41 % случаев приводит к энуклеации глаза [15,85].

Существующие в настоящее время способы лечения посттравматической глаукомы не дают ожидаемого результата у 19-83,4% пациентов, приводят глаз к гибели [143,157].

В последние годы одно из ведущих мест среди причин удаления глазного яблока занимают опухоли.

По данным офтальмоонкологического отделения МНИИ ГБ им.

Гельмгольца^ с- 1988^по-1998^ годы „заболеваемость злокачественными внутриглазными опухолями увеличилась на 12% [121].

Среди всех больных с внутриглазными опухолями большинство составляют пациенты с злокачественными новообразованиями хориоидеи и сетчатки - 85,2 % [13].

За 1985-1991 годы число ежегодно регистрируемых детей больных злокачественными новообразованиями увеличилось на 20% [4]. Подавляющее большинство составляют дети в возрасте до 3-х лет - 77,03 % [12,172,241].

Врач, вынужденный удалять глазное яблоко, обязан создать оптимальные условия, способствующие эффективному косметическому протезированию. Неквалифицированное хирургическое вмешательство часто делает невозможным последующее протезирование из-за деформации опорной культи и конъюнктивальной полости [45,58,112,130,135,145,151].

Получение хорошего косметического результата при протезировании конъюнктивальной полости обеспечивается соблюдением всех этапов операции с использованием адекватного имплантата, позволяющего сформировать подвижную опорно-двигательную культю, оптимальную для последующего косметического протезирования [14,17,27,37,46,49,78,109, 110,112,131,153,146,148,154,168,183,185,196,217, 226].

Но и после выполненной по всем требованиям пластической хирургии операции многие пациенты страдают из-за несовершенства методов-протезирования и неудовлетворительного косметического эффекта, а также из-за воспалительных изменений в конъюнктивальной полости, вызванных" различными причинами: постоянного отделяемого слизисто-гнойного характера, почти постоянного дискомфорта, болей, жжения, сухости, быстрого износа и необходимости замены протеза из стекла у определённой группы больных, непереносимости пластмассовых протезов из-за их плохой смачиваемости слезой, затруднённого промаргивания и образования, на поверхности протеза бело-жёлтого налёта, который плохо. удаляется. Поэтому требуется дополнительная обработка протеза [50,64,162193,211,220,237].

Важным вопросом глазного протезирования, на который, по нашему мнению, обращено недостаточно внимания, является способ обработки глазных протезов. В процессе носки на поверхности их образуются отложения: белковые, жировые, кальциевые, зоны роста микроорганизмов и др.

Эти вещества могут являться причиной развития гнойного и токсико-аллергического конъюнктивитов, механического раздражения коньюнктивальной полости [65,67,84].

До настоящего времени нет рекомендаций, отвечающих современным требованиям по уходу за протезом и коньюнктивальной полостью, улучшающих комфорт носки протезов и косметический эффект протезирования в целом.

Всё это снижает косметический эффект протезирования и вызывает у пациентов чувство физической неполноценности, плохое самочувствие и настроение, снижает работоспособность.

Протезирование, производимое с косметическими и лечебно -профилактическими целями является чрезвычайно важным видом специализированной помощи взрослым и детям.

Таким образом, дальнейшее исследование причин неудовлетворительных результатов протезирования 1 и поиск путей, повышающих косметический эффект и комфортность ношения протезов, являются чрезвычайно важной проблемой и составляют главную цель исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проанализировать причины неудовлетворительного глазного протезирования и разработать пути повышения его эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Провести анализ зависимости эффективности глазного протезирования от состояния опорно-двигательной культи.

2.Проследить сроки проведения первичного протезирования, повторных замен изношенных протезов и их влияние на комфортность ношения и косметический эффект протезирования.

3.Проанализировать этиологию воспалительных процессов конъюнктивальной полости: а) изучить состояние кислотно-щелочного баланса (рН) конъюнктивальной полости и степень его влияния на комфортность ношения глазного протеза и срок его эксплуатации; б) исследовать характер отложений на поверхности глазных протезов и выявить их роль в развитии воспалительных процессов в конъюнктивальной полости.

4.Предложить новые способы и средства по уходу за глазными протезами и конъюнктивальной полостью, оценить их эффективность и разработать рекомендации по их применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1.Выявлена зависимость эффективности глазного протезирования от состояния опорно-двигательной культи, сформированной на этапе энуклеации глазного яблока.

2.Доказано отрицательное влияние несвоевременных первичного протезирования и повторных замен изношенных глазных протезов на наличие дискомфорта при их ношении и снижение качества протезирования. 3.Показано.^ „негативное „влияние щелочного рН „отделяемого конъюнктивальной полости на состояние глазного протеза и сокращение срока его эксплуатации.

4.Впервые при микроскопическом и электронномикроскопическом исследовании обнаружены белковые, жировые, минеральные отложения и зоны роста микроорганизмов на поверхности протезов, приводящие к развитию конъюнктивитов, дискомфорту ношения и сокращению сроков эксплуатации глазных протезов.

5.Впервые предложены многофункциональные растворы- "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma , "Solo care; brand" фирмы Ciba Vision по уходу за контактными-линзами, увлажняющие: и смазывающие капли "Comfort drops" фирм Sauflon и Avizor, для эффективной дезинфекции: и очистки, увлажнения, смазывания: протеза; нормализации кислотно-щелочного баланса полости и повышения комфортности ношения глазного протеза.

6.Разработанная> нами, методика комплексного ухода за конъюнктивальной полостью: и глазным протезом; позволяет достичь эффективной' дезинфекции, очистки глазных протезов от различных видов отложений и продлить срок ношения глазных протезов в 2-4 раза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Г.Прове дён анализ зависимости. эффективности глазного протезирования: от состояния опорно-двигательной культи (формы, размеров, отсутствия подсадки? имплантата):

Т. Обоснована необходимость. проведения первичного протезирования в течение первого месяца после операции и своевременной плановой замены изношенных протезов, для достижения' хорошего косметического эффекта и комфортного,использования^глазного протеза.

------—. 3. Предложены —многофункциональные^—растворы—по--уходу.-за~ контактными линзами которые эффективно дезинфицируют, очищают глазные протезы от белковых, жировых- и- кальциевых отложений и продлевают срок их эксплуатации.

4.Установлено, что применение увлажняющих, смазывающих капель "Comfort drops" фирм Sauflon и Avizor нормализует кислотно-щелочной баланс конъюнктивальной полости и повышает комфортность ношения глазных протезов.

5.Предложеная комплексная система по уходу за конъюнктивальной полостью и глазным протезом позволяет повысить эффективность, и качество глазного протезирования, а также продлить сроки эксплуатации глазных протезов в 2-4 раза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Основные причины неэффективного глазного протезирования: а)неудовлетворительное состояние опорно-двигательной культи; б)несвоевременные первичное протезирование и повторные замены изношенных протезов.

2.Доказана роль белковых, жировых и кальциевых отложений* на' поверхности глазных протезов и щелочной рН среды конъюнктивальной полости в развитии воспалительных процессов и их отрицательное влияние на результат протезирования.

3 .Многофункциональные растворы, увлажняющие и смазывающие капли для ухода за контактными линзами способствуют дезинфекции и эффективной очистке глазных протезовют: слизисто-гнойного отделяемого, засохшей слизи, белковых, жировых и кальциевых отложений. Их использование предупреждает развитие воспалительных изменений в конъюнктивальной полости, повышает комфортность ношения и продлеваетхрок эксплуатации.глазных .протезов. .—

4.Предлагаемая методика по уходу за протезом и конъюнктивальной полостью значительно эффективнее существующих методов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Метод прошел испытания и внедрён в клиническую практику отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ и ООО "Центр глазного протезирования".

Материалы диссертации включены в план лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования врачей-офтальмологов, студентов медицинского факультета кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов (март 2000, июнь 2001); на совместном заседании кафедры глазных болезней РУДН и отделения микрохирургии глаза МСЧ №1 АМО ЗИЛ (июнь 2001); в ООО "Центр глазного протезирования" (июль 2001, октябрь 2002); на научно - практической конференции офтальмологов г. Москвы (апрель 2001); на IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002, на заседании кафедры глазных болезней Российского университета Дружбы народов (апрель 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 статей в периодической печати, в том числе в центральной печати - 1, в материалах научно- практических конференций и симпозиумов - 6.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 242 источника, в том числе 171 отечественных и 71 зарубежных. Работа иллюстрирована 49 фотографиями, содержит 26 таблиц и 6 диаграмм.

выводы

1. Комплексное клинико-лабораторное исследование 624 пациентов из различных регионов России и стран СНГ позволило проанализировать неудовлетворительные результаты и повысить эффективность глазного протезирования до 96% случаев (599 пациентов) с помощью индивидуального протезирования. Показаниями для глазного протезирования явились: 458 пациентов (73,4%) с анофтальмом, 116 (18,6%) с субатрофией глазного яблока, 46 (7,4%) с врождённым микрофтальмом и 4 (0,6 %) с врождённым анофтальмом.

2. Высокая эффективность глазного протезирования отмечена у пациентов с субатрофией глазного яблока (в 84,5%) и с врождённым микрофтальмом (в 80,4%) случаев и объясняется наличием собственного изменённого глазного яблока выполняющего роль опорно-двигательной культи. Выявлено, что у пациентов с анофтальмом опорно-двигательная культя с введением имплантата была сформирована только в 20,74% случаев.

3. Несвоевременное первичное протезирование в 79,1% случаев (53 пациента) проведено значительно позже рекомендованных сроков - от 3-х месяцев до 9 лет с момента операции, что приводило к уменьшению объёма конъюнктивальной полости, укорочению сводов, образованию рубцов

--------конъюнктивы -культи с - конъюнктивой -век и. снижало— эффективность протезирования.

4. Несвоевременная замена глазных протезов обнаруженная в 58,5 % случаев (365 пациентов), являлась причиной хронического воспалительного процесса в конъюнктивальной полости из-за изношенности протезов и также снижала эффективность глазного протезирования.

5. Результаты лабораторного исследования показали, что у 96 больных (15,38%) наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов в конъюнктивальной полости являлись: патогенный стафилококк в 60% случаев, пневмококк в 19%, грамотрицательная палочка в сочетании со стафилококком или пневмококком в 21% случаев.

6. Доказана негативная роль слизистого и слизисто-гнойного отделяемого в развитии щелочной реакции в коньюнктивальной полости, что приводит к сокращению сроков службы глазных протезов и появлению тягостного рН- индуцированного дискомфорта у пациентов.

7. Впервые получены клинические и микроскопические характеристики белковых, жировых, кальциевых отложений и колоний микроорганизмов на поверхности глазных протезов, способствующих развитию хронических воспалительных процессов, в том числе токсико-аллергических конъюнктивитов протезируемой полости, приводящих к сокращению сроков эксплуатации глазных протезов в 2-4 раза.

8. Впервые показана высокая эффективность использования многофункциональных растворов по уходу за контактными линзами "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma, "Solo care brand" фирмы Ciba Vision, капель "Comfort drops", способных увлажнять, смазывать, дезинфицировать, очищать от белковых, жировых, кальциевидных отложений поверхность глазных протезов, нормализовывать кислотно-щелочной баланс (рН) в коньюнктивальной полости. Использование предложенной методики значительно повышает

-комфортность,^ношенияглазных ^протезов,-.продлевает .сроких эксплуатации от 2 до 4 раз.

Предложенная методика социально интегрирована, экономически выгодна и доступна для большинства пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее высокая эффективность глазного протезирования, точная передача цвета, формы и других индивидуальных физиологических особенностей, максимальный комфорт ношения, могут быть достигнуты с помощью индивидуального протезирования.

2. Залогом высокого косметического эффекта глазного протезирования является прежде всего наличие адекватно сформированной опорно-двигательной культи с подсадкой имплантата, которая обеспечивает оптимальную подвижность протеза, симметричное открытие глазных щелей, отсутствие западения протеза и орбито-пальпебральной борозды.

3.Для достижения хорошего косметического эффекта первичное протезирование должно проводится в течение первого месяца с момента операции у пациентов с анофтальмом, в течение 6-18 месяцев с момента травмы у пациентов с субатрофией, в течение 3-х месяцев с момента рождения у детей с врождённым ано-и микрофтальмом.

4.Замена стеклянных глазных протезов должна проводится через 1012 месяцев эксплуатации протеза, пластмассовых - через 1,5-2 года.

5. Для эффективной очистки и дезинфекции глазных протезов рекомендуется обработка их в многофункциональных растворах "All in one light" и "One step" фирмы Sauflon, "Maxima" фирмы Ote Pharma, "Solo care brand" фирмы Ciba Vision в течение 5-10 минут 1 раз в 1-3 дня и 1 раз в 5-7 дней в течение 2-4 часов в зависимости от состояния конъюнктивальной полости и наличия слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.

Для обработки глазного протеза не целесообразно использовать воду из-за её жёсткости и отсутствия очищающих и дезинфицирующих свойств. Не оправдано применение растворов, содержащих хлоргексидин и его аналогов, из-за их токсичности и аллергенных свойств.

6.Для дезинфекции, увлажнения, смазывания глазных протезов, нормализации кислотно-щелочного баланса конъюнктивальной полости рекомендуется постоянно инсталлировать "Comfort drops" по 1 капле от 2 до 5 раз в день.

7.При наличии воспалительного процесса в конъюнктивальной полости, связанного с ношением глазного протеза рекомендуется проводить этиотропную терапию в течение 7-14 дней. Длительное, бесконтрольное использование антибиотиков и сульфаниламидов для лечения хронических воспалительных заболеваний конъюнктивальной полости не целесообразно, так как способствует развитию дисбактериоза и аллергической реакции.

8.Пациентам, которым проводилось облучение тканей орбиты, абсолютно противопоказано удаление глазного протеза из полости даже на короткое время (10-15 минут). Поэтому им рекомендовано иметь два протеза идентичной формы и размера и использовать один из них при проведении дезинфекции другого протеза.