Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:"Природные иммуномодуляторы в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме"

На правах рукописи

Алибекова Жубаржат Отелловна

Природные иммуномодуляторы в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

. [11АВГ2011

Сочи-2011

4852022

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных лечебных физических факторов на организм человека Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» Федерального медико-биологического Агентства (г. Сочи).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Фетисова Юлия Геннадьевна (г. Сочи).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Михаил Владимирович -

зам. директора Российского Научного Центра восстановительной медицины и курортологии (г. Москва); генеральный директор санаторного комплекса «Вулан» Минздравсоцразвития РФ;

кандидат медицинский наук Бессонов Андрей Анатольевич -

старший научный сотрудник лаборатории офтальмотерапии поликлинического Центра многоотраслевой компании «Добож» (г. Сочи).

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (г. Краснодар).

Защита состоится « ^ 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com. Автореферат разослан уР^т ¿сле^/^Ю11 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехи на Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования сопряжена с содержанием публикаций представителей ряда научных офтальмологических школ (Б.Э. Малюгин, 2001; С.Ю. Астахов, 2003; М.М. Курмангалиева, 2009; В.Е. Бочаров, М.Н. Михайлов, П.И. Ганцовский, 2010; Н.Т. Тимошкина, С.И. Андронов, 2010; P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые достоверно определяют глаукому и катаракту как одну из основных причин слепоты и слабовидения. При этом, Х.П. Тахчиди (2010) указывает, что в современной структуре офтальмопатологии соче-тано протекающие глаукома и катаракта занимают до 21,6 % случаев в оперативной практике отечественных офтальмологов. Как указывает С.Н. Сахнов (2010), около 67 миллионов жителей на нашей планете уже сегодня страдают глаукомой и катарактой одновременно, а по прогнозам ведущих западных медицинских аналитиков, работающих в офтальмологии и экспертов ВОЗ (D.H.Holzwig, 2006; P.Ch.Ordal, 2007; V. Pad-manabhan, 2010), количество подобных пациентов в структуре первичной обращаемости в учреждения здравоохранения увеличится до 2030 года в 2 раза. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2010) за последние пять лет в России доля протекающих сочетано глаукомы и катаракты в нозологической структуре первичной офтальмологической инвалидности возросла до 22,7%, тогда как еще 10 лет тому назад этот показатель в нашей стране не превышал 12% (Е.М. Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чумаева, 2000). Вместе с тем, по данным И.Б. Алексеева (2010) актуализируется проблема не только хирургической помощи для названного континента больных, но и аспект санаторной реабилитации подобных пациентов, поскольку в течение последних 15 лет в России были, по сути, ликвидированы профильные офтальмологические отделения в бывших санаториях ВЦСПС, сменивших за это время по 2-3 собственника. К тому же, по мнению М.М. Правосудова (2005) санаторный этап реабилитации не является только лишь организационной проблемой диспансеризации больных с названной офтальмопатологией, но и представляет собой мощный пласт приемов санаторной терапии в период послеоперационного восстановительного лечения названного контингента больных. В этой связи, отечественные офтальмологи, имеющие богатую практику реабилитации в здравницах российского Причерноморья больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты и глаукомы (A.A. Бессонов, 2004; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; A.B. Малафеев, 2010 и др.), называют природные физические факторы черноморских курортов Кубани одним из условий нормализации показателей иммунологического статуса названного контингента больных. При этом, в работах Е.Е. Соголовской (2008), Т.О. Сотниковой (2009), A.B. Клокова (2010) представлена не только позитивная динамика компенсации изначально нарушенных (при поступлении на санаторный этап реабилитации) основных популяций лимфоцитов в периферической крови больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу глаукомы или катаракты, но и описана экспрессия на поверхности этих лимфоцитов молекул активации, адгезии и апоптоза, что определялось в ходе эксперимента иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови с помощью проточной цитомегрии с моноклональными антителами к CD - антигенам

лимфоцитов. Наш собственный обзор тематических источников позволяет констатировать, что до настоящего времени отсутствуют федеральные рекомендации, утверждающие Стандарт применения физических курортных факторов, как природных им-муномодуляторов в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Последнее инициировало проведение дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы. Впервые сведения об иммунокорриги-рующем эффекте физических (природных и преформированных) факторов появились в работах сотрудников Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период 2006-2007 годов. Так например, Г.И. Аксенов (2006), проводя эксперимент по реинновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой использовал эксклюзивную схему талассолечения, которая позволила нормализовать у названного контингента постоперационных больных исходно повышенные или сниженные показатели концентрации иммуноглобулинов. Процентное содержание Тс в среднем до 19,52±0,55 (р<0,05) исходно было зарегистрировано названным автором у 79% больных. В процессе восстановительного лечения у больных основной (санаторной) группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 46,06±0,3% (р<0,05). Более системный анализ факторов восстановительного лечения, формирующих иммуномодулирующий эффект у больных с названной офталь-мопатологией, был представлен известным кубанским офтальмологом С.Н. Сахновым (2007), который разработал для больных, перенесших экстракцию катаракты или оперативное вмешательство по поводу глаукомы: авторские схемы дозирования морских процедур; транскраниальную битемпоральную модифицированную методику низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Градиент-2»; щадящую методику назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-810-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день). Позднее Е.Е. Соголовская (2008) впервые сформировала научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке постоперационных офтальмологических больных. Кроме того, иммуномодулирующую нагрузку (по методике вышеназванного автора) выполняла диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т.д.), богатых содержанием производных одновалентных галогенов -фтора и йода. Не менее значителен вклад в совершенствование санаторного этапа оф-тальмохирургической помощи пациентам на курортах Кубани, осуществленный О.Г. Гамзатовым (2008), который впервые определил названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ. target - мишень). Названный исследователь впервые разработал и реализовал (в качестве авторской схемы стабилизации им-мунофона больных на санаторном этапе офтальмохирургической помощи) чередование влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по

собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см2, что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут.

Целью исследования являлась научная аналитика основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях постоперационных больных с оф-тальмопатологией (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х), а также научное обоснование использования природных иммуномодуляторов в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т.е. реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата.

Объеетом исследования являлась многоуровневая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию качества офтальмологической помощи больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий».

Гипотеза исследования: филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, становится очевидной, когда в общую систему санаторной реабилитации названного постоперационного контингента пациентов включены следующие авторские технологии: 1) аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; 2) драфт - аэротерапия как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы; 3) научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- осуществить авторский анализ основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- разработать научные принципы аллонжирования (т.е. максимального расширения) врачебной тактики использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- реализовать научную модель драфт - аэротерапии как целеуказующего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы;

- дать научное обоснование применения системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК -клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах;

- выделить существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуля-ционных характеристик у названного контингента постоперационных больных;

- определить филяризацию (причинно - следственную логическую нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуля-торов и аппаратного физиолечения при коррекции в здравницах офтальмологической гидродинамики больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах;

- конкретизировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Теоретическая и методологическая основа данного диссертационного исследования идентифицируется как целостная концепция восстановительного лечения больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика, в т.ч. при старческой катаракте (ядерной склеротической; бурой; субкапсулярной полярной - передней или задней; коронарной, кортикальной, точечной; морганиевой, т.е. старческой перезрелой и др.), диабетической катаракте, а также глаукоме, куда включалась: а) первичная (закрытоугольная, открытоугольная); б) вторичная (посттравматическая; при болезнях эндокринной системы; вследствие воспалительного заболевания глаз; др.). В этой связи материал диссертации строился с учетом анализа результатов научных разработок ряда известных российских и зарубежных исследователей (Н.В. Морозова, В.В. Волков, Ю.С. Астахов, 2007; E.H. Комаровских, 2008; Е.Г. Гри-

горьева, 2009; A.B. Мягков, 2010; С. Camras, D. Neely, E. Weiss, 2002; C. Costagliola, A.Del-Prete, M. Verdino, 2009; U. Inan, S. Ermis, A. Yuce!, F. Ozturk, 2010; et al.).

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):

1. Впервые сформирован научный термин «аллонжироваиная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика» использования галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах.

2. Впервые представлена научная модель драфт - аэротерапии как целеуказую-щего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с уровнем эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных после экстракции катаракты на фоне глаукомы.

3. Впервые дано научное обоснование применения оригинальной системы рест-риктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференци-ровке и восстановлении функциональных свойств лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем применения природных физических факторов курорта Сочи обусловлена впервые встречающимся в офтальмологической практике взаимосочетанием ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции ге-мопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х).

Теоретическая значимость представленной диссертации для специальности 14.03.11 определяется впервые полученной автором филяризацией (причинно - следственной логической нитью) научных доказательств терапевтической приоритетности физических (природных и преформированных) иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на конкретизированной за период 2006-2011 годов критериально-сти эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Несомненную практическую значимость представляют выделенные автором (в рамках собственного критического обзора тематических источников) основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства

по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в Краснодарском филиале госпредприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №45 от 26.04.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. 34; акт внедрения №27 от 25.04.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №75 от 25.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов в Институте образовательных технологий РАО (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №107 от 26.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования излагаются основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах (в рамках собственного критического обзора тематических источников). Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: предмет и объект исследования; базы исследования и единицы наблюдения; методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме» излагаются: а) аллон-жированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоци-тарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; б) драфт - аэротерапия как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (NO) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне

глаукомы; в) научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глау-комных глазах; г) существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоа-гуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных. В четвертой главе приводится авторская филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах. В пятой главе констатируется критери-алыгость эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Представленное заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. I монография (5,7 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных в Перечне ВАК («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на III краевой научно-практической конференции «Немедикаментозные технологии в офтальмологической практике» (Туапсе, 2007); на XII ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно - производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи, 2009) по тематике «Курортная офтальмотерапия»; на II традиционной научной конференции «Талассоле-чение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи, 2011).

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (в рамках обучения в аспирантуре) лично осуществляла разработку и реализацию технологий восстановительного лечения в здравницах - базах исследования собственных схем аллонжи-рования (т.е. максимального расширенная) врачебной тактики использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоци-тарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экс-

тракции катаракты на глаукомных глазах. Кроме того, диссертанткой лично разрабатывалась и внедрялась на лечебных пляжах ряда сочинских здравниц собственная технология драфт - аэротерапии как целеуказующего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы. На материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферата. Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Как свидетельствуют данные нашего обзора тематических источников, основными содержательными составляющими сложившейся российской и зарубежной практики восстановления показателей иммунного статуса постоперационных больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, является медикаментозная противовоспалительная терапия, а также ординарные лекарства, стабилизирующие (как на предоперационном, так и на постоперационном этапах) уровень внутриглазного давления с помощью гипотензивных средств.

2. Рекомендуемая нами аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования (по 150 мл подогретой, 25-30°С, воды за 20 минут до еды мелкими глотками 5 раз в день перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном) сочинской (скв. №48-Э) галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» - гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора и морских процедур (в виде последовательно назначаемых обтираний, обливаний и авторских режимов дозированного плавания в акваториях лечебных пляжей) исключительно эффективна для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах.

3.Проведенное нами научное моделирование драфт - аэротерапии (императивно ориентированной технологии равносрединного назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн) можно рассматривать как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы.

4. Осуществленное нами научное обоснование применения оригинальной системы ре-стриктивной (т.е. ограничительной) гелиотерапии реализовывалось для конкретного пациента на лечебном эффекте природной ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации) в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

5. Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафтопроцедур (с учетом: радиуса пешеходной

доступности; биоклиматической комфортности пешеходной зоны; эквивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы; угла наклона маршрута; скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Тер-мотур - 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц) состоит в инновационной методике иммуномодуляцин гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией анти-коагуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных.

6. Филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения базируется на том, что предложенные (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) инновации санаторного этапа общих реабилитационных технологий активно способствуют нормализации внутриглазного давления изучаемого контингента постоперационных больных, не требуя использования ранее считавшейся обязательной в этом периоде медикаментозной терапии (азопт, трусопт, р-блокаторы, ангиопротекторы и др.).

7. Конкретизированная нами критериальность эпикркзных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме, базировалась в том числе на следующем факте: природные имму-номодуляторы в виде авторских схем талассо- и бальнеолечения нормализовали активность макрофагов, которая выросла у 89,7% больных в основной группе наблюдения, увеличившись в 4,4 раза по сравнению с исходным уровнем, тогда как в контрольной группе больных этот показатель (по завершению амбулаторного этапа реабилитации) едва мог достичь 63% от общего числа наблюдений.

Материалы и методы исследования.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту - 55-65 лет; по длительности течения изучаемой офтальмологической патологии) группы больных, перенесших не менее двух мес. назад экстракцию катаракты на фоне сопутствующей глаукомы. Численно обе группы были равны (по п = 281, р<0,05), причем больные основной группы наблюдения проходили в период 2006-2011 годов постоперационную реабилитацию в санаториях г. Сочи, а контрольной группе наблюдения была предложена ординарная система амбулаторного восстановления показателей здоровья согласно рекомендаций Стандарта ведения постоперационных больных с указанной офтальмопатологией. В качестве баз исследования были определены в период 2006-2011 годов: Краснодарский филиал госпредприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. 34); санаторий «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6). Активацию противовоспалительных цитокинов (в т.ч. суперсемейства тромбоцитарно-го, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) изучали по методике С.А. Кет-

линского и A.C. Симбирцева (2002) с выявлением изменений в плазматической мембране путем проточной цитофлуорометрии. Уровень противовоспалительных цитоки-нов «первого поколения» - IL-1 и 1L-6, TNF-a, которые индуцируют синтез центрального регуляторного цитокина IL-2, а также IL-3, -4, -5, IFN-y и др. - цитокинов «второго поколения», изучали в плазме по методике R.C. Baker и соавт. (2002) методом спек-трофотометрии. При этом, ключевой медиатор воспаления — TNF-a определялся по методу О.В. Куценко и соавт. (2002) при задействовании отечественной тест-системы «Цитокин». Названное звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (NO) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02), определялось в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы, по L.C. Green с соазт. с учетом рекомендаций О.М. Драпкиной, Н.В. Кулаковой, Т.В. Звягиной (2002). Гиперкапншо идентифицировали по следующим объемным (временным и скоростным) параметрам: вентиляция легких (V, л/мин) и ее торакальная (ThV) и абдоминальная (AbV) составляющие; время вдоха (Ть с), выдоха (ТЕ, с), постэкспираторной паузы (ТР, с), дыхательного цикла (Тт, с); объемная скорость вдоха (Vb мл/с), выдоха (VE, мл/с); скорости торакальных и абдоминальных составляющих вдоха (Th[V, AbVI;) и выдоха (ThV Е, AbVE), для чего использовался компьютерный безмасочный пневмограф по методике И.В. Миняева (2006). При расчетах объемные параметры дыхания приводились к системе BTPS. Кроме того, на всем протяжении исследования при помощи капнографа (ГУМ-2) осуществлялась регистрация парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе (рАС02 мм рт.ст.). С помощью оксигемометра (057М с ушным датчиком) определялась оксигена-ция артериальной крови (Sa02, %). Процессы стимуляции, дифференцировки, пролиферации и восстановления функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глау-комных глазах, оценивали по методике R. Cirelli et а!. (2006), позволяющей достоверно установить у пациентов более 20 интерферонов, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три вида (а, b, g), объединенных в два типа (I-а и b, II-g). Регенерация антикоагуляционных характеристик (агрегация тромбоцитов по G. Born; протромбиновый индекс и фибринолитическая активность крови по методике Е. Bidwell) исследовалась в контексте иммуномодуляции гемопоэтических факторов (IL-3, IL-7, эритропоэтин), регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток, и изучалась путем лазерной сканирующей цитометрии по методике A.A. Фильчен-кова (2000). Определение активности лизосомальных ферментов и НСТ-тест проводили по методике Park и Л.В. Коваль чук (2005). Оценку восстановления (в ходе санаторно-курортной реабилитации) работоспособности зрительного анализатора проводили по М.П. Захарченко (2000) с помощью корректурной пробы по таблицам колец Лан-дольта (для суждения о скорости переноса информации и времени сенсомоторной реакции). В ходе статистической обработки данных вычисляли: интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента, коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Стати-

стическую обработку результатов исследований проводили с использованием прикладной программы Statist.

Методы лечения.

Авторский аллонж (максимально расширенная методика) использования сочинской (скв. №48-Э) гапогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» -гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора - предусматривал для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) через 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах внедрение эксклюзивной врачебной тактики питьевой бальнеотерапии (по 150 мл подогретой, 25-30°С, воды за 20 минут до еды мелкими глотками 5 раз в день перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Одновременно драфт - аэротерапия выступала в качестве целеуказующей (императивно ориентированной на пациента) авторской технологии равносрединного назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн, когда пациентам санаторной группы рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1 м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Причем, драфт - аэротерапевтические методики не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 5670%) силыюдинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Вместе с тем, рестриктивные (ограничительные) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуности-муляцию нормального уровня CD4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось на поликлиническом этапе инъекциями отечественного препарата «Иммуномакс - 200ЕД» по методике М.Ю. Кралина (2002). Установленная нами причинно - следственная логическая нить (филяризация) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномоду-ляторов предрасполагала задействование в виде общих минеральных ванн (t°=36-38° С, до 20 мин., №10, ч/день) вышеназванных источников месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи). В целях коррекции показателей постоперационной офтальмологической гидродинамики в здравницах - базах исследования использовалась (не ранее чем через 2 мес. после операции) эксклюзивная технология взаимосочетания ландшафтопроцедур (с учетом: радиуса пешеходной доступности; биоклиматической комфортности пешеходной зоны; эквивалента энергозатрат пациента на пре-

одоление пешеходной тропы; угла наклона маршрута; скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц) в рамках иммуномодуляции гемопо-этических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуляционных характеристик.

Обсуждение полученных результатов исследования.

Описывая основные воззрения отечественных и зарубежных научных школ на проблему реабилитации постоперационных больных с различными нозологическими формами офтальмопатологии, необходимо подчеркнуть коренные различия использования методологического инструментария российскими и западными исследователями при купировании нежелательных последствий оперативного вмешательства при болезнях хрусталика и глаукоме (Н 25; Н 40 по МКБ-Х), что представлено в таблице 1.

Таб. 1. Основные содержательные составляющие сложившейся практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших

оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах.

Авторство методик Содержательность восстановительных технологий

1. Теоретические н практические наработки российских офтальмологов: A.A. Бессонов, 2003; С.Н. Сахнов, 2007; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; Е.Е. Соголовская, 2008; A.B. Малафеев, 2008; Т.О. Сотникова, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; A.B. Клоков, 2009. Трехэтапная концептуальность пред- и послеоперационной реабилитации пациентов с болезнями хрусталика и глаукомой: а) на первом этапе - мобилизация ресурсов антиокси-дантной защиты путем назначения воздушных ванн и гелио-процедур по собственной безэритемной методике; б) на втором этапе (дооперационной и постоперационной реабилитации в здравнице) - реализация антидепрессантных и седатив-ных схем использования общих ванн из природных йодоб-ромных источников Кудепсгы; в) яа тримм этапе врачебной практики восстановительного лечения - дезэкссудативный и сосудорасширяющий эффект при питьевом использовании гидрокарбонатной-кальциево - натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе».

2. Концептуальные позиции профессиональных Ассоциаций западных офтальмологов: P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, M E. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al. Прогнозирование ожидаемого терапевтического эффекта от комплексных (взаимосочетающихся) методик психоаналитики и психотераиии релаксирующего действия при купировании постоперационных болей спастического характера; обязательная массированная медикаментозная терапия в постоперационном периоде (азопт, трусопт, р-блокаторы, ангиопро-текторы и др.); методики стандартной трансцеребральной ин-терференцтерапии или транскраниальной электроаналгезии.

Обсуждая данные таблицы 1, следует детализировать содержательность восста-

новительных технологий, предлагаемых российскими офтальмологами для больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. В частности, представители научной школы Краснодарского филиала го-

сударственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (A.A. Бессонов, 2003; С.Н. Сахнов, 2007; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; Е.Е. Соголовская, 2008; A.B. Малафеев, 2008; Т.О. Сотникова, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; A.B. Клоков, 2009) предложили оригинальную трехэгапную концепцию пред- и послеоперационной санаторной реабилитации пациентов с болезнями хрусталика и глаукомой. При этом, на первом этапе осуществлялась на курортах черноморского побережья Кубани мобилизация ресурсов антиоксидантной защиты путем назначения воздушных ванн и гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, а на втором этапе (до-операционной и постоперационной реабилитации в здравницах) - реализация этим же пациентам антидепрессантных и седативных схем использования общих ванн из природных йодобромных источников Кудепсты. К тому же, следует указать, что теоретические и практические наработки названных российских офтальмологов предусматривали повторную (не позднее 1-го года после первичной) реабилитацию этих же групп больных на курорте Сочи, когда на третьем этапе врачебной практики восстановительного лечения достигался дезэкссудативный и сосудорасширяющий эффект при питьевом использовании гидрокарбонатной кальциево - натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе». Иных концептуальные позиций придерживаются представители профессиональных Ассоциаций западных офтальмологов (P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые прогнозируют ожидаемый терапевтический эффект для больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, от предложенных ими комплексных (взаимосочетающихся) методик психоаналитики и психотерапии релаксирующего действия при купировании постоперационных болей спастического характера, а также в связи с обязательной массированной медикаментозной терапией в постоперационном периоде (азопт, трусопт, ß-блокаторы, ангиопротекторы и др.) и методиками стандартной трансцеребральной интерференцтерапии или транскраниальной электроаналгезии.

Таблица 2. Позитивный эффект от авторского аллонжа (т.е. максимально расширенной врачебной тактики) использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных

цитокинов у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах.

Суперсемейство тромбоцитар-ного, ангиогенного и эпидер-мального ростовых факторов. основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281,р<0,05)

до лечения | после до лечения | после

I. Уровень противовоспалительных цитокинов «первого поколения».

IL-1 пг/мл, N = 54-56 IL-6 пг/мл, N = 64-66 TNF-a пг/мл, N < 2 58,98±0,67 68,42±0,11 5,74±0,37 54,65±0,18 64,95±0.20 1,91 ±0,04 58,74±0,25 68,38±0,13 5,72±0Д6 57,88±0,23 67,61±0,08 3,64±0,14

2. Синтез центрального регуляторного цитокина IL-2 и цитокипов «второго поколения».

IL-2 пг/мл, N= 18-20 IL-3 пг/мл, N = 41-43 IL-4 пг/мл, N= 19-21 IL-5 пг/мл, N = 37-39 IFN-y пг/мл, N = 25-28 41,28±0,33 52,72±0,09 32,65±0,15 46,36±0,14 33,49±0,09 18,98±0,05 42,01±0,06 20,18±0,12 38,08±0,10 27,08±0,03 41,07±0,28 50,92±0,44 32,02±0,04 46,24±0,22 32,42±0,04 27,39±0,31 47,21 ±0,19 25,95±0,07 42,87±0,25 29,98±0,02

Обсуждая данные таблицы 2, следует сослаться на тот фает, что описанная в разделе «Методы лечения» авторская аплонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур оказалась эффективной для процесса активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарно-го, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных не ранее, чем через 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах. Последнее подтверждалось нормализацией в этот период (под влиянием авторских схем санаторного лечения) уровня противовоспалительных цитокинов «первого поколения», среди которых выделялся 1Ь-1 (как основной стимулятор продукции белков острой фазы воспаления и активатор покоящихся Т-лимфоцитов и макрофагов). Изначально этот противовоспалительный цитокин находился на уровне 58,98±0,67 пг/мл, а по завершению санаторной реабилитации по авторским методикам пришел к уровню 54,65±0,18 при N = 54-56 пг/мл. При этом, ключевой медиатор воспаления - Т№-а (изначально находившийся на уровне 5,74±0,37 при N<2 пг/мл) к концу санаторного лечения по авторским методикам идентифицировался на уровне 1,91 ±0,04. Аналогично развивался под влиянием авторских методик санаторного лечения синтез центрального регуляторного цитокина 1Ь-2 и цитокинов «второго поколения», когда 1Ь-2 (как фактор роста Т-лимфоцитов) и 11,-3 как полипотентный колониестимулирующий иммунофактор нормализовались вкупе с 1Ь-4 и 1Ь-5 (как факторами дифференцировки В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов и стимуляторов созревания тучных клеток). Одновременно, ординарная медикаментозная терапия, используемая на амбулаторном этапе реабилитации больных контрольной группы наблюдения, смогла обеспечить лишь позитивную тенденцию в снижении названных показателей, не достигнув их нормы у этих пациентов.

Таблица 3. Оптимизация (под влиянием авторских схем драфт - аэротерапии) уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рСО^), сопряженных с цепью иммунологических реакций в крови больных,

перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы.

Динамика гиперкапнии и оксигенации артериальной крови (ЭаОг, %). основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281, р<0,05)

до лечения после до лечения после

Вентиляция легких (V, л/мин) Торакальная (ТЬУ) составляющая Абдоминальная (АЬУ) составляющая 13,6±0,2 8,2±0,4 8,8±0,2 9,9±0,1 4,5±0,1 5,6±0,1 13,5±0,3 8,1±0,3 8,7±0,2 11,4±0,2 6,6±0,1 6,9±0,1

Скор, торакального вдоха Т^У мл/сек Скорость абдоминального вдоха АЬУ| Скорость торакального выдоха ТЬУв Скор, абдоминального выдоха АЬУв 326±18 308±11 319±16 285±15 197±14 185±12 178±10 174±11 320±16 307±13 318±12 284±16 251±10 248±17 238±11 229±13

Уровень эндогенного N0 (N=0,6-0,7 МПа) Сут. колеб. парциальн. давл. рСОг 0,28±0,02 на 39,5%> N 0,63±0,03 на 0,5% > N 0,29±0,02 на 39,3%> N 0,50±0,01 на 16г3%> N

Оксигенации артериальной крови, % 93,4±0,2 96,9±0,1 93,5±0,3 95,0±0,1

Комментируя данные таблицы 3, надлежит отметить, что предложенная нами инновационная модель драфт - аэротерапии явилась одним из регуляторов не только иммунофона больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы, но и позитивно сказалась на оптимизации показателей ((ЭаОг, %) оксигенации артериальной

крови у них. Названный показатель, составляющий в норме 96-97%, был снижен у обеих групп наблюдения при поступлении на базы исследования до 93,4 - 93,5% на фоне яркого проявления гиперкапнии, когда скорость торакального/абдоминального вдоха (ТЬ[У / АЬУ]), а также скорость торакального/абдоминального выдоха (ТЬУЕ / АЬУЁ) фактически была выше в два раза нормы. По завершению санаторного этапа лечения названные показатели у больных основной группы наблюдения нормализовались до значений ТЬ,У = 197±14 мл/сек (при N = 195-197 мл/сек); АЬУ, = 185±12 мл/сек при норме 184-186 мл/сек. Одновременно изначально сниженный до 0,28±0,02 МПа уровень эндогенного оксида азота (N=0,6-0,7 мегапаскалей) у пациентов основной группы наблюдения достиг уровня 0,63±0,03 МПа, а суточные колебания парциального давления углекислоты по завершению этими же больными полного курса наших драфт - аэротерапевтических технологий, практически, перестали отличаться от нормы.

Таблица 4. Преимущества авторской системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК-клеток у

больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Иммуномодулирукмций эффект от активации g-ИФH (% нормальных значений у посгоперациошшк больных) основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281, р<0,05)

до лечения после до лечения после

Стимуляция С04+лимфовдтов 22,8% 37,9% 22,9% 61,4%

Дифференцировка СВ8*лимфоцитов 23,6% 89,3% 23,7% 62,0%

Пролиферация Т - хелперов I типа 25,6% 86,9% 25,8% 59,3%

Пролиферация Т - хелперов 11 типа 24,5% 79,1% 24,7% 60,8%

Активация В-лимфоцитов 30,4% 90,5% 30,6% 65,3%

Восстаковл. функц. свойств макрофагов 20,1% 85,4% 20,6% 62,5%

Активация НК-клеток (N=9-16%) 79,5% 15.7% 79,6% 38,3%

Комментируя данные таблицы 4, следует указать, что авторская схема рестриктивной (ограничительной) гелиотерапии по методике, изложенной выше, являлась для больных санаторной группы мощным иммуностимулирующим фактором, поскольку g-ИФН под влиянием природных (строго) дозированных солнечных ванн обладает высокой способностью стимулировать неспецифическую защиту организма у постоперационных больных с названной офтальмопатологией, причем наши исследования показывают, что основными продуцентами g-ИФН являлись Т-лимфоциты CD4+, то есть Т-хелперы 1-го типа. Редукция функциональных свойств макрофагов отмечалась в ходе применения наших санаторных технологий у 85,4% (р<0,05) изучаемых больных на фоне нормализации процесса дифференцировки CD8+ лимфоцитов и процесса пролиферации у этих же пациентов Т-хелперов I и II типа. Подобное инициировало также нормализацию НК - клеток (естественных киллеров), которые в основной и контрольных группах больных изначально определялись на уровне 79,5-79,6%, т.е. были почти в 4 раза выше нормы. По завершению восстановительного периода у больных санаторной группы активация НК - клеток оказалась на уровне нормальных значений (15,7%, р<0,05), а у контрольной группы достоверно была в 2,1 раза выше. Обсуждая данные таблицы 5, надлежит подчеркнуть, что авторская методика взаимосочетания ландшаф-топроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина -

Таблица 5. Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии для иммуномодуляции гемопоэтических факторов вкупе срегенераци-

Взаимосочетание терренкуров и физиопроцедур на отечественном аппарате «Термотур - 200». основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281, р<0,05)

до лечения | после до лечения | после

I. Днвамвка агрегацнонвых свойств тромбоцвтов и факторов коагулопоэза:

Агрегация тромбоцитов по G. Вот: - с адреналином (N=40-42%) - с АДФ (N=42-44%) 47,2±0,4 49,8±0,8 41,2±0,5 43,4±0,3 47,1±0,9 49,7±0,4 43,0±0,2 46,1 ±0,1

Фибринолитическая активность по Bidwell (N=14-16%) 17,8±0,2 14.6±0,2 17,7±0,3 16,8±0,1

Протромбиновый индекс (N=80-100%) 69,4±0,4 83,5±0,5 69,6±0,2 76,6±0,3

2. Факторы стимуляции в пролиферации иммувогемошяз-црогогторов:

IL-7 пг/мл, N = 40-42 IL-11 пг/мл, N= 17-19 Эритропоэтин пг/мл, N= 13-15 Тромбопоэтин пг/мл, N= 12-14 45,51 ±0,24 27,94±0,38 19,33±0,06 18,81 ±0,02 41,72±0,03 18,26±0,02 14,41±0,05 13,53±0,04 45,50±0,19 27,87±0,31 19,32±0,10 18,79±0,08 43,28±0,05 21,69±0,03 17,75±0,04 16,0±0,01

Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» имела следующие существенные отличия от результатов, полученных другими исследователями: во-первых, действующие стандартные медикаментозные схемы значительно медленнее нормализовали у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты при сопутствующей глаукоме, такие ведущие антикоагуляционные характеристики, как протромбированный индекс и фибринолитическая активность крови; во-вторых, в группе санаторных больных агрегация тромбоцитов практически нормализовалась, а в контрольной фуппе даже не достигла (к концу амбулаторного лечения) верхнего порога нормы; в-третьих, вышеназванные схемы санаторной терапии активно способствовали стимуляции, пролиферации и дифференцировке различных типов клеток - предшественников в костном мозге, создавая, как факторы роста гемопоэтических клеток (1Ь-7,1Ь-11, эритропоэтин, тромбопоэтин), реальные условия активации всей системы кроветворения у названного контингента послеоперационных больных.

Таблица б. Филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической

гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах.

Спектрофотометр ия камерной влаги глаза. основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281, р<0,05)

до лечения 1 после до лечения | после

I. Активность лвзосомальных ферментов н показателей НСТ-теста:

Стимулирование - активные гранулоцигы Базально - активные гранулоцигы Лизосомальная гидролаза - катепсин О 28,4±0,7 8,2±0,4 34 усл.ед. 55,2±0,4 10,3±0,2 10 усл.ед. 28,5±0,8 8,3±0,3 33 усл.ед. 32,9±0,2 9,0±0,1 22 усл.ед.

Z Показателя перфузиониого давления мм рг.ст.

Pio (N=14,1-14,3) Peil (N=64,7-64,9) Рр (N=50,3-50,7) 14,9±0,2 65,8±0,1 47,2±0,3 14,3±0,1 64,8±0,1 50,5±0,2 14,9±0,2 65,8±0,2 47,1 ±0,1 14,7±0,1 65,2±0,1 48,6±0,1

Комментируя данные таблицы 6, следует подчеркнуть, что в рамках исследования была идентифицирована ранее не описанная в тематических источниках причинно-следственная логическая нить (филяризация) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах. Это подтверждалось полученными нами данными спектрофотометрического анализа лизо-сомальной гидролазы (катепсина D) в камерной влаге глаза, когда названный показатель, будучи изначально повышенным в обеих группах наблюдения до 33-34 усл.ед. (при N=9-11 усл.ед.), к концу восстановительного лечения оказался на уровне 10 усл.ед. в основной группе наблюдения и остался на уровне 22 усл.ед. в контрольной, т.е. был выше нормы в 2 раза. Одновременно, базально-активные и стимулированно -активные гранулоциты, составляющие основу показателей НСТ-теста по Park, повысились (с изначального уровня 28,4-28,5% и 8,2-8,3% соответственно) до пределов 55,2±0,4% и 32,9±0,2% по завершению лечения. Это соотносилось с показателями пер-фузионного давления, которое нормализовалось у больных санаторной группы наблюдения и лишь имело тенденцию к оптимизации у пациентов контрольной группы. Табл.7. Критериальность зпикризныхи катамнеапическихрезультатов восстановительного

лечения больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Восстановление работоспособности зрительного анализатора. основная группа (п=281, р<0,05) контрольная группа (п=281, р<0,05)

до лечения | после до лечения | после

I. Корректурная проба по таблицам колец Ландольта.

Оценка (в %) пропускной способности зрительного анализатора (шах >1,36 бит/сек) снижен: 100 норма: нет снижен: 7.8* 6,4* норма: 92,2* 93,6* снижен: 99,3 норма: 0,7 снижен: 42.3* 40,2* норма: 57,7* 59,8*

2. Регсне рация качества зрительного авалкшровавия

Положительно выполненная проба на критическую частоту слияния тестовых мельканий (в %) снижен: 98,9 норма: 1,1 снижен: 13.5* 12,8* норма: 86,5* 87,2* снижен: 98,6 норма: 1,4 снижен: 29.1* 28.5* норма: 70.9* 71,5*

* Примечание: в числителе - при выписке; в знаменателе-данные катамнеза(через 1 год).

Отмечая сравнительную эффективность авторских и стандартных схем восстановительной терапии больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме, надлежит подчеркнуть, что сформированная нами критериальность эпикриз-ных и катамнестических результатов базировалась на следующем: а) оценка (в %) пропускной способности зрительного анализатора (max >1,36 бит/сек), сниженная изначально в 99-100% случаев в обеих группах наблюдаемых пациентов, достигла нормальных значений при корректурной пробе по таблицам колец Ландольта у 92,2% (п=259, р<0,05) в основной группе, оставшись на уровне 57,7% (п=162, р<0,05) в контрольной; б) катамнестически (через I год после выписки из баз исследования) нормализация пропускной способности зрительного анализатора у больных санаторной группы наблюдения увеличилась до 93,6% (п=262, р<0,05), а в контрольной до 59,8%

(п=168, р<0,05). Последнее ассоциировалось с регенерацией качества зрительного анализирования у 86,5% (п=243, р<0,05) больных основной группы, которые при выписке из здравниц положительно выполнили пробу на критическую частоту слияния тестовых мельканий, тогда как лишь 70,9% (т.е. на 15,6% меньше) пациентов контрольной группы смогли показать на достоверном статистическом уровне такой же позитивный результат (п=199, р<0,05) после амбулаторного лечения по стандартным методикам.

Выводы.

1. Коренные различия использования методологического инструментария российскими и западными исследователями при купировании нежелательных последствий оперативного вмешательства при болезнях хрусталика и глаукоме (Н 25; Н 40 по МКБ-X) состоят в том, что российские офтальмологи (в отличие от западных профессиональных Ассоциаций, уповающих на обязательную массированную медикаментозную терапию в постоперационном периоде) используют трехэтапную концептуальность пред- и послеоперационной реабилитации этих пациентов: а) на первом этапе - мобилизацию ресурсов антиоксидантной защиты путем назначения воздушных ванн и гели-опроцедур по собственной безэритемной методике; б) на втором этапе (дооперацион-ной и постоперационной реабилитации в здравнице) - реализацию антидепрессантных и седативных схем использования общих ванн из природных йодобромных источников Кудепсты; в) на третьем этапе лечения - дезэкссудативный и сосудорасширяющий эффект при питьевом использовании гидрокарбонатной кальциево - натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе».

2. Позитивный эффект от авторского аллонжа (т.е. максимально расширенной врачебной тактики) использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур особенно ярко наблюдался в процессе активации противовоспалительных цитокинов, когда 1Ь-1 (как основной стимулятор продукции белков острой фазы воспаления и активатор покоящихся Т-лимфоцитов и макрофагов), изначально находившийся на уровне 58,98±0,67 пг/мл, по завершению санаторной реабилитации по авторским методикам пришел к уровню 54,65±0,18 при N=54-56 пг/мл. При этом, ключевой медиатор воспаления - Т№-а (изначально находившийся на уровне 5,74±0,37 при N<2 пг/мл) к концу санаторного лечения по авторским методикам идентифицировался на уровне 1,91±0,04.

3. Оптимизация динамики показателей гиперкапнии и оксигенации артериальной крови (Ба02, %) под влиянием авторских схем драфт - аэротерапии выражалась у пациентов санаторной группы наблюдения в коррекции уровня эндогенного оксида азота (до значений 0,63 ±0,3 мегапаскалей при N=0,6-0,7 МПа) и стабилизации суточных колебаний парциального давления углекислоты, что отождествлялось с упорядочением цепи иммунологических реакций в крови изучаемого контингента пациентов.

4. Преимущества авторской системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора объяснялись нормализацией функциональных свойств макрофагов, которые в ходе применения наших санаторных технологий редуцировались у 85,4% (р<0,05) изучаемых больных на фоне стабилизации процесса дифференцировки С08* лимфоцитов и процесса пролиферации у этих же пациентов Т-хелперов 1 и II типа.

При этом, НК - клетки (естественные киллеры) по завершению восстановительного периода оказались в санаторной группе наблюдения на уровне нормальных значений, а у контрольной группы достоверно (р < 0,05) были в 2,1 раза выше.

5. Авторская методика взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» имела (в качестве наиболее существенных отличий от результатов, полученных другими исследователями) следующие характеристики: предложенные нами схемы санаторной терапии активно способствовали стимуляции, пролиферации и дифференцировке различных типов клеток - предшественников в костном мозге, создавая, как факторы роста гемопоэтических клеток (1Ь-7,1Ь-11, эритропоэтин, тром-бопоэтин), реальные условия активации всей системы кроветворения у этих больных.

6. Ранее не описанная в тематических источниках причинно-следственная логическая нить (филяризация) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения базировалась на позитивных результатах коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики у больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, когда по данным спектрофотометрического анализа лизосомальной гидролазы (катепсина О) в камерной влаге глаза названный показатель, будучи изначально повышенным в обеих группах наблюдения до 33-34 усл.ед. (при N=9-11 усл.ед.), к концу восстановительного лечения оказался на уровне 10 усл.ед. в основной группе наблюдения и остался на уровне 22 усл.ед. в контрольной группе, т.е. был выше нормы в 2 раза.

7. Сравнительная эффективность авторских и стандартных схем восстановительной терапии больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме, находится в прямой корреляционной зависимости с критериями эпикризных и катамнестических результатов, которые базировалась на следующем: а) оценка (в %) пропускной способности зрительного анализатора (тах >1,36 бит/сек), сниженная изначально в 99-100% случаев в обеих группах наблюдаемых пациентов, достигла нормальных значений при корректурной пробе по таблицам колец Ландольта у 92,2% (п=259, р<0,05) в основной группе, оставшись на уровне 57,7% (п=162, р<0,05) в контрольной; б) катамнестически (через 1 год после выписки из баз исследования) нормализация пропускной способности зрительного анализатора у больных санаторной группы наблюдения увеличилась до 93,6% (п=262, р<0,05), а в контрольной - до 59,8% (п=168, р<0,05).

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования результатов предложенного научного исследования базируется на том, что авторский аллонж (максимально расширенная методика) использования сочинской (скв. №48-Э) галогенсодер-жащей природной минеральной воды «Пластунская» - гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора был эффективен для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ан-гиогенного и эпидермального ростовых факторов) через 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах, что обеспечивалось путем внедрения эксклюзивной врачебной тактики питьевой бальнеотерапии (по 150 мл подогретой, 25-30°С, воды за 20

минут до еды мелкими глотками 5 раз в день перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Предлагаемые авторские рестриктивные (ограничительные) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуляцию нормального уровня CD4* и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алибекова Ж.О. Применение рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопро-тектора при восстановлении функциональных свойств лимфоцитов, макрофагов, НК-клеток у больных после операции по поводу катаракты на глаукомных глазах. [Текст] /Ж.О. Алибекова// Немедикаментозные технологии в офтальмологической практике: Материалы III краевой научн.-практ. конф.- Туапсе, 2007.-С. 16-17 (0, I ii.л).

2. Алибекова Ж.О. Научные доказательства терапевтической приоритетности природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики у больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах. [Текст] /Ж.О. Алибекова //Курортная офтальмотера-пия: Материалы XII ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2010.-С. 10-11 (0,1 п.л.).

3. Алибекова Ж.О. Драфт - аэротерапия как оптимизирующее звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота и суточных колебаний парциального давления углекислоты в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы. [Текст]/ Ж.О. Алибекова // Талассолечение: Материалы II научн.конф. при ФГУ «СК«Вулан».-Архипо-Осиповка, 2009.- С.20-21 (0,1 п.л.).

4. Алибекова Ж.О. Концептуализация последипломного образования бальнеологов по проблеме реабилитации в здравницах Юга России пациентов после экстракции катаракты на глаукомных глазах. / Ж.О. Алибекова //Гуманизация образования.-рецензир.научн.-практлсурн., утв. в Перечне ВАК.-2011 .-№ 1.-С.108-112 (0,2 пл.).

5. Алибекова Ж.О Методические и методологические подходы к проблеме санаторной реабилитации на черноморском побережье Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме^ Ж.О. Алибекова //Гуманизация образования. -рецешир.научи.-пра»сг.жур1цугв. в Перечне ВАК-2011.-№2.-С.43-48 (0,2 пл.).

6. Алибекова Ж.О. Природные иммуностимуляторы в реабилитационных программах постоперационных больных, подвергшихся экстракции катаракты на фоне компенсированного внутриглазного давления при глаукоме./ Ж.О. Алибекова //Вестник новых медицинских технологий, -рецензир. научн. -практ. журн., утв. в Перечне ВАК.-2011.-№1.-С.98-100 (0,2 пл.).

7. Алибекова Ж.О. Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабилитации, 2011.-101с. (5,7 п.л.).

Алибекова Жубаржат Отелловна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11-Восстановетельная медицина, спортивна» медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Жоб.

Подписано в печатьЦ . 2011г. Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ № 611-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность темы исследования сопряжена с содержанием публикаций представителей ряда научных офтальмологических школ (Б.Э. Малюгин, 2001; С.Ю. Астахов, 2003; М.М. Курмангалиева, 2009; В.Е. Бочаров, М.Н. Михайлов, П.И. Ганцовский, 2010; Н.Т. Тимошкина, С.И. Андронов, 2010; P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые достоверно определяют глаукому и катаракту как одну из основных причин слепоты и слабови-дения. При этом, Х.П. Тахчиди (2010) указывает, что в современной структуре офтальмопатологии сочетано протекающие глаукома и катаракта занимают до 21,6 % случаев в оперативной практике отечественных офтальмологов. Как указывает С.Н. Сахнов (2010), около 67 миллионов жителей на нашей планете уже сегодня страдают глаукомой и катарактой одновременно, а по прогнозам ведущих западных медицинских аналитиков, работающих в офтальмологии и экспертов ВОЗ (D.H.Holzwig, 2006; P.Ch.Ordal, 2007: V. Padmanabhan, 2010), количество подобных пациентов в структуре первичной обращаемости в учреждения здравоохранения увеличится до 2030 года в 2 раза. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.П. Скворцова, 2010) за последние пять лет в России доля протекающих сочетано глаукомы и катаракты в нозологической структуре первичной офтальмологической инвалидности возросла до 22,7% , тогда как еще 10 лет тому назад этот показатель в нашей стране не превышал 12% (Е.М. Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чу-маева, 2000). Вместе с тем, по данным И.Б. Алексеева (2010) актуализируется проблема не только хирургической помощи для названного континента больных, но и аспект санаторной реабилитации подобных пациентов, поскольку в течение последних 15 лет в России были, по сути, ликвидированы профильные офтальмологические отделения в бывших санаториях ВЦСПС, сменивших за это время по 2-3 собственника. К тому же, по мнению М.М. Правосудова (2005) санаторный этап реабилитации не является только лишь организационной проблемой диспансеризации больных с названной офтальмопатологией, но и представляет собой мощный пласт приемов санаторной терапии в период послеоперационного восстановительного лечения названного контингента больных. В этой связи, отечественные офтальмологи, имеющие богатую практику реабилитации в здравницах российского Причерноморья больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты и глаукомы (A.A. Бессонов, 2004; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; A.B. Малафеев, 2010 и др.), называют природные физические факторы черноморских курортов Кубани одним из условий нормализации показателей иммунологического статуса названного контингента больных. При этом, в работах Е.Е. Соголовской (2008), Т.О. Сотниковой (2009), A.B. Клокова (2010) представлена не только позитивная динамика компенсации изначально нарушенных (при поступлении на санаторный этап реабилитации) основных популяций лимфоцитов в периферической крови больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу глаукомы или катаракты, но и описана экспрессия на поверхности этих лимфоцитов молекул активации, адгезии и апоптоза, что определялось в ходе эксперимента иммунофенотипированием моно-нуклеаров периферической крови с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD - антигенам лимфоцитов. Наш собственный обзор тематических источников позволяет констатировать, что до настоящего времени отсутствуют федеральные рекомендации, утверждающие Стандарт применения физических курортных факторов, как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Последнее инициировало проведение дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы. Впервые сведения об им-мунокорригирующем эффекте физических (природных и преформиро-ванных) факторов появились в работах сотрудников Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период 2006-2007 годов. Так например, Г.И. Аксенов (2006), проводя эксперимент по реинновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой использовал эксклюзивную схему талассоле-чения, которая позволила нормализовать у названного контингента постоперационных больных исходно повышенные или сниженные показатели концентрации иммуноглобулинов. Процентное содержание Тс в среднем до 19,52±0,55 (р<0,05) исходно было зарегистрировано названным автором у 79% больных. В процессе восстановительного лечения у больных основной (санаторной) группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 46,06±0,3% (р<0,05). Более системный анализ факторов восстановительного лечения, формирующих иммуномодулирующий эффект у больных с названной офтальмо-патологией, был представлен известным кубанским офтальмологом С.Н. Сахновым (2007), который разработал для больных, перенесших экстракцию катаракты или оперативное вмешательство по поводу глаукомы: авторские схемы дозирования морских процедур; транскраниальную битемпоральную модифицированную методику низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Градиент-2»; щадящую методику назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50100 мг/л, 36° С, 6-8-10-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день). Позднее Е.Е. Соголовская (2008) впервые сформировала научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке постоперационных офтальмологических больных. Кроме того, иммуномодули-рующую нагрузку (по методике вышеназванного автора) выполняла диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т.д.), богатых содержанием производных одновалентных галогенов — фтора и йода. Не менее значителен вклад в совершенствование санаторного этапа офтальмохирургической помощи пациентам на курортах Кубани, осуществленный О.Г. Гамзатовым (2008), который впервые определил названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ. target - мишень). Названный исследователь впервые разработал и реализовал (в качестве авторской схемы стабилизации им-мунофона больных на санаторном этапе офтальмохирургической помощи) чередование влажных (при относительной влажности воздуха 7185%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см" до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см" с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин.) 0,5-0,52 калорий на см", что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут.

Целью исследования являлась научная аналитика основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях постоперационных больных с офтальмопатологией (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х), а также научное обоснование использования природных Ихммуномодуляторов в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракт при сопутствующей глаукоме.

Гипотеза исследования: филяризация (причинно - следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, становится очевидной, когда в общую систему санаторной реабилитации названного постоперационного контингента пациентов включены следующие авторские технологии: 1) аллонжирован-ная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цито-кинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермально-го ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; 2) драфт - аэротерапия как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы; 3) научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- осуществить авторский анализ основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- разработать научные принципы аллонжирования (т.е. максимального расширения) врачебной тактики использования сочинской галогенсо-держащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- реализовать научную модель драфт — аэротерапии как целеуказующе-го (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы;

- дать научное обоснование применения системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференци-ровке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах; 1

- выделить существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшафто-процедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для им-муномодуляции гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоа-гуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных;

- определить филяризацию (причинно - следственную логическую нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения при коррекции в здравницах офтальмологической гидродинамики больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах; - конкретизировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Теоретическая и методологическая основа данного диссертационного исследования идентифицируется как целостная концепция восстановительного лечения больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика, в т.ч. при старческой катаракте (ядерной склеротической; бурой; субкапсулярной полярной - передней или задней; коронарной, кортикальной, точечной; морганиевой, т.е. старческой перезрелой и др.), диабетической катаракте, а также глаукоме, куда включалась: а) первичная (закрытоугольная, открытоугольная); б) вторичная (посттравматическая; при болезнях эндокринной системы; вследствие воспалительного заболевания глаз; др.). В этой связи материал диссертации строился с учетом анализа результатов научных разработок ряда известных российских и зарубежных исследователей (Н.В. Морозова, В.В. Волков, Ю.С. Астахов, 2007; E.H. Комаровских, 2008; Е.Г. Григорьева, 2009; A.B. Мягков, 2010; С. Camras, D. Neely, Е. Weiss, 2002; С. Costagliola, A.Del-Prete, М. Verolino, 2009; U. Inan, S. Ermis, A. Yucel, F. Ozturk, 2010; et al.).

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):

1. Впервые сформирован научный термин «аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика» использования галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах.

2. Впервые представлена научная модель драфт - аэротерапии как целеуказующего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с уровнем эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных после экстракции катаракты на фоне глаукомы.

3. Впервые дано научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке и восстановлении функциональных свойств лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем применения природных физических факторов курорта Сочи обусловлена впервые встречающимся в офтальмологической практике взаимосочетанием ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции ге-мопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных (Н 25 и Н 40 по МКБ-Х).

Теоретическая значимость представленной диссертации для специальности 14.03.11 определяется впервые полученной автором фи-ляризацией (причинно - следственной логической нитью) научных доказательств терапевтической приори I етности физических (природных и преформированных) иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на конкретизированной за период 2006-2011 годов критериальности эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Несомненную практическую значимость представляют выделенные автором (в рамках собственного критического обзора тематических источников) основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в Краснодарском филиале госпредприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №45 от 26.04.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. 34; акт внедрения №27 от 25.04.2011); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №75 от 25.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов в Институте образовательных технологий РАО (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №107 от 26.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования излагаются основные содержательные составляющие сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах (в рамках собственного критического обзора тематических источников). Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: предмет и объект исследования; базы исследования и единицы наблюдения; методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме» излагаются: а) аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и

Выводы.

1. Коренные различия использования методологического инструментария российскими и западными исследователями при купировании нежелательных последствий оперативного вмешательства при болезнях хрусталика и глаукоме (Н 25; Н 40 по МКБ-Х) состоят в том, что российские офтальмологи (в отличие от западных профессиональных Ассоциаций, уповающих на обязательную массированную медикаментозную терапию в постоперационном периоде) используют трехэтапную концепту альность пред- и послеоперационной реабилитации этих пациентов: а) на первом этапе - мобилизацию ресурсов антиоксидантной защиты путем назначения воздушных ванн и гелиопроцедур по собственной безэритемной методике; б) на втором этапе (дооперационной и постоперационной реабилитации в здравнице) - реализацию антидепрессантных и седативных схем использования общих ванн из природных йодобром-ных источников Кудепсты; в) на третьем этапе лечения — дезэкссуда-тивный и сосудорасширяющий эфф>ект при питьевом использовании гидрокарбонатной кальциево - натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе».

2. Позитивный эффект от авторского аллонжа (т.е. максимально расширенной врачебной тактики) использования сочинской галогенсо-держащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур особенно ярко наблюдался в процессе активации противовоспалительных цитокинов, когда 1Ь-1 (как основной стимулятор продукции белков острой фазы воспаления и активатор покоящихся Т-лимфоцитов и макрофагов), изначально находившийся на уровне 58,98±0,67 пг/мл, по завершению санаторной реабилитации по авторским методикам пришел к уровню 54,65±0,18 при №=54-56 пг/мл. При этом, ключевой медиатор воспаления - ТИБ-а (изначально находившийся на уровне

5,74±0,37 при N<2 пг/мл) к концу санаторного лечения по авторским методикам идентифицировался на уровне 1,91±0,04.

3. Оптимизация динамики показателей гиперкапнии и оксигенации артериальной крови (Эа02, %) под влиянием авторских схем драфт — аэротерапии выражалась у пациентов санаторной группы наблюдения в коррекции уровня эндогенного оксида азота (до значений 0,63 ±0,3 мегапаска-лей при N=0,6-0,7 МПа) и стабилизации суточных колебаний парциального давления углекислоты, что отождествлялось с упорядочением цепи иммунологических реакций в крови изучаемого контингента пациентов.

4. Преимущества авторской системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора объяснялись нормализацией функциональных свойств макрофагов, которые в ходе применения наших санаторных технологий редуцировались у 85,4% (р<0,05) изучаемых больных на фоне стабилизации процесса дифференцировки СВ8+ лимфоцитов и процесса пролиферации у этих же пациентов Т-хелперов I и II типа. При этом, НК - клетки (естественные киллеры) по завершению восстановительного периода оказались в санаторной группе наблюдения на уровне нормальных значений, а у контрольной группы достоверно (р < 0,05) были в 2,1 раза выше.

5. Авторская методика взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина -Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» имела (в качестве наиболее существенных отличий от результатов, полученных другими исследователями) следующие характеристики: предложенные нами схемы санаторной терапии активно способствовали стимуляции, пролиферации и дифференцировке различных типов клеток — предшественников в костном мозге, создавая, как факторы роста гемопоэтических югеток (11.-7, 1Ь-11, эритропоэтин, тромбопоэтин), реальные условия активации всей системы кроветворения у этих больных.

6. Ранее не описанная в тематических источниках причинно-следственная логическая нить (филяризация) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуля-торов и аппаратного физиолечения базировалась на позитивных результатах коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики у больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, когда по данным спектрофотометрического анализа лизосомаль-ной гидролазы (катепсина Б) в камерной влаге глаза названный показатель, будучи изначально повышенным в обеих группах наблюдения до 33-34 усл.ед. (при N=9-11 усл.ед.), к концу восстановительного лечения оказался на уровне 10 усл.ед. в основной группе наблюдения и остался на уровне 22 усл.ед. в контрольной группе, т.е. был выше нормы в 2 раза.

7. Сравнительная эффективность авторских и стандартных схем восстановительной терапии больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме, находится в прямой корреляционной зависимости с критериями эпикризных и катамнестических результатов, которые базировалась на следующем: а) оценка (в %) пропускной способности зрительного анализатора (тах >1,36 бит/сек), сниженная изначально в 99-100% случаев в обеих группах наблюдаемых пациентов, достигла нормальных значений при корректурной пробе по таблицам колец Ландольта у 92,2% (п=259, р<0,05) в основной группе, оставшись на уровне 57,7% (п=162, р<0,05) в контрольной; б) катамнестически (через 1 год после выписки из баз исследования) нормализация пропускной способности зрительного анализатора у больных санаторной группы наблюдения увеличилась до 93,6% (п=262, р<0,05), а в контрольной - до 59,8% (п=168, р<0,05).

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования Ре~ зультатов предложенного научного исследования базируется на том, что авторский аллонж (максимально расширенная методика) использования сочинской (скв. №48-Э) галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» - гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора был эффективен для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства троМ^0-цитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) чере^з 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах, что обеспечЯ^ва~ лось путем внедрения эксклюзивной врачебной тактики питьевой бальнеотерапии (по 150 мл подогретой, 25-30°С, воды за 20 минут до еды мелкими глотками 5 раз в день перед завтраком, вторым завтраком, дом, полдником и перед сном). Предлагаемые авторские рестриктивн:1>1е (ограничительные) методики гелиотерапии своим интенсивным реэ*^" мом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15—18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуляцию нормального уровня CD4+ и натуральна1* киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов).

Заключение.

Актуальность темы исследования сопряжена с содержанием публикаций представителей ряда научных офтальмологических школ (Б.Э. Малюгин, 2001; С.Ю. Астахов, 2003; М.М. Курмангалиева, 2009; В.Е. Бочаров, М.Н. Михайлов, П.И. Ганцовский, 2010; Н.Т. Тимошкина, С.И. Андронов, 2010; P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые достоверно определяют глаукому и катаракту как одну из основных причин слепоты и слабови-дения. При этом, Х.П. Тахчиди (2010) указывает, что в современной структуре офтальмопатологии сочетано протекающие глаукома и катаракта занимают до 21,6 % случаев в оперативной практике отечественных офтальмологов. Как указывает С.Н. Сахнов (2010), около 67 миллионов жителей на нашей планете уже сегодня страдают глаукомой и N катарактой одновременно, а по прогнозам ведущих западных медицинских аналитиков, работающих в офтальмологии и экспертов ВОЗ (D.H.Holzwig, 2006; P.Ch.Ordal, 2007; V. Padmanabhan, 2010), количество подобных пациентов в структуре первичной обращаемости в учреждения здравоохранения увеличится до 2030 года в 2 раза. По официальным данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Скворцова, 2010) за последние пять лет в России доля протекающих сочетано глаукомы и катаракты в нозологической структуре первичной офтальмологической инвалидности возросла до 22,7% , тогда как еще 10 лет тому назад этот показатель в нашей стране не превышал 12% (Е.М. Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чу-маева, 2000). Вместе с тем, по данным И.Б. Алексеева (2010) актуализируется проблема не только хирургической помощи для названного континента больных, но и аспект санаторной реабилитации подобных пациентов, поскольку в течение последних 15 лет в России были, по сути, ликвидированы профильные офтальмологические отделения в бывших санаториях ВЦСПС, сменивших за это время по 2-3 собственника. К тому же, по мнению М.М. Правосудова (2005) санаторный этап реабилитации не является только лишь организационной проблемой диспансеризации больных с названной офтальмопатологией, но и представляет собой мощный пласт приемов санаторной терапии в период послеоперационного восстановительного лечения названного контингента больных. В этой связи, отечественные офтальмологи, имеющие богатую практику реабилитации в здравницах российского Причерноморья больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катарактьъ и: глаукомы (А.А. Бессонов- 2004; Г.И. Аксенов; 2007; О.Г. Гамзатов, 2008; О.В; Гончаренко, 2009; А.В. Малафеев, 2010 и др.), называют природные физические факторы черноморских курортов Кубани одним из условий нормализации показателей иммунологического статуса названного» контингента больных. При этом, в работах Е.Е. Соголовской (2008), Т.О: Сотниковой (2009), А.В; Клокова (2010) представлена не только позитивная динамика компенсации изначально нарушенных (при поступлении на санаторный этап реабилитации) основных популяций лимфоцитов в периферической крови больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу глаукомы или катаракты, но и описана экспрессия на поверхности этих лимфоцитов молекул активации, адгезии и апоптоза, что определялось в ходе эксперимента иммунофенотипированием моно-нуклеаров периферической крови с помощью, проточной цитометрии с моноклональными антителами к СО - антигенам, лимфоцитов; Наш собственный обзор тематических источников позволяет констатировать, что до настоящего времени; отсутствуют федеральные рекомендации, утверждающие Стандарт применения физических курортных факторов; как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме. Последнее инициировало проведение дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Степень разработанности проблемы. Впервые сведения об имму-нокорригирующем эффекте физических (природных и преформирован-ных) факторов появились в работах сотрудников Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период 2006-2007 годов. Так например, Г.И. Аксенов (2006), проводя эксперимент по реинновации восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья послеоперационных больных глаукомой использовал эксклюзивную схему талассолечения, которая позволила нормализовать у названного контингента постоперационных больных исходно повышенные или сниженные показатели концентрации иммуноглобулинов. Процентное содержание Тс в среднем до 19;52±0,55 (р<0,05) исходно было зарегистрировано названным автором у 79% больных. В процессе восстановительного лечения у больных основной (санаторной) группы с исходным повышением содержания Тх этот показатель снизился до 46,06±0,3% (р<0,05). Более системный анализ факторов восстановительного лечения, формирующих иммуномоду-лирующий эффект у больных с названной офтальмопатологией, был представлен известным кубанским офтальмологом С.Н. Сахновым

2007), который разработал для больных, перенесших экстракцию катаракты или оперативное вмешательство по поводу глаукомы: авторские схемы дозирования морских процедур; транскраниальную битемпораль-ную модифицированную методику низкочастотной магнитотерапии на аппарате-«Градиент-2»; щадящую методику назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-810-12 мин. по нарастающей, N 10, ч/день). Позднее Е.Е. Соголовская

2008) впервые сформировала научные приемы использования биофла-воноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке постоперационных офтальмологических больных. Кроме того, иммуномодулирующую нагрузку (по методике вышеназванного автора) выполняла диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т.д.), богатых содержанием производных одновалентных галогенов - фтора и йода. Не менее значителен вклад в совершенствование санаторного этапа офтальмохирурги-ческой помощи пациентам на курортах Кубани, осуществленный O.F. Гамзатовым (2008), который впервые определил названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ. target, - мишень). Названный исследователь впервые разработал и реализовал (в качестве авторской схемы стабилизации иммунофона больных на санаторном этапе офтальмохирургической помощи) чередование влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при1: относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20" калорий,; на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин;) 0,50,52 калорий на см", что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия: процедура длилась до 40 минут.

Целью исследования являлась научная аналитика основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях постоперационных больных с офтальмопатологией (Н, 25 и Н 40 по МКБ-Х), а также научное обоснование использования природных иммуномодуляторов в общей системе санаторной реабилитации больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Гипотеза исследования: филяризация (причинно — следственная логическая нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах, становится очевидной, когда в общую систему санаторной реабилитации названного постоперационного контингента пациентов включены следующие авторские технологии: 1) аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цито-кинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермально-го ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах; 2) драфт - аэротерапия как целеуказующее (оптимизирующее) звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рССЬ) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы; 3) научное обоснование применения оригинальной системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, дифференцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: осуществить авторский анализ основных содержательных составляющих сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных или санаторных условиях больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- разработать научные принципы аллонжирования (т.е. максимального расширения) врачебной тактики использования сочинской га-логенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур для активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных после экстракции катаракты на глаукомных глазах;

- реализовать научную модель драфт- аэротерапии как целеука-зующего (оптимизирующего) звена в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рС02) в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы;

- дать научное обоснование применения системы рестриктивной гелиотерапии в качестве иммунопротектора при стимуляции, диффе-ренцировке, пролиферации и восстановлении функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов., НК - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах;

- выделить существенность, отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторских схем взаимосочетания ландшаф-топроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии' рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для иммуномодуляции гемопоэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией анти-коагуляционных характеристик у названного контингента постоперационных больных;

- определить филяризацию (причинно - следственную логическую нить) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения при коррекции в здравницах офтальмологической гидродинамики больных, перенесших экстракцию катаракты на глаукомных глазах;

- конкретизировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту - 55-65 лет; по длительности течения изучаемой офтальмологической патологии) группы больных, перенесших не менее двух мес. назад экстракцию катаракты на фоне сопутствующей глаукомы. Численно обе группы были равны (по п = 281, р<0,05), причем больные основной группы наблюдения проходили в период 2006-2011 годов постоперационную реабилитацию в-санаториях г. Сочи, а контрольной группе наблюдения была предложена ординарная система амбулаторного восстановления показателей здоровья согласно рекомендаций Стандарта ведения постоперационных больных с указанной, офтальмопатологией. В качестве баз исследования были определены в период 2006-2011 годов: Краснодарский филиал госпредприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева^ д. 34); санаторий «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6). Активацию противовоспалительных цитокинов (в т.ч. суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпи-дермального ростовых факторов) изучали по методике С.А. Кетлинского и A.C. Симбирцева (2002) с выявлением изменений в плазматической мембране путем проточной цитофлуорометрии. Уровень противовоспалительных цитокинов «первого поколения» - IL-1 и IL-6, TNF-a, которые индуцируют синтез центрального регуляторного цитокина IL-2, а также IL-3, -4, -5, IFN-y и др. - цитокннов «второго поколения», изучали в плазме по методике R.C. Baker и соавт. (2002) методом спектрофото-метрии. При этом, ключевой медиатор воспаления — TNF-a определялся по методу О.В. Куценко и соавт. (2002) при задействовании отечественной тест-системы «Цитокин». Названное звено в цепи иммунологической реакции, сопряженной с регуляцией уровня эндогенного оксида азота (N0) и суточных колебаний парциального давления углекислоты (рССЬ), определялось в крови больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы, по L.C. Green с соавт. с учетом рекомендации. О.М. Драпкиной, Н.В. Кулаковой, Т.В. Звягиной (2002). Гиперкапникь идентифицировали по следующим объемным (временным и скоростным) параметрам: вентиляция легких (V, л/мин) и ее торакальная (ThV) и абдоминальная (AbV) составляющие; время вдоха (TIs с), выдоха (ТЕ, с), постэкспираторной паузы (ТР, с), дыхательного цикла (Тт, с); объемная скорость вдоха (Vb мл/с), выдоха (Ve, мл/с); скорости торакальных и абдоминальных составляющих вдоха (Th[V, Ab Vi,) и выдоха (ThV е, AbVe), для чего использовался компьютерный безмасочный пневмограф по методике И.В. Миняева (2006). При расчетах объемные параметры дыхания приводились к системе BTPS. Кроме того, на всем протяжении исследования при помощи капнографа (ГУМ-2) осуществлялась регистрация парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе (рАС02 мм рт.ст.). С помощью оксигемометра (057М с ушным датчиком) определялась оксигенация артериальной крови (Sa02, %). Процессы стимуляции, дифференцировки, пролиферации и восстановления функциональных свойств различных типов лимфоцитов, макрофагов, РЖ - клеток у больных, прооперированных по поводу катаракты на глаукомных глазах, оценивали по методике R. Cirelli et al. (2006), позволяющей достоверно установить у пациентов более 20 интерферонов, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три вида (a, b, g), объединенных в два типа (1-а и b, Il-g). Регенерация антикоагуляционных характеристик (агрегация тромбоцитов по G. Born; протромбиновый индекс и фибринолитическая активность крови по методике Е. Bidwell) исследовалась в контексте иммуномодуляции гемопоэтических факторов (IL-3, IL-7, эритропоэтин), регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток, и изучалась путем лазерной сканирующей цитометрии по методике A.A. Фильченкова (2000). Определение активности лизосомальных ферментов и НСТ-тест проводили по методике Park и JI.B. Ковальчук (2005). Оценку восстановления (в ходе санаторно-курортной реабилитации) работоспособности зрительного анализатора проводили по М.П. Захарченко (2000) с помощью корректурной пробы по таблицам колец Ландольта (для суждения о скорости переноса информации и времени сенсомоторной реакции). В ходе статистической обработки данных вычисляли: интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента, коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием прикладной программы Statist.

Авторский аллонж (максимально расширенная методика) использования сочинской (скв. №48-Э) галогенсодержащей природной минеральной- воды «Пластунская» - гидрокарбонатной натриевой, (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора - предусматривал для-активации противовоспалительных цитокинов (суперсемейства тромбоцитарного, ангиогенного и эпидермального ростовых факторов) через 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах внедрение эксклюзивной врачебной тактики питьевой бальнеотерапии (по 150 мл подогретой, 25-30°С, воды за 20 минут до еды мелкими глотками 5 раз в день перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Одновременно драфт - аэротерапия выступала в .качестве целеуказующей (императивно ориентированной на пациента) авторской технологии равносрединного назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн, когда пациентам санаторной группы рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ= 17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1 м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Причем, драфт — аэротерапевтические методики не исключали возможность назначения, сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Вместе с тем, рестриктивные (ограничительные) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см" в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения им-муностимуляцию нормального уровня СБ4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось на поликлиническом этапе инъекциями отечественного препарата «Иммуномакс - 200ЕД» по методике М.Ю. Кралина (2002). Установленная нами причинно - следственная логическая нить (филяриза-ция) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов предрасполагала задействование в виде общих минеральных ванн (^=36-38° С, до 20 мин., №10, ч/день) вышеназванных источников месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи). В целях коррекции показателей постоперационной офтальмологической гидродинамики в здравницах - базах исследования использовалась (не ранее чем через 2 мес. после операции) эксклюзивная технология взаимосочетания ландшафтопроцедур (с учетом: радиуса пешеходной доступности; биоклиматической комфортности пешеходной зоны; эквивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы; угла наклона маршрута; скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц) в рамках иммуномодуляции гемо-поэтических факторов, регулирующих рост и созревание незрелых кроветворных клеток вкупе с регенерацией антикоагуляционных характеристик.

Описывая основные воззрения отечественных и зарубежных научных школ на проблему реабилитации постоперационных больных с различными нозологическими формами офтальмопатологии, необходимо подчеркнуть коренные различия использования методологического инструментария российскими и западными исследователями при купировании нежелательных последствий оперативного вмешательства при болезнях хрусталика и глаукоме (Н 25; Н 40 по МКБ-Х), что представлено в таблице 9.

Обсуждая данные таблицы 9, следует детализировать содержательность восстановительных технологий, предлагаемых российскими офтальмологами для больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах. В частности, представители научной школы Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (A.A. Бессонов, 2003; С.Н. Сахнов, 2007; Г.И. Аксенов, 2007; О.Г.

Гамзатов, 2008; Е.Е. Соголовская, 2008; A.B. Малафеев, 2008; Т.О. Сотникова, 2008; О.В. Гончаренко, 2009; A.B. Клоков, 2009) предложили оригинальную трехэтапную концепцию пред- и послеоперационной санаторной реабилитации пациентов с болезнями хрусталика и глаукомой. При этом, на первом этапе осуществлялась на курортах черноморского побережья Кубани мобилизация ресурсов антиоксидантной защиты путем назначения воздушных ванн и гелиопроцедур по собственной без-эритемной методике, а на втором этапе (дооперационной и< постоперационной реабилитации в здравницах) - реализация этим же пациентам антидепрессантных и седативных схем использования общих ванн из природных йодобромных источников Кудепсты. К тому же, следует указать, что теоретические и практические наработки названных российских офтальмологов предусматривали повторную (не позднее 1-го года после первичной) реабилитацию этих же групп больных на курорте Сочи, когда на третьем этапе врачебной практики восстановительного лечения достигался дезэкссудативный и сосудорасширяющий эффект при питьевом использовании гидрокарбонатной кальциево - натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе». Иных концептуальные позиций придерживаются представители профессиональных Ассоциаций западных офтальмологов (P.A. Paradopoulos, 2000; T.W. Stank, М.Е. Feitl, 2006; A.R.Yiedirim, M.S.Chakir, 2010; et al.), которые прогнозируют ожидаемый терапевтический эффект для больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, от предложенных ими комплексных (взаимосочетающихся) методик психоаналитики и психотерапии релаксирующего действия при купировании постоперационных болей спастического характера, а также в связи с обязательной массированной медикаментозной терапией в постоперационном периоде (азопт, трусопт, ß-блокаторы, ангиопротекторы и др.) и методиками стандартной трансцеребральной интерференцтерапии или транскраниальной электроаналгезии.

Обсуждая данные таблицы 11, следует сослаться на тот факт, что описанная в разделе «Методы лечения» авторская аллонжированная (т.е. максимально расширенная) врачебная тактика использования сочинской галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» и морских процедур оказалась эффективной для процесса активации противовоспалительных цитокинов (суперсемёйства тромбоцитарного, ан-гиогенного и эпидермального ростовых факторов) у больных не ранее, чем через 2 мес. после экстракции катаракты на глаукомных глазах. Последнее подтверждалось нормализацией в этот период (под влиянием авторских схем санаторного лечения) уровня противовоспалительных цитокинов «первого поколения», среди которых выделялся 1Ь-1 (как основной стимулятор продукции белков острой фазы воспаления и активатор покоящихся Т-лимфоцитов и макрофагов). Изначально этот противовоспалительный цитокин находился на уровне 58,98±0,67 пг/мл, а по завершению санаторной реабилитации по авторским методикам пришел к уровню 54,65±0,18 при N = 54-56 пг/мл. При этом, ключевой медиатор воспаления - ТЫБ-а (изначально находившийся на уровне 5,74±0,37 при N<2 пг/мл) к концу санаторного лечения по авторским методикам идентифицировался на уровне 1,91 ±0,04. Аналогично развивался под влиянием авторских методик санаторного лечения синтез центрального регуляторного цитокина 1Ь-2 и цитокинов «второго поколения», когда 1Ь-2 (как фактор роста Т-лимфоцитов) и 1Ь-3 как полипотентный колоние-стимулирующий иммунофактор нормализовались вкупе с 1Ь-4 и 1Ь-5 (как факторами дифференцировки В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, эози-нофилов и стимуляторов созревания тучных клеток). Одновременно, ординарная медикаментозная терапия, используемая на амбулаторном этапе реабилитации больных контрольной группы наблюдения, смогла обеспечить лишь позитивную тенденцию в снижении названных показателей, не достигнув их нормы у этих пациентов.

Комментируя данные таблицы 12, надлежит отметить, что предложенная нами инновационная модель драфт - аэротерапии явилась одним из регуляторов не только иммунофона больных, перенесших экстракцию катаракты на фоне глаукомы, но и позитивно сказалась на оптимизации показателей ((ЗаСЬ, %) оксигенации артериальной крови у них. Названный показатель, составляющий в норме 96-97%, был снижен у обеих групп наблюдения при поступлении на базы исследования до 93,4 - 93,5% на фоне яркого проявления гиперкапнии, когда скорость торакального/абдоминального вдоха (Т^У / АЬУ^, а также скорость торакального/абдоминального выдоха (ТИУе / АЬУ[:) фактически была выше в два раза нормы. По завершению санаторного этапа лечения названные показатели у больных основной группы наблюдения нормализовались до значений Т^У = 197±14 мл/сек (при N = 195-197 мл/сек); АЬУ1 = 185±12 мл/сек при норме 184-186 мл/сек. Одновременно изначально сниженный до 0,28±0,02 МПа уровень эндогенного оксида азота (N=0,6-0,7 мегапаскалей) у пациентов основной группы наблюдения достиг уровня 0,63±0,03 МПа, а суточные колебания парциального давления углекислоты по завершению этими же больными полного курса наших драфт - аэротерапевтических технологий, практически, перестали отличаться от нормы.

Комментируя данные таблицы 13, следует указать, что авторская схема рестриктивной (ограничительной) гелиотерапии по методике, изложенной выше, являлась для больных санаторной группы мощным иммуностимулирующим фактором, поскольку §-ИФН под влиянием природных (строго) дозированных солнечных ванн обладает высокой способностью стимулировать неспецифическую защиту организма у постоперационных больных с названной офтальмопатологией, причем наши исследования показывают, что основными продуцентами g-ИФН являлись Т-лимфоциты CD4+, то есть Т-хелперы 1-го типа. Редукция функциональных свойств макрофагов отмечалась в ходе применения наших санаторных технологий у 85,4% (р<0,05) изучаемых больных на фоне нормализации процесса дифференцировки CD8+лимфоцитов и процесса пролиферации у этих же пациентов Т-хелперов I и II типа. Подобное инициировало также нормализацию НК - клеток (естественных киллеров), которые в основной и контрольных группах больных изначально определялись на уровне 79,5-79,6%, т.е. были почти в 4 раза выше нормы. По завершению восстановительного периода у больных санаторной группы активация НК - клеток оказалась на уровне нормальных значений (15,7%, р<0,05), а у контрольной группы достоверно была в 2,1 раза выше. Обсуждая данные таблицы 14, надлежит подчеркнуть, что авторская методика взаимосочетания ландшафтопроцедур и ультравысокочастотной физиотерапии рефлексогенных зон Захарьина - Геда отечественным аппаратом «Термотур - 200,■•> имела следующие существенные отличия от результатов, полученных другими исследователями: во-первых, действующие стандартные медикаментозные схемы значительно медленнее нормализовали у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты при сопутствующей глаукоме, такие ведущие антикоагуляционные характеристики, как про-тромбированный индекс и фибринолитическая активность крови; во-вторых, в группе санаторных больны к агрегация тромбоцитов практически нормализовалась, а в контрольной группе даже не достигла (к концу амбулаторного лечения) верхнего порога нормы; в-третьих, вышеназванные схемы санаторной терапии активно способствовали стимуляции, пролиферации и дифференцировке различных типов клеток -предшественников в костном мозге, создавая, как факторы роста гемо-поэтических клеток (IL-7, IL-11, эритропоэтин, тромбопоэтин), реальные условия активации всей системы кроветворения у названного контингента послеоперационных больных.

Комментируя данные таблицы 15, следует подчеркнуть, что в рамках исследования была идентифицирована ранее не описанная в тематических источниках причинно-следственная логическая нить (филяриза-ция) научных доказательств терапевтической приоритетности физических природных иммуномодуляторов и аппаратного физиолечения (в т.ч. при коррекции в здравницах показателей офтальмологической гидродинамики) больных, перенесших экстракцию катаракты на глауком-ных глазах. Это подтверждалось полученными нами данными спектро-фотометрического анализа лизосомальной гидролазы (катепсина D) в камерной влаге глаза, когда названный показатель, будучи изначально повышенным в обеих группах наблюдения до 33-34 усл.ед. (при N=9-11 усл.ед.), к концу восстановительного лечения оказался на уровне 10 усл.ед. в основной группе наблюдения и остался на уровне 22 усл.ед. в контрольной, т.е. был выше нормы в 2 раза. Одновременно, базально-активные и стимулированно - активные гранулоциты, составляющие основу показателей НСТ-теста по Park, повысились (с изначального уровня 28,4-28,5% и 8,2-8,3% соответственно) до пределов 55,2±0,4% и 32,9±0,2% по завершению лечения. Это соотносилось с показателями перфузионного давления, которое нормализовалось у больных санаторной группы наблюдения и лишь имело тенденцию к оптимизации у пациентов контрольной группы.

Отмечая сравнительную эффективность авторских и стандартных схем восстановительной терапии больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме, надлежит подчеркнуть, что сформированная нами критериальность эпикризных и катамнестических результатов базировалась на следующем: а) оценка (в %) пропускной способности зрительного анализатора (шах >1,36 бит/сек), сниженная изначально в 99-100% случаев в обеих группах наблюдаемых пациентов, достигла нормальных значений при корректурной пробе по таблицам колец Ландольта у 92,2% (п=259, р<0,05) в основной группе, оставшись на уровне 57,7% (п=162, р<0,05) в контрольной; б) катамнестически (через 1 год после выписки из баз исследования) нормализация пропускной способности зрительного анализатора у больных санаторной группы наблюдения увеличилась до 93,6% (п==262, р<0,05), а в контрольной до 59,8% (п=168, р<0,05). Последнее ассоциировалось с регенерацией качества зрительного анализирования у 86,5% (п=243, р<0,05) больных основной группы, которые при выписке из здравниц положительно выполнили пробу на критическую частоту слияния тестовых мельканий, тогда как лишь 10,9% (т.е. на 15,6% меньше) пациентов контрольной группы смогли показать на достоверном статистическом уровне такой же позитивный результат (п=199, р<0,05) после амбулаторного лечения по стандартным методикам.