Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Принципы комбинированного применения антибактериальных и противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения осложнений в практике современной хирургической стоматологии

На правах рукописи УДК 616 316-002-03612-085 272 4

ЛАБИС ВАРВАРА ВЛАДИМИРОВЫ^. ,

«Принципы комбинированного применения антибактериальных и противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения осложнений в практике современной хирургической стоматологии»

14 00 21-«Стоматология» 03 00 07 -«Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062195

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители

Доктор медицинских наук, БАЗИКЯН

профессор ЭРНЕСТ АРАМОВИЧ

Доктор медицинских наук, ЦАРЕВ

профессор ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, ЛОМАКИН

профессор МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Доктор медицинских наук, СИМБИРЦЕВ

профессор АНДРЕЙ СЕМЕНОВИЧ

Ведущее учереждение ФГУ, «Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии РОСЗДРАВА»

Защита состоится « ^ » 0 ^_2007г в У) часов на заседании

Диссертационного совета К 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА Адрес 127493, г Москвы, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу 127206, г Москва, ул Вучечича, д 10а Автореферат разослан « / » О 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Развитие хирургической стоматологии вообще и дентальной имплантологии в частности требует дальнейшего решения вопросов, связанных с профилактикой и лечением осложнений в раннем послеоперационном периоде

В настоящее время разработаны комплексные программы по профилактике и прогнозированию осложнений при дентальной имплантации, в которых отражены основные принципы профилактической терапии комплексный, индивидуальный, прогностический (Базикян Э А, 2001г )

Однако, проводя анализ зарубежной и отечественной литературы, мы пришли к выводу, что проблема осложнений в хирургической практике, все еще актуальна и прежде всего связана с эмпирическим подходом клиницистов при проведении комплексной медикаментозной терапии, без учета особенностей иммунологического статуса пациентов (Ковальчук Л В 2000г, Ганковскач Л В 2001г, Gorska R 2003г, Т Honda 2006г)

Отсутствие иммунологических параметров, которые могли бы помочь своевременной дооперационной диагностике и коррекции факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений, ведет к росту числа больных, неудовлетворенных результатом проведенного лечения (Веремеенко К Н 2000г , Черешнев Е А 2002г, Иванис В А 2004г)

Необходимо отметить, что принцип превентивности при назначении медикаментозной терапии лежит в основе современного подхода к лечению любого заболевания (Ковальчук Л В 2001г, Игнатов ПЕ 2002г, Ильина НИ 2005г, Царев В Н 2003-2005гг)

В связи с этим, мы решили посвятить наши исследования изучению иммунологического профиля цитокинов сыворотки венозной крови, и микробиологического статуса пациентов до и после операций, с тем, чтобы в последующем использовать это для проведения индивидуальной

медикаментозной терапии, более направленной и, следовательно, эффективной

Цитокины, являясь медиаторами воспаления, первыми на молекулярном уровне реагируют на происходящие в организме изменения (Roitt I 2001 г, Arend W Р 2002 г, Черепшев В А 2004г , Сенников С В 2004 г)

Следовательно, изучая показатели цитокиновой активности, можно разработать новые подходы к прогнозированию возможных послеоперационных осложнений, и своевременно предупреждать их возникновение

Активация синтеза цитокинов иммунокомпетентными клетками напрямую зависит от синтеза простагландинов продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в результате действия фермента циклооксигеназы, - а также, является непосредственным местом приложения (воздействия) НПВС последнего поколения, блокирующего действие этого фермента (Gupta А 1999т, Тотолян А А 2000г)

Использование превентивной, с учетом цитокинового статуса пациента, антибактериальной терапии в сочетании с противовоспалительными препаратами направленного действия, (НПВС последнего поколения), может стать одним из способов предотвращения развития послеоперационных осложнений в практике хирургической стоматологии

Цель исследования: оптимизация медикаментозной терапии при стоматологических хирургических вмешательствах

Задачи исследования:

1 Изучить микробиологический и иммунологический профили пациентов до, и после проведения стоматологических амбулаторных хирургических вмешательств

2 Выявить взаимосвязь выраженности клинических признаков воспалительного процесса с сывороточным уровнем цитокинов венозной крови у пациентов группы сравнения и контроля

3 Базируясь на клинических, микробиологических и иммунологических данных разработать схему комбинированной профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия

4 Оценить эффективность применения профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия у пациентов с амбулаторными стоматологическими вмешательствами

Научная новизна:

Впервые, на основании изучения цитокинового профиля сыворотки венозной крови, качественного и количественного состава микрофлоры полости рта, а также клинической оценки выраженности признаков послеоперационного воспалительного процесса, разработана принципиально новая схема комплексной, индивидуальной и превентивной медикаментозной терапии для применения в амбулаторной хирургической стоматологии Практическая значимость:

При подготовке пациентов к амбулаторным стоматологическим хирургическим вмешательствам, в частности дентальной имплантации, проведенное исследование позволяет усовершенствовать и систематизировать комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития инфекционно-воспалительных осложнений, а также на их своевременную диагностику и профилактику еще до наступления клинических проявлений

Внедрение результатов исследования:

Результатом данной работы явилось внедрение новых схем превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии в практическую работу КДЦ МГМСУ клиники кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ

Апробация работы:

Апробация диссертации проведена 10 октября 2007г на совместном совещании кафедр пропедевтической стоматологии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Полученные результаты клинических, микробиологических и иммунологических методов исследования доложены на конференции молодых ученых МГМСУ, всероссийской конференции, посвященной памяти профессора Кеворкова Н Н "Иммунитет и аллергия от эксперимента к клинике"

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 6 работ, в том числе 3 работы в издательствах рекомендованных ВАК России

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Цитокины венозной крови, а именно 1Ь-1Ь, 1Ь-2, 1Ь-4 могут быть использованы в качестве иммунологических критериев для оценки течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде при проведении амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств

2 Применение микробиологического и иммунологического методов обследования до и после проведения хирургического вмешательства, а также предварительная клиническая оценка выраженности воспалительного процесса, позволяет прогнозировать, и своевременно предотвращать, развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 190 страницах, (110 страниц печатного текста), состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 3 глав «Собственные исследования», «Обсуждение результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 20 таблицами, 69 фотографиями и рисунками Список литературы содержит 100 источников, из них 75 отечественных и 25 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Под нашим наблюдением и лечением находилось 80 пациентов Возраст обследуемых пациентов составил от 20 до 57 лет, из них женщин было - 42 (52,5%), мужчин - 38 (47,5%) Для проведения собственных исследований были сформированы 2 группы 1-ая-контроля и И-ая-сравнения, по 40 человек в каждой

I группа (группа контроля) - пациенты, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия при проведении стоматологических амбулаторных хирургических вмешательств антибактериальный препарат в лечебной дозировке на 7 дней, антигистаминный препарат, и ненаркотические анальгетики при болях

Распределение пациентов внутри группы

1 подгруппа - 10 пациентов, (операции сложного удаления дистопированных, ретенированных зубов мудрости),

2 подгруппа - 10 пациентов, (операции цистэктомии или резекции верхушек корней (РВК)),

3 подгруппа - 10 пациентов, (операции альвеолэктомии),

4 подгруппа -10 пациентов, (операции дентальной имплантации)

По аналогии с группой контроля была составлена группа сравнения, в которой были выделены 4 подгруппы однотипные группе контроля, по проводившимся оперативным вмешательствам

Во II группе (сравнения) медикаментозная терапия проводилась с учетом иммунологических, микробиологических исследований, возникающих в связи с клинической симптоматикой На основании обработки полученных данных, были предложены к применению новые схемы назначения лекарственных средств, состоящие из антибактериального препарата широкого спектра действия («Флемоксин солютаб») профилактическим курсом от 1 до 5 дней, начиная превентивно за 30 минут до начала оперативного вмешательства, а также нестероидного противовоспалительного препарата («Найз»), курсом до 7 дней

Схема медикаментозной терапии, применявшаяся в каждой из подгрупп, II группы (сравнения), отличалась продолжительностью профилактического курса антибактериальной терапии и зависела не только от проводимого оперативного вмешательства, но и от изменения выработки 1Ь-1р в сыворотки венозной крови пациентов

Окончание курса НПВС во II группе (сравнения) совпадало с отсутствием клинических проявлений

Всего, в I и II грушах, было проведено 24 операции сложного удаления зубов мудрости, 18 цистэктомий и 2 РВК (по 10 операций в каждой группе), 20 операций альвеолэктомий (по 10 операций в группе контроля и сравнения соответственно) Также, в обеих группах, проводились операции дентальной имплантации Всего проведено 20 операций, по 10 хирургических вмешательств в каждой группе, и установлено 15 имплантатов системы «Лико», 10 имплантатов системы «Риплейс», 15 имплантатов системы «Мис»

При первичном осмотре проводили внеротовое и внутриротовое обследование

Внеротовой осмотр подразумевал изучение тургора кожи, выраженности естественных кожных складок, изменение конфигурации лица и шеи, открывания и закрывания рта, дыхания, глотания, периферической иннервации, особенностей работы лимфатической системы лицевого скелета При внутриротовом осмотре и пальпации обращали внимание на изменение слизистой оболочки преддверья и полости рта изменение цвета и влажности слизистой, наличие язв или раневых поверхностей

Изучали характер взаимоотношения зубных рядов, оценивали наличие и проявление суперконтактов (в виде рецессий, потери пародонтального прикрепления), особенностей прикуса, наличие тяжей, прикрепление уздечек Оценивали состояние зубочелюстной системы отмечали наличие кровоточивости десен при зондировании зубо-десневого прикрепления, пародонтальных карманов и их выраженности, обращали внимание на наличие твердых и мягких зубных отложений, подвижность зубов, наличие болезненности при перкуссии Перед проведением плановых амбулаторных операций проводили общую санацию полости рта, которая заключалась в терапевтическом и пародонтологическом лечении хронических очагов инфекции При подготовке пациентов к проведению операций дентальной имплантации особое внимание уделяли планированию оперативного лечения Идентифицировали степень атрофии альвеолярных частей челюстей, по классификации Misch СЕ и Judi К WM(1985-1987), оценивали плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда, при необходимости изготавливали хирургические шаблоны

В дальнейшем, пациенты направлялись на проведение лабораторных исследований общих клинических анализов крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови, анализы на наличие специфических инфекций Всем пациентам проводились исследования на идентификацию в крови антител к вирусам гепатита - А, В, С, а также ВИЧ, и возбудителю сифилиса

В результате скрининга пациентов, для уменьшения вероятности ошибки результатов иммунологических исследований, было отобрано 80

человек Все пациенты были практически здоровы, без выявленных сопутствующих соматических заболеваний

Для объективного отражения течения послеоперационного периода, мы отобрали, хорошо известные признаки послеоперационных воспалительных явлений боль в области операционной раны, выраженная боль в области операционной раны с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, затрудненное открывание рта, отек мягких тканей лица, увеличение регионарных лимфатических узлов, боль и увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела, наличие отека слизистой оболочки в области линии швов, наличие отека слизистой в области слизисто-надкостничного лоскута, наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов, наличие гиперемии слизистой оболочки в области слизисто-надкостничного лоскута, наличие фибринозного налета в области линии швов, расхождение краев раны Всего 13 признаков

Для придания объективности клинической оценке состояния пациентов после проведения амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств мы использовали принцип балльной системы

Каждому признаку было присвоено определенное количество баллов, в зависимости от степени их выраженности Сумма этих баллов характеризовала тяжесть течения послеоперационного периода при соответствующем стоматологическом оперативном вмешательстве

Для исключения завышения значимости какого-либо признака каждый из них получил значение только в рамках логического формата данных нет/да, что соответственно 0/1 балл Исключением стали признаки выраженная боль в области операционной раны, боль и увеличение регионарных лимфатических узлов, - при наличии которых, присваивалось по 2 балла

Суммируя балльные оценки признаков, мы получали значения от 0 до 13, которые отражали течение клиники в раннем послеоперационном периоде при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств

Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов обеих групп через сутки, а также на 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции

Статистическую обработку результатов проводили, используя критерий Стьюдента, с вычислением средней М и ее ошибки т, вероятности различий Р За достоверную разницу величин принимали значения р< 0,05 Также проводили корреляционный анализ, с вычислением г

Результаты собственных исследований:

Одной из задач нашего исследования явилось изучение изменения микробного пейзажа полости рта, а также качественного и количественного изменения цитокинов венозной крови, у пациентов группы контроля, которым были показаны и проведены операции хирургического стоматологического профиля, на фоне проводимой им антибактериальной терапии по стандартной, методике Изучая полученные данные, мы преследовали цель обосновать необходимость в назначении или отмене антибактериальных препаратов при проведении операций стоматологического профиля, проводимых в амбулаторных условиях

Проводя статистический анализ полученных результатов, мы определили вероятность влияния НПВС на цитокины IL-lb, IL-2, IL-4 на 3-й и 7-е сутки после проведения стоматологических оперативных вмешательств Так, например

- препарат «Найз» оказывал непосредственное влияние на IL-2 Разница значений IL-2 между 1-ым и 7-ым днем в группе контроля и группе сравнения не случайна, поскольку величина вероятности случайного появления анализируемых выборок равна 0 018 и меньше уровня значимости (р=0 05),

- во II группе (сравнения) препарат «Найз» оказывал значительное влияние на изменение уровня IL-lb в послеоперационном периоде При расчете для пациентов с первоначальным значением IL-lb больше, чем 50

пкг/мл, вероятность влияния препарата «Найз%> возрастало до уровня 97% Такое состояние при котором уровень цитокииа 1Ь-1(3 в предоперационном 1 периоде составлеяет величину большую 50 пкг/мл, является показанием для назначения противовоспалительной терапии Вероятность влияния данного препарата на 7-е сутки оценивается нами как 95%

Нами проанализированы значения 1Ь-4 в I и II группах и получена вероятность случайного появления таких выборок равная 0 046 Согласно критерию Стьюдента данные выборки можно считать не случайными Это связано с тем, что у всех пациентов, как в I группе, так и во II группе есть общий признак - антибиотикотерапия Следовательно, наши выводы можно экстраполировать и при проведении антибиотикотерапии

Проведение корреляционного анализа изменений значений 1Ь-1Ь и 1Ь-2 на 3-й сутки показало наличие линейной связи между параметрами (г=0 73) Данная связь не выявлена при анализе изменений 1Ь-1Ь и 1Ь-2 на 7-е сутки послеоперационного периода (г=0 1)

Известно, что 1Ь-1Ь, индуцирует экспрессию рецепторов для 1Ь-2, в результате, приводит к росту данного провоспалительного цитокина

Следовательно, своевременное назначение противовоспалительной терапии необходимо, так как это ограничивает гиперэргический ответ в раннем послеоперационном периоде Несоблюдение принципов профилактического назначения медикаментозной терапии может пролонгировать значительный рост 1Ь-1Ь, следовательно, может приводить к увеличению количественных показателей условно-патогенной и патогенной микрофлоры, что мы, и наблюдаем на примере пациентов 1 подгруппы группы контроля (Рис № 1)

Рис. Ла 1. Динамика показателей 1Ь-1Ь у пациентов I и (I группы до операции, на 3-й и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

к. 1под. ср 1под к. 2 год. ср 2 под к 3 под. ср. 3 ПОД. К 4 ГОД Ср 4 под

Прогрессирующий рост 1Ь-2 венозной крови пациентов от 3-их к 7-ым суткам послеоперационного периода, может указывать на развитие клеточного иммунного ответа, (реакция иммунной системы на осложненное течение воспалительного процесса в послеоперационной ране), на основании мониторинга 1Ь-2, проведенного в группах контроля и сравнения

Анализ мониторинга 1Ь-2, без учета значений 1Л-1Ь, во 2 подгруппе группы контроля указы ват на и ммуносупресс и ю. возникающую к 3-им, а иногда и к 7-ым суткам послеоперационного периода, на фоне проведения стандартной медикаментозной терапии. Падение уровня данного цитокина к 3-им суткам в послеоперационном периоде, на фоне неучтенного роста 1Ь-1Ь, может быть следствием назначения стандартной схемы антибиотикотералии (Рис. № 2).

Рис. Да 1. Динамика уровня 11.-2 у пациентов 1 и II группы до операции, на 3-и и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

И. 1ПОД. Ср. 1под к. 2 под ср. 2 ПОД к. 3 под ср. 3 под к 4 под. ср. 4 под

В 3 подгруппе группы контроля нами отмечен рост 1ЫЬ, что свидетельствует о недостаточности противовоспалительной терапии, при данном виде оперативного вмешательства. Падение 11.-2 от 3-их к 7-ым суткам послеоперационного периода при проводимой стандартной медикаментозной терапии, может говорить о развитии шму носу пресс и и и подтверждает вышесказанное

Проведение операций дентальной имплантации в группе контроля, указывает на необходимость в профилактическом назначении как противовоспалительной, так и антибактериальной терапии, начиная за 30 минут до проведения операции Такой вывод основывается на значительном росте 11,-2. !Ь-1Ь к 3 -им и 7-ым суткам послеоперационного периода, несмотря на проводимую стандартную антибактериальную терапию в группе контроля.

В проведенных исследованиях, по изучению противовоспалительного цитокина 11.-4, необходимо отметить, синергидную динамику изменения уровня данного цитокина в зависимости от 11-2 Количественные и

качественные изменения значения 1Ь-2 носили доминирующий характер, что указывало на преобладание клеточного иммунного ответа над гуморальным при проведении стоматологических хирургических вмешательств.

Корреляционный анаши подтвердил наличие сильной степени линейной связи между значениями 1Ь-2 и 1Ь-4. В группе контроля мы вычислили разницу значений между 3-ими и 1-ыми, 7-ми и 3-ми сутками послеоперационного периода для 11,-2 и 11.-4. Проанализировав полученные данные, пришли к выводу о взаимосвязи изменений ЕЬ-2 и 1Ь-4, так как коэффициенты корреляции для дельт на 3-й и 7-е сутки равны соответственно 0.8 и 0.88. Данная корреляция между 11.-2 и 1Ь-4 не наблюдалась в группе сравнения, что указывало на непосредственное влияние препарата «Найз» на вышеуказанную взаимосвязь (Рис. № 3).

Рис. Аа 3. Динамика уровня 11,-4 у пациентов I и II группы до операции, на 3-н и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

I

боо

500 400

зоо 200 юо о

] ■ I

■ Г

ЖМ1 0^-1 г-Ш"! 1 пЛ гЕЦ

к. 1под ср. 1под к. 2 под ср 2 под к 3 лсд. ср. 3 под к 4 прд. ср л под

Изменение провоспанительного щйокнна 'ШИ-а, являющегося одним из медиаторов деструкции тканей, а также участником процессов репарации, были столь незначительными в обеих группах исследования, что интерпритацию значений данного интерлейкина использовали только совместно с другими «участниками» воспалительного ответа, а именно: ИЛЬ, 1Ь-6 и др.

Рис. Л'а 3. Динамика уровня 1Ь-4 у пациентов ! и II группы до операции, на 3-й и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

ТОО

воо

500 400

зоо 200 100 о

"Л%С1 Р

Пп гГ

1 II т

к 1ПОД. ср 1год. К. 2 ПОД. ср. 2 под. к. 3 под. ср. 3 под. к. 4 под. ср. 4 под

Необходимо отметать, что 1Ь-6, при развитии острой фазы воспаления, коррелирует с уровнем С - реактивного белка и уровнем лихорадки у больного, а также является ингибитором продукции Ш-Х-Ь и ТИР-а. В свою очередь, эти же цитокины являются активными индукторами синтеза 11.-6 (Рис. №4).

Рис. № 4. Динамика уровня 1Ь-6 у пациентов ] и II группы до операции, на 3-й и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

к. 1под. ср. 1под. к. 2 под. ср.2под. к. 3 под. ср. 3 под. к 4 под ср.4 под.

В наших исследованиях по изучению выработки IL-6, как и в случае с TNF-а, показатели цитокина не выходили за границы значения нормы, что не дало оснований применять его в качестве критерия при проведении плановых амбулаторных стоматологических операций (Рас, № 5),

Рис. № 5. Динамика уровня TNF-a у пациентов I и II группы

до операции, па 3-й и 7-е сутки, при проведении амбулаторных стоматологических операций.

12 -10 8

I -

с

4

2 -О Л

к. 1под. ср. 1лод. к. 2 под. ср. 2 под. к 3 под. ср. 3 под. к. А под ср. 4 лад.

По нашему мнению, антибиотикорезистентность, лишь как вторичный фактор, усугубляет течение послеоперационного периода и увеличивает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Основную причину возникновения осложнений мы считаем в нарушении иммунной регуляции воспалительного процесса, а именно, в неспособности иммунной системы организма поддерживать гомеостаз воспаления, (по аналогии с SIRS и CARS), то есть контролировать выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Неадекватное назначение медикаментозной терапии может лишь усугублять течение послеоперационного периода, поэтому так важно ориентироваться на критерии иммунного статуса пациента, которыми могут стать цитокины венозной крови.

При проведении микробиологических исследований в группе контроля установлено, что общая обсеменёкноеть резидентными видами бактерий

к. 1под. ср. 1 под. к. 2 под ср 2 под. к 3 под. ср. 3 под. к. А под ср. 4 лад.

достоверно увеличивается на 3-й сутки после операции, а затем снижается к 7-м суткам послеоперационного периода В то время как вирулентная флора в микробиологически значимом количестве (104 -10s КОЕ), достоверно снижалась на 3-й сутки, а затем возрастала или оставалась на прежнем уровне к концу послеоперационного периода, что увеличивало вероятность возникновения послеоперационных осложнений Так, при операции сложного удаления зуба мудрости, со стороны Prevotella intermedia отмечали статистически достоверное падение показателя обсемененности с 5,62±0,28* до 4,66±0,21* До операции показатель обсемененности Peptostrcptococcus spp составил 6,69±0,26*, на 3-й сутки после операции 6±0,27*, на 7-е сутки 4,6±0,21*, что указывает на устойчивую тенденцию к снижению данного представителя патогенной микрофлоры полости рта

При операциях дентальной имплантации отмечается достоверный рост от 3-их к 7-ым суткам послеоперационного периода показателя обсемененности S mitis Со стороны Peptostreptococcus spp от 3-их к 7-ым суткам послеоперационного периода отмечается тенденция к достоверному снижению показателя обсемененности, а также стабилизацию данного процесса на уровне выше критического

Общая тенденция к уменьшению количества вирулентной микрофлоры отмечена нами в группе сравнения при использовании профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия

Так, у ведущего вирулентного возбудителя Prevotella intermedia, способного поддерживать воспаление в полости рта, обнаруживали устойчивую тенденцию к достоверному уменьшению (р<0,05) показателя обсемененности, значительно более выраженную в группе сравнения, нежели в группе контроля

Аналогичная тенденция отмечена для Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus spp, Viellonella spp и др в группе сравнения по отношению к группе контроля При всех видах хирургических вмешательств,

на 3-й сутки послеоперационного периода, отмечался менее значимый рост показателей обсемененности данных видов патогенных и условно-патогенных штаммов в группе сравнения, что подтверждает наше предположение о возможности использования цитокинов в качестве прогностических критериев при назначен™ медикаментозной терапии К 7-ым суткам показателей обсемененности вирулентной микрофлорой, в группе сравнения по отношению к группе контроля, носили менее выраженный характер

Вместе с тем, установлена сохранность, а в ряде случаев и увеличение количества двух важных представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта S sanguts и S salivarius Так, при операции дентальной имплантации в группе сравнения отчетливо прослеживалась динамика по увеличению количества S sanguis во все сроки послеоперационного наблюдения При операции удаления 3-го моляра количество стабилизирующей микрофлоры, а именно S salivarius, полости рта достоверно резко возрастало на 3-й сутки и сохранялось к 7-ым суткам после операции Со стороны S sanguis отмечалось падение показателя обсемененности на 3-й сутки, и рост - к 7-ым суткам послеоперационного периода

Приведенная динамика количества перечисленных стабилизирующих видов бактерий полости рта, на наш взгляд, положительно характеризует состояние микробиоценоза полости рта и, следовательно, благоприятно влияет на процесс заживления послеоперационной раны

Таким образом, следует подчеркнуть, что у пациентов с различными видами амбулаторного стоматологического хирургического вмешательства при проведении профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, такие анаэробные микробы как Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium и некоторые другие вирулентные виды исчезали полностью 7-ым суткам послеоперационного

периода В тоже время сохранялись основные представители стабилизирующей резидентной микрофлоры - S sanguis, S salivarius

В нашей работе показано, что при применении профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, на достаточном уровне сохранялись популяции Streptococcus sanguis, S salivarius, что, на наш взгляд, является основой стабильности микробиоценоза и предупреждает развитие дисбактериоза

Подтверждением значительной эффективности применения профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия является анализ результатов микробиологических исследований, проведенный по критерию Стьюдента Сравнивая значения количественных показателей патогенной и условно-патогенной микрофлоры 1-ых и 3-их, а также 3-их и 7-ых суток послеоперационного периода отмечено, что величина вероятности случайного появления анализируемых значений меньше уровня значимости 0 008 (р<0 05), (Рис № 7 и Рис № 8)

Put. JVs 7. Состояние патогенной и условно-патогенной микрофлоры слизистой оболочки полости рта до и после проведения амбулаторных стоматологических хирургических операций в группе контроля

Рис. ЛЬ 8. Состояние на гогенной и условно-патогенной микрофлоры слизистой оболочки полости рта до и после проведения амбулаторных хирургических стоматологических операций в группе сравнения

Результаты клинических исследований, проведенных в ] группе контроля, подтверждают значительное превалирование выраженности признаков воспаления по отношению ко II группе сравнения, что подтверждает преимущество совокупности воздействия профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия над стандартной схемой медикаментозной терапии при проведении амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств.

Рис. № 6. Выраженность клинических признаков послеоперационного воспалительного процесса в баллах (I и II группы).

баллы

Дентальная имплантация

О

Сложное удаление Цистэктомия и РВК ретенировниного, дистопировэнного зубэ мудрости

Альвеолотомия

Выводы

1 Проведенные клинико-дабораторные исследования доказали возможность применения сывороточных цитокинов, а именно (IL-lb, IL-2, IL-4), - в качестве прогностических критериев и, следовательно, использовать их для проведения превентивной, индивидуальной медикаментозной терапии

2 Исследования по изучению сывороточных цитокинов IL-6 и TNF-a доказали, что данные цитокины не могут применяться в качестве прогностических критериев при проведении плановых амбулаторных стоматологических операций, так как их изменения всегда носили несущественный характер

3 У 75% обследованных пациентов, нуждающихся в проведении плановых амбулаторных хирургических вмешательств, выявлен повышенный уровень сывороточного IL-lb, что указывает на наличие скрытого воспалительного процесса еще до проведения оперативных вмешательств

4 Предложенный алгоритм медикаментозной терапии обеспечивает снижение обсемененности послеоперационной раны патогенными и условно-патогенными штаммами бактерий такими как Prevotella, Porphyromonas, Fusobactenum, - при сохранении стабилизирующей резидентной микрофлоры S sanguis, S salivarius

5 Назначение превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, на фоне изучения титра сывороточных цитокинов, характеризуется ранним купированием постгравматического воспалительного ответа в послеоперационном периоде, и может служить успешной профилактикой осложнений при проведении амбулаторных хирургических вмешательств

6 Проведенные иммунологические, микробиологические и клинические исследования у 80 пациентов убедительно доказали преимущество совокупного воздействия профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия над стандартной, (проводимой без учета индивидуальных особенностей пациентов), при проведении плановых амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств Практические рекомендации

1 Необходимо изучение сыворотки венозной крови на содержание в ней основного провоспалительного цитокина - 1Ь-1Ь Завышенный предоперационный уровень 1Ъ-1Ь > 50 пкг/мл в сыворотке венозной крови до проведения оперативного вмешательства, является основанием для назначения курса превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, под контролем мониторинга 1Ь-1Ь, 1Ь-2 и 1Ь-4 в послеоперационном периоде

2 Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НГЕВС курсом до 7 дней, оправдано при проведении операций удаления дистопированных, ретенированных зубов мудрости

3 Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НВПС курсом от 3 до 7 дней, оправдано при проведении операций цистэктомий

4 Проведение превентивной антибактериальной терапии однократно в день операции, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, оправдано при проведении операций альвеолэктомий

5 Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 3 дней, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, оправдано при проведении операций дентальной имплантации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Э. А. Базикян., В.В. Игнатович. «Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии».// Стоматология. Специальный выпуск. Том 4. № 1. 2005г.-С.50.

2 В.В. Лабис., Э.А. Базикян., В.Н. Царев. «Цитокины в качестве критериев эффективности медикаментозной терапии» // Russian Journal of Immunology, Vol. 9, (suppl. 3), -P. 10-11.

3 Э.А. Базикян., В.В. Игнатович. «Оценка противовоспалительной эффективности НПВС последнего поколения в клинической практике хирургической стоматологии».// Стоматология. Том 84. № 3. 2005г.-С.49-50

4. Лабис В В «Подходы к прогнозированию течения послеоперационного периода в практике хирурга-стоматолога» Цитокины и воспаление Том 4, № 3, 2005г - С 139

5. Э А Базикян , Царев В Н, Лабис В В «Прогностические критерии при назначении медикаментозной терапии» //13 Российский национальный конгресс «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО», сборник научных трудов,- 2006г -С 635-636 6 В В Лабис, Э А Базикян , Царев В Н «Цитокины в качестве критериев эффективности медикаментозной терапии» // 8-я Всероссийская конференция, Сборник научных трудов, НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ И ИМПЛАНТОЛОГИИ, 23-24 мая 2006г, г Саратов -С 169-171

Заказ №57 Объем 1 п т Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палнха-2а, тел 250-92-06 www postator ru

Развитие хирургической стоматологии вообще и дентальной имплантологии в частности требует дальнейшего решения вопросов, связанных с профилактикой и лечением осложнений в раннем послеоперационном периоде.В настоящее время разработаны комплексные программы по профилактике и прогнозированию осложнений при дентальной имплантации, в которых отражены основные принципы профилактической терапии: комплексный, индивидуальный, прогностический (4).Однако, несмотря на предпринимаемые меры профилактики, частота воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой (9, 10, 15).Проведя анализ зарубежной и отечественной литературы, мы пришли к выводу, что проблема осложнений в хирургической практике, в большей части, связана с эмпирическим подходом клиницистов при назначении комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде без учета особенностей иммунологического статуса пациента (23, 25, 65, 66, 67).Отсутствие иммунологических параметров, которые могли бы помочь своевременной дооперационной диагностике и коррекции факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений, ведет к росту числа больных, неудовлетворенных результатом проведенного лечения (14, 40, 55, 60).Необходимо отметить, что принцип превентивности при назначении медикаментозной терапии лежит в основе современного подхода к лечению любого заболевания (15, 16; 24, 38, 82).В связи с этим, мы решили посвятить наши исследования изучению иммунологического профиля цитокинов сыворотки венозной крови, а так же микробиологического статуса пациентов до и после операций, для того чтобы в последующем использовать полученную информацию для назначения индивидуальной схемы медикаментозной терапии, более направленной и эффективной.Цитокины, являясь медиаторами воспаления, первыми на молекулярном уровне реагируют на происходящие в организме изменения (56,61,62,72,95).Таким образом, изучая показатели цитокиновой активности, можно разработать новые подходы к профилактике послеоперационных осложнений, и своевременно прогнозировать их возникновение.Активация синтеза этих веществ иммунокомпетентными клетками напрямую зависит от синтеза простагландинов: продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в результате действия фермента циклооксигеназы, а также, является непосредственным местом приложения (воздействия) НПВС последнего поколения, блокирующего действие этого фермента (42, 69).За последнее время арсенал НПВС, широко используемых врачамистоматологами в повседневной практике, был пополнен новым поколением медикаментозных средств, с принципиально отличающимся механизмом действия и обладающим морфиноподоным анальгизирующим эффектом.Использование превентивной, с учетом цитокинового статуса пациента, антибактериальной терапии в сочетании с противовоспалительными препаратами направленного действия, (НПВС последнего поколения), может стать одним из способов предотвращения развития послеоперационньгк: осложнений в практике хирургической стоматологии.Цель исследования Оптимизация медикаментозной терапии при плановых стоматологических хирургических вмешательствах.Задачи исследования 1. Изучить микробиологический и иммунологический профили пациентов до, и после проведения стоматологических амбулаторных хирургических вмешательств.2. Выявить взаимосвязь выраженности клинических признаков воспалительного процесса с сывороточным уровнем цитокинов венозной крови у пациентов группы сравнения и контроля.3. Базируясь на клинических, микробиологических и иммунологических данных разработать схему комбинированной профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия.4. Оценить эффективность применения профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия у пациентов с амбулаторными стоматологическими вмешательствами.Научная новизна Впервые, на основании изучения цитокинового профиля сыворотки венозной крови, качественного и количественного состава микрофлоры полости рта, а также клинической оценки выраженности признаков посттравматического воспалительного процесса, разработана принципиально новая схема комплексной, индивидуальной и превентивной медикаментозной терапии для применения в амбулаторной хирургической стоматологии.Практическая значимость исследования При подготовке больных к амбулаторным стоматологическим хирургическим вмешательствам, в частности дентальной имплантации, проведенное исследование позволяет усовершенствовать и систематизировать комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращ,ение развития инфекционно-воспалительных осложнений, а также на их своевременную диагностику и профилактику еш;е до наступления клинических проявлений.Форма внедрения Результатом данной работы явилось внедрение новых схем превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии в практическую работу КДЦ МГМСУ и клиники кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ. Полученные результаты исследований доложены на конференции молодых ученых, посвященной памяти профессора Николая Николаевича Кеворкова "Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике".Публикации По теме диссертации опубликованы 6 статей, 3 из них в издательствах рекомендованных ВАК России.Положения, выносимые на защиту.1. Цитокины венозной крови, а именно: IL-ip, IL-2, IL-4 могут быть использованы в качестве иммунологических критериев для оценки течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде при проведении амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств.2. Применение микробиологического и иммунологического методов обследования до и после проведения хирургического вмешательства, а также предварительная клиническая оценка выраженности воспалительного процесса, позволяет прогнозировать, и своевременно предотвращать, развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Выводы

1. Проведенные клинико-лабораторные исследования доказали возможность применения сывороточных цитокинов, а именно: (IL-lb, IL-2, IL-4), - в качестве прогностических критериев и, следовательно, использовать их для проведения превентивной, индивидуальной медикаментозной терапии.

2. Исследования по изучению сывороточных цитокинов IL-6 и TNF-a доказали, что данные цитокины не могут применяться в качестве прогностических критериев при проведении плановых амбулаторных стоматологических операций, так как их изменения всегда носили несущественный характер.

3. У 75% обследованных пациентов, нуждающихся в проведении плановых амбулаторных хирургических вмешательств, выявлен повышенный уровень сывороточного IL-lb, что указывает на наличие скрытого воспалительного процесса еще до проведения оперативных вмешательств.

4. Предложенный алгоритм медикаментозной терапии обеспечивает снижение обсеменённости послеоперационной раны патогенными и условно-патогенными штаммами бактерий такими как: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, - при сохранении стабилизирующей резидентной микрофлоры: S. sanguis, S.salivarius .

5. Назначение превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, на фоне изучения титра сывороточных цитокинов, характеризуется ранним купированием посттравматического воспалительного ответа в послеоперационном периоде, и может служить успешной профилактикой осложнений при проведении амбулаторных хирургических вмешательств.

6. Проведенные иммунологические, микробиологические и клинические исследования у 80 пациентов убедительно доказали преимущество совокупного воздействия профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия над стандартной, (проводимой без учета индивидуальных особенностей пациентов), при проведении плановых амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано изучение сыворотки венозной крови на содержание в ней основного провоспалительного цитокина - 1Ь-1Ь. Завышенный предоперационный уровень 1Ь-1Ь > 50 пкг/мл в сыворотке венозной крови до проведения оперативного вмешательства, является основанием для назначения курса превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, под контролем мониторинга 1Ъ-1Ь, 1Ь-2 и 1Ъ-4 в послеоперационном периоде.

2.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НПВС курсом до 7 дней, рекомендовано при проведении операций удаления дистопированных, ретенированных зубов мудрости.

3.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НВПС курсом от 3 до 7 дней, оправдано при проведении операций цистэктомий.

4. Проведение превентивной антибактериальной терапии однократно в день операции, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, рекомендовано при проведении операций альвеолэктомий.

5.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 3 дней, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, оправдано при проведении операций дентальной имплантации.

175