Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой

На правах рукописи

Малов Игорь Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФАКОГЕННОЙ ГЛАУКОМЫ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТОЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца МЗ РФ

Защита диссертации состоится 22 июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 21 мая 2005 года.

Елена Брониславовна Брошевская

Евгений Алексеевич Егоров

АлександрДмитриевич Чупров

Римма Петровна Шикунова

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Н. Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Возрастная катаракта является ведущим заболеванием в структуре слепоты и слабовидения в мире. Темпы роста заболеваемости старческой катарактой в два раза опережают темпы роста общей численности населения, а в индустриальных странах - в пять раз (Шабалин В.Н. и соавт., 2004).По данным Международного агентства профилактики слепоты и Всемирной организации здравоохранения в мире около 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих и если не будут приняты срочные меры, число слепых к 2020 году удвоится. Это нетерпимо с гуманитарной стороны и влечет огромные социально-экономические проблемы (Федоров С.Н., 2000; Майчук Ю.Ф., 2000; Тахчиди Х.П., 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Южаков М.Ю., 2001;.Азнабаев М.Т, 2003; Нестеров А.П., 2003; Либман Е.С., 2003; ^юш L, 2003; Resnikof S., 2003). Слепота является серьезной проблемой общественного здравоохранения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2002; 2003; Аветисов С.Э., Розенблюм Ю.З., 2003; Золотарев А.В., Куличихин А.А., 2003; Курышева Н.И., 2004; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Еричев В.П., 2005). У 20 миллионов (42%) она обусловлена помутнением хрусталика. Слепота от катаракты обратима. В мире около 10 миллионов больных получают своевременное хирургическое лечение и в основном это обеспеченные слои населения (Корецкая Ю.М.,2002; ^юш I., 2003).

Рост населения Земли к 2020 году увеличится с 6 до 8 миллиардов, число лиц старше 45 лет возрастет с одного до двух миллиардов (Resnikof S., 2003). Чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году необходимо выполнять в каждой стране около 3000 операций на 1 миллион населения в год (^ш Ц 2003).

Учитывая эти данные, ВОЗ дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение - 2020». Одним из основных

направлений этой программы является создание надлежащих технологий лечения.

Созревание старческой катаракты на отдельных ее этапах может осложняться (5,5%-34,8%) факоморфической и факолитической глаукомой (Копп И.С., 1959; Бочкарева А.А., 1966; Кобзева В.И., 1967; Скрипка В.К., 1971; Винникова Д.Я., 1973; Антонова Г.К., 1979; Краснов ММ., 1980; Пучковская Н.А., 1982; Антонова Г.К., Кузина Н.И., 1986; Азнабаев М.Т.и соавт., 1986; Шикунова Р.П., 1979, 1990; Нестеров А.П., 1995; Собянин Н.А.и соавт., 1999; Имантеева М.Б.и соавт., 2002; Мачехин В.А., Николашин СИ., 2003; Колесникова МАИ соавт., 2004; Чупров А.Д., Замыров А.А.,2004), которые нередко приводят к необратимой потере зрения. Больные факогенной глаукомой занимают в ургентной офтальмологической службе одно из ведущих мест (Нестеров А.П., 1995; Вериго Е.Н., 1996; Тачмурадов Б.Х., 1998; Prajna N.V. et al., 1996; Mandal A.K., 1997; Popa D.P., Grigoriu F. 1998; Rao S.K., Padmanabhan P., 1998; Bhattacharjee K, Bhattacharjee H, Goswami BJ, Sarma P.. 1999 Ali Abdollahi et al., 2002; Praveen M.R., Vasavada A.R., Singh R., 2003; Chimdi M. Chuka-Okosa M.S., 2003). .

Лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, и в наши дни представляет сложную задачу (Шикунова Р.П., 1990; 1994; Хасанова Н.Х., Амирова Ф.С., 1994; Амирова Ф.С., 1996; Куглеев А.А., Астахов С.Ю., 2000; 2002; Азнабаев М.Т., Алимбекова З.Ф., 2000; Имантеева М.Б.и соавт., 2002; Еременко А.И.и соавт., 2002; Коротких С.А., Князева Е.С., 2002; Тахчиди Х.П., 2003; Егорова Э.В.и соавт. 2003; Галеева Ф.С.,.Авилова О.Н, 2004; Захарова Н.М.и соавт., 2004; Еричев В.П., 2004; Stephenson M., 2004).

В последние годы частота офтальмогипертензионных осложнений старческой катаракты в экономически развитых странах постепенно снижается. Однако проблема профилактики и лечения данной патологии в нашей стране остается высоко актуальной.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения факогенной, глаукомы: у больных старческой катарактой на основе разработки и внедрения комплексной системы патогенетически ориентированных хирургических вмешательств.

Задачи:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой за 5 лет по данным архива Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского.

2. Разработать теоретические положения нового хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.

3. Усовершенствовать технологию нормализации офтальмотонуса.

4. Оптимизировать методику восстановления оптической системы глаза.

5. Разработать технологии лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой.

6. Изучить результаты хирургического лечения факогенной терминальной глаукомы у больных старческой катарактой.

7. Провести сравнительный анализ результатов предложенного и традиционного лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.

Научная новизна

• Впервые предложена система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе операций закрытого типа, с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии, целью которой является максимально возможное восстановление зрительных функций.

• Впервые проведен ретроспективный сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных факогенной глаукомой,

5

оперированных в 1995-1999 годах в Самарской клинической офтальмологической больнице им.Т.И.Ерошевского, методами экстракапсулярной экстракции катаракты и комбинации экстракции катаракты с трабекулоэктомией.

• Впервые проведен проспективный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных факогенной глаукомой, на основе методов экстракапсулярной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации.

• Впервые выявлена целесообразность проведения патогенетически ориентированных хирургических вмешательств - реконструкции угла передней камеры и факотрабекулоаспирации, дополняющих экстракцию катаракты у больных факогенной глаукомой.

• Доказана возможность раннего проведения хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, независимо от уровня компенсации внутриглазного давления.

• Показана целесообразность органносохранного лечения терминальной факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе разработанных технологий.

• Обоснована необходимость проведения одномоментной интраокулярной коррекции афакии у больных факоморфической и факолитической глаукомой.

Практическая значимость

• Разработана этиопатогенетическая система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, повышающая его эффективность и функциональные результаты, снижающая вероятность интраоперационных осложнений.

• Предложенные технологии позволяют провести хирургическое лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой вне зависимости от нормализации офтальмотонуса.

• Разработана методика хирургического лечения больных факогенной глаукомой при значительном отеке роговой оболочки, при мелкой передней камере и ее полном отсутствии.

• Разработана технология хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.

• Внедрена новая технология органносохранного лечения больных с терминальной стадией факоморфической и факолитической глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту

• Система хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой на основе патогенетически ориентированных вмешательств.

• Раннее хирургическое лечение больных факоморфической и факолитической глаукомой вне зависимости от высоты офтальмотонуса.

• Целесообразность ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.

• Органосохранное лечение больных терминальной стадией факолитической и факоморфической глаукомы на основе разработанных технологий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях

Самарского отделения Общества офтальмологов России, на научно-

практических конференциях: Ульяновск 1998-2002; Пенза 1995; Минск 1996;

Тамбов 1997; Краснодар 1998; Екатеринбург 1998, 2001, 2003; на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); на VII Всероссийском съезде офтальмологов 2000; V Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Ерошевского (Самара, 2002); VII Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003-2004); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол №11 от 03.03.2005г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 45 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Изданы 2 методических пособия для врачей, написана глава «Возрастная патология органа зрения» в Руководстве по геронтологии, получен патент Российской Федерации и решение о выдаче патента.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследований

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 271 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 51 рисунком. Список литературы содержит 445 источников, из них 287 отечественных и 148 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Диссертационная работа выполнена на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета и в глаукомном отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского. Данное исследование основано на анализе хирургического лечения 893 больных факолитической и факоморфической глаукомой за 10 лет - с 1995 по 2004 годы.

Всем больным проведена комплексная современная диагностика: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия,

кераторефрактометрия, ультразвуковая биометрия, периметрия. Расчет оптической силы искусственного хрусталика проводился по формуле SRK - II.

При проведении хирургического лечения использовались

микрохирургические инструменты производства фирмы ALCON (США) и Казанского завода хирургических инструментов. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Opton и Leica M 690 Muller Wedel, на факоэмульсификаторе Pulsar. Видеорегистрация - при помощи CCD камеры Sony SSC-C370P и S-VHS видеомагнитофона Panasonic NV-HS800.

Для выявления эффективности хирургического лечения, применялись традиционные статистические методы обработки материала и методы доказательной медицины, при помощи пакета программ «MS Office Excel 2003». При оценке эффекта лечения использовали - четырехпольные таблицы, величины относительных показателей и их доверительные интервалы (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Определялся истинный неблагоприятный клинический исход, который необходимо предотвратить. Неблагоприятным исходом мы считали остроту зрения 0,2 и ниже.

Наше исследование было основано на анализе результатов общепринятого хирургического лечения ФГТ по архивным данным, и анализе полученных результатов лечения больных согласно разработанной нами концепции в сравнении с результатами традиционного лечения. В анализ не включались больные первичной глаукомой и с подозрением на глаукому.

Ретроспективное исследование

На первом этапе был проведен анализ результатов хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой за 1995 - 1999 годы, по архивным данным. Были изучены 479 историй болезни. Экстракция катаракты произведена 296 больным факоморфической глаукомой и 76 пациентам факолитической глаукомой, комбинированная операция - экстракция

катаракты с трабекулоэктомией, выполнена 48 - больным факоморфической и 50 - факолитической глаукомой. Органносохранное лечение на базе экстракции катаракты или комбинации ее с трабекулоэктомией, проведено 11 больным. Алкоголизация цилиарного узла произведена 2 больным, 7 пациентам -выполнена энуклеация, эти больные были исключены. Таким образом, в дальнейшее исследование вошли 470 пациентов в возрасте от 59 до 92 лет (средний возраст 72,5±0,5) были 281 (59,8%) женщина, и 189 (40,2%) мужчин.

Длительность приступа вторичной глаукомы составила от 1 дня до 2 месяцев. У большинства больных - 296 (62,9%) острый приступ продолжался 2-3 суток, у 94 (20 %) пациентов - в течение недели и у 52 (11%) - от двух недель - до месяца. Остальные больные распределились следующим образом: одни сутки - 21 (4,5%) человек, 2 месяца - 7 (1,5%). При поступлении у всех больных внутриглазное давление было от 29 до 64 мм рт ст (39,5±2,5мм рт ст)

Результаты хирургического лечения анализировались по продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений, полученной остроте зрения, степени астигматизма и состояния внутриглазного давления. Для сравнения больные были распределены в группы по виду нозологии- факоморфической глаукомы, факолитической глаукомы и способу лечения - экстракапсулярная экстракция катаракты и экстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулоэктомией, сопоставимые по возрасту, полу (таблица 1). Группы формировались методом компьютерной случайной выборки. Количество выборок определялось группой с минимальным числом больных.

Общая характеристика больных ретроспективного исследования

Таблица 1

Характер операции

Вид факогенной глаукомы Возраст Пол экстракапсулярная экстракция катаракты экстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулоэктомией Всего

До 75 мужчины 9 8 17

факоморфическая лет женщины 15 16 31

глаукома Старше мужчины 9 8 17

75 женщины 15 16 31

До 75 мужчины 9 8 17

факолитическая лет женщины 15 16 31

глаукома Старше мужчины 9 8 17

75 женщины 15 16 31

ИТОГО 96 96 192

Койко-день у больных, после экстракапсулярной экстракции катаракты в среднем составлял 10± 1,8 дней, а у пациентов после комбинированной операции он был - 12±1,7 дней. При этом продолжительность всех этапов пребывания в стационаре не имела четкой зависимости у больных факоморфической (13± 1,6) и факолитической глаукомой (11±2,1).

Одним из важных критериев эффективности хирургического лечения является нормализация или максимальное снижение офтальмотонуса до операции. К сожалению, только у 7,3 % больных факогенной глаукомой удалось нормализовать внутриглазное давление перед операцией. Экстракапсулярная экстракция катаракты и экстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулоэктомией у 92,7% больных производились на глазах с

высоким офтальмотонусом даже после длительной (до 10 дней), гипотензивной терапии.

Одномоментно с экстракапсулярной экстракцией катаракты интраокулярная коррекция афакии произведена у 28,1%(п=96) больных, в то время как у пациентов при комбинированной операции - в 20,8%(п=96) .

Интраокулярная коррекция афакии больше производилась больным факоморфической глаукомой 31,3%(п=96), а у больных факолитической глаукомой, этот процент был значительно ниже - 17,7%(п=96). При этом чаще заднекамерные линзы использовались у пациентов с факоморфической глаукомой (в 26,0%, п=96), а переднекамерные - у больных факолитической глаукомой (7,3%, п=96).

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями были: разрывы задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела у 73 больных (38%, п=192) и геморрагические осложнения у 35 пациентов (18,2 %, п=192).

Геморрагические интраоперационные осложнения после проведения комбинированного хирургического вмешательства были у 21,8 % (п=96), а у пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты - в 14,6% (п=96). При этом заметной разницы у больных факоморфической глаукомой и факолитической глаукомой не наблюдалось. Неполное вымывание хрусталиковых масс отмечалось у 26,1% (п=96) больных факоморфической глаукомой.

В раннем послеоперационном периоде при комбинированной операции постэкстракционные воспалительные реакции были отмечены у 41 больного

отслойки сосудистой оболочки - у 31 пациента геморрагические осложнения были выявлены - у 9 больных В то

время как после экстракапсулярной экстракции катаракты - воспалительные реакции были отмечены у 33 пациентов геморрагические

осложнения у 5 больных Офтальмогипертензия отмечена у 6

пациентов после комбинированной операции, и у 10 больных

после экстракапсулярной экстракции катаракты.

Таким образом, ведущим осложнением раннего послеоперационного периода являются воспалительные осложнения, которые выявлены у 74 из 192 прооперированных больных.

Отмечен значительный гипотензивный эффект как комбинированной операции так и экстракапсулярной экстракции катаракты -

(89,6% П=96) у больных факогенной глаукомы. Последующее гипотензивное хирургическое лечение после экстракапсулярной экстракции катаракты потребовалось 6 больным пациентами после

комбинированной операции. При выписке из стационара у всех больных внутриглазное давление было в переделах средне-статистической нормы (у пациентов факоморфической глаукомой мм рт ст, у больных

факолитической глаукомой- рт ст).

Острота зрения в раннем послеоперационном периоде во многом зависела от метода хирургического лечения. Остроту зрения 0,3-1,0 имели 5,2% пациентов после комбинированной операции по сравнению с 8,3% больных, которым выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты. Послеоперационный астигматизм сортавил от 2,1 Д до 6,75Д (4,2±0,4).

Показатели оценки результатов эффекта хирургического лечения факогенной глаукомы у пациентов старческой катарактой, после экстракапсулярной экстракции катаракты (группа I) и комбинированной операции (группа II).

Таблица 2

Группы Показатели

сравнения

ЧИЛ% ЧИК СОР САР%, ЧБНЛ 95% ОШ

% %, 95% ДИ 95 у2 Р

95% ДИ %

ди ДИ

Группы 91 94 3 3 32 0,6 0,74 >

1и11 4- 4-10 22- 0,1- 0,38

11 9 1,9

Как видно из приведенных в таблице 2 результатов исследований, у больных, после экстракапсулярная экстракция катаракты неблагоприятный исход (острота зрения 0,2 и ниже) по сравнению с пациентами, которым проводилась комбинированная операция, наблюдался реже: 91% и 94% соответственно. Снижение относительного риска составило 3% при ДИ 4 -11%. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием метода экстракапсулярной экстракции катаракты для предотвращения 1 неблагоприятного исхода, равно 32 (ДИ 9—22). Следовательно, по данному показателю, эффективность экстракапсулярной экстракции катаракты, клинически значимо не превышает экстракапсулярную экстракцию катаракты с трабекулоэктомией.

Экстракапсулярная экстракция катаракты менее эффективна в плане снижения внутриглазного давления по сравнению с экстракапсулярной экстракцией катаракты с трабекулоэктомией, эффективность в плане восстановления зрительных функций клинически не значима. К сожалению, комбинированная операция связана со значительным количеством операционных и послеоперационных осложнений.

Таким образом, необходим поиск новых методов и систем в лечении факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, оптимально снижающих внутриглазное давление и максимально восстанавливающих зрение.

Концепция хирургического лечения факоморфической и факолитической глаукомы у больных старческой катарактой

Основным звеном этиотропного лечения факогенной глаукомы у больных старческой катаракты является удаление хрусталика. Учитывая особенности развития факогенной глаукомы в ее лечении, нередко применяется комбинация экстракции катаракты с трабекулоэктомией. Но на фоне примерно одинакового гипотензивного эффекта экстракапсулярной экстракции катаракты и экстракапсулярной экстракции катаракты с трабекулоэктомией, возникают

сомнения в необходимости одномоментного выполнения двух хирургических вмешательств.

Проведенное совместно с Российским научно-исследовательским институтом геронтологии (директор - академиком РАМН В.Н. Шабалин) исследование патофизиологических аспектов факогенной глаукомы, показало возможность влияния длительной офтальмогипертензии и гипотонии на состояние сетчатки и зрительных функций, дополняя результаты первого этапа наших клинических исследований. Получены данные, свидетельствующие об участии различных видов физико-химических взаимодействий биологических жидкостей в патогенезе как первичной открытоугольной глаукомы, так и развитии набухающей катаракты в процессе инволютивного катарактогенеза (Шабалин В.Н. и соавт. 2004). Глутаминовая кислота является потенциально нейротоксической субстанцией, если ее концентрация превышает физиологический уровень.

В отношении участия глутаминовой кислоты в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы, было установлено, что происходит усиление свободно-радикальных процессов в тканях и жидкостях организма вследствие активации глутамат-кальциевого каскада (Нестеров А.П., 2003). В качестве ответной реакции на ишемию нервной ткани накапливаются ионы кальция внутри клетки, в результате чего наступает перевозбуждение КМБЛ-рецепторов, которые контролируются нейротрансмиттером глутаматом (Гомазков О.А., 2000). Повышенное образование продуктов свободно-радикального окисления осуществляется в связи с тем, что они являются результирующей взаимодействия глутамата с КМБЛ-рецепторами ганглиозных клеток сетчатки (Бунин А.Я., 1999).

Следовательно, с позиции современных представлений о биохимических свойствах глутаминовой кислоты, хирургическое лечение офтальмогипертензионных осложнений при старческой катаракте, патогенетически ориентировано, и проявляется в угнетении активности

патогенетических механизмов глутаматовой нейротоксичности при данном заболевании.

Другим биохимическим профилем, участвующим в патогенезе вторичной факогенной глаукомы, является гуанилатциклазная мессенджерная система межмолекулярных взаимодействий, в частности, один из основных ее компонентов - оксид азота. Ведущая роль в нейротоксическом повреждении ганглиозных клеток сетчатки и снижении зрительных функций, по мнению исследователей, принадлежит глутаминовой кислоте и нитросоединению -оксиду азота (Мальцев А.В., Косенко Е.А. и др., 2003; Dreyer E. et а1., 1996; Adachi К. et а!, 1998; Handai M. et а1., 1999).

Результаты биохимического исследования сыворотки крови у больных факоморфической и факолитической глаукомой четко показывают зависимость не только раннего снижения внутриглазное давление, но и его степени. Резкое снижение внутриглазного давления - характерное для комбинации экстракапсулярной экстракции катаракты с трабекулоэктомией приводит к запуску дополнительного патологического механизма - избыточного продуцирования закиси азота, с последующим усилением апоптоза клеток сетчатки. Повышение интенсивности биосинтеза оксида азота, возможно, является компенсаторным механизмом нормализации офтальмотонуса. Подобные изменения, наблюдаемые при первичной открытоугольной глаукоме, обусловлены следующими межмолекулярными взаимодействиями: концентрация оксида азота, превышающая его физиологический уровень, приводит к активации неферментативного пути деградации продуктов перекисного окисления липидов. Кроме того, сама молекула оксида азота вступает во взаимодействие с супероксид анионом, образуя высокотоксичное соединение - пероксинитрит, который является индуктором апоптоза ганглиозных клеток сетчатки (Бунин А.Я., 1999; Гомазков О.А., 2000; Handai М. et а1., 1999). То есть, имеются веские основания предположить развитие аналогичной ситуации, при вторичной факогенной глаукоме, при сохранении послеоперационной гипотонии. Соответственно логичным в данной ситуации

является постепенная, поэтапная нормализация офтальмотонуса, путем проведения экстракции катаракты, при отсутствии нормализации внутриглазного давления, проведение антиглаукоматозной операции фильтрующего, а не фистулизирующего типа.

Проведенные нами исследования указывают на важность раннего снижения офтальмотонуса. Результаты лечения больных факогенной глаукомы показали полную неэффективность медикаментозной гипотензивной терапии. Единственным способом купировать приступ факогенной глаукомы является хирургическое лечение. Но проведение экстракапсулярной экстракции катаракты на глазу с высоким внутриглазным давлением, чревато большим количеством осложнений, связанных с резким перепадом офтальмотонуса. Выходом из такой ситуации является замена экстракапсулярной экстракции катаракты на «закрытую» экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации. Сама операция факоэмульсификация катаракты уже несет в себе антиглаукоматозный компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, в том числе ранее в фильтрации не участвовавшей. Об улучшении легкости оттока внутриглазной жидкости при проведении факоэмульсификация катаракты свидетельствуют работы (Алексеев Б.Н. и соавт., 2003; Meyer M.A., et al., 1997). М.М. Дронов (2004) отмечает, что факоэмульсификация катаракты при вторичной глаукоме, вызванной патологией хрусталика, по своей сути является антиглаукоматозной операцией.

Целесообразность имплантации искусственного хрусталика у больных факоморфической и факолитической глаукомой до сих пор вызывает определенные сомнения. Это, на наш взгляд, связано с техническими недостатками операции экстракапсулярной экстракции катаракты, когда отсутствует фиксированная глубина передней камеры с нарушением анатомического соотношения ее структур, что приводит к несовершенному вскрытию капсульной сумки хрусталика глаза. Это, в свою очередь, не позволяет провести физиологически правильную имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы, которая восстанавливает оптическую систему,

биомеханику и кинематику глаза. Лишь при решении данной задачи становится возможной реализация главной цели лечения - максимальное восстановление зрения.

Учитывая патогенез факогенной глаукомы, мы не считаем проведение одной экстракции катаракты полностью патогенетически ориентированным методом. Если устранение функционального претрабекулярного блока обеспечивается лишь правильно проведенной факоэмульсификацией катаракты, то устранение органического претрабекулярного блока требует проведения дополнительных этапов хирургического лечения - реконструкции угла передней камеры у больных факоморфической глаукомой и трабекулоаспирации у пациентов факолитической глаукомой.

Таким образом, хирургическое лечение больных факогенной глаукомой необходимо проводить в ранние сроки независимо от нормализации офтальмотонуса. Ведущим методом экстракции катаракты у больных факогенной глаукомой должна быть ультразвуковая факоэмульсификация, с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии. Необходимо дополнять хирургическое лечение реконструкцией угла передней камеры больным факоморфической глаукомой и факотрабекулоаспирацией - пациентам факолитической глаукомой. У больных с высоким офтальмотонусом, после экстракции катаракты при неэффективности медикаментозной гипотензивной терапии, показана непроникающая глубокая склерэктомия вторым этапом. Органосохранное лечение у больных терминальной стадией проводится по тем же технологиям, но без имплантации интраокулярной линзы.

Особенности хирургического лечения

У больных факогенной глаукомой к моменту операции не всегда удается нормализовать внутриглазное давление, несмотря на интенсивную и порой длительную гипотензивную терапию.

Считаем необходимым больным факогенной глаукомой максимальное сокращение времени с момента поступления и до хирургического этапа

лечения. Ранняя операция способствует скорейшей нормализации офтальмотонуса и устранению патогенетического воздействия офтальмогипертензии на внутренние структуры глаза, снимает - механизм глутаматовой нейротоксичности.

У большинства пациентов, с высоким офтальмотонусом на момент операции сохраняется выраженный отек эпителия роговой оболочки, не снимающейся инсталляциями гипертонических растворов (30% раствор сульфацил - натрия, 50% раствор глицерина). Следует отметить, что у больных факоморфической глаукомой данное осложнение встречается чаще (139 пациентов), чем у больных факолитической глаукомой (21).

Нами предложен способ просветления роговой оболочки (Решение о выдаче патента), заключающийся в механическом удалении эпителия роговицы в оптической зоне.

При использовании данного метода у всех 160 больных, достигнута полная прозрачность роговицы во время проведения факоэмульсификации катаракты. Факоэмульсификация катаракты предусматривает широкое использование вискоэластичных. материалов. Правильный подбор вискоэластиков для больных факоморфической и факолитической глаукомой значительно снижает травматичность хирургического лечения и сокращает время его проведения.

В начале операции в переднюю камеру вводился дисперсный вискоэластик «Viscoat», обладающий значительной вязкостью. Это позволяло создать максимальный объем передней камеры, сместить иридохрусталиковую диафрагму к заднему полюсу глаза, частично разорвать гониосинехии, расслабить цинновы связки для эффективного проведения капсулорексиса. Он обладает значительными адгезивными свойствами, и надежно защищают ткани передней камеры от воздействия ультразвука, медленно вымываются при аспирации. Мы использовали комбинацию с «Viscomet», который вводился в переднюю камеру под «Viscoat».

Комбинированная техника вискохирургии при факоэмульсификации позволила сократить объем ирригационной жидкости в среднем на 30% у каждого пациента. Существенно уменьшилась травма эндотелия роговицы, сократилось общее время проведения операции.

Для оптимальной факоэмульсификации катаракты у больных факоморфической глаукомой, кроме восстановления прозрачности роговицы необходимо восстановление передней камеры до нормальной глубины.

По возможности восстановления передней камеры больных факоморфической глаукомой можно разделить на две группы. В первую -вошли 70 пациентов, у которых передняя камера восстанавливалась при введении в нее вискоэластиков до глубины 2-3 мм, как правило, это больные с медикаментозно купированным приступом глаукомы. Восстановление передней камеры до указанной глубины являлось достаточным условием для безопасного проведения операции.

Вторую группу составили больные, у которых восстановление передней камеры простым введением вискоэластиков не представлялось возможным. Как правило, это были пациенты с высоким офтальмотонусом, несмотря на применение интенсивной гипотензивной терапии. У больных этой группы к функциональному зрачковому блоку присоединяется витреохрусталиковый компонент. Продукция внутриглазной жидкости в полость стекловидного тела еще больше смещала иридохрусталиковую диафрагму к роговице, тем самым, способствуя переходу данного заболевания в более тяжелую форму, не поддающуюся купированию и требующую безотлагательного хирургического вмешательства, несмотря на высокие цифры офтальмотонуса. У этих больных мы использовали способ восстановления передней камеры путем пассивного дренирования внутриглазной жидкости из стекловидного тела. Эту методику постепенного дозированного дренирования скрытых полостей стекловидного тела, выполнили у 139 пациентов факоморфической глаукомой. Она проводилась в следующей последовательности: после парацентеза, который в отсутствии передней камеры не приводил к снижению внутриглазного

давления, производился разрез склеры длиной 1 мм, отступя от лимба 5 мм, в проекции плоской части цилиарного тела. После этого в полость стекловидного тела вводился шпатель, при этом происходило истечение небольшого количества внутриглазной жидкости, приводящей к снижению внутриглазного давления до 16- 20 мм рт ст. Далее становилось возможным введение вискоэластика в переднюю камеру для ее увеличения за счет смещения иридохрусталиковой диафрагмы. При этом возрастало давление в заднем отрезке глаза, что позволяло контролировать дренирование скрытых полостей стекловидного тела и дополнительно ввести вискоэластики в переднюю камеру для восстановления необходимой ее глубины. Хочется отметить важность ступенчатого и плавного восстановления передней камеры, так как это не приводило к резкой гипотонии, и позволило провести операцию на нормотоничном глазу, что препятствовало возможному развитию интраоперационных осложнений.

Особое внимание мы уделяли хирургическому доступу для факоэмульсификация катаракты. Этапный подход подразумевает при необходимости проведение антиглаукоматозной операции. Поэтому проводился либально-роговичный разрез преимущественно в темпоральном сегменте. Тоннельный разрез формировался в зависимости от диаметра применяющихся искусственных хрусталиков, для переднекамерных линз- 6,0 мм для заднекамерных 5,25 мм. При проведении операций нами применялся трехплоскостной роговичный разрез для более полной герметизации передней камеры. После формирования тоннеля необходимой ширины глубиной 3 мм проводилось дозированное вскрытие 2,5 мм кератомом передней камеры, разрез расширялся лишь на момент имплантации искусственного хрусталика.

В настоящее время одним из условий, позволяющим гарантированно установить интраокулярную линзу внутри капсульного мешка, является выполнение непрерывного кругового капсулорексиса. Он важен потому, что приводит к образованию надежного и эластичного края передней капсулы

хрусталика; позволяет производить факоэмульсификацию в полости капсулы хрусталика.

Проблемой выполнения непрерывного кругового капсулорексиса у больных факоморфической глаукомой является сильное натяжение капсулы хрусталика и плохая ее визуализация из-за набухающих белых кортикальных слоев. Повышенное давление стекловидного тела проталкивает вперед хрусталик, что вызывает радиальное натяжение зонулярных волокон, которое передается передней капсуле; в таких условиях разрез, выполненный на передней капсуле, имеет тенденцию спонтанно смещаться к экватору линзы с переходом на заднюю капсулу, чем более периферийно выполнен разрез на капсуле, тем такая тенденция выше. При разрыве задней капсулы непрерывный круговой капсулорексис позволяет имплантировать интраокулярную линзу на переднюю капсулу хрусталика с опорой в борозду цилиарного тела, сохраняя ее физиологическое положение, способствуя более полному восстановлению оптической системы оперируемого глаза.

Обязательным условием для выполнения непрерывного кругового капсулорексиса является использование красителя, позволяющего контрастировать переднюю капсулу. Далее производится прокол в центре передней капсулы с целью выравнивания давления в передней камере и в капсульной сумке. Использование цангового пинцета позволяет более точно провести вскрытие передней капсулы и более контролируемо выполнить непрерывный круговой капсулорексис.

Гидродисекция проводилась для обеспечения полной мобилизации ядра, освобождения большей части капсулы от - кортикальных и кортикально-нуклеарных масс. Основным этапом является сама ультразвуковая факоэмульсификация катаракты. У больных факоморфической глаукомой нередко отмечается слабость связочного аппарата хрусталика, что является одним из условий, провоцирующих приступ факоморфической глаукомы из-за смещения хрусталика кпереди совместно с его набуханием при дефекте и или слабости связочного аппарата. Как правило, эти изменения обнаруживаются в

момент скрытия передней камеры или на этапе ее восстановления, по неравномерности ее глубины или по интраоперационным пробам по смещению хрусталика. Э.В.Егорова, А.И Толчинская (2003) нашли выраженные дистрофические изменения переднего сегмента глаза практически у всех больных при перезревании катаракты: резкую атрофию радужки (63,6%), псевдоэкфолиативный синдром (29,0%), нарушение связочного аппарата хрусталика (20,7%). Авторы считают, что введение интракапсулярного кольца позволяет надежно обеспечить профилактику разрыва задней капсулы, выпадение стекловидного тела и сократить частоту послеоперационного помутнения задней капсулы хрусталика.

При наличии указанных признаков нами использовались - фиксатор капсулы (патент РФ) или капсулярные кольца производства НЭП «МНТК МГ» г. Москва. Не было отмечено при их использовании ни одного осложнения связанного с разрывом или выпадением стекловидного тела. Хочется отметить то, что их успешное применение возможно только при условии проведения классического - непрерывного кругового капсулорексиса. Мы использовали комбинированную механически-ультразвуковую технику разделения ядра -«КРЕК», которая наиболее оптимальна, так как позволяет сократить общее время озвучивания из- за использования механической энергии чопера, а плотность ядер у больных факоморфической глаукомы позволяет считать данный способ наилучшим. Среднее время работы ультразвука на хирургической системе PULSAR-1 при мощности 30 % составляло 12-55 секунд в зависимости от плотности ядра.

Автоматическая система ирригации - аспирации при наличии непрерывного кругового капсулорексиса позволяла избавиться от столь частого осложнения экстракапсулярной экстракции катаракты у данных больных -неполного вымывания хрусталиковых масс.

Всем больным была проведена интраокулярная коррекция афакии. Считаем, что недостаточность гипотензивного эффекта при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты у большинства больных была

обусловлена оставшимися синехиями в углу передней камеры. Восстановление угла передней камеры в конце операции осуществлялось под контролем призматической контактной линзы с помощью канюли для ирригации и аспирации. Использование этой канюли является наиболее оптимальным, ее поверхность идеально отшлифована, и она позволяет механически устранить гониосинехии, которые не были устранены вискоэластиком.

При проведении факоэмульсификации катаракты у больных факолитической глаукомой с выраженной декомпенсацией офтальмотонуса и отеке эпителия роговицы, мы также использовали описанный выше способ восстановления прозрачности роговой оболочки. У этих больных нами также преимущественно использовался роговичный темпоральный доступ.

Однако, у больных факолитической глаукомой передняя капсула хрусталика плотная, неравномерной толщины, у многих больных она имеет выраженную кальцификацию. Для ее надреза мы использовали инсулиновые иглы, так как чрезмерное приложение усилий при наличии слабости связочного аппарата хрусталика или уже существующего его подвывиха может привести к полной дислокации сумки с хрусталиком в стекловидное тело. После надреза капсулы, проводился непрерывный круговой капсулорексис, а в случаях невозможности его выполнения из-за выраженного перерождения капсулы -применялось вскрытие роговичными ножницами с использованием капсулярного пинцета по методу МагеЫ А.К., (1996). Данная техника позволяла провести безопасное вскрытие передней капсулы с сохранением связочного аппарата. Создание капсулорексиса при выраженных уплотнениях передней капсулы у больных факолитической глаукомой не имеет такой сложности как у больных факоморфической глаукомой, однако у большинства больных нам удалось произвести именно этот тип вскрытия - непрерывный круговой капсулорексис.

Перед произведением непрерывного кругового капсулорексиса у больных факолитической глаукомой, как правило, проводилось механическое расширение зрачка с помощью 2 «топориков».

У этих больных мы использовали модифицированную технику факоэмульсификации в плоскости зрачка, когда не было возможности проведения непрерывного кругового капсулорексиса.

Особенностью ядра у больных факолитической глаукомой является то, что оно - небольшое, плоское, но очень плотное. Мы использовали для удаления ядра комбинированный метод: ядро хрусталика фиксировалось на ультразвуковой игле, после чего оно ротировалось и поднималось в переднюю камеру, где дробилось на части чопер'ом и выводилось из глаза на вискоэластике. Минимальное использование ультразвука при данной технологии позволяло добиться снижения операционной травмы.

В зависимости от выраженности подвывиха хрусталика проводилась имплантация заднекамерного или переднекамерного искусственного хрусталика.

Учитывая патогенез заболевания, мы дополняли факоэмульсификацию катаракты трабекулоаспирацией с помощью аспирационной канюли. В ее основе лежит вакуумная очистка трабекулы от высокомолекулярного белка хрусталика, по модифицированной методике Б.Э. Малюгина и Г.Т. Джндояна (2001)

Одним из главных условий при проведении всех этапов факоэмульсификации катаракты у больных факоморфической и факолитической глаукомой с целью уменьшения избыточного давления на связочный аппарат глаза является выбор минимально допустимой высоты ирригации, которая составила от 70 до 80 см от уровня глаза пациента.

Отличительной особенностью операций закрытого типа является практическое отсутствие геморрагических осложнений в течение операции и в послеоперационном периоде. Нами не было отмечено ни одного случая экспульсивной геморрагии и даже острой трансхориоидальной экссудации.

В послеоперационном периоде у одного больного факоморфической глаукомой и трех пациентов факолитической глаукомой отмечена стойкая офтальмогипертензия, им вторым этапом проведена непроникающая глубокая склерэктомия. Операции прошли без осложнений, они проводилась по

стандартной технологии в верхнем сегменте глаза. Фильтрация отмечалась у всех оперированных больных.

Представленная система хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой отвечает этиопатогенезу заболевания, является малотраватичной, и вместе с тем раскрывает больше возможностей в плане восстановления зрительных функций.

Проспективное исследование

Для определения эффективности предложенной концепции нами был произведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 414 больных с 2000 по 2004 годы. Факоморфическая глаукома диагностирована у 319 (77,1%)больных, факолитическая - у 95 (22,9%). Среди пациентов в возрасте от 59 до 93 лет (средний возраст 71,9±0,6) было 157 (37,9%) мужчин и 257 (62,1%) женщин. Длительность приступа глаукомы составила от 1 дня до 1,5 месяцев. У большинства больных - 219 (52,9%) острый приступ продолжался 2-3 суток, у 96 (23,2 %) пациентов - в течение недели и у 59 (14,3%) - от двух недель - до месяца. У 28 (6,8%) больных приступ длился одни сутки, 1,5 месяца у 12 (2,9%)пациентов.

У 209 больных (50,5%) катаракта была удалена методом ультразвуковой факоэмульсификации с проведением дополнительно: факотрабекулоаспирации у больных факолитической глаукомой и реконструкция угла передней камеры у пациентов факоморфической глаукомой. Экстракапсулярная экстракция катаракты произведена 205 (49,5%) больным. С 2000 года в больнице им.Т.И.Ерошевского комбинированные операции у больных факогенной глаукомой не проводились.

Результаты хирургического лечения так же анализировались по продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений, полученной остроте зрения, степени астигматизма и состояния внутриглазного давления. Для сравнения результатов больные были распределены в группы по виду факогенной глаукомы и способу лечения, сопоставимые по возрасту,

полу (таблица 3). Группы формировались методом компьютерной случайной выборки. Количество выборок определялось группой с минимальным числом больных.

Общая характеристика больных проспективного исследования

Таблица 3

Вид факогенной глаукомы Возраст Пол Группы больных Всего

Контрольная Основная

факоморфическая глаукома До 75 лет мужчины 8 9 17

женщины 13 11 24

Старше 75 мужчины 8 9 17

женщины 12 12 24

факолитическая глаукома До 75 лет мужчины 8 9 17

женщины 13 11 24

Старше 75 мужчины 8 9 17

женщины 12 12 24

ИТОГО 82 82 164

Для проведения дальнейшего анализа были сформированы: основная группа - хирургическое лечение им проводилось согласно предложенной концепции и контрольная группа, которым выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты.

Время пребывания больных основной группы в стационаре в среднем составило 8,3± 1,4 дней, а у пациентов контрольной -12,9 ±1,6 дня. Предоперационный период подготовки к хирургическому лечению больных контрольной группы был - 3,0±0,5 койко-дней, у больных основной группы -1,3±0,3.

Учитывая немаловажную роль предоперационной подготовки, мы проанализировали эффективность предоперационного гипотензивного лечения

в обеих группах. Данные анализа свидетельствуют о крайне низкой эффективности (18%, п=82) больных в контрольной и (13%, п=82) в основной группах) медикаментозной терапии по нормализации внутриглазного давления у больных факогенной глаукомой.

У подавляющего большинства больных хирургическое лечение основной и контрольной групп (82% и 87%) проводилось на глазах с высоким офтальмотонусом. Коррекции афакии осуществлялась заднекамерными и переднекамерными интраокулярными линзами. Отмечено значительное преобладание заднекамерных искусственных хрусталиков у больных как факоморфической глаукомы, так и факолитической глаукомы в основной группе (87,8% и 82,9 %) по сравнению с больными контрольной группы (63,4% и 48,8%) таблица 4.

Характеристика интраокулярных линз

Таблица 4

Виды ИОЛ Основная группа Контрольная группа

факоморфическая глаукома факолитическая глаукома факоморфическая глаукома факолитическая глаукома

абс. %,п=41 абс. % п=41 абс. % п=41 абс. % п=41

ПКЛ 5 12,2 7 17,1 15 36,6 21 51,2

ЗКЛ 36 87,8 34 82,9 26 63,4 20 48,8

Наиболее частыми операционными осложнениями были: разрывы задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела и

геморрагические осложнения (17%, П = 164). Причем разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела (43,9% - 15,8%, П = 82) превалировали у больных контрольной группы. Геморрагические интраоперационные осложнения были выше в этой же группе больных, (35% против 23%, П = 82). При этом четкой зависимости от вида факогенной глаукомы не наблюдалось.

Ведущим осложнением раннего послеоперационного периода при стандартном лечении больных обеих групп являются серозные иридоциклиты. В основной группе они отмечены у 5 больных (6%, п= 82), в контрольной - у 28 пациентов (34,1%, п= 82).

Подтверждением высокого гипотензивного эффекта хирургического лечения является то, что в последующем лишь 4 пациентам основной группы потребовалось проведение непроникающей глубокой склерэктомии. В контрольной группе трабекулоэктомия была произведена 10 больным.

Острота зрения в раннем послеоперационном периоде зависела от исходного состояния, сроков начала лечения с момента приступа и метода хирургического лечения. Во многом она определялась и индуцированным послеоперационным астигматизмом. Так при выписке из стационара остроту зрения 0,3-1,0 имели 36 (43,9%, п=82) больных основной и 6 (7,3%, п=82) пациентов контрольной группы. Астигматизм у больных контрольной группы был в среднем 3,7± 0,12 Д, а у пациентов основной группы он составил -1,65 ±0,07 Д. Внутриглазное давление у всех больных при выписке из стационара было нормализованным ( от 9 до 19 мм рт ст,). У больных основной группы в среднем - 11,2±0,2, у пациентов контрольной -12,1 ±0,3 мм рт ст. Изменений периферического поля зрения у больных обеих групп не выявлено.

Показатели оценки результатов эффекта хирургического лечения факогенной глаукомы у пациентов основной (группа I) и контрольной (группа II).

Таблица 5

Группы Показатели

сравнения ЧИЛ ЧИК СОР%, САР%, ЧБНЛ ОШ

% % 95% 95% 95% 95% х Р

да ди ДИ ДИ

Группы I и П 56 92 39 36 3 0,1 28,8 0,0001

25- 24-48 4- 0,03-

52 2 0,25

Как видно из приведенных в таблице 5 данных, неблагоприятный исход (острота зрения 0,2 и ниже) наблюдался реже в основной группе: 56% и 92% соответственно. Снижение относительного риска составило 39,5% при ДИ 25,6 - 51,8%. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием разработанного метода на основе факоэмульсификация катаракты для предотвращения 1 неблагоприятного исхода, равно 3 (ДИ 4— 2). Отношение шансов, по сравнению с контрольной группой: 0,1 (0,03-0,26). Проведенное исследование свидетельствует о клинически и статистически значимом эффекте предлагаемого метода.

Следовательно, по достигнутой остроте зрения, клиническая эффективность предлагаемого хирургического лечения, значительно выше общепринятого.

Из сравнительного анализа результатов традиционного лечения и разработанного можно сделать заключение: в основной группе больных отмечено более эффективное восстановление внутриглазного давления, более спокойное течение операции, раннего послеоперационного периода и получена более высокая острота зрения.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 150 больных основной (79) и контрольной (71) групп при сроках наблюдения до 5 лет. В отдаленном периоде нормализация офтальмотонуса сохранялась у всех больных. Вторичная катаракта отмечена у 6,3% больных основной и 14,1 % пациентов контрольной групп. Эндотелиально - эпителиальная дистрофия роговицы развилась у 2 больных, децентрация интраокулярной линзы произошла у 3 пациентов контрольной группы. Им проведено соответствующее лечение.

В отдаленном периоде у больных основной группы острота зрения 0,3 -1,0 была у 37 больных (47%), и у 13 (19%) пациентов контрольной. Степень астигматизма у всех больных уменьшилась и составила 1,1 ±0,9 Д в основной группе и 2,8±0,15 Д в контрольной.

Показатели оценки результатов эффекта хирургического лечения факогенной глаукомы у пациентов основной (группа I) и контрольной (группа II).

Таблица 6

Группы сравнения Показатели

ЧИЛ % ЧИК % СОР%, 95% ДИ САР%? 95% ДИ ЧБНЛ 95% ДИ ош 95% ДИ х2 Р

Группы I и II 53 81 34 6-58 28 5-47 4 20-2 0,2 0,080,8 5,74 0,02

Сравнение клинической эффективности хирургического лечения факогенной глаукомы , (таблица 6) показывает что у больных, оперированных по предложенной методике по сравнению с пациентами, которым операция проводилась общепринятым методом неблагоприятный исход наблюдался реже: 53% и 81% соответственно. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием метода на основе факоэмульсификации катаракты для предотвращения 1 неблагоприятного исхода, равно 4 (ДИ 2—20). Снижение относительного риска составило 34,6% при ДИ 6 - 58%.) Отношение шансов, по сравнению с группой, получавших общепринятое лечение соответственно: 0,2 (ДИ 0,08 - 0,8). Обращает на себя внимание обстоятельство, что у пациентов оперированных внедренным методом число неблагоприятных исходов по отношению к числу благоприятных меньше, чем при использовании общепринятого лечения. Что свидетельствует о

клинически и статистически значимом эффекте разработанного метода.

Более высокая острота зрения больных основной группы обусловлена факоэмульсификацией катаракты, уменьшающей число осложнений и снижающей степень индуцированного астигматизма. Получен стойкий гипотензивный эффект как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном

периодах у больных обеих групп. Острота зрения у больных основной группы выше как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Органосохранное лечение

Лечение больных с терминальной стадией глаукомы и в наши дни остается трудной задачей. Хотя с каждым годом количество таких больных сокращается. Нередко терминальная глаукома завершается энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока (Вериго Е.Н.1996; Муравей Ж.В, Бакбардина Л.М. 1996; Городыская Э.Ф., 2000; Кригер Г.С.,2001; Азнабаев Б.М., 2003). Существующие методы лечения больных глаукомой в терминальной стадии не гарантируют сохранения глазного яблока со стойкой нормализацией внутриглазного давления и отсутствия рецидивов болей. Выбор оптимального метода лечения больных с терминальной стадией факоморфической и факолитической глауком и определил одну из задач нашего исследования.

Учитывая патогенез заболевания, считаем энуклеацию в лечении больных факогенной глаукомой терминальной стадии неприемлемой, несмотря на исходную тяжесть заболевания.

Следуя основным принципам, выше изложенной концепции хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой можно полагать, что при проведении органосохранного лечения больных в терминальной стадии заболевания технологии должны быть одинаковыми за исключением интраокулярной коррекции афакии.

Мы видим систему лечения пациентов терминальной стадией факогенной глаукомы в следующих аспектах:

• факоэмульсификация катаракты как основная часть хирургического лечения.

• Включение в хирургическое лечение патогенетических этапов: реконструкцию угла передней камеры у больных факоморфической и трабекулоаспирацию у пациентов факолитической глаукомой.

• Проведение антиглаукоматозной операции непроникающего типа,

вторым этапом при наличии показаний.

Данная технология позволила уменьшить травматичность и улучшить результаты проводимого лечения. Операция у больных с терминальной стадией факогенной глаукомы, проводится по тем же разработанным, методикам. Отсутствие необходимости интраокулярной коррекции афакии позволяет в большей степени гарантировать сохранение постоянства внутриглазного давления на всех этапах хирургического вмешательства, так как не требуется расширения разреза для имплантации искусственного хрусталика.

В Самарской клинической офтальмологической больнице им.Т.И.Ерошевского с 2000 по 2004 годы были на лечении 12 больных с терминальной стадией факогенной глаукомы, в возрасте от 62- до 83 лет. Из них 7 женщин, 5 мужчин. У 8 была факоморфическая , у 4 - факолитическая глаукома. При поступлении у всех больных острота зрения равнялась нулю, внутриглазное давление было от 36 до 58 мм рт ст. Длительность приступа от 2 недель до 1,5 месяцев.

Пребывание больных в стационаре характеризовалось довольно коротким койко-днем - 7,1 ±0,5 у больных факоморфической глаукомой и 7,2±0,4 у пациентов факолитической глаукомой.

Характерно, что все операции у больных факоморфической и факолитической глаукомой проводились на глазах с некомпенсированным внутриглазным давлением. Из осложнений во время операции следует отметить разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела у одного больного факоморфической и одного пациента факолитической глаукомой. Этим больным дополнительно к реконструкции угла передней камеры и факотрабекулоаспирации, произведена витрэктомия.

Из геморрагических осложнений у одного больного факолитической глаукомой отмечена гифема, которая успешно устранена во время операции.

Следует отметить довольно спокойное течение раннего послеоперационного периода. Незначительная гифема была у одного больного

факолитической глаукомой. После проведения медикаментозной терапии она устранена. Офтальмогипертензия, не снимаемая гипотензивной медикаментозной терапией выявлена у одного больного факоморфической и одного пациента факолитической глаукомой. Им в раннем послеоперационном периоде, не выписывая из стационара произведена непроникающая глубокая склерэктомия по стандартной методике. Еще у одного больного факоморфической глаукомой в раннем послеоперационном периоде выявлена кератопатия, которая была устранена медикаментозно.

При выписке у всех больных нормализовано внутриглазное давление и сохранен глаз как косметический орган.

В отдаленном периоде, прослеженном до 5 лет, у больных этой группы отмечен спокойный послеоперационный период. Внутриглазное давление у всех больных сохраняется на прежнем уровне.

Таким образом, разработанные технологии этапного хирургического , лечения факоморфической и факолитической глаукомы у больных старческой катарактой позволяют с успехом их применять и у больных с терминальной стадией заболевания. Отмечена их высокая гипотензивная эффективность, практическое отсутствие осложнений и ранняя послеоперационная реабилитация.

Выводы

1. Разработанная система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой позволила проводить операции независимо от компенсации офтальмотонуса, отека роговой оболочки, выраженности дефектов связочного аппарата хрусталика и глубины передней камеры, что значительно повышает его эффективность и безопасность. Количество операционных осложнений снижено в 2,1 раза, осложнений раннего послеоперационного периода - в 4,5 раза и отдаленного -2,1 раза. У всех больных нормализовано внутриглазное давление. Остроту

зрения 0,3-1.0 в отдаленном периоде имеют 47 % больных основной и 19% пациентов контрольной группы.

2. Ретроспективный анализ результатов лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, показал, что экстракапсулярная экстракция катаракты приводит к нормализации офтальмотонуса у 89,6% пациентов, а экстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулоэктомией позволяют нормализовать внутриглазное давление у 93,7%, но количество интраоперационных осложнений после комбинированных операций увеличивается в два раза, а осложнения воспалительного характера - в три раза.

3. Создана концепция хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, основанная на патофизиологических особенностях ее развития.

4. Создана технология нормализации офтальмотонуса на основе ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, реконструкции угла передней камеры, факотрабекулоаспирации и непроникающей глубокой склерэктомии.

5. Оптимизирована технология восстановления оптической системы глаза у больных факогенной глаукомой за счет малых тоннельных самогерметизирующихся разрезов фиброзной оболочки глаза, повышения качества экстракции катаракты и одномоментной интраокулярной коррекции афакии.

6. Разработана технология лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой, включающая восстановление прозрачности роговой оболочки, постепенное восстановление глубины передней камеры, оптимизацию ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, реконструкцию угла передней камеры и факотрабекулоаспирацию.

7. Разработанная технология хирургического лечения больных факогенной глаукомой с полной потерей зрительных функций, позволила у всех пациентов сохранить глаз как косметический орган.

8. Ключевые показатели оценки результатов эффективности предложенного метода хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой и общепринятой технологии (частота исходов в группе лечения; частота исходов в контрольной группе; снижение относительного риска ; снижение абсолютного риска; число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного; отношение шансов) свидетельствуют о высокой эффективности разработанной системы.

Практические рекомендации

Для профилактики факогенной глаукомы у больных старческой катарактой следует проводить своевременную экстракцию катаракты. Хирургическое лечение больных факогенной глаукомой необходимо в ранние сроки независимо от нормализации офтальмотонуса. Ведущим методом экстракции катаракты у больных факогенной глаукомой является ультразвуковая факоэмульсификация. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты должна проводиться с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии. У больных факоморфической глаукомой ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты необходимо дополнять реконструкцией угла передней камеры, у пациентов факолитической глаукомой - трабекулоаспирацией. '

У пациентов с высоким офтальмотонусом, после экстракции катаракты при неэффективности медикаментозной гипотензивной терапии, показана непроникающая глубокая склерэктомия. Органосохранное лечение проводится по тем же технологиям, но без имплантации искусственного хрусталика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности капсулярной фиксации искусственного хрусталика / Сборник межрег. научно-практич. конференции офтальмологов городов Поволжья. Пенза, 1995. - С. 57-58./ Малов В.М.,. Брошевская Е.Б, Малов И.В., Мирошник О.Л., Хотянова О.Р.

2. Интраокулярная коррекция афакии у больных с дислокацией хрусталика / Тез.науч.-практ.конф. «Повреждение глаз при экстремальных ситуациях. М, 1995. - С. 122 / Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В./

3. Факоморфическая глаукома в социальном аспекте, возможность ее профилактики и хирургического лечения. / В кн.: Геронтология и гериатрия, Самара, 1996. - С. 213 / Малов В.М. Ерошевская Е.Б., Малов И.В..

4. О коррекции афакии у больных первичной и факоморфической глаукомой/ Тезисы доклада научно-практической конференции 1011 декабря 1996 г.Минск. - С. 60-61/ Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В..

5. К вопросу хирургического лечения больных с факоморфической глаукомой / Конференции «Брошевские чтения». Самара, 1997.- С. 201 / Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Такоева Б.Х., Малов И.В.

6. Диагностика и лечение больных набухающей катарактой /В кн: Геронтология и гериатрия. Самара, 1996. - С. 212-213/ Малов В.М Ерошевская Е.Б., Такоева Б.Х., Малов И.В.

7. Проблемы факоморфической глаукомы /Тез. Докл. конф. «Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения. Тамбов, 1997. - С. 9799/ Ерошевская Е.Б., Б.Х. Такоева, Малов В.М, Малов И.В.

8. Возможности медико-социальной реабилитации больных факогенной глаукомой/Материалы 1 Евро-Азиатской конференции по офтальмологии Екатеринбург, 1998, С.62 / Малов В.М Ерошевская Е.Б., Малов И.В.

9. Некоторые особенности хирургии катаракты при факоморфической глаукоме. /Тезисы ХХХШ научно-практической конференции врачей Ульяновской обл. Ульяновск, 1998,11-13/ Малов В.М, Ерошевская Е.Б., Такоева Б.Х., Галеева Ф.С., Снисаревский Д.А., Малов И.В.

Ю.Возможности факоэмульсификации катаракты у больных

факоморфической глаукомой /«Волжские зори» сборник тезисов докладов региональной конференции офтальмологов посвященной 35- летию самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И.Ерошевского Самара 1998, - С.142-144/ Малов В.М Ерошевская Е.Б., Малов И.В.

11. Возможности интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой /Материалы XII научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края. Красноярск, 1998,82-83 / Малов В.М Брошевская Е.Б., Малов И.В.

12. Сравнительный аспект афакии и артифакии у больных факоморфической глаукомой /Тезисы доклада конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз». Уфа, 1999 . - С. 127-128 / Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

13.Результаты экстракции катаракты у пациентов факоморфической глаукомой/ Материалы научно-практической конференции «Современные технологии глаза и коррекции зрения». Уфа, 1999 -С. 66-67/ Малов В.М Брошевская Е.Б., Манойлова И.К., Шевченко М.В., Малов И.В..

14.Интраокулярная коррекция афакии у больных факоморфической глаукомой/ Материалы Всеросс. Научно-практичес. Конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы».М., 1999. - С. 281-282/ Малов В.М Брошевская Е.Б., Малов И.В.

15.Факоэмульсификация катаракты у больных факоморфической глаукомой /Тезисы доклада VII съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 165-166/ Малов В.М Брошевская Е.Б., Малов И.В.

16.К методу снижения внутриглазного давления при вторичной -. глаукоме, вызванной набуханием хрусталика /Материалы XXXIII итоговой научной конференции научно-педагогического состава Военно-медицинского института. Самара, 2000. - С. 93-94 /Малов В.М Брошевская Е.Б., Малов И.В.

17.К вопросу хирургического лечения глаукомы у больных с артифакией и афакией /Материалы XXXVI научно-практич. межрегиональной конференции. Ульяновск, 2001,293-294/ Малов В.М Брошевская Е.Б., Малов И.В.

18.Факоэмульсификация катаракты у больных факоморфической глаукомой / Сборник научных трудов к 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней. Уфа, 2001. - С. 53-58/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

19.Факофрагментация перезрелой катаракты у больных факолитической глаукомой / Труды Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР профессора Тихона Ивановича Брошевского,. Самара, 2002 - С.197/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

20.Каркасные конструкции в хирургии катаракты при подвывихе хрусталика /Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии хирургии

катаракты»-2003 Москва 2003, - С. 203-205 /Малов В.М., Брошевская Е.Б., С.Н.Панфилов, Малов И.В.

21.Использование каркасных элементов в хирургическом лечении больных при подвывихе хрусталика /Актуальные вопросы последипломного образования Мат. Межрег. научно-практич. конф. Самара, 1003. - С. 230-231/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

22.Непосредственные результаты хирургического лечения больных с острым приступом факоморфической глаукомы. / Материалы конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». Ижевск, 2003. - С. 180 / Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

23.Морфология внутриглазной жидкости в изучении патогенеза старческой катаракты /Альманах «Геронтология и гериатрия». Выпуск 2 Под редакцией академика РАМН, профессора В.Н. Шабалина- Москва: Российский НИИ геронтологии Минздрава РФ; ИПЦ ФГУП «Медсервис» Минздрава РФ, 2003. - С. 306-308./ С.Н. Шатохина, Малов В.М, Девяткин А.А., Брошевская Е.Б., Шабалин В.Н., Малов И.В.

24.Морфологические исследования внутриглазных жидкостей в оценке патофизиологических механизмов развития набухающей катаракты /Клиническая офтальмология. - 2003. - №3. - С. 132134./ Малов В.М, С.Н. Шатохина, Брошевская Е.Б., Шабалин В.Н., Девяткин А.А., Малов И.В.

25.Медико-социальные и организационные аспекты гериатрической офтальмологической помощи в Самарском / Клиническая геронтология. - 2003. - №9. - С. 94. / О.Г. Яковлев, Малов В.М, Брошевская Е.Б., Бочкарев С.Ю., Девяткин А.А., Малов И.В.

26.Интраокулярная коррекция афакии у больных факогенной глаукомой при дефектах задней капсулы хрусталика / Труды Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР профессора Тихона Ивановича Брошевского,. Самара, 2002 - С. 195./ Малов И.В.

27.Состояние роговичного астигматизма после факоэмульсификации у больных факоморфической глаукомой / Труды Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР профессора Тихона Ивановича Брошевского,. Самара, 2002-С176-177 / Брошевская Е.Б., Малов И.В.

28.Факофрагментация перезрелой катаракты у больных факолитической глаукомой / Труды Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР профессора Тихона Ивановича Брошевского,. Самара, 2002 - С 197/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

29. Современные хирургические методики в лечении больных факолитической глаукомой /Тезисы докладов научно-практической конференции Актуальные вопросы последипломной подготовки на рубеже тысячелетий Самара 2000 с -85-86 / Малов И.В.

ЗО.Эффективность непроникающей синустрабекулоэктомии у больных после экстракции катаракты / Новые технологии в офтальмологии Сборник научных трудов УФА 2000, С. 133/ Малов В.М., Брошевская Е.Б., Малов И.В.

31.Комбинированное лазерно-хирургическое лечение больных факоморфической глаукомой /Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург-2001 г. с. 116/ Малышев А.С., Малов И.В.

32.Непосредственные результаты хирургического лечения больных с острым приступом факоморфической глаукомы. /Актуальные проблемы офтальмологии Материалы конференции Ижевск 2003 С.180/Малов В.М, Малов И.В.

33.Результаты экстракции катаракты у пациентов с факоморфической глаукомой /Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения . г.Уфа 1999 г с 66-67/ Малов В.М. Брошевская Е.Б., Манойлова И.К., Шевченко М.В.

34.Хирургическое лечение офтальмогипертензионных осложнений у больных старческой катарактой / Вестник ОГУ Декабрь 2004 с 1820/ Малов В.М., Брошевская Е.Б., Малов И.В.

35.Особенности предоперационной подготовки больных

факоморфической глаукомой пожилого возраста /Международный научно-популярный журнал Старшее поколение № I, 2003, с.90 -91/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В..

36.Факоэмульсификация катаракты у больных при подвывихе хрусталика / Международный научно-популярный журнал Старшее поколение №1 2003 с.91/Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

37.Морфологическая картина жидких сред глаза и аминокислотный спектр сыворотки крови в патофизиологии факоморфической и факолитической глаукомы /Клиническая офтальмология 2004г №4 с 153-158 /Девяткин А.А. Шатохина С.Н., Черкунов Б.Ф., Шабалин В.Н., Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

38.Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза). - / Монография. - Москва: Медицина, 2004. -244 с/Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Девяткин А.А., Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

39.Основные клинические синдромы в офтальмогериатрической практике и их дифференциальная диагностика. /Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов, студентов медицинских вузов. - Москва; ГУ «Российский НИИ геронтологии» МЗ и СР РФ, 2005. -с. 46/Девяткин А.А., Малов И.В.

40.Офтальмогипертензионные осложнения в клинике старческой катаракты (патофизиологические аспекты)./ Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов, студентов медицинских вузов. - Москва; ГУ «Российский НИИ геронтологии» МЗ и СР РФ, 2005. - 20 сУДевяткин А.А., Малов И.В.

41.Органносохранное лечение больных с офтальмогипертензионными осложнениями старческой катаракты / Сборник научных трудов IV Всероссийской школы офтальмологов г.Москва 2005, стр.130-135/Малов В.М., Малов И.В., Брошевская Е.Б.

42.К вопросу об эффективности гипотензивной предоперационной подготовки больных возрастной катарактой с офтальмогипертензионными осложнениями/ Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей г.Ульяновск 2005 г. Стр.433-434/ Малов В.М, Брошевская Е.Б., Малов И.В.

43.Глава XXXFV «Возрастная патология органа зрения» /Посвящается 60-летию Победы Руководство по геронтологии под редакцией академика, проф. РАМН В.Н.Шабалина Издательство: Москва. Издатель - Трейд 2005 год стр.645-658/ Девяткин А.А., Малов И.В.

44.Фиксатор капсульной сумки хрусталика глаза /Патент РФ31104/ Малов И.В.

45.Способ лечения декомпенсированной глаукомы / Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2003113990/14(014668) / Малов И.В.

Подписано в печать 20.05.2005. Формат 6 0x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,44 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 409.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

/ ^

i з июл 2005 ; ¿.Z«" .

i - .jff, J

640

I

Патология хрусталика занимает одно из ведущих мест в мире в структуре слепоты и слабовидения. «Мутные воды» катаракты и в наши дни уносят зрение миллионов людей. По данным Всемирной организации здравоохранения- в мире 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, и, если не будут приняты срочные меры, число слепых к 2020* году удвоится (S.Resnikoff, 2003). Это нетерпимо с гуманитарной* стороны и влечет огромные социально-экономические проблемы (С.Н. Федоров, 2000; Ю.Ф. Майчук, 2000; Х.П. Тахчиди, 2000; Е.А. Егоров и соавт., 2001; М.КЭ. Южаков, 2001; М.Т. Азнабаев, 2003; Г.И. Должич, 2003; А.П. Нестеров, 2003; Е.С. Либман, 2003; I. Kocur, 2003). Слепота является серьезной проблемой общественного здравоохранения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова; 2002; 2003; С.Э. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, 2003; А.В. Золотарев, А.А. Куличихин, 2003; Н.И. Курышева, 2004; А.Д. Чупров, 2004). У 20 миллионов- (42%) слепота обусловлена помутнением хрусталика. Отрадно, что слепота от катаракты-обратима, хотя для этого необходима операция. К сожалению, во всем мире только около 10 миллионов больных получают своевременное хирургическое лечение и, в основном, это обеспеченные слои населения (Ю.М. Корецкая,2002; I. Kocur, 2003).

По эпидемиологическим данным темпы роста заболеваемости старческой катарактой в два раза опережают темпы роста общей численности населения, а в индустриальных странах - в пять раз (В'.Н. Шабалин и соавт., 2004).

Это, возможно, связано с быстрым увеличением доли лиц старших возрастных групп среди общего населения мира, в том числе и России, и значительным повышением нагрузки на орган зрения в связи с изменившейся технологией передачи информации, с обеспечением производственных процессов, экономической обстановкой.

Рост населения Земли к 2020 году увеличится с 6 до 8 миллиардов, число лиц старше 45 лет возрастет с одного до двух миллиардов (S. Resnikoff,

2003). Чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять в каждой стране около 3000 операций на 1 миллион населения в год (I. Kocur, 2003).

Учитывая эти данные, Всемирная организация здравоохранения дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение - 2020». Основными направлениями этой программы являются: подготовка врачей-офтальмологов, создание инфраструктуры и надлежащих технологий лечения.

К сожалению, созревание старческой катаракты на отдельных ее этапах может осложняться тяжелым офтальмогипертензионным синдромом (А.А. Бочкарева, 1966; В.И. Кобзева, 1967; В.К. Скрипка, 1971; Д.Я. Винникова, 1973; Г.К. Антонова, 1979; М.М. Краснов, 1980; Н.А. Пучковская, 1982; Г.К. Антонова, Н.И. Кузина, 1986; М.Т. Азнабаев и соавт., 1986; Р.П. Шикунова,, 1990; Н.Х. Хасанова, Ф.С. Амирова, 1994; А.П. Нестеров, 1995; Н.А. Собянин и соавт., 1999; М.Б. Имантеева и соавт., 2002; М.А. Колесникова и соавт.,

2004). Такие офтальмогипертензионные осложнения старческой катаракты являются частью факогенных глауком (ФГГ) и часто приводят к необратимой потере зрения. Вторичную глаукому при патологии хрусталика разделяют на несколько видов. Так, В. Appleton,A. Lowrey (1959) выделяют факолитическую (при перезрелой старческой катаракте), факоморфическую (при набухании хрусталика), факотопическую (при изменении положения хрусталика), капсулярную (эксфолиативную) (А.И. Журавлев и соавт., 1999). А. Каллахан (1963) выделяет и глаукому при спонтанном разрыве капсулы хрусталика. В.В. Шмелева (1981) рассматривает только две основные формы-факогенной глаукомы: факоморфическую и факолитическую. А.П. Нестеров (1974; 1995), А.П. Нестеров, Е.А. Егоров (2001) факогенную глаукому делят на три вида: факоморфическую, факолитическую и факотопическую.

Набухание хрусталика и его рассасывание часто протекают с резким повышением внутриглазного давления.

Тяжесть ситуации у больных факогенной глаукомой характеризуется; катастрофической потерей зрения, значительными структурными изменениями. Вместе с тем особенности патогенеза не позволяют в полной мере отнести эти острые офтальмогипертензии у больных старческой катарактой в группу глауком со всеми вытекающими последствиями (А.И. Журавлев и соавт., 1999);

Лечение больных с помутнением хрусталика, осложненным-офтальмогипертензией, и в наши дни представляет сложную задачу (Р.П. Шикунова, 1990; 1994; Ф.С. Амирова, 1996; С.Ю. Астахов, А.А. Куглеев, 1996; И.В. Малов, 1999; 2002; М.Т. Азнабаев, З.Ф. Алимбекова, 2000; С.Ю. Астахов, 2000; В.М; Малов и соавт., 2000; 2002; Е.Б. Брошевская, И.В. Малов; 2002; М:Б. Имантеева и соавт., 2002; А.И. Еременко и, соавт., 2002; G.A. Коротких E.G. Князева, 2002; Х.П. Тахчиди, 2003; ДИ. Иванов, 2004; Ф.С. Галеева, 0.Н. Авилова, 2004; Н.М; Захарова и соавт., 2002; 2004;А.К. Mandal,1996; J. Rover, 1997; М. Stephenson, 2004). Считается, что удаление хрусталика является патогенетичным лечением факогенной глаукомы. Вместе с тем традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты при высоком офтальмотонусе сопряжена со значительным риском операционных и послеоперационных осложнений (Б. Тачмурадов, 1998; Н.А. Собянин и соавт., 1999; Г.Д. Алиев, 1999; O.F. Григорьева, 2000). Поэтому при проведении экстракции катаракты- необходимым условием считается основательная предоперационная подготовка, направленная- на снижение внутриглазного- давления: Принимая? во внимание патогенез: заболевания с; быстро развивающейся практически полной ретенцией оттока внутриглазной жидкости, очевидно, что медикаментозные препараты малоэффективны, в нормализации внутриглазного давления (В.К. Скрипка, 1971; А.А. Бочкарева, Л.Г. Никишенкова, 1972; Д.Я. Винникова, 1997). Кроме того,. затягивающийся предоперационный период у больных с приступом вторичной глаукомы приводит к тяжелым, часто необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве. Комбинированные же операции, кроме того, более травматичны (М.М. Дронов, 2003; Б.Н. Алексеев, А.П. Ермолаев, 2003; Мс Kibbin et. al., 1996) и при данных состояниях не совсем патогенетичны.

В' офтальмологии на современном этапе происходит закономерная эволюция хирургических технологий. Широко внедряются тоннельная экстракция катаракты и непроникающие антиглаукоматозные операции, отличающиеся патогенетичностью, минимальной травматичностью и высокой эффективностью (Э.В. Егорова и соавт., 1996; В.А. Мачехин, 1998;

A.В. Золотарев, 1999; Т.В. Козлова, 2001; В.А. Мачехин, С.Н. Кузьмин, 2001; Х.П. Тахчиди и соавт., 2003; А.Д. Чупров, 2004; С.Ю. Астахов, Ю.С. Астахов, 2004; Т. Data et al., 1998; 2002; A. Vasovada et al., 1998;

J.F. Henahan, 1999; K.A. Busard, J.L. Febbraro, 2000; Agarwal et al., 2002; D.D< Chan, et al, 2003; Farjo et al., 2004).

Хирургическое лечение катаракты в настоящее время достигло своего { совершенства, оно является в высшей мере эффективным. Использование ультразвуковой и лазерной энергий, тоннельных самогерметизирующихся разрезов, высококачественных вискоэластиков, ирригационных растворов, искусственных хрусталиков, имплантируемых через 1,5 мм разрез позволило реализовать, казалось бы, невероятные идеи, превратив операционную в настоящий театр, где офтальмологи демонстрируют изысканную виртуозность новых технических манипуляций (С.Н. Федоров и соавт., 19902000; М. Липнер, 2002; Р.С. Хоффман и соавт., 2002; М. Стефенсон, 2003;

B.Г. Копаева и соавт., 2002; З.Ф. Веселовская, 2002; Б.Э. Малюгин, 2002; Х.П. Тахчиди и соавт., 2001-2004; Э.В. Егорова и соавт., 2002-2004; Ю.В.Тахтаев, 2002; Н.Ф. Пашинова, К.Б. Першин, 2004; Ю.Н. Юсеф и соавт., 2001, 2004; Б. Боутон, 2004; М. Vanathi et al. 2002, 2003; R. Steinert, 2004; M. Lipner, 2002, 2004).

Однако это не значит, что хирургия катаракты стала более легкой1 процедурой; прекрасные инструменты и современная техника сделали её более предсказуемой и надежной, а также позволили более широко разнообразить спектр показаний к хирургическому лечению.

В 21-ом столетии еще используются традиционные методы лечения-катаракты, но уже сегодня мы имеем возможность безгранично совершенствовать технологии хирургии катаракты (С.Ю. Астахов, 1996; Б.Э: Малюгин и соавт., 2001; 2004; Х.П. Тахчиди и соавт., 2003-2004; Ю:А. Гусев, В.Н. Трубилин, 2002; И:В. Малов, 2002; JI.B. Коссовский, Т.Н. Полтанова, 2002; В.А. Мачехин, С.Н. Кузьмин, 2002; В.Г. Копаева и соавт., 2002 К.Б; Першин, 2002; JI. Сеймалонис, 2002; В.Н. Трубилин и соавт., 2002; К*В. Тахтаев, Л.И. Балашевич, 2003; Б.Э. Малюгин, Г.Н. Джндоян, 2003; А.Е. Егоров, Э.Л. Касимов, 2004; Р. Наталони, 2003, 2004; L. Buratto, 1999).

Сейчас мы видим внедрение новых технологий в офтальмохирургии -совершенствование тоннельной механической факофрагментации, объединение различных техник. С появлением гибридной техники, которая комбинирует ультразвук с механической факоэмульсификацией, количество проблем бесшовной хирургии, возникших в течение прошлых лет, заметно уменьшилось.

В последнее время частота офтальмогипертензионных осложнений старческой катаракты в экономически развитых странах постепенно снижается. Однако проблема профилактики и лечения факогенной глаукомы, на сегодняшний день в нашей стране остается высоко актуальной.

Больные факогенной глаукомой и в наши дни занимают в ургентной офтальмологической службе одно из ведущих мест (Г.А. Шилкин и соавт., 1977; А.П. Нестеров, 1995; Е.Н. Вериго, 1996; Б.Х. Тачмурадов, 1998; N.V. Prajna et al., 1996; А.К. Mandal, 1997; D.P. Popa, F. Grigoriu, 1998; S.K. Rao, P: Padmanabhan, 1998; K. Bhattacharjee et al., 1999; Ali Abdollahi et al, 2002; M.R.

Praveen, et al., 2003) и обладают значительным удельным весом в структуре необратимой потери зрительных функций.

Хирургическое лечение офтальмогипертензионных осложнений старческой катаракты прошло долгий путь - от энуклеации, паллиативных антиглаукоматозных вмешательств, до экстракции катаракты и комбинированных операций. В'результате к настоящему моменту сложились основные принципы хирургического лечения факогенной глаукомы- у пожилых, определилась основная цель: лечения — стойкая^ нормализация' офтальмотонуса.

Нам представляется, что в настоящее время назрела настоятельная необходимость, и появились условия для определения новых принципов и подходов к лечению больных офтальмогипертензионными осложнениями старческой: катаракты, целью которого должно явиться не собственно снижение, офтальмотонуса;, а максимально, возможное восстановление: и сохранение зрительных функций

Экстракция катаракты, устраняя основную причину повышения; внутриглазного давления, так же несет в- себе антиглаукоматозныш компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, ранее в фильтрации; не участвовавшей. Есть сведения^ что факоэмульсификация катаракты снижает внутриглазное давление и улучшает гидродинамику глаза (Б.П. Алексеев и соавт., 2003; М.А. Meyer et al., 1997; J.A. Alvarado, 2003). M.M. Дронов считает, что факоэмульсификация катаракты при вторичной? глаукоме по своей сути является антиглаукоматозной операцией. Удаление хрусталика является этиотропным bos всех вариантах офтальмогипертензионного синдрома и полностью патогенетичным у больных с функциональным претрабекулярным блоком, Однако у больных с длительно продолжающимся приступом проведение одной лишь экстракции катаракты не всегда бывает достаточным для нормализации офтальмотонуса. Офтальмологи нередко сочетают ее с антиглаукоматозной операцией.

В настоящее время идеальной в лечении старческой катаракты является тоннельная экстракция катаракты. Основное ее преимущество заключается в возможности проведения хирургического вмешательства независимо от состояния исходного внутриглазного давления. Проведение операция закрытого типа резко снижает угрозу экспульсивной геморрагии и позволяет при возникновении профузного кровотечения из сосудистой оболочки глаза прервать развитие осложнения на стадии трансхориоидальной экссудации. Другим важным фактором операции закрытого типа в лечении больных вторичной глаукомой является сведение к минимуму хирургической травмы. Последовательное, этапное, контролируемое выполнение всех составляющих тоннельной хирургии катаракты способствует снижению количества интраоперационных осложнений. Предсказуемость хирургического вмешательства, постоянство внутриглазного давления также уменьшают количество таких осложнений, как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, разрыв цинновых связок, дислокацию хрусталика в сумке. Снижается риск развития кровоизлияний из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужной оболочки глаза, а при их возникновении есть прекрасная возможность купировать эти осложнения путем повышения офтальмотонуса.

Среди многообразия тоннельных операций в хирургии катаракты наиболее совершенным и апробированным в клинике методом является ультразвуковая факоэмульсификация, которая сочетает в себе все требования, необходимые для безопасного удаления хрусталика и создания условий для« интраокулярной коррекции афакии. Имплантация искусственного хрусталика в настоящее время признана составной частью^ экстракции катаракты, однако, целесообразность ее у больных факогенной глаукомой вызывает у части офтальмохирургов определенные сомнения. Это, на наш взгляд, связано с недостатками технических возможностей экстракапсулярной экстракции катаракты.

Безусловно, лечения больных с офтальмогипертензионным синдромом должно строится на основе патогенетичности, сбалансированности объема хирургического вмешательства, этапности и отвечать высоким современным требованиям.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе разработки и внедрения комплексной системы патогенетически ориентированных хирургических вмешательств.

Задачи:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой за 5 лет по данным архива Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского.

2. Разработать теоретические положения нового хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.

3. Усовершенствовать технологию нормализации офтальмотонуса.

4. Оптимизировать методику восстановления оптической системы глаза.

5. Разработать технологии лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой.

6. Изучить результаты хирургического лечения факогенной терминальной глаукомы у больных старческой катарактой.

7. Провести сравнительный анализ результатов предложенного и традиционного лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой.

Научная новизна

Впервые предложена и внедрена система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе операций закрытого типа с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии, целью которой является максимально возможное восстановление зрительных функций.

Впервые проведен ретроспективный сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных факогенной глаукомой, оперированных в 1995-1999 годах в Самарской клинической офтальмологической больнице им.Т.И.Ерошевского методами экстракапсулярной экстракции катаракты и комбинации экстракции катаракты с трабекулоэктомией.

Впервые проведен проспективный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных факогенной глаукомой на основе методов экстракапсулярной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации. Впервые выявлена целесообразность проведения патогенетически ориентированных хирургических вмешательств - реконструкции угла передней камеры и факотрабекулоаспирации, дополняющих экстракцию катаракты у больных факогенной глаукомой. Доказана возможность раннего проведения хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой независимо от уровня компенсации внутриглазного давления.

Показана целесообразность органосохранного лечения терминальной факогенной глаукомы у больных старческой катарактой на основе разработанных технологий.

• Обоснована необходимость проведения одномоментной интраокулярной коррекции афакии у больных факоморфической и факолитической глаукомой.

Практическая значимость

• Разработана этиопатогенетическая система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, повышающая его эффективность и функциональные результаты, снижающая вероятность интраоперационных осложнений.

• Предложенные технологии позволяют провести хирургическое лечение факогенной глаукомы у больных старческой катарактой вне зависимости от нормализации офтальмотонуса.

• Разработана методика хирургического лечения больных факогенной глаукомой при значительном отеке роговой оболочки, при мелкой передней камере и ее полном отсутствии.

• Разработана технология хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.

• Внедрена новая технология органосохранного лечения больных с терминальной стадией факоморфической и факолитической глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту

• Система хирургического лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой на основе патогенетически ориентированных вмешательств.

• Раннее хирургическое лечение больных факоморфической и факолитической глаукомой вне зависимости от высоты офтальмотонуса. ч

• Целесообразность ультразвуковой факоэмульсификации катаракты у больных факоморфической и факолитической глаукомой с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии.

• Органосохранное лечение больных терминальной стадией факолитической и факоморфической глаукомы на основе разработанных технологий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на научно-практических конференциях: Ульяновск 1998-2002; Пенза. 1995; Минск 1996; Тамбов 1997; Краснодар 1998; Екатеринбург 1998, 2001, 2003; на IV Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2000); на VII Всероссийском съезде офтальмологов 2000; V Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования», посвященной 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001); VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Брошевского (Самара, 2002); VII Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003); Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2003); Всероссийской» научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003-2004); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол №11 от 03.03.2005 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 45 печатных работах, в том числе в монографии «Морфология жидких сред глаза (новая теория инволютивного катарактогенеза)», опубликованной издательством «Медицина». Изданы 2 методических пособия для врачей, написана глава «Возрастная патология органа зрения» в Руководстве по геронтологии, получен патент Российской Федерации и решение о выдаче патента.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследований

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 271 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 51 рисунком. Список литературы содержит 485 источников, из них 297 отечественных и 188 зарубежных.

Выводы

1. Разработанная система хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой позволила проводить операции независимо от компенсации офтальмотонуса, отека роговой оболочки, выраженности дефектов связочного аппарата хрусталика, плотности ядра хрусталика и глубины передней камеры, что значительно повышает его эффективность и безопасность. Количество операционных осложнений снижено в 2,1 раза, осложнений раннего послеоперационного периода - в 4,5 раза и отдаленного - 2,1 раза. У всех больных нормализовано внутриглазное давление. Остроту зрения 0,3-1,0 в отдаленном периоде имеют 47 % больных основной и 19% пациентов контрольной группы.

2. Ретроспективный анализ результатов лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой показал, что экстракапсулярная' экстракция1 катаракты приводит к нормализации офтальмотонуса у 89,6% пациентов, а экстракапсулярная экстракция катаракты с трабекулоэктомией позволяют нормализовать внутриглазное давление у 93,7%, но количество интраоперационных осложнений после комбинированных операций увеличивается в два раза, а осложнения воспалительного характера - в три раза.

3. Создана концепция хирургического лечения-факогенной глаукомы у больных старческой катарактой, основанная" на патофизиологических особенностях ее развития.

4. Создана технология нормализации офтальмотонуса на основе ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, реконструкции угла передней камеры, факотрабекулоаспирации и непроникающей глубокой склерэктомии.

5. Оптимизирована технология восстановления» оптической системы глаза у больных факогенной глаукомой за счет малых тоннельных самогерметизирующихся разрезов фиброзной оболочки глаза, повышения качества экстракции катаракты и одномоментной' интраокулярной коррекции афакии.

6. Разработана технология лечения больных факоморфической и факолитической глаукомой, включающая восстановление прозрачности роговой оболочки, постепенное восстановление глубины передней камеры, оптимизацию ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, реконструкцию угла передней камеры и факотрабекулоаспирацию.

7. Разработанная технология хирургического лечения больных факогенной глаукомой с полной потерей зрительных функций, позволила у всех пациентов сохранить глаз как косметический орган.

8. Ключевые показатели оценки результатов эффективности предложенного метода хирургического лечения факогенной глаукомы у больных старческой катарактой и общепринятой технологии (частота исходов в группе лечения; частота исходов в контрольной группе; снижение относительного риска; снижение абсолютного риска; число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного; отношение шансов) свидетельствуют о высокой эффективности разработанной системы.

Практические рекомендации

Для профилактики факогенной глаукомы у больных старческой катарактой следует проводить своевременную экстракцию катаракты. Хирургическое лечение больных факогенной глаукомой необходимо в ранние сроки независимо от нормализации офтальмотонуса. Ведущим методом экстракции катаракты у больных факогенной глаукомой является ультразвуковая факоэмульсификация. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты должна проводиться с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии. У больных факоморфической глаукомой ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты необходимо дополнять реконструкцией угла передней камеры, у пациентов факолитической глаукомой трабекулоаспирацией.

У пациентов с высоким офтальмотонусом, после экстракции катаракты при неэффективности медикаментозной гипотензивной терапии, показана непроникающая глубокая склерэктомия. • Органосохранное лечение проводится по тем же технологиям, но без имплантации искусственного хрусталика.