Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой

А* А

/

На правах рукописи

БРОШЕВСКАЯ ЕЛЕНА БРОНИСЛАВОВНА

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 1997

Диссертация выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: член-корреспондент АН РФ, академик

АМН РФ профессор С.Н. Федоров, доктор медицинских наук, член-корреспондент АМТН профессор В.М. Малов

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор Е.С. Либман,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Мачехин,

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Коссовский

Ведущее учреждение: Российский государственный меди-

цинский университет.

Защита состоится сы-ол-Л 1997г. в часов на

заседании диссертационного Совета Д 084.27.03 в Самарском

государственном медицинском университете ( 443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета ( г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171 ).

Автореферат разослан ^глл^л_1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

профессор „ „ . I О Л.Н. Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения продолжает занимать помугнение хрусталика ( В.А.Анлерсон, 1975; Е.С.Либман, 1975, 1982,1994; Т.И.Ерошевский, 1978; С.Н.Федоров, 1977-1993, Э.В.Егорова, 1979-1987, М.М.Краснов, 19S6; Е.И.Ковалевский и соавт., 1986, Н.А.Пучковская и соавт., 1987-1992, М.Т.Азнабаев и соавт., 1988; Л.Ф.Линник и соавт., 1994; С.Н.Писаренко, 1994, И.Л.Ферфильфайн и соавт., 1995).

Хирургия катаракты в настоящее время достигла замечательных успехов благодаря современным технологиям и широкому внедрению метода интраокулярной коррекции афакии. Возвращение полноценного зрения в целях медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных стало неразрывно связано с имплантацией искусственного хрусталика ( С.Н.Федоров, 1977-1996; Э.В.Егорова и соавт., 1970-1996; А.П.Нестеров, 1979; Т.И.Ерошевский и соавт, 1980-Î984; Б.Н.Алексеев, 1976-1993; Л В.ТСсссовский и соавт., 19S5, M M Краснов, 1986,1987, В.В.Волков, 1986; В.М.Малов, 1988; Л.Ф.Лишшк и соавт., 1987; В.А Мачехин и соавт., 19S7; С.ЕСтукалов, 1991,

A.Д Чупров и соавт., 1991, З.Ф.Веселовская, 1997; Shearing, 1986; Barraquer. 1986; Maumer.ee, 1986; Obstbaum, 1986; Leite et a!., 1995; Badr et al., 1995; Negishi et al., 1996; Werbün, 1996 ).

Круг показаний к интраокулярной коррекции афакии, благодаря ее современным успехам постепенно расширился для больных катарактой в сочетании с другой патологией глаза ( Б.Н.Алексеев и соавт., 1986; Э.В.Егорова и соавт., 1990-1994; Я.И.Глинчук и соавт., 1993;

B.М.Малов и соавт , 1993; С.Н.Федоров и соавт., 1994; Drews, 1980; Raitîa, Setala, 1986; Lin et a!., 1994; Caiissendorff, Hamburg-Nystrom, 1996 ). Однако, к имплантации искусственного хрусталики у больных глаукомой офтальмологи подходили весьма осторожно. Совсем недавно глаукома рассматривалась как абсолютное противопоказание к этому виду коррекции. Оптическое несовершенство очковой коррекции, ввиду явлений макропсии с увеличением скотом, сферической аберрации, сужения и без того узкого поля зрения, а также неудобства обслуживания контактных линз пациентами пожилого возраста и затруднения их использования при наличии фильтрационной подушечки побудили офтальмологов с большой осторожностью применить метод интраокулярной коррекции у больных

первичной глаукомой, преимущественно в начальной стадии < обязательной предоперационной нормализацией внутриглазного давление ( Ю.Э.Нерсесов, 1982-1988; Л.Н.Зубарева и соавт., 1983; Н.Ф.Коростелев; и соавт., 1989; С.Е.Стукалов, 1989, 1990; В.И.Козлов и соавт., 1991 С.Г.Пучков и соавт., 1991; С.Н.Федоров и соавт., 1992; Arnott, 1982), < позднее показания расширились для пациентов с умеренно повышенны\ офтальмотонусом. Появились сообщения о комбинированной операции включающей трабекулэктомию, экстракцию катаракты и имплантацик искусствонного хрусталика ( Э.Н. Ткачева, E.H. Евсеева, 3981, 1983 Э.Н.Ткачева, Г.А.Даль, 1987; Ю.Н. Кондратенко и соавт., 1990 В.Я.Галиаскарова и соавт., 1994; В.П.Еричев и соавт., 1994; Persival, 1985 Charleux, Villa,1987; Brooks, Gillios, 1992; Hurvitz,1993; Wedrich et al., 1995 Lederer,1996; Mamalis et al., 1996).

Большая частота развития катаракты у больных глаукомой отсутствие среди офтальмологов единого мнения в отношении объем* хирургического вмешательства, очередности проведения его этапов сомнения в отношении правомерности интраокулярной коррекции npi развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, возможности операции ш единственном и на обоих глазах требуют дальнейшего изучения это? проблемы, имеющей большое народно-хозяйственное значение.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка системы мероприятий создающих оптимальные условия хирургического лечения и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных катарактой прк сочетании с первичной открытоугольной глаукомой на основе использования интраокулярной коррекции афакии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Выделить особенности катаракты у больных первичной глаукомой. Определить факторы риска возникновения операционных осложнений. Разработать классификацию псевдоэксфолиативного синдрома в интересах хирургии катаракты.

Z. Усовершенствовать технологию хирургического вмешательства у больных с сочетанной патологией в целях снижения хирургической травмы.

3. Определить показания к дифференцированному использованию различных конструкций интраокулярных линз. Разработать конструкцию заднекамерного искусственного хрусталика "для пациентов с выраженными дистрофическими процессами связочного аппарата и капсулы хрусталика.

4. Изучить результаты интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной, развитой и

далекозашедшей стадиях заболевания.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от стадии глаукоматозного процесса и особенностей исходного состояния глаз больных первичной глаукомой. Выделить группу риска возникновения послеоперационных осложнений. Доказать правомерность интраокулярной коррекции афакии у больных при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомного процесса. , .

6. Обосновать целесообразность хирургии катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при неправильной светопроекции у больных первичной открытоугольной глаукомой.

7 Изучить возможность и определить показания к интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой на единственном глазу.

8. Изучить эффективность двусторонней имплантации искуственного хрусталика у больных с различным сочетанием начальной, распитой и далекозашедшей стали й первичной открытоугольной глаукомы.

9. Провести анализ результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе разработанной системы мероприятий, оптимизирующих проведение

интраокулярной коррекции афакии.

Научная новизна работы:

Впервые результатами 843 операций, проведенных больным с

начальной, развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы доказана целесообразность интраокулярной коррекции афакии в целях повышения их медицинской и социальной реабилитации.

Разработана система мероприятий, создающих оптимальные условия проведения хирургического лечения и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных при сочетании

катаракты и первичной открытоуголыюй глаукомы, заключающаяся в усовершенствовании технологии хирургического вмешательства:

создана рабочая классификация псевдоэксфолиативного синдрома, разработана новая конструкция искусственного хрусталика с эластичными опорными элементами для имплантации в заднюю камеру и собственную калсуду хрусталика ( положительное решение на выдачу патента и приоритетная справка на изобретение), позволяющие провести интраокулярную коррекцию у больных с выраженными дистрофическими изменениями радужной оболочки, капсулы хрусталика и связочного аппарата при псевдоэксфолиативном синдроме,

разработаны новые инструменты для проведения операций: векорасширитель ( авт. свид. № 1132907 ), ирис- ретрактор ( авт. свид. № 1132940 ), пинцеты для экстракции ядра хрусталика ( авт. свид. № 109341, рац. предл. ), инструмент для имплантации заднекамерного искусственного хрусталика ( авт. свид. №17153347 ), нуклеотом ( рац. предложение), синехеотом,

предложен протектор эндотелия роговой оболочки ( положительное решение на выдачу патента).

Определены показания к применению различных конструкций интраокулярных линз для больных глаукомой, что в целом позволило расширить показания к интраокулярной коррекции афакии при первичной открытоуголъной глаукоме в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания.

Впервые изучена возможность интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоуголъной глаукомой при двустороннем помутнении хрусталика, на единственном глазу и на глазах с неправильной светопроекцией.

Практическая значимость работы:

Определены показания, выделены особенности хирургии катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Разработан набор микроинструментов ( пинцеты для экстракции ядра хрусталика, ирис-ретрактор, синехеотом, нуклеотом ), векорасширитель, новая конструкция искусственного хрусталика и приспособление для его имплантации, протектор эндотелия роговой оболочки,

предложена рабочая классификация псевдоэксфолиативного синдрома,

определены показания для использования различных конструкций

интраокулярных линз у больных глаукомой, ----------------

выявлены особенности операционных и послеоперационных осложнений, разработана тактика их лечения и профилактики, что способствует оптимизации проведения операции экстракции катаракты и медико-социальной реабилитации больных не только с начальной, но и с развитой и лалекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные технологии хирургического лечения катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой с обязательным использованием имплантации интраокулярной линзы внедрены в практику Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Брошевского, глазного отделения Самарской областной больницы им. Калинина, глазных отделений городов Тольятти, Нефтегорска, Ульяновска, Пензы.

Днрибация работы:

Основные положения диссертации доложены я обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России (19901997), I и ¡i Московских международных сипозиумах по интраокулярной коррекции и рефракционной хирургии ( 1989.1991 ), !У и VI Всероссийских съездах офтальмологов ( 1982, 1994), VIII съезде офтальмологов УССР 1990 ), научно-практических конференциях в гг. Ульяновске ( 1983, 19SS-1996 ), Ленинграде ( 1984,1990 ), Самаре ( 1988. 1992-1995 ), Саратове ( 1996 ), Минске ( i996 ), Европейского конгресса по офтальмологии. Монпедье - Франция ( 1995 ).

Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней, кафедры офтальмологии факультета последипломной подготовки врачей Самарского государственного медицинского университета и офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского { г. Самара).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 работ, получено 4 авторских свидетельства на изобретения, 2 положительных решения на выдачу патента, приоритетная справка на изобретение, 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Комплекс мероприятий, создающих оптимальные условия для наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных катарктой в сочетании с первичной открытоуголыюй глаукомой, включающий новые технические решения усовершенствования технологии проведения экстракции катаракты и имплантации искусственного хрусталика у больных первичной глаукомой: набор инструментов (векорасширитель, ирисретрактор, пинцеты для экстракции ядра хрусталика, нуклеотом, синехеотом ), протектор эндотелия роговой оболочки; классификацию псевдоэксфолиативного синдрома; новую конструкцию заднекамерного искусственного хрусталика; индивидуальный подход к выбору метода экстракции катаракты и конструкции интраокулярной линзы у больных глаукомой, что позволяет расширить показания интраокулярной коррекции афакии у больных со второй и третьей стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Обоснование возможности имплантации искусственного хрусталика у пациентов при неправильной светопроекцией, у больных на единственном глазу и на обоих глазах.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований ( 9 глав ), заключения и выводов. Диссертация изложена на 236 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, 42 таблицами. Список литературы включает 458 источников, из которых 332 отечественных, 126 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Самарского государственного медицинского университета и в Офтальмологической клинической больнице им. Т.И. Брошевского.

Клинические исследования включают результаты хирургического лечения 693 больных (843 глаза) с сочетанием катаракты и пертчгптой открытоугольной глаукомы в возрасте от35 до 92 лет. На оба глззп оперированы 146 человек. Среди пациентов 384 (55,4 %) мужчины и 309 (44,6 %) женщин.

Сроки наблюдения за больными после операции составили от одного года до шестнадцати лет.

Экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика была выполнена в период от двух месяцев до тридцати лет после выявления глаукомы, у трети больных (34,8 %) глаукома выявлена в сроки один год и менее, то есть одновременно с катарактой (табл. 1 ).

Таблица {

Давность глаукомы до экстракции катаракты

Сроки в годах Число глаз %

1 и менее 293 34,76

2-4 337 39,98

5-9 137 16,25

10-14 60 7,12

15-30 16 К89

Всего: 843 100,0

Почт;! у двух третей больных (67,26 Щ диагностирована развитая н далекозашедшая стадии глаукоматозмого процесса ( табл 2 ) Нормальное внутриглазное давление было на 745 (88,58 %) глазах, умеренно повышенное - на 79 (9,37 %), высокое - на ¡9 (2,25 %) глазах пациентов. На 247 (29,3 %) глазах ранее б^ло произведено антиглаукоматозное (лазерное или хирургическое) вмешательство.

Со стороны общего состояния отмечены сахарный диабет легкой и средней тяжести ( 46 ), неспецифический полиартрит ( 21 ), заболевания сердечно-сосудистой системы ( 372 ), желудочно-кишечного тракта ( 34 ), почек ( 21 ).

Среди 843 глаз больных ядерная катаракта диагностирована на 281 ( 33,3 %), задняя чашеобразная - на 136 ( 16,1 %), корковая

неполная - на 198 ( 23,5 %), корковая полная - на 228 ( 27,1 %) глазах больных глаукомой.

Таблица 2

Стадии первичной открытоуголыюй глаукомы

Стадии глаукомы Число глаз %

Начальная 276 32,74

Развитая 364 43,18

Далекозашедшая 203 24,08

Всего : 843 100,0

Программа исследования до операции и в послеоперационном периоде включила следующие диагностические методики: визометрию, исследование бинокулярного ( на четырехточечном приборе Белостоцкого) и стереоскопического зрения- ( на протекторе испытательных знаков производства Карл-Цейсс ), прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию (B-SCAN 3 MENTOR и A-SCAN MENTOR -США), офтальмометрию, авторефрактометрию ( Humphry 597 ( 599 ) -США), офтальмобиомикроскопию, тонометрию, тонографию ( на электронном тонографе А.П. Нестерова и Ю.И. Сахарова, модель ТНЦ -100 и THF ), кератографию ( кератрон OPTICON - Италия ), зеркальную (эндотелианьную) микроскопию ( POPCON SL - 7 -Япония ), гониоскопию ( с использованием гониоскопов М.М. Краснова, Н.Г. Гольдмана, Бойнингена).

Предоперационное обследование выявило наличие псевдоэксфолиативного синдрома ( ПЭС ) - на 263 ( 31,2 % ) глазах, умеренно повышенного или высокого офтальмотонуса на фоне миотиков -на 98 ( 11,63 % ) глазах, набухания катаракты - на 78 (9,25 % ) глазах, сублюксации хрусталика - на 48 (5,7 % ) глазах, что отражено в таблице 3.

У ряда больных наблюдалось сочетание этих особенностей. У 50 (5,98 %) пациентов был единственный функционально способный глаз. Острота .фенич больных при поступлении была от светоощущения с правильной проекцией света до 0,2. На 16 глазах отмечено светоощущение с неправильной проекцией света.

Таблица 3

Особенности глаз оперированных больных

Особенности

Анти глаукоматозн ое вмешательство в анемнезе ПЭС Состояние ВГД:

¿Набухающая катаракта Суб.иоксация хрусталика

Число глаз 247

263

79

19

78 4 Я

%

29,3

31,2

9,37 1 75

5,69

Нами выделены особенности течения катаракты в глаукомном глазу, наиболее ярко выраженные в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, оказывающее существенное влияние на характер течения операции и конечный исход хирургического вмешательства

Помутнение хрусталика при центральном его расположении ( ядерная и чашеобразная катаракты), будучи хотя и ограниченным, приводит к резкому снижению зрения в глаукомных глазах с узкими ригидными зрачками и диктует необходимость экстракции почти прозрачного хрусталика, при достаточно высокой остроте зрения в пределах 0,1 - 0,2. Следует подчеркнуть, что среди обследованных глаз больных отмечен выраженный дистрофический процесс, который проявился в псевдоэксфолиагивном синдроме ( 31,2 % ), слабости связочного аппарата, в подвывихе хрусталика ( 5,7 % ). Характерным был узкий ригидный зрачок.

У большинства больных ( 78 % ) отмечалась атрофия радужной оболочки, утрата диафрагмальных свойств. Фиброз передней капсулы

хрусталика, обнаруженный у 27,2 % больных часто является признаком подобного изменения задней капсулы и слабости цинновых связок.

Все эти особенности имели различные сочетания и степень

проявления.

Различная выраженность дистрофических изменений в радужной оболочке, капсуле и связочном аппарате хрусталика, которые несомненно влияют на течение операции побудила нас выделить следующие степени псевдоэксфолиативного синдрома:

1-я степень - легкая атрофия радужной оболочки, иногда ограниченная только корнем, неравномерная зрачковая кайма, нежное эксфолиативное наслоение на передней капсуле хрусталика, по зрачковому краю, на эндотелии роговой оболочки. Зрачок при скополаминовой пробе расширяется до 5 мм ( на 42 глазах)

2-я степень - умеренная атрофия стромы радужной оболочки. Резкая атрофия пигментной зрачковой каймы с выраженной дисперсией пигмента на поверхности радужки и тканях угла передней камеры. Выраженные псевдоэксфолиативные наслоения. Зрачок расширяется до 3,5-4 мм (на 135 глазах ).

3-я степень - резкая атрофия стромы радужки, пигментная зрачковая кайма в виде целлофановой пленки, зрачок не расширяется при скополаминовой пробе. Факодонез ( на 86 глазах ).

Все вышеуказанные клинические особенности увеличивают риск интраоперационных осложнений и требуют разработки четких показаний к выбору метода экстракции катаракты и вида интраокулярвой линзы, а также оптимизации отдельных этапов операции, что в значительной мере определяет функциональный исход всего хирургического вмешательства.

Рабочая классификация псевдоэксфолиативного синдрома позволяет выработать индивидуальную тактику экстракции катаракты и выбора конструкции искусственного хрусталика.

Следует подчеркнуть, что при ультразвуковой развернутой биометрии у многих больных выявляется наличие относительно крупного хрустачика при обычных размерах глазного яблока.

Кроме описанных выше, целый ряд неблагоприятных особенностей, которые нельзя не учитывать, выявляется во время операции. К ним относятся: наличие плоскостных задних синехий при длительном применении миотиков или после антиглаукоматозной операции и лазерного вмешательства; потеря эластичности радужной

оболочки, витреолентальные сращения; вязкость и фиксированное^ катарактальных масс и связанные с этим затруднения их полной эвакуации.

В целях создания оптимальных условий для успешного ироведения операций на глаукомном глазу - выполнения отдельных этапов экстракции кагаранты, имплантации различных моделей интраокулярных линз - использовались предложенные нами инструменты-пстссраоширитедь.. исключающий давление на глазное ябпоко; ириеретрактер для отведени* зрачкового края радуленои оболочки, противоположного операционному разрезу; два гшнцега для экстракции ядра хрусталика, исключающие момент экспрессии; нуклеотом для озстешюния крупного ядра хрусталика, каасулошл для расссченття противоположного операционному разрезу каасульного лоскута. На всех этапах операции наряду с визитилом, или визитоном использовался предложенный нами протектор эндотелия роговой оболочки гаммаглобулин.

Для выбора метода интра- или экстракапсулярной экстракции катаракты, а также конструкции искусственного хрусталика учитывали индивидуальные особенности глаза, выраженность псевдоэксфолиативного

•;яидрома ста,чин? глаукомы, возраст пациента. Экстракапсулярная жстракция катаракты, имеющая несомненные преимущества, произведена на 754 (89,44 %), интракапсулярная - на S9 ¡¡0,56 %) глазах с подвывихом хрусталика, третьей стадией эксфолиативного синдрома. У 26 больных с умеренно повышенным ( до 33 мм. ртутного столба) внутриглазным давлением на фоне многнков произведена комбинированная операция, унлючаюнтая антиглаукоматозный компонент в виде трабекулзктомии (14) или глубокой склерэктомии (12), экстракцию катаракты и имплантацию интраокулярнои линзы. Заднекамерные линзы различных конструкций имплантированы на 685 (81\25 %), зрачковые - на 158 (18,75 %) глазах.

Таблица 4

Виды интраокулярных линз

Виды интраокулярных Число глаз

линз

Заднекамерная Т-26 612

МНТК "МГ" Заднекамерная с тремя 73

эластичными опорными элементами нашей

конструкции Ирис-клипс-линза 96

С.Н.Федорова-В.Д.Захарова Иридокапсулярная 45

В.М.МаловЩ. А. Ушакова Капсулярная В.М.Малова 17

Всего: 843

%

72,59 8,66

11,39

5,34

2,02 100,0

Основной интраокулярной линзой для коррекции афакии после экстракапсулярной экстракции катаракты была заднекамерная модель Т-26, производства МНТК "Микрохирургия глаза"( таблица 4).

Для повышения стабильности искусственного хрусталика в глазах с выраженными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома нами совместно с В.М. Маловым разработана конструкция интраокулярной линзы с тремя равнорасположенными эластичными опорными элементами ( рис. 1 ) и устройство для ее имплантации в заднюю камеру глаза. Три опорных элемента обеспечивают устойчивость и самоцентрацию линзы, а их форма в виде замкнутых петель предотвращает повреждение тканей глаза. Особенности расположения опорных элементов относительно оптической части предотвращает вероятность " захвата зрачка", а особенность изготовления опорных элементов без термической обработки исключает вероятность их деградации в отдаленном периоде.

Рис. 1 Заднекамерная ннтраокулярная линза с эластичными опорными элементами

Ирис-клипс-линза С.Н. Федорова - В.Д. Захарова, центрирующаяся зрачком, является наиболее универсальной, так как может быть имплантирована при любом методе экстракции катаракты. Технология её имплантации наиболее проста в ситуациях, затрудненных для введения других типов интраокулярных линз - при выпадении стекловидного тела, при необходимости корепраксии. Эта зрачковая линза наиболее надежна в восстановлении иридохрусталиковой диафрагмы после витрэктомии.

Ирис-клипс-линза была имплантирована после интракапсулярной экстракции катаракты, а также после экстракапсулярной экстракции при проведении иридосфинктеротомии с последующей

пластикой зрачка 96 больным с длиной оси глазного яблока не более 24 мм

У больных при длине оси глазного яблока более 24 мм и сохранении реакции зрачка на свет применялась четырехдужечная иптраокулярная линза В.М. Мачоза - H.A. Ушакова в целях профилактики дислокации спорных элементов зрачковой линзы ( на 45 глазах ).

У пациентов с выраженной ригидностью радужной оболочки и резком мнозе ( 3 стадии псевдозксфолиативного синдрома ) производилась криозкстракдия катаракты через расширенную базальную колобому радужной оболочки с последующим восстановлением ее топографии наложением одного-двух швов и имплантировали так называемую капсулярную линзу В.М. Матова ( 17 ). Эта конструкция применялась у больных при вторичной имплантации в афакичные глаза с наличием обширных задних синехлй, при сращении и заращении зрачка или выраженной его эктопии. Особенности конструкции искусственного хрусталика позволяют сократить время и травматичность хирургического вмешательства благодаря исключению традиционной синехеотомии и нридопластики для формирования зрачка.

Антиглаукоматозная операция в анамнезе,

псевдоэксфолиативный синдром всех степеней, сублюксация хрусталика,

набухание катаракты и комбинированная операция выделены нами в качестве факторов риска операционных и послеоперационных осложнений.

Учитывая сложности экстракции катаракты в глазах с первичной открытоугольной глаукомой, особенно в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания и опасность интраоперационных осложнений, хирургическое вмешательство должно производиться офтальмохирургами высок'.ими профессионалами в условиях специализированных клиник. Это связано и с тем, что у этой категории больных операция далеко не всегда протекает по намеченному плану и во время ее проведения часто возникает необходимость изменения тактики хирургического вмешательства, эффективность которого зависит от опыта, квалификации, профессионального мастерства и клинического мышления хирурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В наших наблюдениях, из 843 операций обычное ее течение было лишь у одной трети больных. У остальных пациентов возникли сложности проведения хирургического вмешательства, связанные с дистрофическим процессом в тканях глаукомного глаза. Разделение задних синехий произведено на 402 глазах. Особенности, связанные с извлечением крупного ядра через узкий зрачок заключались в сфинктеротомии на 236 глазах с последующей иридопластикой и без нее; через расширенную базальную колобому с последующей иридопластикой хрусталик удален на 28 глазах.

Предоперационная подготовка, адекватная анестезия, индивидуализация в выборе характера и объема хирургического вмешательства, применение предложенных микрохирургических инструментов позволили облегчить и ускорить проведение хирургического вмешательства и, несмотря на тяжесть исходного состояния глаз, особенно с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы, предотвратить возможные шгграоперационные осложнения у подавляющего большинства больных.

Во время операции выпадение стекловидного тела произошло у 8 (0,95 %) больных, экспульсивное кровотечение - у 1 (0,12 %) больной.

Ранний послеоперационный период на 735 ( 87,2 %) глазах оперированных больных протекал гладко. Только лишь у 108 (12,8 %) пациентов возникли осложнения. Они наблюдались в виде глазной гипертензии - у 26 ( 3,08 %), в том числе зрачкового блока - у 10 (1,2 %),

»

оТс/осДки сосудигГоИ c¡YoJe^l¡cu-^íl■ \(о,(г%),

иридоциклита - у 39 (4,62 %), гифемы. - у 11 (1,07 %), неполной эвакуации хрусталиковых масс - у 15 (1,78 %), отека роговой оболочки - у 8 (0,95 %), дислокации опорного элемента ирпс-клипс-линзы - у 6 ( 0,7 %) пациентка.

Частота возникших осложнений проанализирована в зависимости от стадии глаукоматозного процесса, вида катаракты, предварительного лазерного или хирургического лечения, наличия псевдозксфолнатшшого синдрома, объема хирургического вмешательства. Анализируя ранние послеоперационные осложнения по стадиям глаукоматозного процесса можно отметить, что их количество в группах больных с начальной и развитой стадией было почти одинаковым (11,59 % и 11,81 %) и несколько большим в группе больных с далекозашедшей стадией (16,26 %). Следует учесть, что на 111 ( 54,68 %) глазах последней группы ранее была произведена антиглаукоматозная операция.

Значительное влияние на течение раннего послеоперационного периода у наших больных оказал псевдоэксфолиативный синдром, начиная с начальной стадии глаукомы. Антиглаукоматозная операция, выполненная ранее, а также набуханее и сублюксация хрусталика также утяжелили течение раннего послеоперационного периода у больных с развитой и особенно у пациентов далекозашедшей стадией заболевания, у которых и после комбинированного хирургического вмешательства послеоперационный период протекал с осложнениями.

Нами были проанализированы также ранние послеоперационные осложнения среди больных начальной, развитой и далекозашедшей аадий глаукомы без явных отягощающих признаков и особенностей оперируемых глаз. Осложнения отмечены на 4 (3,22 %) глазах с первой стадиен, на 12 ( 9,84 %) глазах со второй стадией и на 10 ( 16,95 %) глазах с третьей стадией заболевания.

Таким образом, с возрастанием стадий глаукоматозного процесса увеличивается и количество осложнений раннего послеоперационного периода, на течение которого также оказывают влияние факторы риска, перечисленные ранее.

Следует отметить, что число операционных и послеоперационных осложнений ( таблица 5 ) у наших больных значительно меньше таковых при экстракции катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой без имплантации искусственного хрусталика ( Н.Б. Лукова и соавт., 1989; В.Г. Абрамов и соавт., 1993, Л.Т.Кашинцева, С.В.Саленко, 1993 ). Это объясняется нами тщательностью предоперационной подготовки больных и оптимизацией проведения отдельных этапов хирургического лечения.

Таблица 5

Осложнения раннего послеоперационного периода

в соответствии со стадиями глаукомы

Число глаз по стадиям глаукомы Всего

Первая Вторая Третья

Иридо- 11 16 12 39 4,62 %

циклит

Гипертен- 9 11 6 26 3,08 %

зия

Гифема 4 4 3 11 1,1 %

Кератопа- 2 6 - 8 0,95 %

тия

Дислокация 2 1 3 6 0,7 %

ИОЛ

Неполная 4 5 6 15 1,77%

эвакуация

хрустали -

ковых масс

Отслойка - - 2 2 0,24 %

сосудистой

оболочки

Гемоарталыч - - 1 1 0,12 %

Всего : 32 43 33 108 12,8 %

Хирургическое вмешательство для купирования осложнений раннего послеоперационного периода потребовалось 21 (2,5"% ), лазерное - 10 ( 1,22 % ) пациентам. Лазерная идидэктомия произведена на 10 глазах со зрачковым блоком, аспирация хрусталиковых масс - у 7 человек, эвакуация крови из передней камеры - у 5 пациентов. Трем больным с цилиовитральным блоком выполнена капсулотомия с витрэктомией, шести пациентам- репозиция ирис-клипс-линзы.

Все осложнения к моменту выписки из стационара были купированы, и не оказали существенного влияния на непосредственные результаты операций. (Таблица 7)

При выписке из стационара острота зрения 0,1 и выше отмечена у 97,46 % больных с первой стадией, у 94,23 % - со второй

стадией и у 70,65 % больных - с третьей стадией заболевания.

Отдаленный период наблюдения от 1 года до 16 лет проел елеен у больных первичной открытоугольной глаукомой на 804 ( 95,37 % )

глазах

Гладкое спокойное течение периода отмечено на 710 ( 88,3 % ) глазах. Осложнения возникли на 94 { 11,7 % ) глазах, ( таблица 6 ) среди которых эндотелиально-эпителиапьная дистрофия роговой оболочки ( 91,12 % ), гипертензия ( 23-2,86 % ), иридоциклит и увеит ( 12-1,57 % ), дислокация интраокулярной линзы ( 8-0,99 % ), отслойка сосудистой оболочки ( 2-0,25 % ), отслойка сетчатой оболочки ( 2-0,25 % ), эндофтальмит ( 1-0,12 % ), Синдром Ирвина-Гасса ( 1-0,12 % ), вторичная катаракта ( 36-4,48 %).

Таблица 6

Осложнения в отдаленные сроки наблюдения

в соответствии со стадиями глаукоматозного процесса

Осложнения 11исло глаз по стадиям глаукомы Всего

Первая Вторая Третья

ээд - 4 5 9 1,1 %

Зтслойка - 1 1 2 0,25 %

;етчатки

'!рпдоцик-лит 5 2 5 12 1,5 %

"нпертензия 4 14 5 23 2,86 %

Дислокация 1 1 6 8 0,99 %

децентра-

шя) ИОЛ

Зтслонка - 1 1 2 0,25 %

:осудистой

)болочки

Гиндром - 1 - • ! 0,12 %

Ирвина-Гасса

вторичная 10 20 6 36 4,5 %

;атаракта

)ндофталмит - - 1 1 0,1 %

кего: 20 44 30 94 11,7%

По поводу осложнений,. возникших в отдаленном периоде хирургическое ( или лазерное ) вмешательство произведено на 66 ( 7,83 % ) глазам сквозная кератопластика ( 7 ), антиглаукоматозная операция (II), задняя склерэктомня ( 2 ), репозиция интраокулярной линзы ( 8 ), замена «днекамерной интраокулярной линзы на ирис-клипс-линзу ( 3 ), дисцизия вторичной катаракты (лазерная - 6, хирургическая - 30 ), энуклеация ( 2 ).

Таблица 7

Острота зрения оперированных больных при выписке н в отдаленном периоде наблюдения

Острота Число глаз

зрения ГфП выписке я отдален. наблюдении

До 0,1 89 10,55% 61 7,59 %

0,1-0,2 238 28,23 % 88 10,95 %

0,3-0,4 ■ 323 38,32 % 170 21,14%

0,5-0,6 144 17,08% 199 24,75 %

0,7-0,8 39 4,36 % 144 17,91 %

0,9-1,0 10 1,19% 142 17,91 %

Всего: 843 100,0 % 804 100,0 %

Среди общего числа глаз больных с осложнениями

отдаленного периода соответственно стадиям глаукоматозного процесса псевдоэксфолиативный синдром - один из факторов риска диагностирован у 2 ( 20,0 % ) больных с начальной, 4 ( 16,67 % ) с развитой, 4 ( 30,7 % ) пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы. На глазах, оперированных ранее по поводу глаукомы осложнения возникли в 10 %.глаз больных с первой стадией, в 33,33 % со второй стадией и 50,0 % - с третьей стадией глаукомы.

Таким образом, по нашим данным, на течение отдаленного периода оказывают влияние как стадия глаукоматозного процесса, так и сопутствующая патология, особенно выраженность дистрофических процессов при псевдоэксфолиатнвном синдроме, а также перенесетше ранее лазерное или хирургическое вмешательства по поводу глаукомы. У больных с далекозашедшей стадией заболевания фактором риска является афакия, при которой эндотелиально-эпителиалыш дистрофия роговицы развилась на 3 из 6 глаз.

На остроту зрения в отдаленном периоде значительное влияние жазывала стадия _ глаукоматозного процесса и степень выраженности тторичной катаракты: так, острота зрения 0,1 и выше отмечена на 743 92,41 % ) глазах оперированных больных, причем на 655 (81,46 %) глазах острота зрения равна 0,3 и выше, а на 485 (60,32 %) - 0,5 и выше (Таблица !) Низкая острота зрения - до 0,1 на 61 глазу обусловлена атрофией ;рительного нерва глаукоматозного характера ( 20 ), эндогелиально-тителиальной дистрофии роговицы (4 ), отслойкой сетчатой оболочки 2 ), деструкцией стекловидного тела ( 2 ), дистрофией сетчатой оболочки 11), вторичной катарактой (22 ).

Таблица 8

Острота зрения оперированных больных в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от стадии глаукоматозного процесса

Эстрота

¡пения

Число глаз по стадиям

Первая

Вторая

Третья

Всего

Цо О,I 2 (0,75 %) 17 {4,86 %) 42( 27,22 %) 61 (7,59 %)

>,I -0.2 2 (0.75 %) 38 (10.86 %) 48 (25,4 %) 88 (10,95 %)

),3 и выше 26! ( 98,5 %) 295 (84.25 %) 99 (52,38 %) 655 (81,46 %)

[Зссго :

265(100,0 %) 350(100,!)%} 189(100,0 %) 804(100,0 %)

Соответственно стадиям глаукоматозного процесса зрительные

функции представлены в таблице 8. Внутриглазное давление сохраняется ¡а уровне нормы ( 19,3 -1,63 мм ртутного столба ). Гидродинамика также ;оответствует нормальным показателям (р0= 17,6 ±2,02 мм ртутного столба, > = 0,25 ±0,04 мм3/ мин. / мм ртутного столба).

Несмотря на нормализацию офтальмотонуса прогрессирование лаукоматозного процесса отмечено на 28 (3,5 %) глазах. Из шестерых Зольных с начальной стадией процесса в отдаленном периоде развитая ладия выявлена у 4 и далекозашедшая у двух. Из 14 пациентов с развитой ладней заболевания далекозашедшая стадия выявлена на ¡2 глазах и терминальная на двух. У восьми больных далекозашедшая стадия терешла в терминальную.

Несмотря на выраженный глаукоматозный процесс, многочисленную сопутствующую патологию хороших зрительных функций удалось добиться не только в начальной стадии, но и у 84 % больных развитой и более чем у половины ( 52 % ) среди пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, благодаря интраокулярной коррекции афакии, оптимизации отдельных этапов экстракции катаракты и индивидуального применения различных конструкция интраокулярных линз.

Одним из спорных в офтальмологии является вопрос о целесообразности проведения операций больным при сочетании катаракты и глаукомы при исходном снижении зрения до светоощущения с неправильной светопроекцией. Нами прооперированы 16 глаз у 16 пациентов с такими функциями. У всех больных после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы острота зрения повысилась и появилась возможность определения стадии глаукоматозного процесса. Начальная стадия глаукомы диагностирована у трех, развитая - у пяти, далекозашедшая у восьми пациентов. Ни у одного пациента не было терминальной стадии заболевания. Острота зрения ири выписке из стационара и в отдаленном периоде лишь у одного больного с далекозашедшей стадией заболевания была равна 0,01. У остальных 15 пациентов острота зрения повысилась до 0,1 и выше, причем от 0,3 до 1,0 -она равнялась у 13 больных, среди которых далекозашедшая стадия глаукомы была у 5, развитая также у 5, и начальная у 3 больных. Полученные данные подтверждают целесообразность экстракции катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой при светоощущении с неправильной проекцией света.

Наиболее сложной проблемой является хирургическое лечение пациентов с любой патологией на единственном глазу ( Т.Н. Брошевский, В.П. Пузаков, 1967; A.C. Смеловский, 1973; Т.И. Брошевский, 1976; В.А. Мачехин, 1987). Чаще других эта проблемма касается больных глаукомой. В офтальмологической литературе встречаются единичные работы, касающиеся имплантации искусственного хрусталика на единственном глазу ( Zeisberg, 1988; А.Э. Маумини, 1987; Н.Ф. Пашинова, М.Г. Комарова,1991; В.А. Крылов,1994; В.В. Агафонова и соавт., 1994).

Искусственный хрусталик рассматривается нами не как инородное тело, и не только как оптическое средство, пешволяющее восполнять утраченную силу глаза, а как фактор, стабилизирующий и восстанавливающий иридохрусталиковую диафрагму, кинематику и биомеханику глаза, что во многом исключает вероятность возникновения

послеоперационных осложнений, в частности таких, как отслойка сетчатой оболочки, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, макулярный отек сетчатой оболочки. Поэтому имплантацию искусственного хрусталика мы рассматриваем как необходимую составную часть .хирургического лечения по поводу катаракты. Это наиболее актуально, по нашему мнению, при операции у больных на единственном глазу.

Основываясь на благоприятных результатах интраокулярной коррекции афакии у больных открытоугольной глаукомой как в первой, так и во второй и третьей стадиях заболевания, подходя со всей ответственностью и тщательно взвешивая особенности исходного состояния оперируемого глаза, мы поставили себе задачу вернуть больным наиболее полноценное и оптимальное зрение их единственного глаза.

Экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика на единственном глазу произведена нами у 50 больных. Парные глаза отсутствовали у восьми, были субатрофированы - у двух. Острота зрения, равная нулю или светоощущению с неправильной проекцией света - у 30, от 0,01 до 0,03 - у 10 человек. У 35 пациентов слепота парного глаза была обусловлена глаукомой, у остальных - травмой, дистрофией сетчатой оболочки, амблиопией.

Согласно анаминеза, глаукома была на оперируемых глазах в первой и второй стадиях. Катаракта у большинства больных-в зрелой стадии.

Из сопутствующей патологии умеренно выраженный псевдозксфолиативный синдром диагностирован у шести пациентов, подвывих хрусталика - у двух, его набухание - у трех больных с повышением офтальмогонуса от 28 до 33 мм.рт.ст.

У подавляющего большинства ( 42 пациента ) проведена экстрзкапсулярнзя экстракция. У 16 больных были имплантированы ирис-клипс-линзы С.Н. Федорова - В.Д. Захарова, у 34 пациентов -заднекамерные линзы модели Т-26 МНТК "Микрохирургия глаза". Двум пациентам с подвывихом хрусталика дополнительно произведена передняя аитрэктомия. У других больных хирургическое вмешательство прошло Зез особенностей.

Послеоперационный период у 46 больных протекал без эсложнений. Трем больным с неполной эвакуацией хрусталиковых масс произведена их аспирация. У одного пациента отмечалась кратковременная пипертензия глазного яблока купированная медикаментозными средствами : использованием трудотерапии. Стадия глаукоматозного процесса была /точнена после операции: первая - у 7, вторая - у 20, третья - у 23 больных.

При выписке из стационара остроту зрения от 0,1 до 0,6 имели 43 из 50 пациентов. У 7 пациентов острота зрения от 0,03 до 0,1 обусловлена была глаукоматозными изменениями диска зрительного нерва и склеротической макулодистрофией сетчатки.

Отдаленный период прослежен у всех 50 больных от 1 года до 8 лет. Его гладкое течение огмечено у 42 пациентов. Стабильно правильное положение искусственного хрусталика отмечено у всех пациентов. У шести больных с вторичной катарактой произведена лазерная ( 2 ) или хирургическая ( 4 ) дисцезия. Зрачковый блок развился через один месяц у одной пациентки с развитой оперированной ранее глаукомой и был купирован лазерной иридэкгомией. Острота зрения в пределах 0,6 сохраняется до настоящего времени. Гипертензия отмечена еще у одного больного с далеко зашедшей глаукомой, которому ранее была произведена лазерная ангиглаукоматозная операция. У него же в раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение внутриглазного давления до 29 мм ртутного столба. Этому больному произведена непроникающая глубокая склерэктомия. Внутриглазное давление и показатели гидродинамики нормализовались и в настоящее время сохраняется острота зрения в пределах 0,3.

В отдаленном периоде острога зрения от 0,1 до 1,0 отмечена у 41 больного, причем от 0,3 до 1,0 - у 35 больных, среди которых у 15 глаукома была в развитой и у 11 - в далекозашедшей стадиях заболевания.

Низкая острота зрения до 0,1 у 6 больных обусловлена глаукоматозными изменениями зрительного нерва ( 2 ) , и склеротической дистрофией макулярной области сетчатой оболочки ( 2 ), вторичной катарактой (2).

Томографические показатели находятся в пределах нормы. Стабилизация глаукоматозного процесса отмечена у всех больных.

Таким образом, современная экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, выполненная у 50 больных открытоугольной глаукомой на единственном глазу показала высокую эффективность хирургического лечения пациентов сочетанной патологией, позволяющего добиться высоких результатов социальной и медицинской реабилитации этого сложного контингента больных.

Одним из доказательств безопасности метода интраокулярной коррекции при сочетанной патологии являются результаты двусторонней артифакии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Мы рассматриваем имплантацию искусственного хрусталика непременным этапом экстракции любой катаракты, необходимым для

сТре2 кл

еконструкции переднего глаза, восстановления как оптических, так и еханико-биологических свойств глаза ( -Т.И. Ерошевский, 1979; В.М. 1алов, 1988; В.М Малой и соавт., 1984).

Двусторонняя артифакия не только позволяет наиболее полно остановить утраченные функции обоих глаз и вернуть бинокулярное эение, но и получить желаемую рефракцию на обоих глазах, создавая аксималыше условия для хорошего зрения без дополнительной зррекции, восполняя утраченную аккомодацию.

Кроме того имплантация интраокулярной линзы позволяет поизвести коррекцию неточностей при расчете оптической линзы на ервом глазу. Учитывая идентичность течения операции, ослеоперационного периода, формирования роговичного астигматизма С.Н. Федоров, 1977; Алексеев, 1978; Зубарева, Хватова, 1986; В.М. 1алов, Е.Б. Ерошезская, 1987, 1994, А.П. Нестеров, 1995 ) есть эзможность не только прогнозирования, но и профилактики гжелателъных нюансов операции и послеоперационного периода.

Среди больных первичной открытоугольной глаукомой «лракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика на оба таза произведена 146 пациентам ( 292 глаза ). Начальная стадия глаукомы 1 обоих глазах диагностирована у 37 человек, развитая - у 55, ллекезшпедшая - у 27 человек Сочетание начальной и развитой стадий зблюдадось у 14, развитой и лалекозашедшей - у 13 больных.

Одним из поводов операции на " втором " глазу были хорошие .пульта гы подобного хирургического вмешательства на " первом " глазу, а этом основано желание больных к более раннему проведению операции 1 ьторых глазах.

Кроме того, у большинства больных ( на 275 глазах ) (утриглазное давление было в пределах 16-24 мм. ртутного столба, на 17 ¡азах было умеренно повышенным ( от29 до32 мм. ртушого столба ). На г глазах ранее была произведена антиглаукоматозная операция У семи щиентов на семи глазах выполнена комбинированная операция, слючающая трабекулэктомию ( 3 ) или глубокую склерэктомию ( 4 ), хгракапсулярную экстракщпо катаракты и имплантацию искусственного ;ус галика.

У подавляющего большинства больных ( 281 глаз ) катаракта шена зкстракапсулярио. Все возникшие осложнения были купированы, ри выписке из стационара острота зрения 0,1 и выше достигнута на 263 90,07 % ) глазах. Во время операции на пяти глазах у пяти пациентов с здвывихом хрусталика проведена передняя витрэктомия. После операции

у 12 больных развился придоциклит, у двух пациентов - гипертензия, у одного - отек роговой оболочки. Восьми пациентам произведена аспирация хрусталиковых масс. Осложнения преимущественно ( у двух третей больных ) касались " первых " оперированных глаз, так как профилактическими мерами удалось предотвратить возможные осложнения на " вторых " оперированных глазах. В результате не отмечено повторения перенесенных на " первых " глазах осложнений.

Отдаленный период прослежен от одного года до шестнадцати лету 142 пациентов. У большинства больных он протекал без осложнений. Повышение внутриглазного давления отмечено на 12 глазах (4,1 % ) , у двух больных с первой, восьми пациентов - со второй и у двух с третьей стадией глаукомы. На шести глазах произведена антиглаукоматозная ( на двух из них, имеющих развитую стадию глаукомы - повторная операция ). К сожалению, у двух из этих больных с начальной и развитой стадиями глаукомы, отказавшихся от лечения ввиду высоких функций и нормальных тонографических данных парных глаз, глаукоматозный процесс закончился терминальной стадией и острота зрения с 0,4 и 0,6 снизилась до светоощущения.

На четырех глазах ( двух - с начальной, двух - с далекозашедшей стадией ), развилась эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки. Троим произведена сквозная кератопластика. Отслойка сетчатой оболочки произошла на двух глазах больных с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы.

У подавляющего большинства ( 140 ) пациентов положение интраокулярных линз на обоих глазах было правильным и стабильным. У двух больных на " первых " глазах с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдалась дислокация опорного элемента ирис-клипс-линзы. Вторичная катаракта рассечена на 24 ( 8,22 % ) глазах. Осложнения без учета вторичной катаракты наблюдались на 25 ( 8,56 %) глазах. В основном они касались " первых " оперированных глаз больных. Благодаря предпринятым мерам, усовершенсвованию технолог™ операции, хирургического инструментария, индивидуальному подходу к выбору метода хирургического вмешательства и методов удаления катаракты, фиксации интраокулярных линз и их конструкций, а также возможность учета осложнений возникших на парных глазах, осложнения на " вторых " глазах наблюдались в минимальном количестве, только у семи больных. Больные с двухсторонней артифакией были более дисциплинированы и внимательны к состоянию своих глаз. Прогрессирование глаукоматозного процесса отмечено лишь на 10 ( 3,42 % ) глазах ( на трех - с начальной и

на семи - с развитой стадией ), которое наблюдалось в сроки от 7 до 11 лет после операции ' " ~ ~ - - - -

В отдаленном периоде от одного года до шестнадцати лет острога зрения в пределах 0,3 - 1,0 сохраняется на 237 (83,46 % ) глазах, 0,1-0,2 на 26 ( 9,15 % ) глазах Бинокулярное зрение отмечено у 11? ( 78,9 ч0 ! больных Инсталяция миотиков применяют 27 % пациентов (."охраняюгея нормальные показатели тонометрии и топографии.

Именно на группе больных с двусторонней артнфзк ней было наглядно ¡зпдпе постоянное совершенство технологии хирургического вмешательства, ;,»ргреинструмеитов , конструкций интраскулярных линз, так как интервал между операциями на парных глазах был от трех месяцев до одиннадцати лет и естественно, что результаты проведенных операций на " вторых " глазах были значительно лучше.

На этой группе проявились преимущества и эффективность предложенной нами системы мероприятий, направляемых на оптимизацию хирургического лечения больных катарактой в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой, включающей индивидуализацию использования известных и предложенных хирургических инструментов, конструкций иптраскулярных линз с учетом особенностей глаукомного глаза и степени их выраженное'! и.

Заинтересованность больных в проведении операции с имплантацией искусственного хрусталика на " втором " глазу является убедительным показателем эффективности метода интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой целесообразна ее экстракция с имплантацией искусственного хрусталика.

2. При выборе метода экстракции и конструкции интраокулярной линзы необходимо учитывать факторы риска, к которым относятся: псевдоэксфолиативный синдром, анатомические параметры глаза, наличие предшествующих операций на глазном яблоке.

3 При проведении экстракции катаракты и интраокулярной коррекции афакии для профилактики осложнений следует использовать предложенные инструменты: векорасширитель, нуклеотом, ирис-ретрактор, пинцеты для экстракции ядра хрусталика.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система мероприятий, создающих оптимальные условия хирургического лечения и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных при сочетании катаракты и первичной открытоугольной глаукомы, на основе интраокулярной коррекции афакии.

2. Выделены особенности катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой. Предложена классификация псевдоэксфолиативного синдрома, позволяющая индивидуализировать выбор метода экстракции катаракты и конструкции интраокулярной линзы.

3. Усовершенствована технология хирургического лечения больных сочетанной патологией с целью снижения хирургической травмы: разработан набор инструментов, повышающих технические возможности экстракции катаракты в глаукомном глазу - пинцеты для экстракции ядра хрусталика, ирис-реграктор, векорасширитель, устройство для имплантации заднекамерного искусственного хрусталика, предложен протектор эндотелия роговой оболочки, применение которых позволило сократить длительность и снизить травматичность хирургического вмешательства, добиться более полной эвакуации хрусталиковых масс и обеспечить тщательный контроль за расположением опорных элементов заднекамерной интраокулярной линзы.

4. Разработана конструкция заднекамерного искусственного хрусталика с тремя эластичными опорными элементами для пациентов с выраженными дистрофическими процессами связочного аппарата и капсулы хрусталика при псевдоэксфолиативном синдроме. Индивидуальный подход к выбору известных и предложенной конструкций интраокулярных линз позволил в 99,01 % оперированных глаз добиться стабильно правильного положения имплантата в глазу и отсутствия связанных с дислокацией и децентрацией искусственного хрусталика осложнений в отдельном периоде наблюдений.

5. Доказана высокая эффективность экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика у больных первичной открытоугольной глаукомой, которая наиболее выражена в первой стадии заболевания, где острота зрения от 0,3 до 1,0 достигнута на 98,5 % оперированных глаз. У больных с развитой

стадией заболевания острота зрения 0,3-1,0 отмечена на 85,13 % глазах. Среди больных наиболее тяжелой далекозашедшей стадии заболевания острота зрения 0,1-1,0 достигнута на 77,78 % глаз, среди которых 0,3-1,0 на 52,38 % оперированных глаз. Количество осложнений при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы больным первичной открытоугольной глаукомы не превышает таковых при экстракции катаракты без имплантации иск уест венного хрусталика.

6. В группу риска возникновения послеоперационных осложнений шлелепи пациенты, перенесшие ранее антиглаукоматозное хирургическое вмешательство, имеющие выраженные дистрофические проявления псевдоэксфолиативного синдрома или набухания хрусталика и больные с афакией.

7. Доказана правомерность экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомы на глазах со светоощущением и неправильной проекцией света до операции, у которых в результате хирургического вмешательства в 93,75 % получена острота зрения от 0,1 до 1,0

8 Обоснована возможность интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой на единственном глазу В результате хирургического лечения улучшилась острота зрения у всех 50 больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания, причем остроту зрения от 0,1 до 1,0 имеют 8Х % пацнентов,из них от 0,3 до 1,0 - 70 % больных при сроках наблюдения до 8 лет. Стабильно правильное положение искусственного хрусталика отмечено у всех больных.

9 Доказана высокая эффективность двухсторонней имплантации искусственного хрусталика у больных с различным сочетанием начальной, развитой и далекозашедшей стадий первичной открытоугольной глаукомы. В результате хирургического лечения получены высокие функциональные результаты. Острота зрения от 0,3 до 1,0 получена на 83,46 % оперированных глаз. У 78,9 % пациентов восстановлено бинокулярное зрение.

10. Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях заболевания является совершенным методом медицинской и социальной реабилитации пациентов с сочетанной патологией. В результате проведенного

хирургического лечения достигнуты высокие функции органа зрения. Острота зрения от 0,1 до 1,0 достигнута на 92,41 % глаз, из них от 0,3 до 1,0 - на 81,46 % оперированных глаз. Бинокулярное зрение восстановлено у 71 % больных. Внутриглазное давление сохраняется на уровне нормы ( 19,3 + 1,63 мм. ртутного столба ). Гидродинамика также соответствует нормальным показателям ( р„17,6 ± 2,02 мм. ртутного столба , с = 0,25 ± 0,04 мм5/ мин ./мм. ртутного столба).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пинцет для экстракции ядра хрусталика // Вопросы клинической и экспериментальной офтальмологии: Сборник научных работ / Под ред. Т.Н. Брошевского, В.А. Мачехина.- Куйбышев, 1979,-С. 79-80.

2. К вопросу с профилактике осложнений при имплантации шпраокулярных линз // Новые технические решения в реконструктивно - восстановительной хирургии. Новое в медицине: Тезисы докладов Куйбышевской областной конференции ВОНР медицинских работников. Ноябрь, 1984 год / Под ред. Б.Н. Жукова, О.М. Горбунова, В.М. Малова, В.М. Петухова.- Куйбышев, 1984,- С.124-126 ( в соавторстве с В.М. Маловым).

3. Интраокулярная коррекция афакии у больных при сращении и заращении зрачка // Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения.- Ульяновск, 1988,- С. 120-122 ( в соавторстве с В.М. Маловым).

4. К вопросу об интраокулярной коррекции афакии //Научно-технический прогресс и медицина: Сборник научных работ / Под ред. A.M. Савина, В.П. Полякова *** Куйбышев,1988. С.116-117

( в соавторстве с В.М. Маловым ).

5. Имплантация искусственного хрусталика // Куйбышевскому медицинскому институту им. Д.И. Ульянова - 70: Тезисы докладов юбилейной научной сессии / Под ред.: A.M. Савина, Г.П. Котельникова.- Куйбышев, 1989.-C.I47-148 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

6. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной глаукомой // Тез. докл. VIII съезда офтальмол. УССР,- Одесса,

1990,- с.379- 380 ( в соавт. с В.М. Маловым, Н.Б. Луковой, Ф С. Галеевой ). - - - _. _________________

7 Особенное гн катаракты и методы коррекции афакии у больных глаукомой // Сборник научных работ итоговой конференции ЦНЙЛ Куйбышевского медицинского института. Депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР , 1990 ( совместно с В.М. Маловым , М.Б. Луковой, В.М Петуховым, С Я Бранцевской ).

8. Некоторые особенности интраокулярной афакии у больных первичной глаукомой // Новое прогрессивное - в практику зппавоохранения: Тезисы научно-практической конференции.-Ульяновск, 1990. - С. 101- 102 ( и соавторстве с В.М. Маловым, В.М. Петуховым).

9. Особенности интраокулярной коррекции афакии у больных первичной глаукомой // Тезисы докладов XXIII конференции ВМФ при Куйбышевском медицинском институте.-Самара, 1990.-С. 92-93 ( в соавторстве с В.М. Маловым, Н.Б. Луковой, Б.Х. Такоевой).

10. Интраокулярная коррекция афакии у больных с псечдо?ксфолиативным синдромом // 2-й Международный симпозиум пс рефракционной хирургии, имплантации интаокулярных линз, лечению атрофии зрительного нерва, Москва, 16-18 сентября, 1991г.: Тезисы докладов / Под ред. С.Н, Федерова. -М/ МНТК "Микрохирургия глаза", 1991.-С.148 ( в соавторстве с В.М. Маловым, Н.Б. Луковой, Ф.С. Галеевой ).

11. Интраокулярная коррекция афакии на единственном глазу // Тезисы докладов научно-практической конференции военно-медицинского факультета Куйбышевского медицинского института км Д.И.Ульянова.-Самара,1991 .-С. 47 ( в соавторстве с В.М. Маловым).

12. Имплантация интраокулярной линзы на единственном глазу // Хирургия глазных заболеваний: Сборник научных работ /Под. ред. В.М. Малова.- Самара: СМИ, 1991. - С. 40-41.

13. Интраокулярная коррекция афакии у больных с увеопатиями И Избранные вопросы офтальмохирургии; Тезисы Поволжской конференции офтальмологов, посвященной 90- летию со дня рождения профессора Т.Н. Брошевского / Под ред.В.М. Малова, В.М. Петухова. - Самара, 1992,- С. 54-56 ( в соавторстве с В.М. Маловым, И.К. Манойловой).

14. Классификация ПЭС в хирургии катаракт // Метериалы XXV научно-практической конференции ВМФ при Самарском медицинском институте. - Самара, 1992.-С.174-175 (соавторстве с В.М. Маловым, Н.Б. Луковой).

15.06 экстракции катаракты у больных на единственном глазу // Там же.- С. 175 - 176 (в соавторстве с В.М. Маловым ).

16. Хирургия катаракты и возможности повышения ее эффективности // Материалы XXVI научно-практической конференции при Самарском медицинском институтете.- Самара, 1993,- С. 55-56 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

17. Двусторонняя артификация у больных первичной глаукомой // Геронтология и гериатрия: Тезисы и рефераты докладов научной конференции, посвященной 50-летию областного госпиталя ветеранов войн / Под ред. Ю.С. Пименова, О.Г. Яковлева.- Самара, 1993.-С.83-84 ( в соавторстве с В.М. Маловым).

18. Особенности интраокулярной коррекции афакии у больных сенильной катарактой и при ее сочетании с глаукомой // Геронтология и гериатрия: Тезисы и рефераты докладов научной конференции, посвященной 50-летию областного госпиталя ветеранов войн / Под ред. Ю.С. Пименова, О.Г. Яковлева,-Самара, 1993,- С. 53-54 ( в соавторстве с В.М. Маловым,

B.В. Монаховой).

19. Интраокулярная коррекция афакии // Самарскому государственному медицинскому институту-университету 75: Сборник тезисов / Под ред. А.Ф. Краснова, В.В. Косарева-Самара, 1994.- С. 110-1II (в соавторстве с В.М. Маловым).

20. Возрастная или осложненная катаракта в глаукомном глазу. Тактика хирургического лечения // Материалы XXIX научно-практической конференции. - Ульяновск, 1994.-С. 55 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

21. Результаты лечения больных при сочетании глаукомы и катаракты Н Офтальмологический журнал. - 1994.- № 2- С. 105 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

22. Интраокулярная коррекция афакии с имплантацией заднекамерного хрусталика // VI съезд офтальмологов России, Москва, 22-24 марта, 1994: Тезисы докладов / Под ред.

C.Н.Федорова.- М., 1994.-С. 54-55 ( в соавторстве с В.М.Маловым).

23. Реабилитация больных катарактой и псевдоэксфолиативным синдромом.//. Там же - М, 1994,- С. 55-56 ( в соавторстве с В.М Маловым, Б.Х. Такоевпй ).

24. Социальная реабилитация больных пожилого с старческого возраста, страдающих катарактой // Тезисы докладов I Всероссийской конференции по офтальмогеронтологии,- Самара, 1994,- С. 39-40 ( в соавторстве с В.М. Маловым, В.В. Монаховой, А В. Золотаревым, Ф.С. Галеевой ).

25. Непосредственные результаты имплантации искусственного хрусталика у больных первичной глаукомой // Избранные вопросы сфтальмолопп*: Ттатсм межрегиональной научно-практической конф, посвященной 30-летию Самарской офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского / Под ред. В.М. Малова, В.М.Петухова.Самара, 1994.-С.78-80 ( в соавторстве с В.М. Маловым, С.Я. Нрянчевской, Б.Х. Такоевой).

26. Выбор метода экстракции катаракты у больных глаукомой // Там же. - С. 76-78 (в соавторстве с В.М. Маловым ).

27.0 целесообразности интраокулярной коррекции афакии у больных далекозашедтвгй глаукомой // Тез. докл. I Всерос конф. по офтальмогеронтологии.- Самара- 1994,- С. 34-35 ( в соавторстве с В.М. Маловым, Б.Х. Такоевой ).

28. Патогенетические аспекты некоторых осложнений афакии и роль ирнс-клипс-линзы в их устранении /7 Актуальные вопросы теории и практики медицины. Тезисы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1995,- С. 57-58 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

29. Сравнительный анализ результатов очковой и интраокулярной коррекции афакии у больных с оперированной эксфолиативной глаукомой Н Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной юбилею доктора медицинских наук, профессору Зайковой Маргарите Васильевне. Ижевск, - 1995.- С. 160-162 ( в соавторстве с В.М. Маловым, Ф.С. Галеевой, Б.Х. Такоевой ).

30. Возможности касулярной фиксации искусственного хрусталика // Сборник Межрггион. научно-практической конференции офтальмологов городов Поволжья, Пенза, 1995,- С. 57-58 ( в соавторстве с В.М. Маловым, О.Л. Морошник, О.Р. Хотяковой, И.В. Маловым).

31. Искусственный хрусталик для хирургии малых разрезов // Европ. конгресс по рефракции и зрению. Франция, Монпелье. - 1995,- С. 125 ( в соавторстве с В.М. Маловым, A.B. Золотаревым ).

32. О коррекции афакии у больных первичной и факоморфической глаукомой // Тезисы докладов 10-11 декабря 1996г. Минск, 1996,-С. 60-61 (в соавторстве с В.М. Маловым, И.В. Маловым ).

33. К вопросу о децентрации заднекамерной интраокулярной линзы // Матер. Поволжской научно-практ. конф. офтальмологов. Изд. Саратовского гос. мед. университета, 1996.- С. 131 ( в соавторстве с В.М. Маловым, Е.А. Сытник).

34. Диагностика и лечение больных набухающей катарактой // Геронтология и гериатрия: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной больницы № 2 / Под ред. Г.П. Котельникова, Е.В.Медниковой, О.Г.Яковлевой. - Самара, 1996,- С. 212-213 ( в соавторстве В.М. Маловым, Б.Х. Такоевой, И.В. Маловым).

35. Факоморфическая глаукома в социальном аспекте, возможность ее профилактики и хирургического лечения // Там же. -С. 213 (в соавторстве с В.М. Маловым, И.В. Маловым ).

36. Проблемы сочетанной патологии глаза первичная глаукома и катаракта // Медицинские и социальные проблемы в геронтологии: Материалы и тезисы докладов международного семинара по проблемам пожилых. Россия, Самара, 3-5 июня, 1996г./ Под ред.: Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева, И.О. Захаровой. - Самара: Изд-во « Самарский Дом печати »,1996,-С.157 (в соавт.с В.М. Маловым и С Л. Голубевым).

37. К вопросу о профилактике осложнений после внутриглазной хирургии у пациентов пожилого возраста // Там же. - С. 164 ( в соавт. с В.М. Маловым и Н.М. Яхиной).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пинцет,-Авторское свидетельство № 109341, 1984г. Бюл. № 19 (в соавторстве с В.М. Маловым ).

2. Векорасширитель - Авторское свидетельство № 1132907, 1985г Бюл. № 1 (в соавторстве с В. А. Старостиным ).

3. Ирис-ретрактор- Авторское свидетельство № 1132940,1985г. Бюл. № 1 ( в соавторстве с В.М. Маловым ).

4. Устройство для имплантации заднекамерной интраокулярной линзы.- Авторское свидетельство № 1715347, 1992г. Бюл. № 8 (в соавторстве с В.М. Маловым ).

5. Искусственный хрусталик. - Положительное решение на выдачу патента от 1992 гю ( в соавторстве с В.М. Маловым).

6. Протектор заднего эпителия роговицы при операциях на глазном яблоке.- Положительное решение на выдачу патента от 1996г. (в соавторстве с В.М. Маловым, Н.М. Яхиной ).

7. Искусственный хрусталик - Приоритетная справка на изобретение ( в соавторстве с В.М. Маловым , А.В. Золотаревым ).