Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов

На правах рукописи

Воробьева Екатерина Ивановна

Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов

14.01.14 —«Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СОХОВ Сергей Тапустанович

Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии).

Медведев Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Ведущее учреждение:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится «

2013 г. в.

часов на заседании

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

РОССИЙСКАЯ З

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека 2018

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В практике хирургической стоматологии одонтогенные воспалительные заболевания, такие, как альвеолит челюстей (КЮ.З), острый периостит челюстей (К04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (KOI), являются наиболее частой нозологией (Т. Г. Робустова, 2007, 2010; А. А. Тимофеев и соавт., 2008; А. Р. Андреищев, Т. Д. Федосенко, 2009; К. Г. Бом и соавт., 2009; А. А. Кабанова, 2012; Т. JI. Маругина и соавт., 2012). Данные заболевания отличаются выраженным чувством боли, требуя проведения адекватного обезболивания не только при выполнении оперативных вмешательств, необходимых для их лечения, но и в послеоперационном периоде ведения больных (О. А. Зорина и соавт., 2012).

Согласно этиопатогенетическому принципу (И. В. Багдасарова, 2004; М. Л. Кукушкин, 2008; Р. М. Балабанова, 2012; А. М. Беловол, 2012) для лечения боли в стоматологии широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие синтез медиаторов-алгогенов (JI. Н. Максимовская и соавт., 2012). Одним из таких препаратов является кеторолака трометамин, благодаря анальгетическому действию, сопоставимому с трамадолом (Н. А. Шостак и соавт., 2006; Г. И. Брагина и соавт., 2006; И. В. Молчанов и соавт., 2012). Однако, невозможность его длительного применения, связанная с побочными эффектами, способствовала разработке селективных нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как нимесулид (М. А. Евсеев, 2008), который при менее выраженном анальгетическом эффекте оказывает мощное противовоспалительное действие.

В подавляющем большинстве работы по изучению терапевтического потенциала и безопасности нимесулида производились у лиц, страдающих ревматическими заболеваниями (А. Е. Каратеев, 2011). Однако, научных

исследований, посвященных изучению данного препарата в стоматологической практике на порядок меньше (Т. А. Галанова, 2009; Э. Т. О. Ахмедов, 2009).

По данным В. Г. Атрушкевич, У. А. Пихлак (2005) применение нимесулида и кеторолака трометамина в стоматологии изучено недостаточно. В. В. Лабис в своей работе (2007) указала на недостаточность данных о самостоятельном использовании нестероидных противовоспалительных средств в качестве единственной группы препаратов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. JL И. Самигуллина (2012) также указывает на необходимость оптимизации применения нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии, отмечая ошибки при их назначении, в том числе нимесулида, что вероятно связано с отсутствием практических рекомендаций по использованию и дозировке данного препарата для лечения стоматологических заболеваний.

В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений об иммунологической активности ротовой жидкости при применении нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.

Отсутствие критериев выбора, схем использования препаратов кеторолака трометамина и нимесулида, рекомендаций по оптимальной длительности фармакотерапии данными нестероидными

противовоспалительными препаратами в амбулаторной хирургической стоматологии послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности и безопасности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.

Задачи исследования.

1. Изучить выраженность чувства боли у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями. Определить показания для применения

различных нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом интенсивности чувства боли.

2. Разработать схему применения нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.

3. Разработать схему последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Провести мониторинг иммунологических показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1р, интерлейкин-4, а также уровня общего белка при использовании различных схем применения нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний в сравнении с группой здоровых добровольцев.

5. Провести корреляционный анализ клинических признаков воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости при лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Предложен и апробирован в клинике способ лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Патент на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, основанный на последовательном применении кеторолака трометамина и нимесулида.

В клинических условиях получены данные о терапевтической эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида в процессе лечения пациентов с

неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведен сравнительный анализ содержания иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости (секреторного иммуноглобулина А, интерлейкинов ip и 4, общего белка) у пациентов с неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями и у здоровых добровольцев, не отягощенных общесоматической патологией. Изучена динамика данных показателей в процессе проведенной терапии одонтогенных воспалительных заболеваний с применением и без применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен корреляционный анализ клинических проявлений воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями разработаны различные варианты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от выраженности чувства боли и клинических признаков воспаления.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований предложен и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний, таких как альвеолит челюстей (К 10.3), острый периостит челюстей (К04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01), основанный на последовательном применении неселективных и селективных нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида.

Разработаны схемы применения нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина, в зависимости от выраженности чувства боли и характера патологии, для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний.

Оптимизированы сроки проведения анальгетической и противовоспалительной терапии препаратами нимесулид и кеторолака трометамин при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основные положения, выносимые в защиту.

Результаты применения нового способа лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями, направленного на обезболивание после проведенного хирургического вмешательства и ускорение купирования воспалительного процесса.

Оценка изменения иммунологических показателей ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями до и после проведенного лечения с использованием нестероидных

противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и без их применения, а также сравнительный анализ с показателями у здоровых людей.

Рекомендации по повышению эффективности лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний (альвеолит челюстей, острый периостит челюстей, острый перикоронит и ретенированные зубы) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина.

Личный вклад автора.

Автором лично осуществлен подбор, клиническое обследование и стоматологическое лечение 135 пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование.

Автором самостоятельно разработан способ последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида.

Автором лично проработан большой объем научной литературы, статистическая обработка, анализ и обобщение полученной информации, подготовка текстовой и иллюстрированной частей работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» (Россия, Королев, 17-18 декабря 2009 г.), I Российско-белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта» (Россия, Смоленск, 09-10 сентября 2010 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы в стоматологии - 2010» (Россия, Ростов-на-Дону, 24-26 ноября 2010 г.), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 27 июня 2012).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ имени А. И. Евдокимова, МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» г. Королева, ООО «Фирма Алена» (г. Москва).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ имени А. И. Евдокимова при обучении интернов, ординаторов, на циклах повышения квалификации врачей-стоматологов.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 монография, 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ, включая 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 10 таблиц, 27 рисунков. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 156 отечественных и 81 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В клиническом исследовании приняли участие 135 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет (46 мужчин (36%), 89 женщин (66%)), среди них 117 пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями и 18 здоровых добровольцев.

Критериями не включения в исследование являлось наличие сопутствующей патологии в стадии обострения или декомпенсации, необходимость применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении пациентов. Исследования проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека.

Для оценки результатов исследования пациенты с одонтогенными воспалительными заболеваниями разделены на 3 группы, каждой из которых был предложен различный комплекс лечебных назначений. Группа № 4 состояла из здоровых добровольцев и была сформирована для контроля лабораторных исследований. Пациентам группы № 4 лечение не проводилось.

Критериями отбора пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями в ту или иную исследуемую группу являлись: интенсивность болевого синдрома, характер сопутствующей соматической патологии.

Так, критерием отбора пациентов в группу № 1 явилось наличие болевого синдрома «низкой интенсивности», т.е. < 4 баллам по цифровой рейтинговой шкале. Группу № 1 составили 47 пациентов.

Критерием отбора пациентов в группу № 2 явился болевой синдром «средней и высокой интенсивности»: от 4 до 10 баллов по цифровой рейтинговой шкале. Группу № 2 составили 36 пациентов.

Группа № 3 - явилась группой сравнения, ее составили 34 пациента. В данную группу вошли пациенты, отказавшиеся от применения лекарственных препаратов по собственному желанию, а также лица, имеющие противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (язвенная болезнь органов желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции на НПВП).

Всем обследуемым пациентам с одонтогенными воспалительными заболеваниями проводилось хирургическое лечение в полном объеме, а в послеоперационном периоде было назначено местное лечение, включающее в себя использование местных антисептических средств (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, раствор мирамистина 0,01% - в виде полосканий либо ротовых ванночек, мазь метрогил-дента - в виде аппликаций).

В послеоперационном периоде дополнительно к местному лечению пациентам была назначена консервативная терапия, вариант которой различался для каждой группы обследованных.

1 группа получала моно курс НПВП:

■ нимесулид 100 мг - 2 раза в день внутрь в течение 5-ти дней;

2 группа получала последовательный курс НПВП:

■ в первые-вторые сутки: кеторолака трометамин 10 мг внутрь, (до 60 мг/сутки),

■ во вторые-пятые сутки: нимесулид 100 мг - 2 раза в день внутрь;

3 группа исключала применение НПВП.

Эффективность проводимой терапии в каждой исследуемой группе оценивали по динамике интенсивности чувства боли, общих и местных признаков воспаления, иммунологических показателей ротовой жидкости на этапах лечения. Для регистрации полученных данных с целью дальнейшего анализа разработан протокол клинического обследования пациента, где

регистрировались данные осмотра, медикаментозное и хирургическое лечение, а также динамика воспалительных проявлений и чувства боли в процессе лечения.

Эффективность обезболивания оценивалась по цифровой рейтинговой шкале, которая включала в себя изображение интенсивности боли в виде рисунков, отражающих эмоции, с подробным описанием для каждого рисунка и присвоением ему определенного балла (от 0 до 10). Данные шкалы, позволившие провести мониторинг болевой симптоматики в динамике воспалительного процесса, также заносились в протокол.

До лечения и в процессе проводимой терапии (на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки) оценивали общие и местные признаки воспаления, характерные для исследуемых заболеваний, а именно: температуру тела, реакцию регионарных лимфатических узлов, гиперемию, отек слизистой оболочки в области раны, наличие и характер экссудата, наличие и степень воспалительной контрактуры жевательных мышц.

Состояние регионарных лимфатических узлов оценивали пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на 1-е и 7-е сутки лечения. УЗИ выполнялось на аппарате iU-22 (Philips, Голландия), с датчиками линейного сканирования L 17-5, L 15-7 io; диапазоном рабочих частот 5-17 МГц, с использованием В-режима и цветового допплеровского картирования.

Лабораторные иммунологические исследования проводились на базе института диагностики и профилактики социально-значимых заболеваний -ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии». Для оценки эффективности проводимого лечения одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием НПВП нимесулид и кеторолака трометамин нами проведено исследование иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1 р, интерлейкин-4, общий белок. Исследуемые показатели были изучены с позиций сравнения усредненных значений у пациентов всех исследуемых групп до и после проведенного лечения. Смешанную слюну

собирали без стимуляции после ополаскивания полости рта водой в пробирки, которые хранили при температуре: -18 °С до момента проведения анализа. Забор ротовой жидкости проводился до лечения и по окончании лечебного курса.

Метод статистического анализа полученных результатов

Количественные показатели, полученные в ходе проводимых исследований, были внесены в электронную базу данных. Дальнейшая статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ с применением методов непараметрической статистики.

Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической М, средней ошибки т, и вероятности различий Р, с использованием компьютерной программы Excel для Microsoft. Сравнение средних значений двух выборок проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считались различия 95 % (Р<0,05) (Е. В. Гублер, 1978, В. М. Зайцев и соавт., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты оценки чувства боли в процессе лечения.

В процессе лекарственной терапии у пациентов группы № 1, медикаментозное лечение которой было представлено моно-курсом НПВП, зарегистрировано достоверное снижение интенсивности чувства боли к 7-м суткам лечения (Р<0,001), однако, снижение интенсивности чувства боли между периодами наблюдения не носило достоверный характер (Р>0,1) (рис. 1).

В группе № 2 в течение первых 6-ти часов после проведенного оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение боли на 60,3%, достоверное между всеми периодами наблюдения, что подтверждает выраженное анальгетическое действие кеторолака трометамина, принимаемого пациентами в этот период. А с началом применения нимесулида отмечено недостоверное усиление болевых ощущений на 5,5 %. В дальнейшем

зарегистрировано плавное, но недостоверное снижение интенсивности боли, что вероятно связано с меньшей анальгетической активностью препарата.

В группе сравнения отмечено достоверное увеличение выраженности чувства боли к 4 часам после оперативного вмешательства на 50,5%. Снижение же болевой симптоматики зарегистрировано лишь к первым суткам послеоперационного периода.

Моно-курс НПВП

Последовательный курс НПВП Группа Сравнения

Рис. 1. Динамика интенсивности чувства боли в баллах у пациентов в процессе применения различных вариантов лекарственной терапии

Результаты оценки признаков воспаления в процессе лечения.

Площадь очага гиперемии слизистой оболочки в области раны в процессе проводимой терапии в группе №1 достоверно снизились на 98,9 %, в группе № 2 на 94,7 %, в группе сравнения - на 83,9 %. Во всех группах обследуемых изменения носили достоверный характер (Р<0,001). К 7-м суткам наблюдения значение площади гиперемии в группе сравнения было достоверно выше (Р<0,01), чем в прочих исследуемых группах, принимавших нимесулид и кеторолака трометамин, а именно: на 92,6 %, выше, чем в группе № 1, на 69,9 % выше, чем в группе № 2. Кроме того, в группе сравнения уменьшение данного

показателя было зарегистрировано лишь с 3-х суток проводимого лечения, в то время как в группах, принимавших исследуемые НПВП, подобная динамика отмечалась уже с первых суток после хирургического вмешательства.

Отек слизистой оболочки полости рта полностью отсутствовал к 7 суткам проводимого лечения в группе № 1 у 87 % пациентов, в группе № 2 - у 65,3 % обследуемых, в группе сравнения уже через неделю проводимого лечения отек не наблюдался лишь у 26,4 % пациентов.

На фоне приема противовоспалительного препарата нимесулид у пациентов группы № 1 к окончанию проводимого лечения достоверно снизились показатели степени увеличения и количества увеличенных регионарных лимфатических узлов на 75,7 % и 67,6 % соответственно (Р<0,001) (рис. 2, 3). Снижение данных показателей также зарегистрировано и в группах № 2, и № 3, но изменения носили недостоверный характер (Р>0,05).

Ограничение открывания рта на 7-е сутки проводимого лечения зарегистрировано в группе № 1 у 6,45% пациентов, в группе № 2 - у 17,3%, пациентов, в группе сравнения - у 5,26 % обследуемых. Высокий процент пациентов, имеющих ограничение открывания рта в группе № 2, обусловлен тем, что большая часть больных, составивших эту группу, имели диагноз полуретенция, дистопия третьего моляра нижней челюсти, удаление которого зачастую сопровождается воспалительной контрактурой жевательной мускулатуры в послеоперационном периоде.

Таким образом, клинические исследования показали выраженный регресс большинства местных признаков воспаления, таких как гиперемия и отек слизистой оболочки в области раны, увеличение регионарных лимфатических узлов в процессе лечения пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты нимесулид и кеторолака трометамин, в отличие от группы сравнения, изменения в которой носили менее интенсивный характер. Особенно яркая динамика отмечена в группе № 1, принимающей в комплексном лечении нимесулид, что подтверждает его выраженную противовоспалительную активность. Наиболее интенсивное снижение болевой

чувствительности зафиксировано у пациентов группы № 2 в период применения кеторолака трометамина, доказывая выраженный обезболивающий

эффект применяемого препарата.

Рис. 2. Ультразвуковое исследование высокого разрешения. Режим ЦДК. В правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический узел размерами 0,9x0,7 см, с ровными, местами нечеткими контурами, пониженной эхогенности, со снижением дифференцировки. Васкуляризация усилена в проекции ворот

Рис. 3. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в динамике. Режим ЦДК. В правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический узел размерами 0,7x0,4 см, с четкими, ровными контурами, пониженной эхогенности, со снижением дифференцировки. Определяются единичные сосудистые структуры в проекции ворот. Положительная динамика

Рис. 4. Пациент Г., 20 лет. Ретенция третьего моляра нижней челюсти. Состояние ремиссии

Рис. 5. Фрагмент ортопантомограммы. В костной ткани ветви нижней челюсти, в зоне дистальной поверхности коронки зуба 4.8. визуализируется «полулуние

Васс\

Рис. 6. Тот же пациент. Состояние после проведенного хирургического Вмешательства (рана частично ушита). В устьевой части лунки оставлена йодоформная турунда на 2-е суток

Рис. 7. Тот же пациент. Состояние на 7-е сутки. Отмечается расхождение швов в области дистального разреза. Рана в стадии эпителизации. Слизистая бледно-розовая, не отечна. Фибринозного налета, воспалительного экссудата не определяется

Результаты лабораторных иммунологических исследований.

Анализ медиаторов воспаления и иммунного ответа в ротовой жидкости показал, что в острый период изучаемых нами одонтогенных воспалительных заболеваний отмечалось повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-1р. Так, в группе № 1 уровень интерлейкина-1р до проводимого лечения составлял 444,6 ± 4,8 пкг/мл, в группе № 2 среднее значение его было равно 301 ± 6,04 пкг/мл, в группе сравнения 310 ± 3,91 пкг/мл. В группе же здоровых добровольцев этот показатель составлял 206,8 ± 1,8 пкг/мл.

Кроме того, до проводимого лечения отмечено повышение уровня общего белка в ротовой жидкости у всех обследуемых пациентов, а также зафиксирован повышенный уровень секреторного иммуноглобулина-А у пациентов в группах № 1 и № 3 (150,0 ± 3,21 мкг/ мл и 147,0 ± 3,81 мкг/ мл соответственно) в сравнении с показателями здоровых добровольцев (115,2 ± 1,47 мкг/ мл).

Средние значения противовоспалительного цитокина интерлейкина-4, измеренного до начала лечения в слюне пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями в группе № 2 были выше (4,4 ± 0,6 пкг/мл), чем у здоровых добровольцев (2,08 ± 0,27 пкг/мл). У пациентов же группы № 1 уровень интерлейкина-4 напротив был ниже (1,16 ± 0,3 пкг/мл), в группе сравнения значение интерлейкина-4 составило 2,24 ± 0,44 пкг/мл.

В процессе лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями отмечено снижение уровней интерлейкина-lß достоверное во всех группах обследованных (Р<0,001). Так в группе № 1 уровень исследуемого показателя сократился на 38,9 %, в группе № 2 - на 21,2 %, в группе № 3 (сравнения) - на 26,4 %.

При изучении динамики уровня общего белка отмечено его снижение в процессе лечения в группах пациентов, принимавших нимесулид и кеторолака трометамин в комплексной терапии, в отличие от группы сравнения, где наблюдалось повышение исследуемого показателя. Изменения уровня общего белка слюны ни в одной из исследуемых групп не носили достоверный характер и были расценено нами, как тенденция (Р>0,05).

Показатели секреторного иммуноглобулина-А в группах № 1 и № 2 на фоне приема НПВП достоверно снизились к 7-ому дню наблюдения (Р<0,01), в то время как в группе сравнения отмечено увеличение исследуемого показателя на 9,25% (Р<0,02).

Динамика содержания интерлейкина-4 в группах пациентов показала различные изменения к окончанию проводимой терапии. Так, у пациентов группы № 1 на 7-ой день наблюдения зарегистрировано увеличение

исследуемого параметра на 40,5 %, и приближение его к значению у здоровых пациентов, однако изменения носили не достоверный характер (Р>0,05). У пациентов группы № 2 отмечено достоверное снижение усредненных значений интерлейкина-4 к окончанию лечения на 62,7% (Р<0,002). В группе сравнения выявлен подъем уровня интерлейкина-4 на 27,2 %, но изменения были не достоверны (Р>0,05).

Проведенный анализ иммунологических показателей выявил, что в острый период одонтогенных воспалительных заболеваний в ротовой жидкости повышается уровень общего белка, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 1-р. На фоне медикаментозного лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается снижение повышенного уровня общего белка, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 1-р, и приближение к значениям данных показателей у здоровых добровольцев. Также при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается нормализация измененного уровня интерлейкина-4.

Выводы

1. При поступлении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей, острый перикоронит, ретенированные зубы) до лечения средние значения интенсивности чувства боли по цифровой рейтинговой шкале составили 8,22 ± 0,23, 6,13 ± 0,26, 5,88 ± 0,34, 0,53 ± 0,2 балла соответственно. Через 2 часа после проведенного оперативного вмешательства интенсивность чувства боли при данных заболеваниях составила: 3,58 ± 0,4; 3,17 ± 0,38; 5,0 ± 0,64; 2,6 ± 0,6 балла по цифровой рейтинговой шкале соответственно. Индивидуальная оценка чувства боли после хирургического вмешательства явилась основанием для выбора курса нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Моно-курс нестероидного противовоспалительного препарата (нимесулида) повышает эффективность лечения одонтогенных воспалительных заболеваний, протекающих с чувством боли «низкой интенсивности» (до 4,0

баллов по цифровой рейтинговой шкале), обеспечивая достоверно более ранний регресс местных признаков воспаления, по сравнению с традиционным лечением.

3. Последовательный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолака трометамина, нимесулида) при одонтогенных воспалительных заболеваниях, сопровождающихся чувством боли «средней и высокой интенсивности» (от 4,0 до 10 баллов по цифровой рейтинговой шкале), обеспечивает в раннем послеоперационном периоде достоверно более выраженное болеутоляющее действие (на 43,8 %), по сравнению с традиционным лечением.

4. У обследованных пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей, острый перикоронит, ретенированные зубы) наряду с клиническими признаками воспаления, до проводимого лечения в ротовой жидкости выявлено повышение уровня общего белка (у 81,3 %), секреторного иммуноглобулина А (у 39,5 %), интерлейкина-ip (у 60,4 %), интерлейкина-4 (у 13,0 %), в отличие от здоровых людей, что подтверждает наличие воспалительного процесса. На фоне применения моно- и последовательного курсов нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина достоверно снижались высокие иммунологические показатели секреторного иммуноглобулина А (на 10,6 - 20,9%) , интерлейкина-ip (на 21,2 - 38,9 %), нормализовался уровень интерлейкина-4 до значений, статистически равных таковым у здоровых добровольцев контрольной группы.

5. Уровень иммунологических параметров ротовой жидкости, в частности секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина-ip, интерлейкина4, а также общего белка коррелирует с выраженностью чувства боли и воспалительного процесса, то есть, при снижении чувства боли и признаков воспаления снижаются и высокие значения показателей местного иммунного ответа, что позволяет использовать данные параметры в качестве критериев оценки эффективности проводимого лечения одонтогенных воспалительных

заболеваний с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.

6. На основании применения двух различных вариантов клинического курса нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина определены показания к применению препаратов у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями и разработаны практические рекомендации по их использованию в клинической практике.

Практические рекомендации

1. При лечении неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний, таких как острый перикоронит и ретенированные зубы, сопровождающихся в послеоперационном периоде «чувством боли средней и высокой интенсивности», для обезболивающего и противовоспалительного эффекта рекомендуется использовать способ, основанный на последовательном применении нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида (патент РФ на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010). В первые двое суток после хирургического вмешательства рекомендуется назначать кеторолака трометамин в дозировке 10 мг внутрь каждые 4-6 часов (курсовая доза 40-60 мг). Начиная с третьих суток послеоперационного периода, следует назначать нимесулид 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза 800-1200 мг). Общий курс лечения 6-8 дней.

2. При наличии противопоказаний к применению антибактериальной терапии, а также при лечении альвеолита челюстей и острого периостита челюстей, протекающих с «чувством боли низкой интенсивности», после хирургического вмешательства рекомендуется применять схему монотерапии нестероидным противовоспалительным препаратом. Нимесулид следует назначать по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза 800-1200 мг).

3. Иммунологические параметры ротовой жидкости (интерлейкин-ф, интерлейкин-4, секреторный иммуноглобулин А) следует использовать в

качестве критериев оценки эффективности проводимой терапии одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием НПВП.

4. При лечении острого перикоронита в послеоперационном периоде необходимо на 1 сутки продлить прием кеторолака трометамина (курсовая доза 80-120 мг).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии». - Сургут, 2009. - С. 123-125.

2. Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Способ лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО // Патент РФ на изобретение № 2397763 (Бюллетень № 24 от 27.08.2010).

3. С. Т. Сохов, Е. В. Зорян, Е. И. Воробьева. Клинико-иммунологическая оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Сборник тезисов I Российско-белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта». -Смоленск, 2009. - С. 178-181.

4. С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова, Е. И. Воробьева. Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулид и кеторолака трометамин II Российская стоматология. -2010. -№ 3. - Т. 3. - С. 31-35.

5. Сохов С. Т., Аксамит Л. А., Цветкова А. А., Воробьёва Е. И. Комбинированное применение нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных стоматологических заболеваний // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2010.-С. 125-129.

6. Воробьёва Е. И., Цветкова А. А. Лекарственная терапия одонтогенных воспалительных заболеваний // Материалы региональной конференции молодых ученых. - М. - Ярославль - Горицы - Углич - М., 2010 - С. 5-10.

7. Сохов С. Т., Воробьева Е. И. Комбинированное применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010». - Ростов-на-дону, 2010. - С. 85-87.

8. С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, Г. В. Виха, Е. И. Воробьева, А. А. Цветкова. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 126 с.

9. С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, JI. А. Аксамит, А. А. Цветкова. Сравнительная оценка анапьгетической эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечения воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2011». - Ростов-на-дону, 2011. - С. 135-138.

10. Воробьева Е.И. Клинико-лабораторное обоснование применения нестероидных противовоспалительных препаратов при амбулаторных хирургических вмешательствах в стоматологии // Dental Forum. - 2011. - № 3. -С. 34.

11. Воробьева Е. И. Сравнительная оценка различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении воспалительных заболеваний в стоматологии // Материалы юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 25-летию кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. - М., 2011. - С. 15-16.

12. С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Стоматология для всех. - 2012. - № 1. - С. 4-8.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 276. Тираж 100 экз.

2012251800