Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраокулярная коррекция афакии у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу

на правах рукописи

Стукалова Ирина Вячеславовна

ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ НА ЕДИНСТВЕННОМ ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАННОМ ГЛАЗУ

Специальность: 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Диссертация выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор, Мошетова Лариса Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, Нестеров Аркадий Павлович

доктор медицинских наук Иошин Игорь Эдуардович

Ведущее учреждение:

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится » в

часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в Российской медицинской академии последипломного образования

(123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в ф>ндаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Авторефератразослан « » ^^ г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Глаукома является одним из наиболее распространённых заболеваний и занимает второе место в мире (14 %) после катаракты (42 %) среди причин потери зрения (ВОЗ, Женева, 2000). В Российской Федерации основной причиной инвалидности по зрению является абсолютная глаукома - 20 % (Либман Е.С., 2003). Глаукома, осложнённая катарактой, встречается до 76,9 % случаев, а возникновение и прогрессирование катаракты после антиглаукоматозной операции отмечается в 23,7 - 47 % (Иошин И.Э. с соавт., 2001; Козлов В.И. с соавт., 1988; Тахчиди Х.П., 2003).

Восстановление полноценной оптической системы у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу (ЕФСГ) -важнейшая медико - социальная проблема. Негативные аспекты афакии вследствие гиперметропии высокой степени и низкой остроты зрения, сужения поля зрения на единственном глазу затрудняют послеоперационную адаптацию пациентов, снижают качество жизни (Janz N.K. с соавт., 2000; Lee B.L. с соавт., 2000;

Odberg Т. с соавт., 2001; Perfetti S. с соавт., 1998). Очковая и контактная коррекция неудобна, технически сложна и плохо переносима такими пациентами.

Хирургическое удаление катаракты с одномоментной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяет оптимально восстановить зрительные функции и иридохрусталиковую диафрагму (Алексеев Б.Н., 1975 - 1996; Егорова Э.В. с соавт., 1979 -1996; Линник Л.Ф. с соавт., 1987; Фёдоров С.Н., 1977 -1996).

Интраокулярная коррекция афакии долго считалась абсолютно противопоказанной у пациентов с глаукомой и катарактой на единственном глазу по причине высокого риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений (Ерошевский Т.И. с соавт., 1984; Федоров С.Н., 1977; Ginsberg S., 1985). Современный уровень развития офтальмохирургии позволяет значительно снизить этот риск.

В последние годы появились данные об успешной возможности интраокулярной коррекцией афакии у таких больных (Агафонова В.В. с соавт., 1994; Брошевская Е.Б., 1997; Козлов В.И. с соавт., 1988; Мадьярова ДА., 2002; Фёдоров Л.А. с соавт., 1999; Bergwerk К., 2000).

Первичная глаукома является билатеральным страданием с возможным разновременным поражением обоих глаз (Нестеров А.П., 1995, 1999, 2000). Развитие заболевания может приводить к функциональной несостоятельности парного глаза. Поэтому вопрос о целесообразности имплантации искусственного хрусталика у больных глаукомой на ЕФСГ остаётся открытым.

Нет достаточного количества данных о единой тактике ведения пациентов с целью эффективного хирургического лечения катаракты в зависимости от стадии глаукомы и состояния гидродинамики. Нет чётких показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ. Не выработаны профилактические меры снижения риска развития осложнений. Не изучено влияние ИОЛ на клинико-функциональные параметры единственного глаза. Не прослежены отдалённые результаты. Н е и з у офтальмо - ЭРГОНОМич^-к-ир т е л и единственного глаза у больных глауко

I БИБЛИОТЕКА • i

Цель работы.

Обоснование применения интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва, гидродинамики единственного глаза больных с глаукомой до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты.

2. Разработать и обосновать тактику подготовки, хирургического лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и послеоперационного ведения.

3. Провести сравнительный офтальмоэргономический анализ зрительных функций у пациентов с глаукомой на единственном глазу при афакии и артифакии.

4. На основании проведённых исследований определить показания и противопоказания к интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном глазу.

Научная новизна.

1. Впервые, на основании корреляционного анализа показателей функционального состояния сетчатки, зрительного нерва до операции с остротой зрения в послеоперационном периоде выработаны критерии целесообразности и определена возможность прогнозирования зрительных функций при интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном глазу.

2. На основании сравнительного офтальмоэргономического анализа зрительных функций единственного глаза при афакии и артифакии у больных глаукомой впервые доказано преимущество интраокулярной коррекции афакии у данного контингента больных.

3. Впервые изучен характер течения глаукоматозного процесса и динамика зрительных функций в различные сроки после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на единственном функциональном глазу.

Практическая значимость.

1. Ведущими причинами гибели и функциональной несостоятельности парного глаза у больных глаукомой являются: терминальная стадия глаукомы 88,9 %, травматические повреждения 4,9 %, отслойка сетчатки 2,8 %.

2. Использование методов исследования общей электроретинографии, порога электрической чувствительности, критической частоты слияния мельканий, определения ретинальной остроты зрения позволяет получить данные о существующих патологических изменениях сетчатки и зрительного нерва у пациентов с глаукомой на единственном сохранном глазу, в условиях, когда катаракта препятствует осмотру глазного дна.

3. С целью профилактики таких послеоперационных осложнений, как реактивная гипертензия и воспаление разработан лечебно-профилактический комплекс, с назначением на разных этапах до и после операции современной общей и местной противовоспалительной терапии (антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты), местной гипотензивной терапии, ангио - и ретинопротекторов.

4. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу показана и целесообразна при возможности прогнозирования в остроты зрения в послеоперационном периоде от 0,1 и выше при следующих показателях:

- ПЭЧ - не выше 200 мкА;

- общая ЭРГ в красном свете не ниже: «а»-волна 30,5±0,7 мкВ,

«в»-волна 140,6±5,9 мкВ;

- КЧСМ не ниже 21,4±0,4 Гц;

-РОЗ от0,12.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу - оптимально эффективный способ медико - социальной реабилитации пациентов.

2. Комплекс лечебно - профилактических мероприятий позволяет сделать данный метод лечения максимально безопасным и получить наилучший клинический и функциональный результат.

3. Для определения степени сохранности функций зрительного анализатора и целесообразности экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, до хирургического лечения, необходимо комплексное электрофизиологическое и клинико - функциональное обследование для прогнозирования в послеоперационном периоде остроты зрения не менее 0,1.

4. Офтальмоэргономические исследования доказывают качественное улучшение зрения на единственном глазу у больных глаукомой с артифакией по сравнению с афакией при остроте зрения в послеоперационном периоде 0,1 и выше.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования и офтальмологической клинической больницы г. Москвы 28 июня 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в центральной печати. Учебные пособия утверждены в Российской медицинской академии последипломного образования 19 октября 2004 года.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками, содержит 35 таблиц, 6 диаграмм. Список литературы состоит из 175 отечественных и 51 зарубежного источников.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования. Клиническая часть выполнена в офтальмологической клинической больнице г. Москвы. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования и клиническую практику офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Клинические исследования выполнены на основе результатов обследования и хирургического лечения в период 2000 - 2004 г.г. 181 пациента с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу. Срок наблюдения за больными составил от 6 месяцев до 4 лет.

Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 56 до 92 лет, в среднем 73,6± 8,54. Мужчин было 107, женщин 74.

В основную группу вошли 138 пациентов (80 мужчин, 58 женщин), которым была проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В контрольную группу вошли 43 пациента (27 мужчин, 16 женщин) - выполнена экстракция катаракты без интраокулярной коррекции афакии.

Стандартные офтальмологические методы обследования включали в себя: биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, визометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, ультразвуковое А - и В - офтальмосканирование.

Электрофизиологические (ЭФИ) и функциональные методы проводили для оценки степени сохранности функций зрительного анализатора и решения вопроса о целесообразности интраокулярной коррекции афакии. Выполняли исследование общей электроретинографии (общ. ЭРГ), порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ), критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), ретинальной остроты зрения (РОЗ).

В послеоперационном периоде офтальмоэргономические методы выполняли для исследования пространственно - контрастной чувствительности (ПКЧ) по таблицам для визопериметрии и РеШ - Robsona, скорости чтения (СЧ), корректурной пробы (КП).

Результаты дооперационных методов исследования.

Функциональную несостоятельность парного глаза определяли на основании критериев ВОЗ (X пересмотр, Женева, 1994 г.) по совокупности следующих клинико-функциональных параметров: стойкое снижение зрения ниже 0,05; ПЭЧ более 300 мкА; КЧСМ менее 20 Гц; сужение границ периферического зрения менее 10° от точки фиксации; наличие центральной скотомы более 10°.

Ведущими причинами функциональной или анатомической несостоятельности парного глаза определены: терминальная стадия глаукомы - 88,9 %, травматические повреждения - 4,9 % и неоперабельная отслойка сетчатки - 2,8 %.

Течение терминальной глаукомы, явившейся причиной несостоятельности одного глаза, составило от 6 месяцев до 30 лет. Анофтальм отмечен у 14 (7,7 %) больных, субатрофия - у 4 (2,2 %).

Кроме глаукоматозного процесса, на единственном глазу, была установлена миопия средней и высокой степени - у 3 (2,2 %) пациентов основной группы и у 1 (2,3 %) - контрольной, диабетическая ретинопатия - у

8 (6,1 %) и 3 (6,9 %) больных соответственно, макулодистрофия - в 4 (2,9 %) и 2 (4,6 %) случаях.

У 90 (49,7 %) всех пациентов до операции острота зрения (03) находилось в диапазоне от рг. 1. certae до 0,02, т.е. больные не могли обходиться без посторонней помощи. 03 0,03 - 0,09 была определена у 46 (25,4 %) больных обеих групп, 0,1 - 0,2 - у 39 (21,5 %).

У 124 (68,4 %) пациентов двух групп была незрелая катаракта, из них ядерная катаракта выявлена у 38 (21 %), помутнения в корковых слоях диагностированы у 59 (32,6 %), заднекапсулярная у - 27 (14,9 %); зрелая катаракта была у 44 (24,3%).

На основании периметрии начальная стадия глаукоматозного процесса установлена у 3 (1,7 %) пациентов обеих групп, развитая стадия - у 90 (49,7 %), далеко зашедшая - у 88 (48,6 %).

При гониоскопии, открытоугольная глаукома диагностирована у 177 (97,8 %) всех пациентов, закрытоугольная - у 4 (2,2 %). По характеру пигментации угла передней камеры наиболее часто встречалась умеренно выраженная, смешанного характера-в 132 (72,9 %) случаев.

При биомикроскопии, дистрофические изменения радужной оболочки выявлены у большинства больных - 148 (81,8 %), иридохрусталиковые сращения от единичных, до круговых были обнаружены у 48 (26,5 %) пациентов, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) диагностирован у 92 (50,8 %) больных.

По многочисленным данным литературы, грубые дистрофические изменения иридохрусталиковой зоны оказывают существенное влияние на течение и исход операции экстракции катаракты у больных глаукомой (Нерсесов Ю.Э., 1997; Брошевская Е.Б., 1997; Иошин Н.Э., 1998; Еричев В.П., 1998; Егорова Э.В. и соавт.,2000; Gimbel H., Meyer D., 1993).

Поэтому вышеуказанные изменения и случаи сублюксации хрусталика -

9 (5 %), набухания - 8 (4,4 %) и перезревания - 5 (2,8 %) катарактальных масс

принимали за факторы дополнительного риска возникновения осложнений.

Ранее антиглаукоматозные операции были выполнены 103 (74,6 %) больным основной и 19 (44,2 %) контрольной групп, из них повторно перенесли операцию около 10 % пациентов обеих групп.

Показатели гидродинамики и ВГД не были полностью компенсированы у 47 (34 %) и у 13 (30,2 %) соответственно. Местную гипотензивную терапию применяли 47,8 % пациентов основной группы и 51,1 % контрольной. На этом фоне декомпенсация офтальмотонуса различной степени выраженности выявлена у 19 (13,8 %) основной группы и у 5 (11,6 %) контрольной.

При определении уровня компенсации ВГД использовали классификацию Нестерова А.П. и Бунина А.Я (1977), Нестерова А.П. и Егорова Е.А. (2001). Показатели Pt и Ро у большинства пациентов соответствовали «а» - стадии: в основной группе у 95 (68,8 %), контрольной - у 30 (69,8 %). Состояние офтальмотонуса имело решающее значение в определении тактики хирургического лечения у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном глазу. По рекомендациям Алексеева Б.Н. (1997), при Pt более 22 мм рт. ст., в случае экстракции катаракты необходимо выполнять антиглаукоматозный компонент - циклодиализ ab interm. Выполнение экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno целесообразно при наличии у больного нарушения оттока внутриглазной жидкости, может применяться как при начальной, так и при развитой и далекозашедшей стадиях глаукоматозного процесса, и позволяет стабилизировать внутриглазную гидродинамику в послеоперационном периоде (Алексеев И.Б. с соавт., 2000).

Пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы по уровню ВГД, тонографии и местной гипотензивной терапии.

1 подгруппа - ВГД и показатели тонографии компенсированы преимущественно без медикаментозной терапии или на фоне блокаторов, Pt < 21 мм рт.ст. - проводили экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ.

2 подгруппа - неустойчивые показатели офтальмотонуса, Pt < 24 мм рт.ст. - выполняли экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ и циклодиализ ab interno.

3 подгруппа - ВГД и тонография компенсированы, субкомпенсированы в условиях максимального миотического режима или офтальмотонус декомпенсирован, Pt > 25 мм рт. ст. - поводили антиглаукоматозную операцию. Через 3 месяца, при условии стабилизации офтальмотонуса, удаляли катаракту с имплантацией ИОЛ.

Показатели гидродинамики были стабильны и компенсированы более, чем у половины всех пациентов: 78 (56,5 %) и 26 (60,5 %) соответственно (1 подгруппа). При нормальном значении Ро, но сниженном С, и в случаях умеренного повышения истинного ВГД, 25 (17,4 %) больных основной группы были отнесены во 2 подгруппу, а в контрольной 9 (16,3 %) пациентам традиционно выполняли синусотрабекулэктомию с базальной иридэктомией.

Таблица 1.

Показатели ВГД и тонографии и тактика хирургического лечения.

Группа больных Тактика лечения Показатели ВГД и тонографии

мм рт.ст. Ро, мм рт.ст. С,мм * /мин мм рт. ст. Б, мм1/мин

основная 1 подгруппа 18,9±0,2 15,9±0,5 0,3±0,02 1,7±0,3

2 подгруппа 21,3±0,6 19,5±0,8 0,2±0,2 1.310,3

3 подгруппа 27,6*0.4 25,6±0,4 ... —

контрольная 1 подгруппа 19,7±0,9 17,5±0,3 0,2±0,01 1.1 ±0,04

2 подгруппа 24,5±0,6 22,8±0,9 0,1±0.01 0,8±0,1

3 подгруппа 27,8±0,3 28,1±0,5 ... —

Повторная антиглаукоматозная операция требовалась 23 (16,7 %) больным основной группы и 6 (13,9 %) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, 9 и 4 из них соответственно ранее перенесли подобное вмешательство более двух раз.

Показатели ЭФИ и функциональных исследований в 2-х группах практически не различались (приведены данные основной группы).

Адекватная оценка функциональной состоятельности оперируемого глаза была дана в комплексе исследования ПЭЧ и общ. ЭРГ.

Таблица 2.

Показатели ЭФИ до операции.

ЭФИ Средние показатели ЭФИ, число больных

норма начальн. умерен. выражен. значительн.

ПЭЧ, мкА 49,9±2,4 п=25 85,7±1,9 п=29 120,5±3,2 п=27 182,5±6,2 п=16 от200до250 п=4

общ. ЭРГ, мкВ «а»-волна «в»-волна 40,9±0,3 197,3±5,3 п=19 38,0±1,5 166,6±5,9 п=18 30,3±0,7 162,2±6,9 п=30 24,9±1,6 140,6±5,9 п=25 !7,3±1,8 94,9±9,9 п=7

Данные ПЭЧ показывают сохранность внутренних слоев сетчатки у 54,5 % больных, а общ. ЭРГ отражает сохранность наружных слоев сетчатки (норма или начальные изменения) у 35,8 % пациентов.

Исследование КЧСМ (от 43 до 34,7±0,ЗГц) показало умеренное изменение функционального состояния зрительного нерва у 43,6 % пациентов. Среднее значение РОЗ до операции составило 0,42±0,03, при развитой стадии глаукомы - 0,45±0,04, в случае далеко зашедшей - 0,37±0,03. У 13 больных с далеко зашедшей стадией глаукомы, ригидном узком зрачке, ядерной катаракте, узком поле зрения РОЗ была крайне низкой или не определялась.

Для определения целесообразности интраокулярной коррекции афакии

сопоставляли значения общ. ЭРГ, ПЭЧ и показатели КЧСМ, учитывая данные РОЗ.

Начальная стадия глаукомы у 3 из 181 пациентов обеих групп характеризовалась нормальными или начальным изменениям общ. ЭРГ и ПЭЧ; КЧСМ - от 45 до 35 Гц. При развитой стадии глаукомы у 90 пациентов было выявлено увеличение ПЭЧ до 117,6± 13,71 мкА, по данным общ. ЭРГ -незначительное или умеренное снижение амплитуды волн «а» - 35,85± 1,9 мкВ и «в» -162,2± 15,5 мкВ в красном свете, КЧСМ - 32,5±2,5 Гц. При сопутствующей миопии высокой степени показатели общ. ЭРГ и ПЭЧ, КЧСМ соответствовали выраженным изменениям. Далеко зашедшая стадия глаукомы у 88 больных отражала выраженные изменения: ПЭЧ -180,5± 17,3 мкА, общ. ЭРГ - снижение амплитуды волн «а» - 31,9±2,ЗмкВ и «в» - 147,2±6,9мкВ,КЧСМ-27,6±2,9Гц.

В основной группе, где планировали интраокулярную коррекцию афакии, грубые изменения ПЭЧ до 250 мкА и общ. ЭРГ («а» - 25,3±4,1 и «в» - 94,86+9,48), КЧСМ от 20 до 18 Гц зарегистрированы у 17 больных при далеко зашедшей стадии глаукомы. У 11 пациентов с набухающей и ядерной катарактой диагностированы значительные изменения общ. ЭРГ при показателях ПЭЧ соответствующих стадии глаукомы, РОЗ так же была низкая - 0,03 - 0,1 или не определялась, значения КЧСМ у 6 пациентов: 29 - 25 Гц. Наиболее значительные изменения у 11 больных основной группы: ПЭЧ - у 4, общ. ЭРГ - у 7 (из них низкие показатели РОЗ 0 - 0,06 и КЧСМ 18 - 20 Гц у 6), указывали на неясную функциональную перспективу оперируемого единственного глаза.

Все больные получали общую и местную противовоспалительную терапию. До поступления в стационар: Tab. Picamiloni 0,05 - 3 раза в день per os

1 месяц, Sol. Naclofi 0,1 % - 3 раза в день в оперируемый глаз 5 дней. Со дня поступления в стационар: Sol. Garasoni - 3 раза в день, Sol. Gentamicyni 80 мг -

2 раза в день в/м, Tab. Nistatini 500 000 ЕД - 4 раза в день per os.

В зависимости от получаемой терапии пациенты основной группы были разделены на три подгруппы:

1 подгруппа - традиционная терапия, n=35;

2 подгруппа - традиционная терапия, Азопт®, n=36;

3 подгруппа - традиционная терапия, Азопт®, Целебрекс®, n=67.

В первой подгруппе больные получали только традиционную терапию. Пациентам второй подгруппы с целью дополнительной профилактики транзиторной гипертензии назначали Azopt® в оперируемый глаз. Учитывая течение раннего послеоперационного периода у пациентов первой и второй подгрупп, больным третьей подгруппы, для наиболее эффективной и адекватной профилактики воспалительных осложнений назначали до и после операции нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) общего действия Целебрекс® - специфический ингибитор ЦОГ-2. Таким образом, пациенты третьей подгруппы получили полный комплекс рекомендуемой терапии.

Учитывая результаты исследований, принципиальных противопоказаний к

ю

интраокулярной коррекции афакии у пациентов с сочетанием глаукомой и катарактой на ЕФСГ не установлено.

Результаты хирургического лечения и клинико-

функционального обследования после операции.

При выполнении экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу первостепенное значение придавали компенсации ВГД без миотических препаратов или на минимальном режиме применения ß - блокаторов.

Удаление катаракты производилось традиционными методами и по технологии «малых разрезов» - тоннельной экстракции (ТЭК). Принципиальных специфических особенностей в хирургической технике экстракции катаракты на единственном сохранном глазу у больных глаукомой нет.

Традиционная экстракция катаракты доступна большинству хирургов высокой квалификации, а адекватная анестезиологическая подготовка и современное технологическое обеспечение обуславливают профилактику декомпрессионного синдрома, геморрагических и воспалительных осложнений вследствие минимизации нарушения гематоофтальмического барьера, надежной герметизации операционного доступа (Тахчиди Х.П. с соавт., 1999; Егорова Э.В. с соавт., 2001; Buratto L, 1997; Rainer G., 1999).

ТЭК применена в основной группе у 45 (32,6 %) из 138 больных: удаление мутного хрусталика через «тоннельный» склеральный разрез выполнено у 28 (20,3 %) больных основной группы, при наличии фильтрационной подушки - через роговичный тоннель у 17 (12,3 %). Экстраскапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) была применена у 89 (64,5 %) пациентов основной группы и у 40 - контрольной. Интракапсулярная экстракция (ИЭК) проведена при сублюксации хрусталика 1 - 2 степени в 4 (2,9 %) и 3 (7 %) случаях соответственно.

Риск интраоперационных осложнений в основном обусловлен техническими сложностями выполнения хирургических манипуляций на фоне органических изменений переднего отрезка глаза (дистрофические изменения, ригидность зрачка и иридолентарные сращения, ПЭС и подвывих хрусталика).

В ходе дополнительных манипуляций: разделение задних синехий и полной иридотомии с пластикой радужки у 1 (0,7 %) пациента основной группы и у 2 (4,6 %) - контрольной, было отмечено небольшое кровотечение из сосудов радужной оболочки. Разрыв задней капсулы хрусталика произошёл во время ИЭК у 1 (0,7 %) пациента основной группы при сублюксации хрусталика 2 степени, а в контрольной - у 1 (2,3 %) больного в ходе ЭЭК.

На фоне традиционной терапии ареактивное течение раннего послеоперационного периода после имплантации ИОЛ было у 81,7 % пациентов 1 и 2 подгрупп, при назначении полного комплекса терапии - у 94,5 % (3 подгруппа); вторая степень воспаления (перикорнеальная инъекция сосудов глазного яблока, феномен Тиндаля 1 - 2 степени, нити экссудации в области зрачка) отмечена в 3 раза реже (12,7 % и 4,5 %), а третья степень, отражающая

развитие иридоциклита (выраженная экссудация во влаге передней камеры, феномен Тиндаля 2-3 степени), диагностирована лишь у пациентов 1 и 2 подгрупп (5,6%).

Применение до и после операции комплекса терапии с включением иммунокоррегирующих НПВП Sol. Naclofi 0,1 % и Целебрекс® минимизировало число экссудативных осложнений, позволило сократить применение стероидов.

В раннем послеоперационном периоде реактивная гипертензия диагностирована у 10 пациентов на фоне традиционного лечения, у 3 больных при добавлении препарата Азопт® (при этом у 3 пациентов с воспалением 2-3 степени транзиторной гипертензии не было), и только у 1 больного при полном комплексе терапии.

Выраженность течения воспалительной реакции у пациентов основной группы после имплантации ИОЛ представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Воспалительная реакция у пациентов с артифакией.

1 и 2 подгруппы 3 подгруппа

Ареактивное течение раннего послеоперационного периода определено у 85,5 % всех пациентов с артифакией и у 81,4 % с афакией. Воспаление 2 степени имело место у 16 (11,5 %) больных основной группы, у 8 (18,6 %) - контрольной, а 3 степень - у 4 (2,8 %) и 1 (2,3 %) соответственно, (развитая стадия глаукомы была у 11 больных, далеко зашедшая - у 18). Таким образом, процент воспалительной реакции на единственном глазу у больных глаукомой после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ не превышает и даже ниже такового при афакии.

Реактивная гипертензия отмечена в 14 (10,1 %) случаях при артифакии и в 8 (18,6 %) - при афакии, из них у 6 больных на фоне ранее оперированной глаукомы.

Экссудация явилась отражением адекватной реакции глаза на операционную травму (рассечение задних синехий, полной иридотомии с пластикой радужки) у 14 из 29 больных, из них сахарный диабет был у 4, травма парного глаза в анамнезе-у 3.

В остальных 15 случаях отсутствовали объективные исходные клинические, функциональные или интраоперационные причины, однако 11 из 15 пациентов получали комплекс обычной терапии.

Осложнения раннего послеоперационного периода. В первый день после операции были диагностированы такие осложнения как гифема, реактивная гипертензия, иридоциклит, отек роговицы у 20 (14,3 %) больных основной группы и 11 (25,6 %) — контрольной. Все осложнения компенсированы медикаментозно. Стабилизация состояния достигнута к 3 - 10 дню после операции. Функциональные результаты 0,3 - 1,0 получены у пациентов с артифакией в 82 (59,4 %) случаях, с афакией 0,3 - 0,8 - у 13 (30,2 %).

Стабилизация 03 преимущественно наступала через полгода после операции: улучшение до 0,5 - 1,0 достигнуто у 71 (51,4 %) пациентов с артифакией и у 11 (25,6 %) - с афакией.

03 0,1 - 0,2 была получена у 45 (32,6 %) больных основной группы и 6 (55,8 %) - контрольной при развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы, на фоне миопии высокой степени и макулодистрофии.

03 менее 0,1 была отмечена у 6 (4,3 %) больных с артифакией и 4 (9,3 %) с афакией при далеко зашедшей стадии глаукомы с выраженной глаукоматозной атрофией зрительного нерва.

Таблица 3.

03 через полгода после операции при артифакии и афакии.

Острота зрения Основная группа, п=138 Контрольная группа, п-43

0,06 - 0,09 6 (4,3 %) 4 (9,3 %)

0,1-0,2 31(22,5%) 18(41,9%)

0,3-0,4 30(21,7%) 10(23,3%)

0,5-0,6 34 (24,6%) 6(14%)

0,7-0,8 16(11,6%) 3 (6,9 %)

0,9-1,0 21 (15,3%) 2 (4,6%)

В сроки от 1 года до 3 лет высокие зрительные функции 0,7 - 1,0 были стабильны у всех пациентов. 03 0,3 - 1,0 сохранялась в основной группе у 100 (72,5 %) больных, в контрольной - у 15 (34,9 %). Показатели ЭФИ и функциональных методов существенно не менялись после операции, что подтверждает отсутствие отрицательного влияния ИОЛ на структуры единственного сохранного глаза больных глаукомой

Снижение 03 в отдалённом после операционном периоде отмечено в случае прогрессирования глаукоматозного процесса у 7 (5 %) пациентов основной группы и у 10 (23 %) - контрольной.

После операции офтальмотонус был нормализован у большинства пациентов: в основной группе - у 117 (84,8 %), в контрольной - у 28 (65,1 %). Усиление гипотензивной терапии привело к стабилизации ВГД у всех пациентов основной группы. В контрольной группе 1 больному потребовалась антиглаукоматозная операция. Нарушение показателей тонографии (снижение коэффициента лёгкости оттока до 0,04 - 0,07) на фоне нормального Р1 оставалось у 4,3 % больных основной группы против 6,9 % контрольной. Учитывая алгоритм хирургического лечения, следует отметить, что при артифакии

повышение ВГД наблюдалось в 1 подгруппе у 11 из 78 больных, во 2 подгруппе -у 6 из 25, в третьей - у 5 из 35.

В сроки наблюдения от 4 месяцев до трех лет развитие вторичного помутнения задней капсулы диагностировано у 9 (6,8 %)

больных основной группы и у 5 (13,5 %) - контрольной. Зрение восстановилось после проведения YAG -лазерной капсулотомии.

Критерии целесообразности интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу основаны на определении возможности улучшения paбoты зрительного анализатора.

Для определения критериев целесообразности соотнесли данные ЭФИ и функциональных исследований до операции с послеоперационной ОЗ.

При нормальных или близких к норме показателях целесообразность интраокулярной коррекции афакии не вызывала сомнений: ПЭЧ до 85,7± 1,9 мкА; общ. ЭРГ в красном свете - «а» - 40,9±0,3 мкВ и «в» - 197,3± 5,3 мкВ, РОЗ 0,8 - 0,63, КЧСМ до 34,7±0,3 Гц. 03 соответствовала 0,7 - 1,0.

Имплантация ИОЛ целесообразна в случае умеренных или выраженных изменений, соответствующих послеоперационной 03 0,6 - 0,3: ПЭЧ до 120,5±3,2 мкА; общ. ЭРГ - снижение амплитуды волн «а» - 35,4± 1,3 и «в» -174,1±6,5 мкВ в красном свете, РОЗ 0,63 - 0,3, КЧСМ до 28,3±0,4 Гц.

Послеоперационной 03 0,1 - 0,2 соответствовали значения: ПЭЧ в пределах 182,5±6,2 мкА, общ. ЭРГ - значительное снижение амплитуды волн «а» и «в» в красном свете - 30,5±0,7 мкВ и 140,6±5,9 мкВ, КЧСМ 21,4±0,8 Гц, РОЗ 0,12 - 0,2. После интраокулярной коррекции афакии на ЕФСГ существенного улучшения зрительных функций не достигнуто у 6 (4,3 %) пациентов с артифакией и 4 (9,3 %) с афакией - 03 менее 0,1, когда были отмечены наиболее выраженные изменения показателей: ПЭЧ более 200,7±9,1мкА; снижение общ. ЭРГ «а» - 25,9 ±2,5мкВ, «в» - 98,1±2,5мкВ, КЧСМ - 18,1 ±0,9 и менее, РОЗ до 0,06. 03 менее 0,1 не корригировалась и улучшения зрительных функций не было достигнуто в обеих группах.

На основании офтальмоэргономических исследований доказаны оптические преимущества и улучшение тонких зрительных функций при 03 0,1 - 0,2 в условиях артифакии по сравнению с афакией.

Контрастная чувствительность по таблице Pelli - Robson при развитой стадии глаукомы в основной и контрольной группах была на уровне 52,5 % и 32,9 % соответственно; при далеко зашедшей стадии глаукомы - 41,6 % и 29,0 %. Показатели визопериметрии находились в прямой зависимости от стадии глаукомы и были в 2 - 2,5 раза выше у пациентов с артифакией. Существенное снижение уровня ПКЧ на высоких частотах (9,4 - 19 цикл/град) отмечено у больных с афакией по сравнению с артифакией уже при 03 0,9 - 1,0: 26,2 % и 60,8 % соответственно. При 03 0,1 - 0,2 значимые различия выявлены на низких и средних частотах (0,4 - 0,9 и 1,3 -1,7 цикл/град).

Таблица 4.

Зависимость скорости чтения от 03 при артифакии и афакии.

Порог чтения Группа пациентов Острота зрения

1,0-0,9 0,8-0,5 0,4-0,2 0,1

8 основная 510,5±69,2 286,1±41,6 !48,8±39,9 —

контрольная 194±50 265,3±51,6 - -

10 основная 458,5±51,1 334,2±43,1 194,3±27,3 ...

контрольная 307±35 307,5±35,1 - ...

12 основная 552±47,4 411,2±23,1 154,8±16,8

контрольная 284± 47 301,3±31,4 170,3±20,7 —

16 основная 460,9±43,6 361,4±17,1 152,1±13,7 46,4± 13,7

контрольная 301±43 324±31 163,4±25,2 51,1±38.8

20 основная 457,7±42,4 410,6±25,3 145,9±13,2 56,2±4,6

контрольная 345±32 403,1±43,7 201,2±35,2 47,613,3

СЧ и КП отражают работоспособность зрительного анализатора и улучшение качества жизни пациентов.

Только пациенты основной группы при 03 0,2 - 0,4 читали книжный и газетный текст КГ 8-10. Все больные с 03 0,1 сохраняли способность к чтению текста, увеличенного до КГ 16-20. При высокой 03 0,5 - 1,0 СЧ и её характеристики (максимальная и пороговая СЧ, КП) были в 1,5-2 раза выше у пациентов основной группы, что отражает лучшую адаптацию единственного функционального глаза больных глаукомой к зрительным нагрузкам в условиях артифакии.

Таким образом, при остроте зрения 0,1 и выше качественную зрительную работоспособность в повседневной жизни сохраняли 81 % пациентов с

артифакией, тогда как в условиях афакии - 33,3 %. Это свидетельствует о высоком уровне медико - социальной реабилитации больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что у больных глаукомой на ЕФСГ преобладает развитая и далеко зашедшая стадии (98,6 %), в то время как электрофизиологические исследования свидетельствуют о сохранности наружных слоев сетчатки (норма или начальные изменения) у 35,8 % больных, а внутренних - у 54,5 %. Показатели КЧСМ отражают умеренное изменение функционального состояния зрительного нерва у 43,6 % пациентов. Среднее значение РОЗ - 0,42±0,03. В отдаленные сроки после операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (через 6 месяцев и более) показатели электрофизиологических и функциональных методов исследований практически не менялись.

2. Установлено, что у пациентов с глаукомой на ЕФСГ на фоне нормальных показателей ВГД (78,5 %) тонографические нарушения (снижение коэффициента лёгкости оттока) имели место в 11,6 % случаев, а после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ частота тонографических нарушений (снижение коэффициента лёгкости оттока) на фоне нормального Pt встречается в 1,5 раза реже, чем при афакии (4,3 % против 6,9 %).

3. Определен алгоритм хирургического лечения катаракты в зависимости от состояния гидродинамики и местной гипотензивной терапии: компенсированное состоянии ВГД и топографии без медикаментозной терапии - экстракция катаракты и имплантация ИОЛ; неустойчивые показатели офтальмотонуса - экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и циклодиализ ab interno; декомпенсация офтальмотонуса, компенсация и субкомпенсация на фоне максимального миотического режима - первым этапом антиглаукоматозная операция, далее, не ранее, чем через 3 месяца, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Выполнение антиглаукоматозной операции до или во время экстракции катаракты позволяет минимизировать риск возможных осложнений. При экстракции катаракты и имплантации ИОЛ у больных глаукомой на ЕФСГ с целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений доказана целесообразность применения медикаментозного комплекса, включающего антибактериальную терапию, НПВП (Целебрекс®, Sol. Naclofi 0,1 %), Garasone® и Azopt®. Это позволяет снизить количество воспалительных осложнений и частоту реактивной гипертензии более чем в 4 раза.

4. С помощью офтальмоэргономических исследований доказано преимущество артифакии перед афакией у больных глаукомой на единственном сохранном глазу при получении в послеоперационном периоде остроты зрения не ниже 0,1.

5. Показаниями к интраокулярной коррекции афакии являются критерии электрофизиологических и функциональных методов исследования, отражающие возможность прогнозирования остроты зрения в послеоперационном периоде не ниже 0,1 при компенсированном состоянии офтальмотонуса и наличия условий сохранения стабильного положения ИОЛ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Стукалова И.В. Оптимизация подготовки и послеоперационного ведения больных глаукомой при экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 3-ей Всероссийской школы офтальмолога -Москва, 2004.-С. 154-163.

2. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Опыт применения препарата Целебрекс® для профилактики воспалительных осложнений после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Клиническая офтальмология, 2004, том 3, № 1. - С. 35 - 41.

3. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Фуад М. Результаты применения Азопта® в предоперационной подготовке пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам научно - практической конференции. -Иркутск, 2004.-С. 156-159.

4. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Стукалова И.В. Новый подход к лечению воспалительных осложнений в хирургии катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 2-ой международной научно - практической конференции. - Ашхабад, 2004. -С. 24 - 29.

5. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кочергин СА., Стукалова И.В. Показатели электрофизиологических методов исследования на этапах до и после хирургического лечения катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам научно - практической конференции. - Москва, 2004. - С. 214 - 218.

Подписано в печать 6.10.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №445

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

р19 673

Актуальность темы.

Восстановление полноценной оптической системы у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу - одна из важнейших медико-социальных задач здравоохранения. Негативные аспекты афакии на единственном глазу, проявляющиеся вследствие гиперметропии высокой степени, делают затруднительной адаптацию пациентов после операции в повседневной жизни, приводят к состоянию постоянной психологической травмы (С.Н. Федоров, 1965.; Р. СЬоусе, 1964). Низкая острота зрения (03), сужение поля зрения резко снижают качество жизни, являются основными причинами инвалидизации.

Очковая коррекция неудобна и плохо переносима пациентами, к тому же наиболее значительными является выраженность сферической и хроматической аберраций, центральные и парацентральные скотомы, сужение поля зрения. Контактная коррекция технически сложна из — за малого размера линз, практически не видимых пациентом, необходимости постоянного ухода с применением специальных средств, опасности бактериального загрязнения с развитием осложнений со стороны роговицы, травматизации роговицы и конъюнктивы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу (ЕФСГ).

Афакичный глаз испытывает большое фотоповреждение светом короче 400 нм., когда чувствительность зрительных клеток и клеток пигментного эпителия увеличивается в шесть раз (Я.К. Сиеггу, 1985). Поэтому, после удаления катаракты у больных глаукомой на ЕФСГ, особенно важно имплантировать ИОЛ, которая поглощает ультрафиолетовую и частично фиолетово - синюю часть спектра (М.А. Островский, 1993).

Одномоментная имплантация искусственного хрусталика в случае экстракции катаракты признана наиболее оптимальной для сохранения и поддержания естественных анатомических соотношений глаза (12, 37, 57, 112, 183). Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяет изменить рефракцию афакичного глаза на эмметропическую, что создаёт для пациента в послеоперационном периоде наиболее комфортные условия жизни.

Пациенты с глаукомой и катарактой на ЕФСГ считаются группой высокой степени риска возникновения осложнений. Поэтому интраокулярная коррекция афакия у данной категории пациентов долгое время считалась абсолютно противопоказанной (18,24, 69,107,148,152,216,226).

Усовершенствованное хирургическое оборудование и инструментарий, высококачественные модели ИОЛ и фармакологическое обеспечение повышают эффективность операции и способствуют снижению риска возможных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде (6, 14,76, 85,117, 119,150,151, 181,182,194,201,218).

В настоящее время глаукома не является противопоказанием для имплантации ИОЛ. Напротив, интраокулярная коррекция афакии при глаукоме с нормализованным офтальмотонусом стала повседневной и неотъемлемой

частью микрохирургии (8, 9, 16, 17,20,37,51, 71,101,107, 134).

Течение заболевания обуславливает неравномерное поражения обоих глаз с возможным развитием несостоятельности парного глаза (59, 108, 113, 143). Степень развития глаукоматозного процесса на ЕФСГ определяет возможность и целесообразность имплантации ИОЛ, а вопрос о профилактике осложнений требует тщательного рассмотрения.

Целесообразность имплантации ИОЛ зависит от состояния сетчатки и i зрительного нерва и определяется достижением зрения, при котором существуют преимущества артифакии перед афакией у пациентов с глаукомой на ЕФСГ (15, 46, 57, 134, 202). Таким улучшением зрительных функций, повышающих качество социальной адаптации, считают ОЗ не менее 0,1 (86).

Однако, в литературе нет достаточных данных для определения возможности прогнозирования ОЗ после экстракции катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функциональном глазу. Поэтому актуальным представляется определение критериев целесообразности интраокулярной коррекции афакии на основании данных электрофизиологических исследований (ЭФИ), функционального состояния зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки.

Техническая возможность имплантации ИОЛ во многом обусловлена выраженностью дистрофических изменений переднего отрезка глазного яблока у больных глаукомой на единственном сохранном глазу.

Устойчивая фиксация искусственного хрусталика способствует не только стабилизации кинематики и биомеханики глаза, но и восстановлению иридохрусталиковой диафрагмы (12,95,122,140,149,154,198,210,222).

Преимущества внутрикапсульной импалантации ИОЛ известны: в послеоперационном периоде практически исключается вероятность возникновения таких осложнений, как макулярный отек, отслойка сетчатки, эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы (50,142,183,205,228).

Безусловно, у пациентов на ЕФСГ предпочтительнее внутрикапсульная фиксация ИОЛ, однако, в случае интракапсулярной экстракции катаракты не стоит отказываться от имплантации переднекамерной линзы.

Стадия глаукоматозного процесса и состояние офтальмотонуса, степень выраженности изменений анатомических структур глаза являются актуальными в определении показаний и противопоказаний к экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, разработке оптимальной тактики хирургического вмешательства.

Степень риска осложнений. Возникновение операционных и послеоперационных осложнений во многом определяет функциональный исход операции.

Поэтому необходимы лечебно — профилактические мероприятия, предупреждающие возникновение реактивной гипертензии у больных глаукомой на ЕФСГ в раннем послеоперационном периоде (21,48,79,87,93,158,224).

Отмечено, что число осложнений при антиглаукоматозной операции на единственном глазу у больных глаукомой не превышает их число в обычных случаях (143), а осложнения в ходе экстракции катаракты у больных глаукомой не отличаются от таковых на глазах без глаукомы (73).

Нарушение кровоснабжения диска зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки, повышение офтальмотонуса приводят к апоптозу и функциональным нарушениям зрения. Ретинальная патология больных глаукомой встречается до 42,3 % случаев (102) и включает в себя поражение зрительного нерва, центральную и периферическую дистрофии сетчатки. Течение сахарного диабета усугубляет гипоксию сетчатки и изменения на глазном дне, требует особого фармакологического подхода к ведению больных с целью предупреждения декомпенсации процесса.

Травматическое поражение парного глаза с последующей его гибелью . может спровоцировать неадекватное течение послеоперационного периода на ЕФСГ. Даже при благоприятной клинической картине и не осложнённом ходе операции возможен аутоиммунный конфликт с развитием тяжёлых экссудативных осложнений (19,29, 144, 163).

Способы прогнозирования воспалительных осложнений в послеоперационном периоде нашли широкое отражение в литературе, доказана их вероятность возникновения у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты, в том числе и на ЕФСГ (18, 19,25,34,44,72, 82,162, 169).

Поэтому, актуальным представляется разработка комплекса лечебно -профилактических мероприятий с целью предупреждения возникновения операционных и послеоперационных осложнений у больных глаукомой на ЕФСГ.

Рядом исследователей отражена успешная возможность хирургического удаления катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ у пациентов на

ЕФСГ (2, 22, 78, 94, 117, 160, 178, 186, 211), в том числе и у больных глаукомой (1, 50, 69, 86,147).

Однако нет достаточного количества сведений о едином алгоритме ведения данной категории пациентов с целью эффективного хирургического лечения катаракты в зависимости от стадии глаукомы и состояния гидродинамики, сопутствующей соматической патологии. Не выработаны лечебно - профилактические меры для снижения риска развития осложнений. Нет чётких показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ. Не изучено влияние имплантации ИОЛ на клинико - функциональные показатели единственного сохранного глаукоматозного глаза. Не прослежены отдалённые результаты интраокулярной коррекции афкиии. Не изучены офтальмо — эргономические показатели единственного глаза у больных глаукомой при артифакии и афакии.

Это и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель и задачи исследования.

Цель работы - обоснование применения интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на ЕФСГ.

Согласно поставленной цели были определены основные задачи:

1. Изучить функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва, гидродинамики единственного глаза больных с глаукомой до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты.

2. Разработать и обосновать тактику подготовки, хирургического лечения катаракты с имплантацией ИОЛ и послеоперационного ведения больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

3. Провести сравнительный офтальмоэргономический анализ зрительных функций у пациентов с глаукомой на единственном глазу при афакии и артифакии.

4. На основании проведённых исследований определить показания и противопоказания к интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном глазу.

Научная новизна.

1. Впервые, на основании корреляционного анализа показателей функционального состояния сетчатки, зрительного нерва до операции с остротой зрения в послеоперационном периоде выработаны критерии целесообразности и определена возможность прогнозирования зрительных функций при интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

2. На основании сравнительного офтальмоэргономического анализа зрительных функций единственного глаза при афакии и артифакии у больных глаукомой впервые доказано преимущество интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функциональном глазу.

3. Впервые изучен характер течения глаукоматозного процесса и динамика зрительных функций в различные сроки после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на единственном функционально сохранном глазу.

Практическая значимость.

1. Основными причинами гибели и функциональной несостоятельности парного глаза у больных глаукомой являются: терминальная стадия глаукомы 88,9 %, травматические повреждения - 4,9 %, отслойка сетчатки - 2,8 %. 2. Использование методов общей электроретинографии, порога электрической чувствительности, критической частоты слияния мельканий, определения ретинальной остроты зрения позволяет получить данные о существующих патологических изменениях сетчатки и зрительного нерва у пациентов с глаукомой на единственном функционально сохранном глазу, в условиях, когда катаракта препятствует осмотру глазного дна.

3. С целью профилактики таких послеоперационных осложнений как реактивная гипертензия, воспаление разработан лечебно — профилактический комплекс с назначением на разных этапах до и после операции современной общей и местной противовоспалительной терапии (антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты), местной гипотензивной терапии, ангио - и ретинопротекторов. Такой подход способствует улучшению функциональных исходов операции экстракции катаракты у больных глаукомой на единственном сохранном глазу.

4. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу показана и целесообразна при возможности прогнозирования в остроты зрения в послеоперационном периоде от 0,1 и выше при следующих показателях:

- ПЭЧ - не выше 200 мкА;

- общая ЭРГ в красном свете не ниже: «а»-волна 30,5 ±0,7 мкВ, в»-волна 140,6 ±5,9 мкВ;

- КЧСМ не ниже 21,4±0,4 Гц;

-РОЗ от0,12.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования. Все операции были проведены в офтальмологической клинической больнице г. Москвы за период 2000 - 2004 г.г.

Исследование ретинальной остроты зрения (РОЗ) проводили на базе НИИ глазных болезней РАМН; все остальные исследования выполнены в офтальмологической клинической больнице г. Москвы.

Внедрение в практику.

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность офтальмологической клинической больницы г. Москвы. Изданы учебные пособия. Основные положения, представленные в диссертационной работе, включены в программу лекций циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 28 июня 2004 года на совместной клинической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии

I ,

Российской медицинской академии последипломного образования и офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в центральной'печати; разработано 2 учебных пособия.

Основные положения, выносимые на защиту. с

1. Интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу — оптимально эффективный способ медико — социальной реабилитации пациентов.

2. Комплекс лечебно — профилактических мероприятий позволяет сделать данный метод лечения максимально безопасным и получить наилучший клинический и функциональный результат.

3. Для определения степени сохранности функций зрительного анализатора * и целесообразности экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, до хирургического лечения, необходимо комплексное электрофизиологическое и клинико — функциональное обследование для прогнозирования в послеоперационном периоде остроты зрения не менее 0,1.

4. Офтальмоэргономические исследования доказывают качественное улучшение зрения на единственном глазу у больных глаукомой с артифакией по сравнению с афакией при остроте зрения в послеоперационном периоде 0,1 и выше.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит . из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 фотографиями, содержит 35 таблиц, 6 диаграмм. Список литературы включает в себя 175 отечественных и 51 иностранных источников. •

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Стукалова И.В. Оптимизация подготовки и послеоперационного ведения больных глаукомой при экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 3-ей Всероссийской школы офтальмолога — Москва, 2004. - С. 154 - 163.

2. Мошетова JI.K., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Опыт применения препарата Целебрекс® для профилактики воспалительных осложнений после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Клиническая офтальмология, 2004, том 3, № 1. — С. 35 - 41.

3. Мошетова JLK., Алексеев И.Б., Стукалова И.В. Фуад М. Результаты применения Азопта® в предоперационной подготовке пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам научно - практической конференции. - Иркутск, 2004. - С. 156 - 159.

4. Мошетова JI.K., Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Стукалова И.В. Новый подход к лечению воспалительных осложнений в хирургии катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Материалы 2-ой международной научно - практической конференции. — Ашхабад, 2004. - С. 24 - 29.

5. Мошетова JI.K., Алексеев И.Б., Кочергин С. А., Стукалова И.В. Показатели электрофизиологических методов исследования на этапах до и после хирургического лечения катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно - практической конференции «Глаукома: проблемы и решения». - Москва, 2004. - С. 214 - 218.

выводы.

1. Установлено, что у больных глаукомой на ЕФСГ преобладает развитая и далеко зашедшая стадии (98,6 %), в то время как электрофизиологические исследования свидетельствуют о сохранности наружных слоев сетчатки (норма или начальные изменения) у 35,8 % больных, а внутренних - у 54,5 %. Показатели КЧСМ отражают умеренное изменение функционального состояния зрительного нерва у 43,6 % пациентов. Среднее значение РОЗ - 0,42±0,03. В отдаленные сроки после операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (через 6 месяцев и более) показатели электрофизиологических и функциональных методов исследований практически не менялись.

2. Установлено, что у пациентов с глаукомой на ЕФСГ на фоне нормальных показателей ВГД (78,5 %) тонографические нарушения (снижение коэффициента лёгкости оттока) имели место в 11,6 % случаев, а после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ частота тонографических нарушений (снижение коэффициента лёгкости оттока) на фоне нормального Pt встречается в 1,5 раза реже, чем при афакии (4,3 % против 6,9 %).

3. Определен алгоритм хирургического лечения катаракты в зависимости от состояния гидродинамики и местной гипотензивной терапии: компенсированное состоянии ВГД и тонографии без медикаментозной терапии — экстракция катаракты и имплантация ИОЛ; неустойчивые показатели офтальмотонуса - экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и циклодиализ ab interno; декомпенсация офтальмотонуса, компенсация и субкомпенсация на фоне максимального миотического режима — первым этапом антиглаукоматозная операция, далее, не ранее, чем через 3 месяца, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Выполнение антиглаукоматозной операции до или во время экстракции катаракты позволяет минимизировать риск возможных осложнений. При экстракции катаракты и имплантации ИОЛ у больных глаукомой на ЕФСГ с целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений доказана целесообразность применения медикаментозного комплекса, включающего антибактериальную терапию, НПВП (Целебрекс®, Sol. Naclofi 0,1 %), Garasone® и Azopt®. Это позволяет снизить количество воспалительных осложнений и частоту реактивной гипертензии более чем в 4 раза.

4. С помощью офтальмоэргономических исследований доказано преимущество артифакии перед афакией у больных глаукомой на единственном сохранном глазу при получении в послеоперационном периоде остроты зрения не ниже 0,1.

5. Показаниями к интраокулярной коррекции афакии являются критерии электрофизиологических и функциональных методов исследования, отражающие возможность прогнозирования остроты зрения в послеоперационном периоде не ниже 0,1 при компенсированном состоянии офтальмотонуса и наличия условий сохранения стабильного положения ИОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая, что в у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу основной причиной гибели парного глаза является терминальная стадия глаукоматозного процесса (89 %), а первичная глаукома является билатеральным страданием, для определения степени сохранности функций зрительного анализатора до операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ необходимо проводить комплексное офтальмологическое обследование с включением электрофизиологических исследований: общей электроретинографии, порога электрической чувствительности и клинико - функциональных исследований: критической частоты слияния мельканий и ретинальной остроты зрения.

2. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу целесообразна при возможности прогнозирования в остроты зрения в послеоперационном периоде от 0,1 и выше при следующих показателях:

• Порог ЭЧ - не выше 200 мкА;

• общая ЭРГ в красном свете: «а»-волна не ниже 30,5 ±0,72 в»-волна не ниже 140,63 ±5,95 мкВ;

• КЧСМ не ниже 21,36± 0,35;

• РОЗ от 0,12.

3. Исходя из условий возрастной характеристики больных данной группы, характера течения глаукоматозного процесса и ранее проводимого хирургического лечения на ЕФСГ, необходимо проводить предоперационную и после операционную медикаментозную подготовку, включающую антибактериальную терапию и НПВП, направленную на предотвращение воспалительной реакции и реактивной гипертензии в послеоперационном периоде с применением препаратов Целебрекс®, Сагавопе®, 8оШас1ой 0,1 %, Азопт®.

4. Предложенный алгоритм хирургического лечения катаракты у больных глаукомой на ЕФСГ определяет объём хирургического вмешательства:

• компенсированное состоянии ВГД и тонографии без медикаментозной терапии - экстракция катаракты и имплантация ИОЛ;

• неустойчивые показатели офтальмотонуса - экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и циклодиализ ab interno;

• декомпенсация офтальмотонуса, компенсация и субкомпенсация на фоне максимального мистического режима — первым этапом антиглаукоматозная операция, далее, не ранее, чем через 3 месяца, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Выполнение антиглаукоматозной операции позволяет минимизировать риск возможных осложнений.