Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексный анализ инвалидности вследствие глаукомы и современные подходы к реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и осложненной катаракты в Азербайджанской Республике

На правах рукописи

4859519

ИБРАГИМОВА КАМАЛЯ ШАХИН КЫЗЫ

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ГЛАУКОМЫ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ГЛАУКОМЫ И ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ В АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14.01.07 - глазные болезни

1 О КОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4859519

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Скоробогатова Екатерина Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Керимов Керам Тебриз оглы

Офгщиалъные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущее учреждение ГБОУ ДПО «Российская Медицинская

Академия последипломного образования»

Защита состоится " ЬЪ П__2011 г. в 1 \ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " %Яп 10 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из приоритетных медико-социальных проблем офтальмологии является глаукома. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается около 120 млн. людей больных глаукомой (112 человек на 100 ООО), из них 9,1 млн. человек слепых - ослепших на оба глаза. К концу первой трети 21 века прогнозируется значительное увеличение больных глаукомой (Е.С. Либман,А.М. Джакова, 2003, Е.А. Чумаева, 2004, 2005, A.B. Куроедов, В.В. Городничий, 2007).

В последние годы глаукома занимает первое ранговое место среди причин слепоты и инвалидности в России, что связано с отсутствием такой организационной системы, которая бы способствовала раннему выявлению и эффективному лечению данного заболевания (В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная, 2003, JI.A. Удалова, И.Л. Мариненко, 2003, М.В. Шевченко, 2004, Е.В. Шахова, 2003, Е.С. Либман, 2009).

Важное значение для предупреждения и снижения инвалидности вследствие глаукомы в республиках имеет изучение состояния и динамики инвалидности, медико-социальных особенностей данного контингента инвалидов, формирование адекватных программ профилактики инвалидности вследствие зрительных расстройств при данной патологии.

В Азербайджанской Республике за последние пятнадцать лет исследований инвалидности вследствие глаукомы не проводилось, что обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.

По данным Н.К. Керимовой (2009 г.), наиболее частой причиной нарушений зрения, приводящих к инвалидности в Азербайджанской республике, являются заболевания хрусталика.

Учитывая то, что глаукома возникает в пожилом возрасте и в патогенезе ее не последнее место занимает смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди, многие исследователи предлагают различные варианты хирургического решения этих двух проблем: глаукомы и осложненной катаракты (С.Ю. Бочкарев, 2008,0.Г. Леванова, 2010, М.А. Фролов с соавторами, 2010).

Ряд исследователей считают целесообразным проведение экстра-капсулярной катаракты (ЭЭК) (L. Byratto, 1999), другие считают целесообразным одномоментное проведение экстракапсулярной экстракции катаракты с антиглаукоматозной операцией и имплантацией интраокуляр-ной линзы (Б.Н. Алексеев, 1985, С.Н. Федоров, 1993). Третьи полагают, что целесообразно первичное удаление хрусталика с имплантацией инт-раокулярной линзы, а в последующем - проведение антиглаукоматозной операции (АГО) (R.Packard, 1992; С. Miller, 1992).

У всех этих методик есть как положительные, так и отрицательные стороны и единый общепринятый методический подход к хирургическому лечению катаракты на глаукомном глазу в настоящее время отсутствует.

Недостаточно изучены другие формы и методы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие глаукомы, что определяет актуальность настоящего исследования, его цели и задачи.

Цель работы: изучить состояние и динамику инвалидности вследствие глаукомы, офтальмологические характеристики контингента и оценить эффективность различных методов реабилитации больных и инвалидов вследствие глаукомы и осложненной катаракты.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и динамики первичной инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за 2004-2009 гг.

2. Проанализировать результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за 2004-2009 гг.

3. Изучить закономерности формирования общей инвалидности вследствие глаукомы по обращаемости в бюро МСЭ в Азербайджанской Республики за шесть лет.

4. Изучить медико-социальные и клинико-офтальмологические характеристики контингента инвалидов вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за 2004-2009 гг.

5. Изучить потребность инвалидов вследствие глаукомы в различных видах медико-социальной реабилитации в Азербайджанской Республике.

6. Провести анализ эффективности различных методов медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие глаукомы и осложненной катаракты.

Научная новизна

Работа является комплексным исследованием, посвященным изучению инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике и медицинской реабилитации больных с сочетанной патологией глаукомой и катарактой.

Впервые изучены закономерности формирования первичной инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за период 2004-2009 гг.

Проанализированы результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за период 2004-2009 гг.

Выявлены закономерности формирования общей инвалидности взрослого населения вследствие глаукомы по обращаемости в бюро МСЭ в Азербайджанской Республике за период 2004-2009 гг.

Изучены медико-социальные и клинико-офтальмологические характеристики инвалидов вследствие глаукомы за период 2004-2009 гг.

Определена структура потребности инвалидов вследствие глаукомы в различных видах медико-социальной реабилитации в Азербайджанской Республике.

Проведен сравнительный анализ различных методов лечения инвалидов вследствие глаукомы и осложненной катаракты и разработаны рекомендации по медицинской реабилитации данного контингента лиц.

Практическая значимость работы

Результаты исследования стали основой для формирования новой стратегии и тактики решения проблемы медико-социальной реабилитации лиц с основной инвалидизирующей офтальмопатологией - глаукомой.

Выявленные потребности инвалидов вследствие глаукомы в различных видах реабилитации использованы органами и учреждениями здравоохранения и социальной защиты населения при планировании и осуществлении адресной медико-социальной помощи.

Полученные данные о состоянии и динамике инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике использованы в качестве информационной базы для разработки мероприятий по профилактике и снижению инвалидности.

Рекомендуемые методы медицинской реабилитации данного контингента лиц используются учреждениями медико-социальной экспертизы и реабилитации Азербайджанской Республики для повышения качества и эффективности реабилитации.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Данные о структуре и динамике первичной инвалидности взрослого населения вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за период 2004-2009 гг.

2. Результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике за шесть лет (2004-2009 гг.).

3. Закономерности формирования общей инвалидности взросло-

го населения вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике в 2004-2009 гг.

4. Медико-социальные и клинико-офтальмологические характеристики контингента инвалидов вследствие глаукомы за период 2004-2009 гг.

5. Дифференцированная потребность инвалидов вследствие глаукомы в различных видах медико-социальной реабилитации в Азербайджанской Республике.

6. Анализ эффективности различных методов медицинской реабилитации больных с глаукомой и осложненной катарактой.

7. Научно обоснованные рекомендации по медицинской реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и осложненной катаракты.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете Азербайджанского НИИ глазных болезней им. академика З.А.Алиевой (г. Баку, 2007, 2008-2009), на I съезде молодых офтальмологов Азербайджана (г. Баку, 2007), на юбилейной конференции посвященной 85-летию акад. З.А.Алиевой (г. Баку, 2008).

Положения диссертации были доложены на международной конференции, посвященной рефракционной и катарактальной хирургии, которая проходила в г. Москве ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. ак. С.Н. Федорова (4-5 ноября 2005 г.); на 3-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в г. Екатеринбурге 20 апреля 2003 г., на научно-практических конференциях в г. Баку, Москве (2006-2008 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 1 в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах печатного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 163 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, в которых рассматриваются вопросы распространенности слепоты и инвалидности вследствие глаукомы, современной хирургической техники медицинской реабилитации больных с глаукомой и осложненной катарактой.

Во второй главе представлены материал и методы исследования.

Работа является комплексным статистическим, медико-социальным, клинико-офтальмологичсским исследованием и включает в себя три этапа:

1. Статистический;

3. Экспертно-реабилитационный;

2. Клинико-офтальмологический.

Первый этап - статистический посвящен анализу медико-социальных показателей, динамики и структуры инвалидности (порвичной, повторной, общей) вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике.

Единица наблюдения - больной с глаукомой, признанный инвалидом. Объектом исследования явилась совокупность лиц впервые (ВПИ) и повторно (ШЛИ) признанных инвалидами вследствие глаукомы.

Исследование сплошное. Объем наблюдений составил 6043 инвалида вследствие глаукомы (1248 лиц ВПИ и 4795 лиц ПЛИ).

Период наблюдения 2004-2009 гг. Базы исследования: Центр Медико-Социальной Экспертизы Азербайджанской Республики; Азербайджанский НИИ глазных болезней (Национальный Офтальмологический Центр) им. Акад. 3. Алиевой, Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы.

Методы исследования: выкопировка данных, аналитический, кли-нико-офтальмологические, метод экспертных оценок, документальный.

Второй этап - клинико-офтальмологический проводился на базе Азербайджанского НИИ глазных болезней (Национальный Офтальмологический Центр) им. Акад. З.А. Алиевой, международной Глазной клиники "Фако-Ла-зер" LTD" (Бакинская Научно-Практическая Клиника Глазных Болезней).

Исследование выборочное. Единица наблюдения - больной глаукомой и осложненной катарактой. Объем исследования - 83 больных.

Были подвергнуты анализу ближайшие и отдаленные результаты 83 операций по поводу катаракты у 83 больных глаукомой пожилого и старческого возраста, проходивших лечение в указанных офтальмологических

центрах. Отбор больных происходил рандомизированно, селективно.

Все пациенты имели сочетанную патологию - первичную открыто-угольную глаукому и катаракту. Все глаза в исследуемой клинической группе были разделены на 3 подгруппы:

Первую подгруппу составили 32 глаза (32 пациента) с первичной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой, медикаментозно компенсированным внутриглазным давлением (ВГД). Во всех глазах этой группы была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Вторую подгруппу составили 27 глаз (27 пациентов) с оперированной ранее первичной открытоугольной компенсированной глаукомой и осложненной катарактой.

Оперативное лечение у больных этой группы включало в себя также факоэмульсификацию катаракты (ФЭ) с имплантацией ИОЛ.

В третью подгруппу вошли 24 глаза (24 пациента), с компенсированной оперированной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой. Больным этой группы была произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ.

Методы исследования включали: определение остроты зрения, кинетическая периметрия, офтальморефрактометрия, тонометрия и тоног-рафия, офтальмоскопия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, ультразвуковое А-В сканирование, гониоскопия.

Третий этап - экспертно-реабилитационный посвящен изучению структуры потребности больных и инвалидов вследствие глаукомы в различных видах реабилитации, анализу эффективности различных хирургических методов медицинской реабилитации и разработке научно-обоснованных рекомендаций по реабилитации больных и инвалидов вследствие глаукомы.

В третьей главе представлен анализ состояния и динамики инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике в 2004-2009 годах.

Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие глаукомы за исследуемый период в Азербайджанской республике составило 1248 человек, в среднем за год - 208 инвалидов. В динамике за 2004 -2009 гг. численность инвалидов вследствие глаукомы в 2005 г. имела тенденцию к снижению до 67 человек (на 42%), в 2006-2007 гг. - к увеличению до 188 и 349 инвалидов (на 76,1% и 195,8% соответственно), в 2008 г. - к снижению до 320 человек (на 8,3%), и в 2009г. - к последующему снижению до 278 инвалидов (на 13,1%). За исследуемый период число ВПИ вследствие глаукомы увеличилось в 2,3 раза.

Было установлено, что уровень первичной инвалидности на 10 тыс. взрослого населения в Азербайджанской республике колебался от 0,11 в 2005 году до 0,53 в 2007 году, и в среднем за изучаемый период составил 0,32 (таблица 1).

Удельный вес ВПИ вследствие глаукомы в структуре всей первичной инвалидности по зрению в среднем за изучаемый период составил 9% и в различные годы данные показатель варьировал от 3,2% в 2006 году, до 16,4% в 2008 г. (рис. 1).

В среднем за изучаемый период уровень инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике в трудоспособном возрасте составил 0,16, в пенсионном возрасте - 1,77 на 10 тыс. соответствующего населения (таблица 2).

В динамике уровень первичной инвалидности во всех возрастных группах имел значительные колебания в разные годы.

Изучение уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы в зависимости от пола выявило преобладание данной патологии среди мужского населения Азербайджанской Республики в 4,9 раза выше, чем среди женского населения (0,93 и 0,19) соответственно. Наиболее низкий уровень инвалидности вследствие глаукомы в среднем за изучаемый период зарегистрирован среди женщин трудоспособного возраста - 0,06 на 10 тысяч (таблица 3).

Среди мужчин трудоспособного возраста данный показатель выше в 2,5 раза и составляет в среднем 0,16 на 10 тысяч.

Распространенность первичной инвалидности среди мужчин пенсионного возраста составляет 3,32 на 10 тыс., что в 3,6 раза превышает аналогичный показатель среди женщин пенсионного возраста (0,92).

В мужском населении пенсионного возраста распространенность первичной инвалидности вследствие глаукомы более, чем в 20 раз превышает аналогичный показатель трудоспособного возраста (3,32 и 0,16 соответственно).

Анализ повторной инвалидности вследствие глаукомы выявил, что в динамике на протяжении изучаемого периода повторная инвалидность вследствие глаукомы имела тенденцию к повышению (таблица 4).

В среднем за 6 лет уровень повторной инвалидности вследствие глаукомы составил 1,22 на 10 тысяч взрослого населения. Наиболее низкий уровень был зарегистрирован в 2005 году - 0,47; в 2007 году этот показатель возрос в 3,6 раза, и составил 1,69 на 10 тыс. соответствующего населения и был самым высоким за анализируемый период.

Удельный вес повторной инвалидности вследствие глаукомы незна-

О

И

ы К) ОС

чО

ОС'

^JJ

и;

Р СО

№

и |-1

п. о в

из

ЬЗ

ю

ОС'

К)

ач

ю

Годы

Всего ВПИ лиц по зрению (абс. число)

Число ВПИ лиц вследствие глаукомы (абс. число)

Темпы роста или убыли в %

Удельный вес ВПИ лиц вследствие глаукомы в контингенте ВПИ

вследствие офтальмопатологии (В %)

Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы (на 10 тыс. взрослого населения)

+

Темпы роста или убыли "(в %)

16,40%

(.....■• ' 1 I •■ : I ' ' ' '■

2004г 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. среднее

за 6 лет

Рис. 1. Удельный вес ВПИ вследствие глаукомы в структуре всей инвалидности по зрению во взрослом населении Азербайджанской Республики

Таблица 2

Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы в различных возрастных группах населения Азербайджанской Республики в 2004-2009 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Годы: Уровень первичной инвалидности среди взрослого населения Уровень первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста Уровень первичной инвалидности среди лиц пенсионного возраста

2004 0,19 0,18 0,98

2005 0,11 0,10 0.58

2006 0,18 0,11 1,14

2007 0,53 0.16 3,23

2008 0,48 0,17 2,74

2009 0,4 0,18 1,93

В среднем за 5 лет 0,32 0,16 1,77

Таблица 3

Уровни первичной инвалидности вследствие глаукомы в различных половозрастных группах населения Азербайджанской Республики в 2004-2009 гг. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Годы Население женского пола Население мужского пола

Взрослого возраста Трудоспособного возраста Пенсионного возраста Взрослого возраста Трудоспособного возраста Пенсионного возраста

2004 0,07 0,03 0,33 0,32 0,09 2,00

2005 0,09 0,02 0,44 0,13 0,04 0,88

2006 0,15 0,04 0,77 0,22 0,06 1,77

2007 0,35 0,10 1,73 0,81 0,21 6,04

2008 0,28 0,09 1,33 0,70 0,25 5,28

2009 0,21 0,08 0,89 3,40 0,28 3,95

В среднем за 6 лет 0,19 0,06 0,92 0,93 0,16 3,32

чительно колебался в указанный годы, среднее его значение за 6 лет - составило 8,5%.

В среднем за период наблюдения уровень повторной инвалидности вследствие глаукомы превысил уровень первичной инвалидности в 3,8 раза.

Общее число инвалидов вследствие глаукомы за исследуемый период составило 6043 человека, в среднем в год 1007 инвалидов.

Общий контингент инвалидов вследствие глаукомы имел тенденцию к росту в 2006-2008 гг. соответственно на 66,0%. 90,0% и 4,1%; к снижению в 2005 г. и в 2009 г. соответственно на 31,0% и 12,1%.

Анализ общей инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике показал, что распространённость ее в среднем за изучаемый период составила 1,37 на 10 тыс. взрослого населения (таблица 5).

Уровень общей инвалидности в динамике имел тенденцию к волнообразному повышению. Наиболее низкий показатель зарегистрирован в 2005 году - 0,58, а наиболее высокий - 2,17 на 10 тыс. взрослого населения в 2008 году.

Среднее за 6 лет Всего за 6 лет 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Годы

9071 54427 9587 10353 9726 10071 7840 6850 Всего 111111 лиц по зрению (абс. число)

'О чС- 4795 чС ОС ОС 1121 1035 £ -а ю ■О Число 111111 лиц вследствие глаукомы (абс. число)

■ - 11.9 + ОС о.» + 9.3 + 221.0 ы ■о Темп роста или убыли (в%)

ОС 1 10,8 10,6 | ■о 4^ ы ос Удельный вес ППИ лиц вследствие глаукомы в контингенте ППИ вследствие офтальмопатологип (в %)

1.22 ■ 4^ 1.69 1.58 1.48 0.47 0.67 Уровень повторной инвалидности вследствие глаукомы (на 10 тыс. взрослого населения)

- 14,8 + + ос + 214.9 - 29.9 Темп роста или убыли (в%)

о

а\ В к

си о и

О) я

я и и

чз

м

^ а

о\ р

я: За

*

р Я

о §

Я:

Я

Й о

и

ю о о

о »

я я и

'тЗ Н

л 3

о л

я М

V о

Й

а

й

2 В

3

к) й

о §

° в

чо д

о

тз о о

а о

я р

о

п ь

ГС

я

ч

р

о» ы я а р

Среднее в год Всего за 6 лет 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Годы

11360 68158 11441 12300 12262 13795 9448 8912 Число ВПИ + ПЛИ лиц по зрению (абс. число)

| 1007 6043 1266 1441 OJ ОС 1065 и} Оч (О VI ю «л Число ВПИ + ПЛИ лиц вследствие глаукомы (абс. число)

1 1 - 12Л + ! + 30,0 + 66.0 и* о ■ Темпы роста или \ были (в %)

5е СГч 1 р 11.7 и) и) ОС чо Удельный вес ВПИ + ПИИ лиц вследствие глаукомы в контингенте ПИИ вследствие офтальмопатологии (в%)

о.) -о ■ 00 2.17 гт'с 1.66 0.58 00 Уровень общей инвалидности вследствие глаукомы (на 10 тыс. взрослого населения)

1 'ю + к> + 27.7 + 108.0 1 ОС Темпы роста или убыли (В %)

о

а» Б

о о м

е

о Я 8 ¡а

Я

05

тз «

Я Л Я О

со

п> а

о\ я

р о

Я( я

ь я

Р в

Я о

й 2

о о

Я! и

О "й

2 в

I

я

й о

а ю о

0

1

ю о о

ЧО Р

я

Зч р

X

ся о й о й

а Я с®

3

в

н

й. а» й я я р

В четвертой главе приведен анализ медико - социальных характеристик лиц, впервые признанных инвалидами по зрению вследствие глаукомы.

Среди лиц ВПИ вследствие глаукомы преобладали мужчины. Удельный вес инвалидов мужского и женского пола колебался в различные годы, и в среднем за 6 лет соотношение мужчин и женщин составило 66,8% и 33,2% соответственно.

На протяжении всего изучаемого периода, в контингенте инвалидов преобладали жители сельской местности. В среднем соотношение жителей сельской местности и городских жителей составило 55,5% и 44,5% соответственно.

Наибольшее количество больных глаукомой признавалось инвалидами в пенсионном возрасте (старше 60 лет) - 52,2%. Лица молодого возраста составили в среднем за 6 лет 19,8% от всех ВПИ лиц.

В контингенте инвалидов вследствие глаукомы преобладали лица со средним и средним специальным образованием; они составили 47,7% и 24,4% соответственно в среднем за 6 лет. Доля лиц имеющих высшее образование - 21,1%, что составляет около 1/5 от всех ВПИ лиц.

По характеру трудовой деятельности до инвалидности больные распределялись следующим образом: подавляющее большинство (57,3 %) составили лица, занятые до инвалидности в профессиях неквалифицированного и квалифицированного физического труда.

Меньшая доля в профессиях умственного труда (10,9%) была представлена лицами науки, искусства, медицины и образования; 10.8% - работниками инженерно-технических профессий. Удельный вес лиц, имеющих транспортные профессии, а также офисных работников сравнительно небольшой - от 2,5% и 7,8% соответственно.

На момент определения инвалидности трудовая занятость больных варьировала по годам от 9,5% в 2007 году до 38,1% в 2008 году, и в среднем за шесть лет составила 23,1%.

Подавляющее большинство больных с глаукомой (76,9%) к моменту первичного освидетельствования не имело работы.

При первичном освидетельствовании 83,7% больных с глаукомой признавались инвалидами 1 и 2 групп, то есть являлись практически слепыми или слабовидящими. В 2005 году доля инвалидов 1 и 2 групп составила 88,1%, а в 2009 году уменьшилась до 77,7%. Выявленная динамика свидетельствует об эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с патологией глаукомой в Азербайджанской Республике.

Основная причина инвалидности у лиц с глаукомой была "общее забо-

левание" - 85,9%. Второе ранговое место среди причин инвалидности занимает "инвалид с детства" -11,7%. Доля военной травмы, профессиональных заболеваний и трудового увечья среди причин инвалидности незначительна.

Основной нозологической причиной инвалидности за изучаемый период в 74,8% случаев явилась первичная глаукома. Больше половины из этих случаев составили больные с открытоугольной глаукомой - 49,4%; 16,8% - смешанная глаукома. Значительна доля лиц со вторичной глаукомой, которая в среднем за 6 лет составила 14,3%.

Более половины обследованных (62%) ВПИ вследствие глаукомы имели также сочетанную патологию в виде катаракты. Сочетанная патология сетчатки и зрительного нерва в среднем за 6 лет составила 10,5%, патология роговицы -12,6%. В 25% случаев длительность основного заболевания составила 11-15лет; в 15% случаев - 16-20 лет. В 3% случаев больные были признаны инвалидами в течение первого года после выявления глаукомы.

До признания больных глаукомой инвалидами 21,8% лиц получали только консервативную терапию; а 77,8% - перенесли различные виды хирургических вмешательств по поводу глаукомы до момента первичного направления их на МСЭ. Вообще не получали никакого лечения до признания их инвалидами 0,4% больных от числа всех ВПИ лиц.

Все ВПИ вследствие глаукомы нуждались в тех или иных мерах медицинской реабилитации.

Пятая глава посвящена анализу результатов медицинской реабилитации больных с глаукомой и осложненной катарактой.

У больных 1 и 2 подгрупп удаление катаракты осуществлялось медом факоэмультсификации с использованием системы КАТАИЕХ и и специально разработанных и подобранных параметров ультразвука (таблицы 6 и 7).

Таблица 6

Параметры факоэмульсификации при твердом ядре хрусталика

Удаление крупных фрагментов Удаление мелких фрагментов Экспозиция ультразвука

Скорость потока мл/мин 18 18 52+14 сек.

Вакуум мм. рт. ст. 150 100

Энергия ультразвука 40% 30%

Таблица 7

Параметры факоэмульсификации при мягком ядре хрусталика

Удаление крупных фрагментов Удаление мелких фрагментов Экспозиция ультразвука

Скорость потока мл/мин 20 20 27+10 сек.

Вакуум мм. рт. ст. 150 100

Энергия ультразвука 30% 20%

У больных третьей подгруппы экстракапсулярная экстракция катаракты осуществлялась по традиционной общепринятой методике.

Распределение больных основной группы по тяжести интраопера-ционных и ранних послеоперационных осложнений приведено в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Распределение больных основной группы по видам интраоперационных осложнений

Вид осложнений Количество глаз (удельный вес в %)

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Отек роговицы 2 (6,3%) 2 (8,0%) 3 (12,5%)

Экссудативное воспалительная реакция 1 (3,1%) 1 (4,0%) 2 (8,3%)

Реактивное гипертензия 2 (6,3%) 3 (12,0%) 3 (12,5%)

Гифема 1 (3,]%) 1 (4,0%) 2 (8,3%)

Всего 6(18.8%) 7 (28,0%) 10(41,7%)

Из приведенных данных следует, что у больных, перенесших анти-глаукоматозную операцию с последующей экстракапсулярной экстракцией катаракты отмечался наиболее высокий уровень интраоперационных и послеоперационных осложнений (20,8% и 41,7% соответственно).

В глазах, оперированных по- поводу глаукомы с последующей от-

сроненной факоэмульсификацией катаракты количество интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений было достоверно ниже (8,0% и 20,8% соответственно).

Самые лучшие результаты зарегистрированы у группы больных, находившихся на медикаментозной терапии по поводу глаукомы и прооперированных методом факоэмульсификации.

Динамика остроты зрения о больных основной группы в послеоперационном периоде приведена в таблице 10.

Таблица 10

Острота зрения у больных основной группы в различные

послеоперационные сроки

Срок наблюдения Острота зрения

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

До операции 0,032 0,041 0,022

1-е сутки после операции 0,35 0,14 0,05

7-е сутки после операции 0,48 0,22 0,06

1 месяц после операции 0,49 0,3 0,11

3 месяца после операции 0,53 0,41 0,18

6 месяцев после операции 0,55 0,43 0,19

Наиболее высокие зрительные функции на протяжении всего клинического периода наблюдения были зарегистрированы у больных 1 подгруппы, а у больных 3 подгруппы - самые низкие показатели визометрии (0,55 и 0,19 соответственно - через 6 месяцев после операции).

У больных третьей группы относительное низкое зрение в значительной степени было связано послеоперационным астигматизмом, обусловленным роговичными швами.

Анализ динамики внутриглазного давления у больных основной группы показал, что наиболее низкие показатели в целом были зарегистрированы у больных оперированных по поводу глаукомы с последующей факоэмульсификацией катаракты (2 подгруппа) - таблица 11.

У больныхх второй подгруппы операция факоэмульсификации катаракты и имплантация ИОЛ существенно не повлияла на уровень оф-

тальмотонуса, так как втсченис всего срока наблюдения ни у одного больного не было выяалено повышение внутриглазного давления. А у больных 1 и 3 подгрупп показатели тонометрии были сопоставимы.

Таблица 11

Уровень внутриглазного давления у больных второй и третьей подгрупп в динамике

Срок наблюдения Внутриглазное давление

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

До операции 19,8 17,1 19,2

1 -е сутки после операции 19,1 14,5 18,8

7-е сутки после операции 18,2 12,9 18,2

1 месяц после операции 19,1 12,5 18,0

3 месяца после операции 18,9 12,4 17,5

6 месяцев после операции 17,9 12,5 17,2

Тонографические показатели до и после операции у больных первой подгруппы представлены в таблице 12.

Таблица 12

Тонографические показатели в динамике у больных первой подгруппы

До операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции

Ро С Р Ро С Р Ро С Р

19,8±4,0 0,11±0,05 0,8±2,3 18,9±2,8 0,12±0,07 0,8±1,6 17,9±3,5 0,14±0,09 0,8±1,6

В подгруппе пациентов с неоперированной глаукомой (первой) на фоне медикаментозно компенсированного ВГД, после операции показатель Р практически не менялся.

Низким были и показатели легкости оттока. Исходные значения истинного ВГД (Ро) были 19,8 ± 4,0 мм рт ст. После неосложненной ФЭ уровень Ро незначительно снизился и составило 18,9 ± 2,8 мм ртст (р>0,2).

Это можно объяснить смещением иридо-хрусталиковой диафраг-

мы глаза у заднему полюсу и следовательно большим открытием УПК после удаления катаракты.

Во второй подгруппе после проведения операции было зарегистрирована снижение ВГД и повышение коэффициента легкости оттока. В течение всего срока наблюдения ни у одного больного не выявлялось повышение внутриглазного давления (таблица 13).

Таблица 13

Тонографические показатели в динамике у больных второй подгруппы

До операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции

Ро С Р Ро С Р Ро С Р

17,1±3,0 0,16±0,05 1,23±2,3 12,4±2,8 0,20±0,07 1,21±1,6 12,5±3,5 0,21 ±0,09 1,19±1,6

Таким образом это доказало, что факоэмульсификация катаракты с имплантаций ИОЛ у пациентов, которые ранее перенесли антиглаукома-тозные операции, позволяет получить хорошие показатели офтальмото-нуса и короткие сроки реабилитации.

В третьей подгруппе в целом как до, так и после операции внутриглазное давление оставалось компенсированным (таблица 14).

Таблица 14

Тонографические показатели в динамике у больных третьей подгруппы

До операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции

Ро С Б Ро С Г Ро С Б

19,2 ±3,0 0,16±0,05 1,28±2,3 17,5±2,8 0,15±0,07 1,2±1,6 17,2±3,5 0Д5±0,09

В послеоперационном периоде у больных этой группы незначительно уменьшились коэффициенты легкости оттока и продукции внутриглазной жидкости.

До операции по данным электронной тонографии истинное ВГД (Ро) составляло 19,.2 ± 3,0 мм.рт.ст., а после - 17,2±3,5 мм РТ.ст.

Анализ кинетической периметрии по 8 меридианам показал, что до операции больные всех подгрупп имели близкие значения суммарных границ 11113 (рис. 2).

Изменения ППЗ чаще были представлены концентрическим сужением, больше в верхне - носовом или носовом квадрантах. У некоторых

подгруппа! подгруппа 2 подгруппа 3

Рис. 2. Суммарные границы периферических полей зрения до оперативного лечения у больных основной группы (в градусах)

пациентов помимо сужения ППЗ, имелись парацентральные скотомы.

Результаты изменений ППЗ после оперативного лечения представлены в таблице 15.

Расширение периферических границ полей зрения варьировало от 52° в 1 подгруппе до 60° во 2 подгруппе.

Для наглядности эти данные представлены в виде графического изображения на рис.3.

Положительная динамика ППЗ была отмечена во всех подгруппах наблюдения. Достоверное (р<0,05) расширение поля зрения относительно исходных значений суммарных границ по 8 меридианам отмечено во всех подгруппах.

Анализ динамики полей зрения в процессе лечения показал, что независимо от исходной остроты зрения расширение границ ППЗ чаще происходило равномерно по всем меридианам, реже с какой-либо одной или двух сторон.

Положительная динамика ППЗ после полного курса лечения во 2 подгруппе зарегистрирована в 68,6%. Доля лиц, у которых было зарегистрировано расширение ППЗ в третьей подгруппе составила 85%.

После операции расширение ППЗ происходило во всех группах на протяжении 4 - 6 го месяцев наблюдения (таблица 16).

Таблица 15

Динамика периферических границ поля зрения в исследуемых подгруппах до и после оперативного лечения (в градусах, М ± т)

Стадия глаукомы 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

3 стадия 232 ±21 258 ±22 230 ± 23 263 ±26 220±30 254±24

2 стадия 314 ±24 372 ± 18 346 ± 21 398±16 384±26 396±19

1 стадия 384 ± 16 448 ± 17 - - - -

В среднем по группе 310 ± 34 362 ±41 305 ± 39 365±43 295±80 350±55

до операции >;,: после операции

362

305

350

295

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Рис. 3. Динамика периферических границ полей зрения по сумме восьми меридианов до и после лечения у больных основной группы

(в градусах)

Таблица 16

Динамика периферических границ поля зрения в исследуемых подгруппах после оперативного лечения на протяжении 9 месяцев наблюдения (в градусах, М ± ш)

Стадия глаукомы Период наблюдения

1 месяц п/о 3 месяца п/о б месяцев п/о 9 месяцев п/о

1 подгруппа 310 ±34 310 ±34 362 ±41 362 ±41

2 подгруппа 305 ±39 305 ± 39 365 ± 43 365 ± 43

3 подгруппа 295 ± 80 295 ± 80 350 ±55 350 ±55

Представленная динамика полей зрения свидетельствовала о том, что в течение первых шести месяцев после операции они не претерпевали изменения. Причем, это обстоятельство было общим для всех больных и не зависело от метода оперативного лечения глаукомы и катаракты.

В отдаленные сроки наблюдения (10-12 мес.) поля зрения сохранялись на том же уровне и только у двух больных (8,3%) третьей подгруппы, у одного больного первой (3,1 %) и второй (4%) подгрупп имело место сужение границ полей зрения. В то же время, уровень офтольмотонуса и

гидродинамики у этих пациентов остался на нормальном уровне. У всех этих больных имела место далекозашедшая стадия глаукомного процесса.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что наиболее высокие зрительные функции удается получить у больных с глаукомой и осложненной катарактой, оперированных первично методом факоэмульфикации.

Наиболее стабильные гемодинамические результаты регистрируются у больных, оперированных по поводу глаукомы с последующей отсроченной факоэмульсификацией катаракты.

Больные с оперированной глаукомой и проведенной отсроченной последующей экстракапсулярной экстракцией катаракты имели не высокие зрительные функции и не стабильные показатели гемодинамики глаза в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике в среднем за 6 лет (2004-2009 гг.) составил 0,32 среди взрослого населения, 0,16 среди лиц трудоспособного возраста и 1,77 среди жителей пенсионного возраста на 10 тыс. соответствующего населения.

В динамике на протяжении изучаемого периода все показатели волнообразно колебались, однако в целом прослеживалась тенденция к их возрастанию во всех группах населения.

Уровень инвалидности среди мужского населения в 4 раза выше, чем среди женского (0,93 и 0,19 на 10 тыс. соответствующего населения).

Удельный вес впервые признанных инвалидами вследствие глаукомы в среднем за 6 лет составил 9% от общего числа инвалидов вследствие офтальмопатологии.

2. Распространенность повторной инвалидности в Азербайджанской Республике в среднем за изучаемый период составила 1,22 на 10 тыс. взрослого населения. Показатели повторной инвалидности на протяжении изучаемого периода имели тенденцию к увеличению; наиболее высокие значения зарегистрированы в 2008 году - 1,69, а наиболее низкие в 2005 г - 0,47 (на 10 тыс. взрослого населения).

3. Уровень общей инвалидности по обращаемости в бюро МСЭ (первично и повторно освидетельствованные лица) Азербайджанской Республики в среднем за изучаемый период составил 1,37на 10 тыс. взрослого населения, что в 4,3 раза превышает показатели первичной инвалидности, и на протяжении изучаемого периода показатели имели тенденцию к повышению.

4. Определен медико-социальный портрет инвалида вследствие гла-

укомы в Азербайджанской Республике: мужской пол (66,8%), сельский житель (55,5%), в возрасте старше 60 лет (52,5%), имеющий среднее и среднее специальное образование (72,1 %), работающий до инвалидности в разряде неквалифицированного физического труда (30,6%), не работающий на момент первичного освидетельствования (76,9%), признанный инвалидом I группы при освидетельствовании (54,9)%, имеющий причину инвалидности "общее заболевание" (85,9%).

Выявлена клинико-офтальмологическая характеристика данного больного: страдает первичной открытоугольной глаукомой (49,4%); имеет сопутствующую патологию в виде катаракты (62,0%), длительность заболевания глаукомой до установления инвалидности 6-10 лет (31%); имеющий сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (38,4%), перенёсший оперативное вмешательство по поводу глаукомы (77,8%).

5. Основным видом реабилитации инвалидов вследствие глаукомы является медицинская, при этом 22,1% инвалидов нуждались в хирургическом лечении, а 77,9% - в консервативной терапии; 37,4% инвалидов нуждались в профессиональной реабилитации - переобучении и трудоустройстве; в социальной реабилитации нуждались 83,7% инвалидов.

6. Анализ клинико-функциональных результатов различных хирургических методов медицинской реабилитации больных с глаукомой и осложненной катарактой выявил, что на оперированных по поводу глаукомы глазах после проведенной факоэмульсификации катаракты сохраняются неизменными гемодинамические показатели глаза и значительно повышаются зрительные функции, что делает данный метод предпочтительным при сочетанной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа показателей инвалидности вследствие глаукомы взрослого населения Азербайджанской Республики в динамике за 6 лет следует использовать при разработке комплексных программ профилактики и снижения инвалидности.

2. Результаты изучения потребности инвалидов вследствие глаукомы в различных видах медико-социальной реабилитации могут быть использованы для определения объемов финансовых средств на оказание адресной медико-социальной помощи.

3. Научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской реабилитации больных с сочетанной патологией глаукома и катаракта следует широко использовать в клинической практике Азербайджанской Республики и других стран СНГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоскутов И.А. Петрухин А., Керимов К.Т., Митяева Е., Меджи-дова С., Ибрагимова К.Ш. Фармакологически индуцированная псевдоаккомодация в ранние сроки после факоэмульсификации у больных с диабетом // IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва, 2002.-С. 161-164.

2. Лоскутов И., К. Керимов, С. Меджидова, К. Ибрагимова, Е. Митяева. Функциональные исходы в ранние сроки после факоэмульсификации у больных сахарным диабетом Тезисы докладов 1-го съезда врачей Железнодорожного транспорта России. Москва, 2004. - С. 205-208.

3. Лоскутов И. Леонова Е. Выборное А., Митяева Е. Гулиева А., Ибрагимова К.Ш. Реабилитация зрительных функций после факоэмульсификации у работников железнодорожного транспорта // Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. 30 ноября-2 декабря, Москва, 2004. - С. 166-167.

4. Керимов К.Т. Факоэмульсификация катаракты у больных с нор-мотензивной глаукомой / Керимов К.Т., Ибрагимова К.Ш., Бархударова Э.И. // VI Международная научно-практическая конференция, Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии, М., 2005,-С.155-159.

5. Ибрагимова К.Ш., Скоробогатова Е.С. Инвалидность вследствие глаукомы в Азербайджанской Республике // Ж. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М. №3, 2011. - С. 26-31.

6. Керимов К.Т. Ибрагимова K.III., Биомикроскопическая оценка плотности ядра хрусталика. Сборник "Достижение медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана" Баку, 2002. - С. 183-185.

7. КШ. Ибрагимова, К.Т. Керимов. Функциональные результаты комбинированной операции - факоэмульсификация и синустрабекулоэктомия - у больных с сочетанной патологией в виде первичной глаукомы и осложненной катаракты. Материалы научно-пракгачесшй конференции, посвященной 80-легнему юбилею профессора Аббасова Б.Х. Баку, 2003. - С. 144-146.

8. Керимов К.Т., Бархударова Э., Талыбова С., Меджидова С., Ибрагимова К.Ш. Комбинированная методика факоэмульсификации//Международная Научная конференция, посвященная 80-летнему юбилею Академика Зарифы ханум Алиевой на тему: "Актуальные проблемы офтальмологии и иридологии", Баку, 2003.-С. 173-185.

9. Ибрагимова К.Ш., Керимов К.Т. Факоэмульсификация катаракты у больных с оперированной глаукомой // Современные проблемы офтальмологии. Баку, 2004.- С. 156-163.

10. Ибрагимова К.Ш., Керимов К.Т. Функциональные исходы фако-эмульсификации катаракты на глазах с оперированной глаукомой // Азербайджанский медицинский журнал, Баку.- 2/2005. - С. 64-66.

] 1. Ибрагимова К.Ш., Керимов К.Т. Сравнительные анализ осложнений факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции катаракты на глазах с оперированной глаукомой // Тезисы 1 -ой конференции молодых офтальмологов Азербайджана. Баку. 2006. - С. 56-58.

12. Керимов К.Т., Керимова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магерра-мов П.М. Сравнительная оценка методов ленсэктомии и эксимер лазерной хирургии в коррекции миопии высокой степени // Международная конференция посвященная 85-летнию академика 3. Алиевой, Баку, 2008.-С. 167-169.

13. Керимов К.Т., Керимова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М. Тактика выбора хирургического вмешательства коррекции миопии высокой степени // 26-й конгресс Европейского общества по катаракталь-ной и рефракционной хирургии 13-17 сентября 2008., Берлин, 2008. - С. 240.

14. Керимов К.Т., Керимов Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М., Султанов А. Л. Влияние пахиметрических данных на внутриглазное давление у пациентов с аномалиями рефракции // XXVII конгресс ESCRS, Барселона.- 2009. - С. 133.

15. Керимова К.Т., Керимов Н.К., Ибрагимова К.Ш., Магеррамов П.М. Современная хирургия врожденной катаракты с комбинированная с постоперационным плеоптическим лечением как метод медицинской реабилитации детей //журнал "Здоровье", Баку, №8, 2009. - С. 47-50.

16. Керимов К.Т., Магеррамов П.М., Керимова Н.К., Ибрагимова К.Ш., Султанова А.И. Одномоментная поэтапная проникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы - как метод медицинской реабилитации больных с сочетанной патологией хрусталика и глаукомы //Ж. "Здоровье", Баку. -2010. - С. 195-198.