Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Применение жемчужных ванн в комплексном восстановительном лечении грудных детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

На правах рукописи

Ахмедулина Дина Ильгизовна

РИМЕНЕНИЕ ЖЕМЧУЖНЫХ ВАНН В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08-Педиатрия 14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о г-'-.

2012

Москва 2012

005042404

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Кандидат медицинских наук, доцент

Конова Ольга Михайловна

Официальные оппоненты:

Акоев Юрий Соломонович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, отделение патологии раннего детского возраста, заведующий отделением

Орехова Элеонора Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития России, отдел физиотерапии, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация:

ГБОУ высшего профессионального образования Первый Московский Государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится « 29 » мая 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296 г. Москва, Ломоносовский проспект 2, стр.1.

Автореферат разослан « 27 » апреля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева Анна Георгиевна

Общая характеристика работы

Актуальность работы.

В последнее время отмечается рост частоты перинатальной патологии в популяции. В структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни она составляет от 60 до 80% (Володин H.H., Медведев М.Н., 2001 г., Барашнев Ю.И., 2002 г., Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2009 г.). Применение лекарственных средств у новорожденных и детей первого года жизни само по себе представляет трудности, так как до 90% лекарственных средств, применяемых в неонатологии, никогда не проходили клинических исследований в педиатрии (Баранов A.A., Намазова Л.С., 2008 г.). Кроме того, Всемирная Организация Здравоохранения и профессиональные ассоциации педиатров всерьез обеспокоены полипрагмазией и необоснованным назначением лекарственных средств у детей. Поэтому разработка и научное обоснование немедикаментозных методов восстановительного лечения с последующим включением их в комплексную реабилитацию детей с последствиями перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС) является актуальной задачей современной педиатрии. На сегодняшний день убедительно доказано, что использование в комплексе со стандартной базисной терапией различных физических методов способствует уменьшению симптомов перинатального поражения ЦНС, повышает адаптационные резервы организма (Хан М.А., Болтнева С.М., 2003 г., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д., 2004 г., Шайтор В.М., 2008 г., Конова О.М., 2010 г.).

Среди широкого круга физических факторов важное значение придается водолечению как одному из самых физиологичных для детского организма. Водолечебные процедуры оказывают на организм сложное и многообразное действие. Их физиологическая основа - воздействие на температурные и механические рецепторы кожи (Пономаренко Г.Н. 2010 г.). Однако, до последнего времени технологии бальнеотерапии весьма ограниченно использовались у детей грудного возраста.

Имеются единичные исследования, выполненные достаточно давно, которые продемонстрировали, что жемчужные ванны (ЖВ) — оказывают седативный эффект, улучшают кровообращение, нормализуют метаболические процессы, снимают болевые ощущения, стабилизируют гемодинамические показатели (Клеменков C.B., Авцинов В.Ю., 1998 г.).

Учитывая отсутствие научных данных об использовании жемчужных ванн у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС и обоснованных методик их применения с учетом особенностей клинических проявлений заболевания, а также появление современной аппаратуры с возможностью регулирования параметров воздействия, изучение эффективности включения жемчужных ванн в комплексное восстановительное лечение детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС является актуальным.

Цель исследования.

Разработка и научное обоснование целесообразности применения жемчужных ванн в комплексном восстановительном лечении детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние жемчужных ванн на динамику клинических симптомов у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.

2. Определить особенности влияния жемчужных ванн на гемодинамические показатели, частоту дыхания, кислородную сатурацию крови, состояние мозгового кровообращения у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.

3. Изучить влияние жемчужных ванн на обменные процессы в лимфоцитах крови у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.

4. Оценить терапевтическую эффективность, безопасность и длительность эффекта жемчужных ванн в комплексном восстановительном лечении детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС, разработать дифференцированные показания и противопоказания к их проведению.

Научная новизна исследования.

Впервые дано научное обоснование целесообразности применения жемчужных ванн у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС в составе комплексного восстановительного лечения. Выявлена более высокая эффективность комплексов восстановительного лечения при включении в них жемчужных ванн.

Доказано, что применение жемчужных ванн в комплексной терапии детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС способствует уменьшению гипервозбудимости, коррекции двигательных нарушений и мышечного тонуса.

Впервые установлено, что применение жемчужных ванн благоприятно влияет на состояние кардиореспираторной системы, способствуя стабилизации артериального давления, сердечного и дыхательного ритмов у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС.

С помощью современных методов исследования получены новые данные о механизме формирования лечебного действия жемчужных ванн, выявлены особенности влияния этого фактора на показатели центральной гемодинамики, заключающиеся в улучшении церебрального кровотока и проявляющееся оптимизацией нарушенных показателей кровотока в передней мозговой артерии и вене Галена.

Доказано благоприятное влияние жемчужных ванн на процессы энергообмена в лимфоцитах крови у детей грудного возраста с

последствиями перинатального поражения ЦНС, что проявляется в достоверном увеличении активности сукцинатдегидрогеназы.

Впервые определены принципы дифференцированного подхода к применению жемчужных ванн у детей грудного возраста с перинатальной патологией с учетом клинической формы заболевания и режима пузырькового воздействия. При применении мягкого пузырькового массажа средней интенсивности без изменения ритма эффективность более выражена у детей с гипервозбудимостью и с мышечной дистонией с преобладанием гипертонуса. Для детей с нарушением моторного развития с преобладанием гипотонии мышц более эффективным оказался пузырьковый массаж с повышающейся и ниспадающей интенсивностью.

Доказано, что включение курсового воздействия жемчужных ванн в комплекс восстановительного лечения детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС повышает эффективность реабилитационных мероприятий на 11,3%.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработан эффективный метод восстановительного лечения детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы. Применение жемчужных ванн способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий, позволяет уменьшить использование медикаментозных средств.

Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций, наличие современной аппаратуры позволяют рекомендовать применение жемчужных ванн в комплексном восстановительном лечении детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС в лечебно-профилактических учреждениях (стационар, поликлиника).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику консультативно-диагностического центра ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, а также Филиал №2 Поликлиники ОАО «Газпром» (г. Москва).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV и XV Конгрессах педиатров России (Москва, 2010, 2011гг.). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 102 страницах, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 114 отечественных и 61 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведены клинические наблюдения за 115 детьми в возрасте от 6 месяцев до 1 года, из которых 80 детей с последствиями перинатального поражения ЦНС наблюдались длительно в динамике, в течение 6 месяцев, а 35 условно-здоровых детей были обследованы однократно, и результаты их цитохимического обследования были приняты за возрастную норму.

Для детей с последствиями перинатального поражения ЦНС критериями исключения явились: органическое поражение ЦНС, эпиактивность, подтвержденная данными электроэнцефалографии, период обострений соматических заболеваний, нарушение целостности кожных покровов.

Для решения поставленных задач помимо общеклинического обследования, применялись специальные методы обследования до и после курса лечения (исследование частоты сердечных сокращений,

частоты дыхания, артериального давления, пульсоксиметрия, допплерография сосудов головного мозга, цитохимическое исследование), ряд исследований выполнялся после каждой процедуры (частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериального давления, пульсоксиметрия).

Так, с целью определения влияния ЖВ на состояние кардиореспираторной системы, проводили ежедневный мониторинг систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, частоты дыхания (ЧД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) осциллометрическим методом с помощью аппарата Intellivue МР50 Neonatal (Япония).

Ежедневное исследование сатурации крови проводилось методом пульсоксиметрии с помощью аппарата Intellivue МР50 Neonatal (Япония).

С целью определения влияния ЖВ на состояние структур головного мозга и церебральную гемодинамику проводили исследование кровотока в магистральных сосудах мозга методом цветной импульсной допплерографии с допплерометрией с использованием ультразвуковой диагностической системы экспертного класса Voluson Е8 (GE, Австрия). Определялись следующие показатели: индекс резистентности передней мозговой артерии (ИР ПМА), максимальная скорость кровотока в вене Галена.

С целью определения влияния ЖВ на показатели клеточного энергообмена в работе определяли активность митохондриальных дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови количественным цитохимическим методом (Нарциссов Р.П., 1997 г.). С помощью световой микроскопии оценивали параметры распределения лимфоцитов по активности ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ). С помощью цитоморфоденситометрического метода определяли морфологические и денситометрические характеристики гранул — продукта ферментной реакции (площадь, оптическую плотность, интегральную оптическую плотность, общий продукт реакции). Анализ проводили на анализаторе фирмы «Diamorph - CITO» и «IPSO, 2003». Забор крови для

цитохимического исследования осуществлялся одновременно с забором крови для других стандартных лабораторных исследований, на что было получено добровольное информированное согласие родителей.

Методика лечения

Жемчужные ванны проводились с использованием установки для проведения общего аэрогидромассажа «жемчужных ванн» - «Novasan» (HMF, Германия).

На дно ванны, объемом 100 литров укладывалась специальная решетка, состоящая из нескольких секций, ванну на 2/3 заполняли водой с температурой 36-37 градусов Цельсия. Через трубочки, укрепленные между решеткой, подавался воздух от компрессора под давлением 0,1-0,2 атмосферы. Ребенок помещался в ванну. В наполненной водой ванной воздействие оказывалось струёй воды с множеством пузырьков воздуха. При проведении процедуры пациент располагался сидя или лежа в ванной с поддержкой медицинской сестры, в удобной позе. Процедуры проводились 1 раз в день, не менее чем через час после кормления и не позже чем за 40 минут до кормления. Время процедуры от 5 до 10 минут, курс 8-10 процедур. Применялись терапевтическая программа №1 (мягкий пузырьковый массаж средней интенсивности без изменения ритма), или терапевтическая программа №7 (чередующийся массаж с нарастанием и снижением интенсивности).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионного стандартного пакета статистических программ «SPSS 14» и «Statistica 6.0». Для описания данных использовались средние значения исследуемых показателей (Л/), их стандартные ошибки (т). Для сравнения данных в группах и определения статистической значимости различий использовались тесты Манна-Уитни, Вилкоксона и Краскера-Уоллиса. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При поступлении в клинику у обследуемых больных преобладали жалобы на повышенную возбудимость у 21,3% детей, нарушение сна у 23,8%, снижение аппетита у12,5%, задержку развития у 75,0% детей.

Наиболее частыми проявлениям перинатального поражения ЦНС являлись синдром нарушения моторного развития у 90,0% детей, доброкачественная внутричерепная гипертензия у 15,0% детей, синдромы гипервозбудимости у 33,8% и расстройства автономной вегетативной нервной системы у 26,2% детей. Данные неврологические синдромы у детей проявлялись в виде разнообразных симптомов, самыми частыми из которых были: задержка моторного развития, нарушение мышечного тонуса по гипер- и гипотоническому типу, гипергидроз ладоней и стоп, нарушение микроциркуляции кожных покровов («мраморный рисунок»), трудность засыпания, поверхностный сон, эмоциональная лабильность.

Нарушение моторного развития проявлялось в отсроченном формировании возрастных физиологических моторных реакций, нарушениях мышечного тонуса.

Клинические проявления синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии проявлялись в виде повышенной возбудимости, напряжении и пульсации большого родничка в покое, расширении подкожных вен черепа, запрокидывании головы, симптома Грефе и варьировали в зависимости от тяжести поражения. Доброкачественная внутричерепная гипертензия нередко являлась ведущим патогенетическим звеном в проявлениях гипервозбудимости.

Клинически гипервозбудимость проявлялась в нарушении режима сна и бодрствования, беспокойном ночном сне, кратковременном дневном сне, немотивированных приступах беспокойства.

Проявления расстройства автономной вегетативной нервной системы наблюдались у 26,3% детей и проявлялись в виде лабильности сердечного

ритма и артериального давления, нарушений микроциркуляции («мраморный» рисунок кожи), гипергидрозом ладоней и стоп.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: рахит у 80,0%, атопический дерматит в фазе ремиссии у 41,2%, функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта у 28,7%, анемия у 11,2%, задержка формирования ядер окостенения у 13,7%.

К началу наблюдения у большинства детей состояние расценивалось как средней тяжести (68,8%), как удовлетворительное у 31,2%.

Исследование центральной гемодинамики методом

мониторирования артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также частоты дыхания выявило у 36,3% детей повышение ЧСС по сравнению с возрастной нормой, у 30,3% детей зарегистрировано повышенное артериальное давление, у 28,7% детей выявлена дыхательная дисфункция в виде тахипноэ.

Анализ данных пульсоксиметрии до курса бальнеотерапии показал, что кислородная сатурация крови находилась в пределах нормальных значений у 70,2% обследованных (из них у 27,2% - на нижней границе нормы); у 29,8% была незначительно снижена. В среднем по группе показатель равнялся 96,16±0,32%.

Проведенный анализ допплерографических показателей обнаружил у 11,1% детей повышенные значения индекса резистентности ПМА, у 88,9% -нормальные значения ИР. Скорость кровотока в вене Галена до начала лечения была повышена у 6,6% детей, у остальных детей в пределах нормы.

Цитохимическое исследование выявило, что у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС угнетение активности СДГ отмечалось в 50,0% случаев, повышение активности СДГ отмечалась в 13,0% случаев. У 37,0% детей активность СДГ находилась в пределах нормативных значений. Кроме того, у 71,0% обследованных детей выявлено снижение средней активности а-ГФДГ ниже нижней границы нормы (6-9 гр/лф), нормальные значения определялись у 23,0% детей, значения, превышающие возрастную

норму, у 6,0% детей. Совокупное снижение активности как СДГ, так и а-ГФДГ свидетельствовало о разобщении анаэробного гликолиза и цикла Кребса и о снижении процессов энергообразования в клетке.

Таким образом, выявленные нами клинико-функциональные нарушения, цитохимические изменения, нарушения общей и церебральной гемодинамики, свидетельствуют о сложности патогенеза последствий перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни, требующих комплексной терапии и реабилитации, включая применение жемчужных ванн.

Результаты комплексного лечения детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

После проведения обследования дети были разделены методом простой рандомизации на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, виду и объему базовой терапии.

Основную группу составили 56 детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, которые в комплексе с базисной терапией получали ЖВ (из них 28 детей получали мягкий пузырьковый массаж без изменений ритма, 28 детей — чередующийся массаж с повышением и снижением интенсивности). Деление детей на подгруппы также осуществлялось методом простой рандомизации. 24 ребенка составили группа сравнения и получали только базисное лечение, без физиотерапии.

Базисная терапия включала по показаниям: медикаментозную терапию (сосудистые, дегидратационные, ноотропные препараты, витаминотерапию) и общий массаж.

Отмечена хорошая переносимость процедур ЖВ и отсутствие побочных реакций.

Уже после первой процедуры ЖВ у 17,8% детей отмечали улучшение сна и аппетита. К середине курса сон нормализовался у 1/3 детей. В результате лечения у большинства детей отмечена положительная динамика клинических проявлений заболевания, однако, в большей степени позитивные сдвиги были выражены у детей основной группы (рис.1).

После курса ЖВ нормализация эмоционального состояния наблюдалась у 49,2% детей, у 47,3% сохранялась эмоциональная лабильность, однако, они стали спокойнее, лишь у 3,5% детей динамики не отмечалось. Сон улучшился у всех детей основной группы (увеличилась продолжительность дневного сна, уменьшилось количество пробуждений во время ночного сна), а более чем у половины детей сон полностью нормализовался. Проявления расстройства автономной вегетативной нервной системы (мраморность кожных покровов, гипергидроз ладоней и стоп) исчезли у 60,0% детей основной группы и 16,6% группы сравнения. Улучшение со стороны моторного развития отмечено у половины детей основной группы и у 45,0% детей группы сравнения.

%

юо

^эмоциональная йнарушения сна мраморность »гипергидроз мышечная задержка

лабильность кожи ладоней и стоп дистония моторного

развития

■ основная группа (до лечения) ■ основная группа (после лечения)

■ группа сравнения(до лечения) ■группа сравнения(после лечения)

Рис.1. Динамика клинических симптомов у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

* р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения

# р<0,05 - достоверность различий динамики в основной группе и группе сравнения

Проведенный анализ выявил некоторые различия в динамике клинических симптомов в зависимости от режима воздействия ЖВ. При применении мягкого пузырькового массажа средней интенсивности без изменения ритма более выраженная динамика отмечалась у детей с гипервозбудимостью, а также у детей с мышечной дистонией с преобладанием гипертонуса. При нарушении моторного развития с преобладанием гипотонии мышц более эффективным оказался пузырьковый массаж с повышающейся и ниспадающей интенсивностью.

Благоприятная динамика клинических симптомов сопровождалась положительной динамикой результатов специальных методов исследования. При ежедневном мониторировании частоты сердечных сокращений выявлено, что уже после 1-ой процедуры у больных, имевших исходно тахикардию, отмечалось снижение ЧСС с 153,83±2,91 до 146,00± 1,21 уд/мин (р<0,05). К середине курса до 144,40±1,07 уд/мин (р<0,01), к концу лечения наблюдалось дальнейшее снижение ЧСС до 137,20±0,99 уд/мин (р<0,001) (рис.2).

День лечения

123456789 10

Жемчужные ванны до процедуры "О"Жемчужные ванны после процедуры -^Группа сравнения

155

135

130

Рис.2. Динамика частоты сердечных сокращений при исходной тахикардии у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

В группе сравнения динамика была менее выражена и недостоверна. У детей с нормальной частотой сердечных сокращений показатели колебались в пределах физиологических значений.

Мониторирование частоты дыхания позволило выявить, что у детей с тахипноэ после однократной процедуры ЖВ происходило снижение частоты дыхания в среднем с 46,00±1,97 до 40,83±1,26 в мин (р<0,05), к 8-10 процедуре у 90,0% детей наблюдалось достоверное снижение частоты дыхания до 37,5±1,62 в мин. У детей с нормальной частотой дыхательных движений после ЖВ наблюдались колебания показателя в пределах физиологических значений.

Включение в комплекс восстановительного лечения детей с последствиями перинатального поражения ЦНС жемчужных ванн способствовало стабилизации исходно неустойчивых и снижению повышенных показателей артериального давления. Так, уже после первой процедуры у 54,5% больных с исходно повышенным АД цифры систолического АД достоверно снизились с 107,75±1,19 до 104,00±1,03 (р<0,05). К середине курса жемчужных ванн у этих детей отмечались физиологические колебания систолического АД на уровне 100,40±1,08 мм рт.ст. К 10-й процедуре ЖВ у 81,8% больных показатель систолического АД находился в пределах возрастной нормы и не превышал 95,67±2,99 мм рт.ст (р<0,01). У детей с исходно нормальным САД также отмечалась положительная динамика в виде уменьшения разброса колебаний.

У 63,6% больных после 5 процедуры ЖВ отмечалась стабилизация диастолического АД на уровне 57,22±0,56 мм рт. ст. К концу лечения у 72,7% детей значительно уменьшились колебания диастолического АД, его значение в среднем составило 57,04±0,51 мм рт. ст.

В группе сравнения у детей с исходно повышенным АД происходило его снижение, однако, сохранялась лабильность показателей систолического и диастолического артериального давления.

Существенных различий показателей АД, ЧСС, ЧД в зависимости от режима воздействия не обнаружено. Важным моментом явилось то, что при

применении стимулирующего режима не отмечалось повышения этих показателей выше первоначальных значений.

Мониторинг пульсоксиметрии выявил достоверное повышение кислородной сатурации на протяжении курса бальнеотерапии у детей основной группы. В ответ на однократную процедуру ЖВ также отмечалось достоверно значимое повышение насыщения кислородом гемоглобина (р<0,05). К концу курса у детей, получавших в составе комплексной терапии жемчужные ванны, кислородная сатурация выросла с 96,19±0,21% до 97,92±0,19% (р<0,05), в группе сравнения лишь с 96,15±0,20% до 96,74±0,71% (р>0,05). Существенных различий показателей пульсоксиметрии в зависимости от режима воздействия ЖВ не обнаружено.

Анализ результатов допплерографических исследований в ответ на курсовое воздействие жемчужными ваннами свидетельствовал об оптимизации кровотока в передней мозговой артерии. Выявлена тенденция к снижению индекса резистентности передней мозговой артерии в целом по группе с 0,67±0,04 до 0,66±0,03 (р>0,05). В процессе комплексного лечения с включением ЖВ увеличилось число детей с оптимальным значением ИР (0,66±0,01). При проведении индивидуального анализа установлено, что у подавляющего большинства детей основной группы (42 (93,3%) ребенка) и группы сравнения (18 (90,0%) детей) показатели мозгового кровотока до и после лечения находились в пределах возрастной нормы. Это свидетельствовало о стабильности мозговой гемодинамики у пациентов после выхода из острого периода перинатального поражения ЦНС. В то же время в основной группе у 6,7% детей до начала лечения отмечалось повышение индекса резистентности ПМА. После курса ЖВ у этих пациентов отмечена нормализация указанного показателя (р<0,05).

В группе сравнения повышение индекса резистентности ПМА до начала лечения выявлено у 2 детей (10%). После курса, базового лечения индекс резистентности снизился, однако, не достиг нормальных значений.

Скорость кровотока в вене Галена до начала лечения была повышена у

одного ребенка из основной группы (2,0%) до 18 см/сек. После курса базовой терапии с жемчужными ваннами отмечалось ее снижение до верхней границы нормы - 15 см/сек.

В группе сравнения у всех детей показатели кровотока в вене Галена находились в пределах нормы.

У пациентов основной группы был проведен корреляционный анализ между показателями артериального и венозного мозгового кровотока и показателями систолического и диастолического артериального давления до и после курса лечения. Было установлено, что показатели кровотока в передней мозговой артерии не зависели от показателей артериального давления, что свидетельствовало о наличии нормальной ауторегуляции артериального мозгового кровотока. В то же время была выявлена положительная корреляционная связь между максимальной скоростью в вене Галена и показателями систолического (г=0,66, р<0,05) и диастолического (г=0,65, р<0,05) артериального давления у пациентов до начала лечения, что могло быть следствием нарушения адаптивно-приспособительных реакций сердечнососудистой системы. После курса терапии с жемчужными ваннами была отмечена положительная динамика - связи между указанными показателями не выявлено.

При статистической обработке результатов цитохимических исследований у детей основной группы установлено положительное влияние жемчужных ванн на интенсивность процессов энергообмена: изменились морфометрические параметры митохондрий, свидетельствующие о повышении активности сукцинатдегидрогеназы. После проведённого курса лечения ЖВ было выявлено, что более выраженная и достоверная динамика отмечалась у детей с поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших жемчужные ванны. У этих же детей отмечалась и наиболее тяжелая форма митохондриальной недостаточности. У детей с последствиями перинатального поражения ЦНС легкой степени, цитохимические показатели изначально практически не отличались от нормы и динамика результатов исследования была не

значительной. У детей группы сравнения на фоне проводимой терапии также отмечалось повышение активности СДГ, но данное повышение не имело статистической достоверности и может быть охарактеризовано только как тенденция (рис.3).

Основная группа (р<0,05) Группа сравнения (р>0,05)

Рис. 3. Динамика активности СДГ лимфоцитов у детей со средней степенью тяжести последствий ПП ЦНС.

1-до лечения

2-после лечения.

Комплексная оценка результатов исследования позволила установить высокую терапевтическую эффективность комплексного лечения детей с последствиями перинатального поражения ЦНС с применением жемчужных ванн (94,6%), в основном за счет значительного улучшения в терапии синдромов гипервозбудимости и расстройства автономной вегетативной системы, в группе сравнения (83,3%) (р<0,05).

Катамнестические наблюдения, проведенные через 3, 6 месяцев после выписки из стационара свидетельствовали о стойкости терапевтического эффекта бальнеотерапии у большей части детей. Данные о том, что эффект от проводимого лечения сохранялся через 6 месяцев у 67,3%, у 32,7% только в

течении 3 месяцев детей, обусловливают необходимость проведения повторных курсов комплексного лечения с включением физического фактора через 2-3 месяца. При сравнительном анализе в группе детей, получавших только медикаментозное лечение и массаж в течение года только у трети детей не требовалось активной физической коррекции для нормализации психомоторного развития в соответствии с возрастом. Ни у одного ребенка на проведение жемчужных ванн нежелательных реакций не отмечалось.

Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения жемчужных ванн в комплексном восстановительном лечении детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС. Доказано преимущество включения физиотерапии на фоне базового лечения данного заболевания детей первого года жизни, выявлены особенности влияния ЖВ на основные патогенетические звенья перинатальной патологии. Установлены седативный, мягкий стимулирующий, спазмолитический эффекты жемчужных ванн, доказана их безопасность. Разработаны оптимальные методики лечения, определены дифференцированные показания и противопоказания с учетом особенностей клинического течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Применение жемчужных ванн благоприятно влияет на течение восстановительного периода последствий перинатального поражения ЦНС, достоверно уменьшая симптомы гипервозбудимости у 49,2% детей, расстройства вегетативной автономной нервной системы у 53,3% детей, степень задержки моторного развития у 50,0% детей (в группе сравнения соответственно 14,3%, 16,6% и 45,0%, р<0,05).

2. Под влиянием курсового применения жемчужных ванн у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС улучшается состояние кардиореспираторной системы, уменьшается частота сердечных сокращений с 153,83±2,91 до 137,20±0,99 уд/мин (р<0,05), частота

дыхания с 46,00±2,26 до 37,53±1,62 дд/мин (р<0,05), а также происходит увеличение показателей кислородной сатурации крови с 96,19±0,21% до 97,92±0,19% (р<0,05).

3. Ультразвуковое исследование мозгового кровотока позволило установить, что у подавляющего большинства детей эти показатели до и после лечения находились в пределах нормы, что свидетельствовало о стабильности мозговой гемодинамики у пациентов после выхода из острого периода перинатального поражения ЦНС. В ответ на курсовое воздействие жемчужных ванн отмечена оптимизация показателей кровотока в передней мозговой артерии и вене Галена. У детей с изначально повышенным индексом резистентности (6,7%) под влиянием жемчужных ванн произошла его нормализация (р<0,05).

4. Применение жемчужных ванн оказывает положительное влияние на интенсивность процессов энергообмена в лимфоцитах за счет увеличения активности сукцинатдегидрогеназы с 47932,4±3509,9 до 61925,3±3216,5 (р<0,05) и увеличения оптической плотности очагов ферментной реакции с 17,8±0,4 до 19,2±0,5 (р<0,05) (в группе сравнения изменения недостоверны - с 43545,8±2649,8 до 47875,2±3058,1 и с 17,3±0,3 до 18,2±0,4 соответственно).

5. Дифференцированный подход в выборе методики бальнеотерапии определяется клиническим состоянием больного: мягкий пузырьковый массаж средней интенсивности без изменения ритма предпочтителен для детей с гипервозбудимостью и мышечным гипертонусом, для детей с мышечной дистонией с преобладанием гипотонуса - пузырьковый массаж с повышающейся и ниспадающей интенсивностью.

6. Применение жемчужных ванн в восстановительном периоде последствий перинатального поражения ЦНС не вызывает нежелательных реакций, повышает эффективность комплексного лечения детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС в 94,6% случаев по сравнению с 79,2% в группе сравнения (р<0,05).

7. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта комплексного лечения с включением жемчужных ванн у детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС в течение 6 месяцев у 67,3% детей, в течение 3 месяцев только у 32,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Жемчужные ванны целесообразно включать в комплексное восстановительное лечение детей грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС функционального характера, особенно детям с повышенной эмоциональной лабильностью и нарушением сна.

2. Режим мягкого пузырькового массажа средней интенсивности без изменения ритма следует выбирать детям с гипервозбудимостью и с мышечной дистонией с преобладанием гипертонуса. В то же время детям при нарушении моторного развития с преобладанием гипотонии мышц оптимален режим пузырькового массажа с повышающейся и ниспадающей интенсивностью.

3. При назначении жемчужных ванн необходимо учитывать возраст ребенка, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к использованию метода. Для закрепления полученного положительного лечебного эффекта жемчужных ванн целесообразно проведение повторных курсов через 2-3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ахмедулина Д.И., Конова О.М., Петричук C.B., Турти Т.В., Рязанов М.В. Жемчужные ванны в комплексном восстановительном лечении детей грудного и раннего возраста с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. / Материалы форума «Мир людей с инвалидностью».- М.,2010.-С.2-3.

2 Ахмедулина Д.И., Конова О.М., Турти Т.В., Рязанов М.В., Горшков М.В. Влияние бальнеотерапии на динамику показателей допплерографии сосудов

головного мозга у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-М.,2011.-С.36.

3. Ахмедулина Д.И., Конова О.М., Турти Т.В., Рязанов М.В. Применение жемчужных ванн в лечении детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы//Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.-2011.-№4.-с.17-19.

4. Ахмедулина Д.И., Измайлова Т.Д., Конова О.М., Петричук C.B., Туртн Т.В. Влияние жемчужных ванн на клинико-лабораторные показатели у детей в периоде реабилитации после перенесенной перинатальной гипоксии // Российский педиатрический журнал.-2012.-№2.-С. 32-36.

Подписано в печать 25 апреля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №260412429

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru