Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования

На правах рукописи

/ Ч 1 •) - VI

4 и,-'.'.

ХАРЛАМПИДИ Марина Панаётовна

РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНЫХ СПОСОБОВ ЭНУКЛЕАЦИИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КОСМЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

(14. 00. 08. - глазные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Диссертационная работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (директор - доктор медицинских наук, профессор А. М. Южаков)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

М. Г. Катаев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. В. Свирин

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Шилкин

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия

постдипломного образования

Защита состоится « » ¿£<¿'^^^¿■<£¿2002 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208. 042. 01 по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Адрес института: 103064, г. Москва,

ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан « У »

года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор М. Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время, несмотря на успехи в лечении глазных заболеваний, удаление глаза является нередкой операцией. Ежегодно в Российской Федерации по данным Министерства Здравоохранения нуждаются в удалении слепых обезображенных глаз от 7,5 до 8 тысяч пациентов. Объясняется это появлением в стране "горячих точек", террористических актов, ростом техногенной (особенно автомобильной) и криминальной травмы глаза и орбиты (Гундорова P.A., 1994 г., Даниличев В.Ф., 1994 г.). В структуре глазного травматизма 58% составляют пациенты в возрасте 20-40 лет (Филатова И.А., 1994 г.), люди молодого наиболее активного и созидательного возраста. Это означает, что вопрос косметической реабилитации чрезвычайно актуален.

Однако, несмотря на всю важность проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным. Большая часть энуклеаций 75% производится без имплантации орбитального вкладыша, так как в России до сих пор нет промышленного выпуска орбитальных имплантатов. Это в свою очередь ведет к получению низких косметических результатов и формированию анофтальмического синдрома. Нередко даже с имплантатом у пациентов отмечается ограничение подвижности глазного протеза, наблюдается асимметрия между протезированной орбитой и здоровым глазом, что тяжело переживается пациентами и ведет к психологической травме. Довольно часто энуклеацию проводят начинающие хирурги. Данная тактика является порочной, тат как удаление глазного яблока с учетом последующего косметического эффекта протезирования - это серьезная пластическая операция, требующая знания анатомии орбиты и навыков в проведении таких операций. Целесообразно, чтобы вопросами удаления глазного яблока занимались пластические офтальмохирурги.

В наше время появилось понятие Качества Жизни, которое включает в себя удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием (ВОЗ, Евр. бюро, 1993г.). Значительно возросли требования, предъявляемые самими пациентами - сохранение абсолютной косметики после удаления глаза. Это требование современной эпохи. Как показали наши наблюдения в Центре глазного протезирования

80% пациентов с анофтальмом остаются неудовлетворенными своим внешним видом, что рождает множество социально-экономические проблем и отрицательно влияет на адаптивность пациентов к активно* жизни. Все это говорит о том, какая большая и ответственная задача стоит перед офтальмохирургом, поскольку именно техника операции радикальнее всего влияет на эффективность глазного протезирования.

Таким образом, на основании вышесказанного, проблемь реабилитации пациентов с анофтальмом чрезвычайно актуальны \ требуют разработки оптимальных способов хирургического лечения дш улучшения косметических показателей глазного протезирования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка оптимальных способов энуклеации с формированием опорно-двигательной культи, обеспечивающей условия для эффективной глазного протезирования, с учетом конституциональных особенностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить анатомо-функциональные особенности орбит с цельв определения их влияния на функционально-косметически! результаты энуклеации.

2. Разработать новые способы исследования подвижности глазноп протеза и культи пациентов с анофтальмом, дать и: сравнительную оценку.

3. На основе изучения косметических показателей глазноп протезирования определить оптимальный способ энуклеации зависимости от метода формирования культи и способа фиксаци прямых мышц с учетом конституциональных особенностей.

4. Изучить форму и кинематику разных видов конъюнктивально: полости с помощью трехмерных компьютерных моделей с целы определения соответствия наилучшему косметическом результату.

5. Изучить динамику изменения подвижности глазного протеза различные сроки после энуклеации для проведения адекватног глазного протезирования.

6. Провести анализ отдаленных результатов хирургическог лечения , и индивидуального протезирования на основ

предложенных способов исследования в зависимости от конституциональных особенностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые выявлено 3 типа орбитальной области у пациентов и определена подвижность здорового глаза для каждого типа, на основе изучения анатомо-функциональных особенностей орбит. Даны критерии, определяющие принадлежность пациентов к каждому типу.

2. Разработаны новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи у пациентов с анофтальмом (положительные решения о выдаче патентов РФ по заявкам N 9911672/14(017440) от 28.03.2001г. и N 99127750/14(029120) от 30.03.2001г.), впервые дана их сравнительная оценка относительно наиболее распространенного способа по периметру Форстера и определен самый точный из них способ измерения подвижности глазного протеза.

3. Впервые выведена зависимость способа энуклеации от конституциональных особенностей орбитальной области и внутренней формы орбиты.

4. Впервые установлена зависимость всех косметических показателей протезирования от способа фиксации прямых мышц и определен оптимальный способ, дающий лучший косметический результат.

5. Впервые изучена форма и кинематика разных видов конъюнктивальной полости с помощью трехмерных компьютерных моделей, определена форма конъюнктивальной полости соответствующая лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области.

6. Впервые изучена динамика изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации и определено, что наибольшие изменения конъюнктивальная полость претерпевает в первые 6 месяцев после энуклеации.

7. Впервые установлено, что тип орбитальной области определяет диапазон возможного косметического эффекта при энуклеации и индивидуальном протезировании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- Определены 3 типа орбитальной области пациентов и выявлены основные критерии, определяющие принадлежность пациентов к орбитальному типу, что позволяет целенаправленно выбирать тактику проведения энуклеации.

- Определена подвижность здорового глаза у пациентов 3 типов орбитальной области, что позволяет прогнозировать косметический результат после энуклеации.

- Предложены к использованию новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи, что повышает точность оценки результатов хирургического лечения и глазного протезирования.

- Установлен оптимальный способ фиксации прямых мышц, повышающий эффективность хирургического лечения и глазного протезирования.

- Определены варианты форм конъюнктивальной полости соответствующие лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области, что позволяет целенаправленно выбирать технику проведения энуклеации.

- Определены оптимальные сроки индивидуального глазного протезирования.

- Установлен диапазон косметического эффекта при энуклеации и протезировании для каждого типа орбитальной области, позволяющий прогнозировать и предупреждать пациента о возможном косметическом результате лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. 3 типа орбитальной области пациентов, подвижность здорового глаза при каждом типе и основные критерии, определяющие принадлежность пациентов к орбитальному типу.

2. Новые способы исследования подвижности глазного протеза к культи.

3. Наиболее точный способ исследования подвижности глазногс протеза.

4. Оптимальный способ формирования культи и фиксации прямы? мышц с учетом конституциональных особенностей.

5. Оптимальная форма конъюнктивальной полости для пациентов с анофтальмом с учетом конституциональных особенностей, дающая лучший косметический результат.

6. Оптимальные сроки индивидуального глазного протезирования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Клиническое применение разработанных оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования и предложенные новые способы исследования косметических показателей проводилось в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор Р. А. Гундорова) и могут применяться во всех офтальмологических клиниках.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения» в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, апрель 2000 г.). Диссертационная работа апробирована на проблемной комиссии отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца 12.10.2001 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационной работы опубликовано б печатных работ, 2 приняты в печать (из них 3 в центральной печати 1 в зарубежной печати). Подано 2 заявки на изобретения, на которые получены положительные решения о выдаче патентов РФ по заявкам N 99116762/14(017440) от 28.03.2001г. «Устройство для измерения подвижности здорового глаза и глазного протеза и способ оценки подвижности здорового глаза и глазного протеза», и N 99127750/14(029120) от 30.03.2001г. «Способ определения подвижности глазного протеза».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 32 таблицы, 51 иллюстрацию. Библиографический указатель включает в себя 230 источников, из них 114 отечественных, 116 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ.

В собственную клиническую группу вошло 217 пациентов со слепыми, болящими, воспаленными глазами, которым была выполнена энуклеация.

У 159 пациентов острота зрения удаленного глаза была равна нулю, у 58 - неправильная светопроекция. Возраст пациентов варьировал от 3 до 78 лет. Среди пациентов 138 (63,6%) были мужчины, 53 (24,4%) -женщины, 26 (12,0%) - дети до 14 лет. Заболевание правого глаза отмечено у 121 (55,8%) пациента, левого глаза - у 96 (44,2%) пациентов.

Из 217 пациентов удаление глаза по травматической причине было произведено у 176 (81,1%) пациентов, нетравматические причины были у 41 (18,9%) пациента.

Всем пациентам была выполнена энуклеация (табл.1).

Таблица 1. Виды и количество операций.

Виды хирургических вмешательств Количество пациентов

Энуклеация с пластикой культи 201

Энуклеация без пластики культи 8

Энуклеация с пластикой культи + дополнительная 8

имплантация за задний листок теноновой капсулы

Всего 217

В качестве орбитального имплантата для формирования опорно-двигательной культи у 209 пациентов использовался углеродный композит - углеродный войлок «Карботекстим». В 8 случаях энуклеация выполнялась без пластики культи по причине гнойного эндофтальмита.

Срок наблюдения за пациентами от момента операции составил 3

года.

Для выявления основных причин, ведущих к снижению косметических показателей и неудовлетворенности пациентов своим внешним видом после энуклеации и глазного протезирования, была исследована дополнительная амбулаторная группа пациентов с анофтальмом, оперированных в других медицинских учреждениях и в Институте. Исследование проводилось в МНИИ ГБ им. Гельмгольца на амбулаторном приеме и в Центре глазного протезирования. В данную группу вошло 100 пациентов. Из них мужчин - 55 (55,0%), женщин - 34 (34,0%), детей до 14 лет - 11(11,0%). Анофтальм правой орбиты отмечен у 43 (43,0%) пациентов, левой орбиты - у 57 (57,0%) пациентов. Основной причиной удаления глазного яблока были травматические поражения - у 73 (73,0%) пациентов, у 27 (27,0%) пациентов глазное яблоко было удалено по нетравматической причине.

У пациентов амбулаторной группы опорно-двигательная культя была сформирована следующими имплантатами: аутожир - 8 пациентов, аллохрящ - 30 пациентов, аллоплант - 9 пациентов, силиконовый имплантат Шифа - 14 пациентов, монолитный силикон (имплантат Рубинчика) - 4 пациента, эластичный силикон - 6 пациентов, гидрогель -29 пациентов. Сроки наблюдения после операции составили от 6 месяцев до 60 лет.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов тщательно собирали анамнез, при наличии травматического повреждения выясняли механизм травмы, собирали информацию о предыдущих операциях. Все данные вносились в компьютерную базу данных. Для обследования пациентов до операции применялись традиционные методы офтальмологического исследования.

В послеоперационном обследовании основное значение имели косметические и морфометрические показатели, для измерения которых использовались общепринятые, традиционные методы исследования и разработанные нами новые методы исследования.

Новые методы исследования пациентов с анофтальмом: 1. Способ определения подвижности глазного протеза и здорового глаза с помощью устройства в виде оправы очков, стекла которых заменены

миллиметровой палеткой (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99116762/14(017440) от 28.03.01г., авторы: Катаев М.Г., Филатова И.А., Харлампиди М.П.).

2. Способ определения подвижности глазного протеза по соотношению длины оси протеза и его линейного отклонения по четырем главным меридианам (по тангенсу отклонения) (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99127730/14(029120) от 30.03.01г., авторы: Катаев М.Г., Филатова И.А., Харлампиди М.П.).

3. Исследование формы и кинематики конъюнктивальной полости с помощью трехмерной компьютерной графики.

Для выбора наиболее точного способа измерения подвижности глазного протеза и использования его в научных исследованиях диссертационной работы был проведен сравнительный анализ способов измерения подвижности глазного протеза: способ измерения по периметру Форстера, способ измерения по осевому указателю и полукруглой шкале (способ 1), способ измерения по миллиметровой палетке (способ 2) и способ измерения по тангенсу отклонения (способ 3). Полученные результаты представлены в табл.2.

Таблица 2. Сравнение воспроизводимости и погрешности способов

измерения подвижности глазного протеза.

Способы измерения подвижности глазного протеза Средняя суммарная подвижности по четырем меридианам Среднее квадратичное отклонение (о)

Периметр Форстера 110,8" ±12,2

Способ 1 86,0° ±3,1

Способ 2 12,8 мм +0,42

Способ 3 76,3° ±0,9

По полученным данным сравнительного анализа самым точным является способ 3 - измерение подвижности глазного протеза по тангенсу отклонения. Способ 2 - по миллиметровой палетке, несмотря на минимальное значение ошибки измерения, мы рекомендуем как экспресс метод, так как при нем не учитывается движение глазного протеза по дуге, и значения получаются в миллиметрах. Способ 3 использовался в дальнейшем в диссертационной работе при измерении подвижности глазного протеза, а способ 2 мы применяли у детей до 5 лет и как экспресс метод диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические исследования амбулаторной группы.

В результате обследования амбулаторной группы были выявлены основные осложнения, снижающие косметические показатели, и причины, ведущие к ним (табл.3).

Таблица 3. Выявленные осложнения в амбулаторной группе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИЧИНЫ

Ошибки хирургической техники Качеств, характеристика пмплантата

Смещение культи - 21 (21%) пациент Плохая фиксация имплантата Монолитная структура

Недостаточный объем культи -19 (19%) пациентов Выбор неадекватного объема имплантата Резорбция

Чрезмерный объем культи -17 (17%) пациентов Выбор неадекватного объема имплантата Гипертрофия

Укороч. наруж. конъюнктив, свода -17 (17%) пациентов Неправ, ушивание конъюнктивы -

Укороч. внутр. конъюнктив, свода -14 (14%) пациентов Неправ, ушивание конъюнктивы -

Укороч. наруж. и внутр. конъюнктив, сводов-39 (39%) Неправ, ушивание конъюнктивы -

Основной причиной, снижающей косметические показатели глазного протезирования у пациентов амбулаторной группы, мы считаем неадекватный выбор объема орбитального имплантата во время формирования опорно-двигательной культи и как следствие, неадекватный объем самой культи для качественного глазного протезирования. Свидетельством чего, является подбор глазного протеза нестандартной толщины менее Змм или более 8 мм, что мы и наблюдали у 36 (36%) пациентов амбулаторной группы. Из них у 19 (19,0%) пациентов использовался при подборе глазной протез толщиной более 8 мм, у 17(17,0%) пациентов использовался глазной протез толщиной менее 4 мм.

Основными факторами, влияющими на выбор объема имплантата, являются индивидуальные конституциональные особенности пациента, состояние глазного яблока и окружающих его тканей, внутренние размер и форма орбиты и качественные характеристики самого имплантата. Так как, нами использовался углеродный войлок «Карботекстим», для

формирования опорно-двигательной культи с уникальными свойствами: сохранение культи стабильного объема без признаков резорбции и гипертрофии, прорастание его соединительной тканью, что исключало его миграцию и не требовало дополнительной фиксации, мы обратили особое внимание на изучение индивидуальных конституциональных особенностей пациентов до операции и состояние орбитальных тканей и глазного яблока во время операции.

Нами были исследованы также основные косметические показатели глазного протезирования в амбулаторной группе (табл.4).

Таблица 4. Косметические показатели амбулаторной группы.

Критерии Оценки ОРБИТАЛЬНЫЙ ИМПЛАНТАТ

Ауто-зкир (п=8) Хрящ (п=30) Алло-планг (ч=9) Снлвк Имп-лавтат Шнфа (п=14) Эласти чный силикон (п=6) Мояо лит-ный силикон (П=4) Гидро гель (п=29)

Западение протеза 2,7 2,4 2,7 2,6 2,0 2,0 1,5

Среднее знач. в мм ±0,93 ±0,59 ±0,74 ±0,78 ±0,85 ±0,28 ±0,75

(%от всех пациентов) 100 90,1 99,7 90,6 913 100 27,6

% % % % % % %

Западение верхнего 4Д 4,0 3,2 2,8 2,5 23 1,5

века ±0,87 ±0,69 ±0,76 ±0,74 ±0,88 ±0,83 ±0,81

Среднее знач. в мм 100 91,2 98,3 90,7 93,4 100 24,1

(%от всех пациентов) % % % % % % %

Асимметрия ширины 0,37 0,25 0,42 0,27 0,21 0,31 0,21

глазных щелей ±0,05 ±0,03 ±0,03 +0,02 +0,02 ±0,03 ±0,02

Среднее знач. в мм 91,1 67,4 86,7 90,2 53,1 74,3 28,7

(%от всех пациентов) % % % % % % %

Лагофтальм 0,43 0,32 0,36 0,38 0,35 039 0,28

Среднее знач. мм 0,09 0,06 0,03 0,06 0,02 0,03 0,01

(%от всех пациентов) 22,7 32,4 27,6 21,3 33,3 25 18,7

% % % % % % %

Средняя суммарная 80,2 76,5 80,5 90,5 77,6 79,8 90,5

подвижность культи (°) +4,6 ±4,3 ±4,9 ±4,0 ±3,7 ±3,5 ±3,4

Средняя суммарная подвижность протеза (°) 65,9 ±4,1 64,7 ±3,9 68,2 ±3,9 75,7 ±3,5 57,0 ±33 60,8 ±3,6 74,3 ±3,2

Подвижность глазного протеза в % от подвижности здорового глаза 30,9 % 30,3 % 32,0 % 35,5 % 26,7 % 28,5 % 34,8 %

Исследования показали, что лучшие косметические результаты в амбулаторной группе получены при формировании опорно-двигательной культи гидрогелевым имплантатом.

Таким образом, результаты обследования амбулаторной группы, диктуют необходимость исследования индивидуальных конституциональных особенностей пациентов и выявления их влияния на тактику энуклеации, для повышения эффективности глазного протезирования.

Клинические исследования собственной группы падиентов.

Исследования анатомических особенностей

В результате. проведенного исследования анатомических особенностей пациентов собственной клинической группы впервые выделены 3 типа орбитальной области:

I тип -«маленькие глубоко посаженные глаза» - 28 пациентов

II тип -«среднестатистические европейские глаза» -147 пациентов

Ш тип -«большие выпуклые глаза» - 42 пациента

Выявлено 10 основных критериев определяющих принадлежность пациентов к каждому типу орбитальной области (табл.5).

Исследование функциональных особенностей

Исследование подвижности здорового глаза пациентов в каждом из трех типов орбитальной области выявило следующие средние значения (табл.5):

I тип -((маленькие глубоко посаженные глаза» - 172,1° ±2,6

П тип -«среднестатистические европейские глаза» - 213,4° ±0,7

Ш тип -((большие выпуклые глаза» - 254,0° ±1,9

Таким образом, впервые выявленная подвижность здорового глаза у пациентов с различными конституциональными особенностями дает возможность до операции прогнозировать косметический результат по подвижности глазного протеза и диктует необходимость заранее предупреждать об этом пациентов.

Таблица 5. Параметры основных критериев 3-х анатомических типов

орбитальной области.

КРИТЕРИИ Анатомические типы орбитальной области

I тип II тип III тип

Длина глазной щели Менее 26 мм 26-30 мм Более 30 мм

Ширина глазной щели Менее 9 мм 9-10 мм Более 10 мм

Выстояние глазного яблока Глубоко посаженные Средние Выпуклые

Форма наружного угла глазной щели Острая менее 30° или Средняя 30°-40° Средняя 30°-40° Ближе к прямой более 40°

Площадь видимой склеры край нижнего века выше лимба, полоски видимой склеры нет Край нижнего века иа лимбе или ниже лимба, полоска видимой склеры до 1мм Край нижнего века ниже лимба, полоска видимой склеры более 1мм

Контур век ' без видимого углубления орбито-пальпебральной борозды без видимого углубления или с углублением орбито-пальпебральной борозды С видимым углублением орбито-пальпебральной борозды

Форма края век Незначительно выпуклая Средне-выпуклая Выпуклая

Выстояние надбровной дуги Нависающее или среднее Среднее Втянутое или среднее

Расположение брови Низкое Менее 16мм Среднее 16-20 мм Высокое Более 20мм или среднее 16-20мм

Глаза относительно лица Маленькие, не выделяющиеся Средние Большие, выделяющиеся

Подвижность здорового глаза 172,1° ±2,6 213,4° ±0,7 254,0° ±1,9

Таким образом, выявленные анатомо-функциональные особенности в результате проведенного исследования, показали необходимость индивидуального подхода формирования опорно-двигательной культи при удалении глазного яблока у пациентов разных типов орбитальной области.

Способы хирургического лечения

У всех 217 пациентов энуклеация выполнялась по общепринятой методике, различия заключались в технике фиксации прямых мышц и объеме орбитального вкладыша, у 8 пациентов пластика культи не проводилась по причине гнойного эндофтальмита.

Способы фиксации прямых мышц были следующие:

1) В центре с перекрытием 5-8 мм - 31 пациент

2) Кисетным швом - 32 пациента

3) Попарно друг с другом с диастазом 5-10 мм - 47 пациентов

4) Матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12 мм - 99 пациентов.

Для пластики культи использовали углеродный войлок «Карботекстим» в виде дисков диаметром 12, 14, 16, 18, 20, 22 мм, толщиной 3 мм. Предложенная форма имплантата облегчала дозировку и позволяла выполнять интраоперационное моделирование имплантата. Впервые в зависимости от типа орбитальной области использовали дозировано разное количество углеродных дисков: I тип - 3-4 диска, П тип - 4-5 дисков, П1 тип - 5-6 дисков. Поверхностный диск располагался примерно на уровне ЪА от передней поверхности здорового глаза. Во всех случаях ориентировались на расположение индивидуально подобранного до операции стандартного глазного протеза, толщиной 4 мм, в конъюнктивальной полости относительно здорового глаза.

В зависимости от внутренней формы орбиты (глубины и ширины мышечной воронки) использовали углеродные диски разного диаметра (табл.6).

Таблица 6. Размеры углеродных дисков, использованных при _имплантации 4-х внутренних форм орбиты._

Внутренняя форма орбиты Диаметр углеродных дисков (мм) Количество пациентов

I вид Мелкая н широкая 18-20-22 31

II вид Глубокая и узкая 14-16-18 19

III вид Средней глубины и ширины 16-18-20 159

IV вид Глубокая и широкая 16-18-20-22 8

У пациентов IV вида внутренней формы орбиты, с глубокой и широкой мышечной воронкой, при буфтальме, в 8 случаях удаление глазного яблока выполняли по новой методике, когда часть углеродного вкладыша имплантировалось за задний листок теноновой капсулы.

Помещение части имплантата в ретробульбарную зону позволило компенсировать атрофию ретробульбарной клетчатки.

Всем пациентам на операционном столе проводили раннее первичное протезирование, подобранным до операции стандартным протезом толщиной 4 мм.

Косметические результаты хирургического лечения и глазного протезирования у пациентов оценивали не ранее 6 месяцев после операции (табл.7).

Таблица 7. Результаты хирургического лечения собственной

клинической группы.

Критерии оценки МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Простая энуклеация ' (и =8) Способ 1 (п=31) Способ 2 (ч=32) Способ 3 (п=49) Способ 4 (п=105)

Западение протеза Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 6,7 ±1,6 100% 0,33 ±0,15 29,0% 0,35 ±0,14 18,8% 0,21 ±0,16 16,3% 0,19 ±0,08 13,3%

Западение верхнего века Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 9,7 ±2,13 100% 0,47 ±0,31 29,0% 0,43 ±0,25 34,3% 0,37 ±0,19 24,5% 0,23 ±0,14 18,1%

Асимметрия ширины глазной щели Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,25 ±0,04 62,5% 0,14 ±0,02 12,9% 0,14 ±0,02 15,6% 0,13 ±0,02 12,2% 0,11 ±0,01 8,6%

Лагофтальм Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,91 ±0,3 62,5% 0,27 ±0,01 16,1% 0,23 ±0,04 21,8% 0,12 ±0,02 12,2% 0,14 ±0,02 7,6%

Средняя суммарная подвижность культи (°) 71,1 ±7,5 107,9 ±3,0 119,8 ±3,1 131,3 ±2,7 135,6 ±2,2

Средняя суммарная подвижность протеза С) 58,5 ±7,5 69,4 ±2,5 72,2 ±2,2 82,3 ±1,5 89,7 ±13

Подвижность глазного протеза в % от подвижности здорового глаза 27,4% 32,6% 33,9% 38,6% 42,0%

Результаты исследования показали, что при энуклеации с пластикой культи углеродным имплантатом получены близкие по значению результаты, выявленная асимметрия минимальна. Однако, лучшие косметические показатели получены при фиксации прямых мышц способом 4 - фиксация прямых мышц матрацными швами к

субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12 мм. Наибольшее влияние способ фиксации прямых мышц оказал на подвижность глазного протеза и % подвижности протеза от здорового глаза. Следовательно, способ 4 является наиболее физиологичным и рекомендуется для практического применения.

Лучшие результаты собственной клинической группы и амбулаторной группы представлены в табл.8.

Таблица 8. Косметические результаты собственной клинической и

амбулаторной групп.

Критерии оценки Собственная клиническая группа Амбулаторная группа

Западение протеза Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,33-0,19 ±0,15-±0,08 29,0% -13,3% 2,7-1,5 ±0,93 -±0,75 100% - 27,6%

Западение верхнего века Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,47-0,23 ±0,31 -±0,14 29,0% -18,1% 4,2-1,5 ±0,87-±0,81 100% - 24,1%

Асимметрия ширины глазных щелей Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,14-0,11 ±0,02-±0,01 12,9% - 8,6% 0,37-0,21 ±0,05-±0,02 91,1% - 28,7%

Лагофтальм Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,27-0,14 ±0,01 -±0,02 16,1%- 7,6% 0,43-0,28 ±0,09-±0,01 22,7% -18,7%

Средняя суммарпая подвижность культи (°) 107,9-135,6 ±3,0-+2,2 76,5-90,5 ±4,3-±3,4

Средняя суммарная подвижпость протеза (°) 69,4-89,7 +2,5 -+1,3 64,7-74,3 ±3,9-+3,2

Подвижность глазного протеза в % от подвижности здорового глаза 32,6% - 42,0% 30,3% - 35,5%

Проведенные исследования показали, что по косметическим показателям результаты в собственной клинической группе оказались выше по сравнению с амбулаторной группой обследования. Таким образом, удаление глазного яблока с учетом конституциональных особенностей и соответственно, дифференцированный подход при имплантации орбитального вкладыша у пациентов разных типов орбитальной области и внутренней формы орбиты, а также использование наиболее физиологического способа фиксации прямых мышц, позволили получить более высокие результаты хирургического лечения и глазного

протезирования и свидетельствуют о выборе правильной тактики проведения энуклеации.

Исследование формы и кинематики культи

Для исследования формы и кинематики конъюнктивальной полости использовали слепочную методику. Слепки снимали в 5 позициях: при взгляде здорового глаза вверх, вниз, направо, налево, прямо. Каждый из 5 слепков сканировали в 6 позициях: спереди, сзади, справа, слева, сверху, снизу. На основании полученных плоских проекций моделировали виртуальную пространственную решетку. Для этого использовали программу трехмерной графики 3 ББ Мах. Для каждого пациента создавали 5 моделей (соответственно кинематики полости), на основе которой строили кинематическую модель с эффектом анимации.

Таким образом, впервые было получено 12 видов виртуальных моделей конъюнктивальной полости. Различия моделей были обусловлены типом орбитальной области и способом фиксации прямых мышц.

В результате исследования была впервые оценена форма и кинематика конъюнктивальной полости и наглядно подтверждено, что лучшей формой для пациентов каждого типа орбитальной области является конъюнктивальная полость полученная при фиксации прямых мышц способом 4. Кроме этого выявлено, что для пациентов I типа орбитальной области может применяться фиксация прямых мышц любым способом, а у пациентов II и Ш типов при необходимости дополнительного покрытия орбитального имплантата мышечным слоем, фиксация прямых мышц способом 1 и 2 неприемлема, так как резко ухудшает косметические показатели по подвижности протеза, что визуально отражалось на кинематике культи и протеза.

Таким образом, с помощью виртуальных компьютерных моделей, впервые удалось наглядно продемонстрировать кинематику конъюнктивальной полости так таковую, ее отношение к подвижности опорно-двигательной культи и к подвижности здорового глаза.

Динамика подвижности глазного протеза

Исследование подвижности глазного протеза в разные сроки после операции проводилось с целью определения сроков индивидуального протезирования и выявления характера изменения подвижности глазного протеза. Всем пациентам проводили нефорсированное, ступенчатое протезирование стандартными глазными протезами в сроки: 1 неделя, 2 недели, 3 недели, 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев и далее направляли пациентов на индивидуальной протезирование. Полученные результаты исследования представлены на графике 1.

График 1. Динамика изменения суммарной подвижности глазного

протеза.

Ступенчатое протезирование показало, что объем и форма конъюнктивальной полости динамичны и это наглядно отражалось на подвижности глазного протеза. В течение первых 6 месяцев коньюнкшвалъная полость претерпевала наибольшие изменения, проходила все основные этапы формирования и в последующие сроки становилась стабильной. Объясняется это тем, что к 6 месяцу происходит завершение прорастания имплантата соединительной тканью и заканчивается процесс послеоперационных изменений орбитальных тканей.

Таким образом, было определено, что индивидуальное протезирование целесообразно назначать не ранее 6 месяцев после операции.

Анализ отдаленных результатов

У всех наших пациентов в отдаленном периоде опорно-двигательная культя имела широкое основание, располагалась центрально, имела стабильный объем у всех 209 пациентов. Случаев миграции имплантата не наблюдалось. Коньюнктивальная полость была без спаек и тяжей, своды имели достаточную глубину. Индивидуальный глазной протез имел стандартную форму, без вздугий и крючков, толщину 4-8 мм, что давало хороший косметический результат у 178 (85%) пациентов. У 17 (8,1%) пациентов II типа орбитальной области и 14 (6,7%) пациентов III типа орбитальной области опорно-двигательная культя была недостаточного объема, что объясняется фиксацией прямых мышц способом 1 и 2 у данных пациентов, которая приводит к перерастяжению прямых мышц и уплотнению имплантированного углеродного войлока, ведущих к углублению конъюнктивальных сводов. Глазной протез в таких случаях подбирался толщиной более 8 мм, что снизило его подвижность. Это подтвердило наш вывод, что для повышения косметического эффекта необходимо фиксировать прямые мышцы способом 3 и 4 у пациентов данных групп.

Отдаленные результаты хирургического лечения и глазного протезирования (табл.9) показали, что у пациентов 3 типов орбитальной области получены близкие по значению косметические показатели, имеющаяся асимметрия минимальна. Однако лучшие косметические показатели и наибольшая симметричность получена у пациентов I типа -«маленькие глубоко посаженные глаза». Наиболее приближены к результатам пациентов I типа, оказались показатели пациентов II типа -«среднестатистические европейские глаза». Показатели пациентов III типа — «большие выпуклые глаза», в косметическом аспекте оказались ниже, чем при I и II типе.

Таблица 9. Отдаленные результаты хирургического лечения и _глазного протезирования._

Критерии оценки ТИПЫ ОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

I П 1П

Асимметрия ширины глазной щели Среднее значение в ми (% от всех пациентов) - 0,11 ±0,02 2,7% 0,12 ±0,02 9,5%

Западение верхнего века Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,21 ±0,19 7,6% 0,27 ±0,21 10,5% 0,35 ±0,14 15,3%

Западение протеза Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,16 ±0,15 11,5% 0,19 ±0,08 12,6% 0,27 ±0,18 17,5%

Птоз верхнего века Среднее значение в мм (% от всех пациентов) - - 1,2 ±0,07 5,0%

Асимметрия формы края верхпего века Количество пациентов (% от всех пациентов) - - 6 пациентов 15,0%

Лагофтальм Среднее значение в мм (% от всех пациентов) 0,12 ±0,02 7,1% 0,16 ±0,04 10,2% 0,21 ±0,02 10,6%

Средняя суммарная подвижность протеза (°) 87,3 ±1,9 85,6 ±2,2 88,9 ±2,0

Подвижность протеза в % от подвижности Здорового глаза 50,7% 40,1% 35,0%

Таким образом, впервые установлено, что тип орбитальной области определяет диапазон возможного косметического эффекта при энуклеации и индивидуальном протезировании. Это дает возможность до операции предупреждать пациетов о предполагаемом косметическом результате.

ВЫВОДЫ

1. Впервые выявлено 3 типа орбитальной области, диктующих необходимость применения разных вариантов формирования опорно-двигательной культи, и определена подвижность здорового глаза для каждого типа соответственно: I тип - «маленькие глубоко посаженные глаза» - 172,1° ±2,6; II тип - «среднестатистические европейские глаза»

- 213,4° ±0,7; III тип - «большие выпуклые глаза» - 254,0° ±1,9, на основе изучения анатомо-функционалышх особенностей пациентов.

2. Разработаны новые способы исследования подвижности глазного протеза, впервые дана их сравнительная оценка относительно друг друга и наиболее применяемого способа исследования подвижности по периметру Форстера и определен самый точный из них способ измерения:

1) Устройство для измерения подвижности здорового глаза и глазного протеза и способ оценки подвижности здорового глаза и глазного протеза (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99116762/14(017440) от 28.03.01г.). Данный способ является наиболее простым и быстрым при измерении подвижности глазного протеза, легко применяемся у различных грухш пациентов, особенно у детей и в ранние сроки после операции.

2) Способ определения подвижности глазного протеза (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99127750/14(0229120) от 30.03.01г.). Данный способ является наиболее точным и объективным при выполнении измерения подвижности глазного протеза.

3. Определен оптимальный способ энуклеации с наиболее эффективным методом формирования культи и способом фиксации прямых мышц, с учетом конституциональных особенностей:

1) Соответственно 3 типам орбитальной области формировалась культя разной степени выпуклости и формы с использованием углеродных дисков разного количества: I типа орбитальной области - 3-4 диска, II тип орбитальной области — 4-5 дисков, III тип орбитальной области - 5-6 дисков.

2) Определено четыре вида внутренней формы орбиты, соответственно которым при формировании культи использованы углеродные диски разного диаметра: I вид - мелкая и широкая - 18-20-22 мм, II вид -глубокая и узкая - 14-16-18 мм, Ш вид - средней ширины и глубины -16-18-20 мм, IV вид - глубокая и широкая - 16-18-20-22 мм.

3) Сравнительный анализ способов фиксации прямых мышц: способ фиксации прямых мышц в центре с перекрытием 5-8 мм, кисетный шов на прямые мышцы, фиксация прямых мышц попарно друг с

другом с диастазом 5-10 мм, фиксация прямых мышц матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12мм, показал, что наиболее оптимальным, дающим лучший косметический результат является способ фиксации прямых мышц матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом 612 мм.

4. Впервые изучена форма и кинематика разных видов конъюнктивальной полости после энуклеации с помощью трехмерных компьютерных моделей и определена форма конъюнктивальной полости, соответствующая лучшему косметическому результату для пациентов каждого типа орбитальной области.

5. Впервые в результате изучения динамики изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации установлено, что коньюнктивальная полосгь претерпевает наибольшие изменения в первые 6 месяцев после энуклеации, поэтому индивидуальное протезирование следует проводить не ранее 6 месяцев после операции.

6. Впервые на основе проведенного анализа отдаленных результатов хирургического лечения и индивидуального глазного протезирования, установлен диапазон возможного косметического эффекта для пациентов 3 типов орбитальной области и установлено, что лучший космегический результат следует ожидать у пациентов I типа - с «маленькими глубоко посаженными глазами» и наиболее сложными в косметическом аспекте являются пациенты III типа - с «большими выпуклыми глазами».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Новые методы исследования подвижности глазного протеза. // Матер, науч. практич. конф. - Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. - М. -2000.-С. 160-162.

2. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Сравнительная оценка новых способов исследования подвижности глазного протеза. // Актуальные вопросы офтальмологии. - Матер. Юбилейной Всероссийской науч. практич. конф., посвященной 100-летию городской

больницы В. А. и А. А. Алексеевых - МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М. -

2000,-4.2.-С. 187-188.

3. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Новые способы измерения подвижности глазного протеза при анофтальме и их сравнительная оценка. // Вестн. офтальмол. - 2001. - N 3. - С. 23-26.

4. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Измерение подвижности глазного яблока. // Матер, науч. практич. конф. -Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. - М. - 2001. - С. 39-41.

5. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Сравнительный анализ результатов удаления глазного яблока различными способами. // Матер, науч. практич. конф. - Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. — М. —

2001.-С. 141-143. '

6. М. Kharlampidi, М. Kataev, I. Filatova. Comparison of methods of evaluation of eye prosthesis motility. // Abstracts of 5th International symposium on ocular trauma. - Montreal, Quebec, Canada. - 2000. - P. 29.

7. Катаев M. Г., Филатова И. А., Харлампиди M. П. Зависимость подвижности глазного протеза от способа фиксации прямых мышц. В Вестник Офтальмологии в 2001г. (принято в печать).

8. Катаев М. Г., Филатова И. А., Харлампиди М. П. Динамика изменения подвижности глазного протеза в результате поэтапного глазного протезирования. В Русский офтальмологический журнал в 2001г. (принято в печать).

1. Устройство для измерения подвижности здорового глаза и глазного протеза и способ оценки подвижности здорового глаза и глазного протеза Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение

N 99116762/14(017440) от 28.03.01г. (соавт. Катаев М. Г., Филатова И.

2. Способ определения подвижности глазного протеза. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение N 99127750/14 (0229120) от 30.03.01г. (соавт. Катаев М. Г., Филатова И. А.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

А.).

Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучшим даром и чудеснейшим произведением творческой силы природы," - писал Гельмгольц. Во всей мировой литературе, начиная с античных времен и заканчивая литературой нашего времени, зрение ценнее и дороже жизни. Человек во все времена способность видеть оценивал больше чем жизнь. Поэтому потеря глаза, удаление его, является колоссальной психической травмой для пациента.

В настоящее время, несмотря на успехи в лечении глазных заболеваний, удаление глаза является нередкой операцией. Ежегодно в Российской Федерации по данным Министерства Здравоохранения от 1999 года нуждаются в удалении слепых обезображенных глаз от 7,5 до 8 тысяч пациентов. Объясняется это появлением "горячих точек" в стране, ростом техногенной (особенно автомобильной) и криминальной травмы глаза и орбиты (Гундорова Р. А., 1994 г., Даниличев В. Ф., 1994 г.). В структуре глазного травматизма 58% составляют больные в возрасте 20-40 лет (Филатова И. А., 1994 г.), люди молодого наиболее активного и созидательного возраста. Это означает, что вопрос косметической реабилитации чрезвычайно актуален. Поэтому хирург, приступая к энуклеации, должен отчетливо осознавать, что реабилитация пациента должна начинаться не после операции, а на операционном столе. "Ни одна отрасль хирургии - указывают А. Э. Рауэр и К. М. Михельсон - не затрагивают так интимные переживания больного, как пластические операции на лице, возвращающие больному возможность без стеснения находиться в обществе и без смущения показаться близким."

Однако, несмотря на всю важность проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным. Появление новых технологий и наличие огромного числа различных материалов, применяющихся в качестве имплантатов, до сих пор не привело к промышленному выпуску в нашей стране орбитальных вкладышей, используемых при энуклеации. Это ведет к тому, что формирование опорно-двигательной культи при энуклеации производится не более чем в 20-25% случаев, что в свою очередь ведет к анафтальмическому синдрому, ухудшению качества протезирования и низким косметическим результатам. Нередко даже с имплантатом отмечается ограничение подвижности глазного протеза и культи, наблюдается деформация век и орбиты. Данные недостатки тяжело переживаются пациентами, делают невозможным пользоваться глазным протезом, незаметным для окружающих, увеличивают страдания больного и ведут к тяжелой психологической травме. Пациенты замыкаются в себе, не находят места в социальной нише.

В наше время появилось понятие Качества Жизни, которое включает удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием (ВОЗ, Евр. бюро 1993г.). Нередко пациенты с неудовлетворительной косметикой, испытывают проблемы при устройстве на работу, функциональный и косметический недостаток оказывает резкое отрицательное влияние на адаптивность к активной жизни и к психологическим проблемам добавляются социально-экономические. Наконец есть категория пациентов, которые в силу своих профессиональных особенностей более требовательны к результатам хирургии и глазного протезирования. Это люди искусства, педагоги, врачи и пациенты ряда других профессий наиболее активно общающиеся с массами. Для данной группы пациентов является важным не только симметричность глазного протеза и здорового глаза, но и высокая подвижность культи и протеза. Все это говорит о том, какая большая и ответственная задача стоит перед офтальмохирургом, поскольку именно техника операции радикальнее всего повышает эффективность лечения. Однако нередко энуклеацию проводят начинающие врачи интерны и ординаторы. Данная тактика является порочной, так как операция удаления глазного яблока с учетом последующего косметического эффекта протезирования - это серьезная пластическая операция, требующая знания анатомии орбиты и навыков в проведении таких операций. Целесообразнее, чтобы вопросами удаления глазного яблока занимались пластические офтапьмохирурги. Психологический аспект в пластической офтапьмохирургии выражен гораздо ярче, чем в интраокулярной хирургии, так как основным критерием в пластике является удовлетворенность пациента своим внешним видом. Главная цель всей пластики в том, чтобы пациент остался довольным и счастливым. "Несмотря на то, что наука и искусство подчиняются различным эстетическим концепциям, они пользуются одними эстетическими критериями для выставления оценок, эти критерии - красота и стиль" (8апёе1о\У8кл М., 1995.). В большей степени это высказывание относится к пластической хирургии. Как показали наши наблюдения в Центре глазного протезирования более 80% пациентов с анофтальмом остаются неудовлетворенными своим внешним видом. Связано это, прежде всего с тем, что реальный результат, который возможно получить в исходе лечения, не всегда соответствует тому результату, который ожидает увидеть пациент.

Таким образом, вышеперечисленные недостатки показали необходимость нового подхода к вопросам энуклеации, разработки новых способов исследования анатомических особенностей пациентов и способов исследования косметических показателей глазного протезирования. Наличие большого разнообразия форм коньюнктивальной полости и культи подводит к тому, что необходимо оценить технику проведения энуклеации, выбрать наиболее оптимальные способы удаления глазного яблока в зависимости от анатомических особенностей орбитальной области пациента, состояния глазного яблока и окружающих тканей на момент удаления. Требуется разработка конкретных рекомендаций по удалению глазного яблока на основе исследования анатомических особенностей пациентов.

Особо важным разделом, практически неприменяемым в офтальмологии является использование трехмерного компьютерного моделирования, с помощью которого возможно предсказать конечный результат хирургического лечения и глазного протезирования.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилась разработка оптимальных способов энуклеации с формированием опорно-двигательной культи, обеспечивающей условия для эффективного глазного протезирования, с учетом конституциональных особенностей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-функциональные особенности орбит с целью определения их влияния на функционально-косметические результаты энуклеации.

2. Разработать новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи пациентов с анофтальмом, дать их сравнительную оценку.

3. На основе изучения косметических показателей глазного протезирования определить оптимальный способ энуклеации в зависимости от метода формирования культи и способа фиксации прямых мышц с учетом конституциональных особенностей.

4. Изучить форму и кинематику разных видов конъюнктивальной полости с помощью трехмерных компьютерных моделей с целью определения соответствия наилучшему косметическому результату.

5. Изучить динамику изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации для проведения адекватного глазного протезирования.

6. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения и индивидуального протезирования на основе предложенных способов исследования в зависимости от конституциональных особенностей.

Работа выполнена на основании клинических исследований 217 пациентов собственной клинической группы, находившихся на лечении в отделе травматологии. реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и

100 пациентах амбулаторной группы, оперированных в других медицинских учреждениях, исследованных на амбулаторном приеме в кабинете глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца и в Центре глазного протезирования.

Научная новизна.

1. Впервые выявлено 3 типа орбитальной области у пациентов и определена подвижность здорового глаза для каждого типа, на основе изучения анатомо-функциональных особенностей орбит. Даны критерии, определяющие принадлежность пациентов к каждому типу.

2. Разработаны новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи у пациентов с анофтальмом (Положительные решения о выдаче патентов РФ по заявкам N 9911672/14(017440) от 28.03.01г. и N 99127750/14(029120) от 30.03.01г.), впервые дана их сравнительная оценка относительно наиболее распространенного способа по периметру Форстера и определен самый точный из них способ измерения подвижности глазного протеза.

3. Впервые выведена зависимость способа энуклеации от конституциональных особенностей орбитальной области и внутренней формы орбиты.

4. Впервые установлена зависимость всех косметических показателей протезирования от способа фиксации прямых мышц и определен оптимальный способ, дающий лучший косметический результат.

5. Впервые изучена форма и кинематика разных видов конъюнктивальной полости с помощью трехмерных компьютерных моделей, определена форма конъюнктивальной полости соответствующая лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области.

6. Впервые изучена динамика изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации и определено, что наибольшие изменения конъюнктивальная полость претерпевает в первые 6 месяцев после энуклеации.

7. Впервые установлено, что тип орбитальной области определяет диапазон возможного косметического эффекта при энуклеации и индивидуальном протезировании.

Практическая значимость работы.

- Определены 3 типа орбитальной области пациентов и выявлены основные критерии, определяющие принадлежность к каждому типу, что позволяет целенаправленно выбирать тактику проведения энуклеации.

- Определена подвижность здорового глаза у пациентов 3 типов орбитальной области, что позволяет прогнозировать косметический результат после энуклеации.

- Предложены к использованию новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи, что повышает точность оценки результатов хирургического лечения и глазного протезирования.

- Установлен оптимальный способ фиксации прямых мышц, повышающий эффективность хирургического лечения и глазного протезирования.

Определены варианты форм конъюнктивальной полости соответствующие лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области, что позволяет целенаправленно выбирать технику проведения энуклеации.

- Определены оптимальные сроки индивидуального глазного протезирования.

- Установлен диапазон косметического эффекта при энуклеации и протезировании для каждого типа орбитальной области, позволяющий прогнозировать и предупреждать пациента о возможном косметическом результате лечения.

На защиту выносятся следующие основные положения диссертационной работы:

1. 3 типа орбитальной области пациентов, подвижность здорового глаза при каждом типе и основные критерии, определяющие принадлежность пациентов к орбитальному типу.

2. Новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи.

3. Наиболее точный способ исследования подвижности глазного протеза.

4. Оптимальный способ формирования культи и фиксации прямых мышц с учетом конституциональных особенностей.

5. Оптимальная форма конъюнктивальной полости для пациентов с анофтальмом с учетом конституциональных особенностей, дающая лучший косметический результат.

6. Оптимальные сроки индивидуального глазного протезирования.

Реализация результатов исследования,

Клиническая апробация разработанных оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования и предложенные новые способы исследования косметических показателей проводится в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор Р. А. Гундорова).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца: «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения», Москва, 2000г. Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, 12 октября 2001 года.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ, подано в печать 2 работы (из них 3 в центральной печати, 1 в зарубежной), подано 2 заявки на изобретение, на которые получены положительные решения о выдаче патентов РФ по заявкам N 991167/14(017440) от 28.03.2001г. и N99127750/14(029120) от 30.03.2001г.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 32 таблицы, 51 иллюстрацию. Список литературы включает 230 источников, из них 114 отечественных, 116 зарубежных.

выводы

1. Впервые выявлено 3 типа орбитальной области, диктующих необходимость применения разных вариантов формирования опорно-двигательной культи, и определена подвижность здорового глаза для каждого типа соответственно: I тип - «маленькие глубоко посаженные глаза» - 172,1° ±2,6; II тип - «среднестатистические европейские глаза» -213,4° ±0,7; III тип - «большие выпуклые глаза» - 254,0° ±1,9, на основе изучения анатомо-функциональных особенностей пациентов.

2. Разработаны новые способы исследования подвижности глазного протеза, впервые дана их сравнительная оценка относительно друг друга и наиболее применяемого способа исследования подвижности по периметру Форстера и определен самый точный из них способ измерения:

1) Устройство для измерения подвижности здорового глаза и глазного протеза и способ оценки подвижности здорового глаза и глазного протеза (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99116762/14(017440) от 28.03.01г.). Данный способ является наиболее простым и быстрым при измерении подвижности глазного протеза, легко применяется у различных групп пациентов, особенно у детей и в ранние сроки после операции.

2) Способ определения подвижности глазного протеза (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 99127750/14(0229120) от 30.03.01г.). Данный способ является наиболее точным и объективным при выполнении измерения подвижности глазного протеза.

3. Определен оптимальный способ энуклеации с наиболее эффективным методом формирования культи и способом фиксации прямых мышц, с учетом конституциональных особенностей:

1) Соответственно 3 типам орбитальной области формировалась культя разной степени выпуклости и формы с использованием углеродных дисков разного количества: I типа орбитальной области - 3-4 диска, II тип орбитальной области - 4-5 дисков, III тип орбитальной области -5-6 дисков.

2) Определено четыре вида внутренней формы орбиты, соответственно которым при формировании культи использованы углеродные диски разного диаметра: I вид - мелкая и широкая - 18-20-22 мм, II вид -глубокая и узкая - 14-16-18 мм, Ш вид - средней ширины и глубины -16-18-20 мм, IV вид - глубокая и широкая - 16-18-20-22 мм.

3) Сравнительный анализ способов фиксации прямых мышц: способ фиксации прямых мышц в центре с перекрытием 5-8 мм, кисетный шов на прямые мышцы, фиксация прямых мышц попарно друг с другом с диастазом 5-10 мм, фиксация прямых мышц матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12мм, показал, что наиболее оптимальным, дающим лучший косметический результат является способ фиксации прямых мышц матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12 мм.

4. Впервые изучена форма и кинематика разных видов конъюнктивальной полости после энуклеации с помощью трехмерных компьютерных моделей и определена форма конъюнктивальной полости, соответствующая лучшему косметическому результату для пациентов каждого типа орбитальной области.

5. Впервые в результате изучения динамики изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации установлено, что коньюнктивальная полость претерпевает наибольшие изменения в первые 6 месяцев после энуклеации, поэтому индивидуальное протезирование следует проводить не ранее 6 месяцев после операции.

6. Впервые на основе проведенного анализа отдаленных результатов хирургического лечения и индивидуального глазного протезирования, установлен диапазон возможного косметического эффекта для пациентов 3 типов орбитальной области и установлено, что лучший косметический результат следует ожидать у пациентов I типа - с «маленькими глубоко посаженными глазами» и наиболее сложными в косметическом аспекте являются пациенты П1 типа - с «большими выпуклыми глазами».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем для практического применения следующее:

1. Приступая к энуклеации определить анатомический тип орбитальной области:

I тип - «маленькие глубоко посаженные глаза»

II тип - «среднестатистические европейские глаза»

III тип - «большие выпуклые глаза» на основе следующих критериев, представленных в таблице:

КРИТЕРИИ Анатомические типы орбитальной области

I тип II тип III тип

Длина глазной щели Менее 26 мм 26-30 мм более 30 мм

Ширина глазной щели Менее 9 мм 9-10 мм более 10 мм

Выстоянне глазного яблока Глубоко посаженные Средине Выпуклые

Форма наружного угла глазной щели Острая менее 30° или Средняя 30°-40° Средняя 30°-40° ближе к прямой более 40°

Площадь видимой склеры край нижнего века выше лнмба, полоски видимой склеры нет Край иижне о века на лимбе или ниже лимба, полоска видимой склеры до 1мм край нижнего века ниже лимба, полоска видимой склеры более 1мм

Контур век без видимого углубления орбнто-пальпебральной борозды без видимого углубления или с углублением орбнто-пальпебральной борозды с видимым углублением орбнто-пальпебрально й борозды

Форма края век Незначительно выпуклая средне выпуклая Выпуклая

Выстоянне надбровной дуги Нависающее или среднее среднее втянутое или среднее

Расположение брови Низкое менее 16мм среднее 16-20 мм высокое более 20мм или среднее 16-20мм

Глаза относительно лица Маленькие, не выделяющиеся Средние большие, выделяющиеся

Подвижность глазного 150-190° 190-230° 230-260° яблока 172,1° ±2,6 213,4° ±0,7 254,0° ±1,9

Исследовать подвижность здорового глаза у конкретного пациента с целью определения процента подвижности глазного протеза от здорового глаза для прогнозирования косметических результатов хирургического лечения и глазного протезирования.

2. Для исследования подвижности глазного протеза в ранние сроки после операции и у детей использовать способ оценки подвижности с помощью устройства в виде оправы очков, стекла которых заменены миллиметровой палеткой (способ 2). Для исследования подвижности глазного протеза использовать наиболее точный способ по соотношению длины оси протеза и линейного отклонения последнего по четырем главным меридианам (способ 3).

3. При выполнении энуклеации у пациентов I, II, III типов орбитальной области использовать способ фиксации прямых мышц матрасными швами к субъконьюнктивальным тканям с диастазом 6-12 мм, так как данный способ дает наиболее высокий косметический результат.

4. В зависимости от анатомического типа орбитальной области использовать различный объем имплантата, количество углеродных дисков, для формирования опорно-двигательной культи различной формы и выпуклости:

I тип - количество дисков 3-4; форма культи плоская или полусферичная; выпуклость культи I ст. - менее 7 мм.

II тип - количество дисков 4-5; форма культи полусферичная; выпуклость культи II ст. - 8-12 мм.

III тип - количество дисков 5-6; форма культи сферичная; выпуклость культи III ст. - 13-17 мм. При формировании более выпуклой культи использовать поверхностные диски меньшего диаметра 16 мм.

5. При буфтальме использовать методику имплантации части орбитального вкладыша за задний листок теноновой капсулы, для более полного восполнения утраченного объема.

6. В зависимости от внутренней формы орбиты (мышечной воронки) использовать углеродные диски различного диаметра:

I вид - мелкая и широкая орбита - диаметр углеродных дисков

18-20-22 мм.

II вид - глубокая и узкая орбита - диаметр углеродных дисков

14-16-18 мм.

III вид - средней глубины и ширины - диаметр углеродных дисков

16-18-20 мм.

IV вид - глубокая и широкая - диаметр углеродных дисков

16-18-20-22 мм.

7. Углеродные диски в зависимости от внутренней формы орбиты (мышечной воронки) укладывать в виде различных геометрических фигур, для более полного восполнения утраченного объема.

8. После энуклеации для правильного формирования коньюнктивальной полости производить нефорсированное, ступенчатое протезирование. Окончательное индивидуальное протезирование назначать не ранее 6 месяцев после энуклеации.

9. Так как наиболее сложными в косметическом аспекте являются пациенты III типа с «большими выпуклыми глазами» при прогнозировании косметического результата обращать внимание пациентов на то, что процент подвижности глазного протеза от здорового глаза у них будет ниже, а следовательно, дефект более заметным, чем у пациентов 1 и П типа орбитальной области.

10. У пациентов с выраженной атрофией ретробульбарной клетчатки, у пациентов преклонного возраста со слабыми и тяжелыми веками, с большим количеством офтальмоопераций в анамнезе следует ожидать более низкий косметический результат. Консультируя таких пациентов, следует изначально предупреждать их о предполагаемом результате операции.