Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска рассеянного склероза в Ульяновской области

На правах рукописи

с

ГРЕШНОВА Ирина Владимировна

. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.11— нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005547160

Саратов - 2014

17 АПР 2014

005547160

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

. Повереннова Ирина Евгеньевна.

Колоколов Олег Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра неврологии ФПК и ППС им. К.Н.Третьякова; заведующий кафедрой.

Якупов Эдуард Закирзянович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России; кафедра неврологии, нейрохирургии и молекулярной генетики; заведующий кафедрой.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2014 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый сифетарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Рассеянный склероз (PC) является хроническим аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы. Повышенное внимание к проблеме PC связано с тем, что страдают преимущественно люди молодого возраста, ведущие активную трудовую жизнь. PC характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, неизбежно возникающей инвалидизацией больных и часто неблагоприятным прогнозом. Ежегодно наблюдается увеличение числа больных PC за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей лечения. Отсутствие этиотропной терапии и необходимость дорогостоящих реабилитационных мероприятий определяют высокую медико-социальную значимость проблемы (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011).

В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику методов лечения и профилактики обострений PC с помощью высокотехнологичных иммунокорректирующих препаратов, позволяющих при длительном использовании оптимизировать течение и прогноз PC, возрастает роль эпидемиологических исследований по этой проблеме (Гусев Е.И. и соавт., 2011; Бойко А.Н. и соавт., 2012, 2013). Эпидемиологические исследования позволяют не только получить реальные цифры распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом, но и выявить возможные факторы риска развития данного заболевания, характерные для каждой местности, прогнозировать объемы медицинской и социальной помощи, финансовые затраты на медикаментозное обеспечение и медицинское обслуживание.

До настоящего времени вопросы эпидемиологии рассеянного склероза остаются недостаточно изученными. Подчеркивается необходимость проведения исследований в различных регионах России по единому дизайну с целью объективизации данных, разработки тактики ведения больных и потребности в современных препаратах для лечения рассеянного склероза, а также для определения объема необходимой медико-социальной помощи этой

з

категории больных (Скоромец А.А. и соавт., 2010; Бойко А.Н. и соавт., 2013; Столяров И. Д. и соавт., 2013).

Цель исследования. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику и факторы риска рассеянного склероза в Ульяновской области для разработки вопросов оказания адекватной специализированной помощи и оптимизации прогноза, при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Разработать модель клинико-эпидемиологического регистра больных рассеянным склерозом г. Ульяновска и Ульяновской области. Изучить особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики различных клинических форм рассеянного склероза в Ульяновском регионе.

2. Выявить факторы, имеющие прогностическое значение для течения рассеянного склероза и скорости развития инвалидизации у больных Ульяновского региона.

3. Проанализировать ведущие внешние факторы риска развития и основные прогностические критерии течения рассеянного склероза в регионе. Выявить характер связи между отдельными внешними факторами развития заболевания и особенностями клинического течения, в том числе от времени воздействия фактора.

4. Оценить уровень оказываемой помощи больным РС в Ульяновской области на основании изучения приверженности к длительной патогенетической терапии и качества жизни больных. Обосновать необходимость и эффективность комплексной системы курации пациентов с РС, получающих ресурсоемкие препараты превентивного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые в Ульяновском регионе проведена комплексная клинико-эпидемиологическая оценка рассеянного склероза, определены основные эпидемиологические показатели заболеваемость и распространенность. Исследование проведено по единому дизайну с другими регионами России под эгидой Всероссийского центра РС.

По результатам аналитического эпидемиологического исследования с использованием метода «случай-контроль» в соответствии с едиными международными методологическими критериями получены данные о частоте и значимости факторов риска РС. Выявлены специфические региональные особенности эпидемиологии и клинического течения рассеянного склероза, их корреляция с факторами повышенного риска развития заболевания.

Впервые разработаны методологические и организационные вопросы оказания специализированной помощи больным РС в Ульяновской области. Создана электронная база - «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» Ульяновской области (получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012618355 «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» от 17.09.2012 г).

Практическая значимость результатов исследования. На основании результатов исследования сформирован регистр больных рассеянным склерозом в г. Ульяновске и начата работа по его созданию в Ульяновской области. Наличие регистра позволяет целенаправленно формировать группы больных, получающих специфическую патогенетическую терапию дорогостоящими препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (интерфероны и Копаксон), осуществлять врачебный и фармакоэкономический контроль за эффективностью лечения.

Выявленные экзогенные факторы риска развития рассеянного склероза, характерные для нашего региона, доведены до сведения широкой медицинской общественности, в том числе терапевтов и врачей общей практики, с целью повышения их грамотности в вопросах рассеянного склероза, разработки практических мероприятий по профилактике хронических инфекций, в том числе для семей с предрасположенностью к развитию РС.

Изученные клинические особенности заболевания в Ульяновском регионе и вопросы приверженности пациентов к терапии могут бьтгь использованы для выбора тактики ведения, назначения дорогостоящих препаратов превентивной

терапии, решения экспертных вопросов, разработки комплекса реабилитационных мероприятий у больных РС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, имеющими прогностическое значение для течения РС и развития инвалидизации у пациентов региона, являются: женский пол (характеризуется более доброкачественным течением болезни и преобладанием ремитгирующих форм, а также большей длительностью заболевания до наступления инвалидности по сравнению с мужчинами) и возраст отца при рождении пациента (чем моложе отец, тем в более раннем возрасте наступает инвалидность у потомка-больного РС).

2. Факторами риска развития РС на модели исследуемой популяции являются: длительная работа с ЭВМ, проживание до 15-летнего возраста вблизи предприятий выпуска железобетонных изделий, клинические проявления герпетической инфекции во всех возрастных группах, хронические бактериальные инфекции (тонзиллит, синусит, абсцессы), предшествующие развитию РС, травмы головы без потери сознания в возрасте от 15 лет и до болезни, длительный контакт с кошками в группе больных РС после 15 лет.

3. Выявление основных причин прекращения дорогостоящей терапии, повышение приверженности к лечению посредством комплексной системы курации пациентов повышают рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС, и улучшает исходы для больных.

Внедрение в практик Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и Ульяновского областного «Кабинета демиелинизирующих заболеваний, пароксизмальных состояний и экстрапирамидных расстройств». Материалы исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, в работе неврологического отделения и

6

Центра рассеянного склероза и демиелинизирующих заболеваний Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на ХШ Межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010), на 46-ой и 47-й Межрегиональных научно-практических конференций (Ульяновск, 2011, 2012); на X Всероссийском съезде неврологов России (Нижний Новгород, 2012). По материалам исследования опубликовано 13 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Диссертантом сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Планирование и выполнение обследования пациентов на всех этапах работы осуществлялись при непосредственном участии автора. Статистическая обработка и анализ полученной информации проведены диссертантом самостоятельно. Автору принадлежит приоритет в создании программы для ЭВМ «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» г. Ульяновска и Ульяновской области (свидетельство о государственной регистрации № 2012618355 от 17.09.2012 г.). На основании результатов исследования достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий

нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № госрегистрации 01201064399 от 08.11.2010.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 83 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 348 источников, из них 145 отечественных и 203 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах исследования 230 больных рассеянным склерозом, наблюдавшихся в неврологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница в период с 2006 по 2012 годы.

В этой группе были 183 (79,6%) женщины и 47 (20,4%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 27,3± 11,6 года. Данные о распределении исследованных больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных в зависимости от пола и возраста

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 2 0,85 2 0,85 4 1,7

20-29 19 8,3 49 21,3 29,6

30-39 9 3,9 56 24,3 68

40-49 13 5,65 34 14,75 41 65

50-59 4 1,7 37 16,1 41 17,8

60 лет и старше - - 5 2,2 5 2,2

Итого 47 20,4 183 79,6 230 100

Различие между мужчинами и женщинами в распределении по возрастным группам статистически значимо (Пирсона х^П.ЭП; 5; р=0,036). Наблюдая распределение возраста и пола пациентов, можно выявить следующие закономерности: преобладание женщин во всех возрастных группах, кроме группы до 20 лет.

У всех больных были собраны анамнестические данные, включая прицельное выяснение информации о дате начала заболевания, провоцирующих факторах Дебюта, первых проявлениях заболевания, дате второго обострения (если было), длительности первой ремиссии, длительности второй ремиссии, среднегодовой частоте обострений за весь период болезни, количестве обострений за последний год, провоцирующих факторах обострения. В анкете также регистрировались время от начала заболевания до наступления ЕББв-З и ЕБЗБ-б, а также время от начала заболевания до момента возникновения вторичного прогрессирования, определялся тип течения на момент исследования (ремитгирующий, первично-прогрессирующий, вторично-прогрессирующий с обострениями, вторично-прогрессирующий без обострений), вычислялся балл по шкале ЕББЗ.

Для систематизации, упорядочения и сохранения данных о больных рассеянным склерозом, проживающих в г. Ульяновске и Ульяновской области, была создана электронная база «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом»; получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618355 от 17.09.2012 г.. Данная база служит для накопления, динамического наблюдения и статистической обработки информации о пациентах.

Распределение пациентов в зависимости от возраста дебюта и пола представлено в табл. 2. В качестве провоцирующих факторов дебюта РС изучены следующие: черепно-мозговая травма, инфекционные и другие заболевания, стресс, физические нагрузки, переохлаждение и перегревание,

другие, и в том числе, неизвестные факторы. Кроме того, у женщин изучались данные о беременностях, абортах и родах.

Таблица 2

Распределение исследованных пациентов в зависимости от возраста дебюта

Возраст дебюта Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

До 10 лет - - 2 1,1 2 0,9

10-19 лет 16 34,8 37 20,6 53 23,5

20-29 лет 15 32,6 70 38,9 85 37,6

30-39 лет И 23,9 44 24,4 55 24,3

40-49 лет 4 .8,7 24 13,3 28 12,4

50 лет и старше - - 3 1,7 3 1,3

Итого 46 100,0 180 100,0 226 100,0

Нам не удалось установить статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в зависимости от провоцирующего фактора дебюта РС (Пирсона- 5£2=19,398; 8; р=0,12). При исключении же фактора беременности и родов различие между мужчинами и женщинами в распределении пациентов по группам в зависимости от провоцирующего фактора дебюта статистически достоверно (Пирсона у?=Ы,2\2\ 7; р=0,047). Наиболее ^асто в качестве провоцирующих факторов отмечены стресс, инфекции и черепно-мозговая травма как у мужчин, так и у женщин. Обращает на себя внимание обстоятельство, что примерно в половине случаев дебют заболевания не мог быть связан ни с одним из изученных факторов.

Средний возраст пациентов-мужчин составил 34,4 года (ДИо95 от 31,1 до 37,7). Средний возраст начала заболевания у мужчин - 25,4 года (ДИою от 22,6 до 28,2). Длительность заболевания до установления инвалидности составила 66,4 мес. (ДИ095 от 43,5 до 89,4, при значении медианы 29,0 мес.). Среднее время достижения ЕББЗ 3,0 балла - 4,4 года (ДИо95 от 3,3 до 5,6). Среднее время достижения ЕБвБ 6,0 баллов - 7,8 года (ДИ095 от 5,5 до 10,2).

Средний возраст пациентов-женщин составил 38,0 года (ДИ095 от 36,4 до

39,7). Средний возраст начала заболевания у женщин - 27,2 года (ДИ095 от 25,8

ю

до 28,6). Длительность заболевания до установления инвалидности составила 74,9 мес. (ДИ095 от 62,5 до 87,3, при значении медианы 53,0). Таким образом, у женщин, характеризующихся более доброкачественным течением болезни и преобладанием ремитгирующих форм, длительность заболевания до наступления инвалидности была больше (29,0 мес. у мужчин по сравнению с 53,0 у женщин). Такая же закономерность прослеживается и у времени достижения Е038-3,0 балла и 6,0 балла. Данный показатель выше в группе женщин по сравнению с показателем у мужчин: среднее время достижения ЕБЗБ-З.О балла у женщин 6,1 года (ДИ095 от 5,1 до 7,0), у мужчин - 4,4 года; среднее время достижения ЕББЗ-б.О балла у женщин 9,4 года (ДИ095 от 8,0 до 10,7), у мужчин - 7,8 года.

Дебют заболевания у исследованной группы больных проявлялся различными неврологическими симптомами. Чаще всего отмечалось полисимптомное начало (27,0%), далее по частоте - глазодвигательные расстройства (19,6%), затем - двигательные нарушения (17,0%). Реже всего встречались астенические проявления и тазовые расстройства (по 1,3%).

По клиническому течению в группе исследованных больных были выделены основные формы заболевания: ремитгирующая, вторично-прогрессирующая с обострениями и без, первично-прогрессирующая. Распределение больных по клиническим формам РС представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение исследованных больных в зависимости от клинической формы заболевания

Клиническая форма РС Количество больных

Абс. %

Ремитгирующая 114 49,6

Вторично-прогрессирующая с обострениями 85 36,9

Вторично-прогрессирующая без обострений 14 6,1

Первично-прогрессирующая 17 7,4

Итого 230 100,0

Выявлена прямая (положительная) слабая статистически значимая корреляционная зависимость между возрастом отца и возрастом установления инвалидности у потомка (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,275, р=0,024). Эта связь подтверждена и с помощью однофакгорного дисперсионного анализа. Влияние фактора возраста отца на возраст установления инвалидности у потомка имеет высокую статистическую значимость (Р=29,77; р<0,001). Чем моложе отец, тем в более раннем возрасте наступает инвалидность у потомка. У потомков отцов моложе 25 лет средний возраст установления инвалидности 30,6 года (ДИ095 от 27,7 до 37,4). При возрасте отца в интервале от 25 до 34 лет средний возраст установления инвалидности 34,5 года (ДИ095 от 32,3 до 36,8), при возрасте отца 35 лет и старше средний возраст установления инвалидности у потомка 36,0 года (ДИ095 от 30,7 до 41,4). Статистически значимой корреляционной зависимости между возрастом матери и возрастом установления инвалидности у потомка не выявлено (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,135, р=0,079).

Наиболее частыми и преобладающими в клинической картине у исследованных больных были двигательные расстройства (48,3%), вторыми по выраженности - координаторные (33,1%), затем чувствительные и бульбарные (соответственно 6,9% и 3,5%) нарушения, реже в картине болезни на первый план выходили глазодвигательные (3,0%), тазовые (0,9%) и психоорганические расстройства (1,3 %), что отражено в табл. 4.

Необходимо отметить, что множественность очагов демиелинизации при возможности их расположения практически в любом месте центральной (и даже периферической) нервной системы обусловливает полиморфность симптомов РС, и у пациентов, даже в дебюте заболевания, практически не встречается изолированного поражения.

До настоящего времени вопросы эпидемиологии рассеянного склероза остаются недостаточно изученными, поэтому проведение исследований по данной проблеме является одним из самых актуальных направлений. На современном этапе эпидемиологические исследования позволяют не только

12

получить реальные цифры распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом, но и выявить возможные факторы риска развития заболевания, характерные для каждой местности, и тем самым прогнозировать объемы медицинской и социальной помощи, финансовые затраты на медикаментозное обеспечение и медицинское обслуживание.

Таблица 4

Преобладающие неврологические симптомы у исследованных больных

Преобладающий симптомокомплекс Число больных %

Двигательные расстройства 111 48,3

Чувствительные расстройства 16 6,9

Координаторные расстройства 76 33,1

Бульбарный и псевдобульбарный синдромы 8 3,5

Глазодвигательные нарушения 7 3,0

Гиперкинетический синдром 4 1,7

Психоорганический синдром 3 1,3

Астенический синдром 2 0,9

Зрительные нарушения 1 0,4

Тазовые нарушения 2 0,9

Итого 230 100,0

В настоящей работе проанализированы данные, полученные при анкетировании 127 пар «больной-контроль». Факторами риска развития рассеянного склероза на модели исследуемой популяции являются: длительная работа с ЭВМ; проживание до 15-летнего возраста вблизи предприятий выпуска железобетонных изделий; клинические проявления герпетической инфекции во всех возрастных группах; хронические бактериальные инфекции (тонзиллит, синусит, абсцессы), предшествующие развитию РС; травмы головы без потери сознания в возрасте от 15 лет и до болезни; длительный контакт с кошками в группе больных РС после 15 лет. Аналитическое эпидемиологическое исследование по выявлению факторов риска развития рассеянного склероза в Ульяновской области будет продолжено.

Сроки достижения пациентами критических значений ЕББЗ-З и ЕОЭЗ-б имеют важное прогностическое значение для определения тактики лечения больных. Наибольший интерес вызывают зависимости этих сроков от различных факторов-предикторов, которые характеризовали бы состояние объектов наблюдения до или на момент возникновения патологического состояния и могли бы выступать в качестве прогностических параметров патологической системы. К таким факторам можно отнести пол пациента, возраст начала заболевания, тип и характер течения РС, количество обострений у пациента за весь период заболевания, вплоть до момента достижения ЕБ88-3 и БОБв-б. Данный вопрос оказалось возможным решить, применив метод регрессионного анализа с цензурированными выборками, известный под названием «Анализ выживаемости» в различных модификациях. В нашем исследовании был применен метод сравнения выживаемости («наработки на отказ») в нескольких группах наблюдения по Каплану-Мейеру. Для оценки статистической значимости различий использован критерий Вилкоксона в модификации Гехана и Пето в виде приближения его к нормальному виду (2-значение).

Установлено, что возраст дебюта оказывает статистически значимое влияние на скорость достижения ЕББЗ-З (%2= 27,38272 при р < 0,001). Как видно на графике (рис. 1), этот процесс идет быстрее в возрастной группе заболевших в 4049 лет и наиболее медленно - в возрастной группе 10-19 лет.

Кумулятивная доля выживших (Каллан-М ейер) о Заверш. + Цензурнр.

1.0

ш

в 0,0

4

о

И

о ^

а

- 10-19 лет

--- 20-29 лет

№ -0,2 £

0

6

10

ш

Е

Рис. 1. Время до развития ЕБ58-3 в зависимости от возраста начала РС (годы).

Наибольший риск прогрессирования РС для лиц, заболевших в возрасте 30 лет и старше, наблюдается в первые 2-3 года. У более молодых этот период удлиняется до 5-7 лет.

Анализ выживаемости, проведенный по показателю время достижения ЕОвв-б, показал аналогичную закономерность. Пациенты, заболевшие в более старшем возрасте, достигали ЕОЗв-б быстрее по сравнению с более молодыми. Всего в анализ включено 196 допустимых наблюдений, из них не цензурированных - 27 (13,78%), цензурированных - 169 (86,22%). Различия во времени достижения ЕБвЗ-б имели высокую статистическую значимость (%2= 11,42241 при р = 0,01). График выживаемости представлен на рис. 2.

Кумулятивная доля вьошвилх (Каплан-Мейер) о Зэверш. f Цензурир.

- 10-19 лет

- - • 20-29 лет 30-39 лет

— 40-49 лет

Рис. 2. Время до развития EDSS-6 в зависимости от возраста начала РС (годы).

Особенностью динамики достижения EDSS-6 явилось то, что пациенты, заболевшие в 20-29 и 30-39 лет, достигали этого показателя примерно с одинаковой скоростью в первые 14-15 лет болезни. Наиболее быстро этот показатель нарастал в группе больных 40-49 лет. Доля достигших EDSS-6 в первые восемь лет заболевания составила примерно 62%. В группе пациентов 10-19 лет за этот период все 100% не имели показателя EDSS на уровне 6 баллов.

На основании приведенных расчетов была построена прогностическая модель времени достижения EDSS-3 на основе регрессионного уравнения Кокса. В анализ были взяты следующие переменные:

1. Возраст начала заболевания (в абсолютных значениях) - Xi.

2. Среднее число обострений в год (в абсолютных значениях) - Х2.

3. Тип течения заболевания (в кодированном виде от 100 до ЮЗ) - Хз.

4. Провоцирующий фактор дебюта (в кодированном виде от 100 до 108) - Х4.

; 5. Первые клинические проявления (в кодированном виде от 100 до 107) - Х5. Таким образом, была получена статистически высокозначимая прогностическая модель, которую можно представить в общем виде:

У= 0,05924*Х1 - 0,092687*Х2 - 0,028141*ХЗ + 0,701383*Х4 -0,005732*Х5; где У - время достижения ЕБвЗ-З в годах.

Графическое представление прогноза показано на графике (рис. 3). Используя данную прогностическую модель на практике, возможно уже при незначительном «стаже» заболевания (около 3 лет) предсказать скорость прогрессирования РС и сроки достижения ЕБвЗ-З, тем самым прогнозировать финансовые затраты на диспансерное наблюдение отдельных групп пациентов и объемы дорогостоящего превентивного медикаментозного обеспечения.

1,0

0.9

0,8

0.7

0,6

0.6

Ч 0,4

^ 0 3

| 0,2

8 0,1

§ 0.0 ь м -0.1 £

| -0.2

| О 5 .10 16 20 25 ЗС 36 40

р Время >юзни

Рис. 3. Время достижения ЕБЗЭ-З, рассчитанное по усредненным данным. Офтальмологом было осмотрено в течение года 120 пациентов (52,2%). Нормальная картина глазного дна отмечена у 27,5% исследованных больных. Вместе с тем, при проведении такого современного метода исследования, как оптическая когерентная томография (ОКТ), доля пациентов с нормальными

Функция выживаемости для средних значений Независимых переменньк

параметрами глазного дна существенно уменьшается. Всего ОКТ произведена у 38 больных (16,5%). Клинически значимое уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и палилломакулярного пучка (ПМП) концентрическое или секторальное отмечено у 17 человек (75,0%) в группе пациентов, перенесших оптический неврит. Уменьшение толщины ПМП выявлено в среднем на 22% от нормативных значений.

В настоящем исследовании также анализировались факторы, оказывающие влияние на приверженность к длительному лечению препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), для разработки эффективной системы повышения данного показателя. При прекращении больными РС терапии Копаксоном и Бетафероном в большинстве наблюдений (43,3% и 40,9%) отмечался отказ самого больного от продолжения терапии, свидетельствующий о низкой приверженности пациента к лечению по тем или иным причинам (неоправданно завышенные ожидания от терапии; субъективно удовлетворительное самочувствие пациента, по его мнению, не требующее медикаментозной коррекции; усталость от инъекций, боязнь инъекций, наличие когнитивных расстройств, снижение критики к своему состоянию). Отмена лечения врачом производилась вследствие низкой эффективности и перехода на другой препарат, нарастания степени инвалидизации, побочных нежелательных явлений.

Исходя из результатов проведенного исследования, для повышения приверженности больных к терапии ПИТРС на базе неврологического отделения ГУЗ Ульяновской клинической больницы была внедрена комплексная система курации пациентов с РС, включающая обязательное проведение беседы больного с врачом-неврологом (специалистом по РС) перед началом терапии, в которой разъясняется цель назначаемой длительной терапии, механизм действия препарата, ожидаемые эффекты от лечения, возможные побочные явления, методы коррекции побочных эффектов. Врач отвечает на все вопросы больного и его родственников и объясняет, что при возникновении новых вопросов или каких-либо ситуаций в ходе лечения,

18

нежелательных явлений и др. пациенту можно и нужно связаться с ним. В первой беседе создается определенная мотивация для больного на предстоящую продолжительную терапию. Поставленной цели способствует существование патронажной службы медицинских сестер, осуществляющих доврачебную курацию пациентов (обучение технике инъекций и использованию автоинжекторов, методам купирования побочных реакций; психологическая поддержка пациентов, обеспечение связи «врач-пациент»). Необходимо обязательное регулярное консультирование больных, получающих терапию ПИТРС, обеспечение больных печатными информационными материалами, автоинжекторами, охлаждающими гелевыми подушками, термоконтейнерами для хранения препарата.

Выявление основных причин прекращения дорогостоящей терапии, повышение приверженности к лечению посредством комплексной системы курации пациентов способствуют более рациональному использованию средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов группы ПИТРС, и улучшению исходов терапии для больных. Таким образом, повышение приверженности к терапии ПИТРС - это взаимовыгодная ситуация для пациентов, врачей и системы здравоохранения.

выводы

1. По данным электронной базы «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом» г. Ульяновска и Ульяновской области, возраст дебюта PC колеблется от 9 до 52 лет и в среднем составляет 26,8±9,6 года. Отмечается статистически значимое преобладание женщин во всех возрастных группах, кроме группы до 20 лет. Течение PC у женщин более доброкачественное, чем у мужчин, с преобладанием ремиггарующих форм. Длительность заболевания до наступления инвалидности у женщин составила 53,0 мес. по сравнению с 29,0 мес. у мужчин. Среднее время достижения EDSS 3,0 балла у женщин - 6, 1 года (ДИ095 от 5,1 до 7,0), у мужчин - 4,4 года; среднее время достижения EDSS 6,0 балла у женщин - 9,4 года (ДИ095 от 8,0 до 10,7), у мужчин - 7,8 года.

На течение заболевания также оказывает возраст отца при рождении пациента: чем моложе отец, тем в более раннем возрасте наступает инвалидность у потомка-больного рассеянным склерозом.

2. Факторами риска развития рассеянного склероза на модели исследуемой популяции являются длительная работа с ЭВМ, проживание до 15-летнего возраста вблизи предприятий выпуска железобетонных изделий, клинические проявления герпетической инфекции во всех возрастных группах, хронические бактериальные инфекции (тонзиллит, • синусит, абсцессы), предшествующие развитию PC, травмы головы без потери сознания в возрасте от 15 лет и до болезни, длительный контакт с кошками в группе больных PC после 15 лет.

3. Сроки достижения пациентами критических значений EDSS-3 и EDSS-6 имеют важное прогностическое значение для течения заболевания. К факторам-предикторам относятся пол пациента, возраст начала и количество обострений заболевания. Созданная на основании регрессионного анализа с цензурированными выборками (анализ выживаемости) статистически высоко значимая прогностическая модель позволяет уже на ранних стадиях заболевания (около 3 лет) определить скорость прогрессирования PC и сроки

20

достижения пациентом ЕОББ-З, что способствует прогнозированию необходимых финансовых затрат на диспансерное наблюдение пациентов и объем дорогостоящего превентивного медикаментозного лечения.

4. Выявление основных причин прекращения дорогостоящей терапии, повышение приверженности к лечению посредством комплексной системы курации пациентов повышает рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС, и улучшает исходы заболевания;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Систематизации, упорядочению и сохранению данных о больных рассеянным склерозом способствует электронная база «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом».

2. Рекомендуется выявлять и учитывать такие факторы риска развития рассеянного склероза, как длительная работа с ЭВМ, проживание до 15-летнего возраста вблизи предприятий выпуска железобетонных изделий, клинические проявления герпетической инфекции во всех возрастных группах, хронические бактериальные инфекции (тонзиллит, синусит, абсцессы), травмы головы без потери сознания в возрасте от 15 лет и до болезни, длительный контакт с кошками в группе больных РС после 15 лет и др.

3. Использование предложенной прогностической модели позволяет уже на ранних стадиях заболевания (около 3 лет) прогнозировать сроки достижения пациентами критических значений ЕБЗБ-З и ЕОББ-б, что имеет важное прогностическое значение для течения заболевания и необходимых финансовых затрат на диспансерное наблюдение и объем превентивного медикаментозного лечения.

4. Комплексная система курации больных РС может способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, что увеличивает рациональность использования средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС и улучшает исходы заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федотова Т.В., Грешнова И.В. Опыт создания обучающей школы для больных с рассеянным склерозом / Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции. - Ульяновск, 2005. - С. 303-304.

2. Федотова Т.В., Грешнова И.В. Первый опыт использования патогенетической терапии рассеянного склероза в Ульяновской области / Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции. - Ульяновск, 2006. - С. 357-359.

3. Федотова Т.В., Грешнова И.В. Вопросы медико-социальной реабилитации при рассеянном склерозе на современном этапе / История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: Материалы 46-й научно-практической межрегиональной конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 383-385.

4. Грешнова И.В., Федотова Т.В. Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска развития рассеянного склероза в Ульяновской области / История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: Материалы 46-й научно-практической межрегиональной конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 380-382.

5. Федотова Т.В., Грешнова И.В. Приверженность к длительной патогенетической терапии больных рассеянным склерозом / История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: Материалы 46-й научно-практической межрегиональной конференции. - Ульяновск, 2011. -С. 386-389.

6. Грешнова И.В. Приверженность длительной патогенетической терапии у больных рассеянным склерозом / Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы 4-й Всероссийской конференции с международным участием. — Ульяновск, 2011. - С. 66-68.

7. Система оказания медико-социальной и реабилитационной помощи

22

пациентам с рассеянным склерозом в Самарской области / Я.В. Власов, И.Е. Повереннова, И.В. Грешнова и др. // Медицинский альманах. - 2011. - №1(14). -С. 169-172.

8. Грешнова И.В., Федотова Т.В. Первый опыт использования цитостатиков при прогрессирующих формах рассеянного склероза / Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21-м веке: Материалы 47-й межрегиональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2012. - С.372-375.

9. Анализ факторов риска трансформации клинически изолированного синдрома в достоверный рассеянный склероз / A.B. Захаров, И.Е. Повереннова, И.В. Грешнова и др. // Материалы 10-го Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н. Новгород, 2012. - С. 216-217.

10. Грешнова И.В. Эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Ульяновской области / Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. -№1-2. - С. 77-83.

11. Современные аспекты реабилитации больных рассеянным склерозом / И.Е. Повереннова, Я.В. Власов, И.В. Грешнова и др. // Ж. Аллергология и иммунология.-2012. - Т. 13, №1.-С. 88.

12. Анализ вероятности перехода монофокального клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз / A.B. Захаров, И.Е. Повереннова, Е.В. Хивинцева, И.В. Грешнова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 2 - С. 432-435.

13. Опыт диагностики и мониторинг больных с рассеянным склерозом (аппарат Spectralis HRA+OCT (Heidelberg)) / И.В. Ковеленова, И.В. Грешнова, И.Г. Богданова, Т.В. Рябова // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. -М., 2013. - Т. 1. - С. 32-35.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT - антитела

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГА - глатирамера ацетат

ГКГ - главный комплекс гистосовместимости

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИЛ-1 -интерлейкин-1

ИЛ-2 - нтерлейкин-2

ИФН — интерферон

ИФН-гамма - интерферон-гамма

КИС — клинически изолированный синдром

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ПМП — папилломакулярный пучок

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

РБН - ретробульбарный неврит

РРС - ремиттирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

СХУ - синдром хронической усталости

ТРФ-b - трансформирующий ростовой фактор-бета

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

EDS S — шкала инвалидизации по Курцке

NAA - N-ацетиласпартат

Подписано в печать 18.03.2014. Объем -1 печ. л. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42