Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Приверженность к терапии у больных болезнью Паркинсона

На правах рукописи

Тумгоева Айшат Исаевна

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ

ПАРКИНСОНА

14.01.11-Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [.?/.? Ш1

005013950

Москва-2011

005013950

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

ЛЕВИН Олег Семенович

Научный консультант:

Доктор психологических наук, профессор

Глозман Жанна Марковна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Котов Сергей Викторович Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

заседании Диссертационного совета Д. 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России (123995 г. Москва, ул. Баррикадная 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская,

[асов на

Д. 19).

Автореферат разослан «¿0» _2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

КИЦАК Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Приверженность к терапии (компетентность, англ. patient compliance от англ. comply - действовать в соответствии с командами, требованиями, правилами) - понятие, характеризующее степень выполнения пациентом рекомендаций врача, касающихся как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии. (Данилов Д.С., 2008; Osterberg L., et al., 2005)

При различных заболеваниях приверженность к лечению колеблется в широких пределах (Cowell W., et al., 2005, Cramer J., et al., 2005). Например, при артериальной гипертонии от рекомендованной врачом схемы лечения отклоняются 40 - 60% пациентов (Hosie J., et al., 1995). При сахарном диабете низкая приверженность к терапии, по данным Сурковой Е.В. и соавт.(2009), выявляется в 52,8% случаев, при эпилепсии, по данным Trostle J. (1988), Modi A.S. et al. (2008) - в 21 - 70% случаев, при бронхиальной астме, по данным Bender В. et al. (1997),- в 30 - 70% случаев.

Проблема приверженности к терапии у больных болезнью Паркинсона (БП) стоит особенно остро. Схема лечения при БП часто бывает сложной, предусматривающей прием большого числа препаратов, в том числе многократный в течение суток. (Kulkarni A.S., et al., 2008). Согласно данным различных исследований, низкая приверженность к терапии выявляется у 12,5 -89% пациентов с БП (Leopold N.A., et al., 2004; Grosset K.A., et al., 2005,2009).По данным Valldeoriola F.B. et al. (2010), согласно мнению неврологов 93,6% пациентов выполняют назначения врача, однако на самом деле только 60,4% из них были привержены к противопаркинсонической терапии.

Низкая приверженность к лечению может стать одним из факторов снижения его эффективности, в связи с этим создание методик оценки приверженности к терапии пациентов с БП, выявление факторов, влияющих на нее, предикторов низкой приверженности к терапии, разработка методов по ее улучшению являются важной научно-практической задачей.

3

Цель исследования.

Определить факторы, влияющие на состояние приверженности к терапии пациентов с болезнью Паркинсона, и разработать меры по ее улучшению.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексный метод оценки приверженности терапии у больных БП.

2. Выявить зависимость приверженности к терапии больных с БП от тяжести заболевания и его основных клинических проявлений.

3. Выявить взаимосвязь приверженности к терапии больных с БП с аффективными нарушениями и внутренней картиной болезни.

4. Определить влияние приверженности к терапии больных с БП на ее эффективность и качество жизни.

5. На основании полученных данных разработать меры по улучшению приверженности к терапии пациентов с БП.

Связь с планом НИР

Работа выполняется в рамках НИР кафедры неврологии РМАПО.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка приверженности к терапии больных с болезнью Паркинсона, показавшая, что только 9% пациентов полностью привержены к терапии, 91% пациентов характеризуются частичной приверженностью к терапии, при этом 22% пациентов допускают значительные отклонения от рекомендованной схемы приема препаратов.

Показано, что факторами влияющими, на состояние приверженности к терапии, являются стадия, форма, темп прогрессирования заболевания, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, аффективное состояние и тип отношения пациента к болезни.

На основании анализа опросника внутренней картины болезни выделены гипернозогностический, сбалансированный, дизнозогностический и гипонозогностический типы отношения к болезни. Показано, что низкая приверженность к терапии сопряжена с дизнозогностическим и гипонозогностическим типами отношения к болезни.

Практическая значимость

Разработана методика оценки приверженности к терапии больных с БП, основанная на применении специально созданного опросника. Показано, что 91% пациентов допускают отклонения от рекомендованной схемы приема препаратов, что может быть причиной более низкой эффективности проводимой терапии и более низкого качества жизни пациентов.

Выявлены предикторы низкой приверженности, которые могут помочь в клинической практике выявлению пациентов с низкой приверженностью к терапии (начальная стадия, дрожательная форма заболевания, быстрый темп прогрессирования, наличие депрессивной симптоматики).

Показана важность выявления типа отношения к заболеванию для определения прогноза приверженности к терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лишь 9% пациентов с БП характеризуются высокой приверженностью к терапии, у 91% пациентов выявляется частичная приверженность к терапии, при этом 22% пациентов характеризуются низкой приверженностью к лечению, и допускают значительные отклонения от рекомендованной схемы приема препаратов.

2. Низкая приверженность к терапии чаще наблюдается при ранней стадии заболевания, у больных с дрожательной формой, быстрым темпом прогрессирования, более выраженной депрессивной симптоматикой, дизнозогностическим и гипонозогностическим типами отношения к болезни.

3. Низкая приверженность к лечению сопряжена с более низкой эффективностью противопаркинсонической терапии и снижением качества жизни больных.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО РМАПО 31 октября 2011 года. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и в практику трех неврологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина.

Личное участие автора

Автор лично проводила отбор 65 больных с болезнью Паркинсона. Осуществляла нейропсихологическое обследование больных с БП. Проводила клиническое исследование с количественной оценкой двигательных, когнитивных, аффективных, психотических и вегетативных нарушений. Исследовала приверженность к терапии. Составлена база данных по обследованным пациентам, произведен статистический анализ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов

исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Содержит 17 рисунков, 18 таблиц. Список литературы содержит 350 источников, в том числе 70 работ отечественных авторов и 230 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных

В исследование были включены 65 больных с БП, диагноз которой ставился в соответствии с критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R.G., Lees A.J., 1988).В исследование были включены пациенты, не нуждающиеся в постороннем уходе, которые самостоятельно контролировали прием препаратов. Критериями исключения являлось наличие деменции, сопутствующих заболеваний, требующих постоянной фармакотерапии, потребности в постороннем уходе.

В число обследованных входили 36 мужчин и 29 женщин, средний возраст которых к началу исследования составил 61,4±8,7 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 1 до 20 лет и в среднем составила 4,6±3,0 лет (средний возраст к началу заболевания составил 56,8±9,1 лет).

Стадия БП по шкале Хен - Яра (Hoehn М.М., Yahr М., 1967) колебалась от 1-й до 3-й (в среднем составлял2,4±0,6).

У 23% пациентов выявлена акинетико-ригидная форма, у 69% пациентов смешанная форма, у 8% пациентов дрожательная форма. 49 (75%) пациентов принимали леводопу в комбинации с ингибитором ДЦК (карбидопа/бенсеразид), 31(48%) пациентов принимали пирибедил, 31(48%) пациентов - амантадин, 22(34%) пациента - прамипексолД (2%) пациент

селегилин, 1 (2%) пациент - тригексифенидил. Моторные флуктуации, которы оценивались по IV части UPDRS, наблюдались у 33 (51%) больных.

Методы исследования Клинико-неврологическое исследование проводилось с количественной оценкой двигательных нарушений по следующим шкалам:

Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона, (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS), 3 версия (Fahn S., Elton R.L., 1987).

При исследовании приверженности к терапии больных с БГ1 были использованы опросники:

вопросник Мориски-Грина (MGT), (Morisky DE., Green LW, 1986). вопросник «Оценка приверженности к терапии больных с БП» (ОПТ-БП), специально разработанная методика, которая состоит из 39 пунктов. Анализ полученных данных позволяет оценить степень приверженности пациентов с БП к противопаркинсонической терапии, выявить причины, по которым пациент не придерживается назначенной схемы лечении. Опросник заполняется пациентом таким образом, что на каждый вопрос он должен дать 1 ответ. По результатам опросника больные, набравшие от 81 до 96 баллов, считаются высокоприверженными к терапии, со средней степенью приверженности к терапии считаются пациенты, набравшие от 66 до 80 баллов, и низкоприверженными к терапии считаются пациенты, набравшие менее 65 баллов.

Для оценки общего состояния когнитивных функций применялись:

Краткая шкала психического статуса (Mini- Mental State Examination -MMSE) (Folstein et al., 1975). Критериями включения в исследование была оценка по MMSE не ниже 26 баллов.

■4 Для оценки внимания применялся тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), адаптированной ЛПНИ им. В. М. Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983). ■4 Исследование речи проводилось с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Глозман Ж.М.,1999).

Исследование зрительно-пространственных функций проводилось с помощью теста «рисование часов» (Manos P.G., 1994).

М Для оценки памяти использовался тест на зрительную память из батареи тестов SKT (Erzigkeit, 1997).

Исследование аффективных нарушений проводилось с помощью: ■4 шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. et al., 1966).

Оценка качества жизни проводилась с помощью: •4 опросника PDQ39 (Peto и соавт., 1995).

Исследовании внутренней картины заболевания проводилось с помощью опросника «Исследование внутренней картины болезни у больных БП» (О.С. Левин, Ж.М.Глозман и соавт., 2002).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 на компьютере «Pentium 4». Использовались методы дескриптивной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Результаты оценки приверженности к терапии с помощью: ■вопросника Мориски-Грина.

Приверженными к терапии (с оценкой по опроснику 4 балла) были 15% из обследованных пациентов, не приверженными к терапии с оценкой по

опроснику менее 3 баллов оказались 85% пациентов.Оценка по опроснику варьировали от 0 до 4, средний балл составил 2,5±0,8.

•вопросника 01ГТ-БП.

Высокая приверженность к терапии, которая соответствовала суммарной оценке по опроснику от 81 до 96 баллов, выявлена у 9% пациентов, средняя степень приверженности к терапии с оценкой от 66 до 80 баллов выявлена у 69% пациентов, низкая приверженность к терапии с оценкой менее 65 баллов выявлена у 22% пациентов (рисЛ).Оценка по опроснику ОПТ-БП колебалась от 41 до 90 баллов, средний показатель составлял 71,3±9,3.

Рисунок 1. Оценка приверженности к терапии пациентов с БП.

О высокая приверженность

ЕЭ средняя степень приверженности

□ низкая приверженность

Основными формами нарушения приверженности к терапии были:

- пропуск приема одной или нескольких доз препаратов (78%);

- изменение разовой дозы препарата в (37% );

- полный отказ от приема препарата в (29%);

- несоблюдение временных интервалов между приемом препаратов (76%).

2.Факторы, влияющие на приверженность к терапии М Возраст

Более низкая приверженность к терапии выявлена среди пациентов в возрасте от 50 до 59 лет. Средняя оценка по опроснику ОПТ-БП у этих

пациентов составила 69,4±6,9 баллов. Высокая приверженность к терапии в

10

этой возрастной категории была выявлена лишь в 5% случаев, средняя степень приверженности к терапии 60% случаев, а низкая приверженность к терапии 35% случаев.

Пациенты моложе 50 лет и старше 60 лет отличались более высокой приверженностью к терапии. Так, средняя оценка по опроснику ОПТ-БП у пациентов в возрасте менее 50 лет составила 77,4±6,9 баллов, высокая приверженность к терапии в этой возрастной категории выявлялась в 20% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 80% случаев, случаев с низкой приверженностью к терапии выявлено не было. У пациентов в возрасте от 60 до 69 лет средняя оценка по опроснику ОПТ-БП составила 71,2±11,5 баллов, высокая приверженность к терапии выявлялась в 11% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 69% случаев, в 20% случаев была выявлена низкая приверженность к терапии. У пациентов в возрасте 70 лет и более, средняя оценка по опроснику ОПТ-БП составляла 71,2±7,8 баллов, высокая приверженность к терапии была выявлена в 7% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 78% случаев, низкая приверженность к терапии в 15% случаев.

Высокая приверженность более молодых пациентов, вероятно, связана с тем, что эти пациенты часто сохраняют трудоспособность, ведут активный образ жизни и больше беспокоятся о своей независимости, своем будущем, внешнем виде и о том, чтобы избежать стигматизирующих проявлений заболевания и их больше беспокоит мнение окружающих, что создает более высокую мотивацию к эффективной терапии. Более высокая приверженность к терапии среди пациентов более пожилого возраста, вероятно, связана с большим ресурсом времени способствующем выполнению назначения врача и более доверительным отношением к врачу.

■4 Возраст начала заболевания

Возраст пациентов имел большее влияние на приверженность к терапии, чем их возраст начала заболевания.

В возрасте менее 50 лет высокая приверженность была выявлена у 12% пациентов, средняя степень приверженности к терапии у 60% пациентов, низкая приверженность к терапии у 28% пациентов. В возрасте от 50 до 59 лет у 4% пациентов установлена высокая приверженность к терапии, у 74% пациентов частичная приверженность к терапии, у 22% пациентов установлена низкая приверженность к терапии. В возрасте от 60 до 69 лет у 16% пациентов выявлена высокая приверженность к терапии, у 68% пациентов частичная приверженность к терапии, у 16% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии. Среди пациентов в возрасте более 70 лет, высокоприверженных к терапии не выявлено, в 71% случаев выявлена средняя степень приверженности к терапии, в 29% случаев низкая приверженность к терапии.

Таким образом, возраст начала болезни достоверно не влиял на степень приверженности к терапии.

Длительность заболевания.

Пациенты с длительностью заболевания до 4 лет отличались более низкой приверженностью к терапии, которая выявлялась у этой категории в 25% случаев, средняя степень приверженности к терапии выявлялась в 64% случаев, высокая приверженность к терапии в 11% случаев, средняя оценка по ОПТ-БП составляла 70,7±8,8 баллов. Более высокая приверженность к терапии наблюдалась у пациентов с длительностью заболевания 5 лет и более. Так, среди пациентов с длительностью заболевания от 5 до 9 лет у 4% пациентов была выявлена высокая приверженность к терапии, у 75% пациентов средняя степень приверженности к терапии, у 21% пациентов низкая приверженность к терапии, передняя оценка по опроснику ОПТ-БП составляла 71,3±9,4 баллов. Наиболее высокая приверженность к терапии наблюдалась у пациентов с длительностью заболевания более 9 лет. Так, из них у 20% пациентов была выявлена высокая приверженность к терапии, у 80% пациентов средняя степень приверженности к терапии, а пациентов с низкой приверженностью к терапии выявлено не было, средняя оценка по опроснику ОПТ-БП - 75,3±3,3 баллов.

12

Вероятно, это связано с тем, что пациенты с большей длительностью заболевания начинают чувствовать потребность в лечении и его пользу, в отличие от пациентов с длительностью заболевания до 4 лет, у которых начальные стадии БП, и период подбора оптимальной противопаркинсонической терапии. Высокая приверженность у пациентов с длительностью заболевания более 9 лет, вероятно, связана с тем, что у этих пациентов более поздняя стадия БП, где чаще выявлялись моторные флуктуации, при которых отклонение от схемы лечения приводит к значительному ухудшению их состояния.

Тендерный фактор

Статистически значимой разницы в степени приверженности к терапии у мужчин и жеищин с БП выявлено не было. Высокая приверженность к терапии была выявлена у 5% лиц мужского пола, частичная приверженность к терапии выявлена у 75% лиц мужского пола, низкая приверженность к терапии выявлена у 20% лиц мужского пола, средний показатель по ОПТ-БП составлял 69,0 ± 9,9 баллов. Среди женщин с БП высокая приверженность к терапии наблюдалась чаще - в 14% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 62% случаев, однако чаще наблюдалась и низкая приверженность у терапии -в 24% случаев средний показатель по ОПТ-БП составлял 73,6 ±8,1 баллов.

•Ц Форма заболевания

Более низкая приверженность к терапии выявлена у пациентов с дрожательной формой БП, так среди этих пациентов высокоприверженных больных не было, у 40% пациентов выявлялась средняя степень приверженности к терапии, у 60% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии, средний показатель по ОПТ-БП составлял 68,6 ± 7,8 баллов, тогда как у пациентов с акинетико - ригидной формой высокая приверженность к терапии была выявлена в 7% случаев, средняя степень приверженности в 75% случаев, низкая приверженность к терапии в 20% случаев средний показатель

13

по ОПТ-БП составлял 71,4 ± 9,0 баллов, у пациентов со смешанной формой БП высокая приверженность к терапии была выявлена в 12% случаев, средняя степень приверженности в 71% случаев, низкая приверженность к терапии в 17% случаев, средний показатель по ОПТ-БП составлял 71,7 ± 10,7 баллов.

Стадии заболевания

Пациенты с начальной стадией заболевания отличались более низкими показателями приверженности (средняя оценка по ОПТ-БП - 70,8±7,2 баллов). Среди них не было пациентов с высокой приверженностью, у 80% пациентов выявлялась средняя степень приверженности, у 20% пациентов была выявлена низкая приверженностью к терапии. Вероятно, это связано с психологическим неприятием болезни, надеждой на то, что диагноз БП окажется неправильным, тем что эти пациенты еще не получают ощутимого эффекта от лечения и потребность в лечении у них ниже, чем у пациентов со 2 и 3 стадиями, которые отличались более высокой приверженностью к терапии. Так, у пациентов со второй стадией заболевания средняя оценка по ОПТ-БП составила 71,4±9,2 баллов, высокая приверженность к терапии выявлялась в 14% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 64% случаев, низкая приверженность к терапии в 22% случаев; у пациентов с третьей стадией средняя оценка по ОПТ-БП составила 71,4±9,2 баллов, высокая приверженность к терапии выявлялась в 6% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 72% случаев, низкая приверженность к терапии в 22% случаев.

ЧТемп прогрессирования

Более низкие показатели приверженности отмечались у пациентов с

быстрым темпом прогрессирования (средний показатель по ОБТ-БП -

70,4±10,5). В этой категории пациентов с высокой приверженностью к терапии

выявлено не было, у 77% пациентов выявлена средняя степень

приверженности к терапии, у 23% пациентов выявлена низкая

приверженность к терапии, тогда как среди пациентов со средним темпом

14

прогрессирования средняя оценка по ОПТ-БП составила 70,5±10,1 баллов, высокая приверженность к терапии выявлена в 12% случаев, частичная приверженность к терапии в 61% случаев, а низкая приверженность к терапии в 27% случаев. Пациенты с медленным темпом прогрессирования отличались наиболее высокой приверженностью к терапии. Средняя оценка по ОПТ-БП у этих пациентов составляла 75,5±2,8 баллов, у 10% пациентов из них выявлена высокая приверженность к терапии, в 90% случаев выявлена средняя степень приверженности к терапии, пациентов с низкой приверженностью к терапии выявлено не было.

Моторные флуктуации и дискинезии

Пациенты, испытывающие моторные флуктуации, отличались более высокой приверженностью к терапии. У этих пациентов средний показатель по опроснику ОПТ-БП составлял 72,1±9,0 баллов, высокая приверженность к терапии выявлялась в 9% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 73% случаев, низкая приверженность к терапии в 18% случаев, тогда как у пациентов без моторных флуктуаций средний показатель по опроснику ОПТ-БП составлял 68,8±9,6 баллов, высокая приверженность к терапии выявлялась в 9% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 66% случаев, низкая приверженность к терапии в 25% случаев.

Среди пациентов с длительностью периода «выключения» 0-25 % высокоприверженных к терапии выявлено не было, средняя степень приверженности к терапии выявлена в 91% случаев, низкая приверженность в 9% случаев. Из пациентов с длительностью периода «выключения» 26 - 50 %, высокая приверженность к терапии выявлена в 8% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 67% случаев, и низкая приверженность к терапии в 25% случаев. Из числа пациентов с длительность периодов «выключения» 51 - 75%, высокая приверженность к терапии выявлена у 22% пациентов, средняя степень приверженности к терапии у 56% пациента, низкая приверженность к терапии у 22% пациентов.

15

Таким образом, у больных по мере увеличения длительности периода «выключения» можно было отметить две тенденции: с одной стороны возрастало число высокоприверженных пациентов, с другой стороны имелась тенденция к росту числа пациентов с низкой приверженностью к терапии. Увеличение числа высокоприверженных к терапии, по видимому объяснялось более четкой связью между принимаемьм препаратом и клиническим эффектом. Вместе с тем увеличение числа пациентов с низкой приверженностью к терапии может объясняться ощущением больных, указывающем на неуклонное прогрессирование заболевания, несмотря на проводимое лечение.

Пациенты с дискинезиями характеризовались более низкой приверженностью к терапии. Так, средняя оценка по ОПТ-БП у них составляла 68,7±13,3 баллов, высокоприверженных к терапии среди них не было выявлено, средняя степень приверженности к терапии отмечалась в 72% случаев, низкая приверженность к терапии в 28% случаев, тогда как у пациентов без дискинезий средняя оценка по ОПТ-БП составила 71,6±8,8 баллов, высокая приверженность к терапии была выявлена у 10% пациентов, средняя степень приверженности к терапии выявлена у 70% пациентов, низкая приверженность к терапии выявлена у 20% пациентов.

З.Влияние схемы лечения на приверженность к терапии

51 (78%) пациентов забывали принять один из противопаркинсонических

препаратов (111Ш). Из них 12% пациентов делают это в связи с

необходимостью принимать его слишком часто, неудобным временем приема

и в связи с зависимостью с приемом пищи. 4% пациентов забывают из-за

необходимости принимать слишком часто и неудобным временем приема. 8%

пациентов в связи с неудобным временем приема и в связи с зависимостью от

приема пищи. 12% пациентов из-за необходимости принимать его слишком

часто, 17% пациентов неудобным временем приема ППП. Наиболее часто - в

43% случаев пациенты забывали принять ППП только в связи с зависимостью

16

его приема от приема пищи. Для 4% пациентов все эти факторы являлись значимой причиной.

Снижение приверженности в связи с зависимостью от приема пищи, скорее всего, связано с ложным убеждением пациентов, что прем пищи обязателен для приема лекарственных препаратов.

По мнению 72% пациентов они стали бы точнее выполнять назначения врача, если бы препараты можно было принимать один раз в день.

Однако на вопрос «По Вашему мнению, при какой частоте приема ППП Вы точно соблюдали бы предписания врача?», только 37% пациентов ответили, что точно соблюдали бы предписания врача при назначении ППП один раз в день.

Вероятно, ответ на этот вопрос отражал схему приема ППП, которой придерживался пациент в данное время, и которую, доверяя врачу, он считал оптимальной для себя. То, что подавляющее большинство из исследованных пациентов ответили, что для них предпочтительнее однократный прием ППП скорее всего отражало их пожелание снизить кратность приема препаратов.

У пациентов, для которых возможность принимать ППП один раз в день, существенного влияния на приверженность к терапии, по их мнению, не оказала бы, уровень приверженности к терапии был достоверно выше.

Более высокой приверженностью к терапии отличались пациенты, чувствовавшие ухудшение состояния при пропуске приема ППП. Так, у 13% пациентов из них наблюдалась высокая приверженность к терапии, у 78% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 9% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии, средний показатель по результатам опросника ОПТ-БП составлял 73,6±8,1 баллов, тогда как среди пациентов, не чувствующих ухудшение при пропуске приема ППП, только в 6% случаев наблюдалась высокая приверженность к терапии, в 61% случаев средняя степень приверженности к терапии, и в 33% случаев низкая приверженность к терапии, средний показатель по опроснику ОПТ-БП составлял 69,3±9,8 баллов

98% ответили, что от формы, величины и вкуса таблеток не зависит точность соблюдения ими предписаний врача. По видимому при назначении лечения врачом, которому пациенты доверяют, зависимость приверженности к терапии от формы, величины и вкуса таблеток снижается.

Для 69% пациентов прием препаратов в виде таблеток был предпочтительнее, 3% пациентов предпочитают препараты в виде раствора, 23% пациентов предпочитают лечение с помощью пластыря, 4% пациентов, предпочитают лечение в виде раствора и таблеток, для 1% пациентов не имело значение, в каком виде препарат принимать. Таким образом, прием препаратов в виде таблеток оказался для пациентов с БП более предпочтителен, чем в виде раствора или пластыря.

Более низкая приверженность к терапии была выявлена у пациентов, не чувствовавших пользу от приема lililí. Так, среди них не было случаев высокой приверженности к терапии, в 70% случаев выявлена средняя степень приверженности к терапии, в 30% случаев низкая приверженность к терапии. Тогда как все 6 пациентов с высокой приверженностью к терапии и 32 пациента из 45 пациентов со средней степенью приверженности к терапии входили в число 48 (74%) пациентов, которые ответили, что принимают 111111, потому что чувствуют пользу от их приема. Из них для 20 (44%) пациентов так же было важно то, что их предписал им врач, 5 (11%) пациентам, что эти препараты принимают другие пациенты с таким же заболеванием. 15 пациентов (37%) только потому, что их предписал им врач, 2 пациента (4%) только потому, что их предписал им врач и эти препараты принимают другие пациенты с таким же заболеванием.

Тем не менее, у пациентов принимающих леводопу, которая оказывает наиболее явный противопаркинсонический эффект, приверженность к терапии была ниже, чем у пациентов, не принимающих препараты леводопы, что отражает настороженность пациентов в отношении данного препарата, основанную на неадекватной информации, полученной из интернета, от других пациентов и из других источников. Так, среди пациентов принимающих

1S

леводопу высокая приверженность к терапии была выявлена в 8% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 72% случаев, низкая приверженность к терапии в 20% случаев. Из числа пациентов, не принимавших препараты леводопы, у 13% пациентов выявлена высокая приверженность к терапии, у 60% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 27% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии.

Большинство пациентов, независимо от степени приверженности к терапии ответили, что присутствие в их жизни человека, контролирующего своевременный прием ППП, улучшило бы соблюдение режима приема препаратов (72%).

Степень информирования врачом пациентов о назначаемых препаратах была примерно одинакова, однако только 85% пациентов сочли эту информацию достаточной, а 15% сочли, что информация недостаточна. Среди этой категории неудовлетворенных пациентов была отмечена более низкая приверженность, которая была выявлена в 50% случаев, в 50% случаев была выявлена средняя степень приверженности, случаев с высокой приверженностью выявлено не было. Из них числа достаточно информированных пациентов, высокая приверженность к терапии выявлена в 11% случаев, средняя степень приверженности к терапии в 71% случаев, и низкая приверженность к терапии в 19% случаев.

Таким образом, индивидуализированное информирование врачом пациентов при даче рекомендаций о назначаемых препаратах может положительно влиять на приверженность больных к терапии.

4.Влияние побочных эффектов принимаемых препаратов на приверженность к терапии.

29% пациентов самостоятельно, без консультации с врачом отменяют ППП, при появлении побочных эффектов. Из них только 5% пациентов являлись высокоприверженными к терапии, 53% пациентов были со средней

19

степенью приверженности к терапии, и 42% пациентов были низко привержены к терапии. Из 71 % пациентов, не отменяющих самостоятельно прием ППП при появлении побочных эффектов, высокоприверженными к терапии были 11% пациентов, со средней приверженностью к терапии были 80% пациентов, низкая приверженность к терапии была выявлена у 9% пациентов. Таким образом, возникновение побочных эффектов препаратов является значимым фактором снижения приверженности к терапии.

5. Влияние когнитивных нарушений на приверженность к терапии

Общее состояние когнитивных функций не достигало уровня деменции. Оценка по ММБЕ колебалась от 26 до 30 баллов, в среднем составила 27,9±1,2. У 11% пациентов не было выявлено когнитивных нарушений, у 37% пациентов были выявлены легкие когнитивные нарушения (ЛКН), у 52% пациентов выявлено умеренное когнитивное расстройство (УКР).

Не удалось выявить влияния УКР на степень приверженности к терапии. С одной стороны, нарушение регуляторных функций может ослаблять приверженность к терапии, но в силу параллельного снижения критики применяемая нами методика оценки приверженности не позволяет объективно оценить приверженность к терапии данных пациентов.

По результатам оценки приверженности к терапии, из числа пациентов с ЖН, высокая приверженность выявлена у 8% пациентов, средняя степень приверженности у 62% пациентов, и низкая приверженность выявлена у 30% пациентов, средний показатель по результатам опросника ОПТ-БП составлял 72,1±9,1 баллов. Из числа пациентов с УКР, высокоприверженными были 9% пациентов, 76% пациентов были со средней приверженностью к терапии, и только у 15% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии, средний показатель по результатам опросника ОПТ-БП составлял 71,5±9,6 баллов.

6. Влияние депрессивной симптоматики на приверженность к терапии

Более низкая приверженность к терапии была выявлена у пациентов с умеренной и выраженной депрессивной симптоматикой. Так среди них высокоприверженных к терапии выявлено не было, у 75% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 25% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии. Среди пациентов без депрессивной симптоматики, высокоприверженными к терапии были 9% пациентов, у 67% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 24% пациентов выявлена низкая приверженность к терапии. Наиболее высокая приверженность к терапии отмечалась у пациентов с легкой депрессивной симптоматикой, что вероятно связано с их большей обеспокоенностью своим состоянием. Так, среди них высокая приверженность к терапии выявлена у 17% больных, средняя степень приверженности к терапии выявлена у 72% пациентов, и низкая приверженность была выявлена у 11% больных.

7. Влияние внутренней картины болезни на приверженность больных к терапии

При анализе результатов опросника «Исследование внутренней картины болезни у больных с БП» выделены были четыре основных типа отношения к своей болезни.

Сбалансированный тип, который был выявлен в 28% случаев, был присущ пациентам, которые объективно оценивали ограниченность своих физических возможностей, регулярно знакомились с литературой посвященной своему заболеванию, регулярно занимались физическими упражнениями, и считали, что их усилия способны изменить течение заболевания.

Гипернозогностический тип, характеризующийся поглощенностью симптомами своего заболевания, навязчивыми переживаниями по поводу ограниченности своих возможностей в связи с заболеванием, постоянными опасениями по поводу возможного прогрессирования болезни, был выявлен у 17% пациентов с БП.

Гипонозогностический тип, к которому относятся пациенты, мало интересующиеся своим заболеванием, его исходом, считающие что, несмотря на заболевание, не следует менять свои привычки и семейные планы, утверждающие, что надо жить, не замечая проявления болезни, был выявлен у 37% больных

Дизнозогностический тип, характерный для пациентов, которые активно интересовались своей болезнью, утверждали, что готовы сотрудничать с врачом, заниматься физической культурой, что надо прикладывать собственные усилия, чтобы болезнь протекала благоприятно, но на самом деле не предпринимали для этого никаких действий, был выявлен у 18% пациентов.

Более низкая приверженность к терапии выявлена у пациентов с гипонозогностическим и дизнозогностическим типами отношения к болезни. Так, из числа пациентов с гипернозогностическим типом отношения к болезни, высокая приверженность к терапии была выявлена в 27% случаев, в 55% случаев выявлена средняя степень приверженности к терапии, и в 18% случаев низкая приверженность к терапии. Из числа пациентов с дизнозогностическим типом высокоприверженных не выявлено, у 66% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 34% пациентов низкая приверженность к терапии. Среди пациентов со сбалансированным типом отношением к болезни, 17% пациентов были высокопривержены к терапии, у 72% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 11% больных выявлена низкая приверженность к терапии. Среди пациентов с гипонозогностическим типом отношения к болезни высокоприверженных к терапии не выявлено, у 75% пациентов выявлена средняя степень приверженности к терапии, у 25% пациентов низкая приверженность к терапии (таб. 1).

Таблица 1. Факторы, влияющие на приверженность к терапии.

Факторы, влияющие на Степень приверженности к терапии

приверженность к терапии больных БП

Высокая Средняя Низкая

Возраст больных:

менее 50 лет 20%* 80%* -

50-59 лет 5% 60%* 35%

60-69 лет 11% 69%* 20%*

70 лет и более 7% 78%* 15%*

Длительность заболевания:

менее 4 лет 11% 64% 25%*

от 5 до 9 лет 4% 75% 21%*

более 9 лет 20% 80% -

Гендерный фактор:

мужской пол 5% 75% 20%

женский пол 14% 62% 24%

Форма заболевания:

дрожательная - 40%* 60%*

акинетико - ригидная 7% 75% 20%

смешанная 12% 71%* 17%*

Стадия заболевания:

1 стадия - 80% 20%

2 стадия 14% 64% 22%*

3 стадия 6% 72% 22%*

Темп прогрессирования: быстрый 77% 23%*

средний 12%* 61% 27%*

медленный 10%* 90%* -

Моторные флуктуации: есть 18% 73% 9%*

нет 25% 66% 9%*

Длительность периода

«выключения»:

0-25% - 91% 9%

26-50% 8%* 67% 25%*

51-75% 22% 56% 22%*

Дискинезии:

есть - 72% 28%

нет 10% 70% 20%

Депрессия: нет 9% 67% 24%

легкая 17% 72% 11%*

умеренная и выраженная - 75% 25%*

*- различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

8. Влияние приверженности к терапии на качество жизни больных с

БП.

Показатели качества жизни у пациентов с высокой приверженностью к терапии были выше, чем у пациентов со средней и низкой степенью и низкой приверженностью к терапии. Так, у высокоприверженных пациентов средняя оценка качества жизни составляла 52,7±18,6, тогда как у пациентов со средней степенью приверженности к терапии она составляла 48,6± 23,2, а у пациентов с низкой приверженностью к терапии 42,3±17,7 (р<0,05).

Степень приверженности к терапии отрицательно коррелировала с такими показатели качества жизни, как социальная адаптация (Л=-0,38 р<0,05), и общение (Я=-0,29 р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приверженность к терапии больных БП остается недостаточно исследованной, между тем ее выяснение имеет важное значение для оценки эффективности проводимой терапии и снижения качества жизни пациентов. Особенно важное значение имеет оценка приверженности к терапии на ранних стадиях БП, поскольку правильная терапия на этом этапе может оказывать долгосрочное положительное влияние на судьбу пациентов. Факторы, влияющие на приверженность к терапии больных БП остаются недостаточно изученными, что тормозит разработку мер по улучшению приверженности к терапии больных БП.

Мы провели исследование приверженности к терапии у 65 больных с БП с помощью опросника приверженности к терапии Мориски - Грина, и специально разработанного нами опросника «Оценка приверженности к терапии у больных БП», которые в целом дали похожие результаты.

По результатам оценки приверженности к терапии, проведенной с

помощью опросника Мориски - Грина приверженными к терапии были 15 %

из обследованных пациентов, не приверженными к терапии 85 % пациентов. По

24

результатам оценки приверженности к терапии с помощью опросника ОПТ-БП высокая приверженность к терапии была выявлена только у 9% пациентов, средняя степень приверженности к терапии выявлена у 69% пациентов, низкая приверженность к терапии выявлена у 22% пациентов.

Основными формами нарушения приверженности к терапии были пропуск приема одной или нескольких доз препаратов, изменение разовой дозы препарата, полный отказ от приема препарата, несоблюдение временных интервалов между приемом препаратов.

Основными факторами, влияющими, на состояние приверженности к терапии являются возраст больных, стадия, форма, темп прогрессирования заболевания, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, наличие депрессивной симптоматики, тип отношения к болезни.

На основании этого выделены предикторы низкой приверженности к терапии, в отношении которых необходима особая настороженность - это ранняя стадия заболевания, дрожательная форма БП, быстрый темп прогрессирования, более выраженная депрессивная симптоматика, дизнозогностический и гипонозогностический типы отношения к болезни.

Показано, что низкая приверженность к лечению сопряжена с более низкой эффективностью противопаркинсонической терапии и снижением качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

¡.Высокая приверженность к терапии выявляется у 9% пациентов с БП. 69% пациентов, сохраняя относительно высокую приверженность к терапии, допускают те или иные отклонения от назначенной им схемы лечения, у 22% пациентов отмечается низкая приверженность к терапии с регулярным, значительным отклонением от назначенной им схемы лечения. 2. Более низкая приверженность к терапии характерна для пациентов с начальной стадией заболевания, высоким темпом прогрессирования, с

дрожательной формой заболевания, с дискинезиями.

25

3. Зависимость приверженности к терапии от возраста носит нелинейный характер, при этом более высокая приверженность отмечается у более молодых и более пожилых пациентов; в то же время приверженность к терапии не зависит от возраста начала заболевания.

4.Умеренная и выраженная депрессивная симптоматика, выявленная у 18% пациентов, способствует снижению приверженности к терапии.

5. Наиболее высокая приверженность к терапии характерна для пациентов с гипернозогностическим и сбалансированным типом отношения к болезни, тогда как у пациентов с дизнозогностическим и гипонозогностическим типом отношения к своей болезни приверженность к терапии была более низкой.

6. Низкая приверженность к терапии способствует более низкому качеству жизни больных, особенно по показателям повседневной активности, эмоциональной сферы, физического дискомфорта, общения.

Практические рекомендации.

При проведении терапии БП важно учитывать возможность низкой приверженности к терапии части пациентов с этим заболеванием. Для регулярной оценки приверженности к терапии рекомендуется использовать опросник ОПТ-БП. Для повышения приверженности к терапии необходимо разъяснять пациентам суть проводимого лечения, условия приема препаратов, информировать их об особенности действия противопаркинсонических препаратов, учитывать распорядок дня пациентов, стремиться к упрощению схемы лечения, минимализации побочных эффектов, привлекать родственников пациентов для контроля за выполнением назначений врача, своевременно выявлять и корригировать симптомы депрессии. Для выявления типа отношения к болезни рекомендуется использовать опросник «Исследование внутренней картины болезни у больных с БП»

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тумгоева А.И.,Шиндряева H.H., Левин О.С. Приверженность к терапии больных с болезнью Паркинсона.Уральский медицинский журнал, 2011; №10, стр. 58-62.

2. А.И.Тумгоева, О.С. Левин. Приверженность к терапии больных болезнью Паркинсона. /Болезнь Паркинсона и расстройства движений // Руководство для врачей по материалам 11 Национального конгресса (Москва, 21-23 сентября 2011) стр. 73.

3. О.С.Левин, А.И.Тумгоева. Применение новой лекарственной формы агониста дофаминовых рецепторов прамипексола в лечении болезни Паркинсона//Справочник поликлинического врача №8, стр. 53-58.

Список сокращений

БП- болезнь Паркинсона ИХЭ - ингибиторы холинэстеразы КН - когнитивные нарушения КЖ- качество жизни

ОПТ-БП-«Оценка приверженности к терапии больных болезнью Паркинсона».

ПН - психотические нарушения

ППП- противопаркинсонические препараты

УКР - умеренное когнитивное расстройство

ЦНС- центральная нервная система

MMSE - (Mini- Mental State Examination) шкала краткого исследования психического статуса

UPDRS - (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) унифицированная шкала болезни Паркинсона

Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru