Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Приверженность длительной терапии препаратами,изменяющими течение рассеянного склероза

/

/

На правах рукописи

Сидоренко Татьяна Валерьевна

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ, ИЗМЕНЯЮЩИМИ ТЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003477986

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Завалишин Игорь Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Румянцева Софья Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 19 октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 17 сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность. Рассеянный склероз (PC) - это хроническое аутоиммунное заболевание центральной системы, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидности пациента (Confraveux С, Aimard G, Devic М, с соавт., 1980). На сегодняшний день еще не разработан препарат, который способен полностью остановить развитие заболевания. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты, изменяющие течение PC, (ПИТРС) могут снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, обладая при этом рядом побочных эффектов (PRISMS, 1998;; Jacobs LD, с соавт. 1996, Johnson KP, с соавт., 1995, Martineiii R с соавт, 2005). Препараты для лечения PC, зарегистрированные в России на сегодняшний день, предназначены для постоянного парентерального приема. Парентеральный путь введения (подкожно или внутримышечно), частые инъекции (от еженедельных до ежедневных) и отсутствие быстрого ощутимого эффекта могут составлять определенные трудности для больного как с точки зрения соблюдения схемы лечения, так и с точки зрения поддержания в себе уверенности в том, что именно принимаемый препарат является наилучшим возможным методом лечения. В докладе ВОЗ 2003 года приверженность терапии определена как степень, в которой поведение человека (прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни) соответствует рекомендациям медицинского специалиста. (WHO 2003).

Проблема недостаточной приверженности больных лечению актуальна при всех хронических заболеваниях, требующих длительной непрерывной терапии. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; WHO 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к

\

снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение (\¥НО, 2003).

В Москве все пациенты с диагнозом РС состоят на учете в Московском Городском Центре рассеянного склероза (МГЦРС), где могут при наличии показаний бесплатно получать один из препаратов для патогенетического лечения РСНа сегодняшний день более 1000 больных получают ПИТРС в МГЦРС. Некоторые пациенты, получающие терапию ПИТРС, прерывают лечение по медицинским показаниям или по собственному желанию. Среди 45 пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС в МГЦРС за 2008 год, 23 пациента сделали это по собственному желанию, то есть в отсутствие медицинских показаний к отмене препарата. Как показал мировой опыт (С1епсо М, 2007; Сох О, 2006) и 5-летний опыт МГЦРС лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (А.Н.Бойко, и др., 2007), отмена препарата в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния и прогноза пациентов в сравнении с теми, кто продолжает лечение. Надо отметить, что невысокая эффективность ПИТРС в ряде слечаев связана с невыполнением больными РС правил введения препарата, пропусками инъекций, что напрямую собусловлено низкой приверженностью к лечению.

Цель работы: изучить факторы, влияющие на низкую приверженность лечению ПИТРС среди больных РС. Задачи исследования:

1. Описать факторы, оказывающие влияние на приверженность длительному лечению препаратами, изменяющими течение РС.

2. Выявить независимые факторы риска низкой приверженности лечению ПИТРС.

3. Определить модифицируемые факторы риска низкой приверженности лечению и выбрать оптимальные способы их выявления в рутинной клинической практике.

4. Изучить ценность шкалы уверенности в себе (МББЕ) и ее подшкал в качестве предикторов низкой приверженности лечению ПИТРС.

5. Разработать метод скрининга для выявления факторов низкой приверженности лечению ПИТРС для использования в амбулаторной практике.

Научная новизна

1. Впервые проведена систематизированная комплексная оценка приверженности лечению препаратами, изменяющими течение РС.

2. Разработан оригинальный вопросник для выявления различных факторов риска низкой приверженности лечению.

3. Показана роль тревожных расстройств в формировании низкой приверженности лечению ПИТРС.

4. Впервые в России выявлены социально-демографические факторы низкой приверженности терапии ПИТРС.

5. Впервые в России изучена роль уверенности в себе при рассеянном склерозе, оцениваемая по шкале МББЕ.

Практическая значимость

Результаты исследования предложены для практической деятельности врачей-неврологов с целью раннего выявления факторов риска низкой приверженности длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, своевременной их коррекции с целью повышения эффективности проводимой терапии и улучшения исхода для пациентов. Внедрение предлагаемой системы скрининга и своевременная коррекция выявленных факторов риска может повысить рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений №12 и №13 ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, неврологического отделения ГКБ №11, а также Московского городского центра рассеянного склероза.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, 3 приложений. Список литературы включает 131 источник: 22 отечественных и 109 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует ряд независимых факторов риска низкой приверженности длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (возраст от 18 до 22 лет, а также 35 и 49 лет, отсутствие поддерживающего в лечении родственника, первые месяцы от начала терапии, указание на отказ отмену препаратов, изменяющих течение РС, в анамнезе). Так как эти факторы не поддаются коррекции, то пациентам, имеющим вышеуказанные факторы риска, целесообразно уделить особое внимание со стороны медицинских работников.

2. Кроме того, существуют факторы низкой приверженности, негативного влияния которых на приверженность лечению ПИТРС можно избежать при своевременном их выявлении и коррекции. Целесообразно рекомендовать максимально индивидуальный подход к пациенту, своевременное выявление аффективных расстройств, социальную реабилитацию пациентов.

3. В проведенном исследовании не получено статистически значимых данных, свидетельствующих о решающем значении низкого общего балла по шкале уверенности в себе (МЗБЕ) или низкого балла по подшкале контроля шкалы М8БЕ для прогноза приверженности лечению ПИТРС.

4. Разработанный в ходе проведенного исследования оригинальный вопросник может быть использован для периодического скрининга пациентов, получающих ПИТРС, на наличие факторов

риска низкой приверженности лечению, а также факторов, которые не оказывают непосредственного влияния на отказ пациента от лечения, но могут своевременно и с минимальными затратами сил и времени пациента выявить факторы, снижающие качество жизни и ухудшающие прогноз основного заболевания. 5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАББ - подходящий способ скрининга пациентов с РС, получающих или рассматриваемых как кандидаты на получение ПИТРС, в отношении депрессии и тревоги как факторов, влияющих как на качество жизни, так и на приверженность лечению ПИТРС. Данная шкала может быть рекомендована к использованию в амбулаторных учреждениях и стационарах, специализирующихся на лечении больных РС.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристики пациентов

В исследовании приняли участие 153 пациента. Средний возраст всех пациентов, принявших участие в исследовании, составил 38,78 ± 10,75 лет, 31% мужчин, 69% женщин. 21% пациентов холосты/не замужем, 57% - в браке (первом или повторном), 22% в разводе. 33% пациентов не имеют законченного высшего образования, 64% имеют как минимум одно высшее образование. Только 53% пациентов работают/учатся очно или на дому, 28% не работают из-за РС, 10% не работают по другим причинам. Пациенты в 60% случаев получали Копаксон, 29% - Бетаферон, 8% - Ребиф, 3% - Авонекс. Средняя длительность заболевания (которая вычислялась как время от момента начала первых симптомов, а не время установления диагноза) составила 11,1±7,53 лет (от 1,1 до 36,5 лет), а средняя длительность лечения составила 41,3±39,6 месяцев (от 0 до 229,7 мес.).

Критериями для включения пациентов в исследование были следующие:

1) Диагноз достоверного РС по критериям Макдональда;

2) Возраст от 18 до 70 лет;

3) Прием копаксоиа, бетаферона, ребифа или авонекса на момент включения в исследование или назначение одного из вышеуказанных препаратов или отказ от приема ПИТРС в течение 2008 года по собственному желанию;

4) Согласие пациента на участие в исследование. Методы исследования

1. Комплексная оценка неврологического статуса больных PC с балльной оценкой выраженности неврологического дефицита по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации)

2. Оригинальный вопросник по социально-демографическим факторам

3. Шкала уверенности в себе при PC Carolyn Schwarz (MSSE)

4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS

5. Шкала функциональных способностей при PC (PS-MS)

153 пациента были разделены на 2 группы в зависимости от того, отказались ли они от лечения одним из ПИТРС по собственному желанию. В группу 1 «Продолжающие» были включены 125 пациентов, в группу 2 «Отказавшиеся» - 28 пациентов.

Таблица 1

Характеристики пациентов по группам

Продолжающие Отказавшиеся Р

п=125 п=28

Доля женщин, п (%) 88 (70,4) 18 (64,3) 0,51

Средний возраст, лет ± SD 39,48+ 10,6 35,64 ± 11,0 0,09

Медиана и (средняя) 9,8(11,15) 9,1 (Ю,8) 0,60

длительность PC, лет

Медиана и (средняя) 28,6 (43,6) 3,25 (20,9) 0,01*

длительность лечения, мес.

Доля больных с РРС, п (%) 101 (80,8) 20(71,4) 0,31

EDSS < 3,0, п (%) 56 (44,8) 6(21,4) 0,04*

EDSS 3,0 - 6,0, п (%) 52(41,6) 8 (28,5) 0,30

EDSS > 6,0, п (%) 12 (9,6) 5(17,8) 0,18

* различия между группами статистически значимы (р<0,05)

Таблица 2

Распределение больных РС в зависимости от получаемой терапии

(указаны только статистически значимые различия)

Продолжающие Отказавшиеся Р

Копаксон, п (%) 80 (64,0%) 12 (42,9%) <0,05*

Ранее получали ПИТРС, п (%) 23(18,4%) 14 (50,0%) <0,001*

Ранее получали Копаксон, п (%) 11 (8,8%) 7 (25,0%) 0,009*

Ранее получали Бетаферон, п (%) 3 (2,4%) 4(14,2%) 0,011*

* различия между группами статистически значимы (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Социально-демографические факторы.

Как видно из таблицы 3, в группах 1 и 2 никогда не состояли в браке 22 (17,6%) пациента и 10 (38,5%) пациентов соответственно. Эта разница оказалась статистически значимой (р < 0,02), а корреляция слабоположительной (коэффициент корреляции, г = 0,193), то есть отсутствие семьи может служить фактором, способствующим отказу от лечения по собственному желанию. Напротив, наличие супруга статистически значимо отрицательно коррелирует с вероятностью отказа от лечения: 62,4% пациентов группы продолжающих и 30,8% из группы отказавшихся состояли в браке (первом, повторном или «гражданском») (г = -0,271, р<0,05). Это может свидетельствовать о том, что семья может оказывать благотворное действие на повышение приверженности пациента лечению. Между группами не было отмечено различий по доле разведенных пациентов.

Таблица 3

Распределение больных РС в зависимости от семейного положения

Продолжающие п=125 Отказавшиеся п=28 Р

Холосты, п (%) 22 (17,6) 10 (35,7) 0,02*

Состоят в браке, п (%) 78 (62,4) 8 (28,6) 0,003*

Из распределения пациентов в группах по возрасту (рисунок 1) можно предположить, что возраст пациента 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС (Рисунок 1). Для расчета статистической значимости различий использовался точный критерий Фишера, подходящий для малых выборок.

Рисунок 1. Распределение пациентов групп 1 и 2 по возрасту

^ ю.очь -

Откаа от ПИТРС

-Продолжает

-----Отказ

При анализе статуса занятости пациентов были получены следующие данные: работают, в том числе на дому, 73 (58,4%) пациентов группы 1 и 11 (39,2%) пациентов группы 2. Не работают/не учатся из-за РС 31 (24,8%) пациентов группы продолжающих и 12 (42,8%) пациентов группы 2. Не работают по другим причинам (например, отпуск по уходу за ребенком или ликвидация учреждения) 13 пациентов группы 1 и 2 пациента группы 2 (10,4% и 7,1% соответственно). Значимыми различия были только в пропорциях пациентов, не работающих из-за РС: в группе отказавшихся таких пациентов достоверно больше (г = 0,179; р<0,05). Таким образом, можно предположить, что невозможность (или нежелание) пациента работать из-за РС связана с риском отказа от лечения ПИТРС. При анализе частных корреляций с поправкой на возраст и длительность заболевания сохранялась статистическая значимость корреляции отсутствия работы из-за РС и отказа от лечения ПИТРС (г=0,19; р<0,05).

Таким образом, Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо

обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения; наличие супруга, наоборот, его снижает. Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС. Отсутствие постоянной работы, в том числе на дому, является фактором риска низкой приверженности лечению при РС, на который можно оказывать воздействие: своевременная профессиональная переподготовка пациентов позволит пациенту дольше сохранять трудоспособность, уверенность в собственных силах и реже страдать от депрессии и тревоги.

Особенности течения заболевания и его лечения

Доля больных с ремиттирующим течением РС составила 80,8% (101 из 125 пациентов) в группе 1 и 71,4% (20 из 28 пациентов) в группе 2. У остальных пациентов заболевание носило вторично-прогрессирующий характер с обострениями (прогрессирующе-ремиттирующий РС, ПРРС) или без таковых (ВПРС без обострений). Так как пациенты с ВПРС и ПРРС составляют относительно небольшой процент больных, получающих ПИТРС, было принято решение об объединении этих пациентов в одну группу ВПРС для анализа. Пациенты с ВПРС составляли 19,2% в группе 1 и 28,6% в группе 2 (р = 0,31), различие статистически не значимо. Таким образом, само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой приверженности лечению. Длительность лечения ПИТРС достоверно различалась между группами 1 и 2, причем более половины пациентов группы 2 отказались от препарата в течение первых 4 месяцев лечения, тогда как более половины пациентов группы 1 на момент анализа данных получают лечение в течение более 2 лет (медиана длительности лечения в группе 1 - 28,6 месяцев, в группе 2 - 3,25 мес., р = 0,01). Как видно из таблицы 2, достоверные различия между группами были выявлены по доле пациентов, ранее отменивших ПИТРС по любой причине (в том числе по медицинским показаниям). В группе продолжающих лечение ранее применяли какие-либо ПИТРС 23 из 114 пациентов (20,2%), а в группе отказавшихся - 14 из 21 (66,7%), р<0,001. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные

литературы [Fraser С, 2004; Costello К, 2008], где отказ от ПИТРС в прошлом является фактором риска отказа от ПИТРС в будущем. Риск отказа от лечения при наличии в анамнезе указания на отмену ПИТРС в 7,9 раз выше, чем при отсутствии такого указания (95% ДИ 2,8621,85).

Резюме: При анализе частоты отказов от ПИТРС и их связи с назначением какого-либо конкретного препарата была выявлена только одна закономерность: среди пациентов, получавших Копаксон, отказов было статистически значимо меньше, чем среди пациентов, получавших другие препараты (г=-0,17; р<0,05). Это косвенно свидетельствует о том, что поводом для отказа от лечения скорее является профиль побочных эффектов, чем частота и удобство введения препарата. Более половины пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС по собственному желанию, делают это в течение первых 3,5 месяцев от начала терапии. Пациенты, имеющие в анамнезе указание на отмену любого из ПИТРС, имеют более высокий риск отказа от вновь назначенного препарата для лечения PC. Чаще отказываются пациенты, применявшие ранее Копаксон и Бетаферон. Степень инвалидизации не является прямым предиктором отказа от ПИТРС.

Нейропсихологические факторы риска отказа от лечения ПИТРС

В данном исследовании изучалась роль следующих психологических факторов:

• наличие и степень выраженности тревоги и депрессии, их влияние на отказ от лечения и другие факторы;

• отказ от сотрудничества в рамках исследования (отказ от разговора по телефону, отказ от заполнения определенных шкал или вопросника, отказ от осмотра и беседы с врачом);

• наличие хобби;

• поддержка в продолжении лечения со стороны семьи и медицинских работников;

• помощь, которую может получить пациент в случае проблем с приемом препаратов;

• доверие неврологу в МГЦРС, в ОНО и в районной поликлинике;

• уверенность по шкале М^БЕ и ее взаимосвязь с другими факторами.

Характеристики пациентов, имеющие статистически значимые различия по группам 1 и 2, представлены в табл.4.

Таблица 4

Нейропсихологические факторы риска отказа от лечения ПИТРС

Продолжающие, п=118 Отказавшиеся п=26 Р

Выраженная тревога, п (%) 23 (19,5) 10 (38,5) 0,037*

Отказ сотрудничать, п (%) 7 из 125 (5,6) 5 из 28(17,9) 0,045*

Поддержка родственников, п (%) 95 (77,2) 12 (57,1) 0,03*

Доверяют лечащему врачу, п (%) 61 (51,3) 6 (28,6) 0,02*

Резюме: Депрессия не оказывала значимого влияния на приверженность лечению, однако наличие выраженной тревоги было статистически значимо связано с отказом от терапии. Отказ сотрудничать, трудность контакта врач-пациент может быть предиктором низкой приверженности лечению. Наличие поддерживающего родственника, чаще всего супруга, является фактором повышения приверженности лечению, профилактики депрессии и укрепления доверия ко врачу, которое связано с меньшей частотой отказов от лечения ПИТРС. На все эти факторы можно воздействовать при своевременном их выявлении, желании и умении с ними бороться.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Итак, среди социально-демографических факторов, которые могут влиять на приверженность лечению, необходимо обратить внимание на семейное положение пациента: отсутствие семьи повышает риск отказа от лечения, а наличие супруга, наоборот, это риск снижает. Как стало ясно из анализа источников поддержки в лечении и помощи в случае возникновения проблем с приемом препарата, наличие поддержки в лечении со стороны родственника (родителя, супруга)

является статистически значимым фактором повышения приверженности пациента лечению. Наличие поддержки со стороны родственников, кроме того, повышает степень доверия врачу в МГЦРС, а ее отсутствие, напротив, отрицательно сказывается на доверии лечащему врачу. В свою очередь, доверие врачу способствует повышению приверженности пациентов длительной терапии ПИТРС.

Кроме того, по результатам данного исследования можно предположить, что возраст пациента от 18 до 22 лет, 35 и 49 лет является независимым фактором риска отказа от терапии ПИТРС. Уровень образования, а именно наличие или отсутствие высшего образования, не оказывает прямого влияния на риск отказа от лечения ПИТРС. Однако среди пациентов с высшим образованием больше пропорция работающих. Возможно, данный факт обусловлен тем, что высшее образование дает возможность заниматься «умственным трудом» даже при значительной степени физической инвалидизации. Наличие постоянной работы статистически значимо связано с отсутствием депрессии. Более того, исключение влияния трудностей при ходьбе на связь депрессии и наличия работы еще более усиливает значимость наблюдаемой связи. Наличие у больного хобби связано с меньшей частотой и выраженностью депрессии. Это наблюдение можно расценить как свидетельство того, что даже при наличии выраженного стойкого неврологического дефицита работа и/или хобби может служить методом профилактики депрессии у пациентов с РС.

И напротив, невозможность (или нежелание) пациента работать «из-за рассеянного склероза» статистически значимо связана с отказом от лечения ПИТРС, и эта закономерность не зависит от длительности заболевания и возраста пациентов. Следовательно, своевременное перепрофилирование пациента с учетом вероятной инвалидизации в будущем может дольше сохранить работоспособность больного, повысить его уверенность в себе, снизить частоту депрессии и вероятность отказа от лечения.

С точки зрения особенностей течения и лечения заболевания обращает на себя внимание то, что само по себе вторичное прогрессирование не является фактором риска низкой

приверженности патогенетическому лечению при PC. Более вероятно, что главную роль играет выраженность стойкого неврологического дефицита, хотя рассматривать данные параметры раздельно вряд ли разумно. Доля пациентов, получавших и отменивших в анамнезе какой-либо из ПИТРС, среди больных с ВГТРС значимо выше, чем среди пациентов с РРС.

Степень инвалидизации пациента имеет статистически значимые корреляции с отказом от лечения ПИТРС. Так, уровень инвалидности менее 3,0 баллов по расширенной шкале инвалидизации (EDSS), что соответствует неограниченной ходьбе, менее чем умеренным нарушениям в одной функциональной системе и/или минимальным нарушениям в нескольких функциональных системах, способствует меньшей частоте отказов от лечения.

Степень инвалидизации пациентов оказывает статистически значимое влияние на многие факторы жизнедеятельности пациента, как то: способность продолжать трудовую деятельность, способность продолжать прием препаратов для лечения PC (например, выполнять инъекции самостоятельно), может провоцировать возникновение или усугубление депрессивного синдрома, значительное снижение уверенности в себе, оцениваемой по шкале уверенности в себе при рассеянном склерозе (MSSE). Высокая степень инвалидизации также может стать причиной развода, который в свою очередь лишает пациента необходимой поддержки и снижает его приверженность патогенетическому лечению PC, что ухудшает прогноз течения заболевания, замыкая порочный круг.

Длительность заболевания не является независимым фактором риска отказа от лечения ПИТРС, хотя она статистически значимо коррелирует со степенью инвалидизации, которая, как было сказано выше, может влиять на приверженность пациента терапии ПИТРС. Длительность лечения ПИТРС статистически значимо связана с вероятностью отказа пациента от лечения ПИТРС. Так, в группе отказавшихся от лечения более половины пациентов прекратили прием препарата в течение менее чем 3,5 месяцев от начала терапии, что свидетельствует о необходимости особо пристального наблюдения за пациентом в первые месяцы после начала терапии с целью своевременного выявления и коррекции факторов риска отказа

от лечения. С другой стороны, несмотря на то, что более половины пациентов отказались в течение первых нескольких месяцев от начала лечения, средняя длительность лечения в данной группе составила почти 2 года (20,9 месяцев). Такая диссоциация медианы и среднего говорит о том, что в данной группе были и такие пациенты, которые на протяжении очень длительного времени принимали ПИТРС, затем по какой-либо причине отказались. Тем не менее, отказавшиеся в первые несколько месяцев по собственному желанию представляются основной мишенью для корректирующего психологического воздействия.

Сам факт отмены ПИТРС в анамнезе по любой причине, будь то медицинские показания или собственное желание пациента, является фактором риска отмены препарата в будущем. Пациенты с анамнезом отказа или отмены должны находиться под особым контролем у медработников и патронажных служб. Особенно это относится к пациентам, принимавшим Копаксон или Бетаферон. Депрессия (субклиническая или выраженная) была выявлена в примерно 30% пациентов, принявших участие в исследовании, сама по себе не являлась фактором риска отказа от лечения в исследуемой популяции пациентов: гораздо более значимым фактором риска была выраженная тревога. Депрессия может развиваться с возрастом, независимо от длительности и типа течения заболевания, приема бета-интерферонов, для которых депрессия считается характерным побочным эффектом, и степени инвалидизации. Статистически значимой корреляции депрессии и пола пациента выявлено не было. Не было выявлено связи между каким-либо из ПИТРС и частотой возникновения или степени выраженности депрессии. Кажущаяся на первый взгляд меньшая частота возникновения депрессии у пациентов, принимающих Копаксон, и большая у пациентов, принимающих Бетаферон, была обусловлена меньшей степенью инвалидизации пациентов, принимающих Копаксон, и большей -среди принимающих Бетаферон. Интересным представляется тот факт, что наличие 2 детей было статистически значимо связано с развитием и большей тяжестью депрессии, причем данная связь не зависела от возраста пациента. Депрессия значимо реже встречается у работающих и имеющих увлечение (хобби) пациентов, у пациентов с

ремиттирующим течением РС и меньшей степенью инвалидизации. Пациенты с выраженной депрессией значимо чаще отказывались от сотрудничества в рамках исследования и хуже шли на контакт с исследователем. Наличие доверительных отношений с врачом, поддержка со стороны родственников - факторы, способствующие снижению частоты и выраженности депрессии, а также повышению приверженности пациента лечению ПИТРС.

Депрессия и тревога в большинстве случаев коморбидны. Отмечалась сильная высокозначимая положительная корреляция частоты и степени выраженности тревоги и депрессии, что лишний раз подтверждает высокую коморбидность этих расстройств, правомочность формулировки «тревожно-депрессивное

расстройство» и особую распространенность данного феномена у пациентов с РС, получающих ПИТРС. При подозрении на наличие депрессивного расстройства у пациента необходимо всегда помнить о тревожном компоненте синдрома и соответствующим образом корректировать лечение антидепрессантами.

Тревога различной степени выраженности была выявлена у примерно 45% больных, была предиктором отказа от лечения ПИТРС. Тревога, в отличие от депрессии, не имела статистически значимых связей с возрастом, полом и наличием супруга, хотя, как и депрессия, коррелировала с наличием и количеством детей. По результатам данного исследования, тревога статистически значимо реже встречалась у работающих и имеющих хобби пациентов, но значимо чаще у пациентов, отказавшихся от сотрудничества в рамках исследования.

По результатам данного исследования, пациенты, которые не склонны к контакту с медицинским работником, могут относиться к группе высокого риска по отмене терапии по собственному желанию. Степень доверия лечащему врачу в различных медицинских учреждениях (МГЦРС, ОНО, районная поликлиника) тем ниже, чем менее врач специализируется на лечении данного конкретного заболевания. Так, подавляющее большинство пациентов, продолжающих лечение, доверяют врачу в МГЦРС, и только каждый четвертый пациент доверяет неврологу в районной поликлинике.

Более половины пациентов в обеих группах указали родственника как одного из 3 людей, поддерживающих его в лечении, но в группе продолжающих лечение доля таких пациентов оказалась статистически значимо больше, чем в группе отказавшихся от приема ПИТРС. Этот факт подтверждает необходимость установления доверительных отношений не только с самим больным, но и с его родственниками, чтобы не только сам пациент, но и его родственники, имеющие зачастую большое влияние на пациента, верили в необходимость длительного лечения, его эффективность и безопасность.

Наличие семьи и поддержка родственников (чаще всего супруга) является фактором, способствующим повышению приверженности лечению ПИТРС.

Таким образом, складывается общая картина социально-демографических, неврологических и психологических факторов, оказывающих влияние на приверженность лечению при рассеянном склерозе. Для врача, который имеет дело с пациентами, болеющими таким тяжелым инвалидизирующим заболеванием, как рассеянный склероз, важно составить себе «портрет» пациента, уже при первой встрече определив имеющиеся у него факторы риска, и определить тактику дальнейшего сотрудничества на благо пациента.

ВЫВОДЫ

1. Существует ряд независимых факторов риска низкой приверженности длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза: возраст от 18 до 22 лет, а также 35 и 49 лет, отсутствие поддерживающего в лечении родственника, первые месяцы от начала терапии, указание на отказ отмену препаратов, изменяющих течение РС, в анамнезе.

2. Факторы низкой приверженности, негативного влияния которых на приверженность лечению ПИТРС можно избежать при своевременном их выявлении и коррекции: образование и профессия пациента, которые не подходят для пациента с вероятной физической инвалидизацией, отсутствие хобби, отсутствие доверительных отношений врач-пациент, а также врач-родственники пациента, отказ

пациента сотрудничать, а также наличие выраженного тревожного расстройства.

3. В проведенном исследовании не получено статистически значимых данных, свидетельствующих о решающем значении низкого общего балла по шкале уверенности в себе (MSSE) или низкого балла по подшкале контроля шкалы MSSE для прогноза приверженности лечению ПИТРС.

4. Разработанный в ходе проведенного исследования оригинальный вопросник может быть использован для периодического скрининга пациентов, получающих ПИТРС, на наличие факторов риска низкой приверженности лечению, а также факторов, которые не оказывают непосредственного влияния на отказ пациента от лечения, но могут своевременно и с минимальными затратами сил и времени пациента выявить факторы, снижающие качество жизни и ухудшающие прогноз основного заболевания.

5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS - быстрый и удобный способ скрининга пациентов, получающих или рассматриваемых как кандидаты на получение ПИТРС, в отношении депрессии и тревоги как факторов, влияющих как на качество жизни, так и на приверженность лечению ПИТРС.

6. Пациенты, получавшие Копаксон (глатирамера ацетат), имеют более высокую приверженность проводимой терапии, чем пациенты, получающие другие препараты. Следовательно, для пациента не столь важна меньшая частота введения препарата, как более благоприятный профиль побочных эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спирин H.H., Касаткин Д.С., Сидоренко Т.В., Бойко А.Н. / Антитела к препаратам ß-интерферона и их значение при лечении PC // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания ред. Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко.- М.: Миклош, 2004. - с.429-439.

2. Сидоренко Т.В., Бойко А.Н. / Влияние мотивации, комплаентности и приверженности к терапии на эффективность

длительного лечения неврологических больных (обзор литературы)//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение к журналу Рассеянный склероз, выпуск 3, 2006.

3. Бойко А.Н., Петров C.B., Забелина О.Н., Сидоренко Т.В., Исаченкова О.В., Гусев Е.И. / Создание регистров при рассеянном склерозе: мировой опыт и регистр Московского городского центра рассеянного склероза. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение к журналу Рассеянный склероз, выпуск 4, 2007: 26-31.

4. Бойко А.Н., Давыдовская М.В., Демина Т.Л., Лащ Н.Ю., Овчаров В.В., Попова Н.Ф., Сидоренко Т.В., Синбухова Н.И., Трубаченко A.B., Хачанова Н.В., Щур С.Г., Гусев Е.И. / Опыт длительного использования бетаферона и копаксона в повседневной практике неврологов - результаты 5-летнего лечения больных рассеянным склерозом в Московском городском центре рассеянного склероза. / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение к журналу Рассеянный склероз, выпуск 4, 2007: 84-94.

5. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Гусев Е.И. / Патогенетическое лечение рассеянного склероза // Украинский неврологический журнал. - 2008. - № 4(9). - с. 43-56.

6. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Гусев Е.И. / Патогенетическое лечение рассеянного склероза // II международный форум неврологов: Материалы конференции. - Ереван, 2008. - с.37-60.

7. Сидоренко Т.В., Кольяк Е.В., Бойко А.Н. / Натализумаб: новый препарат для лечения рассеянного склероза. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009; 109:7, вып.2: 122-128.

8. Бойко А.Н., Столяров И.Д., Сидоренко Т.В., Кулакова О.В., Кольяк Е.В., Петров A.M., Ильвес А.Г., Никифорова И.Г., Фаворова О.О., Гусев Е.И. / Патогенетическое лечение рассеянного склероза: настоящее и будущее. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009; 109:7, вып.2: 90-99.

9. Сидоренко Т.В., Бойко А.Н., Давыдовская М.Ф., Золотова С.Н., Лащ Н.Ю., Попова Н.Ф., Хачанова Н.Ю., Щур С.Г., Гусев Е.И. / Приверженность к длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009; 109:7, вып.2: 107113.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №839

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Рассеянный склероз (РС) - хроническое заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте от 18 до 45 лет. Распространенность РС растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости [112,116]. На сегодняшний день еще не разработан препарат, который способен полностью остановить развитие заболевания. Имеющиеся в распоряжении врачей препараты, изменяющие течение РС, (ПИТРС) могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений, а также замедлить темпы накопления неврологического дефицита, обладая при этом рядом широко распространенных побочных эффектов [48,57,60,63,66].

Препараты предназначены для постоянного парентерального профилактического приема, что может составлять определенные трудности для больного как с точки зрения точного соблюдения схемы лечения, так и с точки зрения поддержания в себе уверенности в том, что именно принимаемый препарат является наилучшим возможным методом лечения. Степень соответствия поведения человека — прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни - рекомендациям медицинского специалиста определена Всемирной Организацией Здравоохранения как приверженность терапии [92].

Среди 45 пациентов, отказавшихся от лечения ПИТРС в МГЦРС за 2008 год, 23 пациента сделали это по собственному желанию, то есть в отсутствие медицинских показаний к отмене препарата. Как показал 5-летний опыт МГЦРС лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, отмена препарата в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния пациентов в сравнении с теми, кто продолжал лечение [119].

Цель исследования: изучить факторы низкой приверженности лечению ПИТРС среди пациентов, получающих ПИТРС в МГЦРС.

Задачи исследования:

1. Описать факторы, оказывающие влияние на приверженность длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, среди пациентов МГЦРС.

2. Выявить независимые факторы риска низкой приверженности лечению ПИТРС.

3. Определить модифицируемые факторы риска низкой приверженности лечению и выбрать оптимальные способы их выявления в рутинной клинической практике.

4. Изучить ценность шкалы уверенности в себе (М88Е) и ее подшкал в качестве предикторов низкой приверженности лечению ПИТРС.

5. Разработать метод скрининга для выявления факторов низкой приверженности лечению ПИТРС для использования в амбулаторной практике.

ВЫВОДЫ

1. Существует ряд независимых факторов риска низкой приверженности длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза: возраст, семейное положение, длительность и анамнез лечения.

2. Есть также факторы низкой приверженности, негативного влияния которых на приверженность лечению ПИТРС можно избежать при своевременном их выявлении и коррекции: образование и профессия пациента, которые не подходят для пациента с вероятной физической инвалидизацией, отсутствие хобби, отсутствие доверительных отношений врач-пациент, а также врач-родственники пациента, отказ пациента сотрудничать, а также наличие тревожного расстройства.

3. В проведенном исследовании не получено статистически значимых данных, свидетельствующих о решающем значении низкого общего балла по шкале М88Е или низкого балла по подшкале контроля шкалы МБ8Е для прогноза приверженности лечению ПИТРС.

4. Разработанный в ходе проведенного исследования вопросник может быть использован для периодического скрининга пациентов, получающих ПИТРС, на наличие факторов риска низкой приверженности лечению, а также факторов, которые не оказывают непосредственного влияния на отказ пациента от лечения, но могут своевременно и с минимальными затратами сил и времени пациента выявить факторы, снижающие качество жизни и ухудшающие прогноз основного заболевания.

5. Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАГ)8 подходит для скрининга пациентов, получающих или рассматриваемых в качестве кандидатов на получение ПИТРС, в отношении депрессии и тревоги как факторов, влияющих как на качество жизни, так и на приверженность лечению ПИТРС.

6. Пациенты, получающие Копаксон (глатирамера ацетат), имеют более высокую приверженность проводимой терапии, чем пациенты, получающие другие препараты. Следовательно, для пациента не столь важна меньшая частота введения препарата, как более благоприятный профиль побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

1. Регулярный скрининг для выявления модифицируемых и независимых факторов, связанных с низкой приверженностью длительной терапии ПИТРС может быть полезен для выявления пациентов группы риска отказа от лечения.

2. Своевременная коррекция тревожно-депрессивных расстройств может не только повысить качество жизни пациентов, но и служить профилактикой отказа от терапии ПИТРС.

3. Налаживание контакта и доверительных отношений с пациентом и, что немаловажно, его родственниками является необходимым условием успешного сотрудничества медицинского работника и пациента.

4. Социальная адаптация и/или реабилитация пациента, поддержание мотивации к лечению, формирование реалистичных ожиданий от лечения, своевременная коррекция побочных эффектов, проявление особого внимания к пациентам групп риска могут способствовать улучшению повседневного функционирования пациента, профилактике аффективных расстройств, повысить приверженность лечению и, следовательно, улучшить прогноз для пациента.