Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Чувилкин, Владимир Иванович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чувилкин, Владимир Иванович Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Чувилкин Владимир Иванович

Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

14.01.14. - стоматология (медицинские науки) 03.02.03. - микробиология (медицинские науки)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва-2011

4855267

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико - стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России» ^^

Защита состоится « 2011 года в _часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127006, Москва ул. Делегатская д. 20/1). Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Повышение эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое использование антибактериальных препаратов в различных областях медицины приводит к росту числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) (Робустова Т.Г., 2010, 2011; Царев В.Н, 2009). Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (Ушаков Р.В., 2010; Шулаков В.В., 2006, 2011). Также, немаловажной особенностью профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить внимание, что большинство пациентов в клинике хирургической стоматологии имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности, как профилактического назначения традиционных антибиотиков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. (Агапов B.C. и соавт., 2003; Балин Д.В., 1998; Бычков А.И., 2011; Дробышев А.Ю., 1996; Лепилин A.B., 2009; Майборода И.В., 1998; Панин A.M., 2011; Перова М.Д., 2005; Терещенко А.Е., 1999; Фомичев Е.В., 1999; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997).

Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные,

информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы.

Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева E.H., 2008). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов. Обнаружение определенных закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2004; Шаргородский Л.Г., 2001 и др.).

Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе данных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования и с использованием современных медикаментозных средств.

Задачи исследования

1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов.

2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики.

3. Сопоставить результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными молекулярной диагностики.

4. Определить динамику параметров микробиологической обсеменённости гнойной раны при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

5. Изучить диагностическую и прогностическую роль определения цитокинов (интерлейкины-1(3, 2, 4, 6) при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.

6. Обосновать выбор антибактериальных препаратов для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Научна новизна исследования.

В результате проведенной работы впервые:

1. разработана программа медикаментозной профилактики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

2. с помощью молекулярно-генетических методов исследования определены генетические маркеры возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

3. определена этиологическая роль отдельных микроорганизмов и установлена степень их участия в развитии воспаления в полости рта и челюстно-лицевой области после проведение хирургических вмешательств;

4. установлено изменение содержания интерлейкинов - 1 (3, 2, 4, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов;

5. по данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-й и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам;

6. на основании проведенного исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для проведения антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области, разработаны схемы их применения;

7. на основании данных исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты и разработаны схемы их применения для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.

Практическая значимость.

По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов челюстно-лицевой области предложено использование молекулярно-генетических методов исследования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов.

Проведен микробиологический мониторинг операционной раны с момента проведения операции и в ранний послеоперационный период при различных хирургических вмешательствах.

Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшает понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также помогает определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту.

2. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов а также микроаэрофильных стрептококков.

3. При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у Vi пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%).

4. Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система Мультидент-5 (Россия) могут быть использованы в диагностике одонтогенных воспалительных процессов с целью выявления агрессивных видов бактерий. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

5. Снижение уровней интерлейкина-lß без изменения содержания противовоспалительных цитокинов, при развитии инфекционного

воспаления челюстно-лицевой области, подтверждает диагностическую роль определения цитокинов при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.

6. Количественная обсеменённость раны является высокой (от 104 КОЕ до 107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-й и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам.

7. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области являются цефепим, цефтибутен, левофлоксацин.

8. Наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Mult-Ident plus (Германия) для выявления 6 видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena).

Получен патент РФ на изобретение №2415671 от 10.04.2011г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях». Соавт. Панин A.M., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д.

Личный вклад автора.

Провел обследование и лечение 418 пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а так же автором была проведена антибактериальная профилактика и хирургическое лечение у пациентов, подготовленных к плановым хирургическим стоматологическим вмешательствам. Принимал участие в микробиологических и молекулярно-биологических исследованиях направленных на выявление микробной флоры операционной раны. Освоены методики хирургических вмешательств, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем освоены методы анаэробного культивирования бактерий, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, иммуноферментный анализ, молекулярные методы (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция).

Апробация работы.

Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на:

- Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов

2008

Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малайзия, 2008

- Конференции «Дентал-Ревю», Москва - 2009

- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010.

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов

2010

- На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 1 учебное пособие. 19 научных работ опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО, в том числе 1 патент РФ и 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 263 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

Было обследовано и проведено хирургическое лечение 418 пациентов на базе хирургического отделения консультативно-диагностического центра при Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) и в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Комплексное обследование и лечение пациентов было проведено в период с 2003 по 2009 год. Из 418 обследованных пациентов - 207 пациентов женщины и 211 пациентов мужчины. Возраст пациентов был от 18 до 72 лет.

Критериями включения в обследование были следующие нозологические формы: одонтогенные флегмоны и абсцессы, одонтогенный синусит, периимплантит, периостит, а также пациенты, подготовленные к операциям дентальной имплантации, синус-лифтинг и операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти.

Критериями исключения являлись: пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, дыхательной и выделительной системы в стадии декомпенсации. Также критериями исключения являлись пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозы).

Пациенты были также разделены на группы по виду проведения антибактериального воздействия и типу хирургического вмешательства. На основании данных исследования чувствительности выделенных клинических штаммов in vitro были выбраны антибактериальные препараты нескольких групп. Бета-лактамные антибиотики. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины. В работе были использованы препараты амоксициллин, амоксиклав, цефазолин, цефалексин, цефепим, цефтибутен. Фторхинолоны -ципрофлоксацин, левофлоксацин. Линкозамиды - линкомицин. Антибиотики широкого спектра - доксициклин.

На рисунке 1 продемонстрировано распределение пациентов в зависимости от выбранного антибактериального препарата при проведении антибактериальной профилактики. Так, в 1-й группе, где проводили операцию дентальной имплантации (63 пациента) пациентов разделили на 2 подгруппы. Контрольная подгруппа (31 пациент), где использовали цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно, и, группа сравнения (32 пациента), где пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно.

В 2-й группе проводили операцию синус-лифтинг (66 пациентов). Данная группа была разделена на 2 подгруппы. В первой, контрольная подгруппа (34 пациента), назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. В 2-ой подгруппе - подгруппе сравнения (32 пациента) назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.

Рисунок 1.

Распределение пациентов при проведении антибиотикопрофилактики

количество пациентов

группа 1. дентальная группа 2. синус-лифтинг группа 3, удаление имплантация третьего моляра

■ контрольная группа ■ группа сравнения

В 3-й группе, где проводили операцию удаления ретинированного 3-го моляра на нижней челюсти (61 пациент) пациентов также разделили на 2 подгруппы. В 1-й, контрольной подгруппе (31 пациент), пациентам в качестве антибактериальной профилактики назначали цефалексин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. Во 2-й подгруппе - подгруппе сравнения (30 пациентов), пациентам назначали препарат цефтибутен 400 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. На рисунке 2 представлено распределение пациентов при проведении антибиотикотерапии. Так в 4-й группе, где проводили хирургическое лечение при периостите (57 пациентов) пациенты были разделены на контрольную подгруппу и группу сравнения. В контрольной группе (28 пациентов) пациентам назначали антибиотик амоксициллин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (29 пациентов) пациентам назначали препарат амоксиклав, 625 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток.

В 5-й группе пациентам проводили хирургическое лечение при периимплантите (42 пациента). Пациенты были разделены на 2 подгруппы. В контрольной подгруппе (20 пациентов) назначали антибактериальный препарат линкомицин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (22 пациента) пациентам назначали доксициклин 100 мг, per os 1 раза в день, в течение 5 суток.

Пациентам 6-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенного синусита (62 пациента). Пациенты данной группы были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (30 пациентов) пациентам назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (32 пациента) пациентам назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os 1 раза в день, в течение 7 суток.

Пациентам 7-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенных абсцессов и флегмон (68 пациентов). Пациенты были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В

контрольной подгруппе (33 пациента) пациентам назначали препарат цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции и 500 мг, в/м 2 раза в день в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (35 пациентов) пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции и 1 г, в/м 1 раз в день в течение 7 суток.

Рисунок 2.

Распределение пациентов при проведении антибиотикотерапии

количество

группа^. группаБ. группаб. группа7.

периостит периимплантит синусит абсцессы и

флегмоны

1 контрольная группа

В ходе исследования использовали следующие методы:

1. клинические (анамнез, осмотр, объективное обследование)

2. клинико-лабораторные (клинический анализ крови)

3. лучевые (ортопантомограмма, компьютерная томография)

4. микробиологические (анаэробное культивирование, определение чувствительности к антибиотикам)

5. молекулярно-генетические (ПЦР, ДНК-гибридизация)

6. иммунологические (иммуноферментный анализ - ИФА)

7. статистические.

Методическую основу работы составляло выявление в исследуемом материале бактериальной флоры, как перед операцией, так и после, в динамике в течение раннего послеоперационного периода.

В процессе проведения исследования выделено и изучено 1213 штаммов облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Микробиологические и молекулярно-генетические исследования выполняли на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

При взятии материала для молекулярно-генетических исследований у пациентов с диагнозом перимплантит и флегмона использовали следующую методику. При периимплантите с помощью стерильного пинцета, вводили стандартный стерильный бумажный эндодонтический штифт в патологический карман. Через 10 секунд штифт перемещали в пробирку Эппендорф с физиологическим раствором (0,5 мл). При проведении забора материала при одонтогенных флегмонах стерильный эндодонтический штифт помещали в гнойный экссудат в операционной ране, полученный при вскрытии флегмоны. Данный штифт помещали в пробирку Эппендорф, содержащую физиологический раствор. Материал доставляли в лабораторию в течении 12 часов.

Для этиологической диагностики воспалительных процессов впервые в отечественной практике применяли мультиплексную ПЦР с тест-системой «Micro-Ident plus» (Германия), позволяющей выявить макеры 6 видов вирулентных анаэробных видов бактерий - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigend) проводили с использованием набора реактивов. Для выявления вирулентных видов пародонтопатогеной группы (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola) применяли набор реактивов для

мультиплексной ПЦР отечественного производства «МультиДент-5» (ООО «НПФ ГенЛаб»).

Для проведения ПЦР - диагностики использовали стандартный трафарет для оценки результатов реакции, программируемый мультициклер «Терцик» и оборудование для учёта результатов постановки реакции в агарозном геле. Всего выполнено 184 исследования с помощью ПЦР.

Бактериологические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. В большинстве групп данные исследования проводили в день операции и после операции 3-х кратно в течение 7-10 дней. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляли с помощью набора «Орион-диагностика». Далее проводили секторальный посев материала на 5% кровяной гемин-агар. Культивирование чистых культур бактерий осуществляли в соответствии с правилами анаэробной микробиологии. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода. Всего было выполнено 2523 исследования.

Для рентгенологического контроля использовали ортопантомограммы до начала курса лечения и после его завершения, а также внутриротовые рентгенограммы. Перед операцией дентальной имплантации в сложных клинических случаях (атрофия альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти) пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию или дентальную объемную томографию. Эти методы лучевой диагностики использовались при постановке диагноза - одонтогенный синусит. В ряде случаев, данное исследование использовали у пациентов с диагнозом ретенция 3-го моляра. При рентгенологическом исследовании, проведенном у пациентов после окончания операции имплантации и синус-лифтинг, оценивали положение

имплантатов, их соотношение с анатомическими образованиями, расстояние между имплантатами, оценивали объем и положение костнопластическго материала, помещенного при операции синус-лифтинг.

Через 3 и 6 месяцев после операции проводили повторное рентгенологическое исследование после дентальной имплантации и операции синус-лифтинг. По ортопантомограмме оценивали уровень костной ткани вокруг имплантата. Степень формирования костного регенерата при синус-лифтинге определяли по дентальной объемной томографии. Всего вынолнено 836 ортопантомограммы, 326 внутриротовых снимка, 382 компьютерные томографии (Рис. 3).

Рисунок 3.

Количество рентгенологических исследований

I ортопантомограммы ■ внутриротовые снимки ■ компьютерные томографии

В работе использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов. Для параметрических значений проводили расчёт средней величины с вычислением средней ошибки и вероятности различий р с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении р <

0,05. Для малых выборок определяли критерий х2. Расчеты проводили с использованием пакетов SPSS vl5 for Windows и STATISTICA 7.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Экспериментальные исследования in vitro выполнены с помощью диско-диффузионного метода для получения данных о спектре чувствительности циркулирующих в настоящее время штаммов приоритеных патогенов, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. При анализе 428 антибиотикограмм со штаммами-клиническими изолятами установлено, что к антибактериальным препаратам, которые в настоящее время наиболее часто применяются для лечения одонтогенных воспалительных процессов - ампициллину, линкомицину, клиндамицину и метронидазолу - наблюдается наиболее высокая частота выявления резистентности (в пределах от 18,2-25,0 % - для линкомицина, клиндамицина и до 39,5 % - для метронидазола, ампициллина). Напротив, амоксиклав, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны 3 поколения, рокситромицин и доксициклин отличались минимальным числом выявленных резистентных штаммов (не более 14,0 %). Устойчивость цефалоспоринов и фторхинолонов существенно различалась у препаратов разных поколений. Так, по частоте выделения чувствительных штаммов цефепим (95,8 %) и левофлоксацин (92,0%) существенно превосходили наиболее активные антибиотики, такие как рокситромицин (85,0%), амоксиклав и доксициклин (90,2 %). Различия были достоверны (р<0,05).

Полученные данные позволили нам остановить свой выбор на таких препаратах как цефепим, цефтибутен, левофлоксацин, амоксиклав, доксициклин, которые сравнивали с традиционно используемыми аналогами (амоксициллин, цефазолин, цефалексин, линкомицин, ципрофлоксацин соответственно).

Клинические исследования. При проведении клинической части нашей работы мы проводили оценку динамики состояния раневого процесса в

условиях послеоперационной антибактериальной терапии, мониторинг микробной флоры после хирургического вмешательства на 3-й, 7-10-е сутки послеоперационного периода, динамику содержания интерлейкинов в сыворотке крови. Наиболее интересные данные в плане применения для ускоренной диагностики воспалительных процессов и прогноза течения послеоперационного периода были получены с помощью современных молекулярных методов исследования, включающих детекцию генетического материала вирулентных видов трудно культивируемых возбудителей, и оценку количества интерлейкинов сыворотки крови, в условиях проводимой антибиотикотерапии.

При исследованиях, проведенных при периимплантитах выявлены генетические маркеры всех перечисленных видов бактерий, за исключением, Е. corrodents. (Рис.4).

Рисунок 4.

Относительная частота выявления вирулентных бактерий у пациентов с периимплантитами

se 60

fi SO

flj z 40

f 30

5 20

■ Prevoyella intermedia

■ Treponema denyicola

1 Porphyromonas gingivalis 1 Fusobacterium nucleatum 1 Eubacterium nodatum I Capnocytophaga spp.

I Tannerellaforsythia

" Aggregatibacter actinomycetemcomitans 1 Peptostreptococcus micros I Campylobacter rectus 1 Elkenella corrodents

В связи с полученными данными, нам представлялось крайне интересным провести сравнительную оценку определения вирулентных видов молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования (Таблица 1). Как, видно из таблицы, большинство перечисленных видов выявлялось с помощью ПЦР (от 20 до 75%). В то время как при традиционном исследовании эти виды не удавалось выделить или они сводились к единичным находкам. Только для пигментообразующих превотелл, Р. intermedia, частота выделения бактериологическим методом была сопоставимой с результатами ПЦР.

Таблица 1.

Сравнительная оценка определения вирулентных штаммов бактерий молекулярно-генетическими и бактериологическим методами исследования при периимплантитах.

Виды бактерий Бакметод ПЦР

Абс. % Абс. %

A. actinomycetemcomitans 2 5 8 20

T. forsythia 5 12,5 26 65

P.gingivalis 10 25 20 50

P. intermedia 8 20 10 25

P. micros 2 5 28 70

F. nucleatum/periodonticum 0 - 30 75

Рисунок 5. Чистая культура Fusobacterium nucleatum/peryodonticum/ Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония)

Рисунок 6. Чистая культура Micromonas miera. Микроскопия под иммерсией, 1000-кратное увеличение (микроскоп Nikon, Япония)

При сравнительном анализе динамики количественной обсемененности воспалительного очага различными микробными видами при перимплантите установлена статистически достоверная тенденция к увеличению большинства видов на 3-й сутки после операции у пациентов контрольной группы, получавших линкомицин. Напротив, в группе сравнения, мы видим

достоверную тенденцию к снижению обсемененности, проявляющуюся уже на 3-й сутки. В частности при применении доксициклина удалось достичь полной эрадикации пигментообразующих бактероидов (Рис. 7,8).

Рисунок 7.

Динамика микробной флоры при лечении педиимплантита с использованием антибактериального препарата линкомицин в контрольной группе.

■ Б.5ап§ш5

■ Б.^етесКиз

* РерК^герЬсоссиБзрр.

■ А.асйпотусе1етсот^ап5

■ Ргеуо1е11а1тегтеЬ1а

* РогрЬуготопаБ §т§№аМ8

■ РизоЬа^епит Брр.

1-е сутки

3-й сутки

10-е сутки

Рисунок 8.

Динамика микробной флоры при лечении пе^иимплантита с использованием антибактериального препарата донксиииклин в группе сравнения.

6,8

■ I

В и

• Б.Баг^шБ

■ Б.Метес^из РерШБ^ерйсоссиББрр.

■ А.ас1юотусе1етсотКап5 Ргеио1е11а ¡п1егтес11а РогрЬуготопаБ §тдуа№ РиБоЬа^епит Брр.

1-е сутки

3-й сутки

10-е сутки

Эффективность клинического применения доксициклина при периимпланитах подтвердило проведенное нами исследование цитокинового профиля пациентов на протяжении 18 месяцев наблюдения (Таблица 2).

На представленной таблице видно, что первоначально повышенный исходный уровень интерлекина 1 р, 2,6 достоверно и стойко снижался до значений близких к нормальным на протяжении всех сроков наблюдения. Только интерлейкин 4, напротив, увеличивался к 6 месяцу и постепенно возвращался к норме от 12 до 18 месяцам наблюдения.

Таблица 2.

Динамика содержания цнтокинов при использовании доксициклина в лечении периимплантитов (пгк/мл).

Исходный уровень

6 мес

12 мес

18 мес

ИЛ-10

290+30,6 !

107+23,2 * 125+25,6 * 133,4+25,4 *

ИЛ-2

293 +27,3! 142+24,6 * 124,5+25,5 * 128+26,3

ИЛ-6

232 +23,5 ! 94+25,7 :

102+26,4 * 109+25,3 *

ИЛ-4

218+30,2 366,2+25,6 ** 314+24,5 ** 221+23,5

Обозначения:

! - значения, достоверно превышающие норму (Р<0,05) *- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (Р<0,025) ** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (Р<0,05)

Среди групп пациентов, которым разрабатывались новые схемы антибактериального лечения наиболее показательные данные получены при

одонтогенных флегмонах. Доминирующими видами являлись -Porphyromonas gingivalis - 47%, Prevotella intermedia и Fusobacterium periodonticum - более 67% и Tannerella forsythia - 73% (Рис. 9).

Рисунок 9.

Относительная частота выявления вирулентных видов бактерий у пациентов с одонтогенными флегмонами.

■ Aggregatibacter actinomycetemcomitans ■ Porphyromonas gingivalis ® Prevotella intermedia ■ Tannerellaforsythia

■ Treponema denticola ■ Peptostreptococcus micros " fusobacterium nucleaturn/^eriodcnticurr! ® Campylobacter rectus

■ Eubacterium nodatum Eikenella corrodents

■ Capnocytophaga spp.

При сопоставлении результатов ПЦР-диагностики с традиционным бактериологическим методом только для Prevotella intermedia получены сопоставимые данные (хотя в 2 раза ниже). Обнаружение других исследуемых вирулентных возбудителей сводилось к единичных находкам или они не определялись при традиционном исследовании (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка определения вирулентных бактерий молекулярно-генетичеекими и бактериологическим методами исследования при одонтогенных флегмонах.

Виды бактерий Бакметод ПЦР

Абс. % Абс. %

A. actinomycetemcomitans 0 - 17 27

T. forsythia 0 - 45 73

P.gingivalis 8 11,8 33 47

P. intermedia 21 30,9 42 67

P. micros 11 16,2 21 18

F. nucleatum/ periodonticum 0 - 41 64

При лечении в послеоперационном периоде мы проводили сравнение традиционной схемы с использованием цефазолина (1-е поколение) и цефепима (4-е поколение). На представленном слайде обращает на себя внимание большой пейзаж микробных видов (17), причем для многих на 3-й сутки отмечается тенденция к существенному увеличению количественной обсемененности. Только на 10-е сутки наблюдалось достоверное снижение количества и эрадикация некоторых видов (Рис. 10).

Динамика микробной флоры при использовании антибактериального препарата цефазолин при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

1-е сутки

3-й сутки

10-е сутки

■ Streptococcus sanguis

■ Streptococcus intermedius

■ Streptococcus milleri

■ Peptostreptococcusspp.

■ Corynebacteriumspp.

■ Ppropionibacteriumspp.

■ Actinomyces spp.

■ Veilloneila parvula

(продолжение)

1-е сутки

3-й сутки

10-е сутки

■ Prevotella intermedia

■ Porphyromonas gingivalis

■ Fusobacterium spp.

■ Enterobacterium spp.

■ Citrobacter spp.

— EnterOCOCCUS aECaiiS

■ Staphylococcusepidermidis I Candida albicans

Иная картина наблюдается при использовании цефепима. Причем отличительной чертой данного препарата является эффективность не только в отношении неклостридиальных анаэробов, но и представителей банальной раневой инфекции из группы энтеробактерий и стафилококка (Рис. 11).

Динамика микробной флоры при использовании антибактериального препарата цефепим при одонтогенных абсцессах и

флегмонах.

1-е сутки

■ Streptococcus sanguis

I Streptococcus intermedins

■ Streptococcus milleri

I Peptostreptococcus spp. »Corynebacterium spp,

■ Ppropionibacteriumspp.

■ Actinomyces spo.

■ Vei loneila parvula Prevotella oralis

(продолжение)

■ Prevotella intermedia

■ Porphyromonas gingivalis

■ Fusobacterium spp.

■ Enterobacterium spp.

■ Citrobacter spp.

l2'2 ■ Enterococcusfaecalis

■ Staphylococcusepidermidis

■ Candida albicans

1-е сутки

10-е сутки

Важным преимуществом цефепима являлось также его благоприятное действие на цитокиновый профиль пациентов, которое прослеживалось нами

в разные сроки. Благоприятное соотношение провоспалительных цитокинов (1,2,6) и противовоспалиетлного интерлейкина 4, наблюдающиеся в послеоперационном периоде в случае применения цефепима, по-видимому связано с его иммуномодулирующими свойствами (Таблица 4).

Таблица 4.

Динамика содержания цитокинов при использовании цефепима при лечении одонтогенных флегмон (пкг/мл).

ИЛ-1Р ИЛ-2 ИЛ-6 ИЛ-4

Исходный уровень

252 ±25,3 !

272 ±24,2 !

240 ±25,6 !

3-й сутки 7-е сутки 10-е сутки

130+24,6 * 140+25,3 * 123,6+25,4 *

143,6+25,2 * 193+25,6 * 156,9+23,4 * 200+25,1 * 138+24,2 * 152,4+26,3 *

230 ±26,3 331,7+24,5 ** 320,9±25,6 ** 223,2±24,3

Обозначения:

! - значения, достоверно превышающие норму (Р<0,05) *- значения, достоверно ниже по сравнению с исходными (Р<0,05) ** - значения, достоверно выше по сравнению с исходными (Р<0,05

Следующие диаграммы демонстрируют клиническую эффективность цефазолина (мы видим достоверное снижение выраженности основных клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром). При использовании цефазолина грануляции в ране на 4-е сутки наблюдались у 84% пациентов, а на 7-е сутки - у 93% (Рис. 12).

Динамика клинических симптомов у пациентов в контрольной

группе при комплексном лечении одонтогенных флегмон с применением антибактериального препарата цефазолин (п-32)

100 100

100

80 —

30 ■ —

20 —

2-е сутки

4-е сутки

■ отек мягких тканей

1 увеличение регионарных лимфатических узлов I повышение температуры тела ' боль

1 наличие отделяемого из раны

Рисунок 13,

Динамика клинических симптомов у пациентов в группе сравнения при комплексном лечении одонтогенных флегмон с применением антибактериального препарата цефепим (п=36)

100100 100 100 100

период

2-е сутки 4-е сутки 7-е сутки на6люден|1Я

■ отен мягких тканей

■ увеличение регионарных лимфатических узлов * повышение температуры тела

■ боль

■ наличие отделяемого из раны

Клиническое применение цефепима (рис. 13) демонстрирует более высокую эффективность данного препарата по всем контролируемым клиническим параметрам.

Таким образом, микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов (группа бактероидов и фузобактерий), а также микроаэрофильных стрептококков. При смешанном одонто- и риногенном происхождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у V2 пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus.

Сопоставление результатов определения бактериологическим методом микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными ПЦР позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения с применением препаратов новых поколений: цефепима, цефтибутена, левофлоксацина.

Выводы.

процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов (группа бактероидов - 25-46%, фузобактерий 24-60%), а также микроаэрофильных стрептококков (до 96%). При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у Vi пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%).

2. С использованием новейших методик молекулярного исследования уточнена этиологическая роль ряда видов - М. micros, F. nucleatum/ periodonticum, Capnocytophaga spp. и, доказана их роль, как возбудителей одонтогенного воспаления, наряду с пародонтопатогенными видами 1 порядка. В тоже время не подтверждена этиологическая роль Е. nodatum, Е. corrodens при флегмонах, но не при периимплантитах. По данным генодиагностики при периимплантитах доминировали Т. forsithia, P. micros, F. nucleatum (более 70%), при флегмонах - F. nucleatum/periodonticum (64%).

3. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов полости рта, с данными молекулярной диагностики при стоматологических хирургических вмешательствах позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения (1 сутки вместо 7-10 суток).

4. Количественная обсеменённость гнойной раны варьирует в широких пределах от умеренной при периоститах (104 КОЕ) до высокой при одонтогенных абсцессах и флегмонах (107 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-й и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам. В отношении традиционно используемых препаратов

(амоксициллин, цефалексин, цефазолин, линкомицин, ципрофлоксацин) частота выявления устойчивых штаммов варьировала в пределах 40-56%, в то время как использование доксициклина, амоксиклава и препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин) не превышало 12% или не выявляло таковых.

5. Установлено статистически достоверное изменение содержания интерлейкина-10, 2, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов. При оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано быстрое снижение уровней данных цитокинов без изменения содержания противовоспалительных цитокинов интерлейкина 4. Исключение составлял антибиотик цефепим, при применении которого наблюдали снижение образования интерлейкинов -10, 2, 6, и стимуляцию интерлейкина 4 в течение 7-10 дней всего периода наблюдения (при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области).

6. На основании анализа чувствительности выделенных штаммов бактерий in vitro определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, цефтибутен, левофлоксацин. При клиническом применении данных препаратов отмечено достоверное снижение количества воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

7. На основании данных динамики раневого процесса и мониторинга микробной обсемененности в послеоперационном периоде у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин. При клиническом использовании данных препаратов отмечено достоверное снижение выраженности основных

клинических параметров: отек мягких тканей, температура, наличие гнойного отделяемого, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром по сравнению с контрольными группами.

Практические рекомендации.

1. При проведении плановых хирургических вмешательств (удаление 3-го моляра на нижней челюсти по поводу ретенции, дентальная имплантация, операция синус-лифтинг) необходимо проводить однократную антибактериальную профилактику с использованием препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин). При операции удаления 3-го моляра - препарат цефтибутен - 400 мг однократно перед операцией, при операции дентальной имплантации - препарат цефепим - 1 г однократно перед операцией, при операции синус-лифтинг - препарат левофлоксацин 500 мг однократно перед операцией.

2. В комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области рекомендовано назначение антибактериальной терапии с использованием препаратов цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин. При лечении одонтогенных флегмон - препарат цефепим 1 г в/м 2 раза в день в течение 7 суток, при лечении периостита - препарат амоксиклав 625 мг 2 раза в день per os в течение 5 суток, при лечении одонтогенного синусита - препарат левофлоксацин 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 суток. При лечении периимплантитов - препарат доксициклин 100 мг 1 раз в день per os в течение 5 суток. При развитии инфекционного воспаления в челюстно-лицевой области для оценки течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано проведение диагностического исследования с целью определения уровня цитокинов.

3. С целью повышения эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области целесообразно использовать в комплексном обследовании пациентов молекулярно-генетические методы исследования. Для данных целей целесообразно

использовать тест-системы «Мультидент-5» (Россия) и «Mult-Ident plus» (Германия).

4. При стоматологических хирургических вмешательствах и при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области для сопоставления результатов исследования целесообразно параллельно с оценкой чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводить молекулярно-генетические методы исследования с целью точного определения видового состава микробной флоры операционной раны.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Кузнецов Е.А., Царёв В.Н., Романенко Н.В. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения новых лекарственных форм хлоргексидина - корсодил и элюдрил - для профилактики инфекционных осложнений внутрикостной имплантации//Стоматология. - 2000. - №1.- С.31-35.

2. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н. и др. Клинико-лабораторное обоснование использования кларитромицина для профилактики воспали тельных осложнений внутрикостной имплантации. Сборник науч.тр. «Стоматология на пороге 3-го тысячелетия» - Мат. Российского научного форума с международным участием. - М., - 2001. - С. 358-359

3. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И. Результаты изучения влияния различных лекарственных форм хлоргексидина на клеточный фактор воспаления in vitro. Сб. научных трудов Х-о Рос. Нац. Конгресса «Человек и лекарство», 8-12 апреля, - М., - 2002. -С.718

4. Чувилкин В. И., Иванов С.Ю., Бычков А.И., Степанянц С.А. Структура бактериальной ассоциации в зоне раневой поверхности при открытом способе ведения винтовых имплантатов. Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -

Санкт- Петербург. - 2002, - С.65-66.

5. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И. Препарат «Амндент»: эффективность при профилактике воспалительных осложнений при дентальной имплантации. Сб. статей всероссийской научно-практической конференции стоматологов. - Уфа. - 2002. - С.146-148

6. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Акылбеков Д.И. Клинико-лабораторная оценка местного антисептического препарата амидент как средства профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации//Нижегородский медицинский журнал,- Н.Новгород.- 2003 -С.250-253

7. Чувилкин В.И., Биберман Я.М. Козлова М.В. Панин A.M. Бизяев А.Ф. Базикян Э.А. Бычков А.И. Гайдук И.В. Грачева О.В. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи.// Методическое пособие для студентов стоматологического факультета. - М. - 2003. - 111 с.

8. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Акылбеков Д.И.; Особенности влияния различных лекарственных форм хлоргексидина, используемых при дентальной имплантации, на клеточный фактор воспаления in vitro. Сб. научных трудов «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области». - Уфа. - 2003. - С. 31-34

9. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Николаева E.H., Солощанский И.И.; Молекулярно-генетический метод диагностики возбудителей периимплантитов. Сб. научных трудов «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области». - Уфа. -2003.-С. 29-31

10. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Солощанский И.И., Николаева E.H. Оценка эффективности антибактериальной санации пациентов от возбудителей периимплантитов с помощью молекулярно-

генетических методов. Медицинский вестник МВД №1(14) - М,- 2004. - С. 8-12

11. Чувилкин В.И., Ласточкин A.A. Оптимизация антибактериальной профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной имплантации. Сб. научных трудов 26-й итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М. - 2004. - С. 105 -106

12. Чувилкин В.И., Бизяев А.Ф., Акылбеков Д.И. Применение отечественного антисептического препарата «Амидент» для профилактики инфекционных осложнений операции дентальной имплантации. Сб. науч. трудов 7-й международной конференции «Современные проблемы стоматологии и имплатологии». - Саратов. - 2004. - С. 36-37

13. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю. Бизяев А.Ф. Базикян Э.А. Бычков А.И. Гончаров И.Ю. Козлова М.В. Ломакин М.В. Панин A.M. Балабанников С.А. Калашникова О.Ю. Стоматологическая имплантация// Монография. Москва. - ГЭОТАР-МЕД. - 2004,- 295 с.

14. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммуномодулирующая терапия с использованием препарат тамерит у пациентов, подготовленных к дентальной имплантации. Сб. науч. трудов 27 итоговой научной конф. молодых ученых МГМСУ. - Москва. - 2005. - С.204-205

15. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Ивашкевич С.Г., Акылбеков Д.И. Изучение адгезии микрофлоры полости рта к электретной поверхности дентальных имплантатов. Ж. Стоматолог, - №5. - 2005. - С.45-49

16. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Ахмедов Г.Р. Использование препарата тамерит при дентальной имплантации. Ж. Стоматолог. - №4. - 2005. - С.39-41

17. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммуномодулирующая терапия с использованием препарата тамерит у пациентов подготовленных к дентальной

имплантации. Сб. научных трудов 27-й итоговой научной конф. Молодых ученых МГМСУ г. - Москва. - 2005. - С.204-205

18. Чувилкин В.И., Кахраманов Э.Б., Иванов С.Ю., Жуковский В.А., Немилов В.Е., Трефилов А.Г. Изучение адгезии микрофлоры к хирургическим мононитям, используемым в челюстно-лицевой хирургии// Медицинский вестник МВД. - №5(24). - 2006. - С.38-40.

19. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царев В.Н. Иммунотерапия при хирургических вмешательствах в полости рта. Сб. мат. 12-го конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2006. - С.67

20. Чувилкин В.И., Фасхутдинов Д.К., Фахрисламова JI.P. Особенности микрофлоры протока слюнной железы при обострении хронического сиаладенита. Труды конференции XXVIII итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. - 2006. - С. 132

21. Чувилкин В.И., Фасхутдинов Д.К. Особенности микрофлоры протоков слюнных желез при воспалительных процессах слюнных желез. Сб. науч. тр. конф. посвященной юбилею Афанасьева В.В. - М. - 2007. - С. 2324.

22. Чувилкин В.И., Панин A.M., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Фахрисламова JI.P., Фасхуитдинов Д.К. Выбор антибактериальных препаратов в комплексном лечении обострений хронического сиалденита на основе данных изучения микрофлоры ее чувствительности к антибиотикам in vitro. 4-й Всероссийский научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Сб. науч. трудов-М.-2007.-С. 151-152

23. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Быстров Ю.А., Ивашкевич С.Г. Сравнительная оценка адгезивных свойств бактерий полости рта к новому электретному покрытию дентальных имплантатов// Институт стоматологии. - Сб. Петербург. - № 2. - 2007. - С.80-81.

24. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Панин A.M., Фасхутдинов Д.К., Фахрисламова JI.P. Микрофлора слюнных желез при обострении хронического сиаладенита и обоснование тактики антибактериального лечения// Российский стоматологический журнал. -№ 5.-2007. - С.11-13

25. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения иммуномодулятора тамерит при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта// Пародонтология. - №2(39). - 2007. - С.65-69.

26. Чувилкин В.И., Иванов С.Ю., Царёв В.Н., Солодкий В.Г., Косоговский A.B., Большаков C.B., Гайдук И.В., Покровксая О.М. Оценка эффективности использования средств индивидуальной гигиены у пациентов с дентальными имплантатами// Кубанский научный медицинский вестник. - №1-2(94-95). - 2007. - С.58-62

27. Чувилкин В.И., Биберман Я.М., Ивашкевич С.Г. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи при травме и воспалительных заболеваниях//Ж.Стоматолог. - 2008. - №4. - С. 12-16

28. Chuvilkin V.l., Tsarev V.l., Ippolitov E.V. Susceptibility of oral anaerobic bacteria to fluoroquinolones of various generations and molecular characterization of resistant strains. 13-th ICID Kuala Lumpur, Malasia. Abstract book.-2008.-P.38

29. Чувилкин В.И., Царёв B.H., Панин A.M., Новиков C.A. Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации// Саратовский научно-медицинский журнал, том 5, выпуск 1, - 2009. - С. 93 - 95.

30. Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Панин A.M., Новиков С.А. Оценка эффективности применения фторхинолонов для профилактики

воспалительных осложнений дентальной имплантации и сунус-лифтинга// Российская стоматология. №3, том 3, - 2010. - С. 17-23.

31. Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Иммунокоррегирующая терапия у пациентов при хирургической операции дентальной имплантации//Вестник Российского государственного медицинского университета. Спец. Выпуск №2. -2010. -С.155-156

32. Чувилкин В.И., Панин A.M., Вьючнов И.Н., Вышлова A.B. Клиническая оценка эффективности применения метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении деструктивных форм хронического периодонтита// Эндодонтия today №2, - 2010. - С. 37-42.

33. Чувилкин В.И., Панин A.M., Царев В.Н., Биберман Я.М., Гайдук И.В. Оценка эффективности использования препарата ципрофлоксацин для профилактики воспалительных осложнений при дентальной имплантации в условиях полной адентии. Сб. тр. Х-й Всероссийской нучно-практической конференции «Дентал-Ревю. Образование, наука и практика в стоматологии». Москва. - 2010. - С. 135-137

34. Чувилкин В.И., Новиков С.А., Ахмедов Г.Д. Профилактика воспалительных осложнений при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации. Сб. тр. VII-й Всероссийской нучно-практической конференции с международным участием. Саратов. - 2010. - С.114-116

35. Чувилкин В.И., Панин A.M., Вьючнов И.Н. Применение метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных корневых кист// Эндодонтия today №1, - 2011. - С. 28 - 32.

36. Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Панин A.M., Вьючнов И.Н. Микробиологическая оценка эффективности герметизма различных материалов, применяемых при резекции верхушки корня для пломбирования корневых каналов// Эндодонтия today №1, - 2011. - С. 3 - 6.

37. Чувилкин В.И., Николаева E.H., Панин A.M., Панин М.Г., Башилов Л.И., Царёв В.Н. Совершенствование методов диагностики и перспективы лечения одонтогенных флегмон// Dental-forum №2(38), 2011. -С.9- 12.

38. Чувилкин В.П., Панин A.M., Панин М.Г., Царёв В.Н., Харламов A.A. Оценка микрофлоры слизистой оболочки полости носа у пациентов с заболеваниями верхнечелюстных синусов// Dental-forum №2(38), 2011. -С.18-21.

39. Чувилкин В.И., Николаева E.H., Панин A.M., Царёв В.Н., Царёва Т.В., Хитаришвили М.В. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий I и II порядков у пациентов с периимплантитами// Dental-forum №4 (40), 2011. -С.10-12

40. Чувилкин В.И., Николаева E.H., Панин М.Г., Башилов Л.И.Диагностика возбудителей одонтогенных флегмон при использовании бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования//Стоматология для всех. №3, -2011. - С.12-15

41. Панин A.M., Чувилкин В.И., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д. Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения.Полезные модели. №10 за 2011 г. - 10(11). -M. —С.468.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 907. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Чувилкин, Владимир Иванович :: 2011 :: Москва

Перечень сокращений.

Оглавление.

Введение.

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Использование антибактериальных препаратов с целью профилактики воспалительных осложнений при операциях в челюстно-лицевой области.

1.1 Факторы, влияющие на частоту воспалительных послеоперационных осложнений.

1.2 Принципы антибиотикопрофилактики раневой инфекции.

1.3 Принципы антибиотикопрофилактики в хирургической стоматологии.

1.4 Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью при дентальной имплантации.

1.5 Использование антибиотикопрофилактики при операции синус-лифтинг.

2 Антибактериальная терапия воспалительных процессов.

2.1 Использование антибактериальных препаратов в комплексном лечении воспалиетльных процессов.

2.2 Антибактериальная терапия при одонтогенных синуситах.

2.3 Антибактериальная терапия при одонтогенных абсцессах и флегмонах.

3 Диагностика одонтогенных воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области.

3.1 Бактериологический метод исследования.

3.2 Определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

3.3 Современные молекулярно-генетические методы-диагностики.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ-ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Методика рентгенологического исследования.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.3.1. Методика бактериологического исследования.59'

2.3.2. Методика определения, чувствительности бактериальных культур к антибактериальным препаратам.

2.4. Методы молекулярно-генетических исследований.

2.5. Методика статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.'.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОБНЫХ ВИДОВ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ IN VITRO.-.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

4.1*. Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовании препарата цефазолин для антибактериальной профилактики при операции дентальной. имплантации. Контрольная группа.

4.2. Характеристика микрофлоры, полости рта у пациентов при использовании препарата цефепим при операции дентальной имплантации.'.

4.3. Характеристика микробной флоры полости» рта у, пациентов при использовании препарата ципрофлоксацин при операции синус-лифтинг. Контрольная группа.

4.4. Характеристика микрофлоры полости рта у пациентов при использовании препарата левофлоксацин при операции синус-лифтинг.

4.5. Характеристика- микрофлоры полости' рта у пациентов^ при операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти при использовании препарата цефалексин.

4.6. Характеристика^ микрофлоры полости рта у пациентов при операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти при использовании препарата цефтибутен.

4.7. Динамика микробной флоры при, лечении периостита с использованием препарата амоксициллин. Контрольная группа.

4.8. Динамика микробной флоры при лечении периостита, с использованием препарата амоксиклав. Группа сравнения.

4.9. Динамика микробной флоры при лечении периимплантита с использованием препарата линкомицин. ' Контрольная группа.

4.10. Динамика микрофлоры у пациентов в ргуппе сравнения при лечении периимплантита при использовании, препарата доксициклин.

4.11. Динамика микробной флоры при лечении одонтогенного синусита с использованием препарата ципрофлоксацин. Контрольная группа.

4.12. Динамика микробной флоры при лечении одонтогенного синусита с использованием препарата левоофлоксацин. Группа сравнени.

4.13. Динамика микробной флоры при лечении одонтогенных абсцессов, и флегмон с использованием, препарата цефазолин. Контрольная группа.

4.14. Динамика микробной флоры при лечении одонтогенных абсцессов и флегмон с использованием препарата цефепим. Группа сравнения.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВИДОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

6. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

6.1. Молекулярно-генетические исследования при периимплантитах и иммунологические исследования.

6.2. Молекулярно-генетические исследования при одонтогенных флегмонах.

6.3. Определение цитокинов при одонтогенных воспалительных процессах.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

7.1. Динамика клинических симптомов у пациентов после операции дентальной имплантации при применении антибактериальной прфилактики.

7.2. Динамика клинических симптомов у пациентов после операции синус-лифтинг при применении антибактериальной профилактики.

7.3. Динамика клинических симптомов у пациентов после операции удаления 3-го моляра при применении антибактериальной профилактики.

7.4. Динамика клинических симптомов у пациентов при лечении-периостита с применением антибактериальных препаратов.

7.5. Динамика клинических симптомов у пациентов при комплексном лечении периимплантита с применением антибактериальных препаратов.

7.6. Динамика клинических симптомов у пациентов при комплексном лечении синусита с применением антибактериальных препаратов.

7.7. Динамика клинических симптомов у пациентов при комплексном лечении одонтогенных флегмон с применением антибактериальных препаратов.

7.8. Клинические примеры.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Чувилкин, Владимир Иванович, автореферат

Актуальность исследования.

Проблема совершенствования профилактики и, лечения воспалительных заболеваний является; одной из наиболее актуальных в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое ипспользование антибактериальных препаратов в различных : областях медицины приводит* к росту числа штаммов микробов, , устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) , (17,18,65,145). С другой стороны, увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (13,14,45,46,47,118,119). Также, немаловажной особенностью; профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является, отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, , способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить; внимание, что. большинство пациентов» с хирургической стоматологической патологией имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности,. как профилактического назначения традиционных антибиотиоков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений (1,4,5,12,14,85, 115,118,138,146). ,

Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные; информативные и достоверные методы исследования, позволяющие пог новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы.

Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие ' выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразо-цепнойной реакции (ПЦР). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического/ метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов. Обнаружение определенных^ закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза! и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области. (93,145,146,161,185,186).

Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов, полости рта челюстно-лицевой области.

Цель исследования.

Задачи исследования

1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной" терапии пациентов с воспалительными, заболеваниями челюстног лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов.

2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей' воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики. ,

3. Сопоставить. результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта: - при стоматологических хирургических вмешательствах с данными ПЦР-диагностики.

5. Изучить диагностическую и прогностическую роль, определения? цитокинов (Ил-1, 2, 3, 4, 6) при оценке течения раневого процесса,в условиях антпбиотико герани и.

6. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для гфофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.

7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.

Научна новизна исследования.

В результате проведенной работы впервые:

2. с помощью молекулярно-генетических методов- исследования^ определены генетические маркеры возбудителей^ воспалительных заболеванишчелюстно-лицевой области;

3. определена этиологическая: роль отделных микроорганизмов; и установлена степень их участия в развитии воспаления в полости рта и челюстно-лицевой области после проведение хирургических вмешательств;

4. установлена; изменение содержания Ил-1, 2, 3, 4, 6 при развитии, инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов; . • "

5. ' по данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая, форма характеризуется индивидуальной^ динамикой количественных; параметров (на 1-е; 3-й и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено:- с ростом штаммов устойчивых, к применяемым, антибактериальным препаратам;;

6. на основании проведенного исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты. для проведения; антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области, разработаны схемы их применения;

Практическая значимость.

По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения будут предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшит понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также поможет определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области . существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы., ;

2. . При, одонтогенной природе: воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют, представители: облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов а также микроаэрофильных-- стрептококков!-,.

3. При смешанном одонто- и риногенном проихо>кдении воспалительного процесса (синуситы) более, .чем: у ХА пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, . Moraxella, Haemophilus (53-70%).

4. Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система; Мультидент-5 (Россия) могут быть использованы в диагностики одонтогенных воспалительных процессов целью выявления агрессивных видов бактерий. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных: методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний; челюстно-лицевой области:

5: Снижение уровней Ил-1 без изменения содержания противовоспалительных цитокинов. при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, подтверждает диагностическую роль определения цитокинов при оценке течения раневого процесса в условиях, антибиотикотерапии.

6. Количественная обсеменённость раны является высокой (от 104 КОЕ у до 10 КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-й и 7-10-е сутки послеоперационного -периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам.

7. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области являются цефепим, цефтибутен, левофлоксацин.

8. Наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин

Внедрение в практику.

Апробация работы.

Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на:

- Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов

2008

Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малазия, 2008

- Конференции «Дентал-Ревю», Москва - 2009

- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010.

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов

2010

- На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, Кафедры реконструктиной хирургической стоматологии и имплантологии

ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе 23 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО, учебные пособия - 5, монография -1. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 266 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области"

Выводы.

1. Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы. При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов (группа бактероидов — 2546%, фузобактерий 24-60%), а также микроаэрофильных стрептококков (до 96%). При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у Vi пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%).

2. С использованием новейших методик молекулярного исследования уточнена этиологическая роль ряда видов — М. micros, F. periodonticum, Capnocytophaga spp. и, доказана их роль, как возбудителей одонтогенного воспаления, наряду с пародонтопатогенными видами 1 порядка. В тоже время не подтверждена этиологическая роль E.nodatum, E.corrodens при флегмонах, но не при периимплантитах. По данным гено-диагностики при периимплантитах доминировали T.forsithia, P.micros, F.nucleatum (более 70%), при флегмонах - F. periodonticmn (64%).

3. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными ПЦР позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сократить сроки постановки; этиологического диагноза и выбора адекватной схемы антибактериального лечения (1 сутки вместо 7-10 суток).

4. Установлено- статистически достоверное изменение содержания интерлейкина-1(3; 2, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов. При оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии:показано быстрое снижение уровней данных цитокинов без, изменения содержания противовоспалительных цитокинов интерлейкина-41, Исключение составлял' антибиотик цефепим, при применении которого наблюдали снижение образования интерлейкинов; -1Р, 2, 6, . и стимуляцию интерлейкина-4- в течение 7-10 дней всего ' периода наблюдения (при абсцессах, флегмонах чслюстно-лицевой области).

5. Количественная обсеменённость раны является? высокой (от 1G4 КОЕ при п ' ' t • • периоститах до 10' КОЕ при: одонтогенных, абсцессах и флегмонах):. По данным микробиологического мониторинга каждая; нозологическая, форма характеризуется, индивидуальной динамикойколичественных параметров (на 1-е, 3-й и, 7-ГО-е сутки послеоперационного периода)» что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам; В отношении традиционно используемых препаратов; (амоксициллин, цефалексищ цефазолин, линкомицин, цинрофлоксацин) частота выявления устойчивых штаммов варьировала в пределах 40-56%, в. то: время как. использование доксициклина^ амбксиклава и препаратов новых генераций;(цефепим, цефтибутен, левофлоксацин) не превышало 12% или не выявляло таковых.

6. На основании анализа чувствителБности выделенных шта]ммов бактерий in vitro определены наиболее^эффективные антибактериальные препараты для

7. На основании анализа чувствительности выделенных штаммов бактерий in vitro определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин.

Практические рекомендации.

1. При проведении плановых хирургических вмешательств (удаление 3-го моляра, дентальная имплантация, операция синус-лифтинг) необходимо проводить, однократную антибактериальную профилактику с использованием препаратов новых генераций (цефепим, цефтибутен, левофлоксацин). При-операции удаления 3-го моляра - препарат цефтибутен -400 мг, per os за 40 мин до операции, однократно; при операции дентальной имплантации. - препарат цефепим - 1' г., в/м за 40 мин до1 операции, однократно;, при операции синус-лифтинг — препарат - левофлоксацин^ 500 мг, per os за 40 мин до<операции, однократно.

2. В комплексном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области рекомендовано назначение антибактериальной терапии с использованием препаратов цефепим, амоксиклав; левофлоксацин, доксициллин. При, лечении одонтогенных флегмон - препарат цефепим -цефепим 1 г, в/м за 40» мин до операции и 1 г, в/м Г раз в день в течении 7 суток; при лечении периостита — препарат амоксиклав, 625 мг, за 40 мин, до операции per os и 625 мг 2 раза в день per os, в течении 5 суток; при лечении одонтогенного синусита - препарат левофлоксацин 5004мг, per os за 40 мин до операции и' 500 мг Г раз в день per os, в? течении 7" суток. При лечении периимплантитов - препарат доксициклин 100 мг, за 40 мин до операции per os и Л 00 мг 1 раза в день per os, в течении 5 суток.

3. Прш развитии инфекционного воспаления в челюстно-лицевой области для оценки . течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии показано проведения диагностического исследования с целью определения уровня цитокинов.

4. С целью повышения эффективности диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области целесообразно использовать в комплексном обследовании пациентов молекулярно-генетические методы исследования. Для данных целей целесообразно использовать тест-системы Мультидент-5 (Россия) и «Mult-Ident plus» (Германия).

5. Для сопоставления результатов исследования необходимо параллельно с молекулярно-генетическими методами проводить бактериологическое исследования с целью выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах и при вопалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, а также проводить оценку чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чувилкин, Владимир Иванович

1. Агапов B.C., Тарасенко C.B., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Внутрибольничные инфекции в хирургической стоматологии. М.: Медицина, 2002. 255с.2.

2. Зузова А.П., Забелин A.C. Выбор антибактериальных препаратов при различных инфекциях. Инфекции полости рта // Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.В., Козлова С.Н. -М. 2000, С.96-98.3.

3. Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии: Учебное пособие.-Мн.: Беларусь, 2003. 293 с.

4. Агапов B.C., Смирнов С.Н., Шулаков В.В., Царёв В.Н. Комплексная озонотерапия ограниченного вялотекущего гнойного воспаления мягких тканей челюстно-лицевой области // Стоматология. 2001. - Т80, №3. - С. 23 - 27.

5. Агапов B.C., Царев В.Н., Пименова И.А. Клинико-микробиологический анализ результатов местного применения перфторана в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи // Институт стоматологии. 2005. - №2. - С. 50 — 52.

6. Акиншина А.О. Профилактика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Автореферат: Дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 23с.

7. Алексеева Ю.В. Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании определения генетических маркеровмикроорганизмов возбудителей. Автореф.: Дис. . канд. мед. наук. М., 2004. -117с.

8. Артёменко К.Л. Антимикробная терапия больных абсцессами и флегмонами челюстно-лицсвой локализации с использованием препаратов,, проникающих в биоплёнки:;

9. Автореф,: Дис. .канд; ,мед; наук. СПб;, 2007. - 20 с.

10. Артёменко, К.Л., Ten В1В. Повышение эффективности антимикробной терапии» у больных с абсцессами и флегмонами: чслюстно-лицевой локализации' // Материалы X Международной; конф. челюстно-лицевых хирургов и .стоматологов1Я'^Иб.,2005Д-;С.12;-1>3:.;

11. Белобородов В.Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №4.

12. Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т.5, №Г -С. 12 - 18.

13. Блатун Л.А. Местное медикаментозное*лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium medicum. Хирургия: — 2007. — Т.9; №1. ;

14. Богдашева Н.И., Фишман Б.Б., Иванов A.C., Абу Кхадир Ессам. Характеристика отдельных маркеров микрофлоры полости рта по данным ПЦР диагностики Институт стоматологии.- № 37-Т. 4.-2007. С. 84-85.

15. Брико И., Малышев Н., Покровский В. Клиникоэпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инвазивной инфекции // Врач. 2006. - №14. - С. 16-18.

16. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000. Т.2, №4. — С. 124 -128.

17. Булгакова А.И. Изменения показателей местного иммунитета десны и ротовой полости больных при лечении хронического пародонтита // Пародонтология. 2002. - N0 1—2 (23). - С. 5559.

18. Вардаев Л.И. Комплексное лечение гнойных ран с использованием раневых покрытий с антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью: Автореф.: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 25.

19. Воложин А.И. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний зубов, челюстей, тканей лица и шеи // Робустова Т.Г. (Ред.) Одонтогенные воспалительные заболевания. — М: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. — 664 с.

20. Геворкян О.В. Выбор тактики лечения одонтогенных остеомиелитов, осложнённых флегмонами. Автореф.: Дис. . канд. мед. наук. — Казань,2001. 22 с.

21. Глик Б., Пастернак Дж. Молекулярные биотехнологии. Принципы и применение. — перевод с англ.,- Москва «Мир»,2002, с. 94-97

22. Гнойная хирургия: Атлас / Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. / под ред. к.м.н. Абрамова И.С. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2004. — 586 е., ил:

23. Губин М.А., Харитонов Ю.М. Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний // Робустова Т.Г. (Ред.) Одонтогенные воспалительные заболевания. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. 664с.

24. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Елькова Н.Л., Свиридова Л.Л. Активная профилактика септических осложнений острой одонтогенной инфекции // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2004. С. 57 - 58.

25. Гук А.С. Клиника и лечение,обширных гнойно-некротических поражений челюстно-лицевой области, обусловленных неспорообразующими анаэробами // Матер., IX Между нар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2004.-С.27.

26. Дмитренко О.А. Молекулярно-генетические аспекты эпидемиологии внутрибольничных инфекций, вызванных представителями вида Staphylococcus, aureus, устойчивыми к метициллину/оксациллину. Автореферат: Дисс. докт. мед. наук. -Москва.-2008.

27. Дмитриева Н.В. Антимикробная химиотерапия и профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных // Дисс. . докт. мед. наук. — М., 1995. — 282с.

28. Дурново Е.А. Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов крови и ротовой полости у больных гнойно-воспалительным процессом в полости рта // Стоматология. 2005. - №3. - С. 29.

29. Дурново Е.А., Артифексова А.А., Орлинская Н.Ю., Фурман И:В. Морфологические критерии эффективности лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями чёлюстно-лицевой области // Стоматология. 2003. — №3. — С. 12 -14. '

30. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. (Ред.) Хирургические инфекции: руководство. — СПб.: Питер, 2003. — 864с.,

31. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Разработка и внедрение новых технологий в диагностику, профилактику и лечение инфекционных хирургических заболеваний и осложнений // Медицинский академический журнал. — 2005.-Т. 5. — С. 59 — 75.

32. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. — Смоленск, 2004: 296с.

33. Зубарева H.A., Еремеева Н.И., Сандаков П.Я. и соавт. Обоснование выбора антибактериальных препаратов при гнойных заболеваниях мягких тканей // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2006. - Т.8, №2. — Прил. 1. — С. 20.

34. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. М.: МГУП, 2002. - 272с.

35. Зубков М.Н. Этиология и антибактериальная терапия поверхностных и глубоких инфекций кожи // Consilium medicum. Инфекции кожи и слизистых. 2002. - Т.4, №5. — С.15.21. ,

36. Зузова А.П., Ковалева Н.С., Забелин А.С. Фармакоэпидемиология инфекционно-воспалительныхзаболеваний: челюстно-лицевой области в амбулаторной практике // Клиническая и антимикробная химиотерапия. -2006. — Т.8, №2. — Прил.1. — С. 20 . ' , . '

37. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Базикян Э.А., Бычков А.И., Гончаров И.Ю., Козлова М.В., Ломакин М.В., Шанин A.M., Балабанников G.A., Калашникова; О.Ю., Чувилкин В.И: Стоматологическая имплантация. Монография:. Москва: 1ЭОТАР-МЕД. 2004. -295 с, . • ■'

38. Иванов С.Ю., Царев В.Н., Быстров Ю.А., Ивашкевич С.Г., Чувилкин В.И. Сравнительная оценка адгезивных свойств бактерий полости рта к новому электретному покрытию дентальных имплантатов // Институт стоматологии. — 2007. -№2 (35).-С. 80-81.

39. Иванов С.Ю., Царев В.Н., Николаева E.H., Солощанский И.И., Чувилкин В.И. Молекулярно-генетический метод в диагностике возбудителей периимплантитов // Всероссиская научно-практ. Коференц. Стоматологов Башкортастана. — Уфа. 2002. — С.34-35.

40. Иванов С.Ю., Царев В.Н., Панин A.M., Козлова М.В., Чувилкин В.И., Ахмедов Г.Д. Микробиологические исследования полости рта у пациентов при хирургичеких стоматологических вмешательствах.Учебное пособие для врачей. М. 2005. - 26 с.

41. Иванов С.Ю., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Иммунотерапия при хирургических вмешательствах в полости рта // Сб мат. 12-го конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2006. - С.67.

42. Инфекции в онкологии/под редакцией М.И.Давыдова, Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009. — 472 с.

43. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей редакцией А.Г. Гидмана. М., Практика, 2006. — 400с.

44. Козлов P.C. Клиническое значение резистентности грамположитёльных бактерий//Инфекции в хирургии. — 2009. Т.7. — Прил. 1. - С. 3 - 6 .

45. Ксембаев С.С, Ямашев И.Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. М.: «Медпресс-информ», 2006. - 126 с.

46. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия. -2000. —№2. -С. 54 -59.

47. Кузин М.И., Костюченок.Б.М. Раны и раневая инфекция.- М.:1. Медицина, 1990:- 592с. ;

48. Кунин A.A., Рашиди Ф. Лечение периимплантита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2009. Т.8, №2. - С. 395 - 396.

49. Ласточкин A.A. Оптимизация хймиопрофилактики и химиотерапии воспалительных осложнений при использовании дентальных имплантатов. Автореферат: Дис. . канд., мед. наук.-М., 2004.-25с. V .

50. Ласточкин A.A., Чувилкин В;И. Оптимизация антибактериальной профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной имплантации // Об. научных трудов 26-й итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. — М., 2004.-С. 105-106.

51. Левенец A.A., Чучунов A.A. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области // Стоматология. — 2006. — №3. — С. 27-29.

52. Лепилин А.И.,. Александрова Е.А., Каземирова Н.Е., Шульдяков A.A. Микробный пейзаж, пародонтальных карманов на фоне очагового туберкулеза у больных пародонтитом // Международный журнал, прикладных и фундаментальных исследований. №6. — 2011.

53. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология:

54. Учебник / под ред. A.A. Воробьева. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 691с.

55. Митронин A.B., Царев В.Н., Ясникова Е.Я., Черджиева Д.А., Яхьяев М.И. Особенности тактики консервативного лечения пациентов с острым апикальным периодонтитом // Стоматолог. -2009. №4.-С. 6-10.

56. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Рехвиашвили Б.А., Тарчокова Э.М. Соотношение провоспалительных ипротивовоспалительных цитокинов в крови и ране больных с одонтогенными флегмонами // Стоматология. 2007. — №5. -С. 40-43.

57. Никитин A.A., Мальченко Н.В., Герасименко М.Ю. Фотофорез «Коллетекса» у больных с гнойно-некротическими процессами челюстно-лицевой области // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2003. - С. 115-116.

58. Никитин A.A., Мальченко Н.В., Савицкая К.И., Нестерова М.В. Микробиологическая характеристика в лечении одонтогенных флегмон // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. —1. СПб., 2007. С. 154-155.

59. Николаева E.H., Царев В.Н., Щербо С.Н. и др. Применение молекулярно генетических методов исследований в диагностике пародонтита // Институт стоматологии. — 2004. — №4 (25).- С. 63—66.

60. Николаева E.H., Царев В.Н. Щербо С.Н. и др. Опыт разработки стандартного метода молекулярно-генетической диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний пародонта // Форум стоматологии. — 2004. №1 (13). — С. 20 — 24.

61. Николаева E.H., Царев В.Н. Щербо С.Н. Разработка и применение отечественной тест-системы для диагностики пародонтита с помощью мультиплексной ПЦР // 2-й съезд общества биотехнологов России: Тезисы докладов. М., 2004. — С.121.

62. Николаева E.H. Молекулярно-генетические маркеры риска генерализованного пародонтита и их применение в диагностике: Дис. . докт. мед. наук. — М., 2008. 385с.

63. Николаева E.H., Алексеева Ю.В., Царев В.Н., Агапов B.C. Применение молекулярно-генетических методов исследования в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех. — 2004. №2. — С. 46 -49.

64. Николаева E.H., Башилов Л.И., Панин М.Г., Панин A.M., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Совершенствование методов диагностики и перспективы лечения одонтогенных флегмон // Dental Forum. -2001.-№2.-С. 9-12.

65. Николаева E.H., Царев В.Н., Щербо С.Н., Земляная Н.Ю., Воронцова Н.И. Применение молекулярно-генетическихметодов исследований в диагностике пародонтита // Институт стоматологии. 2004. - №4 (25). - С. 63 - 66.

66. Николаева E.H., Чувилкин В.И., Башилов Л.И., Ипполитов Е.В. Оценка эффективности применения метода полимеразной цепной реакции и обратной гибридизации ДНК при. этиологической диагностике одонтогенных флегмон // Стоматолог. 2011. -№1.-С. 28-31.

67. Новиков «С.А., Оптимизация* антимикробной профилактики при операции дентальной имплантации в различных клинических ситуациях: Дис. . канд. мед. наук. М., 2009.

68. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания 4.2.1890 04. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. - 2004. - 91с.

69. Павлова М.В., Пучкова Л.С. Изучение активности цефепима in vitro в отношении клинических штаммов микроорганизмов больных с хирургическими инфекциями // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т.2, №4. — С. 117 — 120.

70. Панин,A.M., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Новиков С.А. Оценка эффективности профилактического применения лефофлоксацина при операции синус-лифтинг // Ж. Стоматолог. Москва. - 2008. - №8: - С. 28-30.

71. Панин A.M., Царев В.Н., Чувилкин С.А., Новиков С.А. Оценка эффективности применения фторхинолонов для профилактикивоспалительных осложнений дентальной имплантации и синус — лифтинга // Российская стоматология. — 2010. №3. - С. 17 -22.

72. Петросян Н.Э. Патогенетическое обоснование применения натрия гипохлорита в комплексном лечении абсцессов и флегмон лицевого отдела головы. Автореф.: Дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 2001. — 21 с.

73. Плахтий Л.Я. Тактика антибактериальной терапии пародонтита, основанная на результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования: Дис. . докт. мед. наук // МГМСУ М., 2002. - 253с.

74. Плахтий Л.Я., Царев В.Н., Рындина E.H., Бекмурзова А.И., Льянова Д.К., Цаллагов А.К. Эффективность применения метода обратной гибридизации ДНК для выявления пародонтопатогенных бактерий // Фундаментальные исследования. 2004. - №1. - С. 80 - 83.

75. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки истрептококкозы. М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2006. - 544с.

76. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464с.

77. Прохватилов Г.И., Глазников Л.А. Инфекции головы и шеи. / Хирургические инфекции. Ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. - 864с.112.

78. Райнаули Л.В. Ступенчатая антибактериальная терапия в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти: Дис. .канд. мед. наук. — Смоленск, 1999,- 150с.

79. Рашиди Ф., Лечение периимплантитов с использованием низкоинтенсивного лазерного света: Дис. . канд. мед. наук., -М., 2009. 167с.

80. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. 3-е изд. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312с.

81. Робустова Т.Г. Абсцессы и флегмоны лица и шеи // Безруков В.М., Робустова Т.Г. (Ред.) Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Том 1. — М.: Медицина, 2000. С. 250 -296.

82. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010.-688 с.

83. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. 560 с.

84. Робустова Т.Г. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи // Робустова Т.Г. (Ред.) Одонтогенные воспалительные заболевания. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. — 664 с.

85. Робустова Т.Г. Хроническая эндогенная интоксикация при одонтогенных воспалительных заболеваниях // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2005. - С. 155 - 156.

86. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / под ред. Р. Венцеля, Т.Бревера, Ж-П. Буцлера. — Смоленск: МАКМАХ, 2003. 272с.

87. Сидоренко C.B. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? // Русский медицинский журнал. — 2003. Т.11, №18. — С. 2 - 7.

88. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003. — Т. 1, №.1. — С. 22 — 27.

89. Сидоренко C.B., Ушакова Е.А. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность цефтриаксона у хирургических больных // Фарматека. — 2003. — №1. — С. 55 — 61.

90. Скала JI.3., Сидоренко C.B., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н., Грудинина С.А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. 312с.

91. Соловьёв М.М. Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флегмон // Шаргородский А.Г. (Ред.) Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. - С. 267 - 291.

92. Соловьёв М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. М.: МЕДпресс, 2001. - 230 с.

93. Соловьева A.M., Матело С.К., Тотолян A.A. и др. Эпидемиологическое исследование распространенности периодонтопатогенной микрофлоры полости рта у населения-России.//Стоматология. 2005. - №5 - С. 14 — 20.

94. Стручков В.И:, Гсгищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей. — М.: Медицина; 1991. —зо8с. "•" ■ .• ; ' ■132; Стучилов В.А., Никитин A.A., Царев В.Н., Ходоров: A.B.

95. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. — М.: Издательство «МЕДпресс», 2001. 160 с.

96. Тер-Асатуров ГЛ., Иванюшко Т.П. Основные направления патогенетической терапии одонтогенных флегмон // Материалы Х- Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2005. — С. 181 - 182.138:.

97. Терещенко А.Е. Сравнительная оценка эффективности эндолимфатического и внутримышечного способов введения антибиотиков в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевои области: Дис. . канд. мед: наук. -М., 2000. 167с.

98. Трофимов А.Т., Чувилкин В. И. Применение новых макролидных антибиотиков для профилактики воспалительных осложнений операции дентальной: имплантации // XXI Итоговая межвузовская научная конференция молодых ученых.-1999г. С. 87-88.

99. Тютюник Ю.А., Очиров E.H., Ласточкин A.A. Перспективы эндодонтического применения макролидных препаратов ровамйцина и кларитромицина // 5-я Всероссийскаяконференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». — М. 2003. -С. 16 — 79.

100. Удальцова H.A., Балин В.Н., Ермолаева Л.А. Современные принципы лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ВЗЧЛО) // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». С. 168 -169.

101. Удальцова H.A., Ермолаева Л.А., Фаизов Т.Т. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области (вопросы патогенеза и лечения) // Институт стоматологии. — 2005. — №4. — С. 74.

102. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Дис. . докт. мед. наук. М., 1992. — 321с.

103. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Антимикробная терапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 2005. - №9. - С. 25 - 27.

104. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии // Иркутск. 1997. - С. 110.

105. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Местное антимикробное лечение встоматологии. М. - 2004. - 136 с.1481 Ушаков Р.В., Царев В.Н., Сердюк E.H., Ласточкин A.A.

106. Хирургические инфекции кожи, и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / под редакцией B.C. Савельева.,— 2009. 92с. - ■ ■

107. Царев В.Н., Плахтий Л.Я., Зуева И.А. и др. Диагностика хронического генерализованного пародонтита молекулярно-генетическими и иммунологическими методами. Пособие для врачей. Методические рекомендации. — М--: 2004. — 46с.

108. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномодулирующейтерапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Дис. . докт. мед. наук. — М., 1993. 360с.

109. Царев В.Н., Еремина О.Ф., Зайцева М.Н. Иммунотропные эффекты цефалоспоринов // Национальная конференция «Аллергология и клиническая иммунология практическому здравоохранению»: М., 2010. - С. 41.

110. Царев В.Н., Еремина О.Ф., Зайцева М.Н. Иммунотропные эффекты цефалоспоринов // Российский аллергологический журнал. 2010. - №1. - С. 196 - 197.

111. Царев В.Н., Митронин A.B., Максимовский Ю.М. И др. Диагностика хронического периодонтита с помощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндодонтического применения макролидов и цефалоспоринов // Стоматология для всех. 2004. — №1. — С. 8 — 11.

112. Царев В.Н., Николаева E.H. Микробиологическая диагностика воспалительных заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области с помощью отечественной системы Мультидент // 2-я

113. Всероссийская научно-практическая конференция

114. Образование, наука и практика в стоматологии»: Сборник трудов. М., 2005. - С. 224 - 226.

115. Царев В.Н., Николаева E.H. Технологии генодиагностики в отечественной стоматологии // Стоматология. — 2007. — № 5. — С. 82-87.

116. Царев В.Н., Николаева E.H., Максимовский Ю.М., Плахтий Л.А., Носик A.C. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований в диагностике пародонтита // Российский стоматологический журнал. — 2002. №5. - С. 6 — 9.

117. Царев В.Н., Николаева E.H., Николаева Л.Н. и др. ПЦР-диагностика пародонтита // 10-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. М., 2003. — С. 399.

118. Царев В.Н., Николаева E.H., Носик A.C., Щербо С.Н. Современные методы микробиологической диагностики заболеваний тканей пародонта // Медицинский алфавит. Стоматология.- 2005.-№2.- С. 26-29.

119. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М. Лекции поклинической микробиологии для студентов стоматологических факультетов. Иркутск, 1996. 85 с.

120. Царев В.Н., Николаева ЕЛ., Макашовская Л.Н. и др. Генодиагностика вирусов семейства Herpesviridae у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // 2-я Всеросийская научно-практическая^ конференция

121. Образование, наука и практика в стоматологии»: Сборник трудов. М., 2005. - С. 222—224.

122. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматлогии: Руководство. 2-е издание. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 144 с. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия и стоматологии. М.: МИД, 2004. - 143с.

123. Царёв- В.Н., Ушаков Р.В. Клиническая микробиология // Робустова Т.Г. (Ред.) Одонтогенные воспалительные заболевания. — М.: Медицина, 2006. — 664с.

124. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Ласточкин A.A. Принципы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в стоматологической практике // 5-я Всероссийская конференция

125. Современные проблемы антимикробной химиотерапии». — М. 2003.-С. 54-55.

126. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Николаева E.H. и др. Применение генодиагностики для контроля персистенциипародоитопатогенных бактерий в полости рта здоровых и больньгх пародонтитом людей // Стоматология. — 20041 — №8. — С.30-33. ' \ \ •.'■.

127. Царев В:Н.,, Ушаков Р.В., Николаева E.H., Акиншина А.О. Профилактика системных инфекционных осложнений при стоматологическом лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // DentalForum. — 2009. №4 (32). -С. 9-10.

128. Предоперационная антибйотикопрофилактика препаратом зивокс в практике хирургической стоматологии // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: М., 2010.-463с. :

129. Шулаков В.В. Опыт; применения нефармакологических методов лечения хронических и вялотекущих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Материалы

130. Российского научного форума с международным участием «Стоматология». 2001. - С. 516 - 517.

131. Шулаков В.В. Ультразвуковая аэрозольная обработка ран в комплексной профилактике и лечении осложнённого течения раневого процесса челюстно-лицевой области. Автореф.: Дне. . канд. хмед. наук. M., 1995. — 24с.

132. Шулаков В.В., Лузина В.В. Царев В.Н., Бирюлев A.A., Зуева. А.О. Одонтогенные перфорации верхнечелюстных пазух: причины развития осложнений ишринципы их предупреждения // Стоматолог. 201 L - № 1. - С. 22 - 27.

133. Юдин В.А., Тихонов Э.С. Лечение распространённых неспецифических' флегмон лица в • условиях общехирургического стационара?//Матер: XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2007.- С. 239. .

134. Яковлев C.B. Значение цефалоспориновых антибиотиков в s . лечении бактериальных инфекций в стационаре // Инфекции иантимикробная химиотерапия.— 2000. — Т.2, №.3: —С. 83 —88;

135. Яковлев C.B. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной' терапии в. хиругии. // Consilium medicum. Экс фа-выпуск. — 2001.-C.il-14.

136. Яковлев C.B. Оптимизация эмпирической; антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций // Consilium medicum. Эктра-выпуск. — 2002. — С. 14 — 17.

137. Яковлев^ С.П. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие. точки» резистентности // Consilium medicum. Хирургия. — 2005. — Т.7, №1. С. 18-26. ' . • '251.:'.

138. Яременко А.И. Лечение и профилактика инфекционно-* воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области упациентов старших возрастных групп. Автореф.: Дис. . докт. мед. наук. СПб., 2007. - 37 с.

139. Яхьяев М.И. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти. Автореферат: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2011. — 22с.

140. Яхьяев М.И., Софиомаров Ш. Тактика антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при амбулаторных хирургических вмешательствах челюстно-лицевой области // DentalForum. — 2009. №2. — С. 16 - 22:

141. Яхьяев М.И., Ушаков Р.В., Царев В.Н., Ипполитов Е.В., Павлов С.А. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при стоматологических операциях // Российская стоматология. — 2010. №3 — С.12 — 16.

142. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen H, Rautakorpi UM, Williams JW Jr, Makela M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD000243. Review.

143. Arnaud J., Bellisant E., Boissel P. et al. Single-dose amoxicillin-clavulanic acid vs. cefotetan for prophylaxis in elective colorectal" surgery: a multicentre prospective/randomized study // J Hosp1.fection. 1992; -Vol.22 (Suppl A).-P. 23-33.

144. Planells P, Prieto J, Salmerón J, Gutierrez J.L. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Méd Oral Patol OralCirBucal: 2006 Mar 1;11(2):E188-205., ' • ■ , ';•'.';.•":.''

145. Balevi B. Do preoperative antibiotics prevent dental implant complications? Evid Based Dent. 2008;9(4): 109-110.207. . Becker J, AI-Nawa B; Klein MO, Schliephake H; Terheyden H;

146. Bernhard A.E., Field ICG. A PCR assay to discriminate humanand ruminant feces on the basis of host differences, in Bacteroides

147. Prevotella genes encoding 16s rRNA. Appl. Environ. Microbiol:2000. 66(10). -4571-74. ■

148. Blake F.A., Siegert J., Wedl J., Gbara A., Schmelzle R. The acuteorbit: etiology, diagnosis, and therapy // Oral Maxillofac. Surg.2006.-N64(1).-P.87-93.

149. Branemark PI. The Osseointegration Book. From Calvarium to Calcaneus. Quintessenz Pub, 2005. 310 p.

150. BrattonsT.A., Jackson D.C., Nkungula-Howlett T., Williams C.W., Bennett C.R. Management of complex multi-space odontogenic infections. J Tenn Dent Assoc. 2002 Fall;82(3):39-47.

151. Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Eradication of pathogens from the nasopharynx after therapy of acute maxillary sinusitis with low- or high-dose amoxicillin/clavulanic acid-. Int J Antimicrob Agents. 2005 Nov;26(5):416-9. Epub 2005 Oct 12.

152. Bush K. Antibacterial drug discovery in 21st century // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol.10. - Suppl.4. - P. 10 -17.

153. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement, M 100 S18, 2008.

154. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standardsfor antimicrobial susceptibility testing; nineteenth informational supplement, M 100-S19, 2009.

155. Dionigi R., rovera F., Dionigi G. et al) Risk foctors in- surgery //. J.Ghemoter. 2001 - V. 13; special issue - №lv- P. 6-11

156. Eckert AiW., Maurer P.,. Wilhelms D;, Schubert Jr. Soft5 tissue? infections in oral, maxillofacial; and plastic surgery. Bacterial spectra and;antibiotics // Mund Kiefer Gesichtschir.- 2005.- №9(6).- P. 389395. , • / '

157. Fransson C' Wensstrôm; Jj Berglundh T. Clinical* characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res 2008;19:142-147.

158. Fugazzotto PA. Success and failure rates, of osseointegrated implants in,function in regenerated bone for 72 to 133 months. Int J Oral Maxillofac Implants;2005;20:77-83:

159. Giamerllou H: Anaerobic infection therapy // International1 Journal of Antimicrobial Agents.- 2000.- Vol. 16. №3;- P. 341346. . ' .

160. Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complications after third: molar surgery? J Oral Maxillofac Surg.; 2007 Feb;65(2): 177-185:

161. Henry DC, Kapral D, Busman TA, Paris MM. Cefdinir versus levofloxacin in patients with acute rhinosinusitis of presumedbacterial etiology: a multicenter, randomized; double-blind study. Clin Ther. 2004 Dec;26(12):2026-33.

162. Hultin M, Gustafsson A, Hallstrom H, Johansson LA, Ekfeldt A, Klinge B: Microbiological findings and? host response: in patients: with peri-implantitis. Clin Oral Implants, Res. 2002 Aug;'B(4):3.49-58. • . ' '

163. Kalcioghii Mill,. Durmaz B:, Aktas E., Oztxiram O.,. Durmaz R. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis and1 normal maxillary sinuses: using culture and; multiplex polymerase chain reaction .//Am J Rhinol. 2003 May . ;

164. Kozlovsky A, Tal H, Laifer BZ, Leshem R, Rohrer MD, Weinreb M, Arzti'Z. Impact of implant overloading on the peri-implant bone in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa. Clin Oral implants Res 2007; 18:601-610.

165. Kuriyama T., Karasawa T., Nakagawa K., KawashiriS., Nakanishi; I., Nakamura S., Yamamoto E. Characterization of bacterial orofacial: infections using a new murine model II Microb Pathog.2000,-N29(2).-P. 115-120.

166. Kuznetsov E., Tsaryov V., Zueva I., Chuvilkin V. The perspectives of the new macrolides antibiotics for treatment of the generalized periodontitis and for prevention of the periimplant disease//Europ.

167. Leonhardt A, Dahlen G, Renvert S. Five-year clinical, microbiological; and radiological outcome following treatment of periimplantitis in man. Periodontol. 2003 0ct;74(10): 1415-22.

168. Maestre Vera JR, Gomez-Lus Gentelles ML .Antimicrobial prophylaxis in oral?surgery and dental procedures. : Med OralPatol Oral Cir Bucal. 2007 Jan 1; 12(l):44-52.

169. Mangram A.J. A Brief Overview of the 1999 CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection // J Chemother. 2001. - Vol. 13, Spesial Issue №. 1.-P. 35 -39.

170. Marple BF, Roberts CS, Frytak JR, Schabert VF, Wegner JC, Bhattacharyya H, Piccirillo JF, Sanchez SP. Azithromycin extended release vs amoxicillin/clavulanate: symptom resolution in acute sinusitis. Am J Otolaryngol. 2010 Jan-Feb;31(l):l-8.

171. Misch CE. Dental implant prosthetics: Mosby Inc., 2005.,

172. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility. testing; tenth-informational supplement: NGCLS Document M l 00 S10 (M7), 2000.

173. Ndukwe R:C., Fatusi; O.A., Ugboko, V.L Craniocervical; necrotizing fasciitis in Ile-Ife, Nigeria« // Br J Oral Maxillofac Surg;- 2002.-N40(1).- P: 64-67." ,.

174. Oginni F.O., Amole A.O. Necrotising fasciitis of the head andneck: a review of the literature // Niger J Med.- 2001.- N10.- P.6-10.

175. SKould?- itr be: usedi if it does? // New Horiz. 1998:. Vol;6* (Suppl.2). - S. 53 - 57.

176. PoeschliPiW., Spusta L., Russmuellèr G., Seemann R., Hirschl A.,f ' .

177. Rega A.J., Aziz S.R., Ziccardi V.B. Microbiology and"antibiotic sensitivities of head and neck space inféctions of odontogenicorigin. //J Oral Maxilloiac Surg. 2006. -№64(9). P. 1377-1380

178. Renvert S, Polyzois 1, Claffey N. How do implant surface characteristics influence peri-implant disease? J Clin Periodontol. 2011 Mar;38 Suppl 11:214-222.

179. Renveirt S, Lessem J, Dahlen G, Ren vert H, Lindahl G. Mechanical' audi repeated?- antimicrobial therapy using a .local? drug. delivery-' system in the- treatment of peri-implantitis: a randomized clinical trial!, J¿Periodontoli2008;79:836-844L ;

180. Renvert S, Roos-Jansaker AM, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implánfc mucositis i and: peri-implantitis:, a; literature: review. J-Clin Periodontol 2008;35:305-315:

181. Robertson D., Smith A.J: The microbiology of the acute dental abscess. //J Med Microbiol. 2009 Feb

182. Romeo E, Lops D, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year, clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part T: radiographic outcome.

183. Clin Oral Implants Res 2007;18:179-187.

184. Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006;33:290-295.

185. Roy' A.D. The prophylactic use of antimicrobial agents in the surgery of the intestine // J. Antimicrob. Chem. 1986. — vol.2. -№3. - P.I 75-186.

186. Rush DE, Abdel-Haq N, Zhu JF, Aamar B, Malian M.Clindamycin versus Unasyn in the treatment of facial cellulitis of odontogenic origin in children. ClinPediatr (Phila). 2007 Mar;46(2): 154-9.

187. Rutar A., Lang N.P., Buser D. et al. Retrospective assessment of clinical and microbiological factors affecting periimplant tissue conditions // Clin. Oral Implants Res. 2001. - Vol. 12, N"3. — p. 189-195.

188. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring periimplant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(Suppl): 116-127.

189. Samaranayake LP. Essential Microbiology for Dentistry. Elsevier Ld, 2004.

190. Sanchez-Garces M.A., Gay-Escoda C. Periimplantitis //Med. Oral Patol Oral Cir. Bucal. 2004. -N9. - P. 63 - 69.

191. Sanderink RBA, Bernhardt H, Knoke M, Meyer J, Weber C, "Weiger R. Curriculum Orale Microbiologie und Immunologie. Quintessenz Pub, 2004.

192. Sandor G.K., Low D.E., Judd P.L., Davidson R.J. Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic infections // J. Can. Dent. Assoc. 1998. - 64(7): 508 - 514.

193. Schwarz F, Becker J. Peri-implant infection: etiology, diagnosis and treatment. Quintessence Pub, 2010.

194. Schwarz F, Bieling K, Bonsmann M, Latz T, Becker J. Nonsurgical treatment of moderate and advanced peri-implantitis lesions: a controlled clinical study. Clin-Oral Investig 2006;10:279-288.

195. Schwarz F, Papanicolau P; Rothamel D, Beck B, Herten M, Becker J. Influence of plaque biofilm removal on reestablishment of biocompatibility of contaminated titanium surfaces. J Biomed Mater Res A 2006: 437-444:

196. Storoe W., Haug R.H., Lillich T.T. The changing face of odontogenic infections // Oral Maxillofac Surg.- 2001.- N59(7).- P. 739-748.

197. Trejo PM, Bonaventura G, Weng D, Caffesse RG; Bragger U, Lang NP. Effect of mechanical and antiseptic therapy of peri-implant mucositis: an experimental study in monkeys. Clin Oral Implant Res 2006;17:294-304.302.

198. Tsarev V.N., Ippolitov E.V., Chuvilkin V.I. Susceptibility of oral anaerobic bacteria to fluoroquinolones of various generations and molecular characterization of resistant strains // 13-th ICID Kuala Lumpur, Malasia. Abstract book. — 2008. P.38.

199. Uribe R. et al. Marginal periimplantitis due to occlusal overload. A case report. Med Oral. 2004 Mar-Apr;9(2): 160-2, 159-60.

200. Van Steenberghe* D. The use of oral implants in compromised patients // Periodontology 2000. Vol. 33. - P. 9 - 11.

201. Van Winkelhoff AJ, Goene RJ, Benschop C, Folmer T. Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2000; 11:51?1-520.

202. Walsh T.R. The emergence and implications of metallo-p-lactamases in gram-negative bacteria // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11.- Suppl.v6. - P. 2 - 9.

203. Wang J., Ahani A., Pogrel M.A. A fave-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban publichospital ■//Int."J. Oral Maxillofac Surg.- 2005.-N34(6).-P. 646. 649.

204. Williams J.W. Jr., Aguilar G., Makela M., Cornell J., Holleman D.R., Chiquette E., Simel D.L.//Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000310.

205. Wite T.J: Amplification Product Methods Diagnostic Molecular Microbiology. .Principles and Applications. -Washington: ASM Press, 1993,- P. 138-148.

206. Wong T.Y. A nationwide survey of deaths from oral and maxillofacial infections: the Taiwanese experience // Oral Maxillofac Surg.- l 999.-№57(11).-P. 1297-1299.

207. Woodford N. Biological counterstrike: antibiotic resistance mechanisms of gram-positive cocci // Clinical Microbiology and Infection: 2005. - Vol. il .-Suppl. 3.-P. 2-21.

208. Yildirim A., Oh C., Erdem H., Kunt T. Bacteriology in patients with chronic sinusitis who have been medically and surgically treated.// Ear Nose Throat J. 2004 Dec

209. Ultrasound-guided surgical drainage of face and neck abscesses .// Int J Oral Maxillofac Surg.-2002.-N31(3).-P. 327-329.

210. Zitzman NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35:286-291.o

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Оглавление диссертации Чувилкин, Владимир Иванович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Стоматология", Чувилкин, Владимир Иванович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чувилкин, Владимир Иванович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций